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5. APRIL 193o OBJEKTIVE AUSCULTATION UND PERKUSSION. Von Dr. ALEXANDER PIERACH. Aus der II. MedizinischenUniversit~itsklinik Mfmehen (Direktor: FRIEDRICH v. MI3LLER). Die Methoden der Auscultation und Perkussion siiid nun seit mehr als IOO Jahren erproht. Sie bilden den Grundstein jeder ~trztlichen Untersuchung, und ihr Wert und Platz in der Medizin steheii auBer jeder Diskussion. Alleiii diese Methodeii sind immer auf das mehr oder weniger feine Geh6r des Unter- suchers angewiesen und arbeiten deshalb stets mit subjektiveii Werten. Das spielt ftir die Praxis im allgemeinen keine groBe lRolle, zumal es sich meistens dabei nur um Vergleichswerte handelt. Aber nicht nur in der praktischen Anweiidung, son- dern auch in der Eorschung war dieses Gebiet bis noch vor wenigen Jahren hauptsXchlich auf den snbjektiveii Geh6rsein- druck aiigewiesen. Nur so ist es ja zu erkl~ren, dab hier so vim Unklarheit herrschte und sich so viele widersprechende Meinungen gegentiberstanden. Erst die Schule tfRIEDRICI-I i~VIULLERS 1 hat hier Klarheit und Ordnung geschafft und mit der physikalischen Durch- forschung dieses Gebietes begonnen. Zuerst versuchte SEL- LII~G 2 mit der Resonatormethode die Analyse des Perkussions- schalls und der Atemger~usche; sp~ter arbeiteten EDENS und ]~WALD a dartiber, und MARTINt ~ gelang zum erstenmal die Re- gistrierung mit der Erankschen Napsel. Aber bei allen Be- infihungen und der verschiedensten Methodik, die stets auf der H6he der Zeit und der Technik stand, erfal3te man doch IIur die gr6bsten Unterschiede. Man erkannte, dab das Vesi- cul~ratmnen durch die tiefen T6ne, ]3ronchialatmen durch die h6heren charakterisiert ist, dab der Lungenschall tiefer als der tympanitische liegt und vieles andere. Auf Grund dieser Ergebnisse kam man danii zu eiiier klaren Definition und Nomenklatur. Wie schwierig eine solche Definition des Atemger~usches nach dem Geh6r allein ist, davoii kann man sich jederzeit tiberzeugen, wenn man einmal aufmerksam die Lunge oder die Trachea auscultiert. Je IIachdem man die Aufmerksamkeit seines Ohres dabei einstellt, wird man bald h6here oder tiefere T6ne, bald auch die Mittellagen heraush6reii. (Das ist um so erkl~trlicher, als es sich ja auch rein physikalisch dabei um ein Ger~.usch handelt, also nm eiii Gemisch ans sehr vielen TSnen.) Erst als durch die Erfindung der Elektronenr6hre die Akustik einen rascheii Fortschritt nahm, wurden auch ftir die Durchforschung unseres Gebietes endlich brauchbare Methoden geschaffen. TRE~DELEXBIJRG 5 konstruierte eigens ftir diesen Zweck einen sog. Herztonverst~trker. Dieser ge- stattete es, in Verbindung mit einem Oszillographen (d. i. ein hochempfindliches Schleifengalvanometer), die Auscul- tations- und Perkussionsph~nomene verzerrungsfrei zu regi- strieren. Mit dieser Methode haben an unserer Klinik zuerst BRANDI und FAHR 6, TREi~DiELENBURG 5 in Berlin und BASS 7 in GSttingen gearbeitet. Die Kurven (Abb. I, sog. Klang- bilder),die man mit dieser Methode erh/~lt, zeigeii bei der ~uBe- ren Betrachtung ebenso grundlegende Unterschiede, wie sie das Ohr beiii1 Behorchen des Thorax, der Trachea oder der infiltrierten Lunge empfindet. Das Vesicularatmen (la) zeigt bei objektiver Registrierung sehr tiefe Schwingungen hinuiiter bis zu 15o Hertz, das Trachealatmeii (ib) solche um 5oo und das Bronchialatmen (I c) die h6chsten um 1ooo--16oo Hertz*. (Die letzte Kurve [I c] ist mit einer Apparatur aufgenommen, die die hohen T6ne in ~.hnlicher Weise wie das Ohr den tiefen gegentiber bevorzugt.) Mit dieser einfachen Registrierung der Atemger~ousche glaubte man einen groBen Schritt vorw~rts gekommeii zu sein, doch wuBte man aus frtiherer Erfahrung, dab hier die Verhgltnisse IIicht so einfach liegen konnten. Es war zu er- warten, dab in diesen Klangbildern viel mehr und ganz * I Hertz = i Sehwingung pro Sekunde. Fflr das menschliche Ohr kommen im wesentlichen die Frequenzen yon etwa 5o--1oooo Hertz in Frage. Es ist dabei immer zu beachten, dab das Ohr fhr die tiefen TOne bedeutend weniger empfindlich ist als Iflr die hohen. KLINISCHE "WOCHENSCHRIFT. 9. JAHRGANG. Nr. 14 645 andere Frequeiizen enthalten seien, als es der ~ul3eren Be- trachtung nach den Anscheiii hat. Vor vielen Jahren schon hatte FRIEDRICH Mf3LLER hier das erste grundlegende Experiment gemacht. Auscultierte Abb, I a. Vesicu]/iratmen. (Diese Kurve ist der Arbeit von BRANDI und FAHR entnommen.) er die Trachea durch ein sehr langes Stethoskop (etwa mit einem I m langei1 Besenstiel), so h6rte er dabei nicht mehr das Trachealatmen, soiidern die viel tieferen Lagen des Vesicnl~tr- Abb. I b. Trachealatmen. atmens. Er schloB daraus, dab das Trachealatmen sich aus tiefen und hohen Frequenzen zusammensetze. Zur Erkl~rung dieses Versuches hahn1 er an, dab durch das lange Stethoskop Abb. I c. Bronchialatmen. die hoheii Teilt6ne weggesiebt werden und dann nur die tiefen an das Ohr gelangen. Dieses Experiment zur Analyse der Atemger~usche er- folgreich auszubauen, gelang erst mit den jtingsten Fort- schritten der VerstXrkertechnik. Wie bei jeder Verst~rkung, werden auch bei der oben beschriebenen Methode die akusti- schen Schwiiigungeii in elektrische umgewandelt. Diese

