101
PROF. CRINGANU MIRELA GASTROENTEROLOGIE SI NURSING IN GASTROENTEROLOGIE Suport de curs MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: pacient constient, mobilitate pastrata, tegumente intacte si normal colorate, semne vitale (R, P, T.A., T 0 ) in limite normale, absenta durerii, somn odihnitor, alimentatie adecvata, apetit normal, stare de constitutie normala corespunzatoare varstei si inaltimii corporale, absenta eliminarilor patologice. PROBLEME DE DEPENDENTA - alterarea nutriţiei, durere acuta/cronica, - postura inadecvata, - disconfort abdominal, - alterarea eliminării digestive, - exces de volum lichidian, - risc înalt de sângerare, - modificarea tegumentelor si mucoaselor, - risc înalt de alterare a conceptului de sine. MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere, hematemeza, melena, rectoragii, varsaturi, inapetenta, edeme, icter, somnolenta, hipotensiune arteriala, dispnee etc. Surse de dificultate de ordin fizic (leziuni ale aparatului digestiv) Surse de dificultate de ordin psihologic (anxietate, stres) Surse de dificultate de ordin social (izolare, saracie) Lipsa de cunostinte Semnele si simptomele specifice in afectiunile aparatului digestiv sunt: - semne locale : durerea , hemoragia, eructatia, pirozisul, regurgitatie, inapetenta, anorexie, disfagie, varsaturi, tulburari de tranzit, edeme, icter, etc. - semne generale: alterarea functiilor vitate si vegetative ( dispnee, tahicardie, hipotensiune arteriala, paloare, transpiratii, scaderea diurezei), scadere in greutate, ascita, tulburari ale starii de constienta ( confuzie, encefalopatie, coma). dispnee –dificultate in respiratie , caracterizata subiectiv prin lipsa de aer sau sufocare si obiectiv prin tulburarea ritmului, amplitudinii sau a frecventei respiratorii . 1

NURSING IN AFECTIUNI DIGESTIVE (1).doc

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ocluzii intestinale

Citation preview

PROF. CRINGANU MIRELA

GASTROENTEROLOGIE SI NURSING IN GASTROENTEROLOGIE

Suport de curs

MANIFESTARI DE INDEPENDENTA: pacient constient, mobilitate pastrata, tegumente intacte si normal colorate, semne vitale (R, P, T.A., T0) in limite normale, absenta durerii, somn odihnitor, alimentatie adecvata, apetit normal, stare de constitutie normala corespunzatoare varstei si inaltimii corporale, absenta eliminarilor patologice.

PROBLEME DE DEPENDENTA- alterarea nutriţiei, durere acuta/cronica, - postura inadecvata, - disconfort abdominal, - alterarea eliminării digestive, - exces de volum lichidian, - risc înalt de sângerare, - modificarea tegumentelor si mucoaselor, - risc înalt de alterare a conceptului de sine.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere, hematemeza, melena, rectoragii, varsaturi, inapetenta, edeme, icter, somnolenta, hipotensiune arteriala, dispnee etc.Surse de dificultate de ordin fizic (leziuni ale aparatului digestiv)Surse de dificultate de ordin psihologic (anxietate, stres)Surse de dificultate de ordin social (izolare, saracie)Lipsa de cunostinte

Semnele si simptomele specifice in afectiunile aparatului digestiv sunt: - semne locale : durerea , hemoragia, eructatia, pirozisul, regurgitatie, inapetenta, anorexie, disfagie, varsaturi, tulburari de tranzit, edeme, icter, etc.- semne generale: alterarea functiilor vitate si vegetative ( dispnee, tahicardie, hipotensiune arteriala, paloare, transpiratii, scaderea diurezei), scadere in greutate, ascita, tulburari ale starii de constienta ( confuzie, encefalopatie, coma). dispnee –dificultate in respiratie , caracterizata subiectiv prin lipsa de aer sau sufocare si obiectiv prin tulburarea ritmului, amplitudinii sau a frecventei respiratorii . tahicardie – accelerare a ritmului cardiac. hipotensiune arteriala – scaderea presiunii arteriale sub valorile normale. transpiratii – excretie a sudorii produse de glandele sudoripare, eliminarea sudorii prin porii pielii, ascita – acumulare de lichid in cavitatea peritioneala. encefalopatie – termen generic dat tuturor suferintelor encefalului , altele decat bolile inflamatorii. coma – suferinta grava a creierului caracterizata prin pierderea constientei si absenta reactiei la stimuli externi dar cu conservarea partiala a functiilor vegetative.

Durerea Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei

digestive, prezentă în majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase şi nervi. Caracteristicile durerii abdominale:

1

Localizare:- poate fi bine localizată, atunci, când sunt stimulaţi nervii aferenţi somatici (a tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, viscerali);- difuză, cel mai adesea.

După modul de debut:- debutul brusc sugereaza:

o colecistita acutăoulcer complicatoperforarea unui viscero apendicită perforatăopancreatita acutăo embolia cu ischemie acută în teritoriul mezenteric;o torsiunea de organ, volvulus;

- instalare insidioasă sau progresivă: oulcer gastroduodenalo sindroame dispepticeo colon iritabilo angorul abdominal – ischemie în teritoriul mezenteric

După caracterul durerii:- durerea de tip colicativ caracteristică pentru :

o colica biliara necomplicată,o gastritele acute - durere epigastrică intensă, uneori violentă, cu caracter colicativ, pe un fond dureros continuu, însoţită de regulă de vărsături abundente, uneori diareeo ocluzia intestinală în faza compensatăo durerea de cauză esofagiană cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite.

- durerea severa intensa este prezenta în:o ulcer penetrant, perforat,o infarctul intestinal, o anevrismul disecant de aorta abdominală,o colecistita acută, hidropsul vezicular, obstrucţia mecanică a căii biliare principale.

Condiţii de apariţie sau intensificare:o in raport cu alimentaţia: ex. ulcero in funcţie felul alimentaţiei, alimente colecistokinetice: colica biliară; abuz de alcool: pancreatite

actute, gastrite acute şa;o în raport cu defecaţia: afecţiuni rectosigmoidiene.

Condiţii de diminuare sau dispariţie:o Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal.o Antispastice sau căldură: colica biliară.

Simtome asociate: greţuri, vărsături acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase: colica biliară; vărsături fecaloide în ocluzia intestinală; vărsături în zaţ de cafea în hemoragiile digestive superioare; pirozis-ul, regurgitaţia acidă; melena; scăderea ponderală; simptome de deshidratare; semne clinice de anemie şa. În evaluarea unui pacient cu dureri abdominale as. med. va urmări :

momentul apariţiei modul de instalare evoluţia localizarea şi iradierea factorii ce o ameliorează sau o agravează fenomene asociate

2

Afecţiuni vasculare care determină durere abdominală acută recurentă- infarctul mezinteric; - rupturi anevrismale; - infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat. Cauze extraabdominale ale durerii abdominale- afectiuni toracice;- cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;- cauze cardiovasculare: anevrism de aortă toraco abdominală, pericardita, infarct miocardic.- afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).- afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb s.a.- afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.- cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale. Colica: durere vioelntă, persistentă, provocattă de contraţia spasticăa musculaturii neetde a unui organ ccavitar:- colica gastrică: crampă dureroasă epigastrică însoţită de greţuri, vărsături alimentare sau acide: gastrite acute, exces de alimente, şa.- colica veziculară: durere violentă cu maximum de intensitate în hipocondrul drept, cu iradiere lombară, greţui, vărsături amare – bilioase, declanştă de alimente colecistkinetice.- colica apendiculară: durere vie localizată în fosa iliacă dreaptă, cu iradiere posibil epigasrtrică (uneori modalitate atipică de debut), onstipaţie.- colica intestinală: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc în celălalt, însoţită de borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinală vie).

- colica pancreatică: durere în epigastru cu iradiere în bară, vărsături, stare de şoc.- colica din iritaţia peritoneală: durere intensă, difuză, abdomen imobil cu mişcările rspiratorii: abdomen de lemn.Forme particulare: În ulcerul duodenal există o ritmicitate a simptomatologie dureroase:- mica periodicitate: durerea este intensă, cu caracter de foame dureroasă situată în epigastru sau în hipocondrul drept (descrisă ca senzaţie de gol epigastric). Este ritmată de ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariţia durerii postprandial tardiv la 2-3 ore şi nocturn. Pacienţii sunt bine nutriţi deoarece ingestia de alimente le calmează durerea. - marea periodicitate : ritmicitate sezonieră, de primăvară şi toamnă.

În ulcerul gastric ritmicitatea alimentară a durerii este mult mai puţin evidentă. În mod obişnuit durerea apare la scurt timp după masă, la 15-30 minute post prandial precoce şi se remite doar după evacuarea stomacului. Bolnavul evită mâncarea şi de regulă în UG apare scăderea ponderală şi pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanentă - poate semnifica o complicaţie sau penetraţia !

Modificarea apetituluiDe regulă în afecţiunile abdominale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepţia face

ulcerul duodenal în care foamea dureroasă este calmată de ingestia de alimente şi astfel pacienţi sunt bine nutriţi: hiperorexie.

Anorexia este o manifestare clinică ce constă în pierderea senzaţiei de foame şi a apetitului.- foamea este fenomenul elementar organic prin care se asigură refacerea pierderilor energetice, calorice, structurale ale organismului.- apetitul este un fenomen elementar senzorial olfactiv urmărind satisfacerea gustativă şi nu neapărat nevoia organică de a mânca.- anorexia poate fi:

a) totală (inapetenţă)b) selectivă (numai pentru anumite alimente, de exemplu pentru carne – înneoplasmul gastric)

3

c) condiţionată (reducerea ingestiei alimentare impusă voit de teama durerii legatede actul alimentaţiei)= Sitofobia;d) mentală (ce apare în bolile psihice).Intoleranţa pentru anumite alimente: pentru grăsimi în afecţiunile colecistului; la apte în

alergiile alimentare,; la gluteî în celiachie şa..

Disfagia Disfagia reprezintă dificultatea de a înghiţi care se manifestă ca o senzaţie de

încetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Disfagia trebuie deosebită de:

- odinofagie - durere la înghiţire, - globus istericus - senzaţia de nod în gât însă deglutiţia este posibilă,- sau de senzaţia de plenitudine epigastrică sau de saţietate precoce.

Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-musculară. Disfagia se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic, sau în funcţie de circumstanţele de apariţie .

Pirozisul, greţurile, văsăturilePirozisul este senzaţia de arsură retrosternală provoctă de iritaţie mucoasei sofagiene prin

regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian, hernia hiatală, esofagite, şa.

Greţurile sunt tulburări neurovegetative de stimulare vagală, cu senzaţie de vomă iminentă, transpiraţi, vertije, eructaţii.

Vărsăturile sunt un act reflex cu mişcări antiperistaltice ale stomacului şi duodenului, contracţia muschilor abdominali contracţia pilorului şi relaxarea cardieişi evacuarea conţinutului gastric.

Pot fi:- alimentare, alimente mai mult sau mai puţin digerate. Apare în majoritatea afecţiunilor

digestive. Vărsătura alimentară este simptomul cardinal în stenoza pilorică decompensată:o repetitivă, o apărută tardiv postprandial, o cu alimente ingerate cu peste 24 ore înainte,o cu miros fetid.

- acide: suc gastric- bilioase: amare, verzui, conţinut biliar- fecaloide: rău mirositoare în ocluzia intestinală.După frecvenţa vărsăturilor:

- episodice- postprandiale - matinale

Apariţia vărsăturilor repetate cu conţinut alimentar la subiecţii vechi ulceroşi poate sugera diagnosticul de stenoză pilorică! În prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!!!! Dacă se exclude orice suferinţă organică şi funcţională, vărsăturile vor fi considerate psihogene şi pacientul necesită îngrijire şi supraveghere adecvată din partea asistentului medical, deoarece acestea se asociază frecvent cu tulburări ale comportamentului alimentar şi inducerea voită a actului de vărsătură de către pacient.

Eructatie - eliminarea prin gura a gazelor continute in stomac, insotita uneori de manifestare sonora.

Pirozis- senzatie de arsura retrosternala care pornneste din epigastru spre esofag si faringe asociata cu

un gust acru. Se produce datorita unui reflux de lichid gastric in esofag. Cauzele cele mai frecvente sunt

4

hernia hiatala, esofagitele peptice, aerofagia.Regurgitatie

- intoarcerea alimentelor din stomac sau esofag in gura, fara greata sau efort. La sugari este normala iar la adulti se intalneste in esofagite, stenoze esofagiene si unele afectiuni gastrice. Regurgitatia sanguina – reprezinta refluxul sangelui in vasele arteriale mari sau dintr-o cavitate cardiaca in alta datorata unei insuficiente valvulare.

Edem - acumulare de lichid seros in tesuturi in special in tesutul subcutanat si submucos.

Icter - coloratie galbena a pielii si mucoaselor datorata impregnarii tesuturilor cu pigmenti biliari ( bilirubina),

Hemoragia digestivă superioară

Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:

Hematemeza - eliminarea prin vărsătură de sânge roşu (proaspăt) în sângerările mari sau sânge digerat cu aspect de “zaţ de cafea” prin digestia gastrică a hemoglobinei din sângele care a stagnat câteva ore în stomac, în pierderile mai mici. Hematemeza apare numai în sângerările suprajejunale, de regulă la pierderi de peste 1000ml şi este urmată de emisia de scaune melenice.

Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca păcura, fetide. Apare în pierderi acute a cel puţin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, şi încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei, aşa zisa “melena reziduală”. Prezenţa melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă, dar arată cert existenţa unei sângerări recente.

Hematochezia - eliminarea de sânge proaspăt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de sânge prin erodare arterială sau rupturi de varice esofagiene, însoţite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.

Pierderile de sânge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regulă cu expresie „ocultă” (reacţia Gregersen pozitivă la analiza scaunului), dar cu anemie uneori severă cronică feriprive: hernie hiatală, neopalsme digestive superioare şi inferioare, hemoroizi, alte)

Rectoragia - este eliminarea de sange proaspăt pe cale rectală - hemoragii digestive inferioare: oRect: boală hemoroidală (scaun cu firişoare de sânge pa suprafaţă), tumori (scaune cu sânge la

sfârşitul defecaţiei)oColon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de sânge prospăt prin scaun)

Intervenţiile asistentului medical în cazul unui pacient cu hemoragie digestivă superioară;a) evaluarea clinică rapidă a parametrilor hemodinamici (se vor determina frecvenţa pulsului,tensiunea arterială, se vor inspecta atent tegumentele şi mucoasele pentru depistareasemnelor de şoc);b) se recoltează sânge pentru hematocrit, număr de trombocite, indicii de coagulare, uree, grup sanguin, Rh;c) pacientul poate fi aşezat în poziţie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaţiei cerebrale, asigurând protecţia împotriva pericolului de aspiraţie a refluxului conţinutului gastric hemoragic mai ales la pacienţii cu conştienţa alterată şi reflexele diminuate;d) se pregătesc două căi venoase periferice sigure (branulă) şi se instituie perfuzia cu soluţii cristaloide (ser fiziologic, soluţie Ringer);e) montarea unei sonde de aspiraţie:- instalarea unei sonde de aspiraţie furnizeză date importante pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice;- aspirarea de sânge din stomac în prezenţa unor rectoragii permite diagnosticul de hemoragie digestivă superioară;

5

- aspirarea de sânge proaspăt indică o hemoragie activă;- reapariţia sângelui după ore sau zile indică recidiva hemoragică;- lavajul nazogastric facilitează endoscopia, permite aprecierea gravităţii hemoragiei şi la pacienţii cu ciroză previne apariţia encefalopatiei:- se recomandă folosirea pentru lavaj a lichidelor reci asociate cu substanţe vasoconstrictoare (adrenalina),- se recomandă folosirea pentru lavaj a două recipiente, unul pe stativul de perfuzie, iar celălalt sub nivelul pacientului, legate între ele şi cu sonda de aspiraţie printr-un tub în ,,T’’,- clamparea succesivă a recipientului de jos şi apoi a celui înalt asigură un lavaj simplu şi eficient;- la pacienţii cu hemoragie digestivă superioară (HDS) prima procedură de diagnostic unanim acceptată este endoscopia;- obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Hemostaza poate fi temporară sau definitivă şi se poate realiza medicamentos, endoscopic sau chirurgical.

Hemoragia digestivă inferioară

Hemoragia digestivă inferioară reprezintă pierderea de sânge la nivelul tubului digestiv inferior faţă de ligamentul Treitz;

Cauzele hemoragiilor digestive inferioare:a) hemoroizi,b) fisuri anale,c) diverticuloză,d) polipi,e) neoplasm rectal sau colonic,f) rectocolită hemoragică.

Tuşeul rectal este o eplorare obligatorie la toţi pacienţii cu hemoragie digestivă inferioară;Hemoragiile oculte sunt hemnoragii digestive cronice ce nu sunt diagnosticate decât în prezenţa

consecinţelor lor, cel mai adesea anemia feriprivă sau în urma unor acţiuni de depistare activă(screening-ul de depistare a cancerului colorectal).

Diareea Este definită de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte

patologice (purioi, sânge în diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore, însoţite de colici, vărsături, uneori febră.

Diarea acută se intalează brusc cu evoluţia autolimitată, în 2-4 zile:- toxiinfecţii alimentare- boli infecţioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ şa.Problema serioasă este sindromul de deshidratare severă care poate să apară şi identificarea

germenului prin coprocultură cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecţioase)Diareea cronică de regulă nu deshidratează bolnavul :- sindromul de colon iritabil : scaune moi după fiecare masă, apoase, uneori cu alimente nedigerate

sau mucucs prin tranzit intestinal rapid- steatoreea : scaune abundente, păstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice- scaune moi cu sânge şi puroi: rectocolita - diareea din hipertiroidie, insuficienţă suprarenală, sindromul carcinoid şa- falsa diaree : alternanţa constipaţie diaree în stenozele colonice, de regulă maligne.- diareea din colita ichemică.

ConstipaţiaDefinitie

6

Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaţiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme.

Constipaţia poate fi:- primară:megadolicocolon congenital- ambientală- secundară: neoplasm stenozant, afecţinui recate (stenz, hemoroizi), - postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungită, afecţiuni neurologice şa.

Scaunul creionat apare în stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.Boala hemoroidală

Sângerări la defecaţie: scaun cu firişoare de sânge pe suprafaţă. În tumori : sângerare la sfârşitul defecaţiei.

Tenesmul rectal: senzaţie de defecaţie iminentă fără emisie de scaun. Sugerează un proces malign anorectal.

Senzaţia de defecaţie incompletă sugerează un proces malign anorectal.

Meteorism abdominal

- excesul de gaze reprezintă una dintre cele mai frecvente manifestări clinice gastrointestinale;- balonările, eructaţiile, flatulenţa, greţurile sau crampele abdominale sunt atributeleproducerii de gaze intestinale;- sindroamele gazoase reprezintă un complex de simptome funcţionale ce definesc disconfortul gastrointestinal în absenţa unui substrat organic decelabil;- sindroamele gazoase se pot datora:

a) unor deprinderi: mestecatul de gumă, fumatulb) consumul de băuturi gazoase, de glucide neresorbabile sau parţial resorbabile,legume, fasole, prunec) administrarea de medicamente (narcotice, anticolinergice)d) tulburări neuropsihice (nevroze anxioase)e) chirurgie abdominală.

- intervenţiile asistentului medical în îngrijirea pacientului cu flatulenţă:a) combaterea deprinderilor necorespunzătoare (mestecatul de gumă, fumatul)b) păstrarea igienei bucalec) autoeducaţie în cazul eructaţiei croniced) administrare de anxiolitice pe daurată limitată de timpe) în flatulenţă excesivă se recomandă restricţii alimentare în funcţie de toleranţă (dietă cu conţinut

scăzut de legume, fructe, lactoză).

Examen obiectiv- în evaluarea pacientului cu afecţiuni digestive un rol important îl are corelarea informaţiilorobţinute din discuţia cu pacientul cu datele obiective obţinute prin examenul fizic.1. Inspecţia- poate evidenţia:- tipul constituţional (astenic în ulcerul gastric)- starea de nutriţie (scădere importantă în greutate –neoplasm)- aspectul şi culoarea tegumentelor (icter –suferinţă hepatică sau biliară)- aspectul abdomenului (abdomen mărit de volum cu circulaţie colaterală – cirozahepatică).2. Palparea abdomenului- oferă informaţii importante cu privire la posibile afecţiuni abdominale;- prin palpare se apreciază gradul de sensibilitate al unor puncte dureroase abdominale,

7

element util în orientarea diagnostică;- contractura musculară abdominală este semnul unei suferinţe acute cu sindrom de iritaţieperitoneală.3. Percuţia abdominală- poate evidenţia:- sonoritate normală- hipersonoritate (meteorism, ocluzie intestinală)- motilitate (tumori abdominale, ascită).4. Ascultaţia abdominală- în mod normal se percep zgomote intestinale date de activitatea peristaltică a intestinului;- absenţa zgomotelor intestinale (silenţium abdominal) poate apărea în ocluzia intestinală.

DIAGNOSTICUL ÎN BOLILE DIGESTIVE

Ecografia abdominală generală: Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structură omogenă, neomogenă, noduli, formaţiuni hepatice – TU; Evidenţierea colecistului, a căilor biliare extrahepatice (în sindroamele icterice cu colestază). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizaţi; dilataţiile confirmă obstacol mecanic; Adenopatii (prezente în hilul hepatic în peste 5o% dintre hepatitele C) Sindromul de hipertensiune portală: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezenţa sa sugerează ciroza; Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenică în hil sub 10 mm. Creşte în HC active, ciroze; Integritatea structurii ficatului şi a splinei (traumatisme) Prezenţa ascitei sau alte colecţii intraabdominale: abcese, hematoame şa. Uter, anexe.

Alte echografii ale tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.

1. Explorarea esofaguluiExamenul radiologic:

- se poate face pe gol în vederea identificării corpilor străini;- se poate face cu substanţă de contrast pentru evidenţierea leziunilor morfologice sau studiul

peristaltismului;- examenul radiologic va fi făcut în timpul deglutiţiei şi între deglutiţii.

Examenul endoscopic:- este principala metodă de diagnostic în patologia esofagiană dar poate fi folosit şi în scop

terapeutic (îndepărtarea corpilor străini, ligaturarea varicelor esofagiene);- endoscopia este metoda esenţială de diagnostic pozitiv, stadializare şi terapie a varicelor

esofagiene.Prin metodă se pot pune în evidenţă:

- leziunile esofagului- inflamaţiile- structurile cicatriciale- afecţiunile neoplazice- varicele esofagiene- traumatismele- ulceraţii- corpi străini- abcese, etc.

8

Tehnică -se efectuează cu ajutorul fibroendoscopului flexibil sau rigid, ambele având o serie de anexe: pensă pentru prelevat biopsii, porttampoane, pensă pentru corpi străini, pense pentru ligaturi de vase, etc. Pentru efectuarea esofagoscopiei asistentul medical este cel care va pregăti tot instrumentarul medical:

- esofagoscopul cu toate anexele lui alese de medic- depărtător de gură- oglindă frontală cu sursă corespunzătoare de lumină- porttampoane- tăviţă renală - aspirator de salivă cu sondele corespunzătoare sterile- şorţ de cauciuc- comprese de tifon- măşti pentru medic şi asistentul medical- substanţe anestezice: spray de lidocaină 1-2%, cocaină 2-4%- sedative: dormicum, hidroxizin, analgetice majore pentru o preanestezie (mialgin, fortral).

Pregătirea bolnavului o efectuează tot asistentul medical şi constă în:- pregătirea psihică;- administrarea unei medicaţii de preanestezie de către medic (50mg mialgin) pe cale parenterală;- ridicarea protezelor dentare;- administrarea anestezicului local, lidocaină spray sau cocaină spray.

Tehnică de execuţieTehnica poate fi efectuată şi în anestezie generală dacă situaţia o impune (copii sau persoane

emotive). Tehnica se execută dimineaţa pe nemâncate în laboratorul de endoscopie. Se începe cu anestezia regiunii buco şi orofaringiene cu un spray pe bază de lidocaină. Poziţia bolnavului este şezând, dar cea mai recomandată este în decubit dorsal, eventual în decubit lateral stâng, cu coapsele flectate, bolnavul fiind sprijinit la spate de către asistentul medical.

