Langenbecks Arch Chir (t994) 379:218-223 Langenbecks Archiv f Chirurgie © Springer-Verlag 1994

Operative Strategie bei Persistenz und Rezidiv des prim iren Hyperparathyreoidismus C. Dotzenrath, P. E. Goretzki, H. D. RiJher

Klinik ffir Allgemein- und Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. H.-D. R6her), Diisseldorf

Eingegangen: 29. Dezember 1993

in der Chirurgie

Operative strategy in persisting and recurrent primary hyperparathyroidism

Abstract. Persisting hypercalcemia after surgery for pri- mary hyperparathyroidism is a challenge for the surgeon: once non-parathyroid causes for the hypercalcemia have been excluded the only remaining possible causes are in- effective surgery and a failed surgery. Between 1986 and 1994, 414 patients with primary hyperparathyroidism were operated upon, 32 of whom presented with persist- ing hypercalcemia; 24 of these patients had their first operation in another hospital. The cause for persisting hypercalcemia was a single adenoma in 27 patients (84%), double adenoma in 2 patients and primary hyper- plasia in 2 patients. In I patient an unsuccessful revision operation was performed. In 17 patients the parathyroid glands had an atypical position. There were 11 patients who presented with recurrent hyperplasia. The reasons for recurrence were double adenoma in 2 patients and hyperplasia in 8 cases (73 %). In 1 patient no pathologic gland was found. Although preoperative localization studies were positive in only 32%, the overall surgical success rate fortunately amounted to a satisfactory 95 %.

Key words: Primary hyperparathyroidism - Persistence - Recurrence - Operative technique

Zusammenfassung. Eine persistierende Hyperkalz/imie nach Hyperparathyreoidismusoperation stellt den Chir- urgen vor ein schwieriges Problem: Nach AusschluB aller m6glichen anderen, wenn auch sehr viel selteneren Ursa- chen einer Hyperkalz~imie mug die Ursache der Persi- stenz in einem inad/iquaten operativen Vorgehen gesehen werden. Von 414 zwischen 1986 und 1994 an der Chirur- gischen Abteilung der Universitfit Diisseldorf operierten Patienten handelte es sich bei 32 Patienten um einen Re- eingriff wegen persistierender Hyperkalzfimie. 24 der 32

Korrespondenz an: Dr. C. Dotzenrath, Abteilung ffir Allgemein- und Unfallchirurgie, Heinrich-Heine-Universit/it, MoorenstraBe 5, D-40225 Dfisseldorf

Patienten waren ausw/irts voroperiert worden. Intraope- rativ fand sich bei 27 Patienten (84%) als Ursache der Hyperkalz/imie ein solit/ires Adenom, bei 2 Patienten ein Doppeladenom und bei 2 Patienten eine primfire Hyper- plasie. Bei einem Patienten blieb die Reexploration er- folglos. 17 Nebenschilddrfisen lagen in ektopen Positio- nen. 11 Patienten wurden wegen einer rezidivierenden Hyperkalz/imie operiert. Ursache des Rezidivs war in 2 Ffillen ein Doppeladenom und in 8 F/illen (73 %) eine Hyperplasie; bei einem Patienten konnte beim Rezidiv- eingriff keine vergr6Berte Nebenschilddr/ise gefunden werden. Trotz einer nur zu 32 % korrekten pr/ioperativen Lokalisationsdiagnostik und einem hohen operations- technischen Anspruch lag die Erfolgsrate beim Reeingriff bei 95%.

Die einzige zahlenm/iBige bedeutsame Differentialdia- gnose einer Hyperkalz/imie ist nach dem prim/iren Hy- perparathyreoidismus die malignitfitsassoziierte Hyper- kalzfimie. Wesentlich seltener wird eine Hyperkalz/imie durch einen M. Boeck, eine famili/ire hyperkalz/imische Hypokalziurie oder ein Milch-Alkali-Syndrom verur- sacht. Sind diese Differentialdiagnosen ausgeschlossen, muB bei postoperativ persistierender Hyperkalzfimie die Erstoperation als inadfiquat gewertet werden.

