Nury Nusdwinuringtyas

Pendidikan Kedokteran fisik dan rehabilitasi Master epidemiologiJabatan Kepala divisi Rehabilitasi Respirasi departemen Rehabilitasi Medik FKUI/RSCM Ketua modul kardiorespirasi Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Sekretaris modul respirasi S1 reguler

Organisasi Pelindung klub paru RSCM Kelompok kerja Respina- Sleep apnea

Pulmonary Rehabilitation

Nury Nusdwinuringtyas

KONSEP DASAR KINESIOLOGI DAN

BIOMEKANIK

KINESIOLOGI

Adalah bagian dari ilmu fisiologi yang menjelaskan dan menganalisa

lokomotor, yang merupakan refleksi dari aktifitas kekuatan mekanik.

Dipelajari : Gerak Gerakan tulang pada sendi tubuh manusia,

termasuk: Peran gravitasi Otot skeletal Mekanik sendi

Terutama ASPEK MEKANIK

Aktifitas daya/kekuatan yang terjadi pada tubuh, terkait keseimbangan dan gerak.

Aplikasi mekanik terhadap tubuh manusia, disebut BIOMEKANIK

APLIKASI MEKANIK

STATIKPengaruh mekanik pada tubuh, dalam posisi seimbang

DINAMIKPengaruh mekanik pada tubuh, dalam posisi gerak. Kinematik : Terkait dengan geometri gerak Kinetik : Terkait dengan kekuatan yang

menghasilkan gerak

KINEMATIK

Ilmu yang mempelajari gerak dari aspek geometrik gerak, tanpa memperdulikan aktifitas kekuatan yang memproduksi gerak.

Aplikasi dalam kehidupan manusia : Deskiripsi gerak Pengukuran gerak Pencatatan gerak Karakteristik gerak Bagian tubuh yang menyebabkan gerak

MENENTUKAN POSISI DAN GERAK TUBUH

1. Titik pusat gravitasi

2. Garis aksis gerak

3. Bidang gerak

TITIK PUSAT GRAVITASI

Pusat gravitasi tubuh terletak :

1 inchi didepan Vertebra S2

GARIS AKSIS GERAK

Garis pada bidang vertikal, frontal dan horizontal yang saling tegak lurus, bertemu pada titik pusat

gravitasi.

BIDANG GERAK1. BIDANG GERAK

UTAMA (CARDINAL SAGITAL PLANE)

– Bidang mid sagital

– Bidang vertikal yang membagi tubuh atas 2 bagian sama : kiri dan kanan

BIDANG GERAK

2. BIDANG FRONTAL UTAMA

(CARDINAL FRONTAL PLANE)bidang vertikal yang sejajar dengan tulang frontalis, membagi tubuh atas 2 bagian sama: depan dan belakang

BIDANG GERAK3. BIDANG

HORIZONTAL UTAMA (CARDINAL FRONTAL PLANE)

– Bidang transversal

– Bidang yang membagi tubuh atas 2 bagian: atas dan bawah

Pernapasan normal

Fungsi paru = pertukaran gas

Memasukkan oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida

Pernapasan normal

Otot pernapasan utama:

-diaphragma -interkostalis -otot perut

•

Saat menarik napas , diafragma bergerak turun. Lingkaran dada membesar. Saat demikian tekanan dalam rongga dada lebih rendah dari tekanan atmosfer udara masuk

Pengeluaran napas, secara normal merupakan peristiwa pasif. Terjadi karena daya recoil saat paru mencapai perkembangan maksimal udara keluar

Pernapasan saat sesak

Otot pernapasan

tambahan :

-skalenus

-sternomastoideus

-trapesius

Pergerakan saat bernapas

Diapfagma bergeser : 1,5 cm – 10 cm

Pergeseran diafragma = 2/3 volume paru

Diameter sangkar dada :

berdiri : 1 cm

tidur : 0,6 cm

maksimal : 8 cm

(depan - belakang : 3 cm; kesamping : 1,5 cm)

Distribusi tekanan

Udara masuk saat tekanan dalam intrapleura berkisar antara 6- 10 cm H2O dan dalam dada 3- 4 cm H2O; lebih rendah lagi saat bernapas dalam

Saat mengeluarkan napas, gerakan menguncup paru memberikan tekanan positif pada alveoli. Saat mengeluarkan napas dengan paksa, tekanan dalam pleura mencapai 50 – 70 cm H2O

Jalan udara

Jalan udara merupakan bagian paru yang dilewati udara saat keluar – masuk.

