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1
Introduction………………………………………………………………………………… 3
Etude théorique……………………………………………………………………………. 6
I. Définition………………………………………………………………………….. . 7
II. Epidémiologie……………………………………………………………………… 7
III. Anatomie chirurgicale du colon……………………………………………… 17
A. Introduction ………………………………………………………………… 17
B. Situation générale du colon…………………………………………..... 18
C. Dimensions ………………………….…………………………………… 19
D. Morphologie externe……………………..……………………………… 20
E. Structure……………………………………………………………………. 21
F. Moyens de fixité…………………………………………………………… 22
G. Vascularisation…………………………………………………………….. 23
IV. Anatomo-pathologie des cancers coliques………………………………… 31
V. Physiopathologie et conséquences pratiques……………………………... 37
VI. Aspects cliniques………………………………………………………………… 40
VII. Examens para cliniques………………………………………………………… 45
VIII. Diagnostic différentiel………………………………………………………….. 50
IX. Prise en charge en urgence……………..…………………………………….. 53
A. Indications d’une intervention en urgence……………………………… 53
B. Bilan et préparation………………………………………………………….. 54
C. Méthodes thérapeutiques…………………………………………..…….. 55
1) Techniques chirurgicales………………………………………………… 56
v La chirurgie en un temps………………………………………………… 56
v La chirurgie en deux temps……………………………………………… 57
v La chirurgie en trois temps……………………………………………… 63
v Le lavage colique peropératoire………………………………………… 64
2) Non chirurgicales………………………………………………………….. 66
2
D. Indication des différentes techniques……………………..……………. 70
E. Stratégie thérapeutique…………………………………………………….. 74
1) Cancer du colon droit ou du colon transverse……………………… 74
2) Cancer du colon gauche…………………………………………….…… 76
3) Colectomies sub-totales………………………………………………… 78
4) Cas particulier des cancers occlus avec métastases hépatiques……………..
……………………………………..……………. 79
5) Conclusion……………………………………………………….………….. 79
X. Prise en charge à distance de l’épisode occlusif ……………………….. 80
1) Place de la chimiothérapie………………………………….……………. 80
2) Indications de la radiothérapie……………………………….………… 84
3) Immunothérapie…………………………………………………….…….. 84
4) Surveillance………………………………………………………………… 85
Notre étude …………………………………………………………………………… 87
I. Buts ………..………………………………………………………………….. 88
II. Patients et méthodes ……………………………………………………... 88
III. Résultats ……………………………………………………………………. 95
A– Les données épidémiologiques…………………..…………………….. 95
B – Etude clinique ……………………………………………….…………….. 96
C- Bilan para clinique………………………………………….……………… 101
D- Intervention en urgence………………………………..………………… 109
E- Postopératoire…………………………………………….………………… 113
Discussion……………………………………………………………………………….. 119
Conclusion………………………………………………………………………………. 150
Résumé…………………………………………………………………………………… 152
Bibliographie……………………………………………………………………………. 158
3
Introduction
4
L’occlusion intestinale aigue est définie par l’arrêt complet et persistant du
transit intestinal.
L’occlusion est une circonstance de découverte toujours trop fréquente -d’une
tumeur colique- dans notre contexte social marocain.
Elle constitue l’une des complications inaugurales les plus fréquentes de cette
pathologie.
En effet en l’absence de moyen de dépistage, mais surtout devant la
négligence de la symptomatologie inaugurale par le patient et parfois même par la
profession médicale le diagnostic de la tumeur colique est posé souvent au stade de
complication notamment au stade d’occlusion.
Les questions qui se posent dés lors au médecin traitant sont multiples :
• L’occlusion est t’elle en rapport avec une pathologie tumorale ?
• Faut-t’il envisager une intervention en urgence ou opter pour une
surveillance armée en vue d’une future chirurgie à froid ?
• Quelle intervention faut t’il réaliser en urgence ; par quelle voie d’abord et
quelle est la place du traitement endoscopique dans ce type de
pathologie ?
Une fois que le traitement en urgence à été instauré d’autres problèmes se
posent :
• Le bilan d’extension complet de la tumeur doit être réalisé.
• Le traitement carcinologique de la tumeur lorsqu’il est possible doit être
instaurer dans les plus brefs délais.
• Un traitement adjuvant doit être envisagé selon le cas.
5
La prise en charge de tels patients tend à être de plus en plus codifiée.
Ses objectifs doivent être clairs :
• La levée de l’obstacle après mesures de réanimation.
• Le bilan préopératoire ne doit pas faire retarder une éventuelle sanction
chirurgicale.
• Il ne faut en aucun cas faire subir à un patient altéré du fait de l’âge, de
la maladie tumorale et de l’occlusion ; une intervention trop lourde.
• Le traitement radical –lorsqu’il est possible- doit être réalisé le plus tôt
possible.
Le retard diagnostic chez ses patients ne se limite pas à ce type de
complications ; malheureusement il s’associe souvent à un stade avancé de la
maladie cancéreuse occultant toute possibilité de traitement carcinologique. Le
terrain également fragilisé par l’occlusion aggrave le pronostic de ces patients.
Cependant une amélioration de la prise en charge en urgence tend à diminuer la
morbi-mortalité à court et à long terme.
En effet l’attitude thérapeutique à adopter peut être simple pour certaines
situations : résection avec rétablissement immédiat de la continuité pour les cancers
du colon droits non métastatiques, chez un patient relativement en bon état général.
Dans d’autres situations – cancer du colon gauche, métastases, patient âgé et ou
altéré – la décision thérapeutique peut être sujette à controverse.
Notre étude rétrospective portant sur 20 cas colligés au service de chirurgie B
du CHU HASSAN II de Fès colligés sur une période de 4ans aura pour but de discuter
essentiellement les différentes stratégies thérapeutiques pour lesquelles nous avons
optées et ce afin de mieux codifiées notre prise en charge ultérieure à la lumière de
nos résultats et des données récentes de la littérature.
6
Etude théorique
7
I. Définition : L’occlusion colique se définit comme un arrêt du transit intestinal secondaire
à un obstacle situé en aval de la valvule iléo-cæcal.
Nous définirons pour cette étude l’occlusion comme étant, l’existence d’un
arrêt complet et persistant des matières et des gaz associé à des niveaux hydro-
aériques à l’ASP.
II. Epidémiologie :
A. Fréquence :
Le cancer colorectal est par ordre de fréquence dans le monde le quatrième
pour les deux sexes confondus.
La prévalence du cancer du colon est de 25 à 30 pour 100000 habitants. Elle
augmente de 1 à 2% par an dans les pays occidentaux. [1]
L’occlusion colique représente 25% environ de l’ensemble des obstructions
intestinales. [2]
En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16% des
cancers colo-rectaux sont diagnostiqués au stade d'occlusion.
L'occlusion représente la complication révélatrice ou évolutive la plus
fréquente des cancers coliques, sa fréquence étant de l'ordre de 15–30 % [3] [4].
Deux occlusions néoplasiques sur 3 siègent entre le tiers gauche du
transverse et la charnière recto-sigmoïdienne.
L’incidence du cancer du colon gauche est donc supérieure à celle du cancer
colique droit ; plus de 50% de l’ensemble des cancers coliques sont localisés au
sigmoïde [5].
Faute d’étude épidémiologique ; l’incidence et la répartition des cancers
coliques ne peuvent être connus dans notre pays.
8
B. Age et sexe :
Le cancer colique est rare avant 50 ans (6 % des cas). L'incidence augmente
ensuite rapidement avec l'âge. La proportion de cas diagnostiqués double chaque
décennie entre 40 et 70 ans dans les deux sexes. L'âge moyen au diagnostic est de
69,5 ans chez l'homme et 72,8 ans chez la femme. L'augmentation de l'incidence du
cancer colique pourrait être liée au vieillissement de la population.
On note une légère prédominance masculine, avec un sex-ratio de 1,5.
L'incidence est identique dans les deux sexes jusqu'à 65 ans, puis apparaît
une prédominance chez l'homme, liée à une fréquence plus grande des cancers du
colon descendant et sigmoïde.
Le risque cumulé de développer un cancer colique entre 30 et 74 ans est de
3,4 % chez l'homme et 1,6 % chez la femme, nés entre 1937 et 1945. [6]
C. Etats précancéreux :
v Voies de la cancérogenèse :
Le cancer colorectal représente un modèle de cancérogenèse multi-étape
caractérisée par l'apparition d'altérations génétiques successives, responsables de la
transformation d'une cellule colique normale en cellule cancéreuse.
Ces altérations atteignent les oncogènes et gènes suppresseurs de tumeurs.
L'étude des altérations génétiques, somatiques et constitutionnelles a permis
d'identifier plusieurs voies de cancérogenèse colique. [7]
La première est caractérisée par une perte de matériel chromosomique (LOH
pour loss of heterozygoty) entraînant l'inactivation de certains gènes suppresseurs
de tumeurs. Près de 90 % des cancers du colon gauche et 30 % des cancers du colon
droit appartiennent à ce groupe.
Les altérations les plus fréquentes sont l'aneuploïdie et la perte récurrente de
certains bras chromosomiques (5q, 8p, 17p, et 18q). Le gène APC (adenomatous
9
polyposis coli), dont les mutations germinales sont à l'origine de la polypose
adénomateuse familiale (5q22), un gène suppresseur de tumeur (8p23), le gène p53
(17p13) et la région DCC/DPC4-Smady (deleted in colorectal cancer/deleted in
pancreatic cancer) (18q21), sont situés dans ces territoires du génome.
ü La deuxième voie est caractérisée par une instabilité des séquences répétées
de type microsatellite, MSI (microsatellite instability), résultant de l'inactivation
du système de réparation des mésappariements de bases. Chez l'homme, six
gènes impliqués dans ce système ont été identifiés : hMSH2, hMLH1, hMSH6,
hMSH3, hPMS2 et hMLH3. L'instabilité génétique à la réplication est présente
dans 15 % des cancers colorectaux, 40 % des cancers du colon droit et 5 % des
cancers du colon gauche. Elle entraîne une inactivation de certains gènes
comportant des répétitions mononucléotidiques, tels que le gène du récepteur
de type II du transforming growth factor (TGF)β, intervenant dans le contrôle
de la prolifération cellulaire et de la progression tumorale, le gène Bax,
impliqué dans l'apoptose, et les gènes MSH3 et MSH6.
ü Une troisième voie, résultant de modifications épigénétiques de certains
gènes, et notamment l'hyperméthylation du promoteur du gène hMLH1, a été
individualisée. Elle expliquerait une grande partie des cancers sporadiques
MSI, ne présentant pas de mutation.
v Séquence adénome cancer :
L’adénome est une tumeur épithéliale bénigne, souvent désignée sous le terme de
polype ; dont la prévalence est de 7 % dans la tranche d'âge 45-49 ans, 15 % entre
50 et 59 ans et 20 % à 33 % entre 65 et 74 ans.[8]
10
La filiation adénome-cancer ne fait actuellement plus de doute ; plusieurs
arguments contribuant à étayer cette hypothèse :
ü Arguments épidémiologiques :
Les adénomes sont rares dans les pays à faible risque de cancer colique, et plus
fréquents dans les pays à risque élevé.
ü Arguments anatomopathologiques :
L'association polype et cancer est fréquente, principalement lorsque les polypes
sont nombreux, et on retrouve fréquemment des adénomes dédifférenciés associés
au cancer sur les pièces de colectomie pour polypose. Des reliquats adénomateux
sont souvent constatés à l'examen anatomopathologique de cancers [9].
ü Arguments expérimentaux :
Une éradication systématique des adénomes entraîne une réduction de
l'incidence du cancer colorectal de 85 à 90 % par rapport au nombre de cancers
attendu [10]
Enfin, chez des patients refusant l'exérèse de leur adénome, on a pu assister à leur
augmentation de taille et à leur transformation.
La fréquence des cancers développés sur un adénome est estimée entre 60 et
80 % [11]
Les facteurs qui influencent le plus cette transformation maligne sont la taille,
la présence d'une composante villeuse et le degré de dysplasie [12].
En effet on distingue trois catégories de polype adénomateux :
Ø L’adénome tubulaire (75%)
Ø L’adénome villeux (10%)
Ø L’adénome tubulo-villeux (15%).
11
Le risque de cancérisation est plus important pour les adénomes villeux (40 %)
que pour les adénomes tubuleux (5%), il est de 20 % pour les adénomes tubulo-
villeux.
Ce risque augmente avec le degré de dysplasie épithéliale, la durée
d’évolution ; le siége du polype ; puisque 8,1% des adénomes en aval de l’angle
colique gauche sont malins contre 2% en amont. Mais la taille reste le principal
critère de transformation maligne puisque de 1% pour un polype de moins de
10mm il passe à 10% si la taille est comprise entre 10 et 20mm pour passer à 35%
dés que la taille dépasse 20mm [13].
Une transformation maligne est présente dans 0,3 % des adénomes de moins
de 1 cm de diamètre, 9 % des adénomes de 1 à 2 cm et 28 % des adénomes de plus
de 2 cm[14].Près de 10 % des adénomes atteignent 1 cm. Ces polypes laissés en
place exposent à un taux cumulé de cancer rectocolique de 25 % à 5 ans.
La durée moyenne de la séquence adénome-cancer est estimée à une dizaine
d'année. Les adénomes plans ont un risque plus élevé et plus rapide (2 ou 3 ans) de
transformation maligne. Ces lésions de petite taille, à peine surélevées, sont le siège
d'une dysplasie sévère survenant dans 40 % des cas.
Il existe cependant des cancers se développant sans notion d’adénomes
préexistants, ils sont dits cancers de novo et leur proportion ne peut être clairement
établie.
v Facteurs génétiques et héréditaires :
Ø Notion de sujets à risque très élevé de cancer colique :
Il s’agit des deux cas de polypose adénomateuse familiale et du syndrome de
lynch ou HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer) dont les mutations sur
des gènes majeurs de susceptibilité au cancer colorectal ont étaient clairement
identifiés.
12
La polypose adénomateuse familiale :
La polypose adénomateuse familiale est la plus fréquente des polyposes (80%)
mais moins de 1 % des cancers colorectaux seraient imputables à cette pathologie
qui se caractérise par le développement, après la puberté, de plusieurs centaines
d'adénomes intestinaux. Elle se manifeste aussi, chez environ 70 % des sujets, par
une hypertrophie de l'épithélium pigmentaire de la rétine.
Les autres manifestations extracoliques les plus graves et les plus fréquentes
sont les tumeurs desmoïdes, les adénomes duodénaux et de la papille qui peuvent
parfois dégénérer, plus rarement des ostéomes, des hépatoblastomes,
médulloblastomes et cancers thyroïdiens.
La transformation maligne est inéluctable justifiant un e coloprotectomie
totale avec anastomose iléo-anale au moment du diagnostic.
Les techniques de génétique moléculaire permettent d'identifier sur les
leucocytes du sang circulant les sujets atteints de mutation constitutionnelle du
gène APC (adenomatous polyposis coli) situé sur le bras long du chromosome 5 ;
permettant le dépistage génétique chez les sujets à haut risque. Le phénotype et
donc la sévérité de la maladie varient en fonction du siège précis de la mutation
causale [15].
Les autres polyposes :
Il existe d’autres polyposes tel que le syndrome de Gardner, le syndrome de
Turcot, de Peutz Jeghers, la maladie de cowden ; la polypose juvénile de Veale et
Morson qui sont plus rares et possédant un potentiel de dégénérescence beaucoup
plus faible.
Le syndrome de lynch :
Près de 5 % des cancers colorectaux surviendraient dans le cadre d'un
syndrome de Lynch. Ils surviennent vers 40 à 50 ans, atteignent plus souvent le
13
colon droit, et sont souvent de type mucineux, peu différenciés, avec une réaction
stromale très inflammatoire.
Ils sont précédés d'adénomes peu nombreux et de petite taille, avec parfois
un aspect plan.
L'association des trois critères d'Amsterdam est nécessaire pour porter le
diagnostic de syndrome HNPCC : trois apparentés au moins sont atteints de cancers
du spectre HNPCC dont un diagnostiqué avant l'âge de 50 ans, un sujet atteint est
parent au premier degré des deux autres, et deux générations successives sont
atteintes [16].
Les gènes mutés dans le syndrome HNPCC sont impliqués dans le système de
réparation des mésappariements de bases de l'acide désoxyribonucléique (ADN).
La présence conjointe des trois critères d'Amsterdam est jugée par certains auteurs,
trop restrictive.
On distingue le syndrome de Lynch I (prédisposition exclusivement
colorectale), du syndrome de Lynch II où des cancers d'autres localisations sont
retrouvés (estomac, intestin grêle, ovaire, endomètre, et voies urinaires).
Dans le syndrome HNPCC, le risque cumulé de développer un cancer à 70 ans
est de plus de 90 % chez l'homme, et de près de 70 % chez la femme. À cet âge, 74
% des hommes et seulement 30 % des femmes auront développé un cancer
colorectal. [17]
Ø Sujets à risque élevé de cancer colique :
En dehors des colites inflammatoires, il s'agit des sujets aux antécédents
personnels et familiaux d'adénome et d'adénocarcinomes colorectaux.
En effet les sujets traités pour cancer colorectal ont un risque de développer
une tumeur metachrone deux fois supérieure au reste de la population.
14
Un antécédent au premier degré de cancer colorectal expose à un risque
supérieur à celui de la population générale et est fonction du nombre d'apparentés
atteints et de l'âge du cas index lors du diagnostic. Ce risque relatif est de 2 pour un
apparenté, et atteint 2,8 à 5,7 s'il existe deux apparentés atteints ou plus. Il est de
3,7 à 5,4 lorsque le diagnostic du cas index est porté avant 45 ans, diminuant
ensuite régulièrement pour rejoindre le risque des sujets sans antécédents pour les
diagnostics portés après 70 ans. [6]
Le risque de cancer colorectal est multiplié par 3,6 pour les sujets atteints
d'adénomes de plus de 1 cm ou possédant un contingent villeux, et par 6,6 en cas
d'adénomes multiples. Il ne diffère pas significativement de la population générale
pour les sujets atteints d'un ou plusieurs adénomes de moins de 1 cm. [19]
La rectocolite ulcéro-hémorragique est liée à un risque relatif de cancer
colorectal de 1,7 à 2,5, fonction de l'étendue de la rectocolite, de l'âge au diagnostic
et de l'ancienneté de la maladie, n'apparaissant qu'après 20 ans d'évolution [20].
Ce risque atteint 14,8 en cas de pancolite, 2,8 en cas d'atteinte limitée au
colon gauche. [21]
Le risque de cancer colorectal dans la maladie de Crohn est encore discuté. Le
risque de transformation maligne est plus faible et concerne surtout les formes
coliques sévères ayant débutées précocement. Ainsi une dégénérescence est
observée dans 3,5% des cas lorsque la maladie évolue depuis plus de 10ans. La
durée d'évolution de la maladie apparaît en réalité moins incriminée que dans la
rectocolite ulcéro-hémorragique.
Ø Autres groupes à risque :
Cancers gynécologiques :
Les femmes traitées pour un cancer de l'ovaire ou de l'endomètre ont un
risque relatif de cancer colorectal proche de 1,5. [22]
15
Le risque relatif de cancer colorectal en cas de cancer du sein n'est que de 1,1,
mais atteint 2 après 10 ans d'évolution d'un cancer du sein diagnostiqué avant 45
ans. [23]
Facteurs environmentaux :
La variabilité d'incidence du cancer colique à travers le monde et dans le
temps suggère une influence de facteurs environnementaux. En effet une forte
incidence retrouvée dans les pays industrialisés, au niveau de vie élevé -à
l’exception du japon- pousse à évoquer le rôle de certains facteurs surtout
alimentaires pouvant intervenir dans la genèse des adénomes coliques ou du
cancer.
ü La consommation de protéines apparaît liée à une augmentation du risque de
cancer colorectal. Les données concernant la consommation de viande sont
discordantes, le risque étant plutôt lié à une consommation excessive de
viande rouge (> 133 g/jour). [24] [25] La charcuterie, riche en graisse et
conservée à l'aide de nitrites dont les dérivés sont mutagènes, possède un
rôle potentiellement néfaste. [24]
ü Un apport calorique élevé, une obésité de type androïde ainsi que la
sédentarité sont associés à un risque augmenté d'adénome ou de cancer
colique. [26] L'hyperinsulinisme serait un promoteur dans la cancérogenèse.
Les cellules coliques malignes ont des récepteurs à l'insuline growth factor
(IGF)-1 pouvant être activés en cas d'hyperinsulinisme. Une activité physique
régulière diviserait par 3 le risque de cancer colique.
ü Plusieurs études ont retrouvé une association positive avec une relation
dose-effet, entre la consommation d’hydrates de carbone et le risque de
cancer colorectal. [27]
16
ü La consommation chronique d'alcool est associée à un risque relatif de 1,2 de
cancer colorectal au-delà de 40 g/jour. [26] L'alcool interviendrait sur la
croissance de l'adénome.
ü Le tabagisme est associé à une augmentation du risque et de la mortalité par
cancer colorectal au-delà de 20 paquets-année. Ce risque disparaît après
sevrage. [28] [29]
Ø Facteurs protecteurs ou diminuant le risque de cancer colorectal :
ü Le rôle protecteur des fibres alimentaires et des végétaux, évoqué sur
des critères épidémiologiques a permis d’établir une réduction du
risque relatif de cancer colorectal qui passe à 0,5 lorsque la quantité de
fibre excède 27grammes par jour. Ce rôle protecteur est imputé à leur
forte teneur en vitamine et en oxydants qui vont diminuer la
concentration des substances cancérigènes dans le bol fécal.
ü Le calcium et la vitamine D ne jouent qu’un rôle protecteur modéré.
ü Les vitamines A, C, E et le bêta carotène ont un rôle anti-oxydant dont
le rôle protecteur a été suggéré par quelques études.
ü Le risque relatif de cancer colorectal est diminué à 0,55 après un
traitement hormonal substitutif de la ménopause.
ü D’autres substances telles que les folates, le café, l’aspirine et les anti-
inflammatoires non stéroïdiens ont étaient rapportées comme produits
diminuant le risque de cancer colorectal.
ü Un régime équilibré sans excès calorique et une activité physique sont
donc l’hygiène de vie à suivre pour diminuer le risque de cancer
colorectal.
17
III. Anatomie chirurgicale du colon :
A. Introduction :
Le colon ou communément appelé gros intestin est la partie du tube digestif, étendue de
l’orifice iléo-caecal à la charnière sigmoïdo-rectale.
Il est subdivisé en 8 parties successives:
Le caeco-appendice, le colon ascendant, l’angle colique droit, le colon
transverse, l’angle colique gauche, le colon descendant, le colon iliaque et le colon
sigmoïde.
• Embryologie et vascularisation:
Chirurgicalement il est subdivisé en deux territoires :
ü Le colon droit et le colon transverse tributaire de l’artère mésentérique
supérieure ; d’une part.
ü Le colon gauche, tributaire de l’artère mésentérique inferieure d’autre
part.
• Fonction :
On distingue à ses deux territoires des fonctions différentes ; en effet le colon
droit est le siège d’une réabsorption hydro-électrolytique tandis que le colon
gauche est plutôt responsable du transit et du stockage des matières.
18
B. Situation générale :
- La totalité du colon est en situation intra péritonéale, sous-mésocolique. Il à
la forme d’un « cadre » ou d’un «U inversé ».
Fig. 1 : Vue ventrale du cadre colique, grand omentum récliné vers le haut, jéjuno-iléon et mésentère enlevés.
Angle colique droit
Coecum
Appendice
Colon transverse
Angle colique gauche
Colon descendant
Colon sigmoïde
Colon iliaque
Colon ascendant
19
- Sur le plan chirurgical, le colon droit comprend :
ü Le cœcum,
ü Le colon ascendant,
ü L’angle colique droit et
ü Les deux tiers droits du colon transverse.
- Le colon gauche comprend quant à lui :
ü Le tiers gauche du colon transverse,
ü L’angle colique gauche,
ü Le colon descendant
ü Le colon iliaque et
ü Le colon pelvien ou sigmoïde.
La jonction entre colon droit et colon gauche se situe anatomiquement en
regard de l’artère colique moyenne lorsqu’elle existe, en pratique elle correspond à
l’union du tiers moyen, tiers gauche du colon transverse.
En situation opératoire on apparente cette jonction au point de croisement
avec le rebord chondral gauche.
C. Dimensions :
Le colon est étendu sur une longueur d’environ 1m45 à 1m65, son calibre est
variable selon le segment et tend à se réduire progressivement. Le cœcum étant la
partie la plus dilatée son diamètre est de 8 à 28 cm ; le colon pelvien a quant à lui
un calibre de 3 à14cm.
Il existe en pathologie certaines variantes : on parle de dolichocôlon en cas
d’excès de longueur et de mégacôlon lorsqu’une dilatation est excessive.
20
D. Morphologie externe :
Le colon se différencie de l'intestin grêle par son calibre plus important et son
apparence bosselée. Ces bosselures correspondent à des haustrations et sont
séparées par des rétrécissements qui font saillie dans la lumière sous la forme de
plis semi-lunaires.
La surface colique est en outre parcourue par des bandelettes blanchâtres,
condensation de la couche musculaire externe longitudinale d'environ 1cm de large,
qui le segmentent longitudinalement en trois faces. Ces bandelettes sont au nombre
de trois du cæcum au sigmoïde, l'une antérieure (sur le bord libre), les deux autres
postéro latérales. Au niveau du sigmoïde, les bandelettes se réduisent à deux, une
antérieure, l'autre postérieure, pour disparaître un peu au-dessus de la jonction
colorectale.
Elles constituent une zone épaissie au niveau du colon.
Pour le chirurgien les bandelettes sont une zone élective pour la colotomie,
car à leur niveau la paroi est plus épaisse, la disposition des fibres est plus aisée à
saisir : l’incision se fera donc au milieu d’une bandelette afin d’éviter une rétraction
asymétrique de la paroi.
Au niveau des haustrations, la paroi colique est plus mince, la musculeuse s'y
trouvant réduite à la seule couche circulaire.
Les franges épiploïques constituent un amas graisseux s’insérant sur les portions
droites et surtout gauches du colon de part et d'autre des bandelettes.
Elles peuvent êtres particulièrement volumineuses et gênantes chez l’obèse.
Lorsqu’elles doivent êtres réséquées, il faut les sectionner après ligature au fil fin à
petite distance de la paroi car un diverticule muqueux peut s’y inclure.
