Evaluarea tratamentului chirurgical în fracturile maleolare. Consideraţii biomecanice privind leziunile ligamentare (echivalenţa)

Autori: N. Obadă*, M. Enescu*, V. Orbeanu*, C. Tica**, A. Ivascu***, B. Obadă****

* Clinica de Ortopedie-Traumatologie (medic şef V. Lupescu), Spital Clinic Constanţa** Clinica de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică (medic şef. C.Tica), Spital Clinic Constanţa

*** Clinica Chirurgie I (medic şef I. Aşchie), Spital Clinic Constanţa**** Medic Stagiar Clinica Chirurgie II (medic şef V. Sârbu), Spital Clinic Constanţa

RezumatTratamentul correct al leziunilor maleolare şi ligamentare reprezintă o condiţie

esenţială pentru refacerea stabilităţii şi redării funcţiei articulare. Sub raport biomecanic şi al posibilităţilor de refacere anatomică, numai tratamentul chirurgical poate oferi condiţii adecvate de stabilizare ososasă şi repararea concomitentă a leziunilor ligamentare. Studiul evaluează tratamentul chirurgical la minim 12 luni de la intervenţia chirurgicală, analizând cauzele unor complicaţii tardive ce se constituie în factori de risc al artrozei. Este relevată importanţa rezolvării leziunilor ligamentare şi osoase în scopul restabilirii parametrilor articulari normali, evaluaţi pe criterii radiologice.

Introducere-ScopFracturilor maleolare, considerate ca fiind cele mai comune fracturi articulare, li se

acordă în continuare, în literatura de specialitate, o importanţă evidentă privind diagnosticul, tratamentul şi rezultatele la distanţă (6,12,17).

Tendinţa de chirurgicalizare a fracturilor maleolare, tot mai bine exprimată în ultimii ani, nu exclude şi tratamentul ortopedic, existând pentru unele cazuri, dilema alegerii tratamentului optim (12,22). Strategia terapeutică trebuie subordonată restabilirii anatomiei şi redării funcţiei, prevenind sau diminuând riscul artrozic. Dacă pentru leziunile fracturare tratamentul chirurgical este bine codificat, în cazul leziunilor ligamentare ce pot fi evidenţiate clinic doar indirect, prin probe de instabilitate, există atitudini diferite ce variază între refacerea lor chirurgicală directă (ligamentorafie), indirectă (în cadrul tehnicilor de osteosinteză), fiind uneori neglijate cu rezultate tardive nesatisfăcătoare.

Studiul analizează rezultatele imediate şi tardive ale tratamentului chirurgical, pornind de la premiza teoretică că indicaţia terapeutică iniţială a fost adecvată tipului de leziune osoasă şi ligamentară.

Material. MetodeStudiul fracturilor maleolare s-a efectuat pe două loturi de pacienţi (cazuistica Clinicii

Ortopedie-Traumatologie Constanţa).Lot I - fracturi maleolare recente, internate - 225 pacienţi (1997-2000)Lot II - fracturi maleolare operate după minim 12 luni-3 ani - 87 pacienţiAlegerea pacienţilor din lotul II a fost aleatorie, fără a se urmări expres continuitatea

fiecărui caz, deşi toate cazurile se regăsesc în lotul I.

Criterii de evaluare iniţiale ale lotului I

Tabel I. Repartiţia pe sexeSex Nr. cazuriBărbaţi 120Femei 105

* Clinica Ortopedie Traumatologie (medic şef V. Lupescu), Fac. de Medicină, Univ. „Ovidius” Constanţa* N. Obadă, Str.I.G.Duca Nr.81, Bl.L42, Sc.B, Ap.63, 8700 Constanţa, Tel.041/632309, 093966873

