Nutrición ABA

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  • 7/26/2019 Nutricin ABA

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    Alimentacin bsica adaptaday suplementos dietticosC. Gmez Candela*, A. Sastre Gallego**, A.I. de Cos Blanco* y P. Soria Valle****Hospital Universitario La Paz. **UNED. ***Ministerio de Sanidad. Madrid

    RESUMEN

    La ABA es un concepto innovador en el mbito de laNutricin Clnica. Incluye Dietas Trituradas de alto va-lor nutricional, con desayunos, comidas, meriendas ycenas adaptadas a las caractersticas de los adultos quetienen dificultades para alimentarse normalmente, conun aspecto de plato hecho en casa, adaptado en textu-

    ra, fciles y rpidas de preparar y seguros microbiolgi-camente.Incluye tambin Modificadores de la Textura para

    adaptar la consistencia de los lquidos y alimentos a lasnecesidades de cada paciente y evitar en caso de disfa-gia la aparicin de aspiracin, malnutricin o deshidra-tacin. Los Enriquecedores de la Dieta pueden ejercerun considerable beneficio nutricional en los individuosque lo requieran.

    Los suplementos orales se utilizan cada vez con msf recuencia en el medio extrahospitalario que en los pro-pios centros hospitalarios. Es imprescindible re a l i z a r

    una indicacin y seguimiento adecuados, que contro l eel aporte de nutrientes. Diversos estudios han demos-trado que son capaces de inducir mejora del estado nu-tricional. La eleccin de la frmula ms adecuada ese s e n c i a l .

    INTRODUCCIN

    La Nutricin es uno de los principales determi-nantes de la salud, de tal forma que la Salud se ha

    convertido en un argumento fundamental de con-

    sumo. De hecho, el Equilibrio Alimentario est con-siderado como la primera prioridad para mejorar lasalud entre la poblacin general. En pases comoFrancia es la principal prioridad para el 87% de lapoblacin encuestada, por encima de la disminu-cin del consumo de alcohol o tabaco (81%), el ma-yor desarrollo de la investigacin bio-mdica (78%)o incluso la comodidad de las viviendas (47%). Elciudadano exige alimentos y productos equilibra-dos, con la cantidad adecuada de cada uno de losmacro y micronutrientes, adaptadas a su estado desalud y, por supuesto, a su edad.

    La Diettica es la tcnica y el arte de utilizar losalimentos de forma adecuada, partiendo de un co-nocimiento profundo del ser humano, y proponeformas de alimentacin equilibradas, variadas y su-ficientes, tanto de forma individual como colectiva,que permitan cubrir las necesidades biolgicas en lasalud y en la enfermedad, contemplando a la vezgustos, costumbres y posibilidades1.

    As pues, las recomendaciones dietticas sernmuy diferentes en situacin de salud o enfermedad,como ya hemos visto anteriormente. As mismo va-riarn considerablemente en los diferentes ciclos vi-tales, infancia, edad adulta o anciano incluso.

    Cuando un individuo no puede ingerir los ali-mentos necesarios para cubrir sus necesidades a pe-sar de diferentes manipulaciones dietticas tendre-mos que recurrir a la Nutricin Artificial.

    Hay mltiples factores que pueden dificultaruna alimentacin adecuada y suficiente, como la

    presencia de anorexia, la dificultad para masticar

    Captulo X

    Soporte Nutricionalen el Paciente Oncolgico

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    por falta de dentadura, disfagia, enfermedades gas-trointestinales, restricciones dietticas impuestas y,por supuesto, la dificultad para conseguir alimentosy prepararlos.

    No en vano la Alimentacin consiste en obtenerdel entorno una serie de productos, naturales otransformados (alimentos), que contienen una seriede sustancias qumicas (nutrientes), e incluye ade-ms del proceso de seleccin y obtencin de ali-mentos, su cocinado, para componer unas racionesdiarias que sern fraccionadas y servidas durante elda. Este proceso est influido, por tanto, por ml-tiples factores de ndole socio-econmica, psicol-gica y geogrfica, por citar slo algunos.

    Siempre que sea posible debemos recurrir a la

    Alimentacin Tradicional, sometida a mltiples po-sibles modificaciones, como despus veremos, yaque es la alimentacin que induce ms satisfaccinpara el individuo y tiene las mejores cualidades or-ganolpticas.

    En forma resumida diramos que las modificacio-nes a realizar incluyen los cambios en la textura delos alimentos o modificaciones en consistencia (pa-sando de slidos a blandos o lquidos en difere n t e sgradaciones), los cambios cuantitativos (aumentan-do o disminuyendo la cantidad de algn nutriente ovarios), los cambios cualitativos (aadiendo algnnutriente que no contiene ese alimento o quitndo-lo) y los cambios en el horario de distribucin de losalimentos (ingesta slo diurna o nocturna, en tre scolaciones o seis, por ejemplo).

    Para ello podemos utilizar alimentos naturales oprocesados de alguna forma para que adquieran al-gn otro valor aadido.

