Sarcina normala si patologica

Obstetrica Ginecologie CURS 4Sarcina normala si patologicaSarcina este starea fiziologica a femeii ajunsa la maturitate sexuala, prin care trupul si psihicul ei realizeaza armonia deplina, implinirea menirii sale biologice si sociale. Sarcina dureaza din momentul fecundatiei pana la expulzarea produsului de conceptie. Se numeste uterina (normala), cand oul se grefeaza si se dezvolta in cavitatea uterina, si extrauterina, cand grefarea se face in afara cavitatii uterine. Sarcina dureaza in medie 40 saptamani. Data probabila a nasterii se stabileste in raport cu data ultimei menstruatii.

Diagnosticul de sarcinObiective Date privind:* Diagnosticul clinic de sarcin n primul trimestru;

* Determinarea ct mai corect a vrstei gestaionale (elemente clinice i paraclinice);

* Timpii obligatorii ai primei consultaii i supravegherea corect a unei femei gravide;

* Examinrile complementare obligatorii n diagnosticul i supravegherea unei sarcini;

* Cunotinele necesare pentru a putea sftui gravida n ceea ce privete modul su de via (somn, activitate profesional, via sexual, sport, medicamente, tutun, alcool, etc);

* Principii i modaliti de pregtire psihologic pentru natere.Prima consultaie - Are ca scop: - confirmarea strii de gestaie;

- calcularea datei probabile a naterii;

- evaluarea factorilor de risc;

- stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii;

- efectuarea unor examene paraclinice (cu caracter "sistematic" sau care sunt impuse de anumite patologii descoperite).

Aceast consultaie este recomandata se efectua nainte de 15 sptmni de gestaie.

Consultaia va ncepe ntotdeauna cu anamnez, urmat de examenul clinic i examenul ginecologic.

Confirmarea strii de gestaie se bazeaz pe:

Amenoreea - este un semn prezumtiv de sarcin. Este esenial s se precizeze

data exact a ultimei menstruaii i caracterul ciclurilor;

Existena semnelor simpatice de sarcin: greuri, vrsturi matinale, sialoree,

meteorism, constipaie, polakiurie;

Sni: destini, turgesceni, sensibili;

Inspecie:

- modificri de coloraie a tegumentelor i mucoaselor : pigmentarea specific

riei (cloasma gravidica), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee

a vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier) i vaginului;

- modificri la nivelul snilor : hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolei

secundare, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni, reea venoas Haller evident.

Tueul vaginal: evideniaz modificri la nivelul uterului, acesta fiind mrit n volum, moale i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului gravid:

- semnul Tarnier: n sarcin colul uterin este nmuiat; n afara sarcinii acesta are o

consisten asemntoare cartilajului nazal;

- semnul Holzapfel: consistena uterului n sarcin este moale, pstoas ceea ce

permite "prinderea" sa uoar ntre degetele examinatorului. In afara sarcinii,

uterul are o consisten ferm, iar la tueul vaginal "fuge" de sub degete "ca un

smbure de cirea";

- semnul Bonnaire: consistena sczut a uterului n sarcin permite compararea

palprii uterului cu "nfundarea degetelor ntr-o bucat de unt";

- semnul Noble-Budin: uterul gravid este mrit de volum, iar forma sa n primul

trimestru de sarcin este globuloas, astfel nct umple fundurile de sac vaginale

i poate fi palpat prin acestea;

- semnul Hegar: nmuierea istmului permite la tueul bimanual apropierea degetelor

vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale;

- semnul McDonald: ramolirea istmului permite flectarea uoar a corpului uterin

pe col;

- semnul Piscacek: n cazul n care nidarea oului are loc n apropierea unui corn

uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.A. Diagnosticul biologic al sarcinii - se bazeaz pe detectarea gonadotrofinei corionice umane (HCG) produs de sincitiotrofoblast.

- Metodele calitative utilizeaz reacia de inhibare a aglutinrii hematiilor sau a

articulelor de latex pe care s-a fixat n prealabil HCG i care sunt puse n contact cu ser

anti-HCG. Rezultatul pozitiv atest absena HCG-ului la concentraii mai mari de 25U/I i nu absena lui total, ceea ce nseamn posibilitatea existenei unei sarcini incipiente. Testul trebuie repetat peste cteva zile pentru a recunoate o sarcin care era incert n momentul primei testri).

