ANEXELE GLOBULUI OCULAR

» PleoapeleSunt formatiuni musculo-cutanate mobile, asezate inaintea globului ocular,

pe care il acopera si il protejeaza. Fata anterioara, convexa a pleoapelor este cutanata, iar fata posterioara,

concava este conjunctivala si se muleaza pe globul ocular. Anterior, cele doua pleoape, unite la extremitati prin comisurile interna si externa, delimiteaza un spatiu liber, fanta palpebrala, prin care se evidentiaza polul anterior al globului ocular. Pleoapele se termina prin marginea ciliara, unde se insera cilii. La baza cililor se gasesc glandele sebacee Zeiss si Meibomius si glandele sudoripare Moll. Inflamatia acuta a glandelor sebacee produce orjeletul extern sau intern, iar inflamatia cronica, salazionul.

» Conjunctiva – este o membrana mucoasa care acopera fata posterioara a celor 2 pleoape si partea anterioara a globului ocular, prezentand 3 portiuni:

• Conjunctiva palpebrala – captuseste pleoapele• Conjunctiva bulbara – acopera partea anterioara a globului ocular pana la

limb.• Conjunctiva fundurilor de sac – reprezinta zona de trecere intre

conjunctiva bulbara si cea palpebrala.La nivelul conjunctivei se poate produce hiperemia conjunctivala

(inrosirea conjunctivei) care necesita diagnosticul diferential al ochiului rosu. Hiperemia conjunctivala poate fi:

- periferica – in fundurile de sac conjunctivale, este de culoare rosu deschis si este datorata unei conjunctivite.

- perilimbica, pericheratica – in jurul corneei, este de culoare rosu-violaceu si este datorata unei iridociclite sau atacului de glaucom.

» Aparatul lacrimal – se compune din 2 parti:• Aparatul secretor – este reprezentat de glanda lacrimala orbito-

palpebrala si de glandele lacrimale accesorii conjunctivale.• Aparatul excretor – este format din punctele lacrimale, canaliculele

lacrimale, sacul lacrimal si canalul lacrimo-nazal care dreneaza lacrimile in meatul nazal inferior.

1

Lacrimile, secretate de glandele lacrimale in mod continuu sau intermitent (la stres, emotii), umecteaza corneea si se elimina prin aparatul de drenaj in fosele nazale.

» Muschii motori ai globului ocular – sunt in numar de 7 muschi striati, din care 6 actioneaza asupra globului ocular.

Patru muschi drepti au o directie antero-posterioara.Muschii drepti sunt: dreptul superior, inferior, lateral si median. Ei au

originea pe un tendon circular Zinn, care se prinde pe marginea inferioara, mediala si superioara a canalului optic si pe marginea orbitara a aripii mari a sfenoidului.Cei patru muschi se insera pe sclera, in raport cu limbul sclerocorneean astfel : 5,5mm pentru muschiul drept medial 6,5mm pentru muschiul drept inferior 6,9mm pentru muschiul drept lateral 7,7mm pentru muschiul drept superior.

Doi sunt oblici (marele si micul oblic).Muschiul oblic superior are origine pe inelul lui Zinn si pe fata laterala a corpului sfenoidului ; apoi are un traiect anterior ajungand la o formatiune fibroasa situata pe osul frontal, apoi isi schimba directia spre posterior si sde insera la nivelul sclerei in cadranul supero-postero-temporal.Muschiul oblic inferior are originea pe fata orbitara a osului maxilar, lateral de canalul nazolacrimal ; are o directie posterioara, face unghi cu peretele mediu al orbitei, trece superior de muschiul drept inferior si se insera in cadranul supero-infero-temporal in vecinatatea maculei.

Ridicatorul pleoapei superioare cu directie antero-posterioara.Toti muschii in afara micului oblic, se insera pe un tendon comun (Zinn) in varful orbitei, iar anterior pe sclera.

Muschii extrinseci ai globului ocular au rolul de a mentine globii oculari in pozitie paralela (ortoforie) astfel incat imaginea sa se formeze pe cele 2 macule

» Orbita – este o cavitate osoasa de forma unei piramide care contine: globul ocular, muschi, vase, nervi, capsula Tenon.

Capsula lui Tenon este o membrana fina care inveleste globul ocular de la jonctiunea corneosclerala la nervul optic, separand globul ocular de grasimea retroorbitara si permitand rotatia libera a acestuia.

2

Periorbita reprezinta periostul orbitei care adera slab la tesutul osos adiacent.

Orbitele au o forma piramidala cu baza situata anterior si cu axul anteroposterior de 4-5 mm. Ea prezinta 4 pereti, 4 margini, o baza si un varf.

1. Tavanul orbitei are o forma triunghiulara cu baza anterioara si este format din aripa mica a osului sfenoid si partea orbitara a osului frontal. Aripa mica a osului sfenoid delimiteaza impreuna cu corpul osului sfenoid gaura optica (canalul optic) prin care trec nervul optic si artera oftalmica.

2. Podeaua orbitei este formata de fata orbitara a corpului osului maxilar, fata orbitara a osului zigomatic si fata orbitara a procesului orbitar al osului palatin.

3. Peretele medial este alcatuit din fata laterala a osului maxilar, fata laterala a osului lacrimal si fata laterala a corpului osului sfenoid. Acest perete cuprinde gaura etmoidala anterioara si posterioara care contine manunchiurile vasculo-nervoase etmoidale.

4. Peretele lateral este alcatuit din fata orbitara a aripii mari a osului sfenoid si din fata orbitara a osului zigomatic.

5. Baza orbitei, determinata de marginea supraorbitara apartinand osului frontal, procesul zigomatic al osului frontal si procesul frontal al osului zigomatic.

