Obstetrica Ginecologie – CURS 3

Ginecologia reprezintă domeniul medicinei ce studiază metodele de diagnostic,

tratament şi profilaxie a afecţiunilor sistemului genital feminin.

Principalele afectiuni in ginecologie – cuprind:

- infectii,

- tumori,

- malformatii de col uterin, uter, vagin,anexe (ovar si trompe uterine)

Infectii

Infectia cervicala (cervicita) acuta sau cronica este probabil cea mai frecventa

afectiune ginecologica,intalnindu-se la mai mult de 50% din femei in cursul vietii.

Cervicita acuta asociaza leucoreea, durere locala, discomfort pelviperineal (usturime

si prurit vulvar), dispareunie (contact sexual dureros), infertilitate uneori.

Cervicita cronica - simptomul principal este leucoreea mucopurulenta sau purulenta,

leucocite mai mult de zece pe camp la exam microscopic.

Etiologie - in principal:

- Chlamidia trachomatis (transmitere sexuala)

- Neissaeria gonorrhoeae

- Virusul Herpes Simplex tip 2 (VHS tip 1 afecteaza predominant orofaringele, in

comparative cu VHS tip 2 genitourinar) de regula cu transmitere sexuala.

La acestia se mai adauga:

- Trichomonas vaginalis

- Candida albicans

- Papilomavirusul (HPV tip 6 si 11) ,agentul etiolog.al condiloamelor acuminate

vulvare,vaginale sau perineale,desi nu produce direct cervicita, poate determina si

infectia colului, jucand un rol in patogenia neoplasmului de col uterin.

Rareori colul poate fi afectat de:

- sifilis, tuberculoza, granulomul inghinal, actinomicoza.

- Enterococul,stafilococul si streptococul sunt microorganisme care se gasesc in flora

vaginala saprofita si pot fi responsabile de aparitia infectiilor pelviene postpartum.

Aspecte clinice

- Trichomonas da leucoree alb-verzuie sau galben verzuie, spumoasa, aerate, insotita

de prurit, hyperemia colului, mucoasa colului putand sangera la atingere sau spontan,

dispareunie.

- Virusul herpetic tip 2 genereaza cervicita cu leziuni primare sub forma de papule cu

mici vezicule ce ulcereaza si se infecteaza,uneori leziunile se pot uni formand bule si

ulceratii de dimensiuni mari.

- Cervicita cu papilomavirus determina aparitia condiloamelor acuminate (veruci sau

vegetatii genitale), care se pot localiza vulvar,perianal sau la

nivel exocol.

- Cervicita cu gonococ este cu leucoree verziue,mucopurulenta cremoasa, abundenta

colul edematiat, hyperemic, insotita de uretrita.

- Cervicita cu Chlamidia trachomatis - leucoree necaracteristica.

- Cervicita cu Candida albicans - leucoreea este albicioasa, branzoasa, aderenta,

insotita de prurit intens.

Factori favorizanti:

-raportul sexual prin traumatismul local lezeaza mucoasa cervicala,

-dispozitivele intrauterine

-menstruatia si tampoanele endovaginale folosite necorespunzator,

-manevre diagnostice si terapeutice: chiuretajul, histeroscopia,

-leziuni traumatice secundare nasterii,

-hipertrofia colului.

Complicatiile cervicitei:

-stenoza cervicala urmata de infertilitate

-salpingita(inflamatia trompei ut)

-infectii tract urinar ITU

-cancerul de col uterin

Tumori – maligne sau benigne

Tumorile de col uterin

- benigne: hiperplazia, metaplazia,displazia (cin 1 si 2),

- maligne: carcinomul invaziv(cin 3),carcinomul in situ (nu depaseste membrana bazala a

epiteliu), cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin - Etiologie:

Factori extrinseci

1. Mediul socioeconomic scazut

2. Igiena sexuala si genitala deficitara,abuzul sexual,debutul precoce al vietii

sexuale

3. Infectia bacteriana sau virala(herpes simplex tip 2 si papiloma virus tip 16-

18)

