58

SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCESISSN 1392-6373 print/2335-867X online

2013, 23 tomas, Nr. 6, p. 58-65doi:10.5200/sm-hs.2013.133 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Tatjana Orlovskytė, el. p. tatjana.orlovskyte@gmail.com

Raktažodžiai: amiloidozė, amiloidas, lokalizuota odos amiloidozė, sisteminė amiloidozė.

SantraukaAmiloidozės klinika tiesiogiai priklauso nuo ami-loido kaupimosi lokalizacijos: jis gali kauptis viena-me organe (lokalizuota amiloidozė) arba daugybė-je organų sistemų (sisteminė amiloidozė). Oda gali būti pažeista sergant tiek lokalizuota, tiek sistemi-nės amiloidozės metu. Nors odos amiloidozė ir odos pokyčiai sergant sistemine amiloidoze reti Europo-je, tačiau žymiai dažniau diagnozuojami pietryčių Azijoje, Kinijoje ir Pietų Amerikoje.Nepaisant didelės odos amiloidozės klinikos įvai-rovės, tam tikri specifiniai klinikiniai požymiai gali būti itin svarbūs ankstyvoje ne tik lokalizuotos odos, bet ir sisteminės amiloidozės diagnostikoje. Straips-nyje pateikiame naujausios literatūros apžvalgą, išsamią odos amiloidozės klasifikaciją, kliniką ir svarbiausius diagnostikos bei gydymo principus.

baltymas), Aß2M (amiloidą formuoja beta-2 mikroglobu-linas) bei iš citokeratino 5 sudarytas AK amiloidas [1, 2]. AL amiloidozė dažnai vadinama pirmine, o AA amiloidozė - antrine, tačiau šis teiginys ne visada teisingas atsižvel-giant į tai, kad kartais abu amiloidai - AA ir AL - gali būti aptinkami tam pačiam pacientui tuo pačiu metu [1].

Šio straipsnio tikslas - apžvelgti odos amiloidozės for-mas, svarbiausius odos pokyčius sergant sistemine amiloi-doze, jų kliniką, diagnostiką bei gydymo būdus.

Darbo objektas ir apimtis Pagal pažeidimo apimtį amiloidozė klasifikuojama į lo-

kalizuotą ir sisteminę. Lokalizuota amiloidozė (šiuo atve-ju - odos, esant tik jos pažeidimui) skiriama į pirminę bei antrinę. Pirminė lokalizuota odos amiloidozė skirstoma į lichenoidinę, makulinę, bifazinę, mazginę bei paveldimąją formas. Sisteminės amiloidozės formos: pirminė, antrinė, su hemodialize susijusi ir paveldimoji (šeiminė) amiloido-zė [1, 2, 4, 6]. Adaptuota klinikinė amiloidozės klasifikacija pateikiama 1 paveksle.

ODOS POKYČIAI SERGANT AMILOIDOZE

Tatjana Orlovskytė1,2, Irena Marčiukaitienė1,2, Genovaitė Lapinskaitė2, Raimundas Meškauskas3, Matilda Bylaitė-Bučinskienė1,2

1Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergo-logijos klinika, 2Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centras,

3 Valstybinis patologijos centras

ĮvadasAmiloidozė - netirpios baltyminės medžia-

gos kaupimasis organų ir audinių tarpląstelinėje terpėje, pažeidžiantis jų struktūrą, vientisumą ir audinio ar organo funkciją bei tokiu būdu suke-liantis atitinkamus klinikinius požymius. Dėl į krakmolą (amylum) panašių dažymosi savybių ši medžiaga pavadinta amiloidu. Amiloidozės ter-minas apjungia ne vieną procesą, o visą jų grupę [1, 2]. Amiloidozė klasifikuojama pagal amiloi-dą formuojančio baltymo tipą. Iki šiol žinomi 25 amiloidą in vivo formuojantys baltymai [3]. Dažniausi amiloidų tipai, sukeliantys pokyčius odoje: AL (amiloidas formuojamas monokloni-nio imunoglobulino (Ig) lengvųjų grandžių), AA (amiloido fibriles formuoja serumo amiloido A 1 pav. Klinikinė amiloidozės klasifikacija

59

Pirminė lokalizuota odos amiloidozė (PLOA) - ami-loido sankaupos odoje be jų buvimo požymių vidaus orga-nuose [2, 4]. PLOA etiopatogenezė nėra žinoma, liga gali būti idiopatinė arba susijusi su genetine predispozicija [2, 7]. Ši amiloidozės forma dažnai siejama su epidermio pa-žeidimu dėl lėtinės trinties (prurigo nodularis, lichen sim-plex chronicus, lėtinis niežėjimas) [2, 4, 8], Epštein-Baro viruso (EBV) infekcija [2], ultravioletiniais B spinduliais, rasine priklausomybe, atopija [5, 7, 9] ir trauma [10].