6. Varful localizat posterior prezinta 3 orificii prin care orbita comunica cu endocraniul :

gaura optic ape unde trec: - nervul optic- artera oftalmica

fanta sfenoidala pe unde trec :- nervul oculomotor comun (III)- nervul trohlear (IV)- nervul oculomotor extern (VI)- ramura oftalmica a trigemenului- vena oftalmica

fanta sfenomaxilara pe unde trec :- ramura a doua a trigemenului- nervul ,axilar suparior- artera recurenta

Orbita comunica cu :

3

- cavitatea craniana prin gaura optica, fanta sfenoidala- fosele nazale prin canalul lacrimo-nazal- fosa pterigomaxilara prin fanta sfenomaxilara.

PLEOAPE

Anomalii congenitale

Colobomul palpebral = lipsa triunghiulara sau dreptunghiulara a unei portiuni din marginea libera a pleoapelor; poate fi total cand intereseaza toate straturile pleoapei si partial ,cand lipseste tarsul sau o parte din tars.Coloboamele palpebrale se pot asocia cu coloboame uveale, de nerv optic, cu microftalmie, cataracta congenitala, luxatie de cristalin.Ptoza palpebrala congenitala = deschidere incompleta a fantei palpebrale;poate fi unilaterala sau bilaterala, poate fi izolata sau asociata cu alte sindroame malformative.Epicantus (cuta mongoloida) = un repliu cutanat semilunar, concav in afara, care acopera cantusul intern. Poate fi asociat cu ptoza palpebrala si strabism in sindroame malformative.

Modificari de pozitie a pleoapelorEctropion = eversarea marginii libere a pleoapelor spre exterior favorizand expunerea corneii. Este mai frecvent la pleoapa inferioara.

Se disting doua forme de ectropion: prin distensie tarsoligamentara, este un ectropion aton. - ectropion senil dat de degenerescenta tesutului cutanat si de sustinere a pleoapei

- ectropion paralitic prin leziuni la nivelul nervului VII si relaxarea

4

orbicularului- ectropion posttraumatic

prin retractia tesutului palpebral; poate fi localizat la pleoapa superioara si inferioara - ectropion secundar arsurilor, plagilor, dermatozelor

- ectropion senil in inflamatii cronice- ectropion congenital asociat cu microftalmie, buftalmie etc.

Entropion = inversiunea marginii palpebrale cu rularea cililor spre globul ocular (trihiazis).

Senil: localizat la pleoapa inferioara bilateral asimetric Cicatriceal dupa procese cicatriceale conjunctivale in trahom, enucleatie,

arsuri, utilizare cronica de coliruri; traumatisme. Congenital este bilateral palpebral inferior ; poate fi primar sau asociat cu :

anoftalmie, enoftalmie, microftalmie.

Afectiuni inflamatorii ale tegumentului pleoapelor Infectii palpebrale superficiale

Impetigo – infectie cutanata frecventa la copil, eruptie buloasa streptococica

Herpes simplex – buchet de vezicule dispuse pe o zona eritematoasa Zona zoster oftalmica – eruptie veziculara localizata unilateral pe

teritoriul ramurei oftalmice a trigemenului insotita sau nu de adenopatie regionala, hipoestezie sau anestezie.

Infectii palpebrale profunde Erizipel – dermita streptococica edematoasa, difuza Flegmon palpebral – infectie stafilococica care se poate complica cu

flegmon orbitar si tromboflebita de sinus cavernos Flegmon orbitar – exoftalmie, miscari oculare limitate si dureroase, edem

palpebral, chemozis conjunctival Inflamatii palpebrale

Eczema palpebrala uscata Eczema palpebrala umeda – dupa instilatii de coliruri, aplicare de pomezi Edem palpebral – edem de staza, moale, palid, bilateral prezent in

afectiuni renale, cardiace, mixedem

5

- edem inflamator cu congestia pielii produs de o cauza locala inflamatorie sau de vecinatate (abces orbitar, sinuzite)

Inflamatii ale marginei libere a pleoapelor Blefarita – inflamatia marginei libere a pleoapelor care intereseaza conjunctiva, tegumentul, foliculul pilos, glandele anexe. Marginea libera a pleoapelor este eritematoasa cu secretii mucoasa sau cruste si pelicule. Pacientii acuza senzatia de corp strain, prurit, arsuri, lacrimare.Etiopatogenia : avitaminoze, alergii, tulburari endocrine, iritatii fizicochimice, mecanice, agenti microbieni, vicii de refractie necorectate. Inflamatii ale glandelor din pleoapa Orjelet extern (hordeolum) – infectie stafilococica a glandelor sebacee Zeiss anexate cililor. Aparitia este favorizata de teren alergic, diabet, blefarite cronice.Debut prin edem palpebral cu aparitia unui focar inflamator, rosu, indurat, dureros la palpare. Dupa cateva zile apare abcedarea tegumentara. Necroza purulenta a foliculului pilosebaceu ciliar este localizata mica, superficiala, situata pe partea exterioara a pleoapei. Dupa abcedare durerea si semnele inflamatorii locale se reduc. Orjelet intern – inflamatie supurativa acuta a glandelor Meibomius, ce evolueaza cu o simptomatologie asemanatoare orjeletului extern dar insotita de edem palpebral, chemozis, dureri localizate intense, adenopatie. De obicei se deschide spre conjunctiva. Salazion – reactie inflamatorie granulomatoasa a glandelor Meibomius cu blocajul orificiilor glandulare si stagnarea secretiilor sebacee. De obicei asociat cu blefarita cronica, acnee rozacee. Se manifesta prin prezenta unui nodul intrapalpebral, proeminent sub piele sau conjunctiva, putin dureros la palpare cu inflamatia pielii numai daca exista suprainfectie sau fistulizare.

