1

Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologijuMedicinskog fakulteta u Beogradu

Katedra za maksilofacijalnu hirurgijuStomatološkog fakulteta u Beogradu

Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom

Glavni i odgovorni urednik

Profesor dr sci. Petar Stefanovic

Uredjivacki odbor:

Profesor dr sci. Božidar StefanovicProfesor dr sci. Dragoslav Savic

Profesor dr sci. Dušan CvejicProfesor dr sci. Miodrag Simonovic

IV, preštampano izdanje

Beograd, 1994.

www.belimantil.info

2

Recenzenti:

Dr sci Cedomir Ilic, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu

Dr sci Momcilo Mitrovic, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu

www.belimantil.info

3

Autori:

Redovni profesor dr Dušan Cvejic, otorinolaringologVanredni profesor dr Stevan Cvetkovic, otorinolaringologVanredni profesor dr Caslav Djokovic, otorinolaringologVanredni profesor dr Miroslav Djordjevic, otorinolaringologRedovni profesor dr Miodrag Karapandžic, maksilofacijalni hirurgDocent dr Borivoje Krejovic, otorinolaringologVanredni profesor dr Tomislav Janjatovic, otorinolaringologRedovni profesor dr Aleksa Pišcevic, maksilofacijalni hirurgRedovni profesor dr Dragoslav Savic, otorinolaringologVanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic, otorinolaringologDocent dr Božidar Stanisavljevic, otorinolaringologRedovni profesor dr Božidar Stefanovic, otorinolaringologRedovni profesor dr Petar Stefanovic, otorinolaringolog.

Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 1895-1995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cetrdeseto-godišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu,1954-1994.

www.belimantil.info

4

Predgovor prvom izdanju

Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je tolikonapredovala da je jednom autoru nemoguce da ovu materiju na savremeni nacin obradi i unju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove disciplinenapisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra zaotorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucila da za studente medicine istomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicki rad svih nastavnika, ada za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnuhirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu.

Kada smo poceli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da ce se prilikompisanja zajednickog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje,težnja za individualnošcu i slicno. Na srecu mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko suoni postojali bili su zanemarujuci. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoce okostrucne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srecka Podvinca, paprema tome pripadali istoj školi.

Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom seautor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima.

Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene sumetode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanjuovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materijaje podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavljezapoceto je kratkim pregledom klinicke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom suobradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemusu takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacin lecenja u ovih bolesnika. Uz ovaoboljenja na savremeni nacin su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebnapažnja obracena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racuna i prakticnoj važnostiovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticara i lekara stomatologa, jer povreda usavremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvecena je ranoj dijagnozitumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucena je velika uloga lekara opšte praksei stomatologa.

Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju boljerazumevanje teksta. Najveci broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovica. Ostaleslike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savica, profesora dr Dušana Cvejicai prim. dr Manojla Kosanovica, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovica,monografije prof. dr Božidara Stefanovica, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovica izbirke prof dr Alekse Pišcevica i profesora dr Miodraga Karapandžica.

Po svome obimu i nacinu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studentemedicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse,kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije zaspremanje specijalistickog ispita.

Prof. Dr Petar Stefanovic

www.belimantil.info

5

Predgovor II izdanju

Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika izOtorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec se ukazala potreba za novimizdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najveci broj štamparskihgrešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucni saradnik dr Kosta Mitrovicu saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovicem i dr Gojkom Stojcicem.

Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacke delatnosti Medicinskog fakulteta uBeogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu.Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkogfakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cega su ga lekari opšte prakse i lekari naspecijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da ce ovo izdanje, obzirom na izdavaca, kojiima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacno velikom brojuinteresenata.

U ovom izdanju kao tehnicki saradnik sudelovala je Danka Radulovic, bibliotekarKlinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta uBeogradu.

Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurgasa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikimstrucnim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucnim iskustvom sa željomda njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora oveknjige. Ako se to bude postiglo to ce mislim biti najveca nagrada za autore.

Prof. dr Petar Stefanovic

www.belimantil.info

6

I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji

Opšta uputstva

A. Anamneza

Polazna tacka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenjada se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegovetegobe pravilno protumace. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilnolecenje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bezpostavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kaokompletnu licnost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšteinformacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicnu ili licnu prošlost, kao inavike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd.

Narocito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danasveoma cesto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati ohormonskom ciklusu, trudnocama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednojvakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacinu na koji su donesena na svet, momentu kada suprohodala i progovorila i kvalitetu govora.

Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobropoznavanje ORL patologije omogucuje pravilno postavljanje pitanja i tumacenje dobijenihodgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bice detaljno opisana u odgovarajucimpoglavljima.

B. Objektivno ispitivanje

Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla iokolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom nemogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obaveznomora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinskepreglede u otorinolaringologiji:

1. Izvor svetlosti.

2. Pozicija bolesnika i ispitivaca.

3. Instrumentarijum.

1. Izvor svetlosti

Kao što je vec pomenuto, otorinolaringološko podrucje se sastoji iz niza šupljina kojesu povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji seu njihovom dobrom osvetljenju.

www.belimantil.info

7

Postoji više nacina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položajasvetlosnog izvora. On može biti postavljen pored lekara, tj, nezavisno od samog lekara, ili jesvetlosni izvor fiksiran na glavi lekara.

U prvom slucaju klasicni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnomžicom i mat staklom, da se oko ne bi zamaralo, koja je postavljena nešto malo iznad i izbolesnikovog desnog uva. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregledposredstvom ceonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. To je okruglo konkavno ogledalo(sabira i koncentriše zrake) precnika 7-10 cm, sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najboljeodgovara zdravom emetropnom oku. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor.Ogledalo se stavlja na celo pomocu obruca od plastike koji se može proširiti prema obimuglave. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucem bude na sredini cela. Dvostruki zglobkojim je ogledalo pricvršceno za spoj na obrucu omogucuje da se ogledalo postavi tako dase levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Nesmetano gledanje levimokom kroz otvor na ogledalu, kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko.Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosniizvor, ceono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu.Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. Ovakav nacinosvetljavanja zahteva tacno odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor,u svakom trenutku pregleda, jer cim se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranihdelova.

U savremenoj medicini ceono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro ce imatisamo istorijski znacaj.

Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom.

Ovaj je nacin osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Prototip ovakvog nacinaosvetljavanja je ogledalo po Clar-u. To je konkavno ogledalo sa dva otvora, za svako oko pojedan, ispred koga se nalazi mala sijalica, koja predstavlja svetlosni izvor. Ogledalo jefiksirano oko glave obrucem a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricneenergije. Upotrebljava se ne samo za preglede vec i za operativne intervencije. Ogledalo poClar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje, bez otvora, stavlja sena koren nosa i gleda slobodno sa oba oka.

Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja senalazi u metalnom tubusu. Nije prakticno jer se metal zagreva. Danas je u svakodnevnojupotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Ono se upotrebljava za rutinske preglede ioperacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa.

Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracene jer jakodifuzno smetlo smeta.

www.belimantil.info

8

2. Pozicija bolesnika i ispitivaca

Pozicija bolesnika i ispitivaca narocito je važna pri osvetljavanju ceonim ogledalom,no, bez obzira na nacin osvetljenja ovaj odnos je uvek sledeci:

- bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. Lekar lako nadvisuje svog bolesnikai zbog toga sedi na stolici cija se visina može regulisati. I jedan i drugi imaju sastavljenakolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika, a nikako drukcije;

- lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema celu, aostali prsti prema temenu. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ilidesno, napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. Na ovaj nacinlekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora ceonogogledala i bolesnika.

Pored dobrog osvetljenja, lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum.

3. Instrumentarijum

Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda.Veoma je važno da cisti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi, a prljaviinstrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika, kako se ne bi pomešali.

Za pregled uva potrebni su levcici raznih dimenzija, kolenaste takozvane ušne pincete,držaci vate, eza za cišcenje cerumena, špric za ispiranje ušiju, sterilne lancete za paracentezu.

Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi, špatule za pregled orofarinksa, ogledalaza laringoskopiju, ogledalca za zadnju rinoskopiju, držac, špiritusna lampa, sprej zaepimukoznu anesteziju, lavorcic u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. Mikroskopi aspirator u savremenim uslovima takodje cine sastavni deo osnovne opreme.

Mirjana Spalajkovic

Metode ispitivanja po organima

A. Uvo

A. Anamneza

Svi klinicari odavno znaju za izreku - dobro uzeta anamneza predstavlja polovinudijagnoze. Anamnezu mora uzimati iskljucivo lekar, a i on mora biti vrlo vešt i izvežban upostavljanju pitanja vodeci racuna o mnogim naizgled sporednim cinjenicama. Lekar seupoznaje sa dobom, polom, socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika, a iza toga slediupoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici, opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i nakraju slede pitanja u vezi sa bolešcu zbog koje je bolesnik došao lekaru. Moramo saznativreme pocetka smetnji, nacin nastanka, što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeglecenja. Niz subjektivnih faktora utice na krajnji uspeh ispitivanja, prvenstveno intelektualninivo, logoroicnost, a ponekad i cilj bolesnika da drukcije prikaze stanje.

www.belimantil.info

9

Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo, dopuštajuci bolesniku da svojim recimaiskaže nevolje, a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. Pri tome se moramo držati nekogustaljenog reda, kako ne bi neki važan podatak prenebregli. Vrlo je važno saznati što više ozdravstvenom stanju porodice, jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost, otoskleroza,itd). Iz socijalne anamneze zakljucujemo da li je možda u pitanju neko profesionalnooboljenje, koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. Simptomima specificnim za oboljenjeuva posvecujemo posebnu pažnju. Ti simptomi su: bol, oštecenje sluha, subjektivni osecaji -šumovi u uvu, secerniranje iz uva, vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesnetemperature.

Bol uva (otalgia). Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva, ali može bitiuzrokovan i procesima u okolini, kao i neuralgijom trigeminalnog živca.

Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. Cesto je vrlointenzivan, da i smireni ljudi jaucu i drže se za uvo, a deca vrište.

Bol ušne školjke izazivaju traume, a od zapaljenja - dermatitisi, ekcemi, herpes zoster,perihondritisi - nespecificni i specificni, erizipel, inflamirani ateromi itd.

Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma, zapaljenja kože, bilo difuznog ilicirkumskriptnog (furunkuloza), prisustva stranog tela i slicno.

Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje, što se dogadja pri pojavi sekretau bubnoj duplji, kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. Bol se pojacava pri promeni položajaglave i pojacanju pritiska u bubnjištu, što se dogadja pri kašlju, kijanju, zevanju i bilo komnapinjanju. Naglo prestaje, ako se omoguci isticanje sakupljenog sekreta - spontana perforacijabubne opne, ili se nacini paracenteza.

Zapaljenje zaušne kosti daje specifican - pulsirajuci bol, koji se pojacava pri palpacijiili perkusiji mastoidnog predela.

Apsces temporalnog režnja mozga, kao posledica endokranijalne komplikacijezapaljenja srednjeg uva, daje tupi bol u predelu cela ili slepoocnice, dok apsces malog mozgaistog porekla karakteriše bol u potiljku.

Podrucje trigeminusa daje bolove te polovine glave, u celu, zubima, oku i orbiti,ukoliko je zahvaceno procesom na vrhu piramide.

Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru, koji se jako pojacava na grublju palpaciju,karakteristican je za procesom napadnuti sinus sigmoideus.

Posledicne otalgije izazivaju najcešce oboljenja zuba (karijes, impaktirani korenovi,rast takozvanih umnjaka itd), zapaljenja svih spratova ždrela, malignomi svih spratova ždrela(narocito važan znak za malignome epifarinksa!), ozlede temporomandibularnog zgloba,neadekvatne proteze, dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom), oboljenje pljuvacnihžlezda, stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika),malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa), anomalije

www.belimantil.info

10

procesusa stiloideusa, oboljenja mišica i zglobova vrata, oboljenja jezika, usne duplje,paranazalnih šupljina itd.

Oštecenje sluha - nagluvost i gluvoca. Uzroci koji dovode do oštecenja sluha mogubiti nasledni i steceni.

Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem, srednjem, unutrašnjem uvu, slušnomživcu, moždanim putevima i moždanim centrima. Osim toga, važno je saznati da li jenagluvost trajna, ili je promenljiva, da li je oštecenje sluha izolovani znak ili postoje i pratecisimptomi, kao na primer sekrecija iz uva, oboljenje nosa i sinusa, šumovi u uvu, bolovi islicno. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha - da li sve tonoveslabije cuje, ili samo duboke, ili samo visoke. Na taj nacin smo se orijentisali da li je upitanju provodna ili perceptivna nagluvost.

Oštecenje sluha je cesto prateci simptom nekih opštih oboljenja, tuberkuloze,dijabetesa, intoksikacije alkoholom, nikotinom, narkoticima, a može biti i posledica upotrebeototoksicnih lekova.

Dalje, to je prateca pojava niza zanimanja - metalci, tekstilci, željeznicari, osobljetramvaja, traktoristi itd.

Pored nagluvosti - hipoakuzije, postoji preosetljivost organa - hiperakuzija. Tu pojavusrecemo kod paralize facijalisa, posle nekih intoksikacija, neurastenicara, nekihendokrinoloških oboljenja i slicno. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cuje istiton jednako na oba uva. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvucuje pre, a na drugom kasnije. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija.

Heteroanamneza kod oštecenog sluha u dece je od izuzetnog znacaja. Poželjnije je daispitanik bude majka, koja nam može dati daleko više podataka o trudnoci, jer se najteželezije dogadjaju baš u to doba.

Šumovi u uvu (Tinnitus). Predstavljaju zvucne senzacije koje covek registruje uušima ili glavi, a izvor im je u samom organizmu. To je prateci znak vecine oboljenja uvai bolesnicima donosi mnoge teškoce.

Zabeleženi su slucajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. Šumove u uvudelimo na: subjektivne i objektivne.

Subjektivne šumove cuje samo bolesnik. Pojacavaju se u potpunoj tišini, prilikomuzrujavanja, nesanice, zabrinutosti itd. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeniintralabirintarni pritisak, zapaljenjske promene slušnog živca, degenerative promene živca,cirkulatorne smetnje itd.

Bolesnici ih vrlo razlicito registruju i porede ih sa šumom mora, zujanjem pcele,fijukom vetra, šuštanjem pare, hukom lokomotiva i sl. Intenzivan, neprestani šum je lošprognosticki znak, jer je odraz oštecenja unutrašnjeg uva.

Duboki šumovi su odraz oštecenja provodnog aparata, a visoki perceptivnog aparata.

www.belimantil.info

11

Objektivne šumove pored bolesnika može cuti i njegova okolina. Posledica su grcenjam. tensor tympani ili otvaraca ušca tube. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje prigužvanju papira, ili coktanje usnama, a najcešce sa pucketanjem. Objektivni šumovi mogu bitii vaskularnog porekla, odnosno venskog i arterijskog.

Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis.

Arterijski šumovi su ritmicni sa pulsom i pojacavaju se kada osoba legne. Najcešcesu posledica postojecih aneurizmi arterije karotis, okcipitalis ili basalis, zatimvertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom), perzistirajuceg arkualnog otvora itd. Kod nizaoboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju(Ménière-ova bolest, otoskleroza, glomus tumori, neurinoma nervi acustici, presbiakuzis, itd).

Sekrecija iz uva (efluvij). Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može sepretpostaviti dijagnoza, a cesto i prognoza oboljenja.

Otkad uvo curi, da li je sekrecija stalna, da li je sekret serozan, sukrvicav, gnojan,sluzav, gust, lepljiv, da li ima zadah ili ne, kakve je boje, da li se cedi i kroz tubu u ždrelo,koliko ga je - sve je to vrlo važno saznati. Sekrecija se javlja vec i kod zapaljenja spoljašnjeguva. Obicno je serozna, redje gnojna i zaudara, ako duže stoji u kanalu ili je u pitanjuinfekcija piocijaneusom. Prisutni su cesto svrab, bol, promene na koži kanala pa i nagluvost.

Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicava sekrecijakod virusnih, a sluzavo-gnojna i gnojna, kod bakterijskih infekcija.

Hronicna zapaljenja srednjeg uva obicno prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija.Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma.

Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srecemo kod granulacija ili polipabilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu.

Sukrvicav sekret je cesti pratilac malignoma uva.

Cista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala, bubne opne,srednjeg uva ili, pak, kod fraktura baze lobanje.

Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura bazelobanje sa laceracijom dure.

Vrtoglavica (vertigo). Vrtoglavica je subjektivni osecaj. Predstavlja halucinacijupokreta. Bolesnik ima osecaj da se predmeti, koji ga okružuju micu ili vrte, a oni su de factonepokretni, ili oseca da se sam okrece, propada ili zanosi. Dakle, najvažniji elementvrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili coveka.

Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno, da li na svetluili tami, postoje li propratni simptomi u vidu mucnine, povracanja, znojenja, zujanja u ušima,nagluvosti i sl. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Spontanavrtoglavica je posledica bolesti labirinta, iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga.

www.belimantil.info

12

Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima - ociju, cirkulatorne smetnje,bolesti krvotvornih organa, niz oboljenja abdominalnih organa, traumom glave, raznimintoksikacijama. Medjutim, vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek pracena nistagmusom.Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnogaparata, malog mozga, vida i dubokog senzibiliteta.

Ona je usko povezana sa vrtoglavicom, pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dvepojave mogu razluciti.

Povišenje telesne temperature. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajednosa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih, a to znaci da je povišena temperaturauvek prisutna.

Narocito je to važno za decji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode dodehidratacije deteta. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis.

Hronicna zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature, pa je svakiskok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija.

B. Objektivni pregled

U svakodnevnom radu služimo se sa sledecim metodama:

1. inspekcija2. palpacija3. otoskopija4. eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube5. funcionalno ispitivanje sluha6. funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata7. rendgenografija uva.

1. Inspekcija

Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika, a posebno regije na koju sežali.

Posmatranjem ušne školje lako uocavamo velicinu, oblik, okolne izrasline, promenena koži, promene mastoidnog predela.

Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala, izraslinama, prisustvustranog sadržaja - strano telo, gnoj, mikoticne naslage, krvni ugrušak itd, zapaljenjskimpromenama na koži - ekcem, herpes, aterom, furunkul itd, dalje se mogu videti polipi,granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. Nesme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom.

www.belimantil.info

13

2. Palpacija

Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošcu kože ušne školjke i njeneokoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Reakcija deteta na pritisak tragusa izazivasumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva.

Povlacenjem ušne školjke prema gore i nazad dobicemo bol, ako je u pitanjuzapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala.

Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme.Pocinjemo na stražnjem rubu iduci ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka.Kod vec proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Difuzni tokretroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala, akutnog mastoiditisa iperiostitisa. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba, pri otvorenim i zatvorenimustima, jer bol koji bolesnik navodi u uvu, vrlo cesto je posledica procesa pomenutog zgloba.

3. Otoskopija

Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Otoskopijom vidimospoljašnji slušni kanal, bubnu opnu, a samo u slucaju da postoji defekt na bubnoj opni vidimoi detalje srednjeg uva.

Da bi to postigli potrebna su nam pomagala - izvor svetla, ogledalo i ušni levci.

Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajucih metala, promera na užem krajuod 1-3 za decu i 4-9 m.

Levak uvodimo pažljivo i nežno, vodeci racuna o krivini koja je normalno prisutna naprelazu hrskavicnog u koštani deo kanala. Krivinu ispravljamo blago povlaceci ušnu školjkuna gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cinimo levom rukom, a levak držimodesnom i obratno). Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacimo prema dole i napred, zbognerazvijenosti koštanog kanala, pa je kanal postavljen drugacije nego u odraslih.

Ulazeci u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocavajuci sve promenekože, lumena, eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Kranji cilj otoskopije jebubna opna, na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. Na bubnoj opni vidi se: striamalleolaris, process brevis mallei, plica anterior, plica posterior i refleksni trougao.

4. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube

Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva, a istovremeno predstavlja vezuizmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. Zapaljenjski procesi nazofarinksase vrlo brzo prenose i na tubu, odnosno srednje uvo. To je vrlo cesta pojava u dece. Uodraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskihrinosinuzitisa.

www.belimantil.info

14

Prohodnost tube može da se ispita na više nacina, ali su u praksi najcešce sledecemetode:

1. Valsalvina metoda. Ispitanik dubok udahne vazduh, zatim cvrsto stisne usta, apalcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Ako su tube prohodnevazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. M. Valsalva, 1666-1723,jedan od najvecih italijanskih anatoma).

2. Policerovanje. (Metodu je uveo u praksu 1863. Adam Politzer, otorinolaringolog izBeca, 1835-1920). Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos, odnosno krozEustahijevu tubu.

Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika, u otvor balona koji se nalazina gornjem užem delu, stavlja se oliva izradjena od drveta, metala ili plastike.

Oliva se postavi u nozdrvu, a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Originalnametoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog - sad!, progutataj gutljaj vode, a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo.

Danas se najcešce upotrebljava modifikacija te metode, pri kojoj bolesnik izgovaraguturale - kuk, cak, kukavica, cokolada, isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacinomoguci lakše otvaranje tubarnog ušca.

Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. Prvi ju jeupotrebljavao, a zatim 1724. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja, Guyot,doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva.

Citav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo krozkateter u tubu (Deleau i Itard), a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnjutehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušce tube.

Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogorezervisana za specijalisticku ordinaciju.

Tomislav Janjatovic

5. Funkcionalno ispitivanje sluha

Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. Prvo daje samogrubu orijentaciju o velicini oštecenja sluha, dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podacio tome, vec i o vrsti i lokalizaciji lezije.

U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jediniceza kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne, ispitivanje može biti akumetrijsko iaudiometrijsko. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko sevremena cuje neka zvucna pojava. Ovde spadaju sve kvantitativne metode, kao i nekekvalitativne, koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Zarazliku od toga, audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova

www.belimantil.info

15

izraženim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Ovo omogucava vernureprodukciju testova, beleženje rezultata i uporedjivanje, pa zato audiometrijski nalazipredstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Izbormetode zavisi od svrhe ispitivanja sluha, potrebne preciznosti, raspoloživih uslova, uzrastabolesnika, njegovog fizickog i psihickog stanja, kao i brojnih drugih faktora.

Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija)

1. Kvantitativne metode ispitivanje sluha

Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha, održale su se jedinodve, i to samo radi orijentacije.

Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode

Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine(sat, zvucne igracke, udar razlicitih predmeta, glas i sl). Pošto je neprecizan i zvucni izvor irastojanje sa koga deluje, to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kakoi da li ispitivana osoba uopšte cuje, pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke.

Ispitivanje sluha pomocu šapata i glasnog govora

Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samoza orijentaciono ispitivanje sluha. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznihmernih vrednosti, kao i u teškocama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata, koji su u svakeosobe drugog intenziteta. Medjutim, kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati niinstrumenti, kao ni izvor elektricne struje, a može se bez prethodne pripreme prakticno svudaprimeniti, cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe iorijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Ispitivanje treba da se vrši šapatom, gde godje to moguce, s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapušenjem slušnoghodnika, dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivac.

Za procenu oštecenja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovišaputanje, odnosno izgovorene reci. Normalno je to 6 m, ali ako bolesnik tada ne razume, vecih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m, onda je u pitanju lako oštecenje sluha, a sa 1 m i manje,srednje teško.

Pri vecim oštecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor, koji, ako se razume samouz uvo ("ad concham"), oznacava teško oštecenje sluha. Ako se jedino razume vikanjeneposredno uz uvo, to je vrlo teško oštecenje sluha, dok odsustvo razumevanja cak i u timuslovima pokazuje prakticnu gluvocu.

Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha

Ispitivanje sluha zvucnim viljuškama

Zvucne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom nadonjem kraju. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim

www.belimantil.info

16

cekicem o jedan njegov kraj. Zvucne viljuške proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32,64, 128, 256, 512, 1024, 2048 i 4096 Hz). Ovakvom serijom zvucnih viljušaka se možeispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. Toomogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa.

Zvucnim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinihtonova, s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobenormalnog sluha. Svaka zvucna viljuška se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulazau slušni hodnik, i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. Prioštecenju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivnanagluvost, karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova, dok je za oštecenje unutrašnjeguva, slušnih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokihtonova. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostikulokalizacije oštecenja sluha. Oni se obicno izvode zvucnom viljuškom od 512 ili 256 Hz.

Weber-ov test

Weber-ov test, ili test lateralizacije, izvodi se postavljanjem ozvucene viljuške tako,da dodnja površina drške cvrsto naleže na kost srednje linije glave, koja je podjednakoudaljena od oba uva (teme, celo ili zubi). Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. Kodobostrano normalnog sluha, ili simetricno jednakog oštecenja, bolesnik ima utisak da cuje tonu sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). Kod konduktivnog oštecenjasluha, Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani, a kod oštecenja percepcije ton zvucneviljuške se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani.

Rinne-ov test

Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanomuvu, i to tako da se zvucna viljuška naizmenicno prinosi ulazu u slušni hodnik, a zatimpostavlja drškom na mastoidnu kost. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacinaprestane da cuje, a drugim još oseca zvuk. Normalno se vazdušnim putem duže cuje negokoštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosaskracena, ali vazdušni ostaje duže od koštanog, pa se tada kaže da je Rinne skracenopozitivan. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava, a putemvazduha slabi, tako da se duže cuje preko kosti nego preko vazduha, pa je Rinne negativan.

Schwabach-ov test

Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobenormalnog sluha). Ozvucene viljuška se naizmenicno postavlja drškom na mastoid bolesnikai ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Ako u isto vreme oboje prestanu dacuju, to znaci da je bolesnikov sluh uredan, pa se kaže da je Schwabach normalan. Kodperceptivnog oštecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca, pa je Schwabachskracen.

Kod konduktivnog oštecenja se ton cuje duže, tada je Schwabach produžen.

www.belimantil.info

17

Rezultati ovih testova se obicno zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju ieventualno koriguju, pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu.

Gellé-ov test

Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcica pri sumnji naotosklerozu. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodnikupreko bubne opne i slušnih košcica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarnetecnosti, pa time i slabljenje slušne percepcije.

U slucaju fiksacije lanca slušnih košcica ovaj efekt otpada, pa izostaje utisak oslabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuška drškom pritisne na mastoidbolesnika, a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvršikompresija vazduha pri cemu se traži od bolesnika da kaže kako cuje.

Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcica, a nepromenjena glasnosttona za njihovu fiksaciju.

Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija)

Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha, mada u stvari znaci merenje gubitkasluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Nastala je iz akumetrijeuvodjenjem sve savršenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukujutacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Deli se na subjektivnu (gdese podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnjaispitivane osobe).

Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje, audiometrija se deli na tonalnu igovornu, s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu - granici cujnosti)i supraliminarnu (iznad praga sluha - u dubini slušnog polja). Prema uslovima ispitivanja iaparaturi, uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije, kao: pojedinacna ili grupna,klasicna ili automatska, decja, industrijska, trijažna (screening), a zatim,elektroencefalografska, evociranih potencijala, kortikalna, moždanog stable, kohlearna i dr.

Subjektivna audiometrija

Tonalna liminarna audiometrija

Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije, elementarno i osnovnoispitivanje sluha, gde se pomocu cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128, 256,512, 1024, 2048, 4096 i 8192 Hz traži granica cujnosti (prag sluha), koji se normalno nalazina 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu - tonalnom audiogramu - sa navedenimfrekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali.Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. Odvojeno seubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružicima i crvenom bojom) i levog uva(znacima "x" i plavom bojom), s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom, a koštanistrelicama (<i>) isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva niže postavljena, gubitak sluha je naodgovarajucim frekvencijama veci. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim

www.belimantil.info

18

frekvencijama veci nego na visokim, pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. Koštaniprenos je tada prakticno normalan, tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim isrednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva), koja pokazuje velicinu transmisionihsmetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Zarazliku od toga, kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama veci,kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna), a koštana prati vazdušnu, što znaci dakohlearne rezerve nema. Kod mešovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovihoštecenja, s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima, ali je koštana nadubokim tonovima iznad vazdušne.

Tonalna supraliminarna audiometrija

Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka priintenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicne za raznelokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno, duž slušnih puteva ili ucentrima). Najvažnije je istraživanje patološkog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova,koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazujesuženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola, i tipicna je za intrakohlearne lezije.Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštecenja sluha, u poslednje vremepažnju privlace testovi zamora sluha.

Govorna audiometrija

Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu šapatai glasnog govora, tako što se preko audiometra tacnije može odrediti jacina izgovorenih recii tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. Na ovaj nacin se formira govorniaudiogram, gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije.Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti, kod oko 20 dB.Ukoliko je kriva više pomerena udesno, to je oštecenje teže. Vertikalnija kriva govori zakonduktivno oštecenje, a kosija za perceptivno. Kriva može da bude i u obliku zvona i da nedostigne uopšte 100% razumljivosti, što govori za prisustvo rekrutmana. To je neobicno važnoza procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata.

