8

Click here to load reader

Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Nephrologe 2011 · 6:323–330DOI 10.1007/s11560-010-0520-4© Springer-Verlag 2011

S. Pahernik · M. HohenfellnerUrologische Universitätsklinik Heidelberg

Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Leitthema

Das Management des Nierenzellkarzinoms hat in den letzten Jahren einen substan-ziellen Paradigmenwechsel erfahren. Operative Innovationen, insbesondere die Etablierung minimal-invasiver Tech-niken, haben die Morbidität operativer Therapiestrategien gesenkt. Die organ-erhaltende Chirurgie hat bei gleichblei-bender onkologischer Effektivität einen neuen Stellenwert in der operativen The-rapie, da die Nierenfunktion weitgehend erhalten und die langfristige Morbidität gesenkt werden kann. Neue Erkenntnisse zur Signaltransduktion des Nierenzellkar-zinoms haben zu verschiedenen neuarti-gen Strategien für die Therapie des metas-tasierten Nierenzellkarzinoms geführt. Daher hat sich die moderne Behandlung des Nierenzellkarzinoms in einen inter-disziplinären und multimodalen Ansatz verwandelt.

Das Nierenzellkarzinom betrifft etwa 3% aller bösartigen Tumorerkrankungen. In Deutschland wird die Zahl jährlicher Neuerkrankungen an Nierenzellkarzino-men auf etwa 16.700 geschätzt. Das Nie-renzellkarzinom ist mit einem Anteil von 3,6% bei Männern die siebthäufigste ma-ligne Todesursache, bei Frauen mit einem Anteil von 2,5% die zehnthäufigste. Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Män-ner bei etwa 65 Jahren, für Frauen bei et-wa 70 Jahren. Die Inzidenz des Nieren-zellkarzinoms stieg in den letzten 3 Deka-den um 2,3–4,3% pro Jahr [1]. Dieses ist am ehesten bedingt durch den zunehmen-den Einsatz moderner Bildgebung. Etwa ein Drittel der Patienten zeigen bei Diag-nosestellung bereits eine Fernmetastasie-rung durch das Nierenzellkarzinom.

Durch die steigende Inzidenz des Nie-renzellkarzinoms sowie die zunehmende Anzahl an kleinen, zufällig diagnostizier-

ten Nierentumoren kommen auf die ope-rative Therapie des Nierenzellkarzinoms in unserer immer älter werdenden Ge-sellschaft spezifische und individualisierte Herausforderungen zu.

Management des lokal begrenzten Nierenzellkarzinoms

Radikale Tumornephrektomie

Die radikale Tumornephrektomie, wie sie von Robson 1969 eingeführt wurde, war lange Zeit der Goldstandard in der Thera-pie des Nierenzellkarzinoms [2]. Das on-kologische Prinzip umfasste dabei die frü-he Ligatur der Nierengefäße zur Minimie-rung des Risikos von Tumorembolien, die En-bloc-Exzision der Gerota-Faszie mit intakter Niere und Nebenniere sowie die ausgedehnte paraaortale und parakavale Lymphadenektomie.

Durch die Fortschritte der Bildge-bung, insbesondere der Sonographie so-wie der Schnittbildbegung, in den letzten Dekaden werden zunehmend kleine, in-

zidentelle Nierenzellkarzinome diagnosti-ziert. Dies führte dazu, dass die von Rob-son aufgestellten Prinzipien der radika-len Tumornephrektomie, insbesondere die ipsilaterale Adrenalektomie und hilä-re Lymph adenektomie, zunehmend hin-terfragt wurden. Der therapeutische Nut-zen der Lymphadenektomie, insbesonde-re beim klinisch lokal begrenzten Nieren-zellkarzinom, ist sehr umstritten und das Verfahren heute aufgrund fehlender Evi-denz weitgehend verlassen [3].

EOperatives Ziel ist die komplette Resektion des Tumors.

Die radikale Tumornephrektomie bei lo-kal begrenztem Nierenzellkarzinom wur-de weitgehend durch die laparoskopische oder retroperitoneoskopische Tumorne-phrektomie ersetzt. Vorteile des minimal-invasiven Vorgehens beinhalten v. a. einen reduzierten Blutverlust, einen geringeren Analgetikabedarf, eine kürzere Kranken-hausaufenthaltsdauer sowie eine schnelle-re Rekonvaleszenz. Die onkologischen Er-

Invasivität ↓

LaparoskopischeTumornephrektomie

RadikaleTumornephrektomie

Nierentumor-resektion

LaparoskopischeNierentumorresektion

da Vinci

SPLRS

NOTESCryoablation

Radiofrequenzablation

AktiveÜberwachung

20102000199019801970

Organerhalt

Abb. 1 8 Evolution der operativen Therapie von T1-Nierentumoren

RedaktionM. Zeier, HeidelbergM. Hohenfellner, Heidelberg

323Der Nephrologe 4 · 2011  | 

Page 2: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

gebnisse sind vergleichbar mit denen der offenen Nierentumorchirurgie mit ent-sprechend niedrigen Komplikationsraten.

