Orientation diagnostique devant un syndrome mononucléosique

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    Item 334 : Orientation diagnostique devant un syndrome

    mononuclosique

    Date de cration du document 05/02/2010

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    OBJECTIFSENC :

    Devant un syndrome mononuclosique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

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    GNRALITS LIRE POUR LA COMPRHENSION DE LA QUESTION

    La mononuclose infectieuse (MNI) est la cause la plus frquente des syndromes mononuclosiques. Elle est lie une primo-infection par le virus d'Epstein Barr (virus EBV). Le virus est transmis par voie salivaire, d'o son nom de maladie du baiser ou encore de maladie des fiancs. Le virus EBV, virus ADN, a un fort tropisme pour les cellules pithliales et le tissu lymphode des amygdales. Le virus infecte les cellules lymphodes B en se fixant sur son rcepteur membranaire, la molcule CD21. Les lymphocytes B infects dclenchent secondairement une rponse cytotoxique des lymphocytes T, expliquant l'hyperplasie ganglionnaire et le syndrome mononuclosique. La primo-infection par le Cytomgalovirus (CMV) est la seconde cause des syndromes mononuclosiques. Le CMV est un virus ADN de la famille des Herpes virus. La transmission peut se faire par contact direct cutan ou muqueux, intime avec des excrtas patients infects (urines, salive, lait maternel, scrtions cervicales, sperme). Le CMV est excrt dans l'urine et la salive pendant des mois aprs infection, voire pendant plusieurs annes la suite d'une infection congnitale. L'adulte excrte le virus pendant une priode plus courte mais celui-ci persiste l'tat de latence et peut tre excrt nouveau en cas d'immunodpression. D'autres transmissions sont possibles : transmission in utero par voie transplacentaire hmatogne (1 % des nouveau-ns), transmission prinatale lors du passage dans la filire gnitale, lors de l'allaitement, du maternage et surtout transmission par le sang au cours d'une transfusion. La toxoplasmose est une zoonose (maladie des animaux vertbrs transmissible l'homme) et une maladie parasitaire due un protozoaire intracellulaire : Le Toxoplasma Gondii. La majorit des sujets adultes a rencontr le parasite. La primo-infection Toxoplasma Gondii reprsente la troisime cause des syndromes mononuclosiques. C'est une maladie sans aucune gravit sauf en cas de grossesse ou si elle survient chez le patient immunodprim. La gravit de certaines toxoplasmoses acquises peut parfois se manifester par des lsions oculaires. L'homme se contamine par l'alimentation (ingestion de kystes) en mangeant de la viande qui n'est pas assez cuite, en buvant du lait non pasteuris qui renferme le microbe Toxoplasma Gondii, en touchant de la viande crue ou des animaux contamins. Le microbe est alors en gnral transmis des mains la bouche puis aval. L'homme se contamine par contact avec le chat (ingestion d'oocystes). Aprs avoir t avals par un sujet, les oocystes clatent dans les intestins et se propagent tout l'organisme par voie du courant sanguin. La toxoplasmose peut aussi se transmettre par transfusion sanguine et par transplantation d'organe.

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    1. COMMENT AFFIRMER LE SYNDROME MONONUCLOSIQUE ?

    L'hmogramme et l'examen du frottis sanguin affirment la prsence du syndrome mononuclosique. Hmogramme. Il montre une hyperleucocytose modre, avec une lymphocytose absolue (> 4 x 109/L) et une monocytose transitoire. Dans la forme habituelle et non complique, les autres paramtres hmatologiques de l'hmogramme sont normaux. Il n'existe ni anmie ni thrombopnie. L'examen du frottis sanguin confirme la prsence du syndrome mononuclosique.Les cellules lymphodes sont anormales, caractrises par leur grande taille et leur cytoplasme abondant et basophile avec un liser bleu la priphrie. Le polymorphisme du frottis sanguin est un critre essentiel au diagnostic : il est li la prsence de cellules lymphodes d'aspect variable avec des lymphocytes de petite taille chromatine dense, des cellules d'aspect lympho-plasmocytaire ou plasmocytaire et des cellules lymphodes parfois de grande taille. L'examen du frottis ne dtecte pas de cellule blastique. L'examen morphologique des autres cellules (non lymphodes) du frottis sanguin est normal. Enfin, toutes les anomalies sont spontanment rgressives.

    Figure 1 : Frottis sanguin d'un syndrome mononuclosique

    Frottis sanguin d'un syndrome mononuclosique : Divers aspects des lymphocytes stimuls (lymphocytes

    atypiques ou hyperbasophiles) que l'on peut observer au cours d'un syndrome mononuclosique. Un

    lymphocyte et un polynuclaire neutrophile d'aspect normal (en haut gauche), et plusieurs cellules plus

    grandes, avec un noyau de forme variable et un cytoplasme plus ou moins nettement bleu (basophile).

