Ocular emergencyOcular emergency

ผู้��ช่�วยศาสตราจารย�นายแพทย�ธว�ช่ ต�นต�สารศาสน�ผู้��ช่�วยศาสตราจารย�นายแพทย�ธว�ช่ ต�นต�สารศาสน�ภาคว�ช่าจ�กษุ�ว�ทยา คณะแพทยศาสตร� มหาว�ทยาลั�ยสงขลัานคร�นทร�ภาคว�ช่าจ�กษุ�ว�ทยา คณะแพทยศาสตร� มหาว�ทยาลั�ยสงขลัานคร�นทร�

เวลาที่��แพที่ย์�เวชปฏิ�บั�ติ�ที่��วไปติ�องเผช�ญกั�บัภาวะเร่�งด่�วนที่างติาน� น สิ่��งสิ่#าคั�ญที่��สิ่%ด่ คั&อกัาร่แย์กัโร่คัที่�� ร่�าย์แร่งกั�บัโร่คัที่��ไม่�ร่�าย์แร่งออกัจากักั�น โร่คัที่��ไม่�ม่�คัวาม่ร่�าย์แร่งสิ่าม่าร่ถให้�กัาร่ร่�กัษาไปได่�เลย์สิ่�วนโร่คัที่��ร่�าย์แร่งติ�องให้�กัาร่ร่�กัษาเบั& องติ�นและร่�บัสิ่�งติ�อแพที่ย์�เฉพาะที่างห้ร่&อโร่งพย์าบัาลที่��ม่�คัวาม่พร่�อม่กัว�าโด่ย์เร่/ว

ผ0�ป1วย์โร่คัติาที่��เป2นกัร่ณี�ฉ%กัเฉ�น เร่าสิ่าม่าร่ถแบั�งอย์�างง�าย์ ๆ ว�าจ#าเป2นติ�องร่�บัด่�วนม่ากัน�อย์เพ�ย์งใด่ ได่�ด่�งน�

1. True emergency พบัในกัร่ณี�สิ่าย์ติาลด่ลงม่ากัห้ร่&อปวด่ติาม่ากัที่�นที่�ที่�นใด่ ผ0�ป1วย์จ#าเป2นติ�องได่�ร่�บักัาร่ร่�กัษาอย์�างร่�บัด่�วนที่�นที่� ในเวลาเป2นนาที่ � ติ�วอย์�างเช�น1.1 สิ่าร่เคัม่�เข้�าติา1.2 Central retinal artery occlusion

2. Very urgent situations พบัในกัร่ณี� trauma, ติาม่�วห้ร่&อม่�อะไร่ในติา ผ0�ป1วย์จ#าเป2นติ�องได่�ร่�บักัาร่ร่�กัษาในเวลาไม่�กั��ช� �วโม่ง ติ�วอย์�างเช�น2.1 Perforation or ruptured globe2.2 Acute glaucoma2.3 Sudden congestive proptosis เ ช� น จ า กั

orbital hemorrhage3. Urgent situation พบัในกัร่ณี�ติาแด่งเฉ�ย์บัพล�น,

trauma ห้ร่&อร่0ม่�านติาโติไม่�เที่�ากั�น ผ0�ป1วย์จ#าเป2น ติ�องได่�ร่�บักัาร่ร่�กัษาในเวลาไม่�กั��ช� �วโม่งถ6งห้น6�งว�น ติ�วอย์�างเช�น3.1 Corneal abrasion3.2 Corneal ulcer3.3 Corneal foreign body3.4 Gonococcal conjunctivitis3.5 Acute iritis3.6 Traumatic hyphema3.7 Orbital cellulitis3.8 Orbital injury3.9 Cavernous sinus thrombosis3.10 Intraocular foreign body

3.11 Acute retinal detachment (impending macular involvement)

3.12 Endophthalmitis3.13 Herpes zoster ophthalmicus3.14 Lid laceration3.15 U.V Keratitis

4. Semiurgent situation โร่คัเห้ล�าน� ผ0�ป1วย์จ#าเป2นติ�องได่�ร่�บักัาร่ร่�กัษาในเวลาไม่�กั��ว�นห้ร่&อสิ่�ปด่าห้�4.1 Optic neuritis4.2 Optic nerve injury4.3 Blow out fracture4.4 Open angle glaucoma4.5 Old retinal detachment4.6 Ocular tumor4.7 Acute exophthalmos4.8 Strabismus with amblyopia in young

children4.9 Retinopathy of prematurity

ข�อบ่�งช่%&ในการส�งต�อจ�กษุ�แพทย�ประว�ต�ดั�งต�อไปน%&

1. ติาม่�วลง2. ม่องเห้/นภาพบั�ด่เบั� ย์ว (metamorphopsia)

3. ลานสิ่าย์ติาแคับัลงห้ร่&อห้าย์ไป4. ม่องเห้/นภาพซ้�อน5. เห้/นเงาด่#าลอย์ไปม่า (floater) ห้ร่&อเห้/นแสิ่งไฟแลบั(flash of

light)6. สิ่าร่เคัม่�เข้�าติาโด่ย์เฉพาะพวกัด่�างห้ร่&อกัร่ด่ที่��ร่%นแร่ง

การตรวจพบ่ทางตาดั�งต�อไปน%&1. สิ่าย์ติาลด่ลง ห้ร่&อลานสิ่าย์ติาแคับัลง2. ติาที่ะล%ห้ร่&อแติกั3. เปล&อกัติาฉ�กัข้าด่บัร่�เวณีข้อบัติา, ถ0กัที่างเด่�นน# าติาห้ร่&อที่#าให้�ห้น�ง

ติาติกั

Block : Emergency / 27 Block : Emergency / 27 ม่�ม่�..ย์ ย์ 46 46

2

4. ว�ติถ%แปลกัปลอม่ฝั:งกัร่ะจกัติาที่��ม่�ข้นาด่ให้ญ�ห้ร่&อสิ่งสิ่�ย์ว�าอย์0�ในติา5. ภาย์ในล0กัติาม่�กัาร่อ�กัเสิ่บั6. ร่0ม่�านติาไม่�กัลม่ห้ร่&อไม่�ม่�ปฏิ�กั�ร่�ย์าติ�อแสิ่ง7. Relative afferent pupillary defect8. กัลอกัติาไม่�ได่�9. ม่องเห้/นภาพบั�ด่เบั� ย์ว (จากั amsler grid)

10. เล&อด่ออกัในน# าว% �นล0กัติา11. ติร่วจไม่�พบัอะไร่ผ�ด่ปกัติ�แติ�ผ0�ป1วย์ย์�งบั�นเร่&�องติาม่�วห้ร่&อปวด่

ติา

หลั�กท�+วไปในการ approach ocular emergency

1. ลด่อากัาร่ปวด่ (ถ�าม่�) โด่ย์ห้ย์อด่ย์าชา (tetracaine eye drop) เพ&�อให้�ผ0�ป1วย์สิ่าม่าร่ถล&ม่ติาได่�เอง และ ลด่ blepharospasm

2. ซ้�กัปร่ะว�ติ�โด่ย์ถาม่ล�กัษณีะข้อง injury, เวลาที่��เกั�ด่, อากัาร่ปวด่ติา, ติาม่�ว, อากัาร่คัล�าย์ม่�ว�ติถ%แปลกัปลอม่ในติา เป2นติ�น

3. ติร่วจติาโด่ย์ใช�ไฟฉาย์ที่��สิ่ว�างปร่ะกัอบักั�บัเลนสิ่�ข้ย์าย์จะช�วย์ได่�ม่ากั และบั�นที่6กัสิ่��งติร่วจพบัให้�ละเอ�ย์ด่