mo laikotarpiu, ja nežymiai dažniau serga moterys [4, 5]. Diagnostinis šios amiloidozės požymis - smulkių (2-3 mm), simetriškų, nežymiai ribotų rusvos spalvos pigmentinių dė-mių ar papulių grupelės, kartais susiliejančios į plokšteles. Bėrimai gali sudaryti didelius hiperpigmentinius plotus [1, 2]. Pažeidimai dažniausiai lokalizuojasi tarpumenčių srity-je, bet gali plačiai išplisti nugaros bei krūtinės odoje. Taip pat jie pasireiškia galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose, ret-karčiais - sėdmenų odoje (3 pav.) [1, 2, 5]. Retikulinė ir

a b

c d e

g

g f

2 pav. Lichenoidinė pirminė lokalizuota odos amiloidozė. Specifinis bėri-mas: atskiros, viena prie kitos prigludusios, rausvai rudos spalvos, hiperke-ratotinės papulės (a), dažniausia pažeidimų lokalizacija: tiesiamieji blauz-dų paviršiai (b), pilvo, krūtinės sritys (c), nugara ir liemuo (d) tiesiamieji rankų paviršiai (e, f), bei sėdmenys (g).

Lichenoidinė, makulinė, bifazinė ir antrinė PLOA formos dar vadinamos keratinine amiloi-doze dėl paviršinėje dermoje besikaupiančios amiloido masės, sudarytos iš citokeratino 5, kuris išsiskiria iš bazinių keratinocitų įvykus jų apop-tozei [1, 4]. Panašus reiškinys, kai amiloidas taip pat yra gaminamas degeneravusių bazinių kerati-nocitų, pastebėtas po fotochemoterapijos (PUVA) taikymo [6]. Amiloido sankaupos iš Ig lengvųjų grandžių (AL amiloidas) sukelia mazginę amiloi-dozę [2].

Paveldimoji PLOA dažnai sąlygojama onkos-tatin-M receptorių (OSMR) β geno, interleukino subvieneto (IL) - 31 receptorių mutacijų [7]. 10 proc. atvejų šeiminė PLOA paveldima autosomi-niu dominantiniu (AD) būdu [2, 7].

PLOA klinika labai įvairi ir priklauso nuo jos formos.

Lichenoidinė, dar vadinama papuline, PLOA - dažniausia, lėtinė (trunka daug metų), paprastai labai niežtinti PLOA forma [1, 2]. Nors, literatū-ros duomenimis, niežėjimo net 10-40 proc. atvejų gali visai nebūti [7]. Lichenoidinė PLOA pasireiš-kia specifiniu bėrimu: atskiromis, viena prie kitos prigludusiomis, kietomis, rausvai rudos spalvos, kupolo formos, smeigtuko galvutės dydžio, hiper-pigmentinėmis, hiperkeratotinėmis papulėmis ar plokštelėmis (2a pav.) [1, 6, 7, 9]. Galimas retas pūslinis variantas arba hiperpigmentiniai plotai be papulių. Pažeidimai dažniausiai lokalizuojasi tiesiamuosiuose blauzdų, rečiau kulkšnių, dorza-liniuose pėdų ir šlaunų paviršiuose, taip pat tiesia-muosiuose rankų paviršiuose bei pilvo, krūtinės srityse (2b-g pav.), labai retai - viršutinės lūpos, nazolabialinės srities, išorinio ausies kanalo, var-pos odoje [1, 2, 10]. Lichenoidinė PLOA diferen-cijuotina nuo hipertrofinės plokščiosios kerpligės, lėtinės paprastosios kerpligės (lichen simplex chronicus), použdegiminės pigmentacijos ir maz-ginio niežulio (prurigo nodularis) [2, 6].

Makulinė PLOA paprastai prasideda brendi-

60

“banguota” pigmento struktūra - diagnostinis šios amiloi-dozės požymis. Dauguma atvejų būdingas niežėjimas, ku-ris gali būti nuo nežymaus iki labai stipraus arba visai ne-pasireikšti (18 proc. pacientų) [2]. Makuliniai pažeidimai nugaroje siejami su padidėjusia odos trintimi. Manoma, kad nugaros trynimas, braižymas kempinėmis, rankšluos-čiais ar šepečiais turi įtakos keratinocitų apoptozei, todėl ši PLOA forma dar vadinama trinties ar rankšluosčio amiloi-doze [11]. Makulinė PLOA diferencijuotina nuo použde-giminės kaklo hiperpigmentacijos (“dirty neck”) atopinio dermatito metu [2], melanozės, neurodermatito ir regre-suojančios plokščiosios kerpligės [12]. Ji taip pat gali būti susijusi su progresuojančia sistemine skleroze, sistemine raudonąja vilklige, pachyonychia, pirmine biliarine ciroze bei kitomis ligomis [4, 5].

Tiek makuliniai, tiek papuliniai pažeidimai gali, nors ir retai, pasireikšti tam pačiam pacientui - tokia būklė vadina-ma bifazine (papulomakuline) PLOA [2, 4, 5].

