orientation diagnostique et conduite a tenir devant une cétonurie

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    05-Jan-2017

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  • XX - ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE

    CTONURIE Il faut distinguer des situations cliniques trs diffrentes :

    - celle d'un diabte jusque-l mconnu - celle du patient diabtique de type 1 trait par insuline de manire conventionnelle ou par injection sous-

    cutane continue l'aide d'une pompe portable

    - celle du patient diabtique de type 2.

    1 - Problmes poss par la dcouverte dune ctonurie chez un patient non connu diabtique.

    Il sagit dauthentifier lhyperglycmie concomitante (signes cliniques dhyperglycmie, voire

    dinsulinopnie voluant depuis quelques jours ou semaines, et dosage de la glycmie), afin de ddouaner une

    ventuelle ctose de jeun chez un patient nayant pas de trouble de la glycorgulation (il sagit alors dune

    ctonurie peu marque -traces une croix-) ou un faux positif de la bandelette urinaire (traitement par captopril,

    N-actylcystine).

    En cas de dcouverte dune hyperglycmie avec ctonurie/mie, un dosage du pH artriel et de la

    rserve alcaline est effectuer, afin de sorienter vers la prise en charge dune dcompensation ctosique simple

    ou dune cto-acidose. Ce mode de dcouverte est plus en faveur du diagnostic de diabte de type 1. En cas

    dlments discordant pour ce diagnostic, un dosage des anticorps anti-ilts de Langerhans et anti-GAD est

    prconis.

    La prise en charge ne diffre pas de celle du patient diabtique connu. La prsence dune ctonurie

    positive signe la carence absolue en insuline. Une insulinothrapie doit tre initie en urgence avec comme

    premier objectif la disparition des corps ctoniques par injection dinsuline rapide en sous-cutan en cas de

    ctose simple ou par voie intraveineuse en cas dacido-ctose.

    2 - Problmes poss chez le diabtique de type 1.

    2-1- Patient trait par multi-injections sous-cutanes. Dcouverte dune ctonurie positive au domicile.

    La prvention de l'acidoctose passe avant tout par l'ducation qui doit tre considre actuellement comme un des moyens part entire dans le traitement des patients diabtiques. Le patient doit tre inform du

    risque ltal en cas dinterruption de linsulinothrapie.

    Cette ducation aura pour but, la pratique d'une auto-surveillance glycmique pluri-quotidienne et d'une

    connaissance de l'adaptation du traitement en fonction de cette auto-surveillance. L'apparition d'une

    hyperglycmie anormalement leve ( > 2,5 g/l) doit inciter la recherche de corps ctoniques dans les urines.

    La connaissance par le patient des signes cliniques vocateurs de ctose est ncessaire : symptmes lis

    lhyperglycmie (polyurie, polydipsie, asthnie) et la prsence de corps ctoniques (signes digestifs, douleurs

    abdominales, nauses, anorexie, haleine caractristique).

    Enfin, les circonstances dclenchantes des dcompensations ctosiques doivent tre discutes avec les

    patients diabtiques. Les circonstances entranant une augmentation des besoins en insuline doivent tre connues,

    qu'il s'agisse d'une pathologie intercurrente (tout type dinfection++, infarctus du myocarde, chirurgie,

    hyperthyrodie,) ou de l'utilisation de certaines mdications hyperglycmiantes rendues indispensables par

    d'autres affections (corticodes, -mimtiques).

    Comment traiter domicile une ctose dbutante annonciatrice d'une acidoctose?

    Quelles que soient les circonstances et la cause dclenchante, il existe un retard dans les doses d'insuline

    administres. Des supplments d'insuline d'action courte (analogue rapide -Humalog, Novorapid, Apidra-

    ou insuline ordinaire -Actrapid- ) devront tre effectus par voie sous-cutane : 4 units par croix dactonurie, ritres toutes les 2 heures en cas de persistance de lactonurie. La glycmie sera contrle de

    faon horaire avec prise de collations ou re-sucrages en fonction. Une bonne hydratation est recommande, par

    exemple sous forme deau de Vichy. Les supplments d'insuline d'action courte sont poursuivis jusqu' la

  • disparition totale de la ctonurie. Il est important que le patient poursuive son schma habituel d'insulinothrapie

    en parallle.