4. กัร่ณี�ผ0�ป1วย์เด่/กัให้�น� �งติ�กัแม่�และติ�องพย์าย์าม่อด่ที่น พร่�อม่กั�บัใช�กัาร่สิ่�งเกัติ%ให้�ม่ากัที่��สิ่%ด่กั�อนสิ่�ม่ผ�สิ่เด่/กัซ้6�งอาจจะร่�องได่�ง�าย์ อาจใช�ข้องเล�นห้ลอกัล�อ บัางคัร่� งอาจจ#าเป2นติ�องใช�ผ�าห้�อติ�วเด่/กั และใช� eye speculum

ห้ร่&อ retractor แติ�ในกัร่ณี�สิ่งสิ่�ย์ติาแติกัให้� sedation เพ&�อให้�ห้ล�บักั�อนห้ร่&อด่ม่ย์าติร่วจ ห้�าม่ม่�ด่ติ�วเด่/กัแน�น เพร่าะอาจที่#าให้�คัวาม่ด่�นล0กัติาสิ่0งและเน& อเย์&�อภาย์ในล0กัติาออกัม่าได่�

5. พย์าย์าม่บั�นที่6กัสิ่าย์ติา (visual acuity, VA) เพ&�อปร่ะโย์ชน�ที่าง medicolegal และกัาร่ติ�ด่ติาม่กัาร่ร่�กัษาติ�อไป ถ�าไม่�ม่�แผ�นป;าย์ว�ด่สิ่าย์ติา อาจใช� near vision card ห้ร่&อน�บัน� วม่&อที่��ร่ะย์ะใกัล� ๆ แที่นได่�

6. ในกัร่ณี�ข้อง true emergency ให้�ร่�บัให้�กัาร่ร่�กัษาเบั& องติ�นไปเลย์ แล�วคั�อย์ซ้�กัปร่ะว�ติ�ภาย์ห้ล�ง

7. ในกัร่ณี�ภย์�นติร่าย์ติ�อติา พย์าย์าม่วาด่ร่0ปอธิ�บัาย์ผ0�ป1วย์และญาติ�ซ้6�งจะแสิ่ด่งถ6งติ#าแห้น�งและข้อบัเข้ติข้องแผลได่�ช�ด่เจนกัว�าอธิ�บัาย์ด่�วย์ปากัเปล�า

Block : Emergency / 27 Block : Emergency / 27 ม่�ม่�..ย์ ย์ 46 46

3

8. พย์าย์าม่ให้�ม่�พย์านร่ะห้ว�างกัาร่อธิ�บัาย์กั�บัผ0�ป1วย์ห้ร่&อญาติ�

ติ�อไปน� จะกัล�าวเฉพาะ true emergency, very urgent situations

และ urgent situations, semiurgent situations บัางโร่คัเที่�าน� น

สารเคม%เข�าตา (Chemical burn)

สิ่าร่เคัม่�เข้�าติากั�อให้�เกั�ด่ภย์�นติร่าย์ติ�อติาซ้6�งคัวาม่ร่%นแร่งข้6 นกั�บั1.1 บัร่�เวณีที่��ถ0กัสิ่าร่เคัม่� ที่� งกัร่ด่และด่�าง ที่#า ให้� epithelial cell

บัร่�เวณีผ�วที่��ถ0กัสิ่าร่เคัม่�ติาย์ซ้6�งสิ่าม่าร่ถติร่วจได่�จากัติ�ด่สิ่�ฟล0ออเร่สิ่ซ้�น บัร่�เวณีกัร่ะจกัติา ห้ร่&อเย์&�อบั%ติา สิ่��งสิ่#าคั�ญที่��ติ�องติร่วจด่0 คั&อเศษสิ่าร่เคัม่�ที่��อาจติกัคั�างในบัร่�เวณี superior fornix โด่ย์เฉพาะกัร่ณี�ป0นพลาสิ่เติอร่�ที่��อาจเป2นแห้ล�งที่��ที่#าให้�เกั�ด่ภย์�นติร่าย์ติ�อพ& นผ�วติาเพ��ม่เติ�ม่

1.2 คัวาม่ล6กัข้องกัาร่ซ้6ม่ผ�าน โด่ย์ที่��วไปด่�างม่�กัจะซ้6ม่ผ�านม่ากักัว�ากัร่ด่ เวลาสิ่าร่เคัม่�ผ�านเข้�าไปในเน& อกัร่ะจกัติาจะที่#าให้�เกั�ด่กัาร่ข้%�นข้าวข้6 น และที่#าให้�คัวาม่ด่�นล0กัติาสิ่0งข้6 น ห้ากัเป2นเอม่โม่เน�ย์จะผ�านเข้�าในช�องห้น�าติาเกั&อบัจะที่�นที่�ห้ล�งจากัถ0กัแอม่โม่เน�ย์ แติ�ถ�าเป2นโซ้ด่าไฟ (Na

OH) จะใช�เวลาปร่ะม่าณี 3 - 5 นาที่�กัว�าจะเข้�าไปในช�องห้น�าติา ที่#าให้�คัวาม่ด่�นล0กัติาสิ่0งข้6 น

1.3 Limbal stem cell injury ห้ ล� ง จ า กั ที่�� epithelium ข้ อ งกัร่ะจกัติาถ0กัที่#าลาย์จ#าเป2นที่��จะติ�องม่� epithelium ที่��สิ่ร่�างข้6 นม่าแที่นที่��โด่ย์ได่�จากั stem cell บัร่�เวณี limbus

การร�กษุา1. ห้ย์อด่ย์าชา2. ล�างติาที่�นที่� ด่�วย์ NSS นาน 15 - 30 นาที่�3. พล�กัเปล&อกัติาและล�างบัร่�เวณี fornix4. ติร่วจด่0 pH ห้ล�งล�างติาจนได่� pH 7.05. กัร่ณี�ม่�เศษสิ่าร่เคัม่�ในบัร่�เวณี fornix ให้�ใช�ไม่�พ�นสิ่#าล�ที่#าให้�ช%�ม่ด่�วย์

NSS พย์าย์าม่กัวาด่ในช�อง fornix ที่� งบันและล�าง6. ว�ด่สิ่าย์ติา

Block : Emergency / 27 Block : Emergency / 27 ม่�ม่�..ย์ ย์ 46 46

4

7. debride กัร่ะจกัติาที่��ติาย์ออกัด่�วย์ไม่�พ�นสิ่#าล�ปร่าศจากัเช& อที่#าให้�ช%�ม่ด่�วย์ย์าห้ย์อด่ติาปฏิ�ช�วนะ

8. ปร่ะเม่�นด่0คัวาม่ร่%นแร่ง โด่ย์ด่0จากัคัวาม่ใสิ่ข้องกัร่ะจกัติาและ limbal ischemia Roper Hall แบั�งคัวาม่ร่%นแร่งข้องสิ่าร่เคัม่�เข้�าติา ออกัเป2น

เกัร่ด่ 1 กัร่ะจกัติาไม่�ข้%�น ไม่�ม่� limbal ischemia กัาร่พย์ากัร่ณี�โร่คัด่�ม่ากั

เกัร่ด่ 2 กัร่ะจกัติาข้%�น แติ�ย์�งเห้/นร่าย์ละเอ�ย์ด่ข้องม่�านติา ischemia น�อย์กัว�า 1/3 ข้อง limbus กัาร่พย์ากัร่ณี�โร่คัด่�

เกัร่ด่ 3 กัร่ะจกัติาข้%�นข้าวจนบั�งร่าย์ละเอ�ย์ด่ข้องม่�านติา ischemia 1/3 ถ6ง 1/2 ข้อง limbus