Acest test este simplu (utilizeaz urina simpl), rapid, ieftin i poate fi efectuat i de ctre pacient. Nu se folosete n diagnosticul sarcinii extrauterine.

- Metode cantitative

B. Examenul ecografic, efectuat transabdominal sau transvaginal permite diagnosticul de sarcin ncepnd de la 4-5 sptmni de amenoree (SA), termen la care sacul ovular devine vizibil intrauterin. Acest examen va permite, n afara confirmrii:- determinarea vrstei gestaionale i a vitalitii embrionare.

- la 5 SA sacul gestaional are un diametru intern de aproximativ 5 mm;

- la 6-7 SA embrionul devine vizibil, iar vitalitatea sa este atestat prin prezena

activitii cardiace;

- la 8-9 SA se pot observa micri ale embrionului;

- la 10 SA embrionul are o lungime craniocaudal de 30 mm.

- Tot ecografic putem studia "calitatea oului": existena unei sarcini unice sau

multiple, sarcina oprit n evoluie, ou clar genetic, nidare joas a oului, mola hidatiform.

- La sfritul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic

al embrionului n scopul depistrii unor anomalii.

Diagnosticul de sarcin este incert cnd:

- femeia prezint menstruaii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstruaii;

- a prezentat o sngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s survin menstruaia;

- nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin;

- tueul vaginal neconcludent datorit obezitii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei.

Dac diagnosticul de sarcin este pozitiv - Se va face:1. O anamnez metodic i amnunit care s permit nc de la prima

consultaie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut:

- risc datorat terenului: vrsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obez, prezentnd un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea n vrst).

- circumstane socio-economice: prezint risc crescut pacientele ce lucreaz n mediu toxic, ce efectueaz munci fizice grele, prezint condiii improprii de locuit;

- antecedente heredocolaterale (de exemplu prezena unor boli genetice n familie);

- antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezint pacientele care au avut n antecedente avorturi repetate, nateri premature, copii nscui mori, cu malformaii sau cu sechele psihomotorii;

- antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat n antecedente tratament pentru sterilitate, malformaii uterine, intervenii chirurgicale pe corp sau col uterin;

- antecedente personale patologice: hipertensiune arterial, patologie vascular, diabet zaharat, infecii urinare, afeciuni care modific dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz).2. Se va calcula ct mai exact posibil vrsta sarcinii i data probabil a naterii.

Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor aduga 10 zile i apoi 9 luni, obinnd

astfel data probabil a naterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. n

cazul unor cicluri neregulate, cu data incert a fecundatiei sau n cazul unor date

anamnestice incerte, vrsta gestaional se va calcula corobornd examenul clinic cu

examenul ecografic precoce.3. Se efectueaz examenul clinic general pe aparate i sisteme urmat de examenul

clinic obstetrical.4. Se vor prescrie examinri complementare obligatorii: determinarea grupului sangvin i a Rh-ului; hemograma; glicemia; analiza de urin (glicozurie cantitativ - la nevoie); serologia pentru sifilis, SIDA.

Alte examene pot fi recomandate, n funcie de caz: serologia pentru rubeole i toxoplasmoz; hiperglicemia provocat (n cazul suspiciunii unui diabet); serologia hepatitei B; tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu n caz de vrst a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale); alte examinri impuse de o patologie preexistent sarcinii.5. Se vor acorda cteva sfaturi utile gravidei:

- s nu mnnce "pentru doi", dar regimul alimentar s fie mbogit, echilibrat n glucide, lipide i proteine. Creterea n greutate pe parcursul ntregii sarcini va fii de 10-12 kg;

- s evite munca fizic grea, cltoriile lungi i oboseala excesiv; s respecte orele de odihn;

- mbrcmintea i nclmintea s fie comode;

- va evita orice administrare de medicamente fr avizul medicului;

