Operationstechnik - zimmergermany.de · Innex ® Gender Solutions Kniesystem / MIS Zugang / MIS Instrumente – Operationstechnik 3 Inhaltsverzeichnis Implantatdesign 4 Prothesen

Innex® Gender Solutions®

KniesystemMinimal-InvasiverPrimäreingriff mit MIS Instrumenten

Operationstechnik

3Innex® Gender Solutions® Kniesystem / MIS Zugang / MIS Instrumente – Operationstechnik

Inhaltsverzeichnis

Implantatdesign 4

Prothesen mit Mobile Bearing Gleitlager 5

Prothesen mit Fixed Bearing Gleitlager 6

Indikationen 7

Individuelle Behandlung 7

Kontraindikationen 7

Warnhinweise 7

Vorsichtsmaßnahmen 8

Nebenwirkungen 8

Minimal-Invasive Knie-Endoprothetik 9

Einführung in die minimal-invasive Chirurgie 9

Präoperative Planung 10

Präoperative Planung am Röntgenbild 11

Subvastus-Zugang 12

Midvastus-Zugang 12

MIS Medial Parapatellarer Zugang 13

Druckmanschette (Blutsperre) 14

Patientenlagerung 14

Operationsanleitung 15

Weichteilpräparation 15

Übersicht der Schnittfolgen 16

Bearbeitung der Tibia 17

Bearbeitung des Femur 23

Bearbeitung des Verankerungsschafts (optional) 38

Positionierung der Probekomponenten 39

Bearbeitung der Patella (optional) 41

Montage des Verankerungsschafts (optional) 43

Implantation 46

Wundverschluss 49

Neue Kombinationstabelle für das Mobile Bearing System 50

Neue Kombinationstabelle für das Fixed Bearing System 51

4 Innex® Gender Solutions® Kniesystem / MIS Zugang / MIS Instrumente – Operationstechnik

Implantatdesign

Das modulare Innex Kniesystem folgt der Tibia-First Philosophie und zeichnet sich durch zwei verschiedene Eigenschaften aus: Erstens stellt es die natürlichen anatomischen Verhältnisse des Patienten wieder her, und zweitens löst es durch sein innovatives Design-konzept die akuten Abriebprobleme von Knie-Endoprothesen. Das Design der Femurkondyle und die Oberflächen-radien der Gleitfläche ermöglichen eine maximale Kontaktfläche und halten gleichzeitig den spezifischen Ober-flächendruck so gering wie möglich. Die Kongruenz der einzelnen Kompo-nenten trägt erheblich zur längeren Lebensdauer der Knieprothese bei.*

* Zimmer. Data on file.

Das primäre Femurimplantat des Innex Kniesystems ist in fünf Größen als Standardkomponenten bzw. sechs Größen als Gender Solutions® Komponenten erhältlich. Zudem sind linke und rechte Prothesen jeweils als zementierte und zementfreie Version verfügbar (1).

Die Gleitfläche des Innex Knies ist in fünf unterschiedlichen Versionen erhält-lich. Die kongruenten Gleitflächen (CR und FIXCR) sind in drei Größen und drei Dicken erhältlich. Die ultrakongruenten Gleitflächen UCOR, Gender Solutions UCOR und FIXUC sind in drei Größen und vier Dicken erhältlich (2).

Das Tibiaimplantat des Innex Knies für Mobile Bearings ist in sieben Größen erhältlich. Die Implantate sind symmetrisch und sind als zementierte und zementfreie Version erhältlich (3).

Das Tibiaimplantat des Innex Knies für Fixed Bearings ist in sieben Größen erhältlich. Die Implantate sind sym-metrisch und sind nur als zementierte Version erhältlich. Die Tibiaimplantate für Fixed Bearings können als Primär- oder Revisionsgleitlager verwendet werden (4).

Die PE-Patellakomponente des Innex Knies ist in vier Größen und einer Dicke als zementierte Version erhältlich (5).

Das Innex Kniesystem kann mit den Standard- oder MIS Instrumenten implan-tiert werden. In dieser Operationstechnik ist nur die Verwendung der MIS Instrumente beschrieben. Die Verwen-dung der Standardinstrumente ist in der entsprechenden Operationstechnik beschrieben.

1)

2)

3)

4)

5)


Prothesen mit Mobile Bearing Gleitlager1

Innex Typ CR

Mobile Bearing Gleitlager (Cruciate Retaining)Bei Erhalt des hinteren Kreuzbandes

Geeignet für:

• Gonarthrose mit suffizientem hinteren Kreuzband

• Milde oder nicht fixierte Varus- bzw. Valgusfehlstellung

• Kein schwerwiegender Streckausfall

• Ausreichende Bandstabilität

Innex Typ UCOR und Gender Solutions UCOR

Mobile Bearing Gleitlager (Ultra-Congruent Only Rotating) Bei Resektion des hinteren Kreuzbandes

Geeignet für:

• Gonarthrose mit insuffizientem hinteren Kreuzband und primär chronischer Polyarthritis

• Mittlere und zum Teil auch fixierte Varus- bzw. Valgusfehlstellung

• Leichter bis schwerwiegender Streckausfall

• Ausreichende Seitenbandstabilität

1 Die Gebrauchsanweisung (Katalog-Nr. D011 500 239) enthält weitere Informationen zu den Indikationen und Kontraindikationen.


Prothesen mit Fixed Bearing Gleitlager1

Innex Typ FIXCR

Fixed Bearing Gleitlager (Cruciate Retaining)Bei Erhalt des hinteren Kreuzbandes

Geeignet für:

• Gonarthrose mit suffizientem hinteren Kreuzband

• Milde oder nicht fixierte Varus- bzw. Valgusfehlstellung

• Kein schwerwiegender Streckausfall

• Ausreichende Bandstabilität

• Erhöhtes Luxationsrisiko des Mobile Bearing Gleitlagers aufgrund mangelnder Reststabilität des Bandapparates

Innex Typ FIXUC

Fixed Bearing Gleitlager (Ultra-Congruent)Bei Resektion des hinteren Kreuzbandes

Geeignet für:

• Gonarthrose mit insuffizientem hinteren Kreuzband und primär chronischer Polyarthritis

• Mittlere und zum Teil auch fixierte Varus- bzw. Valgusfehlstellung

• Leichter bis schwerwiegender Streckausfall

• Ausreichende Seitenbandstabilität

• Erhöhtes Luxationsrisiko des Mobile Bearing Gleitlagers aufgrund mangelnder Reststabilität des Bandapparates

1 Die Gebrauchsanweisung (Katalog-Nr. D011 500 239) enthält weitere Informationen zu den Indikationen und Kontraindikationen.


Indikationen• Nichtentzündliche degenerative

Gelenkerkrankungen, z. Bsp. avasku-läre Knochennekrosen, Osteoarthritis sowie Arthrosen infolge verschiedener Gelenkerkrankungen und -anomalien.

• Fehlgeschlagene Voroperationen mit anhaltenden Schmerzen, anhaltender Fehlstellung oder Funktionsstörung.

• Bei jüngeren Patienten kann eine Knie-Endoprothese in Erwägung gezogen wer-den, falls eine eindeutige Indikation die durch das Alter des Patienten bedingten Risiken aufwiegt, und wenn entspre-chend angepasste Anforderungen an die Aktivität und Belastung des Hüftgelenks gewährleistet sind. Dazu gehören schwer behinderte Patienten mit mehrfacher Gelenkbeteiligung, bei denen eine unmit-telbar erforderliche Beweglichkeit des Kniegelenks eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erwarten lässt.

• Das System ist für Patienten mit starken Knieschmerzen und Behinderungen aufgrund einer der folgenden Faktoren indiziert:

– Chronischer Gelenkrheumatismus, Osteoarthritis, traumatische Arthritis, Polyarthritis

– Kollagenstörungen und/oder avasku-läre Nekrose der Femurkondyle

– Posttraumatischer Verlust der Gelenkkonfiguration, insbe-sondere bei patellofemoraler Knochenerosion, Funktionsstörung oder vorangegangener Patellektomie

– Moderate Valgus-, Varus- oder Beugefehlstellung

– Revisionseingriff bei fehlge-schlagenen Voroperationen oder Kniegelenke, bei denen zum Zeitpunkt der Operation keine zufrie- denstellende Stabilität in Beugung erzielt werden kann

• Die unbeschichteten Femurkomponenten und Tibiabasisplatten sind ausschließ-lich zur zementierten Verwendung geeignet. Die porös beschichteten Femurkomponenten können mit und ohne Knochenzement verwendet werden.

Individuelle Behandlung• Die Auswahl der

Polyethylenkomponenten erfolgt nach Präferenz des Operateurs. Für jüngere, schwerere und/oder körperlich aktive Patienten werden eventuell dickere Polyethylenkomponenten benötigt.

Kontraindikationen• Erkrankungen/Zustände des Patienten,

die einen ausreichenden Halt des Implantats bzw. die Verwendung des passenden Implantats unmög-lich machen oder machen könnten, wie z. Bsp. Voroperationen, unzu-reichende Qualität oder Quantität der Knochensubstanz aufgrund von Erkrankungen wie Krebs oder ange-borener Luxation, Osteoporose, Osteomyelitis, neuromuskuläre Beeinträchtigung oder mangelnde Durchblutung des betroffenen Beins in einem Ausmaß, das den Eingriff nicht gerechtfertigt erscheinen lässt (z. Bsp. Fehlen von stabilisierenden Muskel- und Bänderstrukturen, neuro-pathische Arthropathie), sowie andere Erkrankungen, die zu unzureichender knöcherner Verankerung führen können.

• Aktive Infektion des Kniegelenks, frü-here Infektion oder entfernt liegender Infektionsherd können eine absolute oder relative Kontraindikation darstellen.

• Ausgeprägte Instabilität des Kniegelenks infolge des fortgeschrit-tenen Verlusts der osteochondralen Struktur oder geschädigte Kreuz- oder Seitenbänder

• Vorangegangene Infektion des betroffe-nen Gelenks bzw. lokale/systemische Infektion, die das künstliche Gelenk beeinträchtigen könnte

• Insuffizienter knöcherner Support an Femur oder Tibia

• Nicht abgeschlossenes Skelettwachstum

• Neuropathische Arthropathie

• Osteoporose oder Verlust der Muskulatur oder eine neuromuskuläre Erkrankung, die das betroffene Bein beeinträchtigen könnte

• Stabile, schmerzfreie Arthrodese in einer zufriedenstellenden funktionellen Position

• Ausgeprägte Instabilität infolge geschä-digter Seitenbänder

• Eine Gelenkrekonstruktion mit einer Knie-Endoprothese ist bei Patienten mit chronischem Gelenkrheumatismus (RA) und Hautgeschwüren oder bekannter rezidivierender Hautschädigung kontrain-diziert, da diese Patienten einem größeren postoperativen Infektionsrisiko ausgesetzt sind. RA Patienten mit Steroiden sind möglicherweise ebenfalls einem erhöh-ten Infektionsrisiko ausgesetzt. Spätere Infektionen wurden bei RA Patienten auch nach mehr als 24 Monaten berichtet.