Die radikale Tumornephrektomie zeig-te im Stadium T1 ( Nierenzellkarzinom <7 cm) ausgesprochen günstige onkolo-gische Ergebnisse, sodass zunehmend mi-nimal-invasive Therapieoptionen unter-sucht wurden. Ausgehend von der lange Zeit als Goldstandard angesehenen radi-kalen Tumorphrektomie beinhalteten die operativen Innovationen die radikale la-paroskopische Tumornephrektomie, die offene, die laparoskopische und die robo-terunterstützte laparoskopische Nierentu-morresektion sowie weitere Innovationen im minimal-invasiven Zugang wie bei-spielsweise Single-Port-Chirurgie oder NOTES. Zusätzlich werden momentan zunehmend thermoablative Therapieop-tionen, die entweder laparoskopisch oder perkutan appliziert werden können, etab-liert und im Rahmen von Studien unter-sucht (.Abb. 1).

Organerhaltende Nierentumorchirurgie

Für das lokal begrenzte Nierenzellkarzi-nom ist heute die organerhaltende Nie-rentumorresektion der operative Gold-standard. Das organerhaltende Vorge-hen kam zunächst nur bei speziellen In-dikationen (imperativ) zum Tragen, bei-spielsweise bei Patienten mit bilateralen Nierentumoren oder Patienten mit Nie-rentumoren in funktionellen oder opera-tiven Einzelnieren. Hier steht der Funk-tionserhalt der Niere im Vordergrund, um Nierenersatzverfahren mit den ent-

sprechenden Komorbiditäten zu vermei-den. Trotz der negativen Tumorselektion zeigten die größten Serien zur imperati-ven Nierentumorresektion in Einzelnie-ren akzeptable onkologische Ergebnisse mit tumorspezifischen Fünfjahresüberle-bensraten von fast 90% und Lokalrezidiv-raten nach 5 Jahren von etwa 10% [4, 5]. Die organerhaltende Nierentumorchirur-gie führt bei Patienten mit synchron bi-lateralen Nierentumoren zu entsprechen-den onkologischen und funktionellen Er-gebnisse [6].

Bei Vorliegen einer kontralateralen ge-sunden Niere (elektive Indikation) wurde entgegen diverser Bedenken das Konzept der radikalen Tumornephrektomie nach Robson mehr und mehr verlassen. Das Konzept der elektiven Nierentumorresek-tion war lange Zeit äußerst umstritten, da man eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven nach Nierentumorresektion befürchtete und multifokale Nierenzellkarzinome, die in der Literatur mit einer Häufigkeit von bis zu 30% angegeben wurden, nicht ad-äquat behandelt sein könnten. Durch ent-scheidende Innovationen in der Nierentu-morchirurgie, insbesondere der Nierenre-konstruktion, der Chirurgie in Ischämie und lokaler Hypothermie, sowie durch neuartige Techniken zur Hämostase er-fuhr die organerhaltende Nierentumor-chirurgie einen Durchbruch.

Wesentliche Bestandteile der Nieren-tumorresektion sind [7]:FNierenfreilegung,FOkklusion der Arteria renalis, sodass

der Eingriff in der Regel in warmer Ischämie (Ischämiezeiten <20 min) stattfindet,

Fsichere Resektion des Tumors im Gesunden,

FHämostase,Fggf. Rekonstruktion des Nieren-/

Kelchsystems (.Abb. 2).

Die Nierentumorresektion ist mittlerweile ein etabliertes operatives Verfahren, das offen-chirurgisch, laparoskopisch oder la-paroskopisch-roboterunterstützt mit dem Da-Vinci-System durchgeführt wird. Im Vergleich zur radikalen Tumornephrek-tomie ist die organerhaltende Nieren-tumorresektion mittlerweile eine etab-lierte und onkologisch vergleichbar ef-fektive Therapieoption [8, 9] mit tumor-spezifischen Überlebensraten von über 95%. Die Nierentumorresektion war an-fangs beschränkt auf kleine, peripher ge-legene Nierentumoren mit einem Durch-messer unter 4 cm. Diese Beschränkung ist mittlerweile verlassen worden, da ge-zeigt werden konnte, dass ein organerhal-tendes Vorgehen auch bei größeren Nie-rentumoren mit onkologischer Äquief-fektivität möglich ist [10, 11]. Aktuell soll-ten alle Nierentumore, welche nach Ein-schätzung des Operateurs in sano rese-ziert werden können, organerhaltend be-handelt werden.

