OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE CURS1

Reproducerea . Concepţie si anatomie pelvină.

Pubertatea apare la vârsta de 11 ani , când apare menarha (prima menstruaţie); femeia intră în perioada de concepţie la 15 - 45 ani ( 11 - 48 ani); Concepţia reprezintă formarea şi menţinerea sarcinii ; dpdv biologic înseamnă fusiunea dintre ovocit şi spermatozoid; există o mare diferenţă între producerea celulelor sexuale fem. şi masc. ; Ovocitele : sunt în număr bine stabilit încă de la începutul dezvoltării femeii: de la 5 luni fetale , aprox. 7 mil. ovocite ; pe măsura creşterii fătului şi femeii foarte multe ovocite mor; la pubertate mai sunt cam 250-300.000ovocite, din acestea în timpul celor 30 de ani de concepţie circa 400 ajung la maturaţie ; ovocitele primordiale ce se divid reultand aproximativ 7 mil. rămân îngheţate într-o diviziune

meiotică şi reducţională ; e singura celulă ce începe diviziunea în perioada embrionară şi o ţine blocată timp de aprox. 45 ani printr-un mecanism biologic necunoscut ;

din această cauză terapia celulară este limitată şi se cunosc f. puţine lucruri ; diviziunea se termină în momentul ovulaţiei ; dacă suprastimulăm ovarele există posibilitatea obţinerii tripleţilor, cvadrupleţilor ;

există o serie de evenimente endocrine care controlează activitatea în hipotalamus şi hipofiză şi ele determină apariţia pubertăţii ( ceva controlat genetic); hipotalamusul este reticent , dar la pubertate devine sensibil la aceşti hormoni , începe iniţierea ciclului menstrual ;

Menarha – ciclul menstrual este iniţiat de hipotalamus ( situat la baza creierului ) şi de hipofiză , hipotalamusul include un conglomerat de nuclei ce secretă nişte factori proteici ( 10, 12, 20

aminoacizi)ce sunt transportate printr-o tijă la hipofiză ( situată în şaua turcească ) ; hipofiza controlează tot sistemul endocrin ; transmite lent inf. prin intermediul hormonilor, cu cât

mai importanţi ( complecşi) cu atât e mai prelungit ( ex. LH = 10 aminoacizi, se secretă TSH, LH – secretaţi la intervale mai mari de timp ; la nivelul estrogenilor faza de platou este mai întinsă

hipotalamusul secretă hormonii transportaţi la hipofiză prin reţeaua hipotalamo-hipofizară ; oxitocina are rol în contracţia uterului , iar prolactina determină secreţia lactată ; la nivelul hipofizei : FSH ( determină dezvoltarea foliculului ovarian , chistul din interiorul

ovarului include ovocitul; foliculul ajunge la 2 cm în momentul ovulaţiei , se maturează, se sparge şi eliberează ovocitul); LH ( hormon luteinizant )

ca hipofiza să secrete FSH şi LH ea trebuie să secrete hormonul hipofizar ( releasing hormon) ; dacă se secretă mai lent ( 20`) , pulsatil, cu vf. şi văi , secretă LH ; dacă secretă mai rapid (10`)secretă FSH ;

în momentul în care hipofiza nu mai secretă FSH şi LH → menopauza ; releasing hormon se adm. 1 inj./ lună pt. inducerea menopauzei terapeutice în cancere sau fibroame care involuează ;

tiroid releasing hormon acţionează pe tiroidă ; somatostatin releasing hormon → dezv. copilului

la nivelul ovarelor secreţia de estradiol, progesteron - hormoni steroizi ovarieni ; FSH determină creşterea foliculilor ovarieni care conţin ovocite ; foliculul conţine nişte celule granuloase care secretă estrogeni ; creşterea foliculilor determină

creşterea secreţiei de hormoni estrogeni ; până în ziua a 10 a estradiolul are un efect de feed-back negativ , scade FSH ; când ne apropriem

de ovulaţie acest feed-back se schimbă , determină creşterea FSH , astfel încât la ovulaţie ajungem la un vf. de FSH ; acest vf. de FSH determină ovulaţia , când se produce şi un pic de LH , care ajută la apariţia ovulaţiei : foliculul de min 2 cm se maturizează şi se rupe eliminând lichid ; estradiolul este produs de foliculii de Graaf ; sub acţiunea LH o parte din celule ce au produs