Warnhinweise • Die Implantate sind Einwegartikel und

dürfen nicht noch einmal verwendet werden.

• Eine implantierte Gleitfläche darf eben-falls nicht nochmals implantiert werden, da sie unsichtbare Defekte aufweisen könnte, die die Lebensdauer des Implantats verkürzen könnten.

• Ausgeprägte Beugefehlstellungen soll-ten korrigiert werden.

• Vor dem Wundverschluss sollte das Operationsfeld sorgfältig von Knochensplittern, Knochenzement und sonstigen Partikeln gereinigt werden. Fremdpartikel an der Gleit-Grenzfläche können zu übermäßigem Abrieb führen.

• In folgenden Fällen dürfen die Implantate nicht verwendet werden:

– Fälle außerhalb des Indikations-spektrums (sog. Off-Label Use)

– Falls bei der Vorbereitung oder beim Einsetzen eine Beschädigung an einer Komponente festgestellt wird

– Kombination mit Komponenten ande-rer Kniesysteme (und umgekehrt), es sei denn, dass diese ausdrücklich entsprechend gekennzeichnet sind. Es könnte zum vorzeitigen Abrieb oder Lockerung kommen, so dass eine Explantation erforderlich wird.

• Polyethylen Tibiakomponenten sollten nur bei weniger anspruchs-vollen Patienten (d.h. mit normalem Gewicht & Aktivitätsgrad) mit guter Knochenqualität verwendet werden.


• In folgenden Fällen besteht ein erhöh-tes Risiko für ein Implantatversagen:

– Ungenaue Ausrichtung oder Positionierung einer Komponente

– Präoperativ eingeschränkter Bewegungsumfang in Beugung

– Geschädigter Kapsel-Bandapparat

– Femoropatellare Arthritis

– Avaskuläre Nekrose

– BMI von mehr als 35

– Vorangegangene hohe Tibiakopfosteotomie

– Beugefehlstellungen

• Die Weichteilstrukturen sollten ausbalanciert und die Positionierung der Komponenten überprüft werden.

• Das Risiko einer Fettembolie ist höher bei einer intramedullä-ren Instrumentation und/oder Zementverdichtung. Eine Belüftung des femoralen oder tibialen Markraums sollte in Erwägung gezo-gen werden.

• Bei einem beidseitigen Eingriff an beiden Kniegelenken, werden die Druckmanschetten an beiden Beinen im Abstand von zehn Minuten gelöst, um eine Schädigung der Lunge zu vermeiden.

• Die Markierungen auf dem Verpackungsetikett (insbesondere die Größe) sollten mit den Markierungen auf dem Implantat übereinstimmen. Die korrekte Größenauswahl des Implantats ist unerlässlich für einen erfolgreichen Eingriff. Die mangelnde Übereinstimmung der Komponenten kann zu einem schlechten Oberflächenkontakt, zu Schmerzen, einer schnelleren Abnutzung und einer Implantatinstabilität führen oder die Haltbarkeit des Implantats auf andere Weise beeinträchtigen.

• Es sollten nur Instrumente und Probekomponenten verwendet wer-den, die speziell für diese Implantate geeignet sind, um eine präzise Implantation, Weichteilbalancing und Beurteilung der Gelenkfunktion zu ermöglichen.

Vorsichtsmaßnahmen

• Vor der Montage werden alle Verbindungsflächen gereinigt.

• Die Komponenten werden vor mechanischer Beschädigung geschützt, insbesondere Oberflächen, die mit Polyethylenkomponenten in Kontakt kommen.

Nebenwirkungen• Lockerung oder Fraktur/Beschädigung

der Komponenten oder des umliegen-den Gewebes

• Subluxation, Luxation und/oder Gelenkinstabilität

• Fehlerhafte Ausrichtung der Komponenten

• Knochenfraktur oder Nervenschädigung

• Schwellung infolge einer Infektion

• Beinlängendifferenzen

• Schlechter Bewegungsumfang

• Schmerzen

• Schädigung der Blutgefäße, venöse thromboembolische Erkrankungen, Lungenembolie, Hämatome oder Herzinfarkt

• Ektope Ossifikation

• Lungenerkrankungen

• Urologische Komplikationen

• Entzündungen

• Erkrankungen oder Störungen in ande-ren Gelenken oder im Rücken

• Metallallergien

• Korrosion der Metall-Komponenten (die Bedeutung und langfristigen Auswirkungen sind derzeit noch unbe-kannt und müssen weiter klinisch untersucht werden).

• Abriebpartikel können eine Osteolyse verursachen, die zur Implantatlockerung führen kann


Minimal-Invasive Knie-Endoprothetik

Einführung in die minimal-invasive Chirurgie

Die minimal-invasive Knie-Endoprothetik wird derzeit noch sehr unterschiedlich definiert. Dabei können unterschiedli-che Parameter eine Rolle spielen, wie zum Beispiel die Länge der Inzision, das Ausmaß der Durchtrennung von Sehnen und Muskeln von Extensormechanismus und Gelenkkapsel sowie die erfor-derliche Knochenresektion und Patellamanipulation. Obwohl die Länge des Hautschnitts sehr wichtig für den Patienten ist, sollte sie nicht das einzige Definitionskriterium der minimal-invasiven Chirurgie sein. Die Länge der Hautinzision variiert um eini-ges mit der Position des Kniegelenks. Im Sinne der Schmerzreduktion und schnelleren Genesung des Patienten nach einem minimal-invasiven Eingriff am Knie sollte die Schädigung des Extensormechanismus unbedingt auf

ein Minimum reduziert werden. Das Ziel der minimal-invasiven Chirurgie ist es, die chirurgische Präparation auf ein Minimum zu begrenzen, ohne dass der Eingriff dadurch beeinträchtigt wird.

Wenn bei minimal-invasiven Eingriffen der Subvastus-Zugang verwendet wird, werden der Vastus medialis und dessen Sehne erhalten. Die Patella wird lateralisiert aber nicht evertiert, und eine Oberflächenresektion ist nicht zwingend erforderlich, um eine ausreichende Exposition zu erzielen. Der Zugang ermöglicht einen direkten anterioren Zugang zum Kniegelenk, was das Weichteilbalancing erleichtert. Im Gegensatz zu herkömmlichen Verfahren wird die Tibia zuerst reseziert und alle folgenden Knochenschnitte beziehen sich auf die Weichteilspannung.

Zimmer MIS Midvastus-Zugang Zimmer MIS Subvastus-Zugang Zimmer MIS Medial Parapatellarer Zugang


Präoperative Planung Die präoperative Planung beginnt mit der Patientenauswahl sowie Indikationsstellung und beinhaltet alle Überlegungen und Vorbereitungs-maßnahmen, die für die erfolgreiche Implantation der Knieprothese wichtig sind. Dazu gehören u.a. die Patienten-aufklärung, die medizinischen Vorunter-suchungen, die Beurteilung des Operationsrisikos und die Wahl des Anästhesieverfahrens.

Präoperative Röntgenaufnahmen sind für die Planung der Operation unerlässlich. Es wird empfohlen, eine Einbeinstandaufnahme (EBS) im A/P-Strahlengang und eine Ganzbeinaufnahme beider Beine unter Belastung anfertigen zu las-sen, sowie eine seitliche Aufnahme des Kniegelenkes in 90° Flexion oder in Extension und eine axiale Patellaaufnahme in 40° Flexion.

Mit Hilfe der Ganzbeinaufnahme können Achsenabweichungen und Deformitäten im diaphysären Bereich von Femur und Tibia erkannt und in die Operationsplanung mit einbezogen werden. Zudem kann anhand dieser Aufnahmen bestimmt werden, ob eine intramedulläre bzw. extramedulläre Ausrichtung erfolgen soll.

Des Weiteren können die mechanische und die anatomische Beinachse einge-zeichnet und der a-Winkel zwischen bei-den Achsen bestimmt werden (siehe Bild Seite 11). Dieser Winkel beträgt in der Regel 6°, variiert aber je nach Morphotyp und Femurgrösse des Patienten. Der dis-tale Femurschnitt wird mit Hilfe der femo-ralen Bohrhülse bestimmt. Diese wird entsprechend des femoralen a-Winkels gewählt (siehe Seiten 25 und 27) und ist in drei Versionen mit einem Valguswinkel von 4, 6 und 8° erhältlich.

Der Eintrittspunkt für die intramedul-läre Ausrichtlehre ergibt sich aus der Verlängerung der Linie der anatomischen Femurachse. Normalerweise liegt der Eintrittspunkt leicht medial vom Zentrum der Femurkondylen.

Die tibiale Resektion kann ebenfalls anhand der Ganzbeinaufnahme bestimmt werden. Auf diese Weise kann das Ausmaß der medialen und lateralen Knochenresektion abgeschätzt werden (siehe Seite 11). Diese ist besonders bei ausgedehnten Knochendefekten sehr wichtig, um eine zu radikale Knochenresektion zu vermeiden. Bei pri-mären Eingriffen am Kniegelenk sollten Defekte vorzugsweise mit einem autolo-gen Knochenaufbau behandelt werden.

Die seitliche Aufnahme ermöglicht die Beurteilung der physiologischen poste-rioren Inklination des Tibiaplateaus, die in der Regel 3 bis 10° beträgt.

Der Stand der Patella (alta/baja) wird in der seitlichen Röntgenaufnahme bestimmt, und die Patella-Tangentialaufnahme gibt Aufschluss über einen eventuellen Tilt oder Subluxation der Patella. Diese Informationen können weitere intra-operative Entscheidungen über den Extensormechanismus beeinflussen.

Der routinemäßige primäre Patellarückflächenersatz wird grund-sätzlich nicht empfohlen. Bei einer tief- oder hochstehenden Patella ist er in der Tat als kontraindiziert anzusehen.

Für Patienten, bei denen der primäre Patellarückflächenersatz indiziert ist, gibt es vier Größen von zementierten Patellaersatzimplantaten.


α

C A

E

Präoperative Planung am Röntgenbild

Die A/P Ganzbeinaufnahme sollte folgendermaßen ausgewertet werden:

1. Einzeichnen der Femurachse A (anatomische Achse) auf der Röntgenaufnahme. Bei einer übermäßigen Kurvatur des Femur wird statt der Linie A eine Linie gezogen, die der intramedullären Ausrichtung entspricht.