Pada keadaan normal , tahanan sangat rendah udara mudah keluar

Tekanan jalan udara

Normal sangat kecilTekanan alveolar 0,5

– 1,5 cm H2O udara dalam alveolar habis keluar

PRODUKSI MUKUS

Hidung sampai ke bronkiolus dilapisi oleh membran mukosilia.

Mukus diproduksi oleh sel sel serous, sel goblet atau sel mukus, sel clara dan tipe II sel alveoler.

Jumlah mukus jumlah sel yang memproduksi mukus luas permukaan salurannya.

Jumlah mukus di perifer > sentral.

Pada keadaan normal, jumlah mukus yang diproduksi dan mencapai trakea sekitar 10 sampai 100 mL perhari.

PROSES MOBILISASI MUKUS

Mekanisme transport bronkus adalah transport mukosiliar.

Saluran pernapasan pusat: sel silia sedikit tetapi berukuran besar.

Saluran pernapasan perifer: sel silia banyak tetapi ukurannya lebih kecil.

Transportasi mukus viscoelastic dan bentuk permukaan mukus.

Sekret bronkial dibagi menjadi 2 lapis:

•Lapisan sol perisiliar viskositas lebih rendah.

•Lapisan gel (diatas lapisan perisiliar) viskositas lebih tinggi.

Secara keseluruhan, luas permukaan perifer > sentral mukus potensi terakumulasi di sentral.

Hal ini terkompensasi dengan adanya pembersihan mukus yang tinggi di sentral dan adanya proses resorbsi di saluran sentral.

Equal Pressure Point (EPP)

Tekanan alveoli > tekanan pleural (arah upstream) ≠ dinamik kompresi.

Tekanan bronkial ↓ ke arah down stream (ke arah mulut) tekanan bronkial = tekanan pleural EPP

↑ tekanan pleural > tekanan bronkial dinamik kompresi.

Equal Pressure Point (EPP)

-00

0 0

--2 -1

+38

A.Preinspiration B. During inspiration

C. End -inspiration D. Forced

expiration

-5

+5

0

+6

-7

0

-8

+8

0

+30

-11

+19 0

Nury 2008

THORACIC INCISIONS

MEDIAN STERNOTOMY

Sternum is divided in the midline with a saw

MEDIAN STERNOTOMY

Pericardium is opened and suspended, allowing full cardiac and hilar access

MEDIAN STERNOTOMY

Sternal halves impacted with interrupted wire closure

ANTERIOR THORACOTOMY

Line of incision, left chest rotated up 30 degrees

ANTERIOR THORACOTOMY

Deep exposure with pectoralis major incised medially

ANTERIOR THORACOTOMY

Pericardium opened, heart exposed, sutures placed in stab wound

ANTERIOR THORACOTOMY

Chest closure with rib reapproximation and paracostal sutures

POSTEROLATERAL THORACOTOMY

Incision with patient in left lateral decubitus position

POSTEROLATERAL THORACOTOMY

Wide exposure with latissimus dorsi divided, 5th rib incised posteriorly

POSTEROLATERAL THORACOTOMY

Rib approximator allows secure closure with paracostal sutures

LATERAL MUSCLE SPARING THORACOTOMY

Incisions, patient in left lateral decubitus position

LATERAL MUSCLE SPARING THORACOTOMY

Subcutaneous flaps allow serratus anterior muscle retraction upward and chest wall access

LATERAL MUSCLE SPARING THORACOTOMY

After interior front-to-back muscle division, crossed Balfour and Tuffier retractors provide exposure without rib fractures

COMPARISONS OF THE FOUR MOST USEFUL

INCISIONS

Asma&gangguan paru obstruksi menahun

Tahanan jalan udara meningkat karena ;