Se urmăreşte cavitatea bucală a bolnavului, faringele şi extremitatea superioară a esofagului să se menţină în acelaşi ax. Capul va fi pus în hiperextensie din articulaţia atlanto-occipitală. Capul trebuie să depăşească extremitatea mesei de examinare, când bolnavul este aşezat în decubit dorsal şi este susţinut de asistentul medical. Al doilea asistent medical va servi medicul cu instrumentele solicitate, care va urmări fazele examinării. Incidente şi accidente

Sunt foarte rare fiind o tehnică inofensivă. Acestea sunt: hemoragii şi mai rar perforaţii. După terminarea tehnicii bolnavul va fi dus în salon şi urmărit de către asistentul medical. O perioadă scurtă de 2-3 ore nu va ingera nimic, până la dispariţia efectului anestezicului. Timp de 2-3 zile bolnavul va primi alimentaţie lichidă.

Manometria esofagianăManometrie esofagiană normală: deglutiţia declanşează o undă de contracţie esofagiană

care se propagă concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior. Modificată în achalazie : dificultăţi în relaxarea sfincterului esofagian inferior şi tulburări de deglutiţie.

Ph-metrie esofagiană – refluxul gastroesofagian: variaţiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4 sec

Manometria esofagiana reprezinta o procedura folosita pentru a determina cat de bine functioneaza muschii esofagului in cadrul suspectarii unei afectiuni a muschilor.

Cu ajutorul manometriei esofagiene sunt depistate tulburarile motorii de la nivelul corpului esofagian (peristaltica ineficienta sau absenta; contractii nonperistaltice) si de la nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) (presiune de repaus anormala; relaxare inadecvata la deglutitie).

Manometria esofagiana se foloseste de obicei in trei situatii:- pentru a determina cauzele refluxului (regurgitarii) acidului si continutului stomacal in esofag;- pentru a determina cauzele dificultatilor de a inghiti alimentele;

9

- pentru a determina cauza durerilor de piept care pot proveni de la esofag;- diagnosticarea achalasiei;- diagnosticarea disfagiei.

Nu este necesara nici o pregatire speciala pentru efectuarea acestui test.Tehnica

In repaus, esofagul este un „tub inchis”. Actul de deglutitie implica coordonarea relaxarii si contractiei hipofaringelui, sfincterului esofagian superior (SES), a corpului esofagian si a SEI. In timpul deglutitiei, hipofaringele se contracta, iar SES se relaxeaza; ulterior, la nivelul corpului esofagian ia nastere o unda peristaltica, care se propaga distal catre SEI; relaxarea SEI incepe o data cu relaxarea SES. Peristaltica observata in momentul actului normal de deglutitie se numeste peristaltica primara. In cazul refluxului de continut gastric in esofag sau al distensiei esofagiene cu balon (in studii clinice), peretele esofagian se destinde pentru a acomoda acest continut si apar unde peristaltice numite secundare. Contractiile simultane (spasme), patologice, poarta denumirea de unde tertiare.

Prima etapa a manometriei esofagiene este reprezentata de anestezierea unei nari cu un lubrifiant. Un cateter este apoi introdus in nara pana in esofag. Pentru examinarea corpului esofagian se administreaza 10 inghitituri a cate 5 ml apa, la interval de 20-30 de secunde. Datele presonale si de durata ale fiecarei deglutitii sunt prelucrate computerizat, iar rezultatele sunt redate ca o medie a tuturor deglutitiilor. Fiecare deglutitie inregistrata trebuie insa analizata vizual de medicul examinator si, daca este necesar, analiza computerizata va fi ajustata.

 Desi manometria esofagiana este o procedura care provoaca disconfort, este putin dureroasa deoarece nara in care se introduce cateterul este anesteziata. Odata ce cateterul este fixat, pacientul poate vorbi si respira normal.

Complicatiile care pot aparea in timpul efectuarii manometriei esofagiene sunt minore si pot include: durere de gat, sangerarea nasului, afectiuni ale sinusului. Foarte rar se poate intampla ca la insertia tubului sa se raneasca laringele, pacientul simtindu-se sufocat. Aceasta problema se poate remedia pe loc.

Rezultatele cuprind presiunea de repaus a SEI (valoare normala 10-45 mm Hg) si undele peristaltice de la nivelul esofagului tubular. Rezultatele pot fi redate in mm coloana mercur sau cm coloana apa; 50 mm coloana Hg corespund la 68 cm coloana H2O. Pentru a interpreta corect rezultatele, pacientul trebuie sa consulte medicul specialist.

Rezultatele testului nu sunt concludente in 2 situatii:- daca un pacient are episoade periodice (la cateva zile sau saptamani ) de dureri ale pieptului din cauza unui spasm esofagian, manometria nu poate evidentia nici un rezultat daca spasmul esofagian nu se produce in momentul efectuarii procedurii;- persoanele care sufera de reflux gastro-esofagian pot fi gresit diagnosticate daca relaxarea esofagului nu se produce in timpul efectuarii investigatiei.

2. Explorarea stomacului şi a duodenuluiExplorarea radiologică (tranzitul esogastroduodenal)

- presupune administrarea substanţei de contrast (tranzit gastric baritat);- pregătirea pacientului presupune post alimentar, de cel puţin 6 –8 ore şi deoarece fumatul poate

stimula motilitatea gastrică, asistentul medical va interzice pacientului să fumeze în dimineaţa examinării;

- examenul permite evidenţierea modificărilor morfologice ale stomacului (hernie hiatală, neoplasm gastric, ulcer gastric).

Ulcerul gastric necesită evaluare endoscopică obligatorie!Rx. baritat nu face diferenţierea ulcer - cancer exulcerat şi nu depistează cancerul gastric în

stadiul precoce! → Definiţie:

~ Examenul radiologic gastric se efectuează după administrarea unei substanţe de contrast (suspensie de sulfat de bariu)– pe cale orală sau rectală.

10

→ Scop:~ Studierea morfologiei şi funcţionalităţii gastrice.~ Stabilirea diagnosticului.

→ Contraindicaţii:~ Bolnavii caşectici, în stare gravă, adinamici. ~ Tromboze, ileus. Perforaţie gastrică cu hemoragie. Peritonita acută.~ Gravide în prima jumătate a sarcinii.

→ Materiale necesare:~ Sulfat de bariu 150 g.~ Cană sau pahar cu apă. Lingură de lemn.~ Purgativ (ulei de parafină).~ Se pregăteşte suspensia de bariu – cele 150 g sulfat de bariu se amestecă cu o cantitate egală de

apă caldă până se obţine o pastă omogenă, la care se adaugă apă până la 200-300 g, amestecându-se cu lingura de lemn.→ Pregătirea bolnavului:

~ Se anunţă bolnavul cu 2 zile înainte explicându-i necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticarea bolii.

~ Se explică bolnavului tehnica de investigaţie.~ Se anunţă bolnavul că în dimineaţa examenului nu trebuie să mănânce, să nu fumeze deoarece

fumatul măreşte secreţia gastrică. ~ Se informează bolnavul privind regimul alimentar pe care trebuie să-l păstreze. Se administrează

bolnavului cu 1-2 zile înaintea examinării un regim alimentar neflatulent şi uşor de digerat, format din supe, ouă, pâine prăjită, paste făinoase, produse lactate.

~ Seara în ajunul examinării se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare. → Tehnica:

~ În ziua examenului, dimineaţa, bolnavul este condus la serviciul radiologic şi aşezat sub ecranul radiologic unde i se oferă cana cu suspensia de sulfat de bariu.

~ La comanda medicului bolnavul va înghiţii sulfatul de bariu în suspensie şi amestecat cu o lingură de lemn.

~ După terminarea examinării bolnavul este ajutat să se îmbrace şi este condus la pat.~ Bolnavul este readus la serviciul radiologic (conform indicaţiilor medicului) după 2 – 8 – 24 ore

pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subţire şi a colonului.→ Îngrijiri după tehnică:

~ Se administrează bolnavului (o lingură de ulei de parafină) după examinare.~ La două ore după examenul radiologic bolnavul poate să mănânce.~ Bolnavul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.

→ Interpretarea rezultatului:~ Există situaţii în care examenul radiologic necesită folosirea unor probe farmacodinamice pentru

stomac.~ Examenul radiologic este esenţial pentru diagnosticul de ulcer în procentaj de 80-90%

evidenţiind semne directe de ulcer sau semne indirecte.~ Semne directe:

o Prezenţa nişei Haudeck care se prezintă ca o umbră în plus pe conturul stomacului sau pe duoden. o Când este văzută din faţă apare ca o pată persistentă. o În jurul nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.o Au forme şi mărimi diferite (rotundă, triunghiulară, conică).

~ Semne indirecte: o Prezenţa unor pliuri convergente ale mucoasei către nişă, spasmul musculaturii gastrice imitând un

deget care arată spre nişă şi modificările cicatriale, aderenţiale care deformează contururile normale.

11

o În ulcerul gastric, nişa este localizată de obicei pe mica curbură, cu tendinţă la regresie chiar până la dispariţia completă într-un interval de 3-4 săptămână. Când nu dispare, devine suspectă de ulceraţie malignă.

o Nişa benignă proemină în afara lumenului gastric, are marginile bine limitate, pliurile mucoasei regulate, radiind spre nişă, şi peristaltism gastric păstrat, caractere care o diferenţiază de nişa malignă.

o Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de cicatrizare care modifică aspectul bulbului dându-i diferite forme – treflă, ciocan, stea, diverticul etc.

o Aproximativ 10% din ulcerele gastro-duodenale nu sunt vizibile radiologic datorită edemului inflamator sau hemoragiei care astupă nişa sau în anumite localizări (prepiloric, fornix, faţa anterioară sau posterioară a stomacului).

o În prezenţa unui sindrom clinic ulceros, examenul radiologic negativ nu exclude diagnosticul de ulcer.

Examenul endoscopic:- este metoda de elecţie în explorarea morfologică a stomacului;- aportul diagnostic esenţial faţă de examenul radiologic este dat de posibilitatea evidenţierii

leziunilor ce nu se văd radiologic şi a biopsiei regiunilor;- permite manevre terapeutice (hemostază, poliectomie, extragerea corpilor străini).

Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise şi utile investigaţii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect şi implicit se alege tratamentul optim în numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv în cancere de esofag şi stomac care pot fi descoperite precoce, atunci când este posibil tratamentul eficace şi într-o astfel de situaţie.

Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar când stomacul este gol, dupa repaus alimentar de 12 ore înainte de examinare. Se evită fumatul în aceeaşi perioadă (creşte secreţia acidă) şi nu se consumă lichide timp de 2 ore înainte de endoscopie.

Timp de o oră după examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigată să evite hrana şi orice băutură deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale şi există riscul aspiraţiei hranei şi lichidelor în căile aeriene.

Uneori este posibil ca după investigaţie să existe dureri la înghiţire pe o perioadă variabilă, de la câteva ore la 1-2 zile.

Pregătirea bolnavului pentru gastroscopie – examen endoscopic gastric

→ Definiţie:~ Este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, pentru a confirma benignitatea

sau malignitatea unui ulcer, poate arăta dacă există ulceraţii multiple şi permite biopsia prin vizualizarea directă şi examenul citologic.

~ Prin examenul gastroscopic se explorează starea mucoasei stomacale sub vizibilitate directă cu ajutorul unui instrument optic cu sursă de lumină proprie care se introduce prin esofag în stomac.

~ Gastroscopul proiectează imaginea mucoasei stomacale în ochiul examinatorului cu ajutorul unui sistem de lentile care asigură o vizibilitate bună şi în eventualitatea îndoirii sale până la un unghi de 340.

~ Gastroscopul este prevăzut cu o serie de anexe pentru recoltarea de biopsii, şi totodată se pot adapta aparate corespunzătoare pentru fotografierea sau filmarea câmpului vizual endogastric sau duodenal.→ Scop:

~ Descoperirea în fazele incipiente modificările anatomo-patologice ale pereţilor stomacali şi de a diferenţia procesele funcţionale de cele organice, precum şi clasificarea naturii modificărilor (ulcer, cancer).→ Materiale necesare:

12

~ Gastroscopul cu toate anexele sterile.~ Sondă esofagiană, cu deschizături laterale pentru anestezia traiectului gastroscopului.~ Soluţie anestezică – cocaină 1% şi adrenalină 1%.~ Sursă de lumină, oglindă frontală, oglindă laringiană, spatulă linguală, portampoane şi tampoane

de vată.~ Sondă gastrică pentru evacuarea conţinutului stomacal.~ Tăviţă renală, ~ Atropină, Adrenalină, alte preparate injectabile, seringi de 2 ml cu ace corespunzătoare.

→ Pregătirea bolnavului:~Examinarea se face în cameră obscură, încălzită la temperatură optimă.~Dacă funcţia de evacuare a stomacului este intactă, pregătirea bolnavului va începe numai în ziua

examinării.~Dacă evacuarea stomacului se face în mod deficitar (stenoză pilorică), în seara zilei dinaintea

examinării i se face bolnavului o spălătură gastrică cu apă călduţă, după tehnica obişnuită, până se evacuează complet conţinutul gastric.

~Gastroscopia se face pe nemâncate; în ziua examinării până la terminarea intervenţiei se interzice fumatul; 40-50 minute înainte de probă i se face bolnavului o injecţie cu Dilauden-atropină.

~Asistenta culcă bolnavul pe masa de examinare, în decubit lateral stâng, deocamdată cu capul lăsat mai jos, şi în această poziţie i se introduce sonda stomacală evacuând complet conţinutul acestuia (reziduurile).

~Nu se face spălătură gastrică în preajma examinării.→ Tehnica:

~ După 15 minute, medicul începe anestezia locală prin badijonarea sau pulverizarea bazei limbii şi faringelui cu amestecul de cocaină-adrenalină. Se introduce apoi în esofag sonda cu deschizăturile laterale, prin care se vor anestezia şi pereţii esofagului;

~ La gastroscopie participă două asistente – una care asigură poziţia capului bolnavului în extensie forţată şi ţine tăviţa renală, cealaltă ajută.

~ Examenul gastroscopic poate să dureze în medie 3-5 minute.~ Examenul gastroscopic poate fi completat cu excizia unor fragmente de mucoasă stomacală cu

control vizual, în vederea examinării histologice.~ Prin adaptarea unui aparat de fotografia la sistemul optic al gastroscopului explorarea poate fi

completată cu fotografierea imaginilor.~ Extragerea tubului o face medicul foarte încet, având grijă ca tubul să nu se atingă de dinţii

bolnavului.→ Îngrijiri după tehnică:

~ După terminarea gastroscopiei, bolnavul elimină o cantitate apreciabilă de mucus, apoi prin câteva eructaţii zgomotoase aerul introdus în stomac.

~ Dacă nu reuşeşte să elimine singur aerul şi acuză dureri, se introduce sondă de aspiraţie prin care gazele se vor elimina imediat.

~ Bolnavul rămâne culcat încă 30 minute, apoi este dus în salon.~ 2 ore după terminarea examinării bolnavul să nu mănânce şi să nu bea.~ Se fac inhalaţii cu mentol, pentru evitarea senzaţiilor neplăcute din gât.

→ Incidente şi accidente:~ Dureri în deglutiţie care dispar în ziua următoare fără nici un tratament;~ o uşoară ascensiune febrilă cu dureri şi tumefierea amigdalelor.

Explorarea funcţională a secreţiei gastriceExplorarea secreţiei gastrice sau chimismul gastric

Acidul clorhidricTeste directe

o Debitul acid bazal (à jeun şi respectiv nocturn)13

o Testele de stimulare cu histaminăo Testul de stimulare cu insulină (Hollander)

Metode indirecteo pH–metria intragastricăo Pepsinogenul şi pepsinao Factorul intrinseco Electroliţii din sucul gastrico Bicarbonatulo Acidul lactico Gastrinao Gastrinemia provocată.

Explorarea secretiilor digestive Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric) este una dintre cele mai des utilizate tehnici de

investigare a secretiilor digestive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale. Acidul clorhidric este cel mai important compus care genereaza caracterul acid al sucului gastric.

Evaluarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda titrimetrica, prin care se pot evidentia fractiunile de HCl: - fractiunea libera (titrare la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer) - fractiunea combinata; - fractiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei). Valori normale : HCl liber = 0, 9- 1 g%0 HCl combinat = 1- 2, 5 g%0 HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (sau 100- 120 mEq/ l). Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de secretie acida gastrica in locul celor clasici: a. puterea- tampon a secretiei gastrice : diferenta aciditate totala - aciditate libera. Valori normale : < 20 mEq/ l in secretie bazala; < 10 mEq/ l in secretie stimulata. b. debit de HCl sau debit acid orar (QH + ) : debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l) QH + (mEq/ h) = ------------------------------------------------------------------ 1000 Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de suc gastric recoltate la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei gastrice. c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB) : reprezinta cantitatea totala de suc gastric recoltata dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in absenta oricarui excitant gastric. Valori normale : 1, 5- 2, 5 mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml suc gastric/ h). d. debit acid orar maximal (DAM) : reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa o doza maximala de excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se determina in aceleasi conditii ca si DAM, cu exceptia utilizarii excitantului gastric. Valori normale :15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h). Excitanţii secreţiei gastrice sunt: Histamina (testul Kay)- 0,01mg/kg ( p r e c e d a t d e a d m i n i s t r a r e d e a n t i h i s t a m i n i c e ) , H i s t a l o g ( 1 , 5 m g / k g ) , Pentagastrina (6µg/kg).e. virf acid maximal (VAM) : reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul din cele 4 esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului. f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor doua esantioane consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel mai mare. Valori normale : 20- 35 mEq/ h. Parametrii obtinuti pot fi utilizati in vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei gastrice: Buletin de analiza a chimismului gastric

14

Diagnostic Debit bazal DAB Debit stimulat DAM

Normal 60 ml / h 2 +/_ 2 (mEq/ h) 250 (ml/ h) 18 +/_ (mEq/ l)

Ulcer gastric 60 1, 2 +/_ 1, 5 240 14 +/_ 10

Ulcer duodenal 80 4 +/_ 4 330 34 +/_ 13

Sdr. Zollinger 200 34, 5 +/_ 30 360 47 +/_ 20

Cancer gastric 45 0, 3 +/_ 1 240 2, 5 +/_ 5

D o z a r e a g a s t r i n e i s e r i c e p r i n m e t o d e r a d i o i m u n o l o g i c e p e r m i t e investigarea sistemului reglator gatrosecretor. Valori normale, în condiţii bazale: 20-200 pg / ml.

3. Explorarea intestinului subţire şi a intestinului grosExamenul radiologic (prânzul baritat)

- reprezintă investigarea prin opacifierea cu substanţă de contrast a intestinului gros;- examenul este dificil, îndelungat, greu de tolerat de către pacient.

- clisma baritata sau irigoscopia

→ Definiţie:~ Examinarea radiologică a intestinului gros se efectuează după administrarea unei substanţe de

contrast pe cale orală sau pe cale rectală.~ Tranzitul baritat este examenul radiologic cu administrarea substanţei de contrast – sulfat de

bariu suspendat în apă, pe cale orală.~ Irigoscopia este examenul radiologic al colonului cu administrarea substanţei de contrast – sulfat

de bariu în suspensie ( 300-500 g BaSO4 în 1000-1500 ml apă la 37° C sau 200 g sulfat de bariu amestecat cu 300 g bolus alba în apă la 37° C), pe cale rectală, prin clismă. Examenul se mai numeşte şi clismă baritată.

~ Scop- studiul aspectelor functionale de tonus, peristaltism, inflamaţiilor, stenozelor, tumorilor.  → Tehnica tranzitului baritat:

~ Se anunţă pacientul cu 2 zile înainte, se explică tehnica, necesitatea şi importanţa ei pentru diagnosticarea bolii.

~ Se anunţă pacientul ca dimineaţa să nu mănânce şi să nu fumeze.~ Se administrează cu 1-2 zile înaintea examenului, un regim alimentar, neflatulent şi uşor de

digerat, format din supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate.~ Seara dinaintea examinării se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare.~ În dimineaţa examenului, pacientul este condus la serviciul de radiologie, aşezat sub ecranul

radiologic unde i se oferă cana cu suspensia baritată (pregătită înainte).~ La comanda medicului, pacientul va înghiţi sulfatul de bariu suspensie amestecat cu o lingură de

lemn.~ După terminarea examinării, pacientul se îmbracă şi este condus la pat. Va fi readus la serviciul

de radiologie (conform indicaţiilor medicului), după 24 ore pentru a se urmări umplerea colonului:

o La 2 ore de la începerea examenului pacientul poate să mănânce.o Normal după 6-8 ore, suspensia de bariu se găseşte în cec şi colonul ascendent,

stomacul fiind complet golit.

15

o După 16 ore suspensia baritată se găseşte în colonul transvers.o După 24 ore suspensia baritată se găseşte la nivelul sigmoidului, în ampula rectală sau

este deja parţial sau total evacuată.~ După tehnică se administrează purgativ (o lingură ulei de ricin sau parafină).~ Pacientul va avea scaunul colorat în alb datorită sulfatului de bariu eliminat.~ Contraindicaţiile tranzitului baritat: pacienţi caşectici, pacienţi în stare gravă, adinamia,

tromboze, ileus, perforaţia tubului digestiv, peritonita acută, gravide în prima jumătate a sarcinii.→ Tehnica irigoscopiei

~ Se anunţă pacientul cu 2-3 zile înainte, explicându-i tehnica şi necesitatea ei.~ Se administrează regim alimentar de cruţare neiritant, neexcitant, nefermentascibil şi neflatulent

format din brânză de vaci, smântână, ouă fierte, carne slabă fiartă, orez fiert, pâine uscată. Cu o zi înaintea examinării, se administrează un regim hidric cu piureuri.

~ Se efectuează, după masă, o clismă evacuatoare, şi apoi, se administrează 2 linguri de ulei de ricin (clisma singură elimină numai resturile de materii fecale din rect şi sigmoid).

~ Se conduce pacientul la serviciul de radiologie unde va fi ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat pe masa de examinare unde se face clisma baritată, după tehnica obişnuită a clismei – la indicaţia medicului radiolog.

~ Se întrerupe curentul de lichid ori de câte ori bolnavul are senzaţie de defecare sau la indicaţia medicului (clisma se execută sub ecran radiologic).

~ Se întrerupe introducerea substanţei de contrast când bariul a ajuns în cec, se închide rectul cu sonda Strauss, după insuflarea de aer cu pompa şi după introducerea substanţei opace.

~ Medicul examinează radiologic modificările anatomice ale colonului.~ După tehnică se solicită pacientului să elimine substanţa de contrast (după terminarea examinării)

sau se face o clismă evacuatoare.~ Se face toaleta regiunii perianale, se îmbracă pacientul şi se conduce la pat.~ Irigoscopia se completează la nevoie cu irigografia.

→ Metoda Fischer – examenul radiologic cu dublu contrast- irigografia ~ Colonul mai poate fi explorat şi prin metoda cu dublu contrast Fischer.

Când colonul se umple prin clismă baritată (după terminarea acesteia) pacientul va fi solicitat să evacueze parţial substanţa de contrast sau , închizând rectul cu sonda Strauss, al cărei balon introdus în rect va fi umplut cu aer; se introduc apoi în colon 100 ml aer, cu presiune moderată, controlată sub ecran radiologic. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, pătrat cu excepţia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuităţii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evaluează rectul şi ampla rectală!

~ Atenţie! Aerul introdus sub presiune poate perfora colonul.→ Observaţii:

~ Irigoscopia şi irigografia pun în evidenţă în rectocolita ulcerohemoragică lipsa de haustraţii colice, îngustarea calibrului colic şi aspectul de tub rigid, imagini lacunare datorită prezenţei polipilor sau imagini de “plus de umplere” în ulceraţiile mari.

~ De asemenea se pot observa uneori stenoze colice, unice sau multiple.

Rectosigmoidoscopia- permite explorarea cu ajutorul rectosigmoidoscopului a anusului, rectului şi a unei porţiuni din

sigmoid;- pacientul va fi pregătit printr-o clismă evacuatorie efectuată în seara dinaintea examenului.