21
Fig. 2 Schématisation d’un segment colique : morphologie externe.
E. Structure:
La paroi colique est constituée de quatre couches se disposant de la
périphérie à la profondeur en :
- Couche séreuse : il s’agit du péritoine viscéral entourant la quasi-totalité
du colon.
- Une couche musculeuse, elle-même subdivisée en deux sous couches :
- L’une superficielle est disposée longitudinalement ;
- L’autre profonde est circulaire.
- Une couche sous muqueuse : c’est elle qui assure la vascularisation de la
paroi digestive.
- Et enfin la muqueuse dont l’aspect interne rose pâle épouse les
différentes bosselures et plis.
Bosselure ou haustration séparée par des plis semi-lunaires ou rétrécissement.
Appendice épiploïque
Bandelette ou tænia
22
F. moyens de fixité
Fig. 3 Moyens de fixité du colon.
Le colon est sur toutes ses faces, entouré par la séreuse péritonéale qui le
relie au péritoine pré aortique en entourant une lame porte vaisseaux : le méso
colon.
De façon globale, les moyens de fixités sont assurés par des fascias pour les
segments fixes à savoir le colon ascendant, les angles coliques, le colon
descendant et iliaque; et par des mésos pour les segments mobiles : coeco-
appendice, colon transverse et sigmoïde.
23
Ø Fascias d’accolement des segments coliques fixes :
Le méso colon des segments coliques fixes droits et gauche, est plaqué lors
du développement embryonnaire contre la paroi abdominale ; sa fusion avec le
péritoine pariétal postérieur primitif constitue les fascias d’accolement : le fascia de
Toldt droit et gauche.
Le fascia pré rénal ou fascia de Gérota, indépendant du fascia de Toldt est
l’élément devant lequel passe la dissection carcinologique du mésocolon.
G. Vascularisation : 1) Artérielle :
Fig.4 Territoire de l’artère mésentérique supérieure.
Arcade para colique transverse de Riolan
Artère colique droite supérieure
Artère iléo-coeco-appendiculaire
Arcade colique
Artère mésentérique supérieure
24
v L’artère mésentérique supérieure vascularise par ses collatérales droites :
- le caeco-appendice ;
- le colon ascendant ;
- la moitié ou les deux tiers droits du colon transverse.
On distingue :
ü L’artère colique ascendante, branche de l'artère iléo colique, qui vascularise
la portion initiale du colon ascendant, l'appendice et le cæcum par ses
branches appendiculaires, cæcales antérieures et postérieures ;
ü L’artère colique droite, qui remonte vers l'angle droit ;
ü Une artère intermédiaire (inconstante) qui peut aller de la mésentérique
supérieure vers la partie moyenne du colon ascendant. Elle ne serait
présente que dans 10 % des cas [30] ;
ü l'artère colique moyenne (colica media) qui naît haut, directement de la
mésentérique supérieure au bord inférieur du pancréas. Elle est courte et
se dirige vers l'union tiers moyen tiers gauche du côlon transverse : cette
artère est très variable dans son calibre, son trajet et son mode de division.
v Le territoire de l’artère mésentérique inférieure :
25
Fig.5 Territoire de l’artère mésentérique inférieure.
L’artère mésentérique inférieure vascularise par ses collatérales gauches la moitié ou
les deux tiers gauches du colon transverse, le colon descendant et le colon ilio-
pelvien.
v Distribution de l’arcade colique:
À 2 ou 3 cm du bord interne du côlon, chaque artère colique se divise en T et
s'anastomose avec les branches correspondantes des artères sus- et sous-jacentes.
Artère mésentérique inférieure
Arcade de Riolan
Artère colique supérieur gauche
Arcade colique descendante
Tronc des artères sigmoïdiennes
26
Ainsi se forme tout le long du cadre colique, du cæcum à la jonction recto-
sigmoïdienne, une arcade marginale, parfois dédoublée, notamment au niveau de
l'angle droit ou du transverse.
Cette arcade vasculaire para colique ou arcade de Riolan (Drummond
marginal artery pour les anatomistes anglo-saxons) relie les territoires
mésentériques supérieur et inférieur et permet une suppléance artérielle suffisante
sur tout le cadre colique en cas d'interruption d'un de ses piliers.
L'arcade bordante serait absente dans 5 % des cas au niveau du côlon droit,
l'anastomose côlon droit/côlon gauche étant constante.
De l'arcade naissent les vaisseaux droits qui gagnent le bord interne du côlon.
La vascularisation pariétale colique a des axes essentiellement transversaux :
les colotomies transversales sont moins hémorragiques que les incisions
longitudinales.
27
Fig.6 Distribution de l’arcade colique.
2) Veineuse : v Vascularisation veineuse du colon droit :
Les veines coliques droites suivent les axes artériels en les croisant par en avant
pour se jeter dans la veine mésentérique supérieure à son bord droit.
Vaisseaux droits courts : Abordent le colon par les bosselures
vx. droits longs : Abordent le colon par les plis
Arcade colique
Appendice épiploïque
Bandelette
28
Fig.7 Vascularisation veineuse du colon droit.
La veine colique droite peut s'unir à la veine gastro-épiploïque droite et la
veine pancréatico-duodénale supérieure et antérieure pour former le tronc veineux
gastro-colique (tronc de Henlé).
Pour le chirurgien, ce tronc veineux relativement court chemine dans une
condensation cellulo-graisseuse à la partie haute du fascia d'accolement colique,
vers le bord droit du mésentère, juste sous la racine du mésocôlon transverse : il
Tronc veineux gastro-colique de Henlé.
Veine colique droite
Veine mésentérique supérieur
Veine iléo-colique
Veine colique ascendante
29
peut être d'identification et de contrôle malaisés lors de la ligature première des
vaisseaux coliques droits dans les colectomies réglées pour cancer.
v Vascularisation veineuse du colon gauche :
Les veines coliques gauches suivent, comme à droite, les axes artériels
correspondants.
Le confluent des veines sigmoïdiennes constitue l'origine de la veine
mésentérique inférieure.
Celle-ci, en haut, se détache du tronc de l'artère mésentérique inférieure pour
rejoindre l'artère colique gauche (formant ainsi l'arc vasculaire du mésocôlon gauche
ou arc de Treitz).
Elle s'en sépare pour, derrière le pancréas, se jeter dans la veine splénique et
constituer le tronc spléno-mésaraïque.
30
Fig. 8 Vascularisation veineuse du colon gauche.
3) Lymphatique : La circulation lymphatique et la localisation des ganglions coliques plus
particulièrement, conditionnent toutes les techniques de la chirurgie carcinologique.
Il existe cinq relais ganglionnaire :
- Un relais épicolique : au contact du colon ;
- paracolique : le long de l’arcade vasculaire bordante ;
- intermédiaire : le long des vaisseaux coliques ;
Veine mésentérique inférieure
Veine sigmoïdienne
Veine colique gauche
Veine colique supérieure gauche
31
- principal : le long des artères mésentériques supérieure et inférieure
- et un relais central :
. Rétro pancréatique et péri-aortico-cave pour le territoire droit
. Péri-aortique sous mésocolique pour le territoire gauche.
Chacun de ces relais centraux aboutit au grand collecteur rétro pancréatique ou
portal.
IV. Anatomo-pathologie des cancers coliques
A. Structure de la paroi colique
La paroi colique est constituée de quatre couches : une muqueuse ; une sous
muqueuse ; une musculeuse elle-même subdivisée en deux faisceau (circulaire
interne et longitudinale externe) ; et une séreuse péritonéale sur les faces libres du
colon.
B. Histogénèse du cancer
La majorité des cancers dérivent d'adénomes.
A l’épithélium normal succède une hyperprolifération épithéliale avec des
étapes de dysplasie de degré croissant, de modérée à sévère.
Des anomalies architecturales de l'épithélium glandulaire (stratification,
plissement, bourgeonnement) ; des anomalies cellulaires nucléaires (anisonucléose,
hyperchromasie, anomalies des mitoses et de leur siège) et cytoplasmiques (perte de
la mucosécrétion) sont souvent associées.
Puis survient une effraction de la membrane basale des glandes, aboutissant à
l'invasion du chorion muqueux. Le foyer d'adénocarcinome, d'abord superficiel et
32
intramuqueux, s'étend et atteint la musculaire muqueuse qu'il dissocie, puis envahit
l'axe des adénomes pédiculés et la sous-muqueuse des adénomes sessiles.
Le terme d'adénocarcinome invasif est réservé, pour les adénocarcinomes coliques,
aux lésions dépassant la musculaire muqueuse.
C. Aspects macroscopiques
Trois formes de lésions macroscopiques sont classiquement décrites :
Ø La forme végétante revêt l’aspect d’une masse exophytique, encephaloide,
irrégulière, friable et sessile faisant saillie dans la lumière colique.
Cet aspect est fréquemment retrouvé au niveau du colon droit, il est
rarement stenosant.
Ø La forme infiltrante réalise l’aspect d’une tumeur rétractile, aboutissant à
une sténose plus ou moins serrée qui réalise le cancer en virole fréquent au
niveau du colon gauche.
Ø La forme ulcéreuse est rarement retrouvée dans sa forme pure, il s’agit le
plus souvent d’une lésion mixte, ulcéro-végetante ou ulcéro-infiltrante.
D. Aspects microscopiques
v L’adénocarcinome :
L’adénocarcinome lieberkhunien est la tumeur colique la plus fréquente (95%) et doit
être répartie en trois groupes selon le degré de différenciation :
Ø Les adénocarcinomes bien différenciés. (75%)
Ø Les adénocarcinomes moyennement différenciés. (10%)
Ø Les adénocarcinomes peu différenciés ou indifférenciés ont très peu ou pas
de structures glandulaires. (5%)
Les adénocarcinomes mucineux ou colloïdes représentent 17% des tumeurs ; elles
sont définies par la présence de mucine dans plus de 50% de la coupe.
33
v Les carcinomes épidermoïdes sont exceptionnellement retrouvés au niveau
colique. (0,1%)
v Les autres types histologiques sont rares :
Ø Les lymphomes malins non hodgkiniens de localisation colique. (1à2%)
Ø Les léiomyosarcomes. [31]
E. Les voies de dissémination
v Extension locale :
L’extension se fait d’abord en profondeur : le cancer est dit in situ tant qu’il
n’a pas franchi la muscularis mucosae.
L’extension transversale tend à devenir circonférentielle et devient sténosante
notamment au niveau du colon gauche.
v Extension locorégionale :
L'extension régionale se fait vers le péritoine, pour les portions non
péritonisées l’extension se fait d’abord vers le tissu cellulaire puis vers les organes
de voisinage de proche en proche.
L'accolement de la tumeur à un organe de voisinage est cependant souvent
uniquement de nature inflammatoire.
L’extension locorégionale peut se faire également de manière anarchique par
des greffes à distance.
La diffusion péritonéale est rapide, et atteint principalement le grand
épiploon, le cul-de-sac de Douglas et le péritoine diaphragmatique.
v Extension lymphatique et veineuse :
Le risque d’envahissement lymphatique apparaît dés l’infiltration tumorale de
la sous muqueuse.
L’extension ganglionnaire se fait de proche en proche, intéressant d’abord les
ganglions épicoliques et paracoliques puis intermédiaires et principaux.
34
L’extension ganglionnaire revêt une importance pronostique capitale et guide
le protocole thérapeutique ultérieur.
L’extension par voie veineuse va réaliser de véritables thromboses intra et
extra pariétal.
Le risque d'envahissement veineux existe dès le franchissement de la
membrane basale, compte tenu de la présence de vaisseaux dans le chorion.
v Métastase :
Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes en cas de tumeur colique,
elles représentent 15 à 20% des métastases synchrones ; le foie droit est le plus
souvent envahi.
Seulement 1% de tumeur pulmonaire synchrone ont été rapportés et le nombre
de métastases cérébrales ou osseuses est encore plus exceptionnel.
F. Classification des cancers coliques
Les classifications sont multiples et leur implication clairement thérapeutique
permet un langage universel vis-à-vis de l’évaluation pronostique également.
La classification la plus simple est celle de DUKES elle reste toujours utilisée.
v Classification de DUKES
Proposée par Dukes en 1932 pour les cancers du rectum, elle différencie les
tumeurs limitées à la paroi (stade A), étendues au-delà mais sans envahissement
ganglionnaire (stade B) ou avec envahissement ganglionnaire quel que soit
l'envahissement pariétal (stade C). Le stade D est celui des métastases à distance.
Cependant, le stade B est hétérogène dans le degré d'extension péricolique, et le
stade C ne tient compte ni du nombre ni du siège des ganglions envahis. Tel sont
les limites de cette classification jugée trop simplifiée, ce qui a justifiée les
modifications ultérieures faites notamment par Astler-Coller en 1954.
35
v Classification d'Astler-Coller
Proposée donc en 1954, elle différencie les cancers limités à la muqueuse
(stade A), s'étendant à la musculeuse mais limités à la paroi, sans (stade B1) ou avec
extension ganglionnaire lymphatique (stade C1), et les cancers atteignant le tissu
péricolique, sans (stade B2) ou avec extension ganglionnaire (stade C2). Cette
classification permet de mieux séparer les cas relevant ou non d'un traitement
adjuvant.
v Classification TNM et en stades
La classification internationale TNM (tumeur maligne [T], atteinte de ganglions
[N : nodes], et présence de métastases [M]) de l'UICC est la meilleure classification
histopronostique, car elle distingue de façon indépendante cinq stades
d'envahissement pariétal et trois stades d'extension ganglionnaire [32].
En fonction de l'envahissement locorégional, de l'extension ganglionnaire et
de la présence de métastases est attribué un stade TNM.
v Classification de Gunderson et Sosin
Elle différencie les tumeurs étendues aux structures de voisinage par
extension directe, sans (stade B3) ou avec (stade C3) extension ganglionnaire, dont
l'exérèse à visée curative est possible dans le même geste chirurgical, des stades D
métastatiques.
v Cancer staging manual:
La 6ème édition de the American joint committee on cancer a inclus plusieurs
modifications [33] :
L’envahissement des adénopathies péri coliques est considéré comme une
métastase ganglionnaire.
L’envahissement de la graisse peri-tumoral est considéré comme un
envahissement vasculaire.
36
Stade T N M Dukes Astler-Coller
0 Tis N0 M0 - -
T1 N0 M0 A A I
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4 N0 M0 B B3
IIIA T1-T2 N1 M0 C C1
IIIB T3-T4 N1 M0 C C2-C3
IIIC T N2 M0 C C1-C2-C3
IV T N M1 - D
G. Qualité de l’exérèse chirurgicale :
v Marge de sécurité
Une marge distale de résection de 5 cm en peropératoire avant section, soit
2,5 cm sur pièce fixée non étirée, est considérée suffisante.
v Stade anatomo-clinique :
Il s’agit en réalité de la qualité d’exérèse tumorale évaluée
macroscopiquement en per-opératoire et histologiquement. Une exérèse
macroscopiquement incomplète ou la présence de métastases à distance font
classer la maladie résiduelle R2.
Si, en dépit d'une exérèse semblant complète, les limites proximales, distales
ou marginales de la pièce s'avèrent envahies à l'examen microscopique, la maladie
résiduelle est classée R1.
37
Elle est classée R0 si ces limites sont saines.
Le pronostic d'un cancer colique dépend de la maladie résiduelle après chirurgie.
V. Physiopathologie et conséquences pratiques Les conséquences physiopathologiques d’une occlusion de type colique sur
pathologie néoplasique sont d’abord d’ordre local mais également d’ordre général
justifiant et guidant les mesures de réanimation préopératoire.
Ces conséquences sont celles observées devant toute occlusion mais présentent
des particularités propres à la pathologie tumorale.
A. Conséquences locales :
L’occlusion tumorale est le plus souvent d’abord incomplète et ce pendant un
laps de temps plus ou moins long. Pendant la phase d’obstruction partielle, l’intestin
lutte pour forcer l’obstacle ; sa fonction de résorption aqueuse est rapidement
dépassée ce qui favorise l’accumulation des sécrétions digestives dans la lumière
colique, la distension pariétale et à fortiori l’arrêt progressif du péristaltisme.
v Conséquences de la distension colique :
ü Augmentation de la pression intra-luminale :
Le principal risque des occlusions basses en cas de valvule de Bauhin
continente est la perforation cœcale diastatique : la distension colique avec
accumulation de sécrétions hautement septiques entraîne une augmentation de la
pression intra-luminale qui s’exerce essentiellement sur le cœcum conformément à
la loi de LAPLACE qui préconise que la pression exercée sur la paroi colique est
directement corrélée au diamètre du segment colique.
Cette distension colique va tout d’abord entraîner des petites déchirures
séreuses puis va faire intervenir des phénomènes vasculaires : la perforation
38
débutera électivement au niveau du bord anti-mésentérique, zone la plus fragile du
point de vu vasculaire.
En revanche en cas de valvule de Bauhin non continente, les sécrétions vont
refluer au niveau des anses grêles et la symptomatologie sera mieux tolérée.
ü Conséquences vasculaires :
L’occlusion entraîne également une élévation de la tension pariétale dont la
conséquence majeure est la survenue d’une stase veineuse, puis la survenue des
troubles circulatoires secondaires à l’oedème pariétal.
L’ischémie résultante est source de nécrose et de micro-perforations.
v Conséquences bactériologiques :
La pullulation microbienne est majeure au niveau du liquide de stase ; elle se
développe à partir de la flore poly-microbienne déjà très septique au niveau du
colon et ce à l’état physiologique puisqu’il s’agit de 10¹² germes∕mL, principalement
des germes anaérobies.
Cette pullulation microbienne est à l’origine d’une production d’endotoxines
bactériennes.
Du fait de la modification de la perméabilité capillaire au niveau des segments
coliques distendus ; la tendance est alors vers le passage des germes et des toxines
au niveau de l’exsudat péritonéal mais aussi au niveau de la circulation générale.
La perturbation de l’écosystème local est à l’origine de certaines complications
septiques post-opératoires notamment après réalisation d’une anastomose
immédiate dans des conditions d’occlusion. [34]
39
B. Conséquences générales :
La gravité des conséquences générales de l’occlusion est inhérente à la durée
d’évolution de l’occlusion elle-même mais aussi au terrain sous jacent, au stade
d’évolution de la maladie causale.
L’accumulation liquidienne, l’oedème pariétal ainsi que l’exsudat
intrapéritonéal sont à l’origine d’une déshydratation de type extracellulaire en raison
de la création d’un troisième secteur.
Les pertes sont non seulement liquidiennes mais également électrolytiques.
L’hypovolémie peut être aggravée par les vomissements.
Ainsi s’installe :
ü Un déséquilibre acido-basique, conséquence de la fuite intestinale des ions
basiques. L’acidose métabolique peut être aggravée par le choc
hypovolémique ou septique.
ü Un profond déficit en protéines puisque les produits de sécrétion
intestinale sont riches en albumine.
ü L’hypovolémie entraîne également une insuffisance rénale d’abord
fonctionnelle puis organique mais aussi une anoxie des autres organes
nobles (foie et cerveau).
ü Un état de choc peut survenir sur ce type de terrain, il peut être
hypovolémique, toxique ou septique.
ü
C. Conséquences pratiques :
L’intérêt de détailler ces différents mécanismes physiopathologiques est de
comprendre les principaux points à corriger dans le cadre de la prise en charge de
ce type de patients et les principaux risques encourus.
On comprend aisément que la réanimation de tels patients que ce soit en vue
d’une anesthésie ultérieure ou en cas d’expectative armée ; passe par quatre piliers :
40
ü Une réhydratation adaptée aux pertes estimées et à l’état cardiaque et rénal
du patient.
ü Une correction hydro-électrolytique guidée par les données d’un ionogramme
sanguin détaillé et répété.
ü Une aspiration naso-gastrique continue.
ü Une antibiothérapie peut être justifiée du fait de données physiopathologiques
clairement établies.
La levée de l’obstacle quelque soit le moyen mis en œuvre ne doit être retardé
ni par les moyens diagnostiques ni par les mesures de réanimation ; car nous
l’avons vu, les phénomènes vasculaires ne tardent pas à survenir et l’évolution vers
la perforation et donc une péritonite hautement stercorale est inéluctable et de
pronostic plus sombre.
VI. Aspects cliniques :
A. Signes fonctionnels :
Si le patient consulte dans un tableau occlusif, l’histoire de la maladie est
probablement plus ancienne ; il faudra s’acharner à rechercher plusieurs signes
d’appels retrouvés dans prés de 71%des cas [6]:
ü Notion de douleurs abdominales vagues localisées au cadre colique ou
évoluant par crise d’aggravation progressive cédant après débâcle de selles
ou de gaz et traduisant la mise en tension du cadre colique en amont d’une
tumeur progressivement sténosante.
Ø Les douleurs coliques sont plus l’apanage des tumeurs du colon droit.
Ø Les troubles du transit celle du colon gauche.
41
ü Les troubles du transit sont à type de constipation, diarrhée rebelle,
écoulements glaireux ou sanguinolents à travers l’anus, alternance
diarrhée constipation ou des accidents sub-occlusifs.
ü Les rectorragies révèlent souvent une tumeur du colon gauche. Des
mélénas peuvent révéler des tumeurs en amont de l’angle colique droit.
ü Une altération de l’état général avec amaigrissement et inappétence
peuvent être également retrouvés.
Ces symptômes annonciateurs peuvent s’installer longtemps avant l’accident
occlusifs mais on été occultés à tord par le patient voire même par son médecin
traitant et ce malgré leur gravité.
L’occlusion proprement dite se déclare progressivement sur plusieurs jours –
en moyenne huit jours- pour réaliser le tableau complet de l’occlusion ; caractérisée
par l’association de quatre points cardinaux:
Ø Douleurs abdominales d’intensité rapidement croissante, retrouvées
chez 70% des patients. [35] Les douleurs peuvent être permanentes,
paroxystiques ; d’intensité variable mais le plus souvent modérées.
Ø Les vomissements ne sont retrouvés que dans la moitié des cas,
s’agissant d’une occlusion basse. Ils sont alimentaires, bilieux ou
fécaloïdes.
Ø L’arrêt du transit est complet ; mais c’est souvent la disparition des
gaz qui a le plus de valeur sémiologique.
Ø Le météorisme abdominal est fréquent dans ce type de pathologie ; il
est diffus ou localisé à une partie de l’abdomen. Dans les cancers de
localisation droite il n’est observé que dans la moitié des cas
seulement.
42
Il s’agit d’un tableau typique mais la symptomatologie peut être incomplète :
les douleurs sont remplacées par des coliques fugaces ; de simple nausées sans
vomissements ou l’absence de météorisme ne doivent faire écarter le diagnostic
d’occlusion.
Devant une forte suspicion de pathologie tumorale sous jacente ou en
l’absence de diagnostic étiologique, l’interrogatoire doit préciser les antécédents
carcinologiques personnels et familiaux du patient
B. Données de l’examen clinique :
v Examen physique :
L’inspection objective le météorisme le plus souvent diffus avec rarement des
ondulations péristaltiques visibles.
La percussion confirme le caractère tympanique de la distension abdominale,
une matité des flancs peut être retrouvée en cas d’ascite de grande abondance ou en
cas de distension modérée.
La palpation peut mettre en évidence d’allure tumorale du fait de son
caractère irrégulier, dur, mal limité ; plus ou moins fixe. Un foie métastatique peut
être suspecté dés l’étape clinique.
Les bruits hydro-aériques sont souvent diminués à l’auscultation.
v Examen des orifices herniaires :
Leur examen est primordial afin d’éliminer une hernie étranglée.
v Toucher rectal :
De réalisation systématique, il explore le cul de sac de Douglas ; sa sensibilité
l’existence de nodules de carcinose. Il éliminera une tumeur rectale basse, l’ampoule
rectale peut être vide ; des stigmates d’hémorragie peuvent être objectivés.
Un toucher vaginal sera également effectué chez la femme.
43
v Examen général :
Les signes généraux sont plus ou moins marqués selon l’ancienneté de
l’occlusion mais aussi de la pathologie causale.
On pourra dans certains cas retrouvés des signes de gravités : accélération du
pouls périphérique, hypotension artérielle, oligurie ou anurie.
La température est le plus souvent normale.
Des signes de déshydratation avancée peuvent être présents : soif, persistance
du pli cutané, sécheresse muqueuse et anurie.
Dans certains cas extrêmes mis non exceptionnels le patient est admis dans
un tableau d’état de choc avec agitation, confusion, marbrures, hypotension
artérielle ne répondant pas au remplissage.
C. Formes cliniques :
v Autres complications associées :
Ø La perforation :
Il peut s’agir d’une perforation de la tumeur en elle-même mais le plus
souvent il s’agit d’une perforation diastatique, souvent cœcale.
Le tableau est celui d’une péritonite aigue généralisée avec
pneumopéritoine à l’ASP. En cas de perforation in situ le tableau est
généralement plus insidieux.
Le pronostic de ces patients est beaucoup plus fâcheux puisque la
péritonite est stercorale, hautement septique du fait du liquide de
stase ; toute anastomose est dans ce cas contre-indiquée.
Ø Les fistules :
Il peut s’agir d’une fistule interne : colo-entérique, gastrique, vésicale,
utérine ou vaginale ; par envahissement tumoral.
Les fistules entérocutanées sont exceptionnelles.
44
Ø L’abcès péri néoplasique :
Il s’agit en réalité d’une péritonite localisée secondaire à une perforation
in situ colmatée. Elle est surtout l’apanage des tumeurs du colon droit.
Il peut également s’agir d’une simple surinfection tumorale.
L’abcès péri-tumoral peut être également une contre-indication au
rétablissement immédiat de la continuité.
v Formes topographiques :
Le cancer de la valvule iléocæcale se manifeste initialement par un syndrome
de Koenig avant d’évoluer vers l’occlusion grêlique.
Les tumeurs cœcales sont moins souvent occlusives en raison du diamètre
plus important à ce niveau. De telles localisations se manifeste le plus souvent par
une masse palpable et un syndrome anémique.
L’atteinte du colon ascendant et de l’angle colique droit est également
rapidement sténosante.
Le cancer du colon transverse droit est caractérisé par ses fréquents
envahissements du duodénum ou du pancréas, entravant l’exérèse chirurgicale qui
ne peut que, rarement se prétendre carcinologique dans ces conditions d’urgences ;
et ce d’autant plus qu’elle concerne des patients altérés du fait de l’age, de
l’occlusion et de la pathologie tumorale parfois très avancée.