กัาร่พย์ากัร่ณี�โร่คัแย์�เกัร่ด่ 4 กัร่ะจกัติาข้%�นจนบั�งร่าย์ละเอ�ย์ด่ข้องม่�านติา, ร่0ม่�านติา

ischemia ม่ากักัว�า 1/2 ข้อง limbus กัาร่พย์ากัร่ณี�โร่คัแย์�ที่��สิ่%ด่

ผ0�ป1วย์เกัร่ด่ 1 แพที่ย์�ในเวชปฏิ�บั�ติ�ที่��วไปสิ่าม่าร่ถให้�กัาร่ร่�กัษาติ�อเน&�องได่�เลย์ โด่ย์ให้�

- ห้ย์อด่ย์าติาสิ่เติ�ย์ร่อย์ด่� ว�นละ 4 คัร่� ง เพ&�อลด่กัาร่อ�กัเสิ่บั- ห้ย์อด่ย์าติาปฏิ�ช�วนะ ว�นละ 4 คัร่� ง เพ&�อป;องกั�นกัาร่ติ�ด่เช& อ- ให้�ห้ย์%ด่ย์าได่� ถ�าเย์&�อบั%ติาไม่�อ�กัเสิ่บั ห้ร่&อผ�วกัร่ะจกัติาห้าย์ด่�

ผ0�ป1วย์เกัร่ด่ 2 - 4 คัวร่สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�

อ�บ่�ต�เหต�ต�อตาป:จจ%บั�น Birmingham eye trauma Terminology (BETT) ได่�

ให้�คั#าจ#ากั�ด่คัวาม่ติ�าง ๆ ที่��เกั��ย์วกั�บัอ%บั�ติ�ติ�อติา เป2นที่��ย์อม่ร่�บักั�นอย์�างกัว�างข้วางและม่�ปร่ะโย์ชน�ในกัาร่ที่��จะให้�คั#าจ#ากั�ด่คัวาม่เกั��ย์วกั�บัภย์�นติร่าย์ที่%กัชน�ด่ เพ&�อให้�เป2นร่ะบับัและที่%กัคันสิ่าม่าร่ถใช�สิ่&�อกั�นได่�อย์�างเข้�าใจ นอกัจากัน� วาร่สิ่าร่บัางเล�ม่ได่�ย์อม่ร่�บัให้�เป2นม่าติร่ฐานอ�กัด่�วย์ เช�น Journal of eye trauma, Ophthalmology

ค-าแลัะค-าจ-าก�ดัความEye wall sclera and corneaClosed globe injury no full-thickness of eye wallOpen globe injury Full thickness wound of eye wallContusion There is no (full thickness) wound

Block : Emergency / 27 Block : Emergency / 27 ม่�ม่�..ย์ ย์ 46 46

5

Lamellar laceration Partial-thickness wound of eye ballRupture Full thickness wound of the eye wall, caused by a blunt objectLaceration Full thickness wound of eye wall, caused by a sharp objectPenetrating injury Entrance wound, retained foreign objects Perforating injury Entrance and exit wounds

จากัคั#าน�ย์าม่ข้อง BETT และกัาร่สิ่น�บัสิ่น%นกัาร่ว�จ�ย์ข้อง National center for injury Prevention ข้องสิ่ห้ร่�ฐอเม่ร่�กัา ได่�ม่�กัาร่พ�ฒนาน#า Ocular trauma score เพ&�อใช�พย์ากัร่ณี�โร่คั ห้ล�งเกั�ด่อ%บั�ติ�เห้ติ%ติ�อติา ด่�งน�

ตาราง 1 การค-านวณ Ocular trauma scoreติ�วแปร่ คัะแนนด่�บั

Initial vision ม่องไม่�เห้/นแสิ่ง เห้/นแสิ่ง/เห้/นม่&อไห้ว ๆ 1/200 - 19/200 20/200 - 20/50 ≥20/40RuptureEndophthalmitisPerforating injuryRetinal detachmentAfferent pupillary defect

60708090100-23-17-14-11-10

ตาราง 2 การน-าค�า Ocular trauma score เพ.+อน-าไปใช่�พยากรณ�ค�าสายตาส�ดัท�ายหลั�งอ�บ่�ต�เหต� ทางตา

ร่วม่คัะแนนด่�บั OTS NLP LP/

HM1/200 -19/200

20/200 - 20/50

≥20/40

0 - 44 1 74% 15% 7% 3% 1%45 - 65 2 27% 26% 18% 15% 15%66 - 80 3 2% 11% 15% 31% 41%81 - 91 4 1% 2% 3% 22% 73%92 - 100 5 0% 1% 1% 5% 94%

Block : Emergency / 27 Block : Emergency / 27 ม่�ม่�..ย์ ย์ 46 46

6

(ติาร่าง 1, 2 คั�ด่ลอกัจากั Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma : Principles and Practice. 1st . ed. New York : Thieme, 2002 ; 11)

กัาร่ใช� Ocular trauma score ที่#าได่�โด่ย์ น#าคัะแนนด่�บัม่าร่วม่กั�น ย์กัติ�วอย์�างเช�น ผ0�ป1วย์ถ0กัไม่�ที่��ม่ติา VA 20/200 ม่� Rupture eye ball คัะแนนจะ = 90 + (-23) = 67 คัะแนน จากัน� นน#าไปเที่�ย์บั ติาร่างพอจะบัอกักัาร่พย์ากัร่ณี�โร่คัได่�ว�า โอกัาสิ่ที่��ผ0�ป1วย์จะติาบัอด่สิ่น�ที่ม่� 2% และโอกัาสิ่ที่��สิ่าย์ติาจะได่� ≥20/40 ม่� 41%

Ocular trauma score น� จะม่�ปร่ะโย์ชน�สิ่#าห้ร่�บัที่� งผ0�ป1วย์, จ�กัษ%แพที่ย์� และเจ�าห้น�าที่��ด่�านสิ่าธิาร่ณีสิ่%ข้ คั&อ

1. ผ0�ป1วย์ จะช�วย์คัลาย์คัวาม่ว�ติกักั�งวล,ปร่ะเด่/นที่างคั%ณีภาพช�ว�ติ และกัาร่ติ�ด่สิ่�นใจที่างเศร่ษฐศาสิ่ติร่�

2. จ�กัษ%แพที่ย์�ห้ร่&อแพที่ย์� ม่�ปร่ะโย์ชน�ที่างด่�านกัาร่ให้�คั#าปร่6กัษา, กัาร่จ�ด่ล#าด่�บัคัวาม่สิ่#าคั�ญ เร่�งด่�วน กัาร่ร่�กัษา, กัาร่ร่�กัษา, กัาร่ฟ@ นฟ0สิ่ม่ร่ร่ถภาพ และกัาร่ว�จ�ย์

3. เจ�าห้น�าที่��ด่�านสิ่าธิาร่ณีสิ่%ข้ ม่�ปร่ะโย์ชน�ในกัาร่ว�เคัร่าะห้�ภาพร่วม่ภย์�นติร่าย์ติ�อติาที่� งร่ะด่�บัที่�องถ��นและร่ะด่�บัชาติ�, ช�วย์ในกัาร่วางแผนกัลย์%ที่ธิ�ที่��เกั��ย์วข้�องและกัาร่ปร่ะเม่�นผลโคัร่งกัาร่ที่��เกั��ย์วข้�อง