- se va recomanda participarea la cursurile organizate n cadrul colii mamei

Supravegherea sarcinii

Dup luarea n eviden, gravida va fi urmrit lunar pn n luna a 7-a, bilunar in lunile 7 i 8, apoi sptmnal n luna a 9-a. Aceste consultaii au ca scop:

- verificarea bunei evoluii a sarcinii i absenei unei patologii. In cazul depistrii unei patologii induse de sarcin se va decide asupra terapiei de urmat;

- stabilirea datei concediului prenatal;

- pregtirea n vederea naterii i a creterii nou-nscutului;

- n trimestrul II, n afara datelor obinute n primul trimestru, se vor urmri atent:

- creterea n greutate i valorile tensiunii arteriale;

- examenul obstetrical va urmri nlimea fundului uterin, circumferina abdominal, prezena btilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificri decelabile la examenul cu valve sau tueul vaginal. Prin balotare abdominal sau combinat se pot percepe pri mici fetale;

- este recomandat efectuarea unei ecografii morfologice (la 20 SA) pentru depistarea unor malformaii fetale;

- se vor repeta examinrile curente de laborator (hemogram, glicemie, examenul urinei).

- n trimestrul III, se vor urmri:

- din anamnez: numrul micrilor fetale active percepute de ctre mam n decurs de o or, n repaus;

- examenul clinic general i examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. - - se vor repeta analizele curente de laborator;

- examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetal - efectund biometria putem urmri creterea fetal;

- se va aprecia prognosticul naterii i locul unde aceasta va avea loc.Modificrile morfofuncionale ale organismului matern n sarcinModificrile fiziologice ale organismului matern survenite n timpul strii de gestaie sunt n strns corelaie cu statusul hormonal si cu creterea fetal.

Modificri generale- Creterea n greutate - n medie cu 12 kg, aceast cretere fiind legat de greutatea ftului, a placentei, a lichidului amniotic dar i de cantitatea de ap extracelular i de acumularea de esut adipos.

- Modificrile hematologice sunt foarte importante- volumul plasmatic la 34 SG este de 3800 ml ceea ce seamn o cretere cu 40% (2600 ml n afara strii de gestaie), - scderea numrului de hematii de la 4 milioane/mm3 la 3,7 milioane i o scdere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioar a hemoglobinei considerat fiziologic este 10,5 g/ 100 ml. - crete numrul de leucocite i VSH-ul. - concentraia fierului seric este cu 35% < dect normal. Aceste modificri cresc capacitatea de transport a oxigenului cu aproximativ 18%. - creterea concentraiei serice a majoritii factorilor coagulrii (VII, VIII IX, fibrinogen) i a diminurii activitii fibrinolitice, ceea ce creaz n cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal. De altfel este greu de definit starea de normalitate n sarcin. Normalul trebuie s in cont de noul echilibru fiziologic aprut n starea de gestaie.

- Modificri metabolice - n timpul sarcinii se observ o cretere a metabolismului bazal, a ritmului cardiac, a volumului respirator, toate acestea ncercnd s se adapteze necesitilor fetale. Aportul caloric necesar este estimat la 2 500 kcal/zi. - principala surs de energie este glucoza, vom asista deci la o cretere a metabolismului hidratilor de carbon. Intre principalele mese nivelul glicemiei este meninut prin neo-glucogenez, iar imediat dup aportul alimentar meninerea glicemiei necesit un aport de insulina. Aceast suprasolicitare pancreatic poate s duc la apariia diabetului gestaional.

- Modificri cardio-vasculare. - creterea volumului circulant cu hemodiluie.

- debitul cardiac crete cu 40% prin creterea ejeciei ventriculare. Aceast crestere se menine pn la termen - frecvena cardiac crete uor (15 - 20 bti/min). - la femeia normal presiunea sistolic i diastolic n prima jumtate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv pe msur ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se accept ca valori superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolic i 140 mm Hg pentru cea sistolic. Tensiunea arterial la femeia gravid depinde foarte mult de postur, ea este mai mare n poziie vertical sau eznd dect n decubit lateral sau dorsal. Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul comprim marile vase i n special vena cav inferioar ceea ce determin o diminuare a ntoarcerii venoase i uneori apariia ocului postural cnd femeia este n decubit dorsal. Presiunea venoas periferic este relativ mai mare n membrele inferioare, consecin a comprimrii marilor trunchiuri venoase. n ultimul trimestru de sarcin asistm la o acumulare a unei importante cantiti de snge n sistemul venos periferic i cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoas central nu este modificat de sarcin. In mod obinuit femeia nsrcinat reacioneaz la stres prin vasodilataie i aceasta datorit modificrilor hormonale legate de gestaie.