Le cancer du colon transverse gauche et de l’angle colique gauche envahi
précocement la rate, le rein gauche, la queue du pancréas voire même le
diaphragme parfois.
45
v Formes métastasiques :
10 à 20% des patients opérés pour tumeur colique présentent des métastases
hépatiques synchrones ; ces chiffres s’élèvent à 32% en cas de tumeur en occlusion.
[36]
Il est impératif d’évaluer au mieux le statut métastatique du patient y compris
dans ce contexte d’occlusion, sans pour autant retarder la prise en charge. Une
radiographie pulmonaire et une échographie hépatique semblent indispensables.
En effet l’existence de métastases peuvent influencer dans une certaine
mesure la décision thérapeutique et éviter un traitement radical lourd et donc
abusif.
VII. Examens para cliniques :
A. Bilan radiologique :
v Radiographie de l’abdomen sans préparation :
De réalisation systématique ; l’ASP permet d’objectiver des niveaux hydro-
aériques dont la présence correspond aux critères d’inclusion pour ce type de séries.
Il est de réalisation facile et très répandu quel que soit le niveau du centre
hospitalier. Les renseignements rapportés sont très précieux et facilement
interprétables : en effet l’ASP en plus de confirmer la présence de niveaux hydro-
aériques peut renseigner sur la topographie de l’obstacle.
Les niveaux de type coliques sont plus hauts que larges, le plus souvent
périphériques et les haustrations coliques sont soulignés.
Généralement réaliser debout, de face et avec des rayons horizontaux ; il
peut ; lorsque l’état du patient le nécessite, être réaliser en décubitus dorsal avec
des rayons horizontaux de profil.
46
L’ASP réaliser doit impérativement être centré sur les coupoles afin de dépister
un pneumopéritoine prenant l’aspect d’une clarté gazeuse sous diaphragmatique.
Une perforation est associée dans 3% des occlusions. [37]
D’autres complications peuvent être recherchés tel qu’une colectasie
notamment au niveau du cœcum. Un diamètre supérieur à 12cm témoigne d’un
risque de perforation ischémique majeur, tandis qu’un diamètre au-delà de 20cm
traduit un risque imminent de perforation.
L’absence de niveaux hydro-aériques ou la présence de gaz en intra-rectal
témoigne d’une sténose incomplète.
v Echographie abdomino-pelvienne :
Réalisée essentiellement dans le cadre du bilan d’extension de débrouillage.
Elle permet d’objectiver dans le cas des cancers en occlusions la présence de
métastases hépatiques ; une dilatation des cavités pyélocalicielles ; un épanchement
intrapéritonéal en cas d’ascite tumorale, de souffrance intestinale ou de péritonite
associée.
Elle peut être cependant limitée et gênée par les gaz.
v Radiographie pulmonaire :
De réalisation systématique la radiographie pulmonaire fait partie non
seulement du bilan d’extension à la recherche de métastases mais aussi du bilan
pré-anesthésique.
v TDM abdomino-pelvienne :
Le scanner abdominal est un examen de référence en matière d’occlusion
intestinale aigue. [38]
Il permettra de confirmer le caractère organique de l’occlusion, d’en préciser
le siège, l’étiologie et parfois de dépister d’autres complications associées.
47
• La tomodensitométrie permet y compris dans le contexte de l’urgence,
d’apprécier l’envahissement locorégional et général de la tumeur ;
avantage majeur pour la décision thérapeutique.
La tumeur colique se traduit par un épaississement irrégulier, asymétrique
et sténosant de la paroi, se rehaussant de façon hétérogène après
injection de produit de contraste. Le segment colique d’aval est collabé.
Les études scannographiques traditionnelles rapportent des exactitudes
diagnostiques oscillant entre 41 à 82% [39-40].
• Le scanner multibarrettes, en réduisant l’épaisseur de coupe, en
augmentant du même coup la résolution spatiale, et en permettant des
reconstructions multi-plannaires sans perte de résolution, pourrait
améliorer la précision diagnostique. [41]
Fig. 9 TDM abdominale avec reconstruction bidimensionnelle.
Cancer du cœcum en occlusion. [97]
48
L’un des avantages du scanner multibarrettes est de pouvoir conserver une
excellente résolution spatiale sur un volume d’exploration étendu. Le scanner
multibarrettes pourrait ainsi améliorer les performances du diagnostic des
adénopathies métastatiques tant le long des chaînes mésentériques que le long des
chaînes hypogastriques et ce dans le même examen [41]. Cependant, la suspicion
d’envahissement métastatique n’est portée en scanner que sur une appréciation de
la taille des ganglions mésentériques ou hypogastriques, et les techniques actuelles
ne permettent pas la détection de foyers de micro métastases [42].
Concernant l’extension à distance (hépatique, pulmonaire), la sensibilité et la
spécificité de la TDM sont désormais voisines de celle de l’IRM (> 80%), et
permettent là en un temps un inventaire global de la maladie et donc une
orientation thérapeutique.
Les performances en urgence de la TDM chez un patient potentiellement agité
sont sans doute cependant inférieures aux données rapportées de la littérature.
v Lavement opaque :
Le lavement opaque n’est plus de réalisation courante et ce, grâce à
l’avènement de la tomodensitométrie et sa généralisation dans la majorité des
centres hospitaliers.
En cas de réalisation d’un lavement opaque dans ce contexte d’occlusion,
l’utilisation de baryte est formellement proscrite compte tenu du risque majeur de
dissémination péritonéale en cas de perforation même minime et in situ.
Le lavement peut contribuer à préciser la topographie exacte de l’obstacle et
son caractère complet. La nature cancéreuse est évoquée 9 fois sur 10.
Il n’offre au total aucune supériorité par rapport à la tomodensitométrie dont
la réalisation est plus aisée et moins risquée.
49
B. Bilan endoscopique :
La colonoscopie ou la recto-sigmoïdoscopie n’est pas de réalisation
systématique dans un contexte occlusif même si la néoplasie est suspectée sauf en
cas d’obstacle incomplet. Le risque majeur de celles-ci est lié à l’insufflation qui
peut aggraver la distension colique et donc le risque de perforation.
Elle permet cependant outre la localisation, l’évaluation de l’état du colon et
une biopsie de la tumeur pour étude anatomopathologique. Elle ne permet
cependant pas d’étudier le colon d’amont en cas de tumeur sténosante ce qui est le
cas pour ce sujet.
Son rôle reste majeur en cas de doute avec un volvulus su sigmoïde puisque
son apport est également thérapeutique dans ce cas.
Au total :
La tomodensitométrie est aujourd’hui un examen fondamental dans la prise
en charge d’un syndrome occlusif en urgence apportant un triple diagnostic :
ü Diagnostic positif d’occlusion colique
ü Diagnostic étiologique en étudiant la zone transitionnelle entre colon collabé
et distendu.
ü Diagnostic de gravité en recherchant des signes de souffrance pariétale, de
perforation, et en permettant surtout un bilan d’extension à distance dans le
cadre du carcinome colique.
Il est alors possible au terme de ce seul examen de décider d’une stratégie
thérapeutique globale.
Concernant l’extension locale (classification TNM), l’échoendoscopie digestive
basse est actuellement probablement la meilleure technique d’imagerie disponible
[43]. L’échoendoscopie ne peut être cependant justifiée et réalisée en urgence.
50
Le bilan d’imagerie devant une occlusion colique avec suspicion de cancer
colique repose donc d’abord sur la TDM permettant tout à la fois un diagnostic
positif, un diagnostic étiologique et un diagnostic de gravité, permettant souvent au
terme de ce seul examen réalisé en urgence d’envisager une stratégie thérapeutique
globale.
Une laparotomie exploratrice après simple radiographie abdominale sans
préparation est justifiée en cas de non disponibilité de la tomodensitométrie afin
d’éviter un retard de prise en charge.
C. Bilan biologique :
Le bilan biologique demandé en urgence comporte :
ü Un bilan de crase sanguine ;
ü Un ionogramme sanguin ;
ü Un bilan hydro-électrolytique ;
ü Une numération formule sanguine ;
ü Un groupage sanguin ABO et Rhésus.
Ces examens reflètent le retentissement biologique de l’occlusion ;
l’opérabilité du patient et guident la réanimation.
VIII. Diagnostic différentiel : Même si la sanction est le plus souvent chirurgicale quelque soit l’étiologie de
l’occlusion, il est important d’établir un diagnostic étiologique préopératoire qui
peut parfois modifier l’indication thérapeutique.
Ainsi d’autres diagnostics peuvent présenter un tableau similaire :
51
v Le volvulus colique ;
Notamment sigmoïdien dans 80% des cas, réalisant classiquement un tableau
d’occlusion avec météorisme abdominal asymétrique et une image d’arceau à l’ASP.
L’intérêt de l’endoscopie dans ce cas est double : à la fois diagnostic mais
aussi thérapeutique permettant grâce à une insufflation la devolvulation du
sigmoïde en dehors d’une nécrose ou d’une perforation. Un traitement chirurgical
est bien évidemment proposé ultérieurement et dans de meilleur condition
permettant même un abord laparoscopique.
v La diverticulite sténosante pseudo tumorale ;
Elle réalise un tableau similaire à la pathologie tumorale avec un syndrome
infectieux intrapéritonéal sévère.
Le diagnostic différentiel est parfois difficile et doit imposer en cas de doute
une attitude carcinologique, dans la mesure du possible.
v La sténose post-radique ;
Elle survient dans les suites d’une radiothérapie secondaire à une rétraction
cicatricielle.
v Autres causes d’occlusion mécanique :
Les compressions ou envahissements par des tumeurs de voisinage (cancers
pelviens, cancers gastriques, carcinose péritonéale…). Les tumeurs bénignes, les
sténoses inflammatoires, les volumineux fécalomes peuvent également prêter à
confusion.
v Causes fonctionnelles :
Notamment le syndrome d’Ogilvie ; sans étiologie précise qui se présente
sous une forme similaire mais sans obstacle individualisable à l’endoscopie ou au
lavement aux hydrosolubles.
52
Au total :
Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique font suspecter la
néoplasie, la tomodensitométrie et les données de la rectosigmoïdoscopie
lorsqu’elles sont réalisées ; confortent le diagnostic ; mais ce n’est qu’a l’examen
anatomopathologique que le diagnostic de certitude est posé.
53
IX. Prise en charge en urgence
A. Indications d’une intervention en urgence :
L’indication opératoire se discute pour environ 16% des cancers du sigmoïde,
20% de l’angle gauche, 5% de ceux du colon droit. [45]
Elle est généralement portée dans les 24 heures suivant l’admission sur un
arrêt complet et irréversible du transit, un météorisme diffus et la présence de
niveaux hydro-aériques -le plus souvent de type colique- sur une radiographie
d’abdomen sans préparation.
A ce stade le diagnostic d’occlusion ne fait aucun doute, un faisceau
d’arguments cliniques (sujet âgé, antécédents personnels de trouble du transit,
d’hémorragie digestive basse, antécédents familiaux de tumeur colique ou de
tumeur du groupe HNPCC ; évolution insidieuse associée à des signes généraux,
présence d’une masse abdominale ou d’adénopathies périphériques à l’examen
clinique) doit faire suspecter une tumeur colique sous jacente et appeler à réaliser
une batterie d’examen pour confirmer ce diagnostic.
Le second objectif d’un bilan radiologique ou endoscopique pré
thérapeutique est de déterminer le siège de l’obstacle et rechercher d’éventuelles
localisations secondaires ; éléments primordiaux pour guider la conduite
thérapeutique.
Tout bilan à visée diagnostic, topographique ou bilan d’extension ; ne
doit en aucun cas retarder la levée de l’obstacle.
54
B. Bilan et préparation
L’occlusion colique une fois reconnue, une préparation médicale doit être
instaurée afin de corriger les déséquilibres volémiques, hydro électrolytiques et
acido-basiques.
La gravité initiale des troubles secondaires à l’occlusion conditionne la durée
et l’importance de cette réanimation préopératoire.
Celle-ci comprend :
ü Une aspiration digestive par sonde naso-gastrique.
ü La pose d’une sonde urinaire afin de quantifier la diurèse horaire.
ü La pose d’une voie veineuse (périphérique ou centrale, selon l’état
hémodynamique) permettant une rééquilibration hydro électrolytique
ü La nature des liquides et solutés perfusés dépend essentiellement de
l’ionogramme sanguin. Le débit de perfusion est guidé quant à lui par la
réponse clinique au remplissage vasculaire (pression artérielle – diurèse
horaire).
ü Un traitement antalgique mineur.
ü Une antibiothérapie en matière de chirurgie colique est systématique :
Les complications septiques sont sévères et fréquentes ; observées dans 25 à
75% des interventions ; responsables de 3% de mortalité. [45]
Un bilan du terrain doit également être réalisé et apprécier l’état général du
patient (grade ASA), l’âge et l’existence d’antécédents ou de tares viscérales pouvant
aggraver le pronostic à court ou moyen terme.
Un électrocardiogramme et une radiographie pulmonaire doivent être réalisés.
Le délai nécessaire à cette préparation doit profiter au chirurgien pour réaliser
son propre bilan étiologique, topographique et d’extension ; il peut s’agir d’une
endoscopie par voie basse, d’une échographie ou d’une TDM abdominale.
55
C. Méthodes thérapeutiques
La fréquence des cancers coliques occlusifs ainsi que leur gravité immédiate
fait que leur traitement chirurgical est controversé.
L’objectif thérapeutique doit viser le traitement de l’occlusion mais aussi dans
la mesure du possible le traitement de la maladie causale.
On oppose d’emblé le traitement chirurgical qui jusqu’à récemment
constituer le seul recourt thérapeutique – au traitement non chirurgical basé
essentiellement sur l’endoscopie depuis l’avènement et la vulgarisation du stent
colique.
Le choix entre ces deux thérapeutiques fait encore l’objet de controverse et de
plusieurs études comparatives.
La chirurgie offre également un panel de techniques et même de voies
d’abord ; aucune ne pouvant prétendre au titre de technique de référence. Et si le
choix entre ces multitudes de techniques est encore sujet à controverse ; ceci ne
devra en aucun cas handicapé le chirurgien mais au contraire l’armé devant chaque
situation particulière.
Cependant si certains chirurgiens expérimentés de certains centres spécialisés
sont habilités à choisir et à développer certaines techniques selon leur propres
préférences et facilités ; il est souhaitable pour des chirurgiens moins expérimentés,
d’adopter une technique facile est à moindre morbidité avant d’adresser leur
patients vers un centre de référence.
Nous envisagerons tour à tour les différentes possibilités qui s’offrent à nous
avant de tenter d’établir une stratégie thérapeutique.
56
1) Techniques chirurgicales.
v La chirurgie en un temps.
Ø Voies d’abord et modalités pour l’intervention :
Après concertation avec l’équipe d’anesthésie-réanimation afin d’évaluer la
capacité par le patient de supporter une intervention longue (si le patient n’est pas
capable de supporter l’intervention en un temps, une stomie est réalisée, le patient
est réévalué afin de proposer le traitement ultérieur optimal), une anesthésie
générale avec intubation endotrachéale est réalisée.
L’intervention se déroule en décubitus dorsal, à plat. Un billot sous les épaules
permet de maintenir le patient si la position de Trendelenburg est nécessaire.
En cas de cancer colique gauche, le patient est installé de principe en position
dite de « double équipe » afin de permettre l’utilisation éventuelle d’une pince à
suture automatique par voie transanale en cas de rétablissement de la continuité par
une anastomose colorectale.
Un toucher rectal de principe est réalisé sous anesthésie générale afin de
rechercher une lésion passée inaperçue lors des examens précédents. Il permet
parfois de percevoir le pôle inférieur de la tumeur alors que celui-ci n’était pas
perçu lors du toucher rectal pratiqué chez un patient conscient.
La voie d’abord est médiane, aussi longue que nécessaire. En bas,
l’incision doit descendre jusqu’au pubis.
En cas de valvule de Bauhin non continente, l’intestin grêle peut être dilaté et
une vidange rétrograde est alors nécessaire avant de pouvoir réaliser l’exploration
du champ opératoire.
Ø Exploration du champ opératoire :
Avant la mise en place des écarteurs autostatiques, l’opérateur s’assure de
l’absence de métastases hépatiques. Une valve de
Rochard est mise en place vers le bas, l’écarteur autostatique vers le haut.
57
Les conditions d’extirpalibité de la tumeur sont évaluées : volume, fixité de la
lésion, adhérences au plan profond, adhérences ou envahissement des organes
voisins. On recherche une extension métastatique péritonéale ou épiploïque, des
adénopathies le long des pédicules vasculaires.
L’exploration du cadre colique, malgré sa distension, recherche une deuxième
localisation tumorale, ainsi que des lésions d’ischémie ou de dilacération de la
séreuse, voire de perforation diastatique, siégeant principalement au niveau du
côlon droit et du cæcum.
La constatation de telles lésions contre-indique la réalisation d’une colectomie
segmentaire. En l’absence de lésions associées, on s’oriente vers une résection-
anastomose en un temps avec lavage colique peropératoire.
En 1980, Dudley [46] a décrit la technique de la résection-anastomose en un
temps avec lavage colique peropératoire.
[47-48-49-50-51]
La tactique opératoire dépend de la localisation de la tumeur et répond aux
critères de la chirurgie carcinologique.
v La chirurgie en deux temps.
La chirurgie en plusieurs temps réalisée par prudence ou par nécessité
parfois afin d’écourter une première intervention pouvant être fatale.
Il s’agit grâce à des interventions séquentielles de palier d’abord à
l’occlusion avant d’envisager ultérieurement un traitement de la maladie causale
chez un patient réanimé et sur un colon préparé à distance de l’occlusion et des
phénomènes locaux, régionaux et généraux observés. Le principal objectif de ce
type d’intervention est d’éviter les désunions anastomotiques en plus de l’intérêt
purement anesthésique d’une intervention courte.
58
La chirurgie en deux temps ainsi justifiée repose sur trois types de
techniques :
• Résection après colostomie de proche amont :
La colostomie première de proche amont, réalisée par voie élective, traite
l’occlusion et permet la réalisation d’une préparation colique efficace avant l’exérèse
carcinologique. Elle est associée à une mortalité variant entre 0 et39% dans la
littérature [52].
La colostomie est réalisée sur une portion de côlon mobile (côlon transverse
ou sigmoïde), à distance d’un relief osseux. Ces incisions se font au bord externe de
la gaine des droits.
59
Fig. 10 Les différentes incisions possibles pour colostomies latérales. [18]
Fig. 11 Ouverture des différents plans. [18]
60
Le côlon est extériorisé, soutenu par une baguette de verre.
Fig.12 Constitution d’un éperon colique au cours d’une colostomie sur baguette.
[18]
La colostomie est ouverte et ourlée à la peau par des points séparés à
résorption lente.
61
Fig. 13 et 14. Ouverture de la colostomie. [18]
L’exérèse a lieu une dizaine de jours après la dérivation. Elle est menée par
médiane. La colostomie est incluse dans le champ opératoire, nettoyée et obstruée
par une compresse. L’exploration faite, en l’absence de carcinose péritonéale ou
d’inextirpabilité locale, la colostomie est refermée par un surjet et le côlon réintégré
dans l’abdomen.
L’exérèse est alors réalisée (en emportant la zone de colostomie) en suivant
les différents temps de l’intervention type.
62
• Résection d’emblée sans rétablissement immédiat de la continuité
(intervention de Hartmann) :
Elle associe une colectomie segmentaire à une fermeture du moignon rectal
avec abouchement cutané du côlon gauche en stomie terminale. Le rectum est
préparé en préopératoire par des lavements car la rétention de matières dans
l’ampoule rectale exclue favorise la pullulation microbienne et la désunion de la
suture rectale. La section du moignon rectal se fait par application d’une pince à
agrafage linéaire. Il existe un risque de désunion de la suture rectale imposant un
drainage à proximité de cette suture. Le drainage du petit bassin peut être assuré :
soit par un drainage capillaire actif (drainage de Mikulicz), le sac et les mèches
sortant par la partie basse de la médiane sont laissés en place 14 jours ; soit par des
drains aspiratifs multiples. La colostomie terminale gauche est réalisée par un trajet
direct. Le rétablissement a lieu 3 à 6 mois après la colectomie. Le rétablissement
après intervention de Hartmann peut être laborieux en raison de la nécessité d’une
viscérolyse souvent étendue et de la mobilisation de l’angle gauche, même si
l’utilisation de pince à agrafage section circulaire a simplifié le temps de dissection
du moignon rectal et le temps anastomotique. En bas, le rectum est plus ou moins
facilement retrouvé, d’autant plus difficilement que sa coupe a été basse. L’opéré
est placé en position dite à « double équipe » afin de s’aider de la mise en place
d’une bougie intra rectale pour repérer le rectum. La dissection se contente
d’exposer la surface suffisante pour confectionner l’anastomose qui est réalisée par
voie transanale (procédé de Knight). La zone d’anastomose porte soit sur la zone de
suture, soit sur la face antérieure ou postérieure du moignon rectal.
Cette intervention est à réserver aux rares cas d’association d’une occlusion et
d’une perforation. Elle présente l’inconvénient de nécessiter un deuxième temps
long et difficile. D’autre part, 30 % des patients ne bénéficient pas du deuxième
63
temps opératoire pour des raisons variées notamment pour des contre-indications
anesthésiques.
• Résection d’emblée avec anastomose protégée :
Après réalisation d’une résection colique associée à un lavage colique
peropératoire, la réalisation d’une colostomie de protection est discutable. Nous ne
la réalisons pas de principe. L’anastomose doit être réalisée sur un côlon propre et
plat, ce qui est le cas après un lavage colique peropératoire bien conduit, sur un
côlon bien vascularisé et sans traction. La protection de l’anastomose n’est guidée
que par des critères généraux (âge avancé, corticothérapie). Les critères locaux
rentrent peu en ligne de compte, puisque, en cas de doute sur la viabilité du côlon
ou de sa vascularisation, ce type d’intervention est contre-indiqué.
Il est préférable de protéger l’anastomose colorectale par une colostomie
plutôt que par une iléostomie.
[53-54], la colostomie étant plus facile à gérer par le patient si elle devenait
définitive.
v La chirurgie en trois temps.
Elle associe successivement :
– une colostomie transverse sur baguette réalisée par voie élective sous-
costale, le plus souvent à droite en raison de la mobilité du côlon
transverse droit ;
– une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmoïde) ou
segmentaire haute (cancer du côlon descendant) sur un côlon ayant été
préparé. Cette résection est réalisée une dizaine de jours après la
dérivation, l’anastomose colorectale étant réalisée sous couvert de la
colostomie ;
64
– la fermeture de la colostomie 3 mois après sa confection. Un lavement aux
hydrosolubles préopératoire recherche une sténose de l’anastomose
colorectale.
Cette tactique opératoire permet d’éviter les complications de désunion
anastomotique pouvant être fatales chez des sujets fragiles, mais elle entraîne un
cumul de la morbidité secondaire aux trois interventions et une durée
d’hospitalisation longue. Cette chirurgie en trois temps, qui était la règle il y a
quelques années, n’est quasiment plus pratiquée de nos jours.
v Lavage colique peropératoire
Le but de cette technique est de réaliser en peropératoire une « préparation »
colique qui n’a pu être réalisée en préopératoire en raison de la sténose tumorale.
Cette technique peut être utile en chirurgie élective lorsque la préparation
colique n’est pas parfaite. [55]
Le lavage colique peropératoire est un temps hautement septique et des
précautions doivent être prises afin d’éviter toute contamination pariétale et
intrapéritonéal. Il faut avant tout pouvoir extérioriser le côlon sus-sténotique.
L’opérateur commence donc par les ligatures vasculaires dont le niveau est
fonction de la localisation néoplasique (règles carcinologiques).
Le côlon gauche est ensuite largement mobilisé jusqu’à la partie médiane du
transverse. La paroi est protégée par des champs de bordure plastique (Vidrapet). Le
niveau de la coupe d’aval est fonction de la topographie de la tumeur après mise en
place d’un clamp au-dessus de la zone préparée pour la section.
Le côlon d’aval est fermé par application d’une pince d’agrafage linéaire.
Le côlon d’amont est extériorisé et enveloppé dans un tube plastique
transparent et stérile (housse pour caméra de coelioscopie).
65
L’extrémité du tube est placée dans un sac transparent étanche qui est fixé
aux champs latéraux de façon sûre. Une crépine d’aspiration est mise en place au
fond du sac afin d’éviter que celui-ci ne se rompe ou ne se détache sous l’effet de
l’afflux de liquide lors du lavage.
Une sonde de Foley n° 24 est introduite dans le cæcum à travers la lumière
appendiculaire ou au travers d’une courte entérotomie sur l’iléon terminal si le
patient a déjà été appendicectomisé.
Le ballonnet de la sonde est gonflé et retiré, plaqué contre la paroi colique
afin d’éviter le reflux. Une traction douce sur la sonde permet en général d’assurer
l’étanchéité.
Si celle-ci s’avère incomplète, une bourse provisoire est réalisée autour de la
sonde.
Un clamp digestif atraumatique est mis en place sur l’iléon terminal afin de
prévenir le reflux du liquide d’irrigation dans l’intestin grêle.
Un kit de perfusion intraveineuse est raccordé à la sonde de Foley. Le côlon
est ouvert largement, juste au-dessus de la zone de sténose (les ciseaux souillés
sont confiés à la panseuse). L’irrigation peut alors débuter. Elle est réalisée avec du
sérum physiologique isotonique réchauffé à 37 °C. Plusieurs litres (6 à 8 L) sont
nécessaires, jusqu’à l’obtention d’un effluent parfaitement clair, sans résidus
stercoraux. Il est parfois utile de masser et de refouler le contenu intestinal vers
l’aval afin de faciliter l’évacuation colique.
La table peut être inclinée vers la gauche pour éviter une trop grande déclivité
de l’angle droit. Une fois le côlon vidé et affaissé, la sonde de Foley est retirée en
aspirant. La base appendiculaire est liée comme au cours d’une appendicectomie, si
une entérotomie a été réalisée sur l’iléon terminal ; celle-ci est fermée
transversalement par points séparés afin que cette suture ne soit pas sténosante.
66
Le côlon est sectionné à l’endroit prévu pour l’anastomose, après application
d’une pince d’agrafage linéaire.