    La recherche, par ailleurs, d'une cause dclenchante, devra permettre au mdecin traitant d'viter une

    rcidive court terme.

    Cette attitude n'est envisageable domicile que si une alimentation est possible, c'est--dire en l'absence

    de troubles digestifs, type de vomissements. Le patient doit prendre lavis dun mdecin au minimum aprs 3

    rajouts dinsuline rapide inefficaces.

    2-2- Problmes poss chez les patients diabtiques de type 1, hospitaliss dans un service non spcialis en diabtologie pour une pathologie associe (cardiologique : ncrose myocardique, infectieuse, traumatologique ou autre ...).

    Si le dpistage d'une acidoctose dbutante ne devrait plus poser aucun problme, cette prvention passe

    nanmoins par une surveillance glycmique, qui doit tre systmatique chez tout patient diabtique hospitalis,

    au rythme de 3 4 contrles minimum par jour. La pratique d'une recherche d'actonurie en cas d'hyperglycmie

    suprieure 2,50g/l doit s'imposer.

    Par ailleurs, il faut respecter chez ces patients les schmas d'insulinothrapie jusque-l suivis en

    ambulatoire et abandonner les schmas d'insulinothrapie, longtemps utiliss en milieu hospitalier, et qui

    consistaient en l'injection d'insuline d'action courte toutes les 4 6 heures, en fonction des glycmies.

    Dans le cas d'une acidoctose avre associant ctonurie confirme ++ ou +++ et une baisse de la

    rserve alcaline au dessous de 17 mmol/l, il convient alors de mettre en route une insulinothrapie continue la

    seringue lectrique, soit avec un dbit de lordre de 8 units/heure. Cette insulinothrapie continue ne sera

    interrompue que quand deux conditions seront remplies :

    - disparition complte de la ctonurie

    - horaire habituel d'une injection d'insuline d'action intermdiaire (Insulatard) ou dun analogue lent

    (Lantus, Levemir)

    Cette insulinothrapie doit toujours s'accompagner d'une prescription hydro-lectrolytique dont le but

    est triple :

    - viter la survenue d'une hypokalimie ou la corriger

    - corriger la dshydratation extra-cellulaire

    - le cas chant, compenser l'hypoglycmie secondaire l'insulinothrapie intensive.

    En cas de jene prolong, rendu ncessaire pour la ralisation d'un examen paraclinique ou une

    intervention chirurgicale, nous conseillons le schma thrapeutique suivant :

    - administration de glucos 10%, raison de 500 cc toutes les 6 heures en moyenne. Le dbit sera

    adapt, en fonction de la surveillance glycmique capillaire, effectue toutes les 2 heures.

    - poursuite des injections dinsuline basale.

    2-3 - Cas particulier du patient trait par pompe insuline externe.

    Un des problmes poss par l'insulinothrapie sous-cutane continue en ambulatoire, est celui du risque

    d'apparition d'acidoctose grave, se dveloppant rapidement en l'espace de quelques heures. Cette rapidit

    d'apparition de l'acidose est lie la rapidit avec laquelle la carence profonde en insuline pourra s'installer.

    L'insuline d'action courte utilise dans les pompes externes va rapidement faire dfaut, lorsque l'insulinothrapie

    est interrompue, avec une absence de couverture en insuline lente comme cest le cas dans les schmas en multi-

    injections.