    En el escaso porcentaje de pacientes en que estaalimentacin no cubre las necesidades del indivi-duo procederemos a la indicacin de Nutricin Ar-tificial (que en los hospitales generales suele indi-

    carse a un 10-15% de los pacientes ingresados).Incluye, por orden de mayor a menor indica-

    cin: los suplementos calrico-proteicos, la nutri-cin enteral (que la normativa legal vigente deno-mina Alimentos dietticos destinados a usosmdicos especiales) y la Nutricin Parenteral.

    Tal como queda reflejado en la pirmide, la ali-mentacin tradicional es la ms frecuente y la mssatisfactoria y la nutricin artificial es ms infre-cuente, tiene un grado mayor de especializacin porlas dificultades existentes para nutrir en ciertas con-

    diciones clnicas y adems es ms costosa (Fig. 1).

    134 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

    Fig. 1.Pirmide de la alimentacin humana.

    PARENTERAL

    ENTERAL

    SUPLEMENTOS

    ALIMENTACIN TRADICIONAL

    }

    Concepto de Alimentacin Bsica Adaptada

    La alimentacin bsica adaptada (ABA) es aque-lla alimentacin modificada para hacerla apta a di-ferentes condiciones clnicas, permitiendo as, ade-ms de nutrir, conservar el placer de comer y

    facilitar su preparacin en personas que tienen difi-cultades para hacerlo.

    Nos vamos a referir en concreto al adulto, perode igual forma se refiere y se ha venido haciendotradicionalmente con los nios. Sin embargo, los

    alimentos infantiles, aunque han sido en estos lti-mos aos fciles de comprar, preparar o masticar,

    no estn adaptados a las necesidades de los adultoso ancianos, por su composicin en nutrientes, susabor, el tipo de alimentos utilizados, y las racionesutilizadas (Fig. 2).

    La ABA incluye conceptos muy diferentes (ta-bla I): Dietas Trituradas de alto valor nutricional,e n r i q u e c e d o res de la Dieta, modificadores de laTe x t u r a .

    Dietas trituradas de alto valor nutricional

    La utilizacin de alimentos triturados con elfin de modificar su consistencia es una prctica

    muy habitual en los hospitales generales, en losc e n t ros de larga estancia y en todos aquellos cen-t ros de restauracin donde existe un elevado por-centaje de poblacin anciana o enfermos. Funda-mentalmente se indica a individuos que tienendificultad de masticacin o de deglucin de sli-

    dos, generalmente frgiles y debilitados y en lti-

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    ma instancia, con un elevado riesgo de pre s e n t a r

    d e s n u t r i c i n .

    Est descrito que pueden suponer entre el 10 al

    20% o ms del total de las dietas utilizadas en los

    hospitales2.

    Sin embargo, este proceso simple de trituracin

    genera una serie de inconvenientes. De una parte

    requiere la seleccin de una gran variedad de ali-

    mentos, en una cantidad controlada, evitando que

    contengan restos como espinas o huesos. Adems se

    Alimentacin bsica adaptada y suplementos dietticos 135

    Fig. 2.Alimentacin bsica adaptada.

    NUTRICINARTIFICIAL

    ALIMENTACINBSICA ADAPTADA

    ALIMENTACINTRADICIONAL

    Potencial de consumo Satisfacin social organolptica

    +

    +

    Grado de especializacin Dificultad de nutrir Coste

    Tabla IAlimentacin bsica adaptada

    A) Dietas trituradas de alto valor nutricional

    1. Comidas y cenas2. Postres, desayunos y meriendas

    B) Modificadores de textura

    1. Espesante2. Agua gelificada3. Bebida espesada

    C) Enriquecedores de la dieta

    1. Alimentos2. Mdulos de nutrientes.

    2.1. Protenas2.2. Carbohidratos y fibra2.3. Grasa (aceite, MCT, LCT)2.4. Carbohidratos y grasa2.5. Vitaminas (lipo o hidrosolubles)2.6. Minerales2.7. Oligoelementos

    va a diluir en caldos, lo cual no slo no asegura unacomposicin nutricional fija, sino que generalmen-te se hace insuficiente en algunos nutrientes, espe-cialmente aquellos que se trituran mal, como sonlas protenas, provenientes, por ejemplo, de la car-ne3. As pues, su adecuada elaboracin es muy con-sumidora de tiempo y requiere sumo cuidado. Sipara aliviar la carga de trabajo se prepara en gran-des cantidades, pueden aparecer problemas de re-chazo del sabor derivado de la repeticin. Esta ele-vada manipulacin puede afectar a la seguridadmicrobiolgica.

    Adems, en general se han cuidado poco las ca-ractersticas organolpticas de estos alimentos, encuanto a su apariencia, sabor o textura final4.

    Otro problema destacable es que, dependiendode la tcnica de triturado, se pueden requerir mu-chas cantidades de agua o caldos, con lo cual, el vo-lumen de la racin final que debe ser consumida esexcesiva (tabla II).

    En nuestro hospital se solicita este tipo de ali-mentacin a un 10% de los pacientes hospitaliza-

    dos. En nuestra experiencia hace unos aos, cuan-do utilizbamos slo preparacin casera (la cocinadel hospital), detectamos un contenido claramenteinsuficiente en protenas y vitamina C, pero sobretodo documentamos que aportbamos volmeneselevadsimos por comida (hasta 1.210 g los tres re-cipientes, provenientes del primero, segundo platosy del postre).

