Cuprins:

COALA POSTLICEALA SANITAR DE STAT

SATU MARE

LUCRARE DE LICEN

Coordonator:

Coordonator nursing:

Dr. Pfau Salagean Iulian.

Grecu Daniel

Absolvent:

Hijazy Claudia Veronica (Pelecaci)

-2013-

MOTTO :

,,Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic

Schopenhauer

CUPRINS:

1. Notiuni de nursing pg.5

2. Anatomia si fiziologia intestinului gros pg.9

3. Apendicita acuta pg.14

Definitie

Etiopatogenie

Anatomie patologica

Simptomatologie

Forme clinice

Diagnostic diferential

Tratament

4. Cazuistica pg.27

Caz 1

Caz 2

Caz 3

5. Rolul asistentului medical in tehnici de ingrijire pg.95 Efectuarea pansamentului

Perfuzia intravenoasa

Pregatirea preoperatorie si ingrijiri postoperatorii

6.Bibliografie pg.107

MOTIVAIEOcluzia intestinal este una din marile urgene chirurgicale, care dac nu este diagnosticat la timp, poate avea consecine nefaste. n stadiul incipient, de multe ori, diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaii severe.

Asistenta medical este persoana care poate ajuta oamenii in situatii de criz prin funciile sale individuale i de colaborare cu intregul colectiv medical.

Sentimentul empatie trebuie s fie primordial iar sperana i optimismul trebuie aratate si transmise celui bolnav.

Pentru pacientul cu ocluzie intestinal,rolul asistentei medicale este important i de lung durat att n pregtirea preoperatorie ct i dup intervenia chirurgical.

Asistenta medical care i desfasoar activitatea ntr-un serviciu de chirurgie este un factor deosebit de nsemnat n asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor. De cunostinele profesionale acumulate ,de constiinciozitatea cu care lucreaz i de ataamentul pe care asistenta medical l are fa de bolnav depinde n mare masur vindecarea acestuia.Ea trebuie s dea dovad de spirit de observatie,de discernmnt,de simul datoriei i al responsabilitii.

De multe ori evoluia unei boli ,cum este i ocluzia intestinal ,se hotrte n cteva minute;de felul cum asistenta medical tie cum s acioneze la indicaiile medicului sau din proprie initiativ ,depinde deseori modul de evoluie a bolnavului.

Desfsurndu-mi activitatea profesional pe secia de chirurgie am ntlnit multe cazuri de ocluzie intestinal i mi-am dat seama de importana recunoaterii precoce a simptomatologiei bolii,de rolul asistentei medicale n acordarea ngrijirilor de nursing pacienilor suferinzi de aceast boal.

Am ales aceast tem tocmai din dorina de a tii ct mai multe despre diagnosticarea corect i tratamentul precoce al acestei urgene chirurgicale.Asistenta medical ,prin druirea i priceperea ei ,stabilete cu pacienii o legtur aparte,ngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.

INTRODUCERE

Ocluzia intestinal este o stare patologic determinat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i n conseci, imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze.

Ea constituie una din cele mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului acut. Incidena ocluziei crete n raport cu vrsta.Tratamentul pentru obstructia partial de la nivelul intestinului subtire sau gros are loc, de obicei, in spital. El implic monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine.In ultimele decenii se constat o diminuare a agresivitii actului operator in chirurgia digestiv i o tendint de modificare a ingrijirilor postoperatorii clasice. Cu toate progresele inregistrate in domeniu, morbiditatea i mortalitatea postoperatorie se menin ridicate in diverse boli, la anumii pacieni.

Cele trei cauze ale morbiditatii chirurgicale: infectiile, trombozele i aderenele au o frecvent ridicat i pun serioase probleme medicilor.O serie de ingrijiri postoperatorii pot influena aceste complicaii.

Folosirea inadecvat a antibioticelor are o influent negativ asupra sistemului imun i scade rezistena la boal.Este cunoscut c la bolnavii peste 50 de ani administrarea de antibiotice crete susceptibilitatea la noi infecii.

Pentru a preveni complicaiile infecioase care pot surveni dup chirurgia intestinului sau colo-rectala datorit contaminrii prin continut intestinal bogat in germeni aerobi si anaerobi, se recomanda pregtirea mecanic a intestinului.Avantajele acestei tehnici const nu numai in reducerea contaminrii abdominale intraoperator ci i evitarea fragilizrii anastomozelor n timpul relurii tranzitului,reluarea mai rapida a tranzitului i manipularea mai usoar a intestinului.

PARTEA GENERALCAPITOLUL I 1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV1.1.ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRETubul digestiv sau canalul alimentar este alctuit din mai multe segmente:cavitatea bucal, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire i intestinul gros. Aceste segmente se inlnuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, incepnd de la orificiul bucal, pe unde ptrund alimentele, pn la orificiul anal, prin care sunt eliminate reziduurile.

1.1.1. Intestinul subire este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros. Este un tub elastic i moale de muchi i membrane intestinale, care sta strns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 68 m, un diametrul de 45 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal i prezint o poriune iniial fix, care descrie un segment de cerc numit duoden i o poriune mobil numit jejun-ileon.

Duodenul Duodenul este poriunea iniial a intestinului subtire i este delimitat la inceput de pilor, se ndreapt spre vezica biliar, unde cotete devenind decendent. La acest cot se formeaz flexura duodenal superioar. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, cotete din nou, formnd flexura duodenal inferioar. n continuare, trece anterior de coloana vertebral L4, vena cav inferioar i aort dup care cotete a treia oar, devenind ascendent i urc pe flancul stng al coloanei pn la L2, unde se termin la nivelul flexurii duodeno-jejunale.

Are o forma de C, fiind situat ca o potcoav cu concavitatea n sus n care se afl capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, i este imprit in patru pri: poriunea superioar, ntre pilor i vezic biliar;

poriunea descendent, ntre vezica biliar i polul superior al

rinichiului drept;

poriunea transvers ine de polul inferior al rinichiului drept

pn la flancul stng al coloanei vertebrale;

poriunea ascendent continu poriunea precedent i sfrete

la flexura duodeno-jejunal.

Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului, iar partea sa iniial se mai numete i bulb duodenal. Duodenul II msoar 7- 10 cm i este in imediata vecintate a capului de pancreas. La acest nivel se gsete papila Vater, unde se intlnesc canalul pancreatic, ce aduce sucul pancreatic n duoden, i canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretat de celulele hepatice. Duodenul III, de 10 cm., se situeaz chiar n faa coloanei vertebrale, avnd de asemenea vecintate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cav inferioar i artera aort. Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou n vecintatea pancreasului i se continu cu jejunul.Duodenul,prima parte a intestinului subire, este extrem de important in desfurarea procesului de digestie, pentru c aici este neutralizat aciditatea gastric, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale i de pancreas. Enzimele digestive nu ii pot desfura activitatea dect in mediu alcalin.Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si pancreasul) ii vars secreiile, eseniale pentru procesul de digestie si absorbie a substanelor nutritive. Se realizeaz, prin activitatea motorie, de propulsie a coninutului intestinal, amestecul acestuia cu secreiile digestive.

Absorbia nutrienilor in duoden este minim, urmtorul segment al intestinului subire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbia celei mai mari pri din substanele rezultate din procesul de digestie.

Jejuno-ileonul

Jejun-ileonul este poriunea liber (mobil) a intestinului subire care are o lungime de 4-7 metri mentinndu-se variaii intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul duodeno-jejunal proximal i de valvula ileo-cecal distal.

Diametrul jejun-ileonului descrete progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3-4 cm) pn la valvula ileo-cecal(Bauhin) (2-3 cm).

Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de U\".

Jejunul ocup aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subire, avnd dispoziia anselor predominant orizontal.

Ileonul ocup aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, avnd dispoziia anselor predominant vertical .

Jejun-ileonul ocup spaiul visceral al cavitii peritoneale proiectndu-se pe peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, n sus i la nivelul pubelui, n jos ; 40% din anse sunt latero-vertebral in stnga, 40% n pelvis i 20% latero-vertebral drept .

Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde i numele de intestin mezenterial.

Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou peritoneal, numit mezenter.Raporturile jejun-ileonului se realizeaz ntre ansele intestinale i viscerele invecinate.Fiecare ans intestinal are dou fee n raport cu ansa vecin. Prezint o margine aderent, concav pe care se inser mezenterul (marginea mezenteric sau mezostenic) i o margine liber n raport cu cavitatea peritoneal.

Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt:

anterior cu omentul mare;

posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari, uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang);

in sus cu colonul i mezocolonul transvers;

in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter);

in dreapta cu cecul i colonul ascendent;

in stnga cu colonul descendent i sigmoid.Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subire la peretele abdominal posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dubl lam peritoneal care prezint dou fee i dou margini. Feele sunt anterioar i posterioar. Marginile sunt fix i liber.Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului vertebral L2 i se intinde pn la valvula ileo-cecal.Rdcina mezenterului prezint o baz mai larg de inserie. Astfel intestinul este silizat i se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular . Marginea liber se desface ca un evantai, este lung i conine jejun-ileonul. Intre cele dou foie peritoneale ale mezenterului se gsete: esut grsos, arterele si venele mezenterice superioare, nervii intestinului subire, nodurile i vasele limfatice. Mezenterul este mai lung in poriunile centrale i are tendina de cretere n lungime n raport cu vrsta.

1.1.2. STRUCTURA INTESTINULUI SUBIREMacroscopic prezint patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa.Mucoasa ocup dou treimi din grosimea peretelui intestinului subire. Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime. Acest raport este conform cu funciile intestinului subire.