TUMORI PALPEBRALE

6

Tumori congenitale – angiom, limfangiom, chist epidermoid, nev pigmentar. Tumori dobandite

- Tumori epiteliale benigne : papilom, xantelasma, adenom sebaceu, sudoripar, chist sebaceu

- Tumori epiteliale maligne : epiteliomul, care apare la persoane in varsta, de multe ori pe leziuni preexistente. Este bazocelular si spinocelular; cel spinocelular poate avea o crestere infiltrativa in pleoapa, orbita, sinusuri.

- Sarcomul palpebral – este o tumora rara cu evolutie rapida de tip melanosarcom, cu prognostic foarte grav.

AFECTIUNI ORBITARESINDROMUL EXOFTALMIC

Exoftalmia este protuzia spre exterior a globului ocular. Ea trebuie diferentiata de megalocornee si globul ocular de dimensiuni mari din miopia forte.

Masurarea exoftalmiei se face cu exoftalmometrul Hertel, limita superioara este de 18mm.

Exoftalmia poate fi:- unilaterala, in inflamatii, tumori/ bilaterala in boala Basedow.

- axiala directa (Basedow, celulita) sau laterala indirecta (tumori, inflamatii).

- reductibila (celulita, Basedow)/nereductibila (tumori, abces, flegmon orbitar)

- pulsatila- dureroasa (inflamatii) /nedureroasa (tumori,

Basedow)- bilaterala (boala Basedow, malformatii osoase,

modificari de grosime ale peretilor ososi ai orbitei, miozite de natura infectios inflamatorie) Examenul oftalmologic intr-o exoftalmie trebuie facut sistematic si trebuie asociat cu: examen neurologic, endocrinologic, RMN, CT si radiografie de craniu. Evolutia exoftalmiei este variabila in functie de etiologie.

7

Prognosticul ocular este legat de afectarea corneii cu ulceratie corneana, cu hipoestezie sau anestezie corneana sau abces cornean si de afectarea papilara prin neuropatie optica edematoasa, atrofie optica.

Tratamentul exoftalmiei este in functie de etiologie. Tratamentul simptomatic:- utilizare de lacrimi artificiale, metilceluloza, lentile terapeutice,

- tratamentul oftalmologic al ulcerului cornean- blefarorafie totala sau partiala, definitiva sau tranzitorie

- tratament general corticoterapic in forma edematoasa- chirurgie de decompresiune orbitara in exoftalmia maligna si

radioterapie retroorbitara- tratament antitiroidian

SINDROMUL ENOFTALMIC

Enoftalmia reprezinta protruzia inapoi a globului ocular (diagnostic diferential cu atrofia de glob ocular).

Enoftalmia:- Bilaterala

- in afectiuni casectizante in neoplasm, TBC- in afectiuni deshidratante – disenterie

- Unilaterala- in rezectii tumorale intinse- posttraumatic in fracturi cu infundare de pereti orbitari- sindromul Claude-Bernard-Horner (mioza, ptoza palpebrala,

enoftalmie).

INFLAMATIILE ORBITEI

Procesele inflamatorii ale orbitei pot afecta: peretii ososi ai orbitei (osteoperiostitele orbitei); tesutul celuloadipos orbitar (celulita, abcesul, flegmonul orbitei); sistemul venos orbitar si cavernos (tromboflebita venelor orbitare si a sinusului cavernos); capsula Tenon (tenonita); sistemul muscular (miozita); sistemul vascular (vasculita).

8

Procesele inflamatorii ale orbitei sunt favorizate de: abundenta tesutului grasos; vecinatatea cu sinusurile fetei; comunicarile orbitei cu structurile vecine (cavitate bucala, ureche).

Etiopatogenic, inflamatiile orbitei se pot produce : Primar (de la o plaga la nivelul regiunii sprancenoase, de la o plaga

palpebrala perforanta sau orbitara) Secundar (prin propagarea unui proces inflamator din vecinatate) Metastatic in bolile infectioase generale. In aceste cazuri propagarea la

orbita se face pe cale sanguina. Dintre bolile infectioase generale se pot mentiona : osteomielita, septicemia, febra puerperala, febra tifoida, infectiile cu pioceanic, gripa, pneumonia, variola, oreionul.

1.Osteoperiostitele orbitare

Osteoperiostitele orbitare sunt inflamatii localizate extraperiostal. Ele pot fi : acute, subacute sau cronice. De interes mai mare, in mod deosebit datorita frecventei mai mari, sunt osteoperiostitele orbitare acute.

Etiopatologie Inocularea periostului poate aparea de la o infectie de vecinatate (sinuzita

purulenta) sau de la o boala infectioasa generala.ClasificareDupa localizare deosebim o forma anterioara si una posterioara.Forma anterioara afecteaza portiunea anterioara a oaselor ce delimiteaza

marginea externa si interna a orbitei.Clinic se manifesta prin:

- subiectiv: durere spontana si la palpare, eventuala diplopie, stare generala alterata, sindrom inflamator cu febra, frison, adinamie.

- obiectiv: prin tumefactia rebordului orbitar, edem palpebral inflamator (rosu, violaceu, dureros, cald), chemozis conjunctival, limitarea miscarilor globului ocular.

Evolutia fara tratament duce la abcedare, fistulizare si apoi la o cicatrice aderenta la rebordul orbitar.

Forma posterioara, prinde oasele orificiului canalului optic si ale fantei sfenoidale.