Abzugrenzen vonder Persistenz ist das Rezidiv: wfih- rend als Persistenz das Bestehenbleiben eines erh6hten Kalziumwertes postoperativ oder das Wiederansteigen auf pathologische Werte innerhalb von 6 Monaten nach Operation bezeichnet wird, handelt es sich bei einem Re- zidiv um einen Wiederanstieg des Serumkalziums auf pa- thologische Werte jenseits eines halben Jahres. Diese auf Goldmann et al. [15] und Clark et al. [11] zuriickgehende Definition ist heute allgemein anerkannt.

Hfiufig liegen beiden unterschiedliche morphologische Korrelate zugrunde. Im folgenden berichten wir fiber ei- gene Erfahrungen und Ergebnisse bei der Behandlung Yon Persistenzen und Rezidiven.

219

Tabelle 1. Lokalisationsdiagnostik beim Rezidiveingriff

Autor n Sonographie MRT CT Szintigraphie Etagenkatheter

Billings u. Milroy [3] 33

Brennan u. Norton [5] 175

Clark et al. [10] 36

Levin u. Clark [21] 59

Auffermann et al. [2] 30

Jfirhult et al. [20] 93

Stevens et al. [32] 44

Eigene Ergebnisse 43

Gesamt/n (%)

17/7 5/2 (41%) (40%)

60/7 121/18 (12%) (14%)

36/18 25/11 (50%) (44%)

52/29 17/11 41/19 (56%) (65%) (46%)

23/13 28/21 (57%) (75%)

44/30 (68%)

24/6 14/6 11/2 (25%) (43%) (18%)

196/75 95/64 197/51 (38%) (67%) (26%)

22/8 (36%)

39/19 (49%)

26/18 (69%)

23/8 (35%)

16/12 (75%) 28/20 (71%)

I J[ 9/27 (2.3%)

11/4 5/'3 (36%) (6;0%)

87/45 170/70 (51%) (41%)

Patienten und Methode

Zwischen dem 1.4.1986 und dem 1.2.1994 wurden 414 Patienten mit einem primfiren Hyperparathyreoidismus operiert. Bei 32 Pa- tienten lag eine Persistenz des Hyperparathyreoidismus vor, 24 wa- ren ausw/irts, 8 in unserer Klinik voroperiert worden. Es handelte sich um 28 Frauen und 4 M~inner. Der durchschnittliche Serumkal- ziumwert betrug zum Zeitpunkt der Reoperation 3,0 mmo!/1. Zum Zeitpunkt der Reoperation waren 2 Patienten asymptomatisch, 15 hatten eine Nierensteinanamnese, 10 Patienten litten unter Kno- chenschmerzen. Unspezifische gastrointestinale Beschwerden gaben 11 Patienten an, weitere 4 Patienten hatten eine Ulkusanamnese. Neurologische Symptome lagen in 9 F/illen vor, und eine Patientin wurde in einer hyperkalzfimischen Krise operiert.

Elf Patienten wurden wegen eines Rezidivs nachoperiert, davon 2 aus dem eigenen Patientengut. Es handelte sieh um 9 Frauen und 2 Mfinner mit einem pr/ioperativen Serumkalziumwert von durch- schnittlich 3,0 retool/1 vor Reoperation. Die pr/ioperativen Sym- ptome waren mit den Symptomen der Patienten mit Persistenz ver- gleichbar: ein Patient war asymptomatisch, 8 Patienten hatten Nie- rensteine, 5 Patienten Knochenschmerzen, einschlieBlich eines Pa- tienten mit einer pathologischen Fraktur. F/inf Patienten litten un- ter unspezifischen gastrointestinalen Beschwerden, 2 Patienten hat- ten eine Ulkusanamnese. Bei 5 Patienten lagen neurologische Sym- ptome vor.

Wesentliche prfioperative MaBnahme war sowohl bei den Pa- tienten mit Persistenz, als auch bei denjenigen mit Rezidiv das ge- naue Studium des Voroperationsberichts. In den meisten Ffillen war durch dessen Kenntnis bereits eine Seitenlokalisation m6glich. Zu- s/itzlich wurde nat/irlich der histologische Befund hinzugezogen, um zu iiberprtifen, ob es sich bei dem laut Operationsbericht entfernten Gewebe tats/ichlich um Nebenschilddrfisengewebe gehandelt hatte. In Abhfingigkeit yon dieser Aussage und in Kenntnis der Erfahrung des voroperierenden Zentrums wurde die weitere Lokalisations- diagnostik veranlaBt. Bei nahezu der H/ilfte der Patienten wurde eine Sonographie durchgeffihrt, die allerdings nur bei 25% ein rich- tig-positives Ergebnis zeigte. CT, MRT und Szintigraphie erbrach- ten in 18%, 43% und 36% die richtige Lokalisation. Das beste Ergebnis erzielte mit 60% der Etagenkatheter. Insgesamt lag die Erfolgsrate von Lokalisationsdiagnostiken bei ca. 32% (Tabelle 1).