- Modificri gastro-intestinale. - In primul trimestru de sarcin atta timp ct avem concentraii serice mari de HCG pot s apar greuri i vrsturi. - Datorit efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare frecvent constipaia. - De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilitii tractului intestinal i a tranzitului, ceea ce favorizeaz creterea absoriei intestinale. - Reducerea motilitii gastrice i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei favorizeaz refluxul gastro-esofagian cu apariia pirozisului.

- Aparatul respirator. - Uterul apas asupra diafragmului determinnd ascensionarea lui ceea ce determin schimbarea tipului de respiraie din diafragmatic n costal. - Frecvena respiratorie nu se modific. Capacitatea rezidual i cea inspiratorie scad uor. Debitul ventilator crete cu aproximativ 40%.- Consumul de oxigen la femeia gravid crete cu aproximativ 15%. - Creterea ventilaiei determin o scdere a concentraiei n gaz carbonic i deci asistm la o hipocapnie fiziologic.

- Aparatui renal. - Anatomic exist o dilatare caracteristic a bazinetelor i ureterelor, fapt datorat att compresiunii exercitate de uterul gravid ct i modificrilor hormonale. Dilatarea cilor urinare determin o staz urinar crescnd riscul infeciilor. - Ctre sfritul sarcinii datorit compresiei vezicale cu diminuarea capacitii sale duce la apariia polakiuriei. - Debitul sanguin renal crete n sarcin cu 25 - 30% la fel i filtrarea glomerular. Dei are loc o reabsorie crescut a apei i a electroliilor debitul urinar nu se schimb. Filtrarea glomerular are o cretere mai marcat dect creterea fluxului plasmatic. Scade valoarea seric a creatininei i a acidului uric. - Metabolismul apei i sodiului: bilanul sodiului este pozitiv, are loc o retenie fiziologic de 500 pn la 900 mEq, cantitate necesar constituirii unui capital hidrosodat indispensabil creterii volemice specifice sarcinii normale. Creterea filtrrii glomerulare impune o resorie tubular crescut a sodiului. Creterea concentraiei sodiului sanguin determin o important retenie hidric.- Modificrile sistemului nervos. In timpul graviditii exist o reactivitate special n corelaiile dintre sistemul simpatic i parasimpatic. Cnd componenta vegetativ se afl ntr-o stare de mare variabilitate apar manifestri de alternan a coloraiei feii, cu apariia mai uoar a fenomenelor dermografice.

- Psihicul - n sarcin pot apare uneori devieri afective n comportamentul gravidei,

manifestrile se explic printr-o predominan subcortical i anume: n trimestrul I, una

vagal, iar n trimestrul III, una simpatic. Trimestrul II se caracterizeaz printr-o perioad de echilibru cortico-subcortical. Frica, teama, nencrederea n evoluia unei sarcini, i mai ales a travaliului, constituie o component negativ de prim ordin n modificarea psihicului. Psihoprofilaxia organizat i extemporanee este n msur s influeneze n bine labilitatea psihic.

- Glanda mamar. Dezvoltarea glandei mamare n sarcin st sub dependena ovarelor i hipofizei. Modificarile constau ntr-un proces de hiperplazie glandular, iar n ultima parte a sarcinii, modificrile sunt dominate de procesele secretorii. Reeaua Haller se dezvolt foarte precoce. Canalele galactofore se multiplic, iar lobii i lobulii i mresc volumul. Epiteliul secretor al acinilor sufer modificri active prin multiplicare. Inc din luna a lll-a de sarcin, prin expresia glandei, poate aprea un lichid galben opac, lichid ce se apropie de compoziia serului sanguin, numit colostru. Secreia lactat rmne sub dependena hormonului mamogen, secretat de hipofiz, i care apare sub influena activitii estrogenilor i progesteronului. Odat cu naterea, secreia de colostru este nlocuit cu secreia lactat, produs de hormonul hipofizei anterioare, prolactina.