    En el momento actual existen preparados paracomida y cenas por purs ya listos para consumir(slo calentar y servir) o en forma de pur instant-

    neo, liofilizado, que se encuentran en polvo slo a

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    falta de ser reconstituidos con caldo, agua, leche oaceite.

    De hecho, en una evaluacin reciente se docu-ment una excelente aceptacin de este tipo de pre-parados por parte de los pacientes5.

    En general son purs variados a base de carnes,pescados, huevos, verduras, legumbres y hortalizas,con un alto contenido en protenas y micronutrien-tes, con bajo contenido en sodio, colesterol o grasasaturada, adaptadas a las necesidades y gustos deladulto.

    Tambin existen preparados para desayunos ymeriendas a base de cereales y frutas, con texturasuave y homognea, as como postre en forma de

    mousse con bajo contenido calrico.Recientemente disponemos en el mercado de

    una lnea completa de estos alimentos que ademscontienen una elevada densidad nutricional (funda-mentalmente hiperproteica), cuya ventaja principales requerir volmenes de ingesta muy bajos, lo cuales muy deseable para pacientes con anorexia. Ade-ms, segn la forma en que se preparen (tempera-tura del agua), pueden tener una consistencia lqui-da o espesa. Una ventaja adicional es que, con lasdebidas autorizaciones, son financiables por el sis-

    tema Nacional de Salud. Sus ventajas y excelente to-

    136 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

    Tabla IIDiferencia entre la Alimentacin Tradicional (AT)

    y la Alimentacin Bsica Adaptada (ABA)

    AT ABA

    Valor nutricional variable Composicinconstante

    Posible insuficiencia Adecuacin nutricional

    Textura variable Textura suave yhomognea

    Posible presencia de No presencia de cuerposhuesos o espinas punzantes

    Sabor repetitivo Variedad de sabores

    Mucho tiempo de Preparacin sencilla yelaboracin rpida

    Elevada manipulacin Seguridad microbiolgica

    Repeticin obligada Alternancia con platoscaseros, mezcla osustitucin

    lerancia han sido ya demostradas en numerosos co-lectivos de pacientes6.

    Sin embargo, la mejor forma para que sean ali-mentos realmente apetitosos es intentar mejorar su

    presentacin, intentando que puedan tener el as-pecto de una plato tradicional7.

    Enriquecedores de la dieta

    Son mdulos de algn nutriente o alimento queaadido a los alimentos tradicionales permite mejo-rar sus caractersticas nutricionales.

    Los mdulos de nutrientes pueden incluir acualquier tipo de macro o micronutriente, o fibra.

    Puede tratarse de un mdulo de protena com-pleta, una mezcla de aminocido. Por ejemplo, pro-tena lctea para aadir a una alimentacin comple-ta y aumentar su carga proteica sin aumentar lacarga calrica, en el segundo caso para nutrir y mo-dular la enfermedad como es el caso de las mezclasde aminocidos ramificados o esenciales para la in-suficiencia heptica o renal, o finalmente cuandoslo queremos aadir un aminocido especfico,por ejemplo, la glutamina o arginina.

    En ocasiones, generalmente por padecer el indi-viduo enfermedades crnicas, se pueden requerirmdulos calricos a base de carbohidratos y/o gra-sa. Ciertos tipos de grasa adems de aportar caloraspueden tener un efecto teraputico muy deseable,como es el caso del aceite MCT (Triglicridos de Ca-dena Media) o aceites de pescado.

    Finalmente podremos proceder al enriqueci-miento concreto de una o varias vitaminas, minera-les u oligoelementos.

    El listado de alimentos sera muy largo, y segu-ramente lo ser ms en los prximos aos, puestoque responde a la demanda de la poblacin para

    mejorar su estado se salud. Podramos destacar laleche que no contiene lactosa, de mucha utilidadsobre todo para los intolerantes a la lactosa o los ba-tidos para aadir a la leche y conseguir as una fuer-za razonable de suplementacin8.

    Modificadores de la textura

    Mientras que la disfagia para slidos, tpicamen-te esofgica, incapacita al que la padece la posibili-

    dad de ingerir alimentos slidos y stos deben estar

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    triturados o lquidos, otros tipos de enfermedadesinducen disfagia para lquidos, de tal forma que laingestin de lquidos puede producir desde atra-gantamiento hasta una neumona aspirativa9. Estos

    cuadros clnicos casi siempre mediados por patolo-ga neurolgica, pueden inducir la presencia demalnutricin y deshidratacin. Siempre habr queadaptar esta alimentacin a las caractersticas pro-pias de cada paciente10.

    Estos modificadores estn constituidos por almi-dones modificados y maltodextrinas, aportandotambin vitaminas y minerales, y su efecto es espe-sar instantneamente los lquidos o purs, tanto siestn fros como calientes, hasta obtener la consis-tencia adecuada.

    As, de forma rpida y sencilla y sin afectar al sa-bor se puede elegir la textura deseada (tipo nctar,miel o pudding), de forma homognea y repetible.