Nach Erstellen eines aktuellen HNO-Befundes und nach kardio- pulmonaler Diagnostik zur Risikoabklfirung bei m6glieher Sterno-

tomienotwendigkeit wurde der operative Eingriff durchgeffihrt. Nach Wiederer6ffnung des Kocher-Kragenschnitts wurde in der Regel ein ,,lateraler" Zugang gewfihlt, d. h es wurde medial des Musculus sternocleidomastoideus eingegangen und die Schilddriise von lateral freigelegt. Zun/ichst wurde die ,,verdfichtige" Seite ex- ploriert, bei positivem Befund und bei fehlendem Verdacht auf eine Mehrdrfisenerkrankung wurde auf die Exploration der anderen Seite verzichtet. Bei negativem Befund wurde nach erfolgloser Ex- ploration aller typischen und atypischen Lokalisationsm6glichkei- ten und bei positiver mediastinaler Lokalisationsdiagnostik eine Sternotomie durehgeffihrt.

Ein Teil des entfernten Nebenschilddriisengewebes wurde zur histologischen Untersuchung eingeschickt, das Restgewebe wurde zwecks m6glicherweise notwendiger Autotransplantation im Fall eines Hypoparathyreoidismus kryoprfiserviert. Hierzu wurde das von Wagner et al. [33] beschriebene Verfahren angewandt.

Im Fall einer Mehrdriisenerkrankung wurden alle verbliebenen Nebenschilddriisen entfernt und Nebenschilddrtisengewebe in den Musculus brachioradialis transplantiert.

Ergebnisse

Als Ur sache der Pers is tenz f and sich bei 27 Pa t i en ten ein solit / ires A d e n o m (84%), bei 2 Pa t i en ten D o p p e l a d e - nome und bei ebenfal ls 2 Pa t i en ten eine pr im/ i re H y p e r - plasie. Bei e inem Pa t i en ten bl ieb die E x p l o r a t i o n auch bei e inem Dr i t t e ing r i f f erfolglos. Bei den extern vo rope r i e r - ten Pa t i en ten lag in 23 von 24 F/ i l len ein solit/ ires Ade - n o m als Ur sache der Pers is tenz vor und in e inem Fa l l eine / ibersehene M e h r d r f i s e n e r k r a n k u n g . U r s a c h e der Persi- s tenz bei unseren eigenen Pa t i en ten war in 4 yon 8 F/ i l len ein t ibersehenes solit/ ires, in 2 F/ i l len ein n icht gefundenes D o p p e l a d e n o m und bei e inem Pa t i en ten eine miBgedeu- tete pr im/ i re H y p e r p l a s i e (Tabelle 2). Die Pos i t ion der Nebensch i lddr f i sen war in ] 5 F/ i l len typisch, bei 6 Pa t ien- ten lag die Nebensch i lddr f i se r e t r o 6 s o p h a g e a l , bei 3 Pa- t ienten im T h y m u s h o r n , bei 4 Pa t i en ten im h in te ren Me- d ia s t inum, bei e inem Pa t i en ten in der Ka ro t i s s che ide und

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Tabelle 2. Intraoperative Befunde bei Patienten mit persistieren- dem oder rezidivierendem I°HPT

Persistenz (n = 32) Rezidiv (n = 11)

Solitgres Adenom 27 Doppeladenome 2 1 ° Hyperplasie 2 MEN Ohne Ergebnis 1

Tabelle 3. Persistierender I°HPT: Lokalisation

Lokalisation n = 32

Typische Position 15 Retrooesophageal 6 Thymushorn 3 Hinteres Mediastinum 4 Intrathorakal 2 Carotisscheide 1 Ohne Befund 1

bei 2 Patienten intrathorakal (Tabelle 3). Zweimal wurde eine Sternotomie durchgeftihrt, bei einem Patienten mit positivem Ergebnis und bei einem Patienten ohne Erfolg.