4. Antecedente obstetricale si ginecologice ale femeii

5. Contraceptive orale peste 5 ani

Factori intrinseci

6. Factori endocrini-dezechilibrul hormonal,mai ales in premenopauza

7. Factorul ereditar

Cancerul de col uterin ramane mult timp fara o simptomatologie evidenta,

simptomele care apar initial fiind leucoree si hemoragie minima declansata de contactul

sexual sau spalatura vaginala. Ulterior, in stadii mai avansate, se prezinta cu hemoragie

evidenta, iar examenul cu valve sau tuseul vaginal evidentiaza o formatiune vegetanta,

exofitica, excentrica fata de orificiul cervical extern, usor sangeranda la ex. cu valve sau,

in formele endofitice, aspect de col in butoias, infiltrativ, cu durere tipica. In stadiile

avansate pot apare hemoragii masive, leucoreea devine urat mirositoare iar durerile devin

accentuate,la ex.cu valve colul este inlocuit de tumora ce invadeaza uterul imobil sau

vaginul. Se adauga starea de maleza, astenia, anemia, casexia neoplazica. Pot apare

fistule vezicovaginale, rectale, oliguria, ureterohidronefroza (dilatatia cailor urinare

superioare datorita invazie uretere), constipatia sau tenesme rectale (senzatia imperioasa

de a defeca) datorita invaziei rectului.

Teste screening recomandatede 2ori/an intre 35-50 ani si o data la 2 doi la restul

populatiei feminine- examenul ginecologic si testul Babes-Papanicolau(mai nou sistemul

Bethesda).

Examenul citologic Babes-Papanicolau - 5 clase

Clasa 1 si 2 Babes-Papanicolau prezinta celule de aspect normal

Clasa 3 B-P – celulele au aspect de inflamatie

Clasa 4 si 5 B-P- celulele au aspect modificat ce sugereaza neoplazie

Teste de diagnostic - examenul colposcopic si biopsia. Biopsia ghidata colposcopic

sau biopsia conica –conizatia sau chiuretajul bioptic este singurul examen de certitudine

in patologia tumorala

- Limfografia, Cistoscopia, Urografia intravenoasa UIV, Rectoscopia, Irigografia,

Irigoscopia, CT, RMN sunt teste optionale sau aditionale

Tumori benigne

- hiperplazia glandulara(adenomatoasa) a mucoasei endocervicale-

- polipii cervicali - pot fi pediculati sau sesili(fara piciorus la zona de

implantare),mici,cu origine la nivel endocol de regula. Simptome:sangerari in urma

contactului sexual,hipermenoree sau metroragii ,leucoree seroasa sau seropurulenta.

- papiloamele cervicale,condilomul cervical - papilomavirusul HPV 6, 11

- fibroamele cervicale

- chisturi Naboth, chisturi endometriale

Fibromul uterin – Este o tumora benigna ce se devolta din tesut analog muschiului

uterin, fiind o leziune distrofica si nu o tumora in sens oncologic.

Fibromul uterin are un plan de clivaj ce permite enucleerea, distrofia interesand

tesutul muscular si tesutul conjunctiv in proportii variabile.

Etiologie - Dupa varsta de 35 ani,20% dintre femei sunt purtatoare de fibrom

uterin,avand incidenta maxima intre 40-50 ani. Sunt foarte rare inainte de pubertatate

si involueaza in menopauza pana la disparitie.

Factori favorizanti:

-factorul hormonal - este principalul factor, hiperestrogenemia favorizeaza aparitia

fibromului uterin.

-paritatea - este mai frecvent la nulipare

-factorul rasial - mai frecvent la negrii

-obezitatea, hipertensiunea arteriala, distrofia mamara se asociaza cu fibromul uterin

Poate asocia anexite inflamatorii sau distrofice prin obstructia trompe si

ureterohidronefroza secundara si rinichi stang mut urografic prin compresia uretere.

Simptome:

Principala manifestare o reprezinta menometroragia - sangerari abundente ce dureaza

10-14 zile precum si sangerari intre menstruatii normale, in acest caz punandu-se

problema diagnosticului diferential cu cancerul de corp uterin. Durerea se explica prin

leziunile asociate: distrofie ovariana, endometrioze, lombalgie de origine urologica sau

rahidiana.

Un alt simptom il reprezinta leucoreea, mai ales hidroreea in fibroamele cu

degenerescenta chistica. Piurie, piometrie in cazul unui polip sfacelat.

Alte manifestari sunt cresterea in volum a abdomenului, varice, edeme ale membrelor

inferioare, tulburari urinare (polakiurie, tulburari de evacuare vezicala, incontinenta

urinara) si tulburari digestive (constipatie, tenesme rectale). La examenul cu valve poate

evidential o scurgere prin colul uterin, iar tactul vaginal evidentiaza tumora, dura,

boselata, solidarizata cu corpul sau colul uterului. Acesta este marit in totalitate, dur,

neregulat. Fibromul poate masca prolapsul genital.