Mucoasa intestinului subire este stratul situat spre lumen i este alcatuit din: -epiteliu;

- lamina proprie;

- musculara mucoasei.Epiteliul tapeteaz vilozitile intestinale si criptele Lieberkuhn. In structura epiteliului intr urmtoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nedifereniate (stern).Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apical o margine in perie\" i au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbie. La nivelul marginii in perie\" exist mari concentraii de enzime, in principal dizaharidaze.Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozitilor i a criptelor. Secret mucus prin mecanism merocrin .Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcia lor nu este bine precizat. Par a avea rol imun i de secreie a enterokinazei.Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subire. Au rol de a secreta hormoni care au aciune la distant prin snge sau mecanism paracrin. Celulele nedifereniate (stern) se gsesc la baza criptelor. Reprezint cel mai frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putnd genera orice celul .In structura intestinului subire exist i glandele Lieberkuhn. Se admite c secret un lichid hidro-electrolitic. Acest lichid dilueaz produii de digestie, ii izotonicizeaz favoriznd absorbtia. Secreia lor este reglat prin mecanism reflex local, mienteric si umoral.

Duodenul Peritoneul: prima poriune din partea superioar a duodenului este nvelit de peritoneu, n rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroas numai pe faa anterioar. Posterior se afl o fascie de coalescen, rezultat din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz)

Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi: unul extern, mai subire, format din fibre longitudinale i altul intern, mai gros, din fibre circulare.

Stratul submucos:este format din esutul conjunctiv lax i conine vase sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER i foliculi limfoizi. n submucoas ntlnim i glande BRUNNER, caracteristice duodenului.

Mucoasa duodenal: are culoare cenuie-roiatic n perioadele de repaus i devine roie n timpul digestiei. Pezint plici circulare i viloziti. Plicele circulare, numite i valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc n prima parte a duodenului i n ileonul terminal. Vilozitile intestinale se prezint ca nite proemineni cilindrice sau conice, ntlnite de- a lungul ntregului intestin subire.

Jejunul-ileonul

Peritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul l nvelete complet i se continu cu mezenterul. Mezenterul se fixeaz prin rdcina sa la peretele posterior al abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleac de la flancul stng al vertebrei L2 i ajunge n fosa iliac dreapt.

Musculatura jejuno-ileal se aseamn cu musculatura de la nivelul duodenului.

Submucoasa este format din esutul conjunctiv lax i conine vase sangvinice, limfatice, nervi, plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi.

Mucoasa jejuno- ileonului are o structur asemntoare cu cea a duodenului.

1.2. INTESTINUL GROS1.2.1 ANATOMIA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie morfofunctional trebuie s includ apendicele si valvula Bauhin. Aceast concepie caut s resping o unitate funcional integratoare, dar individualitatea morfofunctional i patologic a diferitelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate.

Lungimea intestinului gros variaz intre 100 150 cm, cu o medie de 130 135, creterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate de-a lungul vieii, ducnd la dificulti in investigaia radiologic att in plenitudine ct i in dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20 cm. Calibrul intestinului gros prezint o scdere progresiv incepnd de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau condiii patologice, exist modificri de calibru prin spasme sau dilatri, crend astfel dificulti in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.

Intestinul gros se deosebete de intestinul subire prin mai multe caracteristici exterioare:

este mai scurt dar mai voluminos dect intestinul subire;

se dispune sub form de cadru, de unde i numele de cadru

colic;

este parcurs de nite benzi musculare, numite teniile colonului,

n numr de trei la cec, colon ascendent, transvers i descendent, dou la colonul sigmoid; dispar la rect;

prezint umflturi transverse numite haustre, separate ntre ele

prin anuri transverse care proemin n lumenul intestinului sub form de plici semilunare ale colonului;

prezint ciucuri grsoi de culoare glbuie, numii apendici

epiploici, n jurul teniilor musculare.

Intestinul gros este submprit n cec, colon i rect. La rndul su colonul n segmente: colonul ascendent, transversal, descendent i sigmoid.

Cecul

Are form de sac inchis in interior, iar superior se continu cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se afl jonciunea ileocecal prevazut cu un sfincter, numit valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afl inseria apendicelui vermicular.

Cecul poate fi invelit in intregime de ctre peritoneu, situaie intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar, situaie cnd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alaturi de transvers i sigmoid.

El este situat de obicei in fosa iliac dreapt dar poate fi situat i inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin. Ca aspect exterior el prezint trei benzi musculare inguste care ii au punctul de plecare la nivelul inseriei apendicelui i insoesc colonul pe toat intinderea lui.

Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i extern.Aceste benzi determin formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflturi.

Din punct de vedere radiologic cecul poate fi imprtit in dou:

-fundul cecal;

-corpul cecului.

Faa anterioar a cecului vine n raport cu peretele anterior al abdomenului, faa posterioar vine n raport cu fosa iliac, muchiul psoas iliac i nervul femural, care trece la acest nivel.

Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide n cec, la nivelul acestui orificiu se afl valvula ileocecal cu rol de supap ntre intestinul subire i gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se afl un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care apendicelese deschide n cec (are i el o valvul)

Colonul

ncepe la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin n dreptul vertebrei S3. Din fosa iliac dreapt urc spre faa visceral a ficatului (colon ascendent). La acest nivel cotete formnd flexura colic dreapt, de la care ncepe colonul transversal care strbate transversal cavitatea abdominal pn la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotete din nou, formnd flexura colic stng (colon descendent).

Ultima poriune a colonului, n form de S, coboar n bazin (colonul sigmoid), unde, n dreptul vertebrei S3, se continu rectul.

Colonul ascendent msoar 8-15 cm lungime.

Este situat intre inseria valvulei ileocecale i a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal i prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu ptratul lombelor i polul inferior inferior al rinichiului drept.In afar, interior i anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe poriuni ale colonului. Configuraia exterioar este asemntoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaz boselurile iar in interior ele determin formarea pliurilor falciforme si a cavitilor haustrale.

Colonul transvers are o direcie uor oblic n sus spre stnga i msoar 40-60 cm. Este cuprins ntre cele dou flexuri ale colonului.

Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.

Acest mezocolon la extremitate d natere la dou formaiuni peritoneale i anume ligamentul frenocolic drept i ligamentul frenocolic stng care fixeaz cele dou unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic il solidarizeaz de stomac. Configuraia interioar i exterioar este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c borelurile si haustrele diminu ca volum.

Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm .Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire, se intinde de la unghiul splenic pn la o limit de demarcaie convenional corespunztoare crestei iliace stngi. Este segmentul cel mai strmb al colonului i dispune de o musculatur puternic.

Colonul sigmoid. msoar 40-50 cm i prezint dou segmente, unul iliac care ocup fosa iliac i altul plevin care vine n raport, n jos i nainte cu vezica urinar la brbai, iar la femei cu uterul i anexele, posterior vine n raport cu ampula rectal, iar n sus cu ansele intestinului subire.

Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a colonului iar prima poriune are o dispunere fix ca a descendentului.

Prezint un mezocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori dnd inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.

Se gsete in fosa iliac stng iar poriunea pelvin vine in raport cu vezica i rectul.

La nivelul sigmoidului exist numai bandelete musculare longitudinale i atunci el prezint dou serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului. Rectul

Rectul se ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pn la linia anorectal care este circular i desparte zona mucoas de zona cutanat a rectului.

Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare fuziform dilatat n poriunea mijlocie i ingustat la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i la nivelul poriunii perirenale.

In sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea anterior i o curbura inferioar cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioar cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul i coccisul, feele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la brbat este separet de vezica urinara tot prin acelai fund de sac.

Poriunea perineal vine in raport cu fosa isteorectal i uretra la barbat i vaginul la femei. Rectul nu mai prezint bandeletele musculare lipsind astfel boselurile i haustrele.

Funcionarea normal a anusului i rectului permite evacuarea intestinului atunci cnd mprejurrile sociale o permit i nu doar cnd materiile fecale au traversat ntregul intestin gros.

Anusul

Reprezint orificiul prin care deeurilesolide din organism- denumite fecale- sunt excretate.

Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.

Diferena dintre rect i anus: anusul reprezint doar un canal ngust i scurt, nconjurat de un inel muscular care face jonciunea cu rectul, poriune inferioar a intestinului gros, pe partea extern.

Principala funciune a anusului este meninerea continenei fecale n timp ce rectul funcionez ca un rezervor pentru acesta.

Fecalele conin n mod obinuit aproximativ 75% ap i 25% materii solide. O parte din ap provine din mucusul ce lubrifiaz canalul alimentar i uureaz eliminarea materiilor fecale din organism.

Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grsimi i proteine nedigerate i o treime celuloz- componenta vegetal nedigerat.

Culoarea fecalelor se datoreaz pigmenilor biliari denumii stercobilin i bilirubin.

Aceti pigmeni biliari ajut de asemenea la sterilizarea i deodorizarea fecalelor.

Mirosul fecalelor se datoreaz, n primul rnd, aciunii bacteriilor intestinale care produc o varietate de compui azotai i hidrogen sulfurat cu miros de ou stricate.

La extremitatea canalului anal se gsesc 2 inele musculare- sfincterele intern i extern. n mod normal cele dou sfinctere menin anusul nchis, dar n cursul defecaiei ele se relaxeaz, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern sesizeaz prezena fecalelor i se relaxeaz, permind intrarea acestora n canalul anal. Sfincterul extern este meninut nchis n mod deliberat pn cnd apare un moment convenabil pentru defecaie.

1.2.2 STRUCTURA INTESTINULUI GROS

Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.MucoasaEste mai groas, lipit de valvule conivente vilozitti i plci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este esut conjunctiv dens, conine elemente limfoide i glande Lieberkuhn.

Musculatura mucoasei conine dou straturi de fibre netede, unul interior circular i al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de dou tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.

SubmucoasaEste format din esut conjunctiv, prezint plexuri vasculare, capilare, limfatice i plexuri nervoase.

MusculoasaPrezint un strat interior de fibre circulare i exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii ntre care se gsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).

Canalul anal prezint o musculatur deosebit i anume prezint sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezint un fascicol profund, gros i mult mai superficial subcutanat. Mai prezint i muschiul ridictor anal care intrete sfincterul extern.

