HIPERPLASIA PROSTAT BENIGNA

I Nyoman Gde Danu Kumara* Tri Endah**

ABSTRAK

Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia

kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Hiperplasia prostat jinak adalah pembesaran kelenjar

prostat nonkanker. BPH adalah penyakit yang disebabkan oleh penuaan. Hiperplasi prostat

adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat, secara umum pada pria lebih dari 50 tahun,

yang menyebabkan obstruksi uretra dan pembiasan aliran urinarius. Prostatektomy merupakan

tindakan pembedahan segian atau seluruh prostate, bertujuan untuk memeperbaiki aliran urin dan

menghilangkan retensi urinaria akut.

Kata kunci: tumor, prostat, hiperplasia.

* Coassistant FK TRISAKTI Periode 10 Juni 2013 –17 Agustus 2013

** Dokter Spesialis Urologi RSUD Budhi Asih

1

PENDAHULUAN

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior

bili-buli dan melingkari uretra posterior. Bila mengalami pembesaran, organ ini dapat

menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar dari buli-

buli. Bentuknya sebesar buah kemiri dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20

gram. McNeal membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona perifer, zona

sentral, zona transisional, zona fibromuskular anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar

hyperplasia prostat terdapat pada zona transisional.(1)

Pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung pada hormone testosterone, yang di dalam sel

kelenjar prostat, hormon ini dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron ( DHT ) dengan

bantuan enzim 5α-reduktase. DHT inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel

kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan dan

proliferasi sel kelenjar prostat.(1,2)

ANATOMI

Prostat adalah organ genital yang hanya di temukan pada pria karena merupakan

penghasil cairan semen yang hanya dihasilkan oleh pria. Prostat berbentuk piramid, tersusun atas

jaringan fibromuskular yang mengandung kelenjar. Prostat pada umumnya memiliki ukuran

dengan panjang 1,25 inchi atau kira – kira 3 cm, mengelilingi uretra pria. Dalam hubungannya

dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di

dalam prostat didapati uretra. Sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke

eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal. Pada bagian depannya

terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal. Lapisan tersebut

dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik. Bagian belakangnya dekat dengan rectum,

dipisahkan oleh fascia Denonvilliers.(2)

Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2

lapisan yaitu : (3,12)

1. True capsule : lapisan fibrosa tipis pada bagian luar prostat

2

2. False capsule : lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder atau

kandung kemih. Sedangkan Fascia Denonvilliers berada pada bagian belakang.

3

4

Bentuk prostat seperti piramid terbalik dengan basis (basis prostatae) menghadap ke arah collum

vesicae. Basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot polos berjalan tanpa

terputus dari satu organ ke organ lain. Urethra masuk bagian tengah dari basis prostat..

Apex (apex prostatae) menghadap ke arah difragma urogenitale. Urethra meninggalkan

prostat tepat diatas apex permukaan anterior.

Prostat dikelilingi oleh capsula prostatica yakni jaringan ikat pada permukaan prostat. Diluar

capsula terdapat terdapat fascia prostatica, yang membungkus capsula prostatica, merupakan

bagian dari lapisan viseral fascia pelvis, yang ke arah caudal melanjutkan diri menjadi fascia

diaphragmatis urogenitalis superior dan difiksasi pada symphysis osseum pubis oleh ligamentum

puboprostaticum mediale (ligamentum pubovesicale). Selain difiksasi oleh ligamentum

puboprostaticum mediale yang mengandung m. puboprostaticus, juga difiksasi oleh ligamentum

puboprostaticum laterale pada arcus tendineus fascia pelvis.

Pada sisi lateral prostat, diantara fascia prostatica dan capsula prostatica terdapat plexus

venosus prostaticus. Plexus venosus prostaticus menerima vena dorsalis penis, meneruskan aliran

darah venous kepada plexus venosus vesicalis dan selanjutnya bermuara ke dalam vena iliaca

interna.

Urethra berjalan vertical menembus bagian anterior prostat. Basis prostat mempunyai

hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah yang terbentuk

diantaranya terisi oleh plexus venosus vesicoprostaticus dan ductus ejaculatorius.

STRUKTUR DAN ZONA ANATOMI

Prostat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuscular (25% myofibril otot

polos dan 25% jaringan ikat). Jaringan fibromuscular ini tertanam mengelilingi prostat dan

5

berkontrasi selama proses ejakulasi untuk mengeluarkan sekresi prostat ke dalam urethra.

Kelenjar prostat adalah modifikasi bagian dinding urethra.

Pada lengkungan urethra, seluruh bagian utama kelenjar prostat terbuka sampai ke

urethra prostatika. Ujung urethra melebar dan menonjol dari dinding posterior disebut

verumontanum. Celah orificium kecil dari utrikulum prostat ditemukan pada bagian apex

dari verumontanum dan terlihat melelui sistoskopi.

Duktus ejakulatorius terbentuk dari persambungan vas deferens dengan vesikula

seminalis dan masuk ke basis prostat yang bergabung dengan vesica urinaria.

Secara umum kelenjar prostat berbentuk tubuloalveolar dengan sedikit

percabangan dan sejajar dengan epitel kuboid atau kolumner. Penyebaran sel

neuroendokrin, yang fungsinya tidak diketahui, ditemukan diantara sel sekretorius.

Dibawah sel epitel, sel basal terletak sejajar setiap asinus dan akan menjadi stem

sel untuk epitel sekretorius. Setiap asinus terlindungi oleh otot polos yang tipis dan

jaringan ikat.

6

Jaringan kelenjar membentuk tiga buah gugusan konsentris, dibedakan oleh lokasi

duktus masing-masing ke dalam urethra, perbedaan lesi patologinya dan pada beberapa

kasus berdasarkan embryologinya, yaitu :

a. Zona Anterior atau Ventral

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma

fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

b. Zona Perifer (Glandula prostatica propria)

Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat.