La pièce opératoire, le sac de recueil et son contenu, sont confiés à la
panseuse.
Un champ latéral propre est mis en place sur le flanc gauche du patient.
Toute l’équipe chirurgicale change de tenue et de gants.
2) Techniques non chirurgicales.
v Prothèse métallique expansive :
o Il s’agit là d’une technique récente et prometteuse, de plus en plus
répandue mais toujours en cours d’évaluation.
La prothèse métallique peut être placée par voie endoscopique ou mieux par
voie radiologique car quasiment indolore et ne nécessitant pas ; comme
pour la première ; d’anesthésie générale. [56]
Cependant en cas d’échec de la méthode radioscopique ; le recours à
l’endoscopie permet dans la plus part des cas de mettre en place la prothèse. Il n’est
pas recommandé dés lors de réaliser une colonoscopie après mise en place du stent.
[5]
67
Fig.15 L'insertion d'une endoprothèse
métallique expansive faite sous
endoscopie. Contrôle radioscopique par
un lavement aux hydrosolubles
Fig. 16 ASP de contrôle après 48 heures :
disparition des niveaux coliques et mise
en évidence de la prothèse. [124]
o Comme certaines techniques chirurgicales, l’objectif du stent ou la
prothèse métallique auto-expansive ; est de lever initialement l’occlusion
est permettre ultérieurement un traitement carcinologique sur un patient
réanimé et un colon préparé.
Son utilisation peut être également palliative en cas de tumeur non extirpable ou de
patient non opérable.
68
Fig. 17 Ouverture d’une pièce de colectomie :
Prothèse métallique traversant la sténose néoplasique. [124]
o Les échecs sont soit techniques (impossibilité de mise en place : 8%), soit
cliniques (absence de levée de l’occlusion malgré la prothèse en place :
12%). [5]
o L’avantage de ce type de technique par rapport à la chirurgie est de
permettre une levée d’obstacle rapide et efficace dans, les conditions
proches de la chirurgie élective mais de manière beaucoup moins
invasive.
o L’utilisation de prothèses métalliques expansives (PME) pour lever les
obstructions coliques malignes est une alternative qui a été proposée par
Dohmoto en 1991 [57].
o La technique a été modifiée par Tejero et al. [58].
o Depuis, plusieurs auteurs ont rapporté des taux de succès sur la levée de
l’obstacle de l’ordre de 90 %, avec une morbidité et une mortalité
inférieures à celles du traitement chirurgical [59-60]
o Si dans la plupart des cas, les indications de l’endoprothèse étaient de
préparer les malades à une intervention d’exérèse, dans certains cas
69
celle-ci est indiquée de façon palliative et définitive afin d’éviter une
chirurgie à risque.
Néanmoins, le risque de complications, notamment de péritonite par
perforations coliques, doit être pris en compte [61-62].
En effet, le traitement chirurgical que l’on souhaitait éviter devient alors
nécessaire et comporte des risques encore plus élevés qu’une chirurgie pratiquée
d’emblée pour lever l’occlusion du fait de la péritonite stercorale.
Le taux de perforation est de 4% et une mortalité est observée dans
seulement 2,3% des cas où la prothèse métallique à été utilisé en prévision d’une
chirurgie d’exérèse. [63]
En effet lorsque le stent colique est utilisé à but palliatif ; le risque de
perforation au long cours est sensiblement plus inquiétant et la mortalité directe liée
à la mise en place de la prothèse à atteint plus de 50% dans certaines séries. [64]
D’autres complications ont été observées tel que l’hémorragie, la migration ou
l’obstruction de l’endoprothèse dans certaines situations palliatives ; mais aussi une
augmentation des récidives locorégionales et de la dissémination tumorale a été
évoqué par certains auteurs. [65].
v Les autres alternatives endoscopiques :
Il s’agit de l’électrocoagulation, la cryothérapie, le laser Nd : Yag ou encore la
photothérapie dynamique nécessitant des séances répétées quelque soit la
technique et associé à une morbidité importante en raison d’un risque de
perforation supérieur à la prothèse métallique. [66]
En effet depuis l’avènement de cette dernière ; ces thérapeutiques n’ont
presque plus raison d’être.
70
D. Indication des différentes techniques
Le choix d’une technique doit prendre en compte différents facteurs qui sont
essentiellement :
Ø L’état général du patient ;
Ø Son âge ;
Ø Le siège de la lésion tumorale ;
Ø Le degré d’envahissement locorégional ;
Ø L’existence de métastases ;
Ø L’aspect du colon en amont de l’obstacle néoplasique.
Ø L’expérience du chirurgien.
v La colostomie première :
ü Colostomie première par voie élective :
C’est l’une des méthodes de référence pour les tumeurs du colon gauche en
occlusion ; pratiquée dans 60 à 70% des cas et réalisable pour presque tous les
patients.
Sa mortalité parait liée à un mauvais choix tactique ou à une technique
défectueuse.
On peut reprocher à cette voie, l’absence d’exploration abdominale possible ;
ceci étant actuellement palier par l’avènement du scanner abdominal préopératoire.
Autre reproche possible est la non exploration possible du cœcum pouvant
être le siège d’une perforation ou de lésion ischémique irréversible. En cas de doute
clinique ou scannographique cette voie d’abord sera abandonnée.
Cette méthode possède une morbidité propre : ischémie ou invagination d’une
stomie faite sous tension ou chez un patient obèse, éviscération à travers l’orifice
musculo-aponevrotique ; voire un prolapsus à distance.
71
La multiplication des temps opératoires entraîne un cumul de morbidité.
L’avènement des prothèses métalliques plus faciles à réaliser avec autant
d’efficacité pour la levée d’obstacle avec cependant une morbidité propre ; remet en
question la colostomie première élective comme seule technique de référence pour
la prise en charge de patients dont l’état général parait médiocre contre-indiquant
temporairement une chirurgie lourde ou en un seul temps.
ü Colostomie d’amont par voie médiane :
L’exploration par voie médiane s’impose en cas de doute sur la vitalité du cœcum ou
quant à la cause de l’occlusion.
Si une voie d’abord médiane est réalisée quelque en soit la cause, une colectomie
avec ou sans rétablissement immédiat de la continuité sera préféré à la colostomie
d’amont.
En effet la simple colostomie n’est justifiée que par des difficultés d’exérèses jugées
majeures : tumeur fixée au voisinage des vaisseaux iliaques, de l’uretère, de la rate
et de la queue du pancréas…
v Colectomie d’emblée :
Elle sera envisagée pour tout patient pouvant supporter l’intervention ; si
l’expérience du chirurgien lui permet de la réaliser selon les règles carcinologiques
de la chirurgie colique à froid.
La question qui se posera étant celle du rétablissement immédiat ou non de la
continuité :
ü La colectomie sans anastomose :
Elle est licite lorsque la distension colique, fécale plus qu’aérienne d’amont est
majeure ; si il existe un élément septique : liquide réactionnel louche, abcès peri-
tumoral, perforation colmatée ou péritonite franche.
Enfin en cas d’incongruence importante des deux tranches de section.
72
Il s’agit d’une double colostomie en canon de fusil type Bouilly Volkmann
lorsque les deux coupes coliques peuvent être extériorisées, permettant un
rétablissement de continuité par voie élective après un mois ; ou le cas le plus
fréquent une intervention de type Hartmann lorsque la coupe est basse.
ü La colectomie avec anastomose :
C’est le traitement de référence pour les tumeurs du colon droit avec
hémicolectomie droite et anastomose iléocolique termino-latérale. En revanche elle
est plus discutée en matière de tumeur colique gauche où les possibilités sont
multiples.
Elle évite un deuxième temps opératoire, réduit le temps global
d’hospitalisation et l’inconfort du patient hautement probant en cas de stomie ; celle
ci pouvant s’avérer définitive pour des stades avancés ou pour des patients à grand
risque d’anesthésie générale.
Elle sera tentée en l’absence de facteurs de risque septique, si la distension
est surtout gazeuse ou affaissable par vidange ou lavage du colon d’amont ; elle
sera également préconisée en cas de découverte de métastases hépatiques,
ganglionnaires où la survie est plus courte.
La principale complication est la fistule anastomotique qui peut être réduite
par :
§ Une colostomie de protection, refermée par voie élective un mois plus tard
après vérification radiologique de l’étanchéité de l’anastomose.
§ Une vidange rétrograde du colon d’amont,
§ Soit par un lavage colique peropératoire.
Cette technique demeure évidemment l’alternative idéale mais compte tenu de
la morbidité inhérente à la longueur de l’intervention ainsi que ses complications
73
gravissimes ; elle ne sera retenue qu’avec une grande sagesse et réservée à des
patients sélectionnés.
v La colectomie totale ou subtotale d’amont :
La colectomie totale ou subtotale et anastomose iléo-rectale ou colorectale
garde certaines indications spécifiques :
§ Une surdistension colique avec une paroi fragilisée, des lésions vasculaires
suspectes voire ischémiques pré-perforatives.
§ La perforation diastatique du cœcum.
Il s’agit dans ces deux cas de tumeurs gauches sans possibilité de
conservation du colon droit.
§ les tumeurs synchrones et les cancers dépassés chez des patients âgés pour
lesquels on souhaitera réduire le temps d’hospitalisation.
Les avantages de cette technique sont multiples :
§ Elle permet le traitement en un temps du cancer et de l’occlusion.
§ Elle évite la colostomie et ces inconvénients.
§ Elle supprime un colon non préparé ; distendu avec parfois des lésions
ischémiques latentes.
§ Enfin, elle réduit les risques septiques peropératoires ; permettrai une
anastomose de qualité et élimine un éventuel cancer colique synchrone
présent dans 2 à 7% des cas.
Cette technique présente comme inconvénient un trop grand sacrifice colique
et des difficultés techniques liées à la libération de l’angle colique gauche surtout.
74
E. Stratégie thérapeutique :
Elle dépend essentiellement du siège de la tumeur ; on distinguera d’emblée :
les tumeurs du colon droit et du colon transverse, d’une part et d’autre part les
tumeurs du colon gauche.
1) Tumeur du colon droit et du colon transverse :
Les cancers du côlon droit et du côlon transverse en occlusion sont traités par
résection iléocolique droite, élargie à gauche dans le cas d’une lésion transverse,
avec anastomose iléocolique d’emblée.
Il s’agit donc le plus souvent d’une chirurgie en un seul temps dans les cas de
tumeur du colon droit et du colon transverse puisqu’il n’existe pas de segments
mobiles d’amont pouvant permettre une dérivation d’amont première.
Cette intervention présente peu de variantes techniques avec l’intervention type.
[67].
La voie d’abord est une médiane sus- et sous ombilical remontant haut dans
l’épigastre.
Après mise en place des écarteurs autostatiques, l’intervention débute par une
vidange rétrograde de l’intestin grêle sans entérotomie.
La position de la sonde naso-gastrique est vérifiée. Si possible, celle-ci est
poussée dans le duodénum au-delà du pylore.
Après avoir extériorisé de façon délicate la masse grêle, l’opérateur refoule le
contenu intestinal vers l’amont. L’aide présente successivement les anses. L’estomac
est palpé et massé plusieurs fois pendant cette manoeuvre afin de vérifier la
perméabilité de la sonde naso-gastrique, une distension gastrique témoignant de sa
non perméabilité. Il est parfois nécessaire de répéter deux fois cette manoeuvre afin
d’aplatir le grêle de façon satisfaisante.
75
La vidange rétrograde permet de réaliser l’exploration de la cavité abdominale
de façon satisfaisante : recherche de métastases à distance (métastases hépatiques,
carcinose péritonéale ou épiploïque, adénopathies coeliaques...), palpation du cadre
colique dans sa totalité, recherche d’adénopathies au niveau du mésocôlon droit,
évaluation de l’adhérence de la tumeur par rapport au plan pariétal, mais surtout au
plan postérieur (axe urinaire, bloc duodéno-pancréatique).
L’exérèse peut alors débuter de façon habituelle :
– ligatures vasculaires premières au bord droit du pédicule mésentérique
supérieur ;
– curage ganglionnaire s’arrêtant au bord inférieur du pancréas ;
– libération du côlon transverse et section du grand épiploon ;
– mobilisation colopariétale.
Pour les cancers du côlon droit en occlusion, nous préférons réaliser une
anastomose mécanique terminalisée « pièce en place » qui évite tout risque de
contamination de la cavité abdominale par du liquide digestif. Cette technique
nécessite l’utilisation d’une pince d’agrafage section de 75 mm de long et d’une
pince d’agrafage linéaire de 90 mm de long. L’iléon et le côlon transverse sont
appliqués parallèlement, de façon anisopéristaltique, l’un contre l’autre. Les
incisions nécessaires à l’introduction de la pince d’agrafage section sont faites au
bistouri. Ces orifices partent avec la pièce ; ils doivent être réalisés en amont de la
zone dépouillée. L’anastomose est réalisée, les culs-de-sac sont simultanément
fermés en appliquant la pince d’agrafage linéaire et l’intestin (grêle et côlon) est
alors sectionné. Un point de fil résorbable est mis en place afin de solidariser l’iléon
et le transverse.
Le rétablissement de la continuité digestive peut se faire par anastomose
manuelle latéro-terminale ou latéro-latérale après section du côlon et de l’iléon par
une pince d’agrafage section linéaire qui permet une section propre « aseptique ».
76
La société française de chirurgie digestive (SFCD) recommande, pour des
raisons de coût, la réalisation d’anastomoses iléocoliques manuelles [68], les deux
techniques manuelle et mécanique donnant des résultats semblables. La SFCD ne se
prononce pas sur le type d’anastomose devant être réalisé en présence d’un côlon
distendu en raison d’une sténose néoplasique.
La brèche mésentérique est fermée par points séparés de fil résorbable.
L’anastomose, laissée libre, est recouverte par l’épiploon.
L’anastomose doit reposer naturellement à distance de la médiane.
La sonde gastrique est laissée en place et sa position vérifiée en fin
d’intervention.
Un drainage de la zone de décollement est parfois nécessaire. On utilise un
drain tubulé aspiratif (Davolt) sortant par une contre incision latérale déclive sus-
iliaque.
Le grêle est remis en ordre, la paroi est fermée plan par plan.
L’anastomose sera retardée si une péritonite est associée ce qui est peu
fréquent dans les occlusions droites ; la stomie sera alors de type grêlique bien plus
inconfortable est difficile à gérer.
2) Tumeur du colon gauche :
Pour ce qui est des tumeurs du colon gauche des techniques de chirurgie en
plusieurs temps sont possibles du fait de particularités anatomiques.
En cas de cancer occlus une chirurgie en deux temps peut être réalisée avec
les trois possibilités sus-citées (colostomie de proche amont première laissant la
tumeur en place dans un premier temps ; réalisée préférentiellement par voie
élective ; une résection tumorale segmentaire sans rétablissement de continuité,
type Hartmann et enfin une résection avec anastomose protégée bien plus discutée).
77
Lorsque les conditions générales et locales peuvent le permettre et lorsque
l’expérience du chirurgien est suffisante ; une chirurgie en un seul temps est
possible :
Ø Types de résection :
• En présence d’une tumeur du sigmoïde :
La résection est une colectomie segmentaire gauche basse avec :
– Ligature de l’artère mésentérique inférieure en aval de l’artère colique
supérieure gauche.
– Repérage de l’uretère gauche.
– Mobilisation du côlon sigmoïde.
En raison d’une dilatation importante du côlon, l’intervention va le plus
souvent commencer par la mobilisation première du côlon sigmoïde, avec
décollement du fascia de Toldt gauche, repérage de l’uretère gauche, puis section
vasculaire après mise en place d’un clamp coudé sur le bas sigmoïde permettant
d’attirer le sigmoïde vers le haut. La zone de coupe sur le haut rectum est préparée.
La section du rectum se fait avec mise en place de deux fils repérés aux
angles, ou au-dessus de l’agrafage réalisé par application d’une pince d’agrafage
linéaire si l’on s’oriente vers la réalisation d’une anastomose colorectale trans-
suturaire.
• En présence d’une tumeur du côlon descendant :
La résection est une hémicolectomie gauche.
– Ligature vasculaire à l’origine du pédicule colique supérieur gauche.
– Mobilisation colopariétale et libération de l’angle gauche.
Le niveau de la coupe d’aval est fonction de la topographie de la tumeur après
mise en place d’un clamp au-dessus de la zone préparée pour la section.
Le côlon d’aval est fermé par application d’une pince d’agrafage linéaire. En
effet, le rétablissement se fait par une anastomose latéro-latérale ou latéro-
78
terminale en raison de la différence de calibre entre le côlon sus- et sous-
sténotique.
La résection carcinologique ayant été préparée, l’intervention se poursuit par
le lavage colique.
Ø Rétablissement de la continuité :
Si une résection sigmoïdienne a été réalisée, le rétablissement de la continuité
se fait par une anastomose colorectale latéro-terminale manuelle dans la majorité
des cas, ou mécanique, à l’aide d’une pince d’agrafage section circulaire qui est
introduite par voie transanale : anastomose termino-terminale trans-suturaire
(procédé de Knight). Une anastomose termino-terminale est rarement réalisable en
raison de la disparité de calibre, le côlon d’amont étant distendu par l’occlusion.
L’intervention se termine par un lavage abondant au sérum physiologique
chaud de la cavité péritonéale, la réalisation d’une épiplooplastie entourant
l’anastomose et le drainage du flanc gauche par un drain tubulé sortant par une
contre incision déclive.
3) Colectomie sub-totale :
Si l’exploration du champ opératoire a révélé une deuxième localisation
tumorale, un côlon droit ischémié, voire nécrosé, ou la présence de dilacérations
séreuses, la conservation du côlon restant n’est pas licite et une colectomie
subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale en un temps peut être
réalisée [69-70].
Les impératifs carcinologiques sont respectés pour la résection du segment
colique porteur de la tumeur, en revanche, au niveau du reste du côlon, la résection
se fait comme dans le traitement des maladies inflammatoires coliques, par
mobilisation première du côlon puis section des vaisseaux le plus près possible de
l’intestin.
79
Par contre en cas de deuxième localisation néoplasique, les ligatures
vasculaires se font à l’origine des pédicules vasculaires concernés.
Le rétablissement de la continuité se fait en général par une anastomose iléo-
sigmoïdienne latéro-latérale ou iléo-rectale latéro-terminale manuelle.
4) Cas particulier des cancers occlus avec métastases hépatiques :
La stratégie thérapeutique adoptée dépend de plusieurs paramètres :
5) Conclusion :
Le traitement du cancer du côlon droit en occlusion est relativement simple et
n’est pas source de polémique.
En revanche, le traitement du cancer du côlon gauche en occlusion est un
problème complexe ayant considérablement évolué au cours de ces dernières
d’années. Ce problème demeure une cause de débat entre chirurgiens. En effet, il
est des cas où la réalisation d’une simple stomie permet de régler temporairement
un problème aigu.
Lorsqu'il existe une occlusion colique gauche, les experts de la Conférence de
Consensus sur le cancer du côlon de janvier 1998 ont recommandé aux chirurgiens
d'effectuer une colostomie première de décharge par voie élective [71].
En effet, cette dernière méthode permet, une fois l'occlusion levée, d'effectuer
un inventaire d'extension complet, de rechercher une deuxième localisation sur le
côlon d'amont, et d'opérer les patients en dehors du contexte de l'urgence.
Cette colostomie, souvent difficilement acceptée par les patients, est
accompagnée d'une morbidité propre.
Par ailleurs, la découverte au cours du bilan d'extension d'un cancer avancé
et/ou de contre-indications à une chirurgie d'exérèse lourde, peut pousser les
équipes médicochirurgicales à ne pas poursuivre le programme initialement prévu.
80
C'est ainsi qu'environ 20 à 50 % des patients conservent définitivement une
colostomie [72].
Une technique récente consiste à traiter l'occlusion par la mise en place d'une
endoprothèse auto-expansive au niveau de la zone de sténose colique ou rectale
sous contrôle radioscopique ou endoscopique. Il s'agit d'une alternative moins
invasive que la colostomie de proche amont chirurgicale, et une étude prospective
multicentrique française est en cours pour évaluer la méthode. [72]
X. Prise en charge à distance de l’épisode occlusif :
1) Place de la chimiothérapie adjuvante :
Qu’il s’agisse de chimiothérapie adjuvante s’adressant à des malades
résecables ou qu’il s’agisse d’une chimiothérapie palliative au stade locorégional
avancé ou de métastases ; la chimiothérapie occupe une place importante tout au
long de l’évolution de cette maladie.
v Chimiothérapie adjuvante :
La chimiothérapie adjuvante est réalisée après exérèse curative de la tumeur
primitive chez un patient non métastatique.
Cette définition sous entend la réalisation d’un bilan préopératoire (ou à
défaut post-opératoire en cas d’intervention d’urgence) afin d’affirmer le caractère
non métastatique de la maladie. Les constatations peropératoire seront également
très importantes permettant notamment d’éliminer une carcinose péritonéale.
La chimiothérapie post-opératoire adjuvante a pour but d’éliminer une
éventuelle maladie néoplasique résiduelle.
Les traitements de première intention reposent sur l’utilisation de 5-FU
(fluorouracile). Le schéma 5FU LEVAMISOLE a été un standard pendant quelques
années en France puis a été rapidement supplanté par le schéma 5FU-acide
81
folinique, cette dernière association est appelée communément «FUFOL» de la
Mayo-clinic. Plusieurs protocoles FUFOL existent avec une dose faible (20mg/m2) ou
standard (200mg/m2) d’acide folinique, le schéma mensuel sur six mois a montré
un avantage en termes d’efficacité et de tolérance pour une durée de traitement
inférieur : une réduction de 45% du risque de rechute par rapport à la chirurgie seule
ainsi qu’une réduction du risque de décès de 33% ont été notés. [6]
Une chimiothérapie orale par précurseur du 5-FU paraît efficace dans
plusieurs essais. Elle pose le problème de la biodisponibilité réelle du produit en cas
de troubles digestifs, et de la compliance au traitement sur de longues durées
d'administration. L'accroissement de l'espérance de vie et de la toxicité modérée des
traitements utilisés font proposer une chimiothérapie adjuvante à un âge de plus en
plus avancé.
v Chimiothérapie locorégionale :
Il s’agit d’une chimiothérapie intrapéritonéale ou intraportale permettant de
diminuer grâce à de fortes concentrations et une résorption locale ; le taux de
récidives hépatiques et péritonéales. [73]
D’autres études sont nécessaires afin d’évaluer cette modalité thérapeutique dans la
stratégie actuelle.
v Chimiothérapie palliative :
En cas de cancer colique au stade d’occlusion, la tumeur est souvent
inaccessible à une chirurgie curative.
L’instauration immédiate d’une chimiothérapie palliative améliore la qualité de vie et
la survie.
Ø Le LV5FU2 associant un bolus et une perfusion continue de 5FU à forte
dose et d’acide folinique 2 jours de suite tous les quinze jours ; a prouvé
sa supériorité au protocole FUFOL classique. [6] Il est d’utilisation répandu
en France.
82
Ø L’avènement de nouvelles molécules a renforcé l’arsenal thérapeutique.
Ø Le National Comprehensive Cancer Network Américain de 2008 propose
une directive en matière de cancer colique évolué ou métastatique [33] :
Traitement de 1ère lignée
Après une 1ère évolution
Après une 2ème évolution
FOLFIRI ou Irinotécan
Cétuximab+Irinotécan ou Cétuximab seul. Ou Panitumumab
FOLFOX+ bevacizumab Ou CapeOX+ bevacizumab
Ou FOLFIRI+ Cétuximab Ou Cétuximab+Irinotécan
-
FOLFOX ou CapeOX Cétuximab+Irinotécan ou Cétuximab seul. Ou Panitumumab Ou FOLFIRI+
bevacizumab ou Cétuximab+Irinotécan ou Cétuximab seul. Ou Panitumumab
FOLFOX ou CapeOX
FOLFOX ou CapeOX Cétuximab+Irinotécan ou Cétuximab seul. Ou Panitumumab
Patients pouvant tolérer un traitement agressif :
Ou 5FU/ acide folinique+ bevacizumab Ou Irinotécan ou
FOLFIRI
Cétuximab+Irinotécan ou Cétuximab seul. Ou Panitumumab
83
Traitement de
1ère lignée Après une 1ère évolution
Amélioration de
l’état général du
patient
Non amélioration
Patients ne
pouvant tolérer
un traitement
intensif :
Capécitabine
±bevacizumab
Ou 5FU/acide
folinique±
bevacizumab
Reconsidérer le
traitement selon
le tableau
précédent
Soutien et
accompagnement
psychologique
FOLFOX : - Oxaliplatine 85mg/m2 pendant 2 heures à J1.
- Acide folinique 200 mg/m2 à J1+J2.
- 5-FU 400mg/m2 en bolus puis 600 mg/m2 pendant 22heures
en perfusion continue à J1+J2.
- A répéter toutes les deux semaines.
CapeOX : -Oxaliplatine 130mg/m2 à J1
-Capécitabine 850 à 1000mg /m2 deux fois par jours pendant 14
jours.
A répéter toutes les trois semaines.
84
FOLFIRI : -Irinotécan 180 mg/m2 en intraveineuse en 30 à 120 minutes à J1
-Acide folinique 200mg/m2 en intraveineuse également en
perfusion à J1 et J2.
-Suivi d’un bolus de 5-FU (400 mg/m2) puis en perfusion continue
de 22 heures
A répéter toutes les deux semaines.
2) place de la radiothérapie :
Une radiothérapie adjuvante a été proposée pour certaines tumeurs T4 du
cœcum, de l’angle colique gauche, du colon iliaque ou de la charnière recto-
sigmoïdienne, en cas de perforation ou de résidu tumoral.
Cependant ces résultats restent non validés et de pratique non courante.
3) L’immunothérapie :
Il s’agit d’une voie thérapeutique visant à stimuler le système immunitaire de
l’hôte afin de mieux rejeter la tumeur cancéreuse :
v Immunothérapie non spécifique :
Le recours au BCG, à la cimétidine, l'acide polyadénylique-polyuridylique
(poly-A-poly-U) s’est révélé totalement inutile. [74] L’interféron gamma a entraîné
une diminution de la survie sans récidive.