Otot bronkus menyempit Mukosa/ jaringan lunak

membengkak Sekresi bertambah udara terperangkap

↓

SESAK

Lingkaran sesak

Sulit bernapas

Cemas

Otot menegang

Kebutuhan oksigen meningkat

Makin sesak

• General medical management

• Oxygen therapy• Chest physical

therapy• Exercise conditioning• Exercice in COPD• Exercise in asthma

• Exercise in cystic fibrosis

• Exercise in disorders of chest wall function

• Exercise in paradoxical vocal fold function

• Nutritional isues• Psychological support

Braddom: chp 35

Management options for individuals with severe lung disease

• Mechanical ventilation• Lung volume

reduction surgery• Lung transplant

Management options for individuals with severe lung disease

• Mechanical ventilation• Lung volume reduction

surgery• Lung transplant

Special consideration

• Obesity related pulmonary dysfunction

• Spinal cord injury and pulmonary dysfunction

Rekapitulasi Pasien Rujukan Rawat Inap Bulan Juli s.d Oktober 2009

Juli Agustus September Oktober

Peny. Dalam / Pulmo 15 10 9 13

Bedah Thorax 7 4 1

Bedah Digestive 2 4 2

Bedah Urologi 1

Bedah Tumor 2

Bedah Syaraf 4 1 1

Bedah Orthopedi 1

THT 1

Neurologi 11 1

OBS Gym 2 2 1

IGD lt.2, HCU, ICU 1 4 2 2

Jumlah 43 25 13 23

Rekapitulasi Pasien Rujukan Rawat Jalan Bulan Juli s.d Oktober 2009

Juli Agustus September Oktober

Peny. Dalam / Pulmo 25 39 22 50

Bedah Thorax 1

Bedah Digestive

Bedah Urologi 1 1

Bedah Tumor

Bedah Syaraf 1 1

Bedah Orthopedi 1

THT 16 2 2

Neurologi 3

Mata 1 1

Geriatri 6

IRM 2

OBS Gym 1

IGD lt.2, HCU, ICU

Jumlah 43 43 29 52

Rehabilitasi paruTujuan

Meredakan sesak Perbaikan keecemasan

dan depresi Meningkatkan

kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari

Perbaikan kualitas hidup Penurunan hari rawat

International Classification of Functioning, Disability & Health

Aktivitas PartisipasiFungsi dan struktur tubuh

Faktor lingkungan Faktor pribadi

Gangguan kesehatan

Tatalaksana

ObatLatihan pernapasan

-relaksasi

-posisi saat sesak

-pursed-lip breathing

-pernapasan

diafragma

Pengeluaran dahak

Obat

-Jalan udara:

Ekspektoran,Mukolitik,

Bronkodilator

-pelemas otot dll Tehnik

Postural drainage

Vibrasi

Insentive spirometri

Postural Drainage

Postural darainage bertujuan untuk mengeluarkan mukus dari seluruh segmen paru dengan mengandalkan gaya gravitasi.

Lebih efektif bila jumlah mukus >> dan perlengketan yang minimal hidrasi yang baik, aerosol dan bronkodilator

Postural drainage dan perkusi meliputi 4 tahapan:

1.Memposisikan pasien sehingga mukus dapat mengalir dari paru paru ke saluran keluar yang akan mengakibatkan batuk atau batuk yang distimulasi.

2.Perkusi, clapping secara ritmik pada dinding dada dengan tangan yang membentuk sungkup pada seluruh lapangan paru

3. Vibrasi, gerakan vibrasi yang cepat pada dada saat pasien melakukan ekspirasi yang panjang (biasanya pada saat purse lips breathing)

4. "Huffing" and Coughing untuk mengeluarkan sekret diikuti dengan relaxed control breathing.

Postural drainage: bronkus vertikal umumnya sekitar 20 menit.

Lama atau tidaknya proses tersebut tergantung pada jumlah mukus, viskositas mukus, luas saluran mukus dan perlengketan mukus.

Perhatian khusus pada postural drainage :•Muntah darah•Edema paru•Pleral efusion yang luas•Emboli paru•Pneumothorax•Cardiac aritmia•Hipertensi atau hipotensi berat•Miocardial infark•Angina yang tidak stabil•Post bedah saraf

Latihan rekondisi

Latihan anggota gerak bawah

-sepeda, tredmill/ jentera lari Otot pernapasan Senam asma

NutrisiVentilasi mekanik

Sikap tubuh saat sesak

Posisi saat sesak

Duduk bersandar.

Kepala menunduk, bahu relaks, cenderung turun.agak membungkuk, Letakkan tangan dan lengan bawah pada pangkuan (paha) dengan posisi tangan menghadap ke atas.