Tabel II. Repartiţia pe grupe de vârstăVârstă Nr. cazuri16-30 2731-50 107>50 91

Tabel III. Diagnostic anatomo-patologicNr crt

Tip fracturar Cazuri

1 Fr. unimaleolare

fr. mal. tib. 9

fr. mal. peron. 50

2 Fr. bimaleolare 953 Fr. maleolă peronieră cu echivalenţă tibială 194 Fr. bimaleolo-margino-posterioară (‹ 1/3 suprafaţă) 325 Fr. bimaleolo-margino-anterioară (‹ 1/3 suprafaţă) 36 Fr. mal. tib., marginală ant. 27 Fr. mal. tib., marginală post. 28 Fr. mal. peron., marginală post. 39 Fr. mal. peron., fr. diaf. tibie 1/3 dist. 8

10 Diastazis tibio-peronier pur (leziuni ligamentare) 2

Pentru o evaluare lezională completă a gradualităţii şi implicit cauzalitatea leziunilor osoase şi ligamentare am utilizat clasificarea Lauge-Hansen modificată de Petrone, Gail şi Pee.

Au fost folosiţi următorii indici radiologici tibio-astragalieni normali pentru aprecierea deplasărilor fracturare şi evaluarea leziunilor ligamentare echivalente.

A. Test Skinner - faţă- centrare-axare astragaliană în raport cu maleolele- paralelism articular (congruenţă)

B. Test Skinner - profil- centrare-axare astragaliană- paralelism articular (congruenţă)

C 1. – Distanţa astragalo-maleolară internă;

Normal–2mm2. – Distanţa peroneo-tibială;

Normal C=2 mm; S = 6-8mm; - T = C + S

D 1. – unghiul tibio-astragalian;

Normal 83° (±4°)2. Scurtarea mal. peroniere;

Normal 8 - 15°Fig.1 Indici radiologici normali

Prezentăm sistematizarea cazuisticii lotului I (Lauge-Hansen), cu exemplificări ale tipurilor de fractură şi ale evaluărilor indicilor radiologici.Tabel IV

A) Fracturi prin supinaţie – rotaţie externăI Ruptura lig. tibio-peronier anterior 2

II Fr. oblică maleolă peronieră 3

III Fr. marginală post. sau ruptura ligamentului tibio-peronier inf.

15

IV Fr. maleolă tibială sau lig. deltoidian 28

Total 48

2

Fig.2 Supinaţie-rotaţie externă

Fig.3 Fr. bimaleolară şi marginală posterioară cu diastazis tibio-peronier şi subluxaţie postero-externă

Fig.4 Fr. maleolă peronieră, fr. marginală posterioară, echivalenţă tibială şi fals diastazis tibio-peronier (lez. ligament tibio-peronier ant.), subluxaţie postero-externă picior

Tabel VB. Fracturi prin supinaţie-adducţieI Fr. transversală maleolă peronieră,

ruptura lig. tibio-peronier ant.26

II Fr. verticală maleolă tibială (oblică, verticală)

1

Total 27

Fig.5 Supinaţie-adducţie

Fig.6 Fr. bimaleolară (fr. verticală maleola tibială)

Fig.7 Fr. verticală maleola tibială

3

Tabel VIC. Fracturi prin pronaţie – rotaţie externă

I Fr. maleolă tibială sau lig. deltoidian 7

II Ruptură lig. tibio-peronier ant. şi a membranei interosoase

0

III Fr. spiroidă scurtă maleolă peronieră deasupra liniei articulare

73

IV Fr. marginală post. sau ruptura lig. tibio-peronier post.

23

Total 103

Fig.8 Pronaţie-rotaţie externă

Fig.9 Fr. bimaleolară cu subluxaţie externă

Fig.10 Fr. maleolă peronieră cu fr. marginală posterioară şi echivalenţă. Pronaţie eversiune tibială (leziune completă complex ligamentar intern), fals diastazis

(leziune ligament tibio-peronier anterior)Tabel VII

D. Fracturi prin abducţie (pronaţie-abducţie)I Fr. maleolă tibială sau lig. deltoidian 2

II Ruptura ambelor ligamente tibio-peroniere sau fr. marginală post.