- Sistemul osteo-articular. Sub influena hiperemiei i infiltraiei seroase are loc o ramolire a fibrocartilajelor articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulaiilor bazinului i a membranelor sinoviale, de unde rezult o relaxare a acestor articulaii. La nivelul simfizei pubiene se poate constata chiar o uoar ndeprtare a arcului simfizar, mai ales n timpul naterii. Se mai constat, de asemenea, o oarecare mobilitate n articulaiile bazinului. Unii autori susin c aceste modificri osteo-articulare stau sub dependena unui hormon special denumit "relaxin".

- Pielea i esutul subcutanat. In timpul sarcinii exist o tendin de pigmentare a unor regiuni ale pielii (faa, zona areolar mamar, linia alb, regiunea organelor genitale externe). Pigmentaia dispare treptat n luzie. In regiunea abdomenului apar cu vrsta sarcinii, uneori, o serie de strii roze la primipare i albe - sidefii la multipare = vergeturi, care sunt consecina hiperfunciei hipofizare i a glandelor suprarenale sau se datoresc unor simple fenomene de alterare a elastinei din derm. esutul subcutanat apare mai infiltrat n sarcin din cauza reteniei de ap i cloruri. Glandele sudoripare ca i cele sebacee devin mai active n graviditate.

Modificri locale

- Aparatul genital. Uterul i modific fundamental structura lui anatomic, histologic i capacitile funcionale. El se dezvolt rapid ca un organ de protecie i nutriie a produsului de concepie. Creterea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o hipertrofie, o hiperplazie i o metaplazie a elementelor musculare. Creterea uterin se face fr ca presiunea interioar sau cea a pereilor uterini s sufere modificri. Acest fenomen de cretere i adaptare la coninut are loc n toate elementele arhitectonice

ca: musculatur, vase sanguine, limfatice, esut conjunctiv. - La sfritul sarcinii uterul are urmtoarele dimensiuni: 32 - 34 cm nlime, 24 cm diametru transversal i 20 -22 cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterin crete de la 4 - 5 ml la 4 - 5 l. Greutatea uterului crete n sarcin de la 50 - 55 gr la 1 000 - 1 200 gr. Procesul de dezvoltare a musculaturii uterine intereseaz n primul rnd, segmentul superior, care reprezint partea activ a uterului n mecanismul travaliului i n al doilea rnd, segmentul inferior, care este mult mai subire i reprezint partea pasiv n timpul

naterii. - Modificri importante au loc i la nivelul colului uterin care i schimb forma,

devine conic, i modific consistena, se ramolete, fapt ce constituie un criteriu de

apreciere a existenei unei sarcini. - La nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase. - La nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare nsoit de o inhibiie foarte pronunat. Circulaia la nivelul acestui segment se dezvolt proporional.

Atitudinea i acomodarea ftului in uterDe la nceputul dezvoltrii sale, ftul st ndoit n planul su ventral i pe msur

ce sarcina progreseaz, el st tot mai ghemuit. In ultimele luni, atitudinea ftului este urmtoarea: capul flectat pe torace, trunchiul curbat nainte, braele de-a lungul toracelui, antebraele ncruciate pe piept, coapsele flectate pe abdomen, gambele pe coapse i picioarele pe gambe. Prin aceast atitudine ftul este redus la minimum de volum i seamn cu un ovoid a crui extremitate mare este reprezentat de pelvis i membrele inferioare, iar extremitatea mic, de cap.

Situaia ftului n uter este dependent de o serie de factori, dintre care cei mai

importani sunt:

- dezvoltarea uterului (forma i tonicitatea);

- volumul fetal;

- cantitatea de lichid amniotic;

- inseria placentei;

- lungimea cordonului ombilical.

- In primele trei - patru luni ftul este mic, noat ntr-o cantitate mare de lichid amniotic, este foarte mobil i i schimb foarte uor poziia. Acestea caracterizeaz atitudinea indiferent.