→ Definiţii:~Anuscopia este explorarea endoscopică a canalului anal şi a porţiunii inferioare a ampulei rectale

făcută cu ajutorul unui aparat numit anuscop. Prin anuscopie se pot face mici intervenţii chirurgicale: incizii sau extirpări de polipi, recoltări, biopsii, administrare de medicamente.

16

~Rectosigmoidoscopia este explorarea endoscopică a segmentului terminal al tubului digestiv cu ajutorul unui aparat numit rectoscop, pentru evidenţierea modificărilor mucoasei până la o adâncimea de 30 cm de la orificiul anal (ampula rectală şi ultima parte a sigmoidului).

~Rectoscopul este un sistem de tuburi metalice de diametre diferite : trei tuburi mai înguste (16-20 mm diametru) pentru explorări, şi unul mai gros (24 mm diametru) pentru tratamente. Are un orificiu lateral de poate fi închis etanş în timpul introducerii în rect şi prin care se pot executa intervenţiile intrarectale sub controlul endoscopului (prelevări biopsice, cauterizări etc.).

Pregătirea materialelorEste efectuată tot de asistentul medical şi cuprinde aparaturi sterile:

~ rectoscopul cu tuburile şi mandrenul pentru adulţi (tubul de 20mm diametru ) şi pentru copii (16mm diametru)

~ un irigator cu apă călduţă~ ulei de vaselină~ tampoane de vată~ o învelitoare cu orificiu corespunzător pentru tubul rectoscopului~ mănuşi sterile de cauciuc~ soluţie saturată de sulfat de magneziu~ medii de cultură pentru însămânţări bacteriologice~ medicaţie de urgenţă pentru eventualele incidente: adrenalină, atropină, hemisuccinat de

hidrocortizon, soluţii perfuzabile→ Tehnica efectuării rectosigmoidoscopiei:

~ Se informează pacientul în ce constă explicând tehnica, necesitatea şi importanţa ei pentru stabilirea diagnosticului.

~ Cu 2 zile înaintea examinării, pacientul va ingera o alimentaţie lichidă (supe, ciorbe, lapte, ceai, suc, apă).

~ În seara precedentă examenului, se fac 2 clisme evacuatoare simple / înalte, a câte 2 litri de apă la 37º C fiecare, la interval de 1 oră.

~ În dimineaţa intervenţiei, cu 2-3 ore înaintea examenului, se efectuează din nou 2 clisme evacuatoare pentru a îndepărta complet resturile de materii fecale sau exsudatele patologice.

~ Se dezbracă regiunea inferioară a trunchiului, se ajută pacientul să se aşeze pe masa de examinare, în poziţie genupectorală, cu uşoară lordoză a regiunii lombare, se acoperă pacientul cu un câmp steril prevăzut cu un orificiu care să lase descoperită regiunea anală.

~ Se montează corpul rectoscopului şi se racordează la sursa de lumină.~ Se verifică funcţionalitatea dispozitivului optic, se unge tubul rectoscopului cu vaselină şi se

oferă medicului mănuşile sterile (pentru efectuarea tuşeului rectal), apoi, asistenta serveşte medicul cu alte mănuşi sterile şi îi oferă tubul rectoscopului pentru a fi introdus în rect.

~ După introducere, se extrage mandrenul aparatului şi se fixează corpul aparatului la tubul intrarectal (medicul urmează să examineze mucoasa rectosigmoidiană).

~ Se insuflă aer cu ajutorul pompei (dacă medicul o solicită).~ Se pregătesc tampoane cu soluţie de sulfat de magneziu şi se oferă medicului (dacă le solicită cu

scopul îndepărtării eventualelor obstacole create prin contracţia spastică a părţilor examinate). ~ La nevoie, se folosesc tampoane uscate, pentru îndepărtarea resturilor de materii fecale~ Se preia tubul extras de medic la terminarea examenului.~ Pacientului i se face toaleta regiunii anale imediat după îndepărtarea tubului, îndepărtându-se

mucozităţile şi resturile substanţei lubrefiante, se transportă la salon.~ Dacă s-au făcut însămânţări bacteriologice, se pregătesc materialele pentru laborator (se

completează buletinul de recoltare cu datele de identitate ale pacientului şi cu examenul cerut) şi se transportă imediat la laborator.

~ Se curăţă mecanic rectoscopul, se spală bine şi se dezinfectează şi se pregăteşte pentru sterilizare cu Glutamaldehidă sau CIDEX şi alcool de 90°

17

Colonoscopia- este examenul endoscopic de vizualizare directă a colonului cu ajutorul unui aparat numit colonoscop - cu ajutorul lui se vizualizează colonul sigmoid, descendent, transvers şi ascendent, până la cec.- presupune o pregătire specială a întregului colon şi se poate face în scop diagnostic, biopsic dar şi terapeutic (electrocauterizarea polipilor, electrocauterizarea hemostatică, injectare de citostatice, extragere de corpi străini);- este contraindicată în caz de peritonită acută, ileus paralitic, suspiciune de perforaţie, sarcină, infarct miocardic, lipsă de cooperare a pacientului.

~Colonoscopul este un tub din fire optice flexibile, lung de 135-185 cm. Colonoscopul se poate adapta şi la camera video, cu posibilitatea urmăririi imaginilor obţinute pe un ecran.

→ Tehnica efectuării colonoscopiei ~ Se explică necesitatea tehnicii, durata, efectele neplăcute (senzaţia de presiune, durere).~ Trei zile consecutiv, seara şi dimineaţa, se efectuează câte 2 clisme evacuatoare simple, înalte, la

interval de 1 oră, a câte 2 litri de apă la 37° C pentru fiecare; ultima clismă se face în dimineaţa examenului, cu 3-4 ore înainte.

~ În prima zi şi a doua seară de pregătire se administrează un purgativ~ În cele trei zile de pregătire pacientul va ingera doar alimentaţie lichidă. ~ La nevoie i se pot administra lichide prin perfuzie intravenoasă în scopul combaterii sau

prevenirii deshidratării.~ Seara înaintea examenului, se dă un somnifer, iar în dimineaţa examinării i se injectează 1 fiolă

Diazepam şi 1 fiolă Scobutil cu 30-60 minute înaintea începerii colonoscopiei.~ La efectuarea colonoscopiei participă două asistente: prima linişteşte pacientul, îl roagă să

coopereze şi, pe cât posibil să se relaxeze (informarea anterioară îl face mai cooperant şi mai tolerant faţă de efectele neplăcute ale tehnicii), urmăreşte funcţiile vitale ale pacientului, îl aşează în decubit lateral stâng, cu genunchii flectaţi şi îl acoperă cu un câmp steril, prevăzut cu un orificiu central (în timpul examinării, la solicitarea medicului, poziţia pacientului poate fi schimbată dintr-un decubit în altul, pe măsură ce sonda înaintează).

~ A doua verifică colonoscopul, asigurându-se ca acesta să fie adaptat corect la sursa de lumină şi ca insuflaţia şi aspiraţia să fie bune, lubrefiază vârful tubului cu vaselină şi medicul în introduce încet în anus cu multă grijă ca să nu ajungă vaselina pe lentila aparatului, fapt care ar împiedeca vizibilitatea.

~ După tehnică pacientului i se face toaleta regiunii anale, imediat după îndepărtarea tubului, îndepărtându-se mucozităţile şi resturile substanţei lubrefiante.

~ Se transportă pacientul în salon. la patul său.~ Dacă s-au făcut însămânţări bacteriologice, se pregătesc materialele pentru laborator şi se trimit

imediat.~ Se curăţă mecanic şi chimic colonoscopul, se spală bine şi se dezinfectează, se pregăteşte pentru

sterilizare cu Glutamaldehidă sau CIDEX şi alcool de 90°.

Incidentele şi accidentele întâlnite în colonoscopie:o Sângerare.o Dureri abdominale violente.o Perforaţii.o Tahicardie.o Stop cardiac reflex.

Contraindicaţiile colonoscopiei:o Operaţii abdominale recente.o Diverticuluza acută.o Boli ulceroase.o Hernii ombilicale.

18

o Ascite masive.o Persoane confuze, necooperante.

Rx. baritat cu examinare seriată – pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subţire, intestin gros la 8, 16 şi 24 de ore mai des sau în continuare dacă estre cazul.

Proba de digestie şi endoscopia cu biopsie jejunală în sindroamele de malabsorbţie.1. Analiza grăsimilor fecale.

a. Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grăsimile în scaun este colorarea pe lamă a fecalelor cu Sudan III.b. Test cantitativ: măsurarea grăsimilor în scaunul de 72 ore (3 zile), perioadă în care pacientul ingeră 80-100g grăsimi zilnic. Excreţia normalã a grăsimilor e mai mică de 6g zilnic de obicei fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indică în mod clar steatoreea.

2.Testul de trioleinã C14 orală este un test eficace pentru studiul absorbţiei grăsimilor. În timpul

procesului digestiv, trioleina este hidrolizatî la glicerol este absorbită şi metabolizată de ficat. C14O2 produs este eliminat şi poate fi urmărit în fiecare oră timp de 6 ore în aerul expirat. În mod normal se ţliminã 3,5% din ceea ce se administreazã.

3. Testul de absorbţie-excreþie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care se absoarbe total în intestin, nu este degradat sau concentrat în ţesuturi şi se excretă prin urină în întregime. Bolnavul ingeră 25g de xiloză şi colectează urina pe o perioadă de 5 ore. Normal se excretă mai mult de 4,5g în 5 ore. Trebuie menţionat că excreţia scade dacă funcţia renală este aşterată, dacă există edeme, ascită, dacă există o populare microbiană excesivă.

4. Biopsia intestinului subþire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare considerabilă în diagnosticul diferenţial al tulburărilor de malabsorbţie.

5. Testul Schilling pentru absorbţia vitaminei B12.

Acest test se face în 3 faze:1. fără factor intrinsec,2. cu factor intrinsec,3. după tratament cu antibioticeAbsorbţia vitaminei B12 are loc iniţial în ileonul distal de aceea un test Schilling anormal poate

indica o afecţiune a porţiunii distale a intestinului subţire ce conduce la absorbţia insuficientă a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectată prin administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice.

5. Testul secretinei şi alte teste pancreatice.Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenală cu aminoacizi esenţiali

şi testul bentiromidei pot fi utilizate în diagnosticul insuficienţei pancreatice. Detalii asupra acestor teste se gãsesc în lucrãri de specialitate.

6. Absorbþia vitaminelor liposolubile A, D, K şi E, este de cele mai multe ori scăzută la pacienţii cu steatoree. Determinarea carotenului seric şi al nivelului vitaminei A se foloseşte ca test screening al malabsorbţiei.

7. Timpul de protombină – este alterat prin deficit de sinteză hepatică a factorilor de coagulare vitamina K dependenţi. Prin administrarea parenterală de Vitamina K se corectează.

8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbării florei bacteriene

intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina. Aproximativ 2/3 din pacienþii care prezintã culturi pozitive din intestinul subþire vor avea un test respirator al acizilor biliari anormal.

4. Explorarea ficatuluiA. explorare funcţională

a. teste de citoliză – ( afectarea/distrugerea celulei hepatice)se caracterizează prin:

19

- creşterea transaminazelor - TGP, TGO- creşterea nivelului transaminazelor apare în leziunile hepatocitare, mai frecvent înleziunile acute decât în cele cronice;- gradul creşterilor enzimatice reflectă caracterul acut şi gradul de extensie al injuriei,dar nu caracterizează funcţia hepatică sau prognosticul;- scăderea nivelului transaminazelor în ciroza hepatică nu reflectă recuperarea ci ocapacitate scăzută a hepatocitelor de a sintetiza aceste enzime având un prognosticsever.- creşterea enzimelor hepatice specifice (LDH, alcool – dehidrogenaza)- sideremia (normal 90–140μg/100ml) creşte în hepatite, indicând permeabilizarea membraneihepatocitare.b. sindromul hepatopriv- indică reducerea parenchimului funcţional şi/sau suferinţa hepatocitară- albuminemia - valoarea normală 3,5 –5 g/100ml - scăderea sub 3,5g% indică scăderea sintezei hepatice şi apare mai degrabă în hepatopatiile cronice decât în cele acute.- colinesteraza serică - valoarea normală 150 – 280 μM/ml - scăderea colinesterazei serice confirmă scăderea albuminei şi se datorează scăderii sintezei hepatice, indicând severitatea şi extinderea leziunii hepatice.- timpul de protrombină (timp Quick) - valoarea normală 14 –16 sec - creştere în disfuncţia hepatică sau obstrucţia biliară - în insuficienţa hepatică se corelează cu gradul encefalopatiei hepatice - dacă timpul de protrombină nu se normalizează după administrarea de vitamina Kînseamnă că afectarea hepatică este severă.- fibrinogenul - valoarea normală 200- 400 mg % - scade în ciroza hepatică avansată - are semnificaţie prognostică.c. sindromul de colestază - indică tulburări în captarea, transportul şi excreţia pigmentului biliar- bilirubina - valoarea normală a bilirubinei totale mai mică de 1 mg% - concentraţia serică reflectă eficacitatea preluării şi excreţiei hepatice raportat la rata producţiei de bilirubină - creşterea bilirubinei conjugate indică o disfuncţie a parenchimului sau ductelor biliare - creşterea bilirubinei neconjugate indică hemoliză crescută.- acizii biliari serici - determinarea acestora este mai precisă în caracterizarea funcţiei hepatice şi mai sensibilădecât dinamica concentraţiei bilirubinei sangvine.- fosfataza alcalină - normal 15 –35 unităţi/l - este eliberată de sistemul hepatobiliar, tractul intestinal, os, placentă - pot apărea creşteri moderate în steatoza hepatică, hepatom, metastaze hepatice.d. sindromul imunitar

- este caracterizat de creşterea gamaglobulinelor determinate electroforetic (valoarea normalăeste de 1,1 –1,4 /100ml- apare în hepatitele cronice şi ciroza hepatică prin hiperstimularea celulelor formatoare de

anticorpi de către antigenele intestinale20

- imunoelectroforeza poate evidenţia:- creşterea Ig G în hepatita cronică mai ales în cea cu virus B- creşterea Ig A în cirozele alcoolice- creşterea Ig M în cirozele biliare primitive.

e. testele de disproteinemie- testul Tymol

- valoarea normală 0 – 4 unităţi- creşte în hepatitele cronice şi ciroza hepatică

- electroforeza- evidenţiază creşterea gamaglobulinelor şi α –2-globulinelor- identificarea antigenului Ag HBs şi AcHBs

- anticorpi antinucleari hepatite cronice active- anticorpi antimitocondriali ciroza biliară primitivă- α –fetoproteina în carcinomul hepatic.

B. explorarea morfologică a ficatului- echografia

- explorare imagistică cu ultrasunete ce permite aprecierea dimensiunilor, conturului şi structurii ficatului, diferenţierea formaţiunilor intrahepatice:

- solide (tumori, metastaze, hemangioame)- lichide (chiste, abcese)- semisolide (tumori necrozate)- este o metodă neagresivă, relativ ieftină, repetabilă fără riscuri- poate identifica tumori solide intrahepatice chiar cu dimensiuni de 1 cm, dar nu poate diferenţia o

tumoare benignă de una malignă.- tomografia computerizată

- este o metodă radiologică de explorare a tubului digestiv, cu o rezoluţie foarte bună, permiţând identificarea unor structuri cu dimensiuni de câţiva milimetri.

- puncţia biopsie hepatică- permite realizarea examenului histologic al ficatului- poate fi dirijată direct (laparoscopie) sau indirect (scintigrafie, echografie)- permite identificarea caracterului activ al hepatitelor cronice sau cirozelor hepatice în vederea

stabilirii atitudinii terapeutice.Explorarea căilor biliare- colangiografia intravenoasă- explorare imagistică a căilor biliare ce se bazează pe opacifierea acestora după injectarea substanţei de contrast (Pobilan);- este contraindicată la pacienţii cu insuficienţă renală, hiperbilirubinemie importantă, insuficienţă renală.

Alte investigaţii paraclinice utileCT tomografia computerizata– evaluarea extesiilor tumorale în neoplasmele colonului sa a tubului

digestiv, formaţiuni tumorale ficat, splină, pancreas, metasteze ganglionare şaRMN – rezonanta magnetica nuclearaAngiografia selectivă Scintigrafia

21

Explorarea radiologica a apendicelui prin metoda Czeppa, necesită o pregătire specială, care cuprinde următoarele: se dă bolnavului să ingereze o soluţie baritată preparată cu 150 g sulfat de bariu, soluţie care va fi ingerată în trei etape: 1 /3 din cantitatea totală se va ingera cu 16 ore înainte de examen: 1/3 cu 12 ore înainte de examen şi ultima 1/3 cu 8 ore înainte de examen. La soluţia baritată se va adăuga şi o linguriţă rasă de sulfat de magneziu (sare amară) care va fluidifica conţinutul intestinului, favorizând intrarea substanţei de contrast în apendice. In cazul când după o astfel de pregătire apendicele nu s-a vizualizat, este de suspectat un apendice patologic, cel normal opacifiindu-se de regulă. Proba Czeppa nu se va practica atunci când examenul clinic indică semne de apendicită acută.

Diagnosticul infecţiei Helicobacter pylori1) Testul rapid cu urează – necesită explorarea endoscopică şi are o sensibilitate 90% şi

specificitate de 98%; CLO-TEST este o lamă cu suport de plastic cu o geodă cu gel în care se pune biopsia gastrică; în cazul in care infecţia este prezentă culoarea virează de la portocaliu deschis la roşu – test pozitiv.

1) Testul respirator este testul de elecţie în diagnosticul de rutină a infecţiei cu Helicobacter pylori. Hp secretă urează care scindează ureea marcată cu carbon radioactiv C14 administrată oral, iar bioxidul de carbon este absorbit în sânge, expirat şi captat cu un dispozitiv special. Inhibitorii de pompă de protoni trebuie excluşi cu cel puţin 1 săptămână înaintea efectuării testului .

Teste indirecte:- serologice – depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacţia ELISA, are specificitate şi

sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectuează pe loc şi nu poate evalua eficienţa tratamentului. Titrul de anticorpi scade lent în mai multe luni după eradicarea Hp.

- Testul antigenului din materiile fecale.Examenul macroscopic al scaunului

oCantitatea – 100-250g/24 oreoConsistenţă – păstoasă. Poate varia: diaree/constipaţieoCuloarea:

galben deschis –predomină procesele de fermentaţie brun - predomină procesele de putrefacţie negru lucios ca păcura – melenă acolice/hipocolice în icterul mecanic total/parţial scaune cu sânge rectoragie hematochezie sămnge şi puroi în boala inflamatorie intestinală

oMirosul: acid, fetid, oForma: panglică sau creion în stenozele rectaleoCu resturimalimentare nedigerate, steatoreeoCu mucus în colon iritabiloPraziţi vizibili: oxiuri

Examenul microscopic al scaunuluiSe efectuează după regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g cartofi.

Se pot identifica:- fibre musculare nedigerate în maldigestia pancreatiă sau tranzit accelerat- grăsimi neutre, acizi graşi l coloraţia Sudan II. Prezenţa în cantitate crescută (steatoree) apare în

pancreatiă sau tranzit accelerat- amidon la coloraţia Lugol: pancreatiă, exces de fermentaţie sau tranzit accelerat- celuloza apare în tranzit accelerat

22

- ouă de paraziţi

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) reprezinta o metoda de diagnostic a duodenului (prima portiune a intestinului subtire), a papilei Vater (structura mica, asemanatoare unui mamelon, cu deschideri spre ductele biliare si ductul pancreatic), a ductelor biliare, vezicii biliare si a ductului pancreatic.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este efectuata cu ajutorul unui instrument lung, flexibil, de diametrul unui creion ce poarta denumirea de duodenoscop. In prezent exista 2 tipuri de duodenoscop: Duodenoscopul din fibra optica, care foloseste fire mici de fibra optica ce au rolul de a transmite imaginile spre lentilele atasate in capatul acestui instrument. Videoscopul foloseste un fir subtire prevazut la capatul instrumentului cu un chip care are rolul de a transmite imaginile pe un monitor.

Indiferent de tipul duodenoscopului, acest instrument este introdus prin gura pana la nivelul stomacului si a duodenului. Odata de papila Vater este identificata prin duodenoscop este introdus un cateter de plastic, ce va fi redirectionat ulterior spre ductele biliare sau ductul pancreatic. In continuare medicul specialist va injecta o substanta de contrast si va cateva efectua radiografii cu raze X. Papila Vater detine, deasemenea, rolul de a facilita trecerea altor instrumente la nivelul ductelor biliare sau pancreatice, asa cum sunt:- bisturiul pentru prelevarea mostrelor de tesut;- tuburi metalice sau de plastic pentru tratarea obstructiei de duct biliar cauzata de cancer sau cicatrici;- efectuarea electrocauterizarii.

Scop:

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este efectuata pentru depistarea urmatoarelor conditii medicale:- calculi biliari;- blocajul caii biliare cauzat de calculi, cancer, strictura sau compresia organelor adiacente;- icter cauzat de obstructionarea caii biliare (se manifesta si prin inchiderea la culoare a urinei si deschiderea la culoarea a materiilor fecale);- durerea in zona epigastrica (zona stomacului) si in parte superioara dreapta a abdomenului;- pierderea apetitului si scadere in greutate inexplicabile;- confirmarea diagnosticului de cancer pancreatic sau a cailor biliare.

Pregatire pacient

Pentru ca investigatia sa fie reusita, stomacul trebuie sa fie gol. Pacientul nu trebuie sa manance nimic dupa miezul noptii in noaptea dinaintea efectuarii investigatiei. In cazul in care procedura are loc dimineata, pacientul nu trebuie sa bea nimic. In cazul in care procedura are loc mai tarziu, cu 4 ore inainte, pacientul are voie sa consume lichide. Intrucat investigatia presupune sedarea pacientului, pacientul trebuie sa fie insotit de o persoana care il poate ajuta sa ajunga acasa.

Tehnica

Pentru efectuarea acestui test pacientul va primi un anestezic intravenos, precum si un anestezic local pentru a reduce reflexul de tuse in timpul inserarii duodenoscopului. In cazul pacientilor alergici la xilocaina sau a celor ce nu pot tolera gustul amar al anestezicului local sau senzatia de amorteala de la nivelul gatului, medicul specialist va opta pentru administrarea unei doze mai mari de anestezic intravenos. Dupa efectuarea acestor pasi, pacientul va trebui sa se intinda pe masa radiografica, pe partea

23

stanga, urmand ca medicul specialist sa introduca usor duodenoscopul prin gura pana la nivelul stomacului si al duodenului. Durata acestui test este de 15 minute pana la1 ora in functie de structura anatomica a fiecarui pacient, precum si de experienta si indemanarea fiecarui medic.

Accidente / incidente

Aceasta investigatie nu este dureroasa insa poate crea disconfort. Dupa investigatie, pacientul poate avea greturi si sa se simta balonat, stari care dispar repede. Pacientul poate reveni la activitatile normale chiar a doua azi.

Cea mai obisnuita complicatie este pancreatita cauzata de iritarea pancreasului. Alte complicatii serioase includ: perforarea stomacului, infectii, reactii adverse la medicamente, sangerare.

Rezultatele testului nu sunt concludente daca pacientul a consumat alimente sau lichide cu mai putin de 12 ore inainte de efectuarea investigatiei.

Colecistografia

Se mai practică doar mai rar această investigaţie. Se face cu tablete de Razebil care conţin o substanţă de contrast pe bază de iod care umple vezica biliară în 14-16 ore. Se mai foloseşte şi acid iopanoic care opacifiază vezica în 10-14 ore după administrare. Substanţa de contrast administrată per os se resoarbe pe calea venei porte şi ajunge în ficat, care o excretă împreună cu bila.Pregătirea bolnavului pentru colecistografie

Pentru această investigaţie bolnavii vor fi pregătiţi cu 2-3 zile înainte cu un regim din care să lipsească alimentele bogate în celuloză şi hidrocarbonate concentrate, pentru a evita apariţia gazelor în colon.

