Nuove acquisizioni nella terapia anticoagulante orale Simone Mininni

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  • Nuove acquisizioni nella terapia anticoagulante orale Simone Mininni
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  • Anticoagulanti Un gran numero dindicazioni diverse Trombosi acute: venose arteriose angina stabile Profilassi: Protesi valvolari Embolie cardiache in FA TVP post-operatoria TVP: rischio medico Interventi vascolari (angioplastiche/endoprotesi) Circolazione extracorporea: Emodialisi Chirurgia cardiaca Supporto circolatorio artificiale
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  • Anticoagulanti Un gran numero dindicazioni diverse Trombosi acute: venose arteriose angina stabile Profilassi: Protesi valvolari Embolie cardiache in FA TVP post-operatoria TVP: rischio medico Interventi vascolari (angioplastiche/endoprotesi) Circolazione extracorporea: Emodialisi Chirurgia cardiaca Supporto circolatorio artificiale
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  • Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation Trends in U.S. Deaths and Death Rates* [Wattigney WA et al. AJE 2002; 155:819-26] *AF as an underlying or contributing cause; rate per 100,000 ages 45 years+, age- adjusted to 2000 US standard population Rate per 100,000 Number of deaths Calendar year:
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  • Progetto Cuore Prevalenza Fibrillazione atriale
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  • Et ed FA (studio Framingham) 8.84.81.8 0.5 Prevalenza di FA % 80-8970-7960-6950-59 Range di et (anni) Wolf et al, Stroke 1991
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  • 23.59.92.81.5 Rischio di ictus correlato alla FA % 80-8970-7960-6950-59 Ictus, et ed FA (studio Framingham) Wolf et al, Stroke 1991
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  • Come individuare i pazienti ad elevato rischio?
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  • Predittori clinici di stroke nella fibrillazione atriale CHADS 2 SCORE Et > 75 anni Ipertensione Diabete Scompenso di cuore Precedente stroke o TIA o IMA
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  • 01.9 1 2.8 24.0 35.9 48.5 5 12.5 6 18.2 Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685. Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287. Risk of Stroke (%/year) Score(points) 3%/year Approximate Risk threshold for Anticoagulation The CHADS 2 Index Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation
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  • Rischio Tromboembolico - scala CHA(2)DS(2)-VASc
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  • Rischio Emorragico (punteggio HAS-BLED)
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  • Anticoagulante. S ma quale?
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  • Cronologia delle Opzioni Anticoagulanti 1916 Eparin 1950s1990s20021970s WarfarinLMWH Inibitori selettivi del fattore Xa Inibitori diretti della trombina Weitz J, Hirsh J. Chest. 2001;119:95S.
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  • Un farmaco insoddisfacente ma prima senza alternative: il Warfarin!
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  • Terapia anticoagulante : un esercizio difficilissimo che pu fallire per minimi imprevisti
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  • Hylek et al. 1994 and 1996. Proper Therapeutic Range for INR: INR Values with Stroke or Intracranial Bleed EFFICACY AND SAFETY OF WARFARIN Odds Ratio 0 5.06.08.0 INR 1.02.03.04.07.0 5.0 15.0 10.0 STROKE INTRACRANIAL BLEED 1.0
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  • Oral anticoagulant drugs: do not cut tablets in quarters! Biron CBiron C, Licznar P, Hansel S, Schved JF.Licznar PHansel SSchved JF Thromb Haemost. 1999 Sep;82(3):1201
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  • Warfarin nella Fibrillazione Atriale Samsa et al. Arch Intern Med. 2000;160:967-973. INR sopra al target 6% INR Subterapeutico 13% INR nel range ottimale 15% No warfarin 65% Adeguatezza dell Anticoagulazione nei Pazienti con FA nella Medicina di Base
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  • Oral Anticoagulation is Often Contraindicated in Atrial Fibrillation % 1. Sudlow et al. Lancet 1998; 352: 11671171. 2. Brass LM et al. Stroke 1997; 28: 23822389. 3. Kalra et al. Stroke 1999; 30: 121822/ Heart 1999; 82: 570574. 4. Go et al. Ann Intern Med 1999; 131: 927934. 1 2 34 Standard contraindications to warfarin use in AF patients >65 years Standard contraindication to OAC (including ASA and NSAID) Conventional contraindication to warfarin (ASA and NSAID not included) Contraindications to OAC in randomly selected AF patients aged >75 years
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  • Dutch bypass OA vs ASA. Lancet. 2000; 335:246. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 11.522.533.544.555.566.5>6.5 RANGE 50% Distribution of Time in Each INR Range Time in INR Class (patient-years) INR
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  • Underuse of Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: A Systematic Review The American Journal of Medicine (2010) 123, 638-645 From 29 studies of patients with prior stroke/transient ischemic attack who should all receive oral anticoagulation according to published guidelines, 25 studies reported under-treatment, with 21 of 29 studies reporting oral anticoagulation treatment levels below 60% (range 19%-81.3%). Subjects with a CHADS2 score 2 also were suboptimally treated, with 7 of 9 studies reporting treatment levels below 70%.