2. Einzeichnen einer Linie vom Femurkopf- zum Kniezentrum (mechanische Achse D) auf der Röntgenaufnahme.

3. Der gemessene Winkel zwischen der anatomischen und mechani-schen Achse, der α-Winkel oder Valguswinkel, bestimmt später die Wahl der femoralen Bohrhülse (siehe Seite 25).

Er liegt in der Regel zwischen 4 und 8° und sollte für jeden Patienten indivi-duell bestimmt werden.

4. Einzeichnen der Tibiaachse B und Bestimmen der tibialen Resektionsebene E (im Lot stehend zu B), um vor allem bei Defekten eine zu ausgedehnte Resektion zu vermeiden.

5. Präoperatives Bestimmen der Komponentengrößen und Resektionstiefen mit Hilfe der Röntgenschablonen in A/P und seitli-cher Ebene.

6. Die mechanische Beinachse C sollte nach der durchgeführten Korrektur mit den Linien D und B zusammenfließen.

A Anatomische FemurachseB TibiaachseC Mechanische BeinachseD Mechanische FemurachseE Tibiale Resektionstiefe (mm)α Valguswinkel

Präoperativ Postoperativ

C

D

Aα

B


Subvastus-Zugang Zu Beginn wird eine Inzision entlang der Mittellinie vom proximalen Patella Pol bis zur Tuberositas tibiae durchgeführt (Seite 9). Durch den proximalen Teil der Inzision wird die Femurkomponente eingesetzt, und durch den distalen Teil erfolgt der tibiale Schnitt. Nun wird das subkutane Bindegewebe entlang der Hautinzision bis zur Faszie durchtrennt. Danach wird es oben am Musculus vastus medialis und dem medialen Retinakulum stumpf von der Faszie prä-pariert. Die Präparation wird unterhalb der Haut in proximaler Richtung an der medialen Oberseite des Vastus medialis fortgesetzt. Das mediale Retinakulum wird gerade medial der Patella und der Patellasehne inzidiert. Subkutanes Bindegewebe und Haut werden mit zwei Langenbeck-Haken angehoben, und die scharfe Präparation wird proximal entlang dem unteren Rand des Vastus medialis und medial zum zwischenmus-kulären Muskelseptum fortgeführt. Die stumpfe Präparation wird nun mit einem Tupfer fortgeführt, um den Vastus medi-alis so weit proximal wie möglich vom Septum anzuheben. Die Präparation erfolgt bis zum Hiatus adductorius. Dabei muss unbedingt darauf geachtet werden, die Oberschenkelarterie und -vene nicht zu verletzen. Abschließend wird die Gelenkkapsel unterhalb des Vastus medialis in proximaler Richtung bis zur oberen Tasche inzidiert.

Im Gelenk werden der anteriore Teil des medialen Meniskus, das vordere Kreuzband, der anteriore Teil des latera-len Meniskus sowie der untere Teil des Hoffa’schen Fettkörpers reseziert. Durch die Teilresektion des Hoffa’schen Fettkörpers wird ein schmerzhaftes postoperatives Impingement verhindert.

Midvastus-Zugang1 Bei der medio-parapatellaren Kapselinzision sollte ungefähr 1 cm des Peritenons und der Kapsel medi-al zur Patellasehne erhalten bleiben (Seite 9). Dies ist für den späteren vollständigen Kapselverschluss wichtig. Die oberflächliche Faszienhülle des Quadrizepsmuskels wird perkutan in proximaler Richtung auf einer Länge von etwa 6 cm gespalten. Damit wird der Quadrizeps mobilisiert und eine deut-lich größere seitliche Translation des Muskels ermöglicht, während gleich-zeitig die Spannung auf den Ansatz der Patellasehne minimiert wird.

Der Vastus medialis obliquus wird auf einer Länge von ungefähr 1,5 bis 2 cm durchtrennt.

Die Hautinzision wird ungefähr 1 bis 2 cm rund um die Patella stumpf präpariert und unterhöhlt. Das Knie wird leicht gebeugt und ein Drittel des Fettpolsters von posterior entfernt.

Die Patella kann entweder evertiert oder subluxiert werden. Bei einer Eversion der Patella das laterale patellofemorale Band lösen, damit die Patella vollstän-dig evertiert und lateral verschoben wer-den kann. Anschließend wird die Patella vorsichtig mit zwei- oder dreizackigen Haken evertiert. Dabei sollte eine Beschädigung des Extensoransatzes unbedingt vermieden werden. Zur leichteren Eversion der Patella wird das Gelenk langsam gebeugt und die Tibia nach außen rotiert, während ein sanfter Druck ausgeübt wird. Nach der Eversion der Patella werden Patella und Extensormechanismus mit einem normalen oder zwei kleinen Hohmann-Haken entlang des lateralen Markers auf der Tibiametaphyse gehalten.

Eventuell vorhandene, größere Patella-Osteophyten müssen entfernt werden.

Falls vorhanden, wird das anteriore Kreuzband gelöst. Nach der subperi-ostalen Präparation entlang der pro-ximalen medialen und lateralen Tibia bis zum Tibiasehnenansatz erfolgt ein Release der lateralen Kapsel (weni-ger als 5 mm), um die Spannung des Extensormechanismus zu minimieren.

Anmerkung

Es ist unbedingt erforderlich, eine mini-male Sehnenspannung der Patellasehne während des Eingriffs sicherzustellen. Dies ist insbesondere während der Eversion der Patella und der Lagerung des Patienten wichtig. Darüber hinaus ist darauf zu achten, dass die Durchtrennung des Vastus medialis obliquus beim Zurückziehen proximal niemals weiter als 4,5 cm reicht, da es hierdurch zu einer neurovaskulären Schädigung am media-len Teil des Quadrizeps kommen könnte.2


Der minimal-invasive totale Kniegelenk-ersatz kann mit einer begrenzten medial-parapatellaren Arthrotomie erfolgen. Zu Beginn wird eine 10 bis 14 cm lange Inzision entlang der Mittellinie vom proximalen Teil der Tuberositas tibiae bis zum proximalen Rand der Patella durchgeführt. Nach subkutaner Präparation werden zur Darstellung des Extensormechanismus mediale und late-rale Lappen geschaffen und proximal und distal freipräpariert. Dies ermöglicht die für den Eingriff benötigte Mobilisierung der Haut und des subkutanen Bindegewebes. Aufgrund der Elastizität der Haut öffnet sich zudem die Inzision bei gebeugtem Knie um 2 bis 4 cm und ermöglicht damit eine breitere Exposition.

Das Ziel der minimal-invasiven Chirurgie ist es, die chirurgische Präparation auf ein Minimum zu begrenzen, ohne dass der Eingriff dadurch beeinträch-tigt wird. Die mediale parapatellare Gelenkeröffnung wird zur Exposition des Gelenks verwendet, wobei der pro-ximale Teil der Quadrizepssehne nur so weit gespaltet werden sollte, dass eine laterale Subluxation der Patella ohne Eversion möglich ist. Zunächst wird die Quadrizepssehne 2 bis 4 cm inzidiert. Falls die Patella nur schwer lateral zu verlagern ist oder die Patellasehne rei-ßen könnte, wird die Gelenkeröffnung proximal entlang der Quadrizepssehne erweitert, bis eine adäquate Exposition erreicht wurde.

Die Patella wird lateral verlagert, und zum Schutz der Weichteilstrukturen werden Haken eingesetzt. Die Inzision kann als “mobile Exposition” je nach Bedarf von medial nach lateral und proximal nach distal geschoben werden, um die Sicht ohne übermäßige Kraftaufwendung auf die Haut und das Subkutangewebe zu verbessern.

Weitere Informationen finden Sie unter:

1 Natural-Knee II MIS Operationstechnik Midvastus Approach

2 Cooper RE, Trinidad G, Buck, WR. Midvastus Approach in Total Knee Arhtroplasty. J Arthroplasty 1999: 14 (4): 505–508

3 Natural-Knee II MIS Operationstechnik Mini Medial Arthrotomy

MIS Medial Parapatellarer Zugang3


Druckmanschette (Blutsperre)

Der Eingriff erfolgt unter allgemeiner oder spinaler Anästhesie. Postoperative Schmerzen sind wesentlich gerin-ger für den Patienten, wenn keine Druckmanschette verwendet wird. Darüber hinaus klemmt eine Druckmanschette den Quadrizeps ein und behindert dessen Sehne. Zur Vorbereitung der Extremität für einen minimal-invasiven Eingriff ist eine ange-messene Muskelrelaxation erforderlich. Zudem ist es sicherer, die Blutung auch während des Eingriffs, statt nur am Ende, zu kontrollieren. Falls dennoch eine Druckmanschette verwendet werden muss, sollte diese so hoch wie möglich angelegt und auf maximal 100 mm Hg über dem systolischen Blutdruck aufge-pumpt werden.

Patientenlagerung Der Patient wird in Rückenlage gelagert und das Kniegelenk in eine stabile 90°-Flexionsstellung gebracht. Mit Hilfe einer Stützrolle und einer Seitenstütze werden Extension und Flexion des Beins erleichtert. Alternativ kann ein Beinhalter am Operationstisch befestigt werden, da die Position des Kniegelenks während dem Eingriff oft verändert werden muss, um optimalen Zugang zu Tibia und Femur zu haben und das Weichteilfenster bes-ser nutzen zu können.


Operationsanleitung Weichteilpräparation Das Ziel ist, nach Abschluss der Knochenresektionen einen gleichmä-ßigen und rechteckigen Beuge- und Streckspalt zu erhalten. Beide sollten nicht rhomboid sein.

Verschiedene Autoren bevorzugen die Tibia-First-Technik und empfehlen, vor den Knochenschnitten zunächst das erforderliche Weichteilrelease vorzunehmen. Sie empfehlen dabei folgende Vorgehensweise:

1. Nach Öffnung des Kniegelenkes wird zuerst ein vorläufiges, angemessenes Weichteilbalancing vorgenommen und Osteophyten entfernt.

2. Dann werden die Knochenschnitte gemäß der präoperativen Planung durchgeführt.

3. Nach Überprüfung von Beuge- und Streckspalt mit der Spaltmesslehre, oder spätestens nach Einsetzen der Probekomponenten, erfolgt dann die Feinabstimmung der Weichteilstrukturen entsprechend der Probereposition.

Auf diese Weise wird ein übermäßiges Release vermieden, das nach Einsetzen der endgültigen Implantate zu einem zu schwach gespannten Bandapparat führen könnte.

Unabhängig vom gewählten Zugang wird eine 1/2- bis 3/4-Resektion des Hoffa’schen Fettkörpers empfohlen. Dieser ist sehr schmerzempfindlich und eine Fibrosierung oder Impingement können postoperativ zur retropatellaren Schmerzsymptomatik (dem sog. anterior knee pain) führen.1

Bei der Resektion des Meniskus oder dessen Resten wird die Meniskusbasis zur Erhaltung der Kontinuität der Gelenkskapsel intakt gelassen.