Objektivna audiometrija

Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu, pa se upotrebljavajuprvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopšte ne mogu dobiti traženipodaci. Ovo je narocito važno u ispitivanju sluha u male dece, zatim u osoba koje nece ili nemogu da saradjuju, u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka, kao i uspecijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije.

Objektivno ispitivanje sluha u male dece

Rano utvrdjivanje oštecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnurehabilitaciju, ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da sepožali na svoj nedostatak, niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. Zato se u svakom slucajusumnje na oštecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jakezvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle

www.belimantil.info

19

orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se može pokušati audiometrija pomocuigre (play audiometry), za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje)reaguje odredjenim pokretom, pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme, na šta se pokrenedecji voz, pojavi slika ili slicno. Medjutim, ako rezultati nisu sigurni, a pogotovu u sasvimmale dece i onih koji nece da saradjuju, moraju se primeniti niže opisane objektivne metode.

Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala

Duž celog akusticnog puta od unutrašnjeg uva do akusticnih zona moždane korenastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali, koji mogu savremenim aparatimana bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako poslužeobjektivnoj audiometriji. U zavisnosti od toga, koja se elektricna aktivnost istražujke razvilesu se elektro-kohleografija, audiometrija pomocu elektricnih odgovora moždanog stable,kortikalna audiometrija i slicne metode. Na osnovu proucavanja velicine, oblika i latencijecitavog niza izazvanih elektricnih talasa duž akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo ovelicini, vrsti i lokalizaciji oštecenja sluha, nego i centralnog nervnog sistema, što predstavljaosnovu za oto-neurološku dijagnostiku.

Impedancmetrija

Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu, impedancmetrija omogucavaobjektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata, a na osnovu promene otpora prolazuzvuka (impedancije). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju- kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma); b) akusticni refleksmišica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks), cija efikasnost zavisi nesamo od pokretljivosti struktura srednjeg uva, vec i od celog refleksnog luka, u komeucestvuju slušni putevi, delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus.

Pomocu timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu,prolaznost Eustahijeve tube, eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu, priraslice,otoskleroza, perforacija bubne opne, tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. Akusticnirefleks mišica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost,nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštecenja facijalnog nerva,oštecenjima unutrašnjeg uva i slušnog živca, tumorima pontocerebelarnog ugla i drugimpromenama duž refleksnog luka jedne i druge strane.

Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova istandardnom lako citljivom obležavanju pojedinih rezultata. Prikazani su najcešci oblicitimpanograma, koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale, što sedrugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. Na horizontali su varijacije vazdušnogpritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba, a na vertikalipokretljivost, odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije), kojase obeležava u kubnim santimetrima (cc).

Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znacida je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom), i visinom na oko 0.6 cc. Jako visokpoložaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcica, a nizak za njegovufiksaciju (otoskleroza). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim

www.belimantil.info

20

vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cešce), govori za odgovarajuce promene u pritiskuvazduha u srednjem uvu, najcešce zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Zaobljavanjevrha timpanograma, ili njegovo potpuno nestajanje, pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslicau srednjem uvu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa, kao i drugiklinicki nalazi.

6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata

Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultatapredstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini, pa je pre opisa samihtestova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju.Pre svega, vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evoluciježivotinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela, pravca kretanja i orijentacijeu prostoru. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima imišicima, ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektoraza otklanjanje eventualnih poremecaja, pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularnefunkcije najbolje i uociti. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u održavanjuravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. To znaci da je mogucakompenzacija izgubljene funkcije u normalnim, ali ne i u posebnim uslovima. Vestibularniaparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore, moždano stablo,cerebelum i kicmenu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu, cije seprisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. Sve ovo cini da je funkcionalnoispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremecajucentralnog nervnog sistema.

Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima,najcešce ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili, a za direktne znake trebaprimeniti precizne uredjaje i nacine beleženja.

Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica, nestabilnost,nistagmus, ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila, znojenja, muke i povracanja. Vecprema prirodi oštecenja, ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno, traju izvesno vremedok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje, ali se cesto u kracim ili dužim intervalimaponavljaju. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delovasistema ravnoteže, pa centri dobijaju diskordantne podatke. Tako ce, na primer, patološkinadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece, dok sva ostala cula pokazujuda je celo telo u miru. Cak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju, ovi znaci se u latentnomstadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija uodržavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa.

Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjihekstremiteta. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu,bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. Kod kompenzovanog poremecajavestibularne funkcije, kada su se prvobitni akutni simptomi smirili, a ravnoteža se na izglednormalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu, odsustvo vestibularne funkcije seuocava na taj nacin što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema, najlakše vida, kakobi se disbalans ucinio manifestnim.

www.belimantil.info

21

Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Bolesnik stoji ustavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca, kako bi se deficit lakšeuocio. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima, doku slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) oštecenja vestibularisa, pad ce da se javi teksa zatvaranjem ociju, kada se iskljuci još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Kod lakšihdisbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". Tada se stopala stave jedno ispred drugog i takou bocnom smeru još više suzi oslonac, a bolesniku naloži da zatvori oci. Ako bolesnik tektada pokazuje tendenciju naginjanja i pada, to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnojfunkciji.

Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celimtelom, pošto svi mišici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. Trebanaglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva upatološkom hipertonusu. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test, iako ukazuje da nešto saravnotežom nije u redu, ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštecenja. Kodcentralnih oštecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi mišicijedne strane podjednako izmenjenog tonusa, pa su nalazi manje pravilni.

Poremecaj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja, kojizahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata,kako bi se uz zatvorene oci održala prava linija kretanja. Postoji više varijacija ovih testova -hodanje napred-nazad, hodanje u mestu i drugi. Tipicno je skretanje prema hipotonicnomlabirintu, tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde, ili okretanjeoko štapa pri hodu u mestu.

Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstomupravljenim horizontalno i pravo napred. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja nahipotonicnu stranu, ili propadanja jedne ili obe ruke, vec prema vrsti oštecenja. I poremecaju dinamici, sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci, pokazuje po pravcu skretanjahipotonicni labirint.

Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije, injegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. To su bezvoljni naizmenicni pokretiocnih jabicica u jednoj ili više ravni, sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugompravcu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla, kao na primer,oscilatorni, koji ima obe komponente jednake. vestibularni nistagmus se karakterišenejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti, pri cemu je sporija vestibularnakomponenta, a brža centralna, korektivna.

Ako je perifernog porekla, nistagmus je ritmican, ujednacenih amplituda i frekvencije,vremenom se iscrpljuje i najcešce je horizontalan - rotatorni. Njegova pojava nastaje usledkretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. Medjutim, nistagmusmože nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. U tomslucaju nistagmus više nije ritmican, pokazuje nejednaku frekvenciju, amplitudu i dugo traje,bez iscrpljenja.

Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti, koja je uocljivija, mada nijevestibularnog porekla, vec korektivna.

www.belimantil.info

22

Nistagmus može biti spontani i provocirani. Spontani nistagmus se direktno uocavapri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred, levo, desno, gorei dole. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Akopostoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa, dok je najjaci disbalans ako gaima i pri pogledu u pravcu spore komponente, i tada se kaže da je nistagmus treceg stupnja.Kod paralize jednog vestibularnog aparata, brza komponenta nistagmusa, a time i njegov smersu upravljeni prema zdravoj strani. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta.

Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacina. Tako se pokretanjem predmetaispred ociju izaziva optokineticki nistagmus, koji pokazuje razne patološke oblike kodcentralnih lezija. Postavljanjem glave u razne položaje - levo, desno, napred i nazad - moženastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa, koji u odredjenom položaju glavevrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima uvezi.

Ipak, kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove.Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i tohladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. Bolesnik leži sa uzglavljempodignutim za 30° od horizontale, fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Tako selateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan, pa se ispiranjem hladnom vodom usledpovecanja specificne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izazivanistagmus na suprotnu stranu. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat saampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu.

Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1.5 do 2.5 minuta. Duže trajanjeoznacava hiperekscitabilnost, krace hipotoniju, a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa.Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu.

Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnojelektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfestvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Brojne su metodeovakvih nadražaja, ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja(kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Bilo kojom metodom da je izazvan,nistagmus se danas beleži pomocu elektronistagmografije (ENG), što znatno olakšavadijagnozu i cini je preciznijom.

Dragoslav Savic

7. Rendgenografija uva

Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocito usavršenauvodjenjem pored klasicnih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovanetomografije uva. Na ovaj nacin se precizno može utvrditi obim, vrsta i lokalizacija mnogihpatoloških procesa, narocito zapaljenjskih, traumatskih i tumorskih.

www.belimantil.info

23

Na klasicnom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tippneumatizacije, eventualno prisustvo eksudata, skleroza mastoida ili razaranje medjucelijskihpregrada, kao i stanje okolnih struktura.

Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide, tako da se videstrukture uva, postojeca zapaljenja, destrukcije ili frakturne linije. Snimak je narocito važanza promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla, gde se konstatujeproširenje unutrašnjeg slušnog hodnika.

Pored ovih, za specijalno delikatnu dijagnozu, upotrebljavaju se i brojni drugi snimci,medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama,cime se izbegava ne samo prekrivanje struktura, nego utvrdjuje i dubina lezije.

Miodrag Simonovic

B. Nos i paranazalne šupljine

A. Anamneza

U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte ilokalne simptome. Porodicna anamneza, ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugihorgana mogu biti od znacaja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Od opštihsimptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. Kod febrilnostiuociti sve njene kvalitete. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvojiod opštih vaskularnih i drugih oboljenja, od glavobolje usled povecanog intrakranijalnogpritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremecaja u nosu i paranazlnimsinusima. Ove poslednje najcešce bice u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajucihparanazalnih šupljina.

Od posebnih ili specificnih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina trebaposebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa, sekreciji, krvavljenju, poremecaju cula mirisa i nekimoblicima poremecaja fonacije.

Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznimpatološkim stanjima. Od prirode osnovnog patološkog procesa, zavisi da li ce se ovaj simptomrazviti naglo, postepeno ili ce biti promenljivog karaktera sa naizmenicnim poboljšanjem ipogoršanjem disanja. Nosnu opstrukciju najcešce uzrokuju zapaljenjska oboljenja, alergijskiprocesi, benigni ili maligni tumori, kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ilisteceni deformiteti nosne pregrade. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenjaopstrukcija, pa prema tome i otežano disanje, mogu biti jednostrani i obostrani.

Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. Ova ostajeklinicki nezapažena. Medjutim, u patološkim stanjima (zapaljenjskim, alergijskim), ona postajeklinicki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucenja iz nosa. U zavisnosti odoboljenja i prisustva celija može biti serozna, mukozna, gnojna i hemoragicna. U svakomslucaju ove osobine treba zapaziti jer nas cesto upucuju na prirodu oboljenja.

www.belimantil.info

24

Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ilikao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcešce uzrokujutraume, maligni tumori (nosa, paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski obliciuzrokovani virusima. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja,koagulopatije, kardiovaskularna oboljenja, oboljenja jetre, bubrega i druga. Mesto krvavljenjaje najcešce iz locus Kiesselbachi. Inace, intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicit, odminimalnih, koja nemaju klinickog znacaja, do vrlo intenzivnih, koja mogu da ugroze i životbolesnika preteci iskrvavljenjem, ukoliko se na pravi nacin i u pravo vreme ne ukažeadekvatna pomoc.

Poremecaji mirisa (anosmia, cacosmia, parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjimu nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema, pa su prema tome perifernog ili centralnogporekla. Znacaj cula mirisa u coveka se neopravdano zapostavlja, i tek susret sa bolesnicimau kojih je došlo do ispada ove funkcije, ukazuje na svu složenost njegovog ispada, kako uoblasti profesionalnih potreba, tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba.

Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucnosti i bojeglasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu, pa prema tome mogunastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascepnepca).

B. Objektivni pregled

1. Inspekcija

Inspekcijom treba uociti i verifikovati sve spoljnje promene nosa, lica, cela, kojeodstupaju od normale. Važno je utvrditi stanje kože, oblik, velicinu i položaj nosa, eventualnuasimetriju cela i lica. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajucempredelu nosa, lica i cela, ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji seodigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. Asimetrija u smislu ulegnuca može da govorio traumatskom poreklu, dok asimetrija u smislu izbocenja najcešce ukazuje na zapaljenjskiili tumorski proces. Zabacivanjem glave unazad moguce je utvrditi stanje prednjih nosnihotvora (oblik, velicinu, posebno njihovu simetricnost). Ove cinjenice mogu biti od znacaja zadisajnu funkciju nosa.

2. Palpacija

Palpaciju treba primeniti u svim slucajevima u kojima postoji pozitivna anamneza naoboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. Palpiraju se istovremeno simetricne strukture nosai lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost, emfizem, krepitacije nosnih kostiju, ulegnucana nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova ceonih i vilicnih sinusa, kao i eventualnepromene na ostalim delovima licnog skeleta. Predmet palpacije su i sva izbocenja na nosu,licu i celu u kojim slucajevima treba utvrditi i kvalitete ovih, kao što su konzistencija, bolnaosetljivost i dr.

www.belimantil.info

25

3. Rinoskopija - prednja i zadnja

Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa.Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vremepregleda dopre što je moguce dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjihotvora (hoana). Medjutim, i u slucajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenimanatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki), ovaj cilj nije uveklako ostvariti. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Tako seprivremeno smanjuje nabreknuce sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacniji uvid u nosnešupljine. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobroosvetljenje (indirektno ili direktno). Pre primene nosnog spekuluma, treba vrhom palca podicivrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja ce potom nosni spekulumpokriti. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacin da kraci spekuluma leže na dlanu,palac na frafu. Kljun spekuluma je na taj nacin okrenut prema dorzumu šake. Desnom rukomfiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Spekulum se uvodi uvestibulum nosa zatvoren, postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhomupravljenim prema nosnom krilu. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun, cimese širi nosni vestibulum. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretnideo vrha nosa, tako dovodimo osovinu spekuluma, ciji je pravac odozdo-naviše i nazad usmer nosnih hodnika - put napred-nazad. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa nesme da bude grub, da ne bi došlo do povrede sluznice. Posebno treba izbeci eventualnupovredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje.

Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je unormalnom položaju, a u drugom zabacena je prema pozadi. Dok je spekulum u vestibulumunosa, pored retrofleksije glave za drugi akt, desnom rukom vrši se pomeranje glave laganou levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Po završenompregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa.

Pošto su ostvareni svi tehnicki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje, uveden spekulum unos), vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Važno je napomenuti da serinoskopska slika razlikuje od anatomske, jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementiu nosu ne mogu da vide. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisupokriveni krilima spekuluma, potom donja nosna školjka, donji nosni hodnik, pod nosa iodgovarajuci deo septuma i svod nosa. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjkai to skoro iskljucivo kod atroficnih procesa sluznice nosa. Treba uvek posebno pregledati iutvrditi stanje prohodnosti zajednickog nosnog hodnika.

Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika, oblik i velicinu nosnihškoljki, položaj i oblik nosne pregrade. Pri tome je važno stanje sluznice nosa, koja jenormalno ružicaste boje i uvek vlažna. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja uvisini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku, može se ovimpregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajucimparanazalnim sinusima.

Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Potrebni su ogledalo (koje je znatnomanje od laringealnog) i špatula, uz primenu uobicajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja.Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida

www.belimantil.info

26

farinksa, odnosno da je spušteno. U najveceg broja bolesnika to se uspešno postiže bezprimene bilo kakvih pomocnih anestetickih ili drugih sredstava. Potrebno je da bolesnik otvoriusta (ne maksimalno), lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacin kako se izvodifaringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površinaokrenuta prema gore (prema epifarinksu). Treba nastojati da se ne dodirnu strukture bazejezika, uvule i mekog nepca, da bi se izbegao refleks gadjenja. Projekcija anatomskihstruktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Sam pregled nije teško izvesti, a interpretacijaepifaringoskopske slike stice se iskustvom. Na ovaj nacin moguce je utvrditi stanje gornje-zadnjeg zida (krova) epifarinksa, lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube, torustubarius). Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane), odvojeni u sredini zadnjimdelom nosne pregrade. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki, što zavisi odnjihove velicine. Ovim pregledom vidi se delimicno i gornja površina mekog nepca.Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija sepreciznost u pogledu, a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguce je otkritizahvaljujuci uvelicanju mikroskopa, koje se golim okom ne mogu videti.

Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se necepostici u najvecem broju dece, zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšteneprimenjiva, kao i u jednog broja odraslih bolesnika, pre svega zbog pseudotrizmusa),pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U nekim slucajevimamoramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Uz pomoc instrumenta velotraktorapovlacimo meko nepce prema napred. Primenom tankih sondi provucenih kroz nos uepifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje, postižemo isti efekt. U ovako stvorenimuslovima izvodimo zadnju rinoskopiju.

Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Uvodise kažiprst ruke u epifarinks, a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi biliobezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). Palpiranjem anatomskih strukturautvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu.

4. Funkcionalno ispitivanje nosa

Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnostivazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cula mirisa.

Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metodazamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta.Stvorice se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha, vece ili manjepovršine. Ovo je subjektivna metoda. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnostinosa. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnostnosa.

Za ispitivanje cula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. U prvih, bolesnikuse daju razlicite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li oseca miris i koji je. To jekvalitativna metoda. Utvrdjivanje praga osecaja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativnoispitivanje. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono jeod znacaja narocito u forenzickim slucajevima.

www.belimantil.info

27

Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina

Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacajno mesto u dijagnozioboljenja ovog podrucja kao što su povrede, tumori i zapaljenjski procesi. Koriste se snimci:nosnih kostiju, paranazalnih šupljina (obican i kranioekscentrican), profil lobanje, baza lobanjekao i stratigrafski. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) kojaje od velikog znacaja u dijagnozi malignih tumora. U dijagnozi tumora i kao priprema zahirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ilitrajnom).

Sinusoskopija je metoda novijeg datuma, pomocu koje se na endoskopskim principimauvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima.

Miroslav Djordjevic

C. Usna šupljina i ždrelo

A. Anamneza

Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremecaja ili još cešce mogubiti indikator raznih opštih oboljenja. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji ce bitinavedeni, bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremecaja organizma koji cestoprate ovu simptomatologiju. To su: povišenje telesne temperature, opšta slabost, gubitakapetita i telesne težine. Osim toga, simptomi na izgled lokalni, mogu biti prouzrokovani iporemecajem drugih delova aerodigestivnog trakta.

U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcešce se javljaju sledece smetnje:

- hipersalivacija je prateci simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje.Javlja se i kod trovanja olovom, korozija, malignih tumora;

- sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa udisanju iskljucena ili nedovoljna. Javlja se još i kod opštih oboljenja, dijabetesa, uremije,enterokolitisa, kod hipertermije i dehidratacije;

- zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždreluili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima, divertikuluma ili atonije jednjaka. Veoma jekarakteristican sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticnih malignih tumora gornjihaerodigestivnih puteva, koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje;

- smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremecaja inervacije mišica zažvakanje, jezika, zapaljenjskih, tumorskih procesa, povreda, prepreka u farinksu,neuromuskularnih poremecaja - vracanje hrane na nos, zapadanje hrane u larinks;

- smetnje u fonaciji nastaju usled oštecenja artikulacionog prostora usne duplje kadasmetnje mogu ici od promene boje glasa do nemogucnosti izgovaranja pojedinih glasova. Uslucajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk - rinolalija klauza. Ako postoji

www.belimantil.info

28

rascep nepca tada je govor unjkav - rinolalija aperta. Ako je tumefakt zatvorio oro- ilihipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta;

- poremecaji cula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cula ukusa,njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osecajem. Privremene poremecaje cula ukusa izazivajuvisoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoce usne duplje i ždrela;

- bol je veoma cesto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvekkarakteristican. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol uodgovarajucem uvu. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. Cesto srecemobolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu, grebanje, osecaj prisustva stranog tela itd. Sveovo mogu biti beznacajne tegobe, ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocinjuneprimetno;

- teškoce pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesau nazofarinksu: strano telo, tumori, povrede, ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka uhipofarinksu ili mezofarinksu, kada se mora uraditi traheotomija.

B. Objektivni pregled

Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija ce otkriti postojece patološke promene narumenilu usnica i njihovoj okolini. Tu se mogu naci kongenitalni rascepi, hemangiomi,povrede, senilne keratoze i leukoplakije, drugi benigni i maligni tumori, opekotine usne,herpes. Može se uociti i asimetrija lica, otekline na vratu, fistule itd.

1. Inspekcija

Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Potrebno je dobroosvetljenje i špatula. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Lekar špatulu drži u levoj rucikao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Desna ruka pociva na glavi bolesnika. Najprese pogleda bukalni vestibulum levo, desno, gore i dole, a tako isto gingive i zubi. Potom segleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne, a zatim saleve strane. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Nakon toga se ispita pokretljivostjezika, na taj nacin što ce bolesnik da pruži i uvuce jezik, a onda ce vrhom jezika dodirnutisvoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine, donju površinu jezika i izvodneotvore podvilicnih i podjezicnih pljuvacnih žlezda. Time je završen pregled usne šupljine, nakoji se nadovezuje pregled farinksa. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Špatulom se pritisnuprednje dve trecine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". Pri fonaciji meko nepce sepodigne i treba pažljivo uociti nacin i simetricnost pokretanja mekog nepca. Asimetricnopokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacaj od tranzitorne neuromuskularnepareze, do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Posmatra se boja i vlažnostsluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcanih lukova. Pasivna hiperemija u oblikutrake na prednjim nepcanim lukovima govori za hronicni tonzilitis. Izgled i velicina tonzilaprocenjuje se prema nepcanim lukovima. Eutroficne tonzile su u ravni lukova, hipertroficneizvan, a atroficne duboko iza nepcanih lukova. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Na njemuse oslikava situacija u nosu, nazofarinksu i sinusima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrelaobicno je posledica oboljenja jednog od navedenih organa, najcešce sinusa, a u deceadenoidnih vegetacija. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks

www.belimantil.info

29

povracanja što ometa pregled. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da sepregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa.Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. Kako je ovo vrlonepristupacan deo ždrela može se pregledati i direktno pomocu epifaringoskopa koji imadistalno svetlo ili indirektno pomocu mikroskopa koji uvelicava sliku dobijenu u ogledalu. Ovipregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom.

2. Palpacija

Palpacija ima veliki znacaj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cvorovavrata. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucnjak nikad necezaboraviti. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cvorova i podvilicnihžlezda. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao iizvodnim kanalima pljuvacnih žlezda.

3. Rendgenografija nosnog sprata ždrela

Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticko sredstvo u pregledunazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. U novije vreme radi se ikompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja natumor.

Mirjana Spalajkovic

D. Grkljan

A. Anamneza

Osnovne tegobe bolesnika su poremecaj glasa, disanja, kašalj i bolovi. Najcešcasmetnja je promuklost. Važno je saznati kada se pojavila, da li je nastala naglo ili postepeno,da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. Treba se informisati o profesionalnojopterecenosti glasa, uslovima radnog mesta, navikama (duvan, alkohol) i psihickimopterecenjima.

Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. U dece treba ispitati da li jenastalo odmah po rodjenju ili kasnije, je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela.Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i nocu i da li je otežcano disanjepraceno šištanjem pri udisaju.

Ukoliko se bolesnik žali na kašalj, treba ga upitati da li je suv ili praceniskašljavanjem. Pitati za kolicinu sputuma, viskoznost i boju. Treba se informisati da li dolaziu napadima i da li je pracen gušenjem.

Kod bolova treba upitati za mesto, širenje, jacinu, a uz to treba se obavestiti da lipostoji grebanje, pecenje, suvoca i osecaj stranog tela.

www.belimantil.info

30

B. Objektivni pregled

1. Inspekcija

Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. Krvne podlivei otoke, prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Kod tumora se vidi njegova velicina,infiltracija kože i egzulceracija. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju, kašlju (stridor,laringokele) a narocito pri udisaju (uvlacenje u jugulumu kod stenoza u larinksu).

2. Palpacija

Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice, obim, konzistenciju, bolnu osetljivosti toplotu promene. Kod fraktura larinksa osecamo krepitacije, kod potkožnog emfizemamehurice vazduha. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramouvecanje izrasline. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecenja, nežno i bezbolno.

3. Indirektna laringoskopija

Indirektna laringoskopija je osnovna i najcešce primenjivana metoda u ambulantno-poliklinickim i bolnickim ustanovama. Sem otorinolaringologa, njome treba da se koristelekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Ona se ne može izvesti u dece predškolskoguzrasta, bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju.

Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala, dimenzija 8 do 20 mm precnika.Pored njega moramo imati metalni držac za ogledalo, parce gaze za jezik, špiritusnu lampuza zagrevanje, svetlo i anesteticko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivaca(Gingicain) ili tecnosti (2% Pantocain).

Princišp pregleda se sastoji u sledecem: ceono ogledalo i oko lekara moraju biti uhorizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Na uvulu i meko nepce postavimolaringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo.Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. U izvesnimslucajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj, bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravniod bolesnika.

Nacin izvodjenja je jednostavan, ali zahteva uvežbanost. Bolesnik i lekar su u položajukao kod faringoskopije, licem u lice. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji, bez zatezanja, saotvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. Prednju cetvrtinu jezika obuhvatimogazom, tako da je palac leve ruke na gornjoj površini, srednji prst na donjoj, a kažiprst nagornjoj usni. Jezik ne treba stezati, nežno ga povuci napred, bez pritiska na donje zube.Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacem, kao pero pri pisanju i zagrejemonjegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. Dodirom metalne površine ogledala nanadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnuduplju okrenuto prema dole, ne dodirujuci jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce.Pokretom prema gore i nazad, postavljamo ogledalo, a držac oslonimo na levi usni ugao. Pripregledu bolesnik diše obicno ili zahtevamo dublje respiracije. Uvek mora da fonira jedan odvokala "e" ili "i". Na taj nacin se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svojupokretljivost. Tom prilikom, u ogledalu, vidimo sliku grkljana, iduci od gornjeg prema donjem

www.belimantil.info

31

polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule, lingvalnu stranu epiglotisa, laringealnu stranuepiglotisa i ariepigloticne nabore, ventrikularne nabore, Morgagni-jeve sinuse i glasnice.Lateralno od ariepigloticnih nabora je sinus piriformis. Sasvim dole je postkrikoidni predeoi ušce jednjaka. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. Važnoje naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore, a zadnji se vidi dole. Pridisanju, izmedju glasnica, trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. Pri fonacijiglasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore.

U redjim slucajevima, zbog jakog refleksa gadjenja i povracanja, pregled se ne možeobaviti. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju, a potomindirektnu laringoskopiju. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu.

4. Direktna laringoskopija

Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cevdirektoskopa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek, a u odraslihposle indirektne laringoskopije.

Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u isturavan. To postižemo ležecim položajem bolesnika i retrofleksijom glave, tako da zubi gornjevilice i Adamova jabucica budu u istom nivou.

Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucnjaka: otorinolaringolog,anesteziolog, instrumentar, medicinska sestra i dva pomocna radnika. Od instrumenataneophodni su: serija direktoskopa raznih velicina za sve uzraste sa nosacem svetla,transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta, hvataljke za ekstrakciju stranih telai biopsiju, aspiracione cevi i nosaci vate za uzimanje briseva. Intervencija se izvodi uepimukoznoj, neurolept ili opštoj anesteziji, uz premedikaciju.

Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležecem položaju sa retroflektiranom glavom,koju drži sestra sa desne strane. Lekar je u sedecem položaju, iza glave bolesnika. Bolesnikuotvorimo usta, stavimo parce gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimopo jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. Intervencija ima tri akta. U prvom aktudirektoskopije prikazujemo bazu jezika, obe valekule, laringealnu stranu epiglotisa, njegovoblik, velicinu, položaj i cvrstinu pri inspirijumu. U drugom aktu lako povlacimo vrhdirektoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo, tako da preskocimo vrh epiglotisapokazujuci njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. U trecem aktu, osloncem na incizive,pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri, do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimosa usnom dupljom. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa, kako pri fonaciji, takoi pri respiraciji.

Metoda je, sem dijagnostickog znacaja, i terapijska. Njome se služimo priodstranjivanju stranih tela, manjih benignih izraštaja i biopsije. Teže se izvodi u bolesnika sadeformitetom torakalne i vratne kicme, kod piknicke konstitucije sa debelim i kratkim vratom,kod jako isturenih prednjih zuba, ukoliko su još kariozni.

www.belimantil.info

32

5. Laringomikroskopija

Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Njeneprednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno, lokalni nalaz može se uvelicati od 6do 40 puta preko mikroskopa, obe ruke lekara su slobodne za intervenciju, može se izvestikod svakog uzrasta. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru, bezbolnost i odsustvopsihotraume bolesnika. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovatifotografski, kinematografski ili televizijskom kamerom. Uvelicanje na mikroskopu biramoprema zahtevu patoloških promena. Vrlo je znacajno pracenje pregleda i intervencije od straneasistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem.