9

Clinic subiectiv   : simptomele sunt identice cu cele in forma anterioara iar obiectiv: se constata edem palpebral inflamator, chemozis conjunctival, tulburari senzitivo-motorii sub forma a doua sindroame :

sindromul de varf de orbita sindromul de fanta sfenoidala

Sindromul de varf de orbita (sindromul Rolle) cu interesarea canalului optic si a fantei sfenoidale se caracterizeaza prin : acuitate vizuala scazuta (uneori chiar fara perceptie luminoasa) ; examenul fundului de ochi pune in evidenta papila congestionata sau decolorata, edem papilar, turgescenta venoasa, pliuri retiniene peripapilare si perimaculare, oftalmoplegie interna si externa prin pareza nervilor III, IV si VI.

Sindromul de fanta sfenoidala (Rochan Duvigneaud) se caracterizeaza prin : exoftalmie ; oftalmoplegie interna si externa, prin afectarea elementelor nervoase ce trec prin fanta sfenoidala (nervii III, IV, VI) ; anestezie corneana prin compresiunea perechii a V-a.

EvolutieFara tratament procesul inflamator colecteaza si fistulizeaza spontan, cu

inoculare cerebrala.Complicatiile osteoperiostitelor sunt : palpebrale (ectropion prin vindecarea

fistulelor cu cicatrice retractila) ; orbitare (abces, flegmon orbitar, tromboflebita a venei orbitare, paralizie de oculomotori) ; oculare (nevrita optica, uveita), intracraniene (meningita).

Tratamentul osteoperiostitelor este etiologic si consta in administrarea de antibiotice si chimioterapice. In supuratiile orbitare se face incizia si drenajul colectiei in asociere cu antibiotice si antiinflamatorii.

2. Inflamatiile tesutului celuloadipos orbitarInflamatiile tesutului celulo-adipos orbitar pot fi : seroase (celulita orbitara)

sau supurate (abcesul si flegmonul orbitar).Inflamatiile seroase   : Celulita orbitara – este o inflamatie acuta seroasa si difuza a tesutului

celulo-adipos al orbitei. Poate aparea la orice varsta.Etiologia. Cauzele pot fi :

a) exogene : - posttraumatice : dupa plagi perforate ale pleoapelor, cu sau fara retentie de corp strain intraorbitar

10

- iatrogene : postoperator (dupa operatii de strabism, dezlipire de retina) sau dupa punctie biopsie orbitara. - extensie de la structurile vecine : sinusuri paranazale, fata si pleoape, dinti, cai lacrimale, sac lacrimal, intracranian - intraorbitare : endoftalmie, panoftalmie, dacrioadenita supuratab) endogene :bacteriemie prin emboli septici

Agentii patogeni sunt : pneumococul, stafilococul auriu, streptococul, haemophilus influenzae (la copiii sun 5 ani).

Morfopatologic, in tesutul grasos retrobulbar se constata infiltrat cu polimorfonucleare si edem inflamator.

Clinic, debutul este brusc si unilateral.Subiectiv, se manifesta prin : dureri oculare, stare generala alterata,

adinamie, inapetenta, febra 38-39°C, frison, cefalee, greata, varsaturi, scaderea acuitatii vizuale (prin compresiunea nervului optic).

Obiectiv, se constata : exoftalmie axiala ireductibila dureroasa, edem palpebral cu miscarea fantei palpebrale.

Paraclinic : examinarile de laborator releva : VSH crescut sau normal, leucocitoza (10-15.000/MM3), cu neutrofilie ; examenul radiologic :radiografia sinusurilor arata in 70% a cazurilor o sinuzita maxilara sau frontala la adulti si etmoidita la copii ; examenul ORL si stomatologic pot decela focare de infectii.

Complicatiile pot fi locale : abces sau flegmon orbitar, uveite septice, nevrita optica (prin contiguitate), obstructia arterei centrale a retinei, sau la distanta : propagare endocraniana pe calea nervului optic sau a tecilor ducand la formarea de abces cerebral si tromboflebita sinusului cavernos prin propagare pe cale venoasa.

Tratamentul medical : intai se administreaza antibiotice cu spectrul larg intravenos (ex. Ampicilina sau Ceftiaxon sau Vancomicina asociat cu Gentamicina). Daca se suspecteaza o infectie cu anaerobi se adauga Metronidazol. Ulterior se continua cu antibioterapie orala.

Tratamentul chirurgical consta in drenajul orbitei si al sinusului afectat.

Inflamatii supurate   : 1) Abcesul orbitar – este inflamatie supurativa, acuta, localizata la nivelul

tesutului grasos orbitar.

11

Etiopatogenia este identica cu cea a celulitei orbitare ; frecvent este urmarea unei celulite orbitare.

Clinic, se manifesta subiectiv prin febra 30-40°C, stare generala alterata, torpoare, iar obiectiv : edem palpebral masiv, violaceu ; micsorarea fantei palpebrale ; exoftalmie ireductibila ; motilitate oculara abolita. La fundul de ochi se constata staza papilara.

Evolutia fara tratament duce la fistulizare spontana la piele.Complicatii :

prin propagare endocraniana : meningita, abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos, nevrita optica

oculare : hemoragii retiniene, dezlipire de retina inflamatorie, corioretinita, panoftalmie

generale : septicemieTratamentul este general, local (cu antibiotice in doze mari) si chirurgical,

constand in incizieinfero-temporala si drenaj.

2) Flegmonul orbitar este inflamatia acuta, supurativa, difuza a tesutului celulo-adipos orbitar.

Tabloul clinic este identic cu cel al abcesului orbitar, dar mai dramatic ; pot aparea semne meningeale (greturi, varsaturi, redoarea cefei).

