Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 623-630 N.º 5 - Septiembre-Octubre 2004

CRIBAJE DE MICROFILARIASIS SANGUÍNEA (LOA LOA) EN LA POBLACIÓNINMIGRANTE DE ZONAS ENDEMICAS

Esther Carrillo Casas (1), Begoña Iglesias Pérez (2), Jordi Gómez i Prat (3), Caterina GuinovartFlorensa (4) y Juan Cabezos Otón (3)(1) CAP St. Cugat del Vallès, H.Mutua de Terrassa. Barcelona.(2) SAP Ciutat Vella. Barcelona.(3) Unitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes. SAP Ciutat Vella/Institut Català de la Salut. Bar-celona.(4) UASP, Hospital Clínic. Barcelona.

RESUMEN

Fundamento: Dada la creciente afluencia de población inmi-grante originaria de zonas de riesgo a nuestro país se plantea la nece-sidad de realizar cribaje para loasis, aunque el cribaje sistemático esuna práctica discutida, poco evaluada y aún no protocolizada. Elobjetivo de este estudio es identificar la población en la que es másadecuado realizar el cribado de loasis, comparando 4 alternativas.

Métodos: Estudio de casos y controles, con 30 casos (todos losque consultaron en nuestra Unidad y con un test de detección demicrofilaremia positivo para Loa loa) y 90 controles (tres controlespor caso de entre los sujetos con microfilaremia negativa, escogidosaleatoriamente y sin criterios de apareamiento).

Resultados:De los 1.638 sujetos a los que se realizó la prueba demicrofilaremia 30 (1,8%;1,2-2,6%) resultaron positivos. De estos 30casos con loasis 76,7% (23;57,7-90,1%) presentaban eosinofilia (OR8,8; 3,3-23,1; p<0,0001) y un 30,0% (9;14,7-49,4%) presentaba clí-nica (OR 2,8; 1,0-7,5; p=0,04). Si aplicáramos el test de cribado atoda la población inmigrante procedente de áreas endémicas deberí-amos realizar 54,6 pruebas para detectar un caso. Si lo realizáramosen sujetos que presentan eosinofilia y/o clínica compatible, el núme-ro de pruebas que deberíamos realizar para cada caso detectado seríainferior (NNS=29; IC=21-48) pero habría un 16,7% (5;5,7-34,7%)de falsos negativos.

Conclusiones: Estaría indicado practicar un test de cribado condeterminación de microfilaremia a la población inmigrante proce-dente de Africa Central y Oeste, independientemente de la presenciade eosinofilia o clínica compatible, siempre que se disponga de losrecursos necesarios.

Palabras clave: Filariasis. Loa loa. Tamizaje. Inmigración.

ABSTRACT

Screening of Microfilariasis in Blood(Loa Loa) among the Immigrant

Population in Endemic Areas

Background: Given the increasing flux of immigrant populationfrom high-risk areas to our country, the need of screening for loasisarises, despite systematic screening being a debated and poorly eva-luated practice to wich there is no protocol. This study is aimed atidentifying the population to which loasis screening would be mostappropriate, by drawing a comparison among four alternatives.

Methods: Case and control group study, involving 30 cases (allthose who came to our unit for treatment and who tested positive forLoa Loa in a microfilariae in the blood detection test) and 90 controlcases (three controls per case from among the subjects having testednegative for microfilariae in the blood chosen at random without anypairing criteria).

Results: Of the 1,638 subjects on whom the microfilariae bloodtest was performed, 30 tested positive (1.8%; 1.2-2.6%). Of these 30cases of loasis, 76.7% (23;57.7-90.1%) had eosinophylia (OR 8.8;3.3-23.1; p<0.0001) and 30.0% (9;14.7-49.4%) compatible clinicalsymptoms (OR 2.8; 1.0-7.5; p=0.04). If we were to apply the scree-ning test to the entire immigrant population coming from endemicareas, we would have to perform 54.6 tests to detect one case. It wewere to perform the test on patients showing eosinophylia and/orcompatible clinical symptoms, we would have to perform a smallernumber of tests for every case detected (NNS=29; IC=21-48), butthere would be 16.7% (5;5.7-34.7%) false negatives.