Ke dua kaki menapak,

Posisi saat sesak

Duduk Letakkan bantal pada

meja Letakkan lengan di atas

bantal Letakkan kepala di atas

lengan Kaki menapak di lantai

atau pada bangku kecil

Posisi saat sesak- berdiri

Agak membungkuk, tangan bisa diletakkan pada meja dapur atau punggung kursi

Kaki agak terbuka , dengan satu kaki agak ke depan, dengan lutut sedikit menekuk,

Posisi saat sesak- bersandar

Kepala dan bahu relaks

Kaki agak ke depan dengan jarak yang nyaman

Latihan pernapasanPURSED-LIP BREATHING

(seperti mengeluarkan napas perlahan melalui sedotan)

Tarik napas•

• 1. Tarik napas perlahan melalui hidung hingga paru penuh terisi udara.

• 2. Posisikan bibir anda seperti akan bersiul. Kemudian keluarkan napas perlahan.

Keluar napas

PERNAFASAN DIAFRAGMA

1.Duduk yang nyaman dengan bahu relaks

2. Letakkan satu tangan di atas perut. Kemudian tarik napas perlahan melalui hidung. (Gerakkan perut mengembung saat menarik napas)

3. Kemudian kerutkan otot perut dan keluarkan napas melalui mulut dengan tehnik pursed-lip. (Rasakan gerakan perut mengempis

Note: • Lakukan manuver tersebut di atas tiga kali kemudian beristirahat sejenak. • Latihan ini dapat dilakukan sesering mungkin dalam sehari.

Jacobson’s relaxation exercise

• Foto pasien Kaki, Tumit, Betis, Lutut, Paha, Otot perut, Tangan, Bahu, Leher , dan Wajah.

EMG Biofeedback

“Olah raga”

Asesment

Sesak skala sesak

Uji jalan 6 menit

Uji latih – dibatasi gejala

Kuesioner kualitas hidup -St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)

Skala Borg

USAHA SESAK KAKI LELAH6 0 tidak ada 0 tidak ada7 sangat, sangat 0,5 tidak nyata 0,5 tidak nyata mudah8 1 sangat ringan 1 sangat ringan9 sangat mudah 2 ringan 2 ringan10 3 sedang 3 sedang11 ringan 4 sedikit berat 4 sedikit berat12 5 berat 5 berat13 sedikit berat 6 614 7 sangat berat 7 sangat berat15 8 816 9 917 sangat berat 10 sangat, sangat 10 sangat, sangat berat berat1819 sangat, sangat berat20 ? Tidak tertahankan ? Tidak tertahankan

Simpulan

Tatalaksana rehabilitasi paru berpedoman pada fungsi seseorang agar tidak hanya terbebas dari penyakit atau sesak, namun dapat melaksanakan aktivitas hidup sesuai dengan keterbatasan yang ada.

• Dengan pemberian obat, dan tatalaksana gerak yang tepat

What Is the Team Approach?

• Most formal PR programs include a team of healthcare providers.

• They include doctors, nurses, rehabilitation therapists, psychosocial staff and dietitians working together.

• The team evaluates each person's overall physical and emotional status. An individual program is then developed.

• The doctor, a specially trained registered nurse, a rehabilitation specialist, or a respiratory care practitioner coordinate the program.

Most pulmonary rehab programs include:

• Medical management

• Exercise

• Breathing retraining

• Education

• Emotional support

• Nutrition counseling

• Exercice induce asthma• Exercise induce desaturation• Oxygen therapy• Suction• Nebulizer• Vital sign• Spirometry• Peakflow meter

Pulmonary Rehabilitation Guidance

Functional capacity(Outcome)

Therapeutic exercise

Asthma Mild 1/2/3 4/2/1

Moderate 1/2/3 4/2/1

Severe 2/3 ½

1=Astrand- steady state2= symptom limited / incremental3= 6 minutes walk

1 = relaxation2= ventilatory muscle training3= isolated muscle training4= erobic

Pulmonary Rehabilitation GuidanceFunctional capacity(Outcome)

Therapeutic exercise

COPD

Mild 2/3 4/3/2/1

Moderate 2/3 4/3/2/1

Severe 2/3 1/2/3

Very severe

3 1/3/2

1=Astrand- steady state2= symptom limited / incremental3= 6 minutes walk

1 = relaxation2= ventilatory muscle training3= isolated muscle training4= erobic

Sidoarjo- lumpur lapindo; 27 Juli 2006