    Dans cette forme de diagnostic vident, aucun autre examen complmentaire n'est ncessaire pour affirmer le diagnostic. La ralisation d'un mylogramme n'est pas justifie. De plus, aucun diagnostic diffrentiel n'est voquer, les aspects cytologiques d'une Leucmie Aigu Lymphoblastique (LAL) ou d'un Syndrome LymphoProlifratif

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    Chronique (SLPC) comme la Leucmie Lymphode Chronique (LLC) tant trs diffrents.

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    2. QUELLE EST LA CAUSE DU SYNDROME MONONUCLOSIQUE ?

    Trois causes sont frquentes : la mononuclose infectieuse, l'infection CMV et la toxoplasmose.

    2.1. MONONUCLOSE INFECTIEUSE (MNI)

    2.1.1. Arguments cliniques

    La MonoNuclose Infectieuse (MNI) est habituellement observe chez l'adolescent ou l'adulte jeune. La primo-infection est asymptomatique dans la majorit des cas et 80 90 % des adultes ont eu une primo-infection.

    Dans la forme typique, le diagnostic doit tre voqu par la prsence de signes gnraux avec fivre 38C et syndrome pseudo-grippal (asthnie, myalgies). L'examen clinique met en vidence :

    des adnopathies prdominantes au niveau des aires cervicales souvent douloureuses, les autres aires ganglionnaires tant libres ou avec des ganglions de petite taille,

    une splnomgalie modre sans hpatomgalie ou alors modre et non douloureuse,

    une angine rythmateuse, rythmato-pultace, parfois pseudo-membraneuse et pargnant la luette, parfois svre et de type ulcro-ncrotique. Un purpura ptchial du voile du palais est parfois prsent,

    un exanthme avec rash du visage ou une ruption maculeuse plus gnralise parfois provoqus par la prise d'ampicilline.

    Dans une forme plus rarement complique, la symptomatologie est plus bruyante avec :

    Anmie Hmolytique Auto-Immune (AHAI) caractrise par une positivit du test de Coombs direct et prsence d'agglutinines froides, rgnration mdullaire et rticulocytose leve,

    thrombopnie auto-immune pouvant justifier la ralisation d'un mylogramme afin de confirmer la nature priphrique de la thrombopnie,

    pancytopnie habituellement modre,

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    atteinte neurologique avec neuropathie priphrique ou syndrome de Guillain Barr, atteinte mninge avec mningite ou encphalite,

    hpatite cytolytique avec ictre.

    2.1.2. Arguments biologiques

    1. L'hmogramme et l'examen du frottis sanguin montrent la prsence d'un syndrome mononuclosique. 2. Certains examens ne font que suggrer le diagnostic de MNI. La prsence d'une cytolyse hpatique modre est frquente avec augmentation des SGOT et des SGPT. Le MNI-test est un test d'agglutination sur lame des hmaties formoles par le srum du patient. Le rsultat de cet examen est obtenu rapidement mais il donne de faux positifs. De ce fait, il est, sauf urgence, peu utile en pratique quotidienne. La raction de Paul-Bunnell-Davidsohn (PBD) est une agglutination des hmaties de mouton aprs absorption d'antigne de Forthman sur le rein de cobaye par le srum du patient. Il existe nanmoins des faux positifs et la positivit de ce test est transitoire. 3. Seule, la mise en vidence de la primo-infection par l'EBV confirme la mononuclose infectieuse. Les anticorps anti-EBV les plus prcoces sont dirigs contre les antignes capsidiques (VCA ou Virus Capsid Antigen), d'abord de type IgM puis dans un second temps de nature IgG. Les anticorps dirigs contre les antignes nuclaires EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) sont plus tardifs. Le diagnostic de primo-infection par le virus EBV est confirm par la positivit des anticorps IgM anti-VCA ou l'ascension, deux examens successifs, du taux des anticorps IgG anti-VCA en l'absence d'anticorps anti-EBNA. La prsence de ces derniers est le tmoin d'une infection ancienne.

    2.2. INFECTION CYTOMGALOVIRUS (CMV)

    2.2.1. Arguments cliniques

    La primo-infection est asymptomatique dans la majorit des cas. Plus de 50 % de la population est porteuse du virus.

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    Le diagnostic doit tre voqu chez tout patient sain, jeune adolescent ou adulte, devant toute fivre prolonge de plus de deux semaines avec splnomgalie, ictre ou cytolyse biologique et parfois des signes pulmonaires dont une toux souvent sche et quinteuse. Il n'y a ni angine ni adnopathie.

    2.2.1.1. Arguments biologiques

    L'hmogramme et l'examen du frottis sanguin montrent la prsence d'un syndrome mononuclosique. Une neutropnie et une thrombopnie peuvent tre prsentes, souvent modres dans la forme typique.

    Certains examens ne font que suggrer le diagnostic, en particulier l'augmentation des transaminases sriques.

    D'autres examens vont affirmer la primo-infection cytomgalovirus. Les srologies mettent en vidence la prsence d'IgM anti-cytomgalovirus ou une ascension du taux d'IgG deux examens successifs. La recherche du virus par PCR dans les cellules mononucles sanguines, les urines ou tout autre tissu biologique est essentielle dans les formes graves de la maladie, chez l'immunodprim lors du suivi de greffe de moelle osseuse, aprs transplantation d'organe ou chez un patient infect par le virus VIH.