Colonul

Peritoneul. n 80% din cazuri peritoneul nvelete cecul. Uneori, peritoneul formeaz un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul l nvelete complet i apoi bombeaz un mezoapendice care se fixeaz pe cec i ileon. La nivelul colonului ascendent i descendent, peritoneul nvelete colonul numai anterior, posterior existnd o foscie de coalescen, numit Toldt. Colonul ascendent i cel descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers i sigmoid, peritoneul nvelete colonul i se reflect apoi pe peretele posterior al cantitii abdominale formndu-se astfel mezocolonul i respectiv mezosigmoidul care confer mobilitatea colonului transvers i sigmoid.

Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale n stratul extern i circulare n stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii la colonul ascendent, transvers i descendent i numai sub forma a dou tenii la nivelul colonului sigmoid. n stratul muscular exist plexul mienteric Auerbach.

Stratul submucos este format din esutul conjunctiv lax i conine vase de snge limfatice, plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi.

Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu de suprafa unistratificat, din aparat glandular i din corion. Nu are plici circulare i nici viloziti.

Rectul

Peritoneul acoper numai jumtatea antero-superioar a ampulei rectale, apoi se reflect la brbat pe vezica urinar i la femei pe uter. n rest, rectul este nvelit de o adventiie format din esutul conjunctiv lax.

Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting n : longitudinale la exterior i circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboar toate pn la anus.

Stratul circular se gsete profund i se ntinde pe toat lungimea rectului. n jurul canalului anal, fibrele circulare formeaz sfincterul intern al anusului. n afara lui se afl sfincterul extern al anusului, care are n structura sa fibre striate.

Stratul submucos este format din esutul conjunctiv lax i este foarte bogat n plexuri venoase a cror dilatare duce la formarea hemoroizilor.

Mucoasa este format dintr-un epiteliu de suprafa din glande i corion. Corionul este infiltrat de formaiuni limfoide.2. NOIUNI DESPRE

OCLUZIA INTESTINAL

2.1. DEFINIIE, ETIOPATOGENIE I CLASIFICARESindromul de ocluzie intestinal este definit prin ntreruperea tranzitului pentru coninutul intestinal reprezentat de materii fecale i gaze. Cauzele i mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse i de aceea clasificarea ocluziilor se poate face dup mai multe criterii.

Clasificare etiopatogenic

Este cea mai ampl i cuprinde diferenierea ocluziilor n mecanice i dinamice.

Ocluzia mecanic

Ocluzia mecanic apare datorit unui obstacol mecanic, acesta putnd aciona fie prin obstrucia lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului.

A. ObstruciaObstacolul mecanic poate determina obstrucia lumenului intestinal prin mai multe mecanisme, fr a fi afectat circulaia sanguin.

a) Obstrucia extralumenal

Obstacolul este extrinsec i acioneaz asupra lumenului intestinal prin comprimare sau deformare de la exterior: brid, formaiune tumoral n vecintate sau retroperitoneal, aglomerare de anse intestinale ntr-un plastron, corpi strini intraperitoneali.

b) Proces care afecteaz peretele tubului digestiv

n acest caz obstacolul poate fi: tumor benign sau malign cu punct de plecare n peretele intestinal, stenoz cicatricial sau inflamatorie prin diverticulit, enterit regional, tuberculoz intestinal, corpi strin intraluminali.

c) Obstacol intralumenal

Lumenul intestinului este obstruat prin prezena n interiorul su a unui obstacol mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de parazii sau bezoar.

B. Strangularea

Aceast modificare a tranzitului intestinal asociaz obstacol n calea tranzitului intestinal i tulburri circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe segmentele mobile ale intestinului i poate fi urmarea urmtoarelor procese patologice:

a) Volvulare

n acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale n jurul unui ax constituit din bride sau aderene, proces care comprim mezoul su.

b) Invaginaie

Aceasta apare datorit hiperperistalticii, care determin telescoparea segmentului cranial n cel distal mpreun cu mezoul su.

c) ncarcerare

Lumenul intestinal mpreun cu poriunea de mezou aferent sunt cuprinse n diferite defecte de perete: eventraii, hernii, fosete peritoneale, bree mezenterice.

n toate aceste cazuri strangularea determin afectarea circulatorie de diverse grade, pn la ntreruperea total a vascularizaiei, avnd drept consecin ischemierea teritoriului aferent, cu necroz i perforaie parietal.

Ocluzia funcional

Ocluzia dinamic sau funcional se produce n urma dereglrii controlului nervos vegetativ al motilitii intestinale i mai poart denumirea de ileus. Acest tip de ocluzie se instaleaz prin trei mecanisme:

-ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea diminu sau dispare, iar lumenul se destinde

-ileusul spastic, n care se produce un spasm important i persistent al musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul secundar obstruciei vasculare prin strangulare, n care intestinul strangulat devine imobil.Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau retroperitoneal, tulburri metabolice constnd n hipoproteinemie, hipokaliemie, hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei vertebrale, pneumonie bazal, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor medicamente morfin, antiacide, anticoagulante, propantelin.

n unele situaii cauza ocluziei intestinale funcionale nu se poate identifica, motiv pentru care se ncadreaz ca ocluzie criptogenetic.

Este locul s amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noiune neacceptat n clasificrile moderne. n aceast categorie se ncadrau ocluziile cu mecanism mixt, la elementul mecanic adugndu-se i o component funcional. Acest proces nsoete fenomenele de inflamaie acut intraperitoneal la care aglomerarea de anse aderente se nsoete de pareza intestinal determinat de inflamaie.

Clasificare topografic

Ocluzii nalte

n aceast categorie se ncadreaz formele clinice n care obstacolul este situat de obicei pe intestinul subire.

Ocluzii joase

Acest tip de ocluzie se datoreaz siturii obstacolului la nivelul intestinului gros.Clasificarea dup modul de instalare n timp

Dup acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute i cronice.

Ocluziile acute

Ocluziile acute se instaleaz brusc i au evoluie rapid. Vrsturile apar precoce, sunt abundente, iar starea general se altereaz rapid.

Ocluzii subacute

n acest caz fenomenele evolueaz mai lent i se poate instala o perioad de remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vrsturi i ntrerupere incomplet a tranzitului alterneaz cu perioade de remisiune.

Ocluzii cronice

Sunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determin o evoluie lent n timp. Se caracterizeaz prin alternan de constipaie cu diaree, pierdere ponderal i degradare progresiv a strii generale.

2.2. FIZIOPATOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALEIndiferent de natura obstacolului, elementul iniial al modificrilor fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de gaze i lichide. Distensia peretelui intestinal comprim circulaia venoas i determin apariia stazei i a modificrilor de permeabilitate capilar. n urma acestui proces se produce extravazarea de lichide n lumenul intestinal, n grosimea peretelui intestinal cu apariia edemului precum i n cavitatea peritoneal cu instalarea ascitei. Lichidul acumulat n lumen prin acest mecanism se adaug la lichidele provenite din secreiile digestive fiziologice aproximativ 5-7 litri pe zi n mod normal, dar produse n exces n ocluzie i nerezorbite de peretele intestinal edemaiat. Astfel se sustrage din circulaie o cantitate mare de lichide, direct proporional cu vechimea ocluziei i cu lungimea poriunii de intestin destins.

Se instaleaz hipovolemia, la care contribuie i vrsturile, uneori foarte abundente. Apare deshidratarea i hemoconcentraia cu hiponatremie, hipocloremie, hiperproteinemie, alcaloz sau acidoz metabolic, oligurie, hipotensiune, oc.

Tulburrile de circulaie arteriale determin apariia de necroze ale peretelui intestinal. Flora intestinal exacerbat produce gaze i endotoxine.

Dezechilibrul hidroelectrolitic i metabolic determin alterarea motilitii intestinale cu diminuarea contractilitii, precum i modificri vasomotorii cu afectarea irigrii sanguine sistemice.

n acest fel un proces patologic local, obstrucia intestinal, determin o tulburare fiziopatologic general, ampl, cu consecine volemice, circulatorii i metabolice severe.

2.3. ANATOMIA PATOLOGIC A OCLUZIILOR INTESTINALEModificarea macroscopic este diferit n funcie de mecanismul de producere.a) Ocluzia funcional

Dac mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele subiat, pline cu gaze i lichide. Mezoul apare edemaiat, iar n cavitatatea peritoneal se gsete lichid.

n ileusul spastic ansele au musculatura contractat ceea ce determin reducerea lumenului i paloarea peretelui intestinal.

b) Ocluzia mecanic

Acest tip de ocluzie se manifest diferit n funcie de mecanismul de producere. Indiferent de acesta ansa situat cranial fa de obstacol apare cianotic, destins de prezena coninutului intestinal acumulat i imobil.

La nivelul obstacolului se vizualizeaz procesul care a generat obstrucia: stenoza parietal, tumor, calcul, corp strin, fecalom.

n ocluzia prin strangulare se evideniaz leziuni ischemice sau de necroz la nivelul anului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemaiat i friabil. Volvulusul apare prin rsucirea ansei intestinale n ax transversal i prezint aceleai modificri de vascularizaie ale mezoului.

Ocluzia prin invaginaie intestinal se vizualizeaz ca o formaiune alungit, infiltrat, cianotic format din 3 sau mai muli cilindri, cu modificri importante ale mezoului.

Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate.

Examinarea microscopic a peretelui la nivelul obstacolului evideniaz edemul parietal, modificrile de microcirculaie i leziunile ischemice elemente patologice necaracteristice, a cror severitate depinde de vechimea ocluziei.2.4. DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALESimptomatologia clinicDebutul manifestrilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv n timp, n raport cu etiologia obstruciei.

Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere diferite. n caz de ocluzie prin strangulare durerea se instaleaz brusc, este foarte intens i continu. n ocluzia prin obstrucie durerile sunt mai puin intense, cu aspect colicativ determinat de momentele de hiperperistaltic. Localizarea durerii este iniial la sediul obstacolului, apoi devine difuz n tot abdomenul. n timp durerea se atenueaz i se instaleaz un disconfort abdominal, dar starea general se agraveaz. n ocluzia dinamic elementul subiectiv este dat de distensia abdominal.