Conclusions: Conducting a screening test with determination ofmicrofilariae in the blood on the immigrant population coming fromCentral and West Africa, independently of the presence of eosi-nophylia or compatible clinical symptoms, would be indicated, pro-vided that the necessary resources are available.

Key words: Filariasis. Loa loa. Screening. Immigration.

Correspondencia:Jordi Gómez i PratUnitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes.Av. de les Drassanes 17-2108001 BarcelonaCorreo electrónico: jordigp.pbcn@ics.scs.es

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

La filariasis por el nemátodo Loa loaes unaenfermedad infecciosa crónica, transmitidapor una mosca del género Chrysops, endémi-ca en la mayor parte de zonas forestales depaíses de África central y del oeste. Hasta 13millones de personas pueden estar afectadaspor la enfermedad en zonas hiperendémicas1,donde las tasas de infestación de la poblaciónautóctona y de los extranjeros residentes enestos países (expatriados) pueden llegar a serdel 100% y 30% respectivamente2,3.

Se trata de una enfermedad que puedepasar desapercibida por la escasez de sínto-mas en población nativa y, aunque en rarasocasiones, puede presentar complicacionesgraves renales, cardíacas o de sistema nervio-so central por fenómenos de hipersensibili-dad4,-6. La atención de estas complicacionesrequiere el consumo de recursos sanitarios yuna disminución de la calidad de vida de lossujetos. El comportamiento de Loa loaen elhuésped definitivo está relacionado con eltiempo de exposición, de manera que lascaracterísticas clínicas y de laboratorio de laloasis en enfermos expatriados y nativos deáreas endémicas son distintas, debiéndoseeste fenómeno a las diferencias en la respues-ta inmunológica desencadenada por la pre-sencia de antígenos filáricos. En la poblaciónafricana nativa de áreas endémicas, con unamenor respuesta inmunitaria específica peromayores niveles de microfilaremia en sangre,llama la atención la menor presencia de hipe-reosinofilia y de expresividad clínica de laenfermedad, en cambio lossujetos expatria-dos presentan más manifestaciones clínicasen respuesta a una hiperreactividad alérgica,más eosinofília y mayores elevaciones deinmunoglobinas7,8.

En sujetos expatriados procedentes deáreas endémicas para loasis el método másadecuado para realizar el cribaje generalsería el contaje de eosinófilos9. En cambio,la determinación de microfilaremia se consi-dera la técnica más indicada para el cribaje

de población nativa a riesgo, procedente deÁfrica central y del oeste, siendo la sensibi-lidad de este método de entre un 75 y 90% enla población africana7,8,10,11.

El diagnóstico de loasis se realiza clásica-mente mediante detección de microfilariasen sangre periférica, ya sea por extensiónsimple o con técnicas de concentración queaumentan la sensibilidad. Existen técnicasdiagnósticas más modernas, sensibles yespecíficas pero de mayor coste económicobasadas en serología (EIA y ELISA) o técni-cas de detección de DNA y reacción en cade-na de la polimerasa (PCR)12-14, pero por suelevado coste no están recomendadas comopruebas de cribado.

Dada la creciente afluencia de poblacióninmigrante originaria de zonas de riesgo anuestro país se plantea la necesidad de reali-zar cribaje para loasis, aunque el cribaje sis-temático es una práctica discutida, poco eva-luada y aún no protocolizada en Catalu-ña9,11,15,16. Evaluar en qué población es másindicado realizar este tipo de cribado nospermitiría rediseñar los protocolos de acogi-da, mejorando así su uso.

