Microsoft Word - ORDINUL_MS-CNAS_nr._1301-500-2008_protocoale_terapeutice.doc1
ORDIN nr. 1.301 din 11 iulie 2008 (*actualizat*) pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, în sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrârea Guvernului nr. 720/2008 EMITENT: MINISTERUL SNTII PUBLICE Nr. 1.301 din 11 iulie 2008 CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE Nr. 500 din 11 iulie 2008 PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 531 din 15 iulie 2008 Data intrarii in vigoare : 15 iulie 2008 Forma actualizata valabila la data de : 22 septembrie 2014 Prezenta forma actualizata este valabila de la 1 iulie 2014 pana la 22 septembrie 2014 ----------- *) Forma actualizat a acestui act normativ pân la data de 22 septembrie 2014 este realizat de ctre Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neam prin includerea tuturor modificrilor i completrilor aduse de ctre: ORDINUL nr. 1.745 din 20 octombrie 2008; ORDINUL nr. 1.941 din 25 noiembrie 2008; ORDINUL nr. 461 din 18 mai 2010; ORDINUL nr. 423 din 26 aprilie 2012; ORDINUL nr. 961 din 6 august 2013; ORDINUL nr. 361 din 2 aprilie 2014; ORDINUL nr. 773 din 30 iunie 2014. Coninutul acestui act aparine exclusiv S.C. Centrul Teritorial de Calcul Electronic S.A. Piatra-Neam i nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilor. Vzând Referatul de aprobare al Direciei generale politici, strategii i managementul calitii în sntate din cadrul Ministerului Sntii Publice nr. E.N. 7.547 din 11 iulie 2008 i al directorului general al Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. D.G. 2.004 din 11 iulie 2008, având în vedere prevederile: - art. 406 alin. (1) lit. g) i art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare; - art. 4 din Hotrârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, în sistemul de asigurri sociale de sntate; în temeiul art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, al art. 7 alin. (4) din Hotrârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii Publice, cu modificrile i completrile ulterioare, i al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de Sntate, aprobat prin Hotrârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii publice i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate emit urmtorul ordin: ART. 1 Se aprob protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, în sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrârea Guvernului nr. 720/2008, denumite în continuare protocoale terapeutice, prevzute în anexele nr. 1 i 2, care fac parte integrant din prezentul ordin. ART. 2 (1) În înelesul prezentului ordin, termenii i noiunile folosite au urmtoarele semnificaii: a) prescriere limitat - prescrierea medicamentelor în cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate este limitat la indicaia/indicaiile medical/medicale prevzut/prevzute în protocoalele terapeutice; b) cod de restricie - cod unic atribuit unei prescrieri limitate. Modalitatea de implementare a codurilor de restricie se va stabili prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. (2) Condiiile privind prescrierile limitate ale medicamentelor aferente denumirilor comune internaionale prevzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, în sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrârea Guvernului nr. 720/2008, i codurile de restricie ale acestora sunt prevzute în anexa nr. 2. ART. 3 (1) Protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere i monitorizare a medicamentelor care se acord asigurailor pe baz de prescripie medical eliberat de medicii care sunt în relaie contractual cu casele de asigurri de sntate. (2) Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice prevzute în anexele nr. 1 i 2 este obligatorie pentru medicii aflai în relaie contractual cu casele de asigurri de sntate. (3) Pân la data de 31 decembrie 2008, medicii aflai în relaie contractual cu casele de asigurri de sntate au obligaia de a proceda la evaluarea bolnavilor pe care îi au în eviden, în vederea adaptrii schemelor terapeutice în conformitate cu prevederile prezentului ordin. ---------- Alin. (3) al art. 3 a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 1.941 din 25 noiembrie 2008, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 821 din 5 decembrie 2008. ART. 4 Iniierea i continuarea tratamentului specific unei afeciuni de ctre medicii aflai în relaie contractual cu casele de asigurri de sntate se realizeaz cu respectarea prevederilor fiecrui protocol terapeutic. ART. 5 Prescrierea, eliberarea i decontarea medicamentelor corespunztoare denumirilor comune internaionale prevzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaionale corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, în sistemul de asigurri sociale de sntate, aprobat prin Hotrârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificrile i completrile ulterioare, în baza protocoalelor terapeutice, se realizeaz dup cum urmeaz: a) în conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale în cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, aprobat prin hotrâre a Guvernului, i ale Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale în cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pentru denumirile comune internaionale cuprinse în lista menionat mai sus, notate cu (**) i (***) în sublista A, (**), (***) i (****) în sublista B, (**), (***) i (****) în seciunea C1 a sublistei C i (**) în seciunea C3 a sublistei C; b) în conformitate cu prevederile Hotrârii Guvernului pentru aprobarea programelor naionale de sntate i ale Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate, aprobate prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pentru denumirile comune internaionale cuprinse în lista menionat mai sus, notate cu (**), (***) i (****) în seciunea C2 a sublistei C. ------------ Art. 5 a fost modificat de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 2 aprilie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 255 din 8 aprilie 2014. ART. 6 Protocoalele terapeutice vor fi revizuite periodic. ART. 7 Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii Publice, Casa Naional de Asigurri de Sntate, autoritile de sntate public, casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 8 Prezentul ordin se public în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sntii publice, Gheorghe Eugen Nicolescu Preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate, Vasile Ciurchea ANEXA 1
2
*T* *Font 8* NR. COD TIP DENUMIRE ANEXA PROTOCOL 1. 1 A001E DCIORLISTATUM 1. 2 A002C DCIPALONOSETRONUM 1. 3 A003E DCISIBUTRAMINUM 1. 4 A004C DCIONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM 1. 5 A005E DCIPARICALCITOLUM 1. 6 A006E DCICALCITRIOLUM 1. 7 A007E DCIALFACALCIDOLUM 1. 8 A008E DCIIMIGLUCERASUM 1. 9 A010N DCICOMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ 1. 10 A014E DCIAGALSIDASUM BETA 1. 11 A015E DCIINSULINUM LISPRO 1. 12 A016E DCIINSULINUM ASPART 1. 13 A017E DCIINSULINUM LISPRO 1. 14 A018E DCIINSULINUM ASPART 1. 15 A020E DCITIAZOLINDIONE 1. 16 A021E DCIACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) 1. 17 A022E DCISITAGLIPTINUM 1. 18 A023E DCIINSULINUM DETEMIR 1. 19 A024E DCIINSULINUM GLARGINE 1. 20 A025E DCICOMBINAII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) 1. 21 A026E DCICOMBINAII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN) 1. 22 A027E DCICOMBINAII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM) 1. 23 A028E DCIEXENATIDUM 1. 24 A029E DCIINSULINUM LISPRO 1. 25 A030Q DCIAGLUCOSIDASUM ALFA 1. 26 A031E DCIRIMONABANTUM 1. 27 AE01E PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT 1. 28 B008D PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA I TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR 1. 29 B009I DCICLOPIDOGRELUM 1. 30 B009N DCIEPOETINUM BETA 1. 31 B010I DCIPROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC ÎN PREVENIA SECUNDAR DUP AVC ISCHEMICE 1. 32 B010N DCIEPOETINUM ALFA 1. 33 B011N DCIDARBEPOETINUM ALFA 1. 34 B013K MEDICAIA ADJUVANT TERAPIEI ANTIVIRALE ÎN HEPATITE CRONICE 1. 35 B014I DCISULODEXIDUM 1. 36 B015D DCIEPTACOG ALFA ACTIVATUM 1. 37 B016I DCIDIOSMINUM 1. 38 BB01I DCITRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZE VALVULARE 1. 39 BD01D DCIHEMOFILIE 1. 40 C001I DCIGINGKO BILOBA 1. 41 C002I DCIALPROSTADILUM 1. 42 C003I DCIIVABRADINUM 1. 43 C004I DCIACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI 1. 44 C005I DCISARTANI ÎN INSUFICIENA CARDIAC 1. 45 C008N DCIIRBESARTANUM 1. 46 CE01E PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE 1. 47 CI01I DCISILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM 1. 48 D001L DCIDERMATOCORTICOIZI 1. 49 G001C DCICABERGOLINUM 1. 50 G002N DCIESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST 1. 51 G003N DCIFOLLITROPINUM ALFA 1. 52 G004N DCIGANIRELIXUM 1. 53 G005N DCILEVONORGESTRELUM
