Obstruktive Lungenkrankheiten 2011: GOLD und GINA

Klinfor, 10.11.2011

Dr. Lukas Kern, OA Pneumologie lukas.kern@kssg.ch

1. Teil: COPD / GOLD

• Assoziationen / Fragen

• Einleitung - Conditio sine qua non - The Dutch Hypothesis - grundsätzliche Überlegungen

• GOLD Guidelines

• Assoziationen / Fragen

• Diskussion

Assoziationen / Fragen

1. Für welchen Begriff steht die Abkürzung COPD

2. Notieren Sie 2 Begriffe zum Thema COPD

3. Wie erklären Sie „COPD“ Ihren Patienten

Conditio sine qua non

• Spirometrie - die Abklärung und Behandlung obstruktiver (und restriktiver) Lungenerkrankungen ist ohne Spirometrie nicht möglich!

FEV1/FVC <70%

The Dutch Hypothesis

• „...COPD und Asthma sind keine unterschiedliche Erkrankungen, sondern verschiedene Erscheinungsformen einer einzigen Entität...“ - endogene und exogene Faktoren beeinflussen die Ausprägung - genetische Prädisposition zu Atopie oder bronchialer Hyperrreagibilität Orie, van der Lende 1970

The Dutch Hypothesis

• Pathophysiologisch nicht unbegründet: - „klassische“ Features kommen bei beiden Erkrankungen vor:

COPD: Becherzellhyperplasie CD8+ Zellen Neutrophilie

Asthma: CD4+ Zellen Eosinophilie Th2 Cytokine

Grundsätzliche Überlegungen

• COPD ist prävalent!

• Der Begriff ist aber verwirrend, impliziert EINE Erkrankung

• Guidelines sollen helfen, in kürzester Zeit zu Diagnose und adäquater Therapie zu gelangen

• ABER: An wen richten sich Guidelines?

Grundsätzliche Überlegungen

• Hausarzt: - Viele COPD Patienten - holistische Sicht - FEV1/FVC <70%! Message: Keep Diagnosis simple - GOLD Guideline perfekt ?!?

Grundsätzliche Überlegungen

• Pneumologe: - Spirometrie nicht ausreichend - „COPD“ ist eher Ausgang als Endpunkt der Diagnostik - CT, Echo etc als Zusatzuntersuchungen - FEV1/FVC <70% allenfalls ungenau Message: Ich merks dann schon, wenns eine COPD ist...

Grundsätzliche Überlegungen

• Epidemiologe - sieht keine Patienten - hat keine klinischen Informationen - beruft sich auf Messungen anderer - FEV1/FVC <70% kein guter Parameter Message: Gebt mir klare Kriterien. Wer ist krank und wer nicht!

Grundsätzliche Überlegungen

• Folge dieser unterschiedlichen Sichtweisen: Die COPD Prävalenz hängt davon ab, wen man fragt...

GOLD Definition

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease...

...characterized by airflow limitation that is not fully reversible

...usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the

lung...

GOLD Guidelines 2011

GOLD Guidelines

Diagnose muss mittels Spirometrie bestätigt werden!

Spirometrie - Schweregrad

FEV1 – Problem...

• FEV1 ist ein guter Parameter für Morbidität und Mortalität

• FEV1 ist KEIN guter Parameter für die Symptomatik

• Für den Patienten spürbar: - Arbeitskapazität - dynamische Überblähung - freie Gehstrecke

FEV1/FVC < 70% - Problem

• Menschen altern – ihre Organe auch - Elastizität nimmt ab - FEV1/FVC Quotienten von 65-70% bei älteren Menschen normal - adaptierte Referenzwerte dringend nötig, aber nicht in Sicht.... Vorsicht ist geboten bei älteren Menschen mit hohen FEV1-Werten

GOLD Modell

Entzündung Typ Asthma CD4+ Lymphzyten

Eosinophile

Entzündung Typ COPD CD8+ Lymphozyten

Neutrophile

Obstruktion/Flusslimitierung voll reversibel nicht reversibel

Asthma Antigen

COPD Noxe

COPD Risikofaktoren

Rauchen...