Localizarea fibromului uterin:

submucos pediculat sau sesil,

pediculat intrauterin,

cervical, intramural,subseros,subseros pediculat,intraligamentar.

Investigatii paraclinice:

-histerometria-masurarea cavitatii uterine

-histerosalpingografia-visualizarea cavitatii uterine radiologic prin umplerea

acesteia cu substanta de contrast- in localizarea submucoasa imaginea este

lacunara, fibroamele uterine deformeaza cavitatea ut., iar mioamele

subseroase cavitateta uterine poate fi normala.

-ecografia-transvaginala sau transabdominala

-urografia UIV poate evidentia UHN(ureterohidronefroza) prin compresia

ureter,rinichi mut UIV

-chiuretajul uterin biopsic-exclude cancerul de endometru

-laparoscopia

-radiografia abdominala simpla- posibile fibroadenoame cu calcificari

-colposcopia si examenul citologic Babes-Papanicolau-obligatorii in caz de

asociere leziuni cervicale.

In raport cu uterul fibromul de corp uterin este intalnit la 95% din cazuri si este localizat

de obicei pe fetele anterioara sau posterioara ale uter. Fibromul de istm este rar si

evolueaza spre ligamentul larg. Fibromul de col se dezvolta intravaginal sau supravaginal

in ligamentul larg. Fibromul angular se dezvolta la nivelul coarnelor uterine si determina

sterilitate tubara prin compresie. Fibromul angular se dezvolta la nivelul coarnelor uterine

si genereaza strilitate tubara prin compresie .Complicatii

-locale - hemoragia, infectia (anexite acute si cronice), complicatii mecanice (compresia

ureterala, vezicala, rectala, torsiunea acuta cronica, ocluzia intestinala, inundatia

peritoneala), complicatii vasculare (teleangiectazii, edem), degenerescenta maligna

sarcomatoasa,f ibrom calcificat, degenerescenta pseudochistica,

-complicatii obstetricale (in timpul sarcinii fibromul putandu-se torsiona, hipertrofia,

necrobioza, asocierea cu sarcina creste frecventa insertiilor vicioase de placenta, a

prezentatiilor anormale, a avortului sau nasterii premature; fibrom praevia in cazul

localizarii istmice, impiedicand progresiunea fetala in travaliu).

Malformatiile uterine: agenezia, hipoplazia, uter bicorn

SINDROAME CARDINALE IN GINECOLOGIE

EXISTA TREI SINDROAME IN GINECOLOGIE: HEMORAGIA, LEUCOREEA

SI DUREREA PELVINA.

HEMORAGIA

Definitie: Hemoragia in ginecologie reprezinta pierderea de sange pe cale vaginala.

1.Tulburarile ciclului menstrual:

A.tulburarile in exces:

~ciclurile menstruale foarte frecvente POLIMENOREE, sunt determinate de o

disfunctie ovaro-hipofizara (insuficienta luteala).

~HIPERMENOREE , cicluri menstruale foarte abundente, poate fi primara (tulburari de

coagulare) sau secundara (afectiuni ale endometru uterin - polipi uterini, fibrom uterin,

hiperplazie endometru - sau tulburari ale functiei ovarului ).

~MENORAGIA reprezinta ciclul menstrual regulat, dar prelungit ca durata

B. tulburari in deficit

~OLIGOMENOREE, menstrele rare la mai mult de 35 zile si SPANIOMENOOREE,

menstre la interval mai mare de 3 luni au drept cauza insuficienta hormonala si pot

determina sterilitate

~HIPOMENOREE, menstre cu refux redus, pot fi primare (hipoplazie uterina sau

insuficienta ovariana) sau secundara (postabortum sau postpartum sau pe cauza de stress,

pana la extremul acestuia , amenoree de stres)

~AMENOREEA , reprezinta absenta menstruatiei, este:

- primara (absenta menstruatiei pana la varsta de 16 ani, de cauza: malformatii

genitale:<agenezie uterina sau ovariana> sau imperforatie himenala).