Vrsturile apar reflex dup durere, dar urmeaz apoi o perioad de acalmie, variabil n funcie de sediul ocluziei. Vrsturile frecvente precoce i cu caracter bilios orienteaz spre sediul nalt al ocluziei, iar cele aprute mai tardiv i avnd caracter fecaloid sunt manifestrile unei ocluzii joase.

ntreruperea tranzitului pentru gaze i materii fecale apare precoce n ocluzia joas i n ileusul paralitic i mai tardiv n ocluzia nalt. Evacuarea de materii fecale poate avea loc i dup instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de obstacol. Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnific prezena unui obstacol incomplet.

Examenul obiectiv

Distensia abdominal se instaleaz tardiv ndeosebi n ileusul paralitic i n obstrucia joas; abdomenul poate fi destins n totalitate sau numai parial, iar peristaltica intestinal este vizibil putnd indica sediul obstacolului. n ocluziile nalte distensia poate lipsi, vrsturile reuind s degajeze n mare parte presiunea din lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat). Examenul clinic pune n eviden uneori prin palpare un zgomot caracteristic produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate palpa o formaiune tumoral sau plastron care constituie cauza ocluziei.

Prin percuie se evideniaz distensia gazoas a intestinului sau ascit. Auscultaia abdomenului constat fie zgomotele hidroaerice n ocluziile mecanice, fie absena zgomotelor intestinale n ileusul paralitic.

Tueul rectal poate identifica o tumor n rect, fecalom sau o formaiune n fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijat examinarea orificiilor herniare pentru diagnosticarea unei hernii strangulate.

Examenul clinic arat rsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne generale de boal sever: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febr, semne de oc.

Explorri paraclinice

Modificrile metabolice i hemodinamice generate de ocluzie se exprim prin: hemoconcentraie cu hematocrit crescut, tulburri electrolitice constnd n hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie i creterea numrului de leucocite.

Explorarea radiologic ncepe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii abdominale simple. Aceasta evideniaz ansele destinse de acumularea de gaz, cu nivele hidroaerice care, dup dimensiuni i poziie pot sugera sediul obstacolului.

Irigografia poate evidenia fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie opacifierea normal a colonului n ocluziile de intestin subire.

Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin densificarea sa n amonte de acesta. El poate fi nlocuit cu substane de contrast iodate hidrosolubile.

Explorarea se poate completa cu tomografia computerizat abdominal pentru evidenierea unei tumori care reprezint cauza ocluziei.

Diagnosticul diferenial

Se iau n discuie durerile colicative de alt natur cu origine biliar, salpingian sau renoureteral care pot fi confundate cu ocluzia intestinal. De asemenea patologia chirurgical include boli diverse care determin ntreruperea tranzitului intestinal datorit ileusului paralitic secundar: peritonita, apendicita acut, pancreatita acut, colecistita acut, diverticulita acut, etc.

2.5. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE OCLUZIE INTESTINALDup mecanismul de producere

Ocluzia prin obstrucie

Este o ocluzie mecanic instalat progresiv, precedat uneori de tulburri de tranzit. Intensitatea semnelor de ocluzie crete treptat cu oprirea complet a tranzitului, apariia durerilor i a vrsturilor. Examenul clinic evideniaz peristaltica prezent pe un fond de distensie abdominal localizat sau difuz. Examenul radiologic evideniaz multiple imagini hidroaerice etajate.

Ocluzia prin strangulare

Acest tip de ocluzie mecanic se caracterizeaz printr-un debut brutal, cu durere intens i semne generale severe. Vrsturile sunt precoce, urmate de ntreruperea tranzitului. Distensia abdominal este localizat iniial n zona obstacolului, iar peristaltica intestinal este absent. La palpare se reproduce durere vie n punct fix, care semnaleaz sediul strangulrii. Examenul radiologic poate arta imagine hidroaeric unic, cu dilataia unei anse intestinale izolate.Durerea n fosa iliac stng poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea radiologic n omega fiind caracteristic.

Cnd simptomatologia sugereaz prezena unei invaginaii se practic irigoscopia baritat, cu posibilitatea de a evidenia imaginea tipic n cocard. Ea reprezint totodat i o metod terapeutic de dezinvaginare.

Ocluzia paralitic

Aceast form de ocluzie funcional se caracterizeaz prin ntreruperea tranzitului asociat cu vrsturi, dar cu durere minim sau absent. Distensia abdominal este important, zgomotele intestinale i peristaltica sunt mult diminuate.

Ocluzia postoperatorie

n perioada postoperatorie evoluia poate fi grevat de instalarea unei ocluzii intestinale prin mai multe mecanisme.

Astfel postoperator precoce se instaleaz adesea un ileus paralitic, manifestndu-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie i cu remisiune spontan sau prin clism. Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucia mecanic prin aderene, bride, evisceraii, corpi strini sau colecii intraperitoneale.

Obstrucia mecanic poate fi tardiv, prin stenoze intestinale, eventraii strangulate sau bride.

Dup sediul ocluziei

Ocluzia pe intestinul subire

Cele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subire sunt aderenele sau bridele postoperatorii (pn la 80%), herniile ncarcerate sau strangulate i tumorile. De asemenea cauze mai puin frecvente sunt invaginaia, boli inflamatorii intestinale, carcinomatoza peritoneal.

Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intens cu caracter colicativ. Vrsturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar iniial apoi coninut intestinal cu aspect fecaloid. Tranzitul se oprete tardiv i nu poate fi localizat exact n timp, deoarece se pot elimina scaune dup instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de zona de obstrucie.

Examenul clinic arat meteorism abdominal situat cu predominen periombilical sau localizat n fosa iliac dreapt. Prezena unei cicatrici dup o intervenie chirurgical sau evidenierea unei hernii faciliteaz diagnosticul. Bolnavii cu ocluzie de instestin subire prezint o alterare rapid a strii generale. Radiografia abdominal simpl evideniaz imagini hidroaerice multiple, etajate, organizate ntr-o anumit regiune. Dac obstrucia este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate n regiunea abdominal superioar i au dispoziie orizontal i contur neregulat, n timp ce pentru ocluzia de ileon le gsim dispuse vertical n abdomenul inferior i au contur neted.

Ocluzia pe colon

Tabloul clinic n obstrucia situat la nivelul colonului este mai puin dramatic, cu manifestri sistemice mai puin grave. Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita i volvulusul sigmoidian.

Debutul manifestrilor clinice este insidios. Vrsturile apar tardiv i sunt mai puin frecvente, iar oprirea tranzitului intestinal este evident. Evoluia este progresiv n funcie de rapiditatea instalrii obstacolului, care poate fi constituit lent n timp.

Examenul clinic relev un abdomen destins, iar tueul rectal poate evidenia sngerare n lumen.

Examenul radiologic al abdomenului pe gol evideniaz cadrul colic destins cu diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, n timp ce distal nu se vizualizeaz gaz n colon.

Dac valva ileocecal este competent, distensia i imaginile hidroaerice sunt prezente i la nivelul intestinului subire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul colic, nalte i cu contur haustral.

Irigoscopia evideniaz sediul i uneori i natura obstacolului. Rectosigmoidoscopia pune n eviden obstrucia de colon situat distal, iar colonoscopia arat localizrile nalte.

Tomografia computerizat poate fi util pentru stadializarea unui neoplasm de colon dac tabloul clinic permite temporizarea interveniei chirurgicale.

2.6. TRATAMENTUL OCLUZIILOR

Tratamentul bolnavului cu ocluzie intestinal trebuie s nceap practic o dat cu internarea, dup recoltarea unor probe de snge pentru determinarea hemoleucogramei, electroliilor, ureei, creatininei, glicemiei i evident a grupului de snge i a probelor de coagulare.

Un gest care prin eficiena sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei radiografii abdominale n ortostatism.

De mare importan att pentru diagnostic, dar i pentru tratament este montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiraie. Rolul ei este de a decomprima stomacul i a diminua posibilitatea reflurii coninutului acestuia n arborele traheobronic cu ocazia unei vrsturi sau n momentul intubaiei anestezice. Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajut la calcularea ct mai corect a pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinal.

Tot n scopul monitorizrii pierderilor lichidiene, dar i a rsunetului lor asupra organismului, se monteaz pacientului o sond urinar autostatic. Se va urmri diureza orar, care este unul din mijloacele de apreciere a strii de deshidratare a pacientului.

Tratamentul medical

Trebuie nceput imediat i const din administrarea de soluii perfuzabile care vor conine glucoz, ser fiziologic, electrolii (n special K i Na) care se administreaz intravenos, dup un bilan iniial al pierderilor hidroelectrolitice ale bolnavului.

Administrarea antibioticelor cu spectru larg care s acopere flora ce conine germeni gram pozitivi i negativi, precum i germenii anaerobi a devenit regula.

De asemenea vor fi corectate orice insuficiene de organ cunoscute sau depistate (insuficien cardiac, insuficien respiratorie, etc).

De multe ori la bolnavii vrstnici la care cauza ocluziei este o tumor malign,vom constata i anemie, ce trebuie corectat prin administrare de snge.

Atunci cnd diagnosticul stabilit este de ocluzie funcional se administreaz bolnavului n plus i o medicaie parasimpatico-mimetic (Miostin, Prostigmin) care poate duce la reluarea peristalticii.

Tratamentul chirurgical

Orice ocluzie declarat mecanic reprezint o indicaie chirurgical de urgen. Atunci cnd bnuim c mecanismul de ocluzie este prin obstrucie se poate temporiza intervenia pentru cteva ore (pn la 24 ), timp necesar completrii investigaiilor i refacerii tulburrilor hidroelectrolitice constatate.

Dac mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenia chirurgical trebuie s fie urgent pentru c suferina vascular va duce la necroza segmentului digestiv implicat, cu toate consecinele ce decurg de aici (apariia peritonitei prin perforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezeciei segmentului necrozat).

Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este de a pune n eviden obstacolul care va trebui suprimat, sau, dac acest lucru nu este posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat.

