Essential moves in Trauma

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fissatoriIBRIDI

fissatoriARTICOLATI

nails platesand screws

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fissazioneESTERNA

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mano piede bacino colonna

articolazioni

Treating hands like flowers

Operationstechnik

handEXTERNEfixation

unilateralefixateure

Citieffe dankt

Priv. Doz. Dr. med. Thomas Gausepohl, Abteilung für Unfallchirurgie / Orthopädie, Lahn Dill Kliniken, Klinikum Wetzlar, Deutschland

Diese Operationstechnik richtet sich an Chirurgen und Orthopäden und beschreibt das vom Hersteller empfohlene, standardisierte Vorgehen. Der Operateur sollte jedoch in jedem Einzelfall prüfen, ob die hier vorgeschlagene Technik für seinen individuellen Behandlungsfall geeignet ist, um die Technik gegebenenfalls an die speziellen Bedingungen anzupassen.

Bitte lesen Sie vor der Anwendung des Instrumentes die Gebrauchsanleitung, die in der Verpackung mitgeliefert wird.

Inhalt

Einleitung 4

Produktbeschreibung 5

Komponenten und Eigenschaften 6

Fixateurschrauben 7

Indikationen 9

Operative Technik: Einzelnes Gelenk (MCP, PIP) 10

Operative Technik: Zwei benachbarte Gelenke (MCP und PIP) 12

Einrichtung des Bewegungszentrums 15

Postoperatives Vorgehen 16

Bestellinformationen 17

Operationstechnik - MiniFlo

4

Operationstechnik - MiniFlo

Einleitung

Zur Verminderung der bekannten Komplikationsraten durch einzeitiges Vorgehen bei höhergradigen Dupuytrenschen Kontrakturen sind unterschiedliche Instrumente zur Vordistraktion entwickelt worden. Die Mechanik der betroffenen Gelenke wird dabei durch die Distraktion stark beansprucht und möglicherweise beschädigt. Die Techniken zur Vordistraktion haben jedoch bewiesen, dass eine pathologische Kontraktur auf der Grundlage einer Dupuytrenschen Erkrankung oder einer posttraumatischen Einsteifung durch eine Distraktion erfolgreich behandelt werden kann. Der Miniflow Fixateur ist entwickelt worden, um eine schrittweise Streckung des kontrakten Gelenkes zu ermöglichen, ohne das betroffene Gelenk mechanisch zu beanspruchen.

Grundsätzliche Prinzipien

Die Funktionsweise des Miniflow Fixateurs beruht auf einem Kreisbogen, dessen Mittelpunkt mit dem Zentrum des Gelenkes übereinstimmt.Der Kreisbogen der Fixateureinheit wird streckseitig über dem betroffenen Gelenk aufgebaut.

Anmerkung zur Anästhesie

Die Fixateurapplikation benötigt normalerweise keine Hautinzisionen oder Maßnahmen zur Blutstillung . Sie kann deshalb auch in regionaler Anästhsie, zum Beispiel im Metakarpaleblock, erfolgen.

Abb. 1

5

Fixateurbeschreibung

Bestandteile des Fixateurs

Die Hauptbestandteile des Fixateurs sind:- Bogenförmige Zentraleinheit- Zwei Fixateurarme mit jeweils zwei Backen- Zwei Feststellschrauben für die Fixateurarme (Längeneinstellung)- Implementierter Distraktions- Kompressionsmechanismus

Die Distraktion oder Kompression wird in der postoperativen Periode vom Patienten selbst durchgeführt.