Extension Flexion

1 S. Dye et al., Am. J. Sports Med., 1998, Vol. 26, No. 6: 773–777


Es ist wichtig, dass der Streckspalt dem Beugespalt (1b) angepasst wird und nicht umgekehrt. Die korrekte ligamentäre Führung der Prothese ist nur gewährleistet, wenn Beuge- und Streckspalt identisch sind.

Übersicht der Schnittfolgen Tibia-First-Technik

1. Tibiaschnitt

2. A/P Femurschnitt

3. Distaler Femurschnitt

4. Kantenschnitte und Vertiefung für das Patellagleitlager

5. Patellaschnitt (optional). Der Patellaschnitt kann auch zur besseren Exposition des Gelenks gleich als erster Schnitt erfolgen

Anmerkung

Für alle Knochenschnitte mit den Innex MIS

Instrumenten sollten ausschließlich 1,27 mm

Sägeblätter verwendet werden!

1a

1b

2a

2b

3

4b

4a 4c

5


D

E

G

C

F

Bearbeitung der Tibia

1. TibiaschnittSchnitt 1a und 1b für Typ CR und FIXCR bzw. nur Schnitt 1b für Typ UCOR, Gender Solutions UCOR und FIXUC (siehe Schnittfolgen auf Seite 16).

Extramedulläre TechnikBearbeitung der TibiaausrichtungslehreDie Tibiaausrichtungslehre wird folgendermaßen zusammengesetzt:

1. Die Hülse der Bohrführung (A) wird durch eine Drehbewegung arretiert. Aufgrund des konischen Designs wird die Hülse angedrückt und benötigt keinen mechanischen Verschlussmechanismus (Abb. 1).

2. Der Tibiaresektionsblock (B) wird auf die beiden vertikalen Stäbe der Tibiaausrichtungslehre geschoben (Abb. 2). Das Innex Kniesystem bietet zwei asymmetrische Tibiare-sektionsblöcke zur primären Resektion und zwei 2°-Resektionsblöcke zur Korrektur.

3. Die Höhenverstellschraube (C) wird bis zum Anschlag nach oben gedreht. Durch Drücken des Arretierknopfes (D) lässt sich die Höhenverstellschraube (C) über das Gewinde nach oben ver-schieben (Abb. 2).

4. Länge und Inklination der Tibiaausrichtungslehre werden mit den Arretierschrauben (E für die Länge und F für die Inklination) vorläufig einge-stellt (Abb. 2).

5. Die Varus-/Valgusinklination des pro-ximalen Tibiaschnitts wird mit Hilfe der distalen Sicherungsschraube (G) in der M/L-Ebene eingestellt. Eine Markierung zeigt die neutrale Position (Abb. 2).

Positionierung der TibiaausrichtungslehreDie Tibiaausrichtungslehre wird mit einem Haltenagel mit Kopf zentral im Bereich der Eminentia inter-condylaris fixiert. Der Haltenagel wird mit einem Hammer durch die Führungshülse so eingeschlagen, dass die Tibiaausrichtungslehre noch rotiert werden kann. Die Länge wird nun durch Fixieren der Arretierschraube (E) an der Tibiaausrichtungslehre endgültig einge-stellt (Abb. 3).

B

A

A

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3


RotationsbestimmungMit Hilfe der folgenden vier Orientierungshilfen kann die korrekte Rotationsstellung der Tibiaausrichtungs-lehre in der Regel gut definiert werden:

1. Der Referenzpunkt an der proxima-len Tibia ist ein fiktiver Punkt, der ungefähr 5 mm medial vom Zentrum der Tuberositas tibiae liegt. Die Tibiaausrichtungslehre sollte auf die-sen Punkt ausgerichtet werden.

2. Die zwei Bohrungen distal in der Tibiaausrichtungslehre (rechts/links beachten) ermöglichen außerdem die Ausrichtung der Lehre parallel zur Malleolenachse mit Steinmann-Nägeln.

3. Normalerweise zeigt die Tibiaausrichtungslehre distal in Richtung Metatarsale II.

4. Zusätzlich kann die Tibiaausrichtungslehre durch Lösen der Arretierschraube (G) im Zentrum des Sprunggelenks ausgerichtet werden (Abb. 4).

Nach korrekter Ausrichtung wird die Tibiaausrichtungslehre mit einem zweiten Haltenagel mit Kopf (H) fixiert (Abb. 5).

Bestimmung der InklinationDer Winkel für die posteriore Inklination des Tibiaschnitts wird, entsprechend der präoperativen Planung, der physiologi-schen Inklination des Tibiaplateaus ange-passt. Ein dorsal geneigter Tibiaschnitt verbessert die Beugefähigkeit des Knie- gelenks und verhindert eine Über-spannung der Bänder in Flexion.

Der Inklinationswinkel wird durch Lösen der distalen Arretierschraube (F) und Verschieben des distalen Teiles der Tibiaausrichtungslehre eingestellt (Abb. 5).

Anmerkung

Wird die Tibiaausrichtungslehre parallel zur

Tibiaschaftachse eingestellt, entspricht dies

einer posterioren Inklination von 6°.

Anmerkung

Die physiologische Inklination des

Tibiaplateaus kann überprüft werden,

indem die Resektionslehre flach auf den

Schneidblock aufgelegt wird.

Anmerkung

Wenn ein Verankerungsschaft verwendet

werden soll, muss der Operateur die

posteriore Neigung des tibialen Schnittes

sorgfältig auswählen. Andernfalls

besteht die Gefahr eines Impingements

der anterioren Tibiakortikalis durch die

Verankerungsschaftspitze.

G

H

F

Abb. 4

Abb. 5

Anmerkung

Da die Sehne des M. tibialis anterior ober-

halb des Sprunggelenkes palpatorisch

immer gut zu ermitteln ist, eignet sie sich

als zusätzliche Referenz zur Bestimmung

der Sprunggelenksmitte. Der mediale

Rand der Sehne, 5 cm oberhalb des obe-

ren Sprunggelenkes, korrespondiert mit

dem Zentrum des oberen Sprunggelenkes.

Weiter distal, genau auf Höhe des oberen

Sprunggelenkes, ist hingegen der latera-

le Rand der Sehne der Referenzpunkt zur

Sprunggelenksmitte.


Intramedulläre Technik Eröffnung des tibialen MarkraumsDie Tibia wird bei maximal gebeugtem Knie mit einem Hohmann-Haken nach vorne subluxiert.

Die Eintrittsstelle für den intramedullären Ausrichtstab wird mit Hilfe der A/P- und seitlichen Röntgenaufnahmen ermittelt.

In der Regel befindet sich diese Stelle mediolateral in der Mitte des Tibiaplateaus. In der A/P-Richtung liegt der Punkt unmittelbar im Bereich des tibialen Ansatzes des vorderen Kreuzbandes. (Abb. 6/7)

Der Markraum wird an dieser Stelle mit dem [ 8 mm Bohrer eröffnet. Dabei ist darauf zu achten, dass der Bohrer möglichst zentral in die Tibiametaphyse eintritt. (Abb. 8)

Vor dem Einführen des intramedullären Ausrichtstabs wird der intramedulläre Kanal sorgfältig gereinigt. Dadurch wird die Gefahr einer Fettembolie beim Einführen des Ausrichtstabs möglichst gering gehalten.

Danach wird der intramedulläre Ausrichtstab mit vorsichtigen Drehbewegungen eingeführt (Abb. 9). Anschließend wird der Handgriff entfernt.

Setzen der TibiaausrichtungslehreDie Tibiaausrichtungslehre wird auf den intramedullären Ausrichtstab geschoben und die Rotationsposition mit einem Haltenagel mit Kopf fixiert (Abb. 10).Das weitere Vorgehen entspricht der Variante extramedullär (ab Seite 20).

korrektAbb. 6/7 Abb. 8

Abb. 9

Abb. 10


Bestimmung der ResektionshöheZunächst wird der Tibiafühler auf den Tibiaresektionsblock geschraubt und fest-gezogen (Abb. 11).

Die Resektionshöhe wird mit dem Ende des Tibiafühlers eingestellt. Der Tibiaresektionsblock wird mit der Höhenverstellschraube (C) nach unten geschoben, bis die Fühlerspitze am höchsten Punkt des intakten Kompartments aufliegt. Diese Position entspricht ungefähr der physiologischen Gelenklinie. Es ist wichtig, darauf zu ach-ten, dass die Höhenverstellschraube (C) den Tibiaresektionsblock (B) stets berührt (Abb. 11).

Die tibiale Resektion erfolgt 10 mm unterhalb des höchsten Punktes des intakten Kompartments (Resektions-ebene). Falls das intakte Kompartment Knorpelschäden aufweist, müssen diese bei der Planung der Resektionsebene entsprechend berücksichtigt werden.

Durch Drehen der Höhenverstellschraube (C) um 360° im Uhrzeigersinn wird die Resektionsebene um jeweils 2 mm nach distal versetzt.

Nachdem die Höhenverstellschraube (C) auf die gewünschte Resektionsebene eingestellt wurde, wird der Tibiafühler entfernt, sodass der Tibiaresektionsblock (B) auf der gewählten Höhe zum Liegen kommt.

Vor dem Schnitt sollte die Resektions-ebene nochmals mit der Resektionslehre (D) überprüft werden. Dies gilt speziell für tibiale Knochendefekte (Abb. 12).

B

C

0

–10

Anmerkung

Die Spitze des Tibiafühlers (0 mm) liegt

auf der gleichen Höhe wie die Schnittebene

des Tibiaresektionsblocks. Die Einstellung der

gewünschten Resektionsebene erfolgt manuell

durch Drehen der Höhenverstellschraube (C).

Mit Hilfe der Spitze des Tibiafühlers (–10 mm)

wird der Tibiaresektionsblock direkt auf die

Höhe der empfohlenen Resektionsebene

gebracht.

Abb. 11

Abb. 12

D


C

E

Fixierung des TibiaresektionsblocksDie Bohrhülsen werden durch Drehen und leichten Druck entriegelt und an die vordere Tibiakante vorgeschoben. Dadurch wird eine optimale Führung des Bohrers gewährleistet.

Danach wird das erste 3,2 mm Loch gebohrt und mit einem Steinmann-Nagel fixiert. Anschließend wird das zweite Loch auf die gleiche Weise präpariert (Abb. 13).

Ein dritter Steinmann-Nagel sowie ein vierter schräger Steinmann-Nagel bieten zusätzliche Stabilität.