Za izvodjenje nam služe sledeci instrumenti: serija direktoskopskih špatula,prilagodjena uzrastu, držac za fiksiranje, serija mikrohirurških instrumenata i operativnimikroskop.

Nacin uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. Posle postavljanja, špatula se fiksiraosloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatulei prikazuje larinks.

Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju, izvršitiepimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji.

Metoda je dijagnosticka ali još više terapijska. Njome eksplorišemo Morgagni-jevventrikulus i subgloticnu površinu glasnice. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnikaendolaringealne mikrohirurgije. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline, možemoodstraniti benigne izraštaje, polipe, noduse, edeme, hemangiome itd.

6. Funkcionalno ispitivanje larinksa

Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj graniotorinolaringologije. Ovde se koriste brojne metode pregleda, kao: rendgen-kinematografija,sonografija, stroboskopija, magnetofonsko snimanje i dr.

Stroboskopija je fizicko-opticka metoda kojom možemo posmatrati vibracije iamplitude glasnica. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnularingoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokretglasnice. Metoda je znacajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica, pocetnih malignoma,fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba, traumi i profesionalnih oboljenja.

7. Rendgenografija grkljana

Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cešce kao nativnu, redje kaokontrastnu. Od nativnih snimaka dijagnosticku vrednost ima bocni snimak larinksa istratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Kod bocnog snimka vidi se skelet larinksa ipromene na njemu (patološka infiltracija, fraktura). Najznacajnija je stratigrafija s lica ufonatornom i respiratornom položaju. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obimpatološkog procesa. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija,benignih tumora i povreda.

www.belimantil.info

33

U retkim slucajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promenesluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica.

Božidar Stanisavljevic

E. Jednjak, dušnik i dušnice

Zbog tesne povezanosti šupljina uva, nosa i grla sa šupljinama jednjaka, dušnika idušnica, ovi se organi dobrim delom izucavaju i u okviru otorinolaringologije.

A. Anamneza

U patologiji jednjaka, traheje i bronhija, izuzetnu, cesto presudnu ulogu igrajuanamnesticki podaci.

Povracanje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku, a pojavaotežanog ili onemogucenog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom,tumorom, kompresijom, stranim telom ili neurološkim poremecajima. Naglo nastala disfagijagovori za strano telo, a postepena za razvoj tumora. Otežano gutanje praceno kašljem igušenjem u novorodjencadi navodi na sumnju da je rec o traheo-ezofagealnoj fistuli.Iznenadni kašalj i gušenje, nastali pri uzimanju hrane, simptomi su aspiracije stranog tela.Kašalj poput laveža psa, narocito ako je nastao u snu, upucuje na akutni subgloticni laringitis,a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ovlaringotraheobronhitis. Kašalj pracen hemoptizijama upucuje na endobronhijalne promene(tumor, strano telo). Uporni kašalj, astmatiformni napadi, recidivirajuce pneumonije i one kojene reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju.

B. Objektivni pregled

Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku, zapaža se jaka salivacija. Hipersalivacija samirisom na neko kausticno sredstvo (esencija, amonijak) upucuje na vrstu sredstvaupotrebljenog u cilju trovanja.

Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može dazahvata vrat, grudni koš pa cak i lice i abdomen.

Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacenje u jugulumu,interkostalnim predelima i epigastrijumu. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa apovecana drugog, znak je bronhijalne opstrukcije.

Nalaz anomalija na drugim delovima tela upucuje na mogucnost anomalija i uaerodigestivnim putevima.

1. Ezofagoskopija

Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomocuspecijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste cvrsti metalni ezofagoskopi, a u novijevreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi.

www.belimantil.info

34

Ezofagoskoškopija se izvodi u ležecem položaju, najbolje u opštoj anesteziji. To jejedina i sigurna dijagnosticka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo prikojoj se direktno, pod kontrolom oka, mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktucesto i odstrane.

Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicne tegobe bolesnika koje nisu mogle dase verifikuju uobicajenim dijagnostickim metodama. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranihtela jednjaka ili sumnje na strano telo, kod otežanog gutanja, kod trovanja kausticnimsredstvima, sumnje na tumor, stecenu ili urodjenu stenozu, kod kongenitalnih malformacijajednjaka, traheo-ezofagealnih fistula, varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenozajednjaka.

Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema, npr, kod stranog tela jednjaka. Zadijagnosticku ezofagoskopiju, relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcanaoboljenja, aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije.

Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije,narocito ako se ona izvodi nepažljivo, nestrucno.

2. Bronhoskopija

Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodipomocu specijalnih instrumenata - bronhoskopa. Bronhoskop je metalni cevasti instrumentsnabdeven osvetljenjem, koji se uvlaci kroz usta u larinks, traheju i bronhije. To je tzv. gornjabronhoskopija. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlaci kroztraheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. To je donja bronhoskopija.

Bronhoskopija može da bude dijagnosticka i terapijska i obicno se one dopunjuju.

Pored krutih metalnih bronhoskopa, u novije vreme konstruišu se i upotrebljavajusavitljivi, fleksibilni bronhoskopi. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto- i kino-kamera moguda se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i zadokumentaciju.

Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable, sumnjivaili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha, opstrukcija traheje ili bronha, opstrukcijapojedinih delova pluca (emfizem, atelektaza), apsces pluca, bronhiektazije, tumori pluca,bronha, traheje, hemoptizije, tuberkuloza pluca, traheo-ezofagealne fistule, kada je potrebnoizvršiti bronhoaspiraciju, kada je potrebno vršiti bronhografiju, posebno selektivnu.

Jednom recju, bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucajevima opstrukcije donjihdisajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlece uobicajenim dijagnostickim iterapijskim sredstvima.

Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema, jer, ako se neko guši zbog stranogtela dušnika, mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. Za dijagnostickubronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti, visoko febrilnastanja, aneurizme aorte, teške srcane mane, profuzne hemoptizije.

www.belimantil.info

35

3. Radiografija jednjaka

Nativna skopija i grafija jednjaka, vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka(metalni novac, kost, ekser).

Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva(kaša barijuma). Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka, položaj, mesto suženja iliproširenja, komunikacija sa trahejom, kompresije, varikoziteti i ulkusi jednjaka. Kod stranihtela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc kontrasta, dovoljna je samo ezofagoskopija.Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemogucenog gutanja, jer bi kontrast samo otežaoezofagoskopiju koja je ovde neophodna.

4. Radiografija traheje i bronha i bronhografija

Pri nativnom snimku toraksa i pluca, narocito pri tomografiji, cesto mogu da se vrlodobro vide konture dušnika i dušnica, njihov položaj, širina, suženost, devijacije ilikompresije. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomocu aerosola, traheja i bronhi mogu dabudu još bolje prikazani.

Ubrizgavanjem tecnih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnogstabla do najsitnijih bronhiola. To je bronhografija koja može da prikaže grane celogbronhijalnog stable, a može da se vrši i selektivno. Izvodi se na više nacina. U epimukoznojanesteziji, uvlacenjem katetera kroz nos, ili u opštoj anesteziji, kroz tubus za anesteziju. Krozkateter se ubrizgava kontrast. Cesto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija, narocitoako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija.

Stevan Cvetkovic

www.belimantil.info

1

II. Otologija

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija uva

A. Klinicka anatomija spoljnjeg uva

Spoljnje uvo (Auris externa)

Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. Njihov je zadatakprikupljanje i provodjenje zvucnih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne, koja se nalazi nadnu slušnog hodnika, gde ih dalje preuzima srednje uvo.

a. Ušna školjka (auricula)

Kao što joj i ime kaže, oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicavapodloga, preko cijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. U coveka ima više estetski negofunkcionalni znacaj, jer i njeno potpuno odsustvo ne utice bitno na sluh.

b. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus)

To je lako savijena cev najcešce ovalnog preseka sa precnikom 5 do 10 mm i dužinomoko 35 mm. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessuspraetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trecine (isthmus). Spoljnjideo mu je hrskavicavo-membranozan i može povlacenjem gore i unazad de se pomeri uodnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi, što je od znacaja pri pregledu.Ovo nije slucaj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali, pa je slušnihodnik spljošten i povlacenjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omogucipogled prema bubnoj opni.

Koža meatusa je tanka, osetljiva na dodir, srasla sa perihondrijumom i periosteumom,sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. Izlucena mast (cerumen) je od velikoznacaja za održavanje elasticnosti ne samo kože meatusa, nego i spoljnjeg dela bubne opne.Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma, pakod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Treba naglasiti da je slušnihodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom, gore sa srednjom lobanjskomjamom a dole sa parotidnog ložom. Krvotok se obezbedjuje preko a. carotis externae, limfase preko brojnih okolnih cvorova vodi u duboke limfne cvorove vrata, a senzitivne nerve dajun. auriculotemporalis, n. auricularis magnus i ramus auricularis n. vagi.

Srednje uvo (Auris media)

Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvogškržnog luka urastanjem cilindricne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijevetube. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja, nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kadau srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. umezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije, i 2. mezenhimno tkivo može da podelisrednje uvo, tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. U

www.belimantil.info

2

odojcadi je od celog pneumaticnog sistema u mastoidnoj kosti, razvijen samo antrummastoideum.

Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne islušnih košcica, koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku - da što potpunije prenesezvucnu energiju iz vazduha na tecnu sredinu unutrašnjeg uva. Ceo sistem je smešten u bubnojduplji, s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguce ovaj osnovni cilj.

a. Bubna duplja (Cavum tympani)

Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicnosti sabubnjem, jer joj spoljnji zid cini zategnuta membrana - bubna opna - a sama šupljina jecilindricna ili prizmaticna, mada u osnovi nepravilna. Ipak se, više deskriptivno, a i radivažnih anatomskih detalja, mogu opisivati njenih šest zidova, kao i sama šupljina safunkcionalnim sistemom koji je premošcuje.

b. Bubna opna (Membrana tympani)

Bubna opna sa slušnim košcicama premošcuje šupljinu bubne duplje i cini osnovnifunkcionalni sistem srednjeg uva, nazvan timpanoosikularni lanac. Bubna opna (membranatympani) je izvanredno fina, lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalnamembrana, koja je uz to povlacenjem prve košcice prema unutra ugnuta u obliku konusa, sanajudubljenijim delom zvanim umbo. Njeni najveci zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja:spoljnji epidermalni, srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cini sluznica kavuma. Mnogomanji srpasti deo u prednje-gornjem ivicnom delu membrane nema ovaj srednji sloj, pa jezato labav (pars flaccida membranae tympani, membrana Schrapnelli). U prednje-gornjem delububne opne, sa unutrašnje strane, za nju je utkana prva slušna košcica - cekic (malleus) - tosvojim dugim krakom (processus longus). To se spolja gledajuci vidi ka stria malleolaris, dokse kratki krak (processus brevis) izbocuje kao trn iznad ovoga. Za prvu košcicu je vezanadruga - nakovanj (incus), a za ovu treca - uzengija (stapes), cija je plocica elasticnimligamentima vezana za ovalni prozor. Tim putem se zvucne vibracije prenose na tecnostiunutrašnjeg uva

Spoljnji zid bubne duplje cini delimicno (uglavnom po ivicama) kost, a centralni deozauzima membrana - bubna opna. Na taj nacin je i sama duplja anatomski podeljena u triodeljka ili sprata:

- Epitypmanum (recessus epitympanicus, atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opnei gde se nalaze glava cekica i telo nakovnja.

- Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne.

- Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne.

Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva(labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocenje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvanopromontorijum. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestrarotunda). U prvome se nalazi treca slušna košcica (stapes), dok je drugi prozor slobodan i

www.belimantil.info

3

zatvoren samo tankom membranom. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencijaFalopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Iznad i iza njega jeizbocenje lateralnog polukružnog kanala.

Gornji zid (tegmen tympani) cini ujedno i dno srednje lobanjske jame, a donji je cestoizbocen bulbusom vene jugularis. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna, što je odvelikog znacaja za širenje patoloških procesa.

Prednji zid najvecim delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja ce bitiposebno opisana) i izbocenje karotidne arterije, dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvumastoidnu šupljinu (aditus ad antrum).

Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom naraznim delovima lanca) dva mišica srednjeg uva: 1. mišic zatezac bubne opne (musculustensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa, koji se pripaja na vratucekica; i 2. mišic uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancice nervusa facijalisa, kojise pripaja za glavicu uzengije. Svojom kontrakcijom ovi mišici povecavaju krutost celog lancapa smanjujuci transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Kroz šupljinububne duplje prolazi i chorda tympani, koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa zaprednje dve trecine jezika.

c. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva)

Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sanazofarinksom. Njome prolazi vazduh u pneumaticne šupljine srednjeg uva kako bi u njimavladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini, što je od velikog znacaja za normalnufunkciju transmisionog sistema. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom ugornjoj trecini i hrskavicno-membranoznim u donje dve trecine. Na njihovom spoju je suženje(isthmus) tube precnika od samo 2 mm, dok se na oba kraja tuba širi, mada su joj u donjemdelu zidovi u miru priljubljeni. Pri gutanju se usled kontrakcije mišica nepca otvara tuba uovom delu i propušta vazduh. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repadonje nosne školjke (torus tubarius), gde se narocito u dece nekada stvara veca koncentracijalimfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Tuba je obloženacilindricnim epitelom sa trepljama, cije je kretanje usmereno prema nazofarinksu, štonormalno sprecava prodor infekcije u srednje uvo. U dece je tuba šira, kraca i višehorizontalno postavljena, pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Neposredno uz zid tubeprolazi arteria carotis interna, koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena.

d. Mastoidne celije (Cellulae mastoideae)

Mastoidne celije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljenešupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Nastajuprocesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu,nastalniju i najvažniju mastoidnu celiju (antrum). U odojceta od svih mastoidnih celija postojisamo antrum, sa 3 do 4 godine je sistem celija vec dobro razvijen, da bi u doba pubertetadostigao maksimum. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih celija dohiperpneumatizacije koja može ici do vrha piramide i u zigomaticnu kost. Oboljenja srednjeguva mogu spreciti razvoj celija.

www.belimantil.info

4

Mastoidne celije olakšavaju temporalnu kost, povecavaju rezonantne karakteristikesrednjeg uva, a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture, što imdaje veliki znacaj i u topografiji i u patologiji. Od posebnog je znacaja antrum oko koga sesve ostale celije razvijaju i dolaže cesto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanomjamom, unutrašnjim uvom, sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom.

Unutrašnje uvo (Auris interna)

Iako cini anatomsku celinu, unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernihanalizatora - organa sluha i vestibularnog aparata. Prvi organ je nastao diferencijacijom izdrugog, pa nije cudo da su im mnoge morfološke, fiziološke i patološke osobine ostalezajednicke. Zbog ogranicenog prostora u piramidi temporalne kosti, kao i zbog potrebafunkcije, ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja, koji je po tome dobionaziv labirint. Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni umembranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu(labyrinthus osseus). Zadnje-gornji deo labirinta, ili labirint u užem smislu, pripadavestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu, ili pužu, nalazi perifernireceptor organa sluha - Kortijev organ. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik(meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicki živac navedena dva organa (nervus stato-acusticus), zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi.

Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) itri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora.Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. Ove ravni nisu medju sobom potpunoortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajucim ravnima prostora, pa su zbog toga i kanalidobijali razlicita imena. Tako, lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugaood 30° prema horizontali, pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. Gornji(superior) se naziva još i prednji (anterior), leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osupiramide, dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis, jer je paralelan sacelom i zadnjom stranom piramide, kao i sa njenom osom. Svaki polukružni kanal blizujednog od svojih ušca u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smeštenodgovarajuci senzorni aparat. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta(utriculus i sacculus), kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis), zatim kanal koji vodiprema endolimfaticnoj kesici (ductus endolymphaticus), a na prednjem zidu je otvor koji vodiprema pužu (apertura vestibuli cochleae). Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalisu kojoj leci plocica trece košcice srednjeg uva (stapes), pa se zato ovaj prozor zove još ifenestra vestibuli.

Prednje-donji deo koštanog labirinta cini puž (cochlea) koji zaista lici na kucicu pužasa dva i po zavoja, ili prakticno tri. Bazalni zavoj je najveci i cini osnovu puža, srednji jemanji, a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Bazalni zavoj se izbocuje prema srednjemuvu kao promontorium, a na njegovom donjem delu je okrugli prozor, koji se zbog toga nekadzove i fenestra cochleae. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe - stožera(modiolus), u kome je smešten ganglion spirale (Corti). Sa modiolusa polazi koštana pregrada(lamina spiralis ossea), koja delimicno deli celom dužinom kanal puža. Potpunu pregraduupotpunjava membranozni labirint, tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljenna dve skale - gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). Pregrada nedostaje jedino navrhu puža, gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju.

www.belimantil.info

5

Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podseca na koštani, s tim štoim je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificnosti gradje. Tako u jedinstvenomkoštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. utriculus, dimenzija 4x2 mm ukome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznihpolukružnih kanala koji iz njega polaze; i 2. sacculus, precnika oko 2 mm u kome se nalazivertikalno postavljena macula sacculi. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculusje vezan za kohleu ductus-om reuniens-om.

Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvorau utriculus, s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene ujedan zajednicki. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih celija, cije sucilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cine kupulu. Iz makula i krista polaze vlaknastatickog dela osmog moždanog živca.

Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cinipodelu izmedju dveju skala puža, pa se zove scala media. Dužine je oko 35 mm a na presekutrouglastog oblika. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cini membrana basillaris,najuža na pocetku bazalnog zavoja kohleje, a sve šira što se ide bliže vrhu. Granicu premaskali vestibuli cini takna membrana Reissneri, a prema koštanom zidu je ligamentum spiralesa krvnim sudovima iz kojih se luci endolimfa. U druge dve skale je perilimfa. Na bazilarnojmembrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. Onima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih celija smeštenih medju potpornimcelijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijamaizaziva slušni nadražaj.

Vlakna statickog i akustickog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticusinternus, dug oko 10 a precnika oko 5 mm, koji se otvara u zadnju moždanu jamu. Krozunutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi, kao i arterialabyrinthi, terminalna grane arterije bazilaris.

Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna statickog i akusticnog dela serazdvajaju i dolaze do odgovarajucih sinapsi u produženoj moždini. Ona odatle preko brojnihjedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajucih kortikalnih centara. Detalji strukture obaorgana ce biti opisani sa njihovom funkcijom.

www.belimantil.info

6

Audiologija

U modernoj nauci, audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh ikomunikaciju putem njega, vec se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva - vestibularniaparat. Zato se pored audiologije, kao nauke o sluhu, i vestibulologije, kao nauke koja se bavivestibularnom funkcijom, sve cešce govori o zajednickoj disciplini audio-vestibulologiji.

Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do neslucenog razvoja oto-neurologije, kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanjubrojnih poremecaja centralnog nervnog sistema, ali i njihov uticaj na funkciju organasmeštenih u unutrašnjem uvu.

Navedeni organi su filogenetski, anatomski i funkcionalno intimno povezani medjusobom, ali i sa centralnim nervnim sistemom, što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnikeispitivanja omogucava preciznu oto-neurološku dijagnostiku, kao nezaobilaznu kariku uotkrivanju lezija moždanog stabla, malog i velikog mozga.

B. Klinicka fiziologija sluha

Organ sluha je biološki receptor zvuka, senzorni organ podešen da akusticke promenepritiska i pomeranje cestica vazduha prikupi, transformiše i pretvori u pogodne bioelektricnepotencijale. Oni ce zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajucih centara u mozgu, gdepodležu procesima analize, integracije i prepoznavanja (identifikacije), kako bi se pripremiliza dalju svesnu obradu. Ovo je jedan aktivni proces koji pocinje još u spoljnoj sredini inastavlja se postupno na celom putu u niz mehanickih, hemijskih i elektricnih efekata krozsve strukture uva, slušne nerve jedra, sinapse i centre.

Sa prakticnog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. vrstei kvalitet zvucnog nadražaja (stimulusa); 2. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog)aparata koji prenosi i na odredjeni nacin transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornihelemenata; i 3. perceptornog aparata koji prihvata zvucne signale i pretvara ih u odredjenebiološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. Za klinikuje od velikog znacaja poznavanje svakog od navedenih mehanizama.

a. Zvucni nadražaj

Specificni akusticni stimulus organa sluha je zvuk, koji se može definisati kaoodredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cestica materijalne sredine.Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene, vec samo na odredjen rasponebroja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicinu talasa, kojapredstavlja jacinu zvuka, odnosno efektivni zvucni pritisak. U frekventivnom pogledu slušnopolje se nalazi izmedju 16 i 20.000 Hz (Herca, treptaja u sekundi). Ispod 16 Hz su infrazvuci,a iznad 20.000 Hz ultrazvuci. U pogledu jacine (intenziteta) možemo cuti zvuke u slušnompolju izmedju praga sluha (najmanje jacine koja se može jedva cuti) i praga bola, kada jezvuk toliko jak da vec izaziva bol u uvu. Uvo je razlicito osetljivo po pojedinimfrekvencijama zvuka, pa se vrednost intenziteta zvuka obicno ne izražava u apsolutnim, negou relativnim logaritamskim odnosima, koji se obeležavaju u decibelima (dB). Tako senormalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. Ove granice mogu biti

www.belimantil.info

7

razlicito pomerene, pri cemu obicno dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledufrekvencije ili intenziteta, što je od velikog znacaja za mogucnosti percepcije zvuka idijagnozu vrste i velicine oštecenja sluha.

Nauka o zvuku i zvucnim pojavama naziva se akustika. Najprostija zvucna pojava kojase sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cisti ton. Tonova u prirodi nema, amogu da se proizvedu zvucnim viljuškama ili specijalnim instrumentima, kao i aparatima(audiometrima). Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni, jer mogu lako i tacno da sereprodukuju, a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom.

Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju bojuzvuka.

Šum predstavlja skup razlicitih frekvencija bez odredjenog reda. Ako šum zauzimaskoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija, a one su u tom rasponu ujednacenepo intenzitetu, onda se to po analogiji sa belom svetlošcu zove "beli šum". On se dobroreprodukuje, pa se cesto upotrebljava radi maskiranja. Neprijatan šum se zove buka.

b. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva

Provodni aparat sluha

Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu, ali u coveka dolaze u obzir prakticnosamo dva puta - iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenoskroz cvrstu sredinu, putem kosti (koštani ili osealni prenos).

Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni(konduktivni, transmisioni, prenosni) aparat sluha. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uvai ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka izvazdušne na cvrstu i tecnu sredinu. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentrišezvucne talase prema bubnoj opni. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocuvana makari delimicno prolaznost zvuka kroz slušni hodnik, a smetnje nastaju samo kad je on potpunozapušen cerumenom ili stranim telom.

Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju usrednjem uvu. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekolikoefekata. Prvo, struktura bubne opne, kao veoma fina membrana, konusnog oblika i lakozategnuta, sa vlaknima koja omogucavaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija, dopuštada se prime prakticno bez otpora sve cujne frekvencije tonova.

Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lancaslušnih košcica. Zahvajujuci tome zvucni pritisak je na kraju lanca, tj, na plocici stapesa, oko1.3 puta veci nego što je bio na bubnoj opni.

Treci efekat nastaje koncentracijom zvucnih talasa sa bubne opne na oko 22 putamanju površinu ovalnog prozora, što predstavlja i najveci pojedinacni efekat u kompenzacijigubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu.

www.belimantil.info

8

U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva, odnosa ovalnog iokruglog prozora i impedance endolabirintne tecnosti.

Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosuzvuka, što je narocito važno za provodjenje dubokih tonova, koji se bez ovog sistema teškomogu cuti. Zato se i razni poremecaji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstvenou oštecenju sluha za duboke tonove.

Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacaja ne samo integritet ipomicnost svih struktura srednjeg uva, vec i prolaznost Eustahijeve tube, cime se izjednacavapritisak vazduha sa obe strane bubne opne.

U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišica srednjeg uva, koji svojomkontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukrucenja lanca slušnih košcica, cime sesmanjuje suviše veliki prenos zvucne energije, koji bi mogao da ošteti sluh.

Perceptivni aparat sluha

Perceptivni aparat sluha pocinje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža izavršava se u akusticnim zonama moždane kore. Kao što je u anatomiji izneto, Corti-jevorgan je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deose sastoji od oko 20.000 spoljnjih senzornih celija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3.500unutrašnjih celija u jednom redu. Celije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazimembrana tectoria, a oko donjeg pola celija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmogživca. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucnih talasa prenose se na Corti-jevorgan i njegove senzorne celije. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazido složenog procesa transformacije mehanicke vibratorne energije zvucnih talasa u biološkeelektrohemijske promene, koje se dalje prenose na nervne završetke. Skala media u kojoj jeKortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom, dok je okolnaperilimfa elektronegativna.

Bazilarna membrana je na svom pocetku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.04 mm)i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0.5 mm). Ova cinjenica jepredstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha, koje su pokušavale daobjasne veliku analizatorsku moc uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinihtonova. Najpoznatija je rezonantna teorija, koju je još krajem pedestih godina prošlog vekapostavio Helmholtz. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20.000 niti, najkracih napocetku, a najdužih na vrhu puža, zbog odgovarajuce širine membrane.

Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove, dok duže niti pri vrhu vibriraju poddejstvom dubokih tonova. Zvucni talasi, posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalneplocice stapesa, izazivaju promene pritiska u tecnosti neposredno iza ovalnog prozora. Kakosu tecnost nestišljive, to je stvaranje talasa u pužu moguce samo ako pritisku i uvlacenjuplocice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocenje okruglog prozora. Pri tome mora docii do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. Mesto na kome cedoci do ovog ugnuca membrane zavisi od visine tona ciji se talasi prenose na tecnostiunutrašnjeg uva. Visoki tonovi ce to izazvati odmah na pocetku puža, usled toga što su urezonanciji sa kratkim nitima, dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na

www.belimantil.info

9

vlakna cija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. Tako se prostornotacno lokalizuje visina svakog tona.

Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena inazive, ali se osnovni princip zadržao, što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. Takoje utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne celije odgovaraju na najtiše tonove, a unutrašnjecelije reaguju samo na jake. Na ovaj nacin se danas objašnjava percepcija tonova po visinii jacini.

I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova, a njihoviimpulsi se prenose depolarizacijom, s tim što trpe u centralnim putevima, jedrima i sinapsamabrojne modifikacije. Vecina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnustranu, dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. Prema tome, svako uvo imabikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnogrežnja mozga. I tu postoji odgovarajuca lokalizacija pojedinih frekvencija, ali i povezivanjesa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacaja zvuka i stvaranje zvucnih slika. Trebanaglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojemnervnih elemenata, pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima, što i objašnjavacinjenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima.

Klinicka fiziologija vestibularnog aparata

Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otocistemekušaca, koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosuna nju, do složenog sistema za održavanje ravnoteže u coveka. Tipicno je, kao što je u uvoduovog poglavlja vec naglašeno, da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja, života irada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec postojeceg aparana, nego uvodjenjemi drugih organa (vid, duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. Ceo sistem je postao vrlosložen, veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena, a podela funkcijanepotpuna, pa je interpretacija kako fizioloških, tako i patoloških nalaza cesto vrlo teška.

Sa klinickog stanovišta, fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvijana sistemu medjusobnih sadejstava više organa, pa cak i njihovih pojedinih delova. Zbog toga,nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje, koje traju do uspostavljanjakompenzacije. I pogrešne informacije daju takodje poremecaje u celom sistemu.

Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetrican parni organ i da ce ukupnareakcija zavisiti od funkcije oba labirinta.

Vestibularni aparat se sastoji iz statickog i dinamickog dela, od koji je prvi stariji ireaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja, dok drugi reagujeprvenstveno na rotaciona ubrzanja, ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima.

Osetni deo staticnog aparata predstavljaju maculae staticae. One u sakulusu stoje viševertikalno, a u utrikulusu horizontalno. To su ostrvca senzornih celija, cije se cilije nalaze uželatinoznoj masi, preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. Kao specificno teži odokolnih struktura, ovi kristali pri raznim ubrzanjima povecavaju ili smanjuju pritisak na cilijei tako daju utisak o pravcu delovanja sile, promenama položaja tela ili smera kretanja. Ovi

www.belimantil.info

10

kristali se zovu otoliti, pa se po njima i ceo staticki deo vestibularnog aparata zove i otolitickiaparat ili otoliticki sistem.