MiniFlo R25 MiniFlo R30

Abb. 2

Arc shaped body

FixateurarmFixateurbacke

Schraube zur Positionierungdes Fixateurarms

MiniFlo Schlüssel

Distraktions- Kompressionseinheit

20 - 22 mm

Radius 25 mm

28 - 33 mm

Radius 30 mm

Verfügbare Fixateurgrößen: R 25 und R 30

Abb. 3 Abb. 4

6

Komponenten und Eigenschaften

Abb. 6 - Teleskopmodule (nur für MiniFlo R 30 erhältlich)

Operationstechnik - MiniFlo

MiniFlo R30

Wenn der Fixateur über zwei Gelenke (MCP und PIP Gelenk) benutzt wird, muss die Fixteurbasiseinheit mit der MiniFlo Offset und/oder der geraden Teleskopverlängerung kombiniert werden.Die Benutzung der Teleskopeinheit ist zwingend notwendig, da bei dieser Applikation nicht ein einzelnes Gelenkzentrum adressiert wird. Die Fehlweisung bei der Distraktion wird durch die Teleskopeinheit ausgeglichen (Siehe Einzelheiten auf Seite 12).

Abb. 5

Offset Teleskopeinheit

Gerade Teleskopeinheit

7

Komponenten

MiniFlo Schlüssel (von der Zieleinheit abnehmbar)

Diese Komponente hat zwei Funktionen: Während der Operation dient sie als Zieleinrichtung für den Zieldraht. Postoperativ wird sie dem Patienten mitgegeben und dient als Distraktionsschlüssel.

Hinweis Dieser Schlüssel sollte nicht zum Festziehen der Fixateurbacken eingesetzt werden!

Kirschner Draht und 3 mm Inbusschlüssel(In der Originalverpackung enthalten)

Kirschner Draht und 3 mm Inbusschlüssel (In der Originalverpackung enthalten)Kirschnerdraht: Durchmesser 1,5 mm, Länge 150 mm mit TrokarspitzeDie Lasermarkierung auf dem Kirschnerdraht erlaubt eine genaue Positionierung des Fixateurs in Bezug auf das Gelenkzentrum.Der Inbusschlüssel wird für das sichere Schließen der Fixateurbacken benötigt.

Abb. 7

Abb. 8

Abb. 9 MiniFlo Schablone

Mit der MiniFlo Schablone läßt sich vor Beginn der Operation die Größe des benötigten Fixateurs (R 25 oder R 30) bestimmen. Auf der Schablone befinden sich Markierungen für die Einbohrrichtung des Zieldrahtes.K-Draht-Position

(über zwei Gelenke)

Knochen-schrauben

Einbohrrichtung des zieldrahtes

8

Knochenschrauben

Knochenschrauben

Gesamtlänge: 100 mmGewindelänge: 13 mmSchaftdurchmesser: 1,6 mm; 2,0 mm; 2,5 mm

Hinweis: Der Durchmesser der Fixateurschraube sollte nicht größer sein als 1/3 des Knochendurchmessers.

Einbringen der Fixateurschrauben

Die Abb. zeigt die mögliche Angulation, die die Backe beim Einbohren der Fixateurschrauben zulässt. Mit Hilfe dieser Technik lassen sich die Schrauben sicher im Knochen verankern.

Abb. 10

Abb. 11

*Die abgeflachten Bereiche der Fixateurschraube erleichtern das Kürzen der Schrauben mit der Zange nach erfolgter Applikation.

abgeflachter Bereich*

40°

Operationstechnik - MiniFlo

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Indikationen

Abb. 12 Indikationen

Behandlung von Posttraumatischen EinsteifungenPosttraumatischen Höhergradigen Dupuytrenschen und höhergradigen Kontrakturen

Abb. 13 Klinischer Fall

Typisches Beispiel einer IV° Dupuytrenschen Kontraktur des Ringfingers (= häufigste Lokalisation der Dupuytrenschen Kontraktur)Wie in diesem Fall sind häufig zwei Gelenke involviert (MCP und PIP Gelenk). Das jeweilige Ausmaß der Kontraktur kann im Einzelfall für die beiden betroffenen Gelenke sehr unterschiedlich sein. Gelegentlich zeigt sich jedoch nur eine Kontrakur eines der beiden Gelenke isoliert (MCP Gelenk häufiger als PIP Gelenk).