Mazginė PLOA - reta forma. Moterys šia amiloido-ze serga dažniau nei vyrai [2]. Vidutinis sergamumo am-žius - 55 metai, susirgimo intervalas apima 20-87 metus [10]. Būdingi įvairaus skersmens (nuo kelių mm iki kelių cm) pavieniai ar dažniau dauginiai vaškiniu paviršiumi, su/be atrofinio epidermio, mazgai. Dažniausia pažeidimų lokalizacija - veidas (ypač nosies sritis), liemuo, galūnės, lytiniai organai ar gomurys [1, 2, 4]. Mazginei PLOA bū-dinga ilga, nepiktybinė eiga, tačiau pastebėta net 40 proc.

paraproteinemijos ir 7 proc. sisteminės amiloidozės išsi-vystymo rizika [1, 2], todėl, diagnozavus mazginę PLOA, visada būtina ištirti ligonį dėl galimos sisteminės amiloi- dozės [10]. Aprašyti keli šeiminiai atvejai, taip pat šios amiloidozės formos ryšys su cukriniu diabetu, Sjogren’o ir CREST sindromais [2, 4].

Literatūroje aprašomi kiti reti klinikiniai PLOA vari-antai: į poikilodermą panaši forma - poikilodermatozinė amiloidozė [1, 4]. Ūminė dischrominė amiloidozė gali būti įgimta kartu su hiperjautrumu UVB spinduliams, galimais DNR defektais bei pasireiškianti hiper- ar hipopigmenta-cija [13, 14]. Ausies kriauklės amiloidozė linkusi išryškėti kartu su lichenoidine PLOA, o anosakralinė odos amiloido-zė pasireiškia pigmentinėmis dėmėmis, hiperkeratoziniais pažeidimais išangės srityje [1], buliozine ir baltmės (vitili-go) amiloidoze [1, 2].

PLOA diagnostikai itin svarbūs specifiniai odos bėri-mai ir jų lokalizacija. Daugumai PLOA klinikinių išraiškų būdinga hiperpigmentacija ir pagrindinių histopatologinių pokyčių atsiradimas epidermyje bei speneliniame dermos sluoksnyje, todėl neinvazinis diagnostikos metodas - der-matoskopija, skirtas odos pigmentinių ligų diagnostikai, - gali būti naudingas PLOA diagnozės patvirtinimui. Esant lichenoidinei PLOA, dermatoskopuojant stebimas morfo-logiškai į randą panašus odos bėrimo centras su jį supančia hiperpigmentacija. Makulinės PLOA metu matomas baltos ar/ir rudos spalvos centras, apsuptas įvairios konfigūracijos

a b

c d e

f g

d c

3 pav. Makulinė pirminė lokalizuota odos amiloidozė dažniausiai pažeidžia tarpumenčių sritį (a), tačiau galima ir generalizuota ligos forma: bėrimai nugaros, liemens, rankų (b), sėdmenų (c) ir kaklo odoje (d).

pigmentacija [6].PLOA diagnozės patikslinimui visada reko-

menduojama atlikti pažeistos odos biopsiją. Ami-loidui nustatyti histologiniai preparatai dažomi spiritiniu patognominiu amiloidui Kongo raudo-nuoju dažu (amiloidas nusidažo raudona spalva), tiriant poliarizuojančioje šviesoje - amiloidas švyti žalio obuolio spalva. Dažant hematoksilinu-eozi-nu, amiloidas tampa rožinės spalvos, van Gieson būdu - geltonas, darant PAS reakciją - purpurinis [1, 2, 15].

Lichenoidinės PLOA histologiniam vaizdui būdingi židininiai amiloido depozitai (matomi kaip eozinofilinės, amorfinės masės), esantys ša-lia bazinio epidermio sluoksnio, išplitę papilinėje dermoje, savyje turintys kelis melanofagus. Šalia amiloido depozitų dažniausiai stebima negausi limfohistiocitinė perivaskulinė infiltracija. Taip pat būdinga ryški ir nereguliari epidermio akanto-zė bei hiperkeratozė (4 pav.) [1, 2, 4, 9].

Makulinės PLOA atveju histologiškai papi-linėje dermoje stebimi amiloido depozitai, suda-ryti iš mažų, daugiaspektrių, amorfinių globulių.

61

Jų skaičius gali būti nedidelis, todėl yra lengva suklysti, ir diagnozės patvirtinimui neretai būtina pakartotinė biopsija. Epidermis paprastai normalaus storio, nors gali būti stebi-ma jo hiperplazija bei akantozė. Įsidėmėtinas makulinės PLOA požymis - pigmento nelaikymas melanofaguose (5 pav.) [1, 2, 5].

Lichenoidinės ir makulinės PLOA formų amiloido de-pozitai apsiriboja papiline derma ir neįtraukia kraujagyslių ar odos priedų, o mazginės PLOA metu amiloido sankau-pos kaupiasi dermoje arba poodyje, kartais - kraujagyslių ir nervų sienelėse. Stebima epidermio atrofija, plazmos ląstelių perivaskulinė infiltracija. Kitas morfologinis radi-nys - pigmento nelaikymas, kartais melanino pasirodymas epidermio raginiame sluoksnyje [1, 2, 4].