    En cas de ctose chez un patient trait par pompe, cette dernire doit tre incrimine en premier

    (obstruction ou dsinsertion de cathter, oubli du remplissage du rservoir en insuline,...), bien que de

    nombreuses scurits et alarmes existent sur les pompes. Tout patient porteur d'une pompe insuline, doit

    mesurer rgulirement sa glycmie (avec un minimum de 4 contrles requis / jour) et l'on conseille un contrle

    de la ctonurie (ou de la ctonmie laide des lecteurs MediSense Optium) lorsque la glycmie est suprieure ou gale 2,50 g/l, et de manire systmatique le matin au rveil et au coucher.

    En cas de ctonurie/mie positive, le patient doit contourner sa pompe, faire des rajouts dinsuline

    rapide sous forme d'injections sous-cutanes conventionnelles et changer le cathter.

  • 3- Problmes poss chez les diabtiques de type 2

    La survenue d'une acidoctose chez un patient diabtique de type 2 est une situation relativement rare.

    En effet, les diabtiques de type 2 vont garder la plupart du temps une insulinoscrtion suffisante pour viter

    que ne se dclenche un processus d'acidoctose. L'insulinorsistance au niveau du foie et des tissus priphriques

    n'est jamais suffisante elle seule pour qu'une acidoctose se dveloppe. Tous les diabtiques de type 2 ont

    cependant une diminution progressive de leur capacit d'insulinoscrtion. L'volution de leur maladie et le

    dficit insulino-scrtoire peuvent tre alors tels, que ce diabte devient insulino-requrant, une acidoctose

    pourra se dvelopper.

    3-1- Diagnostic de l'insulino-requrance chez un diabtique de type 2

    C'est l'association d'un amaigrissement rapide (plusieurs kilos en quelques semaines), en l'absence d'un

    rgime hypocalorique svre, et d'une hyperglycmie accompagne d'une forte ctonurie, qui permettra

    d'voquer ce diagnostic. La mise en vidence d'une baisse de la rserve alcaline infrieure 17 mmol/l permet de

    conclure l'accumulation des corps ctoniques responsables de l'acidose mtabolique.

    La dcouverte de cette dcompensation acidoctosique, chez un diabtique de type 2, doit inciter

    rechercher tout particulirement une pathologie intercurrente grave : infectieuse, vasculaire et en particulier la pratique d'un lectrocardiogramme systmatique, en l'absence de toute symptomatologie d'insuffisance

    coronarienne, est indispensable. Ce tableau d'acidoctose peut tre la traduction d'une insulino-dpendance

    dfinitive ou transitoire.

    La survenue dune dcompensation ctosique, chez un patient tiquet diabtique de type 2, doit faire

    voquer le diagnostic de diabte de type 1 et raliser un dosage danticorps anti-GAD.

    3-2- Diagnostic diffrentiel

    Il faut bien distinguer de la dcompensation acidoctosique vraie, le tableau trs frquent du diabtique

    de type 2 en hyperglycmie parfois svre et chez qui on dcouvre la prsence de corps ctoniques dans les

    urines. Le plus souvent la quantit de corps ctoniques est modre. Cette ctose tant la traduction :

    - d'un jene prolong - d'un amaigrissement modr induit par une dittique hypocalorique

    3-4- Prvention de l'acidoctose chez le diabtique de type 2 :

    - en ambulatoire : lautosurveillance glycmique, ainsi que la recherche de corps ctoniques dans les urines chez tout patient diabtique de type 2 prsentant une altration de l'tat gnral avec amaigrissement

    inexpliqu, doit conduire au diagnostic prcoce d'une acidoctose et la mise en route d'une

    insulinothrapie permettant de prvenir un dsquilibre mtabolique majeur.

    - en milieu hospitalier : tout diabtique de type 2, hospitalis pour une pathologie intercurrente svre, doit faire l'objet d'une surveillance glycmique rgulire et en cas de stress infectieux, traumatique ou chirurgical

    important, ou lors dune corticothrapie, la mise en route d'une insulinothrapie transitoire, de quelques semaines, est la garantie la plus sre, dans la prvention d'une dcompensation acidoctosique.

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