3
1. 54 G006N DCILUTROPINA ALFA 1. 55 G007N DCITIBOLONUM 1. 56 G008N DCIFOLLITROPINUM BETA 1. 57 G009N DCISOLIFENACINUM SUCCINAT 1. 58 G010N DCITOLTERODINUM/SOLIFENACINUM 1. 59 H002N DCIPREDNISONUM 1. 60 H003N DCICINACALCET HIDROCLORID 1. 61 H004E DCICETRORELIXUM 1. 62 H005E DCIPROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE I GIGANTISM 1. 63 H006C DCIPROTOCOL TERAPEUTIC ÎN TUMORI NEUROENDOCRINE 1. 64 H008E DCIAbrogat 1. 65 H009E DCISOMATROPINUM - Protocol Abrogat 1. 66 H010C DCIAbrogat 1. 67 H011Q DCISOMATROPINUM 1. 68 H012E DCIAbrogat 1. 69 J001G DCIIMUNOGLOBULINA NORMAL PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULAR 1. 70 J002N DCIRIBAVIRINUM 1. 71 J003N DCIPEGINTERFERONUM ALFA 2B 1. 72 J004N DCIPEGINTERFERONUM ALFA 2A 1. 73 J005N DCILAMIVUDINUM 1. 74 J006N DCIINTERFERONUM ALFA 2B 1. 75 J007N DCIINTERFERONUM ALFA 2A 1. 76 J008N DCIENTECAVIRUM 1. 77 J009N DCIADEFOVIRUM DIPIVOXILUM 1. 78 J010D DCICASPOFUNGINUM 1. 79 J012B DCIVORICONAZOLUM 1. 80 L001G DCIMITOXANTRONUM 1. 81 L002G DCITRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPL 1. 82 L003C DCIFULVESTRANTUM 1. 83 L004C DCIBEVACIZUMABUM 1. 84 L008C DCIIMATINIBUM-CML 1. 85 L012C DCIBORTEZOMIBUM 1. 86 L013E DCITRIPTORELINUM - Protocol Abrogat 1. 87 L014C DCIRITUXIMABUM 1. 88 L015D DCIANAGRELIDUM 1. 89 L016C DCIINTERFERON ALFA 2B 1. 90 L022B DCIEPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGIC 1. 91 L024C DCIALEMTUZUMABUM 1. 92 L025C DCICIPROTERONUM 1. 93 L026C DCITRASTUZUMABUMUM 1. 94 L027N DCICYCLOPHOSPHAMIDUM 1. 95 L028N DCICICLOSPORINUM 1. 96 L029N DCIAZATHIOPRINUM 1. 97 L031C DCIERLOTINIBUM 1. 98 L032C DCIFILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM 1. 99 L033C DCITRASTUZUMABUM 1.100 L034K BOALA CRONIC INFLAMATORIE INTESTINAL 1.101 L035C DCIDASATINIBUM 1.102 L037C DCICETUXIMABUM 1.103 L038C DCISORAFENIBUM 1.104 L039M DCIPROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****ETANERCEPTUM" 1.105 L040M PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA PSORIAZIC PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum 1.106 L041M DCIPROTOCOL TERAPEUTIC ÎN SPONDILITA ANKILOZANT - AGENI BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM" 1.107 L042C DCISUNITINIBUM 1.108 L043M PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOID PRIVIND UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM, ****RITUXIMABUM"
4
1.109 L044L PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN PSORIAZIS - AGENI BIOLOGICI 1.110 L045M PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIESISTEMICA, DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE) 1.111 L046C DCITEMOZOLOMIDUM 1.112 L047C DCIPEMETREXEDUM 1.113 L048C DCIFLUDARABINUM 1.114 L049C DCIDOCETAXELUM 1.115 L050C DCIINTERFERONUM ALFA 2A 1.116 LB01B DCIHEPATIT CRONIC VIRAL I CIROZ HEPATIC CU VHB 1.117 LB02B DCIHEPATIT CRONIC I CIROZ HEPATIC COMPENSAT CU VHC 1.118 M001M DCIACIDUM ZOLENDRONICUM 1.119 M002Q DCIACIDUM PAMIDRONICUM - Protocol Abrogat 1.120 M003M DCITERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINAII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM) 1.121 N001F DCIMEMANTINUM 1.122 N002F DCIMILNACIPRANUM 1.123 N003F DCIOLANZAPINUM 1.124 N004F DCIRISPERIDONUM 1.125 N005F DCIQUETIAPINUM 1.126 N006F DCIAMISULPRIDUM 1.127 N007F DCIARIPIPRAZOLUM 1.128 N008F DCICITALOPRAMUM 1.129 N009F DCIESCITALOPRAMUM 1.130 N010F DCITRAZODONUM 1.131 N011F DCITIANEPTINUM 1.132 N012F DCILAMOTRIGINUM 1.133 N013F DCIVENLAFAXINUM 1.134 N014F DCIDULOXETINUM 1.135 N015F DCIFLUPENTIXOLUM 1.136 N016F DCICLOZAPINUM 1.137 N017F DCISERTINDOLUM 1.138 N018F DCIZIPRASIDONUM 1.139 N019F DCIZUCLOPENTIXOLUM 1.140 N020G DCIDONEPEZILUM 1.141 N021G DCIRIVASTIGMINUM 1.142 N022G DCIGALANTAMINUM 1.143 N024G DCIRILUZOLUM 1.144 N025G PROTOCOL DE TRATAMENT ÎN DUREREA NEUROPAT 1.145 N026F DCIHIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCIN 1.146 N028F DCIPALIPERIDONUM 1.147 N030C DURERE CRONIC DIN CANCER 1.148 N032G DCIPREGABALINUM 1.149 NG01G PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOAS CRONIC A EPILEPSIEI 1.150 V001D DCIDEFEROXAMINUM 1.151 V002D DCIDEFERASIROXUM 1.152 V003D DCISEVELAMER 1.153 V004N DCIAMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAII CU POLIPEPTIDE 1.154 R001E DCIERDOSTEINUM 1.155 H006E PROTOCOLUL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL COPIILOR CU DEFICIT AL HORMONULUI DE CRETERE 1.156 L001C DCIACIDUM CLODRONICUM 1.157 L002C DCIACIDUM IBANDRONICUM 1.158 L005C ACIDUM PAMIDRONICUM 1.159 L006C ACIDUM ZOLEDRONICUM 1.160 D002L DCIACITRETINUM 1.161 N0020F DCIATOMOXETINUM 1.162 N0021F DCIMETHYLFENIDATUM
5
1.163 N0026G DCIROTIGOTINUM 1.164 L039C DCILEUPRORELINUM 1.165 L040C DCIGOSERELINUM 1.166 L047E DCITRIPTORELINUM 1.167 N020F DCIBUPROPIONUM 1.168 N03AX17DCISTIRIPENTOLUM 1.169 H01CB05DCIPASIREOTIDUM 1.170 L01BB06DCICLOFARABINUM 1.171 L01BB07DCINELARABINUM 1.172 L01BC08DCIDECITABINUM 1.173 L01CX01DCITRABECTEDINUM 1.174 L01XC10DCIOFATUMUMAB 1.175 L01XE06DCIDASATINIB 1.176 L01XE08DCINILOTINIB 1.177 L01XE10DCIEVEROLIMUS 1.178 L01XE18DCIRUXOLITINIBUM 1.179 CI01I DCIBOSENTANUM 1.180 C02KX02DCITAFAMIDIS 1.181 B02BX04DCIROMIPLOSTINUM 1.182 A16AX07DCISAPROPTERINUM 1.183 A16AX07DCIPLERIXAFOR *ST* DCI: ORLISTATUM CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i adulii, indiferente de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o prevalen în continu cretere, România ocupând locul 3 printre rile europene. Se estimeaz c în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea prezint o problem de sntate public nu numai prin prevalena sa la toate categoriile de vârst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5-2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicaiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boal multifactorial, caracterizat printr-un dezechilibru între aportul de energie i consumul de energie ale organismului. În consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezint alturi de creterea activitii fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Orlistatul acioneaz prin inhibarea specific i de lung durat a lipazelor gastrointestinale, sczând astfel absorbia lipidelor cu cca 30%. Datorit mecanismului de aciune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutic care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, ameeli, anxietate, depresie, uscciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panic, parestezii) i nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterial). Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidena acestora sczând pe msur ce administrarea de orlistat continu. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT 1. Categorii de pacieni cu vârste cuprinse între 18 i 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat Pacienii cu vârste cuprinse între 18 i 26 ani care nu realizeaz venituri vor primi tratament cu orlistat doar dac: A. Au un indice de mas corporal (IMC) ≥ 30 Kg/mp cu prezena a cel puin uneia din urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boal coronarian ischemic, HTA controlat terapeutic, steatoz hepatic, steato-hepatit, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadic; medicaia se va administra acestor pacieni doar dac nu au contraindicaii de tratament cu orlistat. B. Au un IMC ≥ 35 Kg/mp, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaiile tratamentului cu orlistat. C. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% i/sau nu s-au îmbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmâni de diet i activitate fizic. C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru comorbiditile asociate. E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic (de alt etiologie decât cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). F. Nu se va administra Orlistat pacientelor însrcinate sau care alpteaz. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat (evaluri nu mai vechi de 8 sptmâni): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vârst b. Dovada includerii într-un program de învmânt i dovada nerealizrii de venituri b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal, circumferina oldului i raportul talie/old B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea: - etapelor i ritmului de cretere în greutate; - rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas; - antecedentelor fiziologice i patologice; - apariiei i evoluiei comorbiditilor asociate. 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat: - Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau hemoglobin glicozilat la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinin; - EKG, consult cardiologic; - Dozri hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliii lor la pacienii cu HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglrile ciclului menstrual, testosteron plasmatic i prolactin la brbai; - Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENILOR OBEZI Pacienii eligibili vor fi prioritizai în funcie de vârst, IMC, topografia esutului adipos i prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: 1. IMC ≥ 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociat; 2. IMC ≥ 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociat; 3. IMC ≥ 40 Kg/mp cu sau fr comorbiditi asociate; 4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i 0,8 la femeie), topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardio-vasculare; 5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de specialitate). III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT
6
Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog. Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet, modificarea comportamentului alimentar i creterea activitii fizice. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat poate fi omis. În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care s conin vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E. Pacientele cu via sexual activ vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivare a unui test de sarcin. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL) Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariiei reaciilor adverse. Evalurile vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporal, circumferin talie, circumferin olduri, raport talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobin glicozilat la pacienii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozrile hormonale i ecografia utero-ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: Criterii de control terapeutic optim: Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de tratament. Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice 3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul medicamentos i la modificarea stilului de via) Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2) Evoluia complicaiilor 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize. A. Medicul evaluator este obligat s transmit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de tratament evalurile de la 3 i 6 luni, iar la sfâritul primului an de tratament evalurile de la 9 luni i 12 luni. B. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei. C. În cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR CU OBEZITATE 1. Pacienii care au contraindicaie la tratamentul cu orlistat: - afectare renal; - afectare hepatic sau colestatic (de alt etiologie decât cea steatozic); - afectare gastrointestinal (sindroame de malabsorbie); - afectare pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). - pacientele însrcinate sau care alpteaz. 2. Pacieni care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2 3. Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate 4. Apariia sarcinii în cursul tratamentului 5. Compliana sczut la tratament i monitorizare 6. Încheierea a 12 luni de tratament. CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE TRATAI CU ORLISTATUM, CU VÂRSTA CUPRINS ÎNTRE 12 I 18 ANI Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient i sigur la grupa de vârst cuprins între 12 i 16 ani. Comparativ cu simpla modificare a stilului de via, Orlistatul determin o scdere ponderal mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienii obezi i contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienii diabetici. Orlistatul amelioreaz i multiple alte afeciuni asociate obezitii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei i sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidena acestora sczând pe msur ce administrarea de orlistat continu. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT 1. Categorii de pacieni - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat Copiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dac: A. Au un indice de mas corporal (IMC) ≥ 5 uniti peste percentila 95 sau un IMC ≥ 3 uniti peste percentila 95 dar cu comorbiditi semnificative persistente în pofida terapiei standard (diet i activitate fizic): diabet zaharat sau intoleran la glucoz, dislipidemie, hipertensiune arterial, steatoz, apnee de somn, complicaii ortopedice. B. S-a dovedit eecul terapiei standard - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 3% sau nu s-au îmbuntit parametrii metabolici dup 12 sptmâni de diet i activitate fizic. C. Tratamentul trebuie iniiat numai dup excluderea disfunciilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale. D. Nu se vor exclude de la tratament pacienii care iau medicaie specific pentru comorbiditile asociate. E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la alt medicaie utilizat pentru controlul obezitii. F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienii cu afectare renal, hepatic sau colestatic (de alt etiologie decât cea steatozic), gastrointestinal (sindroame de malabsorbie) sau pulmonar (cu excepia astmului bronic sau a apneei de somn). G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor însrcinate sau care alpteaz. H. Tratamentul trebuie început la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu experien în prescrierea orlistatului la aceast grup de vârst. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu orlistat (evaluri nu mai vechi de 1 lun): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vârst b. Msurare talie, greutate corporal, circumferin abdominal c. Calcularea indicelui de mas corporal (IMC) i înscrierea acestuia pe nomogramele de cretere d. Msurarea tensiunii arteriale i compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârst. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), a complicaiilor (susinute prin documente anexate), a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate). 