2

III Fr. maleolă peronieră oblică scurtă cominutivă la nivelul articulaţiei sau deasupra

33

Total 37

Fig.11 Pronaţie-abducţie

Fig.12 Fr. maleolă peronieră joasă cu echivalenţă tibială, subluxaţie externă

4

Fig.13 Fr. maleolă peronieră cu ecivalenţă tibială şi fals diastazis tibio-peronier (leziune lig. tibio-peronier ant.), subluxaţie ext. picior

Tabel VIIIE. Fracturi prin pronaţie-dorsiflexie

I Fr. maleolă tibială sau ruptura lig. deltoidian

0

II Fr. marginală ant. a tibiei 2III Fr. supramaleolară a peroneului 0IV Fr. marginală posterioară a tibiei 0Total 2

Fig.14 A. (Rx faţă) Fr. bimaleolară margino-posterioară cu deplasare. Deplasare importantă a astragalului. Subluxaţie postero-internă a piciorului

B. (Rx profil) Dezaxare posterioară importantă a astragalului. Fragment marginal posterior 1/3 din suprafaţă separat şi ascensionat

Fig.15 Fr. maleolă tibială, fr. marginală ant. pilon şi fals diastazis tibio-peronier

Lotul II - criterii de evaluare:- analiza rezultatelor pe indici radiologici tibio-astragalieni- aprecierea congruenţei sau dezaxarea articulară- complicaţiile tardive (diagnostic radiologic):

* consolidare vicioasă* pseudartroză* diastazisul rezidual (intern, tibio-peronier)* osteoporoza

5

* artroza

RezultatePentru lotul I (225 pacienţi) s-a aplicat următorul tratament în urgenţă: imobilizare pe

atelă gipsată provizorie (120 pacienţi), extensie continuă (97 pacienţi), stabilizare provizorie cu broşă calcaneo-tibială pentru fracturi deschise (8 pacienţi).

Tratamentul chirurgical definitiv a fost aplicat pentru 186 pacienţi folosindu-se tehnici de osteosinteză în raport cu tipul de fractură şi calitatea tegumentelor.

Tabel IXDiagn. lezional

Fr. mal. tibiale

Fr. mal. peroniere

Fr. bimal.

Fr. bimal. şi marginală ant./ post.

Fr. mal. peronieră cu echi-valenţă

Alte asocieri ale fr. mal.

Fr. mal. peroniere cu fr. diaf. tibie

Diastazis tibio-peronier

Total

Material de osteo-sintezăŞuruburi 11 6 53 27 13 2 --- 2 115Şuruburi + placă cu şuruburi

--- --- 15 5 4 --- --- --- 24

Placă cu şuruburi

--- 4 --- --- --- --- --- --- 4

Placă peronieră + broşă mal. tibială

--- --- 6 --- --- --- --- --- 6

Broşe maleolare

--- --- 14 --- --- --- --- --- 14

Broşă trans-calcaneo-tibială

--- --- --- 2 1 --- --- --- 3

Broşă peronieră centromed + şuruburi mal. tibială

--- --- 7 --- --- 1 --- --- 8

Şuruburi marginale (ant., post.) + broşă maleolară

--- --- --- --- --- --- --- --- 0

Şuruburi + tije elastice Ender

--- --- --- --- --- --- 8 --- 8

Broşă peronieră centromed

--- 9 --- --- 1 --- --- --- 10

Total 11 19 95 35 19 3 8 2 192

Ligamentorafia complexului ligamentar intern a fost făcută în 3 cazuri, iar diastazisul tibio-peronier adevărat a fost rezolvat prin şurub de distazis peroneo-tibial izolat sau în asociere cu placa de osteosinteză a maleolei peroniere. Stabilizarea peroneo-tibială a mai fost efectuată în formele minore de diastază cu fragmente de broşă.

6

Aspecte radiologice - exemplificări

Fig.16 OS maleolă tibială cu şuruburi

Fig.17 Fr. maleolă tibială. OS cu şurub şi şurub de diastazis t-p.

Fig.18 Fr. mal. peron cu echiv. tib. şi diastazis t-p. OS mal. peron cu şurub şi

şurub t-p pt. diastazis ( fără ligamentorafie internă)

Fig.19 OS cu placă cu şuruburi mal. peron. şi şurub de diastazis t-p

Fig.20 Fr. bimal. OS cu broşe mal. peron. şi şurub şi broşă mal. tib.