Dinamicki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravniprostora. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu, tako da sa njim formiraju tri prstena. Prikružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doci ce usled inercije do relativnog kretanjaendolimfe u odgovarajucem kanalu, što predstavlja specificni nadražaj za ampule kanala, gdesu cilijarne celije koje formiraju izbocenje (kristu). Kao i kod makula, cilije se i ovde nalazeu želatinoznoj masi, ali bez otolita, vec cine pomicnu pregradu ampule (kupulu) kojuinercijalna kretanja tecnosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cijoj ravni deluje ugaonoubrzanje. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma, dinamicki deo vestibularisa se zove ikupularni aparat ili kupularni sistem.

Podela na staticki i dinamicki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnojfunkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Vestibularna jedrau moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacimakoji stižu iz proprioceptora), zatim sa okulomotorima, kicmenom moždinom i moždanomkorom, kao i sa vegetativnim centrima, što sve objašnjava složenost reakcije i brojnesimptome nadražaja i oboljenja.

C. Klinicka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata

Sa klinickog stanovišta, oštecenja kohleovestibularnog aparata mogu se shematskipodeliti na periferna i centralna. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicita simptomatologijalezija na ta dva nivoa, vec i cinjenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparatanatomski i morfološki veoma bliski, dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalnostrogo odeljeni. Medjutim, kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu, ova dva organaipak nisu i potpuno sjedinjena, jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajucielementi bar delimicno razdvojeni. Klinicki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskihodnosa, pa se tokom stato-akusticnih puteva izdvajaju tri posebna dela. Prvi je intra-labirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena, kao i njihovi perifernianalizatori. Klinicki se njima pridodaju i odgovarajuce senzorne celije, mada one stvarnopredstavljaju nezavisne jedinice. Drugi deo je retrolabirintaran, pocinje od izlaza vlakana izlabirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Ovde su vestibularna iakusticna vlakna spojena u jedan živac, ali sa snopovima koji nisu izmešani. Treci deopredstavlja ostale neurone sa odgovarajucim jedrima i centrima. U ovom trecem delu suvestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštecenja dajuvec sliku centralnih lezija.

Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštecenja naperiferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo.Periferna oštecenja mogu biti totalna (gde je zahvacen i kohlearni i vestibularni aparat) idisocirana (izolovana), gde je samo jedan od njih oštecen. Periferne lezije mogu biti još iintralabirintarne ili retrolabirintarne.

www.belimantil.info

11

1. Izolovana oštecenja sluha

a. Nagluvost, gluvoca i gluvonemost

Kriterijumi za normalan sluh, nagluvost i gluvocu nisu potpuno uskladjeni, niti sustalni. Kao normalan sluh, prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluhaod 0 dB, poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je culo 1000 studenata Harvardskoguniverziteta u Americi, mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali.Medjutim, kao prakticno normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha, sagubitkom do 20 dB, koja ipak omogucava normalno opštenje sa ljudima. Osobe sa vecimoštecenjem sluha, koje manje ili više ometa komuniciranje, smatraju se nagluvim. Gluvocapredstavlja potpuni gubitak zvucne percepcije, koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt prekosluha, cak ni pomocu specijalnih pojacala.

Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštecenja sluha varijabilne izavise od mnogih faktora. Nekada, pre upotrebe slušnih aparata, kao gluvom se smatralaosoba koja ni vikanje uz uvo ne cuje, jer se govor više od toga nije mogao pojacati. Danas,sa usavršavanjem slušnih aparata, omogucava se i teško nagluvim osobama da cuju, pa jestvarna totalna gluvoca vrlo retka.

Medjutim, postoji prakticna gluvoca, i pored izvesnih ostataka sluha, sa kojima bi seteorijski, uz upotrebu slucnog aparata, komunikacija putem govora još mogla održavati, daje na vreme preduzeta rehabilitacija. Medjutim, ako se u malog deteta koje je rodjeno saoštecenjem sluha, ili ga je dobilo brzo posle rodjenja, ovaj gubitak ne primeti (i više godinane preduzme odgovarajuca korekcija i rehabilitacija), onda se ostaci sluha zapuštaju, aakusticni centri u mozgu atrofiraju. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha, dete nemože da koristi slušni aparat, niti je rehabilitacija govora moguca. Kad se izgubi dragocenovreme tokom prvih nekoliko godina, dete nece više nikad dobro da nauci govor. Ako je preoštecenja sluha znalo neke reci, zaboravice ih, jer ne može više ni da ih cuje ni da ihkontroliše. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus, posebna orijentacija gluvihprema svetu, bez upotrebe sluha. To se posle sedme godine života vec prakticno više ne možepopraviti, ako pre toga nije zapoceta rehabilitacija. I kod odraslih osoba, kad se oštecenjesluha ne koriguje, dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora.

Medjutim, odrasle osobe, kad izgube sluh, ipak su u povoljnijoj situaciji. One znajuda se požale na svoj nedostatak, pre toga su govorile i poznavale zvuke, pa je problemkorekcije i rehabilitacije daleko lakši. Najteže je za decu rodjenu sa oštecenjem sluha, kojaništa od toga nisu znala. Zato osnova borbe protiv gluvoce i njenih posledica mora biti ranootkrivanje oštecenja sluha. Ono se mora ili popraviti lecenjem ili kompenzovati odgovarajucimslušnim aparatom, a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija.

Oštecenja sluha su u današnje vreme sve cešca zbog velikog broja fizickih, hemijskih,infektivnih, bioloških i drugih faktora, koji mogu da oštete sluh u svako doba života. Taoštecenja mogu biti nasledna i stecena. Nasledna (hereditarna) oštecenja su dominantnog ilirecesivnog tipa. Ona se putem gena prenose sa oceve ili majcine strane. Kod dominantnogtipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja, pa da skoro sva deca budugluva, dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. Zatoce samo po neko dete imati oštecenje sluha.

www.belimantil.info

12

Stecena oštecenja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja, kao i posle rodjenjatokom celog života (prenatalna, perinatalna i postnatalna oštecenja). Od prenatalnih faktoranarocito su važna virusna, toksicna, metabolicka i sistemska oboljenja majke. Tokomporodjaja dolaze do izražaja asfiksija, krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize.Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštecenja sluha, i to narocito u osetljivih osoba,o cemu treba voditi racuna u preduzimanju odgovarajucih mera zaštite.

Za potrebe suda, socijalnog osiguranja i osiguravajucih zavoda, kao i za procenuoštecenja, neophodno je da se izracuna gubitak sluha u procentima.

Proracun oštecenja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnuprovodljivost, s tim što se uzima u obzir znacaj pojedinih frekvencija u razumevanju govora.U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. Na osnovu brojnih ispitivanjadokazano je da su 4 frekvencije (512, 1024, 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanjegovora i ucestvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%, 30%, 40% i 15%. Razumese da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuciprocent oštecenja na svakom uvu posebno, što je dato u sledecoj tablici. Na osnovu tonalnogaudiograma se ocita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovukoga se iz tabele dobija i oštecenje u procentima. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije dajeukupan procent oštecenja sluha na jednom uvu. Obostrano oštecenje sluha se izracunava tako,što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštecenje slabijeg i sve podeli sa8. Iz toga se vidi da u proracunu obostranog oštecenja sluha 7 puta veci udeo ima bolja strananego lošija, jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva. Takodje se vidi iz tabliceda najveci udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz, što je posledica cinjenice dau razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti, koji su po intenzitetu znatno slabijiod dubokih frekvencija.

Gubitak Frekvencijeu decibelima 512 1024 2048 4096

10 0.2 0.3 0.4 0.115 0.5 0.9 1.3 0.320 1.1 2.1 2.9 0.925 1.8 3.6 4.9 1.730 2.6 5.4 7.3 2.735 3.7 7.7 9.8 3.840 4.9 10.2 12.9 5.045 6.3 13.0 17.3 6.450 7.9 15.7 22.4 8.055 9.6 19.0 25.7 9.760 11.3 21.5 28.0 11.265 12.8 23.5 30.2 12.570 13.8 25.5 32.2 13.575 14.6 27.2 34.0 14.280 14.8 28.8 35.8 14.685 14.9 29.8 37.5 14.890 15.0 29.9 39.2 14.995 30.0 40.0 15.0

www.belimantil.info

13

b. Audiološka rehabilitacija

Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Medicinska rehabilitacija imaza cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god jeto moguce) ošteceni sluh. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha, vec težida raznim aparatima toliko pojaca spoljne zvuke, da ih mogu cuti i nagluve osobe kojima sesluh nije mogao popraviti. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omogucitiusšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora.

Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucajevima gde postoji nadada se sluh makar i delimicno popravi. Svako poboljšanje sluha, ako i nije dovoljno daomoguci socijalni kontat, ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Time se popravljauspeh i skracuje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. Poboljšanje sluha i od samo nekolikodecibela mogu biti odlucna za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Danas se smatra da trebaoperisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocekuje izvesno poboljšanje sluha i sprecidalje napredovanje bolesti. Kod perceptivnih oštecenja sluha hirurške intervencije ne dolazeu obzir, ali u nekim slucajevima, narocito svežim, može lekovima sluh nešto da se popraviili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Pri tome je od velikog znacaja da se ne dozvoli daljedejstvo agensa, koji je doveo do oštecenja sluha.

Kao što je vec izneto, audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti, kojeometaju socijalni kontakt putem sluha i govora, a ne mogu se lecenjem ili operacijompopraviti. Tada treba rehabilitaciju poceti što ranije, jer ce inace u odraslih da nastupideformacija govora, a deca ga nece ni nauciti. Pošto se govor uci slušanjem, to u dece morajui relativno mala oštecenja sluha da se koriguju, kako bi se svaka rec pravilno naucila. Za toje neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocne i dosledno sprovodi.

Za normalni psihicki i intelektualni razvoj svake licnosti, neophodno je da se još uprvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. Da bi se ovajsloženi proces odvio, audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i podkontrolom osoba koje su za to obucene. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalnirazvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremenoizvrše. Ovo narocito važi za malu nagluvu decu, gde se koristi mogucnost lakog povezivanjaasocijativnih centara i brzo mehanicko pamcenje. Treba uvek imati u vidu da je organ sluhasamo analizator spoljnjih zvucnih pojmova, a da se konacna obrada zvucnih informacija,njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticnim centrima moždane kore.

Rehabilitacija osoba sa oštecenim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovogosposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Vrsta rehabilitacije zavisi odprirode, velicine i uzroka oštecenja sluha, vremena kad je ono nastalo, kao i od starosti,zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticne osobe. Radi pravilnog prosudjivanja svihcinjenica neophodno je da se svaka osoba sa oštecenim sluhom podvrgne brojnim pregledimau specijalno opremljenim ustanovama. Na osnovu toga se donose zakljucci o najcelishodnijojrehabilitaciji u kojoj ucestvuje tim za to osposobljenih strucnjaka.

www.belimantil.info

14

c. Nacin sprovodjenja audiološke rehabilitacije

Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju poceti još od prve trijaže pri cemutreba da se definitivno utvrdi da postoji oštecenje sluha. Kada su medicinskom i hirurškomlecenjem iscrpljene sve dalje mogucnosti za popravku sluha, vrši se druga trijaža. Tada seispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološkurehabilitaciju, ili gubitak sluha odgovara prakticnoj gluvoci, kako bi se pocela rehabilitacijapredvidjena za potpuno gluve.

Ova druga trijaža je cesto teža i odgovornija od prve. Veoma je delikatan problem dase utvrdi, narocito u sasvim malog deteta sa teškim oštecenjima sluha, može li se slušni aparatprimeniti sa uspehom ili ne. U granicnim slucajevima izmedju nagluvosti i gluvoce, to jenekad teško sa sigurnošcu dokazati. Zato je u male dece, gde postoje makar i mali ostacisluha, bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme.

Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuci ostaci sluha, onda jeneophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Pored audiologa koji utvrdjujenajpovoljnije pojacanje slušnim aparatom, ucestvuju pedijatar, neurolog, oftalmolog i fonijatar,od kojih svako ispituje eventualno oštecenje iz svoje oblasti, mogucnost rehabilitacije ipredlog za dalji rad. Od velikog je znacaja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakavje psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta, odnosno njegovu sposobnost da podnesenapornu audiološku rehabilitaciju. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogomizvrši izbor odovorajuceg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije.

To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštecenja sluha.Srecom, napredak elektronike je doneo neslucene mogucnosti u podešavanju pojacanja, takoda se detaljnim ispitivanjem može naci aparat koji u doticnom slucaju najbolje odgovara.

U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštecenju sluha, vodeci racuna dadete ne zna reci da li je pojacanje suviše slabo ili suviše jako. Zbog toga reakcije detetamoraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat.

Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovnekarakteristike njihove konstrukcije i nacin rukovanja. Zato u izradi plana za slušnouvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik, koji ce ispitati prilike u porodici i mogucnostida roditelji, a u prvom redu marka, ponesu teret kucnog uvežbavanja. Majku deteta jeneophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuce, i ona mora bitipovremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. Tako ce da naucipodešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicnim uslovima.

2. Izolovana oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa

a. Oštecenja vestibularnog aparata perifernog tipa

Ovo su cista vestibularna oštecenja koja ne prate kohlearni simptomi. Dele se na dvatipa: destruktivni, sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa; i iritacioni, sa njegovomhiperrefleksijom. Ova druga forma cesto prethodi prvoj.

www.belimantil.info

15

Endolabirintarna vestibularna oštecenja mogu nastati usled raznih traumatskih,inflamatornih i toksicnih faktora, direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine.Vaskularni i alergijski uzroci su cešci kod iritacione forme. Postoji refleksni i otoliticni oblikoštecenja, s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave, a drugi u posebnim položajimaglave.

Retrolabirintarna oštecenja vestibularisa su najcešce infektivne geneze, redje toksicna.Klinicki je obicno rec o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. Kod nekih oblikaneuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara, dajuci tako i nuklearnuformu oštecenja. Tipicno je da ove lezije nastaju naglo, pracene su jakim vegetativnimsmetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje.

b. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštecenja perifernog tipa

Ako dodje do oštecenja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženisa kohlearnim. Pri tome može doci ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovogdelimicnog ispada u raznom stepenu. Oštecenja sluha su najcešce perceptivnog tipa sagubitkom sluha na visokim tonovima, bilo da je rec o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnojleziji. Pri tome kod endokohlearnih oštecenja prisutan je rekrutman, a kod retrokohlearnihizrazito povecan slušni zamor i tipicni nalazi na audiometriji pomocu evociranih potencijala.

Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cistihperifernih vestibularnih lezija.

Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski, infektivni, vaskularni, angioneurotski),iz okoline (iz srednjeg uva, cervikalni, pontocerebelarni) i opšti (infektivni, toksicni,vaskularni, neurovegetativni, metabolicni).

Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu, a kod iritativnog nabolesnu. Treba naglasiti da se iritativna forma može naci samo kod lezija vestibularisa, dokje kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštecenje. Testovi ortostatike i dinamostatikepokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika, gde i nalazi kalorijskog irotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Kod iritativne forme nalazisu manje stalni.

Najcešci uzroci endolabirintarne forme oštecenja su traumatski, inflamatorni, toksicnii cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicni sindromi). Retrolabirintarna lezija je najcešcezapaljenjske geneze, nekada je udružena sa meningitisom, a može biti radikularna, kadanastaje usled pritiska razlicitih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znacioštecenja ovog predela.

c. Oštecenja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa

Centralna oštecenja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovihcentralnih puteva, odgovarajucih jedara ili centara, što daje mogucnost za veoma preciznu oto-neurološku dijagnozu. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoroisti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularnaoštecenja, a kohlearni simptomi su obicno diskretni ili potpuno nedostaju, a u svakom slucaju

www.belimantil.info

16

nisu dovoljno tipicni. Tek u najnovije vreme, audiometrija pomocu evociranih potencijala dužslušnog puta pruža nešto više dijagnostickih mogucnosti kod centralnih lezija. Ipak, ispitivanjevestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze.

Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Nistagmuspokazuje odredjene promene tipicne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema.U nacelu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sakarakterom vrtoglavice, testovima stajanja i hodanja. Centralni nistagmus je najcešcenepravilan. Menja smer prema položaju glave, ne zavisi od pravca pogleda i na svakom okumože biti drugaciji. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran, zagladjen,bifidan, spora ili brza faza testerasta). Javjaju se salve, pauze, a frekvencije i amplitude sunejednake. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja.

Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svihspontanih i provociranih simptoma.

Na tome bazira otoneurološka dijagnostika, razume se uz celokupnu ostalu klinickusliku.

Miodrag Simonovic

www.belimantil.info

17

Oboljenja spoljnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uva

A. Urodjene anomalije uva

1. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa)

Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocna noksa pogodilaembriogenezu. Tako se može sresti samo manji ili veci poremecaj razvoja ušne školjke ilispoljnjeg ušnog kanala. Ponekad dolazi do poremecaja razvoja oba ova dela, koja su cakudružena i s anomalijama srednjeg uva. Ove anomalije dovode do kozmetickog nedostatka,a ponekad su pracene i funkcionalnim poremecajima (oštecenje sluha).

Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-amastoideum-a. Ona je cešce obostrana. Otapostasis dovodi do estetskih poremecaja koji semogu hirurški korigovati.

Macrotia je uvecanje ušne školjke, koja poremecuje estetski izgled osobe. Uspešnose leci plasticno-hirurškim zahvatima.

Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetimapojedinih anatomskih detalja školjke. Cesto je pracena poremecajima razvoja spoljnjeg ušnogkanala (atrezija). Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje.U lecenju se primenjuju plasticno-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke odplasticne mase.

Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcešce udružena s atrezijomspoljnjeg ušnog kanala kao i s poremecajima razvoja srednjeg uva. Kako plasticno-hirurškizahvati, koji se u ovim slucajevima izvode, ne zadovoljavaju, to se u cilju ispravljanjakozmetickog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticne mase.

Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicno ispred ušne školjke,redje iza ili na ušnoj školjci, cešce su jednostrane. Obicno su multiple. Ponekad se srecuudružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke, preaurikularne fistule. Hirurškouklanjanje daje odlicne rezultate.

Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Ponekadfistule vlaže, izazivajuci ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Kanali fistulanekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. Nastaju usledporemecaja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Lecenje se sastoji u hirurškomodstranjenju fistule.

Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena sanomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicni deospoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava.

www.belimantil.info

18

2. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media)

Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. Kod izolovanihjavlja se poremecaj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. Kod udruženih, poredporemecaja razvoja srednjeg uva srecu se i anomalije kako spoljnjeg, tako i unutrašnjeg uva.Udružene anomalije imaju veci klinicki znacaj, jer dovode do oštecenja sluha, što uzrokujezastoj u razvoju govora, a samim tim i zastoj psihickog razvoja deteta.

Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremecaj razvoja anulusatimpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak, poremecaj razvoja slušnih košcica,suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Nekeod ovih malformacija udružene su s poremecajem razvoja spoljnjeg uva, unutrašnjeg uva ilimalformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti).

U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. Kada je unutrašnje uvo intaktno,postoji dobra kohlearna rezerva što obecava uspeh u rehabilitaciji. Kada je u pitanju obostranaanomalija koja je pracena teškim oštecenjem sluha, potrebno je rehabilitaciju sluha putemslušnog aparata sprovoditi vec posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor.Operativni zahvati kako estetski, tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. Funkcionalnioperativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjegušnog kanala, timpanoplastike ili fenestracije labirinta), što omogucuje optimalni prenoszvucnih talasa do unutrašnjeg uva. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo, funkcionalneoperacije nisu neophodne, pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psihanormalno razvijali.

Pored opisanih anomalija, koje su klinicki znacajnije, mogu biti i anomalije manjegstepena, kao što su hernije bulbusa vene jugularis, malformacije tube auditive, perzistirajucaarterija stapedijalis itd. Ove se malformacije obicno otkrivaju u toku nekog zahvata nasrednjem uvu.

B. Povrede i strana tela uva

1. Povrede spoljnjeg uva

a. Povrede ušne školjke

Mehanicka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vecih laceracija tkiva. Vidjajuse razni stepeni oštecenja ušne školjke, od malih povreda kože do potpune amputacije ušneškoljke. Lecenje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Moraju biti zastupljeni sviprincipi hirurške obrade rane. Treba štedeti kožu, a kod vecih gubitaka kožu treba nadoknaditislobodnim kožnim režnjevima. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija(perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke, potrebnisu kasnije hirurški zahvati. U cilju sprecavanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala ukanal treba stavljati tampone od gaze.

www.belimantil.info

19

Othaematoma

Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke.On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kaoprofesionalno oboljenje kod nosaca, rvaca, boksera i dr. Oboljenje se klinicki manifestujepojavom manjih ili vecih plavicastih, elasticnih, bezbolnih jastucica na prednjoj strani ušneškoljke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnikslucajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrece pažnju. Lecenje mora bitihirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvecem udubljenju normalnekonfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože iperihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cestodolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom.Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecenje potrebno je davatiantibiotike.

Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticke nekroze hrskavice i induracijevezivnog tkiva, što uzrokuje vece ili manje deformacije ušne školjke.

Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušneškoljke.

Congelatio auriculae

Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: uprvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugistepen odlikuje se pojavom mehurica na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik oseca jak bol,ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; treci stepen karakteriše se pojavom gangreneušne školjke.

Lecenje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke(temperatura do 38°C). Lecenje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnogzavoja. Pri trecem stepenu oštecenja, lecenje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenjegangrenoznog tkiva posle demarkacije.

Combustiones auriculae

Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija.Razlikuju se cetiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen pracen jepojavom mehurica, u trecem stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cetvrtom stepenu dolazi dokarbonizacije tkiva.

Lecenje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja.Antibiotici se daju zbog sprecavanja sekundarne infekcije.

www.belimantil.info

20

b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala

Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cackanja uva oštrim predmetima, uslednestrucnog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kaoposledica preloma temporalne kosti.

Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola.Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacavaju i može da se javi gnojava sekrecija izkanala.

Lecenje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec nastale infekcije.Pri indirektnim povredama lecenje zavisi od opšteg stanja bolesnika.

2. Povrede srednjeg uva

Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da buduudružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu bitipovredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcice), ili postoje udružene povredezidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva sufizicke ili hemijske prirode.

a. Povrede bube opne

Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicke sile, hemijskimsredstvima ili termickim noksama. One nastaju:

- pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala;- pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala;- pri caclanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd);- pri grubom produvavanju Eustahijeve tube;- prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanjumetala);- usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOHi dr);- pri frakturi piramide.

Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povecanja pritiska vazduhau spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu).

Pored toga do rupture bubne opne može doci i usled barotraume, pri naglom menjanjuatmosferskog pritiska (spuštanje aviona).

Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, aistovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osecaj i vrtoglavice.

Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili veca ruptura koja je najcešceu zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,

www.belimantil.info

21

a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sastarim perforacijama bubne opne.

Pri težim povredama (obicno prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenjeiz spoljnjeg ušnog kanala.

Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucajevima kada nijepovredjeno i unutrašnje uvo.

U lecenju ruptura bubne opne osnovno je spreciti sekundarnu infekciju. Ovo se postižedavanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uvastavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se leci kao svako akutnozapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvoi cišcenje koaguluma iz uva.

Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postojivelika ruptura ili je ruptura došla na vec oštecenu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže inekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku.

S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacaj ovih povreda, neophodno je uvekregistrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacan lokalni status iispitati sluh što je moguce ranije.

b. Povrede slušnih košcica

Povrede slušnih košcica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjegslušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glavei frakturama temporalne kosti.

Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama.

Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu.

Lecenje je iskljucivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcica.

Dragoslav Savic

3. Povrede unutrašnjeg uva

a. Commotio labyrinthi

Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanjupovreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji supretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva.

Patoanatomija. U vecini slucajeva nece biti oštecena kapsula labirinta, ali umembranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenamaosetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povecanog vazdušnog

www.belimantil.info

22

pritiska, na primer kod akutne akusticne traume, koji može da dovede do edematozne reakcijei sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komocijumozga.

Klinicka slika. Komocija labirinta pracena je kohleo-vestibularnomsimptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znakevrtoglavice perifernog tipa, koja je pracena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekimslucajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, aoštecenje je razlicitog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštecenje sluha ipraceno je zujanjem u ušima.

Lecenje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza upogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traumegubitak sluha ostaje trajan.

b. Akutna akusticka trauma

Akutna akusticka trauma je specificna trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuciizuzetne snage i trajanja. Obicno je rec o jednokratnom kracem ili dužem delovanju zvukavisokog intenziteta. Tu je rec o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznihmotora, pucanja i dr).

Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštecenje cecija u Kortijevom organu.

Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost.Audiometrijski nalazimo karakteristican pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povredesluh se može brzo popraviti, narocito u podrucju dubokih tonova. Ne postoji poremecaj odstrane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan.

Lecenje se sastoji u davanju vitamina, narocito vitamina A.

c. Hronicna akusticka trauma (Profesionalna nagluvost)

Hronicna akusticka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akustickimnadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremenaproizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teškeindustrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cijedugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženibuci spadaju: ložaci, zakivaci, ispitivaci motora, tkaci, kovaci, radnici koji rade sakompresorima i sa pneumatskim cekicima i dr. Zbog toga oštecenja sluha koja su vezana zaprofesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoca. Ona nastaje u prostorijama gde suradnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "belabuka", a nastaje usled rada mašina.

Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštecenja sluhazavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacine. Ukoliko je intenzitet buke veciutoliko je i oštecenje sluha jace. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Nakraju ukoliko je staž duži oštecenje sluha bice teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocetku

www.belimantil.info

23

zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvaceni i zvuciniske frekvencije.

Da pomenemo i to da oštecenje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim dasu oštecenja sluha veca u ljudi koji boluju od hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva,otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr.

Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njihproizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervnisistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža,a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora.

Klinicka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomibuke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cula i druge organe. Ono se ispoljava kaoumor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr.

Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricna i izražena jena oba uva. Oštecenje zapocinje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljujekasnije. Vestibularni poremecaji nisu izraženi.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregledai audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacajna i iz nje doznajemo da jeispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da jerec o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci.

Otoskopski nalaz je obicno uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricnoperceptivno oštecenje sluha u pocetku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštecenje zahvatai niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštecenje sluha jeireverzibilno.

Lecenje. Za sada ne postoji uspešno lecenje nagluvosti koja je posledica dejstvahronicne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najveci znacaj. Profilaksa može bitikolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje novetehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacina da se postojeca bukai vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u ciljusmanjenja buke.

U mere licne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se birajuza ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika,najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kaošto su upotreba zaštitnih cepova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada.

U pocetnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucuje se, ukoliko je to moguce,promena radnog mesta.

www.belimantil.info

24

d. Kesonska bolest

Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonimaili u ronilackom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha kojiodgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuci profilaktickim merama postalaretka.

Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azotau krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehurica u krviusled cega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledicaovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucajevima može da bude zahvacen icentralni nervni sistem.

Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebnoje obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori.

Petar Stefanovic

e. Frakture temporalne kosti

Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo ceste. Uposlednje vreme razvoj saobracaja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su umnogim slucajevima pracene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogubiti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ilipiramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvaceno višedelova temporalne kosti.

Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucajevima udaraca u bradu ilipovrede donje vilice.

Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da seširi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti.

Najveci klinicki znacaj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecne ikose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide.Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal iskvamu temporalane kosti, izazivajuci povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne.

Prilikom poprecnih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinupiramide. Poprecna fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrhaprema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuca simptomatologija.

Pri kosim frakturama piramide ošteceni su svi elementi koji su smešteni u temporalnojkosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo).

Klinicka slika. Klinickom slikom fraktura piramide u pocetnom stadijumu dominirajusimptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ilikrvnih sudova.

www.belimantil.info

25

Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi.

Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka, znaci komocije ili kontuzije mozga, znacipovecanog intrakranijalnog pritiska.

Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije.

Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledeci simptomi: krvavljenje izspoljnjeg ušnog hodnika, krvavljenje u srednjem uvu, likvoreja, nagluvost.

Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zidaspoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Ukoliko su povredjenei moždane opne, nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika.

Longitudinalne frakture piramide obicno nisu pracene paralizom facijalisa, mada se onaponekad srece i to kao posledica hematoma u ovojnici živca.

Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povredasrednjeg uva i bubne opne.

Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledeci simptomi: ispadkohleovestibularne funkcije, paralize facijalisa, hematotimpanon.

Kod ovog tipa fraktura piramide, frakturna linija vrlo cesto prolazi kroz labirint,izazivajuci nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Oštecenje kohleje je obicno ireverzibilno,dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi, kompenzuje elementima centralnognervnog sistema. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povracanjem i vrtoglavicom.

Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucajeva. Najcešce je direktna i ireverzibilna.

Pri poprecnim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju, bezpovrede bubne opne, što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon).

Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremecaji funkcijekranijalnih živaca od VI do XII živca.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije,otoskopskog pregleda, ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije(lobanja u dva pravca, baza lobanje, snimak piramida). Pri obimnim frakturama temporalnekosti dijagnoza nije teška, medjutim, kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja.

Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bice i odgovarajuca otoskopskaslika. Može se naci prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu, "stepenicasta" dislokacijafragmenata koštanog zida kanala, ruptura bubne opne, hematotimpanon i likvoreja.

Lecenje. Lecenje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnogsistema i opšteg stanja bolesnika.

www.belimantil.info

26

Prva pomoc sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika, traheotomija itd),stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva, davanjusredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema, davanju antitetanusnog seruma itransportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. Ne treba vršiti nikakvemanipulacije u spoljnjem uvu, tj, ne sme se ispirati uvo, odstranjivati koagulum iz uva itd.Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje.

Dalje lecenje sastoji se u borbi protiv šoka, potpunom mirovanju uz davanje visokihdoza antibiotika u cilju sprecavanja infekcije. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualneznake razvijanja endokranijalnih komplikacija.

Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštecenja centralnog nervnogsistema, može se pristupiti otološkom lecenju povrede temporalne kosti.

Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicno bez posledica.

Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija, indikovana je operacija(mastoidektomija ili radikalna operacija). Ako je bolesnik pre povrede imao hronicnizapaljenjski proces srednjeg uva, treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u ciljusprecavanja otogenih komplikacija.

Pri indirektnim povredama facijalnog živca, ako se funkcija ne popravlja u roku od6 nedelja, treba izvršiti hirurški zahvat. Prilikom direktnih povreda živca, cim opšte stanjebolesnika dozvoli operaciju, neophodna je dekompresija ili neuroplastika.

Povrede labirinta lece se konzervativno.

f. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem

Ova vrsta povreda srece se uglavnom u vreme rata, a znatno je redja u vreme mira.Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti, s obzirom na mogucnost povredemoždane mase i velikih krvnih sudova.

Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja, parcicima bombi iligranata. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne, ustrelne i tangencijalne.

Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenogoružja.

Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi natemporalnu kost.

Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. One su obicno udruženes povredama lica, orbite i lobanje.

Klinickom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnogsistema i krvnih sudova.

www.belimantil.info

27

Za dijagnozu znacajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje.

Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledecih principa.

U prvoj pomoci mora da se obezbedi disanje, zaustavi krvavljenje, stavi prvi zavoj,da antitetanusni serum i antibiotici. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar,u kojem ce biti hirurški zbrinut. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). Primarnaobrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za toopremljena. S otološkom obradom može se pricekati 10 do 12 dana, uz zaštitu antibioticima.Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju, treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju suklanjanjem nekroticnog tkiva i koštanih fragmenata. Postoperativno lecenje povredjenihzahteva potpuno mirovanje. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana.

Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicni gnojniotitis, a nisu ni retke endokranijalne komplikacije.

g. Povrede usled eksplozije (Blast injuries)

Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. Pri eksploziji nastajeprimarni pozitivni talas, odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas, ili aspiracionafaza.

Širenje talasa eksplozije moguce je kroz sve sredine. Razlikuje se atmosferski, vodeniili imerzioni i cvrsti blast. Atmosferski i cvrsti blast imaju obe faze širenja talasa, dokimerzioni ima samo kompresionu fazu.

Oštecenja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centraeksplozije (bliže centru teža povreda), od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijihoštecenja uva. Imerzioni blast ima cetiri puta jace dejstvo od drugih vrsta blasta. Pozitivnitalas eksplozije oštecuje srednje, dok negativni oštecuje unutrašnje uvo. Unutrašnje uvo jeznatno redje povredjeno od srednjeg. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog delalabirinta.

Teško je govoriti o izolovanoj klinickoj slici blasta uva, pošto u povredjenog postojii blast povreda drugih organa koja dominira klinickom slikom.

U teškim slucajevima kada su bolesnici umirali usled oštecenja drugih organa,otkrivene su rupture bubne opne, prekidi lanca slušnih košcica i destrukcija membranskoglabirinta. U lakšim slucajevima javljaju se sledeci simptomi:

- bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubneopne i srednjeg uva;

- nagluvost je najcešce mešovitog tipa, redje je perceptivnog tipa, obicno jeireverzibilna, a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha;

- vrtoglavica kao znak oštecenja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko, aukoliko postoji obicno se smiruje u toku nekoliko nedelja;

www.belimantil.info

28

- zujanje u ušima razlicitog intenziteta i trajanja.

Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjemušnom kanalu, ruptura bubne opne, a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji.

Lecenje je iskljucivo konzervativno, a ukoliko dodje do sekundarne infekcije irazvijanja otogenih komplikacija, neophodno je hirurško lecenje.

4. Strana tela uva

a. Cerumen obturans

Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicine cerumena u spoljnjem ušnomhodniku. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicnomdelu kanala, dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Normalno, cerumen je žuckaste boje,polucvrst, a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cvršcu konzistenciju.

Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Ima osobinu da jako bubriu dodiru sa vodom, zbog cega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranjakose. Tacan uzrok nastajanja cerumenskih cepova još se ne zna. Pretpostavlja se da je to iliposledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili, pak, posledica poremecaja eliminacijecerumena. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranjecerumenskih cepova (egzostoze, stenoze kanala).

Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala.Autofonija, zujanje i osecaj punoce uva prate nagluvost.

Dijagnoza se postavlja lako, jer se anamnesticki otkriva nagla nagluvost obicno poslekupanja ili pranja kose. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedjamasa koja ga opturira.

Lecenje se sastoji u ispiranju cerumenskog cepa, pošto još uvek ne postoje sredstvakoja bi sprecila njegovo stvaranje.

Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva.Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne, ispiranje vodom može da izazoveegzacerbaciju procesa u srednjem uvu. U tim slucajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvoromborne kiseline. Pri ispiranju se ušna školjka povuce nazad i gore, a mlaz vode se usmeriprema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinutelesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. Ispiranje se vrši kratkim i nepreterano jakim mlazevima. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može dadovede do njene rupture sa svim posledicama. Ukoliko se cerumen ne može da ispere,bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecni parafin ili glicerin kako bi se cerumenrazmekšao i lakše isprao. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bidošlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala, što može da izazove zapaljenjski proces.

Dragoslav Savic

www.belimantil.info

29

b. Epidermalni cep spoljnjeg ušnog kanala

Epidermni cep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih celijau spoljnjem ušnom kanalu. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa.

Njegova simptomatologija slicna je ceruminoznom cepu. Otoskopski se vidi da je sivobelicasta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik, cvrste konzistencije. Ponekad epidermalnicep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjegslušnog kanala zbog atrofije kosti. U izvesnim slucajevima dovodi do ulceracije kože. Prinjegovom odstranjenju obicno nastaju laka krvavljenja. Ponekad može da se komplikujezapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom.

Lecenje se sastoji u ispiranju. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva odlekara dosta strpljenja. U nekih slucajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastborbor alkohola sa rezorcinom.

Petar Stefanovic

c. Corpus alienum meatus acustici externi

U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela, slucajno ili namerno. Po poreklumogu biti organska i neorganska, živa ili neživa. Najcešce se vidjaju u dece, koja izradoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. U odraslih strano telo kanala je najcešce posledicacackanja uva, stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecenja (vata, cešanj belog luka itd).Pored toga, u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencici, trava, semenke, kao i živa stranatela - bube i njihove larve.

Simptomi zavise od prirode, velicine i oblka stranog tela. Ukoliko je rec o malimmrtvim telima, ona dugo ostaju neprimecena. Živa strana tela daju veoma izražene simptome(bubnjanje u uvu, bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Veca strana telakoja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost.

Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocne nestrucnamanipulacija (Šercer).

Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. Živa strana telatreba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma), pa zatim isprati. Ne treba uklanjati stranotelo instrumentima, jer može doci do povrede kože kanala, bubne opne, srednjeg uva, slušnihkošcica, nervusa facijalisa, pa i labirinta.

Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem, specijalista lekar izvršiceekstrakciju instrumentima.

U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji, kako bi seizbegle komplikacije.

Dragoslav Savic

www.belimantil.info

30

Zapaljenjska oboljenja

1. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva

a. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala(Eczema auriculae et meatus acustici externi)

Tacna etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Zna se da alergija igra vrlovažnu ulogu. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema, a sve ostalo je samododatak na lediranu kožu. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore:kiseline, baze, lekove, boje, rastvarace, a redje dlake, perje i drugo. Kod ove forme reakcijase odigrava u epitelu, i to epidermu.

Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama - vezivu, dobijamopruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis.

Vidjamo i urtikarijske promene, kao i bulozne, najcešce kao reakciju na nekeantiseptike (cišcenje operativnog polja). Klinickom slikom dominiraju promene na koži u viducrvenila, krustica, ponekad nesnosnog svraba, maceracije, koja može biti vrlo obilata ineprijatna, ako je došlo do infekcije bakterijskom florom, a u kanalu raznim vrstama gljivica.

Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. Koristimo antihistaminike,antibiotike i antimikotike. Vrlo je važna toaleta.

b. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae)

Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušneškoljke.

Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice.

Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. Može doci i do potpune nekroze delovahrskavice.

Klinickom slikom dominira otok, bol i crvenilo ušne školjke. U opštu sliku spada vrlocesto i povišena telesna temperatura. Dijagnoza je relativno laka, jer anamneza iz kojesaznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma, intervencija ili, pak, da je u pitanjuothematom, daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje.

Terapija je prvenstveno hirurška, a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjkena najnižim tackama izbocenja i to na više mesta kako bi se omogucila što bolja drenaža.

Antibiotska terapija treba da bude ciljana, prema antibiogramu. Previjanje vršimo barjednom dnevno.

Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji senikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuce popraviti.

www.belimantil.info

31

c. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus)

Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva ispoljnji slušni kanal.

Izazivac je neurotropni virus.

Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Bolesnici se žale na jakeneuralgicne bolove u podrucju trigeminusa. Temperatura je povišena uz mogucu groznicu. Uslucaju masivnije afekcije može biti zahvacen nervus facijalis, u vidu potpune paralize, tadagovorimo o Hunt-ovom sindromu.

Cesto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima, zbog toksicnog dejstvavirusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom).

Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu, a ne uganglion-u geniculi, cime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Dijagnoza je laka, jer je slikakarakteristicna, kao i anamneza. Terapija je antibiotska, analgeticna, vitaminska (narocitovitamini B), lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Prognoza je uglavnom dobra.Posledice su retke.

d. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa)

Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcešce kože spoljnjeg ušnog kanala. Raznepodele se srecu u literaturi, a mi predlažemo sledecu:

a) Otitis externa circumscripta.b) Otitis externa diffusa.c) Otitis externa eczematosa.

Otitis externa circumscripta

Cir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacica koje se nalaze umembranoznom delu kanala. Najcešce infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. Mnogeprofesije cešce su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci, kožari, mlinari itd. Prvi simptom je bolkoji se pojacava gotovo iz sata u sat. Pojacava se i pri pritisku tragusa ili povlacenjem ušneškoljke u bilo kom pravcu.

Otoskopija je bolna, a vidimo u pocetku crvenilo kože sa lokalnim izbocenjima, odkojih je najizraženije na donjem zidu kanala. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužavakanal izazivajuci pritisak na zidove što samo pojacava bol. Ukoliko dodje do perforacijefurunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicavo gnojni sekret. Posle ovoga bol popušta.

Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute, pa oticu i bole.

Recidivirajuca furunkuloza uopšte, pa i u ušnom kanalu, nalaže ispitivanje u pravcudijabetesa.

www.belimantil.info

32

Dijagnoza je relativno laka, ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na dalekoozbiljnije oboljenje, tj, na mastoiditis acuta.

Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala, bolompri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke, normalnom bubnom opnom. Nagluvost postojisamo ako je kanal potpuno obturisan. Rendgenski snimak mastoida je normalan.

Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala, bol pri pritisku na retroaurikularnipredeo, izmenjenu bubnu opnu, izrazitu provodnu nagluvost, na rendgenskom snimku senalaze jasne promene.

Terapija je prvenstveno konzervativna, a samo iznimno i operativna kada moramouciniti inciziju i drenažu furunkula.

Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno, držeci se praviladermatologije. Analgetici i toplota su poželjni.

Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa, apscesa parotidne žlezde,oboljenja temporomandibularnog zgloba, suženja ušnog kanala itd.

e. Otitis externa diffusa

Procesom zapaljenja zahvacen je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožjeniti pak žlezde, tako da je direktno napadnut periost, što izaziva vrlo jake bolove.

U suštini je to difuzni dermatitis, izazvan bakterijama. Neki autori razlikuju akutni ihronicni tok.

Predisponirajuci faktori su: cackanje ušiju, kupanje u necistoj vodi, necistoca radnogmesta, sekrecija srednjeg uva.

Bakteriogram najcešce pokaže prisustvo streptokoka, stafilokoka, b. piocaneus-a, b.proteus-a, ešerihije koli i obilje saprofitne flore. Dermatitis ide u vlažnoj (cešce) i suvoj formi,što je vrlo važno za terapijski plan, koji mora poštovati pravila dermatologije.Simptomatologija: svrab, koji brzo prelazi u bol, crvenilo kože kanala, sekrecija ili kruste ukanalu, ponekad povišena temperatura, bolni regionalni limfni cvorovi, ragade na ulazu kanal,eventualno nagluvost.

Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. Neadekvatnaterapija može imati za posledicu prelazak u hronicnu formu, a ova pak u stenozu kanala.

f. Otitis externa eczematosa

Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje, pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku,pa i na okolnu kožu.

www.belimantil.info

33

U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija, zatim konstitucija, dugotrajno draženjekože hemikalijama, sekretom iz srednjeg uva, a oboljenje se cešce javlja u osoba obolelih oddijabetesa.

Autori opisuju razne forme oboljenja, o cemu je bilo više govora pri opisu ekcemaušne školjke.

g. Gljivicno oboljenje spoljnjeg uva(Otitis externa mycotica - Otomycosis)

Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva, od kojih su najcešce: Pityrosporium,Aspergyllus flavus, Aspergyllus fumigatus, Aspergyllus niger, Streptomyces griseum, Candidaitd.

Od uzrocnika zavisi boja sekreta i miris.

Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom.

U današnjim uslovima života i savremene terapije, gljivicna oboljenja su u sve vecemporastu. Antibiotici, tuberkulostatici, citostatici, kortikosteroidi, kontraceptivni preparati,iradijaciona terapija itd su potpomažuci faktori u nastajanju gljivicnih oboljenja. Tu ubrajamoi sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacin omogucavajustalnim stanovnicima - saprofitima da postanu patogeni. Bolesnik se žali na punocu u uvu,nagluvost i svrab cije umirenje - cešanje dovodi do sekundarne infekcija, bola i sekrecije.

Dijagnoza je relativno laka. Anamneza je od velike važnosti, a otoskopska slikakarakteristicna - obojeni sadržaj u kanalu, vrlo cesto i na bubnoj opni imamo razvijenemicelije koje podsecaju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani.

Lecenje je zavisno od razvijenosti procesa, kao i od forme zapaljenja (postojimaceracija), ali uvek podrazumeva radikalno cišcenje micelija i sadržaja, bilo mehanicki, biloispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Zatim sledi ukapavanje 2%rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjskekomponente, podrazumevajuci tu i antimikotike.

Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuci efekat.

Mora se podvuci da lecenje mikoticnih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenjei bolesnika i lekara, a ponekad traje veoma dugo. Navedeni favorizujuci faktori nam dajuobrazloženje zašto su mikoticna oboljenja ušnog kanala i uopšte, davno prestala biti sezonska- rezervisana za leto i kupanje u necistoj vodi.

Tomislav Janjatovic

2. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva

Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška, jer je skoro nemogucenaci shemu koja bi tacno obuhvatila etiologiju, patološku sliku i klinicki tok.

www.belimantil.info

34

Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutnai hronicna.

Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificna i specificna.

Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna.

Ova podela ima didakticki smisao. Medjutim, treba imati na umu da mogu postojatisve kombinacije povezane medju sobom, npr, akutni, nespecificni, gnojni proces itd.

Akutna zapaljenja srednjeg uva

a. Otitis media acuta simplex s. catarrhalis

Ovo oboljenje je akutni, nespecificni, negnojni zapaljenjski proces sluznice tubeauditive i srednjeg uva.

Etiologija. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva, kako anatomski, tako ifunkcionalno, sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Zarazvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu,mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugimpatološkim stanjima. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije uslucajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa, povecanja limfaticnogprstena a narocito adenoida, u slucajevima devijacije nosne pregrade, alergijskih rinitisa,tumora nosa i epifarinksa, i u slucajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošojventilaciji srednjeg uva usled zacepljenja tube (aerootitis).

Patologija. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube, a preko nje nasrednje uvo. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube ihipoventilacije bubne duplje. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistremukozne tecnosti.

Klinicka slika. Bolest pocinje osecajem pritiska i zapušenosti u uvu. Na ovo senadovezuje zujanje, autofonija i nagluvost.

Telesna temperatura je obicno normalna, ponekad može biti povišena zbog osnovnogoboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube.

Dijagnoza. Anamnesticki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala prekratkog vremena ili je u toku.

Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa.

Otoskopijom se vide uvucena bubna opna, trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje,strija malearis izgleda kraca, jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucenosti bubne opne.Prominencija malearis je jace izražena. Bubna opna je obicno ružicasta, ali nije nikada crvenai izbocena kao pri akutnom gnojnom otitisu

www.belimantil.info

35

Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat, njegov gornji nivo se može videti kroz bubnuopnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Ova "nit" pri promeni položajaglave uvek zadržava horizontalan položaj.

Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost.

Lecenje. Primarno treba, ukoliko je to moguce, ukloniti rinofaringealni uzrok koji jedoveo do poremecaja funkcije tube.

Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol.ephedrini 0.5-1% ili druge kapi za nos).

Kada je proces u rinofarinksu smiren, može se pristupiti produvavanju tube radiubacivanja vazduha u bubnu duplju. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube.

U slucajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme,može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza.

U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju, resekcijuseptuma i lecenje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina.

Komplikacije. Ukoliko ne dodje do izlecenja, oboljenje može uzeti hronicni tok. Osimtoga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu.

b. Otitis media acuta purulenta

Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificni gnojnizapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode.

Etiologija. Infekcija u srednje uvo može uci sledecim putevima: preko tube auditive,preko povredjene bubne opne, hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta.

Najcešci put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni.

Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada, akutne infektivnebolesti, akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela, sinuzitisi, tamponada nosa, narocito zadnjatamponada, hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd.

Izazivaci gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcešce su streptococcus beta-haemolyticus, staphylococcus aureus, pneumococcus tip III i haemophylus influenzae.

Patologija. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije, edema i eksudacije upocetku serozne a kasnije gnojne. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubnaopna se izbocuje, a zbog njene inflamacije ona je manje ili jace hiperemicna. Zbog pritiskasekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doci do njene perforacije. Ponekadproces, zavisno od virulencije i otpornosti organizma, može zahvatiti i koštani sistem mastoidai piramide stvarajuci osteitis i komplikacije.

www.belimantil.info

36

Klinicka slika. Bolest pocinje zapušenošcu uva, lakom nagluvošcu i zujanjem u uvu.Kako bolest napreduje, ovi simptomi postaju sve izraženiji, a klinickom slika dominira bol.

Bolesnik oseca jake probadajuce bolove, koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Ovakointenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemogucnostinjegove eliminacije. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubneopne naglo se smanjuje intenzitet bola, što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje.

U prva dva do tri dana može se u nekim slucajevima javiti intenzivan bol u predelumastoida - mastoidismus. Ovaj bol ne oznacava mastoiditis sa osteiticnim promenama, vecpokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka.

Zavisno od uzrasta imamo razlicito povišenje telesne temperature. Deca mnogo burnijereaguju od odraslih. U odraslih temperatura je obicno subfebrilna (do 38°C), a u dece oko40°C, pojavom perforacije temperatura popušta, ali ostaje povišena još nekoliko dana.

Dijagnoza. U anamnezi je karakteristican podatak da se bolesnici žale na iznenadnejake bolove u uvu, kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija.

Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled.U pocetku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudovabubne opne. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocenje u predeluzadnjih kvadranata. Nestaju normalni detalji bubne opne. Kada je bolest potpuno izražena(hiperemija bubne opne i izbocenje), hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kožekanala. Najzad se pojavljuje, obicno u donjim kvadrantima, mala perforacija iz koje izlaziserozni ili serozno-gnojni sekret. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi, vec sevidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal, dajucitzv. "pulzirajuci refleks".

U toku lecenja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onogakojim su se javljale.

Otoskopija pored toga što ima odlucujucu ulogu u postavljanju dijagnoze akutnogzapaljenjskog oboljenja srednjeg uva, ima važan znacaj u pracenju razvoja procesa u tokulecenja, tj, pracenja procesa izlecenja ili pojave komplikacija.

Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicna je konduktivna nagluvostkoja išcezava sa izlecenjem.

Lecenje. Lecenje se može podeliti na opšte i lokalno.

U opštem lecenju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije.Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo. Nedovoljna kolicina ikratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ilimaskirajuceg efekta antibiotika (ublaženje klinicke slike i razvoj komplikacija). Ukoliko jemoguce treba odrediti vrstu uzrocnika i antibiogram, pa prema tome odrediti odgovarajuciantibiotik. Pored toga, važno je pratiti tok bolesi, pa ako ne dodje do poboljšanja u toku

www.belimantil.info

37

nekoliko dana lecenja, treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Ovo ima osobit klinickiznacaj jer su poznati slucajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik,došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika.

Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike iantipiretike. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji.

U lokalnom lecenju vrši se dekongestija nosne sluznice. Dekongestirajuce kapi za nosomogucavaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu.

Kad se proces izleci, dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha.

Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala,ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cišcenjem kanala. Uklanjanjem gnojaiz kanala sprecava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva.

Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljinesrednjeg uva. Ovaj zahvat omogucuje dobru drenažu srednjeg uva, cime se olakšava izlecenjei sprecavaju komplikacije.

Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocena bubna opna, vrlo jakibolovi, nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju, jace izražena progredijentna nagluvost(znak razvijanja edema labirinta), otitis kod zaraznih bolesti (šarlah, tifus), visoka temperatura.

U odraslih je intervenciju moguce sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove(Bonen) tecnosti (kokain, mentol, karbolna kiselina).

U odojcadi paracenteza se izvodi bez anestezije. U dece u etar-omami ili u opštojanesteziji.

Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji, bolesnik leži na strani zdravog uva,a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecnosti. U ovompoložaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenovetecnosti bubna opna dobija belicastu boju.

Kanal se ocisti alkoholom, a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višakBonenove tecnosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. Uzima se sterilan,odgovarajuce širine, ušni levak, kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez nabubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deopostavljen upolje, a donji prema unutra, ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se praviprema gore, tj, pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ako bi se lancetom išlo od gorenadole, lanceta ce otvoriti samo gornji deo bubne opne, a drenaža bi bila nedovoljna.

Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Ako otvor na bubnoj opnizaraste, paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva.

www.belimantil.info

38

Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije, koje su uglavnom posledicanespretnog izvodjenja zahvata, povreda spoljnjeg ušnog kanala, povreda promontorijuma i n.facijalisa i luksacija slušnih košcica.

Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucila paracentezu iz terapijezapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. To je netacno. Paracenteza je i dalje važan cinilac ulecenju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija.

c. Otitis media acuta u novorodjencadi i odojcadi

Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencadi i odojcadi predstavljaposebnu nozološku jedinicu. Oboljenje ima svoju specificnost koja ga znatno razlikuje odidenticnog oboljenja u odraslih. Ovo je uslovljeno sledecim faktorima:

- Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencadi i odojcadi.

- Kod novorodjencadi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnimmiksomatoznim tkivom koje stvara odlicne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskogprocesa u srednjem uvu.

- Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije izrinofarinksa u srednje uvo.

- Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastuomogucava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum.

- Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec je ispunjen spongioznom kosti, zbogcega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma.

- Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacanih refleksa upojedinim sistemima i unutrašnjim organima, tako da pri zapaljenjskom procesu uva opštiporemecaji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva.

Klinicka slika. Akutno gnojno nespecificno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva unovorodjencadi nastaje cešce kao posledica rinofaringealne infekcije, a redje kao posledicaprodora amnionske tecnosti kroz tubu u bubnu duplju.

Ponekad ovo oboljenje može proci bez simptoma, jer se eksudat iz srednjeg uva lakoevakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu.

Telesna temperatura je obicno povišena. Medjutim, ovo nije stalni znak oboljenja, teponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojceta. Pošto infekcija ugrožava osnovnefiziološke funkcije organizma, dete propada, javljaju se dispepticne pojave, dehidratacija igubitak telesne težine. Stanje se sve više pogoršava, javljaju se prolivi i povracanje, koža jesmežurana usled dehidratacije, dete je adinamicno, nezainteresovano za okolinu. Ukoliko sene interveniše, razvija se neurotoksicni sindrom koji karakteriše visoka temperatura, grcevii gubitak svesti. Odojce u ovoj fazi najcešce umire.

www.belimantil.info

39

Dijagnoza. Dete obicno zabacuje glavu i hvata se rucicama za uvo. Ovi znaci moguda pobude sumnju na postojanje otitisa.

Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi, što ponekad jako otežavadijagnozu. Treba naglasiti da se retko srecu karakteristicni znaci akutnog gnojnog otitisa(hiperemija i izbocenje bubne opne). Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijajuteške zapaljenjske promene, bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta, s lakomhiperemijom strije maleolaris i delimicno izmenjenim svetlosnim refleksom. Dijagnozazapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjenceta i odojceta je teška. Opšti poremecajiorganizma su od primarnog znacaja, jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis.Otoskopija je vrlo teška, ušni kanal je jako uzan, ispunjen detritusom, novorodjence jenemirno, place, što još više otežava pregled.

Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne, tako da i to otežavaprocenu realnog stanja bubne opne. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditiviše puta u toku 24 casa ili nekoliko dana. Ukoliko se sa sigurnošcu ne može iskljucitipostojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu, treba uraditi dijagnosticku paracentezu.

Lecenje. Primarno mesto u lecenju, uz odgovarajuce pedijatrijsko lecenje, zauzimajuantibiotici i paracenteza. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicinama i dovoljno dugo uzavisnosti od razvoja klinicke slike. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu.Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije iliparacenteze.

Paracenteza se vrši u svim slucajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu.Na ovaj nacin se srednje uvo rasterecuje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacijaorganizma. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori, paracenteza semože ponavljati više puta. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanjeanemizirajucih sredstava za nos (ephedrine 0.5% ili druge kapi za nos).

U slucajevima neurotoksicnog sindroma indikovana je antrotomija.

Ako akutni otitis odojceta traje duže od tri nedelje, indikovana je antrotomija.

Dušan Cvejic

Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva

a. Mucosus otitis

Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom.Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Bolest ima atipicnu klinicku sliku, podmuklitok a javlja se u starijih ljudi. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti.

Klinicka slika. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uva, bezbolova i temperature. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva, osecaj zapušenosti uva ioslabljen sluh. Bubna opna je zamucena, neznatno zadebljana, bez jasnih detalja, sa ili bezperforacije. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Sekrecija se smanjuje ili prestaje, ali sluh se

www.belimantil.info

40

nikada ne vraca na normalu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Po pravilu nastajeakutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije.

Za ovo oboljenje je karakteristicno stalno pogoršanje sluha. U toku trece ili cetvrtenedelje dolazi do pogoršanja klinicke slike. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenutežinu na toj strani, javlja se zujanje u uvu.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza iispitivanja sluha. Anamnesticki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva kojeslabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. U ovakvim slucajevimarendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacnu dijagnozu. Rendgenografskinalazimo zasencenje svih mastoidnih celija sa mestimicnom destrukcijom kosti.

Lecenje. U pocetku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotikaširokog spektra. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. Kod svakog akutnogzapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i naciniti antibiogram.

b. Otitis media acuta serosa

Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. Uzrociovome mogu biti:

1. Opstrukcija Eustahijeve tube. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj dupljii do pojave transudata, kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija.

2. Dejstvo virusa. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili, pak, saakutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. Adenovirusi i rinovirusi moguda budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu.

3. Alergija. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima.

4. Idiopatski. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka.

Patogeneza. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice, a takodje iEustahijeve tube. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecnost sapovecanjem izvesnog postotka belancevina. Izliv je bezbojan i uvek sterilan.

Klinicka slika. Bolesnik se žali na osecaj punoce u uvu, oslabljen sluh, zujanje u uvu,ponekad i na oštre žigove u uvu. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao nekurespiratornu infekciju, grip ili neko drugo alergijsko oboljenje.