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu orlistat: - Biochimie general: glicemie, test de toleran la glucoz oral sau insulinemie a-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina - Explorarea unei eventuale disfuncii endocrine (atunci când aceasta este sugerat de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT Pacienii eligibili vor fi prioritizai în funcie de: A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.; B. Prezena comorbiditilor sau a complicaiilor: 1. diabet zaharat sau toleran inadecvat la glucoz sau rezisten la insulin (apreciate prin glicemia a-jeun, testul de toleran la glucoz oral sau dozarea insulinemiei a-jeun - insulinemia bazal mai mare de 15 mIU/mL); 2. coexistena dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl); 3. steatoza hepatic (citoliz hepatic cu markeri de hepatit infecioas negativi); 4. prezena hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârst); 5. existena apneei de somn; 6. probleme ortopedice; 7. probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social. C. Dorina pacienilor de a urma tratamentul medicamentos (documentat în scris de el însui i de aparintori), D. Eecul dovedit al dietei izolate asupra scderii ponderale - nu s-a produs o scdere ponderal de minim 5% dup 12 sptmâni de diet i activitate fizic (punctul II.1.B). III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administreaz pacienilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical). Tratamentul trebuie început la indicaia i sub supravegherea unor medici specialiti cu experien în prescrierea orlistatului la aceast grup de vârst (diabetologi, nutriioniti, pediatri, endocrinologi).
7
Medicul curant este obligat s informeze pacientul i aparintorii asupra eficacitii, reaciilor adverse i vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - diet i activitate fizic. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dac o mas este omis sau dac masa nu conine lipide, doza de orlistat trebuie omis. În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care s conin vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar i vitaminele A, K, E. Pacientele adolescente cu via sexual activ vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive i vor anuna medicul curant imediat dup eventuala pozitivizare a unui test de sarcin. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENILOR ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL) Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor în tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriionist sau pediatru, numii mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariiei reaciilor adverse 2. Criterii de eficacitate terapeutic: Criterii de control terapeutic optim: Scdere ponderal cu minim 5% dup 3 luni de tratament i cu minim 10% dup 6 luni de tratament. Revenirea la normal a parametrilor metabolici Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice 3. Criterii de ineficien terapeutic (necesit reevaluarea complianei la tratamentul medicamentos i la modificarea stilului de via) Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (a se vedea punctul IV.2) Evoluia complicaiilor 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENILOR - COPII CU OBEZITATE - Pacieni care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2 - Apariia reaciilor adverse sau contraindicaiilor la tratamentul cu orlistat documentate - Apariia sarcinii la adolescente - Compliana sczut la tratament i monitorizare - În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni. COMISIA DE DIABET I ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SNTII PUBLICE DCI: PALONOSETRONUM I. Definiia afeciunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de grea i vrstur asociate chimioterapiei înalt i moderat emetogene II. Stadializarea afeciunii: EMESIS-UL Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei) Acut (aprut în primele 24 h postchimioterapie) Cu debut tardiv (aprut între 24 h i 120 h postchimioterapie) III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) - vârsta: peste 18 ani - tratamentul poate fi administrat oricrui pacient care se afl în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt i moderat emetogene IV. Tratament (doze, condiiile de scdere a dozelor, perioada de tratament) - doza: administrare unic - o doz de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterpiei - nu este necesar ajustarea sau scderea dozelor - studiile clinice au demonstrat sigurana utilizrii pân la 9 cicluri de chimioterapie V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici i periodicitate) - parametrii clinici: rspuns complet (fr emez i fr medicaie de urgen) control complet (rspuns complet i nu mai mult de grea uoar) fr grea (conform Scala Likert) - parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificri ale testelor de laborator, semnelor vitale i EKG. - periodicitate: respect periodicitatea chimioterapiei instituite VI. Criterii de excludere din tratament: - Reacii adverse severe - Co-morbiditi - nu este cazul - Non-responder: nu exist criterii de excludere/renunare la medicaie antiemetic la pacienii care prezint emez refractar la tratament i necesit medicaie de urgen - Non-compliant - nu se aplic VII. Reluare tratament (condiii) - NA VIII. Prescriptori: Medici din specialitile oncologie medical i oncologie hematologic DCI: SIBUTRAMINUM CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC I ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENII CU OBEZITATE Obezitatea este cea mai frecvent tulburare de nutriie ce afecteaz copiii, adolescenii i adulii, indiferent de sex, ras sau stare socio-economic. Este o epidemie global, cu o prevalen în continu cretere, România ocupând locul trei între rile europene. În lume se estimeaz c 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea reprezint o problem de sntate public, nu numai prin prevalena la toate categoriile de vârst, ci i prin implicaiile socio-economice i mai ales prin comorbiditile asociate care cresc riscul relativ al mortalitii la 1,5-2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie, complicaiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boal multifactorial caracterizat printr-un dezechilibru între aportul de energie i consumul de energie al organismului. În consecin, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezint mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Sibutramina reduce aportul alimentar prin aciune la nivelul sistemului nervos central, cu favorizarea senzaiei de saietate i în mai mic msur crete rata metabolismului de repaus, amplificând scderea ponderal asociat schimbrii stilului de via, permiând un control mai eficient al comorbiditilor asociate i în acelai timp favorizând, dup utilizarea timp de minim 6 luni, meninerea pe termen lung a noii greuti. Sibutramina nu creeaz dependen, efectele adverse uoare i tranzitorii fiind previzibile i bine cunoscute din farmacologia medicamentului. I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU SIBUTRAMIN 1. Categorii de pacieni eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum A. IMC ≥ 30 cu prezena a cel puin uneia din urmtoarele comorbiditi: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, boala coronarian ischemic, HTA controlat terapeutic, steatoza hepatic, steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburri gonadice, artroze, osteoartrita, dac nu au contraindicaii pentru tratament cu Sibutraminum. B. IMC ≥ 35, cu sau fr comorbiditi asociate, dac nu au contraindicaii pentru tratament cu Sibutraminum C. Eecul reducerii greutii cu minim 3% i/sau îmbuntirea parametrilor metabolici dup 12 sptmâni de diet i activitate fizic. D. Pacieni cu vârsta cuprins între 18-65 de ani. 2. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu sibutramina (evaluri nu mai vechi de 8 sptmâni): A. Caracteristici antropometrice i date clinice generale: a. Vârsta b. Dovada includerii într-un program de învmânt i dovada nerealizrii de venituri c. Greutatea corporal, circumferina taliei, circumferina oldului, raport talie/old.