Fig.21 Fr. bimal. OS cu şurub mal. tib. şi hobanaj mal. peron.

Evaluarea rezultatelor la distanţă (după 12 luni până la 2-3 ani) a lotului II de 87 pacienţi.

- semnificaţia indicilor radiologici în evaluarea rezultatelor:

Tabel X- test Skinner <=3mm (val. max admisă a descentrării astragaliene)

- evaluarea descentrării şi incongruenţei tibio-astragaliene

- scurtarea maleolei peroniere (unghiul talo-crural normal 8-15°, toleranţă <5°)

- descentrare cu incongruenţă tibio-astragaliană, pensare articulară supero-externă sau lărgire supero-internă

- diastaza internă tibio-astragaliană (normal 2 mm, toleranţă < 4 mm)

- leziuni reziduale complex ligamentar intern

- diastaza tibio-peronieră - “spaţiu clar” (normal 2 mm, toleranţă < 5 mm)- fr. marginală posterioară - deplasare tolerabilă 2 mm

7

Au fost consemnate următoarele rezultate:Tabel XIDiagnostic

lezionalTotal cazuri

Consoli-dare

normală

Indici Rx de risc

artrozic

Artroză axată (indici

normali)

Artroză dezaxată

(indici modif.)

Cauze

Fr. mal. tib.

3 3 --- --- ---

Fr. bimal. 39 21 12 4 2 -Pseud. mal. tib. -2-Consolid. vicioasămal. peron. -7-Diastazis t-p -11-Osteoporoză -4

Fr. mal. peron. cu echival. tibială

13 8 1 1 3 -Diastazis t-p,diastazis intern -3-Osteoporoză -1-Calus vicios peron.-1

Fr. bimal.-margino-

post.

25 9 7 3 6 -Osteoartrită -1-Pseud. mal. tib. -2-Calus viciosmarg. post. -2-Diastazis t-p,diastazis intern -3-Osteoporoză -2

Fr. mal. peron. şi

marginală post. cu echival. tibială

7 4 2 --- 1 -Consolid. vicioasămal. peron. -1-Consolid. vicioasămarg. post. -2-Diastazis intern -2

TOTAL 87 45 22 8 12

Exemplificări radiologice

Aspecte normale

Fig.22 Fr. mal. peronieră şi marginală post. consolidate, Os. cu şuruburi. Asp.

radiologic normal (la 1 an)

Fig.23 Fr. bimaleolară. Os. placă cu şuruburi mal. peronieră şi broşă mal.

tibială. Asp. radiologic normal (la 1an)

8

Fig.24 Fr. bimaleolară cu diastazis tibio-peronier. Os. cu placă cu şuruburi mal.

peronieră şi şuruburi mal. tibială. Aspect radiologic normal (la 1 an).

Fig.25 Fr. bimaleolară. Os. placă şuruburi mal. peronieră şi şurub mal. tibială

Aspect radiologic normal.

Fig.26 Fr. bimal. marginală post. Os. cu şuruburi. osteoporoză regională.

Aspect radiologic normal (la 1 an)

Fig.27 Fr. bimaleolară marginală post. consolidată. Os. cu şuruburi.

Aspect radiologic normal (la 1 an)

Sechele osteoarticulare

Fig.28 Sechele după fr. bimal. operată: calus vicios mal. peronieră. Artroză tibio-

astragaliană. Aspect la 3 ani după OS.

Fig.29 Sechele după fr. bimal. marginală post. OS cu şuruburi. Artroză tibio-astragaliană cu descentrare minimă,

pensare articulară, osteofibroză int. şi post.

Fig.30 Sechele după fr. trimaleolară deschisă, osteoartrită tibiotarsiană. Artroză

gravă invalidantă.

Fig.31 Sechele fr. bimal. OS cu broşă peroneu şi şuruburi mal. tibială. Consolidare vicioasă

cu rectitudinea mal. peroniere, dezaxare astragaliană cu diastazis int., pensarea

articulaţiei superoext. şi lat.ext. Risc artroză.