Allerdings ist die Nierentumorresek-tion im Vergleich zur Tumornephrekto-mie mit einer höheren Rate an Kompli-kationen wie insbesondere Blutung (3,1%) und Urinextravasation (4,4%) vergesell-schaftet [12]. Generell wird dieser Eingriff offen-chirurgisch oder laparoskopisch durchgeführt. Die laparoskopische Nie-rentumorresektion ist technisch deutlich anspruchsvoller und erfordert spezielle

Abb. 2 9 Technik der  Nierentumorresektion (nach [7]; mit freundlicher Genehmigung von Wiley-Blackwell)

324 |  Der Nephrologe 4 · 2011

Leitthema

Page 3: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms
Page 4: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Expertise in den laparoskopischen Fähig-keiten mit entsprechend langen Lernkur-ven. Im Vergleich zu offen-chirurgischer Resektion scheint die Komplikationsra-te in Hinblick auf postoperative Blutung und Urinextravasation höher, wobei die onkologische Effektivität gleich zu sein scheint [13].

Entscheidende Vorteile der Nieren-tumorresektion im Vergleich zur radi-kalen Tumornephrektomie sind der Er-halt der Nierenfunktion [14] und die da-mit assozierte Verbesserung der Lebens-qualität sowie die Reduktion der kar-diovaskulären Morbidität. In einer typi-schen Kohorte von Nierenzellkarzinom-patienten (GFR >60 ml/min) sinkt die GFR 5 Jahre nach einer organerhalten-den Nierentumor resektion bei 20% der Patienten unter 60 ml/min, während sie nach radikaler Tumornephrektomie bei 65% der Patienten unter diesen Wert sinkt. Risikofaktoren für eine klinisch relevante Niereninsuffizienz nach organerhalten-der Nierentumorchirurgie sind eine be-reits präoperativ bestehende Nierenin-suffizienz, die warme Ischämiezeit wäh-rend der Nierentumorchirurgie, das Vor-handensein einer Einzelniere, die Tumor-größe und das Alter des Patienten. Eine warme Ischämie von über 20 min führt zu einer Schädigung der Nierenfunktion [15], weswegen multiple operative Ansätze, insbesondere bei der minimal- invasiven Chirurgie, vorgeschlagen wurden, um die Ischämiezeit zu reduzieren. Die mögli-che Beeinträchtigung der Nierenfunk-tion nach einem nierentumorchirurgi-schen Eingriff sollte immer mehr Ein-gang finden in die differenzialtherapeu-tischen Überlegungen. Das Ziel des ope-rativen Vorgehens bei Patienten mit lo-kal begrenztem Nierenzellkarzinom ist

die sichere onkologische Resektion des Tumors bei größtmöglichem Erhalt der Nierenfunktion. Aktuell stehen mehrere therapeutische Optionen für die Behand-lung von lokal begrenzten Nierenzellkar-zinomen zur Verfügung, die individuell mit dem Patienten erörtert werden soll-ten (.Tab. 1).

Thermoablative Chirurgie

Zur Reduktion der Morbidität nach radi-kaler Nephrektomie oder Nierentumor-resektion wurden thermoablative Thera-pieoptionen entwickelt. Bei diesem Kon-zept werden Thermosonden minimal-in-vasiv (entweder laparoskopisch oder per-kutan) in den Tumor eingebracht.

Bei der Kryoablation werden mehrere Sonden entweder laparoskopisch mit so-nographischer Unterstützung oder per-kutan via Schnittbildgebung im Tumor platziert. Durch ein flüssiges Gasgemisch (flüssiger Stickstoff, Argon) an der Son-denspitze kommt es nach in der Regel 2-maligen Einfrier-/Auftauvorgängen zur Proteindenaturierung und Zellmembran-zerstörung. Die Ausdehnung des sog. Eis-balls kann sowohl laparoskopisch als auch mit der Sonographie in Echtzeit über-wacht werden [16]. Eine Limitation, ins-besondere beim perkutanen Ansatz, stellt die Lokalisation des Tumors am Nieren-hilus oder am Oberpol dar. Die bisheri-gen Ergebnisse sind vielversprechend, ins-besondere auch im Hinblick auf eine Pro-tektion der Nierenfunktion, da das Ver-fahren nicht unter Ischämie der Niere er-folgt [17, 18].