Abb. 14 Stadien der Dupuytrenschen Kontraktur

Die am häufigsten benutzte Klassifikation unterscheidet abhängig vom Grad der Beugekontraktur vier Stadien.Allgemeine ÜberlegungenBei III° und IV° Dupuytrenschen Kontrakturen ist die einzeitige Entfernung des Narbenstrangs und die Aufrichtung des Fingers mit erheblichen Komplikationsmöglichkeiten verbunden. Neben den Gefahren für die Gefäß- Nerven Bündel bei akuter Dehnung ist vor allem kontrakte Haut bei derakuten Dehnung komplikationsträchtig.Die langsame, kontrollierte Vordistraktion hilft, diese Komplikationen zu vermeiden.Literatur• Distraction Correction of Chronic Flexion Contractures of PIP Joint: Comparison Between Two Distraction RatesShirzad Houshian, MD, Chandrasekar Chikkamuniyappa, MSFrom the Department of Orthopaedics, Upper Limb Unit, University Hospital Lewisham, London, UK.The Journal of Hand Surgery, Vol. 32A, No.5, May-June 2007; 651-6.• The use of skeletal traction in the treatment of severe primary Dupuytren’s disease Neil Citron, Jane C. Messina, From Nelson Hospital, London, UK.Journal of Bone & Joint Surgery [Br] 1998;80-B:126-9.

10

Operative Technik. Behandlung eines einzelnen Gelenkes am Beispiel des PIP Gelenkes

Benutzung der Schablone

Um die richtige Fixateurgröße zu bestimmen kann die Schablone benutzt werden. Sie wird in der dargestellten Weise über das betroffenen Gelenk gelegt. Falls die Größenbestimmung an der betroffenen Extremität schwierig ist, kann auch die Gegenseite als Referenz zur Bestimmung herangezogen werden.

Definition des Bewegungszentrums

Unter Bildwandlerkontrolle wird eine seitliche Einstellung des betroffenen Gelenkes erzeugt. Der mitgelieferte 1,5 mm K-Draht wird von streckseitig perkutan auf dem Kopf des Grundgliedes aufgesetzt. Die Drahtspitze zielt dabei auf das Gelenkzentrum in der Mitte des Kopfes. Anschließend wird der Draht vorsichtig eingebohrt, wobei man darauf achten sollte, dass der Draht in etwa in der Winkelhalbierenden der beiden benachbarten Knochen eingebracht wird (Siehe Richtung des Drahtes in Abb. 16). Der Draht wird so weit eingebohrt bis seine Spitze in der Gegenkortikalis verankert ist. Wenn das Gelenkzentrum nicht korrekt angezielt wird, kann es bei der Distraktion zur Verschiebung der Gelenkpartner kommen. Kleinere Abweichung können hingegen toleriert werden.

Markierung auf dem Kirschnerdraht

Die Lasermarkierung auf dem Draht kann als Referenz für die Positionierung des Fixateurkörpers dienen.

Abb. 15

Abb. 16

Abb. 17

Operationstechnik - MiniFlo

K-Draht

Lasermarkierung

11

1

2

Operative Technik. Behandlung eines einzelnen Gelenkes am Beispiel des PIP Gelenkes

Positionierung des Fixateurs

Nach dem Einbohren des K-Drahtes wird die auf den Fixateur aufgesetzte Zieleinheit über den Draht geschoben. Das entsprechende Loch befindet sich auf dem Plastikteil des Zielgerätes. Der Fixateur wird entsprechend der Markierung auf dem Zieldraht positioniert.Anschließend werden die Fixateurarme entsprechend der Kontraktur des Gelenkes so eingestellt, dass sie anschließend parallel zu den betroffenen Knochen sind.