Als Ursache eines Rezidivs fanden wir bei 2 Patienten ein Doppeladenom, bei 6 Patienten eine prim/ire Hyper- plasie, bei einem Patienten eine prim/ire Hyperplasie bei einem MEN I-Syndrom, bei einem weiteren Patienten as- soziiert an ein MEN II-Syndrom mit deutlicher klini- scher Symptomatik. In einem Fall war die Exploration erfolglos. Insgesamt betrug der Anteil der Hyperplasien 73% (Tabelle 2).

25% der Patienten wiesen zum Zeitpunkt der Entlas- sung eine Hypokalz/imie auf, d.h. sie ben6tigten eine Kalziumzufuhr von mehr als 2 g pro Tag. Jedoch bestand trotz des hohen Anteils an Mehrdrfisenerkrankungen und dem damit verbundenen radikalen Operationsver- fahren einer totalen Parathyreoidektomie und Auto- transplantation in keinem Fall die Notwendigkeit der postoperativen Nachtransplantation yon kryopr/iservier- tem Gewebe.

27 der 43 Patienten wurden in einem Zeitraum von 6 bis 81 Monaten postoperativ nachuntersucht. Der Me- dianwert betrug 24 Monate, die mittlere Nachuntersu- chungszeit 30,5+_ 23,8 Monate. Von den iibrigen 16 Pa- tienten waren 11 erst 1993 und 1994 operiert worden und bisher noch nicht nachuntersucht worden. Drei Patienten verstarben innerhalb von 6 Monaten postoperativ: eine Patientin verstarb 4 Wochen nach erfolgreicher Opera- tion in einer hypertensiven Krise in einem ausw/irti- gen Krankenhaus, ein Patient verstarb 5 Monate post- operativ an einem Leberzellkarzinom und ein Patient 4 Monate postoperativ an einem Herzinfarkt. Bei 2 Patien- ten konnten keine Nachuntersuchungsbefunde erhoben werden.

25% der Patienten hatte postoperativ einen Stimm- bandstillstand, die Kontrolle dieses Befundes ergab eine Sp/itpareserate von 6% bezogen auf 27 nachuntersuchte Patienten. Bis zum heutigen Tage kam es bei keinem Pa- tienten zum Rezidiv des Hyperparathyreoidismus.

Diskuss ion

Ein primfirer Hyperparathyreoidismus persistiert, je nach Literaturangaben, in 1 -6% [1, 3, 4, 6, 26, 28], in unserem eigenen Patientengut waren 8 von 376 Patienten nach Prim/ireingriff betroffen (2,1%). Generell ist bei einer Persistenz die Operationsindikation gegeben. Bei einer nur sehr milden Hyperkalz/imie ist die Indikation zum Reeingriff jedoch gelegentlich in Frage zu stellen: z.B. beim asymptomatischen Hyperparathyreoidismus oder nach mehrfachen erfolglosen Voroperationen ohne Lo- kalisationshinweis oder auch bei einem zu hohen Opera- tionsrisiko, insbesondere bei Thorakotomienotwendig- keit. Dabei mug die Compliance des Patienten gesichert sein. Alternativen zur Operation bestehen allerdings nicht. Zur Senkung des Serumkalziumwertes dienen dann allein symptomatische MaBnahmen wie der Ver- zicht auf Milchprodukte, ausreichende Fliissigkeitszu- fuhr und eine Therapie mit Diphosphanaten.

Wesentlich vor Planung eines Rezidiveingriffs ist nach der l~Iberpriifung der Diagnose die genaue Kenntnis des prim/iren Operationsberichts und der diesbeziiglichen hi- stologischen Befunde. H/iufig k6nnen intraoperativ als Nebenschilddriisen interpretierte Gewebe histologisch nicht als solche best/itigt werden. Als Nebenschilddriise fehlgedeutetes Gewebe ist h/iufig Fettgewebe, Lymph- knoten- oder Schilddrfisengewebe. Nach genauem Stu- dium der Krankengeschichte kann oft schon eine Seiten- lokalisation des vermuteten Adenoms pr/izisiert werden oder auch der Verdacht auf eine Mehrdriisenerkrankung ge/iuBert werden.