Im Gegensatz zu Kryoablation ver-wendet die Radiofrequenzablation mono-polaren Hochfrequenzstrom über Elek-troden, welche in der Regel perkutan

platziert werden, um thermische Energie in das Zielgewebe zu applizieren. Es wer-den Temperaturen bis zu 100°C erreicht, was im Gewebe zu einer Koagulationsne-krose führt. Die ersten Beobachtungsstu-dien zeigen bei einem mittleren Follow-up von etwas mehr als 2 Jahren eine kom-plette Ablation in etwa 90% der Fälle [19, 20]. Technische Limitationen der perkuta-nen Radiofrequenzablation stellen insbe-sondere große Nierentumoren sowie eine Lokalisation in der Nähe des Hilus, des Darms und von Gefäßen dar.

EKryo- und Radiofrequenzablation sind noch keine Standardverfahren in der Behandlung des Nierenzellkarzinoms.

Die vorliegenden Daten müssen noch vorsichtig interpretiert werden, da es sich um ein hoch selektioniertes Patienten-gut handelt und die Beobachtungszeit der Studien kurz ist. Zudem besteht kein Kon-sens über Therapie- und Nachsorgepro-tokolle sowie belastbare und einheitliche Kriterien für Behandlungserfolg/Tumor-rezidiv. Es gibt auch keine vergleichen-den Studien unterschiedlicher Therapie-optionen. Das Lokalrezidivrisiko scheint zudem in Metaanalysen im Vergleich zur Nierentumorresektion erhöht zu sein [21, 22].

Aktive Überwachung

Die aktive Überwachung („active surveil-lance“) ist eine potenzielle Option für Pa-tienten im höheren Lebensalter, für die eine kurative Therapie ein Morbiditäts-risiko darstellt oder deren onkologisches Risiko überschaubar ist. Das Konzept be-inhaltet bei entsprechender Indikation (Alter >75 Jahre, Tumorgröße <4 cm) zu-nächst eine abwartende Haltung, um den Verlauf der Tumorerkrankung zu über-wachen. Bei Nachweis einer entsprechen-den Tumordynamik werden die Patienten einer aktiven Intervention im Sinne einer Standardtherapie zugeführt. Es handelt sich um eine verzögerte Intervention, um Patienten mit niedrigem onkologischen Risikoprofil eine Übertherapie zu erspa-ren. In der Regel gilt dies für Patienten mit substanziellen Komorbiditäten sowie deutlich erhöhtem kardiovaskulären Ri-sikoprofil. Eine weitere Zielgruppe stel-

Tab. 1  Therapieoptionen bei Nierentumoren <4 cm

Operative Strategie Vorteile Nachteile

Radikale Nephrektomie Onkologisch effektiv NierenfunktionéMortalität è

Nierentumorresektion GoldstandardOnkologisch effektivNierenfunktion èMortalität é

AnspruchsvollKomplikationen è

Thermoablation Minimal-invasivNierenfunktion è

Onkologisch unklarLokalrezidiv è

Aktive Überwachung Morbidität é Tumorprogression èSelektionsbias (Daten)

326 |  Der Nephrologe 4 · 2011

Leitthema

Page 5: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Zusammenfassung · Abstract

Nephrologe 2011 · 6:323–330   DOI 10.1007/s11560-010-0520-4© Springer-Verlag 2011

S. Pahernik · M. Hohenfellner

Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

ZusammenfassungZiel der operativen Therapie des Nierenzell-karzinoms ist die komplette Resektion des Tu-mors. Für das lokal begrenzte Nierenzellkar-zinom ist die organerhaltende Nierentumor-resektion mittlerweile Goldstandard, insbe-sondere zum Erhalt der Nierenfunktion bei vergleichbarer onkologischer Effektivität im Vergleich zur radikalen Tumornephrektomie. Entscheidend für ein organerhaltendes Vor-gehen ist die Einschätzung des Operateurs, ob eine komplette Resektion möglich ist. Die organerhaltende Nierentumorchirurgie kann bei entsprechender Expertise minimal-inva-siv laparoskopisch, retroperitoneoskopisch oder roboterunterstützt („da Vinci“) durchge-führt werden. Alternativ stehen weitere The-rapieoptionen (radikale Tumornephrektomie, perkutane oder laparoskopische Thermoab-lation, aktive Überwachung) zur Verfügung. Das therapeutische Vorgehen sollte individu-ell mit dem Patienten erörtert werden, wo-bei neben der onkologischen Frage die Ko-