Einsetzen der Knochenschrauben

Beim Einbohren der ersten Fixateurschraube wird der Fixateur von einem Assistenten in der korrekten Position gehalten. Es empfiehlt sich, mit der am weitesten proximal gelegenen Schraube zu beginnen. Die Schrauben werden perkutan eingebracht. Eine Hautinzision ist in der Regel nicht erforderlich. Auf eine bikortikale Verankerung ist zu achten. Vor dem endgültigen Festziehen der Fixateurbacke sollte die Position des Fixateurs entsprechend der Markierung auf dem Zieldraht überprüft werden. Damit ist sichergestellt, dass das Gelenkzentrum im Zentrum des Fixateurbogens liegt. Die zweite Schraube sollte eine distale Backe besetzten.Anmerkung Wenn der Fixateur bei korrekter Positionierung anhand der Markierung auf dem K-Draht zu nah an der Haut zu liegen kommt, sollte er etwas distalisiert werden, um eine postoperative Schwellung zuzulassen. Mit der dadurch erzeugten Fehlweisung kommt es zu einer leichten Gelenkdistraktion während der Aufrichtung des Gelenkes, die jedoch als harmlos betrachtet werden kann.

Vervollständigung der Montage

Nach Implantation der beiden verbleibenden Knochenschrauben, werden die Fixateurbacken mit dem 3 mm Inbusschlüssel sicher verschlossen.Anschließend wird die Zieleinheit entfernt. Die Fixateurschrauben werden mit der Zange knapp oberhalb der Fixateurbacken gekürzt. Ein 3-4 mm langer Anteil des Schaubenschaftes sollte jedoch überstehen, um die spätere Entfernung zu erleichtern.

Abb. 18

Abb. 19

Abb. 20

12

Abb. 21

Operative Technik. Behandlung über zwei Gelenke(MCP und PIP Gelenk)

Identifikation des „Rotationszentrums“

In vielen Fällen einer höhergradigen Dupuytrenschen Kontraktur sind Grundgelenk und Mittelgelenk gleichzeitig betroffen.Um für die Aufrichtung der Beugekontraktur eine gute Annäherung zu treffen wird das gemeinsame Rotationszentrum auf einer Achse gesucht, die den Winkel der Achsen des Metakarpale und des Mittelgliedes halbiert (siehe Abb. 21). Dabei kommt entsprechend der Schablone das Zentrum des Fixateurhalbrings etwa in Schaftmitte der Grundphalanx zu liegen. Eine exakte Positionierung ist nicht möglich. Annäherungsweise kann der Zieldraht in etwa in Schaftmitte der Grundphalanx eingebohrt werden. Die Fehlweisung wird von den Teleskopeinheiten ausgeglichen.Tipp: Bei der anschließenden Montage des Fixateurs (R 30 mit proximaler und distaler Teleskopeinheit) muss darauf geachtet werden, dass der proximale Arm des Fixateurs etwa parallel zum Schaft des Metakarpale angelegt wird, da ansonsten eine volle Aufrichtung nicht möglich ist.

Abb. 22a

Wirkungsweise der Teleskopeinheiten

Ohne die Wirkung der Teleskopeinheiten wird es bei der Aufrichtung der Kontraktur über zwei Gelenke zwangsläufig zur Distraktion der überbrückten Gelenke kommen, wie in Abb. 22a dargestellt. Die Teleskopeinheiten werden bei der Applikation des Fixateurs im maximal geöffneten Modus eingebaut. Während der Distraktion kompensiert das sich schließende Teleskop die Überdistraktion, wie in Abb. 22b dargestellt.

Abb. 22b

Illustration der Überdistraktion des PIP Gelenkes bei Aufrichtung des Fingerstrahls mit geschlossenem Teleskop.

Vermeidung der Überdistraktion durch Nutzung der Kapazität des Teleskopes.

Winkelhal-bierende

Metacarpale Achse

Achse der Mittelphalanx

K-Draht

Operationstechnik - MiniFlo

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Operative Technik. Behandlung über zwei Gelenke(MCP und PIP Gelenk)

Aufbau der MiniFlo Teleskopextension

a) Die Standardklemmbacken werden vom Fixateurarm entfernt.

b) Die Teleskopeinheit (gerade/offset Einheit) wird auf den Fixateurarm aufgeschoben. Die Backen werden anschließend an der Teleskopextension montiert.

c) Die Teleskopschraube wird für die Montage des Fixateurs in der am weitesten geöffneten Position (Abb. 23c) festgezogen. Erst nach der vollständigen Applikation des Fixateurs wird diese Teleskopschraube geöffnet, um während der Aufrichtung des Fingers ein Zusammenschieben des Teleskops zu ermöglichen.