1

estradiol , se maturează şi încep să producă progesteron ; se transformă într-un corp luteal , şi-a pierdut lichidul ; celulele granuloase se transformă şi încep să secrete progesteron – important pt. că acţionează pe endometru ( rol în procesul de concepţie – prinderea şi dezvoltarea sarcinii )

În mod normal , sarcina se fixează în cavitatea uterină , în endometru, care după ciclul menstrual începe să se îngroaşe . ecografic – după momentul ovulaţiei , cele 2 straturi suprapuse ajung la 7 -9 ; 1 -1,5 cm ( 1,5 cm –

hiperplazie endometrială ) ; la femei la menopauză – endometru linear ; progesteronul determină o maturare a endometrului ; apar nişte glande cu secreţie importante în

procesul de nutriţie a embrionului , care nu ar avea cum să se prindă în acest endometru clar în perioada endometrică apoi devine ecogen ;

progesteronul secretat de corpul luteal – zonă hiperecogenă ≈ 1 cm , extrem de bine vascularizat , glanda cea mai bine vascularizată din organism ; acest corp luteal are o perioadă de viaţă bine stabilită ( 14 zile ) .

Partea a II a a ciclului menstrual are o perioadă fixă de 14 zile. dacă sarcina se prinde în uter , aceasta secretă HCG ( hormon gonadotrop corionic)determinat cu

testul de sarcină produs de embrion( de nimic altceva ) ; HCG : seamănă ca structură cu LH , determină ovulaţia şi secreţia de estrogen ; acest hormon are

rolul de a susţine corpul luteal ( nu mai moare în 14 zile) , ci îl transformă în corp gestaţional , care începe să crească şi secretă estrogeni şi mai ales progesteron ; dacă nu ar exista corpul galben , atunci nu ar exista nici sarcina ( embrionul ar muri)

Concepţia : ovocitul în momentul ovulaţiei este eliberat cu acel conţinut ; practic epiteliul ovarian se rupe

datorită slăbirii peretelui ; dacă nu există acel pic de LH sau nu se face inj. de HCG şi la fertilizare in vitro obţinem 10 – 20 de foliculi , puncţionăm cu un ac şi se caută ovocitele din lichid ;

ex. HCG 5000 unităţi pt. declanşarea ovulaţiei , Decapetil pt. blocarea ovarelor, Pregnil ≈ FSH şi produce ovulaţia , → eliberarea ovocitului din interiorul foliculului , lichidul cade direct în cavitatea peritoneală ;

lângă ovar se află fimbriile trompei uterine , care captează lichidul ( inflamaţia fimbriilor – anexita - poate să le strângă , să nu mai fie răsfirate → nu mai captează ovocitul ) ;

ovocitul intrat în trompa uterină e împins spre uter datorită celulelor ciliate ; ampula : din ea ajung spermatozoizii – cele mai mici celule din organism produşi la pubertate sub

acţiunea hormonului foliculino stimulent care determină secreţia de testosteron ( 3 luni) ; sperma ( 60 mil spermatozoizi / ml ; 2 ml de „coagul de spermă” ) doar 15% din ei sunt mobili ;

cel mai greu se tratează mobilitatea spermatozoizilor , nu nr. lor ; fecundarea asistată : introducerea spermatozoidului în ovocit ; dacă sunt sănătoşi atunci ei ajung f.