Objektive Auscultation und Perkussion

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5. A P R I L 193o

OBJEKTIVE AUSCULTATION UND PERKUSSION. V o n

Dr . ALEXANDER PIERACH. Aus der II. Medizinischen Universit~itsklinik Mfmehen

(Direktor: FRIEDRICH v. MI3LLER).

Die M e t h o d e n der A u s c u l t a t i o n u n d P e r k u s s i o n siiid n u n sei t m e h r als IOO J a h r e n e rp roh t . Sie b i lden den G r u n d s t e i n j ede r ~trztlichen U n t e r s u c h u n g , u n d ih r W e r t u n d P l a t z in der Mediz in s tehei i auBer j eder Diskuss ion . Alleiii diese Methode i i s ind i m m e r au f das m e h r oder weniger feine Geh6r des U n t e r - suchers angewiesen u n d a r b e i t e n d e s h a l b s te t s m i t s u b j e k t i v e i i W e r t e n . Das sp ie l t ftir die P rax i s i m a l lgemeinen ke ine groBe lRolle, zuma l es sich me i s t ens dabe i n u r u m Verg le i chswer te h a n d e l t . A b e r n i c h t n u r in der p r a k t i s c h e n Anwei idung , son- d e r n a u c h in der E o r s c h u n g war dieses Geb ie t bis noch v o r wen igen J a h r e n haup t sXch l i ch au f den snb j ek t i ve i i Geh6rse in - d r u c k ai igewiesen. N u r so i s t es j a zu erkl~ren, d a b h i e r so v im U n k l a r h e i t h e r r s c h t e u n d sich so viele w i d e r s p r e c h e n d e M e i n u n g e n gegen t ibe r s t anden .

E r s t die Schule tfRIEDRICI-I i~VIULLERS 1 h a t h ie r K l a r h e i t u n d O r d n u n g geschaf f t u n d m i t de r phys ika l i s chen D u r c h - f o r s c h u n g dieses Gebie tes begonnen . Z u e r s t v e r s u c h t e SEL- LII~G 2 m i t der R e s o n a t o r m e t h o d e die Ana ly se des Pe rkuss ions - schal ls u n d der A temge r~usche ; sp~te r a r b e i t e t e n EDENS u n d ]~WALD a dar t iber , u n d MARTINt ~ ge lang z u m e r s t e n m a l die Re- g i s t r i e rung m i t der E r a n k s c h e n Napsel . A b e r bei a l len Be- in f ihungen u n d de r v e r s c h i e d e n s t e n Method ik , die s t e t s au f de r H 6 h e de r Zei t u n d der T e c h n i k s t and , erfal3te m a n doch IIur die g r6bs t en Unte r sch iede . M a n e r k a n n t e , d a b das Vesi- cul~ratmnen d u r c h die t i e fen T6ne, ] 3 r o n c h i a l a t m e n d u r c h die h 6 h e r e n c h a r a k t e r i s i e r t ist, d ab der L u n g e n s c h a l l t ie fer als de r t y m p a n i t i s c h e l iegt u n d vieles andere . Auf G r u n d dieser E rgebn i s se k a m m a n dan i i zu eiiier k l a r en Def in i t i on u n d N o m e n k l a t u r .