Demontieren der Tibiaausrichtungslehre Die Tibiaausrichtungslehre wird mit Ausnahme des Tibiaresektionsblocks demontiert. Hierfür sind folgende Schritte nötig:

1. Die Höhenverstellschraube (C) wird ganz nach unten geschoben (siehe Seite 17).

2. Die distale Halterung wird mit der Arretierungsschraube (E) oberhalb des Sprunggelenks gelöst.

3. Falls erforderlich, kann der Haltenagel mit Kopf vorher mit dem Ausschläger (J) entfernt werden (Abb. 14).

Überprüfung der AusrichtungDer modulare Griff wird mit dem Ausrichtstab (M) in den Tibiaresektionsblock eingeschoben, um die korrekte Ausrichtung des Tibiaresektionsblocks zu überprüfen (Abb. 15).

Falls der Ausrichtstab eine Abweichung von der Mitte des oberen Sprunggelenks zeigt, wird die Position des Tibia- resektionsblocks korrigiert. Eine Korrektur von 2° wird durch den Tibiakorrekturblock 2° ermöglicht (Abb. 16), und bei größeren Abweichungen muss der Tibiaresektionsblock neu positioniert werden.

Anmerkung

Wenn das Ligamentum patellae in

unmittelbarer Nähe zum Bohrloch liegt, wird

empfohlen, den Steinmann-Nagel direkt ohne

Vorbohren einzuschlagen, da der Bohrer das

Ligamentum patellae beschädigen kann.

Abb. 13

Abb. 14

Abb. 15 Abb. 16

J

M

L


Tibiaresektion beim Typ CR und FIXCRZunächst wird die ungefähre Größe des Schnitts für das hintere Kreuzband mit Hilfe der Tibiaschablone bestimmt. Nun wird das hintere Kreuzband mit dem Elektrokauter markiert und mit einem Osteotom geschützt.

Anschließend werden die zwei Sagittalschnitte (Schnitt 1a, Seite 16) mit einer Stichsäge durchgeführt (Abb. 17).

Die Sägeblattführung wird am Tibiare-sektionsblock montiert. Danach wird der horizontale Tibiaschnitt durchgeführt, wobei die Seitenbänder geschützt werden (Schnitt 1b, Seite 16) (Abb. 18).

Der Sägeschnitt wird nun vervollstän-digt, um den resezierten Knochen in einem Stück entfernen zu können, da eine spätere Resektion von posterioren Knochenresten schwierig ist.

Tibiaresektion beim Typ UCOR, Gender Solutions UCOR und FIXUCBeim Typ UCOR, Gender Solutions UCOR und FIXUC wird das hintere Kreuzband reseziert. Die tibiale Resektion umfasst lediglich den horizontalen Tibiaschnitt (Schnitt 1b, Seite 16).

Die endgültigen Gleitlager haben keine Aussparung für das hintere Kreuzband.

Abb. 17

Anmerkung

Die Steinmann-Nägel sollten gegen kurze

Lochmarkierer ausgetauscht werden. Für

eine spätere zusätzliche Resektion können

die Steinmann-Nägel wieder eingesetzt

werden.

Anmerkung

Die Ausrichtung wird erneut überprüft. Der

modulare Griff wird mit dem Ausrichtstab

eingeschoben, um die korrekte Ausrichtung

nach der Tibiaresektion zu überprüfen.

Abb. 18


Bearbeitung des Femur Das Knie wird auf 90° gebeugt, um Zugang zum Femur von vorne zu haben. Vorhandene Osteophyten werden von Femur und Tibia entfernt (siehe Weichteilpräparation, Seite 15) und ein vorläufiges mediolaterales Weichteilbalancing durchgeführt. Bei der minimal-invasiven Technik ist der Zugang zum medialen Kompartment leichter. Der M. vastus medialis wird mit einem modifizierten Z-Haken vom dista-len Femur angehoben, um die anteriore Resektion am Femur zu erleichtern und eine Muskelschädigung zu verhindern.

(Schnitte 2a und 2b) Eröffnung des Femurkanals Zu diesem Zeitpunkt sollten vorhandene Osteophyten bereits entfernt worden sein.

Falls dies nicht der Fall ist, werden sie jetzt abgetragen, um die Orientierung zu verbessern.

Die interkondyläre Femur-Bohrführung wird oberhalb der Fossa intercondylaris auf das distale Femur aufgesetzt und eingeschlagen. Die Ausrichtung muss in beiden Ebenen der Längsachse des Femur entsprechen (Abb. 19–22).

Die Eintrittsstelle für die interkondyläre Femur-Bohrführung liegt meistens leicht medial zur Mittellinie und ist auf der präoperativen A/P-Röntgenaufnahme des Femur (Ganzbeinaufnahme) zu sehen.

Der Markraum wird an dieser Stelle mit dem 8 mm Bohrer eröffnet, wobei der Bohrer an der anatomischen Femurachse ausgerichtet wird (Abb. 22).

Falls erforderlich kann der Bohrer nach Entfernen der Bohrführung tiefer voran-getrieben werden.

korrekt

Abb. 19

falsch

Abb. 20

falsch

Abb. 21

Abb. 22


Vor dem Einführen des intramedullären Ausrichtstabs wird der Femurkanal sorgfältig gespült. Dadurch wird die Gefahr einer Fettembolie beim Einführen des Ausrichtstabs möglichst gering gehalten. Danach wird der Ausrichtstab mit vorsichtigen Drehbewegungen eingeführt (Abb. 23). Anschließend wird der Handgriff entfernt.

Größenbestimmung der FemurkomponenteDie Größenbestimmung der Femurkom-ponente erfolgt in der A/P- und seitlichen Ebene.

Die A/P-Maße der Femurkomponente werden ermittelt, indem die Femur-Größenmesslehre auf den intramedullären Ausrichtstab gesetzt wird (Abb. 24).

Es ist darauf zu achten, dass die beiden Stege der Femur-Größenmesslehre die posterioren Kondylen ausreichend berühren und die Fühlerspitze auf der anterioren Femurkortikalis aufliegt.

Um ein optimales Messergebnis zu erzielen, muss der tiefste Punkt der anterioren Femurkortikalis oberhalb der Knorpelgrenze gewählt werden.

Die Größe der Femurkomponente wird nun von der vertikalen Skala abgelesen. Bei Zwischengrößen wird die nächst kleinere Größe gewählt.

Die M/L-Maße werden mit Hilfe der Femurschablone überprüft (Abb. 25). Bei Zwischengrößen erleichtern diese die Auswahl der endgültigen Kompo-nente. Mit der anderen Seite der Femur-schablone wird die ermittelte Größe in der A/P-Richtung überprüft.

Anmerkung

Die Buchstaben auf

der vertikalen Skala

zeigen die Größe der

Femurkomponente an

(S, S+, M, M+, L, L+). Die

A/P-Maße der Gender-

und Standardimplantate

des Innex Systems sind

identisch.

Abb. 23

Abb. 24

Abb. 25


A/P Resektion Die Auswahl des A/P-Resektionsblocks erfolgt anhand der zuvor ermittelten Größe der Femurkomponente. Die femorale Winkelführung wird im zuvor ermittelten Valguswinkel in den A/P-Resektionsblock eingesetzt. Der Pfeil an der femoralen Winkelführung sollte zu der Seite zeigen, die operiert wird, d.h. „rechts“ oder „links“. Der Pfeil auf dem Schnellverschluss (I) sollte bei eingesetzter femoraler Winkelführung auf „open“ (= offen) zeigen (Abb. 26).

Der Winkel der femoralen Winkelführung (4, 6 bzw. 8°) entspricht dem Valguswinkel α (Winkel zwischen der mechanischen und anatomischen Femurachse), der präoperativ ermittelt wurde. Dieser liegt normalerweise bei ungefähr 6°.

Wenn der α Winkel zwischen zwei Winkeln an der Bohrhülse liegt, wird bei einer Varus-Fehlstellung der nächst kleinere Winkel bzw. bei einer Valgus-Fehlstellung der nächst größere Winkel gewählt.

Der Fühler wird an der A/P-Schnittlehre montiert (Abb. 26).

Die A/P Schnittlehre wird nun auf den intramedullären Ausrichtstab geschoben. Um ein optimales Messergebnis zu erzielen, muss der tiefste Punkt der anterioren Femurkortikalis oberhalb der Knorpelgrenze gewählt werden. Der Fühler wird nun mit der Schraube (H) an der korrekten Größeneinstellung befestigt (Abb. 27).

Die Femurrotation wird nun grob an der Epikondylärachse oder der A/P-Femurachse ausgerichtet. Die femorale Bohrhülse wird mit dem Schnellverschluss (I) in der A/P-Ebene verriegelt. Der Pfeil auf dem Schnellverschluss sollte auf „lock“ (= arretiert) zeigen (Abb. 28). Der Fühler kann nun entfernt werden.

H

I

Abb. 26

Abb. 27

Abb. 28

Anmerkung

Bei einer Varus-Fehlstellung wird

üblicherweise ein Femurwinkel von 4 bis 6°

bevorzugt, bei einer Valgus-Fehlstellung ein

Femurwinkel von 6 bis 8°. Dies erleichtert die

ligamentäre Balancierung und entspricht den

individuellen anatomischen Gegebenheiten

des betreffenden Kniegelenkes.

Anmerkung

Standard- und MIS Instrumente dürfen nicht

kombiniert werden.


Femurrotation und Bandspannung Die Rotationsausrichtlehre wird in die A/P Schnittlehre gesteckt. Um eine leichte Montage zu ermöglichen, sollte diese in der kleinsten Einstellung sein. Nun wird sie auf die kleinste Gesamthöhe der Tibia von 10 mm eingestellt, was der ersten Einstellung entspricht (Abb. 29). Die gewünschte axiale Außenrotation der A/P Schnittlehre von ca. 3° ergibt sich normalerweise automatisch durch Einstellung der korrekten Balance und Spannung des Bandapparates.

Mit Hilfe von 2 Steinmann-Nägeln, die seitlich in die A/P-Schnittlehre gesteckt werden, wird die Rotation anhand der Epikondylärachse und Whiteside-Linie überprüft (Abb. 29).

Wenn der Gelenkspalt zu klein für die Rotationsausrichtlehre ist oder die Bandspannung bei eingesetzter Rotationsausrichtlehre zu hoch ist, muss die Tibia nachreseziert werden. Hierfür sollten die kurzen Lochmarkierer gegen Steinmann-Nägel ausgetauscht werden. Die Resektion kann in 2 mm Schritten erfolgen (Abb. 30).

Abb. 29

Abb. 30


Falls die Bandspannung zu locker ist, wird die Rotationsausrichtlehre mit einem Schraubendreher bis zur gewünsch-ten Bandspannung auf eine dickere Implantathöhe eingestellt.