morbiditäten, die Lebenserwartung und die Nierenfunktion in die Überlegungen einbe-zogen werden müssen. Für das lokal fortge-schrittene Nierenzellkarzinom ist die kom-plette Resektion des Tumors Methode der Wahl. Beim metastasierten Nierenzellkarzi-nom ist im Kontext einer multimodalen Be-handlung vor der systemischen Therapie eine zytoreduktive Tumornephrektomie anzustre-ben. Der Stellenwert der Metastasenchirurgie beim Nierenzellkarzinom bleibt auch in der Ära der „targeted therapy“ erhalten. Bei Pa-tienten mit solitären oder resektablen Metas-tasen sollte eine Metastasenchirurgie in kura-tiver Intention in Betracht gezogen werden, um die Toxizität einer systemischen Therapie zu vermeiden.

SchlüsselwörterChirurgie · Nierenzellkarzinom · Organerhalt · Nierenfunktion

Surgical treatment of renal cell cancer

AbstractThe aim of surgical treatment for renal cell carcinoma is complete resection of the tu-mor.

For localized renal cell carcinoma organ-sparing resection of the kidney tumor has become the gold standard, in particular for preservation of renal function with compa-rable oncological efficacy compared to radi-cal nephrectomy. Crucial for the organ-spar-ing approach is currently the judgment of the surgeon whether a complete resection is pos-sible. Organ-sparing renal tumor surgery can be performed with the appropriate expertise by minimally invasive laparoscopic, retroperi-toneoscopic or robot-assisted (“da Vinci”) ap-proaches. Alternatively various other treat-ment options, such as radical nephrectomy, percutaneous or laparoscopic thermal abla-tion or active surveillance are available. The therapeutic approach should be discussed in-

dividually with the patient and in addition to the oncologic issues, comorbidities, life ex-pectancy and renal function must also be taken into account.

For locally advanced renal cell carcino-ma complete resection of the tumor is the  method of choice. In metastatic renal cell car-cinoma in the context of a multimodal treat-ment prior to systemic therapy cytoreductive nephrectomy is advised. The role of surgery in metastatic renal cell carcinoma remains unchanged in the era of targeted therapy. Pa-tients with solitary or surgically manageable metastases should be considered for meta-static surgery with curative intent in order to avoid the toxicity of systemic therapy.

KeywordsSurgery · Renal cell cancer · Organ  preservation · Renal function

len nach den aktuellen Leitlinien Patien-ten im höheren Alter (>75 Jahre) mit klei-nen Nierentumoren dar. Hier kann für eine Entscheidungsfindung die jeweilige Kinetik des Tumorwachstums mit in Be-tracht gezogen werden.

EDie größte Sorge der Patienten gilt dem Risiko der Tumorprogression.

Eine lokale Tumorprogression kann den operativen Eingriff evtl. schwieriger ge-stalten und ein organerhaltendes Vorge-hen deutlich erschweren oder unmög-lich machen. Eine Risikostratifizierung bei Nierenzellkarzinom ist nur sehr ein-geschränkt möglich. Der einzige Para-meter ist die Tumorgröße: Mit zuneh-mender Tumorgröße wächst das onkolo-gische Risiko. Ein Cut-off zur Diskrimi-nierung eines aggressiveren biologischen Verhaltens des Karzinoms scheint bei et-wa 3 cm Tumorgröße zu liegen. Das Risi-ko einer synchronen Metastasierung be-trägt 0–4,3% bei einem Tumordurchmes-ser unter 2 cm, 2,4–4,9% bei einem Tu-mordurchmesser von 2–3 cm und 6,0–8,4% bei einem Tumordurchmesser von 3–4 cm [23, 24, 25]. Longitudinale Be-obachtungsstudien in hoch selektionier-ten Patientenkohorten mit kleinen Nie-rentumoren zeigten eine mittlere Wachs-tumsgeschwindigkeit von 0,06–0,28 cm/Jahr [26]. Es gibt allerdings keine Kor-relation der Wachstumsgeschwindigkeit eines Tumors mit der Dignität sowie dem Metastasierungsrisikos. Das Metastasie-rungsrisiko von aktiv überwachten Nie-rentumoren mit einer mittleren Tumor-größe von 2,6 cm beträgt gemäß einer Metaanalyse nach einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten etwa 1% [26].