Wie schwier ig eine solche Def in i t i on des A t emg e r~u s ch es n a c h d e m Geh6r a l le in ist, davoi i k a n n m a n sich j ede rze i t t iberzeugen, w e n n m a n e inmal a u f m e r k s a m die L u n g e oder die T r a c h e a auscu l t i e r t . Je I Iachdem m a n die A u f m e r k s a m k e i t seines Ohres dabe i e instel l t , w i rd m a n ba ld h 6 h e r e oder t ie fere T6ne, ba ld a u c h die Mi t t e l l agen he raush6re i i . (Das i s t u m so erkl~trlicher, als es sich j a a u c h re in phys ika l i s ch dabe i u m ein Ger~.usch h a n d e l t , also n m eiii Gemisch ans sehr v ie len TSnen. )

E r s t als d u r c h die E r f i n d u n g de r E l e k t r o n e n r 6 h r e die A k u s t i k e inen raschei i F o r t s c h r i t t n a h m , w u r d e n a u c h ftir die D u r c h f o r s c h u n g unseres Gebie tes end l ich b r a u c h b a r e M e t h o d e n geschaffen. TRE~DELEXBIJRG 5 k o n s t r u i e r t e eigens ftir d iesen Zweck e inen sog. Herz tonvers t~ t rke r . Dieser ge- s t a t t e t e es, in V e r b i n d u n g m i t e inem Osz i l log raphen (d. i. ein h o c h e m p f i n d l i c h e s Sch le i f enga lvanomete r ) , die Auscul - t a t i ons - u n d P e r k u s s i o n s p h ~ n o m e n e ve rze r rungs f r e i zu regi- s t r ie ren . Mi t dieser Me thode h a b e n a n unse re r Kl in ik zue r s t BRANDI u n d F A H R 6, T R E i ~ D i E L E N B U R G 5 in Ber l in u n d BASS 7 in G S t t i n g e n gearbe i t e t . Die K u r v e n (Abb. I, sog. K lang- b i lder ) ,d ie m a n m i t dieser M e t h o d e erh/~lt, zeigeii bei der ~uBe- r en B e t r a c h t u n g ebenso g r u n d l e g e n d e Un te r sch iede , wie sie das Ohr beiii1 B e h o r c h e n des T h o r a x , de r T r a c h e a oder der i n f i l t r i e r t en L u n g e empf inde t . Das V e s i c u l a r a t m e n ( l a ) zeigt bei o b j e k t i v e r Reg i s t r i e rung sehr t iefe S c h w i n g u n g e n h i n u i i t e r b is zu 15o Her tz , das T r a c h e a l a t m e i i ( i b ) solche u m 5oo u n d das B r o n c h i a l a t m e n (I c) die h 6 c h s t e n u m 1ooo- -16oo Her tz* . (Die l e tz te K u r v e [I c] i s t m i t e iner A p p a r a t u r a u f g e n o m m e n , die die h o h e n T6ne in ~.hnlicher Weise wie das Ohr den t i e fen gegent iber bevorzug t . )

Mi t dieser e in fachen R e g i s t r i e r u n g de r Atemger~ousche g l aub t e m a n einen groBen S c h r i t t v o r w ~ r t s gekommei i zu sein, doch wuBte m a n aus f r t ihere r E r f a h r u n g , d a b h ie r die Ve rhg l tn i s se IIicht so e infach l iegen k o n n t e n . Es war zu er- war t en , d a b in diesen K l a n g b i l d e r n viel m e h r u n d ganz

* I Hertz = i Sehwingung pro Sekunde. Fflr das menschliche Ohr kommen im wesentlichen die Frequenzen yon etwa 5o--1oooo Her tz in Frage. Es ist dabei immer zu beachten, dab das Ohr fhr die tiefen TOne bedeutend weniger empfindlich ist als Iflr die hohen.

K L I N I S C H E " W O C H E N S C H R I F T . 9. J A H R G A N G . N r . 14 645

a n d e r e F reque i i zen e n t h a l t e n seien, als es der ~ul3eren Be- t r a c h t u n g n a c h d en Anschei i i ha t .

Vor v ie len J a h r e n schon h a t t e FRIEDRICH Mf3LLER h ie r das e r s te g ru n d l eg en d e E x p e r i m e n t gemach t . A u s c u l t i e r t e

Abb, I a. Vesicu]/iratmen. (Diese Kurve ist der Arbeit von BRANDI und F A H R entnommen.)

er die T r a c h e a d u r c h ein sehr langes S t e t h o s k o p (e twa m i t e inem I m langei1 Besenst ie l ) , so h 6 r t e er dabe i n i c h t m e h r das T r a c h e a l a t m e n , so i idern die viel t i e fe ren L a g e n des Vesicnl~tr-

Abb. I b. Trachealatmen.

a t m e n s . E r schloB daraus , d ab das T r a c h e a l a t m e n sich aus t i e fen u n d h o h e n F r e q u e n z e n z u s a m m e n s e t z e . Zur E r k l ~ r u n g dieses Versuches hahn1 er an, d ab d u r c h das l ange S t e t h o s k o p

Abb. I c. Bronchialatmen.

die hohe i i Te i l t6ne wegges iebt w e r d e n u n d d a n n n u r die t ie fen a n das O h r gelangen.