Le Lévamisole s’est révélé délétère en situation adjuvante.
v Immunothérapie spécifique :
Ø La vaccinothérapie consiste a injecté des cellules tumorales irradiées
associées à un agent amplificateur de la réponse immunitaire tel que le
85
BCG ; Ces résultats suggèrent un intérêt potentiel en traitement adjuvant
qui doit encore être démontré. [75]
Ø La perfusion d'anticorps monoclonal 17-1A (Panorex®) après chirurgie
versus chirurgie seule pour des cancers colorectaux de stade III, a permis
une diminution significative du risque relatif de récidive locale et de décès
avec un suivi médian de 5 ans [76]. Des essais récents n'ont pas confirmé
ces résultats.
4) Surveillance.
v Les recommandations pour la surveillance des patients stades I à III ayant
bénéficié d’un traitement chirurgical curatif, sont les suivantes :
Ø Interrogatoire et examen clinique tout les 3 à 6 mois pendant deux ans
puis tout les six mois pendant cinq ans.
Ø Un dosage de l’antigène carcino-embryonnaire tous les 3 à 6 mois pendant
deux ans ; un dosage initial est souhaitable à titre comparatif. [77] Par la
suite une surveillance tous les six mois pendant cinq ans.
Ø Une colonoscopie après un an de la résection tumorale ou après 3 à 6 mois
si elle a été incomplète auparavant. Elle doit être répétée tous les trois ans
en l’absence de polypes sur le colon restant.
Ø Une TDM abdomino-pelvienne est recommandé annuellement pendant
trois ans dans les stades III elle peut être également recommandée pour les
stades II à haut risque de récidive.
Ø En revanche la prescription d’un PET-scan n’est pas recommandée en
pratique courante.
v Les patients stade IV sont surveillés au même rythme que le groupe
précédent en revanche, une TDM abdomino-pelvienne est recommandée
tous les 3 à 6 mois pendant les deux premières années puis tous les 6 à 12
86
mois pendant cinq ans. Un dosage de l’antigène carcino-embryonnaire est
recommandé tous les trois mois pendant les deux premières années puis
tous les 6 mois pendant les trois à cinq ans qui suivent.
87
Notre étude
88
I – Buts : Les buts de notre thèse sont :
• Evaluer la part de cette complication révélatrice de la pathologie tumorale
colique.
• Faire le point sur le panel de techniques chirurgicales et non chirurgicales
disponibles et comparer leurs résultats.
• Instaurer une conduite devant ce type de complication afin de minimiser la
morbi-mortalité immédiate et au long cours.
Notre étude sera essentiellement focalisée sur la prise en charge en urgence de cette
pathologie, plus que par son évolution au long cours essentiellement d’un manque
de recul suffisant.
II – Patients et méthodes :
A. Type d étude
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur cinq ans entre janvier 2003 et décembre
2007, effectuée au CHU HASSAN II de Fès au service de chirurgie viscérale B de
l’hôpital EL GHASSANI.
B. Patients et méthode.
1. Patients
32 patients opérés pour tumeur colique en occlusion ont été recensés entre
janvier 2003 et décembre 2007 ; sur 356 patients opérés pour un syndrome occlusif
au cours de la même période.
89
2. Inclusion des patients
Ont été inclus les patients admis au service des urgences dans un tableau
d’occlusion et hospitalisé par la suite au service de chirurgie B du CHU HASSAN II de
Fès ; service récepteur des urgences une semaine sur deux.
L’occlusion a été définie par un arrêt des matières et des gaz associé à un ou
plusieurs niveaux hydro-aériques à l’ASP.
3. Sources des données.
Les paramètres recueillis ont été évalués à partir du registre du bloc opératoire des
urgences. Les patients ont par la suite été hospitalisés au service de chirurgie
viscérale B donnant accès à l’unité d’archivage.
4. Les paramètres recueillis. (annexe 1)
Les paramètres étudiés étaient l’âge, le sexe, l’origine géographique, les
antécédents personnels et familiaux, le début de la symptomatologie, le tableau
clinique complet, le bilan para clinique préopératoire, le délai d’admission au bloc
opératoire, le type d’intervention chirurgicale réalisée en fonction de la localisation,
la morbi-mortalité immédiate, le grading de la tumeur, le type
anatomopathologique, le traitement adjuvant, l’évolution, le pronostic et la prise en
charge thérapeutique ultérieure.
90
Annexe 1 : Fiche d’exploitation / tumeur colique en occlusion
Nom : ………………. Prénom : ……………………….
NE : ………………. NO :…………….. Année :……………………
Age : …………. Sexe : M □ F □ Origine :…………………..
Niveau socio- économique :………………………..
MH : Sd occlusif □
Atcds perso: Polypose□ RCH □ Crohn □
Cancer gynécologique □ Autres :…………………………..
Toxiques :………………………….
Atcds familiaux : PAF □ cancer colorectal □
Clinique : Délai d’apparition de la symptomatologie initiale :………………………..
Le patient a initialement consulté :
Oui □ : Cs spécialisée : oui □ non □
Traitement reçu :…………………………..
Bénéficié d’un bilan approprié : oui □ non □
Non □
Sd occlusif □ Délai d’apparition :………………….
Signes associés : Douleurs abdominales □
Troubles du transit □
Mélaenas □
Réctorragies □
Autres :………………………………….
Signes généraux : Amaigrissement □
91
Non chiffré □
<5% du poids corporel □
5-10% du poids corporel □
>10% du poids corporel □
Altération de l’état général□
Fièvre □
Autres complications associées: Péritonite □
Choc hypovolémique □
Choc septique □
Choc hémorragique□
Examen : Distension abdominale □ : symétrique □ asymétrique □
Masse palpable □
Hépatomégalie □
Splénomégalie □
Ascite □
Adénopathies □ Troisier □
TR :……………….
Autres :…………………….
Para-clinique : ASP □ Résultats :……………………………….
Colonoscopie □
v Siège : Coecum □ Colon ascendant □ Angle colique droit □
2/3 droits du colon transverse □ 1/3 gauche du colon transverse □ Colon
descendant □
Colon iliaque □ Colon sigmoïde □
92
v Aspect endoscopique : Sténosant □ Ulcéro-bourgeonnant □ Ulcération □
Présence de polypes sur le reste du colon □
Présence d’autres tumeurs coliques □
TDM □ Résultats :……………………………….
Echographie abdominale □ Résultats :……………………………….
Rx poumon □ Résultats :……………………………….
Bilan biologique : Hb……… /Ht ………… /GB.…………
/urée ……………. /créatinémie ……….
/TP……………../TCA……………………….
Le bilan a permis de poser le diagnostic d’occlusion sur tumeur colique avant
l’intervention : oui □ non □
Le bilan d’extension tumoral a été réalisé en préopératoire : oui □ non □
Délai d’admission au bloc opératoire : <24h □
24-48h □
>48h □
Intervention : Colon droit □ Colon transverse □
Résection+ anastomose □
Résection+ anastomose+ stomie de protection □
Organe stomisé :…………………..
Résection + stomie □
Organe stomisé :…………………..
Colon gauche □
Stomie de proche amont □ par voie élective : oui □ non □
Organe stomisé :…………………..
Résection + stomie □
Organe stomisé :…………………..
93
Résection+ anastomose+ stomie de protection □
Organe stomisé :…………………..
Résection+ anastomose □
ü Lavage colique per-opératoire □
ü Exploration chirurgicale :
Carcinose □ Métastases hépatiques □ Ascite□ Adp profondes □
Envahissement mésentérique□ Autre envahissement locorégional □…………..
Non précisé □
ü Gestes associés : curage ganglionnaire □ métastaséctomie □
autres…………
Bilan d’extension postopératoire :
Rx poumon □ Échographie abdominale □ TDM abdominale □
TDM thoracique □
Carcinose □ ascite□ métastases □ /foie□
/poumon□/autres□………
Suites opératoires : Immédiates / simples □
/compliquées :
Lâchage anastomotique □
Eviscération □ Infection de paroi □
Abcès intra-péritonéal □
Complications de décubitus □
Décès □ Délai post-op :…….. / Cause…………..
A long terme /simples □
/compliquées :
Sténose de l’anastomose □
Autres……………..
94
Rétablissement de continuité oui □ non □
Délai…………….
Anatomo-pathologie : sur pièce opératoire □ sur endoscopie préopératoire □ sur
endoscopie postopératoire □
Type anatomo-pathologique :……………………………..
Stadification : TNM □ ……………. Dukes □ …………
Traitement adjuvant :
Chimiothérapie □ : Protocole FUFOL □
Protocole FOLFOX □
Protocole LV5FU2 □
Autres…………………………………
Radiothérapie □ : Modalités :………………………………….
95
III – Résultats :
A– Les données épidémiologiques :
1 – L’âge :
a) Patients admis pour tumeur colique en occlusion
La moyenne d’âge des patients est de 56 ans avec des extrêmes allant de 36
à 70 ans .
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
30-40ans 40-50 ans 50-60ans 60-70ans
Graphique n°1 :Répartition en fonction de la tranche d’age.
b) Patients admis dans un tableau d’occlusion sur pathologie non tumorale
La moyenne d’âge des patients adultes admis au bloc des urgences dans un tableau
d’occlusion d’origine non tumorale ; est de 48 ans.
2 –Le sexe :
Notre série a comptabilisé 14 femmes pour 18 hommes ce qui fait un sexe ratio de
0.8.
96
3 –L’origine géographique :
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Rural Citadin
origine géographique
Graphique n°2 : Répartition des patients entre milieu rural et citadin :
Dans notre série on note une légère prédominance d’une origine rurale chez
nos patients.
4 –niveau socio-économique :
La majorité de nos patients sont issus d’un milieu socio-économique
défavorisé et seulement trois de nos patients bénéficiaient d’une couverture
médicale.
B – Etude clinique :
1 – Antécédents
a. Antécédents personnels :
Graphique n°3 : Antécédents spécifiques.
0
2
4
6
8
10
Polypose RCH Mie. Crohn KC gynéco Toxique Autres
97
Aucun antécédent personnel spécifique tel que la polypose adénomateuse
familiale, les maladies inflammatoires du colon ou des antécédents de cancers
gynécologiques ; n’a été retrouvé dans notre série.
Un de nos patients était suivi régulièrement et sous traitement pour broncho-
pneumopathie chronique obstructive.
Seulement neuf de nos patients étaient tabagiques chroniques, et pour quatre
d’entre eux un éthylisme chronique a été retrouvé.
Deux de nos patients ont été cholécystectomisés seulement un an et trois ans
auparavant.
b. Antécédents familiaux :
Chez aucun de nos patients, un antécédent familial de cancer digestif,
gynécologique ou des voies urinaires ou de PAF n’a été relevé.
2 – Clinique :
a) Symptomatologie initiale :
Une symptomatologie initiale en dehors de l’accident occlusif a été retrouvée à
l’interrogatoire chez 20 de nos patients soit dans 62,5% des cas.
Le délai d’apparition de cette symptomatologie était en moyenne de 336 jours
(environ 11,2 mois) avec des extrêmes allant de 20 jours à 6ans.
La symptomatologie inaugurale était variable et répartie comme suit :
98
00,5
11,5
22,5
33,5
4
rectorragies diarhée sd de koening drs abd sd subocclusif AUTRES
Gra
phique n°4 : symptomatologie inaugurale
Lorsque la symptomatologie initiale était présente les patients ont consultés
dans 80% des cas et dans 60% des cas ; la consultation était spécialisée.
Pour 50% des patients ayant consultés ; un traitement symptomatique a été
instauré sans qu’aucun bilan étiologique ne soit réalisé. Un patient a été traité
pendant 02 mois par antibiothérapie pour une diarrhée glairo-sanglante.
Dans seulement 02 cas les patients ont bénéficiés d’un bilan étiologique
adéquat à savoir une rectosigmoïdoscopie et une colonoscopie.
Malheureusement pour des raisons non précisées sur le dossier médical, ce
n’est qu’au stade d’occlusion que ces patients ont été pris en charge en milieu
chirurgical.
b) Le syndrome occlusif :
L’occlusion est définie par l’arrêt complet des selles et des gaz pendant au moins
24heures associés à des niveaux hydro-aériques à l’ASP.
Le délai d’apparition de l’occlusion était en moyenne de 07jours avec des extrêmes
variant entre 02 et 20 jours.
99
c) Les signes associés :
En dehors des douleurs abdominales et des vomissements qui sont
classiquement associés à tout syndrome occlusif, des rectorragies ont été retrouvés
dans seulement 13% des cas ; orientant le diagnostic vers une origine tumorale.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Rectorragies vomissements drs abd
Graphique n°5 : signes cliniques asociés.
d) Les signes généraux :
Des signes généraux sont fréquemment retrouvés, 62.5% de nos patients
rapportent une notion d’amaigrissement ; 38% une notion d’altération de l’état
général.
Cinq de nos patients ont été admis d’emblé avec des signes infectieux.
00,05
0,10,15
0,20,25
0,30,35
0,40,45
Amaigrissement Fiévre AEG
<5%
5-10%
>10%
Non chiffré
autres
Graphique n°6 : signes généraux associés.
100
e) Les autres complications :
Deux de nos patients ont été admis dans un tableau de péritonite aigue
généralisée qui représente une seconde complication inaugurale de la maladie
tumorale.
0
0,5
1
1,5
2
Péritonite choc hypovolémique choc septique choc hgique
Graphique n°7 : complications associées.
Deux de nos patients ont été admis dans un tableau d’état de choc, pour l’un
nous avons retenu l’hypovolémie comme cause et instaurer un remplissage adéquat,
l’autre patient présentait un tableau de péritonite aigue généralisée associé, le
diagnostic de choc septique a été retenu et le patient a été mis d’emblé sous
drogues vaso-actives.
f) L’examen clinique :
ü L’examen clinique a objectivé pour tous les patients une distension
abdominale : symétrique dans 62,5% des cas.
ü Chez 28% des patients d’autres signes cliniques fortement évocateurs
d’une pathologie tumorale sous-jacente ont été retrouvés :
Ø Une masse abdominale a été retrouvée à la palpation malgré la
distension abdominale.
Ø Des adénopathies périphériques ont été retrouvées chez deux de nos
patients.
101
Ø Une ascite a été retrouvée chez cinq patients mais le diagnostic
différentiel avec une ascite réactionnelle est difficile à établir.
05
101520253035
distensionabd
masse abd Hm Sm Ascite adp
Graphique n°8 : signes d’examen clinique.
ü Un toucher rectal a été réalisé pour 100% des patients ; dans 37,5% des cas
l’ampoule rectale était vide et dans 15,6% des cas des stigmates
d’hémorragie ont été objectivés, dans 3% un fécalome a été retrouvé et
dans prés de 44% des cas l’examen était sans particularité.
ü Chez deux patients une défense abdominale généralisée était associée à la
symptomatologie initiale.
C – Para clinique :
a) ASP :
Un ASP a été réalisé pour tous nos patients.
Des niveaux strictement de types coliques ont été retrouvés dans 81,25% des cas,
mixtes dans environ15, 6% et de types grêliques dans prés de 3% des cas.
102
Fig. 18 ASP debout : niveaux coliques et grêliques.
103
b) TDM abdominale :
Une TDM abdominale a été réalisée pour 20 de nos patients soit dans 62.5% des cas.
Fig. 19 TDM abdominale avec injection de produit de contraste :
Cancer de l’angle colique gauche en occlusion chez un patient de 47 ans.
104
Fig. 20 TDM abdominale avec injection de produit de contraste :
Cancer du colon transverse en occlusion chez un patient de 59 ans.
105
Fig. 21 Cancer de l’angle colique droit en occlusion chez un patient de42 ans.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2003 2004 2005 2006 2007
Graphique n°9 : Répartition de la fréquence de réalisation d’une TDM abdominale en
fonction de l’année.
La TDM a objectivée le siège de la tumeur dans 90% des cas ou elle a été réalisée :
106
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Coecum Colonasc.
A. col. Dt C. transv A. col. G C. desc Sigmoide
Graphique n°10 : Siége de la tumeur précisé par tomodensitométrie.
La TDM a objectivée des métastases hépatiques chez 6 patients ; une ascite et
des adénopathies profondes chez cinq patients.
Dans deux cas où elle a été réalisée ; la TDM n’a pas été contributive.
c) Colonoscopie:
Une colonoscopie préopératoire a été réalisée dans 50% des cas.
Elle à été justifié par la forte suspicion d’une pathologie tumorale sous jacente
afin de déterminer le siège de la lésion ; ou par le désir d’éliminer et de traiter une
autre cause d’occlusion tel que le volvulus du sigmoïde.
Elle a permis dans la quasi-totalité des fois (sauf pour un patient) de poser le
diagnostic et de préciser :
107
Ø Le siége de la tumeur :
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Coecum Colonasc.
A. col. Dt C. transv A. col. G C. desc C. iliaqueSigmoide nonprécisé
Graphique n°11 : Siége de la tumeur précisé par colonoscopie.
Ø Dans 38% des cas la colonoscopie avait objectivé une tumeur siégeant au
niveau du colon sigmoïde et dans 25% des cas au niveau de l’angle colique
droit.
Ø Le caractère sténosant de la tumeur a été objectivé dans tous les cas.
Ø Une biopsie tumorale a également été réalisée pour tous les patients ayant
bénéficié d’une colonoscopie.
d) Echographie abdominale:
Une échographie abdominale a été réalisée pour la moitié de nos patients.
Elle était contributive dans seulement 25% des cas en objectivant un
épaississement d’allure tumoral.
Lorsqu’ ‘elle a été réalisée elle a permis d’objectiver des métastases
hépatiques chez un patient et des adénopathies profondes chez un autre. Dans les
deux cas de péritonite associée à l’occlusion ; l’échographie a objectivée un
épanchement intra-péritonéal de moyenne à grande abondance.
108
e) Radiographie thoracique :
Une radiographie thoracique a été réalisée pour tous les patients dans le cadre
du bilan pré-anesthésique.
Dans aucun des cas elle n’a objectivée de localisation secondaire pulmonaire
ou pleurale.
f) Bilan biologique:
v Une hémoglobine ou une hématocrite ont été réalisées dans 100% des cas :
ü La valeur moyenne de l’hémoglobine était de 12,4g/dl chez les
patients de sexe masculin et de 11.9g/dl chez nos patientes avec
des extrêmes de 8 à 16g/dl.
v Un examen de l’urée a été réalisé pour tous nos patients :
La valeur moyenne de celle-ci était de 0,53g/L.
ü Une insuffisance rénale (définie par une valeur strictement supérieure à
0,45g/L) a été relevée pour prés d’un patient sur 4.
ü La valeur de la créatinémie – lorsqu’elle a été réalisée- était normale
pour tous les patients.
v Un bilan de crase n’a été réalisé que dans 31.25% des cas :
ü La valeur du TP était en moyenne de 87% avec des extrêmes allants de
30% à 100%.
ü Le TCA été allongé pour seulement deux de nos patients.
v Aucun dosage de marqueurs tumoraux n’a été réalisé.
109
D –Intervention en urgence:
1) Diagnostic préopératoire :
Le diagnostic d’une tumeur colique responsable de l’occlusion a été posé en
préopératoire dans 26 cas (81%) sur les données de la tomodensitométrie et/ou de
la colonoscopie.
2) Bilan d’extension préopératoire:
Un bilan d’extension comprenant au minimum une radiographie pulmonaire,
une TDM et/ou une échographie abdominale a été réalisé en préopératoire dans
62.5% des cas.
3) Délai d’admission au bloc opératoire:
Le délai d’admission au bloc opératoire après admission aux urgences était
réparti comme suit :
0%
10%
20%
30%
40%
50%
<24h 24-48h >48h
Graphique n°12 : délai d’admission au bloc.
4) Bilan d’extension per-opératoire:
L’exploration peropératoire a objectivée des métastases hépatiques pour 8
patients (25%), une carcinose péritonéale dans 25% des cas (8patients), une ascite
qui s’est par la suite révélée tumorale ; chez 6 patients (19%), des adénopathies
110
profondes ont été retrouvées chez 10 de nos patients (31%) et enfin un
envahissement mésentérique à été rapporté pour seulement 3 patients, soit 9% de
notre série.
Dans prés de 28 % des cas, l’exploration peropératoire était sans particularité et
pour 10 patients, elle n’a pu être réalisée ou n’a pas été précisée sur le dossier.
5) Intervention chirurgicale réalisée en urgence:
Le siège de la tumeur définitif établi en per opératoire et réparti comme suit :
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Coecum Colon asc. A. col. Dt C. transv A. col. G C. desc C. iliaque Sigmoide
Graphique n°13 : localisation tumorale établie en peropératoire.
En totalité 53% des tumeurs étaient localisées sur le colon gauche contre 47%
sur le colon droit ou le colon transverse.
Le colon sigmoïde est le segment le plus touché (25% des cas).
a) Colon droit et colon transverse :
0%10%20%30%40%50%60%
R+A R+A+stomie R+ stom ie stomie
Graphique n°14 : type d’intervention réalisé pour tumeur colique droite.
111
Nous avons noté un cas de stomie de proche amont dans une tumeur du colon
droit il s’agissait d’une tumeur caecale pour laquelle une iléostomie de proche
amont sans hémicolectomie a été réalisée, l’état du patient (instabilité
hémodynamique per-opératoire) ne permettait pas une intervention lourde.
Six patients ont bénéficiés d’une résection colique droite sans rétablissement
immédiat de continuité avec double stomie iléocolique ; pour un patient il s’agissait
d’une tumeur cœcale avec nécrose et perforation in situ admis dans un tableau de
péritonite stercorale associé ; pour les autres patients, en dehors d’un colon non
préparé avec une disparité de calibre important, aucune autre raison n’a été
mentionnée pour justifier la stomie.
b) Colon gauche :
ü Une stomie de proche amont a été réalisée dans prés de 65% des cas :
Technique chirurgicale : Nombre de patients : Pourcentage :
Stomie de proche amont 11 65%
Résection+stomie 4 23%
Résection+anastomose 2 12%
Résection+anastomose
protégée 0 0%
Dérivations internes 0 0
Tableau n°1 : techniques chirurgicales dans le cancer colique gauche.
ü La stomie de proche amont a été menée dans prés de 73% des cas par voie
médiane :
112
0%
20%
40%
60%
80%
voie elective laparotom ie m édiane
Graphique n°15 : voie d’abord dans les cancers coliques gauches.
ü Dans les 4 patients ayant bénéficiés d’une résection sans rétablissement
immédiat de la continuité ; un patient âgé de 65 ans admis dans un tableau
de péritonite sur tumeur du colon descendant occlusive avec perforation
diastatique du cœcum a bénéficié d’une colectomie sub-totale avec
iléostomie.
ü Aucune dérivation par prothèse métallique n’a été réalisée chez nos
patients.
ü
6) Geste associé:
Un curage ganglionnaire a été réalisé pour 9 patients, un lavage colique
peropératoire pour seulement deux patients et seulement un seul patient aurai
bénéficié d’une métastasectomie au décours de son intervention initiale.
Il s’agissait d’un patient âgé de 42ans, sans tares connues, avec bonne
conservation de l’état général, l’intervention chirurgicale a été réalisé par un senior,
menée par voie médiane ; l’exploration a objectivé une tumeur de l’angle colique
droit et 3 nodules de métastases hépatiques, tous localisé au niveau du foie gauche.
Le patient a bénéficié d’une hémicolectomie droite avec anastomose iléo
transverse termino-latérale, curage ganglionnaire et hépatectomie gauche.
113
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
curage ggaire metastasectomie lavage colique per-op
Graphique n°12 : gestes associés.
E-Post-opératoire :
1) Bilan d’extension postopératoire :
Réalisé dans seulement 25% des cas, il s’agissait de :
ü Colonoscopie par voie basse pour un patient, à travers la stomie pour deux
autres ;
ü Une TDM thoraco-abdominale a été réalisée pour quatre patients ;
ü Une échographie abdominale chez un patient.
Au total le bilan post opératoire a permis dans trois cas d’avoir un diagnostic
histologique de malignité à posteriori et dans un cas de découvrir des métastases
hépatiques qui n’ont pas été objectivés en per-opératoire.
2) Suites opératoires immédiates :
a) Simples :
Les suites opératoires immédiates étaient simples dans prés de 56% des cas.
114
b) Complications :
44% de complications ont étés notés :
0%
5%
10%
15%
20%
25%
eviscération lachage TVP* décès
Graphique n°13 : complications post-opératoires immédiates.
TVP : thrombose veineuse profonde
c) Morbi-mortalité immédiate en fonction du type d’intervention :
Ø Stomie de proche amont :
Les suites opératoires étaient simples 10 fois sur 12 soit dans 83% des cas ; la
mortalité était seulement de prés de 17%, liée à des complications de décubitus chez
des patients hautement tarés ; un cas de thrombophlébite -d’évolution favorable au
long cours- à été noté.
Ø Résection avec rétablissement immédiat de la continuité :
La mortalité est de 40% pour ce type d’intervention.
40% de lâchage anastomotique a été relevé.
Ø Résection sans rétablissement de continuité :
La mortalité est de 20% dans cette catégorie. L’un des patients est décédé par
choc septique des suites de la péritonite stercorale initialement associée
115
d) Décès :
Nous avons déplorés 8 décès dans notre série dont nous détaillons les
circonstances dans le tableau suivant :
Age Délai Circonstances Type d’intervention comorbidité
54 ans H24 Non précisée Stomie de proche amont Néant
62 ans J+8 Détresse respiratoire
Résection + anastomose Néant
58 ans J+15 pneumopathie Stomie de proche amont Néant
61 ans J+2 Lâchage anastomotique Choc septique
Résection+ anastomose ACFA
67 ans J+6 Choc septique Résection +double stomie
Péritonite associée
55 ans J+8 Détresse respiratoire
Hémi-colectomie droite+ RC BPCO
57 ans J+9 Lâchage anastomotique Choc septique
Résection+ anastomose Néant
59 ans H+12 Non précisée Intervention de Hartmann Non précisée
Tableau n°2 : circonstances des décès survenus.
3) 2ème intervention :
Une 2ème intervention s’est avérée nécessaire dans 40% des cas :
Ø 12.5% des cas pour péritonite post opératoire par lâchage anastomotique.
Ø Pour rétablissement de continuité dans 9% des cas dans un délai de 07
semaines.
Ø Pour résection+ anastomose dans 19% des cas (après stomie de proche
amont première) dans un délai moyen de 16 jours.
116
Sur les 10 patients ayant bénéficiés d’une stomie de proche amont avec
des suites opératoires simples seulement 6 ont pu bénéficier d’une
intervention ultérieure sur la tumeur.