Block : Emergency / 27 Block : Emergency / 27 ม่�ม่�..ย์ ย์ 46 46

7

กัลอกัติาไม่�สิ่%ด่ม่องเห้/นภาพซ้�อน ม่� ไม่�Irregular corneal

light reflex ห้ร่&อด่0ม่�เล&อด่ช�องห้น�าติา

ไม่�ติ�องที่#าอะไร่ไม่�ม่� ม่�

ม่� ไม่�

สิ่�งฟAล�ม่ AP-Lateral ที่�า

อ�บ่�ต�เหต�ต�อตาอ�บ่�ต�เหต�ต�อตา ซ้�กัปร่ะว�ติ�,ติร่วจติา

ถ0กักัร่ะแที่กัโด่ย์ข้องไม่�ม่�คัม่ ข้องม่�คัม่ห้ร่&อว�ติถ%แปลกัปลอม่เข้�าติา

ผน�งล0กัติาไม่�ฉ�กัข้าด่ ติร่วจ RAPD ติร่วจ RAPD

ม่� ไม่�ม่�

ม่� ไม่�ม่�

ผน�งล0กัติา เปล&อกัติา

- จอติาลอกั- เสิ่�นปร่ะสิ่าที่

ติา - กัร่ะที่บั

กัร่ะเที่&อน- central

retinal

กัร่ะด่0กั

เบั�าติา

- จอติาลอกั- เสิ่�นปร่ะสิ่าที่ติา - กัร่ะที่บัร่ะเที่&อน

ม่�FB นอกัล0กัติา

ม่� IOFB

ไม่�ม่�FB

กัร่ะจกัติาเล&อด่ออกัช�อง

ว�ติถ%แปลกัปลอม่ ที่��เย์&�อบั%ติาห้ร่&อ

แผู้นภาพท%+ แผู้นภาพท%+ 11

เวลาที่��แพที่ย์�เวชปฏิ�บั�ติ�ที่��วไปเผช�ญผ0�ป1วย์อ%บั�ติ�เห้ติ%ที่างติาสิ่��งสิ่#าคั�ญอ�นด่�บัแร่กัคั&อติ�องแย์กัให้�ได่�ว�า ผ0�ป1วย์ม่�ล0กัติาแติกัและว�ติถ%แปลกัปลอม่อย์0�ในติาห้ร่&อไม่� ซ้6�งสิ่าม่าร่ถด่#าเน�นกัาร่ติร่วจติาม่แนวที่างในแผนภาพที่�� 1

อย์�างเป2นข้� นติอนติาม่ล#าด่�บั

ผู้น�งตาฉี%กขาดั (Rupture or laceration of eye ball)

อาจเกั�ด่ได่�ที่� งจากัข้องม่�คัม่, ไม่�ม่�คัม่ ห้ร่&อว�ติถ%แปลกัปลอม่กั/เป2นได่�อาการ ปวด่ติา ติาม่�วอาการแสดังส-าค�ญกรณ%กระจกตาฉี%กขาดั

1. เห้/นร่อย์ฉ�กัข้าด่2. ช�องห้น�าล0กัติาติ& นกัว�าอ�กัข้�าง3. ร่0ม่�านติาไม่�กัลม่4. ม่�ม่�านติาม่าอ%ด่ที่��ร่อย์ฉ�กัข้าด่

กรณ%ตาขาวฉี%กขาดั1. เห้/นร่อย์ฉ�กัข้าด่2. ช�องห้น�าล0กัติาล6กักัว�าอ�กัข้�าง3. ร่0ม่�านติาไม่�กัลม่4. ม่� intraocular content ม่าอ%ด่ที่��แผล เช�น ciliary body,

choroid, retina ห้ร่&อ vitreous

5. เย์&�อบั%ติาม่�เล&อด่ออกัใติ�เย์&�อบั%ติาม่ากัและบัวม่น# า (chemosis)

6. ติาน��ม่ม่ากัการร�กษุา

1. คัร่อบั eye shield (ห้�าม่ปAด่ eye patch เพร่าะจะกัด่ติา)2. งด่อาห้าร่และน# า3. ย์าแกั�ปวด่ เช�น Pethidine 1-2 mg/kg ห้ร่&อ morphine 0.1

mg/kg IM4. ย์าห้ย์อด่ติาปฏิ�ช�วนะ5. สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�

เปลั.อกตาฉี%กขาดั

อาการแสดังส-าค�ญ เปล&อกัติาฉ�กัข้าด่ แพที่ย์�ที่��วไปคัวร่ติร่วจด่0ว�า

1. ม่�ผน�งล0กัติาฉ�กัข้าด่ร่�วม่ด่�วย์ห้ร่&อไม่�2. ติร่วจด่0ว�าเปล&อกัติาฉ�กัข้าด่ถ6งข้อบัติา, โด่นที่างเด่�นที่�อน# าติา ห้ร่&อโด่น

levator muscle ห้ร่&อไม่�

การร�กษุา1. ถ�าม่�คัวาม่ผ�ด่ปกัติ�อ&�นร่�วม่ด่�งข้�างติ�น ให้�สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�2. ถ�าไม่�ม่�คัวาม่ผ�ด่ปกัติ�อ&�นร่�วม่ สิ่าม่าร่ถเย์/บัแผลเองได่�3. น�ด่ติ�ด่ไห้ม่ 5 ว�น

จอตาลัอก (Retinal detachment) ป:จจ�ย์เสิ่��ย์ง ได่�แกั�

1. สิ่าย์ติาสิ่� น2. Aphakia3. Pseudophakia4. ม่�ปร่ะว�ติ� trauma5. เคัย์ผ�าติ�ด่ติาม่ากั�อน6. เคัย์ม่�ปร่ะว�ติ�จอติาลอกัในติาอ�กัข้�าง

อาการ เห้/นแสิ่งไฟแลบั เห้/นจ%ด่ด่#าลอย์ไปม่า (floater), เห้/นเป2นเงาห้ร่&อม่�านบั�งติาในสิ่�วนใด่สิ่�วนห้น6�งข้องลานสิ่าย์ติา, สิ่าย์ติาลด่ลง

อาการแสดังส-าค�ญ จอติาน0นลอย์ข้6 นม่าและพบัจอติาฉ�กัข้าด่ (retinal hole ห้ร่&อ retinal tear)

อาการแสดัง คัวาม่ด่�นติาติ#�า เล&อด่ออกัในน# าว% �นติา Afferent pupillary defect

การร�กษุา ร่�บัสิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�เพ&�อที่#าผ�าติ�ด่

เส�นประสาทตากระทบ่กระเท.อน (Traumatic optic neuropathy) เสิ่�นปร่ะสิ่าที่ติาม่�กัจะโด่นกัร่ะที่บักัร่ะเที่&อนม่ากัที่��สิ่%ด่ในสิ่�วนข้อง Visual

pathway สิ่�วนให้ญ�ม่�กัเกั�ด่จากัอ%บั�ติ�เห้ติ%ร่ถย์นติ�, ร่ถจ�กัร่ย์านย์นติ� ห้ร่&อร่ถจ�กัร่ย์าน แติ�บัางร่าย์อาจเกั�ด่จากักัาร่กัร่ะที่บับัร่�เวณีศ�ร่ษะห้ร่&อบัร่�เวณีด่�านบันเบั�าติา

อาการ ติาม่�ว

อาการแสดังส-าค�ญ Afferent pupillary defectอาการแสดัง สิ่าย์ติาลด่ลงม่ากั บัางร่าย์ม่องไม่�เห้/นแม่�กัร่ะที่��งแสิ่งกัาร่ม่อง

เห้/นสิ่�ผ�ด่ปกัติ� ผ0�ป1วย์อาจบัอกัว�าเห้/นสิ่�จางลงห้ร่&อไม่�สิ่าม่าร่ถบัอกัสิ่�ได่�, ลานสิ่าย์ติาผ�ด่ปกัติ�แบับั central scotoma ห้ร่&อ nerve fiber bundle defect จอติาอาจพบั central retinal artery occlusion, ห้ลอด่เล&อด่ห้ด่ติ�ว, ข้� วปร่ะสิ่าที่ติาบัวม่ม่�ร่อย์ฉ�กัข้าด่ข้อบัข้� วปร่ะสิ่าที่ติา ห้ร่&ออาจพบัเป2นปกัติ� กั/ได่�

การตรวจเพ�+มเต�ม 1. MRI ม่�ปร่ะโย์ชน�กัร่ณี�ม่�พย์าธิ�สิ่ภาพที่�� intracanalicular, intracranial ข้องเสิ่�นปร่ะสิ่าที่ติา ห้ร่&อม่�กั�อนเล&อด่

2. CT ม่�ปร่ะโย์ชน�กัร่ณี�สิ่งสิ่�ย์ว�ติถ%แปลกัปลอม่, optic canal fracture

การร�กษุา 1. ร่�บัติ�วไว�ร่�กัษาในโร่งพย์าบัาล2. พ�จาร่ณีาให้� Intravenous megadose

corticosteroid เช�น dexamethasone 2 mg/kg/d แบั�งให้� intravenous ที่%กั 6 ช��วโม่ง 3 ว�น (บัางกัาร่ศ6กัษาให้� 60 mg - 7g/d)

the National Acute spinal cord injury แนะน#าให้� Methylprednisolone 30 mg/kg intravenous loading dose ติาม่ด่�วย์ 5.4 mg/kg/hr

3. ถ�าสิ่าย์ติาไม่�ด่�ข้6 น ห้ร่&อด่�ข้6 นแล�วแย์�ลง แนะน#าให้�สิ่�งติ�อเพ&�อที่#า optic canal decompression

4. กัร่ณี�สิ่าย์ติาด่�ข้6 นให้� oral steroid ติ�อนาน 2 - 4 สิ่�ปด่าห้�

กระจกตาถลัอก (Corneal abrasion)

อาการ ปวด่ติาม่ากั น# าติาไห้ล กัล�วแสิ่ง (กัาร่ห้ย์อด่ย์าชาจะที่#าให้�ห้าย์ปวด่และติร่วจง�าย์ข้6 น)

อาการแสดังส-าค�ญ Irregular corneal light reflex และกัร่ะจกัติาย์�อม่ติ�ด่สิ่�ฟล0ออเร่สิ่ซ้�น

อาการแสดัง เย์&�อบั%ติาแด่ง เปล&อกัติาบัวม่การตรวจเพ�+มเต�ม 1. พล�กัเปล&อกัติาด่0ว�าม่�ว�ติถ%แปลกัปลอม่ติ�ด่อย์0�ห้ร่&อไม่�

2. ติร่วจด่0ว�าม่�ผน�งล0กัติาฉ�กัข้าด่ห้ร่&อไม่�

การร�กษุา 1. ห้ย์อด่ย์าพวกั Cycloplegic เช�น 0.5% - 1%

cyclopentolate (ป:จจ%บั�นไม่�แนะน#าให้�ปAด่ติาแน�นเน&�องจากัจะที่#าให้�กัาร่ห้าย์ข้องกัร่ะจกัติาช�าลง เพร่าะที่#าให้�ออกัซ้�เจนไปเล� ย์ง epithelium ข้องกัร่ะจกัติาน�อย์ลง และที่#าให้�อ%ณีห้ภ0ม่�บัร่�เวณีกัร่ะจกัติาสิ่0งข้6 นที่#าให้�ติ�ด่เช& อได่�ง�าย์)

2. ห้ย์อด่ย์าติาปฏิ�ช�วนะว�นละ 4 คัร่� ง3. ป;าย์ย์าติาปฏิ�ช�วนะข้� ผ6 งกั�อนนอน4. น�ด่ม่าติร่วจติาที่%กัว�น ว�ากัร่ะจกัติาห้าย์เป2นปกัติ�ห้ร่&อไม่� ห้ากั

กัร่ะจกัติาม่� infiltrate ห้ร่&อข้%�นข้าวม่ากัข้6 นให้�น6กัถ6ง corneal

ulcer และร่�บัร่�กัษาแบับั corneal ulcer ติ�อไป

เลั.อดัออกช่�องหน�าตา (hyphema)

ม่�กัเกั�ด่จากัว�ติถ%ที่&�อกัร่ะแที่กัเบั�าติา ห้ร่&อ จากักัาร่เล�นกั�ฬาอาการ ปวด่ติา ติาม่�ว ติาแด่งอาการแสดังส-าค�ญ เล&อด่ในช�องห้น�าติา (บัางร่าย์เป2นน�อย์ม่ากั ม่�แคั�เม่/ด่

เล&อด่แด่งในช�องห้น�าติาซ้6�งติ�อง อาศ�ย์ Slit lamp

biomicroscope ในกัาร่ติร่วจว�น�จฉ�ย์ เร่�ย์กัว�า microscopic hyphema)

อาการแสดัง สิ่าย์ติาลด่ลง, อาจม่�คัวาม่ด่�นสิ่0งการตรวจเพ�+มเต�ม 1. ติร่วจด่0ให้�แน�ใจว�าไม่�ม่�ผน�งล0กัติาฉ�กัข้าด่

2. บั�นที่6กัร่ะด่�บัข้องเล&อด่ในช�องห้น�าติาเป2นคั�าเบั& องติ�นการร�กษุา 1. ร่�บัไว�ในโร่งพย์าบัาล

2. นอนห้�วสิ่0ง 30 องศา3. คัร่อบั eye shield ติาข้�างที่��เป2น4. ห้ย์อด่ย์าติา 1% atropine BID

5. Aminocaproic acie (amicarR) PO 50 mg/kg ที่%กั 4

ช��วโม่ง 5 ว�น เพ&�อป;องกั�น secondary bleeding

6. ให้�ย์าแกั�ปวด่ acetaminophen เม่&�อจ#าเป2น ห้�าม่ให้�แอสิ่ไพร่�น ห้ร่&อ NSAID

7. ย์าลด่คัวาม่ด่�นติา เช�น topical beta-blocker BID ห้ร่&อ acetazolamide (250 mg) QID ในกัร่ณี�คัวาม่ด่�นติาสิ่0ง

ม่ากัให้� oral ห้ร่&อ intravenous hyperosmotic agent

เช�น glycerin 1 cc/kg oral, manitol intravenous 1 gm/kg

8. สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์� ถ�า คัวบัคั%ม่คัวาม่ด่�นล0กัติาที่��สิ่0งไม่�ได่�ผล (ผ0�ป1วย์ม่�อากัาร่ปวด่ติา

ติลอด่)

ม่� secondary bleeding ซ้6�งม่�กัจะเกั�ด่ว�นที่�� 2 - 5

เล&อด่ออกัเติ/ม่ห้ร่&อเกั&อบัเติ/ม่ช�องห้น�าติา ห้ล�งจากัเล&อด่ถ0กัด่0ด่ซ้6ม่ห้ม่ด่ เพร่าะอาจม่� late

complication เช�น angle recession glaucoma

ห้ร่&อ จอติาลอกัภาย์ห้ล�งได่�

ว�ตถ�แปลักปลัอมท%+กระจกตา (Corneal foreign body)

แพที่ย์�ในเวชปฏิ�บั�ติ�ที่��วไปคัวร่ใช�แว�นข้ย์าย์ปร่ะกัอบัไฟฉาย์ติร่วจด่0ว�าว�ติถ%แปลกัปลอม่ที่��ฝั:งกัร่ะจกัติาอย์0�ล6กัห้ร่&อไม่� ห้ากัอย์0�ล6กัคัวร่สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์� ในคันปกัติ�กัร่ะจกัติาติร่งกัลางจะม่�คัวาม่ห้นาปร่ะม่าณี 0.5 ม่�ลล�เม่ติร่ บัร่�เวณีข้อบั ๆ จะห้นาปร่ะม่าณี 0.7 ม่�ลล�เม่ติร่