8
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor i ritmului de cretere în greutate, rezultatele eventualei terapii urmate (terapie standard comportamental - diet i activitate fizic sau terapie medicamentoas), antecedentele fiziologice i patologice (apariia i evoluia comorbiditilor asociate). 3. Evaluri complementare (nu mai vechi de 8 sptmâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu Sibutraminum: - Biochimie general: glicemie bazal, test oral de toleran la glucoz sau hemoglobina glicozilat la pacienii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, uree, creatinina, NA, K la pacienii cu HTA controlat terapeutic, ALT, AST, markeri de hepatit viral la pacienii cu valori crescute ale ALT, AST. - EKG, consult cardiologic - Dozri hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metabolii la pacienii cu HTA controlat terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual, Testosteron plasmatic i PRL la brbai. - Ecografie utero-ovarian la femeile cu dereglri ale ciclului menstrual. II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM Pacienii vor fi prioritizai în funcie de vârst, IMC, topografia esutului adipos i prezena complicaiilor specifice obezitii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate: 1. IMC ≥ 30 cu mai mult de o comorbiditate asociat 2. IMC ≥ 35 cu o comorbiditate asociat 3. IMC ≥ 40, cu sau fr comorbiditi asociate 4. Topografia abdominal a esutului adipos (raport talie/old > 1 la brbat i > 0,8 la femeie), topografie asociat cu un risc crescut de complicaii metabolice i cardiovasculare. 5. Probleme psihologice privind stima de sine i integrarea social (consult psihologic de specialitate). III. SCHEMA TERAPEUTIC A PACIENTULUI CU OBEZITATE ÎN TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM Terapia cu Sibutramina gratuit se prescrie pacienilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic expuse la punctul I.1. de ctre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului alimentar i creterea activitii fizice. Iniierea i meninerea unei diete cu coninut energetic redus i compoziie corespunztoare a macronutrienilor, schimbarea durabil a obiceiurilor i obinuinelor alimentare, schimbarea stilului de via privind orarul meselor i activitatea fizic sunt elemente eseniale nu numai pentru scderea în greutate, ci i pentru meninerea greutii corporale pe termen lung, dup întreruperea tratamentului cu Sibutraminum. Doza iniial este de 10 mg de sibutramina o dat pe zi. În condiii de eficien sczute la aceast doz (definit ca pierdere în greutate mai mic de 2 Kg în 4 sptmâni), doza poate fi crescut la 15 mg o dat pe zi. IV. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SIBUTRAMIN Reevalurile pentru monitorizarea pacienilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament) A. În primele 3 luni de tratament trebuie msurat tensiunea arterial i frecvena cardiac la fiecare 2 sptmâni. Între luna a 4-a i a 6-a de tratament aceti parametrii trebuie verificai lunar, apoi, în urmtoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni. B. Dup prima lun de tratament se evalueaz scderea în greutate pentru stabilirea dozei eficace de tratament. În caz de ineficien terapeutic se crete doza de Sibutraminum la 15 mg pe zi (vezi punctul IV.2.) C. Evalurile privind îndeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutic a dozei stabilite la evaluarea de 1 lun se fac la 3 luni, 6 luni i 12 luni. Evalurile de la 3, 6 i 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea corporal, circumferina taliei, circumferina oldurilor, raportul talie/old), glicemia bazal, testul oral de toleran la glucoz sau hemoglobina glicozilat la pacienii diabetici, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic. Dozrile hormonale i ecografia utero- ovarian vor fi repetate numai dac evaluarea iniial pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate. 2. Criterii de eficacitate terapeutic: A. Criterii de control terapeutic optim: Scderea în greutate minim 2 Kg în prima lun de tratament cu Sibutraminum 10 mg Scderea în greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Sibutraminum în doza stabilit la evaluarea dup prima lun Ameliorarea comorbiditilor asociate: diabet zaharat, dislipidemie Controlul optim al complicaiilor cardio-respiratorii sau ortopedice. 3. Criterii de ineficien terapeutic: Lipsa scderii ponderale sau scdere ponderal insuficient (vezi punctul IV.2.) Evoluia complicaiilor. 4. Procedura de avizare a terapiei: La iniierea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri de Sntate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 10 mg Sibutraminum zilnic. A. Dac medicul evaluator constat dup evaluarea de 1 lun necesitatea creterii dozei de Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligaia de a transmite imediat documentaia justificatoare ctre CJAS care, dup analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pân la obinerea aprobrii CJAS pacientul va rmâne pe schema anterioar de tratament. B. Medicul evaluator este obligat s trimit CJAS pentru informare dup primele 6 luni de tratament evalurile pacientului de la 1 lun, 3 luni i 6 luni, iar la sfâritul anului de tratament evalurile de la 9 luni i 12 luni. C. Dac medicul evaluator constat apariia unor reacii adverse majore la tratamentul cu Sibutraminum, ineficiena acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complian a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei. D. În cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutraminum, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament. V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENILOR TINERI CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 18-65 ANI 1. Pacienii care au contraindicaii pentru tratamentul cu Sibutraminum: Obezitatea de cauz tumoral hipotalamic Tulburri majore de alimentare în antecedente (anorexia nervoas sau bulimia nervoas) Boli psihice majore: depresia, tendina la suicid, sindrom maniaco-depresiv, sindrom discordant Sindromul Gilles de la Tourette HTA necontrolat terapeutic (TA > 145/90 mmHg) Tulburri de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolic) Afeciuni ocluzive ale arterelor periferice AVC ischemic sau cerebral Valvulopatii severe Hipertiroidie Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine Insuficien hepatic sever Insuficien renal sever Glaucom cu unghi închis Dependena de droguri, alcool sau medicamente în antecedente Administrare concomitent de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptrii de serotonin, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina Hiperplazie, adenom de prostat cu reziduu vizical postmicional Sarcin i alptare Intoleran la lactoz 2. Pacienii care nu îndeplinesc criteriile de eficien terapeutic de la punctul IV.2. 3. Apariia reaciilor adverse 4. Apariia sarcinii 5. Compliana sczut la tratament i monitorizare. DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM GREAA Definiie: senzaia neplcut a nevoii de a vomita, adesea însoit de simptome autonome, ex: paloare, transpiraie rece, salivaie, tahicardie, diaree. VOMA Definiie: expulzarea forat a coninutului gastric prin gur. 1. Evaluai greaa/vrsturile - care sunt cele mai probabile cauze? 2. Tratai potenialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaa ex. constipaie sever, durere sever, infecie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc. 3. Prescriei cel mai potrivit antiemetic - de prim linie pentru fiecare situaie în parte. 4. Prescriei medicaie regulat i "la nevoie". 5. Dac greaa persist/vrsturile sunt frecvente - prescriei SC (pe flutura/sering automat) sau PR. 6. Nu schimbai calea de administrare pân când greaa nu dispare. 7. Evaluai regulat rspunsul la antiemetic. 8. Optimizai doza de antiemetic. Dac avei un beneficiu mic/nu avei beneficiu dup 24-48h, reevaluai posibilele cauze ale senzaiei de grea. Ai gsit cauza real? ↓
9