Otoskopski: bubna opna je lako uvucena, refleksni trougao skracen ili nedostaje.Kasnije ona postaje sivo-belicasta. Usled jaceg uvlacenja detalji na bubnoj opni se jasnijeopažaju. Prominencija malearis se jasnije ocrtava, a strija malearis dobija nešto horizontalnijipoložaj, zbog cega izgleda skracena. U pocetku bolesti strija malearis može da bude lakohiperemicna.

www.belimantil.info

41

Dijagnoza se postavlja:

1. na osnovu izgleda bubne opne;

2. konduktivnog oštecenja sluha;

3. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecnosti, u obliku jedne tanke linije, kojamenja položaj kada se glava pomeri.

Lecenje. Lecenje može biti medikamentozno i hirurško:

a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tubeupotrebom vazokonstriktornih kapljica, davanjem salicilata. Potom se izvodi Valsalvina proba,a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ilikateterizacija.

b) hirurška terapija. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovonakupi potrebno je uraditi paracentezu. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnuugraditi polietilensku cevcicu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva, a takodje i zaaspiraciju sekreta iz bubne duplje.

c. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti

Zahvaljujuci upotrebi antibiotika i sulfamida, prevenciji, mnoge infektivne bolesti sudanas prava retkost. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Pored toga ove komplikacijeimaju benigniji karakter.

Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cesta, narocito za vremeepidemija. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocnika odredjene epidemije. Kod ovogzapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi.

Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicnebule koje vrlo brzo pucaju, te iz uva curi hemoragicni serozni sekret. Svaka erupcija novihbula pracena je intenzivnim bolovima.

Ovo zapaljenje je u pocetku virusno, ali kasnije može da dodje do sekundarnebakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmogživca.

Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoce koja je posledica gnojneinfekcije.

Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi, mada izuzetno, kod šarlaha, malihboginja, velikog kašlja, pegavog i trbušnog tifusa, epidemijskog meningitisa. Ovi otitisi sadaimaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju uhronicni otitis.

www.belimantil.info

42

Lecenje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva, kod infektivnih bolesti sprovodisulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika, najbolje na osnovu antibiograma.Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke.

d. Otitis barotraumatica

Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro, prilikom sletanja i uzletanja avionom,odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska, pozitivnaili negativna, dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštecenja srednjeg, a ponekad iunutrašnjeg uva.

Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnostiEustahijeve tube, velicine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima.

Klinicka slika. Simptomi poremecaja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlikau pritiscima naraste preko 20 mm žive. To su punoca i šum u uvu, smanjenje sluha, bol, aponekad i krvavljenje iz uva. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica.

Otoskopski nalazimo uvucenu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma.Kada se negativna barotrauma i dalje povecava nastaje transudat u bubnoj duplji i tackastakrvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ponekad može da dodje i dostvaranja perforacije na bubnoj opni. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma,bubna opna se izbocuje, dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu, a može da dodje ido stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. U najtežim slucajevima dolazi i dooštecenja unutrašnjeg uva.

Lecenje. Potrebno je hitno izjednaciti pritisak u srednjem uvu. To bolesnik mora samda pokuša žvakanjem i autoventilacijom. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršitiproduvavanje pomocu Politzer-a ili kateterizacijom. Pored ovoga dajemo kapi za nos savazokonstriktornim dejstom. U izvesnim slucajevima moramo da izvedemo i paracentezu.Preventivno možemo u nekim slucajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije datipenicilin. Prognoza je dobra. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje.

Petar Stefanovic

Hronicna zapaljenja srednjeg uva

Nespecificna oboljenja

Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu.

Za nastajanje hronicnog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledecifaktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva, smanjenje imunobioloških snaga uorganizmu, velika virulencija uzrocnika, kao i:

- postojanje opštih oboljenja (dijabetes, rahitis, nefritis i dr);- nedovoljno ili neefikasno lecenje akutnih otitisa. Neracionalno davanje antibiotika

u toku akutnog otitisa (male doze, kratko vreme davanja);

www.belimantil.info

43

- oboljenja nosa i epifarinksa koja uticu na fiziologiju tube auditive (devijacija nosnepregrade, hronicni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa, u dece vegetacije).

Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledece karakteristike:

- Perforacija bubne opne. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicni otitisi bezperforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicni sekretorni otitisi).

- Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna).

- Ostiticki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja, a može biti prisutan iholesteatom.

- Nagluvost koja je u vecini slucajeva konduktivnog tipa, ali može biti i mešovita.

- Potencijalna mogucnost stvaranja otogenih komplikacija.

Klasifikacija hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška, pošto jeskoro nemoguce uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu.

Tip perforacije omogucava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza.Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na:

- centralne perforacije, tj, perforacije bubne opne bez obzira na velicinu, koje nezahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa;

- ivicne perforacije, tj, perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulustympanicus.

Pri hronicnim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigravasamo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti.

Prilikom otitisa sa ivicnom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeguva i okolnu kost. Ponekad su ovi otitisi praceni holesteatomom. Ova vrsta otitisa predstavljalatentnu opasnost od mogucih otogenih komplikacija.

a. Otitis media chronica simplex

Ovu vrstu hronicnog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne, najcešceocuvan lanac slušnih košcica, sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. Komplikacijekod ovih otitisa su izuzetne.

Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube, bubne duplje i mastoidnog nastavka.Postoji hiperemija i sitnocelijska infiltracija sluznice, koja je ponekad zadebljana.

Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznicisrednjeg uva.

www.belimantil.info

44

Klinicka slika. Klinickom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija.Kolicina sekreta je ponekad minimalna, a katkada može biti vrlo obilna. Skoro, po pravilu,sekret nije fetidan.

Bol u uvu, glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa ikomplikacija.

Dijagnoza. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojnisekret koji nije fetidan. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja iliveca centralna perforacija. Perforacija može da ima razliciti oblik (ovalna, bubrežasta) irazlicitih velicina (od velicine ciodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). Sluznicabubne duplje, koja se vidi kroz perforaciju, najcešce je ružicasta, zadebljana i prekrivenasekretom. Retko se vidjaju granulacije i polipi.

Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom.

Rendgenografija mastoidnog nastavka pokazuje poremecaj pneumatizacije(eburneizaciju).

Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicnih zapaljenjskih procesakoji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicni rinitis, hronicni sinuzitis, adenoidne vegetacijeitd.

Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu, paranazalnimšupljinama, epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade, lecenje ili operacijaparanazalnih šupljina, lecenje alergije respiratorne sluznice, operacija adenoidnih vegetacijaili tonzilektomija). Posle ovoga pokušava se konzervativno lecenje da se sanira gnojnasekrecija iz uva. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). Ako bolesnik ne pristane nahirurško lecenje, potrebno je dugotrajno konzervativno lecenje i dugotrajna povremenakontrola obolelog uva.

b. Otitis media chronica ostitica

To je hronicno, gnojno, nespecificno, ostiticko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenjesrednjeg uva.

Karakteristike ovog oboljenja su: ivicna perforacija bubne opne, ostiticki proces,stvaranje granulacija i polipa, fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija.

Ovaj tip hronicnih otitisa najcešce je posledica akutnih otitisa, kod infektivnih bolesti(šarlah, morbili, grip), opštih oboljenja (dijabetes, nefritis), kao i jake virulencije klica.

Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicna, zadebljana iprožeta sitnocelijskim infiltratima. Moguca je metaplazija epitela i stvaranje granulacionogtkiva i polipa. Najznacajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeguva. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Ovaj patološki proces može dapogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva.

www.belimantil.info

45

Sekrecija može povremeno da bude sukrvicava, što je znak postojanja granulacija iliegzacerbacije procesa. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na mogucnostpostojanja malignog procesa.

Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicnog otitisa.

Bol se javlja retko, a kada je prisutan, znak je egzacerbacije procesa i imakarakteristike kao pri akutnom otitisu.

Pojava vrtoglavice je znak oštecenja labirinta ili nastajanja endokranijalnihkomplikacija.

Dijagnoza. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manjuili vecu kolicinu gnojnog fetidnog sekreta. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicna perforacijabubne opne koja je najcešce lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Ponekad postojitotalni nedostatak bubne opne. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominirajugranulacije koje u zapuštenim slucajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušnikanal.

Pregled sluha pokazuje oštecenje konduktivnog tipa, a ukoliko u toku procesa dodjedo oštecenja labirinta, javlja se mešovito oštecenje sluha.

Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka, a ponekad ostitickaognjišta u predelu atika i antruma.

Lecenje. Lecenje se sastoji u saniranju procesa u nosu, paranazalnim šupljinama,epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Operativni zahvat nauvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti.

Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštecenja sluha,gde timpanoplastika nije indikovana.

Radikalna trepanacija se izvodi i u slucajevima gde iz tehnickih razloga ne može dase uradi timpanoplastika, na primer, kada ne može da se rekanališe tuba auditiva, kada nemasluznice na ušcu Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd.

c. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate

Hronicni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificnih hronicnihzapaljenjskih procesa srednjeg uva. Holesteatom raste ekspanzivno, vrši destrukciju kostisrednjeg uva i mastoida, što stvara vecu mogucnost nastajanja otogenih komplikacija.

Ova forma hronicnog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma.Prema tome, i etiološki faktori su isti kao i kod hronicnog otitisa sa ostitisom.

Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranogplocasto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix).

www.belimantil.info

46

Kod ivicnih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnuduplju, deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Matriks stalno produkuje otpadne celijeepiderma i na taj nacin se povecava zapremina holesteatoma. Kako matriks naleže direktnona kost, usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojeceg otitisa, dolazi do destrukcijezidova srednjeg uva. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uvana okolinu (otogene komplikacije).

Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ilisekundarni holesteatom). Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (praviholesteatom). Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji seizuzetno srece u srednjem uvu.

Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicnom otitisu sa ostitisom.

Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Zatim se primecujeivicna perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma.Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva, kada se na površini tecnosti kojomse ispira uvo vide male, belicaste ljuspice.

Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka,kao i defekte kosti u predelu atika i antruma.

Lecenje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica.

d. Otitis media chronica adhesiva

Hronicni adhezivni otitis predstavlja hronicni, nespecificni zapaljenjski proces, kodkoga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicnosti bubneopne i slušnih košcica. Rezultat ovoga je smanjenje sluha.

Oboljenje je posledica hronicne neprohodnosti tube auditive. Poremecaj funkcije tubeuzrokovan je hronicnim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. Timpanoskleroza možeda nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnimotitisima, kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije.

Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. Na taj nacin stvaraju seadhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcica i bubnu opnu. Moguca su srašcenja bubneopne s promontorijumom. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranjafibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora, što dovodi do fiksacije stapesa inepomicnosti membrane okruglog prozora. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmereda dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje.

Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima.

Pri otoskopiji se vidi ožiljasta, bleda, zadebljana i uvucena bubna opna.

Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivnakomponenta oštecenja sluha.

www.belimantil.info

47

Diferencijalno-dijagnosticki dolazi u obzir otoskleroza.

U konzervativnom lecenju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanjetuba. Pošto ovakav nacin lecenja ne daje dobre rezultate, pokušavano je hirurškim zahvatvimada se srednje uvo oslobodi adhezija. Rezultati hirurškog lecenja bili su loši. Oboljenjevremenom prelazi na unutrašnje uvo, tako da se timpanoskleroza završava kaotimpanolabirintoskleroza s teškim oštecenjem unutrašnjeg uva.

Dragoslav Savic

e. Hronicni serozni otitis u dece(Otitis media chronica serosa)

Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicno zapaljenje srednjeg uva sa intaktnombubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom, koje se karakteriše sakupljanjemeksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. On se karakteriše:

1. Zapaljenjskim procesom pracenim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnomopnom.

2. Dugom evolucijom, sa povremenim akutnim i subakutnim napadima, koji dovodedo stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje.

3. Nagluvošcu sprovodnog tipa.

4. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cije je lecenje dosta teško.

Etiologija je nejasna, moguci uzroci su:

- opstrukcija Eustahijeve tube, sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina;

- alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva), specificna ili nespecificna;

- kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvomantibiotika koji su nepravilno upotrebljeni.

Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije ububnoj duplji. Ovaj transudat nastao mehanicki prelazu i eksudat usled pojave infekcije.Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled"kolagenizacije" podsluznickog sloja, zatim infiltracije sluznice fibro- i limfocitima,metaplazije plocastog epitela u cilindricni uz zamenu epitelnih celija "cašicastim", koje kucesekret i mnoštvo sluznih žlezda. Eksudat je u pocetku serozan, kasnije postaje mukozan,sluzav ili pihtijast. Na kraju mukus se zgusne, stvaraju se fibrozne trake, dakle, javlja seproliferacija vezivnog tkiva i kapilara.

Klinicka slika. Simptomatologija je oskudna. Bolesnici se žale na šum u ušima ioslabljen sluh, ponekad bol.

www.belimantil.info

48

Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. U pocetku može sevideti nivo tecnosti u bubnoj duplji i lako uvucena bubna opna. Kasnije bubna opna postajezamucena, ponekad plava, žuckasto-siva ili smedja.

S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo leci, u akutnojfazi ostaje neidentifikovan.

U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvoripredispozicija za nastanak holesteatoma.

Dijagnoza se postavlja:

- na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cuje, da se na poziv ne odaziva);

- na osnovu otoskopskog nalaza: uvucena bubna opna, zamucena, sivo-belicasta, plava;

- oštecenje sluha najpre sprovodnog tipa, kasnije su zahvacene i visoke frekvencije;

- radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida.

Lecenje. Najpre sprovodimo opšte lecenje, borba protiv infekcije, ili alergije, lokalnoprotiv infekcije rinofarinksa. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tubeproduvavanjem ili kateterizacijom. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu.Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcicu koja omogucava bolju ventilaciju,drenažu bubne duplje.

f. Idiopatski hematotimpanum

Veoma je retko oboljenje. Karakteriše se progresivnom nagluvošcu, osecajem punocei zapušenosti uva.

Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne, a njena boja je plava. Ukoliko izvršimoparacentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecnost mrke boje. Posle nekoliko dana bubnaopna opet dobija plavu boju. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin,kristale holesterina. Histološki je u pitanju holesterinski granulom.

Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. Bolestima dugotrajan i uporan tok.

Lecenje je kao i kod hronicnog seroznog otitisa. Ponekad se radi atikoantrotomija.

Petar Stefanovic

www.belimantil.info

49

Specificna oboljenja

a. Otitis media tuberculosa

Ovo oboljenje predstavlja specificni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilomtuberkuloze.

Oboljenje je najcešce sekundarno, nastalo hematogenom diseminacijom iz drugihžarišta (pluca, kosti, limfni cvorovi itd). Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastajetubarnim putem. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj, proliferativnoj ilimešovitoj formi.

Za eksudativnu formu karakteristicna je obilna, gnojna sekrecija, nekroza kosti istvaranje sekvestara. Na ovaj nacin nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa iafekcije labirinta.

Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cvorici u submukozi, a poslenjihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija.

Na bubnoj opni se najcešce stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljajumultiple perforacije. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defektna bubnoj opni.

Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristican je pocetak sa slabo izraženim simptomima.Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni, a sekrecija je neznatna. Oboljenjeskoro od pocetka uzima hronican tok.

U dece bolest pocinje kao banalni akutni otitis, ali bez narocito izraženog bola.

Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificnom, bakterijskomflorom. Na taj nacin banalna, nespecificna infekcija prikriva specificnu tuberkuloznu infekciju.Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostici visok stepen.

S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati isangvinolentan. U slucajevima erozije krvnih sudova (v. jugularis interna ili a. carotis interna)mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva.

Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnihlimfnih cvorova. Bubna opna je u pocetnom stadijumu bolesti hiperemicna i posuta sitnimžuckastim cvoricima. Kolikvacijom ovih cvorica nastaju multiple perforacije. Ako se oveperforacije daljom progredijencijom procesa sliju, dolazi do pojave velikih perforacija bubneopne ili cak do potpunog defekta bubne opne. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacijei gnojni sekret.

Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec nastale perforacije, u spoljnjem ušnomkanalu nailazi se na gnojav, jako fetidan sekret.

www.belimantil.info

50

Oštecenje sluha je mešovitog tipa. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijespromontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces.

Bakteriološka potvrda specificne infekcije može se lako dokazati u pocetku bolesti,dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološkudijagnostiku tuberkuloznog otitisa.

Tuberkulozni mastoiditis je karakteristican za deciji uzrast. Infekcija pocinje umastoidnom nastavku bez klinickih manifestacija na bubnoj opni. Ukoliko je rec oeksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada celija i stvaranja velikihšupljina. Ovaj ostiticki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n.facialis-a. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožuretroaurikularne regije.

Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka.

Najsigurnija dijagnosticka metoda je histološka analiza granulacija iz uva.

Primarno mesto u lecenju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji sukao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozuoboljenja.

Operativno lecenje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti.

b. Otitis media chronica luetica

Oboljenje se izuzetno retko javlja.

Kod urodjenog sifilisa karakteristican je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutica,parenhimatozni keratitis i neuritis n. cochlearis). Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena,pracena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. Cesto je prisutan Hennebert-ov(Auber-ov) znak, simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Ovaj fenomen objašnjava sespecificnim lueticnim promenama na kosti labirinta, koje se ogledaju u povecanoj pomicnostistapesa i poroznosti labirintarne kapsule.

Kod stecenog luesa specificne lueticne promene srednjeg uva se skoro nikada nenalaze. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticnoh promena urinofarinksu, koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu.

Najcešce je specificnim promenama zahvaceno unutrašnje uvo. Oboljenje je poznatokao otolabirintitis za koji je karakteristican težak gubitak sluha.

Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije.

Lecenje je antilueticno.

Dragoslav Savic

www.belimantil.info

51

Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva

Lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno.Konzervativne metode lecenja nikada ne mogu dovesti do izlecenja hronicnog zapaljenjasrednjeg uva jer je u toku hronicnog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturamasrednjeg uva, pa se zbog toga tom metodom ne može postici restitutio ad integrum, kako uanatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu.

No, i pored toga, konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucajevima kadabolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacijehronicnog zapaljenja. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije,sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma.

U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva, lokalna zaprašivanja(pulvis acidi borici i dr), odstranjenje polipa, lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol;0.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika.

Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Curenje iz uva seponovo pojavjivalo i na taj nacin ciklus je zapocinjao ispocetka. Svaka infekcija gornjihdisajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Prema tome, ova terapija nije davalaocekivani rezultat. Na nju se eventualno može racunati samo u preoperativnoj pripremi i kodotoreje tubotimpanickog porekla. U drugim slucajevima ona se ne bi smela provoditi jerhronicni proces ostitickog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenojkomplikaciji.

Operativno lecenje hronicnog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svimslucajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Kod otogenih komplikacija hronicnogzapaljenja srednjeg uva operativno lecenje izvodi se u svim slucajevima bez obzira na stanjebolesnika, jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša.

Kod hirurške metode lecenja hronicnog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanacijuslepoocne kosti i timpanoplastiku. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889), akasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891).

Trepanacija se izvodi uz pomoc freze ili dleta, a u završnom delu se koristi operativnimikroskop. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Operacijase izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma ispajanju istog sa bubnom dupljom, skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala.Na ovaj nacin stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine, bubne duplje ispoljnjeg slušnog hodnika. U toku intervencije odstranjuje se ostiticno tkivo do u zdravo,sluznica bubne duplje i slušne košcice (maleus i inkus) osim stapesa. Potom se vrši plastikaoperativne šupljine uz pomoc kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnogtransplantata.

Danas se radikalna trepanacija slepoocne kosti retko upotrebljava. Ona se uglavnomkoristi za operativno lecenje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucajevima gde jeoštecenje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. Po ucinjenoj radikalnoj

www.belimantil.info

52

trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa, a kasnije i do pogoršanja sluhaperceptivnog tipa.

Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda, poznata podimenom timpanoplastika, u lecenju hronicnog zapaljenja srednjeg uva. Cilj ove metode nijebilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec i poboljšanje sluha u bolesnika.Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951), Wullstein (1952), Zöllner (1952) idr. Od 1955. godinje ona je sa oduševljenjem prihvacena u celom svetu. Ova metoda lecenjaje i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvacena. Narocitu zaslugu za to imaBeogradska škola kojom je rukovodio prof. dr Podvinec.

Timpanoplastika kao operativna metoda lecenja ima za cilj odstranjenje patološkogprocesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cuvaju), rekonstrukcijulanca slušnih košcica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Ova metoda lecenjaizvodi se uz pomoc operativnog mikroskopa koji ima uvelicanje od 6 do 40 puta.

Petar Stefanovic

Komplikacije kod akutnih i hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu

S obzirom na položaj temporalne kosti, zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogudovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika.

Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture kojesu s njima u neposrednom anatomskom odnosu. One mogu biti egzokranijalne iendokranijalne. Komplikacije se cesto medjusobno preplicu, tako da u praksi vidjamoistovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama.

Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis, mastoiditis, petrositis, osteomyelitistemporalne kosti, paraliza n. facialis-a, labyrinthitis.

Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis, abscessus subduralis,leptomeningitis purulenta, thrombophlebitis sinuum cerebri, abscessus cerebri, abscessuscerebelli.

Hronicni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cešci izvor komplikacija negoakutno. Obicno svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicnog procesa u srednjem uvu.

Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija išto je još važnije, smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama.

Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su:

Per continuitatem

Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih strukturaizazivajuci komplikaciju. Ovo je najcešci put širenja infekcije.

www.belimantil.info

53

Preformiranim putevima

U ovim slucajevima infekcija se širi postojecim fisurama izmedju kostiju (fissurapetrosquamosa, fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvnisistem srednjeg uva i okolnih regija.

Preko labirinta

Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Infekcijamože da se širi preko porus acusticus internus-a, aqueductus vestibuli, aqueductuc cochleaei saccus endolymphaticus-a.

Hematogenim putevima

Ovaj nacin širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak.

Limfnim putevima

Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Samim tim i ovajput širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan.

Dragoslav Savic

Egzokranijalne komplikacije

a. Otoantritis

Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencadii odojcadi. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cešce u pitanju zapaljenjeantruma nego mastoida.

Patoanatomija. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum iokolnu kost. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom, koji jeu nekim slucajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva, cesto dolazi do odvajanjaantruma od bubne duplje, pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni processanira u bubnoj duplji.

Klinicka slika. Otoantritis se javlja u dva klinicka oblika: manifestni i latentni.

Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cešci. Može se javiti u dva oblika.Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule iliapscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticnog nastavka. Drugi se karakteriše obilnomi dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Kod ovog oblika nemaeksteriorizacije procesa. Opšte stanje je u oba oblika poremeceno: postoji povišena telesnatemperatura i pad telesne težine.

www.belimantil.info

54

Latentni oblik je danas veoma redak i cešce se srece u pedijatrijskoj praksi. Oboljenjese srece u hipotroficne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis, toksicnedispepsije, pneumonije i dr).

Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Najcešce postojizamucenost bubne opne. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta,nervnog, respiratornog i drugih simptoma. Dete je adinamicno, sanjivo ili uznemireno, place,loše spava. Apetit slab ili ne postoji. Telesna težina brzo opada. Temperatura je retkopovišena, cešce je subfebrilna ili cak normalna. U krvi postoji povecana leukocitoza sapomakom ulevo. Ponekad se zapažaju znaci meningizma.

Dijagnoza. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicki znaci su jasno izraženi pa sepo pravilu dijagnoza lako postavlja. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavljase u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma.

Lecenje. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecenje - antrotomija, uz primenuantibiotske terapije, najbolje po uzetom antibiogramu. Kod otoantritisa sa neurotoksicnimsindromom vrši se rehidratacija, daju sedativi. Negu i terapiju po izvodjenju hirurškeintervencije prepuštamo pedijatru.

b. Mastoiditis

Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti celija mastoidnog nastavka. Javlja sekao komplikacija akutnih i hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva.

Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni, subakutni i hronicni. Ova podela bazirana je nesamo na evoluciji vec i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. Akutni mastoiditis jekomplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva, a hronicni je komplikacija hronicnogostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Subakutni mastoiditis danas se cešce javlja iako retko i bezupadljivih je simptoma. U ovim slucajevima ostiticni proces u mastoidu odigrava se bezburnih reakcija organizma.

Mastoiditis acuta

Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka.Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuci upotrebi antibiotika.

Patogeneza. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i umastoidnim celijama. Ove promene se u vecini slucajeva izlece zajedno sa akutnimzapaljenjem srednjeg uva. Medjutim, u nekim slucajevima proces sa sluznice prelazi na kost,dolazi do ostiticnih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada, delovanja osteoklasta iformiranja vecih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama.

Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trecoj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeguva. Retko nastaje posle traume ili hematogeno.

Etiologija. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencijauzrocnika, anatomska gradja mastoida, retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Pored

www.belimantil.info

55

navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacenje ima dijabetes i starosnodoba bolesnika.

Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima inacin lecenja akutnog otitisa. Nedovoljno ili nepravilno lecen akutni otitis može da dovededo nastanka akutnog mastoiditisa.

Simptomatologija. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanjaorganizma, doba starosti i pneumatizacije mastoida. Simptome akutnog mastoiditisa podelilismo na lokalne i opšte. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni, funkcionalni i objektivni.

Subjektivni znaci. U toku druge ili trece nedelje ponovo se javlja bol razlicitogintenziteta koji se pojacava i širi iza uva. Bol je cesto pracen glavoboljom koja je nocu jaceizražena.

Funkcionalni znaci. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštecenju kao kodakutnog zapaljenja srednjeg uva. Nagluvost je razlicitog intenziteta, a ponekad je jakoizražena.

Objektivni znaci. U pocetku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne videnikakve promene. U slucajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana, a ušnaškoljka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Palpatorno postoji osetljivost na vrhumastoida i planum-u mastoideum-u.

Otoskopski nalaz. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudatrazlicitog kvaliteta i kolicine. Obicno se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijomna razlicitim mestima. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornje-zadnjeg zida koštanog kanala, neposredno ispred bubne opne. Ovo je siguran znak retencijegnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu.

Opšti simptomi. Postoji povišena temperatura koja može biti veca ili manja, najcešcese krece izmedju 38-38.5°C. Puls je ubrzan. Ponekad postoje gastricni poremecaji, cešce udece. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povecani.

Klinicki oblici. Klinicki oblici mastoiditisa su razliciti i zavise od smera kojim sezapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih celija koje su zahvacene. Zapaljenjski proces možeda zahvati perilabirintarne celije, da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Najjasnijesu izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticni proces prodro do površine kosti, odnosno ispodperiosta. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Nekadase gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ovapsces) ili ispod stiloidnih mišica sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Subperiostalniapsces može da zahvati pneumaticne celije u zigomaticnom nastavku. Tada govorimo ozigomatitisu.

Dijagnoza. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinickogispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenjetransparencije mastoidnih celija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom

www.belimantil.info

56

mnogobrojnih šupljina. Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjemslušnom hodniku.

Lecenje. Lecenje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Ono se sastoji usistematskom otvaranju svih obolelih celija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvenešupljine. Bubna duplja ostaje netaknuta. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje,bubna opna zarasta. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Kao dopunsku terapijuupotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike.

Mastoiditis subacuta

Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika, kao latentni mastoiditis i kaomukozni mastoiditis.

Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajucih dejstva sulfamida i antibiotika ulecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svomprouzrokovacu, Pneumococcus mucosus, koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu,sa vecom ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika.

Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid.

Mastoditis latens

Latentni mastoiditis je relatvno cešci danas nego ranije, pre svega, zbog neracionalneprimene antibiotika u lecenju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Dve do tri nedeljeposle primene terapije, simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju, bubna opnamoža da poprimi skoro normalan izgled, a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan jeeksudat iz srednjeg uva. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni,a od opštih postoje subfebrilne temperature, mršavljenje, apatija i anoreksija.

U ovim slucajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanjabubne duplje od antruma i mastoidnih celija gde se proces nastavlja, dok se u bubnoj dupljiproces smiruje. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija.

Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Lecenjeje uvek operativno. Radi se mastoidektomija.

Mastoiditis mucosus

Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanogPneumococcus mucosus-om. Infekcija zapocinje kao obicno akutno zapaljenje srednjeg uvasa umerenom supuracijom, bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Kasnijeperforacija na bubnoj opni može da se zatvori, ali ona ostaje zadebljana i zamucena. Sluh sepopravlja, ali nikada potpuno. U toku trece nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Bolesnikpocinje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu.

Opšte stanje je poremeceno. Bolesnik je subfebrilan, boja lica mu je bleda, slabo spavai dobija podocnjake. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha.

www.belimantil.info

57

Otoskopski bubna opna je zamucena, zadebljala, a gornje-zadnji zid može da budespušten.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinickog pregleda i radiografijemastoida. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencenje svih mastoidnih celija imestimicnu destrukciju mastoidnih celija.

Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cesto daje otogene komplikacije. Oboljenje se najcešcejavlja u starijih ljudi.