PLOA gydymas - nuviliantis, ypač lichenoidinės ir ma-kulinės amiloidozės. Taikomas gydymas sumažina bei pa-lengvina simptomus, tačiau nepašalina amiloido sankaupų iš odos. Kadangi dažniausias varginantis PLOA simptomas yra niežėjimas, jo mažinimui pirmiausia skiriami antihis-tamininiai preparatai [4]. Lengvoms PLOA formoms (li-chenoidinei, makulinei) gydyti skiriami hidrokoloidiniai tvarsčiai, stipraus poveikio vietiniai gliukokortikosteroidai (GKS), kartais su okliuziniais tvarsčiais. Nepaisant to, kad niežėjimas paprastai sėkmingai sumažinamas, šis gydymo metodas taikomas tik trumpą laiką. Taip pat skirtinos vie-tinės GKS injekcijos tiesiai į bėrimo elementus [2, 4, 5].

Kartais vietiškai skiriami kalcipotriolio kremas [5] ir dime-tilsulfoksido tirpalas [4]. Diskutuojama dėl geriamųjų re-tinoidų (acitretino), dimetilsulfoksido efekto, ypač gydant lichenoidinę bei makulinę amiloidozę [4, 5]. Lichenoidinei amiloidozei gydyti skiriamas ciklofosfamidas (50 mg/d.) per 4-6 mėn. ryškiai sumažina niežėjimą, hiperpigmentaci-ją ir pažeidimų dydį [2, 16]. Taip pat stebimas ciklospori-no, kuris buvo skirtas atopinei egzemai gydyti, atsitiktinis teigiamas efektas lichenoidinei amiloidozei gydyti [2, 9]. Lichenoidinės, makulinės PLOA gydymui taikytina siau-rabangė UVB [17], PUVA fototerapija, dermabrazija, CO2, Nd:YAG, pulsinė dažų [2, 5] bei frakcinio abliatyvinio Erbium:YAG lazerio terapija [18]. Mazginė PLOA gydo-ma ekscizija su odos lopų transplantacija [2, 19], teigiamas efektas taip pat stebimas po gydymo kiuretažu, elektrokoa-guliacija, krioterapija, dermabrazija ar CO2, pulsiniu dažų lazeriu [2, 20, 21, 22]. GKS injekcijos į mazginės PLOA pažeidimą paprastai yra neveiksmigos [10].

Antrinė lokalizuota odos amiloidozė (ALOA) api-būdinama kaip AK amiloido sankaupos įvairiuose odos navikuose. Dažniausi jų: bazoląstelinė ir plokščialąstelinė karcinoma, seborėjinė bei aktininė keratozė, intradermali-nis melanocitinis ir linijinis karpinis epiderminis apgamas, prakaito liaukų navikai, pilomatriksoma, dermatofibroma, fotojautri žiedinė elastinė gigantinių ląstelių granulioma, Mibelli’o porokeratozė, trichoepitelioma, trichoblastoma,

5 pav. Makulinės pirminės lokalizuotos odos amiloidozės histologiniai pokyčiai. Ryški netaisyklinga epidermio hiperplazija, akantozė, papilinė derma nežymiai fibrozuota (a), stebimas pigmento nelaikymas (b). Dermos papilose negausios amorfinės eozinofilinės me-džiagos sankaupos, teigiamos Kongo raudonajam (c)

a b c

HEx146 HEx86 Kongo redx142

HEx82 HEx198

a b c

Kongo redx200

a b c

HEx146 Kongo redx144 Amy aax144

4 pav. Lichenoidinės pirminės lokalizuotos odos amiloidozės histologiniai pokyčiai. Netaisyklinga epidermio hiperplazija, akantozė (a, b), papilinėjė dermoje stebimos amorfinės eozinofilinės medžiagos sankaupos, teigiamos Kongo raudonajam (c)

a b c

HEx146 HEx86 Kongo redx142

HEx82 HEx198

a b c

Kongo redx200

a b c

HEx146 Kongo redx144 Amy aax144

62

Bowen’o ligos ir odos T-ląstelių limfomos (mycosis fun-goides) išraiškos odoje [1, 2, 4, 8]. Panašus fenomenas gali būti stebimas po PUVA terapijos [1, 4]. AK amiloidas nu-statomas epidermio-dermos jungtyje arba navikų stromoje, jo kiekis navikuose dažniausiai kliniškai nereikšmingas, bet kartais galimi masyvūs depozitai, apsunkinantys dia-gnostiką [2].

Esant sisteminei amiloidozei, amiloidas kaupiasi dau-gelyje organų ir audinių. Sisteminė amiloidozė klasifikuo-jama į pirminę, antrinę, su hemodialize susijusią ir pavel-dimąją (šeiminę). Pirminės amiloidozės metu amiloido de-pozitai pirmiausia kaupiasi virškinimo trakte, raumenyse, riešų raiščiuose, nervinėse skaidulose ir odoje. Priešingai antrinės sisteminės amiloidozės atveju, amiloidas kaupiasi ir pažeidžia beveik visus parenchiminius organus: inkstus, kepenis, blužnį, antinksčius ir kitus [15].

Pirmine sistemine amiloidoze (PSA) dažniausiai susergama daugiau kaip 50 m. amžiaus, kiek dažniau ji diagnozuojama vyrams [2, 23]. PSA dažniausiai yra idio-patinė, tačiau 13-26 proc. atvejų yra susijusi su daugine mieloma ir plazmos ląstelių diskrazija [2, 15]. PSA metu pažeidimus sukelia AL amiloidas [2], nors 2,5 proc. atvejų kartu su AL nustatomas ir AA amiloidas [1, 15].