อาการ ร่0 �สิ่6กัม่�อะไร่ในติา น# าติาไห้ล กัล�วแสิ่ง ติาม่�วอาการแสดังส-าค�ญ ว�ติถ%แปลกัปลอม่ฝั:งกัร่ะจกัติาอาการแสดัง เย์&�อบั%ติาแด่ง เปล&อกัติาบัวม่การร�กษุา 1. ปร่ะเม่�นด่0คัวาม่ล6กัข้องว�ติถ%แปลกัปลอม่ ห้ากัไม่�ล6กัม่ากั

2. ห้ย์อด่ย์าชา3. ให้�ผ0�ป1วย์นอนร่าบับันเติ�ย์ง จากัน� นใช� eye speculum ห้ร่&อ

eye retractor ห้ร่&อใช�ห้�วแม่�ม่&อกั�บัน� วช� ซ้�าย์คัอย์ถ�างติาออกั4. ใช�เข้/ม่เบัอร่� 25 ข้นาด่ 1 น� ว สิ่วม่ติ�ด่กั�บัไซ้ร่�งกั�คั�อย์ ๆ เข้��ย์

ว�ติถ%แปลกัปลอม่ออกัในแนวเฉ�ย์ง ๆ กั�บักัร่ะจกัติา5. ห้ย์อด่ย์าติาปฏิ�ช�วนะ6. สิ่��งให้�ย์าห้ย์อด่ติาปฏิ�ช�วนะไปห้ย์อด่ที่%กั 2 ช��วโม่ง7. น�ด่ด่0ติาว�นร่% �งข้6 น

กระดั�กเบ่�าตาลั�างแตก (Orbital blow out fracture)

ม่�กัเกั�ด่จากัข้องไม่�ม่�คัม่กัร่ะแที่กับัร่�เวณีเบั�าติา (คัวร่ว�ด่สิ่าย์ติาด่0ด่�วย์ ถ�าสิ่าย์ติาลด่ลงถ&อเป2นภาวะฉ%กัเฉ�นม่ากั ซ้6�งอาจจากัห้นองในเบั�าติา, Optic

nerve sheath hematoma, ว�ติถ%แปลกัปลอม่ในเบั�าติาที่��โด่นเสิ่�นปร่ะสิ่าที่ติา, ล0กัติาแติกั)

อาการ เห้/นภาพซ้�อน, ชาบัร่�เวณีใติ�เปล&อกัติาล�างอาการแสดังส-าค�ญ ติาย์%บัเข้�า (Enophthalmos) forced duction

test positive (ที่#าได่�โด่ย์ห้ย์อด่ย์าชา ห้ร่&อใช�ไม่�พ�นสิ่#าล�จ%�ม่ 4% xylocaine แติะบัร่�เวณี inferior rectus

insertion ใช� toothed forceps จ�บัเย์&�อบั%ติาบัร่�เวณี lower limbus แล�วโย์กัข้6 น ถ�าไม่�สิ่าม่าร่ถโย์กัข้6 นแสิ่ด่งว�าม่�กัล�าม่เน& อติาติ�ด่อย์0�บัร่�เวณีกัร่ะด่0กัแติกั

อาการแสดัง periocular ecchymosis

การส�งตรวจ 1. Water's view

2. CT Orbit (ถ�าม่�)ส�งต�อเพ.+อท-าผู้�าต�ดักรณ% 1. เห้/นภาพซ้�อน ในที่�าม่องติร่งห้ร่&อม่องลงล�าง

2. ติาย์%บัเข้�าม่ากักัว�า 2 ม่�ลล�เม่ติร่

หมายเหต� 1. อากัาร่ชาบัร่�เวณีเปล&อกัติาล�างม่�กัคั�อย์ ๆ ด่�ข้6 นในเวลา 6 -

12 เด่&อน2. อากัาร่ภาพซ้�อนถ�าด่�ข้6 นเร่&�อย์ ๆ อาจไม่�จ#าเป2นติ�องผ�าติ�ด่

ต�อห�นเฉี%ยบ่พลั�น (Acute glaucoma)

ผ0�ป1วย์ติ�อห้�นเฉ�ย์บัพล�นในปร่ะเที่ศไที่ย์สิ่�วนให้ญ�เกั�ด่จากั primary

angle closure glaucoma ซ้6�งเกั�ด่ใน คันที่��ม่�โคัร่งสิ่ร่�างล0กัติาเล/กั, ช�องห้น�าล0กัติาติ& น ห้ร่&อเลนสิ่�อ�วน ซ้6�งเกั�ด่จากัอาย์%ม่ากัข้6 น ที่#าให้�เกั�ด่ relative

pupillary block ได่�ง�าย์ ที่#าให้�เกั�ด่คัวาม่ด่�นติาสิ่0งใน posterior chamber

และย์กัม่�านติาสิ่0งข้6 น (iris bombe)ไปอ%ด่ติ�นติะแกัร่งร่ะบัาย์น# าที่��ม่%ม่ติา ที่#าให้�คัวาม่ด่�นล0กัติาสิ่0งข้6 นกัลาย์เป2นติ�อห้�นเฉ�ย์บัพล�น

อาการ ปวด่ติา ติาม่�ว เห้/นเป2นสิ่�ร่% �งร่อบัด่วงไฟ (Halo) ปวด่ศ�ร่ษะ คัล&�นไสิ่�อาเจ�ย์น

อาการแสดังส-าค�ญ คัวาม่ด่�นล0กัติาสิ่0ง กัร่ะจกัติาบัวม่ ร่0ม่�านติา semidilate fixed ช�องห้น�าล0กัติาติ& น

อาการแสดัง Ciliary injection (ติาแด่งร่อบั ๆ บัร่�เวณีร่อบักัร่ะจกัติา)การร�กษุา 1. ห้ย์อด่ย์า 0.5% Timolol

2. กั�นย์า acetazolamide (250 mg) 2 tab (กัร่ณี�ไม่�แพ�ย์ากัล%�ม่ซ้�ลฟา)

3. hyperosmotic agent เช�น glycerine (cc/kg) ผสิ่ม่น# าม่ะนาวเที่�าติ�วกั�น ถ�ากั�นไม่�ได่�ห้ร่&ออาเจ�ย์นม่ากัให้� Manitol

1 - 2 cc/kg IV ช�า ๆ4. ร่อปร่ะม่าณี 30 นาที่�เพ&�อให้�คัวาม่ด่�นติาลด่ลงกั�อนแล�วให้�ย์า

ห้ย์อด่ติา 2% Pilocarpine 15 นาที่� 2 คัร่� ง5. ย์าห้ย์อด่ติาสิ่เติ�ย์ร่อย์ด่� เช�น 1% Prednisolone

acetate ห้ย์อด่ที่%กัช��วโม่ง6. สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�เพ&�อที่#า laser iridotomy ที่� ง 2 ติา

ว�ตถ�แปลักปลัอมในลั�กตา (Intraocular foreign body) ม่�กัม่�ปร่ะว�ติ�ว�ติถ%แปลกัปลอม่กัร่ะเด่/นเข้�าติา โด่ย์เฉพาะเวลาใช�คั�อนที่%บัติะป0ห้ร่&อเจ�ย์ร่ะไนเห้ล/กัอาการ ปวด่ติา ติาม่�ว ห้ร่&อไม่�ม่�อากัาร่อะไร่เลย์อาการแสดังส-าค�ญ กัร่ะจกัห้ร่&อติาข้าวแติกัห้ร่&อม่�ร่0เข้�า ว�ติถ%แปลกัปลอม่