    2.3. TOXOPLASMOSE

    2.3.1. Arguments cliniques

    La primo-infection Toxoplasma Gondii est dans la forme typique le plus souvent asymptomatique, mais elle peut aussi se rvler par une asthnie, des adnopathies cervicales postrieures plus rarement gnralises et de la fivre. Cet pisode est spontanment rgressif, mme si une asthnie peut persister pendant plusieurs semaines.

    2.3.2. Arguments biologiques

    L'hmogramme et l'examen du frottis sanguin montrent la prsence d'un syndrome mononuclosique et une osinophilie.

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    Le diagnostic de toxoplasmose repose sur l'examen srologique avec prsence d'anticorps anti-toxoplasme, de nature IgM ou une augmentation deux examens successifs des anticorps IgG. La prsence d'IgM sans IgG est en faveur d'une toxoplasmose en cours. Chez la femme enceinte, une consultation spcialise en urgence est ncessaire pour complment de diagnostic biologique (srologie sur sang ftal) et traitement (Rovamycine). La prsence d'IgG sans IgM un taux faible laisse peu vraisemblable la prsence d'une toxoplasmose sauf si le patient est immunodprim. Si les IgG sont prsentes un taux lev, l'tude comparative de deux srums 21 jours d'intervalle et dans le mme laboratoire est ncessaire. La recherche du parasite dans le ganglion est parfois indique chez le patient immunodprim.

    2.4. LES AUTRES CAUSES DE SYNDROMES MONONUCLOSIQUES SONT MOINS FRQUENTES

    Primo-infection par le VIH. Un syndrome mononuclosique est parfois observ lors de la primo-infestation virale et ce d'autant plus qu'il est associ un syndrome pseudo-grippal, des signes cutano-muqueux type de pharyngite, ulcrations buccales ou gnitales, des adnopathies ou de la diarrhe. Devant tout patient risque, mme si le syndrome mononuclosique biologique n'est pas typique et c'est souvent le cas, il est justifi compte tenu de la phase de latence srologique et de l'urgence thrapeutique de demander l'antignmie P24. Elle est facile raliser, se positive en moyenne 15 jours aprs le comptage, persiste pendant une deux semaines puis disparat. L'ARN VIH plasmatique est ralisable dans certains laboratoires de virologie. Il est le marqueur le plus prcoce apparaissant environ 10 jours aprs le comptage. La srologie VIH confirmera a posteriori l'infection. Dans cette forme, il est aussi ncessaire de rechercher des co-infections, en particulier une infection CMV associe.Autres hpatites virales aigus. Hpatites A essentiellement ou autres hpatites.Rubole avec souvent prsence de cellules lymphodes ayant une diffrenciation plasmocytaire. Infections bactriennes. Rickettsiose, brucellose, listriose. Infections parasitaires comme le paludisme. Autres causes comme certaines prises mdicamenteuses, la maladie du greffon contre l'hte, la maladie srique.

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    3. QUELLE EST L'VOLUTION DES SYNDROMES MONONUCLOSIQUES ?

    Un seul mot : bnigne. Aucun traitement n'est habituellement souhaitable. Dans la forme habituelle, la gurison de la MNI est spontane et l'volution est bnigne marque par une asthnie persistante. Seule, une forme grave ou complique avec thrombopnie priphrique ou AHAI pourrait justifier une prise en charge spcialise dans un service d'hmatologie et justifier si besoin une corticothrapie. Dans la forme habituelle, l'volution de l'infection CMV est bnigne marque par une asthnie ou un syndrome fbrile persistant. Dans une forme grave ou complique, ou chez un patient immunodprim, le traitement en milieu spcialis est justifi et fait appel au traitement symptomatique et aux antiviraux comme le ganciclovir ou le foscarnet. Dans la forme habituelle, l'volution de la toxoplasmose est bnigne. Un traitement est indiqu dans les formes svres et chez la femme enceinte.

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    4. QUELS SONT LES CAS PARTICULIERS CONNATRE ?

    4.1. MONONUCLOSE INFECTIEUSE (MNI)

    La symptomatologie est parfois trs bruyante avec prolifration incontrle des lymphocytes B infects. Chez l'enfant atteint de dficit immunitaire grave li l'Xq25 (syndrome de Purtilo ou syndrome de Duncan ou XLP (X-linked lymphoproliferative syndrome)) ou aprs transplantation d'organe ou greffe de moelle osseuse, la mise en vidence de la primo-infection par l'EBV ou sa ractivation peut tre difficile mettre en vidence par les seuls examens srologiques et ncessiter des techniques molculaires ou d'hybridation in situ.

    4.2. CYTOMGALOVIRUS (CMV)

    Chez la femme enceinte, l'infection lors d'une primo-infection est transmise au ftus avec un risque majeur mais inconstant en dbut de grossesse. Les consquences ftales peuvent tre trs svr...

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