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  • TFPI (tifacogin) Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b PRT-054021 Ximelagatran Dabigatran Via oraleVia parenterale DX-9065a Rivaroxaban Otamixaban Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II FibrinaFibrinogeno AT APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 TTP889 E da ora in poi?
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  • I Nuovi Anticoagulanti Orali sono efficaci e sicuri quanto il Warfarin nel prevenire ictus ed embolia sistemica nei pazienti con FA? Dabigatran Studio RE-LY vs Warfarin 18000 paz Rivaroxabam Studio ROCKET-AF vs Warfarin 14264 paz Apixabam Studio ARISTOTLE vs Warfarin 18201 paz Studio AVERROES vs ASA 5300 paz Tutte queste molecole mostrano di essere alternative al warfarin o ASA in pazienti con FA non valvolare ad aumentato rischio di ictus?
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  • The RE-LY Study: Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY Dabigatran Compared to Warfarin in 18,113 Patients with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke Connolly SJ, et al. NEJM 2009; 361:1139-1151
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  • La variabilit interindividuale dei parametri di coagulazione bassa (coefficiente di variazione
  • ALT or AST >3x ULN Years Cumulative Risk 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 00.51.01.52.02.5 Dabigatran110 Dabigatran150 Warfarin # at Risk Year 0.51.01.52.02.5 D110 D150 W 601558605692460129501394 607659255759467530341427 602258585708459229061331 Connolly SJ, et al. NEJM 2009; 361:1139-1151
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  • Stroke or Systemic Embolism 0.500.751.001.251.50 Dabigatran 110 vs. Warfarin Dabigatran 150 vs. Warfarin Non-inferiority p-value 4 negli ultimi 6 mesi *: INR
  • PRESCRIVIBILITA RIMBORSABILITA - PIANO TERAPEUTICO - CENTRI PRESCRITTORI: - AOU CAREGGI= Reparti di cardiologia; med.Interna; Neurologia; Geriatria; Malattie Aterotrombotiche Criteri AIFA: Dabigatran (Pradaxa): Chadsvasc>1 E Hasbled>3 In TAO: TTR3 E Hasbled>3 In TAO: TTR
  • DABIGATRAN ETEXILATE (PRADAXA) STUDIO RE-LY Incidenza di emorragie Gastrointestinali con Dabigatran 150 > warfarin (non va dato a chi ha gi avuto unemorragia digestiva grave) Incidenza di infarto: sembrava lievemente > warfarin (in realt sovrapponibile) Dispepsia nel 12% (legato ad acido tartarico). Si pu utilizzare inibitore pompa protonica. No antidoto diretto: possibilit utilizzo strategie simili al warfarin (Complesso Protrombinico- Dialisi Trasf. Plasma) Importante leducazione paziente Costo pi elevato del warfarin: Riflessioni (dopo il secondo anno si risparmia)