Evolutia fara tratament duce la propagarea infectiei prin canalul optic la meninge sau prin sistemul vascular la sinusul cavernos.

Tratamentul consta in doze mari de antibiotice pe cale generala si locala, insotite de incizia si drenajul colectiei.

3) Inflamatia capsulei Tenon = tenonitaAnatomo-clinic si patogenetic deosebim doua tipuri : tenonita seroasa si

tenonita supurativa.Tenonita seroasa apare in : boli infectocontagioase la copii, colagenoze,

reumatism cronic poliarticular, parazitoze intestinale la copii, infectii de vecinatate, infectii de focar, TBC pulmonar.

Clinic : - subiectiv, se manifesta prin :dureri frontale, retrooculare, periorbitare intense, ce se accentueaza la mobilizarea globului ocular.

- obiectiv, se constata : miscari oculare limitate, fenomene reactionale lcale (edem palpebral, chemozis), exoftalmie usoara.

12

La examenul fundului de ochi se constata un aspect normal sau vene mai dilatate.

Tratamentul consta in tratamentul bolii de baza asociat cu antiinflamatorii nesteroidiene si steroidiene.

Tenonita supurataIn etiologia sa intervin cauze asemanatoare cu ale celulitei orbitare,

flegmonului sau abcesului orbitar, pe care le insoteste.Simptomele sunt alarmante, cu febra mare, adinamie.Obiectiv : edem palpebral marcat, chemozis masiv, exoftalmie fixa si foarte

dureroasa.La examenul fundului de ochi se constata aspect de nevrita optica

anterioara.Evolutie : de la nivelul capsulei Tenon unde este situata infectia piogena, se

poate propaga la tecile de invelis ale globului ocular sau in interiorul sau, producand uveite supurate.

Tratamentul consta in antibiotice cu spectrul larg in doze mari.

4) Tromboflebita sinusului cavernos.Prinderea sinusului cavernos poate porni de la :

infectii stafilococice ale fetei (furuncul), propagarea infectiei facandu-se prin vena faciala si angulara ;

otita medie supurata : propagarea se face prin sinusul pietros superior infectia amigdaliana, dentara : propagarea se face prin plexul pterigoidian.

Clinic, debut brusc cu simptome grave : stare generala alterata, febra 40-41°C, adinamie, frison, cefalee intensa cu iradiere occipitala, insomnie, delir.

Obiectiv, se constata : edem palpebral violaceu (cu vene turgescente si inchiderea fantei palpebrale), chemozis conjunctival herniat prin fanta palpebrala, pupila midriatica, areflexica, exoftalmie axiala imobila, dureroasa (bilateralizarea ei semnifica prinderea sinusului cavernos).

Examenul fundului de ochi releva staza papilara cu vene dilatate si turgescente.

In evolutie apare sindromul meningeal. Fara tratament duce la moarte. Prognosticul este rezervat.

Tratamentul este de urgenta si consta in antibiotice in spectrul larg, in doze mari, in perfuzii i.v. ; anticoagulante si vitamine din grupul B si C.

13

5) Micozele orbitare cel mai des intalnite sunt mucormicoza si aspergiloza.Parazitozele orbitare includ trichinoza si echinococoza.

3. Tumorile orbitare

In cavitatea orbitara se pot dezvolta numeroase neoformatii avand punctul de plecare fie in tesuturile proprii ale orbitei (tumori primitive), fie in tesuturile invecinate (tumori secundare) sau in tesuturile indepartate ale organismului (tumori metastatice).

Tumorile orbitare se caracterizeaza printr-o exoftalmie unilaterala, axiala sau laterala, cu evolutie lenta si progresiva (rareori rapida), nedureroasa, fara caractere inflamatorii, de cele mai multe ori ireductibila ; ea se poate insoti de tulburari motorii (paralizii musculare, diplopie), senzitive (dureri, anestezie pe ramurile nervului oftalmic, anestezia corneei) sau senzoriale (diminuarea AV).

Scaderea vederii se poate asocia cu semne retiniene si coroidiene (hemoragii) sau papilare (staza, atrofie).

Tumorile orbitare pot fi : congenitale, dobandite (primitive, secundare, metastatice), benigne sau maligne.

a) Tumori orbitare congenitale sunt : encefalocelul sau meningocelul, chistul dermoid, chistul seros congenital, teratomul.

b) Tumorile orbitare dobandite primitive sunt de natura : nervoasa (schwannomul, gliomul nervului optic, meningiomul nervului optic, neurofibromul), vasculara (hemangiomul, limfagiomul), musculara (rabdomiomul, rabdomiosarcomul), osoasa, mezenchimala (fibromul, lipomul, fibrosarcomul si limfosarcomul).

c) Tumorile secundare ale orbitei sunt tumori orbitare cu punct de plecare la nivelul pleoapelor, globului ocular, sinusurilor, creierului.

d) Tumori metastatice ale orbiteiLa copii neuroblastomul da metastaze orbitare, iar leucemia limfoblastica si

mieloida, in stadiile avansate, poate produce exoftalmie uni sau bilaterala.La adulti, orice carcinom cutanat sau al organelor interne poate da

metastaze orbitare.