Dac NU - schimbai pe un antiemetic alternativ. ↓ Dac DA - schimbai pe un antiemetic de linia a II-a. NOT: 1/3 dintre pacieni au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorial). *T* *Font 8* CAUZA Medicament I alegere Medicament a II-a alegere Medicamentos indus Haloperidol 1,5 mg - 3 mg Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc (opioide, antibiotice, seara/bd. sau seara anticonvulsivante, digitalice,2,5-5 mg/24 h SA teofiline, estrogeni, etc.) Metoclopramid 10-20 mg tds.po/sc Chimioterapie Ondasetron 8 mg bd/tds./po Metoclopramid Granisetron 1-2 mg.po.sc/zi 10-20 mg.tds.po/sc sau Haloperidol 1,5-3 mg.bd. 30-60 mg/24 h SA. Radioterapie Ondasetron 8 mg.bd/tds./po sau Haloperidol 1,5-3 mg.bd. Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd Hipertensiune intracranian Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bdLevomepromazina 6,25-25 mg.po/sc Ciclizina 50 mg.tds.sc seara Dereglri metabolice Haloperidol 1,5 mg - 3 mg Levomepromazina 6,25-25 mg po/sc (hipercalcemie, uremie) seara/bd. sau seara 2,5-5 mg/24 h SA Staza gastric Metoclopramid Domperidone 10-20 mg qds po/sl Ileus dinamic (ocluzie 10-20 mg.tds.po/sc (Motilium - tb 10 mg) funcional) Ocluzie gastro-intestinal Ciclizina 100-150 mg./zi sc. - Levomepromazin 6,25-25 mg/24 h SA util în ocluzii înalte +/- Dexametazona 8 mg./zi sc SAU Haloperidol 3-5 mg./zi sc. - util în ocluzii joase; +/- Dexametazona 8 mg./zi sc. Fric/Anxietate Lorazepam 0,5-2 mg bd/tds po/sl Haloperidol 1,5 mg - 3 mg (Grea anticipatorie) seara/bd Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc seara Grea la micare Ciclizina 100-150 mg./zi sc, po Emetostop = Meclozinum tb 30 mg - 1 tb înainte cu 1 h la nevoie se repet dup 24 h *ST* DCI PARICALCITOLUM 1. Indicaii Paricalcitolum este recomandat în: 1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ, pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de dou ori fa de limita superioar a valorilor normale ale laboratorului, dup corectarea calcemiei, fosfatemiei i/sau a carenei/deficienei de vitamin D [25(OH)D seric >30ng/mL, în cazul în care determinarea vitaminei D se poate realiza]. 2. BCR stadiul 5 tratat prin dializ, pentru tratamentul hiperparatiroidismului sever cu: iPTH seric persistent peste 500pg/mL (peste 7 x limita superioar a valorii normale a laboratorului)*) care persist sub tratament cu derivai activi neselectivi ai vitaminei D i optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (diet, chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei). ---------- *) Acest criteriu nu se aplic bolnavilor ajuni în stadiul 5, care erau deja tratai cu paricalcitolum din stadiile anterioare. 3. Alegerea medicamentului pentru iniierea tratamentului hiperparatiroidismului secundar este influenat de calcemie, fosfatemie i alte aspecte ale tulburrilor metabolismului mineral i osos: - la majoritatea pacienilor care au indicaie de tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivaii neselectivi (alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opiune, din cauza costului mai redus; - tratamentul poate fi iniiat cu derivai selectivi (paricalcitolum) în cazurile cu tendin la hipercalcemie i hiperfosfatemie, cu calcificri vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotic. 2. Tratament Obiectivul tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei i fosfatemiei (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ: a. iPTH >500pg/mL: 2µg/zi sau 4µg x3/sptmân; b. iPTH ≤500pg/mL: 1µg/zi sau 2µg x3/sptmân. 2. BCR stadiul 5 hemodializ, pe cale intravenoas (bolus, la edina de hemodializ): a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1µg/kg x 3/sptmân, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în µg) x 3 pe sptmân. Doza iPTH/120 este preferabil, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (>500pg/mL sau >8 x limita superioar a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariiei hipercalcemiei i hiperfosfatemiei; 3. BCR stadiul 5 dializ peritoneal, pe cale oral: a. raportat la greutatea corporal: 0,04-0,1µg/kg x 3/sptmân, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în µg) x 3/sptmân. Ajustarea dozei: 1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ, la 2-4 sptmâni interval în faza de iniiere a terapiei i, apoi, trimestrial în funcie de iPTH seric: a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac scade cu <30% - se crete doza cu 1µg/zi sau cu 2µg x 3/sptmân; c. dac scade cu >60% - se reduce doza cu 1µg/zi sau cu 2µg x 3/sptmân; La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei între administrri (aceeai doz la dou zile interval), astfel încât doza sptmânal s fie cu 50% mai mic; d. dac scade sub sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum i se repet dozarea iPTH peste 4 sptmâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doz redus cu 30% dac iPTH crete din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minim, este indicat creterea frecvenei între administrri (aceeai doz la dou zile interval). 2. BCR stadiul 5 dializ, în funcie de nivelul iPTH seric: a. dac scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac scade cu <30% - se crete doza cu 0,04µg/kg la fiecare administrare pân se obine reducerea iPTH cu 30%, fr a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maxim indicat este 16µg x 3/sptmân; c. dac scade cu >60% - se reduce doza cu 0,04µg/kg la fiecare administrare; d. dac scade sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (<200pg/mL) - se întrerupe administrarea paricalcitolum. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii peste 7 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum va fi reluat în doz redus cu 50%. Întreruperea administrrii Este recomandat:
10
1. în BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ: a. iPTH seric scade sub limita inferioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat; b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului; c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric între limitele de referin normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus). 2. în BCR stadiul 5 dializ când: a. iPTH seric sub 3 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (<200pg/mL); b. calcemia total sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului; c. fosfatemia crete persistent peste valorile normale ale laboratorului (>5,5mg/dL); d. apar dovezi de boal osoas adinamic sau intoxicaie cu aluminiu; e. absena rspunsului terapeutic definit prin: i. persistena iPTH peste peste 10 x limita superioar a valorii normale a laboratorului dup ajustarea corect a dozelor de paricalcitolum i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; ii. apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau autonom (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). În toate cazurile de întrerupere a administrrii din cauza apariiei hipercalcemiei, hiperfosfatemiei sau scderii excesive a iPTH seric este recomandat monitorizare (repetarea determinrilor dup 4 sptmâni). Dac valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizeaz i iPTH crete din nou peste 7 x limita superioar a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum poate fi reluat în doz redus cu 50%. Monitorizare 1. în BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fr tratament prin dializ: a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lun, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreinere i, apoi, trimestrial; b. fosfatemie - bilunar în prima lun, lunar pân la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 3. în BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calcemia total sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lun, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreinere i, apoi, trimestrial; b. fosfatemie - bilunar în prima lun, lunar pân la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; e. aluminemie - în cazul apariiei semnelor de boal osoas adinamic i la pacienii tratai prelungit cu sruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfai semestrial. 