PSA amiloidozės klinika - kintanti, sudėtinga ir neti-piška [23]. Pirminiai simptomai nespecifiniai (nuovargis, svorio kritimas, parestezijos, užkimimas, edema, dispnėja, sinkopės, ortostatinė hipotenzija), jie, kaip ir odos bei glei-vinių pažeidimai, gali atsirasti 2 m. anksčiau nei histologi-niai pokyčiai, kas itin svarbu ankstyvai ligos diagnostikai [2, 23].

Klasikiniai PSA simptomai: specifiniai odos ir gleivinių pažeidimai bei makroglosija [2]. Ši amiloidozė net 30-40 proc. atvejų pažeidžia odą ir gleivines [2, 24]. Kliniškai dažniausias odos pažeidimas - intrakutaninės hemoragijos dėl amiloido infiltracijos kraujagyslių sienelėse [4]. Pe-techijos, purpura ir ekchimozės gali atsirasti spontaniškai arba po minimalios traumos normalioje ar pažeistoje odoje

(„žnybio“ (angl. „pinch“) purpura), ypač kūno raukšlėse (akių vokuose, kaklo šonuose, pažastyse, bamboje, bur-nos bei anogenitalinėse srityse). Būdinga purpura dažnai lokalizuota apie akiduobes (“meškėno akys”) [1, 2, 15, 23]. Esant pažengusiai ligai, amiloido sankaupos gali atsirasti subepidermyje, adipocituose, liaukose ir plaukų foliku-luose, kliniškai pasireikšdamos neniežtinčiomis vaškiniu paviršiumi ir gelsvos spalvos papulėmis, plokštelėmis ar mazgeliais. Įprastai šie pažeidimai lokalizuojasi akių vo-kuose, lūpose, liežuvio, burnos gleivinėje, kaklo, bambos, kirkšnių, lytinių organų ir išangės srityse [1, 15]. Kitos odos pažeidimo išraiškos: alopecija (lokali ar išplitusi), cutis laxa (lokalizuotos perteklinės odos raukšlės), pūs-lės, pūslelės (dažniausiai hemoraginės ir paprastai stebi-mos liežuvio ar burnos gleivinėje), negyjančios opos bei į sklerodermą panašūs pažeidimai [1, 2, 4, 15]. Galimi nagų plokštelių pokyčiai (nago matrikso infiltracija, išilginės va-gos, trapumas, sluoksniavimasis, dalinė anonichija) - retas sisteminės amiloidozės simptomas, tačiau kartais tai gali būti pirminis ar net vienintelis šios ligos dermatologinis po-žymis [24]. Retai matomi pigmentacijos pokyčiai, sukelti geltos dėl kepenų ligos, širdies nepakankamumo ar sunkių hemoragijų bei blyškumas dėl anemijos [2, 15]. 1 lentelėje pateikiami PSA metu dažniausiai ir rečiau pasireiškiantys specifiniai odos ir gleivinių pažeidimai [2].

Amiloidozė - dažniausia suaugusiųjų makroglosijos priežastis. Makroglosijos pasireiškimo dažnis svyruoja nuo 10 iki 26 proc. [15, 23]. Kliniškai būdingas difuziškai padi-dėjęs ir kietas liežuvis, stebimi dantų įspaudai, liežuvis gali būti įtrūkęs su hemoraginėmis papulėmis, gelsvos spalvos mazgeliais, plokštelėmis ir kartais jų paviršiuje esančiomis pūslėmis (6 pav.) [1, 2, 23].

Specifiniai odos, gleivinių pažeidimaiDažni Retesni

Petechijos Alopecija Purpura Lokalizuotos perteklinės odos

raukšlės (cutis laxa) Ekchimozės Pūsliniai pažeidimai Vaškinės, gelsvos papulės Į sklerodermą panaši infiltracija Plokštelės Nagų distrofijos Mazgeliai Pigmentacijos pokyčiai

1 lentelė. Pirminės sisteminės amiloidozės metu dažniausiai ir rečiau pasireiškiantys specifiniai odos ir gleivinių pažeidimai

6 pav. Makroglosija sergant pirmine sistemine ami-loidoze. Liežuvis difuziškai padidėjęs, kietas, stebimi dantų įspaudai, hemoraginės papulės

63

PSA diagnostika. Esant specifiniams odos ir gleivinių pažeidimams, liga gali būti įtarta įvertinus kliniką. Pirmo pasirinkimo diagnostikos metodas - odos ar gleivinių biop-sija. Histologiškai PSA būdingos spenelinėje, retikulinėje dermoje, poodyje, prakaito liaukose, odos kraujagyslių sie-nelėse, aplink limfagysles, adipocituose, plaukų folikuluo-se, nagų guoliuose besikaupiančios amiloido sankaupos [2, 4, 5, 21]. Kartais amiloidas kaupiasi aplink elastines odos skaidulas, kurios trumpėja ir fragmentuojasi, toks procesas gali būti vadinamas amiloidine elastoze [1].