บันม่�านติา, เลนสิ่�, ม่%ม่ช�องห้น�าล0กัติา, ในน# าว% �น, บันจอติาอาการแสดัง ร่0ม่�านติาไม่�กัลม่ เล&อด่ออกัในน# าว% �น ม่�านติาม่�ร่0เข้�าการตรวจเพ�+มเต�ม สิ่�งฟAล�ม่เอกัซ้เร่ย์� ที่�าม่องข้6 น-ลง ห้ร่&อ CT scan (ถ�าม่�ห้ร่&อจ#าเป2น)

การร�กษุา 1. คัร่อบั eye shield2. งด่อาห้าร่และน# า3. ย์าห้ย์อด่ติาปฏิ�ช�วนะถ�� ๆ ที่%กั 15 นาที่� - 1 ช��วโม่ง4. สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�เพ&�อผ�าติ�ด่เอาว�ติถ%แปลกัปลอม่ออกั

Ultraviolet keratopathy ผ0�ป1วย์ม่�กัม่�ปร่ะว�ติ�เช&�อม่เห้ล/กัม่ากั�อนปร่ะม่าณี 6 - 12 ช��วโม่ง ม่�กัม่าห้าเวลา

คั#�าห้ล�งเล�กังาน และม่�อากัาร่, อากัาร่แสิ่ด่งที่� ง 2 ติา

อาการ ปวด่ติา ร่0 �สิ่6กัคัล�าย์ม่�อะไร่ในติา น# าติาไห้ล สิ่0�แสิ่งไม่�ได่�อาการแสดังส-าค�ญ กัร่ะจกัติาเป2นจ%ด่ ๆ ติ�ด่สิ่�ฟล0ออเร่สิ่ซ้�นกัร่ะจาย์ที่��วกัร่ะจกัติา อาการแสดัง เปล&อกัติาบัวม่ ติาแด่งการตรวจเพ�+มเต�ม 1. ห้ย์อด่ย์า cycloplegic เช�น 1 - 2%

cyclopentolate (ถ�าม่�)2. ป;าย์ย์าปฏิ�ช�วนะข้� ผ6 งห้ล�งปAด่ติาแน�น 24 ช��วโม่ง ที่� ง 2 ติา

ถ�าผ0�ป1วย์ม่าคันเด่�ย์วอาจปAด่ติาข้�างที่��เป2นม่ากักัว�า และให้�ป;าย์ย์าติาปฏิ�ช�วนะอ�กัข้�างเม่&�อกัล�บับั�าน ว�นละ 4 คัร่� ง

3. ย์าแกั�ปวด่4. น�ด่เปAด่ติาว�นร่% �งข้6 น ถ�าด่�ข้6 นให้�ย์าห้ย์อด่ติาปฏิ�ช�วนะติ�ออ�กั

1 - 2 ว�น

กระจกตาเป2นแผู้ลั (Corneal ulcer)

ผ0�ป1วย์ม่�กัม่�ปร่ะว�ติ� trauma, ห้ย์อด่ย์าพวกัเสิ่ติ�ย์ร่อย์ด่�, ใสิ่�เลนสิ่�สิ่�ม่ผ�สิ่นอนข้�าม่คั&น, ผ0�ป1วย์อ%บั�ติ�เห้ติ% ที่��ห้ล�บัติาไม่�สิ่น�ที่ห้ร่&อม่�ข้นติาเกั เป2นติ�น

อาการ ปวด่ติา ติาม่�ว กัล�วแสิ่ง ม่�ข้� ติาอาการแสดังส-าค�ญ 1. จ%ด่สิ่�ข้าวในกัร่ะจกัติา (infiltrate)

2. แผลที่��กัร่ะจกัติาย์�อม่ติ�ด่สิ่�ฟล0ออเร่สิ่ซ้�นอาการแสดัง กัร่ะจกัติาบัาง, ห้นองในช�องห้น�าล0กัติา (hypopyon), posterior synechiaการตรวจเพ�+มเต�ม 1. ซ้�กัปร่ะว�ติ� trauma, ห้ย์อด่ย์าพวกัสิ่เติ�ย์ร่อย์

ด่�, ใสิ่�เลนสิ่�สิ่�ม่ผ�สิ่ (ถ�าม่� น6กัถ6งเช& อ pseudomonas auriginosa)

2. ห้ย์อด่ย์าชาและข้0ด่กัร่ะจกัติาที่��ฐานและข้อบัแผลด่�วย์ใบัม่�ด่เบัอร่� 15 เพ&�อที่#า gram stain, KOH, สิ่�งเพาะเช& อลง plate โด่ย์ใช� blood agar สิ่#าห้ร่�บัเช& อแบัคัที่�เร่�ย์ และ sabouraud agar สิ่#าห้ร่�บัเช& อร่า

การร�กษุา 1. ร่�บัไว�ในโร่งพย์าบัาล 2. คัร่อบั eye shield

3. ห้ย์อด่ย์า 1 % atropine เช�า-เย์/น 4. กัร่ณี�พบัเป2น

เช& อแบัคัที่�เร่�ย์ 1. แผลข้นาด่เล/กักัว�า 2 ม่�ลล�เม่ติร่ ห้ย์อด่ ciprofloxacin

(ciloxan ) ที่% กั 1ช�� ว โ ม่ ง ห้ ร่& อ neomycin-

polymyxin B ที่%กั 1 ช��วโม่งและคั�อย์ ๆ ลด่ย์าเม่&� ออากัาร่ด่�ข้6 น

2. แ ผ ล ข้ น า ด่ ใ ห้ ญ� ห้ ย์ อ ด่ tobramycin ห้ ร่& อ gentamicin 15 mg/ml สิ่ ล� บั cefazolin 50

mg/ml ที่%กั 1 ช��วโม่ง 1 - 3 ว�น แล�วคั�อย์ ๆ ลด่คัวาม่ถ��ลงเม่&�ออากัาร่ด่�ข้6 น

เช& อร่า- ห้ ย์ อ ด่ amphotericin B 1 - 1.25 mg/ml ห้ ร่&อ

natamycin 50 mg/ml ห้ ร่& อ miconazole 10

mg/ml ที่%กั 1 ช��วโม่ง 1 - 3 ว�นแล�วคั�อย์ ๆ ลด่คัวาม่ถ��ลง

- กั ร่ ณี� เ ป2 น ม่ า กั ใ ห้�กั� น Ketoconazole 200 - 400

ม่�ลล�กัร่�ม่ติ�อว�นร่�วม่ด่�วย์ หมายเหต� ในกัร่ณี�ไม่�พบัเช& อ ให้�ร่�กัษาแบับัแบัคัที่�เร่�ย์ไป

กั�อนกัาร่ผสิ่ม่ย์าเพ&�อให้�ได่�คัวาม่เข้�ม่ข้�นย์าม่ากัข้6 น (fortified)

1. Fortified tobramycin (or gentamicin) ใช�ไซ้ร่�งกั�ด่0ด่ย์า tobramycin ห้ร่&อ (gentamicin) ข้นาด่ 40 mg/ml

จ#านวน 2 ซ้�ซ้� ลงในข้วด่ ย์าห้ย์อด่ติา tobramycin (ห้ร่&อ gentamicin) 0.3 %. ข้นาด่ 5 ซ้�ซ้� จะได่�สิ่�วนผสิ่ม่ปร่ะม่าณี 15 mg/ml เกั/บัไว�ในติ0�เย์/นได่� 7 ว�นจะห้ม่ด่อาย์%

2. Fortified cefazolin เติ�ม่ sterile water

ลงใน 500 mg ข้อง cefazolin dry powder จนเป2น 10 ml จะได่� 50 mg/ml เกั/บัไว�ในติ0�ใช�ได่� 4 ว�นจะห้ม่ด่อาย์%

การต�ดัตามการร�กษุา - ติร่วจติาผ0�ป1วย์ที่%กัว�น ถ�าติอบัสิ่นองติ�อกัาร่ร่�กัษาจะพบัว�า