Cu 24 ore înaintea investigaţiei se administrează bolnavului un regim coleretic format din smântână, şuncă şi unt cu pâine, care provoacă contracţii puternice în vezica biliară şi deci golirea ei. Regimul se poate înlocui cu unul mai comod şi mai plăcut care constă în administrarea a 50g ciocolată. Se pot înlocui aceste prânzuri şi cu sondaj duodenal evacuator.

Pentru reducerea gazelor din colon se mai administrează şi de trei ori câte două tablete de cărbune animal, iar în preziua examinării se va face clismă evacuatorie la orele 12. După masă la orele 16 se vor administra 6 tablete de Razebil.

Deoarece există sensibilitate crescută la substanţa iodată de Razebil se va face testul. Prima tabletă va fi sfărmată şi lăsată să se dizolve pe limbă. La bolnavii hipersensibili la iod apare reacţie alergică cu eritem generalizat, urticarie, furnicături generalizate, senzaţie de arsură, ameţeli, stare de rău, tahicardie, hipertensiune arterială. În aceaste situaţii se renunţă la investigaţie şi se administrează bolnavului antihistaminice şi adrenalină dizolvată în ser fiziologic.

Dacă bolnavul tolerează substanţa de contrast, peste 20-30 minute primeşte şi restul de 5 tablete Razebil pe care le înghite cu apă sau ceai, în decurs de 5 minute, se aşează apoi în decubit lateral drept timp de 30-60 minute. Până la terminarea examinării bolnavul nu va mai ingera nimic. Înaintea efectuării radiografiei se mai poate face o clismă evacuatorie. Se trece apoi la efectuarea radiografiei.

Dacă vezica biliară nu se opacifiază se mai pot administra încă 4 tablete de Razebil, iar examinarea se repetă a treia zi.

În cazul administrării de acid iopanoic acesta se va administra între orele 18,oo-20,oo şi se administrează 4-6 tablete, câte una din 10 în 10 minute. Dacă vezica biliară nu se opacifiază se mai pot administra 6 tablete de acid iopanoic şi radiografia se va repeta a treia zi.

Colecisto-colangiografia

Reprezintă opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoasă când se opacifiază întregul sistem al vezicii şi al căilor biliare.

24

Pentru această investigaţie cu substanţă de contrast se foloseşte Pobilanul în concentraţie de 30-50%. Pentru colecisto-colangiografie administrarea pobilanului se face intravenos fără nici o pregătire dietetică.

În dimineaţa investigaţiei se va efectua o clismă evacuatorie înaltă. După clismă se va monta o flexulă pe care se va injecta substanţa de contrast. Înainte de administrarea integrală a pobilanului se va face testarea la toleranţa lui prin injectarea unui mililitru substanţă de contrast intravenos (fiolă test). În situaţia când există sensibilitate la iod, bolnavul prezintă reacţie caracterizată prin eritem, prurit edem al feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături.

Dacă există această sensibilitate (alergie) la pobilan se va renunţa la efectuarea investigaţiei. În urma sensibilităţii crescute apare reacţia hiperergică care se va combate rapid cu antihistaminice: adrenalină diluată în ser fiziologic, romergan şi hemisuccinat hidrocortizon ca şi stabilizator de membrană, oxigenoterapie. Reacţia hiperalergică poate să dispară şi cînd s-au efectuat testări şi bolnavul nu a avut reacţie. În această situaţie se întrerupe administrarea substanţei de contrast şi se administrează antihistaminice. În situaţia când apare şocul alergic cu prăbuşirea factorilor vitali se trece rapid la măsuri de resuscitare cardiorespiratorie cu intubaţie orotraheală (I.O.T). Dacă toleranţa organismului este bună se va injecta substanţa de contrast încălzită la temperatura corpului, una două fiole de 20ml din soluţie 30-50%. La copii doza este de 1ml sau 0,45g substanţă de contrast activă. Injectarea substanţei de contrast se va face foarte lent în timp de 10 minute, pe masa de radiografie în decubit dorsal. Căile intra şi extrahepatice se opacifiază în 15-30 minute, timp în care se efectuează radiografiile. Dacă pe clişee nu apar căile biliare, la 40 minute după terminarea injectării substanţei de contrast, se va administra într-o singură doză 2-3 linguri sirop de codeină 2‰. Pentru evidenţierea motricităţii vezicii biliare, după efectuarea radiografiilor necesare se va face proba Bayden. Proba Bayden constă în administrarea prânzului Bayden format din 2 gălbenuşuri de ou crud amestecat cu zahăr şi lapte rece. Dacă bolnavul nu primeşte acest prânz, el va fi înlocuit cu 50g ciocolată sau un pahar cu apă de la gheaţă. Prânzul Boyden are scopul de a provoca contracţia vezicii biliare.

Aprecierea capacităţii contracţilor se va face prin radiografii în serie asupra regiunii de investigat peste 30-60 şi 90 minute. Se poate amesteca 50g sulfat de bariu, combinat cu prânzul Boyden pentru a urmări substanţa colecisto-kinetică şi examinări concomitente a stomacului şi duodenului.

Contraindicaţiile colecistografiei sunt la: insuficienţa renală acută, icterul avansat, boala Basedow, hipertermie, bolnavi senili, etc..

Metoda de investigaţie cu pobilan nu se mai foloseşte decât în cazuri foarte rare. Metoda este înlocuită cu ecografia, metodă neinvazivă, computer tomograf sau rezonanţă magnetică nucleară.

Pentru aceste investigaţii pregătirea bolnavului este minimală. În ecografia abdominală imaginea poate fi deranjată prin înterpunerea gazelor din tubul digestiv.

De aceea este bine ca în preajma examinărilor cu ultrasonografie, bolnavului să i se administreze o medicaţie absorbantă a gazelor sau la inducţie un purgativ, iar cu cel puţin 12 ore înainte de investigaţie bolnavul să nu ingere alimente.Segmentele tractului digestiv superior pot fi explorate separat cu aparate adecvate segmentelor respective:

- esofagoscop- gastroscop- duodenoscop- pandoscop – care cuprinde toate segmentele tubului digestiv

ENDOSCOPIA CU VIDEOCAPSULADefinitie

Endoscopia cu videocapsulă este o investigaţie facilă, nedureroasă, cu pregătiri minime şi fără riscuri care ajută la vizualizarea aparatului digestiv si care inlocuieste cu succes procedura

25

neplacuta si dureroasa a endoscopiei digestive clasice. Videocapsula este destinată explorării intestinului subţire sau a colonului.

Fig . 1. Videocapsula

PrincipiuAcest tip de endoscopie se bazează pe înghiţirea unui didpozitiv de marimea unei capsule

de antibiotic. Dispozitivul conţine una sau două camere video color, un transmiţător radio, o sursă de

lumină şi o mini-baterie . Deasemeni , are un sistem de captare a imaginilor(2-4/secundă), înregistrând leziuni de o zecime de milimetru. În zona abdominală a pacientului se ataşează un „receiver” ce captează imaginile în mod continuu. De la receiver datele sunt trimise la un computer, unde sunt analizate de specialişti prin confruntare cu imagini dintr-o bază de date largă de imagini.

Fig. 2. Receiver

Pentru efectuarea endoscopiei cu videocapsula aceasta se înghite cu apă în condiţii de repaus alimentar. Se elimina odata cu materiile fecale din tubul digestiv.

Indicatii - rectocolită ulcero-hemoragică; - boală Crohn; - anemie severă cauzată de deficitul de fier; - sângerări rectale; - polipi recto-colonici; - constipaţie sau diaree recent instalată; - tumori digestive; - la rudele bolnavilor descoperiţi cu cancer sau polipi ai colonului:

26

- ciroză hepatică complicată cu varice esofagiene cu risc mare de ruptură.

Avantaje:- ingerare facila datorita dimensiunilor mici;- nu necesita anestezie;- este usor de acceptat- nu presupune disconfortul examinarilor invazive;- permite investigarea unei portiuni din tubul digestiv care este inaccesibila metodelor clasice( intestinul subtire);- calitatea si rezolutia imaginilor obtinute, ce dau posibilitatea de a vizualiza detalii ale desenului vascular, oferind, în acelaşi timp, date asupra dimensiunii unor posibile leziunilor;- nu prezinta riscuri.

Contraindicatii Endoscopria cu videocapsula este contraindicata la pacienti(e):- cu tulburarile de deglutitie (accidente vasculare cu imposibilitatea inghitirii), dar si pentru acestia exista dispozitive de inserare direct in intestinul subtire;- cu stenoze si fistule digestive (acestea apar mai ales la pacientii operati pe intestin sau cu boala Crohn forma severea fistulizanta sau stenozanta),- cu existenta dispozitivelor implantabile cardiace de tip pacemaker sau defibrilatoare implantabile.

- cu vârste mai mici de 10 ani, deoarece dimensiunile tubului digestiv sunt mult mai reduse; - insarcinate.

Desfasurarea tehnicii:- pregatirea materialelor necesare: videocapsula, sistemul de inregistrare, bandaj adeziv hipoalergenic, comprese, solutii degresante, pahar de unica folosinta;- pregatirea psihica a pacientului: informare, constientizare, complianta, consimtamantul informat;- pregatirea fizica a pacientului

- cu o zi înaintea investigaţiei, pacientul consumă doar lichide (ceai sau zeamă de compot îndulcit, supă strecurată, dar nu şi lapte ori derivate din lapte);- in cazul investigatiei colonice , cu o zi inaintea examinarii , ingera de la ora 8-10, în decurs de 5-6 ore, conţinutul a 2-3 plicuri de Fortrans dizolvate în apă;- se asigura confortului acestuia;- se acorda ajutor pentru a se imbraca/dezbraca;

- efectarea tehnicii, rolul asistentei medicaleAsistenta medicala:- identifica pacientul;- verifica recomandarea medicala;- asigura intimitatea pacientului;

- pozitioneaza pacientul in decubit dorsal, il ajuta sa se dezbrace. Pacientului i se vor atașa cu adeziv 8 senzori la nivelul abdomenului, senzori al căror rol este de a capta imaginile transmise de video-capsula aflată în interiorul tubului digestiv;

Aceşti senzori sunt conectaţă la un recorder care stochează imaginile şi care va fi purtat de către pacient cu ajutorul unei centuri.- ajuta pacientul sa se ridice si sa se imbrace;- pozitioneaza confortabil pacientul si il serveste cu paharul cu apa si videocapsula.

Pacientul poate pleca dupa ingerarea videocapsulei si se va intoarce la cabinet dupa 8-12 ore, timp in care receptorul a captat din tranzitul intestinal al pacientului.

27

Pe măsură ce video-capsula traversează tubul digestiv, transmite imagini dispozitivului de înregistrare şi stocare a informaţiilor, pe care pacientul îl poartă la nivelul taliei.

După finalizarea procedurii, medicul vizualizează şi interpretează imaginile pe calculator şi formulează diagnosticul endoscopic.

Reorganizatea locului de muncă:- deşeurile vor fi colectate în containere speciale, conform PU;- asistenta medicala spală mâinile si le dezinfecteaza.

Monitorizare: Pacientul: - nu necesita ingrijiri speciale; isi desfasoara activitatile cotidiene fara riscuri; - în ziua investigaţiei nu consumă decât lichide (1-2l) dupa 2 ore de la administrarea

videocapsulei; -urmareste eliminarea capsulei la 24- 4 de ore de la ingerare. Pacientul va respecta urmatoarele reguli: -in timpul investigației, pacientului nu va sta în vecinătatea aparatelor care produc câmpuri

magnetice puternice (telefoane mobile, dispozitive de control şi depistare a metalelor în magazine, aeroporturi sau alte instituţii, computertomografe, aparate cu rezonanţă magnetică nucleară), radiaţii termice (radiatoare, sobe) sau lumină ultravioletă (solar);

- se va evita lovirea recorder-ului şi alte şocuri care pot perturba înregistrarea; - pe toată perioada pe care înregistratorul este montat, nu este permis să faca duş sau baie; - este recomandabil ca pacientul să evite clinostatismul (poziţia culcată) prelungit pe parcursul

examinării; - după terminarea investigației, se va scoate centura ce conține recorder-ul şi se vor dezlipi

senzorii de pe abdomen; - imaginile înregistrate vor fi descărcate într-un calculator şi examinate de medic.

ÎNGRIJIRI GENERALE ALE BOLNAVILORCU AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV

Îngrijirea acestor bolnavi cu afecţiuni ale tubului digestiv, prezintă unele particularităţi comune, dat fiind patogenia, simptomatologia şi mijloacele terapeutice care sunt asemănătoare pentru aceste afecţiuni.

În afecţiunea bolilor tubului digestiv există mai mulţi factori care declanşează simptomatologia: infecţioşi alimentari parazitari nervoşi

Toţi aceşti factori modifică funcţia de digestie şi absorbţie producând perturbări ale tubului digestiv. Pe lângă modificările fizice produse la nivelul tubului digestiv, se produc şi tulburări ale psihicului bolnavilor. Astfel bolnavul suferă modificări ale apetitului, ale tranzitului intestinal,fiind afectată starea generală a bolnavului. Apar astfel manifestări asupra creierului şi a altor organe vitale care pot fi agravate prin acţiunea toxică a substanţelor rezultate din putrefacţia intestinală, în urma tulburărilor de absorbţie.

Măsuri de îngrijiri generale

28

Bolnavii vor fi amplasaţi în saloane comune mai mari, având grijă să nu alăturăm bolnavi cu temperamente prea diferite. Bolnavii irascibili şi mai agitaţi sunt de preferat să se interneze în saloane mai mici, iar cei cu simptomatologie digestivă acută (vărsături, diaree, flatulenţă supărătoare ) să fie internaţi în rezerve.

În saloane trebuie să existe o temperatură ambiantă , 22- 24ºC, în aşa fel încât să se poată aerisi cît mai frecvent fără să se scadă temperatura aerului.

Paturile vor fi prevăzute cu mese adaptabile la pat pentru bolnavii care nu se pot deplasa în oficiul secţiei.

Grupul sanitar trebuie plasat în saloane, cu posibilităţi de aerisire permanentă şi să fie în stare de funcţionare şi igienă ireproşabilă, să fie dotate cu toate anexele necesare (hârtie igienică, săpun lichid, şerveţele, etc.). De asemenea trebuie să existe posibilităţi de igienizare după fiecare scaun. Este necesară şi dotarea saloanelor cu bazinete la nevoie care trebuie păstrate în condiţii deosebite de igienă.

Pentru bolnavii care prezintă afecţiuni digestive de etiologie infecţioasă trebuie luate măsuri de profilaxie până la stabilirea diagnosticului pozitiv.

Alimentaţia bolnavilor cu afecţiuni digestive

În asigurarea alimentaţiei acestor bolnavi trebuie să existe măsuri speciale dat fiind faptul că fiecare afecţiune digestivă are un regim dietetic propriu, dar trebuie să ţinem cont de alimentele administrate în aşa fel încât să fie uşor digerabile, fără conţinut iritant şi multe reziduri. De asemenea se va ţine cont şi de toleranţa individuală a bolnavului şi pe cât posibil de preferinţele alimentare ale bolnavului cu condiţia de a se încadra în regimul indicat.

În perioada explorărilor funcţionale ale tubului digestiv asistentul medical este cel care la indicaţia medicului va administra bolnavului un regim de probă pentru ca tubul digestiv să fie cât mai corect pregătit şi are obligaţia de a explica bolnavului necesitatea acestui regim care este de cele mai multe ori greu acceptat de bolnav. De preferat ca alimentaţia să fie fragmentată în mese mici şi dese cât mai apetisante care să ţină cont de regimul indicat de medic.

Bolnavii trebuie educaţi asupra modului corect de alimentaţie deoarece bolnavii cu afecţiuni digestive nu au răbdare să mănânce. Pentru aceste afecţiuni trebuie respectat riguros orarul meselor şi modul cum sunt masticate şi impregnate cu salivă alimentele , aceasta fiind prima fază a digestiei care este foarte importantă.

Există bolnavi interpretaţi ca fiind dificili, care refuză anumite regimuri alimentare, iar pentru aceşti bolnavi este necesară multă putere de convingere şi o bună comunicare a asistentului medical cu bolnavul. Se va exclude alimentaţia care conţine aditivi alimentari şi se vor întocmi regimurile cu alimente cât mai ecologice. Este preferabil ca alimentaţia să fie preparată şi servită individual în recipiente de unică folosinţ[ pentru fiecare bolnav. Aceste recipiente vor fi colectate, depozitate şi distruse conform legii.

Supravegherea bolnavilor cu afecţiuni digestive

Supravegherea acestor bolnavi include urmărirea alimentaţiei, poftei de mâncare sau inapetenţei, cantităţile de alimente consumate, preferinţele alimentare ale bolnavului, modul de masticaţie cât şi eliminarea rezidurilor alimentare, acuzele subiective legate de alimentaţie, greţurile şi vărsăturile, durerile abdominale, meteorismul, tranzitul intestinal (diaree, constipaţie)

29

calitatea scaunelor emise prezenţa elementelor patologice în scaun (paraziţi intestinali, sânge, puroi, etc.) culoarea tegumentelor, a mucoaselor şi sclerelor (icter, remiterea icterului, pruritul, culoarea

scaunelor, fetorul hepatic) culoarea şi cantitatea urinii greutatea corporală aportul de lichide bilanţul hidric edemele (apariţia şi dispariţia lor) comportamentul starea generală la cirotici se măsoară zilnic circumferinţa abdominală

Asistentul medical va urmări în permanenţă atât modul de alimentaţie cât şi conţinutul scaunelor fără a se mulţumi cu relatarea pacientului. De asemenea va urmări conţinutul vărsăturilor şi a lichidelor de pe tubul de dren în cazul bolnavilor operaţi. Toate acestea vor fi consemnate în foaia de observaţie clinică a bolnavului şi trimise la laboratorul de analize medicale.

Igiena bolnavului cu afecţiuni digestive trebuie păstrată în condiţii deosebite deoarece pielea lor este vulnerabilă la escare de decubit dat fiind circulaţia deficitară. La bolnavul deplasabil se va efectua baia generală supravegheată. La bolnavul imobilizat la pat se va efectua toaleta generală pe segmente ale corpului începând cu extremitatea cefalică, trunchi, membre, abdomen, organe genitale. Se va avea în vedere în mod deosebit igiena cavităţii bucale şi a anusului, iar la bolnavii operaţi se va urmări în permanenţă plaga operatorie şi pansamentul plăgii care va fi schimbat ori de câte ori este nevoie.

Se vor urmări tegumentele şi mucoasele: culoare, pliul cutanat, escarele, gratajale. Unghile se vor tăia rotund, scurt şi pilite pentru a impiedica apariţia gratajelor. Bolnavii necesită efectuarea toaletei bucale deoarece prezintă gust amar în gură şi o toaletă riguroasă a orificiului anal post defecaţie.

Administrarea medicamentelor la bolnavii cu afecţiuni digestive

Trebuie făcută punctual, respectând orarul faţă de alimentaţie. În situaţile în care apar fenomene secundare ale medicamentelor (arsuri gastrice, eructaţii, uscăciunea mucoaselor, tulburări vizuale, etc.) trebuie semnalate medicului. În administrarea antibioticelor se preferă calea orală prin care se resorb mai greu, pentru a exercita efectul local în tubul digestiv. În situaţia în care apar micozele bucale în cursul terapiei cu antibiotice se face igiena riguroasă a cavităţii bucale şi se administrează medicamente antifungice.

Bolnavii cu afecţiuni digestive beneficiază de diferite forme de fizio şi balneoterapie (aplicaţii calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală).

Bolnavii care prezintă afecţiuni digestive grave cu intoleranţă digestivă pentru administrarea orală şi cei deshidrataţi global vor beneficia de o terapie perfuzabilă în primele ore sau zile urmând o terapie mixtă orală şi perfuzabilă la reluarea toleranţei digestive. Se va avea în vedere respectarea orelor de odihnă calculându-se în aşa fel încât bolnavul să nu fie deranjat cel puţin şase ore din timpul destinat odihnei.

La administrarea medicaţiei vor fi urmărite complicaţiile care pot să apară în urma efectelor secundare administrării medicaţiei. Efectuarea tratamentului se va face în primul rând la bolnavii critici, iar apoi la ceilaţi bolnavi.

Explorarea bolnavilor cu afecţiuni digestive

După efectuarea anamnezei, şi examenului clinic urmează investigaţiile paraclinice care constă în:

recoltarea sucurilor digestive prin sondaje30

recoltarea scaunului pregătirea bolnavilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare golirea organelor cavitare în vederea explorărilor endoscopice recoltarea probelor biologice (hematologice, biochimice, urină, etc.) la indicaţia medicului efectuarea examenelor imagistice la indicaţia medicului

Pentru pregătirea explorărilor funcţionale se va atrage atenţie bolnavului că sunt interzise: alimentaţia, fumatul, oprirea medicaţiei, care ar putea modifica valorile rezultatelor inducând în eroare diagnosticul.

Tehnica sondajelor şi spălăturilor trebuie foarte bine cunoscută de către asistentul medical cât şi toate procedeele terapeutice necesare acestora (aspiraţia gastrică continuă, hidratarea bolnavului, administrarea substanţelor de contrast, etc.).

Există bolnavi care prezintă diferite particularităţi (anus artificial, fistule digestive, etc.) care necesită cunoaşterea amănunţită a diagnosticului şi tehnicii de pregătire, la aceştia fiind necesară permanentizarea toaletei, în funcţie de locul unde a fost abordat tubul digestiv. După colectomie descendentă sau sigmoidiană, evacuările au o anumită ritmicitate, scaunele fiind mai consistente. Segmentul exteriorizat sub forma anusului contra naturii decide sarcinile de îngrijire ale bolnavului, iar evacuările din segmentele superioare ale tubului digestiv au caracter continu, şi se îngrijesc cu pungi colectoare, în care se adună conţinutul intestinal (fecalele). Pungile colectoare obligatoriu trebuie să fie de unică folosinţă şi nu este permisă reutilizarea lor.

Prentru pregătirea bolnavului în vederea explorărilor funcţionale în cazul anusului contra naturii se pot efectua clisme evacuatoare foarte lente, lichidul introdus cu irigatorul se reîntoarce mai încet în 30-40 de minute.

În cazul fistulelor digestive şi a anusului contra naturii, bolnavul va fi instruit la externarea din spital în vederea cunoaşterii modului de îngrijire corect.

În pregătirea bolnavului pentru explorări funcţionale asistentul medical trebuie să recunoască orice modificare atât asupra stării psihice cât şi fizice, a diferitelor complicaţii care pot să apară: deshidratări în cursul diareelor şi vărsăturilor însoţite de acidoză sau azotemie extrarenală, hemoragii digestive încă înainte de exteriorizare, perforaţiile din cavitatea peritoneală, melenă, fistule sau orice modificare patologică apărută.

Înainte de efectuarea oricărei manopere asistentul medical va anunţa şi explica bolnavului modul de efectuare şi importanţa explorării respective, în vederea stabilirii diagnosticului, iar în cazul în care bolnavul refuză, acesta va fi rugat să semneze refuzul tehnicii exploratorii.

La orice tehnică exploratorie care necesită deplasarea bolnavului de la pat la compartimentele pentru explorări funcţionale cât şi pe perioada desfăşurării explorării,acesta va fi însoţit de asistentul medical de salon.

Educaţia sanitară a bolnavilor cu afecţiuni digestive

Bolnavii cu afecţiuni digestive sunt trataţi în spital în secţiile de gastroenterologie, dar unele afecţiuni digestive mai uşoare pot fi tratate şi la domiciliu sub tratamentul medicului de familie şi a asistentului medical.

Pentru bolnavii internaţi în spital regimul de viaţă al spitalului este greu de suportat, internarea fiind un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă al bolnavului şi de a-l dezobişnui de anumite deprinderi care şi le-a format de-a lungul vieţii în legătură cu alimentaţia şi care pot să îi fie dăunătoare. Pe parcursul spitalizării bolnavii vor fi instruiţi asupra importanţei igienei bucale (întreţinerii danturii şi eventual a completării ei), a îndepărtării focarelor de infecţie (îngrijirea corectă a protezelor dentare fixe sau mobile).