Kai bėrimai yra nespecifiniai arba jų nėra, rekomenduo-jama atlikti plonos adatos pilvo riebalų poodžio aspiraciją, kuri 95 proc. atvejų PSA metu būna teigiama [25]. Taip pat itin svarbios kitų specialistų (gastroenterologų, neurologų, reumatologų, kardiologų, nefrologų ir kt.) konsultacijos ir išsamus paciento ištyrimas [23].

PSA specifinio gydymo nėra, pagrindinis koreliuoja su dauginės mielomos gydymu, taikoma chemoterapija (kom-binuota melphalano ir prednizolono terapija) be ar su auto-logine kaulų čiulpų transplantacija. Esant odos ir gleivinių pažeidimams, simptominiam gydymui rekomenduojami vietiniai GKS [2, 20]. Taip pat galimas peroralinio dimetil-sulfoksido skyrimas [4]. Netaikant gydymo, vidutinis PSA, susijusios su daugine mieloma, išgyvenamumas siekia 12-15 mėn. (tai priklauso nuo paciento atsako į gydymą ir li-gos eigos), todėl ypač svarbu anksti įtarti ir diagnozuoti sis-teminę amiloidozę bei atmesti arba patvirtinti kartu esančią dauginę mielomą [15].

Antrinė sisteminė amiloidozė (ASA) apibūdinama kaip daugelio lėtinių uždegiminių, veikiančių imuninę sis-temą, ligų, tokių kaip uždegiminis, reumatoidinis artritas, ankilozinis spondilitas, generalizuota, pustulinė psoriazė, psoriatinis artritas, Reiterio, Bechčeto, Sjogreno sindro-mai, raupai, pūlingas hidradenitas (hidradenitis suppurati-va), tuberkuliozė, sifilis, skleroderma, sisteminė raudonoji vilkligė, dermatomiozitas, narkomanų lėtinės odos infekci-jos, lėtinis osteomielitas, mazginis nepūlingas panikulitas,

didelės, išopėjusios ar metastazuojančios bazoląstelinės karcinomos, susiliejanti aknė (acne conglobata), distrofinė pūslinė epidermolizė ir kt., komplikacija ir/ar pasekmė [1, 2, 15]. ASA retai pasireiškia specifiniais odos pažeidimais. Esant Sjogreno sindromui, miopatijai, sunkiai osteoporozei ar slankstelių lūžiams, alkūnių odoje galimi mazgeliai (AA amiloido sankaupos). Taip pat ASA metu kartais odoje atsi-randa makulinė purpura [2, 4].

ASA diagnostika. Kadangi ASA retai pažeidžia odą ar gleivines, pirmiausia rekomenduojama pažeisto organo biopsija arba adatinė pilvo sienos poodžio riebalų aspi-racija, kurią taikant 66 proc. atvejų identifikuojamos AA amiloido sankaupos [25]. Odos biopsija galima tais re-tais atvejais, kuomet pažeidžiama oda (vidiniuose dermos sluoksniuose ir poodžio riebaluose aptinkamos amiloido sankaupos) (7 pav.) [1, 21].

Specifinio ASA gydymo nėra, tačiau amiloidozės pro-gresavimą gali sustabdyti pagrindinis ligos gydymas (už-degimo slopinimas). Dažniausia ASA mirties priežastis - inkstų nepakankamumas [2].

Su hemodialize susijusi amiloidozė diagnozuojama pacientams, kuriems ilgą laiką atliekant hemodializę dėl neaiškių priežasčių susidaro ß2 mikroglobulino amiloido (Aß2M) nuosėdos [1, 4], kurios nesifiltruoja per varines dializės membranas [2] ir dažniausiai kaupiasi sinovijoje, sąnariuose bei sausgyslių makštyse, todėl ši amiloidozė kli-niškai pasireiškia riešo kanalo sindromu ir progresuojančia artropatija [25]. Oda su hemodialize susijusios amiloidozės metu pažeidžiama retai. Šios sisteminės amiloidozės for-mos metu gali atsirasti masyvios poodinės amiloido san-kaupų masės (amiloidomos), ypač sėdmenų (dažniausiai abiejų), labai retai pakinklių, klubų ir kryžmens srityse. Amiloidomos sėdmenų srityje paprastai pastebimos praė-jus maždaug 19 m. nuo dializės pradžios. Taip pat galimi lichenoidiniai pažeidimai, pigmentaciniai pokyčiai, papu-lės, plokštelės rankų bei liemens odoje [2, 25]. Esant odos bei poodžio pažeidimams visada rekomenduojama atlikti

7 pav. Antrinės siteminės amiloidozės histologiniai pokyčiai odoje. Epidermio atrofija, dermoje stambios amorfinės eozinofilinės medžiagos sankaupos (a), teigiamos Kongo raudonajam (b) ir AA amiloidui (Amy AA imunohistocheminė reakcija prieš AA tipo ami-loidą, reakcija teigiama - stebimos rudos spalvos sankaupos) (c).

a b c

HEx146 Kongo redx144 Amy aax144

64

odos biopsiją. Adatinė pilvo sienos poodžio riebalų aspi-racija, kitaip nei kitų amiloidozių metu, dažniausiai būna neigiama [25].