3. Prescriptori Medici din specialitatea nefrologie. ------------- Protocolul terapeutic corespunztor poziiei nr. 5 cod (A005E) a fost modificat i înlocuit potrivit anexei 1 din ORDINUL nr. 361 din 2 aprilie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 255 din 8 aprilie 2014, conform subpct. 1) al pct. 2 al art. I din acelai act normativ. DCI: CALCITRIOLUM Indicaii Calcitriolum este indicat în: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) i calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) i calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20 µg/L sau între 20-60 µg/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125-0,25 µg/zi pe cale oral; 2. în BCR stadiul 5 dializ - doza este divizat fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la edinele de hemodializ, în funcie de nivelul iPTH: a. 1,5-4,5 µg/sptmân pentru iPTH 300-600 pg/mL; b. 3-12 µg/sptmân pentru iPTH 600-1000 pg/mL; c. 9-21 µg/sptmân per os pentru iPTH > 1000 pg/mL. Ajustarea dozei, 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ este recomandat la 1-3 luni interval în funcie de iPTH seric: se face la 1-3 luni, în funcie de în funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25-30%; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%; d. dac iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat în doz redus cu 50%. 2. în BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2-4 sptmâni interval în funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 0,5-1 µg/edina de hemodializ, fr a depi doza de 4 µg la o administrare; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5-1 µg/edina de hemodializ; d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat în doz redus cu 50%. Întreruperea administrrii Este recomandat: 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ când: a. Calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat în doz redus cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. în BCR stadiul 5 dializ când: a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluat în doz redus cu 50%; d. aluminemia crete este peste 60 µg/L; e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ: a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lun, lunar pân la 3 luni i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar în prima lun, lunar pân la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. în BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) - sptmânal în faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreinere i, apoi, lunar; b. fosfatemie - sptmânal în faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreinere i, apoi, lunar;
11
c. iPTH - lunar în faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pân la obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial; d. aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi. DCI: ALFACALCIDOLUM Indicaii 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializ (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persist peste limita int recomandat pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] dup corectarea deficitului nutriional de vitamin D cu colecalciferol [25(OH)D seric > 30 ng/mL; 1,25 (OH)2D seric < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) i calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic. 2. BCR stadiul 5 dializ, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) la dou determinri consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) i calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau dup intervenie terapeutic i nu au semne de intoxicaie cu aluminiu (aluminemie < 20 µg/L sau între 20-60 µg/L, dac testul la desferioxamin este negativ). Tratament inta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) i a valorilor calciului i fosfailor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniiere: 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ alfacalcidolum: 0,25-0,5 µg/zi pe cale oral, administrate în priz zilnic unic, seara la culcare; 2. în BCR stadiul 5 dializ - 0,25 µg/zi pe cale oral, de 3 ori/sptmân. Ajustarea dozei, 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ se face la 1-3 luni, în funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedent iniierii terapiei - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 25-30%; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%; d. dac iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat în doz redus cu 50%. 2. în BCR stadiul 5 dializ este recomandat la 2-4 sptmâni interval în funcie de iPTH seric: a. dac iPTH scade cu 30-60% - se menine aceeai doz; b. dac iPTH scade cu < 30% - se crete doza cu 1µg/sptmân, fr a depi doza de 4 µg/edina de hemodializ; c. dac iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 1µg/sptmân; d. dac iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluat în doz redus cu 50%. Întreruperea administrrii Este recomandat 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ când: a. calcemia total corectat este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); b. fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare dup corectare cu doz redus la 50%, dac iPTH este peste valorile int); c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii peste limita superioar recomandat pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluat în doz redus cu 50%; d. este atins obiectivul terapeutic definit drept meninerea constant a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. în BCR stadiul 5 dializ când: a. calcemia total corectat este peste 10,2 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare dup corectare, cu doz redus cu 50%, dac iPTH se menine peste 300 pg/mL); c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioar a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetat dup 4 sptmâni, iar în cazul creterii > 300 pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluat în doz redus cu 50%; d. aluminemia crete este peste 60 µg/L; e. nu este obinut rspunsul terapeutic, situaie definit drept persistena iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioar a valorii normale a laboratorului) dup ajustarea corect a dozelor de VDRAn i utilizarea adecvat a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (diet, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfai) sau apariia complicaiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muchiului cvadriceps, calcificri metastatice). Monitorizare 1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializ: a. Calcemie (calcemia total corectat sau calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lun, lunar pân la 3 luni i, apoi, trimestrial; b. Fosfatemie - bilunar în prima lun, lunar pân la 3 luni i, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lun dup iniierea terapiei i, apoi, trimestrial; 2. în BCR stadiul 5 dializ: a. calcemie (calciu ionic seric msurat direct cu electrod specific sau calcemia corectat) - sptmânal în faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreinere i, apoi, lunar; b. fosfatemie - sptmânal în faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreinere i, apoi, lunar; c. iPTH - lunar în faza de iniiere a terapiei i de ajustare a dozelor pân la obinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie i calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreinere, dac doza de VDRAn i concentraia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuat trimestrial; d. aluminemie - semestrial. Prescriptori Prescrierea i monitorizarea tratamentului cu lfacalcidolum va fi efectuat de ctre medicii nefrologi. DCI: IMIGLUCERASUM DEFINIIE: Boala Gaucher este o boal monogenic autozomal recesiv, cauzat de deficitul unei enzime numit