1. ปวด่ติาน�อย์ลง2. ข้นาด่แผลเล/กัลง3. ข้นาด่และคัวาม่ล6กัข้อง infiltrate ลด่ลง4. ป ฏิ� กั� ร่�ย์ า ใ น ช� อ ง ห้ น� า ล0 กั ติ า ล ด่ ล ง เ ช� น

hypopyon ลด่ลงห้ร่&อห้าย์ไป5. ติาแด่งลด่ลง

- ถ�าไม่�ด่�ข้6 นคัวร่สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�

ง�สว�สดั�3ข4&นตา (Herpes zoster ophthalmicus) อาการ ไข้�, ปวด่ศ�ร่ษะ, ปวด่แสิ่บั ปวด่ร่�อนติาม่ CN V1, V2

dermatome , ปวด่ติา ติาแด่ง ปวด่เม่&�อย์ติาม่ ติ�ว, ติาม่�วอาการแสดังส-าค�ญ acute vesicular skin rash ติาม่

dermatome ข้องเสิ่�นปร่ะสิ่าที่สิ่ม่องที่�� 5 บัร่�เวณีห้น�าผากั ไม่�ข้�าม่ midline

อาการแสดัง ติาแด่ง, กัร่ะจกัติาอ�กัเสิ่บั, ม่�านติาอ�กัเสิ่บั ติ�อม่น# าเห้ล&องโติการตรวจเพ�+มเต�ม 1. คัวร่ซ้�กัปร่ะว�ติ�ว�าเป2น

immunocompromised ห้ร่&อม่� risk factor สิ่#าห้ร่�บั AIDS ห้ร่&อไม่�

2. ถ�าผ0�ป1วย์อาย์% < 40 ปC อาจเป2น immunocompromised คัวร่ห้าสิ่าเห้ติ%ที่าง systemic เพ��ม่ถ�าผ0�ป1วย์อาย์% 40-60 ปC ไม่�ติ�อง (ย์กัเว�นสิ่งสิ่�ย์จากั

ปร่ะว�ติ�)ถ�าผ0�ป1วย์อาย์% > 60 ปC ถ�าไม่�ม่�

immunocompromised, เบัาห้วานห้ร่&อว�ณีโร่คั พ�จาร่ณีาให้�สิ่เติ�ย์ร่อย์ด่�เพ&�อลด่ postherpetic neuralgia โด่ย์ให้�กั�น

prednisone 60 mg 3 ว�น40 mg 3 ว�น20 mg 4 ว�น

+ ranitidine 150 mg BID

3. ปร่ะคับัอ%�น BID4. ป;าย์ย์าปฎิ�ช�วนะข้� ผ6 ง bacitracin BID5. กั�น antiviral acyclovir 800 mg ว�นละ 5 คัร่� ง

นาน 10 ว�น ถ�าเป2น immunocompromised ให้� acyclovir 10 -12 mg/kg/d แบั�ง IV ที่%กั 8 ช��วโม่ง นาน 10-14 ว�น

6. ให้�กั�น amitriptyline 25 mg TID เพ&�อร่�กัษา depression ที่��ม่�กัเกั�ด่ในช�วงแร่กัข้องกัาร่ติ�ด่เช& อไวร่�สิ่ และม่�ปร่ะโย์ชน�ในเร่&�อง post herpetic neuralgia

7. ผ0�ป1วย์ที่��ม่าห้าห้ล�งจากัข้6 นผ&�นม่ากักัว�า 7 ว�น และแผลผ�วห้น�งไม่� active ไม่�จ#าเป2นติ�องให้� acyclovir

8. ให้�แย์กัผ0�ป1วย์เพร่าะอาจแพร่�เช& อไปย์�งผ0�อ&�น ที่��ย์�งไม่�เคัย์เป2นโร่คัอ�สิ่%กัอ�ใสิ่ (chicken pox)

การต�ดัตามการร�กษุา ถ�าล%กัลาม่ไปที่��ติาคัวร่สิ่�งติ�อจ�กัษ%แพที่ย์�

Retinopathy of prematurity (ROP) ป5จจ�ยเส%+ยง 1. เด่/กัคัลอด่กั�อนกั#าห้นด่ โด่ย์เฉพาะที่��อาย์%คัร่ร่ภ�น�อย์กัว�า

32 สิ่�ปด่าห้�2. น# าห้น�กัแร่กัคัลอด่ น�อย์กัว�า 1,500 กัร่�ม่ โด่ย์เฉพาะที่��น�อย์

กัว�า 1,250 กัร่�ม่3. ได่�ร่�บั oxygen therapy

อาการแสดังส-าค�ญ avascular peripheral retinaอาการแสดังร่0 ม่� า น ติ า ข้ ย์ า ย์ ย์ า กั , demarcation line, ridge ที่��

peripheral retina, extraretinal fibrovascular proliferation, ห้ ล อ ด่ เ ล& อ ด่ ด่#า แ ล ะ แ ด่ ง ข้ ย์ า ย์ บั ร่� เ ว ณี posterior pole, เล&อด่ออกัในน# าว% �นล0กัติา, จอปร่ะสิ่าที่ติาลอกั, leukocoria

การร�กษุา กัร่ณี�ที่��พอจะติร่วจได่� เน&�องจากัโร่คัน� ม่�พย์าธิ�สิ่ภาพที่��บัร่�เวณี peripheral retina ด่�งน� นจ6งเป2นกัาร่ย์ากัที่��แพที่ย์�ในเวชปฎิ�บั�ติ�ที่��วไปจะติร่วจด่0พย์าธิ�สิ่ภาพ และจ#าแนกัร่ะย์ะข้องโร่คัว�าถ6งร่ะย์ะเวลาที่��คัวร่จะให้�กัาร่ร่�กัษาด่�วย์เลเซ้อร่�ห้ร่&อจ� คัวาม่เย์/นห้ร่&อไม่� ม่�ห้ล�กัง�าย์ ๆ ว�า ถ�าข้ย์าย์ร่0ม่�านติาด่�วย์ 2.5% phenylephrine ห้ร่&อ 1% tropicamide และติร่วจด่0ด่�วย์ direct ophthalmoscope แล�วพบัห้ลอด่เล&อด่ด่#าและแด่งบัร่�เวณี posterior pole ม่�กัาร่

ข้ย์าย์ติ�วและคัด่เคั� ย์ว แสิ่ด่งว�าถ6งร่ะย์ะ plus disease ซ้6�งม่�คัวาม่เป2นไปได่�สิ่0งว�าคัวร่จะติ�องให้�กัาร่ร่�กัษา ในกัร่ณี�ไม่�สิ่าม่าร่ถติร่วจได่�ห้ร่&อไม่�แน�ใจคัวร่ปร่6กัษาจ�กัษ%แพที่ย์�ที่%กัร่ะย์ะ แม่�ว�าผ0�ป1วย์เด่/กัจะติ�อง on respirator กั/ติาม่ เพร่าะโร่คัน� ถ�าจะล%กัลาม่เด่/กัจะติาบัอด่อย์�างถาวร่ได่� โด่ย์สิ่�งปร่6กัษาเม่&�อเด่/กัม่�อาย์%ห้ล�งคัลอด่ได่�ปร่ะม่าณี 4 - 6 สิ่�ปด่าห้�

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

บ่รรณาน�กรม

1. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma : Principles and Practice. 1st . ed. New York : Thieme, 2002.

2. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills Eye Manual : Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of eye Disease. 3rd. ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999.

3. Deutsch TA, Feller DB. Paton and Goldberg's Management of Ocular injuries. 2nd. Ed. Philadelphia : WB Saunders, 1985.