Paveldimoji (šeiminė) sisteminė amiloidozė yra la-bai reta, kurios metu nustatomas AA amiloido kaupimasis. Odos pažeidimai susiję su keletu įgimtų, amiloido depo-zitų kaupimu pasireiškiančių sindromų, įskaitant šeiminę Viduržemio jūros karštinę (kliniškai pasireiškiančia rožę primenančia eritema, Henoch-Shonlein purpura, angioede-ma, difuzine palmoplantarine eritema ir į Raynaud panašiu fenomenu), Muckle-Wells (periodiniai į dilgėlinę panašūs bėrimai), Schnitzler (neniežtinti, migruojanti, urtikarinė egzantema), Meretoja‘s (cutis laxa, petechijos, hemoragi-jos, hipotrichozė ar alopecija) bei su TNF receptoriais susi-jusį periodinį sindromą (skausminga migruojanti eriteminė egzantema su pūkšlėmis) [1, 2, 4, 20, 26]. Šių sindromų gydymui rekomenduojami IL-1 antagonistai (anakinra), vietiniai ir/ar sisteminiai GKS, kolchicinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo [26].

Išvados Nors odos amiloidozės klinika labai įvairi, tam tikri

specifiniai klinikiniai požymiai gali būti itin svarbūs anks-tyvoje ne tik lokalizuotos odos, bet ir sisteminės amiloi-dozės diagnostikoje. Sisteminės amiloidozės metu oda ir gleivinės pažeidžiamos net 30-40 proc. atvejų, todėl esant neaiškioms, greitai atsirandančioms odos hemoragijoms, vaškuotoms, hemoraginėms papulėms, į sklerodermą pa-našiems bėrimams ar makroglosijai, pirmiausia turėtų būti įtariama sisteminė amiloidozė.

Esant lokalizuotai odos amiloidozei, rekomenduojama įvertinti kliniką, atlikti bėrimų dermatoskopiją, diagnozės patikslinimui - odos biopsiją. Įtariant sisteminę amiloidozę, esant specifiniams odos/gleivinių bėrimams, siūloma atlikti odos/gleivinių biopsiją, o kai bėrimai yra nespecifiniai arba jų nėra - pilvo riebalų aspiraciją, kuri itin reikšminga pirmi-nei sisteminei amiloidozės diagnozei patvirtinti.

Odos amiloidozės ir odos pokyčių sisteminės amiloi-dozės metu gydymas dažniausiai yra tik simptominis, pa-lengvinantis varginančius simptomus, tačiau neveikiantis ligos priežasties.

Literatūra1. Fernandez-Flores A. Cutaneous Amyloidosis: A Concept Re-

view. Am J Dermatopathol. 2012; 34(1):1-14.2. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths Ch. Rook’s Textbook

of Dermatology. Blackwell Publishing, 2010. 3. Eisenberg D, Jucker M. The Amyloid State of Proteins in

Human Diseases. Cell. 2012; 148:1188-1203.4. Schreml S, Szeimies RM, Vogt T, Landthaler M, Schroeder J,

Babilas P. Cutaneous amyloidoses and systemic amyloidoses with cutaneous involvement. Eur J Dermatol. 2010, 20:152-160.

5. Melo BAL, Costa IS, Goes CAM, Tigre CAF, Andre NF. An unusual presentation of macular amyloidosis. An Bras Derma-tol. 2011; 86(4Supl1):S24-27.

6. Chuang YY, Lee DD, Lin CS, Chang YJ, Tanaka M, Chang YT, et al. Characteristic dermatoscopic features of primary cutaneous amyoidosis: a study of 35 cases. Br J Dermatol. 2012; 167:548-554.

7. Chia B, Tan A, Tey HL. Primary localized cutaneous amyloi-dosis: association with atopic dermatitis. JEADV. 2013; 12:12.

8. Miura Y, Harumiya S, Ono K, Fujimoto E, Akiyama M, Fujii N, et al. Galectin-7 and actin are components of amyloid deposit of localized cutaneous amyloidosis. Exp Dermatol. 2013; 22: 36-40.

9. Behr FD, Levine N, Bangert J. Lichen amyloidosis associated with atopic dermatitis. Arch Dermatol. 2001; 137:553-555.

10. Kalajian AH, Waldman M, Knable AL. Nodular primary lo-calized cutaneous amyloidosis after trauma: A case report and discussion of the rate of progression to systemic amyloidosis. J Am Acad Dermatol. 2007; 57( 2):S26-S29.

11. Siragusa M, Ferri R, Cavallari V, Schepis C. Friction melanosis, friction amyloidosis, macular amyloidosis, towel melanosis: many names for the same clinical entity. Eur J Dermatol. 2001; 11:545-548.

12. Vijaya B, Bibhas Saha Dalal, Sunila, Manjunath GV. Primary cutaneous amyloidosis: A clinico-pathological study with emphasis on polarized microscopy. Indian J Pathol Microbiol. 2012; 55(2):170-174.