Wird der prfioperativen Lokalisationsdiagnostik beim Ersteingriff im allgemeinen keine Bedeutung zugemessen [24], so sollten beim Rezidiveingriff, insbesondere wenn die Voroperation in einem auf Nebenschilddriisenchir- urgie spezialisierten Zentrum stattgefunden hat, Lokali- sationsversuche durchgeffihrt werden. In diesem Zusam- menhang ist es noch einmal wichtig, auf die genaue Kenntnis des Voroperationsberichtes hinzuweisen, auf- grund dessen eine Lokalisationsdiagnostik h/iufig ver- zichtbar ist. Tabelle 1 stellt einige Lokalisationsverfahren mit ihren Ergebnissen gegenfiber.

Sonographie

Die Sonographie stellt als nichtinvasive und konstengfin- stige Methode sowohl beim Ersteingriff als auch beim Rezidiveingriff das Verfahren der ersten Wahl dar, wenn- gleich die Erfolgsrate mit 12-60% sehr gering ist [2, 3, 6, 10, 21]. Eine Erfolgsrate von 87% [16] ist als auBerge- w6hnlich anzusehen. Nebenschilddrfisenadenome stellen sich in der Regel als homogene, echoarme L/isionen dar. Die Sonographie ist wenig hilfreich bei ektopen Lagen, z.B. mediastinal, para- oder retro6sophageal.

MRT

Die Kernspintomographie ist z.Z. die nichtinvasive Lo- kalisationsmethode mit der h6chsten Erfolgsrate bei zer-

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vikalen adenomat6sen oder hyperplastischen Neben- schilddrfisen. In einer prospektiven Studie von Stevens et al. [32] mit 44 Patienten lag die Erfolgsrate bei 74% mit einer Sensitivit/it ffir die Entdeckung von zervikalen Ne- benschilddrfisen von 72%, ffir mediastinale Nebenschild- drfisen von 86%. Ahnlich gute Ergebnisse bei relativ klei- nen Patientenzahlen werden von anderen Autoren be- richtet [21].

Computertomographie

Trotz ingesamt schlechterer Ergebnisse als bei der Kern- spintomographie [10, 21] ist die Computertomographie das beste Verfahren in der Darstellung von mediastinalen Nebenschilddrfisen. Dubost et al. [13] verzeichneten eine Erfolgsrate von 63%. Unbedingt erforderlich ist die Ga- be von Kontrastmittel.

Szintigraphie

Neben der Kernspintomographie und der Computer- tomographie ist die Szintigraphie in den Hintergrund ge- treten, obwohl einige Autoren fiber durchaus positive Er- gebnisse beim Rezidiveingriff berichten [2, 16]. Die Er- folgsrate dieses Verfahrens ist abh/ingig von GrSBe und Gewicht des Nebenschilddrfisenadenoms, insgesamt liegt die Erfolgsrate abet nur bei ca. 40% [10, 21].

Ven6ser Etagenkatheter

Uber einen transfemoral eingebrachten Katheter kann dutch Bestimmung der Konzentration von intaktem Pa- rathormon an unterschiedlichen Lokalisationen anhand der unterschiedlichen Hormonkonzentrationen der wahr- scheinliche Sitz der Hormonquelle erschlossen werden. Da das ven6se AbfluBgebiet durch vorangegangene Ope- rationen meistens gest6rt ist, erreicht dieses aufwendige und kostenintensive Verfahren z.T. nur eine geringe Treffsicherheit: in einer Untersuchung von J/ihrhult et al. 23% [20].

Ein bisher in der Diagnostik von Nebenschilddrfisen noch selten angewandtes, aber erfolgversprechendes Ver- fahren stellt die trans6sophageale Endosonographie dar, insbesondere bei weit dorsal und kaudal gelegenen Ne- benschilddrfisen [18].

Erfolgversprechend sind die Ergebnisse einiger Opera- teure mit der intraoperativen Sonographie [7, 19, 23]. Bei 39 Rezidiveingriffen zeigte sich die intraoperative Sono- graphie allen anderen pr/ioperativen Lokalisationsver- fahren fiberlegen [19].

Bei nur ca. einem Drittel unserer Patienten mit Rezi- diveingriff war die pr/ioperative Lokalisationsdiagnostik richtig-positiv.