    El espesante puede ser de mucha utilidad para laelaboracin de mltiples recetas de cocina con tex-tura modificada, primeros, segundos platos o pos-tres. As, adems de obtener la consistencia ideal,facilita una presentacin del plato ms atractiva ysugerente.

    Tambin existe algn tipo de espesante con sa-bor que puede ser til para obtener una bebida tipozumo de naranja con consistencia espesa.

    El agua gelificada es una bebida saborizada (mu-chos sabores) en textura gel. Es muy til para hi-dratar cuando existe disfagia para lquidos y en ca-so de inicio de la tolerancia oral en los perodospostoperatorios, as como para administrar medica-mentos cuando existe dificultad para deglutir. Portanto, su funcin principal es la de hidratar.

    Finalmente, la bebida espesada es a modo de zu-mo con textura tipo miel que ya est preparada pa-ra abrir y servir11, 12.

    Podramos decir que los componentes de la ABA

    pueden alternarse con platos caseros, mezclarse conellos para enriquecerlos o sustituirlos.

    Indicaciones de la alimentacin bsica adaptada

    Este concepto de alimentacin tiene su aplica-cin, por tanto, en individuos con problemas demasticacin, con dificultad para la deglucin de l-quidos y/o slidos, y en general cuando queremosasegurar suficiencia nutricional, sobre todo en en-

    fermos y ancianos o en individuos debilitados en

    general o enfermos que se puedan beneficiar de al-gn tipo de enriquecimiento de su alimentacin yespecialmente los portadores de enfermedades neu-rolgicas y concretamente en caso de demencia14, 15.

    De una parte, un gran porcentaje de la indica-ciones de ABA se llevarn a cabo en hospitales ge-nerales, en los de larga estancia y en las residenciasgeritricas. Cada vez ms en los centros y hospitalesde da.

    De otra parte, un nmero cada vez mayor de pa-cientes llevan este tipo de alimentacin en su domi-cilio, indicada por expertos en Nutricin y con unseguimiento clnico adecuado.

    Muchos de estos productos estn subvenciona-dos por el Sistema Nacional de Salud, en todo caso

    se van a conseguir sin ninguna dificultad en las ofi-cinas de Farmacia. En numerosas ocasiones puedebastar con la Alimentacin Tradicional (AT) con/sinespesantes, sustituida o reforzada con la ABA, quepuede a su vez ser suplementada. Si finalmente fue-se necesario se recurrira a la nutricin enteral o in-cluso parenteral.

    En los prximos aos veremos un gran desarro-llo de esta modalidad de tratamiento nutricional,para asegurar que nuestros pacientes puedan recibirtodos los nutrientes que necesitan con el mayor gra-do de comodidad posible y disfrutando del placerde la comida.

    Suplementos dietticos

    La primera dificultad al hablar de este tema seestablece con la definicin y clasificacin de estossuplementos. Es un objeto de estudio detallado, yde controversia en no pocas ocasiones, establecerun orden razonable en la ya extensa lista de pro-ductos que incluye la oferta para enriquecer la ali-

    mentacin en determinadas situaciones, desviadasde la normalidad. Esta preocupacin no slo afectaa nuestro pas, sino que tambin forma parte de tra-bajos prioritarios a nivel de los organismos que con-trolan la salud en la Unin Europea.

    En el Boletn Oficial del Estado de fecha 10 dejunio de 20001 6 se describen los productos dietti-cos destinados a usos mdicos especiales comoaquellos alimentos destinados a una alimentacinespecial, que han sido elaborados o form u l a d o sespecialmente para el tratamiento diettico de pa-

    cientes bajo supervisin mdica. Estos alimentos

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    estn destinados a satisfacer total o parc i a l m e n t elas necesidades alimenticias de los pacientes cuyacapacidad para ingerir, digerir, absorber, metaboli-zar o excretar alimentos normales o determ i n a d o s

    nutrientes o metabolitos de los mismos, sea limita-da a deficiente o este alterado, o bien que necesiteno t ros nutrientes determinados clnicamente, cuyotratamiento diettico no pueda efectuarse nica-mente modificando la dieta, con otros alimentosdestinados a una alimentacin especial, o median-te ambas cosas.

    CONCEPTO Y CLASIFICACIN

    Los alimentos dietticos destinados a usos mdi-cos especiales se clasifican en las siguientes catego-ras:

    a) Alimentos completos con una formulacinequilibrada en nutrientes, que si se consu-men de acuerdo con las instrucciones de losfabricantes, pueden constituir la nica fuen-te de alimento para las personas a las que vandestinados.

    b) Alimentos completos con una formula-cin en nutrientes especfica, adaptada pa-

    ra determinadas enfermedades, trastornos oafecciones, que, si se consumen de acuerdocon las instrucciones de los fabricantes, pue-den constituir la nica fuente de alimentopara las personas a las que van destinados.

    c) Alimentos incompletos con una formula-cin de nutrientes especficos, adaptada parad e t e rminadas enfermedades, trastornos oafecciones, que no son adecuados para servirde alimento exclusivo.