En este estudio nos proponemos, por unaparte, determinar la prevalencia de loasis enla población atendida en nuestra Unidad pro-cedente de áreas endémicas e identificar fac-tores de riesgo sociodemográficos, clínicosy de laboratorio para loasis en la poblaciónde estudio. Por otra parte, queremos identifi-car la población en la que es más adecuadorealizar el cribado de loasis, comparando 4alternativas: 1. determinación de microfila-remia sanguínea a toda la población proce-dente de áreas endémicas; 2. sólo a los suje-tos que presentan clínica; 3. sólo a los quepresentan eosinofilia periférica y 4. a los quepresentan clínica y/o eosinofilia.

SUJETOS Y MÉTODO

El estudio se realizó en la Unidad deMedicina Tropical y Salud Internacional de

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Drassanes de Barcelona (España), centrodel Institut Català de la Salut (ICS). A todoslos sujetos que llegan a la Unidad proce-dentes de zonas endémicas para loasis (paí-ses de Africa central y del oeste) se les apli-ca sistemáticamente un protocolo de criba-do, que incluye detección de microfilare-mia.

En el período de tiempo comprendidoentre Enero de 1997 y Octubre del 2001 (4años y 10 meses) se realizó la prueba dedetección de microfilaremia a 1638 sujetos,de los cuales 30 resultaron positivos paramicrofilarias de Loa loa.

Se diseñó un estudio de casos y controles.Se definieron como casos los sujetos queprocedían de áreas endémicas para filariasispor Loa loa, que consultaron en nuestra Uni-dad y que presentaban un test de detecciónde microfilaremia positivo para Loa loa (30casos). Se seleccionaron tres controles porcada caso de entre los sujetos con microfila-remia negativa a partir de la base de datos dellaboratorio de la Unidad (90 controles). Laselección se realizó de forma aleatoria y sinningún criterio de apareamiento.

Las siguientes variables fueron extraídasretrospectivamente de la revisión de las his-torias clínicas de los sujetos: edad, sexo, paísde procedencia, manifestaciones clínicas ypresencia de eosinofilia. Las característicasclínicas y alteraciones analíticas se recogie-ron coincidiendo en el tiempo con el resulta-do parasitológico. Se definió inmigrante aaquel individuo natural y procedente de unazona de riesgo y desplazado a nuestro país.Se consideraron como datos clínicos compa-tibles con el diagnóstico la presencia de ede-mas de Calabar, alteraciones dermatológicascomo prurito o rash y alteraciones ocularescomo visualización de la filaria, fotofobia,lagrimeo y edema periorbitario. De entre losdatos analíticos se recogió la presencia deeosinofília, definida como ≥ 450 eosinofi-los/L en valores absolutos17.

Los resultados de la detección de microfi-laremia se obtuvieron de la base de datos dellaboratorio. El estudio parasitológico detodos los sujetos que se visitan en la Unidadse realiza en el laboratorio de la misma y eldiagnóstico de loasis se realiza mediantedetección de microfilarias en sangre perifé-rica mediante técnica específica de concen-tración de las microfilarias por leucoconcen-tración con saponina. Se recoge una muestrade 3 mL de sangre periférica durante el día,entre las 11 y las 13 horas, dado el ciclo diur-no de la microfilaria de Loa loa,se hemolizacon saponina al 2% y se estudia al microsco-pio óptico para detectar microfilarias delnemátodo18.

Para la descripción de las variables cualita-tivas se estimaron proporciones de formapuntual y con intervalos de confianza del95%. En la descripción de las variables cuan-titativas se estimó la media aritmética y ladesviación estándar. Para comparar los dosgrupos se utilizó la t de Student para variablescuantitativas, comprobando la normalidad dela distribución y la igualdad de la varianza. Envariables cualitativas se utilizó el test de Chicuadrado, siempre y cuando cumpliera crite-rios de aplicación (efectivos esperados ≥5).Para valorar la asociación se calculó la OddsRatio de forma puntual y con intervalos deconfianza del 95% según el método de Man-tel y Fleiss. Se calcularon los valores predicti-vos positivos y negativos, la sensibilidad, laespecificidad y los falsos negativos para cadauna de las alternativas comparadas, tomandocomo referencia la determinación de microfi-laremia a toda la población atendida en laUnidad. Como medida de impacto se estimóel NNS (Number necessary to screen)19-21.

