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ONCOCITOMA RENALE e CARCINOMA RENALE A CELLULE CROMOFOBE
Luca Cindolo
Background
• L’oncocitoma renale è una neoplasia benigna caratterizzata da grandi cellule con citoplasma granulare eosinofilo.
• Rappresenta il 3-7% di tutte le masse renali
• Origina dalle cellule intercalari dei dotti collettori corticali. Solitamente monolaterale, rara la bilateralità.
• Metastasi a distanza sono rarissime (soltanto 1 caso documentato) .
• Però, può invadere il grasso perinefrico fino al 20% dei casi e le strutture vascolari fino al 5% senza impatto sulla prognosi.
• Difficile la caratterizzazione citogenetica, possibile raggrupparli in tre famiglie: perdita del cromosoma 1 o Y; traslocazioni su 11q13 (regione specifica per DNA mitocondriale) ed anomalie varie.
• Recente l’individuazione di forme familiari: Familial Renal Oncocytoma (FRO).
• TC e RMN solitamente sufficienti per diagnosi, ma “cicatrice stellata” non specifica.
• Biopsia percutanea non sempre affidabile, in particolare per masse < 5 cm.
• Sovrapposizione dei pattern istologici: RCC con prevalenza di citoplasma granulare ed RCC con aspetti oncocitici.
Background
Materiali e metodi
• Studio multicentrico retrospettivo europeo • 891 nefrectomie• Dal gennaio 1987 ad aprile 2002
• Revisione dei dati clinicopatologici• Valutazione del follow-up
Scopo del nostro lavoro è stato quello di meglio definire l’andamento clinico dell’oncocitoma
renale.
RisultatiMaschi 20 62,5%
Femmine 12 37,5%
Età media 60,5 11,6
Operati 31 96%
Non operati 1 4%
Nefrectomia radicale 27 87%
Nefrectomia Parziale 4 13%
Open 26 83,8%
Laparoscopica 5 16,1%
RisultatiIncidentali 20 62,5%
Sintomatologia locale 10 31,5%
Sintomatologia sistemica 2 6%
Stadio cT1 25 78,1%
Stadio cT2 7 21,9%
Diametro clinico medio 5,2 2,8
Stadio pT1 25 80,6%
Stadio pT2 6 19,4%
Diametro patologico medio 4,9 2,7
Risultati
Follow-up mediano 42 mesi (6-76)
Decessi(altra causa)
312, 28 e 54
mesi
Progressione 0
Metastasi a distanza
0
Recidive locali 0
Terapia adiuvante 0
DiscussioneL’oncocitoma è neoplasia poco frequente
Nostra incidenza 3,6% allineata con la letteratura (da 3,2 a 7%)
Rapporto M:F=1,6:1
Picco di incidenza anticipato di una decade rispetto alla letteratura
(60,511,6 anni)
Lesioni incidentali: 62,5% in accordo con la letteratura (dal 50% al 100%)
Dimensioni medie 4,92,7 cm (range: 2-14 cm) in accordo con la letteratura
Discussione
Oncocitoma RCC,
ma...
1) possibile coesistenza omo- o controlaterale (dal 10 al 32%)
2) RCC con aspetti oncocitici3) isole carcinomatose “disperse” in
oncocitoma
Discussione
RMN non capace di distinguere tra varie forme di tumore renale
Procedure bioptiche “rischiose” per RCC
Possibile ruolo in futuro della PET 18F-Fluorodeossiglucosio
Attualmente soltanto l’analisi dei pezzi operatori consente una distinzione fra oncocitoma e carcinoma a cellule renali mediante la microscopia elettronica e
sofisticate tecniche immunoistochimiche
Stimolante è l’idea di una comune origine genetica delle due lesioni
Conclusioni
Un numero non trascurabile di nefrectomie può essere considerato “overtreatment”
considerando:
a) l’eccellente prognosi (follow-up fino a 18 anni in soggetto non nefrectomizzato);
b) il rischio di insorgenza di tumore controlaterale (2-5% a 8 anni);
c) il rischio a lungo termine di IRC (crea >2 mg/dl) nei soggetti nefrectomizzati (fino al 22% a 10 anni).
CARCINOMA RENALE A CELLULE CROMOFOBE: ANALISI
DI 104 CASI DA UN DATABASE MULTICENTRICO EUROPEO
L Cindolo
Nombre Age Asymptom Incid.≤pT2(%)
N+/M+ G1/G2 size Follow-
upProgres DOD Survival
Thoenes 1988
32 Na na 4.6% 17 (53) 1 1/28 na 32* 1 2 92% 5yOS †
Crotty1995
50 59 53% 3.9% 43 (86) 0 0/50 8.5* 72* 2 1 85% 5yOS
Akhtar1995
21 53 19% 11% 20 (95) 0 0/20 7.0* 36 * 0 0 100% 3yOS
Renshaw 1996
25 63 na na 19 (76) 0 0/16 7.8* 60* 7 1 na
Moch2000
31 na na 5% 21 (67) 3 5/21 7.7* 40§ na na 78% 5yOS
Cheville 2003
102 62 26.5% 4.3% 86 (84) 5 2/66 9.0§ na na 15 86.7% 5yCSS
Beck2004
106 57 na 10% 78 (73) excl na 7.1* 33.2§ 6 na80.1% 5- and
10yDFS
Peyromaure 2004
61 58 68.9% 4.1% 58 (95) 0 12/42 6.9* 49* 0 0 100% CSS
Cindolo 2005
104 57 61.5% 3.2% 74 (71) 2 22/45 6.4* 44.2* na 9 81% 5yOS
Nel 1985, il carcinoma renale a cellule cromofobe è stato descritto come sottotipo istologico a se stante.