Das Konzept der aktiven Überwa-chung spielt bei selektionierten Patienten eine Rolle und kann mit älteren Patienten vor dem Hintergrund ihrer Komorbiditä-ten, der Lebenserwartung sowie des Tu-morprogressionsrisikos individuell er-örtert werden. Alle bisherigen Daten ha-ben einen erheblichen Selektionsbias durch das negativ hoch selektionierte Pa-tientengut. Mit Ausnahme der Tumorgrö-ße gibt es keine klinischen Parameter zur individuellen Risikostratifizierung. Ein-schränkend muss festgestellt werden, dass

327Der Nephrologe 4 · 2011  | 

Page 6: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

die Daten limitiert sind, das Follow-up der Studien sehr kurz ist und es keine einheit-lichen, validierten Protokolle oder Krite-rien für die Tumorprogression gibt.

Eine aktive Überwachungsstrategie kann auch bei Patienten mit substanziel-ler Niereninsuffizienz oder speziellen on-kologischen Charakteristika wie multifo-kalen, bilateralen Nierenzellkarzinomen eine Option darstellen.

Management fortgeschrittener Nierenzellkarzinome

Die Behandlung des lokal fortgeschrit-tenen Nierenzellkarzinoms erfolgt pri-mär operativ. Entscheidend hierbei ist die komplette Resektion des Tumors, insbe-sondere bei lokal fortgeschrittenem und somit aggressivem Tumor. Die Besonder-heit beim fortgeschrittenen Nierenzellkar-zinom liegt darin, dass sich in 5–10% der Fälle Tumorthromben in das venöse Ge-fäßsystem ausbilden, die bis in die Vena cava oder den rechten Vorhof reichen können. Hier ist die operative Entfernung nicht nur aus onkologischer Sicht indi-ziert, sondern auch zur Prävention throm-boembolischer Ereignisse.

Die operative Therapie eines lokal fort-geschrittenen Nierenzellkarzinoms be-inhaltet die radikale Tumornephrektomie sowie ggf. die En-bloc-Resektion benach-barter tumorinfiltrierter Strukturen. Mit diesem operativ aggressiven Vorgehen werden bei ausgedehntem Tumorbefall mit Vena-cava-Thrombus etwa die Hälfte der Patienten geheilt [27]. Risikofaktoren für Tumorrezidive sind [28]:FTumorstadium,FGrading,FAllgemeinzustand (Performance-

Status),Ftumorspezifische Symptome.

Für die Rezidivchirurgie besteht die zu-sätzliche Option einer intraoperativen Ra-diotherapie zur lokalen Tumorkon trolle. Für eine adjuvante Therapie bei lokal fort-geschrittenem Nierenzellkarzinom mit hohem Tumorprogressionsrisiko gibt es aktuell keine Evidenz. Allerdings werden diesbezüglich aktuell verschiedene rando-misierte und placebokontrollierte Studien durchgeführt.

Operatives Management metastasierter Nierenzellkarzinome

Eine Besonderheit ist die operative Stra-tegie bei Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom. Die zytoredukti-ve Nephrektomie bei Vorliegen eines metastasierten Nierenzellkarzinoms ist Teil einer multimodalen Therapiestra-tegie. Diesbezügliche Daten kamen aus der Ära der Immuntherapie aus 2 Pha-se-III-Studien, die zeigten, dass metasta-sierte Patienten, welche systemisch im-muntherapeutisch behandelt wurden, klar von einer vorherigen zytoreduktiven Tumornephrektomie onkologisch profi-tierten [29, 30]. Für die aktuelle Ära der „ targeted therapy“ gilt die zytoreduktive Therapie ebenfalls als Standard, insbeson-dere bei resektablen Tumoren, gutem All-gemeinzustand des Patienten sowie einer entsprechend hohen lokalen Tumorlast. In diesem Kontext ist auch anzumerken, dass in allen modernen Zulassungsstu-dien der Tyrosinkinase-, der VEGF- so-wie der mTOR-Inhibitoren bei fast allen Patienten das Prinzip der zytoreduktiven Tumornephrektomie durchgeführt wur-de. Aktuell wird die Rolle der zytoreduk-tiven Tumornephrektomie bei systemi-scher Erkrankung im Zeitalter der „targe-ted therapy“ in mehreren randomisierten Studien untersucht.

Patienten mit solitären oder über-schaubaren Metastasen sollten für eine Metastasenchirurgie in Betracht gezogen werden, weil damit zum einen in bis zu 30% der Fälle ein tumorspezifisches Über-leben erreicht werden kann und den Pa-tienten die Toxizität der systemischen Therapie erspart bleibt. Günstige prog-nostische Faktoren für die Metastasen-chirurgie stellen solitäre Lungenmetas-tasen und ein langes Intervall zwischen Erstdiagnose und Auftreten der Metasta-sierung dar.