RESULTADOS

Características socio-demográficas,clínicas y analíticas:

De los 1638 sujetos atendidos a los que serealizó la prueba de microfilaremia, 1,8%

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(30; 1,2-2,6%) resultaron positivos. Lamedia de edad fue de 39,1 años (DS 15,7) enlos casos y de 32,2 años (DS 13,4) en loscontroles (p=0,03) (tabla 1). En relación alpaís de procedencia, se detectaron diferen-cias entre los dos grupos, el 56,7% (17; 37,4-74,5%) de los casos procedían de GuineaEcuatorial, frente al 28,9% (26; 9,8-39,4%)de los controles (p=0,006). Sin embargo, nose encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre los casos y los controlesrespecto al género y a la condición de inmi-grante (tabla 1). De los 30 casos con loasis,76,7% (23; 57,7-90,1%) presentaban eosi-nofilia, siendo ésta casi 9 veces más frecuen-te en los casos que en los controles (OR 8,8;IC 3,3-23,1; p<0.0001) (tabla 1).

Un 30,0% (9; 14,7-49,4%) de los casospresentaba clínica compatible con el diag-nóstico, resultando 2,8 veces más frecuente

que en los controles (OR 2,8; IC 1,0-7,5;p=0,04) (tabla 1). En relación a los casos laclínica cutánea (prurito, eritema, rash) era lamás frecuente (8; 26,7%; 12,3-45,9%),encontrándose sólo un caso de visualizaciónde la filaria en la conjuntiva del ojo y ningu-no de edema de Calabar. La presencia de clí-nica y/o eosinofilia fue prácticamente 8veces superior entre los casos que entre loscontroles (OR=7,9; IC 2,7-22,7; p<0,0001)(tabla 1).

Alternativas de cribaje

Si aplicáramos el test de cribado a toda lapoblación inmigrante procedente de áreasendémicas, deberíamos realizar 54,6 prue-bas para detectar un caso (se ha realizado laprueba a 1638 sujetos y en 30 casos la micro-filaremia es positiva). Sin embargo, si la

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Tabla 1

Comparación de las características sociodemográficas, clínicas y analíticas entre los casos (n=30)y los controles (n=90)

determinación de microfilaremia se realiza-ra únicamente en los sujetos que presentaneosinofilia y/o clínica compatible, el númerode pruebas que deberíamos realizar paracada caso detectado sería inferior (NNS=29;IC=21-48) pero habría un 16,7% (5; IC=5,7-34,7%) de infectados que no serían diagnos-ticados (tabla 2).

Si se plantea realizar la determinación demicrofilaremia sólo en los sujetos que pre-sentan clínica compatible dejaríamos dediagnosticar a un 70% (21; 50,6-85,3%) delos infectados (tabla 2).

DISCUSIÓN

En los últimos años se ha observado ennuestro entorno un incremento de poblacióninmigrante procedente de países tropicales.En algunas zonas del casco antiguo de la ciu-dad de Barcelona este incremento es espec-tacular, el 36,2% de la población es inmi-grante y el 51,0% de los niños atendidos porlos servicios de pediatría son inmigrantes ohijos de inmigrantes22. Por ello las patologí-as propias de los países tropicales han dejadode ser únicamente un problema de las unida-des especializadas y se han convertido enuna preocupación de los profesionales deatención primaria. Los profesionales se pre-guntan cómo deben actuar ante estos sujetos.Para ello se han elaborado distintos protoco-

los de acogida, basados con frecuencia en lapráctica y no tanto en la evidencia, en que seincentiva a los profesionales a realizar prue-bas de cribaje para descartar diferentes pato-logías endémicas en los países de origen16.