A causa della sua rarità non sono disponibili larghe serie chirurgiche.
Andamento clinico difficile da comprendere
Introduzione
Studio retrospettivo multicentrico europeo 6 centri :
CHU MondorCHU RennesCHU St. EtienneINT Pascale NapoliVeronaGraz
Da Gennaio 1987 ad Aprile 2002 3228 pazienti affetti da neoplasia renale operati Dati clinici ed anatomopatologici Aggiornamento dei follow-up in maniera attiva
104 cancri a cellule cromofobe (3,2%)
Metodi
RisultatiRennes Naples Creteil StEtienne Verona Graz Total
Pts operati 730 230 338 535 702 694 3228CRCC
(incidenza, %)14
(1.9)7
(3)17(5)
17(3.2)
17(2.4)
32(4.6) 104
(3.2)M/F 7/7 3/4 10/7 9/8 8/9 14/18 51/53
Età (anni) 57 55 60 58 53 59 57.6±14Presentazione
FortuitaLocale Sistemica
752
340
1070
692
1340
2552
64346
ECOG PS=0 6 6 10 8 16 23 69ECOG PS≥1 8 1 7 9 1 9 35Nefr. Rad. 14 7 14 17 7 29 88Nefr. Parz. 0 0 3 0 10 3 16
Malattia bilaterale 0
CRCCs multifocali 4
CRCC associati a RCC (5 pT1NxM0; 2 pT2NxM0; 3 pT3NxM0)
CRCC associati ad angiomiolipoma10
1
Diametro medio (in cm) 6.43.6
(1.2-18)
Grado nucleare : Gx
G1
G2
G3
4
22
45
33
Componente sarcomatoide 2
Risultati
24%
21%
7%1%
16%
31%
pT1a
pT1b
pT2
pT3a
pT3b
pT3c
N+ 4/104
M+ 2/104
Follow-up medio (mesi) 44.3 (1-153)
Decessi (altre cause) 5
Recidive locali 0
Decessi legati al cancro 9
Risultati
#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9
Età (anni) 73 53 38 77 73 60 59 61 55
Sesso F M F F F M M F F
Lato R R x R R R R R R
Presentazione clinica Sis Sis Acc Acc Sis Loc Acc Sis Acc
ECOG PS 1 1 0 1 1 1 0 0 0
Tipo chirurgia RN RN NSS RN RN RN+C RN RN RN
Diametro tumorale 10 15 6 5 6.5 14.5 2 6.5 3
Stadio pTNM 3b 3b 1 3b 3a 3c 1a 3b 1a
N0M1 N1M0 NxM0 NxM0 NxM0 N2M1 NxM0 NxM0 NxM0
Invasione grasso yes yes no no yes no no no no
Invasione vena renale yes yes no yes no yes no yes no
RCC associato no no no no no no no yes yes
Grado 3 3 1 3 3 3 2 2 2
Sopravivenza 8 14 39 41.5 25.2 3 40.1 49.4 47
Acc, fortuitously discovered mass; Loc, locally symptomatic mass; Sis, systemic symptomatic mass; RN, radical nephrectomy; NSS, nephron sparing surgery; C, cavotomy; RCC ass., coexistence of RCC.
Risultati
Months
Su
rviv
al
0 20 40 60 80 100
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
ConventionalPapillaryChromophobe
Overall Survival
5y cancer related death rate 22%, 16% and 8,6% RCC,
PRCC and CRCC
Nella nostra serie: Incidenza 3,2% Rapporto (M/F) = 1/1 Picco di frequenza : 57.6 14 anni Scoperta fortuita : 61,5% (Akthar, 1995, 19%; ed invece Peyromaure 2004, 68.8%)
Diametro medio: 6.43.6 (range: 1.2-18cm) Forme localizate: 71% (range 67-96%)
Decessi legati al tumore: 9/104 Progressione locale : 0% Sopravvivenza globale media a 3 e 5 anni: 94% e 81% (Cheville
5-year CFS 86.7%; Beck 5-year DFS 80.1%)
Discussione
• Presenza di forme aggressive attualmente non identificabili;
• Pazienti deceduti (giovani a circa 30 mesi dalla diagnosi, 33% stadio pT1, 100% asintomatici)
Il nostro studio conferma che i CRCC sono tumori caratterizzati da una prognosi più favorevole degli
RCC
MA
Discussione
La resezione chirurgica deve essere la regola ed il follow-up deve
rispettare le regole comuni agli altri tipi di tumore maligno del
rene.