Dieses E x p e r i m e n t zur Ana lyse de r A t e m g e r ~ u s c h e er- fo lgre ich a u s z u b a u e n , ge lang e rs t m i t den j t ings ten F o r t - s c h r i t t e n de r Vers tXrker t echn ik . Wie bei j eder V e r s t ~ r k u n g , w e r d e n a u c h bei der oben b e s c h r i e b e n e n M e t h o d e die akus t i - s chen Schwi i igungei i in e l ek t r i s che u m g e w a n d e l t . Diese

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l e t z t e r en h a t m a n viel besser als die a k u s t i s c h e n in der H a n d , k a n n sie v o n e i n a n d e r t r e n n e n , v e r s t ~ r k e n u n d absehw~chen . So b r a u c h t m a n n u r a n Stel le des l a n g e n S t e t h o s k o p s ein e lekt r i - sches F i l te r , e ine Drossel- oder K o n d e n s a t o r k e t t e zu se tzen, wie sie yon I/:. W. WAGNER s a n g e g e b e n w o r d e n sind, u n d m a n k a n n aus d e m Ger~usch, d e m v611ig un f ibe r s i ch t l i chen F r e q u e n z g e m i s c h , die e inze lnen Te i l t 6ne he rauss i eben .

Mi t so lchen K e t t e n g e b i l d e n * k a n n m a n n u n bei den A t e m - ge r~uschen je n a c h W a h l die hohen , m i t t l e r e n oder t ie fen Te i l f r equenzen a b d e c k e n u n d d a n n die so e n t s t a n d e n e Ver- ~ n d e r u n g der A u s c u l t a t i o n s p h ~ n o m e n e i m "Lau t sp recher oder a u c h a n de r v o m Osz i l log raphen gesch r i ebenen K u r v e s tud ie - ren . Ff i r diese Ve r suche w u r d e n v e r w e n d e t : TiefpaBf i l te r v o n i5o, 4oo, 6oo, 8oo, ~2oo u n d 24oo H e r t z ; Hochpal3f i l te r y o n IOO, 3oo, 6oo, 8oo, 15oo u n d 25oo Her t z . Die T ie fpagf i l t e r lassen n u r die F r e q u e n z e n u n t e r h a l b de r a n g e g e b e n e n Grenzen du tch , w ~ h r e n d die da r f ibe r l i egenden v e r s c h l u c k t werden . U m- g e k e h r t a r b e i t e n die t{ochpal3f i l ter ; sie geben n u r die o b e r h a l b de r G r e n z e n l i egenden T6ne d u r c h u n d decken al le t i e fe ren ab.

Sch ick t m a n d u r c h ein Tiefpal3fi l ter yon 15o H e r t z das T r a c h e a l a t m e n , so h 6 r t m a n im In - u n d E x s p i r i u m ein ganz leises, t iefes B r u m m e n . Je m e h r m a n die h 6 h e r e n F r e q u e n z e n , 3oo, 6oo u n d 9oo H e r t z h i n z u n i m m t , des to ~hn l i che r wi rd das, was m a n d a n n im L a u t s p r e c h e r h6 r t , d e m T r a c h e a l a t m e n . B e i m A b s e h n e i d e n der F r e q u e n z e n fiber I2oo H e r t z is t k a u m noch eine E n t s t e l l u n g des T r a c h e a l a t m e n s ffir das Ohr w a h r - n e h m b a r . Das Ves icu lXra tmen zeigt d u t c h ein Tiefpal3filfer yon I5o H e r t z gesch ick t d iese lben t iefen, b r u m m e n d e n T6ne wie das T r a c h e a l a t m e n . Es wi rd b e i m A b d e c k e n de r Fre- q u e n z e n fiber 6od H e r t z n i c h t m e h r wesen t l i ch en t s te l l t .

M a n k a n n n u n b e i m A b b a u der A t e m g e r ~ u s c h e a u c h u m- g e k e h r t vo rgehen , i n d e m m a n die t i e fen T6ne abdeck t , also m i t sog. Hochpa l3f i l t e rn a rbe i t e t . Das T r a c h e a l a t m e n k l ing t d u t c h ein HochpaBf i l t e r yon 6oo H e r t z z iemlich en ts te l l t , weil i h m d a b e i die t i e fen F r e q n e n z e n fehlen, die n u n e inma l zu se inem a k u s t i s c h e n E i n d r u c k geh6ren . Das Vesicul~tra tmen h 6 r t s ich in e inem H o c h p a g f i l t e r yon e fwa 8oo H e r t z e twa wie ein ganz leises, e n t f e r n t e s B r o n c h i a l a t m e n an ; es s ind in i h m also die h o h e n F r e q n e n z e n u m xooo Her tz , w e n n a u c h ganz schwach , e n t h a l t e n , t r e t e n a b e r b e i m B e h o r c h e n der n o r m a l e n L u n g e wesen t l i ch zurfick.

I n dieser Weise w u r d e n die A t e m g e r ~ u s c h e s y s t e m a t i s c h a b g e b a u t , die e inze lnen da r in e n t h a l t e n e n F r e q u e n z e n he raus - gesiebt , r eg i s t r i e r t u n d so das F r e q u e n z s p e k t r u m ffir Vesieul~tr-, T rachea l - u n d B r o n c h i a l a t m e n z u s a m m e n g e s t e l l t .