De asemenea, consecinele obstacolului i prevenirea posibilitii de recidiv a ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie s le aib n vedere.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subire

n situaiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simpl seciune de brid, o enterotomie pentru extragerea unui corp strin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau fitobezoar, corpi strini nghiii sau un ghem de ascarizi). n cazul volvulusului poate fi suficient o simpl devolvulare, urmat de o fixare a anselor ntre ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatur).

n situaiile cnd ansa intestinal este purttoarea unei tumori benigne sau maligne sau viabilitatea ei este compromis prin strangulare se procedeaz la o enterectomie urmat de entero-enteroanastomoz. Dac obstacolul nu poate fi ndeprtat (de exemplu: carcinomatoz peritoneal) se va proceda la ocolirea lui prin una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale.

Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul gros

n cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive dup principii oncologice este astzi acceptat de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de golire a intestinului n amonte de obstacol. n obstacolele tumorale pe colonul stng opiunile sunt diferite, unii chirurgi optnd pentru o derivaie extern de amonte ca prim timp, dup care practic operaia radical, alii optnd pentru exereza colonului purttor de tumor dup principii oncologice cu restabilirea imediat (colostomie de amonte asociat sau nu) sau tardiv, ntr-un timp urmtor (operaie de tip Hartmann).

n cazurile n care tumora este inextirpabil se vor efectua fie anastomoze de scurtcircuitare ntre segmente de colon sau rect indemne situate nainte i dup obstacol sau uneori ntre ileonul terminal i un segment de colon, n funcie de locul unde este situat obstacolul.

Dac scurtcircuitarea nu este nici ea posibil se poate recurge la o colostomie derivativ pe un segment de colon situat n amonte de obstacol (ex.: cecostomia, anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid).

Etiologia benign a ocluziei pe colon este mai puin frecvent i pentru rezolvarea ei este necesar uneori o simpl devolvulare (n volvulusul de sigmoid). Alteori este necesar o rezecie de colon atunci cnd segmentul afectat are vascularizaia compromis (de exemplu: volvulusul cu necroz a unui segment colic; hernie de colon strangulat .a.m.d.). n cazul rezeciilor de colon n astfel de situaii sunt chirurgi care opteaz pentru efectuarea unei colostomii temporare pe captul proximal i nchiderea captului distal, urmnd ca refacerea continuitii colice s fie fcut ntr-un timp ulterior. Alii sunt adepii refacerii tranzitului prin anastomoz n acelai timp operator.

Concluzia care se desprinde este c ocluzia intestinal are o multitudine de rezolvri chirurgicale care trebuie practic s fie adaptate la fiecare caz n parte.

Important de reinut este i faptul c tratamentul susinut de reechilibrare hidroelectrolitic trebuie continuat pn la normalizarea constantelor sanguine, reluarea tranzitului i a alimentaiei orale.

PARTEA SPECIAL Partea special a lucrrii este imprit n dou capitole bine definite.

Primul subcapitol prezint date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinal , diagnosticai , internai i operai n anul 2009 n Spitalul Judeean de Urgent Satu-Mare secia Chirurgie General.

Pacienii au fost imprii n funcie de sex, mediul de provenien, grupe de varst, etiologia ocluziei. Al doilea subcapitol relev prezentarea a trei cazuri de bolnavi internai cu ocluzie intestinal n secia Chirurgie General la care s-au aplicat toate

msurile de nursing care cuprind cele 14 nevoi fundamentale ale

omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale omului potrivit Virginiei Henderson dup care s-a realizat planul de ingrijiri sunt:

1.Nevoia de a respira

2.Nevoia de a se alimenta i hidrata

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se mica,a pstra o bun postur

5.Nevoia de a dormi,a se odihni

6.Nevoia de a se imbrca i dezbrca

7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

8.Nevoia de a fi curat,a-i proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de aciona dup credinele sale i valorile sale

12Nevoia de a se realiza

13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a nvaa.

CAPITOLUL II1. OCLUZIA INTESTINAL STATISTIC

Primul subcapitol prezint date statistice asupra unui studiu retrospectiv al bolnavilor cu ocluzie intestinal internai i operai n perioada anului 2009 pe secia Chirurgie General a Spitalului Judeean de Urgen Satu Mare, la care au fost studiai mai muli indicatori:frecvena, tipul ocluziei, incidena n funcie de sex, incidena n funcie de mediul de provenien,incidena pe categorii de varst.INTRODUCERE

Ocluzia intestinal reprezint blocarea partial sau complet a intestinului. In acest fel este impiedicat propulsarea continutului intestinului. In cazurile severe, obstructia poate intrerupe alimentarea cu snge a intestinului, ceea ce necesit tratament medical de urgent.Chiar dac nu ocolete nici o vrst, in privina ocluziei intestinale se observ o sporire a incidentei sale o dat cu inaintarea in varst. Aceast afeciune presupune oprirea patologic i persistent a tranzitului intestinal, din cauze ce in de lumenul intestinului (inflamatii, infectii, acumulari de materii fecale constipatie severa, diverticulita) sau din motive legate de peretele intestinal (musculatura acestuia, torsiunea intestinala).La aceasta cazuistic se adaug boli inflamatorii intestinale, herniile, cancerul i chiar cauze exterioare intestinului.Ocluzia intestinal este cea mai frecvent afeciune chirurgical a intestinului subire i una dintre cele mai frecvente afeciuni ale colonului, constnd n oprirea tranzitului intestinal.

n a doua jumtate a secolului XX are loc un proces de cretere a incidenei i de agravare a patologiei abdominale de urgen. Acest fenomen cere monitorizare obligatorie i msuri adecvate de diagnostic oportun, profilaxie i tratament eficient. Dintre toate maladiile care formeaza abdomenul acut , ocluziile intestinale reprezinta 4% .

Dinamica indicatorilor frecvenei principalelor afeciuni chirurgicale abdominale n perioada 1982 2004 demonstreaz creterea incidenei ocluziei intestinale cu 49,3%.

Obstructia intestinal, necesitnd sau nu intervenie chirurgical, este responsabil de 20% din internrile in urgent, n serviciile de chirurgie general. Se intlnete la toate vrstele. La nou-nscut este responsabil de 10% din decese, prin malformaii congenitale i hernii. La adult incidena crete cu vrsta, bridele i herniile constituind cauzele principale. Este mai frecvent peste 50 de ani, i se intilneste i peste 70 de ani, prin cresterea incidentei cancerelor digestive i a diverticulitelor colice. Bridele, diverticulii, cancerul si herniile sunt responsabile de 80% dintre obstructiile intestinale ale adultului.STUDIU STATISTIC CU PRIVIRE LA INCIDENA OCLUZIEI INTESTINALE

Lucrarea analizeaz obiectiv experiena Spitalului de Urgen Satu-Mare in tratamentul chirurgical al ocluziei intestinale.

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad de un an -2009- la pacienii internati si tratai chirurgical cu diagnosticul de ocluzie intestinal.

n elaborarea acestui studiu am utilizat foile de observaie clinic i protocoalele operatorii din perioada analizat.REZULTATELE STUDIULUI STATISTICn anul 2009 au fost internai pe secia Chirurgie General a Spitalului Judetean Satu Mare 3615 pacieni cu diverse afeciuni chirurgicale. Dintre acetia 548 s-au prezentat cu diferite tipuri de ocluzii.TOTAL AFECIUNI CHIRURGICALE3615

OCLUZII INTESTINALE

548

Din aceast diagram rezult c frecvena ocluziei intestinale ( 15,15% ) ca afeciune chirurgical este destul de mare.Distribuia pacienilor n funcie de tipul ocluziei este prezentat n tabelul i graficul urmtor :TIPUL OCLUZIEIAderente si brideNeoplaziceHernii inghinaleAlte tipuri de ocluzii

NUMR DE CAZURI

2898571103

Din totalul de 548 de ocluzii, 289 (52,73%) sunt ocluzii prin aderene i bride, 85 (15,51%) de natur neoplazic, 71 (12,95%) provin din hernii inghinale, restul de 103 (18,79 %) fiind alte tipuri de ocluzii.Prezint mai jos distribuia cazurilor de ocluzie intestinala raportat la cele dou sexe: SEXNUMR DE CAZURI

MASCULIN

153

FEMININ

395

Din totalul de 548 de ocluzii intestinale, 153 (27,91%) au fost de sex masculin iar 395 (72,08%) au fost de sex femin ceea ce demonstreaz o frecven cu mult mai ridicat la sexul feminin decat la sexul masculin.n continuare este prezentat frecvena ocluziei intestinale n funcie de mediul de provenien:MEDIUL DE PROVENIENTA NUMR DE CAZURI

RURAL

305

URBAN

243

Se pare ca persoanele din mediul rural sunt mai afectate de aceasta boal dect cele care provin din mediul rural, raportul fiind de 1,25: 1. Distribuia ocluziei intestinale n funcie de categoriile de vrste se prezint n felul urmtor: Categoria de vrst

Sub 15 aniIntre 15-24 aniIntre 25-34 ani Intre 35-44 aniIntre 45-54 aniIntre 55-64 aniIntre 65-74 aniIntre 75-84 aniPeste 85 ani

Numr de cazuri

0124114132141118180

Cea mai afectat grup de vrst a fost cea cu vrsta cuprins ntre

55-64 de ani reprezentnd 25,72% din numrul total de cazuri.

Pe locul doi este grupa de vrst 45-54 ani iar pe locul trei cea ntre 65-74 de ani reprezentnd 24,08% respectiv 21,53 % din numrul total de cazuri.

Ocluzia intestinal este mai rar intalnit la copii i tineri.2.CAZURI CLINICE

Al doilea subcapitol relev prezentarea a 3 cazuri de bolnavi internai cu diagnosticul de ocluzie intestinal n secia Chirurgie General a Spitalului Judeteean Satu-Mare ,la care s-au aplicat toate msurile de nursing i care cuprind nevoile fundamentale ale omului.

Cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson dup care s-au realizat planul de ingrijiri sunt:

1.Nevoia de a respira

2.Nevoia de a se alimenta i hidrata

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca,a pstra o bun postur

5.Nevoia de a dormi,a se odihni

6.Nevoia de a se mbraca i dezbrca

7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului in limite normale

8.Nevoia de a fi curat,a-i proteja tegumentele

9.Nevoia de a evita pericolele

10.Nevoia de a comunica

11.Nevoia de aciona dup credinele sale i valorile sale

12Nevoia de a se realiza

13.Nevoia de a se recrea

14.Nevoia de a nvaa

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PREOPERATORIE I POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI CU OCLUZIE INTESTINAL

Asistenta medical este persoana care poate acorda ingrjiri calificate,cu devotament,posednd cunotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.Functiile ei se concretizeaz n acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit,tinnd cont de nevoile afective,spirituale i fizice i in observarea i comunicarea ctre ceilali membrii ai echipei de ingriijire a conditiilor ce exercit un efect important asupra santii pacientului.

Asistenta medical,ca factor important n nsntoirea pacientului trebuie s aib n vedere urmtoarele puncte importante:

-pregtirea fizic i psihic a bolnavului

-pregtirea general care cuprinde examenele clinice si paraclinice

-pregtirea pentru operaie sau ingrijirile preoperatorii

-ingrijirile dup operaie sau postoperatorii.

Prin pregtirea fizic i psihic preoperatorie a pacientului,asistenta trebuie s-l indemne s-i exprime gndurile,grijile,teama,s-i insufle increderea in echipa operatorie,s-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului i n sala de preanestezie.Strile de tensiune din cadrul echipei de ngrijire trebuie s fie disimulate fa de pacient.

Supravegherea postoperatorie a pacientului ncepe din momentul interventiei chirurgicale .Din acest moment operatul devine obiectul unei atenii constante pn la prsirea spitalului.

Transportul de la sala de operaii se va face nsoit de medicul anestezit.

Asistenta medical va urmrii:

-aspectul feei

-respiraia

-pulsul

-perfuzia

-instalarea n camer i pozitia pacientului.

Supravegherea pacientului este sarcina fundamental a asistentei medicale.Supravegherea este permanenta n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii.

Se va urmrii:

-aspectul general al operatului

-coloratia pielii i a unghiilor

-starea extremitilor i a mucoaselor

-starea de calm sau agitaie

-T.A.

-puls

-respiraie

-temperatur

-pierderi lichidiene sau sanguine cum ar fi : urina,scaun,transpiraie,vomismentele

-pierderi prin drenaj precum i alte semne clinice cu ar fi starea abdomenului,starea aparatului respirator .

Primele zile postoperatorii sunt dificile pentru pacient i datorit faptului c ngrijirile sunt numeroase.

Asistenta medical se va orienta n acordarea ngrijirilor postoperatorii pe nou principii importante:

lupta mpotriva durerii

lupta mpotriva insomniei

lupta mpotriva anxietii

lupta mpotriva complicaiilor pulmonare

lupta mpotriva distensiei digestive

lupta mpotriva stazei venoase

lupta mpotriva complicatiilor de decubit

rehidratarea

alimentarea i realimentarea

Complexitatea evolutiei postoperatorii ,multitudinea complicaiilor ce se pot ivi impun asistentei medicale o comportare si o contiin profesional ireproabil pentru a se integra direct n echipa chirurgicala n angrenajul creia trebuie sa reprezinte o roti mic dar esenial.

Operatul este o persoan dezechilibrat temporar,exclus de la viata fizic normal i foarte vulnerabil.Pentru aceasta asistenta medical va lucra

cu capul,sufletul i minile precum i cu propia-i contiin nelsnd nimic la voia ntmplrii i neomind s transmita nimic colegelor care-i urmeaza n tur.Ea va da dovad de inteligen i abilitate iar alinarea suferinelor fizice ale pacientului vor devenii obiectul principal n ngrijiri posoperatorii.

Devotamentul,amabilitatea,discreia,abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie s lipseasc unei asistente medicale care vor completa n mod fericit contiinciozitatea profesional cu scopul bine precizat-rentoarcerea pacientului la viaa normal.

Datorita faptului c cele trei cazuri urmrite de mine in cursul spitalizrii au fost internate si operate de urgent demersul ingrijirilor de nursing cuprinde o pregtire preoperatorie sumar.

PLANUL DE NGRIJIRE Nr. 1

DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA B.M.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile Nume: B.Prenume: M.

Data naterii: 10.09.1945Naionalitate: romnReligie: greco catolicLimba vorbit: romn

Ocupaie: pensionar

Grupa sanguin: A II

B.Date variabileDomiciliul:Judeul: Satu-MareLocalitatea : Satu-MareC. Date legate de starea fizic i psiho-social:

Temperatura 37,2 0C Tensiunea arterial: 110/ 70 mm Hg

Respiraia: 18 de respiraii/ minut

Starea general: alterat Tegumentele i mucoasele: palide Tahicardie -puls 70 bti /minut Tranzit intestinal: abolitISTORIC

Pacienta B. M. , in vrst de 65 de ani este o persoan de 1, 63 m inaltime , cu o greutate de 56 kg, cu o fire deschis i sociabil.

Este nefumtoare i nu consum buturi alcoolice, condiiile de viat bune, alimentaie echilibrat, nu prezint alergii sau boli ereditare.

Pacienta nu a mai avut alte intervenii chirurgicale i nici probleme grave de sntate.

Ea afirm c boala a debutat n urm cu 5 zile prin dureri abdominale colicative, greuri, vrsturi alimentare. De 2 zile prezint oprirea tranzitului digestiv pentru materiile fecale.MOTIVELE INTERNRII n data de 05.04.2010, starea general se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare oc, dureri colicative abdominale intense i continue, vrsturi precoce i intense, balonri acute cu caracter continuu.

Pacienta este dus de urgen la Spitalul judeean Satu Mare unde este consultat i este internat la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride.

EXAMEN CLINIC I PARACLINIC

La examenul clinic se constat un abdomen destines, simetric care particip n mod redus la micrile respiratorii.

Pacienta prezint sensibilitate abdominal difuz moderat la palpare si aprare muscular difuz moderat.Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale i gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.La tueul rectal se constat o ampul rectal goal.Starea generala este uor alterata, tegumentele i mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncional, sistem muscular normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice.Pacienta este orientata temporo-spatial.La ecografia abdominal se constat:

-ficat fr modificri;

-colecist hipoton, fr calculi;-cai biliare libere;-splin de 10 cm, fr modificri;

-rinichi bilateral fr calculi, fr hidronefroz;

-vezica urinara cu mucoasa ingrosata;-pancreas fr modificri ecografice.In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate n flancul stng.Examene de laboratorHematologice:Hematocrit 42% (35-40% )

Leucocite 10.300/mm (4.000-8.000/mm)

Timp de sngerare 14 s (12-16s)

Timp coagulare 5.1 min (4-6 min)

Biochimie:Creatinin 0.72 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 98 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguin:

Na 134 mmol Ul (125-140mmol/m),K 4.2 mmol/l (4.5-Smmol/l)DIAGNOSTIC NURSINGDiagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense i continue datorita ocluziei.- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipotensiune, adinamie;- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate;-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonri, vrsturi precoce i intense, orpirea tranzitului intestinal.

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ leagat de anorexie , greuri i vrsturi

- Alterarea eliminrilor intestinale legat de mobilitatea redus

- Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie datorita durerii si anxietatii- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate- Comunicare ineficace la nivel afectiv- Dificultate de a se misca datorita durerii

- Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor si a ingestiei insuficiente de lichideSTABILIREA PRIORITILOR

- Diminuarea durerii i a anxietii - Pacienta s prezinte o stare de nutriie adecvat i funcii vitale n limite normale- Pacienta s aib o diurez i un tranzit intestinal normal- Pacienta s prezinte comfort fizic i psihic - Pacienta s nu prezinte complicatii, s cunoasc aspectele bolii i a regimului.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELORNEVOIADIAGNOSTIC

NURSINGMANIFESTRI

DE DEPENDEN

SURSA DE

DIFICULTATE

1. A bea i a mnca

Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ

-slabiciune;

- inapeten, , vrsturi alimentare

- hidratare insuficient n calitate i cantitate

-anorexia;

- stare depresiv, slbiciune

2. A elimina

Alterarea eliminrilor

intestinale i urinare - absena scaunelor de mai multe zile

-balonare.

- flatulenta- crampe andominale

-mobilitate redus

- interventia

chirurgicala

3. A pstra integritatea i igiena tegumentar

Risc de alterare a integritii tegumentare

-tegumente umede, eritem la nivel dorsal;

-igien precar;

-mobilitate redus;

4. A-i menine temperatura corpului n limite normale

Aceasta nevoie nu e alterata

5. A dormi i a se odihni

Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie

-oboseal, somn agitat,

treziri frecvente-anxietate;

-inadaptarea la noul

mediu.-durere

6. A se mica i a avea o bun postur

Diminuarea mobiliii

- dificultate n a se

mica-durere-slbiciune

7. A se mbrca i dezbrca

Dificultate n a se mbrca i dezbrca - Epuizare i poziie

antalgic

-slbiciune-durere.