Fazit für die Praxis

Ziel der operativen Therapie des Nieren-zellkarzinoms ist die komplette Resek-tion des Tumors. Für das lokal begrenz-te Nierenzellkarzinom ist die organerhal-tende Nierentumorresektion mittler-weile Goldstandard. Die organerhalten-

de Nierentumorchirurgie kann bei ent-sprechender Expertise minimal- invasiv laparo skopisch,  retroperitoneoskopisch oder roboterunterstützt („da Vinci“) durchgeführt werden. Alternativ stehen weitere Therapieoptionen (radikale Tu-mornephrektomie, perkutane oder la-paroskopische Thermoablation, aktive Überwachung) zur Verfügung. Das thera-peutische Vorgehen sollte individuell mit dem Patienten erörtert werden, wobei neben der onkologischen Frage die Ko-morbiditäten, die Lebenserwartung und die Nierenfunktion in die Überlegungen einbezogen werden müssen.Für das lokal fortgeschrittene Nierenzell-karzinom ist die komplette Resektion des Tumors Methode der Wahl. Beim metas-tasierten Nierenzellkarzinom ist im Kon-text einer multimodalen systemischen Therapie eine zytoreduktive Tumor-nephrektomie anzustreben. Der Stellen-wert der Metastasenchirurgie beim Nie-renzellkarzinom bleibt auch in der Ära der „targeted therapy“ erhalten. Bei Pa-tienten mit solitären oder resektablen Metastasen sollte eine Metastasenchirur-gie in kurativer Intention in Betracht ge-zogen werden, um die Toxizität einer sys-temischen Therapie zu vermeiden.Aktuell, im Hinblick auf die multimoda-len und interdisziplinären Therapie-algorithmen, ist eine interdisziplinäre und  individuelle Erörterung des Nieren-zellkarzinoms (Nephrologie, Onkologie, Radiologie, Urologie).

KorrespondenzadressenPD Dr. S. Pahernik

Urologische Universitätsklinik HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelbergsascha.pahernik@ med.uni-heidelberg.de

Prof. Dr. M. HohenfellnerUrologische Universitätsklinik HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelbergmarkus.hohenfellner@ med.uni-heidelberg.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

328 |  Der Nephrologe 4 · 2011

Leitthema

Page 7: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms
Page 8: Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms

Literatur

  1.  Jemal A, Siegel R, Ward F et al (2006) Cancer statis-tics. CA Cancer J Clin 56:106–130

  2.  Robson CJ, Churchill BM, Andersen W (1969) The results of radical nephrectomy for renal cell carci-noma. J Urol 101:297–301

  3.  Blom JH, Poppel H van, Marechal JM et al (1999) Radical nephrectomy with and without lymph no-de dissection: preliminary results of the randomi-zed phase III protocol 30881. Eur Urol 36:570–575

  4.  Fergany AF, Saad IR, Woo IL, Novick AC (2006) Open partial nephrectomy for tumor in a soli-tary kidney: experience with 400 cases. J Urol 175:1630–1633

  5.  Pahernik S, Roos F, Wiesner C, Thüroff JW (2007) Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma in a solitary kidney. World J Urol 25:513–517

  6.  Pahernik S, Cudovic D, Roos F et al (2007) Bilateral synchronous sporadic renal cell carcinoma: surgi-cal management, oncological and functional out-come. BJU Int 5:548–552

  7.  Pahernik S, Gillitzer R, Thüroff JW (2004) Surgical atlas. Cone/wedge resection of renal cell carcino-ma. BJU Int 93:639–654

  8.  Butler BP, Novick AC, Miller DP et al (1995) Ma-nagement of small unilateral renal cell carcino-mas: radical versus nephron sparing surgery. J Urol 145:34–40

  9.  Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML et al (1996) Disea-se outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol 155:1868–1873

10.  Leibovich BC, Blute ML, Lohse CM et al (2004) Ne-phron sparing surgery for appropiately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 171:1066–1070

11.  Pahernik S, Roos F, Röhrig B et al (2008) Elective nephron sparing surgery for renal cell carcinoma of larger than 4 cm. J Urol 179:71–74

12.  Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W et al (2007) A prospective randomized EORTC intergroup pha-se 3 study comparing the complications of electi-ve nephron sparing surgery and radical nephrec-tomy for low stage renal cell carcinoma. Eur Urol 51:1606–1615

13.  Gill IS, Matin SF, Desai MM et al (2003) Comparati-ve analysis of laparoscopic versus open partial ne-phrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 170:64–68