repede la nivelul ovocitelor, 8 min. la nivelul ampulei unde înconjoară ovocitul şi penetrează învelişul ovocitului ;

dacă s-a penetrat , acesta blochează intrarera pt. ceilalţi ; odată intrat ( doar capul) atât nucleul spermatozoidului cât şi cel al ovocitului conţin un nr. haploid ( ½) de cromozomi ;

nucleii încep să se aproprie şi după 24 ore se produce o veziculă germinată = ou ( embrion) , are 46 de cromozomi , după care începe diviziunea la 48 de ore → 4 celule sau 6 celule ; embrionul a început să se dividă când se află în trompa uterină, în timp de 6 zile ajunge în cavitatea uterină , se numeşte blastocit şi are f. multe celule , unele mai mari la mijloc , altele la exterior mai mici .

blastocitul se fixează în endometrul gros , plin de glande ce secretă glicogeni ; HCG creşte până la aprox. 12 săptămâni ( 3 luni) ; corpul gestaţional din interiorul ovarului involuează , funcţia lui este preluată de placentă care

secretă mult mai puţină HCG ( concentraţia HCG este maximă la 12 săpt.); determinarea din urina maternă la 12 zile, 2 săpt. ; din sângele matern la 10 zile de la fecundaţie .

2

Sarcina : procesul de organogeneză al embrionului se produce în primele 3 luni; la sfârşitul celor 3 luni ,

embrionul are toate organele , ele cresc şi se maturează ; un rol important îl are placenta ( formată din trofoblast şi sinciţiotrofoblast) ; până la 3 luni = perioada embrionară ; după 3 luni = făt ( care începe să crească) la nivelul placentei se realizează schimbul dintre sângele matern şi cel fetal ; sunt 2 artere ombilicale ( pornesc din arterele iliace fetale ) şi 1 venă ombilicală ; sângele de la placentă ce conţine substanţe nutritive şi O2 ajunge prin vena ombilicală la făt şi

ocoleşte ficatul, pt. că acolo există un duct venos ce se varsă în vena cavă inferioară şi ajunge la inimă → atr. dr. → ventr. dr. ( ce trebuie să ajungă la plămân – nefuncţional - ) → ventr. stg. prin foramenul oval ( by-pass); mai există şi un duct arterial între artera pulmonară şi aortă ; foramenul oval şi ductul arterial se închid după prima respiraţie ;

surfactanţii – pt. ca plămânii să poată respira ( ţin deschise alveolele pulmonare ; maturarea apare după 34 săptămâni) ; prematurii au insuficienţă respiratorie datorită nematurării plămânilor ;

sarcina durează 40 săptămâni din prima zi a ultimei menstruaţii şi 38 de săptămâni de la fecundaţie; termen 39 - 41 săptămâni ;

patologia placentei este f.importantă ; placenta secretă un hormon lactogen ( ce determină mărirea sânilor în timpul sarcinii) ; în timpul sarcinii apar modificări fiziologice ale gravidei :

volum circulator crescut ( anemie de sarcină , ex. 10,5 ) ; funcţii renale ( filtrarea glomerurală + flux renal ) şi cardiovasculare crescute ( nutriţia uterului,

fătului) ; fluxul de sânge la nivelul arterei uterine = 500 ml / min. ( → complicaţii hemoragice f.

periculoase ) ; activitatea cardiacă creşte 40% maximum între 24 – 30 săpt. ; hiperventilaţie , oxigenează mai des sângele ; tonusul muscular scăzut datorită progesteronului ; uter şi vezică urinară dilatate ; imunitate mai scăzută ; constipaţie