Scanlon P et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Rauchen...

Scanlon P et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Rauchen...

Fletcher; Peto 1977

Rauchen...

• Rauchstopp ist die wichtigste therapeutische Intervention bei COPD

• Hinweise in der Literatur, dass Frauen empfindlicher auf Tabak reagieren - rascherer Abfall der Lungenfunktion - früherer Beginn der Symptome - steigender Tabakkonsum bei Frauen

COPD Pathogenese

• Pathologische Veränderungen können an verschiedenen Stellen isoliert oder in Kombination auftreten: - proximale Luftwege - Drüsenproliferation, -hypertrophie, Metaplasie

- distale Luftwege - Verengung der Bronchien durch Schleimhautschwellung

- Lungenparenchym - Emphysem (panacinär vs centrilobulär)

- Gefässe - endotheliale Dysfunktion, Fibrose

Schleim

Obstruktion

Air Trapping / Hypoventilation

Pulmonale Hypertonie

COPD Pathogenese

• Systemische Manifestationen - Kachexie - Atrophie der Skelettmuskulatur - selektiver Untergang der Typ1a Fasern, Dekond.

- Osteoporose - Depression - erhöhtes Risiko für KHK aufgrund Inflammation

COPD Behandlung

• Symptombefreiung

• Aufhalten der Verschlechterung

• Verbesserung der Leistungsfähigkeit

• Verbesserung der allg. Gesundheit

• Prävention und Behandlung von Komplikationen

• Prävention und Behandlung von Exazerbationen

• Verringerung der Mortalität simpel, oder?

Medikamentöse Therapie

• FEV1 > 80% - keine Symptome keine Therapie - Ventolin bei Bedarf

• 50% > FEV1 < 80% - LABA, ultra LABA - Tiotropium

• < 50% - LABA, Tiotropium - ev. Inhal. Steroid

KEINE systemischen Steroide als

Dauertherapie!!!

Therapie

• Sauerstoff-Supplementation - nur bei schwerer Hypoxämie (pO2 < 7.3kPa) - Indikationsstellung nicht während Exazerbation - O2 ist KEIN Medikament gegen Dyspnoe

• Grippe-Impfung - empfohlen bei allen COPD Patienten

• Nicht-invasive Ventilation - bei dokumentierter Hypoventilation (Tag & Nacht), rez. Exazerbationen

Therapie

• Lungenvolumenreduktion - strikte Patientenselektion am Zentrum - chirurgisch gute Resultate - Brücke zur Transplantation

• Endoskopische Lungenvolumenreduktion - noch striktere Patientenselektion - bis heute noch keine Routine

Assoziationen / Frage

1. Für welchen Begriff steht die Abkürzung COPD

2. Notieren Sie 2 Begriffe zum Thema COPD

3. Wie erklären Sie “COPD“ Ihren Patienten

Diskussion

2. Teil: Asthma / GINA

• Fragen

• Einleitung - allergisches Asthma - nicht-allergisches Asthma - weitere Formen

• GINA Guidelines

• Frage

• Diskussion

Frage

1. Wie lautet die Definition des Begriffs Asthma bronchiale?

2. Wie erklären Sie Ihren Patienten die Diagnose

GINA Definition

Asthma ist eine entzündliche Erkrankung der Atemwege bei der verschiedene Zellen und

Zellemente eine Rolle spielen. Die chronische Entzündung ist mit einer Hyperreagibilität der

Atemwege assoziiert, die zu wiederholten Episoden mit Pfeifen, Engegefühl und Husten

führt, besonders nachts oder am frühen Morgen. Diese Episoden sind normalerweise mit einer

variablen Obstruktion der Bronchien, welche oft – spontan oder unter Behandlung – reversibel ist,

vergesellschaftet.