- Intre luna a V-a i luna a VII-a orientarea este dependent att de dezvoltarea

fatului ct i de cantitatea de lichid amniotic care rmne constant (500 - 600 ml), dar

ins n raport cu volumul fetal. In aceast perioad ftul crete, predominnd extremitatea cefalic i astfel, segmentele cele mai voluminoase se vor orienta spre zonele cele mai ncptoare ale uterului, deci capul va fi la fundul uterului. Aceasta definete orientarea provizorie a ftului.

- Incepnd din luna a VII-a, ftul se dezvolt i mai mult, ritmul de cretere fetal fiind mai rapid dect creterea uterului si a lichidului amniotic. Ftul va avea aspectul unui ovoid cu doi poli, polul pelvian la fundul uterului i craniul ia nivelul strmtorii superioare. Aceasta va fi orientarea definitiv. Culbuta reprezinta intoarcerea fatului in pozitie definitiva.Sarcina cu risc obstetrical crescutPrima consultaie medical este cea mai important. Dou treimi din sarcinile cu risc crescut pot fi identificate prin simpla anamnez. Cutarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice i patologice in cursul consultaiei vor permite o planificare a supravegherii sarcinii n msur s evite evolutia nefavorabila ulterioara.

Cele mai multe elemente care amenin sntatea mamei si copilului sunt de origine socio economic. Srcia, lipsa de educaie pot fi cauza unei alimentaii deficitare n timpul sarcinii, dar pot crea i condiiile apariiei unei sarcini neateptate sau nedorite.

De la prima consultaie trebuie s determinm cu precizie starea de nutriie a pacientei; o stare de denutriie crete riscul apariiei unui ft cu greutate mic la natere

< 2,5 kg) fapt ce se asociaz cu o cretere a morbiditii i mortalitii neonatale. Fumatul (mai mult de 10 igri pe zi) face parte din riscurile nutriionale, tot aici ncadrndu-

si utilizarea buturilor alcoolice. Utilizarea cronic sau excesiv a alcoolului contribuie la alterarea dezvoltrii fetale.

Nu trebuie scpat din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase cu sau fr prescripie medical (chiar i vitamine, aspirin, antiacide, etc). Aceasta ne va permite evalum eventuala tendin de automedicaie i s detectm eventualele abuzuri.Avnd n vedere prevalenta bolilor veneriene la tinerele fete, indiferent de nivelul social, va trebui ntrebat pacienta n legtur cu eventuale tratamente pentru boli cu transmitere sexual.

Dac n antecedentele femeii exist o infecie cu Chlamydia exist pericolul

conjunctivitei i a pneumoniei la nou nscut.

Dac n antecedentele femeii vom gsi un herpes genital pentru protecia ftului

impotriva contaminrii herpetice n timpul trecerii sale prin cile genitale se prefer naterea prin operaie cezarian. Ca i herpesul simplex, i citomegalovirusul n cadrul unei infecii latente reactivat cu ocazia sarcinii poate infecta ftul. Infecia matern cu

citomegalovirus primar sau cronic poate perturba grav dezvoltarea fetal i poate fi

cauza etiologic a unor leziuni cerebrale, a ntrzierii mintale, a unor afeciuni hepatice,

paraliziei cerebrale, a unor tulburri oculare i auditive, a malformaiilor cardiace sau a microcefaliei fetale.

Sarcina survenit la fete cu vrst de sub 16 ani este n mod special considerat

sarcin cu mare risc deoarece la aceast vrst organismul este insuficient dezvoltat,

neputnd s asigure nevoile necesare creterii i dezvoltrii att mamei ct i ftului.

In acelai timp prin lipsa de maturitate psiho - emoional exist mari anse ca pacienta sa nu respecte n totalitate indicaiile medicale. Pe de alt parte tot o sarcin cu risc este cea la femeile de peste 35 de ani. Viitoarea mam este predispus a avea afectiune medical care s necesite o supraveghere particular n timpul sarcinii.Exista de asemenea riscul crescut de a se nate un copil cu trisomie 21. La femeile n vrst vom gsi mai des afeciuni ginecologice care pot influena sarcina (fibromul uterin).