De asemenea bolnavii vor fi instruiţi asupra importanţei toaletei după defecare, a respectării periodicităţii evacuării materilor fecale.

Regimul alimentar prescris de medic adecvat afecţiunii respective trebuie respectat cu stricteţe, cât şi orele de alimentaţie.

31

Pe perioada spitalizării regimul de viaţă trebuie să fie punctual şi individualizat după natura bolii şi starea bolnavului şi hotărât întotdeauna de către medic (ex. imobilizarea la pat în cazul hemoragiilor digestive, repaus relativ strict în perioada acută a bolii, plus tratamentul prescris).

În cazul bolnavilor cu afecţiuni digestive infecţioase (salmoneloze, hepatită virală acută, dizenterie, etc.), se vor lua toate măsurile de securitate prinvind profilaxia infecţiilor nozocomiale precum şi protecţia muncii.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI HEPATO-BILIARE

Bolnavii cu afecţiuni hepato-biliare sunt internaţi în secţiile de gastroenterologie prezentând o simptomatologie cu particularităţi deosebite care necesită îngrijiri speciale din partea personalului medical.

Etiopatogenia afecţiunilor hepatice are particularităţi deosebite faţă de afecţiunile biliare, dar uneori este comună celor două grupe ca şi interrelaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare. De aceea îngrijirile lor se pot face împreună deoarece au elemente comune de explorare cât şi de tehnică terapeutică care interesează direct activitatea asistentului medical.În îngrijirea bolnavilor cu aceste afecţiuni este bine să avem în vedere faptul că simptomatologia hepato-biliară adesea ascunde o boală infecţioasă, de etiologie virală sau consecinţele acesteia care păstrează un grad de contagiozitate mai mult timp după vindecarea aparentă sau reală a bolii iniţiale.

Cele mai multe afecţiuni hepatice neglijate sau insuficient tratate evoluează spre o insuficienţă hepatică sau hepato-renală care poate evolua spre deces. În cadrul insuficienţei hepatice apar tulburări de metabolism, iar produşii lor toxici diseminează în întreg organismul având o influenţă majoră asupra tuturor organelor vitale şi a creierului. De aceea afecţiunile hepato-biliare sunt însoţite de modificări psihice importante cu tulburări ale somnului, bradipsihie, scăderea afectivităţii care într-o evoluţie mai lungă induce somnolenţă, obnubilare, comă. În schimb în afecţiunile căilor biliare tulburările psihice sunt prezente sub formă de anxietate şi depresie.

Îngrijiri generale ale bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

După internarea în spital bolnavii sunt amplasaţi în saloane mici, liniştite, pe cât posibil izolate în aşa fel încât pericolul difuzării unor infecţii să fie cât mai mic, bolnavul să poată beneficia de odihnă psihică şi să se simtă cât mai în siguranţă.

Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte vulnerabili la infecţii şi de aceea aceşti bolnavi vor fi izolaţi de alţi bolnavi care pot prezenta infecţii cutanate, pulmonare, renale, etc.

În perioada acută a bolilor hepatice bolnavii sunt obligaţi să respecte repausul absolut fizic şi psihic. De aceea acestor bolnavi li se vor interzice activităţile intelectuale (lecturat cărţi, diferite activităţi de la servici, ascultarea televizorului, etc.). Tot interzis este şi efectuarea activităţilor fizice mari (ridicarea din pat, gimnastica, etc.). Bolnavul poate efectua activităţi fizice numai cu aprobarea medicului care hotărăşte cuantumul mişcărilor şi durata lor prin care bolnavul poate să îşi părăsească patul însoţit de asistentul medical.

Activitatea fizică şi psihică precoce în faza acută a bolii poate provoca agravări irecuperabile sau recidive.

Poziţia în pat cea mai indicată este decubit dorsal care asigură o bună irigare a ficatului. Pentru bolnavii care prezintă ciroză hepatică nu este cazul să intervină personalul medical, pentru alegerea poziţiei ci şi-o aleg singuri în aşa fel încât să fie asigurată o respiraţie şi circulaţie eficientă, datorită lichidului de ascită prezent.

La bolnavul cu pancreatită acută însoţită de şoc poziţia cea mai eficientă este tot decubit dorsal cu condiţia de a evita pe cât posibil orice mişcare activă sau pasivă. În colica hepatică poziţiile pe care le

32

i-au bolnavii sunt bizare, prin care consideră că îşi uşurează suferinţele, de aceea vor fi lăsaţi să şi le aleagă singuri.

Igiena bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

Pentru păstrarea igienei corporale în bune condiţii se va ţine cont de faptul că aceşti bolnavi au o piele edemaţiată mai sensibilă şi vulnerabilă la escare. În cursul icterelor bolnavii prezintă prurit (cea mai uşoară formă de durere), pentru care bolnavii apelează la grataj. De aceea este indicat ca acestor bolnavi să li se taie unghile cât mai scurt, rotund, pilite şi întreţinute foarte curat pentru reducerea pericolului lezării şi infectării tegumentelor cu ocazia gratajelor.

Igiena cavităţii bucale trebuie făcută destul de des deoarece aceşti bolnavi se plâng de gust amar în gură.

În insuficienţa hepatică igiena corporală se va asigura prin baia parţială la pat pentru ca bolnavul să fie menţinut în permanenţă în stare curată şi schimbarea lui în pat la intervalele stabilite de medic. Pentru evitarea escarelor bolnavul va fi mobilizat permanent sau se vor folosi saltele antiescare (cu perne de aer, pernă de lichid, inele de protecţie, etc.)

Alimentaţia bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

Alimentaţia acestor bolnavi va fi fracţionată în doze mici şi consumate mai des permiţând astfel drenajul biliar permanent şi în acelaşi timp asigurând aportul de calorii la bolnavii inapetenţi. Bolnavii cu afecţiuni hepato-biliare se plâng mereu de inapetenţă, meteorism abdominal şi constipaţie ceea ce îngreunează aportul de calorii, de aceea se va avea o mare grijă asupra diversificării dietei care respectând regimul să poată fi cât mai apetisantă ţinând cont şi de preferinţele bolnavului. Există o mare deosebire între dieta bolnavului cu afecţiuni hepatice faţă de dieta bolnavului cu afecţiuni biliare. Astfel în perioada acută a hepatitelor bolnavi primesc un regim de cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante asigurându-se un aport bogat de hidraţi de carbon şi vitamine. Proteinele se vor da în cantităţi progresive, după ce dispare inapetenţa.

Proteinele vor fi administrate sub formă de: brânzeturi de vaci carne fiartă de pasăre carne de vită

Dacă bolnavul prezintă o evoluţie favorabilă a bolii pe măsură ce boala se ameliorează se pot admite în alimentaţie untul şi grăsimile vegetale. Se interzic băuturile alcoolice, alimentele prăjite şi condimentele, iar la bolnavii cu ciroză hepatică se administrează acelaşi regim dar pregătit hiposodat.

La bolnavii cu afecţiuni biliare se vor evita alimentele cu acţiune colagocă(grăsimile animale, ouăle, ciocolată) şi alimentele meteorizante. În timpul sau după colica biliară se va administra o dietă lichidă, iar în perioada de acutizare a colecistitelor se va administra o dietă păstoasă şi pasirată.

Alimentaţia bolnavului cu insuficienţă hepatică se va face pe cale intravenoasă cu soluţii de glucoză 10%, 20% sau prin sondă nazo-duodenală cu supe de zarzavat, cocktailuri şi siropuri vitaminizante. Aportul energetic trebuie să ajungă până la 2000 de calorii pe 24 de ore, menţinând fluxul continu de lichide în cadrul necesităţilor stabilite prin calcul, care ajunge până la 2500-3000/24 de ore. Insulina nefiind metabolizată de ficatul bolnav, glucoza poate fi administrată ca atare.

În cazul în care bolnavul hepatic tolerează sonda gastrică, alimentaţia poate fi completată cu sucuri de fructe bogate în potasiu. Este important de menţinut sonda de aspiraţie gastrică ceea ce contribuie la îndepărtarea substanţelor toxice provenite din necroza celulelor hepatice. Se vor face clisme înalte cu apă călduţă sau cu o soluţie de sulfat de sodiu. Flora amoniogenetică poate fi distrusă prin introducerea în tubul digestiv prin sondă a antibioticelor sau poate fi influenţată şi cu lactuloză şi acid acetohidroxiaminic.

33

Supravegherea bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

La bolnavul cu afecţiuni biliare se vor monitoriza următorii parametrii : tensiunea arterială pulsul respiraţia circulaţia starea de conştienţă diureza culoarea tegumentelor şi mucoaselor (palide, icterice, teroase) pruritul culoarea scaunelor foetorul hepatic bilanţul hidric greutatea corporală edemele modificările de comportament poziţia în pat circumferinţa abdominală (bolnavii cirotici)

Explorările funcţionale la bolnavii cu afecţiuni hepato-biliare

La bolnavii hepatici ca şi la oricare afecţiune asistentul medicall va efectua: abordul venos periferic sau central (efectuat de medic) recoltarea probelor biologice recoltarea probelor de urină (urina) recoltarea probelor de materii fecale (fecale) recoltarea sucurilor digestive sondajele exploratorii şi terapeutice recoltarea probelor funcţionale ale ficatului.

Asistentul medical va efectua transportul bolnavului pentru examenul radiologic şi ecografic al ficatului, vezicii biliare, căilor biliare, pancreasului. La indicaţia specială a medicului va pregăti instrumentarul pentru puncţia abdominală, laparascopie sau puncţie biopsică a ficatului. Tot asistentul medical este cel care efectuează administrarea substanţelor de contrast în situaţile în care este nevoie.Toate îngrijirile este bine să fie efectuate în cunoştinţa complicaţiilor posibile pe care asistentul medical trebuie să le prevadă şi să le recunoască cum ar fi: colica biliară, icterul, hemoragia şi semnele prevestitoare ale comei hepatice.În toate aceste cazuri sau la cea mai mică suspiciune ea va anunţa medicul în legătură cu simptomatologia apărută.Funcţiile foarte complexe ale ficatului necesită explorarea lui multilaterală pentru a evidenţia:

tulburările funcţiilor metabolice tulburările funcţiilor de coagulare tulburările funcţiei biliare tulburările funcţiei de detoxifiere tulburările în funcţia de excreţie fenomenele de citoliză hepatică modificările morfologice ale ficatului.

Explorarea funcţională a căilor biliare urmăreşte stabilirea gradului în care vezica biliară îndeplineşte rolul de înmagazinare şi concentrare a bilei intervenind în procesul digestiei. Probele funcţionale ale căilor biliare verifică permeabilitatea căilor biliare prin următoarele metode:

proba Meltzer –Lyton34

sondajul duodenal minutat colecistografia şi colangiografia (metode mai puţin utilizate) ecografia computer tomografia rezonanţa magnetică nucleară stabilirea permeabilităţii căilor biliare cu izotopi radioactivi analiza sângelui, urinei şi fecalelor.

Medicaţia bolnavului cu afecţiuni hepato-biliareLa bolnavul cu insuficienţă hepatică, flora amoniogenetică poate fi distrusă prin introducerea în

tubul digestiv prin sondă a antibioticelor sau poate fi influenţată şi cu lactuloză şi acid acetohidroxiaminic.În limita posibilităţilor se asigură aportul de vitamine, în special din grupul B, administrate pe cale enterală, pe sondă sau prin injecţii intramusculare sau intravenoase. Pentru limitarea procesului de citoliză se vor administra corticosteroizi în doze moderate de preferat hemisuccinat de hidrocortizon în perfuzii intravenoase. Tulburările de coagulare se corectează cu vitamina K, venostat, preparate de calciu şi transfuzii de sânge proaspăt. În caz că se instalează coagulopatia intravasculară diseminată se va administra heparină.

În cazul insuficienţelor hepatice cu varice esofagiene se va monta de către medic sonda cu balon compresiv Sengstaken-Blackmore pentru hemostază. Tot în tratamentul insuficienţei hepatice se vor administra trofice hepatice cum ar fi arginină, arginină-sorbitol, multiglutin, acid aspartic, glutamat de ornitină şi coenzime.

În coma hepatică pe lângă hidraţii de carbon se va administra şi plasmă sanguină, albumină umană. În comele hepatice din cadul hepatitelor virale B se preconizează şi tratamentul specific cu ser hiperimun anti-B.

Oxigenoterapia şi permeabilizarea căilor respiratorii va sta la dispoziţia medicului, iar asistentul medical o va supraveghea. Cazurile grave de insuficienţă hepatică pot beneficia de exangvinotransfuzie, dializă extrarenală, circulaţie încrucişată sau oxigenoterapie hiperbară.

De asemenea se vor administra antibiotice cu spectru larg după efectuarea antibiogramei.În terapia bolilor hepato-biliare pot fi utilizate şi aplicaţiile calde sau reci care îmbunătăţesc

circulaţia la nivelul ficatului şi au un efect spasmolitic asupra vezicii şi căilor biliare.Se mai indică şi administrarea de medicamente imunosupresive, diuretice şi electroliţi conform ionogramei sanguine.

Educaţia bolnavului cu afecţiuni hepato-biliareSe face pe parcursul internării în spital cât şi la externarea lui şi necesită o muncă susţinută de

educaţia sanitară privind respectarea odihnei, a regimului dietetic precum şi a abstinenţei la alcool şi condimente.Bolnavii şi aparţinătorii vor fi instruiţi asupra modului de preparare a alimentelor.

Este necesar să se cunoască potenţialul de contagiozitate al unor afecţiuni hepatice, motiv pentru care este necesară cunoaşterea normelor de securitate şi protecţie a muncii pentru prevenirea infecţilor nozocomiale.

PRINCIPALELE AFECTIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV

Afectiuni ale esofagului: esofagita caustica , esofagita de reflux, hernia hiatala. Afectiuni ale stomacului, intestinului subtire si gros: gastrita acuta si cronica, ulcerul gastro-

duodenal, boala inflamatorie a intestinului, colonul iritabil, rectocolita ulcero-hemoragica, parazitozele intestinale,

Afectiuni ale glandelor anexe: hepatita cronica,sindromul dispeptic biliar, colecistita acuta si cronica.

35

IDENTIFICAREA, ELABORAREA, APLICAREA SI EVALUAREA REZULTATELOR LA PACIENTII CE NECESITA INGRIJIRI IN ESOFAGITA

DE REFLUX

Definitie: inflamatie a mucoasei esofagiene determinata de agresiunea continutului acid care reflueaza din stomac in esofag. Culegere de date

Circumstante de aparitieFactorii de risc în esofagita de reflux sunt: factori exogeni (din exterior): alimentele, alcoolul, medicamentele; factori endogeni (din interior): hernia hiatală, obezitatea, stomacul operat, diabetul zaharat, distrofia musculară, boli de colagen (sclerodermia, dermatomiozita), sindromul intestinului iritabil.Manifestari de dependenta pirozis -arsura retrosternală - este o senzaţie de arsură de la nivelul pieptului care are o acţiune iritantă. Apare mai des după mâncare sau în poziţie culcată. Se întâmplă frecevent să fie însoţit de regurgitarea (vomă) conţinutului din stomac ce ajunge până în gât, bolnavul acuzând faptul că simte gust de amar sau acru în gură. durerea toracică- se prezintă ca o presiune ce apasă pieptul, fiind definită greu de către bolnavi. Intensitatea durerii este variabilă, uneori poate imita angina pectorală, infarctul miocardic şi anevrismul aortic; odinofagia- durere la inghitire; disfagia (=este dificultate la înghiţire)- mai rar întâlnită şi demonstrează de obicei o stenoză esofagiană sau tulburări motorii. eructatii, greţuri , vărsături, balonări- reflectă întârzierea evacuării gastrice, flatulenta; gust metalic, hipersalivatie; manifestari extradigestive: tuse nocturna, manifestari respiratorii, disfonie,senzatie de corp strain in gat.Investigatii paraclinice:-examenele de laborator;- examen radiologic;- examenul endoscopic arată modificarea liniei Z şi prezenţa leziunilor esofagiene;- pH-metriaComplicaţiile ce pot apare pe parcursul bolii sunt: sindromul Barret; cancerul esofagian; stenoza esofagiană; hemoragia; ulcerul esofagian.Problemele pacientului: - disconfort abdominal,- deficit de volum lichidian,- alimentatie inadecvata prin deficit,- intoleranta digestiva,- fatigabilitate;- deficit de autoingrijire,- alterarea functiilor vitale;- risc de complicatii(hemoragie digestiva superioara, perforatie malignizare).

36

Plan de ingrijireObiective:

- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,- pacientul sa se poata autoingriji;- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si cantitative;- pacientul sa fie ferit de complicatii.

Interventii:- asistenta asigura repausul la pat in semisezand;- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz regurgitatie, voma, gust neplacut;- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator ;- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), greutatea corporala si le noteaza in foaia de temperatura;- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse, in functie de stadiul bolii si sa renunte la obiceiurile daunatoare( alcool, tutun ); - hidrateaza, alimenteaza pe cale parenterala pacientul, respectand indicatia medicului.- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale;- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare;- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, greutatea corporala si le noteaza in foaia de observatie;- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul durerii in caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza ); - educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare ( alcool, tutun ).- respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale. alimentaţia: regimul alimentar ocupă un loc important, evitându-se grăsimile în exces, alimentele acide (suc de roşii, pepsi, cola, cafea). Mâncarea trebuie porţionată, nu se mănâncă abundent; masa de seară trebuie se fie cu 2-3 ore înainte de culcare. Alcoolul şi cafeaua sunt contraindicate; anumite medicamente trebuie excluse: anticolinergice, inhibitorii canalelor de calciu, xantine.Medicamentele indicate pentru tratarea esofagitei de reflux sunt: Metoclopramid- este cel mai des utilizat, el este absorbit la nivelul intestinului şi atinge nivelul maxim dupa 40-120 min de la administrare. Doza zilnică este de 30-40 mg în 3-4 prize (o tabletă de 10 mg); Motilium (Domperidona)- se administreză în 3-4 prize a câte 10-20 mg cu 30 minute înainte de masă; Betanecolul- în doză de 100 mg pe zi repartizată în 4 prize; se indică şi folosirea de antiacide iar eficacitatea lor creşte dacă sunt asociate cu acidul alginic; antisecretoarele: Cimetidina (Tagamet) de 1-2 g/zi timp de 4-12 săptămâni; Ranitidina de 2 ori 150 mg /zi, Famotidina, Nizatadina- antihistaminice H1; inhibitorii pompei de protoni: Omeprazolul 2 ori 20 mg/zi, Lansoprazol 30 mg/zi, Pantoprazol 40mg/zi, Esomeprazol 2 ori 20 mg/zi.Indicaţiile pentru a face tratament chirurgical sunt: esofagita ulcerativă; esofagita hemoragică; stenoza esofagiană; aspiraţia bronhopulmonară;

37

sindromul Barret cu displazie severă.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA

INGRIJIRI IN HERNIA HIATALA

1.Definiţie. Ascensiunea în cavitatea toracică a unei porţiuni din stomac prin hiatusul esofagian.2. Culegere de date

Circumstante de aparitie Factorul declansator este reprezentat de cresterea presiunii intrabdominale asa cum se intampla in:- obezitate;- tumori abdominale;- ascita in cantitate mare;- sarcina. De asemenea, hernia hiatala se poate instala si dupa un traumatism, insa aceste cazuri sunt rare si dificil de probat. Diverse interventii chirurgicale pot sta la originea unei hernii hiatale, ca de exemplu o rezectie gastrica proximala sau o vagotomie (sectionarea nervului vag). Factorii de risc:- hiatus esofagian larg;- esofag scurt (congenital sau dobandit);- sexul feminin;- varsta inaintata (peste 50 de ani) - Hernia hiatala se poate intalni la toate varstele, dar a fost observata mai frecvent la femeile de peste 50 de ani;- ridicarea de greutati ;- tusea severa si persistenta.

Manifestari de dependentaHernia axiala:

- greata,- varsaturi, - disfagie (dificultatea de a inghiti),- durere toracica, - scadere ponderala, - pirozis (arsura in spatele sternului datorata ascensionarii continutului gastric la nivelul esofagului), - regurgitatii.

Hernia hiatala produsa prin rostogolire prezinta manifestari legate de compresiunea exercitata de hiatusul esofagian asupra stomacului:- durerea poate sa apara sau sa se agraveze atunci cand bolnavul se apleaca;- senzatia de compresiune toracica, - palpitatii, - pirozis.

Hernie hiatală prin: I) alunecare; II) rulare (paraesofagiană); III) mixtă (după Akerlund).

38

-pot aparea semnele anemiei hipocrome (datorită hemoragiilor mici şi repetate) : tegumente palide, astenie, vertij, cefalee, palpitatii, tahipnee.- atunci cand stomacul este prezent in intregime in torace acest lucru poate ameninta viata bolnavului, moartea se poate instala atunci cand apare volvusul gastric (torsiunea stomacului), obstructia sau perforatia.Examenele paraclinice-examenul radiologic, o simpla radiografie toracica putand ajuta la stabilirea diagnosticului;- examenul radiologic baritat în diferite poziţii (ortostatism, anteflexie şi Trendelenburg) asociat cu creşterea presiunii intraabdomiuale (metoda Valsalva, inspir profund)- endoscopia evidentiaza pozitia intratoracica a stomacului, complicatiile ce apar datorita refluxului gastro-esofagian: esofagite, ulcere la nivelul pungii herniare, stenoze esofagiene;-manometria este folosita pentru recunoasterea herniei hiatale voluminoase.Pentru diagnosticul herniilor axiale se mai pot folosi urmatoarele metode: ph-metria, esofagoscopia cu biopsie, testul Berstein.Complicatii. HH se complică cu HDS (25%), esofagita, ulcerul peptic esofagian, perforaţia sau strangularea.

3.Problemele pacientului: - disconfort abdominal,- deficit de volum lichidian,- deficit de autoingrijire;- alimentatie inadecvata prin deficit,- intoleranta digestiva;- fatigabilitate;- risc de complicatii(hemoragie digestiva superioara, perforatie malignizare).

4.Plan de ingrijireObiective:- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,- pacientul sa-si exprime acceptul de a urma dieta- pacientul sa se poata autoingriji;- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si cantitative;- pacientul sa fie ferit de complicatii.Interventii:- asistenta asigura repausul la pat in semisezand;- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz de gingivoragie si gust neplacut;- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), greutatea corporala si le noteaza in foaia de temperatura;- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse, in functie de stadiul bolii; - hidrateaza, alimenteaza pe cale parenterala pacientul, respectand indicatia medicului.- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale;- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare;- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le noteaza in foaia de observatie;- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;

39

- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul durerii in caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza ); - educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare ( alcool, tutun ).- respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale. Tratamentul herniilor produse prin alunecare poate fi medical sau chirurgical. Tratamentul medical consta in administrarea de medicamente pentru tratarea refluxului gastro-esofagian, ca de exemplu omeprazolul sau metoclopramidul. Tratamentul chirurgical se face prin coborarea stomacului in abdomen si aducerea hiatusului diafragmatic cat mai aproape de dimensiunile normale. Tot chirurgical se vor trata si unele complicatii ale herniei hiatale, putandu-se efectua in acest scop esofagoplastia, dilatarea stricturilor esofagiene, antrectomii (in caz de ulcere).

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN

GASTRITA ACUTA SI CRONICA

GASTRITA ACUTA

Definitie:Procese inflamatorii de scurta durata care cuprind peretii stomacului - în special mucoasa - de

etiologie variata si care pe lânga manifestarile proprii gastrice, dau suferinte de însotire pe tubul digestiv si întreg organismul.

Circumstante de aparitieCauze exogene:

- alcoolul: vodka, gin, wisky;- toxice: acetona, amoniacul, anilina, seruri de Aur, seruri de Mercur, Zinc, detergenti, terebentina.- medicamente: antibiotice, antiinflamatoare nonsteroidiene, antiiflamatoare steroidiene, fier, colchicina, hemostatice.- alimentari: condimente, cafea, alimente prea reci, alimente prea fierbinti;- radiatii;- stress-ul = ischemie mucosală

Cauze endogene: - ureea- boli infectioase- stari alergice- reflux biliar din duoden in stomac;- afectiuni vasculare localizate pe stomac- - Ischemie gastrica.