En effet pour des raisons d’inopérabilité ou d’inextirpabilité la dérivation
d’amont à été la seule alternative chirurgicale proposée à 4 de nos patients
pour lesquels la tumeur à été laissée en place.
4) Résultats anatomopathologiques :
a. Etude anatomopathologique :
Tous les patients de notre série ont une preuve histologique de malignité.
L’étude anatomopathologique a été réalisée sur :
Ø Pièce opératoire dans 81% des cas
Ø Uniquement sur biopsie préopératoire dans 6% des cas
Ø Uniquement sur biopsie postopératoire dans 6% des cas.
b. Type histologique :
Dans la quasi-totalité des cas il s’agit d’un adénocarcinome liberkhunien plus
ou moins différencié :
ü Adénocarcinome bien différencié : 63%
ü Adénocarcinome moyennement différencié : 9%
ü Adénocarcinome peu différencié : 3%
ü Carcinome indifférencié : 22%
ü Adénocarcinome mucineux : 3%
ü Autres : 0%
117
c. Stadification :
ü Non réalisé/non précisé : 34%
ü TNM :
Ø T3 :62%
Ø T4 :38%
Ø N0 : 38%
Ø N1 : 24%
Ø N2 : 38%
Ø M0 : 81.25%
Ø M1 : 18.75%
4) Suivi postopératoire :
a) Perdus de vu : 25%
b) Décès : 25%
c) Chimiothérapie adjuvante : 50%
Protocole Pourcentage :
FUFOL 10
FOLFOX 2
LV5FU2 4
Tableau n°3 : protocoles de chimiothérapie.
d) Radiothérapie : 0%
Aucun patient n’a bénéficié d’une radiothérapie post-opératoire
118
5) La survie :
La survie reste difficile à estimer dans notre contexte compte tenu du recul
insuffisant et d’un suivi aléatoire puisque 25% de nos patients ont été perdus de vu
et même certains patients ayant bénéficiés d’une chimiothérapie adjuvante ont été
perdus de vue au décours de cette chimiothérapie.
119
Discussion
120
I. L’âge : La moyenne d’âge des patients de notre série est de 56 ans avec des extrêmes
allant de 36 à 70 ans. Il s’agit là d’une moyenne beaucoup plus élevée que celle des
patients admis pour occlusion non tumorale et qui est de 48 ans.
On constate que notre moyenne est inférieure à celle rapportée dans les séries
occidentales :
Auteurs : Nombre de patients étudiés : Moyenne d’âge :
CHAMPAULT [78] 324 73 ans
MEYER [79] 57 67 ans
RAULT [80] 22 69 ans
UCV CHU hôpital IBN SINA
Rabat [81] 107 53.7 ans
KOUADIO [82] 22 40.6 ans
Notre série 32 56 ans
Tableau n°4 : moyenne d’âge par série.
Les séries marocaines ou africaines ont en revanche une moyenne d’âge
relativement jeune.
II. Le sexe : Notre série se caractérise par une légère prédominance masculine (56.25%) et
un sexe ratio de 0.8.
Différentes données épidémiologiques révèlent des incidences de cancers
coliques occlus voisines pour les deux sexes.
121
Tout comme notre série, MEYER [79] note une légère prédominance
masculine ; en revanche pour CHAMPAULT [78] et UMPLEBRY [83] notent une
certaine prédominance féminine.
Auteurs : Nombre de patients étudiés Hommes : Femmes :
CHAMPAULT [78] 324 47,2% 52 ,8%
MEYER [79] 57 53% 47%
UCV CHU IBN SINA Rabat [81] 107 49% 51%
KOUADIO [82] 22 42% 68%
Notre série 32 56,25% 43,75%
Tableau n°5 : incidence en fonction du sexe.
III. L’origine géographique et le milieu socio-économique : L’étude des dossiers de nos patients relève une origine rurale dans 56% des
cas ; on conçoit aisément que de nos jours encore et du fait d’une couverture
médicale toujours précaire en milieu rural; ces patients ne soient diagnostiqués
qu’au stade de complication inaugurale de la tumeur colique.
C’est également sans surprise que nous retrouvons dans la quasi-totalité des
cas un contexte socio-économique défavorable ; non pas que cette complication
inaugurale soit inexistante dans les milieux favorisés ou chez les malades
bénéficiant d’une couverture médicale ; mais c’est surtout inhérent au recrutement
même de tous nos patients.
122
IV. Etude clinique :
A. Antécédents :
v Antécédents personnels :
Ø Antécédents spécifiques :
Il semble évident que ce type de patients se présentant pour une complication
inaugurale de leur maladie tumorale ne sont suivis pour aucun terrain prédisposant ;
auquel cas la surveillance armée dont ils auraient pu bénéficiés aurait permis le
diagnostic à un stade beaucoup plus précoce.
Ø Antécédents non spécifiques :
Un seul de nos patients présentait un antécédent médical connu à type de
broncho-pneumopathie obstructive et aggravant le score ASA de ce patient.
6.25% de nos patients ont bénéficiés d’une cholécystectomie, un à trois ans
avant que leur cancer colique ne ce déclare par une occlusion. Une exploration
complète et systématique de la cavité abdominale au cours de toute laparotomie
aurait t’elle permis de découvrir la tumeur à un stade plus précoce ?
D’autre part, il existe dans la littérature une augmentation modérée,
principalement chez la femme, du risque de cancer du côlon droit 10 à 15 ans après
une cholécystectomie, et, d'après des données limitées, en cas de lithiase biliaire
[84].
Des antécédents toxiques ont été retrouvés dans 28% de notre série.
v Symptomatologie inaugurale :
Nous avons volontairement considéré les divers troubles du transit et
hémorragies digestives basses non comme antécédents mais comme véritable
symptomatologie inaugurale de la maladie.
123
Ainsi nous constatons que pour 62.5% de nos patients l’histoire de la maladie
avait débuté bien avant l’accident occlusif et que certains signes annonciateurs
aurait du être considéré par le patient ou son médecin traitant comme des signes
d’alerte.
En effet ; encore à ce jour des rectorragies seront mises sur le compte des
hémorroïdes sans explorations supplémentaires et aucune constipation même de
novo, ne bénéficiera d’un bilan étiologique.
Pour notre série 12.5% de nos patients présentaient des antécédents de
rectorragies, 15.6% des troubles du transit variés et 12.5% des douleurs
abdominales vagues.
Dans la série de BOUTRON [85] 69.9% des malades avaient présentés des
troubles du transit et 5.4% des rectorragies.
v L’accident occlusif :
Le délai moyen de consultation pour nos patients était de 7 jours avec des
extrêmes allant de 2 à 20 jours.
Ce délai est relativement élevé comparé à la littérature, il est de seulement
4.75 jours pour CHAMPAULT. [78]
Ce délai d’attente excessif avant consultation devant un tableau franc
d’occlusion est encore une fois probablement lié à la banalisation de la
symptomatologie, l’absence d’éducation sanitaire, au niveau socio-économique le
plus souvent bas des malades qui les empêches de consulter et d’effectuer les
investigations nécessaires au diagnostic.
124
Ce retard ne sera pas sans conséquence sur la gravité de l’état de nos
patients à leur admission et donc sur la décision thérapeutique ultérieure.
v Signes cliniques associés :
100% de nos patients ont présentés un arrêt complet des matières et des gaz ;
en cas d’arrêt incomplet les patients étaient exclus de l’étude.
Dans 81% des cas des douleurs abdominales ont étés relevés et dans
seulement 41% des cas, des épisodes de vomissements étaient associés au tableau
clinique. Les vomissements traduisent le stade évolué de l’occlusion, ils sont
retrouvés dans 45.5% chez CHAMPAULT. [78]
AUTEURS : Douleurs abdominales Vomissements
CHAMPAULT [78] 72.5% 45.5%
HOLLENDER [86] 70% -
UCV CHU IBN SINA
Rabat [81] 85%
80%
Notre série 81% 41%
Tableau n°6 : signes associés.
Prés d’un patient sur deux s’est présenté d’emblé avec des signes généraux à
type d’amaigrissement, de fièvre ou d’altération générale.
Ceci est l’une des conséquences du retard diagnostique flagrant chez nos
patients tant au stade de la maladie tumorale que de l’accident occlusif lui-même.
6.25% de nos patients se sont présentés dans un tableau de péritonite aigue
généralisée associé à celui de l’occlusion et 6.25% dans un état de choc
hypovolémique ou septique.
125
v L’examen clinique :
L’examen clinique n’a retrouvé que dans 25% des cas des signes indirects en
faveur d’une pathologie tumorale sous jacent à savoir une masse abdominale à la
palpation, des adénopathies périphériques ou encore une ascite.
Dans le reste des situations, l’examen clinique demeure pauvre en dehors
d’une distension abdominale plus ou moins marquée et plus ou moins symétrique.
Le toucher rectal fait à titre systématique permet essentiellement d’éliminer
une cause basse de l’occlusion notamment une tumeur rectale.
Dans 15.6% des cas des stigmates d’hémorragies digestives évoquant la
néoplasie ; ont été objectivés. Une origine ischémique dans ce cas, ne peut être
écartée.
Pour les deux patients admis dans un tableau de péritonite aigue, la présence
d’une défense voire une contracture abdominale généralisée venait enrichir le
tableau clinique.
V. Etude para clinique : Le rôle important des examens para cliniques en matière d’occlusion n’est
plus à démontrer, tant pour la confirmation de l’occlusion que pour en préciser
l’étiologie, le siége, la gravité et le retentissement.
Les examens complémentaires permettront de guider l’attitude chirurgicale
mais ne doivent faire en aucun cas retarder la sanction.
v ASP :
De réalisation systématique pour tous les patients ; puisque la présence de niveaux
hydro-aériques à la radiographie standard entre dans le domaine de définition établi
pour notre étude.
126
Nous reportons dans ce tableau comparatif les constatations radiologiques de notre
série et d’autres séries nationales et étrangères :
Auteurs Nombre de cas NHA coliques NHA mixtes NHA grêliques
CHAMPAULT [78] 497 56% - -
BRESLER [87] 70 30% 65% 5%
UCV CHU IBN SINA
Rabat [81] 107 56% 17% 6%
Notre série 32 81.25% 15.6% 3%
Tableau n°7 : type de niveaux hydro-aériques à l’ASP.
v Radiographie pulmonaire :
Elle a été réalisée à titre systématique dans notre série, plus pour le bilan pré
anesthésique que dans le cadre du bilan d’extension.
v Echographie abdominale :
La place de l’échographie abdominale en matière d’occlusion reste très limitée
puisque gênée par les gaz.
Elle reste cependant un bon examen de débrouillage en cas de non
disponibilité des autres moyens. Pour notre part nous avons indiqué une
échographie abdominale non à visée diagnostic mais essentiellement dans le cadre
du bilan d’extension (métastases hépatiques, adénopathies profondes…) ; surtout
lorsque la TDM abdominale ne pouvait être réalisée.
Une échographie abdominale a donc été réalisée pour la moitié de nos
patients.
Elle était contributive dans seulement 25% des cas en objectivant un
épaississement d’allure tumoral.
127
Lorsqu’ elle a été réalisée elle a permis d’objectiver des métastases
hépatiques chez un patient et des adénopathies profondes chez un autre. Dans les
deux cas de péritonite associée à l’occlusion ; l’échographie a objectivée un
épanchement intrapéritonéal de moyenne à grande abondance.
v TDM abdominale :
Une TDM abdominale a été réalisée pour 20 de nos patients soit dans 62.5%
des cas.
Sa réalisation s’est progressivement généralisée au cours des années, pour
englobée tous les patients en 2007.
La tomodensitométrie a été systématiquement réalisée dans la série de RAULT.
[80]
Actuellement le scanner abdominal est considéré comme un procédé de
routine en matière d’évaluation préopératoire du cancer colique en occlusion.
Cependant MAUCHLEY et coll. suggèrent que sa réalisation à titre
systématique altère la prise en charge thérapeutique dans 16% des cas et entraîne
un surcoût important. [88]
La TDM abdominale préopératoire dans notre série a permis d’évoquer la
tumeur et d’en préciser le siège dans 90% des cas où elle a été réalisée.
Le siége de la tumeur établi par scanner abdominal correspondait
systématiquement à celui découvert en peropératoire.
Le scanner a objectivé la présence d’adénopathies profondes pour cinq
patients soit dans 25% des cas où elle a été réalisée. Le statut anatomopathologique
d’envahissement ganglionnaire était : N0 dans 38% des cas, N1 dans 24% ; N2 et N3
chez 38% des patients.
Le statut métastatique par scanner abdominal a été correctement évalué dans
la totalité des cas où elle a été réalisée.
128
En effet la TDM abdominale a objectivée des métastases hépatiques pour six
patients ; au total neuf patients présentaient des métastases hépatiques mais trois
d’entre eux n’avaient pas bénéficiés d’un scanner abdominal.
De précédentes études sur l’apport du scanner abdominal en matière de
staging préopératoire ; ce sont révélées décevantes ; mais l’avènement récent du
scanner multi détecteur a permis d’améliorer ces résultats :
Une classification préopératoire TNM de la tumeur a été réalisée dans 83à 95%
selon les séries contre 53 à 77% auparavant. [89] [90]
Une évaluation du grading N préopératoire a été permise dans 80 à 85% selon
les études contre 22à 73% auparavant. [91] [92]
Le rôle de la TDM dans le bilan d’extension du carcinome colique est toujours
discuté.
Les études scannographiques traditionnelles rapportent des performances
globalement comparables avec des exactitudes diagnostiques oscillant entre 41 à
82% [93-94]. Le scanner multibarrettes, en réduisant l’épaisseur de coupe, en
augmentant du même coup la résolution spatiale, et en permettant des
reconstructions multi-plannaires sans perte de résolution, pourrait améliorer la
précision diagnostique comme le suggère le récent travail de Kulinna et al. sur un
scanner à 4 détecteurs [95]. L’un des avantages du scanner multibarrettes est de
pouvoir conserver une excellente résolution spatiale sur un volume d’exploration
étendu. Le scanner mutlibarrettes pourrait ainsi améliorer les performances du
diagnostic des adénopathies métastatiques tant le long des chaînes mésentériques
que le long des chaînes hypogastriques et ce dans le même examen [95].
Cependant, la suspicion d’envahissement métastatique n’est portée en scanner que
sur une appréciation de la taille des ganglions mésentériques ou hypogastriques, et
129
les techniques actuelles ne permettent pas la détection de foyers de micro
métastases [96].
v Colonoscopie :
Une colonoscopie préopératoire a été réalisée pour seulement 50% de nos
patients. Elle a permis de préciser le siége de l’obstacle dans 93.75% des cas où elle
a été réalisée, pour un patient la colonoscopie n’a pu être menée a terme pour cause
d’inconfort majeur.
Dans 20% des cas le siège colonoscopique était erroné.
Localisation objectivée par colonoscopie : Localisation réelle :
Patient n°1 : Colon sigmoïde Angle colique gauche
Patient n°2 : angle colique droit Cæcum
Patient n°3 : angle colique gauche Sigmoïde
Tableau n°8 :
Erreurs de localisation par colonoscopie dans notre série.
Pour JOO HE KIM et al. ce taux est de 21% [97] :
Patients : Localisation objectivée par colonoscopie : Localisation réelle :
Patient n°1 Colon transverse Cæcum
Patient n°2 Colon transverse : tiers moyen Colon transverse : tiers gauche
Patient n°3 Angle colique gauche Colon sigmoïde
Patient n°4 Colon descendant Colon transverse : tiers gauche
Patient n°5 Colon transverse : tiers gauche Colon ascendant Patient n°6 Colon descendant Colon sigmoïde Patient n°7 Rectum moyen Jonction rectosigmoïdienne Patient n°8 Colon sigmoïde Angle colique gauche Tableau n°9 : Erreurs de localisation par colonoscopie pour la série de JOO HE KIM et
al.
130
Ces erreurs de localisation par colonoscopie peuvent s’avérer gênante
essentiellement en cas de chirurgie par voie élective.
Les limites de la colonoscopie conventionnelle sont essentiellement liés à
l’absence d’exploration du colon en amont de la sténose tumorale ceci est
particulièrement gênant pour les tumeurs du colon gauche.
En effet les tumeurs du colon droit bénéficieront d’une hémicolectomie
droite ; la recherche de polypes en amont de la tumeur demeure de ce fait inutile. Ce
n’est pas le cas des tumeurs du colon gauche pour lesquelles la présence de tels
polypes ou d’une tumeur synchrone justifiera une colectomie totale ou sub-totale.
Dans cette situation, le recours à la colonographie aux produits hydrosolubles
avec double contraste constitue une alternative intéressante pour une bonne
évaluation du colon d’amont. [97]
La colonoscopie a permis de réaliser dans notre cas des biopsies tumorales
qui ont apportés la preuve de malignité et préciser la nature histologique de la
tumeur.
Aucune colonoscopie n’a été complétée par mise en place d’une prothèse
métallique auto-expansive.
v Lavement opaque :
Le lavement opaque permet de préciser la topographie de l’obstacle et
d’évoquer l’origine tumorale.
Lorsqu’il est réalisé ; on utilisera un produit hydrosoluble en place de la baryte
qui doit être prohibée dans ce contexte vu le risque indéniable de passage intra
abdominal en cas de perforation même in situ.
Aucun lavement opaque n’a été réalisé dans notre série.
131
Auteurs Nombre de cas Taux de réalisation du
lavement opaque
CHAMPAULT [78] 142 50.7%
BRESSLER [87] 70 74%
UCV CHU IBN SINA Rabat [81] 107 36%
Notre série 32 0%
Tableau n°10 : taux de réalisation de lavement opaque.
Nous n’avons pas eu recours à cette méthode d’exploration dans notre série
très probablement pour des raisons de non disponibilité au sein de notre formation
mais aussi pour le délai imposée par la technique, la disponibilité des autres moyens
d’investigation qui sont tout aussi performant pour préciser le siége et évoquer
l’origine tumorale.
Le lavement opaque est réalisé dans certaines séries essentiellement lorsqu’un
traitement par prothèse métallique auto-expansive radioscopique est envisagé. [80]
Pour nous il faut envisager cette pathologie comme une véritable urgence et
se résigner à minimiser le nombre et la durée des investigations. La
tomodensitométrie reste pour nous l’examen morphologique de référence.
v Bilan biologique :
Un bilan biologique est indispensable avant toute chirurgie mais aussi pour
évaluer le retentissement de l’occlusion et de la maladie tumorale.
Un hémogramme est indispensable pour dépister une anémie profonde qu’il
faudra corriger.
Un ionogramme sanguin et une fonction rénale guident la correction des
troubles hydro-électrolytiques et le remplissage vasculaire avant intervention.
Sa réalisation à titre systématique a permis de révéler une insuffisance rénale
chez 20% de nos patients.
132
VI. Prise en charge en urgence : v Diagnostic et bilan d’extension préopératoire :
Grâce essentiellement au couple colonoscopie et tomodensitométrie prés de
81% de nos patients avaient un diagnostic étiologique avant leur admission au bloc
opératoire ; bien que le diagnostic de certitude nécessite une confirmation
histologique.
Un bilan d’extension préopératoire par radiographie thoracique et TDM
abdominal ou échographie abdominale a également été réalisé dans prés de 62.5%
des cas.
v Délai d’admission au bloc opératoire et mesures de réanimation:
66% de nos patients ont attendu plus de 24 heures avant d’être admis au bloc
opératoire, ce retard peut être expliqué par l’acharnement inutile à vouloir explorer
morphologiquement une occlusion colique.
Ce retard peut être fatal aux patients ; en effet le seul délai acceptable avant
traitement est celui de la réanimation.
L’occlusion colique reconnue et en l’absence de signes de gravité (septiques,
signes péritonéaux) un traitement médical est rapidement instauré.
Tous nos patients ont bénéficiés d’une préparation médicale menée de
concert avec l’équipe d’anesthésie réanimation.
Un bilan du terrain a également pu être réalisé avec évaluation des
antécédents morbides et au minimum, un bilan biologique, une radiographie
pulmonaire et un électrocardiogramme.
133
Etat morbide : Pourcentage :
Troubles hydro électrolytiques 25%
Anémie 15.6%
Anémie ayant nécessité une transfusion 0%
Troubles de l’hémostase 6.25%
Terrain de broncho-pneumopathie 9.3%
Terrain cardio-vasculaire 6.25%
Tableau n°11 : états morbides.
Au total 20 de nos patients ont été classés ASA II et 6 patients ASA III.
La réanimation a pour but de corriger les troubles hydro-électrolytiques,
volémiques et les déséquilibres acido-basiques ; elle se poursuivra en per et en
post-opératoire jusqu’à la reprise effective du transit. La gravité des conséquences
de l’occlusion conditionne la durée et l’importance de la réanimation ; celle-ci
comprend :
• La pose d'une voie de perfusion veineuse permettant une rééquilibration
hydro-électrolytique. ·
La qualité des liquides perfusés dépend des résultats du bilan biologique
(ionogramme sanguin) et leur volume, comme le débit de la perfusion, sont
guidés par la réponse clinique au remplissage vasculaire (pression artérielle,
diurèse horaire), mais aussi par des paramètres biologiques (numération
sanguine, protidémie, ionogramme) ;
• Une aspiration digestive par sonde naso-gastrique à double courant permet
non seulement de soulager le patient, les anses grêles mais aussi de réduire le
risque d’inhalation au moment de l’intubation ;
134
• La pose d'une sonde urétrale permettra de suivre la diurèse horaire du patient
et d’adapter la quantité de solutés perfusés ;
• Un traitement antalgique mineur améliore le confort du patient. [98]
• Une antibiothérapie peut être instaurée au moment de l’induction, ou plus tôt
en cas de signes septiques (fièvre, hyperleucocytose, péritonite associée…).
Les germes visés sont essentiellement les bacilles gram négatifs et les
anaérobies.
Le chirurgien doit profiter de ce délai pour réaliser son bilan lésionnel.
Aucun de nos patients n’a bénéficié d’une préparation colique préopératoire devant
le caractère complet de l’occlusion. Aucune préparation colique n’a également été
proposée dans les diverses séries de la littérature pour les mêmes raisons.
v Stratégie thérapeutique en fonction de la localisation tumorale :
Le siége définitif de la tumeur, établi en peropératoire, est au niveau du colon droit
dans 47% des cas, et colique gauche dans 53% des cas de notre série.
Les résultats retrouvés dans la littérature sont très variés mais une prédominance
des localisations gauches dans ce type de complication ; est généralement retrouvé:
Auteurs Localisation droite Localisation droite
YEE MAN LEE [99] 107(44%) 136(56%)
TSU-CHI [100] 80(37%) 134(63%)
CORSALE [101] 8(31%) 18(69%)
RAULT [80] 19(86.4%) 3(13.6%)
Notre série 15(47%) 17(53%)
Tableau n°12 : localisation tumorale.
135
v Tactiques opératoires:
Tous nos patients ont bénéficiés d’un traitement chirurgical :
Ø Tumeur du colon droit et du colon transverse:
L’intervention de prédilection pour ce type de tumeur en occlusion est
l’hémicolectomie droite plus ou moins élargie à gauche dans les localisations
transverses avec rétablissement immédiat de continuité par anastomose iléocolique
termino-latérale ou termino-terminale.
Cette intervention type n’a pourtant été réalisée que dans 53% des cas (soit 8
patients) dans notre série et dans 40% des cas (soit 6 patients) le rétablissement de
continuité a été retardé pour des raisons multiples notamment pour cause de
péritonite associée.
Auteurs Colectomie droite+
anastomose
Colectomie droite sans
anastomose
RAULT [80] 67% 33% 0%
Notre série 53% 40% 7%
Tableau n°13 : Techniques chirurgicales pour cancer colique droit.
Les cas de rétablissements immédiats de la continuité dans les autres séries
sont le plus souvent associés à un lavage colique peropératoire ; ce qui n’a été le cas
dans notre série que pour un seul patient.
L’inconfort lié à la non préparation colique de nos patients nous ont fait
préférés la résection sans rétablissement immédiat de la continuité dans certaines
situations.
Une intervention en un temps avec résection segmentaire colique suivie d’une
anastomose est à haut risque. Elle nécessite une préparation colique peropératoire
136
qui allonge la durée de l’intervention de 30 à 60 minutes, il est en effet nécessaire
d’effectuer une mobilisation colique complète.
Cette intervention demande en moyenne 3 heures et dans cette situation
d’urgence, cette durée opératoire peut alourdir la morbi-mortalité (mortalité jusqu’à
11 %) [102].
Deen et al. [103] ont étudié la résection segmentaire colique en un temps
avec anastomose avec ou sans lavage colique peropératoire. Dans sa série la
mortalité et la morbidité des différentes techniques restent significatives (mortalité
12,5 %, morbidité 11%).
La mortalité associée aux résections avec rétablissement immédiat de la
continuité est de 37.5% dans notre série, celle associée aux résections avec double
stomie est de seulement 17%.
Un de nos patients âgé de 62 ans connu porteur d’une cardiopathie
ischémique mais non suivi et admis dans un tableau d’occlusion franche avec
altération de l’état général, l’examen clinique trouvait un patient déshydraté, un
abdomen distendu et une masse palpable au niveau de la fosse iliaque droite.
Après mesures de réanimation le patient a été admis au bloc dans un délai de
24 heures ; l’intervention a été mené par voie médiane, une tumeur cœcale a été
découverte sans signes d’envahissement locorégional ni métastases hépatiques,
mais le patient a présenté en peropératoire une chute tensionnelle et des troubles
du rythme et après concertation avec l’équipe d’anesthésie-réanimation nous avons
opté pour une iléostomie sur baguette de dérivation dans un premier temps.
Le patient a été repris 7 jours plus tard après stabilisation de son état
cardiaque et préparation médicale adéquate ; une hémicolectomie droite suivant les
règles carcinologiques avec anastomose iléo transverse termino-terminale a été
réalisée.
137
Les suites opératoires immédiates étaient simples.
Il nous a semblé judicieux de relater le cas particulier de ce patient dont
l’attitude thérapeutique peut paraître peu orthodoxe mais qui à posteriori apparaît
comme la seule solution de sagesse. En effet la prolongation de la durée de
l’anesthésie chez ce patient non équilibré sur le plan cardio-vasculaire aurait pu lui
être fatale.