Antecedente personale patologice (medicale)

Cunoaterea cu exactitate a antecedentelor medicale va permite prevenirea unor

complicaii poteniale. Dac tatl este purttorul unei anomalii genetice se va discuta cu cuplul. Pentru a exclude sindromul Down este indicat o amniocentez la toate femeile de peste 35 de ani.

Dac pacienta este Rh negativ i soul este Rh pozitiv va trebui s ne informm

despre sarcinile anterioare de felul cum au evoluat i cum s-au terminat, vor trebui

cutate toate posibilitile teoretice de sensibilizare Rhesus materne, va trebui iniiat

o supraveghere activ a sarcinii (dozare anticorpi, ecografie, amnioscopie) i se va

explica mamei posibilitatea apariiei necesitii unei nateri provocate nainte de termen.

Se vor cuta toate bolile sistemice sau tulburrile metabolice care pot afecta

dezvoltarea fetal.

Funcia renal - prezena n antecedente a infeciilor urinare prezint un risc n

timpul sarcinii, dar n acelai timp ele pot indica o perfuzie uterin deficitar. Recidiva

unei pielonefrite acute n timpul sarcinii se poate complica cu ocul septic.

Hipertensiunea arterial cronic este un risc deosebit n sarcin i crete riscul

apariiei eclampsiei sau a preeclampsiei. Chiar i la o pacient normotensiv vor trebui

cutate n antecedentele familiale eventuale predispoziii de a dezvolta hipertensiune

cu att mai mult dac pacienta noastr este n vrst sau obez. O hipertensiune arterial care se manifest n timpul sarcinii poate s fie datorat unei afeciuni renale

sau cardiace preexistente sarcinii sau a unui diabet necunoscut.

Vor trebui cutate antecedentele cardiace i n special cele datorate reumatismului

articular acut. Dac putem considera c afeciunile cardiace i malformaiile cardiace

bine tolerate i necomplicate reprezint un risc uor n timpul sarcinii din contr, stenoza

mitral, coarctaia, cardiomiopatiile sunt factori de risc considerabili. La fel i protezele valvulare.

Se va cuta hipertensiunea pulmonar primitiv, se tie c ea este grevat de o

mortalitate matern de 50%.

Antecedentele hematologice vor fi judecate inndu-se cont de creterea volumului sanguin care se va produce n timpul sarcinii i de cantitatea de snge pe care ne ateptm s o piard la natere.

Se vor cuta eventualele tromboze vasculare, deoarece exist riscul recidivei n

sarcin i a unei embolii dup natere. Aceeai importan trebuie acordat antecedentelor digestive, tiroidiene i neurologice. Reactivarea n timpul sarcinii a unei colite, a bolii ulceroase, poate s duc la dezechilibre nutriionale i de aici la apariia unui copil cu greutate mic la natere.

Pacientele hipotiroidiene necesit uneori fie iniierea, fie adaptarea terapiei perioadei de gestaie. Dintre afeciunile neurologice ne vom interesa n mod special de epilepsie.

Antiepilepticele pot fi teratogene astfel c terapia poate fi adaptat. Se vor lua informaii despre toate bolile infecioase.

Antecedentele obstetricale i ginecologice

Antecedentele obstetricale i ginecologice constituie un factor determinant n

prognosticul unei sarcini. Descoperirea n anamnez a unei sarcini anterioare anormale: avorturi in repetitie, avorturi spontane, poate uneori s ne ajute n gsirea unei afeciuni medicale care nu a fost diagnosticat. Dac aceste avorturi n repetiie au survenit n primul trimestru, ele pot fi explicate n 10 -15% cazuri prin anomalii cromozomiale i ntr-un procentaj asemntor prin malformaii uterine. Avorturile din cel de-al doilea trimestru pot fi cauza unei malformaii uterine sau

unei insuficiene cervico - istmice.

Alte antecedente patologice semnificative: sarcini anterioare cu iminen de natere prematur sau cu natere prematur (cauze: malformaii uterine; ruptura prematur de membrane; iritarea peretelui uterin de o cauz infecioas local).