    Los alimentos de las letras a) y b) pueden, as

    mismo, utilizarse como sustitutivo parcial o com-plemento de la dieta del paciente.Posteriormente, en el esquema preliminar redac-

    tado por la delegacin espaola en el Comit de Sa-lud Pblica de la Unin Europea, discutido en Parsel 6 de marzo de 200217, se consideraban suple-mentos dietticos:

    a) Aquellos productos dietticos que contienenfuentes concentradas de nutrientes y/o otrassustancias, aislados o en combinacin, condosificacin expresa, con un objetivo nutri-

    cional sobre la funciones fisiolgicas y cuyo

    propsito es simplemente la ingesta de estosnutrientes en la dieta.

    b) Nutrientes para incluir en los alimentos:

    b.1. Vitaminas.

    b.2. Minerales.

    En la Reglamentacin Tcnico Sanitaria sobrePreparados Alimenticios para Regmenes Dietticosy/o Especiales se puntualiza que se consideran co-mo sustancias enriquecedoras las vitaminas los mi-nerales, los aminocidos y cidos grasos esenciales,que podrn emplearse solas o combinadas y aque-llas otras que sean especficamente autorizadas porla Direccin General de Sanida, estas ltimas las he-mos considerado previamente.

    Debemos recordar que con alimentos naturalesse pueden obtener tambin mezclas lquidas o se-milquidas con un aceptable aporte proteico calri-co, siempre que se pueda utilizar la leche como ba-se (tabla III)18.

    Cuando sea necesario utilizar un suplementodiettico habremos de diferenciar el preparado nu-tricional completo (PNC) del suplemento incom-pleto (SD). Un PNC sera aqul que, aportando elvalor energtico total necesario para un individuodeterminado, contendra tambin, en el mismo vo-lumen, todos los macro y micronutrientes suficien-

    tes para la edad, sexo, peso y talla del paciente, que-dando cubiertas las Recomendaciones Diarias

    Aconsejadas (RDA)20. El suplemento diettico (SD)representara una aportacin parcial, pero capaz decompletar la ingesta de alimentos naturales de ladieta hasta alcanzar las RDA19.

    Para ello es necesario conocer, adems de la si-tuacin clnica del enfermo y sus dificultades para laingesta, el clculo de sus necesidades y la cobert u r ahabitual que el enfermo mantiene. En caso de insu-ficiencia (menos de 2/3 de las necesidades) pautar el

    SD hasta alcanzar las RDA. Es necesario compro b a r,mediante una encuesta diettica fiable, el porc e n t a j ede alimentos diarios no consumidos para estimar laingesta real. Una vez conocida, hay que calcular elvolumen, composicin y tipo de SD necesario.

    El criterio de clasificacin para los distintos su-plementos se debe realizar en funcin del aporteenergtico y proteico proporcionado. Podemos con-siderar los siguientes tipos:

    Hipercalrico: Producto cuya densidad energ-tica es superior a una calora por ml (1,5-2

    kcal/ml.).

    138 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

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    H i p e r p ro t e i c o : P roducto en el que las pro t e n a sa p o rtan un 18,5 a un 30% del valor calrico total(VCT). La relacin entre caloras no proteicas y gra-mo de nitrgeno debe situarse en un rango de 75 a1 2 0 .

    Normocalrico: La contribucin de las prote-nas se sita en rango del 11 al 18% de VCT. La re-lacin caloras no proteicas y gramo de nitrgeno essiempre superior a 120.

    Los suplementos tambin se pueden clasificarsegn su consistencia y presentacin:

    Frmulas en polvo para incorporar a lcteos,agua o zumos o cualquier otra preparacinculinaria.

    Frmulas lquidas para su consumo inmedia-to, con gran variedad de sabores, preferente-mente dulces, con caractersticas de batido ode yogour lquido. En envase de tretra-brick ovidrio.

    Frmulas con consistencia de crema, con sa-bores dulces y excepcionalmente saladas.

    Frmulas con aspecto de barrita energtica, ti-po galleta de cereales21.

    PAUTAS DE UTILIZACIN

    Diversos estudios han demostrado que la com-plementacin de la dieta habitual con suplementos

    orales mejora el estado nutricional y produce efec-

    tos beneficiosos en diversos grupos de pacientes noslo desde un punto de vista anatmico, sino tam-bin clnico e incluso funcional22.

    En el Hospital Ramn y Cajal (1998) se llev acabo un estudio sobre 170 pacientes ingresados endiferentes reas, bajo la supervisin de la Unidad deNutricin Clnica y Diettica.

    En base a la composicin de dietas realizadas enel sistema experto Penlope, se hizo una estima-cin del porcentaje del men consumido por cadapaciente. Se calibr, igualmente, el aporte energti-co proteico y de micronutrientes procedente de SDingerido, estimndose as la ingesta real en la totali-dad de la dieta diaria. Tambin se estim la del con-sumo de los SD y se subrayaron las causas de quefuese incompleto22.

    Se compararon ingesta y resultados con la utili-zacin de dos productos: suplemento Diettico

    (SD) y Producto Completo como nico aporte. Lavaloracin se estim en relacin comparativa conlas RDA.

    En la tabla IV constan los aportes y el porcenta-je de RDA cubierto para cada nutriente.