Comme souvent dans notre contexte les patients sont admis sans
connaissance de leur passé médical, à un stade tardif de leur occlusion et de leur
maladie et malgré une réanimation adéquate, ils restent fragiles pour une
intervention lourde à type de résection colique carcinologique ; nous proposons
comme autre alternative thérapeutique en cas de tumeur colique droite en
occlusion, la réalisation d’une iléostomie sur baguette éventuellement par voie
élective lorsque le diagnostic et le siége tumoral est connu en préopératoire.
Une iléostomie de courte durée reste gérable même dans notre contexte.
Ø Tumeur du colon gauche :
Le traitement du cancer colique gauche est beaucoup plus sujet à
controverse ; plusieurs techniques chirurgicales peuvent être proposées :
intervention en un seul temps, en deux, voire en trois temps.
L’avènement des prothèses métalliques auto-expansives n’a pas simplifié la
décision thérapeutique.
ü Intervention en un seul temps :
Ce sont les résections plus ou moins étendues réalisant l’exérèse
carcinologique de la tumeur et suivie du rétablissement immédiat de la continuité
digestive.
138
Ces interventions dites à tort "idéales" sont au niveau du colon gauche
associées à un risque important de désunion anastomotique.
Le choix d’un tel geste ne doit raisonnablement être indiqué que dans des
circonstances particulières, lorsque la distension d’amont est modérée, que le
terrain est favorable et entre des mains d’opérateurs expérimentés.
Dans notre série elle n’a été réalisée que dans 12% des tumeurs du colon
gauche associée à une mortalité de 50% liée à une désunion anastomotique.
Ce n’est donc définitivement pas la technique pour laquelle nous avons optée
par le passé ni celle que nous retiendrons pour l’avenir.
ü Intervention en plusieurs temps :
Il s’agit des stomies de proche amont premières, les résections sans
rétablissement immédiat de continuité et enfin les résections avec anastomoses
protégées:
o Colostomies de proche amont :
• C’est l’intervention la plus réalisée dans notre série ; en effet 65% de
nos patients ayant une tumeur siégeant au niveau du colon gauche ont bénéficiés
d’une colostomie de proche amont ; nous déplorons une mortalité de seulement 18%
pour cette technique.
Barth et al. rapportent une mortalité de 22.2% pour 84 colostomies
réalisées [104]
• La préférence des auteurs français va à la colostomie première. [105]
[106] [107] [108].
Champault [78] a colligé 270 cancers du colon gauche en occlusion,
dont 146 colostomies premières avec une mortalité de 26% ; presque toujours due
au terrain, 64% des patients survivants ont bénéficiés d’une exérèse secondaire
avec13% de mortalité.
139
Série Nombre de cas Nombre de
colostomie première Mortalité
CHAMPAULT [78] 270 146(54%) 13%
BARTH [109] 128 99(77.3%) 21.6%
PARC [110] 20 20(100%) 2.7%
UCV CHU
AVICENNES Rabat
[81]
107 41(38.4%) 20%
Notre série 17 11(65%) 18%
Tableau n°14 : colostomie de proche amont et mortalité.
• La plupart des auteurs réalisent cette intervention par voie élective ;
pour notre part elle a été réalisée dans 60% des cas par voie médiane. L’étude plus
approfondie des dossiers médicaux relève cependant une tendance actuelle vers la
voie élective. En effet les premières interventions réalisées le plus souvent sans
diagnostic étiologique préopératoire, ont été menées par voie médiane tandis que les
dernières ont toutes été menées par voie élective.
La colostomie première par voie élective est considérée comme la
méthode de référence face à une occlusion néoplasique du colon gauche. Certains y
associent une laparotomie exploratrice, qui n’est en réalité justifiée qu’en cas de
doute sur le mécanisme de l’occlusion ou la vitalité du colon. [111]
• Plusieurs arguments plaident en faveur de cette opération en
urgence : absence d’arguments en faveur d’une évolution tumorale évidente entre les
2 temps opératoires, facilité d’exécution par tout chirurgien généraliste, taux de
mortalité de plus en plus faible.[82]
140
• La stomie étant de courte durée ; 16 jours en moyenne pour notre
série ; elle ne présente pas d’inconvénient majeur de gestion, ni même du classique
rejet socioculturel par le patient et son entourage ; sauf quand elle devient définitive.
En effet dans 40% des cas ; pour des raisons d’inextirpabilité ou
d’inopérabilité les patients n’ont pas bénéficiés de résection tumorale ultérieure et
on gardés définitivement la colostomie de proche amont confectionnée au cours de
la première intervention.
C’est le principal argument avancé par les détracteurs de cette
technique chirurgicale.
Pour Parc, dans un cas sur cinq environ ; soit 20% des cas ; la
colostomie va être définitive.
• Lorsqu’une deuxième intervention est envisagée, les patients
peuvent bénéficier au cours de leur hospitalisation, d’un bilan d’extension, d’une
préparation médicale et parfois d’une préparation colique.
• Nous ne prétendons pas faire l’apologie de la colostomie de proche
amont, nous avançons qu’au vu de nos résultats ; elle semble être la décision de
sagesse afin de levé l’obstacle à moindre risque et de préparer le malade au mieux, en
vu d’une future intervention carcinologique lorsqu’elle est possible et ce au cours de
la même hospitalisation.
141
o Résection sans rétablissement immédiat de continuité :
• Il s’agit essentiellement de l’intervention type de Hartmann ou d’une
résection suivie d’une double stomie type Bouilly-wolkmann.
• Une résection première sans rétablissement immédiat de continuité
n’a été réalisée que dans 23% des cas de tumeur colique gauche de notre série et
grevée d’une mortalité de 25%.
Kouadio et al. en Côte d’Ivoire [82] ont optés dans 90.5% des cas pour
une intervention de Hartmann avec une mortalité de seulement 9.5%. Les données
de la littérature sont quelque peu similaires et varient entre 0 et 10% [112] [113]
[114] [115]
Série Nombre de cas
Intervention de Hartmann
Intervention de Bouilly-
Wolkmann LETOUBLON [116] 34 17 - MEYER [79] 41 4 1 UCV CHU AVICENNES RABAT [81] 107 20 26
KOUADIO [82] 22 20 - Notre série 17 4 -
Tableau n°15 : Résection sans rétablissement de continuité.
• Le rétablissement de continuité ne c’est fait dans notre série que
dans 25% des cas dans un délai de 7 semaines ; il a été mené par voie médiane
s’agissant de résection initiale de type Hartmann. Les conditions locales étaient
fortement défavorables avec un moignon rectal court en raison d’une tumeur de la
charnière recto-sigmoïdienne.
Pour LETOUBLON [116] ; le rétablissement de continuité a été effectué
chez 50% des survivants après un délai de 4 mois en moyenne avec un taux de
mortalité de 11%.
142
Après intervention de Hartmann, le pourcentage de rétablissements
effectués est variable : KORUTH et AMBROSETTI observent un taux de 60% de
rétablissement, il peut être aussi très bas, aux alentours de 10% ; les patients non
rétablis dans ce cas sont dans la majorité des cas en évolution de leur cancer. [117]
[118]
• Le principal inconvénient de cette technique est le délai trop long
pour le rétablissement de continuité avec l’inconfort et la morbidité liés à une stomie
prolongée, sans ignorer les difficultés matérielles –propres à notre contexte- à se
procurer les kits d’appareillages.
• Les résultats en terme de mortalité sont certes excellents, mais nous
reprochons à cette technique des suites opératoires difficiles et longues pour le
patient et des conditions locales laborieuses pour la seconde intervention.
• Nous suggérons également que les conditions d’urgences sont peu
propices à une chirurgie carcinologique contrairement à une résection à froid après
colostomie de proche amont.
• Cependant cette technique conserve des indications propres,
notamment en cas de péritonite associée ; la main forcée une résection doit être dés
lors entreprise et le rétablissement de continuité reporté jusqu’à disparition des
phénomènes inflammatoires.
ü Autres techniques chirurgicales :
• Résection avec anastomose protégée :
C’est la résection tumorale de type carcinologique avec lavage colique
peropératoire, rétablissement immédiat de la continuité et colostomie ou iléostomie
de protection.
Une deuxième intervention est nécessaire pour rétablissement par voie
élective.
143
Cette technique n’est pas très répandue, elle nécessite également un
lavage colique peropératoire, la durée d’intervention n’en est que plus prolongée.
La seconde intervention est cependant plus simple qu’en cas d’intervention
de type Hartmann.
Aucun de nos patients n’a bénéficié de cette technique que nous ne
pouvons donc discuté en terme pratique.
• Chirurgie en trois temps :
C’est à titre indicatif que nous évoquons cette technique qui multiplie selon nous
inutilement le risque anesthésique par trois, chez des patients fragilisés, pour qui
ont doit également envisager parfois un traitement adjuvant qui peut s’avérer très
lourd.
• La colectomie sub-totale ou totale avec rétablissement immédiat de
continuité :
La colectomie totale avec anastomose iléorectale présente l’avantage d’un
rétablissement de la continuité en un temps, elle prend en compte l’état et la
distension du colon d’amont et les éventuelles autres lésions tumorales coliques
synchrones (rencontrées dans environ 5 à 10 % des cas). Dans une étude d’Arnaud et
al. à propos de 135 cas de cancers coliques gauches en occlusion [119] [120], une
colectomie subtotale ou totale avec rétablissement immédiat de la continuité a été
réalisée dans 44.4% des cas ; la mortalité était de 6,6 % et la morbidité de 10 %. Ces
bons résultats ne doivent pas occulter le résultat fonctionnel parfois peu satisfaisant
de cette intervention : selles fréquentes et liquides nocturnes et diurnes.
144
Les critères d’inclusion de l’étude d’Arnaud ont été :
- un risque opératoire raisonnable ;
- un cancer colique résécable ;
- une distension colique massive associée à des signes ischémiques ou pré-
perforatifs ou une tumeur du colon droit synchrone.
Le SCOTIA Group [50] a comparé de manière prospective randomisée la
colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale et la colectomie segmentaire avec
lavage colique peropératoire sans retrouver de différence significative en termes de
mortalité ou de morbidité entre les deux interventions. Néanmoins on notait des
selles significativement plus fréquentes dans le groupe des colectomies subtotale.
Pour notre part, une colectomie subtotale a été réalisée dans une seule
situation de tumeur du colon descendant avec perforation diastatique du cœcum et
péritonite avancée. Le rétablissement de continuité n’a pu être réalisée au cours de
la même intervention.
• Les dérivations internes :
Cette technique est généralement réalisée à titre palliatif. Elle permet de ne
pas réaliser une anastomose à haut risque de désunion anastomotique sur un colon
distendu, siège d’une pullulation microbienne c’est pour cela qu’elle doit être
réalisée loin du colon distendu. Elle est souvent pratiquée chez les sujets âgés, en
mauvais état général dont le cancer est évolué.
Elle peut constituer une alternative thérapeutique avantageuse en cas
d’inextirpabilité et pour des patients à espoir de survie limitée afin d’éviter une
colostomie définitive pouvant être mal acceptée socialement et culturellement.
145
Elle n’a cependant jamais été réalisée dans notre série.
ü Techniques non chirurgicales :
Il s’agit notamment des prothèses métalliques auto-expansives placées sous
contrôle radioscopique ou endoscopique, récemment introduite dans l’arsenal
thérapeutique et que l’on présente actuellement comme le principal "concurrent" de
la colostomie de décharge :
Les prothèses métalliques auto expansives constituent une alternative
reconnue au traitement chirurgical dans 2 indications: 1) La levée en urgence de
l'occlusion colique aiguë avant une chirurgie curative (si elle est possible) en un
temps dans de meilleurs conditions environ 10 jours après. [121] [80] [122]
2) Le traitement palliatif de l'obstruction colique chez les patients ayant une
maladie localement avancée ou métastastique, et/ou chez ceux dont l'état général
est trop altéré pour une intervention chirurgicale. [122] [123]
Différentes études regroupées dans une méta analyse récente montrent un
taux de succès technique de pose des prothéses metalliques auto-expansives
variant de 86 à 100% et un taux de succès clinique (levée de l'occlusion) de 83 à
100% [125].
Cinq études ont comparé la chirurgie au traitement endoscopique des tumeurs
coliques obstructives [126] [127] [128].
Trois sont des études rétrospectives en situation palliative, montrant l'absence
de différence pour la survie, et pour 2 d'entre elles, une diminution significative de
la durée de séjour et de la morbidité pour les patients traités par prothèse. [127]
[129] [130]
146
L’étude de Targownik et al. [128] est une analyse décisionnelle comparant 2
stratégies en situation d'urgence caractérisée par une occlusion aiguë: la pose d'une
prothèse éventuellement suivie d’une chirurgie à froid vs la chirurgie en urgence
(Hartmann) éventuellement suivie d'un deuxième temps opératoire à froid
(rétablissement de continuité quand il est possible). Cette étude concluait à la
supériorité de la prothèse sur la chirurgie décompressive d’urgence en terme de
mortalité liée à la procédure (5 vs 11%), de nécessité d’une stomie (7 vs 43%), de
nombre de d’actes opératoires par patient (1,01 vs1,32) et de coût (45709 $ vs
49941 $).
En conclusion, les prothèses métalliques auto-expansives constituent une
alternative de choix au traitement chirurgical des sténoses tumorales coliques
symptomatiques, soit pour permettre un traitement curatif chirurgical "à froid", soit
dans un but palliatif avant de débuter une éventuelle chimiothérapie.
Nous souhaitons vivement pouvoir comparer à l’avenir, les résultats de cette
technique endoscopique à nos résultats chirurgicaux et notamment à sa principale
rivale : la colostomie de proche amont.
VII. Discussion des résultats : v Résécabilité :
Vingt sept de nos patients ont pu bénéficié d’une résection tumorale, notre
taux de résécabilité est donc de 84.4% ; dans la série de MEYER [50] ce taux est de
93% alors qu’il n’est que de 62.5% dans la série de CLARK [132].
147
Série Nombre de cas Résécabilité
ADLOFF [132] 107 94%
MEYER [50] 57 93%
CLARK [131] 136 62.5%
UCV CHU IBN SINA RABAT [81] 107 78.5%
Notre série 32 84.4%
Tableau n°16 : résécabilité.
Le taux de résécabilité dans notre série reste satisfaisant malgré le stade souvent
évolué auquel sont vus nos patients.
v Mortalité :
Ø Mortalité globale :
La mortalité globale dans notre série est de 25% ; le retard diagnostic (délai de
consultation moyen de 07 jours) et le mauvais état général des patients
expliqueraient ce pourcentage élevé de mortalité.
série Nombre de cas Mortalité globale
GARCIA [133] 35 7.5%
ADLOFF [132] 107 22%
CHAMPAULT [78] 497 25%
BRESLER [87] 65 28.5%
MEYER [50] 57 12.2%
RAULT [80] 22 27%
Notre série 32 25%
Tableau n°17 : Mortalité globale.
148
Ø Mortalité en fonction de la stratégie thérapeutique :
On distingue trois groupes :
• Les stomies de proche amont :
La mortalité au sein de notre série pour les patients ayant bénéficiés d’une
stomie de proche amont sans résection colique est de seulement 17%, inhérente au
terrain essentiellement. Ce taux est variable selon les auteurs, il est de 26% pour
CHAMPAULT [78] et 34% pour ADLOFF [133].
Il s’agit du taux de mortalité le plus faible de notre série ce qui nous
conforte d’avantage dans le choix de cette technique, essentiellement pour les
tumeurs du colon gauche et que l’on a élargi dans certaines situations, aux tumeurs
du colon droit.
• Les résections premières avec stomies :
Le taux de mortalité après résection tumorale sans rétablissement de
continuité est de 20% dans notre série, ce taux est variable entre 15 et 30% selon les
auteurs.
• Les résections anastomoses :
Dans notre série les résections avec rétablissement immédiat de continuité
sont entachées du plus lourd taux de mortalité qui est de 40% dont 50% sont liés à
un lâchage anastomotique.
Malgré un terrain jugé à priori favorable, puisqu’un geste lourd a été
décidé, la mortalité a été sévère dans notre série, elle est moindre (11%) voire nulle
pour certaines séries. [102] [50]
Ceci est probablement lié à une meilleur sélection des malades pouvant
bénéficier d’une chirurgie lourde mais aussi au recours plus fréquent au lavage
colique peropératoire avant rétablissement de continuité.
149
v Morbidité :
Dans notre série la fistule colique est la complication la plus fréquente et deux
fois sur trois l’évolution vers le décès est inéluctable.
v Pronostic :
Le pronostic carcinologique est très grave puisque 18.75% des patients sont
d’emblé à un stade métastatique et 38% sont classés T4 selon la classification TNM.
La médiane de survie est difficile à établir dans notre série en raison d’un suivi
aléatoire des patients ; un quart de nos patients a été malheureusement perdu de
vue. Selon la littérature, le taux de survie à cinq ans (24 mois) des patients en
occlusion est largement inférieur à celui des séries de cancer colique non compliqué.
Taux de survie à 5 ans Auteurs
Cancer occlus Cancer non occlus
ADLOFF [132] 28% 46%
BOUTRON [134] 26.7% 42.7%
Tableau n°18 : Taux de survie à 5 ans.
La proportion élevée des stades avancés dans les cancers occlus explique
cette différence.
150
Conclusion
151
A la lumière de ce travail réalisé au service de chirurgie viscéral b du CHU
HASSAN II de Fès à propos de 32 cas de cancer colique en occlusion sur une période
de 4 ans, il en ressort :
v Les patients de notre série sont relativement jeunes avec une moyenne d’âge
de 56ans.
v La tumeur siège préférentiellement au niveau du colon sigmoïde.
v La colostomie de proche amont est la stratégie thérapeutique que nous avons
le plus réalisé et que nous défendons en raison de sa faible mortalité au cours
de la première intervention et du confort offert lors de la deuxième
intervention.
v La mortalité globale est élevée (25%).
L’amélioration de ce pronostic doit passer par ;
v Un diagnostic plus précoce passant par l’amélioration de l’interprétation des
signes cliniques et radiologiques par la profession.
v Une prise en charge adaptée à notre contexte, à savoir, la généralisation des
stomies de proche amont après mesures de réanimation.
v Une collaboration entre réanimateurs, radiologues endoscopistes et
chirurgiens.
152
Résumé
153
Notre travail est le fruit d’une étude rétrospective concernant 32 cas de
cancers coliques en occlusion opérés au service de chirurgie viscérale b du CHU
HASSAN II de Fès entre janvier 2003 et décembre 2007 :
• Notre moyenne d’âge est de 56 ans avec des extrêmes allant de 36 à 70ans.
• Notre série compte 14 femmes pour 18 hommes soit un sexe ratio de 0.8.
• Une symptomatologie inaugurale a été retrouvée dans 62.5% des cas avant
l’accident occlusif.
• 100% de nos patients ont consultés dans un tableau d’occlusion complète après
un délai d’évolution de 7 jours en moyenne.
• La tumeur siégeait pour 53% au niveau du colon gauche et 47% au niveau du
colon droit ; le segment colique préférentiellement touché est le colon sigmoïde
(25%).
• Pour les tumeurs du colon droit, nous avons réalisé 53% de résection
anastomose, 40% de résection sans rétablissement de continuité et 7% de stomie
de proche amont.
• Pour les tumeurs du colon gauche, le traitement a consisté en une colostomie de
proche amont dans 65% des cas, une résection sans rétablissement de continuité
dans 23% des cas et une chirurgie en un seul temps dans 12% des cas.
• La mortalité globale de notre série est de 25% : elle est maximale, lorsqu’une
résection-anastomose a été réalisée (40%) ; elle est de seulement 20% lorsque le
rétablissement de continuité est reporté et elle n’est que de 17% en cas de stomie
de proche amont.
• La morbidité est de 19% dominée essentiellement par le lâchage anastomotique.
Au terme de cette étude et à la lumière des données de la littérature, il en
ressort :
154
• Pour les tumeurs du colon droit l’hémicolectomie droite avec rétablissement
immédiat de continuité après lavage colique peropératoire est la technique de
référence, cependant la difficulté inhérente à une résection carcinologique et au
lavage peropératoire dans les conditions d’urgence ; nous ont fait recourir à
d’autres moyens.
• Pour les occlusions par cancer colique gauche ; la colostomie première de
décharge par voie élective est la méthode de référence. C’est une technique
simple ; réalisable chez tous les patients et qui reste adaptée aux conditions
d’urgence. Son principal inconvénient est qu’elle peut rester définitive.
• La colectomie totale ou subtotale est destinée en présence de lésions coliques
ischémiques, pré-perforatifs ou en cas de cancer synchrone.
• Les techniques endoscopiques sont en cours d’évaluation et pourraient constituer
une excellente alternative thérapeutique à la colostomie de décharge surtout
pour les tumeurs non extirpables.
155
Abstract
Our work is a retrospective study, from 2003 to 2007; 32 patients with colonic
cancer in acute obstruction were treated in the visceral surgery b of Hassan II
university hospital.
• There were 18 males for 14 females with a mean age of 56 years.
• All the patients had complete clinical and radiological colonic obstruction.
• Tumours were located in the right side in 47% of cases and in the left side in
53%.
• All patients underwent surgical procedure:
Ø For the right side location; 53% of patients underwent immediate
anastomosis after right colectomy and Intraoperative colonic cleansing
was undertaken in one case. 40% of patients underwent right colonic
resection without anastomosis.
Ø For the left side location; an amount colostomy was realised in 65% of
cases, a Hartmann procedure was realised in 23% and left colonic
resection with immediate anastomosis was realised in only 12% of cases.
• Mortality rate was 25%:
Ø 40% in the primary anastomosis following resection group.
Ø Mortality following amount colostomy was lower; only 17%
• Morbidity occurred in 19%, with 9% of anastomotic leakage.
Our study and the results of the literature show that:
• Acute obstruction of the right colon is usually handled by primary
anastomosis following resection and Intraoperative irrigation. In our study a
156
right colectomy without primary anastomosis and an amount ileostomy were
underwent for some patients.
• Many surgeons are reluctant to offer one-stage resection and anastomosis to
the patients with obstructive lesions of the left colon due to safety concerns:
Priority must be given to the restoration of colonic permeability; amount
colostomy stills the safer surgical procedures according to the literature and
our experience. The Hartmann’s procedure is safe and might be an alternating
procedure.
• Subtotal colectomy is reserved for those patients who had multiple lesions, or
had a family history of colorectal cancers.
• The self-expandable metallic stents are a good alternative to surgery for the
palliative treatment of malignant colonic obstructions.
157
ملخص
اجلامعي باملستشفى مستعجلة جلراحة خضعت اليت و األمعاء النسداد املتسبب القولون سرطان من حالة 32 عن استعادية دراسة مثرة هو العمل هذا
:2007 ديسمرب و 2003 يناير بني فاس يف الثاين احلسن
.سنة 70 إىل 36 بني تتراوح قصوى حدود مع عاما 56 هو لدينا العمر متوسط •
.0،8 هي اجلنسني بني النسبة أي امرأة، 14 و رجل 18 •
.االنسداد وقوع قبل احلاالت من ٪ 62،5 ىف عليها العثور مت افتتاحية أعراض •
.املتوسط يف املرض تطور من أيام 7 وبعد لألمعاء كامل انسداد حالة يف املستعجل للفحص خضعوا املرضى كل •
.امللتوي القولون هو كان لألورام تعرضا األكثر اجلزء األمين، القولون يف ٪ 47 و لقولونا يسار على احلاالت من ٪ 53 يف كان الورم •
و االستمرارية إعادة دون اجلزئي االستئصال ٪ 40 احلاالت، من ٪ 53 يف التحام مث جزئيا استئصاال أجرينا األمين، القولون ألورام بالنسبة •
.لداجل عرب القولون من األقرب اجلزء إخراج من ٪ 7
إعادة دون اجلزئي االستئصال احلاالت، من ٪ 65 يف اجللد عرب القولون من األقرب اجلزء إخراج مت األيسر، القولون ألورام بالنسبة •
.احلاالت من ٪ 12 يف واحد وقت يف جراحية وعملية احلاالت من ٪ 23 يف االستمرارية
عند فقط ٪ 20 ،)٪ 40 (التحام - اجلزئي االستئصال حيث حد أقصى يف تكون هي و ٪ 25 هو السلسلة يف االمجايل الوفيات معدل •
.اجللد عرب القولون من األقرب اجلزء إخراج حالة يف ٪ 7 وتبلغ االستمرارية، استعادة
.اجلراحي االحتام فك عن أساسا ناجتة وهي ٪ 19 تبلغ املرضية املضاعفات نسبة •
:نستخلص ، األدبيات من ةالوارد البيانات ضوء وعلى الدراسه هذه ختام يف
يف التقنية الصعوبات أن غري املرجعية التقنية القولون غسل بعد املباشر االلتحام مث اجلزئي االستئصال تقنية تعترب األمين القولون ألورام بالنسبة •
.البديلة التقنيات تبين إىل يدفعنا قد املستعجالت ظروف
و املرجعي، احلل موضعية جراحة عرب اجللد عرب القولون من األقرب اجلزء إخراج يعترب األيسر، قولونال أورام عن الناجتة لالنسدادات بالنسبة •
احلل تظل قد أا هو الوحيدة سلبيتها أن غري املستعجالت ظروف مع مكيفة هي و املرضى كل لدي للتطبيق قابلة و معقدة غري تقنية هي
.النهائي
.آخر سرطان مع بالتزامن أو القولون يف ثقب بوادر أو جلطة وجود حال يف جيرى لقولونل التام الشبه أو التام االستئصال •
خصوصا اجللد عرب القولون من األقرب اجلزء إخراج ل ممتازا عالجيا بديال تشكل أن ميكن و التجريب موضع تزال ال التنظريية التقنيات •
.لالستئصال القابلة الغري لالورام بالنسبة
158
BIBLIOGRAPHIE
159
[1] OLSCHWANG S et THOMAS G
Génétique des cancers coliques. Maladies héréditaires prédisposantes.
EMC gastro-entero 1999.
[2] ALAIN LUCIANI et coll.
Prise en charge multidisciplinaire d’un cancer du côlon métastasé au foie révélé par
une occlusion. A propos d’un cas
Hôpital Henri Mondor – Créteil. Journée de gastro-entérologie.
[3] M. Adloff, J.P. Arnaud, J.C. Ollier and M. Schloegel
Colonic cancers. A retrospective study of 1122 surgically-treated patients.
J Chir 127 (1990), pp. 565–571
[4] G.T. Deans, Z.H. Krukowski and S.T. Irwin
Malignant obstruction of the left colon.
