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    ODONTOPEDIATRIA

    HISTORIACLINICA

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    HISTORIA CLINICA

    CLINICA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

    HISTORIA CLINICA

    FECHA DE ELABORACIN: HISTORIA CLINICA:

    DATOS PERSONALES

    APELLIDOS:_______________________________NOMBRES:___________________________

    EDAD:__________________________FECHA DE NACIMIENTO:_________________________

    COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN: ____________RELIGIN:___________________________

    HOBBIE: ____________________ RAZA: _______________

    DIRECCION DE HABITACIN:_____________________________________________________

    NOMBRE DE REPRESENTANTE: _________________ PARENTESCO:____________________

    NOMBRE DEL INSITUTO DONDE ESTUDIA:___________________________________________

    UBICACIN: __________________________NIVEL DE GRADO:_________________________

    MOTIVO DE CONSULTA:________________________________________________________

    ANTECEDENTES PERSONALES

    OBSTTRICOS

    DURACIN: _________EDAD MADRE: __________NUMERO DE EMBARAZO:__________

    EMBARAZO CONTROLADO _______

    TRATAMIENTO MEDICO MADRE: ____________________________________

    ANTECEDENTES MEDICOS DE LA MADRE: ____________________________

    HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

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    HISTORIA CLINICA

    ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO: ____________________________

    PERINATALES Y NEONATALES

    PARTO NORMAL: __________ CESAREA:____________ OBSERVACIONES:________________

    EPIDEMIOLOGICOS: ________________________

    GRAFFAR: ________________________________

    TRATAMIENTO MDICO ACTUAL: ___________

    PATOLOGA OBSERVACIN

    Alerg!

    A"#! Br$%&'!l

    A(e))$%e" Re"*r!+$r!"

    A#g,!l+"

    C!r,$l-g)$"O%)$l-g)$"

    A)),e%+e"

    Fr!)+'r!

    Her,!"

    He#$rr!g!"

    Tr!'#!+"#$"

    H$"*+!l.!)$%e"

    Ne'r$l-g)$"O)'l!re"

    Dge"+/!"

    A',+/$"

    Re%!le"

    Der#!+$l-g)$"

    C$%/'l"$%e"

    E%(0 Er'*+/!"

    Her%!"P")$l-g)$"

    HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

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    HISTORIA CLINICA

    Cr'g1!

    B')!le"

    A#2'l!+$r$"

    O+r$" ____________________________

    DATOS PERSONALES

    PATOLOGA FAMILIAROBSERVACIONES

    Alerg! NO 3 4 SI 3 4

    A"#! 2r$%&'!l NO 3 4 SI 3 4

    A(e))$%e" re"*0 NO 3 4 SI 3 4

    A#g,!l+" NO 3 4 SI 3 4

    C!r,$l-g)$ NO 3 4 SI 3 4O%)$l-g)$ NO 3 4 SI 3 4

    A)),e%+e" NO 3 4 SI 3 4

    Fr!)+'r! NO 3 4 SI 3 4

    Her,!" NO 3 4 SI 3 4

    He#$rr!g!" NO 3 4 SI 3 4

    Tr!'#!+"#$" NO 3 4 SI 3 4

    H$"*+!l.!)$%e"NO 3 4 SI 3 4

    A#2'l!+$r$" NO 3 4 SI 3 4

    Ne'r$l-g)$" NO 3 4 SI 3 4

    O)'l!re" NO 3 4 SI 3 4

    Dge"+/!" NO 3 4 SI 3 4

    A',+/$" NO 3 4 SI 3 4

    Re%!le" NO 3 4 SI 3 4

    Der#!+$l-g)$" NO 3 4 SI 3 4

    C$%/'l"$%e" NO 3 4 SI 3 4

    E%(0 Er'*+/!" NO 3 4 SI 3 4

    HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

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    HISTORIA CLINICA

    Her%!" NO 3 4 SI 3 4

    P")$l-g)$" NO 3 4 SI 3 4

    Cr'g1! NO 3 4 SI 3 4

    B')!le" NO 3 4 SI 3 4O+r$" NO 3 4 SI 3 4

    DESARROLLO PSICOMOTOR5A &'6 e,!, "e "e%+-7 ______ 5A &'6 e,!, g!+e$7 _______ 5A &'6 e,!, "e*!r-7 _______

    5A &'6 e,!, )!#%-7 _______ 5A &'6 e,!, er'*)$%- el *r#er ,e%+e7___________

    5A &'6 e,!, ,8$ "' *r#er! *!l!2r!7 _________ 5C-#$ e" "' e/$l')-%

    e")$l!r7 _________

    ESQUEMA DE INMUNIZACIN

    B0C0G0 9_______________________ A%+Ne'#$)$)$9_______________________

    P$l$ 9_______________________ A%+A#!rll!_______________________

    Pe%+!/!le%+e 9_______________________ A%+/!r)el!

    ______________________

    Tr*le B!)+er!%! ________________________ A%+I%;'e%.! 9_______________________

    A%+He*!++" B ______________________ Tr/!le%+e /r!l9_______________________

    A%+He*!++" A ______________________ B/!le%+e /r!l________________________

    A%+R$+!/r'" 9_______________________ T$

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    HISTORIA CLINICA

    E%e're"" NO 3 4 SI 3 4

    O%)$@!g! NO 3 4 SI 3 4

    Q'el$(!g! NO 3 4 SI 3 4

    Ge$(!g! NO 3 4 SI 3 4Re"*r!,$r 2')!l NO 3 4 SI 3 )

    G$l$"%!" NO 3 4 SI 3 4

    O+r$" NO 3 4 SI 3 4

    H>BITOS DE HIGIENE BUCAL

    CUANTAS VECES AL DIA SE CEPILLA: _______ CUANDO SE CEPILLA:

    _____________________UTILIZA ENUEGUE BUCAL: ______________UTILIZA HILO DENTAL:

    ______________________

    REALIZA LA HIGIENE ORAL SOLO O ASISTIDO:_______________________________________

    QUE PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL UTILIZA:_____________________________________

    ATENCIN ODONTOLGICA PREVIA: ___________5CUANDO YDONDE__________________

    FUE UNA E9PERIENCIA POSITIVA O NEGATIVA: _____________5POR QU7_______________

    ALIMENTACIN ER0 AO

    LACTANCIA MATERNA: __________HASTA QUE EDAD: _________OBSERVACIONES________

    LACTANCIA ARTIFICIAL: _________HASTA QUE EDAD__________

    OBSERVACIONES: _______LACTANCIA MI9TA:__________HASTA QUE EDAD: ___________ OBSERVACIONES:

    _________

    ABLACIN: ____________________

    ALIMENTACIN ACTUAL

    CARBOHIDRATOS PROTENAS GRASAS AZCARES

    E9AMEN FSICO

    HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

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    HISTORIA CLINICA

    PESO: ________TALLA: __________ TEMPERATURA: ________TENSINARTERIAL:__________

    FRECUENCIA CARDIACA: ______________FRECUENCIA RESPIRATORIA:___________________

    RELACIN PESOEDAD: ___________________RELACION TALLAEDAD:__________________

    RELACION PESO TALLA: ___________________NDICE DE MASACORPORAL_______________

    INICIO DE MENARQUA: ___________________

    CONDICIN GENERAL

    PIEL0 ___________________

    CABEZA: CARA:________________________________________________________________

    CUELLO: ____________________________TRONCO:_________________________________

    E9TREMIDADES SUPERIORES: ____________E9TREMIDADES INFERIORES:__________________

    GANGLIOS: ___________________

    E9AMEN ORAL

    TEJIDOS BLANDOSCONDICION GENERAL

    LABIO ___________________________________

    CARRILLO LENGUA ENCIA: ___________________

    PISO DE BOCA: ____________________________

    FRENILLOS: ________________________________

    PALADAR DURO: ___________________________

    PALADAR BLANDO: _________________________

    FARINGE: _________________________________TEIDOS DUROS: ___________________________

    TIPO DE DENTICIN: TEMPORAL: ________ MI9TA: _________PERMANENTE: _________

    ODONTOGRAMA

    OBSERVACIONES

    HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

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    HISTORIA CLINICA

    E9AMEN RADIOLGICO

    NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO

    0 P6r,,! ,e "'"+!%)! )!l)@)!,! e% $)l'"!l00 Per,,! ,e "'"+!%)! )!l)@)!,! %+er*r$

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    HISTORIA CLINICA

    K0 Re!2"$r)-% e

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    HISTORIA CLINICA

    LABORATORIO: DESCRIPCIN: TIPO :

    I0H0O0S0 C0P0O0

    I0H0O0S0

    K K K K

    K K K K

    IMA_______ IC______ I0H0O0S0______

    ANALISIS CONDUCTUAL

    COMPORTAMIENTO EN EL AREA DE PREVENCIN ES COOPERADOR:______________

    COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA PEDI>TRICA: ______________

    COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA ODONTOLGICA:

    COOPERADOR: ______________

    CON CAPACIDAD PARA COOPERAR: _______________INCAPAZ DE COOPERAR: ______________

    TIPO DE PERSONALIDAD: TIMIDO: _____ AGRESIVO: _____ MIMADO:___MIEDOSO: ____ DESAFIANTE: _____ LLOROSO: _____

    TIPO DE PADRE: COOPERADOR: _____ DESPREOCUPADO: _____SOBREPROTECTOR: ____ REGAOSO: ____ DEBIL: ___

    OBSERVACIONES:__________________________________________________________

    CONCLUSIN DIAGNSTICA

    CONDUCTUAL:____________________________________________________________0

    ESTADO DE SALUDENFERMEDAD GENERAL:_____________________________________

    _________________________________________________________________________

    ESTADO DE SALUD ORAL:

    _____________________________________________________________________________________________________________________________0

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    HISTORIA CLINICA

    PRONSTICO: FAVORABLE _________DESFAVORABLE:_______RESERVADO:_______

    PLAN DE TRATAMIENTO

    CONDUCTUAL:_____________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    CONSIDERACIONESSISTEMICA:________________________________________________

    TRATAMIENTO PREVENTIVO

    PROFILA9IS Y FISIOTERAPIA

    TARTRECTOMIA

    APLCIACIN TPICA DE FLUOR

    U.D. TRATAMIENTO A REALIZAR U.D. TRATAMIENTOA REALIZAR

    _____________________ _____________________

    _____________________ _____________________

    K _____________________ K _____________________

    J 3JJ4 _____________________ J 3KJ4 _____________________

    3J4 _____________________ 3K4____________________

    3J4 _____________________ 3K4_____________________

    3J4 _____________________ 3K4 _____________________

    3J4 _____________________ 3K4_____________________

    U.D. TRATAMIENTO A REALIZAR U.D. TRATAMIENTO AREALIZAR

    _____________________ _____________________

    _____________________ _____________________

    K _____________________ K _____________________

    J 3J4 _____________________ J 3J4_____________________

    34 _____________________ 34

    _____________________

    HISTORIA CLINICA ODONTOPEDIATRIA

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    HISTORIA CLINICA

    34 _____________________ 34_____________________

    34 _____________________ 34_____________________

    34 _____________________ 34_____________________

    ACTIVIDADES REALIZADAS

    FECHAACTIVIDADREALIZADA

    ACTIVIDADSUCESIVA

    ALUMNO DOCENTE

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    HISTORIA CLINICA

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