Das V e s i c u l ~ r a t m e n zeigt dabe i seine t i e fen K o m p o n e n t e n u m 5O--lOO Her t z . Die t i e f s t en F r e q u e n z e n yo n 5 ~ H e r t z s ind d u r c h die Muskelger~tusche oder den ?duske l ton b e d i n g t ; m a n e rh~ l t n~tmlich das gleiche K l a n g b i l d auch , w e n n m a n den M u s k e l t o n eines g e s p a n n t e n Muskels a u f n i m m t . DaB diese ganz t i e fen T 6 n e n i c h t z u m e igen t l i chen V e s i c n l ~ r a t m e n ge- h6ren , k o n n t e d a d u r c h erwiesen werden , d a b sie auch bei auf- g e h o b e n e m Atemger /~usch (z. B. f iber e inem p leu r i t i s chem E x s u d a t ) zn r eg i s t r i e r en waren . D a n e b e n s ind im Vesicul~r- a t m e n F r e q u e n z e n u m 3oo, 5oo, ja solche u m lOOO Her tz , w e n n a u c h n u t m i t k le iner A m p l i t u d e e n t h a l t e n .

N i c h t viel a n d e r s e rweis t s ich das F r e q u e n z s p e k t r u m des T r a c h e a l a t m e n s . Dieses h a t seine t i e f s t en K o m p o n e n t e n bei e twa i o o - - i 5 o Her tz . Die F r e q u e n z e n u m 5oo H e r t z s ind h ie r abe r m i t e iner gr613eren A m p l i t u d e als i m Ves i cu l ~ ra t men e n t h a l t e n .

A u c h in d e m so h o c h k l i n g e n d e n B r o n c h i a l a t m e n s ind die t i e fen F r e q u e n z e n zwischen i oo u n d I5o H e r t z v o r h a n d e n ; sie w e r d e n abe r vo l l s t~nd ig yon den h o h e n Lagen u m Iooo his I6oo H e r t z ve rdeckf . (Beim g le ichze i t igen E r k l i n g e n yon 2 ve r s ch i eden h o h e n T 6 n e n wi rd m e i s t v o m O h r n u r der eine, m a n c h m a l de r h6here , m a n c h m a l de r t ie fere e m p f u n d e n . Dieser sog. V e r d e c k u n g s e f f e k t sp ie l t in der A k u s t i k eine sehr groBe Nolle.)

* Die Drossel- und Kondensatorketten hat uns Herr Dr. BACKtIAUS-Greifswald a u f Kosten der Notgemeinschaff konstruiert. Aueh an dieser SteIle sei bestens daffir gedankt.

K L I N I S C H E W O C H t ~ N S C I I R I F T . 9. J A H R G A N G . N r . t4 5. APRIL 193o

Zusammen/assend i s t zur Ana lyse de r A t e m g e r ~ u s c h e zu sagen : Es i s t auf fa l lend , d a b die so ve r sch i eden k l i n g e n d e n Atemger~tusche wie Vesicular- , T rachea l - u n d B r o n c h i a l a t m e n viele F r e q u e n z g e b i e t e zwischen Ioo u n d lOOO H e r t z gemein- s am h a b e n . A u s s c h l a g g e b e n d f fir die V e r s c h i e d e n h e i t des a k u s t i s c h e n E i n d r u c k e s s ch e i n t die S t~ rke de r e inze lnen Tei l t6ne, die V e r t e i l u n g de r A m p l i t u d e n u n f e r e i n a n d e r zu sein. Die A n a l y s e n n a c h d iesem G e s i c h t s p u n k t e x a k t d u r c h - zuff ihren u n d a u s z u b a u e n , s che in t e ine neue M e t h o d e zu ge- s t a t t en , die e r s t j f ings t y o n GRIYTZMACHER 9 angegeben ist .

Abb. 2. Perkussionsschall. a Normale Lunge. b Pleuraexsudat.

I n ~hn l icher Weise, ja viel e infacher , k a n n m a n auch den Pe rkuss ionsscha l l r eg i s t r i e ren u n d e iner Ana lyse un t e r z i ehen . Ste l l t m a n die K u r v e n (Abb. 2 a u n d b) e iner ve rg l e i chenden Pe rkuss ion bei e inem e inse i t igen p leu r i t i schen E x s u d a t gegen- fiber, so s i eh t m a n dense lben U n t e r s c h i e d im Klangbi ld , den das Ohr b e i m t3eklopfen de r be iden T h o r a x s e i t e n empf inde t . Die y o n FRIEDRICH ~/[IILLER s t a m m e n d e Def in i t ion des Lungenscha l l e s als laut , f ief u n d l ang erweis t s ich dabe i als v611ig zu t re f fend . Der L u n g e n s c h a l l e n t h ~ l t in d iesem K l a n g - b i ld 3 - - 4 S c h w i n g u n g e n z iemlich groBer A m p l i t u d e yon re-

Abb, 3. Perkussion der unteren Lungengrenze.