Br J Surg 81 (1994), pp. 1270–1276
[5] B MILLAT.
Traitement des cancers coliques en occlusion : chirurgie ou stents?
e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2005, 4 (2) : 12-14
[6] Jérôme Viguier et coll.
Cancer du colon.
EMC Gastro-entérologie 2003 [9-068-A-10]
160
[7] Harvey EB, Brinton LA
Second cancer following cancer of the breast in Connecticut.
J Natl Cancer Inst Monogr 1985 ; 68 : 99-112
[8] Michiels C, Boutron MC, Chatelain N, Quipourt V, Roy P, Faivre J
Facteurs pronostiques des adéno-carcinomes colorectaux de stade B de Dukes.
Gastroentérol Clin Biol 1994 ; 18 : 456-461.
[9] Bedenne L, Faivre J, Boutron MC, Piard F, Cauvin JM, Hillon P
Adenoma-carcinoma sequence or "de novo" carcinogenesis.
Cancer 1992 ; 69 : 883-888.
[10] Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Cynthia DM , et
al.
Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale.
Gastroenterology 1997 ; 112 : 594-642.
[11] Benhamiche AM
Cancer du colon: épidémiologie descriptive et groupes à risque élevé.
Gastroentérol Clin Biol 1998; 22 (suppl 3bis) : S3-S11.
[12] Morson BC, Dawson IM, Day DW, Jass JR, Price AB, William GT
Gastrointestinal pathology.
Oxford : Blackwell Scientific, 1990.
161
[13] FAIVRE J et all
L’apport d’un registre de polypes à un registre des cancers colorectaux.
IARC-Lyon 1986.
[14] Faivre J, Boutron MC, Bataillon P
Epidemiology of adenoma: clinical data. Causation and prevention of colorectal
cancer.
Amsterdam : Excerpta medica: 1987; 29-31
[15] Olschwang S, Thomas G
Cancer colorectal : peut-on identifier les sujets à risque ?
Hépato-Gastro 1997 ; 4 : 39-43.
[16] Vasen HF, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT
The international collaborative group on hereditary non-polyposis colorectal cancer
(ICG-HNPCC).
Dis colon Rectum 1991; 34 : 424-425.
[17] Benhamiche AM
Cancer du colon: épidémiologie descriptive et groupes à risque élevé.
Gastroentérol Clin Biol 1998; 22 (suppl 3bis) : S3-S11
[18] TUESCH JJ ; PESSAUX P ; ARNAUD JP.
Cancer du colon en occlusion. Principes de tactiques et de techniques opératoires.
EMC Techniques chirurgicales- Appareil digestif [40-575]
162
[19] Atkin WS, Morson BC, Cuzick J
Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas.
N Engl J Med 1992; 326 : 658-662
[20] Boutron MC, Faivre J, Quipourt V, Senesse P, Michiels C
Family history of colorectal tumours and implications for the adenoma-carcinoma
sequence: a case control study.
Gut 1995; 37 : 830-834
[21] Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO Ulcerative colitis and colorectal
cancer.
A population-based study.
N Engl J Med 1990; 323 : 1228-1233
[22] Schoen RE, Weissfeld JL, Huller LH
Are women with breast, endometrial or ovarian cancer at increased risk for
colorectal cancer?
Am J Gastroenterol 1994; 89 : 835-842
[23] Harvey EB, Brinton
LA Second cancer following cancer of the breast in Connecticut.
J Natl Cancer Inst Monogr 1985; 68 : 99-112
[24] Norat T, Lukanova A, Ferrari P, Riboli E
Meat consumption and colorectal cancer risk: a dose-response meta-analysis of
epidemiological studies.
Int J Cancer 2002; 98 : 241-256
163
[25] Potter JD, Slattery ML, Bostick RM, Gapstur SM
Colon cancer, a review of the epidemiology. Epidemiol Rev 1993; 15 : 499-
545
[26] Boutron-Ruault MC, Senesse P, Faivre J, Couillault C, Belghiti C
Folate and alcohol intakes: related or independant roles in the adenoma-carcinoma
sequence?
Nutr Cancer 1996; 26 : 337-347
[27] Bostick RM, Potter JD, Kushi LH, Sellers TA, Steinmetz KA, McKenzie DR
, et al.
Sugar, meat and fat intake, and non-dietary risk factors for colon cancer incidence
in Iowa women (United States).
Cancer Causes Control 1994; 5 : 38-52
[28] Chao A, Thun MJ, Jacobs EJ, Henley SJ, Rodriguez C, Calle EE
Cigarette smoking and colorectal cancer mortality in the cancer prevention study II.
J Natl Cancer Inst 2000; 92 : 1888-1896
[29] Boutron-Ruault MC, Senesse P, Meance S, Belghiti C, Faivre J
Energy intake, body mass index, physical activity and the colorectal adenoma-
carcinoma sequence.
Nutr Cancer 2001; 39 : 50-57
[30] Garcia-Ruiz A., Milsom J.W., Ludwig K.A., Marchesa P.
Right colonic arterial anatomy. Implications for laparoscopic surgery.
Dis. Colon Rectum 1996; 39: 906-911
164
[31] COHEN AM ET ALL
Colorectal cancer. In ; De Vita VT ; Resenberg SA ;eds.
Cancer; principals and practice of oncology;
Philadelphia; J B Lipiincot, 1993:929-977
[32] Sobin LH, Wittekind C
International union against cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors.
New York: John Wiley and Sons, 1997
[33] Colon cancer; National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice
Guidelines in Oncology V.I. 2008
[34] BOUVET E, GIBERT C, VACHON F
Antibiothérapie prophylactique en chirurgie. Journées de réanimation Claude
Bernard.1980, 167-190
[35] CHAMPAULT G
Les occlusions coliques, étude rétrospective, coopérative de 497 cas.
J chir.120-1 ; 1983.
[36] A. Rault *, D. Collet, A. Sa Cunha, D. Larroude, F. Ndobo’Epoy, B. Masson
Surgical management of obstructed colonic cancer
Annales de chirurgie 130 (2005) 331–335
165
[37] AQUISE M; TEJERO E; MAINAR A.
A new option in the treatment of complete and acute obstruction due to colorectal
cancer.
Endoscopy 1997 ; 29 :229.
[38] BOUAYED, BORIES, LELONG ; MOUTARDIER V.
Que peut on attendre d’un traitement endoscopique ?
170ème congrès de chirurgie (AFC) Sep 2005.
[39] Angelelli G, Macarini L, Lupo L, Caputi-Jambrenghi O, Pannarale O, Memeo V.
Rectalcarcinoma: CT staging with water as contrast medium. Radiology 1990;
177:511-514
[40] Chiesura-Corona M, Muzzio PC, Giust G, Zuliani M, Pucciarelli S, Toppan P.
Rectal cancer: CT local staging with histopathologic correlation.
Abdom Imaging 2001; 26:134-138
[41] Kulinna C, Matzek W, Eibel R, et al.
Staging of rectal cancer: diagnostic potential of multiplanar reconstructions with
MDCT.
AJR Am J Roentgenol 2004; 183:421-427
[42] Williams AD, Cousins C, Soutter WP, et al. Detection of pelvic lymph node
metastases in gynecologic malignancy: a comparison of CT, MR imaging, and
positron emission tomography.
AJR Am J Roentgenol 2001; 177:343-348
166
[43] Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH, et al.
Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors.
Dis Colon Rectum 2002; 45:10-15
[44] M. GUIVARC’H
Travail du service de chirurgie digestive.
CMC FOCH- SURESNES 1994.
[45] CLARKE JS; CONDON JE; BARTELLET JG; GORBACH SL
Preoperative oral antibiotis reduce septic. Complications of colon operations results
of prospective randomized; double blind; clinical study.
Ann Surg 1977; 183; 251-259
[46] Dudley HA, Radcliffe AG, McGeehan D.
Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis.
Br J Surg 1980; 67: 80-81
[47] Deen KI, Madoff RD, Goldbery SM, Rothenberger DA. Surgical management of
left colon obstruction: the university of Minnesota experience.
J Am Coll Surg 1998 ; 187 :573-576
[48] Forloni B, Reduzzi R, Paludeti A, Colpani L, Gavallari G,
Frosali D.
Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left-sited colonic
obstruction.
Dis ColonRectum 1998 ; 41 : 23-27
167
[49] Hsu TC.
One stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon.
Dis Colon Rectum 1998 ; 41 :28-32
[50] The SCOTIA Study group.
Single stage treatment for malignant left-sited colonic obstruction: a prospective
randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection
following intraoperative irrigation.
Br JSurg 1995 ; 82 : 1622-1627
[51] Torralba JA, Robles R, Parrilla P, Lujan JA, Liron R, Pinero A et al.
Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation in the management of
obstructed left colon carcinoma.
Dis Colon Rectum 1998 ; 41 : 18-22.
[52] P. Chevallier, P. Baqué, D. Benchimol, J.L. Bernard, J. Souci, A. Chevallier et al.
Treatment of colorectal obstruction with self-expanding metallic stents under
fluoroscopic guidance.
J Radiol 83 (2002), pp. 473–477
[53] Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG.
Temporary decompression after colorectal surgery: randomized comparison of loop
ileostomy and loop colostomy.
Br J Surg 1998; 85: 75-79
168
[54] Thompson WH, Carter SS.
On table lavage to achieve safe restorative rectal and emergency left colonic
resection without covering colostomy.
Br J Surg 1986 ; 73 : 61-63
[55] Lee EC, Murray JJ, Coller JA, Roberts PL, Schoetz DJ Jr. Intraoperative colonic
lavage in nonelective surgery for diverticular disease.
Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 669-674
[56] F. Camunez, A. Echenagusia, G. Simo, F. Turegano, J. Vasquez and I. Barreiro-
Meiro.
Malignant colorectal obstruction treated by means of self expanding metallic
stents : effectiveness before surgery and in palliation.
Radiology 216 (2000), pp. 492–497.
[57] Dohmoto M.
New method—endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of
malignant stenosis.
Endosc Dig 1991; 3:1507–12
[58] Tejero E, Mainar A, Fernandez L, Tobio R, De Gregorio MA.
New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions.
Dis Colon Rectum 1994; 37:1158–9
[59] Paul Diaz L, Pabon IP, Lobato RF, Lopez CM.
Palliative treatment of malignant colorectal strictures with metallic stents.
Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22:29–36.
169
[60] CwiekielW, Andren-SandbergA.
Malignant stricture with colovesical fistula: stent insertion in the colon.
Radiology 1993; 186:563–4].
[61] Lopera JE, Ferral H, Wholey M.
Treatment of colonic obstructions with metallic stents. Indications, technique and
complications.
AJR 1997; 169:1285–90.
[62] Dohmoto M, Hunerbein M, Schlag PM.
Application of rectal stents for palliation of obstructing rectosigmoid cancer.
Surg Endosc 1997; 11:758–61
[63] Lo SK.
Metallic stenting for colorectal obstruction.
Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9:459–77
[64] R. Scurtu, A. Barrier, T. André, S. Houry , M. Huguier
Self-expandable metallic stent for palliative treatment of colorectal malignant
obstructions: risk of perforation
Annales de chirurgie 128 (2003) 359–363
[65] P. Baqué, P. Chevallier, F. Karimdjee Solihi, M. A. Rahili, A. Iannelli, E. I. Benizri,
J. -L. Bernard, J. -M. Bereder, F. Oddo, B. Padovani, J. Gugenheim, D. Benchimol and
A. Bourgeon .
Colostomie de décharge vs endoprothèse colique autoexpansive : comparaison des
deux techniques dans l'occlusion colique gauche aiguë par obstacle tumoral.
Annales de Chirurgie: Volume 129, Issues 6-7, July-August 2004, Pages 353-358
170
[66] R. Scurtu, A. Barrier, T. André, S. Houry , M. Huguier
Self-expandable metallic stent for palliative treatment of colorectal malignant
obstructions: risk of perforation
Annales de chirurgie 128 (2003) 359–363
[67] Gallot D.
Colectomie pour cancer du côlon droit.
EncyclMéd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris),Techniqueschirurgicales–Appareil digestif,40-500,1997 : 1-11
[68] Slim K, Panis T, Perniceni T, Escat J.
Les sutures mécaniques en chirurgie digestive. Recommandations de la société
française de chirurgie digestive.
J Chir 2000 ; 137 : 5-12
[69] ArnaudJP,BergamaschiR.
Emergencysubtotal/total colectomy with anastomosis for acutely obstructed
carcinoma of the left colon.
Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 685-688
[70] Stephenson BM, Shandall AA, Farouk R, Griffith G.
Malignant left-sited large bowel obstruction managed by subtotal/total colectomy.
Br J Surg 1990 ; 77 : 1098-1102
171
[71] E. Tiret.
Quelle est la conduite à tenir en situation d'urgence devant un cancer du côlon ?
Conférence de consensus « prévention, dépistage et prise en charge des cancers du
côlon ». Gastroenterol Clin Biol 22 (1998), pp. 205–206
[72] P. Baqué, P. Chevallier, F. Karimdjee Solihi, M. A. Rahili, A. Iannelli, E. I. Benizri,
J. -L. Bernard, J. -M. Bereder, F. Oddo, B. Padovani, J. Gugenheim, D. Benchimol and
A. Bourgeon .
Colostomie de décharge vs endoprothèse colique autoexpansive : comparaison des
deux techniques dans l'occlusion colique gauche aiguë par obstacle tumoral.
Annales de Chirurgie: Volume 129, Issues 6-7, July-August 2004, Pages 353-358
[73] Rougier P, Seitz JF Quels sont les traitements adjuvants et leurs indications
après exérèse curative des cancers du côlon ? Gastroentérol Clin Biol 1998 ; 22
(suppl 3bis) : S131-S146
[74] Bécouarn Y, Seitz JF, Perrier H, Rouhier ML, Giovannini M, Brunet R
Immunothérapie des cancers colorectaux.
Gastroentérol Clin Biol 1996 ; 20 : 20-32
[75] Vermorken JB, Claessen AM, van Tinteren H, Gall HE, Ezinga R, Meijer S
, et al.
Active specific immunotherapy for stage II and stage III human colon cancer: a
randomised trial.
Lancet 1999; 353 : 345-350
172
[76] Riethmuller G, Schneider Gadicke E, Schilmok G, Schmielgel W, Raab R ,
et al.
Randomised trial of monoclonal antibody for adjuvant therapy of resected Dukes'C
colorectal carcinoma. German cancer aid 17-1A study group.
Lancet 1994; 343 : 1177-1183
[77] LOCKER GY; HAMILTON S; HARRIS J et al.
ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastro-
intestinal cancer.
J. Clin. Oncol. 2006 ; 24 :5313-5327
[78] CHAMPAULT G ; ADLOFF M ; ARNAUD JP et coll.
Les occlusions coliques : études rétrospectives coopérative de 497 cas.
J. Chir 120 ; 1-47-56 1983
[79] MEYER CH ; HOLLENDER LF
Chirurgie colique d’urgence 1-39. MASSON 1986.
[80] A. Rault, D. Collet, A. Sa Cunha, D. Larroude, F. Ndobo’Epoy, B. Masson
Surgical management of obstructed colonic cancer
Annales de chirurgie 130 (2005) 331–335
[81] BELFEQUIH M ; AMRAOUI M
Le cancer colique en occlusion gauche
Thèse 127/2006 université MOHAMMED V SOUISSI Faculté de médecine et de
pharmacie – Rabat]
173
[82] G.-K. Kouadio *, T.-H. Turquin
Left colonic cancer obstruction in Ivory Coast
Annales de chirurgie 128 (2003) 364–367
[83] UMPLEBRY HC; WILLIAMSON R.C.N
Survival in acute obstructing colorectal carcinoma.
Dis. Colon rectum 1984.27 .299-304.
[84] Lagergren J, Ye W, Ekbom A
Intestinal cancer after cholecystectomie: is bile involved in carcinogenesis?
Gastroenterology 2001; 121 : 542-547
[85] BOUTRON MC ET COLL;
Les cancers colo-rectaux révélés par une occlusion : fréquence et pronostic dans
une population.
Bull.cancer75 :1988
[86] HOLLENDER LF ; MEYER CH ; KAUFFMAN JP ; KELLIER D
La chirurgie colique d’urgence: principes thérapeutiques.
J. Med Strasbourg 1982.13-3
[87] L. BRESLER
Prise en charge des cancers coliques en occlusion, 103ème congrès français de
chirurgie, octobre 2001.
174
[88] Mauchley DC, Lynge DC, Langdale LA, Stelzner MG, Mock CN, Billingsley KG.
Clinical utility and cost-effectiveness of routine preoperative computed tomography
scanning in patients with colon cancer.
Am J Surg 2005; 189:512-7.
[89] Scharling ES, Wolfman NT, Bechtold RE.
Computed tomography evaluation of colorectal carcinoma.
Semin Roentgenol 1996; 31:142-53.
[90] Zerhouni EA, Rutter C, Hamilton SR, Balfe DM, Megibow AJ, Francis IR, et al.
CT and MR imaging in the staging of colorectal carcinoma: report of the Radiology
Diagnostic Oncology Group II. Radiology
1996; 200:443-51.
[91] Filippone A, Ambrosini R, Fuschi M, Marinelli T,Genovesi D, Bonomo L.
Preoperative T and N staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced
multi-detector row CT colonography-initial experience.
Radiology 2004; 231:83-90
[92] Jin KN, Lee JM, Kim SH, Shin KS, Lee JY, Han JK, et al.
The diagnostic value of multiplanar reconstruction on MDCT colonography for the
preoperative staging ofcolorectal cancer.
Eur Radiol 2006; 16:2284-91.
[93] Angelelli G, Macarini L, Lupo L, Caputi-Jambrenghi O, Pannarale O, Memeo V.
Rectal carcinoma: CT staging with water as contrast medium.
Radiology 1990; 177:511-514
175
[94] Chiesura-Corona M, Muzzio PC, Giust G, Zuliani M, Pucciarelli S, Toppan P.
Rectal cancer: CT local staging with histopathologic correlation.
Abdom Imaging 2001; 26:134-138
[95] Kulinna C, Matzek W, Eibel R, et al.
Staging of rectal cancer: diagnostic potential of multiplanar reconstructions with
MDCT.
AJR Am J Roentgenol 2004;183:421-427
[96] Williams AD, Cousins C, Soutter WP, et al.
Detection of pelvic lymph node metastases in gynecologic malignancy: a comparison
of CT, MR imaging, and positron emission
tomography.
AJR Am J Roentgenol 2001;177:343-348
[97] Joo Hee Kim, 1 Won Ho Kim, 2 Tae Il Kim, 2 Nam Kyu Kim, 3 Kang Young Lee, 3
Myeong-Jin Kim, 1and Ki Whang Kim1
Incomplete Colonoscopy in Patients with Occlusive Colorectal
Cancer: Usefulness of CT Colonography According to Tumor Location
Yonsei Med J 48(6):934 - 941, 2007
[98] TUESCH JJ, PESSAUX P, ARNAUD JP
Cancers du colon en occlusion. Principes de tactiques et de techniques opératoires.
EMC Techniques chirurgicales- Appareil digestif 2001[40-575]
176
[99] Yee Man Lee MB, BS (HK), FRCS (EDIN), Wai Lun Law MB, BS (HK), FRCS (EDIN),
FACS, Kin Wah Chu MB, BS (HK), FRCS (EDIN), FACS and Ronnie T. P. Poon MB, BS
(HK), FRCS (EDIN)
Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-
sided and left-sided lesions
Journal of the American College of Surgeons
Volume 192, Issue 6, June 2001, Pages 719-725
[100] Tzu-Chi Hsu, M.D., F.A.C.S.
Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction
of left and right colon
The American Journal of Surgery 189 (2005) 384–387
[101] Corsale I, Foglia E, Mandato M, Rigutini M.
Intestinal occlusion caused by malignant neoplasia of the colon: surgical strategy.
G Chir. 2003 Mar; 24(3):86-91
[102] Ferrara A, MacArthur JD, Wright HK, Modlin IM, McMillen MA.
Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive
transfusion.
Am J Surg 1990; 160:515–8.
[103] Deen KI, Madoff RD, Goldberg SM, Rothenberger DA. Surgical management of
left colon obstruction: the University of Minnesota experience.
J Am Coll Surg 1998; 187:573–6.
177
[104] Barth X, LandrivonA, Repeli P, Dargent J, Spay G, Lombard-Platet R.
Les occlusions aiguës du côlon gauche d’origine néoplasique. Étude d’une série de
128 observations.
Chirurgie 1989; 115:133–41.
[105] Parc R, Bouteloup PY, Kartheuser A. Faut-il condamner la colostomie première
dans les cancers coliques gauches en occlusion ?
Chirurgie1989; 115:112–6.
[106] Cugnenc P H, Berger A, Zinzindohoue F, Quinaux D,Wind P, Chevallier J-M.
La Chirurgie en 2 temps dans les occlusions coliques gauches néoplasiques reste la
sécurité.
J Chir 1997; 134:275–8.
[107] Malafosse M, Goujard F, Gallot D, Sezeur A.
Traitement des occlusions aiguës par cancers du côlon gauche. Chirurgie 1989;
115:123–6.
[108] Guivarch M, Boche O, Roullet-Avoy J-C,Mosnier H.
Soixante et une occlusions aiguës du côlon par cancer. Indications Chirurgicales en
urgences.
Ann Chir 1992; 46:239–43
[109] BARTH X ; GRUNER L
Expérience de la colostomie première.
AFC. Lyon. 101ème congrès français de chirurgie. Octobre 1999
178
[110] PARC R ; TIERT E ; FRILEUX P ; MOSKOWOSKY E ; LOYGUE J
Resection and coloanal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma.
Br J Surg 1986,73
[111] TIRET E
Traitement de l’occlusion colique par cancer : revue des différentes stratégies et
conclusion de la conférence de consensus. 101ème congrès français de chirurgie :
octobre 1999
[112] Cugnenc P H, Berger A, Zinzindohoue F, Quinaux D,Wind P, Chevallier
J-M. La Chirurgie en 2 temps dans les occlusions coliques gauches néoplasiques
reste la sécurité. J Chir 1997; 134:275–8.
[113] Malafosse M, Goujard F, Gallot D, Sezeur A.
Traitement des occlusions aiguës par cancers du côlon gauche. Chirurgie 1989;
115:123–6.
[114] Guivarch M, Boche O, Roullet-Avoy J-C,Mosnier H.
Soixante et une occlusions aiguës du côlon par cancer. Indications Chirurgicales en
urgences. Ann Chir 1992; 46:239–43.
[115] Khosraviani K, Camppbell WJ, Parks TG, Irwin ST.
Hartmann procedure revisited.
Eur J Surg 2000; 166:878–81.
179
[116] LETOUBLON C ; DESROCHES E ; ARVIEUX C
Grenoble : Expérience de la résection sans rétablissement de continuité.
101ème congrès français de chirurgie. Octobre 1999.
[117] KROUTH NM ; HUNTER D ; KRUKOWSKI Z ; MATHESON N
Immediat resection in emergency large bowel surgery.
Br J Surg 1985, 703-707
[118] AMBROSETTI P ; BORST F ; ROBERT J, MEYER P ; ROHNER A
L’exérèse anastomose en un temps dans les occlusions coliques gauches opérées en
un temps.
Chir 1988
[119] Arnaud JP, Tuech JJ, Duplessis R, Pessaux P. Rôle de la colectomie
subtotale/totale en urgence dans le traitement du cancer du colon gauche en
occlusion.
Ann Chir 1999; 53:1019–22
[120] Arnaud JP, Bergamaschi R. Emergency subtotal/total colectomy with
anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum
1994; 37:685–8
[121] Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, Pinto I, Ortega-Deballon P,
Moreno-Azcoita M.
Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the
treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis
and morbidity rates.
Dis Colon Rectum 2002; 45:401-6.
180
[122] Baron TH, Dean PA, Yates MR 3rd, Canon C, Koehler RE.
Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction: techniques and
outcomes.
Gastrointest Endosc 1998;47: 277-86
[123] Baron TH.
Expandable Metal Stents for the treatment of cancerous obstruction of the
gastrointestinal tract.
N Engl J Med 2001; 344 (22): 1681-87
[124] J. M. Régimbeau, T. Yzet, F. Brazier, F. Jean, F. Dumont, D. Manaouil, R.
Delcenserie, J. L. Dupas and P. Verhaeghe
L’endoprothèse métallique colique expansive dans les occlusions coliques d’origine
tumorale.
Annales de chirurgie V.129 issue 4, may 2004, p 203-210
[125] Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC.
Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents.
Br J Surg 2002; 89:1096-102
[126] Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, Pinto I, Ortega-Deballon P,
Moreno-Azcoita M.
Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the
treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis
and morbidity rates.
Dis Colon Rectum 2002; 45:401-6.
181
[127] Law WL, Choi HK, Chu KW. Comparison of stenting with emergency surgery as
palliative treatment for obstructing primairy left-sided colorectal cancer.
Br J Surg 2003; 90: 1429-33.
[128] Targownik LE, Spiegel BM, Sack J, Hines OJ, Dulai GS, Gralnek IM et al.
Colonic stent vs emergency surgery for management of acute left-sided malignant
colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest Endosc 2004; 60: 865-74
[129] Carne PWG, Frye JNR, Robertson GM, Frizelle FA.
Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: A retrospective, cohort
study of perioperative outcome and long
term survival.
Dis Colon Rectum 2004; 47(9): 1455-1461
[130] Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, Tsamakidis K, Bitsakou
G,
Plataniotis G et al.
Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant
colonic obstructions?
Surg Endosc 2004; 18: 421-6.
[131] CLARK J ; HALL AW ; MOOSA AR
Treatment of obstructing cancer of the colon and rectum.
S.G.O. 1975; 191; 541-544
182
[132] ADLOFF M et COLL
Les cancers du colon ; étude rétrospective portant sur 1122 malades opérés.
J. Chir 1990.
[133] GARCIA VALDESSAS JC; LIOVERA PH; DELACY AM; REVERTER JC; GRANDE L
Obstructing colorectal carcinoma.
Dis colo rectum vol 34 n°9 P 759-762
[134] BOUTRON MC ; FAIVRE J ; RALLIER H ; DU BATY ; BMENY ;
L BEDENNE ; P HILLON
Les cancers colorectaux révélés par une occlusion : fréquence et pronostic dans une
population.
Bull. Cancer75 :1988.