beta-glucocerebrozidaz, deficit datorat unor mutaii la nivelul genei acesteia; enzima este necesar pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substan de natur lipidic care se acumuleaz în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sntoase din ficat, splin i oase. A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT Manifestrile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoas (crize osoase, fracturi patologice) i retard de cretere, dac debutul clinic survine în copilrie. Boala Gaucher are 3 forme: 1. tip 1 - nonneuronopat 2. tip 2 - forma acut neuronopat 3. tip 3 - forma cronic neuronopat. La pacienii cu tipul 2 sau tipul 3 de boal, la tabloul clinic menionat se adaug semne i simptome care indic suferina neurologic. Pacienii cu boala Gaucher au o scdere semnificativ a calitii vieii, abilitile sociale i fizice putând fi grav afectate. În absena tratamentului, boala prezint consecine patologice ireversibile. Sunt eligibili pentru includerea în tratament pacienii cu diagnostic cert de boal Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt urmtoarele: I. Criterii de includere în tratament pentru pacienii sub 18 ani - prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: 1. Retard de cretere 2. Organomegalie simptomatic sau disconfort mecanic 3. Citopenie sever: a. Hb < 10 g/dl (datorat bolii Gaucher) b. Trombocite < 60.000/mmc sau c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie 2. Boal osoas simptomatic 3. Prezena formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existena în fratrie a unui pacient cu aceast form de boal II. Criterii de includere în tratament pentru aduli - prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele criterii: 1. Cretere visceral masiv care conduce la disconfort mecanic sau infarcte 2. Citopenie sever:
12
a. Hb < 9 g/dl (datorat bolii Gaucher i nu unor alte cauze) b. Trombocite < 60.000/mmc sau c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatic cu infecie 2. Boal osoas activ definit prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroz avascular. Tratamentul se aprob numai pentru pacienii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori sczute ale beta-glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor în cadrul testrii). B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENILOR CU BOAL GAUCHER Terapia de substituie enzimic Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administreaz în perfuzie intravenoas la fiecare dou sptmâni (2 administrri pe lun), în doz de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boal Gaucher i 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boal Gaucher. Pentru tipul 1 de boal Gaucher, în cazul în care boala are o evoluie mai puin grav sau în cazul în care a survenit o ameliorare notabil sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp. În cazul bolii Gaucher de tip I, form uoar pân la moderat, tratamentul se poate face cu medicamentul Zavesca, numai în cazul pacienilor care nu pot fi supui terapiei de substituie enzimatic. Doza la aduli: 100 mg de trei ori pe zi, poate fi redus la 100 mg o dat sau de dou ori pe zi, din cauza diareei. Nu exist experien privind utilizarea Zavesca la pacienii sub 18 ani i peste 70 ani. C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENILOR DIN TRATAMENT: 1. Lips de complian la tratament; 2. Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit i/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepional); 3. Absena unui rspuns terapeutic semnificativ dup 12 luni de tratament (cu 60 U/kg corp la 2 sptmâni interval) este evident din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice i parametri de laborator în baza crora s-a indicat tratamentul: a. splenomegalia; b. hepatomegalia; c. boala osoas (clinic, radiografic, DEXA, RMN); d. valoarea hemoglobinei (g/dl); e. valoarea trombocitelor (mii/mmc). D. MONITORIZAREA PACIENILOR CU BOAL GAUCHER În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere urmtoarele obiective: D.1. La copii: a. normalizarea hemoglobinei; b. creterea numrului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar; c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic; d. regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic; e. boala osoas: dispariia crizelor i fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creterea densitii minerale osoase - cortical i trabecular; f. creterea: reluarea ritmului de cretere normal; atingerea unei talii normale; g. pubertate: normal; h. calitatea vieii: net ameliorat. D.2. La adult: a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (brbai); b. numrul trombocitelelor: b.1. la pacienii splenectomizai: normalizare; b.2. la cei nesplenectomizai: b.2.1. în cazul pacienilor cu trombocitopenie moderat: numrul trombocitelor trebuie s creasc de 1,5-2 ori în decurs de 1 an i s se normalizeze în decurs de 2 ani; b.2.2. în cazul pacienilor cu trombocitopenie sever: numrul trombocitelor trebuie s creasc de 1,5 ori în decurs de 1 an i s se normalizeze în decurs de 2 ani; c. splenomegalia: dispariia disconfortului, durerii i hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului dup 2 ani i cu 60% la 5 ani; d. hepatomegalia: dispariia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 în primii 2-3 ani i cu 40% la 5 ani; e. boala osoas: dispariia crizelor osoase i a osteonecrozei în 1-2 ani; dispariia sau ameliorarea net a durerilor osoase i creterea densitii minerale osoase la nivel trabecular în 3-5 ani; f. boala pulmonar: prevenirea dependenei de O2 i a morii subite; ameliorarea HTP i a capacitii de efort; g. calitatea vieii: net ameliorat. D.3. MONITORIZAREA PACIENILOR FR TRATAMENT ENZIMATIC 1. La interval de 12 luni: 1.1. examen fizic; 1.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 1.3. hemoglobina; 1.4. trombocite; 1.5. chitotriozidaza. 2. La interval de 24 luni: 2.1. Evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.2. Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA; D.4. MONITORIZAREA PACIENILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC 1. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate: 1.1. la interval de 3 luni: 1.1.1. examen fizic; 1.1.2. hemoglobina; 1.1.3. trombocite; 1.1.4. chitotriozidaza. 1.2. la interval de 12 luni: 1.2.1. examen fizic; 1.2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 1.2.3. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 1.2.4. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. 2. Pacieni sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12-24 luni: 2.1. examen fizic; 2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 2.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite; 2.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza; 2.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 2.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. 3. Pacienilor sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau în prezena unei complicaii clinice semnificative: 3.1. examen fizic; 3.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a strii de sntate a pacientului); 3.3. evaluare hematologic: hemoglobina, trombocite; 3.4. evaluare biochimic: chitotriozidaza; 3.5. evaluarea visceromegaliei (splin, ficat): CT, RMN, ecografic; 3.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 i T2), radiografic, DXA. NOT: 1. La 12-24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienii cu presiune pulmonar normal, indiferent dac sunt sau nu sub tratament enzimatic. 2. Ecografia trebuie s precizeze, în mod obligatoriu, volumul (în cmc) al ficatului i al splinei. 3. RMN trebuie interpretat de un acelai medic, special instruit în aceast patologie (cu încadrarea în clasa de severitate i stadii Dusseldorf). DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZ Indicaii Tratamentul deficitului absolut (feritin seric < 100 ng/mL) sau funcional de fier (feritin seric