    La ingesta energtica/diaria de los SD programa-dos oscilaba entre las 250 y 2.000 caloras/da enfuncin de las necesidades del paciente. El porcen-taje y tipo de suplemento aparece en la figura 3. Sepudo objetivar que el 71% de los pacientes ingierenla totalidad del suplemento pautado. El 2% slo in-

    giere el 75% del volumen prescrito; el 11,5% ingie-

    Alimentacin bsica adaptada y suplementos dietticos 139

    Tabla IIIComparacin del contenido en macronutrientes entre las frmulas comerciales disponibles y preparados de

    alimentos naturales

    Alimento Cantidad Energa Protenas Glcidos Lpidos

    Leche 500 ml 340 17,5 23 19,5

    Leche en polvo 40 g 149 15,2 21,2 0,4

    Azcar 20 g 76 19,9

    Cacao 20 g 73 1,1 15,48 1,2

    TOTAL 638 33,8 (21%) 79,6 (50%) 21,1 (29%)

    Frmula estndar 500 ml 522 19 (14%) 68 (52%) 19,5 (34%)

    Frmula 500 ml 610 33 (22%) 74 (48%) 20 (30%)

    hiperproteicaFrmula 500 ml 750 30 (16%) 92 (49%) 29 (35%)energtica

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    140 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

    Tabla IVComposicin del Suplemento Diettico (SD) y de la frmula completa (PNC). Porcentaje aportado

    de nutrientes con respecto a las RDA.

    SD PNC

    RDA 1.400 ml* % 2.000 ml** %2.100 Kcal 2.000 Kcal

    HC 250,6 246LIP 91PROT 70 80Na mg 1.600 1.120 70 1.600 100K mg 3.500 2.100 60 2.700 76,8Ca mg 800 700 87,5 1.000 124,8Mg mg 350 308 88 400 114P mg 800 700 87,5 1.000 124,8

    Cl mg 2.500 1.540 61,6 2.500 100Fe mg 10 21 210 20 200Zn mg 15 21 140 20 133,2Cu mg 1,2 3,9 325 3 250I mcg 150 210 140 200 133,3F mcg 870 2.100 241,3 2.000 230Se mcg 70 89,2 127,4 85 121,4Vit A mcg 1.000 1.400 140 1.334 133,4Vit D mcg 5 10,5 210 7 140Vit E mg 10 22,8 232 22 220Vit K mcg 80 84 105 80 100Vit C mg 60 105 175 100 166,6Vit B1 mg 1,5 2,1 140 2 133,3Vit B2 mg 1,7 2,1 123,5 2,2 129,4Niacina 19 25,2 132,6 24 126,3cido flico 200 280 320 266 133Vit B6 mg 2 2,8 140 2,6 130Vit B12 mcg 2 4,2 210 4 200Pantotnico 6,3 8,4 133,3 8 126,8Biotina mcg 39 210 538,4 200 512,8

    Fig. 3.Tipos de suplementos administrados.

    6%8%

    39%

    47%

    Normocalrico-Hiperproteico

    Hipercalrico-Hiperproteico

    Hipercalrico-Normoproteico

    Normocalrico-Normoproteico

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    9/13

    re el 50%; el 4% un 25%, y el 11,5% menos del25% establecido (Fig. 4).

    La causa del rechazo a la ingesta del SD, en un42% se debe a la anorexia del paciente; las causasrestantes hacen referencia a la palatabilidad, intole-rancia gstrica o a la asistencia deficitaria por partedel personal sanitario y el entorno familiar (Fig. 5).

    Tambin es importante determinar en qu pro-porcin los SD contribuyen al VCT y al aporte pro-teico de la dieta. Esto permite valorar las garantasdel SD (Fig. 6). Es importante conocer que slo enel 27% de los pacientes estudiados la ingesta real dedieta oral con alimentos naturales ms el SD alcan-za el 100% de las necesidades calculadas.

    Todo ello sugiere la necesidad de una pauta ade-cuada y de un seguimiento y monitorizacin per-sistentes, para que el paciente cubra sus necesida-des y el SD sea eficaz. El 33% de las solicitudes de

    SD, a nivel hospitalario, son debidas a patologan e o p l s i c a .

    Como conclusiones prcticas de la experiencia

    diaria podramos establecer el siguiente esquemapara la utilizacin de SD24.

    1. Paciente con dieta oral pero ingesta incom-

    pleta por dificultades de masticacin, deglu-

    cin, digestin, absorcin y excrecin.2. Clculo de necesidades y conocimiento pre-

    vio de la ingesta real.

    3. Eleccin de suplemento adecuado, segn lasnecesidades energtico-proteicas.

    4. Monitorizacin estricta para lograr la inges-

    ta pautada.5. Educacin del entorno familiar para lograr

    los objetivos marcados.6. Valoracin de los resultados obtenidos.

    Alimentacin bsica adaptada y suplementos dietticos 141

    Fig. 4.Suplemento ingerido.

    0 25 50 75 100 %

    71%

    2%

    11,5%

    11,5%

    100%

    75%

    50%

    25%

    0< %

    Pacientes

    Suplemento ingerido4%

    Fig. 5.Causas del rechazo a la ingesta del SD prescrito.