Alte cauze de gastrita acuta includ:- infectii bacteriene: E. coli, Streptococ, Stafilococ, Proteus, Clostridium, tuberculoza, Treponema pallidum (insa acestea sunt incriminate mult mai rar in aparitia gastritei acute);- infectii virale, mai ales cea cu cytomegalovirus;- infectii fungice: candidoze, histoplasmoze, phycomicoze;- intoxicatii alimentare;- boli de colagen, vasculite;- boala Crohn, cancer gastric;- limfoame.

40

Specialsitii considera ca importanti factori de risc urmatoarele situatii:- consum prelungit de antiinflamatoare nesteroidiene;- insuficienta organica: hepatica, renala, respiratorie;- abuz de alcool; - interventii chirugicale majore in antecedentele recente.

Manifestari de dependenta:Pacientii cu gastrita acuta pot fi adesea asimpotmatici. Daca insa inflamatia mucoasei este mai importanta, apar:- HDS – rareori severe 2%;- fenomene dispeptice: greata, varsaturi, pirozis, durere epigastrica, indigestie;- scaderea apetitului;- balonare.Ocazional pot sa apara dureri abdominale difuze, febra, frisoane, sughit, hematemeza, melena.

Investigarea paraclinica a pacientului supectat de gastrita acuta poate include:- hemoleucograma: poate surprinde o anemie mai ales in gastritele acute erozive;- explorarea functiei hepatice, renale si pancreatice;- detectarea hemoragiilor oculte;- explorarile imagistice: radioscopie, endoscopie, CT;- pentru descoperirea etiologiei, daca se suspecteaza implicarea Helicobacter pylori se pot realiza cateva teste- unele endoscopice, alte nonendoscopice, printre care: - identificarea antigenelor de Helicobacter pylori in scaun - testul este foarte sensibil si specific si poate fi utilizat atat pentru diagnosticarea infectiei cat si pentru verificarea eficientei terapei antihelicobacter. - identificarea anticorpilor antihelicobacter in ser - acest test nu este foarte exact deoarece poate iesi pozitiv si la 3 ani de la eradicarea bacteriei.

GASTRITA CRONICA

Definitie Gastrita cronica reprezinta termenul ce descrie inflamatia persistenta a mucoasei gastrice (mucoasa stomacului).

Circumstante de aparitieSpecialistii considera ca cele mai frecvente cauze de aparitie a gastritei cronice sunt reprezentate

de administrarea prelungita a antiinflamatoarelor nonsteroidiene, infectia cu Helicobacter pylori, anemia pernicioasa, agresarea chimica a mucoasei prin bila refluata in stomac sau degenerarea epiteliului gastric corelata cu inaintarea in varsta.

Gastrita cronica poate fi asociata si cu refluxul cronic de suc biliar sau secretii pancreatice in stomac sau cu administrarea pe termen lung, in lipsa unui protector gastric, a medicamentelor de tipul antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina), sau/si chemoterapicelor.

Manifestari de dependentaManifestarile pacientului cu gastrita cronica pot varia foarte mult, cel mai adesea in functie de

cauza exacta, de exemplu:- in gastrita cu Helicobacter pylori pacientii prezinta: dureri epigastrice, senzatia de plenitudine gastrica, greata, varsaturi, flatulenta, stare generala alterata, uneori febra, anorexie si poate scadea in greutate.- in cazul gastritei autoimune manifestarile clince sunt dominate de deficitul de cobalamina (aceasta nu se absoarbe corespunzator datorita insuficientei de factor intrinsec). Deficitul de cobalamina are repercursiuni asupra sistemului hematologic, gastrointestinal si nervos.

41

- pacientul cu anemie pernicioasa va avea: astenie, vertij, tinitus, palpitatii, angina, greata,varsatura, meteorism, anorexie cu scaderea ponderala usoara, diaree prin malabsorbtie, tegumente palide sau usor icterice, puls rapid, ulceratii ale limbii si manifestari neurologice de tipul paresteziilor, ataxiei, incontinenei sfincteriene, tulburarilor cognitive.- daca pacientul are gastrita cronica granulomatoasa poate prezenta: varsaturi tardive , hemoragii, indigestie, melena, hematemeza. Investigatiile paraclinice sunt ghidate de informatiile obtinute in urma anamnezei si examenului fizic si sunt reprezentate de:- endoscopie si biopsie,- testul ureazei si teste pentru identificarea Helicobacter pylori.Metoda standard de determinare a implicatiei Helicobacter in aparitia gastritei consta in identificarea histologica a microorganismului. - culturi bacteriene- in functie de rezultatul biopsiei;- determinarea autoanticorpilor;- masurarea nivelului de vitamina B12; - hemoleucograma completa care poate sa evidentieze anemie;- investigarea unor posibile hemoragii oculte.

Problemele pacientului:- disconfort abdominal cauzat de durere,- alimentatie inadecvata prin deficit,- intoleranta digestiva,- anxietate, - deficit de volum lichidian,- risc de complicatii ca: hemoragie digestiva superioara ( hematemeza si/ sau melena), ulceratie.

Obiective: - pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic;- pacientul sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si cantitative;-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic ;- pacientul sa fie constient ca prin modul sau de viata si alimentatie, poate preveni aparitia complicatiilor.

Interventii:- asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului (12-14 ore/ zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial ) in perioada dureroasa;- asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5-7 mese/ zi - asistenta pregateste pacientul fizic si psihic pentru explorari functionale si il ingrijeste dupa examinare ( examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenala cu biopsie, chimism gastric, recolteaza materiile fecale pt. proba Adler );- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare: medicatia antisecretoare inaintea meselor, medicatia antiacida si alcaninizanta la 1-2 ore dupa mese. Pentru a evita recidivele este necesara eradicarea germenului Helicobacter pylori prin administrarea antibioticelor adecvate;- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le noteaza in foaia de observatie;- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea interventiei chirurgicale;- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor; - educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare ( alcool, tutun ).

42

Recomandarile cu scop preventiv includ evitarea consumului crescut de alcool, de antiinflamatoare nesteroidiene, evitarea expunerii la factori chimici cu potential lezional. De asemenea, daca exista boli sistemice, acestea trebuie tratate corect astfel incat sa se previna instalarea complicatiilor de natura gastrica.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA ULCEROASA

Ulcerul gastric: constă în pierderea de substanţă la nivelul mucoasei, mai mult sau mai puţin profundă, localizată de preferinţă pe mica curbură a stomacului. Este mai rar decât ulcerul duodenal – 20% din totalul ulcerelor.

Este o boala caracterizata prin aparitia unei ulceratii cu sediul pe stomac, pe portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului sau ansa anastomotica a stomacului operat. Clinic se manifesta prin sindromul ulceros, boala interesand intreg organismul, de unde si denumirea de boala ulceroasa.

1.Culegerea datelorCircumstante de aparitie:

- persoane cu orar neregulat de alimentatie, exces de condimente, alcool si tutun; persoane cu teren ereditar;

- persoane cu stres fizic si psihic; - cei cu tratamente cronice cu aspirina, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene; - frecventa mai mare la barbati;- incidenta mai mare la persoanele cu varsta intre 55-60 ani, pt. localizarea gastrica a

ulcerului.- slabirea factorilor de aparare sau intarirea factorilor agresivi, jocul dintre aceste doua

categorii de factori pot crea conditiile necesare pentru aparitia ulceratiei. - recent, la aparitia ulcerului, gastritelor si afectiunile inrudite, se afla cel mai frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezeaza in timp mucoasa gastrica. Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20-40 de ani pt localizarea duodenala si la 30-50 de ani pt cea gastrica.Semne si simptome- manifestari de dependenta:

→ Durerea: epigastrică, în legătură cu sediul ulceraţiei, intensă şi însoţită de senzaţie de arsură şi deseori iradiază în spate.

Caracterele durerii: -periodicitatea:

- marea periodicitate- caracter sezonier – în cursul toamnei sau al primăverii – periodicitate sezonieră.

mica periodicitate durere epigastrica care apare la 2-3 ore dupa mese , e se calmeaza dupa alimentatie;- ritm orar:

~ Precoce la 0,5-1 oră după masă – durere precoce.~ Semitardivă la 1-2 ore după masă. ~ Tardivă la 2-3 ore după masă – durere tardivă.~ Hipertardivă la 4-5 ore după masă.

→ pirozis.→ eructaţii şi regurgitaţii. → greaţa.→ vărsături alimentare, mucoase sau chiar sangvinolente (hematemeza). → pofta de mâncare: este normală sau crescută.→ constipaţia cu caracter spastic. → meteorism abdominal.

43

→ scadere ponderala, astenie.Investigatii:

→ Debitul acid orar stimulat cu histamină are valori coborâte.→ Radioscopia gastrica.→ Gastroscopia: diagnostic în localizării dificil de examinat: feţele stomacului, porţiunea superioară a micii curburi, tuberozitatea.→ Examenul hemoragiilor oculte - reacţia Addler: traduce prezenţa sângelui în materiile fecale.

2.Problemele pacientului:- disconfort abdominal cauzat de durere,- anxietate, - deficit de volum lichidian,- alimentatie inadecvata,- alterarea functiilor vitale,- risc de complicatii ca: hemoragie digestiva superioara ( hematemeza si/ sau melena), perforatie, stenoza pilorica, malignizare ( indeosebi pentru ulcerul gastric ).

3.Obiective: - pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic;- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si acido bazic;- sa se alimenteze corespunzator perioadei de evolutie a bolii, nevoilor sale calitative si cantitative;- sa se stabilizeze functiile vitale;- pacientul sa inteleaga necesitatea interventiei chirurgicale;- pacientul sa fie constient ca prin modul sau de viata si alimentatie, poate preveni aparitia complicatiilor.

4.Interventii:- asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului (12-14 ore/ zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial ) in perioada dureroasa;- asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5-7 mese/ zi astfel: -in faza dureroasa: supe de zarzavat strecurate, lapte indoit cu ceai la care treptat se adauga supa crema de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, branza de vaci, paine veche, fainoase fierte in lapte, carne fiarta de pasare sau vita. -in faza de acalmie sunt permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de ochi romanesc, carne de vita sau pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub forma de piureuri, sufleuri, biscuiti, prajituri de casa, fructe coapte. -urmatoarele alimente sunt interzise: laptele batut, iaurtul, carnea grasa, legume tari ca varza, castraveti, fasole, painea neagra, cafea, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prajeli, alimente reci sau fierbinti.- asistenta pregateste pacientul fizic si psihic pentru explorari functionale si il ingrijeste dupa examinare ( examenul radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenala cu biopsie, chimism gastric, recolteaza materiile fecale pt. proba Adler );- administreaza medicatia prescrisa respectand ritmul si modul de administrare: medicatia antisecretoare inaintea meselor, medicatia antiacida si alcaninizanta la 1-2 ore dupa mese. Pentru a evita recidivele este necesara eradicarea germenului Helicobacter pylori prin administrarea unui antibiotic adecvat;

Tratamentul medicamentos se instituie pe o perioadă de 4-6 săptămâni şi urmăreşte creşterea rezistenţei mucoasei la agresiunea acidopeptică în cazul ulcerului gastric şi inhibarea hipersecreţiei gastrice în cazul ulcerului duodenal. În acest scop sunt folosite:

- Antiacidele, care neutralizează aciditatea gastrică;- Antagonişti ai receptorilor H2 histaminergici (ranitidina, cimetidina ş.a.);- Anticolinergicele (atropina şi derivaţi sintetici):

44

- Inhibitori ai anhidrazei carbonice;- Medicamente care măresc apărarea mucoasei (sucralfat, compuşi coloidali bismutici);- Analogi ai prostaglandinelor (misoprostol);- Stimulenţi ai secreţiei mucusului gastric (carbenoxolona);

- supravegheaza pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporala si le noteaza in foaia de observatie;- face bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele excretate;- cântăreşte bolnavul o dată pe săptămână.- dacă remarcă apariţia unor dureri brutale, violente însoţite de o stare sincopală, anunţă imediat medicul;- pregateste pacientul preoperator, cand se impune necesitatea operatiei chirurgicale;- educa pacientul pentru a recunoaste semnele complicatiilor ( scaunul melenic, caracterul durerii in caz de perforatie, varsaturile alimentare cu continut vechi in caz de stenoza pilorica ); - educa pacientul pentru a respecta alimentatia recomandata si renunta la obiceiurile daunatoare ( alcool, tutun ).

→ Măsurile igienice: cca. 10 ore de repaus la pat în perioada dureroasă, respectarea repausului postprandial 30-60 minute, schimbarea mediului de viaţă şi de muncă, evitarea eforturilor fizice şi intelectuale prea mari.

→ Dieta –individualizată. Alimentele se repartizează în 5-7 mese pe zi, la nevoie şi noaptea. Alimentul de bază este laptele şi produsele lactate la interval de 3-4 ore.

→ Se exclud: supele de carne, slănina, mezelurile, borşul, grăsimile prăjite, sosurile de rântaş, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, leguminoasele uscate, ciupercile, alimentele cu celuloză, brânzeturile fermentate, sărăturile, murăturile, cafeaua, ciocolata, dulciurile concentrate, băuturile alcoolice, limonada, îngheţata, fumatul.

De la început asistentul medical va explica pacientului că boala ulceroasă este o problemă medicală ce poate fi ţinută sub control, dar se poate aştepta la remisiuni şi recurenţe.

Educatia pentru sanatateAsistentul medical are un rol important în educaţia pentru sănătate a pacientului, proces ce va

include următoarele repere:1. medicaţia:- pacientul trebuie să cunoască medicamentele pe care le va lua la domiciliu (denumire, doza, ritm de administrare, efecte secundare)- pacientul trebuie să cunoască medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoriile nesteroidiene); la pacienţii cu poliartrită reumatoidă, spondilită anchilopoietică, la care aceste medicamente sunt absolut necesare, vor fi administrate obligatoriu în asociere cu protectoare gastrice;2. dietă:- evitarea meselor abundente- respectarea unui orar precis al meselor şi al gustărilor- evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool3. fumatul- oprirea fumatului4. odihna şi reducerea stresului- cointeresarea familiei în asigurarea unui climat confortabil pacientului cu boală ulceroasă,cu perioade de odihnă zilnică5. prevenirea şi recunoaşterea complicaţiilor- hemoragie (paloare tegumentară, confuzie, tahicardie, dispnee)- perforaţie (durere abdominală severă, contractură musculară, vărsături)- obstrucţie pilorică (greţuri, vărsături, distensie abdominală, durere)6. necesită controlul medical periodic având în vedere că boala ulceroasă poate prezenta recurenţe.

45

Exemplu: ACTIVITATEA ASISTENTEI MEDICALE ORGANIZATĂ PE BAZA DIAGNOSTICELOR DE NURSING STABILITE1. Diagnostic de nursing: lipsă de cunoştinţe legat de manifestările şi atitudinea caracteristică suferinţei ulceroase.Obiectiv; - pacientul sa acumuleze cunoştinţe legat de prevenirea şi managementul crizei ulceroaseIntervenţiile Asistentului Medical- aprecierea nivelului de cunoştinţe al pacientului şi dorinţei acestuia de a învăţa;- furnizarea informaţiilor necesare legate de terapia, evoluţia şi prognosticul bolii ulceroase, având grijă să folosească termenii adaptaţi nivelului de înţelegere al pacientului, alegând cu grijă momentul discuţiei cu acesta şi limitând explicaţiile la cel mult ½ oră;- reasigurarea pacientului că boala ulceroasă este de fapt o problemă de sănătate ce poate fi tratată şi controlată în mod eficient.2. Diagnostic de nursing: durere legată de iritarea mucoasei gastrice şi spasmul musculaturii gastriceObiectiv: - sa fie controlata durereaIntervenţiile Asistentului Medical- administrarea medicamentelor prescrise: antiacide, antisecretorii, protectoare gastrice- recomandarea evitării medicamentelor iritante gastrice- evitarea de către pacient a alimentelor iritante gastrice: cafea, alcool- recomandă pacientului să respecte un aport corespunzător de lichide- învaţă pacientul să mănânce încet, mestecând bine- explică pacientului importanţa unui orar clar al meselor şi gustărilor- sfătuieşte pacientul să renunţe la fumat.3. Diagnostic de nursing: anxietate legată de teama apariţiei unei suferinţe acuteObiectiv: sa se reduca anxietatea.Intervenţiile Asistentului Medical- încurajează pacientul să-şi exprime îngrijorarea , teama şi să întrebe ori de câte ori are nelămuriri- explică pacientului motivele respectării planului terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, dietetic, stil de viaţă- ajută pacientul să identifice situaţiile stresante şi încearcă să-i explice necesitatea depăşirii acestora.

Pentru o evoluţie favorabilă pacientul cu boală ulceroasă trebuie să înţeleagă corect situaţia sa,să cunoască factorii ce îi pot agrava sau ameliora condiţia.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME DISPEPTICE

Dispepsia este termenul grec pentru ”digestie grea”. In lumea laica, acest termen a patruns mai greu, pacientii preferand varianta latina de ”indigestie” sau numind pur si simplu simptomul dominant al suferintei sale: durere, balonare, arsura, disconfort s.a. Prin dispepsie sau sindrom dispeptic se intelege orice simptom (cu exceptia icterului si a hemoragiei) care orienteaza medicul catre o suferinta de tract digestiv superior, respectiv esofag, stomac si duoden. De regula, simptomele persista de cateva saptamani sau luni inainte de a fi etichetate drept sindrom dispeptic, dar cronicitatea nu este o caracteristica obligatorie a dispepsiei. Cel mai adesea, pacientii acuza dureri sau disconfort in etajul abdominal superior, satietate precoce, balonari, eructatii, pirozis, disfagie, greturi, varsaturi. Dispepsiile pot avea o cauza clar definita, iar atunci vorbim despre dispepsii organice sau etiologia este necunoscuta – dispepsiile functionale. Sindroamele dispeptice organice ne indica, pe baza gruparii simptomelor, a tipului si intensitatii acestora, segmentul de tub digestiv afectat sau sugereaza chiar afectiunea care genereaza simtomele si ne ajuta astfel sa directionam investigatiile in sfera respectiva.

Cauzele SD organice sunt foarte variate. Ele pot fi grupate in 4 mari categorii:

46

- leziuni anatomice ale tubului digestiv sau organelor anexe (cai biliare, pancreas), - cauze alimentare, - medicamente sau - factori infectiosi.

Leziunile anatomice pot fi foarte variate, de la simple eroziuni, la ulcere sau cancere, de la procese inflamatorii extinse la simple afte si pana la afectari digestive in bolile de sistem – ex. Diabetul zaharat Alimentele pot influenta digestia pe diverse cai: intoleranta la unele alimente, alergii alimentare, abuzuri cantitative prin mese copioase, toxiinfectii alimentare sau abuz de alcool. Numeroase medicamente pot induce sindroame dispeptice. AINS (aspirina, diclofenac, ketoprofen s.a) afecteaza cel mai frecvent tubul digestiv, de multe ori impactul lezional depasind cadrul unui simplu sindrom dispeptic, validandu-se in morbiditati cu potential evolutiv sever, chiar letal. Spre ex, in 1995, in state unite au decedat prin complicatii ale consumului de AINS (hemoragii, perforatii intestinale) 15 000 de pacienti, un numar egal cu cel al persoanelor decedate datorita SIDA. Numeroase alte medicamente sunt responsabile de aparitia dispepsiilor – antibiotice, corticoizii, preparatele pe baza de fier, potasiu, digoxin etc. Dintre factorii infectiosi, cel mai adesea constatam prezenta lambliilor si ascarizilor. O atentie aparte trebuie acordata bacteriei Hp, cea care determina cea mai frecventa infectie bacteriana din lume – intre 30-80% din populatia globului, in functie de statusul socio-economic. In tara noastra, se apreciaza ca cca 60% din populatie este infectata cu Hp. Principalele sindroame dispeptice organice sunt: sindromul esofagian, sindromul dispeptic ulceros, sindromul dispeptic biliar si sindromul dispeptic pancreatic.

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROM DISPEPTIC BILIAR

Sindromul dispeptic biliar cunoaste doua forme majore de manifestare: sindrom dispeptic biliar propriu-zis si colica biliara.

Culegere de dateCicumstantele de aparitie ale sindromului dispeptic biliar:

Frecvent simptomatologia este relationata cu ingestia anumitor alimente (grasimi, prajeli, oua, ciocolata, maioneza). Cel mai adesea avem de-a face cu dispepsii functionale sau parazitoze (indeosebi lambliaza). Manifestari de dependenta;- gust amar, - greturi, - balonari postprandiale, - jena dureroasa sau senzatia de presiune in hipocondrul drept (sub coasta), - eructatii, - uneori varsaturi.

Investigatii:Explorarea de prima intentie a pacientilor cu sindrom dispeptic biliar este ecografia abdominala.

Aceasta pune in evidenta litiaza biliara, starea cailor biliare intra si extrahepatice, aspectul pancreasului. In absenta modificarilor ecografice, pot intra in discutie:

- examenul de scaun (pentru paraziti), - examenul radiologic, - endoscopia sau - alte investigatii specifice, precum colangio-pancreatografia endoscopica retrograda.

Problemele pacientului - disconfort,- intoleranta digestiva,

47

- risc de deshidratare,- anxietate,- deficit de cunostinte.

Obiective:- sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;- pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;- pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa respecte regimul alimentar;- pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.

Interventii:Priorităţi de îngrijire: - asigura repaus fizic;- supravegheaza funcţiilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraţie, aspectul urinei şi al materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;- asigură administrarea dietei corespunzătoare;- interzice fumatul si consumul de cafea.- aplica masuri de profilaxie a infecţiilor si a complicaţiilor. Intervenţii proprii (autonome):- comunicare, - igiena, - mobilizare/transport,- cântărire, - educaţie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata. Intervenţii delegate: - pregăteste pacientul pentru investigaţii si tehnici, - recolteaza sange pentru examene de laborator;- administrează medicaţia prescrisă( antispastice, antiemetice, antialgice).

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ

Definiţie:Litiaza biliară este prezenţa calculilor la nivelul veziculei biliare şi/sau căilor biliare.

Culegerea datelorCircunstante de aparitie Boala este întâlnită mai ales la femei cu vârsta mai mare de 40 de ani.

Factori ce favorizează litogeneza: ereditatea, obezitatea şi regimul alimentar hipercaloric; suferinţele tubului digestiv şi glandelor anexe; infecţii.

Din punct de vedere al compoziţiei calculilor, întâlnim 4 situaţii:- calculi de colesterină de culoare galbenă şi aspect muriform.- calculi pigmentări mici, negri, cu numeroase ţepuşe.- calculi micşti rezultaţi din amestecul colesterin, ei cu bilirubina; au culoare maronie iar forma este variată: sferici, ovali, piramidali.- calculi de bilirubinat de calciu de culoare alb-sidefie şi formă rotundă; sunt radioopaci.Manifesteri d dependenta(simptomatologie):~ Simptomele variază în funcţie de localizarea calculilor şi de existenţa concomitentă a unei infecţii.a) Uneori litiaza este necunoscută şi este descoperită întâmplător la un examen radiologie al abdomenului.