Sekitar 70% kanker prostat timbul pada zone ini dan umumnya disebabkan oleh

prostatitis kronik.

c. Zona Sentralis

Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah

meliputi 25% massa glandular prostat. Zone ini mengandung 25% dari volume prostat

dan membentuk kerucut disekeliling duktus ejakulatorius pada bagian dasar vesica

urinaria. Zone ini memiliki karakteristik secara struktural dan imunohistokimia yang

berbeda dari bagian prostat yang lain, dan diduga berasal dari sistem duktus Wolffian

(umumnya mirip dengan epididimis, vas deferens dan vesica seminalis) dimana

bagian prostat yang lain berasal dari sinus urogenital. Berdasarkan hal tersebut zone

sentral jarang terkena penyakit, hanya 1 – 5% adenokarsinoma yang timbul pada

lokasi ini sekalipun terinfiltrasi oleh sel kanker dari zone yang berdekatan.

d. Zona Transisional.

Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar

preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi

dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign

prostatic hyperpiasia (BPH). Benign Prostat Hypertrophy (BPH) umumnya muncul

dari zone ini. BPH awalnya merupakan mikronodul kemudian berkembang

membentuk makronodul disekitar tepi inferior dari urethra preprostatik tepat diatas 7

verumontanum. Makronodul ini selanjutnya menekan jaringan normal sekitarnya

pada posteroinferior zone perifer dengan membentuk kapsul palsu disekitar jaringan

hyperplasia. Perkembangan zone transisi ini menghasilkan gambaran lobus pada sisi

atas urethra, Lobus ini pada saatnya akan menekan urethra pars prostatic dan

preprostatik untuk menimbulkan gejala. Sekitar 20% dari adenocarsinoma terjadi

pada zone ini.

e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra

Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif

tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

VASKULARISASI DAN ALIRAN LYMPHE

Arteri

Ramus prostaticus dipercabangkan oleh arteria vesicalis inferior. Prostat seringkali juga

mendapatkan suplai darah darah dari percabangan arteria rectalis superior. Apabila ada arteria

rectalis media maka ada percabangannya yang mensuplai prostat.

Ramus prostaticus memasuki prostat sepanjang garis posterolateral pada hubungan antara

prostat dengan bagian bawah vesica urinaria sampai ke apex prostat. Ketika akan memasuki

8

prostat arteri vesicalis inferior terbagi dalam dua cabang utama. Arteri-arteri ini mendekati

collum vesica urinaria pada posisi antara jam 1 sampai jam 5 dan posisi jam 7 sampai jam 11,

dengan cabang paling besar pada bagian posterior. Selanjutnya memutar kearah caudal sejajar

dengan urethra, untuk mensuplai urethra, kelenjar periurethral dan zone transisional.

Begitupun pada pembesaran prostat yang jinak, arteri ini yang terutama menyediakan

suplai darah untuk adenoma.

Pada saat prostat direseksi atau dienukleasi, perdarahan yang paling penting biasanya

ditemukan pada collum vesica urinaria, terutama pada posisi antara jam 4 dan jam 8.

Arteri capsular merupakan cabang utama yang kedua dari arteri prostat. Arteri ini

memiliki beberapa cabang kecil yang berjalan pada bagian anterior untuk mempercabangkan ke

dalam capsula prostat. Cabang capsular menembus prostat pada sudut 90o dan mengikuti

reticular band dari stroma untuk mensuplai jaringan kelenjar.

Vena

9

Pembuluh vena berjalan memasuki plexus venosus prostaticus di sekitar sisi anterolateral

prostat, sebelah posterior ligamentum arcauata pubic dan bagian bawah dari symphisis pubis,

sebelah anterior dari vesica urinaria dan prostat.

Aliran utama berasal dari vena dorsalis penis profunda. Plexus juga menerima ramus

anterior vesicalis (plexus venosus vesicalis) dan prostatic (yang menghubungkan dengan plexus

vesicalis dan vena pudenda interna) dan mengalirkan / bermuara ke dalam vena vesicalis dan

vena iliaca interna.

Lymphe

Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan menuju ke lymphonodus iliacus internus. Ada juga

yang menuju ke lymphonodus iliacus externus dan lymphonodus sacralis Pembuluh-pembuluh

lymphe dari vas deferens berakhir pada lymphonodus iliacus externus, sedangkan yang berasal

dari vesica seminalis mengalir ke lymphonodus iliacus internus dan externus.

10

Pembuluh lymphe prostat terutama berakhir pada lymphonodus iliacus internus,

lymphonodus sacralis dan lymphonodus obturator.

INERVASI

Prostat menerima serabut-serabut saraf sympathis dan parasympathis dari plexus

nervosus prostaticus. Serabut-serabut parasympathis berasal dari medulla spinalis segmen

sacralis. Inervasi sympathis dan parasympathis dari plexus pelvis berjalan sepanjang prostat

sampai nervus cavernosa. Saraf mengikuti cabang dari arteri capsular untuk mempercabangkan

pada bagian kelenjar dan stromal. Saraf parasympathis berakhir pada acinus dan merangsang

sekresi, serabut sympathis menyebabkan kontraksi otot polos dari kapsul dan stroma.

11

Penghambatan alfa-1 adrenergik mengurangi tonus stroma prostat dan tonus spinkter

preprostatik dan meningkatkan laju aliran kencing pada orang dengan BPH (benign prostat

hypertrophy), hal ini menjelaskan bahwa penyakit ini mempengaruhi stroma dan epitel.

Gabungan peptidergic dan nitric oxida yang dikandung neuron juga telah ditemukan pada

prostat dan bisa menyebabkan relaksasi otot polos. Neuron afferen dari prostat berjalan

sepanjang plexus pelvis sampai pelvis dan pusat spinal thoracolumbar. Suatu blok prostatik

mungkin bisa didapatkan dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam plexus pelvis.

FISIOLOGI KELENJAR PROSTAT

Pada laki-laki remaja prostat belum teraba pada colok dubur, sedangkan pada orang

dewasa sedikit teraba dan pada orang tua biasanya mudah teraba. Sedangkan pada penampang

tonjolan pada proses hiperplasi prostat, jaringan prostat masih baik. Pertambahan unsur kelenjar

menghasilkan warna kuning kemerahan, konsisitensi lunak dan berbatas jelas dengan jaringan

prostat yang terdesak berwarna putih ke abu-abuan dan padat. Apabila tonjolan itu ditekan,

keluar cairan seperti susu. Apabila jaringan fibromuskuler yang bertambah tonjolan berwarna

abu-abu padat dan tidak mengeluarkan cairan sehingga batas tidak jelas. Tonjolan ini dapat

menekan uretra dari lateral sehingga lumen uretra menyerupai celah. Terkadang juga penonjolan

ini dapat menutupi lumen uretra, tetapi fibrosis jaringan kelenjar yang berangsur-angsur

mendesak prostat dan kontraksi dari vesika yang dapat mengakibatkan peradangan(Brunner &

Suddarth, 2001).

Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula

seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat

sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai

fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan

selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan

plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-

80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat

dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.3

12

EPIDEMIOLOGI

Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaaan ini

dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan ±80% pria yang berusia 80 tahun. Pembesaran

kelenjar prostat mengakibatkan terganggunya aliran urin sehingga menimbulkan gangguan

miksi.Pembesaran prostat dianggap sebagai bagian dari proses pertambahan usia. Oleh karena

itulah dengan meningkatnya usia harapan hidup, meningkat pula prevalensi BPH. Office of

Health Economic Inggris telah mengeluarkan proyeksi prevalensi BPH bergejala di inggris dan

wales beberapa tahun ke depan. Pasien BPH bergejala yang berjumlah 80.000 pada tahun 1991,

diperkirakan akan meningkat menjadi satu setengah kalinya pada tahun 2031. Bukti histologist

adanya BPH dapat ditemukan pada sebagian besar pria, bila mereka dapat hidup cukup lama.

Namun demikian, tidak semua pasien BPH berkembang menjadi BPH yang bergejala. Prevalensi

BPH yang bergejala pada pria pada pria berusia 40 -49 tahun mencapai hamper 15 %. Angka ini

meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 50 – 59 tahun prevalensinya hamper

mencapai 25 % dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43 %. Angka kejadian BPH di

Indonesia yang pasti belum diketahui secara pasti dan belum pernah diteliti, tetapi sebagai

gambaran hospital prevalence di dua rumah sakit besar di Jakarta yaitu di RSCM dan

Sumberwaras selama 3 tahun (1994 - 1997) terdapat 1040 kasus

ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hyperplasia

prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dihidrotestosteron ( DHT ) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa

hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah (4,5)

1. Teori dihidrotestosteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting dalam

pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim

5 alfa-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan

13

reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi

sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda

dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan

jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada

BPH lebih sensitive terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi

dibandingkadengan prostat normal.

.

2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

14

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun sedangkan kadar estrogen relatif

tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron relatif meningkat. Telah diketahui

bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat

dengan cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormone androgen,

meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat

(apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-

sel baru akibat rangsangan testosteron menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai

umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.

3. Interaksi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara

tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.

Setelah sel-sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis

suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara intakrin dan

atuokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan

terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel stroma.

4. Berkurangnya kematian sel prostat

Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik untuk

mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis terjadi kondensasi dan

fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-

sel sekitarnya kemudian didegradasi oleh enzim lisosom.

Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian

sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa, penambahan jumlah sel-

sel prostast baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel

prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan

menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

5. Teori sel stem

15

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Di

dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan

berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone

androgen, sehingga jika hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi,

menyebabkan terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan

sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma

maupun sel epitel.

PATOFISIOLOGI

Hiperplasia prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Peningkatan tekanan intravesikal

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat

aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat

mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi

yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomic buli-buli berupa hipertrofi otot

16

Ginjal dan Ureter

Refluks vesiko-ureter Hidroureter Hidronefrosis Pionefrosis Gagal ginjal

Buli-buli

Hipertrofi otot detrusor Trabekulasi Selula Divertikel buli-buli

detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur

pada buli-buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah

atau lower urinary tract symptom(LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala prostatismus. (6)

Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali

pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik

urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaaan ini jika berlangsung terus

akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal

ginjal.

Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh

adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot

polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher bui-buli. Otot polos

ini dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus pudendus.

Pada BPH terjadi rasio peningkatan komponen stroma terhadap epitel. Kalau pada prostat

normal rasio stroma disbanding dengan epitel adalah 2 banding 1, maka pada BPH rasionya

meningkat menjadi 4 banding 1. Hal ini menyebabkan pada BPH terjadi peningkatan tonus otot

polos bila dibandingkan dengan prostat normal. Dalam hal ini massa prostat yang menyebabkan

obstruksi komponen static sedangkan tonus otot polos yang merupakan komponen dinamik

sebagai penyebab obstruksi prostat. (7,8)

FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi yang mempengaruhi terjadinya BPH adalah :

1. Kadar Hormon

Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko

BPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten yaitu

dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5α-reductase, yang memegang peran penting dalam

proses pertumbuhan sel-sel prostat.

2. Usia17

Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot

detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua

menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses

adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan gejala.

Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan dinamakan

androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron dan

androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa-reduktase

menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan sasaran sebagai

pengatur fungsi ereksi. Tugas lain testosteron adalah pemacu libido, pertumbuhan otot

dan mengatur deposit kalsium di tulang. Sesuai dengan pertambahan usia, kadar

testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih cepat pada

usia 60 tahun keatas.

3. Ras

Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk terjadi BPH

dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH paling rendah.

4. Riwayat keluarga

Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko terjadinya

kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Semakin banyak anggota keluarga

yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko anggota keluarga yang lain untuk dapat

terkena BPH. Bila satu anggota keluarga mengidap penyakit ini, maka risiko meningkat 2

kali bagi yang lain. Bila 2 anggota keluarga, maka risiko meningkat menjadi 2-5 kali.

Dari penelitian terdahulu didapatkan OR sebesar 4,2 (95%, CI 1,7-10,2).5

5. Obesitas

Obesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe

bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di

bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang

menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan

18

kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja

testis.Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap

pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan

menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki

biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen.

6. Pola Diet

Suatu studi menemukan adanya hubungan antara penurunan risiko BPH dengan

mengkonsumsi buah dan makanan mengandung kedelai yang kaya akan isoflavon.

Kedelai sebagai estrogen lemah mampu untuk memblokir reseptor estrogen dalam prostat

terhadap estrogen. Jika estrogen yang kuat ini sampai menstimulasi reseptor dalam

prostat, dapat menyebabkan BPH. Studi demografik menunjukkan adanya insidensi yang

lebih sedikit timbulnya penyakit prostat ini pada laki-laki Jepang atau Asia yang banyak

mengkonsumsi makanan dari kedelai. Isoflavon kedelai yaitu genistein dan daidzein,

secara langsung mempengaruhi metabolisme testosteron. Risiko lebih besar terjadinya

BPH adalah mengkonsumsi margarin dan mentega, yang termasuk makanan yang

mengandung lemak jenuh. Konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh yang

tinggi (terutama lemak hewani), lemak berlebihan dapat merusak keseimbangan hormon

yang berujung pada berbagai penyakit.