    13%

    16%

    19%

    42%

    10% No se lo dan siempre

    No se lo dan

    No le gusta

    Anorexia

    Le sienta mal

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    10/13

    SOPORTE NUTRICIONAL ESPECFICO

    La seleccin de las frmulas de nutricin enteralo suplementos calrico-proteicos a utilizar debe ha-cerse en funcin de la capacidad gastrointestinal yla enfermedad de base. Muchos pacientes requeri-rn una frmula polimrica, normocalrica y nor-moproteica, y en el caso de pacientes ms crticoscon altos requerimientos proteicos, puede requerir-se una frmula hiperproteica.

    En los ltimos aos se establece la posibilidad deutilizar distintos nutrientes para estimular el siste-

    ma inmune y diferentes respuestas metablicas en

    el organismo: aminocidos diferentes, como gluta-

    mina o arginina, determinados nucletidos, unaproporcin determinada de cidos grasos w3/w6,cidos grasos de cadena media y corta, etc... Cadavez es mayor el inters por determinados nutrientescon el fin de mejorar la absorcin intestinal, las fun-ciones digestivas, inmunolgicas y de barrera; o deinflamacin y se aaden en las formulaciones facto-res de crecimiento y determinados nutrientes, queadems de nutrir pretenden tener un efecto tera-putico26.

    El eicosapentaenoico (EPA) es un cido graso

    poliinsaturado (PUFA), de cadena larga (eicosa por

    142 Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico

    Fig. 6.Contribucin del suplemento al VTC de la dieta.

    0 25 50 75 100 %

    7,4%

    2,8%

    9,3%

    28%

    11,5%

    100%

    > 75%

    50% - 75%

    25% - 50%

    < 25%

    0%

    Pacientes

    Contribucin suplementoVCT ingesta

    41%

    Fig. 7.Valoracin de las necesidades energticas cubiertas por la ingesta real (Dieta + SD).

    0 25 50 75 100 %

    27%

    15%

    25%

    19,6%

    2,8%

    100%

    > 75%

    50% - 75%

    25% - 50%

    < 25%

    0%

    % Pacientes

    % De requerimientosenergticos cubiertos

    10,3%

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    11/13

    20 tomos de carbono), con cinco dobles enlaces(penta) y de la familia omega-3 (n3), porque el pri-mer doble enlace est en el tercer tomo de carbo-no. Estos eicosanoides regulan la produccin y la

    funcin de las citoquinas, disminuyendo la res-puesta inflamatoria y atenuando la prdida de pesoinducida por el cncer27.

    Los AG (cidos grasos) n3 y n6 son metaboliza-dos en reacciones paralelas usando los mismos en-zimas. Las prostaglandinas y los tromboxanos semetabolizan a partir de AG poliisaturados con 20carbonos, va ciclooxigenasa y los leucotrienos va5-lipooxigenasa.

    Cuando el EPA est disponible, reemplaza al ci-do araquidnico en los fosfolpidos de las membra-

    nas celulares y se sintetizan eicosanoides menosproinflamatorios: serie 3 de prostaglandinas y 5 deleucotrienos28.

    Los estudios en investigacin bsica indican queel EPA inhibe el crecimiento del tumor en ratas y ac-ta como un contra-regulador de los mediadores dela caquexia, TNF-a, IL-1 e IL-6, factor inductor dela proteolisis (PIF) y factores de movilizacin de l-pidos, con un efecto protector sobre el desarrollo yla progresin de distintos modelos tumorales29,30.

    Wigmore y colaboradores, en 1996, estudian elefecto de la suplementacin de aceite de pescado(MAXEPA, 18% EPA), a una dosis de 2 gramos dia-rios, en 18 pacientes caqucticos con cncer depncreas irresecable, detenindose la prdida de pe-so y alterndose la progresin de la caquexia31.

    Posteriormente, estos mismos autores en el ao2002, suplementan a este tipo de pacientes (n = 27)con 6 g/da de EPA por un periodo de 12 semanas.Igualmente en este estudio se detuvo la progresinde la caquexia y se estabiliz el peso, pero el incre-mento de dosis de 2 a 6 g al da de EPA no parecimejorar los efectos teraputicos32.

    O t ros estudios documentaron tambin cmo elaceite de pescado junto a la vitamina E, frente aplacebo, en diferentes tipos de tumores incurables(mama, gastrointestinal, pulmonar, hgado y pn-c reas), aunque no modific el peso ni las pro t e -nas plasmticas, indujo descensos en la pro d u c-cin de TNF-a e interleuquinas, e indujo unap rolongacin significativa de la superv i v e n c i a ,tanto en los pacientes malnutridos como en losbien nutridos3 3 , 3 4 , 3 5.

    Un primer estudio llevado a cabo por el grupo

    de Barber y colaboradores en 1999 estudia una fr-

    mula hiperproteica e hipercalrica enriquecida enEPA y antioxidantes (2 envases por da) en 20 pa-cientes con tumores pancreticos sin posibilidad dereseccin por un periodo de tres semanas, y docu-

    ment que se increment la ingesta oral habitual,con un aumento significativo de peso, con descen-so del gasto energtico en reposo y normalizacinde algunos parmetros metablicos36.