Einleitung

• Allergisches Asthma: - Typ 1 Sensibilisierung auf ein oder mehrere saisonnale oder perenniale Allergene - positiver Pricktest - erhöhtes Serum IgE - erhöhte NO-Konzentration in der Atemluft - Beginn der Symptome oft während der Jugend

Einleitung

• Nicht-allergisches (intrinsisches) Asthma - Klinik identisch - kein Auslöser identifizierbar - keine/selten IgE Erhöhung - Symptome während des ganzen Jahres - oft vergesellschaftet mit anderen Erkrankunge: ZB Churg-Strauss Vaskulitis - Behandlung praktisch identisch

Einleitung

• Anstrengungs-induziertes Asthma - sonderform Anstrengungs-induzierte Bronchokonstriktion

• Arbeitsplatz-induziertes Asthma

• Aspirin asssoziiertes Asthma (Widal-Trias)

• Reactive Airways Dysfunction Syndrome

Diagnose

• Das Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden Punkte ist verdächtig für ein Asthma bronchiale - Pfeifende Atmung, ev. Intermittierend - Husten, ev. intermittierend - intermittierende thorakale Enge - „Mühe mit Atmen“, intermittierend - Verschlechterung nachts - saisonnale Variabilität - Atopieanamnese, Ekzem, Heuschnupfen - Verschlechterung bei Exposition typischer Allergene - Erkältungen „schlagen auf die Bronchien“ - Asthmamedikamente helfen....

Diagnose / Lungenfunktion

• Reversible Obstruktion, dh im Idealfall vollständige Reversibilität

• Signifikante Variabilität des PeakFlow über den Tag (>20%)

• (Signifikanter Abfall des FEV1 (20%) nach Provokation mit Methacholin)

Reversibilität: Vollständig: Obstruktion nach Broncholyse nicht mehr nachweisbar Partiell: Zunahme von FEV1 um 200ml UND 12% nach Broncholyse

Ziel: Kontrolle

Vermeidung von Risikofaktoren Korrekte Einnahme der Medikamente Verstehen des Unterschieds „Controller vs Reliever“ Monitorisieren des Gesundheitszustands: PeakFlow, Tagebuch

Sympt. Tag

Einschränkung

Sympt. Nacht

β-Mim.-Bedarf

FEV1 / PEF

kontrolliert partiell kontr. unkontrolliert Exacerbation

≤2x/Woche

keine

keine

≤2x/Woche

normal

>2x/Woche

jegliche

jegliche

>2x/Woche

<80%best

3 oder mehr Symptome des partiell kontr.

Asthmas

jede akute Verschlech-

terung

Wie therapieren

(= Reliever)

Monitorisierung

• www.asthmacontroltest.com

• PeakFlow

• In Studien: - SMS Nachrichten - Twitter?

Behandlung der Exazerbation

• Dosiseskalation ICS/LABA

• Perorale Steroide - plus ev. Antibiotika

• Parenterale Steroide - mehrmals täglich!!! - nur unter Überwachung auf Notfallstation

Rauchen...

„Meine liebe Mutter Gestern, nachdem ich Dir geschrieben habe, hatte ich einen Asthma-Anfall mit laufender Nase, der mich dazu nötigte, draussen zu laufen und bei jedem Tabakladen neue Anti-Asthma-Zigaretten zu kaufen und zu rauchen. Und das Schlimmste: Ich konnte trotzdem bis Mitternacht nicht ins Bett, Obwohl ich andauernd rauchte…“ 31. August 1901

Marcel Proust, 1871-1922

Rauchen...

• Die gleichen Prinzipien wie bei COPD: - Rauchstopp hat oberste Priorität!

Medikamente, va inhalative Steroide und Betamimetika sind bei Rauchern schlecht wirksam!

Diskussion