Naşterea : prostaglandinele sunt cele mai puternice substanţe uterotonice ; colul se scurtează la maturarea sarcinii ; 5 luni - lung şi dur , apoi moale , depresibil, începe să se

hidrateze , se scurtează , apar contracţiile uterine , scurte , neeficiente în timpul sarcinii ; fătul în interiorul uterului are poziţie : longitudinală / transversală / oblică ; prezentarea :

relaţia dintre o extremitate a fătului şi pelvisul matern ; capul – prezentare craniană ( 96% din cazuri) ; pelvisul – prezentare pelvină ( 3% - cu

picioarele sau cu pelvisul ) ; umărul sau şoldul – prezentare transversă (1%) prezentarea craniană : craniul trebuie să fie→ flectat (cu barba în piept, deci se prezintă cu

occipitul , în condiţii normale ) şi → deflectat ( cu faţa sau cu fruntea – naşterea nu mai este posibilă pe căi naturale ; e posibilă doar la feţi mai mici )

prezentarea pelvină şi transversă → este indicată operaţia de cezariană ; naşterea = trecerea fătului prin strâmtorile bazinului osos ; iese la nivelul vaginului stadiile naşterii : scurtarea şi dilatarea colului uterin ; expulzia fătului ; expulzia placentei ;

consolidarea hemostazei dacă colul nu este matur , nu se poate produce naşterea ; după 28 săptămâni → naşterea ; înainte → avort , cu contracţii f. puternice ; lactaţia apare după naştere şi se produce la nivelul glandelor mamare datorită estrogenilor ; după

eliminarea placentei creşte nivelul de prolactină , apare secreţia lactată, la 1-3 zile = colostru ( bogat în proteine şi anticorpi )

3

Anatomie pelvică ovarele : sunt situate în cavitatea peritoneală, lateral de uter , în fosetele ovariene pelvine ; uterul : are formă de pară cu vf. în jos - colul uterin şi în sus –corpul uterin ; anterior – vezica ;

posterior – rectul ; uterul este susţinut de ligamente care se pot rupe în timpul sarcinii , iar odată cu vârsta se pot slăbi astfel că uterul coboară în vagin ( prolaps vaginal ),

trompele uterine : rol de conducere a celulelor sexuale ; sunt f. puţin afectate de cancer ; vaginul : situat sub uter ; anterior- vezica ; posterior – fundul de sac Douglas ; vulva : structură cu glande şi formaţiuni vasculare venoase ; cancerul de vulvă – frecvent

Menopauza : absenţa ciclurilor menstruale ; sunt epuizaţi toţi foliculii ovarieni ( aprox. 400 ) ; unii s-au ovulat, alţii au murit ; lipsa hormonilor estrogeni ( la aprox. 51 ani) ; bufeuri de căldură ; transpiraţii nocturne ; senzaţia de

uscăciune vaginală ; usturime ; mucoasa vaginală subţiată ; îngroşarea vocii

Dicţionar anticoncepţional = care împiedică ovulaţia ( maturaţia ovulului în ovar) sau fecundaţia ovulului de

către spermatozoid; deci împiedică apariţia unei sarcini anexită ( salpingoovarită ) = inflamaţia trompei Fallope şi a ovarelor ocitocice = substanţe care stimulează contracţiile musculaturii uterine şi accelerează travaliu oxitocină = hormon al lobului posterior hipofizar ; produce contracţia uterului , accelerează

travaliul în cursul naşterii în caz de inerţie uterină şi opreşte hemoragia ce survine postpartum ; prolaps = coborârea parţială sau totală a unui organ , în urma unei slăbiri a mijloacelor de fixare şi

de susţinere ( ex. prolaps uterin, prolaps vezical ) sarcină = perioadă, la femeie, ce cuprinde timpul dintre fecundaţie până la naştere: în mod normal

durează aprox. 280 zile ( sarcină la termen) sarcină ectopică ( extrauterină ) = sarcină în care oul se implantează şi se dezvoltă în afara

cavităţii uterine ; localizarea sarcinii extrauterine poate fi tubară , mai rar ovariană , abdominală sau peritoneală ;

sinclitism = ( a se înclina ) este modalitatea generală de angajare a craniului fetal , care se face simultan cu ambele parietale

trompă ( salpinx) = formaţiune anatomică de formă tubulară

4