Operationstechnik

Eine intraoperativ liegende Magensonde dient als Leit- schiene ffir die Exploration des retro- und paraSsopha-

gealen Raums. Der sog. ,,laterale Zugang" dient als Stan- dardzugang. Der laterale Zugang bedeutet das Eingehen lateral der graden Halsmuskulatur und medial der grogen Gef/iBe. Er gew/ihrleistet einen guten Uberblick fiber die pr/ivertebrale Faszie, die para- und re, tropharyn- geale und para- und retroSsophageale Region bis ins hin- tere Mediastinum.

Bei ca. der H/ilfte der Rezidiveingriffe findet sich die vergr6gerte Nebenschilddrfise an typischer Position (Ta- belle 3, [6, 16, 22, 27, 35]).

50% der ektop gelegenen Adenome machen die Kenntnis der Lagevariabilit/iten unabdingbar: die oberen Nebenschilddriisen befinden sich in 77% etwas kranial des Kreuzungspunktes zwischen A. thyroidea inferior und N. recurrens [34]. Bei negativem Befund wird die Region hinter dem oberen Schilddrfisenpol und anschlie- Bend der Para6sophageal- und Retro6sophagealraum ex- ploriert. Seltenere atypische Lokalisationen sind die Ge- f/iBnervenscheide oder das hintere Mediastinum. Die La- gevariabilit/it der unteren Nebenschilddrfisen ist sehr viel h6her: 42% befinden sich unmittelbar am unteren Schild- drfisenpol, 39% im Bereich des Ligamentum thyreothy- micum, 2% im mediastinalen Thymus [34]. Eine intrathy- roidale Lage ist sehr selten, in unserem Patientengut war dies bei 246 Nebenschilddrfisenadenomen (Erst- und Re- zidiveingriff) in 1,4% der Fall.

Der Rezidiveingriff sollte auger bei Kontraindikation stets in Sternotomiebereitschaft durchgeffihrt werden. Wenn kein Hinweis ffir eine Mehrdrfisenerkrankung vor- liegt, erfolgt nach der Lokalisationsdiagnostik eine ge- zielte Exploration. Ist diese erfolgreich, so kann der ope- rative Eingriff beendet werden. Auf eine routinem/iBige Darstellung weiterer Nebenschilddrfisen wird verzichtet. Befindet sich das Adenom nicht an vermuteter Lokalisa- tion, so werden zun/ichst alle typischen, dann alle atypi- schen Lokalisationen aufgesucht. Bleibt die Suche weiter- hin erfolglos, wird bei positiver mediastinaler Lokalisa- tionsdiagnostik eine Sternotomie durchgeffihrt. In unse- rein Patientengut hatten nut 2 Patienten ein intrathora- kales Nebenschilddrfisenadenom - es lag im Bereich des aortopulmonalen Fensters -, bei allen anderen Patienten mit mediastinalen Nebenschilddriisen war oder w/ire die Exstirpation transzervikal mSglich gewesen. Clark et al. [9] berichten fiber 64 (22%) mediastinale Nebenschild- drfisen bei 288 Erst- oder Rezidiveingriffen wegen eines prim/iren oder sekund/iren Hyperparathyreoidismus. 52 dieser mediastinalen Adenome lagen im vorderen, 12 im hinteren Mediastinum. 56 dieser Adenome wurden trans- zervikal entfernt. Bei Conn et al. [12] stellen die mediasti- nalen Nebenschilddrfisen einen Anteil von 11,2%, d.h. 64 von 573.43 dieser mediastinalen Nebenschilddrfisen wurden bei der Erstexploration transzervikal entfernt. Bei 21 Patienten wurde eine Sternotomie durchgefiihrt, die in 15 F/illen erfolgreich war. Bei insgesamt 36 Sterno- tomien verzeichneten Dubost etal. [13] 16 erfolglose Sternotomien, wobei bei 13 der 20 positiven Sternoto- mien die Nebenschilddrfise intrathymal lag. Wir folgern aus diesen Ergebnissen, dab die Indikation zur Sternoto- mie zu h/iufig gestellt wird, die transzervikale Explora- tion der ThymushSrner beim Rezidiveingriffjedoch eine zwingende Notwendigkeit darstellt [9].