48

b) Frecvent pacientul prezintă un sindrom dispeptic cu perioade dureroase de durată foarte scurtă. Concomitent apare intoleranţa la anumite alimente, vărsături, limba devine saburală iar palparea în hipocondrul drept în inspir profund (manevra Murphy) este dureroasă.c) Alteori - crize intermitente - colica hepatică (colica biliară) ce constau într-o durere intensă în hipocondrul drept cu iradiere interscapulo-humerală dreaptă, în umărul drept sau în loja lombară dreaptă. Ea se însoţeşte de greaţă şi vărsături şi apare de obicei seara şi noaptea, după un prânz bogat în lipide. Bolnavul este anxios, imobil, nu suportă atingerea în hipocondrul drept. Durata colicii este variabilă: de la 30 minute la câteva zile.d) Frecvent debuteaza in cursul noptii (de cantus gali – cand canta cocosii), datorita in principal pozitiei orizontale care favorizeaza deplasarea calculilor catre gura colecistului. Mobilizarea acestora in calea biliara principala este responsabila de aparitia icterului mecanic (se datorează prezenţei unui calcul în coledoc) , iar inflamatia cailor biliare este insotita, pe langa durere si icter, de febra.e) Tot in acest cadru este descrisa cefaleea sau ”migrena biliara”, adesea atenuata dupa varsaturi bilioase. Explorări funcţionale:a) Examenele biologice evidenţiază: leucocitoză şi sindrom inflamator biologic în cazul complicaţiilor infecţioase. în colica biliară poate apare o creştere pasageră a transaminazelor, amilazelor, alterarea testelor de colestază.b) Metode imagistice de evidenţiere a calculilor:1. Echografia este cea mai folosită explorare. Este bine tolerată, nu există inconvenientul iradierii, se poate face şi în puseu dureros, repetându-se de câte ori este nevoie. Poate identifica calculi de peste 2-3 cm diametru.2. Examenul radiologie simplu (pe gol) al abdomenului permite numai identificarea calculilor radioopaci (cu conţinut calcar).3. Colecistografia orală, larg utilizată, foloseşte substanţă de contrast iodată administrată per os. Substanţa se elimină în bilă şi se concentrează în colecist. Are eficienţă maximă în litiaza veziculară şi permite vizualizarea calculilor radiotransparenţi.4. Colangiocolecistografia i.v. este o metodă invazivă în care substanţa de contrast este administrată în bolus sau perfuzie i.v. Permite evidenţierea calculilor localizaţi în colecist sau în căile biliare principale.5. Tomografia computerizată are sensibilitate redusă în decelarea litiazei biliare dar permite vizualizarea calculilor din căile biliare principale.

Problemele pacientului a) disconfort,b) intoleranta digestiva,c) hipertermie,d) alterarea tegumentelor si mucoaselor,e) risc de deshidratare,f) anxietate,g) deficit de cunostinte.

Obiective:-sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;-pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;-pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul s aprezinte temperatura in limite normale;-pacientul sa respecte regimul alimentar;-pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.

Interventii:Priorităţi de îngrijire: - asigura repaus fizic;- supravegheaza funcţiilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraţie, aspectul urinei şi al materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;

49

- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;- asigură administrarea dietei corespunzătoare;Regim igieno-dietetic: în colică şi câteva zile după aceea dieta este hidrică. Ulterior se recomandă a nu se consuma alimente colecistokinetice: ouă, smântână, frişca, maioneză, ciocolată, rântaşuri, grăsimi. Se evită fumatul şi consumul de cafea.- aplica masuri de profilaxie a infecţiilor si a complicaţiilor. Intervenţii proprii (autonome):-comunicare, -igiena, -mobilizare/transport,-cântărire, -educaţie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata. Intervenţii delegate: -pregăteste pacientul pentru investigaţii si tehnici, -recolteaza sange pentru examene de laborator;-administrează medicaţia prescrisă.Tratamentul: are ca scop calmarea durerii şi evitarea instalării sau tratarea complicaţiilor.Tratamentul medicamentos al durerii colicative biliare presupune administrarea parenterală sau în perfuzie litică i.v. de anticolinergice (Atropină, Scobutil), antispastice (Papaverină, Miofilin), analgezice (Algocalmin, Piafen). Pentru sedare se administrează Diazepam injectabil i.m. iar greaţa şi vărsăturile se combat cu Metoclopramid, Torecan, Emetiral injectabile.Tratamentul chirurgical - tratamentul de elecţie al litiazei biliare este colecistectomia chirurgicală deschisă sau laparoscopică. Intervenţia chirurgicală este completată obligatoriu de explorarea radiologică a căilor biliare pentru a preciza neexistenţa calculilor în coledoc. în cazul în care se face această constatare, se intervine pentru extragerea integrală a acestora.

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLICĂ BILIARĂ

Definiţie:Prin colică renală se înţelege o durere acută, violentă, localizată în hipocondrul drept, survenită în

cursul colecistopatiilor litiazice şi nelitiazice (colecistite acute i subacute, dischinezii veziculare, cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare.

Culegerea datelorCircumstante de aparitie:

Litiaza biliară → prezenţa de calculi în vezica biliară sau în căile biliare intra sau extrahepatice.Colecistita acută → inflamaţie cu caracter acut a peretelui colecistic, obstrucţia canalului cistic,

infecţia pereţilor biliari. Colecistita cronică.Angiocolite (colangite) → afecţiuni inflamatorii ale căilor biliare extra sau intrahepatice – când este

interesat şi colecistul = angiocolecistită.Diskinezii biliare → tulburări de motricitate a veziculei biliare.Parazitoze intraveziculare → giardia.

Manifestari de depependenta:~ Durere → datorită contracţiilor spastice ale vezicii sau căilor biliare. Debutează în hipocondrul drept sau epigastru şi se accentuează progresiv, atingând intensitatea maximă în câteva ore. Cedează brusc sau lent. Iradiază sub rebordul costal drept în regiunea dorso-lombară, scapulară, în umărul drept.~ Greţuri şi vărsături → cu conţinut alimentar sau biliar.~ Icter → datorită unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi. Se poate instala fără să existe un obstacol prin calcul pe coledoc.~ Frison → apare când predomină infecţia biliară. Este urmat de transpiraţii abundente şi stare generală alterată.~ Febra → apare mai ales în colecistite acute şi angiocolite secundare infecţiei cu germeni microbieni.

50

~ Semne locale:▪ Veziculă palpabilă şi foarte sensibilă.▪ Semnul Murphy pozitiv → bolnavul simte durere la palpare în inspir profund – în veziculă

inflamată.Explorări:~ Examene de laborator – leucocitoză cu neutrofilie.~ Bila → cu multe leucocite, epitelii, puroi, bilicultură pozitivă.~ Radiografia abdominală → calculi radioopaci.~ Echografia abdominală → colecist mărit în dimensiuni.

Problemele pacientului - disconfort,- intoleranta digestiva,- hipertermie,- alterarea tegumentelor si mucoaselor,- risc de deshidratare,- anxietate,

Obiective:-sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;-pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;-pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa prezinte temperatura in limite normale;-pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.

Conduita de urgenţă:La domiciliu:

~ Sunt tratate colicile biliare de intensitate şi durată mică, fără complicaţii prin:▪ Repaus la pat. ▪ Regim alimentar. ▪ Analgetice, antispastice → Lizadon, Scobutil, Foladon.

~ În caz de vărsături + tulburări electrolitice cu evoluţie nefavorabilă → necesită internarea imediată în spital.În spital:

~ Se recoltează sânge pentru determinări în urgenţă → leucocite, bilirubină, transaminaze, ionogramă, rezervă alcalină, glicemie, uree, amilazemie. Se determină din urină → urobilinogen, pigmenţi biliari.

~ Nu se face în criză tubaj duodenal. Nu se fac examinări cu substanţă de contrast.~ Se asigură repaus la pat.~ Alimentaţie → supe, braza de vaci , carne fiarta de pui sau vita ; mese fractionate in doze mici si

dese~ Calmarea durerii:

▪ Antispastice oral → Lizadon, Foladon, Scobutil.▪ Parenteral → Scobutil 2-3 f, Papaverină 2-4 f, Atropină 2-3 f, ▪ Nitroglicerină sublingual.▪ Antalgice → Algocalmin, Antidoren, Fortral.▪ Dacă durerea nu cedează se dă Mialgin la interval de 6-8 ore.▪ Nu se administrează Morfină → accentuează spasmul biliar.

~ Calmarea vărsăturilor:▪ Emetiral → supozitoare. Torecan → fiole.▪ Clordelazin → fiole; Plegomazin → fiole.

~ Combaterea infecţiei:▪ Antibiotice → Penicilină 6-10 milioane, Ampicilină 2-3 g pe zi, Tetraciclină 2-3 g pe zi.

51

~ Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice → se face în funcţie de rezultatele de laborator.

~ În agitaţie se dau sedative → Hidroxizin, Diazepam, Bromuri.~ Pungă cu gheaţă pe abdomen → reduce inflamaţia.~ Tratament chirurgical → în caz de evoluţie nefavorabilă, după 24-36 ore.

Intervenţia chirurgicală de urgenţă → numai în caz de perforaţia – peritonită biliară.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN

SINDROAMELE PANCREATICE

Culegerea datelorCircumstante de aparitie - debut de obicei in contextul unor mese copioase asociate consumului de alcool sau in urma migrarii unor calculi din vezica biliara.Manifestari de dependenta:

Exista o forma acuta, corespunzatoare pancreatitei acute, care evolueaza de cele mai multe ori cu un tablou clinic zgomotos, cu dureri abdominale intense, greturi si varsaturi bilioase si alimentare (marea drama abdominala a lui Dieulafoy), Frecventa tot mai mare a pancreatitei cronice si a cancerului de pancreas a permis individualizarea sindromului dispeptic pancreatic. Dominanta sindromului este durerea, localizata in epigastru, uneori in bara, resimtita in profunzime, uneori cu iradiere in spate, cu aparitie postprandiala. Uneori poate imbraca un caracter colicativ. Adesea, dupa o evolutie intermitenta de luni sau ani, devine continua. Este insotita de greturi, balonari si flatulenta, rareori de varsaturi. Scaderea in greutate este consemnata la majoritatea pacientilor, mai ales daca sunt consumatori cronici de etanol. Diareea cu steatoree (eliminarea unui scaun bogat in grasimi datorita deficitului de enzime pancreatice) si diabetul zaharat apar in stadiile tardive ale pancreatitei cronice. Durerea progresiva, recenta, rezistenta la tratament, insotita de scadere ponderala marcata si rapida, sugereaza elocvent cancerul pancreatic, una dintre cele mai agresive neoplazii. Investigatiile utilizate pentru explorarea sindromului pancreatic fac apel la radiografia abdominala (care poate evidentia calcificari pancreatice, un element patognomonic, caracteristic, pt pancreatita cronica), ecografia abdominala, Computer tomografia si Colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Tot mai des folosita in ultima perioada este ecoendoscopia, o metoda imagistica valoroasa, indispensabila pt transarea diagnosticului diferential intre pancreatita cronica si cancerul de pancreas, posibilitatea prelevarilor bioptice cu ac fin oferindu-i un avantaj indiscutabil fata de celelalte explorari.

Problemele pacientului - disconfort,- intoleranta digestiva,- risc de deshidratare,- anxietate,- alterarea eliminarilor intestinale,- deficit de cunostinte.Obiective:- sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;- pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;- pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa respecte regimul alimentar;- -pacientul sa prezinte eliminari intestinale normale;- pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.

52

Interventii:Priorităţi de îngrijire: - asigura repaus fizic;- supravegheaza funcţiilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraţie, temperatura, aspectul urinei şi al materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;- asigură administrarea dietei corespunzătoare;- efectueaza sondajul duodenal, urmareste aspiratia duodenala,- coresteaza tulburarile hidroelectrolitice;- interzice fumatul si consumul de cafea.- aplica masuri de profilaxie a infecţiilor si a complicaţiilor. Intervenţii proprii (autonome):- comunicare, - igiena, - mobilizare/transport,- cântărire, - educaţie- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata. Intervenţii delegate: - pregăteste pacientul pentru investigaţii si tehnici, - recolteaza sange si urina pentru examene de laborator;- administrează medicaţia prescrisă( antispastice, antiemetice, antialgice, glucocorticoizi, antibiotice, inhibitori ai tripsinei).

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA

DefinitieBoala inflamatorie intestinala se refera la un grup de afectiuni ale sistemului digestiv, care au

inflamatia ca principal simptom. Pricipalele boli inflamatorii intestinale sunt colita ulceroasa si boala Crohn. Colita ulceroasa se manifesta la nivelul intestinului gros, iar boala Crohn implica orice parte a tractului digestiv, de la gura pana la anus, dar frecvent se manifesta in zona intestinului subtire sau a colonului. Cand inflamatia este severa se considerata ca afectiunea se afla intr-un stadiu activ, iar manifestarile sunt evidente. Cand gradul de inflamatie este scazut bolnavul nu prezinta simptome iar boala se afla in remisie.

Culegerea datelorCircunstante de aparitie

Se considera ca factori genetici, imunologici, infectiosi si psihologici sunt inplicati in aparitia bolilor inflamatorii intestinale; cu toate acestea, factorii declansatori inca nu au fost identificati. Poate fi vorba despre un raspuns imun la un antigen (de exemplu, proteina la laptele de vaca) sau un proces autoimun. Manifestari de dependenta:- dureri abdominale;- diaree sanguinolenta;- incontinenta fecala; - febra;- scaderea apetitului alimentar;

53

- manifestari specifice anemiei (ca urmare a sangerarilor): tegumente palide, tahicardie, hipotensiune, cefalee, vertij.Investigatii:1.Examenul cropoparazitologic- se face pentru eliminarea cauzelor virale, baceriene sau parazitare care ar putea declansa diareea. 2. Teste complete de sange - analiza biochimica a sangelui si hemoleucograma completa.3. Radiografia cu bariu.4. Sigmoidoscopia( cu biopsie).5. Colonoscopia. 6. Endoscopia digestiva superioara

Problemele de dependenta:- alterarea eliminarilor intestinale, - disconfort abdominal,- hipertermie,- deshidratare,- anxietate,- risc de alterare a starii generale.

Obiective:- pacientul sa prezinte stare de bine fizic,- sa prezinte eliminari intestinale normale,- sa fie echilibrat hidroelectrolitic si sa aiba o alimentatie de crutare a intestinului in fazele acute,- sa diminueze anxietatea pacientului,

InterventiiAsistenta medicala:- asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului ,- pregateste pacientul pentru examenul endoscopic si radiologic si-l ingrijeste dupa examinare;- asigura alimentatia pacientului, in perioadele acute regim hidric, apoi supe de zarzavat imbogatite cu gris si orez, branza de vaci, oua moi, carne fiarta, piure de morcovi, sarea fiind permisa;- in caz de denutritie regimul este hipercaloric.- reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza prin perfuzii cu solutii macromoleculare, hidrolizate de proteine, solutie Ringer, transfuzii de sange integral;- supravegheaza scaunul pacientului si caracteristicile acestuia si noteaza in foaie, monitorizeaza pulsul, T.A. si le noteaza in foaia de temperatura, evalueaza semnele de deshidratare si informeaza medicul cand constata prezenta lor;- recolteaza sange, materii fecale, urina pentru examenele de laborator, administreaza medicatia prescrisa antiinflamatoare, antiinfectioasa, simptomatica ( corticoterapie, antispastice ) si urmareste efectele acestora, - furnizeaza pacientului cunostintele necesare pentru ingrijirea sa la domiciliu, - recomanda pacientului intreruperea fumatului , evitarea stresului.- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia, - psihoterapia este foarte utila pentru a diminua anxietatea pacientului.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN HEPATITA CRONICA

Sunt afecţiuni inflamatorii hepatice caracterizate prin:-simptomatologie clinică de afectare hepatică->icter, astenie, anorexie, hepatosplenomegalie.-anomaliile testelor ce explorează funcţia ficatului

54

-necroză hepatocitară + inflamaţie cu diferite grade de severitate-criteriul timp->persistenţă peste 6 luni

Virusurile hepatitice B si C sunt principalele cauze de hepatita cronica; 10% din cauzele de hepatita B si aproximativ 80% din cazurile de hepatita C se cronicizeaza.

Infectia cu virusurile hepatitice A si E nu conduce la hepatita cronica.

Culegerea datelorCircumstante de aparitie

Factori de riscGrupurile cu cel mai mare risc de dobandire a hepatitei C sunt:- persoanele expuse frecvent la produse de sange;- personalul medical care se poate intepa cu ace infectate;- consumatorii de droguri intravenoase, incluzandu-i pe cei care au consumat droguri cu multi ani in urma;- sugarii nascuti din mame infectate cu HCV. Etiologie:

1. virusuri-virusuri.cu hepatotropism obligatoriu->HBV, HCV, HDV-virusuri.facultativ hepatotrope->EBV( Ebstein Barr

virus),Citomegalovirus(CMV),herpes simplex, virusul varicelei,virusul rubeolei.2. bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroză,salmonella,coxiella3. toxice

-izoniazide,CCl4,contraceptive orale-salicilaţi,hidralazina-halotan,Fe,Amanita phalloides

4. paraziţi->Schystosoma,Entamoeba histolitica5. cauze metabolice ereditare

-deficit de α1-antitripsină,boala Wilson-galactozemia congenitală,intoleranţa ereditară la fructoză

6. hepatita autoimună7. alte cauze

-ileita terminală-colita ulceroasă-obstrucţii biliare prelungite->mucoviscidoză,chist de coledoc

Manifestari de dependentaMulti pacienti sunt asimptomatici, in special cei cu hepatita cronica C. Se intalnesc:

- stare nespecifica de rau, - anorexia, greţuri,vărsături,balonări postprandiale- subfebrilităţi,- astenie, oboseala,- somnolenţă postprandială,- scadere în greutate,- dureri abdominale->în hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial- subicter sau icter persistent sau recidivant,- urini hipercrome şi scaune decolorate,- ascită tranzitorie,edeme,- icterul -este variabil ca intensitate si deseori lipseste,- stelute vasculare,

55

- edem( retentia fluidelor),- in formele autoimune, apar manifestari imune sau multisistemice, in special, la femeile tinere:

acnee, amenoree, artralgii, manifestari ale colitei ulcerative, fibrozei pulmonare, anemiei hemolitice.- manifestari ale colestazei: urina inchisa la culoare , scaune deschise la culoare, deseori diaree cu

consistenta grasoasa, piele icterica (galbena) si pruriginoasa (cu senzatia de mancarime) .

In hepatita cronica cu virus B se intalnesc:- astenie (oboseala) nejustificata- echimoze,- epistaxis, - daca se asociaza si poliarterita nodoasa, pacientul are oboseala musculara, dureri musculare, ulcere ale pielii, oligurie, si uneori insuficienta renala, hipertensiune arteriala;- daca se asociaza glomerulonefrita, pot sa apara edeme, si modificari ale compozitiei urinii(hematii, proteine, cilindri).

In hepatita cronica cu virus C se intalnesc:- oboseala;- durere ,sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept;- greata;- inapetenta ;- dureri musculare;- dureri articulare.- stelute vasculare;- eritem palmar (palma rosie patata).

Examene de laborator- punctia biopsie hepatica evidentiaza leziunile de hepatita cronica si este obligatorie pentru acest

diagnostic. - markerii serologici imuni sunt comuni in formele de hepatita autoimuna si cuprind cresteri

importante ale IgG, anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi neted (antiactina), celule LE, factor reumatoid si anticorpi antimircrozomi hepatici si renali.

- prezenta Ag HBs sau a anticorpilor HCV arata originea virala a hepatitei cronice.- biochimice:

teste de inflamaţie mezenchimală-↑ γ-globuline-alterarea testelor de floculare-activarea mezenchimului hepatic->↑ Ig serice (IgM în hepatita acută,IgG în hepatita cronică,IgA în ciroza biliară) teste de citoliză-ALAT (TGP);ASAT (TGO)-la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile ↑ în hepatitele cronice teste de explorare a funcţiei excreto-biliare-bilirubinemia totală ↑ pe seama bilirubinei conjugate-↑ FA->V.N. = 50-100 UI/l la nou-născut;60-200 UI/l după 1 an şi < 240 UI/l la pubertate-γ-glutamiltransferază (γ-GT)->localizată în membrana hepatocitară şi în microzomi

-V.N.= 0-45 UI/l-colesterol seric->valori ↑ în colestaza intrahepatică-lipide serice,fosfolipide,LDL ↑ sdr.hepatopriv->teste ce explorează capacitatea de sinteză proteică:-↓ albuminei serice-↓ sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar

56

-timp Quick->V.N. = 12-15 secunde-indice de protrombină->V.N. = 85-100%

-↓ colesterolului esterificat-↓ pseudocolinesterazei-↓ ceruloplasminei serice-↓ lipoproteinelor serice

Analizele prin care se pune diagnosticul de hepatita cronica cu virus B sunt:- Cresterea transaminazelor care poate fi de 2-9 ori fata de normal, timp de cel putin 6 luni;- Prezenta unor markeri care arata existenta virusului B (Markeri virali);- Ag HBs, este o substanta (antigen) de la suprafata virusului B al hepatitei, care apare la 4

saptamani de la contactul cu virusul B, iar in hepatita cronica persista mai mult de 6 luni; daca pacientul se vindeca acest antigen dispare de obicei, dar uneori persista in organism chiar dupa vindecare, situatie numita de “purtator sanatos (inactiv) de virus B hepatitic”;

- Ac HBs, sunt anticorpii impotriva proteinei s a virusului, care apar atunci cand se elimina virusul din corp, dar si in cazul vaccinarii; deci prezenta lor in organism, NU inseamna ca ai virusul, ci ca ai anticorpi impotriva virusului, obtinuti prin vindecarea unei hepatite, sau in urma vaccinarii impotriva virusului B; cine are acesti anticorpi, este imun la virusul hepatitei B.

- Ag HBc, este o substanta care se gaseste in interiorul virusului, iar prezenta sa arata ca virusul este prezent in interiorul organismului uman, in sange si ficat;

Anti-HBc, sunt anticorpii impotriva proteinei C, prezenta lor nu inseamna vindecarea hepatitei, decat daca se asociaza si cu prezenta AcHBs. Sunt doua tipuri de anticorpi anti HBC;

- + Anti HBc IgM, care arata un contact recent cu virusul hepatitei B (infectie acuta) de cel mult 6 luni;

- + Anti HBc IgG, care arata o infectie veche (cronica ) cu virusul hepatitei B , si , fata de cel anterior, persista toata viata (nu numai 6 luni);

- Ag HBe este o proteina a virusului hepatitei B, care se gaseste in sange doar daca este prezent si virusul, si de obicei dispare la vindecarea bolii; prezenta sa in sange, inseamna ca persoana poate transmite virusul B pe cale sexuala sau prin sange (este infectiva);

- exista si variante de virus hepatitic B fara acest antigen (mutanti), destul de frecvente si in Romania, mai ales daca ai facut tratament cu lamivudina.

Anti HBe sunt anticorpii impotriva proteinei e a virusului B; aparitia lor intr-o hepatita acuta inseamna vindecarea bolii, si persista o perioada indelungata in sange, iar aparitia lor intr-o hepatita cronica poate inseamna vindecarea sau ca virusul este inactiv (nu se inmulteste)

AND-VHB este acidul nucleic al virusului B, este cel mai specific marker al existentei virusului hepatitic B, detectia sa in sange insemnand prezenta virusului; in functie de concentratia sa, se poate spune ca persoana are:

- Hepatita cronica cu virus B, daca concentratia >2.000ui/ml - Purtator inactiv de virus B, daca concentratia<2.000ui/ml- Hepatita B oculta, daca concentratia este <200ui/ml

In tabelul de mai jos este sintetizata asocierea markerilor virali descrisi anterior:Marker Viral Hepatita Vindecarea Hepatita Purtator inactiv Hepatita B acuta B cronica B de virus B oculta

AgHBs + - + + -Anti-HBs - + - - -/+Anti-HBc + + + + -/+AgHBe + - +/- - -/+

57

Anti-Hbe - + - + -/+DNA VHB + - >2000 Ul/ml <2000 Ul/ml <200 Ul/ml

Problemele de dependenta:- fatigabilitate;- toleranţă scăzută la activitate;- alimentatie inadecvata prin deficit;- intoleranta digestiva;- alterarea tegumentelor si mucoaselor;- diconfort;- eliminare intestinala inadecvata;- eliminare urinara inadecvata;- exces de volum lichidian;- deficit de autoingrijire.

Obiective:- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,- pacientul sa se poata alimenta si sa-si mentina starea de nutritie si echilibru hidroelectrolitic,- tegumentele sa fie curate, integre, fara leziuni de grataj,- pacientul sa prezinte eliminari normale,- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,- pacientul sa se poata autoingriji- pacientul sa fie ferit de complicatii.