8. A respira i a avea o bun circulaie

Alterarea respiraiei

legat de durere i

anxietate-respiraie superficial.-anxietate

-durere

9. A evita pericolele

Disconfort- iritabilitate, facies crispat

-durere n regiunea abdominala

10. A se recreaIncapacitatea de a se

recrea

-neparticiparea la activiti recreative

-anxietate;

-durere

11. A nva cum s-i pstreze sntatea

Deficit de cunoatere

legat de educaia

insuficient -cunotine

insuficiente asupra bolii.-educaia insuficient;

12. A fi

preocupat n

vederea realizriiSentiment de neputin legat de incapacitatea de control a bolii

-amrciune;

-sentiment de inutilitate;

-incapacitatea de control a bolii;

13. A aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

Aceast nevoie nu este alterat

14. A comunica

Comunicare ineficace

la nivel afectiv-izolare social;

-lipsa comunicrii;

-mediu necunoscut, slbiciune, -oboseal, epuizare

Plan de ingrijire 5-16 aprilie 2010Diagostic de ngrijireObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

Nelinitea pacientei n legtur cu intervenia chirurgical Calmarea i informarea pacientei se explic necesitatea interventiei i se asigur c totul va decurge foarte bine

in cadrul examenului preanestezic se pune pacienta n legtur cu echipa operatorie pentru a inspira ncredere-Pacienta intelege informatiile primite

i se linitete

Alterarea

respiraiei

Pacienta s respire fr dificultievaluez caracteristicile durerii: localizare, durat, frecven, factori care cresc sau diminueaz durerea;

aerisesc salonul cte 15 minute pe zi;

aez pacienta

ntr-o poziie confortabil;

fac cu pacienta exerciii de respiraie;Oxigenoterapie

administrez :

- Algocalmin 2 f/zi .m

- Papaverin 2 f/zi .m-Durerea

pacientei

nu mai este

aa de intens

iar respiraia

pacientei s-a

mbuntit

Greuri,vrsturincetarea manifestrilor digestiveajut pacienta n satisfacerea nevoilor fundamentale

menin igiena tegumentelor bolnavei

explic pacientei c vrsturile sunt datorate opririi tranzitului intestinal i vor nceta dup intervenia chirurgicalAdministrez Metoclopramid f.I.i.m

Se monteaz o sond de aspiraie nazogastricDup administrarea medicaiei i instalarea sondei nazogastrice vrsturile sunt mai rare

Echilibru hidro-electrolitic nerealizatReechilibrare hidroelectroliticurmaresc bilanul ingesto-excreta

urmresc cantitatea,aspectul lichidului de staz gastric eliminit pe sond de aspiraie i o notez n foaia de observaie Administrez Glucoz 5%,1500 ml + 20 ml KCl

Administrez Ser fiziologic 1000 ml .Pacienta este echilibrat hidroelectrolitic

Durere la nivelul plgii postoperatorii

Pacienta s prezinte semne de calmare a dureriiSugerez pacientei s aib rbdare c durerea va scdea din intensitate dup administrarea analgezicelor

ajut pacienta s-i gseasc poziia n care sufer mai puinAdministrarea calmantelor:

- Algocalmin 2 f/zi .m

- Papaverin 2 f/zi .m

Durerea scade din intensitate dup 30 min de la administrarea analgezicelor

Tulburarea alimentatiei

-Pacienta s fie echilibrat din punct de vedere nutriional;

i explic c trebuie s respecte indicaiile chirurgului care constau n evitarea alimentaiei per-orale pe timpul prezenei sondei de aspiraie nazogastric

o ajut s se hidrateze prin tamponarea buzelor cu ceai amar

supraveghez pacienta pentru

a-i asigura condiiile n momentul vrsturii. La indicaia medicului i

instalez perfuzia cu ser

glucozat pentru rehidratare.

nregistrez n foaia de

observaie felul i frecvena

vrsturilor

Dup cteva

ore, odat cu atenuarea

senzaiei de

grea i a vrsturilor, pacienta ncepe

s se simt mai bine fiind dispusa s respecte

indicaiile medicului.

Tulburri ale

somnului

(insomnie )

-Pacienta s aib un somn odihnitor, fr treziri sau insomnie;

reglez patul i aez bolnava astfel nct acesta s aib o poziie confortabil pentru somn;

identific factorii care o mpiedic s aib un somn odihnitor prin discuii cu aceastaAdministrez la indicaia medicului:

Diazepam 1f seara .m

Dup administrarea calmantelor pacienta adoarme

Dificultatea acordrii ngrijirilor igienice

Pacienta s prezinte tegumente n stare curatajut pacienta s i satisfac nevoile

am grij ca tegumentele i mucoasele sale s fie pstrate n stare curat

ajut pacienta in efectuarea toaletei Dup efectuarea toaletei, bolnava se simte confortabil

Prevenirea complicaiilor

Pacienta s nu prezinte complicatii

post-operatorii trombembolice i infectioaseSchimbarea poziiei din 2 n 2 ore;

masaj, tapotaj

ndeprtarea cutelor de pe cearceaful pacienteiToaleta plgii cu soluii antiseptice.

Antibioterapie:

Tazocin 3x1 fl/zi

AnticoagulantePlaga are o evoluie bun spre cicatrizare

Pacienta nu prezint complicaii trombembolice

Dificultate de a se mobiliza

Pacienta s prezinte interes in efectuarea micrilor pasive i activeAjut pacienta s efectueze micrile uoare ale membrelor, ridic bolnava n poziie eznd a doua zi dup intervenie Ajut pacienta s se plimbe prin salon si sa mearg la toaletLa indicaia medicului:masaj, tapotajDup micrile efectuate pacienta se simte confortabil

Evaluare final

Pacienta B.M. este internat de urgen n secia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinal n data de 5 aprilie 2010.

Se intervine chirurgical constatndu-se c bolnava are o ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride.

Postoperator mi-am propus urmtoarele obiective:

monitorizarea funciilor vitale i a eliminrilor

combaterea durerii

schimbarea pansamentului i pungii de dren

restabilirea tranzitului intestinal

nlturarea setei

meninerea sondei nazogastrice att ct este necesa

bolnava s fie echilibrat nutritiv

combaterea insomniei

mobilizarea ct mai precoce a pacientei

meninerea igienei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare

general bun, este nerbdtoare s se ntoarc la familia ei i este fericit c s-a refcut dup operaie.

n data de 16 aprilie 2010 se externeaz vindecat chirurgical cu urmtoarele recomandri:

s respecte regimul igieno dietetic

s evite efortul fizic

s revin la control peste 14 zile

s se prezinte la medic n caz de complicaie

PLANUL DE NGRIJIRE Nr. 2

DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA C.I.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile Nume: C.Prenume: I.

Data naterii: 03.05.1939Naionalitate: romnReligie: ortodoxaLimba vorbit: romn

Ocupaie: pensionar

Grupa sanguin: B III

B.Date variabileDomiciliul:Judeul: Satu-MareLocalitatea : LivadaC. Date legate de starea fizic i psiho-social:

Temperatura 37,5 0C Tensiunea arterial: 140/ 90 mm Hg

Respiraia: 19 de respiraii/ minut

Starea general: alterat Tegumentele i mucoasele: palide Tahicardie -puls 75 bti /minut Tranzit intestinal: abolitISTORIC

Pacienta C. I. , in varsta de 71de ani este o persoana de 1, 58 m inaltime , cu o greutate de 62 kg, cu o fire deschisa si sociabila.

Este nefumatoare si nu consuma bauturi alcoolice, conditiile de viata bune, alimentatie echilibrata, nu prezinta alergii sau boli ereditare.

Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe motiv de hipertensiune arteriala.

Ea afirma ca boala a debutat n urm cu aproximativ 3 zile prin dureri abdominale colicative, greuri, vrsturi alimentare, balonri abdominale, ntreruperea tranzitului digestiv. MOTIVELE INTERNRII n data de 30. 03 .2010, starea general se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet abolit incluziv pentru gaze , apare oc, dureri colicative abdominale intense i continue, vrsturi precoce i intense, balonri acute cu caracter continuu.

Pacienta este dus de urgen la Spitalul judeean Satu Mare unde este consultat i este internat la chirurgie pentru investigatii si tratament apoi transferata la ATI .

DIAGNOSTIC MEDICAL

Ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride.

EXAMEN CLINIC I PARACLINIC

La examenul clinic se constata un abdomen destins, simetric care particip n mod redus la micrile respiratorii.

Pacienta prezinta sensibilitate abdominal difuz moderat la palpare si aprare muscular difuz moderat.Tranzitul digestiv este absent pentru materii fecale i gaze, ficatul si splina nu se palpeaza si prezinta timpanism generalizat al abdomenului.La tueul rectal se constat o ampul rectal goal.

Starea generala este uor alterata, tegumentele i mucoasele sunt palide.

Sistemul osteoarticular este integru morfofuncional, sistem muscular normoton, normochimetic.

Toracele e normal conformat cu miscari respiratorii simetrice, de amplitudine normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular present bilateral.

Zgomotele cardiace sunt normale, ritmice. Tensiune arteriala 140/90 mm Hg

Pacienta este orientata temporo-spatial.La ecografia abdominal se constat:

-ficat omogen, dimensiuni normale;

-colecist hipoton, fr calculi;-cai biliare libere;-splin de 11 cm, fr modificri;

-rinichi bilateral fr calculi, fr hidronefroz;

-pancreas fr modificri ecografice.

In urma examenului radiologic pe gol constatam : nivele hidroaerice de dimensiune medie situate n flancul stng.Examene de laborator

Hematologice:Hematocrit 44% (35-40% )

Leucocite 9.600/mm (4.000-8.000/mm)

Timp de sngerare 13 s (12-16s)

Timp coagulare 4.5 min (4-6 min)

Biochimie:Creatinin 0.85 mg% (0.8-1.2 mg/%)

Glicemie 110 mg% (80-120 mg% a)

Ionograma sanguin:

Na 129 mmol Ul (125-140mmol/m)

K 4.3 mmol/l (4.5-Smmol/l)

DIAGNOSTIC NURSING

Diagnosticul de nursing preoperator

-Disconfort manifestat prin dureri abdominale intense i continue datorita ocluziei.

- Alterarea functiei circulatorii manifestata prin soc, tahicardie, hipertensiune, adinamie;

- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate;-Tulburarea eliminarilor manifestat prin balonri, vrsturi precoce i intense, orpirea tranzitului intestinal.