l a t i v r i d e r F requenz . Auf de r Seite des E x s u d a t s abe r s ieh t m a n n n r eine s tei le Zacke, gefolgt yon ein p a a r unregelm~t- Bigen m i n i m a l e n Ausschl~tgen. Die ers te ku rze Schwingung , die auf b e i d e n Se i ten u n d a u c h bei j eder a n d e r e n Pe rkuss ions - a u f n a h m e v o r h a n d e n ist, h a t zne r s t in ih re r D e n t u n g m a n c h e Schwie r igke i t en be re i t e t . Es muB diese Schwingung , u n d das i s t ja auch ganz natf i r l ich , i rgendwie m i t d e m Aufsch lag des p e r k u t i e r e n d e n F inger s zusammenh/~ngen . M a n e rhg l t n~m- l ich ganz das gleiche Bild, w e n n m a n F i n g e r - F i n g e r in f re ie r L u f t p e r k u t i e r t . Abe r m a n muB m i t der B e u r t e i l u n g dieser K l a n g b i l d e r doch sehr vo r s i ch t ig sein. Es i s t yon v o r n h e r e i n a n z u n e h m e n , d a b a u c h h ie r h o h e u n d t iefe F r e q u e n z e n en t - h a l t e n sind, wie das schon SELLING m i t der R e s o n a t o r m e t h o d e ge funden ha t .

Dense lben U n t e r s c h i e d zwischen Leber - u n d L u n g e n s c h a l l f inde r m a n auch , w e n n m a n die P e r k u s s i o n der u n t e r e n L u n - gengrenze ( rechts r o m e ) r eg i s t r i e r t (s. Abb . 3a, b, c, d). Das ers te Bi ld (3 a) zeigt d en r e inen Lebe r scha l l a n der Leber - L n n g e n g r e n z e bei t iefer E x s p i r a t i o n . Der Schal l i s t leise u n d kurz . W e n n d e r P a t i e n t l a n g s a m fief L u f t hol t , so t r i t t die L u n g e a n Stel le de r Leber , u n d aus d e m leisen Lebe r scha l l wi rd der l au t e Lungenscha l l , wie das a m Gr613erwerden de r A m p l i t u d e zu e r k e n n e n ist .

W i r d dieses l e t z t e K l a n g b i l d ganz Xhnlich wie die A t e m - ger~tusche d u r c h K o n d e n s a t o r - u n d D r o s s e l k e t t e n in e inze lne F r e q u e n z e n zerlegt , so i s t m a n f iber rascht , wievie l u n d was

Page 3: Objektive Auscultation und Perkussion

5. APRIL 193o K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 9. J A H R G A N G . N r . 14 647

alles d a r i n e n t h a l t e n i s t (s. Abb . 4). ]3el s y s t e m a t i s c h e r Ab- d e c k u n g der obe ren F r e q u e n z e n (s, Abb . 4a) k o m m e n die t i e fen u m IOO H e r t z f a s t unges tGr t he raus . Von diesen s ind e twa IO oder n o c h m e h r S c h w i n g u n g e n im L u n g e n s c h a l l en t - ha l t en . ] e h 6 h e r m a n m i t den F r e q u e n z e n h i n a u f g e h t , des to r a sche r k l ingen sie ab, u n d die h 6 c h s t e n u m iooo H e r t z er- sche inen n u r ganz ku rze Zeit , e twa 1/m 0 S e k u n d e lang, i m ]3eginn des Schal lb i ldes (s. Abb . 4 e u n d f. I n 4 e i s t oben d e r Anseh l ag des p e r k u t i e r e n d e n F inger s mi t r eg i s t r i e r t ) . Es is t sehr wahrsche in l i ch , d a b diese h o h e n F r e q u e n z e n , die u n m i t t e l - b a r im M o m e n t des Ansch lages a u t t r e t e n , a l le in d u r c h das Auf- sch lagen de r be iden p e r k u t i e r e n d e n F i n g e r e rzeug t sind. D as i s t u m so nahe l i egender , als s ich d iese lben K l a n g b i l d e r a u c h bei F i n g e r - F i n g e r p e r k u s s i o n in f re ier L u f t e rgeben. Diese d u r c h den Ansch l ag b e d i n g t e n F r e q u e n z e n werden m i t der A r t de r P e r k u s s i o n s m e t h o d e (F inger -F inger , H a m m e r - P l e s s i m e t e r ode r

Abb. 4. Frequenzspektrum des Lungenschalls.

F i n g e r - P l e s s i m e t e r ) na t f i r l i ch sehr wechseln . Sie s che inen ffir den a k u s t i s c h e n E i n d r u c k n i c h t yon groBer B e d e u t u n g zu se in; d e n n das Ohr des p e r k u t i e r e n d e n Arz tes wi rd sie sehr ba ld a u s z u s c h a l t e n er le rnen . Sicher i s t aber , d a b die F i n g e r - F i n g e r - pe rkuss ion die t i e fen S c h w i n g u n g e n des Lungenscha l l e s a m b e s t e n wiederg ib t . Die H a m m e r - P l e s s i m e t e r m e t h o d e dagegen s c h e i n t m e h r die h 6 h e r e n F r e q u e n z e n des p e r k u t i e r t e n Organs h e r a u s z u b r i n g e n , u n d m a n wi rd sich m a n e h m a l i h r e r m i t Vor te i l bed ienen . I n a l len F~illen abe r wi rd das Mi t f f ih len der S c h w i n g u n g e n bei der F i n g e r - F i n g e r p e r k u s s i o n ffir den U n t e r s u c h e r yon groBem N u t z e n sein.