14

AFECTIUNILE CONJUNCTIVEIINFECTIILE CONJUNCTIVEI

Conjunctivita este reactia inflamatorie a mucoasei conjunctivale ca raspuns la o agresiune bacteriana, virala sau alergica.

este o afectiune frecventa – 40% din patologia infectios inflamatorie a polului anterior.

poate avea caracter endemo-epidemic are forme clinice multiple si polimorfe poate fi generata de factori microbieni din flora saprofita conjunctivala sau

flora de suprainfectie evolutia poate fi variabila, se poate croniciza, pot apare recidive sau are

evolutie favorabila sub tratamentSimptome subiective: - jena oculara

- prurit- senzatie de corp strain- acuitate vizuala normala- lacrimare si fotofobie

Semne obiective :1. modificari de culoare – hiperemia conjunctivala superficiala localizata la nivelul fundurilor de sac conjunctivale si la nivelul conjunctivei palpebrale, de culoare rosu deschis- modificari de culoare de tip ischemic in conjunctivitele virale, alergice, hemoragii subconjunctivale in keratoconjunctivita virala epidemica, febra adenofaringoconjunctivala

2. modificari de secretie – seroasa, apoasa in conjunctivite virale alergice- mucoasa in conjunctivita primavaratica, keratoconjunctivita sicca- mucopurulenta in infectii cu chlamydii, bacterii- purulenta in conjunctivite acute bacteriene- membranoasa in conjunctivita difterica sau cu streptococ betahemolitic- pseudomembranoasa in conjunctivitele cu adenovirus, gonococ

3. modificari de suprafata – hipertrofia papilara care poate lua aspect de pavaj in conjunctivita primavaratica (mici zone proeminente centrate de un buchet de capilare)- foliculi sub forma de mici proeminente avasculare inconjurate de neovase in conjunctivitele virale sau cu chlamidii

15

- flictene – mici formatiuni galbui la nivelul conjunctivei bulbare in vecinatatea limbului

4. edem al conjunctivei bulbare (conjunctivite infectioase, alergice) pseudomembrane, membrane adevarate, noduli limfatici preauriculari si mandibulari, micropanus, infiltrate marginale corneene, modificari ale filmului lacrimal.

Agenti etiologici infectii bacteriene : stafilococ auriu, stafilococ epidermidis, pneumococ,

streptococ viridans, neisseria gonorhoea, neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, proteus, mycobacterium tuberculosis, treponema palidumm

infectii cu chlamydii : chlamidya trahomatis, chlamydia oculogenitalis infectii virale : adenovirus 3,4,7 ; 8,19; virus influenzae, herpes simplex,

poxvirus, candida infectii parazitare : tenia, echinococus, solium, saginata; toxocaracanis;

miaza; oncocerca volvulus inflamatii alergice : alergeni care insotesc intermitent sau permanent o

conjunctivita banala microbiana factori endogeni septici - foarte rar

Diagnosticul etiologic se face prin : examen bacteriologic, virusologic si citologic al secretiei conjunctivale.Diagnosticul diferential se face cu toate afectiunile oculare cu ochi rosu : iridociclita, glaucomul congestiv, cheratita.Evolutia poate fi : acuta, subacuta sau cronica; unele pot avea caracter recidivant.Complicatiile : cheratite, afectarea cailor lacrimale, afectarea pleoapelor cu blefarite, cicatrici conjunctivale cu retractie cicatriciala in trahom.Tratament : 1. Profilactic : tratarea si izolarea suspectilor si a contactilor; igiena 2. Curativ : local sub forma de coliruri; in formele acute instilatiile trebuie sa fie frecvente, la 1-2 ore.In conjunctivite microbiene : tratament local cu coliruri antibiotice timp de 7-10 zile, repetate si continuate pana la negativarea secretiei.In conjunctivitele alergice: coliruri cortizonice.

16

In conjunctivite nu sunt indicate unguentele - mediu de cultura pentru flora saprofita. Este contraindicat pansamentul ocular pentru ca favorizeaza exacerbarea germenilor.

17

CONJUNCTIVITE MICROBIENE

Pot apare dupa o incubatie de 2-3 zile.Apar unilateral cu senzatii de intepaturi si de corp strain, al 2-lea ochi fiind

afectat dupa 24-48 de ore.Vederea este normala.Poate apare lacrimare si fotofobie cand exista si afectare corneana.Obiectiv : hiperemie conjunctivala, secretie mucoasa, mucopurulenta cu

aglutinarea cililor.Conjunctivite microbiene cu germeni gram pozitivi : reprezinta 80% din

conjunctivitele bacteriene, etiologic stafilococul fiind cel mai frecvent responsabil. El poate produce conjunctivite mucopurulente. Streptococul poate da conjunctivita mucopurulenta, purulenta, cu false membrane.

Conjunctivite microbiene cu germeni gram negativi : reprezinta 20% din conjunctivitele bacteriene. Hemophilusul, enterobacteriile, pseudomonasul pot antrena conjunctivite acute catarale, cronice

Conjunctivita cu Neisseria (gonoreea) – conjunctivita purulenta a noului nascut.

Boala are debut hiperacut imediat dupa nastere : secretie purulenta, abundenta, galben-verzuie, edem palpebral, hiperemie conjunctivala intensa, chemozis conjunctival. Diagnosticul trebuie sa fie rapid, tratamentul agresiv, topic si la nevoie sistemic deoarece se poate produce ulcer cornean si risc de perforatie corneana in 24-36 de ore.

Contaminarea gonococica a noului nascut se poate face intrauterin sau in momentul expulziei sau postpartum prin maini obiecte infectate. Tratament profilactic cu instilatii nitrat de Ag imediat dupa nastere.

Tratamentul afectiunii : aplicari frecvente de solutii antibiotice (penicilina).

18

CONJUNCTIVITE VIRALE

Reprezinta 15% din conjunctiviteAgentii etiologici sunt adenovirusurile si virusurile herpetice.Conjunctivita cu adenovirus (41 de serotipuri)Semne : foliculi conjunctivali, secretie seroasa, adenopatie preauriculara si

submandibulara, febra faringoconjunctivala (conjunctivita + faringita + febra), hemoragii conjunctivale.