In ceea ce privete ultima menstruaie va trebui s ne informm nu numai asupra prezentei acesteia, dar i n general asupra caracterului ciclurilor menstruale.Toate aceste incidente anterioare au tendina de a se repeta, o anamnez complet a antecedentelor poate s fie cel mai bun mijloc de a preveni repetarea lor i a duce la termen sarcina n curs. Complicatiile sarciniiHemoragiile din primul trimestru de sarcin: Avortul spontan Boala trofoblastic Sarcina ectopic Hemoragiile din a doua jumtate a sarcinii: - Placenta praevia - Dezlipirea prematur de placent normal inserat (D.P.P.N.I.)Alte cauze :

- Ruptura uterin

- Hemoragia cervical sau vaginala

- Ruptura unui vas praeviaHipertensiunea arterial n sarcin

- valori ale TA 140/ 90 mmHg. sau o cretere a tensiunii arteriale diastolicecu cel puin 15 mmHg i tensiunii arteriale sistolice cu cel puin 30 mmHg, valori nregistrate de 2 ori la intervale de 6 sau mai multe ore;

- complic 6-20% din sarcini; figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate

matern sau perinatal;- hipertensiunea arterial poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii

(n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%); recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin poate ameliora prognosticul matern i fetal.

Preeclampsia

- afeciune multisistemic ce se dezvolt dup sptmna 20-a de sarcin;

- recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic 90 mmHg asociat cu proteinurie i/sau edem;

- apare de obicei la primipare (femei la prima sarcina) fr afeciuni vasculare sau renale preexistente (HTA cronic, diabet, afeciuni renale cronice);- evoluia este de la cea cu complicaii grave (sindrom HELLP - Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count ), distrofia grsoas acut hepatic de sarcin, eclampsia) pn la vindecare fr sechele dup natere;

- de obicei nu recidiveaz la sarcinile urmtoare.Eclampsia

Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune

neurologic anterioar precum epilepsia i care survin la o gravid cu semne clinice de preeclampsie. n 20% din cazuri survine la valoarea TA < 140/ 90 mm Hg.HTA cronic i sarcinaHipertensiunea cronic se definete prin existena unei TA 140/90

mmHg, la o sarcin nainte de 20 sptmni i persistena ei dup 42 zile postpartum.

Recunoaterea ei este uneori dificil din cauza scderii fiziologice a presiunii

arteriale n sarcin, n trimestrul II, cnd pacienta se prezint ca o normotensiv pentru o bun parte din timpul sarcinii.Naterea distocic Naterea sau travaliul distocic se caracterizeaz prin prezena sau apariia unor

anomalii care tulbur sau mpiedic desfurarea normal a travaliului, putnd pune n

pericol sntatea i/sau viaa parturientei sau a ftului.

Distociile se mpart n dou mari categorii: - Distocii dinamice - Tulburrile de contractilitate uterin:

* Anomalii de frecven, durat, intensitate.

* Anomalii de tonus uterin.

* Diskinezii uterine (contractilitate nesistematizat).- Distocii mecanice

* Distocii osoase - sunt distocii mecanice i rezult din deformaii ale scheletului

pelvian care pun n condiii dificile i nefavorabile travaliul.* Distocii de pri moi - Prile moi ale canalului pelvi - genital se constituie uneori n adevrate obstacole n progresiunea ftului.* Distocii de origine fetal - Excesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia fetai, hidrocefalie, tumori i malformaii fetale, sarcina multipl) i prezentaiile vicioase- Distocii cauzate de anexeie fetale (placent, cordon ombilical, membrane corio-amniotice i lichid amniotic).Alte complicatii ale sarcinii: Traumatismul obstetrical fetal Suferina fetal - ntrzierea de cretere fetal intrauterin Naterea prematur Ruperea prematur de membrane Sarcina prelungit Izoimunizrile feto-materne Diabetul zaharat i sarcina Bolile asociate sarcinii: cardiace, renale, infecioase, respiratorii, digestive, hematologice Moartea ftului n uterBibliografie

Florin Stamatian: Obstetrica si ginecologie, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003