Lecenje je operativno. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Uz ovu terapijusprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika.

Mastoiditis chronica

Hronicni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticnog zapaljenja srednjeg uva. Ovoobljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim celijama i praceno jehiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Glavna lezija je atiko-antralna. Ostiticne lezije sesekundarno šire na okolne celije.

Klinicka slika. Hronicni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacnijereceno konstantnom glavoboljom u potiljacno-slepoocnom predelu, jasno lokalizovanom nastranu oboljenja, koja se javlja u napadima. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jaci.Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna, gnojna.

Otoskopski nalazimo ivicnu perforaciju, vrlo cesto pracenu sa holesteatomom.

Dijagnoza. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicneperforacije u gornje-zadnjem kvadrantu, kao i prisustvo granulacija i polipa govore u priloghronicnog mastoiditisa.

Hronicni mastoiditis veoma cesto daje otogene komplikacije.

Lecenje je iskljucivo hirurško. Radi se trepanacija slepoocne kosti.

c. Petrositis

Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnihzapaljenja srednjeg uva kada se ostiticni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno izbubne duplje ili preko perilabirintarnih celija.

Klinicka slika. Dok je proces ogranicen samo na piramidu slepoocne kosti dotle nemanikakvih karakteristicnih simptoma, a kad se proces proširi javljaju se karakteristicni simptomiza petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa, zbog širenja zapaljenja premaganglion-u Gasseri. Klinicki se ovo ispoljava diplopijom, fotofobijom i strabizmom.

Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ponekad i kasnije.Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis.

www.belimantil.info

58

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, prisustva akutnog mastoiditisa,pogoršanja bolesti, rendgenografije mastoida i operativnog nalaza.

Lecenje. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidskeili antibiotska terapije u velikim dozama.

d. Labyrinthitis otogenes

Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Može da nastane kao komplikacija akutnihili hronicnih zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnihegzacerbacija hronicnog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje krozfenestru ovalis ili rotundu, ili, pak, kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. Infekcija takodjemože da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu, kao posledicaostitia ili dejstvom holesteatoma.

Postoje tri vrste labirintitisa:

a.) paralabyrinthitisb.) serozni labyrinthitis, ic.) gnojni labyrinthitis.

Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis, labyrinthitis circumscripta, fistula labyrinthi). Nalateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Javlja se reaktivno zapaljenje sastvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Fistulu labirinta nalazimo kodhronicnog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Vrtoglavice se povremeno javljaju iprolazne su.

Dijagnoza. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani, otoskopski hronicniotitis i simptom fistule. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Simptom fistule dobijase uz pomoc Policerovog balona, bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušnikanal. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus.

Lecenje. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicno zapaljenje srednjeg uva radi seradikalna trepanacija slepoocne kosti.

Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih,gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicnih gnojnih zapaljenja srednjeguva. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeg uva,kohlearni i vestibularni. Šum u uvu postaje intenzivniji, nagluvost izraženija. Javlja sevrtoglavica sa gadjenjem i povracanjem. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Može danastane i meningitis, no to je danas veoma retko. Akutni serozni labirintitis može da nastanei hematogeno, kao posledica virusne infekcije. Najcešci uzrocnici su: virus gripa iepidemijskog parotitisa. Oboljenje je obicno unilateralno (jednostrano).

Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cegadolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvecem broju slucajeva uništenjem labirinta.Ova destrukcija se ocituje nepotpunom gluvocom i ispadom vestibularne funkcije, amanifestuje se osecajem jake vrtoglavice, nagonom na povracanje, a ponekad i povracanjem.

www.belimantil.info

59

Objektivno nalazimo nistagmus treceg stepena. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnustranu. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa.

Lecenje. U svim slucajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije, totalnugluvocu uva, akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom,mora se hitno pristupiti operativnom lecenju. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocnekosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecio prodor infekcije prema endokranijumu. Principoperacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji, otvaranju unutrašnjeg uva, i to tako što se labirintotvori ispred i iza facijalisa, zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Uzovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra.

e. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes

Facijalni nerv može da bude zahvacen kod akutnog ili hronicnog zapaljenja srednjeguva. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Ranepareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocnika. On prouzrokujeedem živca i toksicni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Zbog edema nastaje kompresija živca.Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cešce zapažaju. Uzrok ovih je ostitis Falopijevogkanala, a nastaju u trecoj ili cetvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva.

Kod hronicnog gnojnog zapaljenja ostiticni proces ili holesteatom prouzrokuje parezuili paralizu facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca, toksicni neuritis,zapaljenjski edem i poremecaj vaskularizacije živca.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i vremena nastankapareze ili paralize facijalisa.

Lecenje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicnogzapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je rana, a nastala je u toku akutnog otitisa, sprovodi seantibiotska terapija i izvodi se paracenteza. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimomastoidektomiju, jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis, a samo izuzetno u ovakvimslucajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Kod hronicnih zapaljenja srednjeg uvaizvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocne kosti, a ukoliko ne dodje do poboljšanja utoku 2-3 nedelje, onda izvodimo dekompresiju facijalisa.

Petar Stefanovic

f. Osteomyelitis ossis temporalis

Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teškeendokranijalne komplikacije. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagamaorganizma.

Oboljenje se srece vrlo retko, pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnihprocesa srednjeg uva.

Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicnih vena snekrozom kosti. Preko diploicnih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje.

www.belimantil.info

60

U predelu žarišta zahvacene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati - Pott-ovi otoci (Pott'spuffy tumours).

Klinicki se razlikuju perakutna, akutna i hronicna forma.

Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacimameningitisa i sepse. Druge forme imaju nešto sporiji klinicki tok.

U dijagnozi nam, pored klinicke slike bolesti, pomaže i radiografija lobanje, na kojojse vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvacenih kostiju.

Lecenje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijelitickih žarišta, uz primenu visokihdoza antibiotika širokog spektra.

Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i poredprimenjenog energicnog lecenja.

Endokranijalne komplikacije

a. Abscessus extraduralis

Ekstraduralni apsces je ogranicen gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedjutvrde moždanice i temporalne kosti. Oboljenje se javlja kod hronicnih otitisa s holesteatomom,a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa.

Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antriu srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosnoprema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani durestvaranje granulacija i gnojne kolekcije.

Ekstraduralni apsces nema karakteristicne simptome, tako da je njegova dijagnoza vrloteška i najcešce se otkriva u toku operacije. Klinickom slikom dominiraju opšti i lokalnisimptomi egzacerbacije hronicnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja, lakopovišenje telesne temperature, nagon za povracanjem i obilna sekrecija iz uva.

Lecenje ekstraduralnog apscesa je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnojtrepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika.

Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu.

Ekstraduralni apscesi su najcešca žarišta za nastajanje drugih endokranijalnihkomplikacija (leptomeningitis purulenta, abscessus cerebri). U slucajevima persinusnogapscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa.

b. Abscessus subduralis

Subduralni apsces predstavlja ogranicen gnojni proces izmedju pije i arahnoideje.Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta.

www.belimantil.info

61

Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicka slika nije karakteristicna.Subduralni apscesi se cesto otkrivaju tokom operacije.

Klinickom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesnatemperatura, glavobolja, nagon za povracanjem. Pored ovih simptoma srecu se i žarišnicerebralni simptomi: hemiplegija, epilepticki napadi tipa Jackson i afazija.

Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicnog otitisa.

Lecenje je iskljucivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure ievakuacijom apscesa. U cilju sprecavanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velikedoze antibiotika.

Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko sena vreme ne otkrije i ukloni, izaziva leptomeningitis ili apscese mozga.

c. Leptomeningitis purulenta

Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificni zapaljenjskiproces mekih moždanica, izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu.

Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva uendokranijum.

Najcešci uzrocnici su streptokoke i stafilokoke.

Patologija. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. Postojanje seroznog otogenogleptomeningitisa ne priznaju svi autori, vec ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnogprocesa.

U pocetku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija, pase širi na ceo konveksitet mozga. Eksudat je u pocetku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni.Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvacena i kora velikog mozga, tako da jesvaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis.

Klinicka slika. Bolesnik ima visoku temperaturu, glavobolju, povracanje (centralnogtipa), fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata, Kerning, Brudžinski, bradikardija).

Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja, koja je stalna i cestoneizdržljiva. Zbog toga se prilikom hronicnih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvekbiti obazriv, ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. Temperatura je povišena do 40°C imože imati oblik kontinue ili septicke temperature. Povracanje centralnog tipa nastaje, beznapora i nezavisno od uzimanja hrane, a uzrokovano je nadražajem jedara n. vagus-a. Štobolest dalje odmice, javlja se rigidnost vrata, opistotonus, hiperestezija i fotofobija. Bolesnicis purulentnim leptomeningitisom su obicno uznemireni, a postepeno, ukoliko se bolestpogoršava, zapadaju u sopor i komu.

www.belimantil.info

62

Dijagnoza. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacijehronicnog otitisa. Otoskopijom se vide znaci hronicnog otitisa najcešce s holesteatomom.

Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocenostvrata, Kerning, Brudžinski itd).

Od svih dijagnostickih i diferencijalno-dijagnostickih metoda najsigurniji je nalaz ucerebrospinalnom likvoru. Za otogeni meningitis karakteristicno je povišenje pritiska,zamucenje likvora, visok broj polinukleara, povecanje belancevina (Pandy pozitivan),smanjenje šecera i hlorida. Bakteriološko otkrivanje izazivaca u likvoru ne uspeva uvek.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzimatuberkulozni meningitis. Za razliku od otogenog leptomeningitisa, kod tuberkuloznogmeningitisa pocetak bolesti je postepen, izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnihživaca), a u likvoru, koji je bistar, vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice,dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško.

I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticki problem. Kod ovogmeningitisa pocetak je nagao, bez prodroma, a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutarcelija.

Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava, astanje u likvoru poboljšava.

Lecenje. U lecenju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Vrši se radikalnaoperacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Postoperativno lecenje sastojise u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. Ovo lecenje treba dopunjavati sedativima,hipnoticima, analgeticima i kardiotonicima.

Prognoza. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnupo život bolesnika.

d. Thrombophlebitis sinus sigmoidei

Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcešcih otogenihendokranijalnih komplikacija.

U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicni otitisi s holesteatomom, asasvim izuzetno akutni mastoiditisi.

Patologija. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavakprodire do sigmoidnog sinusa, izazivajuci pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. Udaljem toku dolazi do oštecenja zida sinusa, do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba usinusu. Ovaj tromb može da se inficira, a njegovi delovi da prodru u krvotok, stvarajuciseptikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluca, bubrezi, mozak).

Klinicka slika. Bolesnik ima septicku temperaturu, drhtavicu, loše opšte stanje,glavobolju i bolnu osetljivost mastoida.

www.belimantil.info

63

Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcijeu krvotok.

Dominantan simptom ovog oboljenja je septicka temperatura, pracena drhtavicom iprofuznim znojenjem. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Opšte stanje bolesnikase pogoršava, javlja se subikterus, jezik je suv i obložen, postoji upadljiva somnolencija ibolan izraz lica. Puls je mekan, filiforman i jako ubrzan. Ukoliko se tromboza proširi na venujugularis, bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis.

Dijagnoza. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicno prethodi egzacerbacijahronicnog otitisa. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pripalpaciji, narocito u predelu emisarijuma. U slucajevima proširenja tromboze na venujugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišica.

Otoskopski se najcešce vide znaci hronicnog otitisa s holesteatomom. Radiografijommastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. U krvnoj slici postoji izrazitaleukocitoza. Ponekad je moguce uzrocnik dokazati u hemokulturi. Krv treba uzimati za vremenapada drhtavice. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces usrednjem uvu, mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir oboljenja saslikom septickih stanja (pijelitis, pneumonija, malarija). U svih bolesnika s visoko febrilnimstanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled, kako bi seiskljucila ili potvrdila otogena komplikacija.

Lecenje. Hirurško lecenje je primarno. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeguva kod hronicnih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa.

U slucajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata ito ispod odvajanja vene facijalis, koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenjazapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus.

Uz operativno lecenje neophodno je davati visoke doze antibiotika, antipiretika,analgetika i kardiotonike, infuziju i vitaminsku terapiju.

Komplikacije. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinuslongitudinalis, sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Otogena sepsa,leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisasigmoidnog sinusa.

Prognoza. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacijesa 90% na 2-3%.

e. Abscessus cerebri

Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicenu gnojnu kolekciju u moždanom tkivukoja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Oni cine polovinuod svih moždanih apscesa. Moždani apscesi danas nisi tako cesti, ali još uvek predstavljaju

www.belimantil.info

64

izuzetno tešku otogenu komplikaciju. Uzrocnici ovog oboljenja su: streptokoke, stafilokoke,pneumokoke, anaerobi i dr. Hronicni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranjemoždanih apscesa, mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ovekomplikacije. Zbog toga su moždani apscesi najcešce smešteni u temporalnom režnju iznadtegmena timpani.

Patologija. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne.Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase, infekcija seprenosi u belu moždanu masu. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive,u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. Siva moždana masa retkoucestvuje u stvaranju apscesa, pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Stvaranjeapscesa prolazi kroz nekoliko faza. U pocetnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa kojise karakteriše edemom, hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. U daljem razvoju bolestidolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjenenekroticnim tkivom i gnojem. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije, jerencefaliticki proces nije ogranicen. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije kojapredstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicavanja procesa. Zona glije formirana okoapscesa nije cvrsta kao fibrozne kapsule, pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa, kojaomogucava stalno povecanje apscesne šupljine. Reakcija glije usporava rast apscesa tako daapsces ulazi u hronicnu fazu razvoja. Medjutim, ona ne može da zadrži širenje procesa, teapsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Ukoliko se neinterveniše, postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda.

Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki, a po brojuapscesnih šupljina, unilokularni ili multilokularni.

Klinicka slika. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinickaslika ima odgovarajuce stadijume razvoja bolesti.

Inicijalni stadijum. Prodor infekcije u moždanu masu obicno se dešava za vremeegzacerbacije hronicnih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenihkomplikacija. Na taj nacin je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa kojiga izaziva, tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces.

U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije, povišena telesnatemperatura, opšta slabost, jaka glavobolja pracena nekada povracanjem.

Od osobitog je znacaja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu, narocito kadaje udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ova pojava se uvek morauzeti kao ozbiljan znak, jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu.

Latentni stadijum. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slaboizraženi. Bolesnici se žale na povremene glavobolje, moguc je lak skok vecernje temperature,osecaj premorenosti, gubitak apetita i telesne težine. Govor i proces mišljenja mogu bitiusporeni.

U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvecava svoj obim.

www.belimantil.info

65

Manifestni stadijum. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je daje apsces dostigao odredjenu velicinu. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicine bicekompromitovane odgovarajuce funkcije mozga. Simptomi manifestnog stadijuma apscesamogu se grupisati na sledeci nacin:

Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. Simptomi su: glavobolja, povracanje,bradikardija, zastojna papila, slow cerebration (slou cerebrejšn).

Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. Cesto je lokalizovana u poloviniglave gde se odigrava proces, ali može biti i difuzna. Povracanje je centralnog tipa.Bradikardija je prisutna i pored povecanja telesne temperature. Ukoliko puls padne ispod 55udara u minutu, to je loš prognosticki znak bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je više ilimanje izražena usporenost govora i mišljenja, poremecaj koncentracije i memorije (slowcerebration). U bolesnika se može otkriti zastojna papila, anizokorija i pareza abducensa.

Simptomi infekcije. Povišena telesna temperatura uz usporen puls, progresivni gubitaktelesne težine, pogoršanje opšted stanja bolesnika, bledilo i suvoca kože, obloženost jezika ifetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu.

Žarišni simptomi. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Kakosu otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju, dolazi do pojave afazije (motorne,senzorne ili amnesticke), a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija, aleksija iliagnozija. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desnitemporalni režanj u levaka. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji, javljajuse simptomi poremecaja vida (hemianopsija). U slucajevima pareze ili paralizeokulomotorijusa, abducensa, facijalisa, treba misliti na mogucnost postojanja apscesa premabazi lobanje.

Terminalni stadijum. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbograzvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Javljaju se znaci dubokekome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini.

Dijagnoza. Anamnesticki i otoskopski konstatuje se da je rec o hronicnomzapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metodeispitivanja:

- arteriografija karotidnog sliva, koja može da otkrije patološko pomeranje krvnihsudova prednje dve trecine mozga;

- ventrikulografija kojom se otkriva poremecaj punjenja vazduhom moždanih komorai elektroencefalografija;

- nalaz u likvoru može biti potpuno normalan, medjutim, ponekad je izražen povišenpritisak, limfocitoza i lako povecanje belancevina.

S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška, neophodna je saradnjaotorinolaringologa, neurohirurga, oftalmologa i radiologa.

www.belimantil.info

66

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori mozga,tuberkulozni meningitis, druge endokranijalne otogene komplikacije.

Lecenje. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na daljelecenje, pošto je prethodno otolog sanirao primarnožarište. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cistu regiju, kraniotomijom u temporalnom predelui vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa.

Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecavanja encefalitisai pojave drugih komplikacija.

Prognoza. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuca umedicini. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). Posle izlecenja mogu ostati neurološkii psihicki ispadi.

f. Abscessus cerebelli

Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces umalom mozgu. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusaili labirinta.

Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinickoj sliciapscesa velikog mozga. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima.

Kod apscesa malog mozga dominiraju poremecaji koordinacije pokreta. Ovo seutvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos, ataksijom itd.

U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane, tj, homolateralna hipotonija.

Važno je otkriti poremecaje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnihsmetnji. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu, a patognomonicni znak za proceseu zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Pri Rombergovoj probi bolesnicis oštecenjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave, dokpri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranuhipotonicnog labirinta. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremecaji govora i gutanja.

Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. Pojava simptoma je znak velikeuznapredovalosti procesa. Dijagnosticke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Zatacnu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis.

Lecenje je isto kao kod apscesa velikog mozga, dok je prognoza ozbiljnija.

D. Ostala oboljenja srednjeg uva

a. Otoskleroza (Otospongiosis)

Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta, akarakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. Cesto se javlja obostrano.

www.belimantil.info

67

Novoformirana kost najcešce se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gdedovodi do fiksacije uzengije, što onemogucava svako njeno pokretanje. Ovo oboljenje seklinicki manifestuje progresivnom nagluvošcu.

Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticne promene unekoliko faza:

1. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova;

2. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti; stvara se osteoidno tkivo, i

3. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc osteoblasta pretvara uskleroticnu kost.

Otoskleroticno žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovimakapsule labirinta, na primer: na polukružnim kanalicima, na modiolusu, na dnu unutrašnjegslušnog hodnika, što dovodi do oštecenja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti.

Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. Postoje mnogobrojne hipoteze kojepokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. Napomenucemo neke koje smatramo da su odinteresa.

Endokrina teorija privlaci još uvek veliku pažnju. Niz autora smatra da endokriniporemecaji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Na razvoj otoskleroze zapaženje uticaj štitaste i paratireoidne žlezde, hipofize i polnih žlezda. Endokrina teorija nije moglau potpunosti da bude prihvacena. No, uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena jenesumnjiv. Otoskleroza se cešce nalazi u žena. Obicno nastaje u pubertetu, pogoršava se zavreme menstruacije, graviditeta i laktacije, u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti.

Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Mnogobrojna proucavanjaporodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija, pokazala su da se ona nasledjujepreko oba roditelja. Ona se nasledjuje u preko 40%.

Zbog slicnost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodjepojavljuju porodicno stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Kao dokaz ovoj hipotezinavodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imajuupadljivo plave sklere. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkimmetabiološkim procesima u kostima.

Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotrofickim poremecajima.Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremecaje, dok prema drugim poremecajje centralnog nervnog sistema. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kodotoskleroze objašnjava rasterecenjem slušne zone kore velikog mozga, koja se nalazi u stanjukocenja. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucnog nadražaja slušne zonei poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva.

www.belimantil.info

68

Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Oni smatrajuda uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine, izazivajuporemecaje osifikacije ljuske labirinta, koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticnih žarišta.

Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze, mi cemo ih samonavesti: teorija zvucnog nadražaja, poremecaj metabolizma minerala i vitamina i dr.

Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može upotpunosti prihvatiti, medjutim, svi navedeni cinioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi ilecenju otoskleroze.

Klinicka slika. Simptomi manje više karakteristicni za otosklerozu otkrivaju se vecpri uzimanju anamneze. Od anamnestickih podataka važno je obratiti pažnju na pocetakbolesti i trajanje, vezu pocetka bolesti i njenog toka sa pubertetom, menstruacijom igraviditetom, šumom u ušima, stanju sluha u bucnoj sredini, porodicnu sklonost i stanje sluha.

U klinickoj slici najdominantniji simptom je nagluvost, koja se sporo razvija, koja jeobostrana, i koja ima progresivni karakter. Uporedno sa nagluvošcu javljaju se i šumovi uušima. U pocetku nagluvost je sprovodnog tipa. Kasnije biva zahvaceno i unutrašnje uvo.Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. Cini im se da u buci bolje cuju, na primer uvozu, tramvaju, na ulici i dr.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost, šum u uvu, paracusis Willisii),životnog doba, klinickih i laboratorijskih nalaza.

Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu, koja nekada može da bude istanjena usledatrofije fibroznog sloja. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicna sluznica promontorijuma(Schwartz-ov znak). Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugackikrak inkusa i deo stapesa. Tuba je obicno prohodna.

Nagluvost je konduktivnog tipa, a kasnije se javlja i perceptivna komponenta.Ispitivanjem sluha zvucnim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan, Schwabach produžen,a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu, odnosno na stranu uva koje slabije cuje. Da bi seustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba.

Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racun vazdušne sprovodljivosti,dok je koštana sprovodljivost dobro ocuvana.

Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir timapnoskleroza, prekid lanca kod prelomatemporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva.

Ponekad u poodmaklim slucajevima otoskleroze nalazimo poremecaje vestibularnogaparata.

Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora, proteina i šecera ukrvi. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze, povecanje sadržaja adrenokortikotropnoghormona.

www.belimantil.info

69

Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocuvanu pneumatizaciju.

Lecenje. Za lecenje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Ranije se vršilafenestracija labirinta. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnompolukružnom kanalu, tzv. fenestra novoovalis, koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes,i omoguci da zvucni talas kroz nju dopre do labirinta. Ta operacija je vec skoro tri decenijenapuštena. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovouspostave funkciju stapesa, razvila se, dakle, stapedi-vestibularna hirurgija. Danas se najvišeradi stapedektomija.

Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocom, potpuno ilidelimicno, a fenestra prekriva komadicem vene ili fascije ili nekom veštackom materijom.Izmedju postavljenog režnja i dugackog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonskacevcica ili celicna žica ili, pak, krak stapesa samog bolesnika.

Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Odlucujuci znacaj za uspehoperacije ima stanje koštane rezerve. U ostalim slucajevima preporucuje se primena slušnogaparata. Medikamentna terapija ima iskljucivo simptomatski karakter. Njen cilj je da sebolesniku ublaže šumovi u uvu.

b. Poremecaj funkcije nervusa facijalisa

Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Centralne su posledica oštecenjasupranuklearnih puteva, a periferne su posledica oštecenja nerva od ponsa do završnih organa.Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna, parasimpaticna i senzorna vlakna. Motorna vlaknainervišu mimicku muskulaturu i m. stapedius. Parasimpaticna vlakna daju grane za suznužlezdu posredstvom n. petrosus maior-a, a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacnežlezde. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trecine jezika,a senzibilna vlakna za bubnu opnu, slušni hodnik i srednje uvo.

Dakle, n. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. On je živacmimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. S obzirom da je patologija n. facijalisa vezanaza oboljenja i povrede uva, to se one zbog toga i izucavaju u otorinolaringologiji.

Anatomija. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela.

1. Endokranijalni deo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarniugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru.

2. Intratemporalni deo. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko30-40 mm. On se tu može podeliti na tri dela:

a) labirintarni deo, pocinje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolenafacijalisa, odnosno do gangliona genikuli;

b) timpanalni deo, polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena,na medijalnom zidu bubne duplje, gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma, koja

www.belimantil.info

70

je cesto dehiscentna, ili može da nedostaje, pa je u takvim slucajevima živac prekriven samosluznicom, dužine je 12-13 mm;

c) mastoidni deo, polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnogotvora.

3. Ekstratemporalni deo. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum, ulazi uparotidnu žlezdu, izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporo-facijalnu i cerviko-facijalnu.

Patofiziologija. Bolesti facijalisa ocituju se u paralizi, parezi i spazmu (tiku) facijalisa.Oštecenje facijalisa prema jacini oštecenja delimo na tri grupe:

a) neurapraxia: nema prekida živcanih elemenata. Promene su samo u mijelinskimovojnicama. Funkcija živca nije oštecena.

b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca, ali nastaju degenerativnepromene aksona i mijelinskih ovojnica. Schwann-ove celije su ocuvane.

c) potpuni prekid kontinuiteta živca. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ovadegeneracija.

Ukoliko dodje do neurotmesisa, tonus muskulature pocinje da slabi, a ukoliko paralizatraje duže vreme nastaju promene u mišicnim vlaknima, na njihovom mestu javlja se vezivnoi masno tkivo.

Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguca kroz ovojniceSchwann-ovih celija.

Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštecenja dele se na:

a) radikularne i bulbarne. One mogu biti posledica intoksikacije, tumora ili infekcije.

b) intratemporalne. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija, posledicaakutnih i hronicnih zapaljenja srednjeg uva, malignih tumora, povreda (operativnih ili frakturatemporalne kosti) ili a frigore.

c) ekstratemporalne. One su posledica poremecaja u podrucju parotidne žlezde, tumora,zapaljenja, povreda.

Klinicka slika. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jednepolovine lica. Voljni pokreti lica izostaju, bez bora; bolesnik ne može da nabere celo, dazatvori oko, nazolabijalna brazda je zbrisana, usni ugao visi, ne može da zviždi, ne može dase smeje, otežano govori, otežano žvace. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza, a prilikomuzimanja tecnosti, ona kroz usni ugao izlazi napolje. Ponekad se javljaju i drugi simptomizavisno od mesta lezije živca: poremecaj u sekreciji pljuvacke i suza i dr. Ukoliko paralizafacijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjace i konjunktive, pa nastaje keratitis ikonjunktivitis.

www.belimantil.info

71

Lecenje. Lecenje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da budeetiološko, zatim konzervativno i operativno. Konzervativnu terapiju prema najnovijimshvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. Kod zapaljenjskihoboljenja daju se antibiotici, zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12; kodishemicnih paraliza daju se vazodilatatori, novokainske blokade, vitamin B1, kortizon.Fizioterapija u pocetku bolesti se ne vrši. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibioticii vitamini.

Operativno lecenje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Pri uklanjanjumalignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacuvamo, no po pravilu ona dolazi u drugiplan.

U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se:

- dekompresija živca. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanogkanala, radi oslobadjanja edema.

- neurosutura. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecenog živca.

- neuroplastika živca. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata, kojise postavlja izmedju presecenih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca.

c. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza)

Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata, najverovatnije ona jeposledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu, a ova je posledica vazospazma, a zatimnastaje edem živca. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nervau koštanom kanalu usled edema, koji sada povecava ishemiju, zatim ponovo izazivatransudaciju i edema, a time i pritisak na živac. Kompresija nerva je najizraženija iznadforamena stilomastoideusa. Poreklo spazma je diskutabilno.

Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnocu. Obicno ovibolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženihladnoci ili promaji (vožnja automobilom, pranje kose i dr).

Kao moguci uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija.

Klinicka slila se manifestuje oduzetošcu mimicke muskulature lica obolele strane, kaoi drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa.

Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze, otoskopskog nalaza,neurološkog ispitivanja, radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dakle,dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucili sve ostale etiološkefaktore.

Lecenje. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najveci broj Bell-ovih paraliza (85%) prolazi spontano. No, i pored toga, mi sprovodimo konzervativnu terapijujer u oko 15% slucajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicitog stepena. U cilju

www.belimantil.info

72

lecenja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline, histamin,novokainske blokade, vazodilatatore, vitamine grupe B, kortizon. Novokainske blokade moguse dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucju foramena stilomastoideuma. Na ovaj nacinuklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Elektrostimulaciju živca u pocetkubolesti ne vršimo.

Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Cilj je da se oslobodi živac izkoštanog kanala. Ona se izvodi u mastoidnom delu, od drugog hirurškog kolena pa sve doforamena stilomastoideuma. Ova operacija u najvecem broju bolesnika je efikasna.

E. Oboljenja unutrašnjeg uva

U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficni procesi kojizahvataju Kortijev organ i slušni živac. Kod ovih oboljenja mogu da budu ošteceni pojedinidelovi slušnog organa (kohleja, vestibulum) ili, što se dešava redje, patološki proces može dazahvati citav slušni organ, pocevši od neuroepitelnih celija Kortijevog organa pa sve do korevelikog mozga.