Diagnostic de nursing postoperator

-Disconfort manifestat prin durere datorita interventiei chirurgicale suferite;

- Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ leagat de anorexie , greuri i vrsturi

- Alterarea eliminrilor intestinale legat de mobilitatea redus

- Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie datorita durerii si anxietatii- Alterarea respiraiei legat de durere i anxietate- Comunicare ineficace la nivel afectiv- Dificultate de a se misca datorita durerii

STABILIREA PRIORITILOR

- Diminuarea durerii i a anxietii - Pacienta s prezinte o stare de nutriie adecvat i funcii vitale n limite normale- Pacienta s aib o diurez i un tranzit intestinal normal- Pacienta s prezinte comfort fizic i psihic

- Pacienta s nu prezinte complicatii - Pacienta s cunoasc aspectele bolii i a regimului igienico-dieteticANALIZA I INTERPRETAREA DATELORNEVOIADIAGNOSTIC

NURSINGMANIFESTRI

DE DEPENDEN

SURSA DE

DIFICULTATE

1. A bea i a mnca

Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ

-slabiciune;

- inapeten, - hidratare insuficient

-anorexia;-greturi

-varsaturi

2. A elimina

Alterarea eliminrilor

intestinale - absena scaunelor de mai multe zile

-balonare.

- flatulenta- crampe andominale

-mobilitate redus

- interventia

chirurgicala

3. A pstra integritatea i igiena tegumentar

Dificultatea de a-i acorda ngrijiri de igien-Neputin motorie

-Tegumente i mucoase uscateDiminuarea mobilitii, constrngeri fizice, durere, oboseala, slbiciune, edere ndelungat n pat

4. A-i menine temperatura corpului n limite normale

-Subfebrilitate

-Temperatur: 37,5 grade CTensiune intraabdomial

5. A dormi i a se odihni

Tulburri ale somnului manifestat prin insomnie

-oboseal, somn agitat,

treziri frecvente-anxietate;

- teama de intervenia chirurgical, constrngeri fizice (pansamente, sonde) -durere

6. A se mica i a avea o bun postur

Diminuarea mobiliii

- Astenie

-Stare general alterata-Diminuarea mobilitii

-durere-slbiciune

7. A se mbrca i dezbrca

Dificultate n a se mbrca i dezbrca - Epuizare i poziie

antalgic

-slbiciune-durere.

8. A respira i a avea o bun circulaie

Alterarea respiraiei

legat de durere i

anxietate-respiraie superficial.-anxietate

-durere

9. A evita pericolele

DisconfortAnxietate, fatigabilitate

- iritabilitate, facies crispat

-Transpiraii reci, nelinite-durere n regiunea abdominala

10. A se recreaIncapacitatea de a se

recrea

-neparticiparea la activiti recreative

-anxietate;

-durere

11. A nva cum s-i pstreze sntatea

Deficit de cunoatere

legat de educaia

insuficient -cunotine

insuficiente asupra bolii.-educaia insuficient;

12. A fi

preocupat n

vederea realizriiSentiment de neputin legat de incapacitatea de control a bolii

-amrciune;

-sentiment de inutilitate;

- Incapacitatea de a-i rezolva problemele personale

13. A aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

Aceast nevoie nu este alterat

14. A comunica

Comunicare ineficace

la nivel afectiv-izolare social;

-lipsa comunicrii;-retragere n sine

-mediu necunoscut, slbiciune, -oboseal, epuizare

Plan de ingrijire 30 martie-11 aprilie 2010Diagostic de ngrijire

ObiectiveIntervenii automateIntervenii delegateEvaluare

Alterarea respiratiei

Asigurarea unei respiraii fr dificultiaerisesc salonul cte 15 minute pe zi;

monitorizez respiraia pacienteiaez pacienta

ntr-o poziie confortabil;

fac exercitii re respiratie impreuna cu pacientaOxigenoterapie

Administrarea de expectorante

Bromhexin, 2tb/ziPacienta respir mai uor

Risc de complicaii imediate post-

-operatorii

Prevenirea complicaiilor imediate i tromb-emboliceUrmresc faciesul pacientei, supraveghez funciile vitale

Schimb poziia pacientei din 2 n 2 ore;

Efectuez un masaj si tapotaj pacientei

ndeprtez cutele de pe cearceaful pacienteiMonitorizarea funciilor vitale

TA = 105/58mmHgP = 110/minAdministrez Clivarin 0,25ml s.c/ziTegumentele sunt uor palide

Funciile vitale se menin n limitele normale, nu apar complicaii imediate poestoperatorii

Disconfort legat de durerea de la nivelul plgii postoperato-

-rii

Pacienta s prezinte semne de calmare a durerii ajut pacienta s-i gseasc poziia n care sufer mai puin explic pacientei c durerea este fiziologic postoperator i va ceda n urmtoarele zile, sugerez s solicite calmant in caz de durere o educ s-i comprime plaga cu palma n cazul n care tueteLa indicaia medicului administrez:

Mialgin fl. i.m. la nevoie (la interval de 4 ....)Durerea se amelioreaz n aproximativ 20-30 min.

Alterarea eliminarii manifestate prin varsaturaPacienta s neleag rolul sondei nazogastrice, sa nu mai verseComunic pacientei necesitatea meninerii sondei

Supraveghez pacienta pentru

a-i asigura condiiile n momentul vrsturii

Sugerez pacientei s inspire adnc in momentul in care are stari de greataUrmresc i notez cantitatea de aspiraie din recipientul colector

Verific permeabilitatea sondei, aspir secreiile gastrice cu ajutorul unei seringi ataat la captul sondei de aspiraien urma aspiraiei secreiile gastrice i al exerciiilor respiratorii dispare senzaia de grea

Tulburari ale somnului-Pacienta s aib un somn odihnitor, fr treziri sau insomnie;

creez un climat de linite n salon, asigur pacientei o poziie comod.

aerisesc salonul

reglez patul i aez bolnava astfel nct acesta s aib o poziie confortabil pentru somn;

identific factorii care o mpiedic s aib un somn odihnitor prin discuii cu acesta;

La indicaia medicului administrez:

Diazepam fl. .m. searaDup efectuarea tehnicilor pacienta adoarme

Perturbarea alimentaiei i hidratriiPacienta s fie reechilibrat hidro-electrolitic

S prezinte mucoase i tegumente umede

i explic c trebuie s urmeze un regim alimentar strict, evitnd mncrurile grase, afumturile, condimentele, iar mesele s fie fracionate

o ajut s se alimenteze des i puin, innd seam de preferinele ei. i recomand s consume multe lichide pentru rehidratare.;

La indicaia medicului administrez:

Sol Glucoz 10%, 500ml + 10U insulin/fl

Tegumentele i mucoasele se menin n stare de umiditate

Dificultatea n acordarea ngrijirilor igienice

Pacienta s prezinte tegumente n stare curatajut pacienta s i satisfac nevoile

am grij ca tegumentele i mucoasele sale s fie pstrate n stare curat

efectuez toaleta pe regiuni

schimb lenjeria de pat i corp zilnic sau la nevoie

toaletez mucoasa nazal cu ser fiziologic 4x zi pna la menienerea sondeiPacienta prezint tegumente integre

Mobilitate redusa

Pacienta s prezinte interes n efectuarea micrilor pasive i active

Ajut pacienta s efectueze micrile uoare ale membrelor, ridic bolnava n poziie eznd a doua zi dup intervenie

Mobilizez pacienta din 2 n 2 ore, ridic pacientei n poziie eznd la marginea patuluiLa indicaiile medicului:

Tapotaj masajDup micrile efectuate pacienta prezint o stare de confort

Evaluarea final:

Pacienta C. I. este internata de urgen n secia A. T. I. cu diagnosticul de ocluzie intestinal de data de 30 martie 2010. Se intervine chirurgical constatndu-se c bolnava are o ocluzie intestinal mecanic prin strangulare intestinal prin bride i aderene.

Postoperator mi am propus urmtoarele obiective:

monitorizarea funciilor vitale i a eliminrilor

combaterea durerii

schimbarea pansamentului i a pungii de dren

restabilirea tranzitului intestinal

nlturarea setei

meninerea sondei nazogastrice att ct este necesar

bolnava s fie echilibrat nutritiv

combaterea insomniei

mobilizarea ct mai precoce a pacientului

meninerea igieniei corporale

Aceste obiective mi le-am atins, bolnava se simte bine, are o stare general bun, este nerbdtoare s se ntoarc la familiaei i este fericita c s-a refcut dup operaie.

n data de 11 aprilie 2010 se externeaz vindecata chirurgical cu

urmtoarele recomandri:

s respecte regimul igieno dieteic

s evite efortul fizic

s revin la control peste 14 zile

s se prezinte la medic n caz de complicaie.

PLANUL DE NGRIJIRE Nr. 3

DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTUL P.V.

CULEGEREA DE DATE

A.Date stabile Nume: P.Prenume: V.

Data naterii: 05.02.1941Naionalitate: romnReligie: ortodoxaLimba vorbit: romn

Ocupaie: pensionar

Grupa sanguin: AB IV

B.Date variabileDomiciliul:Judeul: Satu-MareLocalitatea : OdoreuC. Date legate de starea fizic i psiho-social:

Temperatura 37,9 0C Tensiunea arterial: 135/ 90 mm Hg

Respiraia: 20 de respiraii/ minut

Starea general: alterat Tegumentele i mucoasele: palide Tahicardie -puls 85 bti /minut Tranzit intestinal: abolitISTORIC

Pacientul P. V. de naionalitate romn, religia ortodox, statur mijlocie, nalime 1,68 cm, greutate 73 kg. Este pensionar, are doi copii, este nefumtor i consum ocazional buturi alcoolice.

Condiiile de via, familiale i sociale sunt bune; pacientul nu prezint boli ereditare i nu este alergic la nici un medicament.

Pacienta nu a mai avut alte interventii chirurgicale , a mai avut internari pe motiv de hipertensiune arteriala si cardiopatie ischemica.

El afirma ca boala a debutat n urm cu aproximativ 4 zile prin dureri abdominale colicative, greuri si vrsturi alimentare. Avnd n antecedente o pancreatit cronic, se consder iniial o pancreatit cronic acutizat, ns evoluia clinic sugereaz o ocluzie intestinal. De 2 zile prezint oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i de aproximativ ore i pentru gaze.

MOTIVELE INTERNRII n data de 02. 04 .2010, starea general se altereaza precoce, tranzitul intestinal este complet