Die Rotationsausrichtlehre ras-tet bei jeder Implantathöhe ein (10/12,5/15/17,5 mm). Um ein dickeres Implantat einzustellen, wird der Knopf gedrückt und die Rotationsausrichtlehre nach oben gestellt.

Um sie nach vorne auf die nächste Dicke einzustellen, wird die Schraube eine Vierteldrehung gelöst, der Knopf gedrückt und die Hebel mit dem Schraubendreher gleichzeitig auf die nächste Dicke einge-stellt (Abb. 31).

Nach Vorbohren von zwei Löchern durch die „0“ Markierung auf der A/P Schnittlehre wird diese mit Steinmann-Nägeln fixiert. Die Rotationsausrichtlehre wird abgenommen. Durch Überprüfen der Resektionshöhe mit der Resektionslehre wird eine Unterschneidung des anterioren Femur (Abb. 32) und damit eine Schwächung der anterioren Kortikalis vermieden.

Nun wird der anteriore Femurschnitt durchgeführt (Schnitt 2a, Seite 16). Falls der Schnitt zu weit anterior liegt, kann die Resektionsebene noch um 2 oder 4 mm abgesenkt werden, indem die A/P Schnittlehre nach unten geschoben wird. In diesem Fall wird der intramedulläre Ausrichtstab entfernt. Nun wird der posteriore Femurschnitt durchgeführt (Schnitt 2b, Seite 16). Mit Hilfe der aufsteckbaren Sägeblattführung wird die Genauigkeit des Schnitts verbessert (Abb. 33). Bei den Femurschnitten werden die Seitenbänder geschützt.

Anmerkung

Die femorale Winkelführung darf für die

Femurschnitte nicht bewegt werden. Unter

Umständen muss auch der Tibiaschnitt

(Schnitt 1b, Seite 16) der neuen Situation

angepasst werden. Beim posterioren

Femurschnitt muss darauf geachtet werden,

dass die Seiten- und Kreuzbandstrukturen

(bei CR/FIXCR) nicht verletzt werden.

Abb. 31

Abb. 32

Abb. 33


3. Distaler Femurschnitt (Schnitt 3)Vor dem distalen Femurschnitt sollten posteriore Osteophyten von den Femurkondylen entfernt und eventuell ein posteriores Kapselrelease durchgeführt werden. Dies erleichtert die Beurteilung der korrekten Position für die Tiefe der distalen Femurresektion. Bei einer ausgeprägten Beugekontraktur ist dies besonders wichtig.

Montage distale Femur-Schnittlehre und anteriorer AuslegerDer Knopf (F) wird gedrückt und der anteriore Ausleger in die distale Femur-Schnittlehre gesteckt und bis zur ersten Markierung („primary“) geschoben (Abb. 34).

Der anteriore Ausleger und die distale Femur-Schnittlehre werden an der A/P Schnittlehre befestigt. Dabei sollte die distale Femur-Schnittlehre eben auf der anterioren Resektionsebene des Femur aufliegen. Nach Vorbohren mit dem 3,2 mm Bohrer wird die distale Femur-Schnittlehre mit Steinmann-Nägeln in beiden Löchern fixiert (Abb. 35).

Der anteriore Ausleger wird entfernt, indem der Knopf an der distalen Femur-Schnittlehre gedrückt und der Ausleger nach distal gezogen wird. Nach Entfernen von A/P-Schnittlehre, Steinmann-Nägeln und intramedullärem Ausrichtstab (Abb. 36) wird der zweite Teil (H) der distalen Femur-Schnittlehre an der „0“ Position befestigt (Abb. 37).

Anmerkung

Wenn sich die distale Femur-Schnittlehre

nicht auf die A/P-Schnittlehre schieben lässt,

wird der Schnellverschluss (G) an der A/P-

Schnittlehre gelöst und der Steinmann-Nagel

entfernt.

F

G

Abb. 34

Abb. 35

Abb. 36

Abb. 37

H


Überprüfung der Ausrichtung Für eine bessere Beurteilung der Achsenverhältnisse wird das Bein in Extension gebracht.

Ausrichtlehre und modularer Handgriff werden an der distalen Femur-Schnittlehre befestigt (Abb. 38).

Der Ausrichtstab folgt der mechanischen Beinachse und sollte auf das Zentrum des Femurkopfs ausgerichtet werden, ca. zwei Querfinger medial der Spina iliaca anterior superior.

Überprüfung des BeugespaltsDie Spaltmesslehre besteht aus der femoralen und tibialen Spacerplatte und wird zur Überprüfung des Beugespalts verwendet (Abb. 40). Die Spaltmesslehre ohne Tibiainlays entspricht der kleinsten Spalthöhe von 10 mm.

Abb. 38

Abb. 39

Abb. 40

Anmerkung

Falls der Richtstab eine Abweichung von der

mechanischen Beinachse aufweist, muss

die Position des Distalschnittblocks (Primär)

korrigiert werden. Eine Korrektur von 2° wird

durch den Femurkorrekturblock 2° ermöglicht.

Bei einer größeren Abweichung muss der

Distalschnittblock neu positioniert werden.

(Abb. 39)


Falls die Bandspannung zu locker ist, werden zwei Tibiablöcke der gleichen Dicke auf die Spaltmesslehre gesteckt, bis die richtige Bandspannung erreicht wurde (Abb. 41).

Wenn der Gelenkspalt zu klein für die Spaltmesslehre ist oder die Bandspannung bei eingesetzter Spaltmesslehre zu hoch ist, muss die Tibia nachreseziert werden (Abb. 42). Hierfür sollten die kurzen Lochmarkierer gegen Steinmann-Nägel ausgetauscht werden.

Sobald die Beugespaltverhältnisse korrekt sind, werden die Steinmann-Nägel aus der proximalen Tibia entfernt.

Vorläufige Überprüfung des StreckspaltsDas Knie wird gestreckt und die Höhe der distalen Femurresektion mit der Rotationsausrichtlehre überprüft. Die femorale Spacerplatte wird zum Handgriff geschoben, so dass die Spaltmesslehre zwischen der tibialen Resektionsfläche und der distalen Femur-Schnittlehre eingesetzt werden kann. In diesem Arbeitsschritt kann auch die Höhe des Streckspalts beurteilt werden.

Die Überprüfung des Streckspalts erfolgt in gleicher Weise wie beim Beugespalt mit Hilfe der Rotationsausrichtlehre (Abb. 43).

Beuge- und Streckspalt müssen identisch sein und die mediolaterale Bandspannung muss ausgeglichen sein (Seite 15).

Anmerkung

Die distale Femur-Schnittlehre kann proximal

oder distal in 1 mm Schritten verschoben

werden, falls weitere Anpassungen vorge-

nommen werden müssen.

Abb. 41

Abb. 42

Abb. 43


Für den distalen Femurschnitt (Schnitt 3, Seite 16) wird die Sägeblattführung am distalen Resektionsblock befestigt (Abb. 44).

Die distale Femur-Schnittlehre wird nun entfernt.

Abschließende Überprüfung von Beuge- und StreckspaltDas Kniegelenk wird gestreckt und die zusammengesetzte Spaltmesslehre in den Streckspalt eingesetzt. Die Dicke der Spaltmesslehre muss beim Streckspalt identisch wie beim Beugespalt sein. Weichteil- und Bandspannung sowie Beinachsen werden überprüft (Abb. 45/46).

Wenn sich die Spaltmesslehre nicht einsetzen lässt (aufgrund eines zu engen Streckspalts), wird am distalen Femur nachreseziert, bis der Streckspalt mit dem Beugespalt übereinstimmt.

Bei korrekter Ausführung und Überprüfung aller Operationsschritte sollte die umgekehrte Situation (Streckspalt größer als Beugespalt) nicht eintreten.

Abb. 44

Abb. 45

Abb. 46


4. Kantenschnitte und Vertiefung für das Patellagleitlager (Schnitte 4a, 4b, 4c und femorale Aufnahmelöcher)Die Kanten-Resektionslehre (A) wird entsprechend der zuvor bestimmten Größe der Femurkomponente gewählt.

Montage der Kanten-Schnittlehre am HalterMit Hilfe des Halters kann die Kanten-Schnittlehre gut am distalen Femur positioniert werden:

1. Der Halter wird mit Hilfe des einzelnen Zapfens im unteren Loch der Facettenschnittlehre eingehängt (Abb. 47).

2. Nun wird der Halter durch Drehen des Handgriffs an der Kanten-Schnittlehre gesichert (Abb. 48).

Die Kanten-Schnittlehre kann nun am distalen Femur platziert werden (Abb. 49).

Sie lässt sich mediolateral exakt positionieren, da ihre Breite exakt mit der Breite der Femurkomponente über-einstimmt. Sowohl die A/P- als auch M/L-Maße der Kanten-Schnittlehre entsprechen der Größe der endgültigen Implantate.

Abb. 47

Abb. 49

Abb. 48

A


Die Kanten-Schnittlehre wird mit zwei Steinmann-Nägeln in den anterioren Bohrlöchern (Ø 3,2 mm) fixiert. Der Halter wird nun durch Drehen des Handgriffs abgenommen.

Mit dem 5 mm Bohrer werden beide Femur-Zapfenlöcher gebohrt (Abb. 50).

Die anterioren und posterioren Kantenschnitte (Schnitt 4a bzw. 4b, Seite 16) werden nun durch den Sägeschlitz in der Kanten-Schnittlehre vorgenommen (Abb. 51/52).

Abb. 50

Abb. 51

Abb. 52

B


Im nächsten Arbeitsschritt wird die Vertiefung für das Patellagleitlager (Trochlea-Rezess) der Femurkomponente mit einer Säge und einem passenden Osteotom (15 mm) geschnitten (Abb. 53).

Das Kniegelenk wird in maximale Flexion gebracht und verbleibende posteriore Osteophyten werden mit einem geboge-nen Osteotom oder einer oszillierenden Säge entfernt (Schnitt 4c). Die posteriore Ecke der Kantenschablone dient als Referenz (Abb. 54). Dabei ist unbedingt darauf zu achten, dass die posteriore Femurkortikalis nicht geschädigt wird.

Dabei sollte eine Beschädigung der neurovaskulären Strukturen im Kniekeh-lenbereich unbedingt vermieden werden. Nach Entfernen der beiden Steinmann-Nägel wird die Kanten-Schnittlehre mit dem Extraktor (C) entfernt (Abb. 55).

Anmerkung

Dadurch, dass das Sägeblatt in der

Sägeblattführung liegt, schützt die Kanten-

Schnittlehre die mediolateralen Weichteile.

Aus diesem Grund sollten die Schnitte

nach Abnehmen der Kanten-Schnittlehre

gegebenenfalls beendet werden.