La aplicación indiscriminada de estosprotocolos está comportando un consumo derecursos y unas molestias a los usuarios queno siempre estarían suficientemente justifi-cados. El análisis de la adecuación de cadauna de las pruebas que componen dichosprotocolos requeriría un abordaje diferente yuna evaluación específica. En este sentido elcribaje de la parasitación por Loa loaes untema históricamente poco debatido. Sudetección se incluye en algunos de los proto-colos de acogida de población inmigranteprocedente de zonas endémicas, aunque estapráctica ha sido poco evaluada.

Características diferencialessociodemográficas, clínicas y analíticas

Probablemente las diferencias en la edadque se han observado entre los casos y loscontroles podrían estar relacionadas con elhecho de que más de la mitad de los casosproceden de Guinea Ecuatorial. La pobla-ción inmigrante de este origen es de mayoredad que la de otros países endémicos, debi-do a que el fenómeno migratorio de este países anterior y de características diferentes.

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Tabla 2

Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VP+), valor predictivo negativo (VP-) y númeronecesario para el cribaje (NNS) para las diferentes alternativas de selección

La distribución geográfica de loasis no esuniforme en todos los países de Africa cen-tral y del oeste de manera que la prevalenciade la misma en la población estudiada estáinfluenciada por el país de origen. Nosotrosconsideramos válidos los resultados denuestro estudio debido a las corrientesmigratorias en nuestra población.

Sólo una tercera parte de nuestros casospresentaba clínica compatible con el diag-nóstico, al igual que en el estudio deKlion10. Esto es probablemente debido aque en nuestro estudio prácticamente todoslos sujetos incluidos, tanto casos como con-troles, eran población inmigrante y, talcomo se demuestra en estudios previos, lamayor parte de los infectados procedentesde áreas endémicas no presentan clínicacompatible con infección por Loa loa. Esteestudio confirma de nuevo que la loasispuede pasar con frecuencia desapercibidaen población nativa de zonas endémicas, loque favorece el retraso en el diagnósti-co7,10,11,23. Otros autores han encontrado unporcentaje de sujetos asintomáticos infe-rior, pero el ámbito de estudio es diferenteal nuestro11. Es importante sospechar estainfección en sujetos asintomáticos o conclínica inespecífica teniendo en cuenta quese trata de una infección con potencialcomorbilidad, causada muchas veces porlos índices de eosinófilos, y para la cual dis-ponemos de un tratamiento con DEC (die-tilcarbamazina), tratamiento efectivo quepuede ser monitorizado y controlado en lospaíses receptores de dicha población inmi-grante. Diagnosticar la infección por Loaloa a partir de sintomatología patognomó-nica (edema de Calabar o visualización delgusano adulto en la conjuntiva del ojo) espoco frecuente, de hecho en nuestro estudiosólo detectamos un caso.

En este estudiomás de un 75% de loscasos presentaba eosinofilia en el momentode realizar la prueba, al igual que sucedía enotros estudios realizados en población pro-cedente de áreas endémicas10,11.

Alternativas de cribado

En nuestra Unidad, al igual que en algu-nos centros de atención primaria, se realizacribaje de infección por Loa loa mediantedeterminación de microfilaremia a todos lossujetos procedentes de áreas endémicas. Sinembargo, se desconoce si esta es la pobla-ción en la que el rendimiento de las pruebasde cribado es superior o existe una alternati-va mejor.

Nosotros consideramos que la decisión dea qué población debemos realizar las pruebade cribaje debería incorporar el criterio decoste en términos de número de pruebas rea-lizadas para cada caso detectado y el númerode casos que dejamos de diagnosticar cuan-do preseleccionamos una población, es decirel porcentaje de falsos negativos o casosinfectados no diagnosticados.

Con relación a cuál es la mejor poblaciónen la que realizar el cribaje y teniendo encuenta los criterios anteriores, todas lasalternativas dejan de diagnosticar una pro-porción considerable de casos infectados,excepto que la prueba se realice a toda lapoblación inmigrante procedente de áreasendémicas. En caso de tomar como criteriode selección para realizar el cribaje la pre-sentación de clínica, un 70% de la poblacióninfectada no sería diagnosticada e inclusofiltrando a la población por clínica y/o eosi-nofilia, una sexta parte de la poblaciónenferma tampoco sería detectada.