7. Aktivitas Seksual

Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan

hormon laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan

kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan darah

sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan terjadi hambatan

prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen. Seks yang tidak bersih

akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan BPH. Aktivitas seksual yang

tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar hormon testosteron.

8. Kebiasaan merokok

19

Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan

aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.

9. Kebiasaan minum-minuman beralkohol

Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang

penting untuk prostat yang sehat. Zinc sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat

menggunakan zinc 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zinc membantu

mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin meningkatkan penukaran

hormon testosteron kepada DHT.15

10. Olah raga

Para pria yang tetap aktif berolahraga secara teratur, berpeluang lebih sedikit

mengalami gangguan prostat, termasuk BPH. Dengan aktif olahraga, kadar

dihidrotestosteron dapat diturunkan sehingga dapat memperkecil risiko gangguan prostat.

Selain itu, olahraga akan mengontrol berat badan agar otot lunak yang melingkari prostat

tetap stabil. Olahraga yang dianjurkan adalah jenis yang berdampak ringan dan dapat

memperkuat otot sekitar pinggul dan organ seksual.

11. Penyakit Diabetes Mellitus

Laki-laki yang mempunyai kadar glukosa dalam darah > 110 mg/dL mempunyai

risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes

Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki

dengan kondisi normal.

GEJALA KLINIS

Gejala hyperplasia prostat menurut Boyarsky, dkk (1977) dibagi atas gejala obstruktif

dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika karena

didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat

dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala-gejalanya antara lain (4)

20

1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)

2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)

3. Miksi terputus (Intermittency)

4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)

5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga

factor, yaitu:

a. Volume kelenjar periuretral

b. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

c. Kekuatan kontraksi otot detrusor

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna

pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran

prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun

belum penuh, gejalanya ialah:

1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)

2. Nokturia

3. Miksi sulit ditahan (Urgency)

4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis

pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring

yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skorInternational

Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skorAmerican Urological

Association (AUA). Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski.

Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan

obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-7

ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat. (4,10)

Gejala Tidak < 1x setiap <½ Kira-kira 1/2 >1/2 Hampir

21

pernah 5x kejadian selalu

Selama 1 bulan yang

lalu

1. Masih ada sisa urin

setelah krncing

0 1 2 3 4 5

2. Sering kencing 0 1 2 3 4 5

3. Kencing harus berhenti

dan kencing lagi

berkali-kali

0 1 2 3 4 5

4. Tidak dapat menahan

kencing

0 1 2 3 4 5

5. Pancaran urin lemah 0 1 2 3 4 5

6. Harus mengejan saat

mulai kencing

0 1 2 3 4 5

7. Terbangun dari tidur

untuk kencing

(nokturia)

Tidak

pernah

1 kali 2

kali

3 kalli 4 kali 5 kali

Kualitas hidup Sangat

senang

Senang Puas Antara puas

dan tidak puas

Sangat

tidak puas

Tidak

bahagia

8. Bagaimana menikmati

hidup dengan keluhan

seperti ini

0 1 2 3 4 5

Tabel 1. Skor Internasional Gejala Prostat (IPSS).

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan beberapa cara, diantaranya

adalah: (4,5)

1. Rektal Grading berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum

Derajat 1 : penonjolan 0 – 1cm ke dalam rektum

Derajat 2 : penonjolan 1 – 2cm ke dalam rektum

Derajat 3 : penonjolan 2 – 3cm ke dalam rektum

Derajat 4 : penonjolan > 3cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urin:

22

Derajat 1 : < 50ml

Derajat 2 : 50 – 100ml

Derajat 3 : > 100ml

Derajat 4 : retensi urin total

3. Intravesikel grading:

Derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet

Derajat 2 : prostat menonjol pada bladder inlet dengan muara ureter

Derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter

Derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi:

Derajat 1 : kissing 1cm

Derajat 2 : kissing 2cm

Derajat 3 : kissing 3cm

Derajat 4 : kissing > 3cm.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting.

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek

bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum

dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan (4)

a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

b. Simetris/ asimetris

c. Adakah nodul pada prostate

d. Apakah batas atas dapat diraba

e. Sulcus medianus prostate

f. Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti

meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada

carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat

tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitas.Pemeriksaan fisik apabila sudah

23

terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila

sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica

urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan

untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya

kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa

navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Laboratorium

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi

pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin berguna dalam mencari jenis kuman yang

menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa

antimikroba yang diujikan. Disamping itu pemeriksaan urinalisis dapat mengungkapkan adanya

leukosituria dan hematuria. BPH yang sudah menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih,

batu buli – buli atau penyakit lain yang menimbulkan keluhan miksi, diantaranya karsinoma buli

– buli insitu atau striktur uretra pada pemeriksaan urinalisis menunjukkan adanya kelainan.Pada

pasien BPH yang sudah mengalami retensi urin dan telah memakai kateter, pemeriksaan

urinalisis tidak banyak manfaatnya karena seringkali telah terjadi leukosituria maupun hematuria

akibat pemasangan kateter.

Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran

kemih bagian atas. Dikatakan bahwa gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3 – 30% dengan

rata – rata 13,6%. Gagal ginjal menyebabkan resiko terjadinya komplikasi pasca bedah (25%)

lebih sering dibandingkan dengan tanpa disertai gagal ginjal. (17%) dan mortalitas menjadi enam

kali lebih banyak. Pasien LUTS yang diperiksa ultrasonografi didapatkan dilatasi system

pelvioklaises 0,8% jika kadar kreatinin serum normal dan sebanyak 18,9% jika terdapat kelainan

kadar kreatinin serum. Oleh karena itu pemeriksaan faal ginjal ini berguna sebagai petunjuk

perlu tidaknya melakukan pemeriksaan pencitraan pada saluran kemih bagian atas,sedangkan

gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes melitus yang

dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli(buli-buli neurogenik). Jika dicurigai

adanya keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumor prostate specific antigen (PSA).

24

PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer specific.

Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit BPH; dalam hal ini jika kadar

PSA tinggi berarti :

pertumbuhan volume prostat lebih cepat

keluhan akibat BPH/ laju pancaran urine lebih jelek

lebih mudah terjadinya retensi urin akut(9)

Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan dengan berdasarkan kadar PSA.

Dikatakan oleh Roehborn et al (2000) bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat laju

pertumbuhan prostat. Tetapi perlu diingat bahwa kadar PSA dapat meningkat pada peradangan,

semakin tua. Sesuai yang dikemukakan oleh Wijanarko et al (2003) bahwa serum PSA

meningkat pada saat terjadi retensi urin akut dan kadarnya perlahan – lahan menurun setelah 72

jam dilakukan kateterisasi. Rentang PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah :

40 – 49 tahun : 0 – 2,5 ng/ml

50 – 59 tahun : 0 – 3,5 ng/ml

60 – 69 tahun : 0 – 4,5 ng/ml

70 – 79 tahun : 0 – 6,5 ng/ml

Meskipun BPH bukan merupakan penyebab karsinoma prostat, tetapi kelompok usia BPH

mempunyai resiko terjangkit karsinoma prostat. Pemeriksaan PSA bersamaan dengan colok

dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam mendeteksi adanya karsinoma

prostat. Oleh karena itu pada usia ini pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna mendeteksi

kemungkinan adanya karsinoma prostat. Sebagian besar guidelines yang disusun di berbagai

Negara merekomendasikan pemeriksaaan PSA sebagai salah satu pemeriksaan awal pada BPH,

meskipun dengan syarat yang berhubungan dengan usia pasien atau harapan hidup pasien. Usia

sebaiknya tidak melebihi 70 tahun atau usia harapan hidup lebih dari 10 tahun, sehingga jika

memang terdiagnosis karsinoma prostat, tindakan radikal masih ada manfaatnya.

Pencitraan

Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya

batu,kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi 25

urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan

kemungkinan adanya: (4,9)

1) Kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

2) Memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi

prostat(pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang

berbentuk seperti mata kail atau hooked fish

3) Penyulit yang terjadi pada buli-buli yaitu, adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi

buli-buli

Pemeriksaan IVP ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH.

Normal “Fish Hook Apperance”

Pemeriksaan USG dapat dilakukan melalui trans abdominal atau trans abdominal

ultrasonography(TAUS) dan trans uretra atau trans uretral ultrasonography(TRUS). Dari TAUS

diharapkan mendapat informasi mengenai: (4)

1) Perkiraan volume(besar) prostat

2) Panjang protrusi prostat ke buli-buli atau intra prostatic protrusion(IPP)

3) Mungkin didapatkan kelainan pada buli-buli(massa, batu atau bekuan darah)

26

4) Menghitung sisa(residu) urin pasca miksi

5) Hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi prostat

Pada pemeriksaan TRUS dicari kemungkinan adanya focus keganasan berupa area

hipoekoik dan kemudian sebagai penunjuk(guidance) dalam melakukan biopsi prostat.

IPP diukur dari ujung tonjolan (protrusi) prostat di dalam buli-buli hingga dasar(basis)

sirkumferensi buli-buli. Derajat 1 besarnya ≤ 1,5 mm, derajat 2 besarnya ≥ 5-10 mm, dan derajat

3 besarnya ≥ 10 mm. Besarnya IPP berhubungan dengan derajat obstruksi pada leher buli-

buli(BOO), jumlah urin sisa pasca miksi, dan volume prostat. Artinya adalah pasien dengan

derajat IPP rendah, tidak menunjukkan urin residu yang bermakna(< 100 ml), dan tidak

menunjukkan keluhan yang nyata, sehingga tidak memerlukan terapi atau pembedahan.

Sebaliknya pada pasien yang menunjukkan IPP derajat tinggi terbukti mempunyai urin sisa >

100 ml, dengan keluhan yang bermakna dan pasien seperti ini membutuhkan terapi yang lebih

agresif.

BPH dengan hipoekoik nodul

Pemeriksaan lain

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur:

Residual urine yang merupakan jumlah sisa urin setelah miksi. Sisa urin ini dapat

dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi atau dapat ditentukan dengan

pemeriksaan USG setelah miksi. Pengukuran dengan kateterisasi lebih akurat

27

dibandingkan dengan USG setelah miksi, tetapi tidak mengenakkan bagi pasien dan

memiliki komplikasi. Tujuh puluh delapan persen pria normal memiliki residu urin

kurang dari 5 ml dan semua pria normal memiliki residu urin tidak lebih dari 12

ml.Pemeriksaan dengan menggunakan kateterisasi lebih akurat dibandingkan dnegan

USG, tetapi tidak mengenakkan bagi pasien dan dapat menyebabkan cedera uretra dan

ISK, hingga terjadi bakterimia. Selain itu pengukuran volume residual urin memiliki

variasi individual yang tinggi. Variasi perbedaan volume residual urin ini tampak nyata

pada residual urin yang cukup banyak lebih dari 150 ml sedangkan volume residual urin

yang tidak terlalu banyak atau kurang dari 120 ml hasil pengukuran dari wakyu ke waktu

hamper sama.Dahulu para spesialis urologi beranggapan bahwa volume residual urin

yang meningkat menandakan adanya obstruksi sehingga perlu dilakukan pembedahan;

namun ternyata peningkatan volume residual urin tidak selalu menunjukkan beratnya

gangguan pancaran urin atau beratanya obstruksi. Hal ini diperkuat dengan pernyataan

Prasetyawan dan Sumardi (2003), bahwa volume residual urin tidak dapat menerangkan

adanya obstruksi saluran kemih. Namun bagaimanapun adanya volume residual urin

berarti menunjukkan telah adanya gangguan miksi.Watchful waiting biasanya akan gagal

apabila terdapat volume residual urin yang cukup banyak, demikian pula pada volume

residual urin lebih dari 350ml sering kali telah terjadi disfungsi pada buli – buli sehingga

terapi medikamentosa biasanya tidak akan memberikan hasil yang memuaskan. Beberapa

Negara terutama di eropa merekomendasikan pemeriksaan PVR sebagai bagian dari

pemeriksaan awal BPH dan untuk memonitor setelah watchful waiting. Karena variasi

intraindividual yang cukup tinggi, pemeriksaan PVR dilakukan lebih dari satu kali dan

sebaiknya dikerjakan melalui USG transabdominal.

Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan menghitung

jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan alat

uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Pemeriksaan yang lebih

teliti adalah dengan pemeriksaan urodinamika karena dengan pemeriksaan ini dapat

dibedakan pancaran urin yang lemah tersebut disebabkan karena obstruksi leher buli-buli

dan uretra atau kelemahan kontraksi otot detrusor.pemeriksaan ini cocok untuk pasien

yang akan menjalani pembedahan, karena mungkin saja keluhan miksi yang dialami

28

pasien disebabkan karena kelemahan otot detrusor sehingga tindakan melakukan

desobtruksi akan tidak bermanfaat.Meskipun pemeriksaan dilakukan secara invasive akan

tetapi pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang paling baik dalam menentukan

derajat obstruksi prostat dan mampu meramalkan keberhasilan suatu tindakn

pembedahan. Sensitifitas pemeriksaan ini 87 % dan spesifisitasnya 93% dan nilai prediksi

positif sebesar 95 %. Indikasi pemeriksaan urodinamika adalah :

Berusia kurang dari 50 tahun atau lebih dari 80 tahun

Volume residual urin > 300 ml

Qmax > 10 ml/ detik

Setelah menlalani pembedahan radikal di daerah pelvis

Setelah gagal dengan terapi invasive

Kecurigaan adanya buli – buli neurogenik

DIAGNOSIS

1. Anamnesis : adanya gejala obstruktif dan gejala iritatif

2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang

membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum.

Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba.

3. Pemeriksaan laboratorium : berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

DIAGNOSIS BANDING

Striktur uretra

Kontraktur leher buli-buli

Batu ginjal

Karsinoma prostat

Infeksi saluran kemih

Kelemahan detrusor kandung kemih

o Gangguan neurologik

29

Kelainan medula spinalis

Neuropati diabetik

Pasca bedah radikal pelvis

Farmakologi (obat penenang, penghambat alfa, parasimpatolitik)

PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah: (9,10)

1) Memperbaiki keluhan miksi

2) Meningkatkan kualitas hidup

3) Mengurangi obstruksi infravesika

4) Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal

5) Mengurangi volume residu urin setelah miksi

6) Mencegah progresifitas penyakit

Observasi Medikamentosa Terapi intervensi

Pembedahan Invasif minimal

Prostatektomi terbuka TUMT

Watchful watching Antagonis adrenergik-

α

Endourologi:

TURP

TUIP

TULP

Elektrovaporisasi

TUNA

Stent uretra

HIFU

TUBD

Inhibitor reduktase-5α

Fitoterapi

Pilihan Terapi pada BPH

30

Watchful waiting

Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan

penyakitnya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH

dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari.

Pada watchful waiting, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan

mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya: (11,12)

Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam

Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli

(kopi atau cokelat)

Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin

Kurangi makanan pedas dan asin

Jangan menahan kencing terlalu lama

Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang

perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laju pancaran

urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya,

mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain.

Medikamentosa

Sebagai patokan jika skor IPSS >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi

medikamentosa atau terapi lain. Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (9)

Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi

infravesika dengan obat-obatan penghambat adrenergik-a

Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar

hormon testosteron atau dihidrotestosteron melalui penghambat 5a-reduktase

Selain kedua cara diatas, sekarang banyak dipakai terapi menggunakan fitofarmaka yang

mekanismenya belum jelas.

Penghambat reseptor adrenergik-α

31

Pengobatan dengan antagonis adrenergik-α bertujuan menghambat kontraksi otot polos

prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher buli-buli dan uretra. Fenoksibenzamine

adalah obat antagonis adrenergik-α non selektif yang pertama kali diketahui mampu

memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun obat ini tidak

disenangi oleh pasien karena menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan,

diantaranya adalah hipotensi postural dan menyebabkan penyulit lain pada sistem

kardiovaskuler.(5,9)

Diketemukannya obat antagonis adrenergik-α1 dapat mengurangi penyulit sistemik yang

diakibatkan oleh efek hambatan pada-α2 dari fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat

antagonis adrenergik-α1 yang selektif mempunyai durasi obat yang pendek (short acting)

diantaranya adalah prazosin yang diberikan dua kali sehari, dan durasi obat yang panjang (long

acting) yaitu terazosin, doksazosin, dan alfuzosin yang cukup diberikan sekali sehari.

Akhir-akhir ini telah diketemukan pula golongan penghambat adrenergik- α1A, yaitu

tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos prostat. Dilaporkan obat ini mampu

memperbaiki pancaran miksi tanpa menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut

jantung.

Penghambat 5α-reduktase

Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) daro

testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5α-reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar

DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel prostat menurun.

Dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5 mg sehari yang diberikan sekali

setelah 6 bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%, dan hal ini memperbaiki

keluhan miksi dan pancaran miksi.

Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala

akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang

mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui secara pasti.

32

Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai: anti-esterogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex

hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal

growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek anti inflamasi, menurunkan

outflow resistance, dan memperkecil volume prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan

adalah: Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak

lainnya.

Pembedahan

Penyelesaian masalah pasien BPH jangka panjang yang paling baik saat ini adalah

pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka

waktu yang sangat lama untuk melihat hasil terapi.(9)

Desobstruksi kelenjar prostat akan menyembuhkan gejala obstruksi dan miksi yang tidak

terlampias. Pembedahan direkomendasikan pada pasien BPH yang:

1) Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa

2) Mengalami retensi urin

3) Infeksi saluran kemih berulang

4) Hematuria

5) Gagal ginjal

6) Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian

bawah

Prostatektomi terbuka

Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin yaitu

melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika, Freyer melalui

pendekatan suprapubik transvesika, atau transperineal. Prostatektomi terbuka adalah tindakan

yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif, dan paling efisien sebagai

terapi BPH. Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubik transvesika

atau infravesika. Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (>100 gram).

Penyulit yang dapat terjadi setelah prostatektomi terbuka adalah inkontinensia urin,

impotensi, ejakulasi retrograd, dan kontraktur buli-buli. Dibandingkan dengan TURP dan TUIP,

33

penyulit yang terjadi berupa striktura uretra dan ejakulasi retrograd lebih banyak dijumpai pada

prostatektomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100% dan angka mortalitas sebanyak

2%. (11)

Endourologi

Saat ini tindakan TURP merupakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia.