9

Fig.32 Sechele după fr. mal. peron. cu echivalenţă tibială. Os neadecvata cu placă şi şuruburi lungi. Artroză cu dezaxare tibio-

astragaliană (asp. la 1 an)

Fig.33 Sechele după fr. bimal. Diastazis t-p restant, neuroalgodistrofie, subluxaţie

externă astragal, consolidare vicioasă mal. peron., artroză descentrată (dezaxată)

tibio-astragaliană. Asp. la 2 ani.

Fig.34 Sechele după fr. bimal. marg. post. op. OS cerclaj mal. peron. , şuruburi mal. tibială

şi marginală post. Diastazis t-p restant, incongruenţă articulară tibio-astragaliană posterioară, pensare sp. articular intern,

artroză axată tibio-astragaliană.

Fig.35 Sechele fr. bimal. OS eşuată. Pseudartroză mal. tibială, consolidare

vicioasă mal. peronieră, subluxaţie post-ext. astragal, artroză incipientă dezaxată.

Sinteza finală a rezultatelor la distanţă este prezentată în următorul tabel:Tabel XII

Rezultat Nr. %Consolidare normală fără semne de artroză 45 51,7Consolidare normală cu artroză incipientă 8 9,2Risc artrozic (sechele osteoarticulare cu risc artrozic)

22 25,3

Artroză dezaxată constituită 12 13,8

DiscuţiiArgumente biomecanice impun tratamentul chirurgical ca singura metodă care permite

restaurarea scoabei tibio-peroniere şi a funcţiei (12,19,26). La glezna normală au fost descrise tensiuni înalte pe sistemele de stabilitate, existând

în acelaşi timp o tendinţă continuă a astragalului de a se deplasa spre exterior. (11) Rezistenţa sistemului maleolar este evaluată la aproximativ 250 Kg (Fessler citat de Năforniţă) (21), suportată în mare parte de maleola peronieră. (10, 12). Lambert, Libotte (15, 18) au demonstrat că secţiunea ligamentelor tibio-peroniere inferioare şi a membranei intersoase este asimilată cu fractura maleolei peroniere. Suprafaţa portantă a articulaţiei plafonului tibial şi a suprafeţelor articulare maleolare este de aproximativ 9.49cm2 (18) şi variază cu mişcările. Denischi (9) susţine că la o persoană de 60Kg încărcarea pe cm2 este de 24.5Kg. Păstrarea raportului permanent al maleolelor cu astragalul este o necesitate în derivarea echilibrată a presiunilor (2, 3, 5, 12, 21), iar refacerea integrităţii osteoligamentare este o condiţie indispensabilă (13).

Clasificarea Lauge-Hansen modificată poate sugera algoritmul leziunilor ligamentare asociate fracturilor maleolare. Trebuie suspectată prezenţa unor leziuni ligamentare incomplete chiar dacă evidenţierea lor clinică şi radiologică nu este concludentă. Clasificarea nu precizează gradualitatea lezională. Gorun susţine că refacerea anatomiei maleolare şi a planurilor de stabilitate în scopul recuperării precoce a funcţiei, nu se poate realiza decât prin tehnici chirurgicale.

Din analiza lotului I s-a constatat intenţia de osteosinteză cât mai stabilă şi fermă a fracturilor maleolare cu rezolvarea concomitentă a unor leziuni ligamentare. Rezultatele postoperatorii, evaluate pe indicii radiologici, s-au situat între valorile normale şi cele de toleranţă radiologică. Analiza la distanţă, după 12 luni de la tratamentul chirurgical, pe aceiaşi indici, arată 10.3% consolidări vicioase ale maleolei peroniere (după 2 fracturi bimaleolare, 3

10

fracturi ale maleolei peroniere cu echivalenţă internă şi 4 fracturi bimaleolo-margino-posterioare). Excentrarea astragalului cu păstrarea paralelismului articular, dar cu diastază internă, a fost constatată la 10.3% cazuri (9 fracturi ale maleolei peroniere cu echivalenţă internă). Diastazisul tibio-peronier restant a fost constatat în 11.1% cazuri (după 8 fracturi bimaleolare şi după 2 fracturi bimaleolo-margino posterioare la care s-a asociat şi dezaxarea astragalului). Diastazisul intern şi tibio-peronier rezidual, cu valori ce au depăşit limita de toleranţă cu aproximativ 3-5mm,semnifică fie nerezolvarea sau neidentificarea leziunilor ligamentare iniţiale. Incongruenţa astragalului prin excentrare şi înclinare este consecinţa leziunilor ligamentare nerezolvate asociate cu o consolidare vicioasă a maleolei peroniere (valg, rotaţie, deplasare posterioară) şi a marginalei posterioare. În unele cazuri, dezaxarea astragalului s-a datorat tasării parţiale a plafonului tibial.