- secundara, consta in absenta menstruatiei mai mult de 6 luni si are drept cauza: factori

uterini (sinechii cervicoistmice, atrofii endometriale si TBC genital), factori ovarieni

(ablatie chirurgicala, iradiere ovariana), factori hipotalamohipofizari (sindromul Sheehan

- necroza hipofizara postpartum, sindrom Cushing - insuficienta corticosuprarenala,

amenoreea de stres), factori psihici (anorexia nervoasa)

2.Sangerari in afara ciclului menstrual

~MENORAGIA, sangerare in prelungirea ciclului,

~METRORAGIA,sangerari intre menstre

Cauze: tumori uterine, inflamatie uterina, fibromul uterin, cancerul de col uterin, sarcina,

cicluri anovulatorii, insuficienta ovariana

Diagnosticul etiologic al metroragiei:

~la fetita este cauzata de corpi straini intravaginali ,vulvita sau tumori ovariene

~la adolescente si femeile adulte este de cauza vaginala (hemoragia de dezvirginare,

ruptura postcoitum, corpi straini intravaginali), cervicala (displazii cervicale, neoplasm de

col uterin), uterina (neoplasm de endometru, fibrom uterin, avort si sarcina ectopica) si

ovariana (tumori ovariene secretante)

~in menopauza, in canger genital, vaginal sau de endometru sau estrogenopriva

3. Sindroame legate de ciclul menstrual

~a)sindromul premenstrual, apare cu 3-5zile inainte de menstruatie, apare la 35%

dintre femei. Simptomatologie: iritabilitate, nervozitate, anxietate, sanii devin mari,

durerosi, cefalee, migrene, retentie de apa cu edeme.

Tratament: sedative,contraceptive,diuretice

~b)sindromul intermenstrual

- functional (sindromul de ziua 15), se manifesta cu durere hipogastrica, este datorat

ovulatiei (ponta ovulara)

- lezional, in infectii, polipi cervicali, leziuni cevicale displazice, fibroame, retroversia

uterina

~c)DISMENOREEA - reprezinta menstre dureroase

DUREREA PELVINA SI ABDOMINALA

Caracteristicile generale ale durerii:

Debutul: –brusc-sugeraza un eveniment peritoneal acut,ex.: perforatia, hemoragia,

ruptura sau torsiunea. Diagnostic diferential cu colica tract urinar sau intestinal

-progresiv-sugereaza inflamatia, obstructia sau un process cu evolutie lenta

Localizarea:-generalizata - iritatie peritoneala extensive

-epigastrica - afectiuni stomac,duoden,ficat,vezicula bililiara,pancreas

-periombilicala - afectiuni in special intestine subtire sau ureter (punct

ureteral superior), dar si ovar, apendice

-hipogastrica sau suprapubiana - colon, vezica urinara, punct ureteral mediu,

uter

-durerea pelvina – afectiuni ale colului sau trompelor uterine

-durerea in umar - iritatia Diaphragm datorita sange in ruptura unei sarcini

ectopice,unui chist ovarian sau a splinei

Caracterul: - ritmica, colicativa/constanta/intermitenta/pozitionala/surda

Durata si recurenta: - acuta sau cronica

ABDOMENUL ACUT

Sindromul include durerea acuta cu debut brusc,aparare musculara si diminuarea sau

absenta peristaltism intestinal.

Cauze: hemoragie, infectie, infarcte tisulare sau obstructii intestinale.

Cauze in ginecologie: salpingitele, abcesele tuboovariene, sarcina ectopica, torsiunea

anexiala, ruptura unui chist ovarian. Trebuie excluse cauze chirurgicale: apendicita acuta,

ulcerul perforat, pancreatita acuta, colecistita acuta, infarctul mesenteric, ruptura splenica.

DUREREA PELVINA ACUTA - Este durere pelvina acuta sau durere in etajul

abdominal inferior.

Cauze ginecologice:

- Avortul - in curs/incomplet/amenintarea/iminenta de avort – asociaza sangerare

vaginala cu durere pe linia mediana sau in ambele parti ale abdomen, cu caracter

colicativ

- Sarcina extrauterina - asociaza sangerare vaginala cu durere unilaterala

continua/colicativa. Se poate complica cu ruptura trompei, cu hemoperitoneu

- Torsiunea anexiala-frecvent in chiste mari ovariene-durere acuta

- Cervicitele acute:- cu Neisseria Gonorrhae sau Chlamidia trachomatis, se

manifesta prin leucoree cu durere pelvina,hiperleucocitoza

- Endometritele cu Neisseria sau Chlamidia,

- Fibroamele uterine dureroase

- Endometrioza-endometru ectopic implantat pe ovar,peritoneu etc,durere cu

accentuare la menstruatie

- Ruptura unui chist ovarian

- Sindromul de hiperstimulare ovariana- in tratamentul pt. sterilitate, consecinta a

stimularii a ovulatiei

Diagnostic diferential cu apendicita acuta, colecistitele, colica renala, cistitele.