A u c h die Ana ly se u n d Z u s a m m e n s e t z u n g des Pe rkuss ions - schlags soll n o c h wel te r s t u d i e r t werden , u n d es is t v ie l le ieh t auci l h i e r yon der n e u e n M e t h o d e eine wei te re K l ~ r u n g zu e r w a r t e n .

L i t e r a t u r : 1 ~.[0LLER-SEIFERT, Taschenbuch der medizinisch- klinischen Diagnostik. Mflnchen 1928. -- ~ TH. SELLING, Dtsch. Arch. klin. Med. 90 (19o7). -- ~ EDENS U. ]ZWALD, Dtsch. Arch. ldin. Mcd. I23 (1917). -- ~ MARTINI, Studien fiber Perkussion und Auscultation. Habil.-Schrift 1922. -- 5 TRENDELENBURG, Hand- buch der biologischen Arbeitsmethoden, Abt. 5., T1 7 (I9~9) -- Handbuch der Physik yon GEmER U. SeHEEL. 8. -- 6 BRANDI U. FAHR, Dtsch. Arch. klin. Med. I64 (1929). -- ~ BASS, Z. exper. Med. 59 u. 63 (1928). -- 8 K. W. WAGNER, Elektrot . Z. 45 (1924)" -- ~GEOTZNACt~ER, Z. techn. Physik IO, Nr 1I (1929).

IJBER DIE BESTIMMUNG DES MINUTEN- VOLUMENS.

V o n

WILHELM EWIG u n d KARL HINSBERG. Aus der Medizinischen Klinik in Freiburg i. B. (Direktor: Prof. Dr. H. EPPINGER).

Die F r a g e der ] 3e s t immung des M i n u t e n v o l u m e n s (M.V.) i s t s chon v ie l fach d i s k u t i e r t worden , u n d es s ind hierff i r v ie le M e t h o d e n ausgea rbe i t e t . N e u e r d i n g s h a b e n wir diese M e t h o - den e iner D u r c h s i c h t u n t e r z o g e n m i t b e s o n d e r e r Berf ick- s i ch t igung de r M6gl ichke i t der ] 3e s t immung des M.V. in pa tho log i s chen F~llen. Von n i c h t ge r inge rem In t e r e s se i s t die B e s t i m m u n g bei de r Arbe i t , u n d zwar sowohl bei nor - m a l e n wie bei k r a n k e n Pe r sonen . I n l e t z t e r Ze i t s ind f iber diese P r o b l e m e m e h r e r e A r b e i t e n e r sch ienen . L i n e Dis- kuss ion der in d iesen A r b e i t e n w iede rgegebenen l~esu l t a t e wollen w i t au f den speziel len Tell v e r s c h i e b e n u n d u n s in d iesem Tell n u r m i t de r ~A/Iethodik besch~iftigen.

Ffir die B e s t i m m u n g des M.V. s t e h e n pr inz ip ie l l dre i v e r s c h i e d e n e A r t e n yon M e t h o d e n zur Verff igung, e ine phys ika l i s che u n d zwei gasana ly t i s che . Die eine ga sana ly - t i s che g r f inde t s ich auf die V e r w e n d u n g eines k 6 r p e r f r e m d e n Gases, u n d die a n d e r e b e n u t z t das sog. F i cksche Pr inz ip , u m das M.V. zu be rechnen* . Pr inz ip ie l l g l a u b e n wi r alle M e t h o d e n , welche sich au f de r V e r w e n d u n g eines k6rpe r - f r e m d e n Gases a u f b a u e n , z u m m i n d e s t e n in p a t h o l o g i s c h e n F~illen a b l e h n e n zu mfissen, well uns die ffir diese M e t h o d e n e r fo rde r l i chen t h e o r e t i s c h e n V o r a u s s e t z u n g e n n i c h t genf igend s icherges te l l t e r sche inen . Es wi rd n~imli~h bei d iesen M e t h o d e n ve r l ang t , d a b de r A b s o r p t i o n s k o e i f i z i e n t ffir das b e t r e f f e n d e Gas in a l len F~tllen k o n s t a n t b le ib t , d a b alles Gas m i t d e m ]31nt, was d u t c h die L u n g e n s t rOmt , in B e r f i h r u n g k o m m t , u n d d a b das Gas se lber ke inen Einf iuB auf d en Kre i s lauf aus- fibt. W i r h a b e n u n s au f G r u n d dieser l [ lber legungen daff ir en t sch ieden , eine M e t h o d e zu b e n u t z e n , wie sie schon i m P r i n z i p DOUGLAS u n d HALDANE a n g e g e b e n h a b e n u n d die E r r e c h n u n g des M.V. aus de r CO2-Abgabe u n d d e m CO~-Gehal t des a r t e r i e l l en u n d g e m i s c h t v e n 6 s e n Blu tes g e s t a t t e t . Au f das P r i n z i p d ieser M e t h o d e wol len wir n i c h t e ingehen. W i r h a b e n abe r dre i b e s o n d e r e F o r d e r u n g e n gestel l t , u n d zwar mul3 die M e t h o d e ffir den P a t i e n t e n l e ich t a u s f f i h r b a r sein, ab so lu t e W e r t e l iefern u n d s ich a u c h a n P a t i e n t e n m i t s t a r k e r Dispnoe oder I n k o m p e n s a t i o n a n w e n d e n lassen.