4.Interventii:Asistenta medicala:- asigura repaus fizic şi psihic->ameliorează circulaţia hepatică şi ↓ încărcarea funcţională hepatică;( depinde de forma clinică şi momentul evolutiv(;- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz de gingivoragie si gust amar;- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar, greutatea corporala si le noteaza in foaia de temperatura;- hidrateaza pe cale orala pacientul cand este permis si pe cale parenterala in celelalte situatii, cu solutii de glucoza tamponata cu insulina;- alimenteaza pacientul si urmareste respectarea dietei(depinde de stadiul evolutivsi complicaţii: gastrite,insuficienţă pancreatică exocrină,colite,diskinezii biliare, -unele terapii asociate-cortizon)- educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse, in functie de stadiul bolii; - respecta normele de prevenire a infectiilor nosocomiale, avand in vedere receptivitatea crescuta a pacientului la infectii;- pregateste pacientul si materialele necesare pentru punctia abdominala exploratoare sau evacuatoare si ingrijeste pacientul dupa punctii;- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale, sesizeaza aparitia semnelor de insuficienta hepatica, administreaza medicamentatia hepatoprotectoare, corticoterapia,medicatia calmanta a pruritului si etioologica( interferon, lamivudina);- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale pentru transplant hepatic la indicatia medicului.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE

58

PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN CIROZA HEPATICĂ

Ciroza hepatică se defineşte prin existenţa unor leziuni difuze ce asociază fibroza extensivă cu nodulii de regenerare, anomalii structurale ce dezorganizează arhitectonica normală a ficatului.

Leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, ciroza constituind etapa finală, ireversibilă în evoluţia unui număr mare de afecţiuni hepatice însoţite de inflamaţie cronică.

1. Culegerea datelorCircumstante de aparitieIn apariţia cirozei hepatice au fost implicate mai multe cauze:

- alcool- hepatitele virale tip B, C, D- boli metabolice: hemocromatoza, mucoviscidoza- boli biliare: obstrucţii biliare intra sau extra hepatice- obstrucţia venelor hepatice- medicamente şi alte substanţe toxice.

Cirozele hepatice se produc prin persistenţa acţiunii factorilor etiologici şi prin activarea sistemului imun, ceea ce are ca rezultat necroza hepatocitară, distrugerea parenchimului hepatic, reacţia mezenchimală inflamatorie şi sclerozantă, procesele regenerative nodulare.

Manifestări de dependentaA. etapa asimptomatică- ciroza hepatică este descoperită întâmplător cu ocazia unui examen clinic, echografic sau de laborator ce evidenţiază o hepatomegalie fermă, nedureroasă.B. etapa simptomatică- se manifestă prin semnele insuficienţei hepatocelulare şi cele ale hipertensiunii portale.I. Manifestări ale insuficienţei hepatocelulare1. manifestări cutanate- icter (însoţit de urini hipercrome şi uneori prurit)- steluţe vasculare localizate la nivelul feţei, membrelor superioare şi toracelui- eritroza palmară sau plantară2. modificări ale fanerelor- hipocratism digital,- unghiile albe;3. manifestări endocrine- amenoree;- sterilitate la femei;- hipogonadism la bărbaţi;- ginecomastie;- reducerea pilozităţii;4. manifestări cardiovasculare- tahicardie;- scăderea tensiunii arteriale;- creşterea debitului cardiac;5. encefalopatia hepatică- stadiul I – flopping, tremor, întrerupere bruscă şi scurtă a tonusului muscular;- stadiul II – confuzie, activitatea psihică încetinită;- stadiul III – comă mai mult sau mai puţin profundă, fără semne de focalizare, cu crizeconvulsive;II. Manifestările hipertensiunii portaleHipertensiunea portală se defineşte prin creşterea presiunii în vena portă peste 15 mm Hg, sau prin creşterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm Hg.

59

Hipertensiunea portală se manifestă prin:- manifestari ale fenomenelor hemoragipare( epistaxis, gingivoragii, echimoze), ale anemiei( tegumente palide, oboseala, tahicardie, hipotensiune arteriala, cefaee, vetij) şi susceptibilitate la infecţii;b) circulaţia venoasă colaterală cu apariţia clinică a unei circulaţii venoase periombilicale în ,,cap de meduză’’.

Examenul fizicVolumul ficatului poate fi normal, scăzut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza:a) grosimii peretelui abdominal,b) unei ascite abundente,c) sau a atrofiei organului.

Explorări biologice1. sindrom bilioexcretor – creşte fosfataza alcalină2. sindrom hepato – citolitic – creştere uşoară a transaminazelor TGP, TGO3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline

- creşte Ig A în cirozele alcoolice- creşte Ig M în cirozele biliare primitive- creşte Ig G în cirozele virale

4. sindrom hepatopriv – scade fibrinogenul- timpul de protrombină este prelungit- scăderea albuminemiei- anemie prin carenţă de acid folic, hipersplenism, hemoragiioculte digestive- trombocitopenie

Examene imagistice1. examen endoscopic

- este indispensabil în cazul suspiciunii de ciroză hepatică- permite aprecierea consecinţelor hipertensiunii portale asupra circulaţiei venoase şi mucoaseitractului digestiv superior- poate evidenţia:- varice esofagiene- leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestivă, ectaziile vasculare).

2. echografia- permite aprecierea modificărilor parenchimului hepatic şi a semnelor de hipertensiune portală

(splenomegalie, ascita, îngroşarea peretelui vezicular ce capătă aspect de dublu contur).3. rezonanţa magnetică nucleară

- permite o bună vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesară în mod obligatoriu în practică.4. puncţia biopsică hepatică

- este indispensabilă deoarece diagnosticul de ciroză hepatică este un diagnostic histologic.2.Problemele pacientului:

- disconfort abdominal,- deficit de volum lichidian,- fatigabilitate,- deficit de autoingrijire,- risc de alterare a integritatii tegumentelor,- risc de complicatii ( ascita ), hemoragii epistaxis, hemoragie digestiva superioara, coma hepatica.

3.Obiective:- pacientul sa prezinte stare de confort fizic si psihic,- pacientul sa se poata alimenta si sa-si mentina starea de nutritie si echilibru hidroelectrolitic,- tegumentele sa fie curate, integre, fara leziuni de grataj,- pacientul sa cunoasca modul de viata, de alimentatie,

60

- pacientul sa se poata autoingriji- pacientul sa fie ferit de complicatii.

4.Interventii:- asistenta asigura repausul la pat 16-18 ore/ zi in decubit dorsal sau in pozitia adoptata de pacientul cu ascita masiva, care sa-i faciliteze respiratia;- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pt. a-i conserva energia;- mentine igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz de gingivoragie si gust amar;- recolteaza sange, urina pentru examenul de laborator in vederea evaluarii functiei hepatice;- supravegheaza scaunul, urina ( cantitatea si culoarea ), icterul tegumentar, greutatea corporala si le noteaza in foaia de temperatura;- hidrateaza pe cale orala pacientul cand este permis si pe cale parenterala in celelalte situatii, cu solutii de glucoza tamponata cu insulina;- alimenteaza pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat ( alimentele sunt desodate ). - educa pacientul si antreneaza familia pentru a respecta alimentatia si normele de viata impuse, in functie de stadiul bolii; - respecta normele de prevenire a infectiilor nasocomiale, avand in vedere receptivitatea crescuta a pacientului la infectii;- pregateste pacientul si materialele necesare pentru punctia abdominala exploratoare sau evacuatoare si ingrijeste pacientul dupa punctii;- supravegheaza comportamentul pacientului si sesizeaza semnele de agravare a starii sale, sesizeaza aparitia semnelor de insuficienta hepatica, administreaza medicamentatia hepatoprotectoare, corticoterapia si medicatia calmanta a pruritului;- pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale pentru transplant hepatic la indicatia medicului.Tratament

Are următoarele obiective:1. sevrajul alcoolic în cirozele alcoolice;2. evitarea medicamentelor hepatotoxice;3. tratamentul ascitei:

- repaus la pat- puncţie evacuatorie a ascitei- regimul desodat- administrarea de diuretice (spironolactonă, furosemid)

4. tratamentul inflamaţiei lichidului de ascită se face conform examenului bacteriologicşi antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin.

Particularităţile procesului de nursing

In îngrijirea unui pacient cu ciroză hepatică asistentul medical va urmări stabilirea istoricului afecţiunii actuale identificând factorii favorizanţi (consumul îndelungat de alcool) dar şi aprecierea stării fizice şi mentale a pacientului;

Asistentul medical va evalua capacitatea pacientului de a desfăşura o activitate, de a se îngriji singur;

Va aprecia relaţiile pacientului cu membrii familiei sale, explicându-le acestora că ciroza hepatică este o suferinţă cronică, afecţiune ce printr-o atitudine terapeutică adecvată poate fi încetinită sau oprită în evoluţia sa, dar nu este reversibilă;

Planificarea intervenţiilor asistentului medical în îngrijirea pacientului cu ciroză hepatică se va face pe baza diagnosticelor de nursing.

61

1. Diagnostic de nursing: toleranţă scăzută la activitate legată de oboseală şi scădere în greutateOBIECTIV: creşterea tonusului şi a capacităţii pacientului de a desfăşura anumite activităţiINTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL- dietă cu proteine cu valoare biologică crescută;- suplimente de vitamine (vitamina A, complex de vitamine B,vitamina C, vitamina K);- încurajează şi susţine pacientului în timpul desfăşurării activităţilor fizice a căror intensitate va fi crescută progresiv.

2. Diagnostic de nursing: modificarea temperaturii corporale (hipertermia) legată de procesele inflamatorii ce apar în ciroza hepatică.OBIECTIV: menţinerea temperaturii organismului în limite normaleINTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL- măsurarea repetată a temperaturii;- asigurarea unui aport corespunzător de lichide (prin febră creşte deshidratarea);- împachetări reci sau pungă de gheaţă în cazul temperaturilor foarte crescute;- administrarea antibioticelor conform recomandărilor medicului;- evitarea expunerilor la infecţii;- repaus la pat în timpul perioadelor de hipertermie (reduce rata proceselor metabolice).

3. Diagnostic de nursing: afectarea integrităţii tegumentelor legată de apariţia edemelor.OBIECTIV: menţinerea şi îmbunătăţirea integrităţii tegumentelor şi protecţia ţesuturilor edemaţiateINTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL- regim dietetic hiposodat;- monitorizarea atentă a integrităţii tegumentelor;- modificarea frecventă a poziţiei pacientului în pat;- cântărirea zilnică a pacientului şi realizarea bilanţului hidric intrări ieşiri;- ridicarea extremităţilor edemaţiate;- prevenirea escarelor (masajul punctelor de presiune şi susţinerea acestora cu ajutorul unor colăcei de cauciuc, îndepărtarea lenjeriei de pat, îndepărtarea frimiturilor şi a resturilor alimentare din pat.

4. Diagnostic de nursing: lezarea integrităţii tegumentelor legată de apariţia sindromului icteric şi compromiterea statusului imunologic.OBIECTIV: îmbunătăţirea integrităţii tegumentelor şi reducerea la minim a iritaţiilorcutanateINTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL- aprecierea intensităţii sindromului icteric şi identificarea prezenţei senzaţiei de prurit ce poate atrage după ea apariţia leziunilor de grataj;- asigurarea protecţiei tegumentelor prin respectarea normelor de igienă (băi cu săpun cu glicerină, urmate de masaj cu uleiuri emoliente);- toaleta unghiilor.

5. Diagnostic de nursing: alterarea stării de nutriţie (mai puţin decât necesarul organismului, legată de anorexie şi disfuncţiile gastrointestinale.OBIECTIV: îmbunătăţirea statusului nutriţional al pacientuluiINTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL- va încuraja pacientul să consume alimente şi suplimente nutritive;- va recomanda pacientului evitarea alcoolului;- va sfătui pacientul să respecte normele de igienă a cavităţii bucale;- va administra medicamentele prescrise pentru greţuri, vărsături, diaree sau constipaţie

62

- va încuraja aportul lichidian corespunzător şi efectuarea exerciţiior fizice la pacientul cu constipaţie;- va supraveghea apariţia manifestărilor clinice suggestive pentru hemoragia digestivă superioară.

6. Diagnostic de nursing: risc crescut de alterare a stării generale, legat de hipertensiunea portală şi metabolizarea deficitară a medicamentelorOBIECTIV: reducerea riscului alterării stării generaleINTERVENŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL- urmărirea scaunelor pentru culoare, consistenţă şi aspect;- supravegherea pacientului urmărind evoluţia manifestărilor clinice şi apariţia stărilor de anxietate, slăbiciune, teamă, nelinişte;- supravegherea hemoragiilor oculte;- observarea manifestărilor hemoragice: echimoze, epistaxis, gingivoragii, peteşii;- supravegherea funcţiilor vitale;- administrarea vitaminei K conform indicaţiilor medicului;- supravegherea atentă a pacientului în timpul episoadelor de sângerare;- administrarea de lichide reci per os atunci când sângerarea s-a oprit;- în vederea prevenirii manifestărilor hemoragice asistentul medical va recomanda pacientului să-şi sufle cu blândeţe nasul (prevenirea epistaxisului), să folosească pentru periajul dentar o periuţă ,,soft’’ (pentru evitarea gingivoragiilor), aplicarea compreselor reci cu scop hemostatic.7. Diagnostic de nursing: modificarea statusului volemic cu exces de lichid legat de apariţia asciteişi formarea edemelorObiectiv: restabilirea statusului volemicIntervenţiile asistentului medical:- restricţii de sodiu şi lichide;- administrarea de diuretice, potasiu şi suplimente proteice conform prescripţiilor medicului- realizarea bilanţului hidric intrări ieşiri.

În condiţiile unei îngrijiri corespunzătoare, urmare a intervenţiilor eficiente ale asistentului medical, la pacientul cu ciroză hepatică se va constata:1. abilitate de a desfăşura anumite activităţi fizice- implicare în activităţile de menţinere a igienei personale- creşterea tonusului fizic şi psihic2. creşterea aportului nutriţional- creştere în greutate fără să crească ascita sau edemele- diminuarea perturbărilor gastrointestinale şi a anorexiei- evitarea alcoolului- cunoaşterea alimentelor şi lichidelor ce sunt permise sau interzise3. tegumente şi mucoase integre fără leziuni sau senzaţie de pruriz, fără echimoze sau hematoame4. îmbunătăţirea statusului mintal, cu orientare spaţiotemporală şi faţă de propria persoană, nivelnormal al amoniacului seric şi capacitate de a se integra în cadrul propriei familii.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN

COLECISTITA ACUTA SI CRONICA NELITIAZICA

Colecistita acuta alitiazica

Colecistita acuta este entitatea patologica determinata de inflamatia acuta a veziculei biliare,

63

caracterizata prin dureri abdominale, fenomene de iritatie peritoneala la nivelul hipocondrului drept, febra, leucocitoza. In peste 90% din cazuri elementul etiologic major il reprezinta litiaza.

Cauze:staza, infectia bacteriana( salmoneloze, holera), ischemia peretelui vezicular, restrictie alimentara prelungita, carcinomul obstructiv al colecistului.

Colecistita acuta alitiazica (CAA) este o afectiune rara, statisticile stabilindu-i o frecventa situata intre 5-10% (7).

Afecteaza de 2 ori mai frecvent barbatii, comparativ cu femeile, fiind caracterizata prin conditiile etiologice de aparitie si tendinta rapida spre forme grave. Tabloul clinic, biologic si imagistic se suprapune peste cel descris la colecistita acuta litiazica, in absenta litiazei, putand fi insa mascat de starea generala alterata a bolnavului prin afectiunea initiala.

Colecistita cronica nelitiazicaDefinitie

Colecistita cronica nelitiazica grupeaza afectiuni ale veziculei biliare sau cisticului care histopatologic prezinta inflamatie cronica, fara prezenta de calculi sau de incrustatii calcare.1. Culegerea datelor

Circumstante de aparitieColecistita cronica nelitiazica poate avea diverse cauze:• modificari de echilibru intre diferite componente ale bilei cu formare de colesterol pe mucoasa, care are efect iritativ;• refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare;• mici pusee inflamatorii repetate, care sunt asimptomatice si care au drept consecinta modificari morfologice parietale;• cauze indirecte: hepatita cronica evolutiva, apendicita cronica, afectiuni genitale cronice, ulcer gastric sau duodenal;• infectii repetate - din cauza prezentei bacteriilor in vezicula biliara, care au ajuns aici pe diverse cai, favorizate de diferiti factori: obstacole, sarcina, reflux pancreatic, stress, alergie.

Manifestari de dependenta:- simpla jena in hipocondrul drept, pana la colica biliara, asociata cu alte manifestari. Durerile pot

fi insotite de migrene, greata, balonare, gust amar, uneori constipatie. Durerea poate iradia in epigastru sau posterior in umarul drept si uneori chiar in bara. Durerea poate fi insotita de varsaturi care se repeta la anumite intervale de timp, mai ales dupa alimentatie copioasa sau stres.

- scadere in greutate, din cauza faptului ca evita sa se alimenteze, pentru a evita declansarea colicilor si varsaturilor;

- alternanta de diaree – constipatie;- puseuri febrile de scurta durata, insotite de dureri in hipocondrul drept si de sensibilitate la

palpare.Investigatii:

- ecografia abdominala precizeaza absenta calculilor si poate evidentia eventuale modificari anatomice: polipi, staza, hipertonie. Problemele pacientului -disconfort,-intoleranta digestiva,-hipertermie;-alimentatie inadecvata prin deficit;-risc de deshidratare,-anxietate,-deficit de cunostinte.

Obiective:-sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;-pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;

64

-pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;- pacientul sa prezinte temperatura in limite normale;-pacientul sa respecte regimul alimentar;-pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.

Interventii:Priorităţi de îngrijire

Asistenta medicala: - asigura repaus fizic;- supravegheaza funcţiilor vitale si vegetative: puls, TA, respiraţie, aspectul urinei şi al materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;- supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;- asigură dieta corespunzătoare; recomanda servirea de mese in cantitate mica - 4 - 5 mese / zi pentru a asigura o buna golire a veziculei;Regim igieno-dietetic: în colică şi câteva zile după aceea dieta este hidrică. Ulterior se recomandă a nu se consuma colecistokinetice: ouă, smântână, frişca, maioneză, ciocolată, rântaşuri, grăsimi. Se evită fumatul şi consumul de cafea.- aplica masuri de profilaxie a infecţiilor si a complicaţiilor. Intervenţii proprii (autonome):-comunicare, -igiena, -mobilizare/transport,-cântărire, -educaţie- instruirea pacientului cu privire la regimul de viata. Intervenţii delegate: -pregăteste pacientul pentru investigaţii si tehnici, -recolteaza sange pentru examene de laborator;- alimenteaza si hidrateaza parenteral pacientul daca este cazul;-administrează medicaţia prescrisă:

• analgezice• antispastice• administra de colecistokinetice pentru a combate staza veziculara• antiemetice pentru varsaturi.

- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala.Colecistectomia laparoscopica este indicatia de electie.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN COLON IRITABIL

Sindromul de intestin iritabil mai este cunoscut si sub denumirea de colon spastic, colon iritabil sau colita spastica.

Sindromul de intestin iritabil reprezinta o afectiune intestinala care determina dureri sau disconfort abdominal, crampe sau borborisme, diaree sau constipatie. Este o boala cronica, dar care poate fi ameliorata.

Circumstante de aparitieNu se cunosc cauzele exacte care duc la sindromul de colon iritabil. Factorii declansatori:

mese bogate; medicamente; bauturile cu cafeina; balonarea din cauza gazului din colon;

65

grau, secara, orzul, ciocolata, produsele lactate si alcoolul; stresul, conflictele si supararile emotionale; modificarile hormonale, cum ar cele din timpul ciclului menstrual; unele antibiotice, cum ar fi eritromicina; factori genetici, SII apare mai frecvent la persoanele cu istorie familiala de SII.Manifestari de dependenta: crampe si dureri abdominale care se amelioreaza prin miscarile intestinului perioade alternante de diaree si constipatie modificari in frecventa sau consistenta scaunului gaze intestinale (flatulenta) eliminarea de mucus de la nivelul rectului balonare distensie abdominala agitatie, neliniste, teama; cefalee, oboseala.

Probleme de dependenta: disconfort; eliminare intestinala inadecvata; anxietate; risc de complicatii.

Obietive:- pacientul sa –si exprime diminuarea disconfortului;- pacientul sa prezinte eliminare intestinala normala;- pacientul sa fie echilibrat nutritional corespunzator varstei si activitatii- pacientul sa fie echilibrat psihic.

Interventii Asistenta madicala:

- asigura confortul fizic si psihic al pacientului;- mentine igiena tegumentelor, a lenjeriei;- reechilibreaza hidroelectrolitic pacientul ;- supravegheaza scaunul ( frecventa si consistenta );- recolteaza scaunul pentru examenul bacteriologic, sange pentru examene de laborator;- supravegheaza durerile abdominale si caracteristicile lor;- recomanda pacientului pozitia antalgica pentru diminuarea durerilor; - administreaza tratamentul antispastic si antiinfectios recomandat de medic;- respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale;- educa pacientul pentru modificarea stilului de viata si ingrijirilor acordate la domiciliu.

Persoanele cu sindrom de colon iritabil trebuie sa consume multe lichide, in special apa si sa evite bauturile carbogazoase, care provoaca adesea gaze si disconfort abdominal. Mesele mai mici cantitativ pot diminua incidenta crampelor si diareei.

Mesele regulate si echilibrate si exercitiile fizice pot ajuta la reducerea stresului si a problemelor asociate cu sindromul de colon iritabil. Interzice fumatul (fumatul poate inrautati simptomele sindromului de colon iritabil). Se recomanda inlaturarea factorilor declansatori ai afectiunii.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE NECESITA INGRIJIRI IN

RECTOCOLITA HEMORAGICA

Rectocolita hemoragica este reprezentata de existenta unor leziuni cu caracter ulcerativ purulent localizate in regiunea rectosigmoidiana, dar in 30% din cazuri poate cuprinde colonul in

66

intregime. Boala evolueaza in pusee, cu perioade de liniste relativa. Ingrijirea intraspitaliceasca se asigura in timpul puseelor acute.

1.Culegerea datelorCircumstante de aparitie: persoane cu varste cuprinse intre 24-45 ani, etiologie neprecizata, frecvent boala de familie.Manifestari de dependenta- scaune diareice pana la 20/ zi, de cele mai multe ori mucosanguinolente; dureri abdominale, tenesme, jena permanenta in regiunea anorectala, febra, scadere ponderala, astenie, paloare.

2.Problemele pacientului:- alterarea eliminarilor intestinale, - disconfort abdominal,- hipertermie,- deshidratare,- anxietate,- risc de alterare a starii generale, cauzata de hemoragii si perforatii ale colonului.

3.Obiective:Pacientul :

- sa prezinte stare de bine fizic,- sa prezinte eliminari intestinale normale,- sa fie echilibrat hidroelectrolitic si sa aiba o alimentatie de crutare a intestinului in fazele acute,

- sa fie diminuata anxietatea pacientului,- sa se prelungeasca perioadele de liniste.

4.Interventii: - asistenta asigura repausul fizic si psihic al pacientului in perioadele evolutive,- pregateste pacientul pt. examenul endoscopic si radiologic si-l ingrijeste dupa examinare;- asigura alimentatia pacientului, in perioadele acute regim hidric, apoi supe de zarzavat imbogatite cu gris si orez, branza de vaci, oua moi, carne fiarta, piure de morcovi, sarea fiind permisa;- in caz de denutritie regimul este hipercaloric. Reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza prin transfuzii de sange integral sau plasma, hidrolizate de proteine, solutie Ringer;- supravegheaza scaunul pacientului si caracteristicile acestuia si noteaza in foaie, - monitorizeaza pulsul, T.A. si le noteaza in foaia de temperatura, - evalueaza semnele de deshidratare si informeaza medicul cand constata prezenta lor;- recolteaza sange, materii fecale, urina pentru examenele de laborator, administreaza medicatia prescrisa antiinflamatoare, antiinfectioasa, simptomatica ( corticoterapie, salazopirina, antispastice ) si urmareste efectele acestora, aplica tratamentul radioterapic cand acesta este recomandat, ca tratament local clisme medicamentoase cu cortizon, tanin;- furnizeaza pacientului cunostintele necesare pentru ingrijirea sa la domiciliu, care sa asigure prelungirea perioadelor de liniste;- pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala cand se impune necesitatea acesteia, - psihoterapia este foarte utila pentru a diminua anxietatea pacientului.

67