Abb. 23a

Abb. 23b

Abb. 23c

Entfernungder Klemmbacken

Fixierschraube Aufschieben derTeleskopeinheit

Montage der Backen an der Teleskopeinheit

Fixierung der Teleskopeinheit in der am weitesten geöffneten Position.

14

Abb. 24 Aufrichten des Fingerstrahls in zwei Schritten bei höhergradiger Dupuytrenscher Kontraktur

Schritt: Der Finger wird während der Fixateurapplikation vom Assistenten in der Fixateurapplikation vom Assistenten in der maximal erreichbaren Streckstellung gehalten. Nach dem Einbohren des Zieldrahtes entsprechend der Abb. 24 wird der Fixateur mit beiden Teleskopeinheiten auf den Zieldraht aufgeschoben. Der proximale Fixateurarm sollte möglichst parallel zum Mittelhandknochen positioniert werden. Falls hier eine grobe Abweichung besteht, muss der Zieldraht entsprechend korrigiert werden. Auf einen ausreichenden Abstand des Fixateurs von der Haut ist zu achten. Die Teleskopeinheiten müssen so weit wie möglich geöffnet sein, um eine volle Nutzung des Teleskops sicher zu stellen. Anschließend können die Fixateurschrauben in der weiter vorne beschriebenen Weise eingebohrt werden.Gegebenenfalls ermöglicht die Nutzung der Offsetbacke einen besseren Eintrittswinkel der Fixateurschrauben in die Mittelphalanx.

Abb. 25 Zweizeitiges Aufrichten des Fingers bei Korrekturen über 90°

Die technische Auslegung des MiniFlo erlaubt einzeitige Korrekturen bis zu 90°. Um eine weitergehende, vollständige Aufrichtung III° und IV° Kontrakturen zu erreichen, muss der Fixateur nach dem ersten Distraktionsschritt neu eingerichtet werden. Dies kann in der Ambulanz ohne jede Betäubung durchgeführt werden.Vorgehensweise bei der Neueinrichtung des Fixateurs nachdem die Distraktion von 90° beendet ist:1. Der Assistent hält den Finger des Patienten in der erreichten Position.2. Der Operateur öffnet die Fixateurbacken.3. Während der Assistent das erreichte Korrekturergebnis sichert, dreht der Operateur bei geöffneten Fixteurbacken die Zentraleinheit vollständig zurück. Die Fixateurschrauben stellen sich dabei in den Backen neu ein.4. Anschließend werden die Fixateurbacken erneut sicher verschlossen.Der Patient kann nun den Finger weiter aufrichten.Am Ende der ersten Distraktionsphase sollte noch eine wirksame Teleskopstrecke vorhanden sein. Bei der Behandlung von IV° Kontrakturen empfiehlt sich deshalb der Einsatz von beiden Teleskopeinheiten (proximaler Fixateurarm gerade Teleskopeinheit, distaler Fixateurarm offset Distraktionseinheit

Operative Technik. Behandlung über zwei Gelenke(MCP und PIP Gelenk)

Operationstechnik - MiniFlo

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Einrichtung des Bewegungszentrums

Abb. 26 Beispielhafte Darstellung einer Dupuytrenschen Kontraktur >90°

Die Applikation des Fixateurs mit zwei Teleskopeinheiten ist schematisch dargestellt.

Einrichtung des Bewegungszentrums

Die erste Phase der Distraktion ist abgeschlossen. Während das erreichte Ergebnis durch den Assistenten manuell gesichert wird, wird der Fixateur bei geöffneten Backen in seine Ausgangsposition zurückgedreht. Dabei ändert sich die Position der Fixateurschrauben relativ zu den Fixateurbacken. Die Fixateurbacken werden erneut sicher verschlossen.Bei der erneuten Distraktion wird nun der Finger vollständig aufgerichtet.