S-au înregistrat 4.6% pseudartroze de maleolă tibială prin deterioare de montaj, 1.1% necroză osoasă după artrită şi 6.8% cazuri de neuroalgodistrofie. Artroza, constatată radiologic, a fost prezentă la 8 cazuri (9.2%) tratate chirurgical corect după o evoluţie favorabilă, fără dezaxare. La 12 cazuri (13.8%) s-a constatat artroză dezaxată constituită. Din totalul de 87 pacienţi, doar 45 (51.7%) au evoluat normal, fără semne de artroză.

Rezultatele nefavorabile s-au datorat nerezolvării corecte şi complete a leziunilor ligamentare şi secundar, unei osteosinteze maleolare precare sau neadecvate în raport cu leziunile ligamentare. Noţiunea de “echivalenţă” include, după cum se ştie, necesitatea rezolvării perfecte, ireproşabile şi a leziunilor ligamentare concomitent cu cele osoase (7, 17, 26), după un diagnostic iniţial clinic şi radiologic bine precizat. (14, 22, 23)

Dacă în cazul fracturilor, osteosinteza rămâne o indicaţie evidentă, pentru rezolvarea leziunilor ligamentare, posibilităţile tehnice sunt limitate. Ligamentorafia se poate realiza cu rezultate bune doar pentru complexul ligamentar intern (CLI). Leziunile ligamentelor tibioperoniere inferioare, exceptând formele particulare din fractura Wagestaffe şi fractura Tillaux (unde pot fi reinserate) beneficiază doar de o rezolvare indirectă. Dacă diastaza adevărată a fost rezolvată prin şurub peroneo-tibial, şi în diastazisul fals, leziunea ligamentară parţială trebuie protejată totdeauna prin şurub peroneo-tibial, fapt ce nu s-a aplicat în toate cazurile sau, în cel mai bun caz, s-au aplicat fragmente de broşă. Neglijarea sau neprotejarea leziunilor parţiale sau incomplete a permis refacerea diastazisului peste limitele de toleranţă radiologică. Raportându-ne genezei lezionale din clasificarea Lauge-Hansen, se pare că leziunile ligamentare parţiale sunt mult mai frecvente decât cele evidenţiate clinic, leziuni care pot fi cauza instabilităţilor articulare reziduale şi care ar fi putut fi evitate chiar numai printr-o osteosinteză maleolară fermă (stabilă).

Cauza excentrării astragalului a fost leziunea CLI, ce variază de la minim, până la ruperea lui completă. Toleranţa radiologică a distanţei interne de până la 4mm nu va fi abordată chirurgical. Totuşi, o destabilizare internă chiar minimă, impune osteosinteza robustă a maleolei peroniere sau/şi reducerea diastazisului tibio-peronier şi stabilizarea acestuia cu şurub dacă această leziune s-a asociat diastazei interne. O osteosinteză precară a maleolei peroniere se va deteriora prin presiunea externă a astragalului, refăcându-se şi diastazisul intern. Leziunile parţiale sau incomplete ale ligamentelor tibio-peroniere inferioare, şi în special a celui anterior, sunt neglijate, considerându-se că simpla osteosinteză a maleolei peroniere e suficientă pentru stabilitatea tibio-peronieră. Tendinţa de excentrare şi rotaţie externă a astragalului poate deteriora montajul peronier, imprimând maleolei peroniere o deplasare în valg şi rotaţie, cu rezultat final consolidarea vicioasă sau pseudartroza. Pe acest considerent biomecanic susţinem importanţa stabilizării tibio-peroniere prin şurub şi în cazul leziunilor ligamentare tibio-peroniere inferioare, parţiale sau incomplete.