DUREREA PELVINA CRONICA

Cauze ginecologice - infectii pelviene,endometrioze, aderente postoperatorii, retroversia

uterine, inflamatiile genitale. Afectiunile vezicii urinare sau afectiunile intestinale

DISMENOREEA

Definitie:

Este durerea cu putin timp inainte sau in timpul menstruatiei,

Se prezinta ca o crampa dureroasa la nivelul etajului abdominal inferior insotita de alte

simptome: cefalee, tahicardie, greata, varsaturi, diarree

DISMENOREEA PRIMARA - Apare in general la fete tinere, sub 20 ani (la 75%) si

apare imediat dupa menarha, fara a fi insotita de conditii patologice. Apare doar in

ciclurile ovulatorii.

DISMENOREEA SECUNDARA - Apare mai tarziu, fiind datorata de conditii patologice

care dau durere in timpul menstruatiei

Cauze de dismenoree secundara:

-stenoze cervicale congenitale sau dobandite(electrocauterizare,conizatia,interventii

chirurgicale) - prin ingustarea orificiului cervical, impiedica scurgerea sangelui menstrual

cu cresterea presiunii intracavitare

-endometrioza

-inflamatia pelvina - cu gonococ, Chlamidia, etc, dispozitive intrauterine DIU, infectii

secundare in apendicita acuta

-sindromul de congestie pelvina - datorat vasodilatatiei vaselor pelvine cu congestie la

nivelul vaginului, colului uterin, cu marirea corpului uterin

Tratament: psihoterapia, analgezice, antiinflamatorii, pana la histerectomie.

-stresul

-congestia fibrom sau polipi in timpul menstruatiei. Diagnostic - histerosalpingografie

HSG, histeroscopie.

-anomaliile congenitale, prin obstructia OC orificiului cervical determina hematometrie

sau hematocolpos(sange blocat in endometru sau col)

-himenul imperforat sau cornul uterin necomunicant

LEUCOREEA

Definitie:

Scurgere vaginala cu modificari cantitative sau calitative,(fiziologic are origine dubla

vaginala si uterina).

Etiologie

-a.factori endocrini-hipersecretia glandelor cervicale,hiperestrogenia

-b.factori infectiosi-vaginite trichomoniazice,candidozice,microbiene,cervicite

infectioase,leziuni displazice cervicale

-c.factori reactionali - iritatia mucoasei la dezimfectanti, cosmetice, lubrefianti

vaginali.

Explorari:

- Examenul local al vulvei si regiunii perivulvare pentru diagnosticul

vulvovaginitei.

- Colposcopia pentru neoplasm de col uterin.

- Tuseul vaginal pentru explorarea uterului si anexelor.

- De asemenea retinem din anamneza momentul aparitiei leucoreei, in ce perioada a

ciclului menstrual, daca este in legatura cu contactul sexual sau daca este

episodica.

Simptome asociate: prurit vulvar, arsuri vaginale, dispareunie (raport sexual dureros),

polakiurie, disurie, durere pelvina.

Forme clinice:

A.Leucoreea la femeia adulta

- Leucoreea generata de leziuni cervicale cronice:

-carcinomul in situ, neoplasm de col, endocervicite cronice

- Leucoreea generate de leziuni vaginale:

-vaginita trichomoniazica-leucoree verzui cenuzie,urat mirositoare.Trat.cu

Metronidazol

-moniliaza vaginala determinate de Candida Albicans-leucoreea este

albicioasa,branzoasa sub forma de depozite. Tratament cu Diflucan. Este frecvent

recidivanta.

-vaginite microbiene,vaginite cu corpi straini intravaginali Tratament: local, cu

spalaturi vaginale si aplicatii locale de creme, ovule sau tratament sistemic

(general)

B.Leucoreea la femeia gravida-este fiziologica

C.Leucoreea la fetita - vulvovaginita sau fiziologic prepubertar

D.Leucoreea la femeia in menopauza-datorata hipoestrogenemie caracteristica in

menopauza, determina involutia epiteliului vaginal cu atrofia mucoasei ce predispune la

infectii. Tratament: plasturi cu estrogen, preparate estrogenice orale.

Bibliografie

Florin Stamatian: Obstetrica si ginecologie, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003