13. Qiao J, Fang H, Yao H. Amyloidosis cutis dyschromica. Orpha-net J Rare D. 2012; 7:95.

14. Ozcan A, Senol M, Aydin NE, Karaca S. Amyloidosis cutis dyschromica: acase treated with acitretin. J Dermatol. 2005; 32:474-477.

15. Oliveira EVL, Pozetti ACG, Pozetti EMO, Antonio JR, Mi-chalany NS. Primary systemic amyloidosis associated with multiple myeloma. An Bras Dermatol. 2012; 87(1):119-122.

16. Das J, Gogoi RK. Treatment of primary localised cutaneous amyloidosis with cyclophosphamide. Indian J Dermatol Vene-reol Leprol. 2003; 69:163-164.

17. Alonso-González J, Rodríguez-Granados MT, Toribio J. Satis-factory Response to Narrowband UV-B Therapy in Generalized Lichen Amyloidosis. Actas Dermo sifilio gr. 2013;104(6):527-529.

18. Anitha B, Mysore V. Lichen Amyloidosis: Novel Treatment with Fractional Ablative 2,940 nm Erbium: YAG Laser Treat-ment. J Cutan Aesthet Surg. 2012; 5(2):141-143.

19. Bozikov K, Janezic T. Excision and split thickness skin graf-ting in the treatment of nodular primary localized cutaneous amyloidosis. Eur J Dermatol. 2006; 16:315-316.

20. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Third Edition Dermato-

65logy. Saunders, 2012; 699-708.

21. Bolonia JL, Piette WW, Zone JJ. Dermatological signs of internal disease. Saunders, 2009; 142-174.

22. Lesiak A, Rakowski A, Brzezinska A, Rogowski-Tylman M, Kolano P, Sysa-Jedrzejowska A, et al. Effective treatment of nodular amyloidosis with carbon dioxide laser. J Cutan Med Surg. 2012; 16(5):372-374.

23. Zhao J, Zhanh R, Duan X, Xu Z, Li H, Gu F. A case of sys-temic amyloidosis beginning with purpur. Chin Med J. 2012; 125(3):555-557.

24. Yasuyuki F, Yukiko TA, Kazuko SM, Masashi A., Hiroshi Sh. Nail dystrophy and blisters as sole manifestations in myeloma-associated amyloidosis. J Am Acad Dermatol. 2006; 54(4):712-714.

25. Shimizu S, Yasui C, Yasukawa K, Nakamura H, Shimizu H, Tsuchiya K. Subcutaneous nodules on the buttocks as a mani-festation of dialysis-related amyloidosis: a clinicopathological entity? Br J Dermatol. 2003; 149:400-404.

26. Braun-Falco M, Ruzicka T. Skin manifestations in autoinflam-matory syndromes. JDDG. 2011; 9:232-245.

SKIN CHANGES INDUCED BY AMYLOIDOSIS T. Orlovskytė, I. Marčiukaitienė, G. Lapinskaitė,

R. Meškauskas, M. Bylaitė-BučinskienėKey words: amyloidosis, amyloid, localized cutaneous

amyloidosis, systemic amyloidosis.

SummaryThe symptoms of amyloidosis depend directly on the

localization of amyloid deposits: it can be accumulated in only one body organ (localized amyloidosis) or in more than one organ system (systemic amyloidosis). The possibility of skin lesions exists in both cases. Cutaneous amyloidosis and skin changes induced by systemic amyloidosis are diagnosed significantly more often in Southeast Asia, China and South America than in Europe.

The aim of this article was to review the forms of cutaneous amyloidosis, the main skin changes induced by systemic amyloidosis, symptoms, diagnosis and methods of treatment. Despite of the big diversity of the symptoms, some of them could be very important in the diagnosis of both localized cutaneous and systemic amyloidosis.

The review of the newest publications of cutaneous amyloidosis, the comprehensive classification, symptoms and the main principles of diagnosis and treatment are presented.

Correspondence to: tatjana.orlovskyte@gmail.com

Gauta 2013-12-08

KVIEČIAME PRENUMERUOTI ŽURNALĄ „SVEIKATOS MOKSLAI“ 2014 METAMS

Žurnalas „Sveikatos mokslai“ leidžiamas dvidešimt ketvirtus metus, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų ir rusų kalbomis. 2014 metais žurnalas pirmenybę teiks straipsniams anglų kalba.

Recenzuojamas žurnalas „Sveikatos mokslai“ yra šiose duomenų bazėse: Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962), turi tarptautinę mokslininkų redakcinę kolegiją ir ISSN nume-rius spausdintiniam ir online variantams. Žurnale publikuoti straipsniai įskaitomi mokslo darbuotojams – profesoriams, docentams, lektoriams, asistentams, vyriausiesiems ir vyresniems mokslo darbuotojams, mokslo darbuotojams, jaunesniems mokslo darbuotojams.

Žurnalas kioskuose neparduodamas.Žurnalą „Sveikatos mokslai“, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti vi-

suose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: www.post.lt Prenumeratos kaina nesikeičia jau daugelį metų: metams - 120 Lt, šešiems mėnesiams – 60 Lt, ke-

turiems mėnesiams - 40 Lt, dviem mėnesiams - 20 Lt.Prenumeratos kodas: 5348.

REDAKCIJA