Operasi ini lebih disenangi karena tidak diperlukan insisi pada kulit perut, masa perawatan lebih

cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbeda dengan tindakan operasi terbuka.

Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan memakai tenaga elektrik TURP

atau dengan memakai energi laser. Operasi terhadap prostat berupa reseksi (TURP), insisi

(TUIP), atau evaporasi. Pada TURP, kelenjar prostat dipotong menjadi bagian-bagian jaringan

prostat yang dinamakan cip prostat yang akan dikeluarkan dari buli-buli melalui evakuator Ellik.(4,6)

TURP (transurethral resection of the prostate)

Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan pembilas

agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang

digunakan adalah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik

pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah yaitu H2O steril

(aquades).

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat

masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi.

Kelebihan H2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air

atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah,

kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi,

pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh ke dalam koma dan meninggal. Angka

mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%.

Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator harus membatasi diri

untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu beberapa operator memasang

sistostomi suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan

34

air ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionic lain selain H2O yaitu glisin dapat

mengurangi resiko hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal beberapa

klinik urologi di Indonesia lebih memilih pemakaian aquades sebagai cairan irigasi.

Selain sindroma TURP beberapa penyulit bisa terjadi pada saat operasi, pasca bedah dini,

maupun pasca bedah lanjut. Penyulit saat operasi meliputi perdarahan, sindroma TURP, dan

perforasi. Penyulit pasca bedah dini meliputi perdarahan dan infeksi lokal atau sistemik. Penyulit

pasca bedah lanjut meliputi inkontinensia urin, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura

uretra.

TUIP (transurethral incision of the prostate)

TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat

yang ukurannya kecil (kurang dari 30 cm3), tidak dijumpai pembesaran lobus medius, pada

pasien yang umurnya masih muda, dan tidak diketemukan adanya kecurigaan karsinoma

prostat. Teknik ini dipopulerkan oleh Orandi pada tahun 1973, dengan melakukan mono insisi

atau bilateral insisi mempergunakan pisau Colling mulai dari muara ureter, leher buli-buli-

sampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula prostat. Waktu yang dibutuhkan

lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan komplikasi dibandingkan dengan TURP. TUIP

mampu memperbaiki keluhan akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik

TURP. (4,6)

Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan kemungkinan adanya karsinoma

prostat dengan melakukan colok dubur, melakukan pemeriksaan USG transrektal, dan

pengukuran kadar PSA.

Laser prostatektomi

Terdapat 4 jenis energi yang dipakai, yaitu: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP: YAG, dan

diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle fibre, atau intersitial fibre. Kelenjar

prostat pada suhu 600-650C akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 1000C

mengalami vaporisasi.

Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian Laser ternyata lebih sedikit

menimbulkan komplikasi, dapat dikerjakan secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat dan

35

dengan hasil yang kurang lebih sama, tetapi kemampuan dalam meningkatkan perbaikan gejala

miksi maupun pancaran maksimal tidak sebaik TURP. Disamping itu terapi ini membutuhkan

terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah tidak dapat diperoleh jaringan untuk

pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering banyak menimbulkan disuria pasca bedah

yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi, dan

peak flow rate lebih rendah dari pada pasca TURP. (4)

Penggunaan pembedahan dengan energi Laser telah berkembang dengan pesat akhir-

akhir ini. Penelitian klinis memakai Nd:YAG menunjukkan hasil yang hampir sama dengan cara

desobstruksi TURP, terutama dalam perbaikan skor miksi dan pancaran urine. Meskipun

demikian efek lebih lanjut dari Laser masih belum banyak diketahui. Teknik ini dianjurkan pada

pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam jangka waktu lama atau tidak mungkin

dilakukan tindakan TURP karena kesehatannya.

Elektrovaporasi

Cara elektrovaporisasi prostat hampir mirip dengan TURP, hanya saja teknik ini

memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu

membuat vaporisisai kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan

perdarahan pada saat operasi, dan masa tinggal di rumah sakit lebih singkat. Namun teknik ini

hanya diperuntukkan pada prostat yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu

operasi yang lebih lama.

Tindakan invasif minimal

Selain tindakan invasif, saat ini sedang dikembangkan tindakan invasif minimal yang

terutama ditujukan untuk pasien yang mempunyai resiko tinggi terhadap pembedahan. Tindakan

invasif minimal itu diantaranya: (5)

TUMT (transurethral microwave thermotherapy)

TUNA (transurethral needle ablation of the prostate)

Pemasangan stent (prostacath), HIFU ( high intensity focused ultrasound), dan dilatasi

dengan balon (TUBD atau transurethral balloon dilatation)

Thermotherapy

36

Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuensi

915-1293 MHz yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam uretra. Dengan

pemanasan > 450C sehingga menimbulkan destruksi jaringan pada zona transisional prostat

karena nekrosis koagulasi. Makin tinggi suhu di dalam jaringan prostat makin baik hasil klinik

yang didapatkan, tetapi makin banyak menimbulkan efek samping. Prosedur ini seringkali tidak

memerlukan perawatan di rumah sakit, namun masih harus memakai kateter dalam jangka waktu

lama. Sering kali diperlukan waktu 3-6 minggu untuk menilai kepuasan pasien terhadap terapi

ini. Tidak banyak menimbulkan perdarahan sehingga cocok diindikasikan pada pasien yang

memakai terapi antikoagulansia.

Energi yang dihasilkan oleh TUMT berasal dari gelombang mikro yang disalurkan

melalui kateter ke dalam kelenjar prostat sehingga dapat merusak kelenjar prostat yang

diinginkan. Jaringan lain dilindungi oleh sistem pendingin guna menghindari dari kerusakan

selama proses pemanasan berlangsung. Morbiditasnya rendah dan dapat dikerjakan tanpa

pembiusan. TUMT terdiri atas energi rendah dan energi tinggi. TUMT energi rendah

diperuntukkan bagi adenoma yang kecil dan obstruksi ringan, sedangkan TUMT energi tinggi

untuk prostat yang besar dan obstruksi yang lebih berat. TUMT energi tinggi menghasilkan

respon terapi yang lebih baik, tetapi menimbulkan morbiditas yang lebih besar daripada yang

energi rendah. (4,6)

TUNA (transurethral needle ablation of the prostate)

Teknik ini memakai energi dari frekuensi radio yang menimbulkan panas sampai

mencapai 1000C, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Sistem ini terdiri atas kateter

TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan energi pada frekuensi

radio 490 kHz. Kateter dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi dengan pemberian

anastesi topikal xylocaine sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar

prostat. Pasien seringkali masih mengeluh hematuria, disuria, kadang-kadang retensi urin, dan

epididimo-orkitis.