    El estudio de Richardson tambin documentaque se incrementa la ingesta oral en estos pacien-tes37. Posteriormente, este mismo grupo en el ao2001, investig el efecto de la frmula sobre reac-tantes de fase aguda en un modelo de pacientesmuy parecido. Los pacientes en tratamiento, igual-mente recuperaron peso y se modularon las repues-

    tas de estos reactantes de fase aguda38

    .Finalmente, Fearon y colaboradores compararonesta frmula con otra control, isonitrogenada e iso-calrica, en un estudio aleatorizado de 200 pacien-tes con cncer pancretico, por un periodo de ochosemanas39. Antes del estudio los pacientes perdan arazn de 3 kg /mes. Frente al grupo control los pa-cientes que ingeran de 1,5 a 2 envases de la fr-mula en estudio, experimentaron incrementos sig-nificativos de peso, masa corporal y mejora de lacalidad de vida, junto a mejora del gasto energti-co en reposo y del nivel de actividad fsica40.

    As pues, en este modelo de pacientes, el efectode la suplementacin con una frmula especfica esms eficaz que la del aceite de pescado o del EPApuro, mejorndose el estado nutricional de los pa-cientes.

    Para resumir, concretaremos los efectos positivosdel EPA en la caquexia tumoral :

    1. Disminuye la respuesta inflamatoria.2. Disminuye la produccin de citoquinas

    proinflamatorias3. Atena la sntesis de protenas de fase aguda.4. Disminuye el nivel/actividad del factor in-

    ductor de proteolisis (PIF).5. Atena la prdida de peso inducida por el tu-

    mor.6. Enlentece el crecimiento tumoral en animales

    de investigacin.

    En el ao 1999 se public un metaanlisis sobrenutrientes fundamentales en el paciente con cncer"Enteral nutritional supplementation with key nu-trients in patients with critical illness and cancer: a

    meta-analysis of randomized controlled clinical

    Alimentacin bsica adaptada y suplementos dietticos 143

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    12/13

    trials", de Heys y colaboradores que confirma estosresultados41:

    1. Suplementos de EPA (2-6 g/da) detienen laprogresin de la caquexia y la prdida de pe-so en pacientes (n = 26) con cncer pancre-tico avanzado (Wigmore SJ. Nutrition andCancer 2000; 36:177-842).

    2. Suplementos nutricionales enriquecidos conEPA (1g / 240 ml de envase) consiguen ga-nancia de peso y masa magra en pacientes (n= 20) con cncer pancretico (Barber MD. BrJ Cancer 1999; 81:80-863).

    3. La ingesta de suplementos nutricionales enri-quecidos con EPA muestra efectos positivosen ganancia de peso, masa magra corporal y

    calidad de vida en pacientes (n = 200) concncer pancretico y prdida de peso.42, Fea-ron KCH. Gut 2003;10: 1479- 1486)

    4. La suplementacin con aceite de pescado (90mg w3/kg/da) durante dos semanas no mues-tra una influencia significativa sobre el apetito,b i e n e s t a r, ingesta calrica ni estado nutricionalcomparada con placebo en pacientes (n = 60)con cncer avanzado.4 3, Bruera E. J o u rnal ofClinical Oncology 2003 Jan; 21(1):129-134).

    Recientemente tampoco otro trabajo de suple-

    mentacin slo con EPA, en dosis bajas y durantecortos periodos de tiempo, demuestra eficacia44.

    El aporte del cido docosahexaenoico (DHA)tambin de la familia de los omega-3, en la dieta, seha asociado con una disminucin del riesgo de cn-cer de colon y en este momento hay estudios sobrela posible utilidad de su tratamiento combinadocon paclitaxel, para aumentar la concentracinplasmtica de este citosttico y su vida media45.

    Las vitaminas E y C actan tambin como antio-xidantes y en determinados tumores se han docu-

    mentado unos bajos niveles de vitamina E. La vita-mina E, adems de sus conocidos efectos comoantioxidante que ayudan a proteger a las clulasfrente a los radicales libres y contrarresta los efectosnegativos de las citoquinas sobre el msculo esque-ltico, tiene propiedades inmunoestimuladoras yadems contribuye a aumentar los efectos benefi-ciosos de los AG omega-346. Los suplementos de vi-tamina E en dosis elevadas pueden favorecer la fun-cin inmune en pacientes con cncer avanzado47.

    As pues, la Nutricin Clnica se ha incorpora-

    do con todo su arsenal teraputico al campo de la

    oncologa. El alcance y posibilidades teraputicasde las tcnicas de nutricin en el paciente tumoralestn todava por definir, pero la necesidad de unaactividad conjunta y sinrgica entre nutricionistas

    y onclogos es evidente e implica a ambos gru p o s ,tanto en la decisin de utilizar estas tcnicas de so-p o rte, como en fijar en qu momento deben apli-carse y por cunto tiempo. Por otra parte, las com-plicaciones asociadas a esta modalidad teraputicaaconsejan la actividad de un equipo multidiscipli-nar con habilidad para su manejo.

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