Se intalneste in epidemii vara si ocazional la cei care fac baie in piscina.

19

Conjunctivita cu herpes simplex : poate fi primara sau recurenta cu sau fara afectare palpebrala sau corneana.

CONJUNCTIVITA CU CHLAMYDII

Uni sau bilaterala, subacuta sau cronica, cu secretii mucopurulente, foliculi conjunctivali, bulbari sau limbici, asociata sau nu cu micropanus cornean, cheratita punctata, irita.

Afecteaza aproximativ 500 de milioane de oameni din toata lumea.Serotipurile A, B, C de chlamydia sunt responsabile de aparitia trahomului

hiperendemic ce duce la orbire, iar serotipurile D, E, F, G, H, I, J, K sunt agenti etiologici ai conjunctivitelor cu incluzii.

Trahomul hiperendemic – principala cauza de orbire in tarile din Africa, India, Orientul mijlociu, Asia de S-E.

Trahomul este o cheratoconjunctivita endemo-epidemica cu evolutie stadiala si complicatii grave.

Chlamydia trahomatis se dezvolta in celulele epiteliale ale conjunctivei sub forma incluziilor nucleare intracitoplasmatice Halbstaedter-Prowazek.

Transmiterea afectiunii se face de la om la om prin maini, obiecte infectate in conditii de igiena defectuoasa, caldura, umezeala. Boala se poate transmite si prin intermediul mustelor.

20

Stadiul de debut : trahom incipient – se manifesta ca o conjunctivita bacteriana cu evolutie cronica la persoane care traiesc in mediul endemic. Pot apare foliculi albiciosi pe conjunctiva tarsala.

Stadiul II : trahom florid (intre 2 luni si 3 ani) – noduli albi, gelatinosi, numerosi pe conjunctiva palpebrala superioara, continand chlamydia. Nodulii se pot sparge spontan, chlamydia disemineaza in vecinatate. Nodulii se extind spre fundurile de sac, coboara spre conjunctiva bulbara, limb sclerocornean, cornee. Catre nodulii de la limb pornesc pachete de neovase “in perdea”= panusul trahomatos.

Stadiul III : trahom precicatricial – existenta nodulilor in diverse faze de evolutie dar mai redusi numeric. Apar cicatrici neregulate, panusul este maxim si apar procese de scleroza fibroasa a conjunctivei.

Stadiul IV : trahom cicatricial – foliculii sunt inlocuiti cu tesut cicatricial care determina entropion, trichiaza. Panusul se subtiaza dar cornea ramane opalescenta si vascularizata.

Evolutia bolii este trenanta . Prognosticul este rezervat prin complicatiile ce pot apare : suprainfectii bacteriene cu ulcer cornean, neovase corneene, leucom cornean vascularizat, entropion, trichiaza.

21

Conjunctivita cu incluzii – agentul infectant este localizat in tractul genital,

inocularea se face direct prin maini infectate sau in piscina. La nou nascut conjunctivita care apare de la o mama purtatoare de

chlamydie in tractul genital este acuta, bilaterala cu debut la 3-21 de zile. La adult, conjunctivita de piscina este o conjunctivita foliculara subacuta

care apare dupa o incubatie de 8-10 zile la primul ochi si 15 zile la al- 2-lea ochi. Prezinta secretie mucopurulenta, foliculi conjunctivali, limbici si bulbari, micropanus +/-, cheratita punctata superficiala. Se poate insoti de adenopatie preauriculara.

CONJUNCTIVITELE ALERGICE

Pot fi transmise pe cale externa sau interna.Pot fi acute, subacute sau cronice.Pot fi uni sau bilaterale.Conjunctivita atopica acuta – reactie de hipersensibilitate la antigene

aeriene specifice: praf, polen, acarieni, fungi.Clinic : prurit, senzatii de arsura, hiperemie conjunctivala, secretie seroasa.Conjunctivita primavaratica – hipersensibilitate imediata tip I la alergeni,

antigeni microbieni, frecvent la tineri cu o intensificare a simptomatologiei primavara.

Clinic : aspect de piatra de pavaj (papile gigante) a conjunctivei tarsale care pot produce leziuni mecanice corneene (ex. cheratita punctata superficiala).

Conjunctivita flictenulara – hipersensibilitate intarziata microbiana. Apare la copii prezentand o prima infectie TBC (alergie la bacil Koch) mai rar stafilococ, streptococ, candida.

Clinic : flictene conjunctivale si la periferia corneei.

CONJUNCTIVITE FUNGICE

22

Apar granuloame inflamatorii inconjurate de tesut conjunctiv, mici pete cenusii sau noduli galbui. Evolutie cronica.

CONJUNCTIVITE PRIN USCACIUNE CORNEANA

Sunt cronice, bilaterale.Diagnosticul se face prin testul Schirmer care deceleaza o hiposecretie

lacrimala.Etiologia : sindrom Gougerot- Sjogren, colagenoza, sindrom Mikulicz (in

cadrul unei sarcoidoze, leucoze sau boala Hodgkin), cheratita neuroparalitica.

AFECTIUNILE DEGENERATIVE ALE CONJUNCTIVEI

Pinguecula

Apare la peroane expuse excesiv la soare , dupa iritatii conjunctivale cronice(cosmetice) ochiul uscat, hipercolesterolemia.

Apare ca o proeminenta galbuie situata nazal sau temporat, perilimbic.Poate fi uni sau bilaterala.Poate fi asimptomatica sau poate determina o senzatie de corp strain cand se

inflameaza.Tratament : lacrimi artificiale, corticosteroizi topic, vasoconstrictoare.Tratamentul chirurgical este indicat cand pinguecula are dimensiuni mari si

la cerea pacientului.