Stent uretra

37

Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatika untuk mengatasi obstruksi karena

pembesaran prostat. Strent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah

proksimal verumontetum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra pars prostatika.

Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Yang temporer dipasang selama 3-36 bulan

dan terbuat dari bahaan yang tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Alat

ini dipasang dan dilepas kembali secara endoskopi.

Stent yang permanen terbuat dari anyaman dari bahan logam super alloy, nikel atau

titanium. Dalam jangka waktu lama bahan ini akan diliputi oleh urotelium sehingga jika suatu

saat ingin dilepas harus membutuhkan anastesi umum atau regional.

Pemasangan alat ini diperuntukkan bagi pasien yang tidak mungkin menjalani operasi

karena resiko pembedahan yang cukup tinggi. Seringkali stent dapat terlepas dari insersinya di

uretra posterior atau mengalami enkrustasi. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini, pasien

masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif, perdarahan uretra, atau rasa tidak enak

pada daerah penis.

HIFU (high intensity focused ultrasound)

Energi panas yang ditujukan untuk menimbulkan nekrosis pada prostat berasal dari

gelombang ultra dari transduser piezokeramik yang mempunyai frekuensi 0,5-10MHz. energy

dipancarkan melalui alat yang diletakkan transrektal dan difokuskan ke kelenjar prostat. Teknik

ini memerlukan anastesi umum. Data klinis menunjukkan terjadi perbaikan gejala klinis 50-60%

dan Qmax rata-rata meningkat 40-50%. Efek lebih lanjut dari tindakan belum diketahui, dan

sementara tercatat bahwa kegagalan terapi terjadi sekitar 10% setiap tahun.

Kontrol berkala

Setiap pasien hyperplasia prostat yang telah mendapatkan pengobatan perlu control

secara teratur untuk mengetahui perkembangan penyakitnya. Jadwal control tergantung pada

tindakan apa yang telah dijalaninya. Pasien yang hanya mendapatkan pengawasan (watchful

waiting) dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah

terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri, dan

residu urin pasca miksi.

38

Pada pasien yang mendapatkan terapi penghambat 5α-reduktase harus dikontrol pada

minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon terhadap terapi. Kemudian setiap tahun untuk

menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang menjalani pengobatan penghambat reseptor

adrenergik-α harus dinilai respon terhadap pengobatan setelah 6 minggu dengan melakukan

pemeriksaan IPSS, uroflometri, dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa

menunjukkan penyulit yang berarti, pengobatan dapat diteruskan. Selanjutnya kontrol dilakukan

setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pasien yang telah menerima pengobatan

medikamentosa dan tidak menunjukkan adanya perbaikan perlu dipikirkan tindakan pembedahan

atau terapi intervensi yang lain. (9)

Setelah pembedahan, pasien harus menjalani kontrol paling lambat 6 minggu pasca

operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penyulit. Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan

untuk mengetahui hasil akhir operasi. Pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal harus

menjalani kontrol secara teratur dalam jangka waktu yang lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan,

6 bulan, dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasive minimal, selain

dilakukan penilaian terhadap skor miksi, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat

kemungkinan penyulit infeksi saluran kemih akibat tindakan itu.

PENATALAKSANAAN BPH DI INDONESIA UNTUK DOKTER UMUM, SPESIALIS

NON UROLOGI DAN SPESIALIS UROLOGI

39

Pemeriksaan AwalAnamnesisPemeriksaan FisikUrinalisisTest Faal GinjalPSACatatan Harian miksi

PROGNOSIS

Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu

walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki

prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian,

kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru. BPH

40

International Prostatic symptom score (IPSS)

Ringan (IPSS < 7)Gejala tidak menggangguTidak menghendaki terapi

Sedang Hingga BeratIPSS 8 – 19 dan 20 - 35

Pemeriksaan TambahanUroflowmetriVolume Residual UrinUSG

Diskusi dengan pasien tentang pemilihan terapi

Memilih terapi non invasif Memilih terapi invasif

Watchful waiting

Gagal Medikamentosa Gagal Rujuk ke spesialis

Spesialis Urologi

Rujuk ke spesialis

Jika pada pemeriksaan awal didapatkan :DRE curiga ganasPSA abnormalHematuriaNyeriKelainan NeurologisTeraba Buli – buliFaal ginjal abnormalRiwayat pernah : operasi urologi, menderita urolitiasis, keganasan urogenitalia

yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan bagi

penderita. 

DAFTAR PUSTAKA

1. Emil A. Tanagho, Jack W.McAninch.Smith’s General Urology.17th

Edition.USA:McGraw-Hill;2008.

41

2. Purnomo B. Prostat. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Malang: Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya; 2011.

3. Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam : Pembesaran Prostat

Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48.5.

4. Sjamsuhidajat, de Jong. Hiperplasia prostat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:

EGC; 2010.

5. Snell RS. Prostat. Anatomi Klinik. Ed.6. Jakarta : EGC; 2006; p.345-50

6. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Prostate Hyperplasia. Harrison’s Manual of Medicine.

Ed. 17. USA : The McGraw Company; 2009.

7. Sherwood L. Sistem Reproduksi. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.2. Jakarta :

EGC; 2001.

8. Price SA, Wilson LM. Hiperplasia Prostat. Patofisiologi. Ed. 6. Jakarta : EGC; 2005.

9. Pedoman Penatalaksanaan BPH di Indonesia. Available at

http://www.iaui.or.id/ast/file/bph.pdf.

10. Prostate. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Prostate.

11. Benign Prostatic Hyperplasia. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/437359-overview.

12. BPH. Available at http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-furqan.pdf.

13. Anatomi Prostat . Available at http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=anatomi

%20prostat&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CC4QFjAA&url=http%3A%2F

%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream%2F123456789%2F31128%2F4%2FChapter

%2520II.pdf&ei=olwaUYWzCcn9rAelr4GYBw&usg=AFQjCNECJ_WECmUC41lt8jEZi46mhXMdhQ&

bvm=bv.42261806,d.bmk

42