Complicaţiile tardive, precum pseudartroza, consolidarea vicioasă, diastazisul intern şi tibio-peroneu, sunt rezultatul osteosintezelor neadecvate şi nerezolvării corecte a leziunilor ligamentare. Există un grad de instabilitate articulară chiar în limita radiologici de toleranţă. Un minim calcul matematic poate demonstra supraîncărcarea articulară şi uzură precoce în urma unei diminuări, chiar minime, a suprafeţelor de contact articular.

11

Condiţiile biomecanice specifice gleznei impun tactici operatorii care să asigure o rezolvare cât mai adecvată a leziunilor osoase şi ligamentare echivalente. (14, 24, 27, 29) Leziunile ligamentare parţiale, nediagnosticate se pot decompensa odată cu reluarea precoce a mersului, fiind factori de instabilitate cronică. Gorun precizează că artroza poate fi o complicaţie chiar după fracturile rezolvate corect, fapt semnalat de noi la 9.2% cazuri. Riscul artrozei creşte odată cu prezenţa complicaţiilor tardive consideraţi factori de risc (25.3%). Dintre consolidările vicioase, un rol nefavorabil important în declanşarea artrozei îl are deplasarea şi scurtarea maleolei peroniere în relaţie directă cu instabilitatea şi excentrarea astragalului.(25)

O opinie fundamentată pe analiza cazurilor, mă determină să susţin că unele artroze, constatate după fracturi maleolare operate corect, pot fi consecinţa imperfecţiunilor articulare pe care valorile radiologice le situează în limita de toleranţă.

Concluzii1. Tensiunile articulare care tind să excentreze astragalul sunt echilibrate prin sisteme

de stabilizare osoase şi ligamentare, dintre care cele mai importante sunt complexul ligamentar intern, ligamentele tibio-peroniere inferioare şi maleola peronieră.

2. Necesitatea refacerii cât mai perfecte a rapoartelor articulare ale gleznei recomandă prioritar tratamentul chirurgical, reprezentat printr-o tehnică de osteosinteză perfectă şi o rezolvare similară a leziunilor echivalente.

3. Imperfecţiunile de osteosinteză şi tratamentul neadecvat, incomplet sau neglijat al leziunilor ligamentare, au drept consecinţă complicaţii tardive, ce se constituie în factori de risc artrozic.

SummaryThe treatment of the malleolar and ligamentous lesions represents an essential outlook

for the remaking of the stability and the restoring of the articular function. Under biomechanic relation and the possibilities of anathomic remake, the surgical treatment offers conditions of proper osteosynthesis simultaneous with the remake of the ligamentous lesions. This study evaluates the surgical treatment at 12 months after being done, analysing the causes of some late results and the factors leading to arthrosis. It also points out the importance of solving the ligamentous and bone lesions aiming at the re-establishing of normal articular parameters, evaluated using radiologic landmarks.

Bibliografie1. Ahl T., Dalen N., Lundberg A., Bylund C. - Early Mobilization of Operated on Ankle

Fractures. Prospective, Controlled Study of 40 Bimmalleolar Casses, Acta Orthop. Scand 1993, 64, 1, p. 95-99

2. Baciu Cl. - Aparatul locomotor, Ed. Medicală Bucureşti 1981, 445-4683. Baciu Cl. - Semiologie clinică a aparatului Locomotor, Ed.Med.Bucureşti1975,262-2644. Bagger J., Homer P., Nielsen K.T. - The Prognostic Importance of Primary Dislocated

Ankle Joint in Patients with Malleolar Fractures, Acta Orthop.Belg. 1993,59,2, 181-184

5. Beris A.E., Kabbani K.T., Mibionis G., Soucacos P.N. - Surgical Treatment of Malleolar Fractures. A Review of 144 Patients, Clin. Orthop. 1977, 341, 90-98

6. Biga N., Richter D. - Rezultat a long therm du traitement des fractures de la pince malleolaire, Ann. Orthop. Quest. 1954, 16, 95-151