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Die Ursache eines persistierenden Hyperparathyreo- idismus ist in der Regel eine inad/iquate Erstexploration: ein nicht gefundenes Adenom, ein iibersehenes Doppel- adenom oder eine fehlgedeutete prim/ire Hyperplasie. Hauptursache eines rezidivierenden Hyperparathyreo- idismus ist die Mehrdrfisenerkrankung, bei der die Ne- benschilddriisen in unterschiedlicher Auspr/igung betrof- fen sein k tnnen. Interessant war die Tatsache, dab bei mehr als 4/5 aller Patienten mit persistierendem Hyper- parathyreoidismus ein solit/ires Adenom als Ursache ge- funden wurde, bei ca. 3/4 der Patienten mit Hyperpara- thyreoidismusrezidiv eine Mehrdriisenerkrankung (Ta- belle 2). Liegt der Persistenz oder dem Rezidiv eine Mehrdriisenerkrankung urs/ichlich zugrunde (famil/ire oder nichtfamil/ire prim/ire Hyperplasie, M E N I oder II), so sollte beim Reeingriff eine totale Parathyreoidektomie mit transzervikaler Thymektomie und Autotransplanta- tion von Nebenschilddriisengewebe durchgefiihrt werden [25, 301.

Als sehr seltene Ursache eines persistierenden oder rezidivierenden Hyperparathyreoidismus beschr ieben Sokol et al. [31] ein sog. ,,neoplastic seeding", verursacht durch eine Kapselverletzung bei Voroperation.

Eine weitere seltene Ursache ist das Nebenschild- drfisenkarzinom, in einer Untersuchung von Sandelin et al. [29] betr/igt die H/iufigkeit 0,4%. In einer Analyse des National Institute of Health von 145 mit persistieren- dem oder rezidivierenden Hyperparathyreodismus lag bei 4 Patienten ein Karzinom vor [14]. Die Karzinompa- tienten hatten sowohl deutlich ausgepr/igtere klinische Symptome, als auch h there Serumkalziumwerte als die Vergleichsgruppe. In unserem Patientengut von 414 Pa- tienten befindet sich ein Patient mit Nebenschilddrfisen- karzinom, der seit 1981 mehrfach wegen des Karzinoms operiert wurde. Er war jedoch weder klinisch auff/illig, noch hatte er hohe Serumkalziumwerte, erst bei der letz- ten Untersuchung 1993 bestand eine milde Hyperkalz- /imie. Die operativen Eingriffe wurden stets wegen loka- ler Tumorkomplikat ionen durchgeffihrt. 1992 wurde bei breiter 0sophagusinfil tration und damit verbundener Schluckunf/ihigkeit eine 0sophagektomie mit transtho- rakalem Magenhochzug durchgefiihrt. Wegen der lang- zeitig bestehenden endokrinen Inaktivit/it wurde dieser Patient nicht in die Kategorie des rezidivierenden Hyper- parathyreoidismus eingruppiert.

TabeHe 4. Erfolgsrate bei Reoperationen wegen eines persistieren- den oder rezidivierenden 1 °HPT

Autor Reoperationen Erfolgsrate (%)

Wang [35] 112 91 Granberg et al. [17] 79 83 Brennan et al. [5] 179 90 Grant et al. [16] 157 89 Cheung et al. [8] 83 71 Levin et al. [22] 89 91 Rothmund et al. [27] 70 96 J/irhult et al. [20] 93 82 Eigene Ergebnisse 43 95 ~

" 93% bei 27 nachuntersuchten Patienten

Eine postoperative Hypokalzfimie wird in der Litera- tur mit 10 -27% angegeben [8, 16, 27, 28], dies ist in Obereinstimmung mit unseren Ergebnissen (25%). Bei einer deutlich erh6hten Hypoparathyreoidismusrate mul3 bei der Reoperation die M6glichkeit der Kryoprfiservie- rung von Nebenschilddrfisengewebe gegeben sein.

Die Recurrenssp/itpareserate betr/igt 1 - 6 % [8, 14, 25, 26], in unserem Patientengut betrug sie 6%.

Trotz des hohen operativen Schwierigkeitsgrads kann die Rezidivoperation heutzutage in ca. 90% erfolgreich beendet werden (Tabelle 4). In unserem Patientengut per- sistierte der Hyperparathyreoidismus in 2 F/illen, zu ei- nero Rezidiv ist es bis zum heutigen Tag nicht gekommen. Unsere Erfolgsrate beim Reeingriff betrug 95%, bezogen auf 27 nachuntersuchte Patienten waren es 93%.

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