Abb. 53

Abb. 54

Abb. 55

C


Bearbeitung der TibiaEs wird die Tibia-Größenbestimmungs-schablone ausgewählt, die die resezierte Tibia am besten abdeckt. Das passende Fixed bzw. Mobile Bearing CR Probegleitlager wird auf die Tibia-Größenbestimmungsschablone aufgesetzt. Die Größe des Probegleitlagers richtet sich nach der gewählten Femurkomponente (S, S+, M, M+, L, L+) sowie der Höhe von Beuge- und Streckspalt (10,0/12,5/15,0 oder 17,5 mm).

Anmerkung

Gender Solutions UCOR Gleitflächen

Die Gender Solutions UCOR Gleitflächen sind

zur Verwendung mit den Gender Solutions

Femurkomponenten geeignet, können aber auch

mit den Standard Innex Femurkomponenten

verwendet werden. Die Gender Solutions

Gleitflächen haben die gleiche Dicke, A/P-Maße

wie die Standard Innex UCOR Gleitflächen, die

M/L-Maße sind jedoch kleiner. Flexion, Extension

und Rotation werden mit Hilfe dergleichen

Probekomponenten für die UCOR und Gender

Solutions UCOR Gleitflächen überprüft.

Montage des Fixed Bearing Probegleitlagers auf der Tibia-Größenbestimmungsschablone

1. Zunächst wird der Adapter für die Tibia-Größenbestimmungsschablone in das Fixed Bearing Probegleitlager gesteckt.

2. Nun wird das Fixed Bearing Probegleitlager auf die Tibia-Größenbestimmungsschablone gesteckt (Abb. 56).

Fixed Bearing Probegleitlager und Tibia-Größenbestimmungsschablone werden auf die tibiale Resektionsfläche gelegt (Abb. 57).

Montage der femoralen Probekom-ponente auf dem Femursetzinstrument1. Nachdem beide Arme des

Femursetzinstruments mit den Hebeln (K) geöffnet wurden, wird die femorale Probekomponente mittig auf die Resektionsfläche aufgesetzt (Abb. 58).

2. Beide Hebel (K) werden nun vorsichtig gelöst und die Arme in die Kerben an beiden Seiten der femoralen Probekomponente eingesetzt.

3. Die femorale Probekomponente wird durch Drehen des Handgriffs im Uhrzeigersinn am Femursetz-instrument fixiert (Abb. 59).

Die femorale Probekomponente kann nun auf dem distalen Femur positioniert werden.

12

K

Abb. 56

Abb. 57

Abb. 58

Abb. 59


Die passende femorale Probe-komponente wird mit Hilfe des Femursetzinstruments auf das Femur aufgesetzt (Abb. 60). Durch Zusammendrücken beider Hebel und Drehen des Handgriffs gegen den Uhrzeigersinn wird die femorale Probekomponente losgelassen.

Die femorale Probekomponente wird nun mit dem Einschläger eingebracht, bis optimaler Knochenkontakt erreicht wurde (Abb. 61).

Einstellung der TibiarotationDurch wiederholtes Beugen und Strecken des Kniegelenks wird die tibiale Probekomponente automatisch in die endgültige Position rotiert (Abb. 62/63). Beim Durchbewegen des Kniegelenks sollte jedoch stets eine optimale tibiale Abdeckung beibehalten werden.

Wenn ein Mobile Bearing Gleitlager verwendet wird, kann die Tibia-Größenbestimmungsschablone für eine optimale Abdeckung montiert werden, ohne dass die Rotation vorab eingestellt werden muss.

Anmerkung

Beim Einschlagen der femoralen Probe-

komponente kann es größeren anterioren

Widerstand geben, dem durch stärkeren

Druck nach anterior entgegenzuwirken ist. Die

femorale Probekomponente kommt hierdurch

in eine neutrale Position, und eine fehlerhafte

Platzierung in Flexion wird verhindert.

Anmerkung

In diesem Arbeitsschritt kann auch die

Bewegung der Prothese in Flexion und

Extension überprüft werden.

Abb. 60

Abb. 61

Abb. 62

Abb. 63


Das Knie wird gestreckt und die Tibia-Größenbestimmungsschablone mit zwei Steinmann-Nägeln fixiert (Abb. 64). Dabei empfiehlt es sich, die Position der tibialen Probekomponente mittels Elektrokauterisation zu markieren (Abb. 65). Diese Markierungen sind eine zusätzliche Hilfe für die spätere Positionierung der endgültigen Tibiakomponente. Dies gilt insbesondere für zementierte Tibiakomponenten.

Fixed bzw. Mobile Bearing CR Probegleitlager und femorale Probekomponente werden entfernt.

Nach Aufsetzen der Einschlaghilfe auf der Tibia-Messlehre und Befestigung mit dem modularen Handgriff werden die Aufnahmelöcher (Ø 5 mm) gebohrt (Abb. 66).

Mit einem 18,5 mm-Stufenbohrer wird nun das zentrale Aufnahmeloch für den Tibiaschaft bis zum Anschlag gebohrt (Abb. 66).

Mit dem Gleithammer wird die Spongiosa nun für die Verankerung und die Finnen am Tibiaschaft verdichtet (Abb. 67).

Steinmann-Nägel, Einschlaghilfe und Tibia-Größenbestimmungsschablone werden entfernt.

Anmerkung

Falls erforderlich, kann die Tibia-Größenbest-

immungsschablone mit zwei weiteren

Steinmann-Nägeln zusätzlich stabilisiert

werden.

Anmerkung

Es ist darauf zu achten, dass der

Orientierungsstift am Gleithammer in die

posteriore Führungsrille der Einschlaghilfe

eingeführt wird!

Abb. 64 Abb. 65

Abb. 66

Abb. 67


Bearbeitung des Verankerungsschafts (optional)

Verankerungsschaft Vorbereitung Wenn der Operateur einen Verankerungsschaft verwendet, müssen folgende Arbeitsschritte befolgt werden.Die tibiale Bohrhülse wird in die tibiale Fräserführung eingesetzt (Abb. 68).

Entsprechend der gewählten Schaftlänge wird der konische Tibiafräser gewählt.

Der Tibiamarkraum wird bis zum Anschlag aufgebohrt (Abb. 69).

Anmerkung

Bei der Bestimmung der posterio-

ren Inklination sollte die Länge des

Verankerungsschafts berücksichtigt wer-

den, um zu vermeiden, dass die Spitze

des Verankerungsschafts die anteriore

Tibiakortikalis berührt.

Anmerkung

Das Aufbohren des Markraums erfolgt

von Hand, um den Bohrvorgang besser

kontrollieren zu können.

Achtung

Der Fräser sollte nicht maschinell betrieben

werden.

Abb. 68

Abb. 69


Positionierung der Probekomponenten

Probemontage Montage des Probe-Tibiaplateaus mit dem Tibiasetzinstrument Das spezielle Tibiasetzinstrument wird für eine einfache und genaue Positionierung des Probe-Tibiaplateaus verwendet.

1. Der Tibiaadapter (mit der Aufschrift: „Tibial Trial“) wird in das Loch des Probe-Tibiaplateaus gesteckt und mit der Schraube (L) fixiert (Abb. 70).

2. Anschließend wird das Tibiasetzinstrument von anterior auf den Tibiaeinsatz geschoben. (Abb. 71)

3. Das Tibiasetzinstrument wird durch Anziehen der Schraube fixiert (Abb. 72).

Das Probe-Tibiaplateau kann nun eingesetzt werden.

Je nach Prothesentyp wird das Mobile bzw. Fixed Bearing Gleitlager folgendermaßen eingesetzt:

Typ CR (mobile) Der passende Führungspin wird in das Probegleitlager (Mobile Bearing) eingesetzt. Dabei ist darauf zu achten, dass der Führungspin richtig ausgerichtet ist (ANT = anterior). Nun werden beide Teile in das Probe-Tibiaplateau eingesetzt (Abb. 73).

Typ UCOR und Gender Solutions UCOR (mobile) Das Mobile Bearing Probegleitlager wird in das Probe-Tibiaplateau eingesetzt (Abb. 74).

Typ FIX Zunächst wird der Adapter für die Tibia-Messlehre (S, M, L) in das Probeinlay (Fixed Bearing Gleitlager) gesteckt. Das Fixed Bearing Probegleitlager wird in das Probe-Tibiaplateau eingesetzt (Abb. 75).

L

CR

FIX

Abb. 73

Abb. 75

Abb. 74Anmerkung – KombinationDie einzelnen Kombinationsmöglichkeiten sind auf Seite 50 (Mobile Bearing Gleitlager) bzw. 51 (Fixed Bearing Gleitlager) dargestellt.

Abb. 70 Abb. 71 Abb. 72

UCOR und Gender Solutions UCOR


Die femorale Probekomponente wird erneut auf dem passenden Femursetzinstrument montiert (Abb. 76).

Die femorale Probekomponente wird nun mit dem Einschläger eingebracht, bis zur Erreichung eines optimalen Knochenkontaktes (Abb. 77).

Überprüfung von Flexion und Extension Flexion, Extension und Stabilität des Kniegelenks werden anhand der Probekomponenten überprüft (Abb. 78/79).

Anmerkung

Beim Einschlagen der femoralen Probe-

komponente kann es größeren anterioren

Widerstand geben, dem durch stärkeren

Druck nach anterior entgegenzuwirken ist. Die

femorale Probekomponente kommt hierdurch

in eine neutrale Position, und eine fehlerhafte

Platzierung in Flexion wird verhindert.

Abb. 76

Abb. 77

Abb. 78

Abb. 79


Vorgehensweise bei Patellaerhalt

Bei minimal-invasiven Eingriffen wird das Bein gestreckt und die Patella um 90° nach oben geklappt.

Aufgrund der anatomischen Form der Trochlea der Femurkomponente ist ein Patellarückflächenersatz nicht unbedingt erforderlich.

Wenn der Operateur die Patellarückfläche primär nicht ersetzen möchte, empfiehlt sich eine Patellaplastik1. Hierfür werden folgende Arbeitsschritte benötigt:

• Zirkumferenzielle Denervation der synovialen Umrandung der Patella mit dem Elektrokauter.

• Entfernung der peripheren Osteophyten zur Wiederherstellung der normalen ursprünglichen Form und Größe der Patella.

Dabei dürfen die Sehnenansätze am Knochen nicht beschädigt wer-den. Die Dicke der Patella wird mit der Patella-Messlehre gemessen. Die Implantatdicke wird von der Patelladicke abgezogen, um die Knochendicke zu ermitteln, die nach der Resektion verbleiben sollte.

1 P. Keblish et al., JBJS, Vol. 76-B, 1994, Nr. 6: 930–937

Bearbeitung der Patella (optional)

5. Vorgehensweise bei Patellaersatz/Technik mit der Universal-Patellasägelehre

Die Universal-Patellasägelehre wird so angebracht, dass sie mit der Patellasehne übereinstimmt. Die Patella wird nach oben zwischen die Backen der Schnittlehre gedrückt. Die Patella in den Backen der Schnittlehre austarieren und die Führung festschrauben.