Por otra parte la probabilidad de que elsujeto que presenta clínica compatible, eosi-nofilia o la combinación de ambas estéinfectado es muy baja, en todos los casosinferior al 50% pues se trata de signos y sín-tomas muy inespecíficos, pudiendo estarpresentes en un considerable número depatologías de prevalencia superior a la loa-sis. Sospechamos que la presencia de clínicaespecífica de loasis podría estar infravalora-da, ya que fue recogida de forma retrospecti-va revisando las historias clínicas. En gene-

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ral, en el momento de realizar la prueba, nohabía sospecha específica de loasis y por lotanto la anamnesis no iba dirigida a estapatología.

Con relación a los costes, ninguna de lasdiferentes alternativas presenta unos costestan importantes que no puedan ser asumidospor el sistema, si bien existen diferencias enel número de pruebas que deberíamos reali-zar para diagnosticar un caso. De hecho en laalternativa con un coste superior, determinarla microfilaremia a toda la población inmi-grante que provenga de zonas de riesgo, elprecio que deberíamos asumir sería de 54,6pruebas para diagnosticar un caso, relativa-mente poco alejada del resto de alternativas(40, 29 y 23 pruebas para diagnosticar uncaso).

Teniendo en cuenta el coste oportunidad,consideramos que siempre que existanrecursos para asumirla y no tengamos unaalternativa mejor, la opción más adecuadasería realizar detección de microfilaremia atoda la población inmigrante proveniente dezonas endémicas para loasis. A pesar de ello,si se tuviera que aplicar un criterio de priori-zación para el cribaje, la población que tienemás probabilidad de estar infectada es la quepresenta eosinofilia y/o clínica compatiblecon el diagnóstico de loasis.

Las conclusiones de estudios como elnuestro, que pretende evaluar la adecuaciónde realizar una prueba de cribaje, tienen uncomponente subjetivo importante. En nues-tro caso, si la efectividad se hubiera estima-do teniendo en cuenta la frecuencia de com-plicaciones graves de la infección por Loaloa (complicaciones evitadas) y no a partirde las infecciones detectadas, las conclusio-nes hubieran podido ser diferentes. Sinembargo, es éticamente inadmisible en nues-tro entorno dejar de detectar una infeccióncon consecuencias potencialmente graves,aunque infrecuentes, si disponemos de losrecursos necesarios. Además, las manifesta-ciones más comunes de esta infección, aun-

que no son graves, son molestas para el suje-to, como por ejemplo el prurito. Las conclu-siones también podrían ser muy diferentesen un entorno de escasez de recursos, por loque las recomendaciones que realizamos nopodrían ser directamente extrapolables aotros entornos de baja renta.

A pesar de que nuestra Unidad es centrode referencia para la atención al inmigrantede un amplio territorio el número de casosreclutados ha sido limitado. Resultaría com-plicado realizar un estudio multicéntrico enla atención primaria de salud, por lo que laúnica solución razonable para aumentar elnúmero de casos sería incrementar el perio-do de reclutamiento.

Nosotros consideramos oportuno realizareste tipo de evaluaciones para otros proble-mas de salud incluidos en el cribado que serealiza en la población inmigrante, priori-zando aquellos en que hay menos evidenciasque justifiquen el cribado. También reco-mendamos que este tipo de evaluación serealice desde el ámbito de la atención prima-ria, ya que atiende a una población menosseleccionada y por lo tanto más representati-va de la población general que la que seatiende en el nivel especializado.

Podemos concluir que estaría indicadopracticar un test de cribaje con determina-ción de microfilarias en sangre periférica atoda la población inmigrante procedente deÁfrica Central y del Oeste, áreas hiperendé-micas de loasis, independientemente de lapresencia de eosinofilia o clínica compati-ble, siempre que se disponga de los recursosnecesarios.

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