Conclusioni
VALORE PROGNOSTICO DEI TIPI ISTOLOGICI DEL CARCINOMA RENALE.
ESPERIENZA MULTICENTRICA SU 4063 PAZIENTI
Scopo dello studio
Significato prognostico del tipo istologico in pazienti con
neoplasia renale, sulla più larga serie di nefrectomie pubblicata
a tutt'oggi.?
Serie chirurgica:
4063 pts
Median age 61(10-93)
Sex Ratio, %, M/F 67.1/32.9
Median tumor size 6(0.4-25)
1997 TNM stage1234
1611(39.7%)509(12.5%)1059(26.1%)884(21.8%)
Fuhrman gradeG1G2G3G4
830(20.5%)1493(36.7%)1398(34.4%)342(8.4%)
ECOG Performance status1 or more 1383(34%)
Localized tumorsMetastatic tumors
3056(75.2%)1007(24.8%)
HistologiesClear cell carcinomasPapillary carcinomas
Chromophobe carcinomas
3564(87.7%)396(9.7%)103(2.5%)
Deaths 1398(34.4%)
Sopravvivenza mediana : 19 mesi (1398 pts deceduti)
Follow-up mediano : 43 mesi (2665 pts vivi)
Metodi
• Differenze tra gruppi: Kaplan-Meier e log rank test
• Significato prognostico: modello di Cox per analisi multivariata
Correlazione fra tipo istologico, TNM, grado ed ECOG
Clear Cellcarcinomas
Papillarycarcinomas
Chromophobecarcinomas
p value
TNM Stage1-23-4
1794(50.3%)1770(49.7%)
249(62.9%)147(37.1%)
77(74.8%)26(25.2%)
0.0001
Fuhrman grade1-23-4
1988(55.8%)1576(44.2%)
265(66.9%)131(33.1%)
70(68%)33(32%)
0.0001
ECOG0
1 or more2232(65.5%)1230(34.5%)
279(70.5%)117(29.5%)
67(65%)36(35%)
0.13(NS)
Sopravvivenza in 3056 pazienti con malattia localizzata
Follow-up (months)
12080400
Su
rviv
al
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Chromophobe. Carc.
Papillary Carc.
Clear Cell Carc.
Log Rank test p:0.03
p=0.1
RCCpRCCcRCC
73.2%79.4% 87.9%
5yOS localized
Follow-up (months)
806040200
Su
rviv
al
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Clear Cell Carc.
Papillary Carc.Log Rank test p:0.6
Sopravvivenza in 1001 pazienti con malattia metastatica
RCCpRCC
10.5%10.3%
5yOS metastatic
Sopravvivenza in 4063 pazienti in base a tipo istologico e TNM
Sopravvivenza in 4063 pazienti in base a tipo istologico e grado
Sopravvivenza in 4063 pazienti in base a tipo istologico ed ECOG
Fattori che influenzano la sopravvivenza: analisi univariata
Variables P value (Log Rank test)
TNM stage <0.001
Fuhrman grade <0.001
ECOG Performance status <0.001
T size <0.001
HistologyClear cell carcinoma vs other histologiesChromophobe carcinomas vs other histologiesClear cell carcinoma vs papillary carc.
0.002<0.0010.057
Fattori predittori della sopravvivenza: analisi multivariata
Variables Hazard Ratios[CI 95%]
P value
TNM Stage 1 2 3 4
11.4 [1.1-1.8]2.6 [2.1-3.2]6.3 [5.0-7.8]
0.006<0.001<0.001
Fuhrman Grade G1 G2 G3 G4
11.2 [1.0-1.5]1.6 [1.2-2.0]2.4 [1.9-3.1]
0.04<0.001<0.001
ECOG1 or more 1.6[1.4-1.8] <0.001
Risultati• Buona correlazione tra tipo istologico, TNM e
grado
• Tipo istologico non significativo (rimosso) all’analisi multivariata, soppiantato da TNM, grado ed ECOG
• RCC e pRCC hanno lo stesso outcome • (quando aggiustati per TNM e grado) cRCC
migliore outcome alti gradi
Conclusioni• La serie presentata rappresenta la più larga serie di
nefrectomie mai pubblicata.• La serie presentata ha fallito nel dimostrare un valore
prognostico all'istotipo delle neoplasie renali. • La prognosi complessiva dei cromofobi è migliore
rispetto ai papillari e ai tumori a cellule chiare, tuttavia essi risultano equivalenti quando aggiustati per stadio e grado.
• All'analisi multivariata il tipo istologico non è emerso come fattore prognostico in grado di influenzare la sopravvivenza.
AORN “G. Rummo”, Benevento, Italia;
CHU Pontchaillou, Rennes, France ;
Verona University Hospital, Verona, Italia;
CHU Henri Mondor, Créteil, France;
North Hospital, CHU Saint-Etienne, France;
University Medical Center Nijmegen, The Netherlands;
MD Anderson, Houston, Texas, USA;
UCLA, Los Angeles, California, USA;
Università “Federico II”, Napoli, Italia.