Pterigionul

Este o degenerescenta a conjunctivei bulbare care apare dupa expunere la praf, pulberi, vant, radiatii UV sau microtraumatisme.

Apare ca un pliu conjunctival triunghiular cu baza la limb si varful pe cornee.De regula capul este aderent la cornee, corpul este mobil.

Este localizat mai frecvent nazal decat temporal, poate fi uni sau bilateral si asimetric.

Poate avea doua forme clinice : aspect atrofic cu crestere lenta si rata mica de recidiva dupa excizia chirurgical

23

cu proliferare fibrovasculara importanta si recidive frecvente.In stadiile incipiente este asimptomatic, cand creste apare jena oculara si scaderea acuitatii vizuale prin astigmatismul secundar.

PseudoterigionulEste rezultatul unui proces inflamator aparand secundar unei arsuri cu acizi sau baze.Are caracter stationar.Nu este aderent la nivelul limbului( diagnosticul diferential cu pterigionul).

Tratamentul pterigionuluiIn stadii incipiente : corticosteroizi topiciIn stadiu avansat : excizie chirurgicala +/- administrare de antimitotice ; excizia cu laserul Argon.Ca tipuri de tehnici chirurgicale - tehnica sclerei denudate

- tehnica autotransplantului conjunctival

Cand pterigionul prinde si axul vizual al corneei : excizie chirurgicala + cheratoplastie lamelara sau perforanta

Alte degenerescente conjunctivaleXeroza conjunctiveiConcretium calcare

24

Degenerescenta amiloda si hialina

APARATUL LACRIMAL

TULBURARI DE SECRETIE LACRIMALAScaderea secretiei lacrimale:

- absenta congenitala sau lezarea glandelor lacrimale- tulburari endocrine autoimune in sindromul Gougerot-Sjogren, diabet- tratament cu antidepresive, neuroleptice

Ea se insoteste de usturimi, secretii conjunctivale lipicioase, cheratita filamentoasa = sindromul sicca – de ochi uscat. Se depisteaza prin testul Schirmer (masurarea lungimii unei hartii de filtru umectate prin lacrimi dispusa in 1/3 externa a fundului de sac conjunctival inferior dupa 5 minute). Normal = 10mm. Tratament: lacrimi artificiale, lentile de contact.Hipersecretia lacrimala

- iritatii in teritoriul nervului trigemen prin: conjunctivite, traumatism cornean, corp strain, glaucom, vicii de refractie

- tulburari de evacuare a lacrimilorHipoexcretie: prin obstacole in scurgerea lacrimilor

DACRIOADENITA = inflamatia glandei lacrimale. Dacrioadenita acuta este o afectiune inflamatorie a glandei lacrimale de obicei asociata unei afectiuni sistemice de cauza virala sau bacteriana (parotidita, scarlatina, rujeola, gripa, septicemie) si mai rar dupa un traumatism local.Apare frecvent la copii, evolueaza bilateral si se manifesta prin deformare in S culcat a pleoapei superioare cu adenopatie preauriculara, chemozis, febra moderata.Tratament: antiinflamatorii nesteroidice, antibiotice, aplicatii de gheata, incizie si drenaj in caz de colectare. Dacrioadenita cronica – uni sau bilaterala se manifesta prin tumefierea progresiva a glandei lacrimale fara semne inflamatorii locale.Apare in infectii cronice (TBC, Lues, trahum), sarcoidoza, leucemii limfatice, cronice, sindrom Mikulicz, limfogranulomatos.

DACRIOCISTITA

25

Obstructia canalului lacrimonazal impiedica evacuarea lacrimilor care se acumuleaza producand infectia si inflamatia mucoasei sacului = dacriocistita.Ea poate fi acuta sau cronica.

Dacriocistita acuta, inlamatie acuta a sacului lacrimal apare de obicei in evolutia unei dacriocistite cronice. Clinic este o tumefactie la nivelul sacului lacrimal insotita de dureri spontane si presiune iar tegumentele apar congestionate. Diupa cateva zile procesul inflamator se extinde la tesuturile din jurul sacului aparand peridacriocistita insotita de adenopatie, stare generala alterata, cefalee, extinderea inflamatiei spre pleoape, nas, obraz.Dacriopericistita poate evolua si ca un abces deschizandu-se la piele.Tratamentul initial necesita administrarea de antibiotice cu spectrul larg. Daca s-a format o colectie purulenta ea se incizeaza si se dreneaza. Dupa retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute se apeleaza la tratamentul chirurgical: dacriocistorinostomie sau extirparea de sac.

Dacriocistita cronica, frecventa la persoanele in varsta de sex feminin. Debutul este cu lacrimare accentuata de vant, frig, lumina puternica. Dupa un timp conjunctiva din unghiul intern devine congestionata, sacul se dilata si se palpeaza sub ligamentul palpebral intern, fara fenomene inflamatorii. La presiune pe sac se evacueaza prin punctele lacrimale secretie purulenta.Tratamentul este chirurgical: dacriocistorinostomie sau extirparea de sac.

Mucocel = sacul lacrimal prezinta o dubla obstructie la canalul lacrimonazal si la canaliculii lacrimali.

Dacriocistita noului nascut si sugarului (congenitala) = imperforarea la nastere a canalului lacrimonazal sau persistenta unei membrane care astupa canalul lacrimonazal. Secretiile se aduna in sac determinand o dacriocistita acuta sau cronica. Tratamentul consta in permeabilizarea canalului lacrimonazal cu sonda Bowman sau masajul sacului.

26

27