Der Knochen oberhalb der Haltezange wird reseziert (Abb. 80). An allen Seiten der Haltezange sollte ungefähr gleich viel Knochenmaterial reseziert werden. Der 10 mm-Tiefenmessfühler darf sich nicht unterhalb der Vorderseite der Patella drehen (Abb. 80). Wenn der Tiefenmessfühler durch Drehen auf die Vorderseite der Patella trifft, ist sichergestellt, dass nach der Resektion mindestens 10 mm Knochen erhalten bleiben. Es wird empfohlen, dass nach der Resektion mindestens 12 mm Knochen für den Implantatzapfen erhalten bleiben.

Abb. 80


Die Patellaresektion erfolgt auf einer Höhe, um eine ebene Oberfläche zu schaffen (Abb. 81).

Verankerungsloch bohrenDie Größenbestimmung der Patella-komponente erfolgt anhand der Probe-patella. Die Probepatella wird auf die resezierte Patellaoberfläche gesetzt. Das Zentrum der resezierten Patella wird mit einem Steinmann-Nagel im Loch der Probepatella markiert (Abb. 82).

Nach Entfernen des Steinmann-Nagels und der Probepatella wird ohne Druck ein Loch in die resezierte Patella gebohrt (Abb. 83).

Die Patellaführung wird mit den Probekomponenten in Flexion und Extension in situ überprüft.

Bei korrektem Sitz und korrekter Artikulation werden die Probekomponenten entfernt.

Die Druckmanschette wird gelöst und eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt.

Abb. 81

Abb. 82

Abb. 83


Montage des Veranke-rungsschafts (optional)

Montage der Tibiakomponente am VerankerungsschaftDer Abschlusszapfen aus PMMA wird mit dem Extraktor von der Tibiakomponente gelöst (Abb. 84).

Der Abschlusszapfen darf ausschließlich mit dem dafür vorgesehenen Extraktor von der Tibiakomponente gelöst werden, um die Konusoberfläche nicht zu beschädigen.

Um die Tibiakomponente mit dem Verankerungsschaft zu verbinden, wird sie umgekehrt auf dem Montageblock platziert (Abb. 85).

Der Verankerungsschaft wird vorsichtig von Hand in den Konus der Tibiakomponente eingesetzt.

Anmerkung

Vor dem Entfernen des PMMA Abschlusszapfens

wird die Tibiakomponente in den Halter des

Montageblocks gesteckt.

Anmerkung

Prothesenteile aus Sulene™ PMMA (z. Bsp.

der PMMA Abschlusszapfen) können nicht

resterilisiert werden.

Abb. 84

Abb. 85


Um den Verankerungsschaft im Konus zu verankern, wird der Einschläger auf die Spitze des Verankerungsschafts aufgesetzt. Durch Herunterdrücken des hinteren Instrumententeils wird der Schlagmechanismus aktiviert. Dieser Arbeitsschritt wird 3 Mal durchgeführt, wobei der Einschläger jedes Mal einen deutlich hörbaren Schlag auslösen muss (Abb. 86).

3x

Abb. 86


Die Tibiakomponente wird in die passen-de Kerbe des Montageblocks gesteckt und mit der Sicherungsschraube (M) fixiert (Abb. 87).

Sicherungsschraube mit Adapter (Abb. 87) und Drehmomentschlüssel werden in die Tibiakomponente gesteckt. Die Sicherungsschraube befindet sich in der Verpackung des Verankerungsschafts.

Die Sicherungsschraube wird mit dem Drehmomentschlüssel angezogen (mit einem Drehmoment von 12 Nm) (Abb. 88).

M

Abb. 87

Abb. 88


Implantation

Endgültige ImplantationDie Implantation der endgültigen Kompo-nenten erfolgt in gleicher Weise wie bei den Probekomponenten (siehe Seite 39).

Je nach Gleitlagertyp (Mobile oder Fixed Bearing) werden verschiedene Tibiaadapter verwendet (Abb. 89).

Die Tibiaadapter für die Mobile Bearing Tibiabasisplatte sind folgendermaßen beschriftet:

• Ohne Verankerungsschaft: „Tibiakomponente ohne Schaft“

• Mit Verankerungsschaft: „Tibiakomponente mit Schaft“

Die Tibiaadapter für die Fixed Bearing Tibiabasisplatte sind folgendermaßen beschriftet:

• Ohne Verankerungsschaft: „Tibiakomponente ohne Schaft – Fixed

Bearing Gleitlager“

• Mit Verankerungsschaft: „Tibiakomponente mit Schaft - Fixed

Bearing Gleitlager“

Anmerkung

Beim Einschlagen der Tibiabasisplatte muss

die richtige Rotationsausrichtung erhalten

bleiben. Als Referenz dienen einerseits

die vorpräparierten Finnen im konischen

Schaftbereich der Tibiaverankerung und ande-

rerseits die zuvor angebrachten anterioren

Kautermarkierungen am Tibiakopf, welche mit

den Markierungen an der Prothese überein-

stimmen.

Abb. 89

Abb. 90 Abb. 91


Je nach Prothesentyp wird das Mobile bzw. Fixed Bearing Gleitlager folgendermaßen eingesetzt:

Typ CR (Cruciate Retaining, Kreuzband erhaltend – Mobile Bearing Gleitlager)Der passende Führungspin wird in das Mobile Bearing Probegleitlager eingesetzt. Dabei ist darauf zu achten, dass der Führungspin richtig ausgerichtet ist (ANT = anterior). Nun werden beide Teile in die Tibiabasisplatte eingesetzt (Abb. 92).

Typ Gender Solutions UCOR und UCOR (Ultra-Congruent-Only-Rotating – Mobile Bearing Gleitlager)Der Führungspin (wird mit dem UCOR PE geliefert) wird in die Mobile Bearing Tibiabasisplatte gesteckt. Nun wird das Mobile Bearing Gleitlager auf den Führungspin gesteckt (Abb. 93).

Typ FIXCR und FIXUC (Cruciate Retaining und Ultra-Congruent – Fixed Bearing Gleitlager)Das Fixed Bearing Gleitlager wird mit dem Einschläger für PE-Inlays in die Fixed Bearing Tibiabasisplatte eingeschlagen. Dabei muss das Fixed Bearing Gleitlager richtig einrasten. Das Fixed Bearing Gleitlager wird von posterior in die Fixed Bearing Tibiabasisplatte eingesetzt und mit dem Einschläger anterior fixiert (Abb. 94).

Anmerkung


Falls eine Schaftverlängerung verwen-

det wird (unabhängig von der Größe

und Dicke), werden die getrennt

verpackten Führungspins verwendet.

Die Führungspins aus der UCOR PE

Verpackung können entsorgt werden.

FIX

CR Abb. 92

Abb. 93

Abb. 94

Anmerkung – KombinationDie einzelnen Kombinationsmöglichkeiten sind auf Seite 50 (Mobile Bearing Gleitlager) bzw. 51 (Fixed Bearing Gleitlager) dargestellt.



Beim Zementieren sollte die

Gebrauchsanweisung des Knochenzements

genau befolgt werden. Vor dem Zementieren

werden die Knochenoberflächen gespült und

sorgfältig getrocknet.

Anmerkung zur zementierten Version

Entsprechend der Gebrauchsanweisung des

Systems und des Knochenzements wird

Zement auf die Implantate aufgetragen. Es wird

empfohlen, die Femurkomponente erst nach

dem Aushärten des Zementes an der Tibia

zu implantieren. Wenn beide Komponenten

jedoch gleichzeitig zementiert werden, ist eine

sorgfältige Zementiertechnik erforderlich, da

später keine Zementreste mehr vom hinteren

Bereich des Kniegelenks entfernt werden

können. Bei gleichzeitiger Zementierung

beider Komponenten wird beim Aushärten des

Zements Druck ausgeübt.

Aufgrund der raschen Aushärtung des Zements

empfiehlt es sich, die Patellakomponente als

erstes bzw. in einem separaten Arbeitsschritt

(und nicht gleichzeitig mit den Tibia- und

Femurkomponenten) zu zementieren.

Überschüssiger Zement wird gründlich

entfernt, damit keine Zementpartikel im

Gelenk bleiben, die die Prothesenoberflächen

beschädigen könnten (Abrieb,

Funktionsbeeinträchtigung und

Implantatlockerung).

Achtung

Der Bereich des tibialen Verankerungszapfens

sollte jedoch nicht zementiert werden!

Beim Einschlagen der Femurkomponente mit dem Femursetzinstrument ist darauf zu achten, dass ein möglichst optimaler Prothesen-Knochen-Kontakt im Bereich aller Resektionsflächen ent-steht (Abb. 95). Anschließend wird das Femursetzinstrument vorsichtig entfernt.

Um eine bessere Press-Fit Passform zu erzielen, muss die Femurkomponente eingeschlagen werden, bis sie fest sitzt. Dies wird mit einigen festen axialen Hammerschlägen erreicht (Abb. 96).

Die Patellakomponente wird in das zen-trale Bohrloch zementiert. Hierbei wird sie mit dem Patellabügel leicht ange-presst und festgehalten, bis der Zement vollständig ausgehärtet ist. Nun wird der Patellabügel abgenommen (Abb. 97).

Abb. 95

Abb. 96

Abb. 97


Wundverschluss Vor dem Wundverschluss sollte das Operationsfeld sorgfältig von Knochensplittern, Knochenzement und sonstigen Partikeln gereinigt werden. Fremdpartikel an der Gleit-Grenzfläche können zu übermäßigem Abrieb führen.


Innex Kniesystem Neue Kombinationstabelle für das Mobile Bearing System

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Lit.-Nr. 06.01520.011 – Ed. 2012-02 ZHUB

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Haftungsausschluss

Diese Broschüre richtet sich ausschließlich an Ärzte und dient nicht zur Information von medizinischen Laien. Die Informationen über die in der Broschüre enthaltenen Produkte und/oder Verfahren sind allgemeiner Natur und stellen weder einen ärztlichen Rat noch eine ärztliche Empfehlung dar. Da diese Informationen keinerlei diagnostische oder therapeutische Aussagen über den jeweiligen medizinischen Einzelfall treffen, sind individuelle Untersuchungen und die Beratung des jeweiligen Patienten unbedingt erforderlich und werden durch diese Broschüre weder ganz noch teilweise ersetzt.

Wichtige Produktinformationen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kontraindikationen, Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf den Packungsbeilagen.

Das Innex® Kniesystem trägt das CE-Zeichen.Das Innex® Kniesystem wird nicht in den USA vertrieben.

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