Die t 3 e s t i m m u n g des G r u n d u m s a t z e s , wie er ffir diese Me t h o d e g e b r a u c h t wird, gesch ieh t n a c h d e m a l lgemeia b e k a n n t e n V e r f a h r e n y o n DOUGLAS, i n d e m die E x s p i r a t i o n s - lu f t des P a t i e n t e n w~ihrend e iner g e m e s s e n e n Zei t in e inem g a s d i c h t e n Sack au fge fangen u n d aus der Ana lyse der Gas- s tof fwechsel b e r e c h n e t wird . W i r b e n u t z t e n h ie rzu das Ven t i l yon HENDERSON in de r A b / i n d e r u n g y o n I~[OBITZ,

welches g e s t a t t e t , den G r u n d u m s a t z zu b e s t i m r n e n u n d gle ichzei t ig m e c h a n i s c h A l v eo l a r l u f t zu gewinnen. W i r h a b e n m i t d iesem V e n t i l gu te E r f a h r u n g e n g e m a c h t u n d k 6 n n e n die E r g e b n i s s e a n d e r e r F o r s c h e r vo l lauf best~it igen 1.

W a s die B e s t i m m u n g d e r v en 6 s en I~ohtens~iurespannung be t r i f f t , so h a b e n wi t uns d a r a u f beschr / ink t , die v i r tue l l e K o h l e n s / i u r e s p a n n u n g zu b e s t i m m e n , d. h. j ene Xohlens~iure- s p a n n u n g , welehe im v en 6 s en S y s t e m v o r h a n d e n w~ire, w e n n gleichzei t ig das ]Nut m i t Sauer s to f f ges~ittigt ist. D u r c h die gleichzei t ige A n w e s e n h e i t y o n Sauers to f f s t e ig t abe r die K o h l e n s / i u r e s p a n n u n g , u n d m a n b e k o m m t e inen W e r t , de r h 6 h e r liegt, als die wi rk l iche ven6se I4oh lensXurespannung . Die Versuche , die sich au f die B e s t i m m u n g de r v i r t u e l l e n Koh lens~ iu re spannung bez iehen , e r fo rde rn yon se i ten des P a t i e n t e n wesen t l i che M i t a r b e i t u n d s ind zue r s t yon CHRI- STIANSEN, DOUGLAS und HALDANE beschrieben worden. Diese Autoren lassen ein Kohlens~inreluftgemisch einatmen und ent- nehmen nach kurzem Atemstillstand aus dem ersten etwa i I betragenden Anteil der Exspirationsluft eine erste Alveolar- probe und nach 4--5 Sekunden weiteren Atemstillstandes und totaler Exspiration eine zweite Probe. Sie schliel3en ant die wi rk l i che ven6se S p a n n u n g , je n a c h d e m ob die e r s t e A l v e o l a r p r o b e h 6 h e r oder n i ed r ige r i s t als d ie zweite. U n d zwar wi rd die Dif ferenz zwischen d en b e i d e n - A l v e o l a r l u f t - p r o b e n zur zwei ten P r o b e e n t w e d e r zugezf ihl t oder ab- gezogen**. E i n e ~ihnliche A n o r d n u n g h a b e n 1924 DOUGLAS u n d HALDANE gegeben, die sich y o n der eben a n g e g e b e n e n M e t h o d e n u r d a d u r c h u n t e r s c h e i d e t , d a b v o r de r e igen t l i chen t 3 e s t i m m u n g 2 Mischa temzi ige g e n o m t n e n werden , sie e r f o r d e r t a b e r i m m e r n o c h e inen d o p p e l t e n A t e m s t i l l s t a n d y o n den P a t i e n t e n . W i r h a b e n d e s h a l b v e r s u c h t , diese B e s t i m m u n g de r v i r t u e l l e n v en 6 s en I ( o h l e n s g u r e s p a n n u n g den P a t i e n t e n zu e r l e i ch t e rn u n d s ind dabe i y o n d e m G e d a n k e n ausgegangen , d a b s ich diese S p a n n u n g a m b e s t e n wi rd t i n d e n lassen, w e n n m a n e i n m a l ein Kohlens~iuregemisch a t m e n l~iBt, dessen S p a n n u n g h 6 h e r l iegt als die v i r t ue l l e venGse S p a n n u n g , u n d ein an d e re s Mal ein Gemisch , in d e m die Xohlens~iurespan- n u n g t iefer l iegt. Es l ieg t d a n n auf de r H a n d , d a b sich die A t v eo l a r l u f t in be iden F~illen i m e n t g e g e n g e s e t z t e n S inne

* NNaeres findet sich in der Monographie yon WEISS, Handbuch der biologischen Ar- beitsmethoden Abt. $, T1. 8, H. 3. ** Vgl. Monographie bet WEISS, l.c.