Abb. 27a - b Abb. 27c - d

Winkelhalbierende

Winkelhalbierende

Winkelhalbierende

Winkelhalbierende

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Postoperatives Vorgehen

Abb. 28

Postoperatives Vorgehen

Die Aufrichtung des Fingers beginnt am ersten postoperativen Tag. Dem Patienten wird der Distraktionsschlüssel übergeben und er wird in die Benutzung des Mechanismus eingeführt. Obwohl die Distraktion eine reine Weichteildistraktion ist und insofern entsprechend dem subjektiv empfundenen Spannungsgefühl der Weichteile durchgeführt werden kann, empfiehlt es sich, den Patienten klare Regeln für die Distraktion zu geben. Sinnvoll ist eine Distraktionsgeschwindigkeit von 1 – 2 Umdrehungen pro Tag (= ca. 3° - 6°).Tipp: Eine langsame Distraktion ist mit 1mm/die in den meisten Fällen günstiger.

Die Distraktion sollte schmerzfrei erfolgen. Sie kann bei Problemen verlangsamt oder gar für kurze Zeit ganz ausgesetzt werden. Wenn der Patient über Schmerzen klagt, die trotz Aussetzen der Distraktion nicht nachlassen, muss nach der Ursache gefahndet werden. Möglicherweise handelt es sich um eine Lockerung der Fixateurschrauben im Knochen. Letzteres macht eine Neuimplantation der betroffenen Schraube erforderlich. Aufgrund der insgesamt kurzen Fixateurtragezeit sind Komplikationen bei korrekter initialer Implantation der Schrauben selten.

Infektionen der umgebenden Weichteile sind, wie bei jeder anderen Fixateurrapplikation, möglich. Es finden sich dann die klassischen Zeichen der Entzündung wie Rötung der umgebenden Haut, lokale Schwellung, Schmerzen.In einem solchen Fall sollte die Distraktion ausgesetzt werden. Häufigere Pinpflegen sind durchzuführen und ggf. ein Antibiotikum zu verabreichen. In seltenen Fällen müssen die Fixateurschrauben entfernt oder ggf. später positioniert werden.

Röntgenkontrollen1. Eine postoperativ Rö-Kontrollen (seitliche Ansicht reicht) sollte durchgeführt werden, um die korrekte Implantation der Fixateurschrauben zu dokumentieren.2. Eine weitere Rö-Kontrolle empfiehlt sich nach 7-10 Tagen, um die Gelenkkongruenz zu kontrollieren.3. Weitere Rö-Kontrollen sollen im Verlauf abhängig von der klinischen Situation erfolgen.

Operationstechnik - MiniFlo

Die Zieleinheit dient in der postoperativen Phase als Schlüssel, mit dem der Patient in der dargestellen Weise die Korrektur selbst durchführen soll

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Bestellinformation

F4R-1025 MiniFlo Fixateur R25(Lieferung mit 1,5 mm K-Draht und 3 mm Inbusschlüssel)

CODE BESCHREIBUNG

F4R-1030 MiniFlo Fixateur R30(Lieferung mit 1,5 mm K-Draht und 3 mm Inbusschlüssel)

F4R-2021 MiniFlo Offset Extension (Teleskop)(nur für F4R-1030)

F4R-2022 MiniFlo Gerade Extension (Teleskop)(nur für F4R-1030)

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SF32160SF32200SF32250

Durchmesser: Schaft 2,5 mm, Gewinde 1,6 mmDurchmesser: Schaft 2,5 mm, Gewinde 2,0 mmDurchmesser: Schaft 2,5 mm, Gewinde 2,5 mm

Fixateurschraube, Gesamtlänge 100 mm, Gewindelänge 13 mm

Bestellinformation

F4R-0200 MiniFlo Schablone

CODE BESCHREIBUNG

F4R-0130 3 mm Inbusschlüssel

UNSTERIL

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