14.  Huang WC, Levey AS, Serio AM et al (2006) Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 7:735–740

15.  Lane BR, Babineau DC, Poggio ED et al (2008) Fac-tor predicting renal functional outcome after par-tial nephrectomy. J Urol 180:2363–2368

16.  Aaron M, Gill IS (2007) Minimally invasive neph-ron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours. Part II: probe ablative therapy. Eur Urol 51:348–357

17.  Gill IS, Remer EM, Hasan WA et al (2005) Re-nal cryoablation: outcome after 3 years. J Urol 173:1903–1907

18.  Finley DS, Beck S, Box G et al (2008) Percutaneous and laparoscopic cryoablation of small renal mas-ses. J Urol 180:492–498

19.  Park S, Andersen JK, Matsumoto ED et al (2006) Radiofrequency ablation of renal tumors: interme-diate-term results. J Endourol 20:569–573

20.  Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS et al (2005) Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part I, indications, results and role in patient ma-nagement over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 185:64–71

21.  Kunkle DA, Uzzo RG (2008) Cryoablation or ra-diofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer 113:2671–2680

22.  Kunkle DA, Eglestone BL, Uzzo RG (2008) Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma – a meta-analysis and review. J Urol 179:1903–1907

23.  Pahernik S, Ziegler S, Roos F et al (2007) Small re-nal tumors: correlation of clinical and pathological features with tumor size. J Urol 178:414–417

24.  Remzi M, Ozsoy M, Klingler HC, Marberger S (2006) Are small renal tumors harmless? Analysis of histo-pathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 176:896–899

25.  Lughezzani G, Jeldres C, Isbarn H (2009) Tumor si-ze is a determinant of the rate of stage T1 renal cell cancer synchronous metastasis. J Urol 182:1287–1293

26.  Chawla SN, Crispen PL, Hanlon Al et al (2006) The natural history of observed enhancing renal mas-ses: meta-analysis and review of the world literatu-re. J Urol 175:425–431

27.  Margulis V, Sanchez-Ortis RF, Tamboli P et al (2007) Renal cell carcinoma clinically involving adjacent organs: experience with aggressive surgical ma-nagement. Cancer 109:2025–2230

28.  Leibovich BC, Blute MI, Cheville JC et al (2003) Pre-diction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal carcinoma: a strat-fication tool for prospective clinical trials. Cancer 97:1663–1671

29.  Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA et al (2001) Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for me-tastatic renal cell cancer. N Engl J Med 345:1655–1659

30.  Mickisch GH, Garin A, Poppel H van et al (2001) Ra-dical nephrectomy plus interferon-alfa-based im-munotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomized trial. Lancet 358:966–970

Organtransplantation – Lebendspende

Über 12.000 

Patienten war-

ten derzeit in 

Deutschland 

auf ein Spen-

derorgan. Das 

Problem des 

Organmangels  

- und damit ver-

bunden das der 

Lebendspende 

- wird seit Jahren diskutiert. In Deutschland 

ist es nur dann erlaubt, eine Lebendspende 

durchzuführen, wenn kein Organ eines Ver-

storbenen zur Verfügung steht. Die Nierenle-

bendspende weist neben immunologischen 

und Organ-Qualitätsvorteilen auch die 

Möglichkeit einer frühzeitigen Transplanta-

tion auf. Zwar hat die Lebendspende durch 

Komplikationen, Misserfolge und Todesfälle 

immer wieder schwere Rückschläge erlitten, 

wurde aber von engagierten Chirurgen welt-

weit und auch in Deutschland stetig voran-

getrieben. 

Über den derzeitigen Kenntnisstand zur 

Lebendspende bei Nierentransplantation 

und Lebertransplantation informiert die Zeit-

schrift „Der Chirurg“ in Heft 9/2010.

Die Schwerpunkte des Leitthemenheftes 

sind:

-   Ethische und rechtliche Voraussetzungen 

der Lebendspende

-  Lebendspende-Nierentransplantation

-   Lebendspende-Lebertransplantation beim 

Erwachsenen/beim  Kind

-   Psychosomatische Aspekte der Leber-

lebendspende

Bestellen Sie diese Ausgabe zum Preis von 

34 €  bei

Springer Customer Service Center 

Kundenservice Zeitschriften

Haberstr. 7

69126 Heidelberg

Tel.: +49 6221-345-4303

Fax: +49 6221-345-4229

E-Mail: [email protected]

P.S. Vieles mehr rund um Ihr Fachgebiet fin-

den Sie auf www.springermedizin.de

Lesetipp

330 |  Der Nephrologe 4 · 2011