7. Brodie I. A., Denham R.A. - The Treatment of Unstable Ankle Fractures, J. Bone Joint Surg., 1974, 56, p. 256-262

8. Denischi A. - Bolile piciorului, Ed. Medicală Bucureşti, 1964, 339-3639. Denischi A., Antonescu D. - Gonartroza, Ed. Medicală Bucureşti 1977, p. 42

12

10. Georgescu N., Trandabăţ C., Cosma T. – Examen radiologic în traumatismele gleznei, Rev. Ortop. Traum. (Bucureşti), Vol.4, nr.3-4, 1934, 178-179

11. Gogulescu N. – Fractura cominutivă supramaleolară a fibulei, efectul alunecării externe a talusului supus unei încărcări verticale, Rev. Ortop. Traum. (Bucureşti), Vol.10, nr.4, 235-241

12. Gorun N. - Fracturi maleolare, Ed. “Curtea Veche” 2000, p. 35, 87-93, 98-99, 17213. Inman V.T. - The Joint of the Ankle, The Williams & Wilkins Company Baltimore,

197614. Kapandji I. - Physiologie articulaires, fasc. II, 3 edition, Libraire Maloine S.A. Paris,

1970, p. 136-15315. Lambert K.L. - The Weight-bearing Function of the Fibula a Strain Gauge Study, J.

Bone Joint Surg. 1971, 53A, nr.3, p. 507-51316. Lauge-Hansen N. - Fractures of the Ankle III Genetic Roentgenologie Diagnostic of

Fractures of the Ankle, J. Roentgenol. 1954, 71, 3, p. 456-47117. Lecestre P., Ramadier J.O. - Les fractures bimalleolaires et leur equivalents, Rev. Chir.

Orthop. Paris, 1976, 62, 1, p.71-8918. Libotte M., Klein P., Colpaerth, Alameh M., Blaimont P., Halleux P. - Contribution a

l’etude biomecanique de la prince malleolaire, Rev.Chir.Orthop. Paris1982,68,p.299-305

19. Medrea O. - Fracturile gleznei. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală Bucureşti 1988, p. 826-835

20. Miller A.J. - Posterior Malleolar Fractures, J. Bone Joint Surg., 1974, 56B, 3, 508-51221. Naforniţă D. – Studiu statistic asupra tratamentului fracturilor bimaleolare., Teză de

doctorat, Iaşi 199822. Passuti N. - Bimalleolar Fractures in Adults. Mechanism, Diagnosis, Treatment, Rev.

Prat. 1994, 44, 10, p. 1391-139423. Radu C., Iureş M., Mocanu G.A., Mândreacu D., Radu Gr. - Măsurarea radiologică a

diastazei tibio-peroniere, Rev. Ortop. Traum. (Bucureşti) vol. 4 1994, nr. 1-2, p. 65-68

24. Rădulescu Al., Baciu Cl. Bobănescu N. - Traumatismele osteoarticulare, vol. II, Ed. Academiei RSR Bucureşti 1968, p. 429-495

25. Rukavina A. - The Role of the fibular Length and the Width of the Ankle Mortise in Post-traumatic Osteoarthrosis After Malleolar Fractures, International Orthopaedics 1998, 22, 6, p. 357-360

26. Souza L.J., Gusillo R., Meyert H. - Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation-Abduction Fractures of the Ankle, J. Bone Joint Surg. 1985, 67A, p. 1066-1073

27. Vives P., Lestang M., Hourlier H. - Fractures malleolaires de l’adult, Encycl. Med. Chir. Paris, Appareil locomoteur, 14088 E10, 5-1986, p. 1-8

28. Wangermez I., Bonjean P., Wangermez A. - Mesure radiologique du diastazis tibio-peronier inferieur, La Presse Medicale Paris 1962, 70, nr. 40, p. 1858-1861

29. Wilson F.C., Skilbred L.A. - Long Term Results in the Treatment of Displaced Bimalleolar Fractures, J. Bone Joint Surg., 1966, 48A, 6, p. 1065-1078

30. Y de J. - The Lauge-Hanse Classification of Malleolus Fractures, Acta Orthop. Scand., 1980, p. 181-192

13