Za etiologiju ovih oboljenja znacajni su kako faktori spoljašnje sredine, tako i samogorganizma. Tako razlikujemo toksicne, infektivne neuritise, oštecenja kod kardiovaskularnihoboljenja, kod oboljenja bubrega, razmene materija i dr.

U ovoj grupi oboljenja nalazimo, u najvecem broju, oštecenja sliha, redje i oboljenjavestibularnog aparata.

a. Infektivna oštecenja unutrašnjeg uva i osmog živca

Akutne infektivne bolesti cesto su uzrok oštecenja unutrašnjeg uva i slušnog živca. Uovoj grupi, oštecenja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. U pocetnom stadijumuinfektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnomtkivu koje obavija nervna vlakna, a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. Kasnijenastaje degenerativno-atroficni proces koji zahvata neuroepitelne celije u Kortijevom organu,redje, a cešce ove promene zahvataju slušni živac.

Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva prekooštecene pregrade okruglog i ovalnog prozorcica. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosnovirusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole, gripa,herpes zostera, morbila, meningokoknog meningitisa, epidemijskog parotitisa, sepse i dr.

Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale unašoj patologiji, pre svega zahvaljujuci upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. Zbog togasu nagluvost i gluvoca poslednjih godina sve redji.

Lecenje je uspešno na samom pocetku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces.U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. Kod hronicnog zapaljenja sprovodi seoperativno lecenje u cilju sprecavanja produženog dejstva bakterijskih toksina.

www.belimantil.info

73

b. Toksicna oštecenja sluha

Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštecena dejstvom raznih egzogenihi endogenih toksicnih materija. U egzogene toksicne materije spadaju i neki profesionalniotrovi kao anilin, benzol, vodonik sulfid; razni gasovi u toku prerade nafte; nitrobenzol, olovo,ugljen monoksid, terpentinske i živine pare, arsen i dr. Pored ovih i neki lekovi mogutoksicno da deluju na unutrašnje uvo, kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala,salicilati, kinin, amilnitrit, neki arsenski derivati, kao i neki antibiotici: Streptomycin,Neomycin, Kanamycin, Garamycin i dr. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva zauživanje kao alkohol i duvan. Do totalne gluvoce mogu da dovedu i virusni toksini gripa,parotitisa, tifusa i dr.

U endogene intoksikacije sluha spadaju oštecenja koja su posledica mnogihhormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus, posle ovarijektomije i histerektomije, kodoboljenja tireoidne žlezde i dr.

Smanjenje sluha može da se javi i u osoba ciji su organi za eliminaciju idezintoksikaciju ošteceni, kao što su jetra i bubrezi.

Patofiziologija. Toksicne materije izazivaju oštecenje celija Kortijevog kao ivestibularnog aparata. Dok jedne toksicne materije oštecuju slušni živac, druge uglavnomdeluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje, usledcega dolazi do poremecaja ishrane, a kasnije oštecenja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu.Najveca oštecenja, degenerativn-atroficnog karaktera, trpe nervne celije Kortijevog organa inervna vlakna.

Klinicka slika. Toksicna oštecenja sluha podelili smo na akutna i hronicna. Kodakutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa, kao što su šum u ušima, nagluvost,vrtoglavica sa povracanjem i nistagmusom. Javlja se poremecaj ravnoteže i zanošenje prihodu. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa u pocetku sa karakteristicnim skotomom na 4.000Hz, kao i kod hronicne akusticne traume, a kasnije krivulja ima descendirajuci karakter. Sluhse ponekad potpuno ili delimicno regeneriše, a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcijeima nepovratan karakter.

Hronicna intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. Oštecenjesluha napreduje lagano i neprimetno i obicno zahvata oba uva i može da bude znacajno, dokoštecenje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. Hronicna toksicna oštecenja sluhau proizvodnji spadaju u profesionalna oštecenja, no ona su danas veoma retka.

Od toksicnih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavajunavodimo antibiotike. Medju njima su najtoksicniji Streptomycin, Kanamycin, Garamycin,Neomycin i dr. Ovi lekovi manje ili više toksicno deluju na ceo kohleovestibularni aparat.Toksicnost je izrazito individualna, a takodje postoji i porodicna predispozicija.

Primena minimalnih kolicina Streptomycina, ponekad 1 gr ili više, 5-6 grama, možekod clanova iste porodice da dovede do oštecenja sluha. Drugi bolesnici mogu da primeogromne kolicine Streptomycina, cak i do 2.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Naototoksicne antibiotike narocito su osetljiva mala deca. Zbog toga trebalo bi biti veoma

www.belimantil.info

74

oprezan pri primeni ototoksicnih lekova u cilju lecenja dece, kao i odraslih, jer individualnapreosetljivost se ne može unapred predvideti. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kriticanprilikom primene ovih lekova. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno jeposebno odrediti.

Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz, opšti pregledinterniste kako bi se iskljucile organske smetnje, pre svega, oboljenje bubrega, a zatim jetre.

Lecenje. Toksicna oštecenja sluha su po pravilu ireverzibilna, pa im je zbog togaprognoza loša. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti.

Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicne lekove. U lecenju dece potrebnoje njihovu upotrebu ograniciti. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucajevioma gdepostoje stroge indikacije, a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. U cilju lecenjaprimenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. U slucajevimagde je došlo do toksicnog oštecenja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju.

Pre upotrebe ototoksicnih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licnu i porodicnuanamnezu, naciniti otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Na osnovu ovakvogpregleda iskljucujemo sve bolesnike koji imaju hronicno oboljenje uva i oštecenje sluha.

c. Staracka nagluvost (Presbyacusis)

Staracka nagluvost je fiziološka pojava, koja se karakteriše progresivnom nagluvošcuperceptivnog tipa i zujanjem u ušima.

Patofiziologija. Do danas nije tacno utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Osim fiziološkeistrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticne promene na krvnim sudovima.Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu, najjace izražene nabazalnom zavoju puža. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih celija spiralnog gangliona iatrofiju nervnih vlakana. Takodje se mogu naci i atrofijske promene na centralnim putevimaslušnog aparata.

Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanjebubne opne, labavost ili ankilozu slušnih košcica, zbog cega dolazi i do slabljenja sprovodnogaparata.

Klinicka slika. Nagluvost nastaje postepeno, neprimetno. Ona je simetricna i pracenaje zujanjem u ušima. Sluh je najpre oštecen u visokim tonovima, a kasnije su zahvacene iniske frekvencije. Bolesnik se žali da ne cuje kucanje sata, telefonski poziv, kucno zvono idr.

Bolest pocinje izmedju 40. i 50. godine života. Interesantno je napomenuti da i nekimladji ljudi imaju presbyacusis. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata,kako individualna tako i konstitucionalna.

www.belimantil.info

75

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, starosti bolesnika. Otoskopski nalaz jeuredan. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost, koštana sprovodljivost je na nivouvazdušne sprovodljivosti. Audiometrijska krivulja je simetricna na oba uva.

Lecenje je konzervativno. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Preporucujese odmor, smanjenje ili potpuna zabrana duvana, kafe i alkohola. Protiv zujanja u ušimadajemo sedative. U slucajevima uznapredovale gluvoce preporucujemo slušni aparat.

d. Morbus Ménière

Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. Nastaje kao posledica poremecajaprodukcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu, usled cega nastaje hidropsmembranskog labirinta. Za nju su karakteristicni tipicni periodicni napadi vrtoglavice, pracenimukom i povracanjem, gubitkom ravnoteže, šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Smatra seda je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave.

Još uvek nije poznata etiologija. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazmau striji vaskularis, gde se izlucuje endolimfa i verovatno resorbuje. Dalje, kao uzrok, navodise alergija, hormonalni poremecaji, premor, psihicke traume i prekomerna upotreba kafe inikotina. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus,hipotireozu, disfunkciju autonomnog nervnog sistema.

Patofiziologija. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcijeendolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremecaja osmotske ravnoteže. Povecanjekolicine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu, kohleji i vestibulumu.Sve ovo može da bude i posledica poremecaja inervacije krvnih sudova. Zbog toga nastajespazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremecajima propustljivosti kapilara.

Klinicka slika. Bolest pocinje naglo, sa napadima vrtoglavice, pracena gadjenjem ilipovracanjem, jednostranim oštecenjem sluha i šumom u uvu. Bolesnik ima utisak da se vrtisam oko sebe, a nekad da se predmeti okrecu oko njega. Postoji ataksija i nistagmus nazdravu stranu. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Ponekad napadimogu da se jave i dva puta u toku dana.

Otoskopski nalaz je uredan. Oštecenje sluha je perceptivnog tipa. U pocetku zahvacenesu niske i srednje frekvencije, kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Zujanjeu uvu je niske frekvencije, koja se smanjuje pritiskom na tragus. Ponekad zujanje može dase javi pre napada vrtoglavice. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju, nastaje mirniinterval, koji može razlicito dugo da traje, nekad mesecima pa i godinu dana. U ovom peridoudolazi do poboljšanja sluha, normalizacije kaloricne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu.Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Oboljenje je u pocetkujednostrano, nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50%slucajeva).

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, karakteristicnog trijasa simptoma iaudiološkog ispitivanja. Audiogram pokazuje oštecenje sluha u pocetku u niskimfrekvencijama, a kasnije i u visokim. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodamapokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano, redje hiperekscitabilnost. Ukoliko

www.belimantil.info

76

postoji nistagmus, on je horizontalno-rotatornog tipa. Rombergov test pokazuje da se bolesniknaginje na bolesnu stranu. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenimocima, takodje se naginje na bolesnu stranu. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji,u tišini i polutami.

Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljuce drugi uzrocislicnih poremecaja vestibularne i kohlearne funkcije, npr. otogeni labirintitis, organskaoštecenja krvnih sudova, arhnoiditis, tumori pontocerebelarnog ugla i dr.

Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicno se pojavljuju u mladjihljudi, dok se teža oštecenja krvnih sudova (arterioskleroza, hipertenzija) pretežno srecu ustarijih ljudi. Kod arterioskleroze vestibularni poremecaji ne proticu burno kao kodMenijerove bolesti, a i ne dolazi do totalne gluvoce. Ako u starijih ljudi dodje do napadavrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoce, to je najverovatnije posledicahipertonicne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane.

Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje, dok kodarahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci.Osim toga, kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremecaja koje ne srecemokod Menijerove bolesti.

Lecenje. Za vreme napada i prvih dana preporucuje se ležanje, zatim neslana dijeta.Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva, vazodilatatori,antihistaminici, diuretici i blokada simpatikusa. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimoetiološke cinioce. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza, alergija,psihogeni uzrok, fokalna infekcija) onda je lecenje etiološko. Daju se lekovi prema vrstioboljenja i na taj nacin smanjuje se hidrops. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola.

Ukoliko konzervativno lecenje ne uspe, u izvesnim slucajevima, preporucuje sehirurška terapija. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucajeva. Cilj operacije je razaranjevestibularnog dela labirinta uz ocuvanje kohlearnog dela. Za ovo nam stoje na raspoloženjudve operacije: prvo, transmastoidna neurotomija vestibularnog živca, ili dekompresija sakusaendolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i tosamo u slucajevima gde je sluh teško oštecen. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano.Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa, koja ima za ciljsmanjenje pritiska u labirintu.

e. Neuronitis nervi vestibularis

Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a, dela osmog živca, cijaetiologija nije još potpuno razjašnjena. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastankuigra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa.

Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ilinjegovim jedrima. Oštecenje je jednostrano.

Oboljenje pocinje napadom vrtoglavice, sa mukom i povracanjem, ataksijom, bledilomi znojenjem. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa

www.belimantil.info

77

se postepeno smiruju. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi, nistagmus prestaje. Kod nekihbolesnika osecaj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Kod ovogoboljenja sluh je potpuno ocuvan, a otoskopski nalaz je uredan.

Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicno za mesec i više dana, ali možei trajno da ostane. U takvim slucajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, toka bolesti i klinickog pregleda.Nalazimo nistagmus na zdravu stranu, Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu.Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Nema neuroloških ispada. Ispitivanjevestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je rec o hipotoniji ili nepodražljivosti labirintana oboleloj strani.

Lecenje. Preporucuje se ležanje u postelji. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10dana i velike doze vitamina B1, B6 i B12. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemoantivertiginozna sredstva. Kasnije dajemo vazodilatatore. Lecenje se nekad sprovodi i ponekoliko meseci.

f. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae)

Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Nastaje usledprekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Smatra se da oboljenje nastaje kaoposledica poremecaja vaskularizacije. Uzrocni faktori koji uticu na to nisu tacno poznati, alise cini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Oboljenje semanifestuje nagluvošcu, šumom u uvu, ali bez vrtoglavice.

Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Oni su na osnovu anatomskihistraživanja ustanovili proširenje endolimfaticnih prostora a narocito kohlearnog kanala.

Bolest pocinje sa zujanjem u ušima i nagluvošcu i osecajem pritiska. U pocetku jenagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vecim oštecenjem labirinta. Nekada može da dodje topotpunog ili skoro potpunog gubitka sluha.

Audiometrijski nalazimo oštecenje sluha za niske tonove sa predominacijom visokihtonova. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost - rekrutman. Zbog togasmatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta, odnosno kohleje, štomože da objasni fluktuaciju praga sluha.

Nagluvost je najcešce jednostrana. Vrtoglavice ne postoje. Bolesnik oseca punocu išum u uvu. Ukoliko se bolest ne leci može da nastane Morbus Ménière. To se dešava kadase hidrops kohleje proširi na ceo labirint.

Lecenje se sastoji u davanju diuretika, vazodilatatora, neslanoj dijeti i odmoru. Naovaj nacin može da se spreci nastajanje endolimfaticnog hidropsa.

www.belimantil.info

78

F. Tumori uva

1. Tumori spoljnjeg uva

Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika,zatim na dobrocudne i zlocudne.

a. Dobrocudni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala

Dobrocudni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Tuspadaju fibromi i papilomi (najcešce se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal); hondromi,lipomi i angiomi. Angiomi mogu biti razliciti: kapilarni, kavernozni, angiofibromi,hemangioepiteliomi i dr. Ovi tumori cesto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima.

U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma, adenome i mešovite tumore(pljuvacne žlezde).

Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevineslicne tumorima. Tu spadaju ciste, koje se najcešce lokalizuju na prednjoj površini ušneškoljke; zatim ateromi, koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. I na krajukeloidi, koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima.

Egzostoze cesto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu, redje u blizini koštanoganulusa bubne opne.

Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Razlikujemo dva tipa egzostoza. Najcešci jesesilni tip. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricno u vidu ogranicenog koštanog zadebljanja,jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanjekoštanog kanala.

Oboljenje nastaje bez simptoma. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunogzatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. Tada dolazi do smanjenja sluha i osecaja težine u uvu.

Dijagnoza dobrocudnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinickogpregleda, inspekcije, otoskopije i patohistološkog pregleda.

Lecenje dobrocudnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Za lecenjehemangioma koriste se sklerozantna sredstva, a kod vecih izvodi se hirurška intervencija,ponekad i zracenje.

Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucajevima ako je sluh smanjenili ako istovremeno postoji hronicno gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostozezadržavaju dreniranje sadržaja i lecenje.

b. Zlocudni tumori spoljnjeg uva

Zlocudni tumori uva po klinickoj slici, histološkoj gradji, biološkim svojstvima, imajuosobine zlocudnih tumora kože. Tu spadaju karcinomi, koji su relativno cesti. Sarkomi su

www.belimantil.info

79

retki i pretežno ih srecemo u dece. Melanomi se javljaju retko. Veoma rano daju regionalnemetastaze.

Karcinomi ušne školjke

Ovo je najcešca forma zlocudnih tumora ušne školjke. Cešce ih srecemo u starijihmuškaraca, redje u žena.

Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncevim zracima, trauma,promrzline, ekcem i dr.

Najcešca lokalizacija mu je heliks. U pocetku se na koži ušne školjke pojavi cvoricili rana, koja biva prekrivena krustom. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara.Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum),a kasnije da se proširi na lice, vrat, srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cvorovei udaljene metastaze.

Histološki u najvecem broju slucajeva rec je o spinocelularnom, a samo u oko 30%slucajeva o bazocelularnom karcinomu.

Lecenje. U lecenju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracnaterapija. Sarkomi i melanomi se lece zracenjem (Betatron) ili hirurški. Zracna terapijaprimenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. U slucajevima kada je karcinom ušne školjkezahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocnekosti uz primenu zracne terapije.

Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala

Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora.Tumor se retko otkriva u pocetnom stadijumu bolesti. Obicno ga nalazimo u stadijumu kadase proširio i zahvatio srednje uvo, odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja.

Klinicki lici na neravan polip, cvrste konzistencije, koji ispunjava spoljnji slušni kanali koji na dodir lako i jako krvavi.

Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze, makroskopskog izgledatumora i patohistološkog nalaza.

Lecenje je uglavnom operativno.

2. Tumori srednjeg uva

a. Dobrocudni tumori srednjeg uva

Benigni tumori srednjeg uva su retki, pre svega, to mogu biti dermoidne ciste,hemangiomi, fibromi, osteomi, hondromi i glomus tumori.

www.belimantil.info

80

Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicine tumora. Jedan od prvihsimptoma je nagluvost i osecaj punoce u uvu, može da se javi i zujanje u uvu.

Lecenje fibroma, endotelioma i osteoma je hirurško.

Glomus tumori

Tumori glomusa jugulare najcešce se srecu medju dobrocudnim tumorima srednjeguva. Ovi tumori se razvijaju iz hemo- ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu(glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare, koji je smešten na bulbusu istoimene vene, kaoi karotidnog i vagusnog glomusa.

Osobina ovih tumora je da polagano rastu, godinama. Histološki su benigni. Posledugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocnu da rastu razarajuci okolna tkiva, pa cak i dadaju metastaze.

Ovi tumori obicno se javljaju posle 40. godine i cešci su u žena. Redovno se javljajuna jednoj strani. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti, zujanja u ušima,koje je sinhrono sa pulsom. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U pocetku bolesti nagluvost jesprovodnog tipa, kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvostperceptivnog tipa.

Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina, koja može bubnu opnu daizboci prema spolja. U pocetku bolesti tumor se retko prepoznaje. U takvim slucajevimaobicno se postavlja dijagnoza hronicnog tubarnog katara sa eksudatom, ali se misli da je tohematotimpanon, pa se lecenje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radiparacenteza. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Poslenekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicno zapaljenje srednjeg uva sa jacimkrvavljenjem iz uva.

Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji, paralize facijalisa i teške perceptivnenagluvosti. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX, Xi XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Ako tumor raste prema mastoidui prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuce simptome.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza, toka bolesti,rendgenografije mastoida i piramida. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterijekarotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa, ili flebografije ukoliko se radi o tumorujugularnog glomusa.

S obzirom na jako krvavljenje ne preporucuje se uzimanje biopsije. Ona se izvodi utoku operativnog zahvata. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka.

Lecenje je hirurško i sastoji se, kada je god to moguce, u radikalnom odstranjenjutumora. Zracna terapija dolazi u obzir samo kao palijativna, jer su ovi tumori neznatnoosetljivi na zracnu terapiju. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Ponekad nihirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni.

www.belimantil.info

81

b. Zlocudni tumori srednjeg uva

Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Najcešce srecemo karcinoma, koji se šireiz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. Zatim nalazimo sarkome, mada retko, od kojih jenajcešci fibrosarkom.

Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu.

Carcinoma cavi tympani

Od malignih tumora u srednjem uvu najcešce se srece karcinom. On se po pravilurazvija na bazi hronicnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Otuda se i dijagnoza karcinomau srednjem uvu veoma kasno postavlja.

Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticni proces, koji dovodi dometaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblastianulusnog prstena.

U pocetku bolesti simptomi nisu karakteristicni. Javlja se gnojava sekrecija, osecajbola i punoce u uvu, a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja, paralize facijalisa i smetnjeod strane labirinta. Otoskopski nalazimo hronicno zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivohemoragicnim gnojnim sekretom, kompaktne granulacije, koje na dodir jako krvave i koje poodstranjenju brzo recidiviraju.

Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristican je brz i infiltrativan rast sa širenjemu parotidnu ložu, zglob donje vilice, unutrašnje uvo i lobanjsku duplju.

Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. Histološki je u pitanjukarcinom planocelulare.

Lecenje je hirurško. Izvodi se opsežan operativni zahvat, radikalna trepanacijaslepoocne kosti, cesto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo.

Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Oni umiru od kaheksije, prodora tumora premaendokranijumu ili iskrvavljenja iz a. karotis interne usled njene erozije.

3. Tumori unutrašnjeg uva

Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. Cešce uunutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. U ovih bolesnika nalazimosimptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Dijagnoza ovih tumora je teška i veomaretko se postavlja za vreme života bolesnika.

U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca.

www.belimantil.info

82

Neurinoma nervi acustici

To je najcešci tumor unutrašnjeg uva. Po strukturi spada u dobrocudne tumore, ali seklinicki ponaša maligno. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane naovojnici n. vestibularisa na citavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaskau produženu moždinu. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. i 40. godineživota. Tumor je skoro redovno jednostran.

Makroskopski tumor je mekane ili srednje cvrste konzistencije, presvucen arahnoidnomovojnicom. Histološki predstavljaju neurofibrome, neurinome, neurogliome i dr.

Tumor se najcešce javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjemušnom kanalu. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala, aponekad razara kohleju i vestibularni deo.

Klinicka slika zavisi od lokalizacije tumora. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze:prvo je otološka faza, drugo, neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava, i treca,terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska.

Otološka faza. Postoji jednostrani gubitak sluha pracen šumom u uvu ili bez njega.Gubitak sluha nastaje postepeno. Vrtoglavica se retko javlja. Obicno se bolesnici žale nanestabilnost pri hodu.

Neurološka faza. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa, poremecaja senzibiliteta upredelu trigeminusa, pareze ili paralize abducensa, javljaju se diplopije. Kada je zahvacen malimozak javlja se ataksija i poremecaj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane.

Terminalna faza. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja, upocetku iza uva, a kasnije zahvata celu glavu, pracena je gadjenjem i povracanjem i edemompapile.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slike, audiometrijskog ispitivanja sluha ifunkcije vestibularnog aparata. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost, hipotoniju labirintaili ugašenu funkciju labirinta. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porusacusticus internus-a sa obolele strane, nistagmus je u pocetku na suprotnu stranu od lezije akasnije na bolesnu stranu. Dalji dijagnosticki postupak je kompjuterizovana tomgografijamozga. Po potrebi radi se i meatocisternografija.

Lecenje je iskljucivo hirurško. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicine tumora.Može biti neurohirurški, subokcipitalni ili otološki, translabirintni. Ovaj pristup moguc je kodmalih tumora.

Petar Stefanovic

www.belimantil.info

1

III. Nos i paranazalne šupljine

Klinicka anatomija, histologija, fiziologijai patofiziologija nosa i sinusa

A. Klinicka anatomija

a. Nos

Ispod kožnog omotaca nalazi se koštano-hrskavicni skelet i oni zajedno cine spoljninos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cela, a bazom predma dole.U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucestvuju nosne kosti i ceoni nastavak gornje vilice,a pokretni deo spoljnjeg nosa cine hrskavicni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularnehrskavice) i sasvim dole i napred kolumela.

Dve simetricne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje(hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela.Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda jepatologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cetiri zida: donji (pod), gornji(svod), sredicnji i spoljni. Nosna pregrada cini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularnehrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. Cesto svojim oblikom i položajemdoprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke(conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuci nosnihodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidnog sinusa, u srednjemotvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cinikrov, a nepce, pod nosa.

b. Paranazalne šupljine

Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica ilobanje. Iako postoje razliciti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicki znacaj je jasani veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom.Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijenje samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih celija. Sfenoidalni sinus jetek u pocetnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena okodesete godine.

c. Frontalni sinus

Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicit:od jedne celije do maksimalnog zahvatanja ceone kosti. Moguca je i aplazija. Podeljen jekoštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka stranaje u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cinideo gornjeg zida orbite.

www.belimantil.info

2

d. Maksilarni sinus

Maksilarni sinus predstavlja pneumaticni prostor u gornjoj vilici, ima oblikcetvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticnoj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnjije prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvarilateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednjizid sa otvorom infraorbitalnog kanala.

e. Etmoidalni sinus

Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (celija)poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicen prednjomlobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela(prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe celija nalazi se ugornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnihodnosa sa endokranijumom i orbitom moguca je eksteriorizacija patoloških procesa u oveprostore.

f. Sfenoidalni sinus

Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanomlamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. Sobzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznimsinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacaj ovog sinusa u klinici je veliki.

Histologija sluznice nosa

Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najveci deo površinenosa prekriven je višeslojnim, cilindricnim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalnamembrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana).Tek proucavanjem trepljastih celija pomocu elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sanjihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, ciji je slobodni kraj minimalnosavijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parovafilamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih celija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljivauloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precišcavanja vazduha. U sluznici se nalazemnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacne ili okupljene cašaste celije. Ispod epitelanalazi se razvijena venska mreža, koja je narocito na pojedinim delovima nosnih školjkigrupisana i cini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticna i mišicna vlakna,erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnoggangliona.

Olfaktorna sluznica je mrko-žuckaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se nagornjoj trecini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel jesagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih celija. Šulceove celije imaju karakterbipolarnih ganglijskih celija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji sespaja sa produžecima drugih celija. To cini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze krozlaminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim celijama (I neuron). Odavde seput (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju

www.belimantil.info

3

u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevii projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni.

Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potice iz a. karotis interne (aa. ethmoidalesanteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa.infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa.pharyngicae. Venska krv otice preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v.ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucja(neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis)sa kavernoznim sinusom, klinicki znacaj ovih je veliki.

U izgradnji locus Kiesselbachi ucestvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialissuperior.

Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa.

Limfa otice u submandibularne i duboke limfne cvorove vrata.

B. Klinicka fiziologija

U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedjugornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve jepodredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sapotrebnim kvalitetima (odgovarajuca temperatura, vlažnost, precišcenost itd). Kao što postojiu anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dvejuetapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. Uklinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocito zbog hronicne opstrukcije nosa. To surecidivirajuci zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajucizapaljenjski procesi dovode do hronicnih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevimasa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacaj normalne funkcije nosa za stanje udonjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicne nosne opstrukcije (iskrivljenanosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnimbronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom.

Nos ima brojne vrlo znacajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise ifunkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalnianatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sasvim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervnisistem i niz refleksa.

a. Respiratorna funkcija

Pocetni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meriukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou plucnih alvela,tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omogucavaju dobru prohodnostza vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.

www.belimantil.info

4

Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stogašto ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušnastruja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši krozhoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najveci deo prolazi kroz srednjinosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacin (u oblikuparabole) u njemu se krece, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicno sevraca, stvarajuci vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacin jednoj kolicini strujeomogucen je dolazak i u paranazalne sinuse.

Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcijarazne etiologije (kongenitalne ili stecene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijskaoboljenja, polipoza, tumori i poremecaji u sferi neuro-vegetativnog sistema).

b. Oflaktorna funkcija

Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složenibiohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance ikoloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omogucio ovajproces neophodno su potrebni sledecu uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju,rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od culaukusa za ciju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacki dodje u kontakt saukusnim telašcima).

Periferni olfaktorni poremecaji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razliciteetiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicnihzapaljenjskih oboljenja (narocito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u fronto-bazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija).

c. Fonatorna funkcija nosa

Boja i zvucnost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Ulogamekog nepca pri tome je vrlo znacajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksai time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kaorezonatori.

U slucaju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnihsuglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomskiodnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecenih rascepa nepca (povrede, tumori) iliparalize nepca, cesto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka(Rhinophonia apperta).

d. Refleksne funkcije

Vazdušna struja, prolazeci kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetketrigeminusa. Nadražaji su mehanicke, hemijske ili termicke prirode. Refleksne vezetrigeminusa sa drugim organima odredjuju znacaj normalne funkcije nosa.

www.belimantil.info

5

Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kaoi lokalni refleksi.

Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledeci: od receptora, nadražaji se prenoseaferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini.Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze dointerkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluca impulsi idu preko grana vagusa).Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnommuskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenimlarinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih putevaodstranjenjem larinksa nestala.

Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela.

Normalno disanje kroz nos od velikog je znacaja za funkciju pluca i srca. Kadaizostanu ili bivaju ošteceni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežnesu reperkusije na normalnu funkciju pluca i srca.

e. Zaštitna funkcija

Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanjudospe u donje disajne puteve i pluca. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura,stanje vlažnosti i stanje procišcenosti.

Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu ularinks bila 36 stepeni.

Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuci bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocitokavernoznim telima u nosnim školjkama, cija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnogsistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice.

Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva napovršinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih celija.

U procišcavanju vazduha ucestvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualnoenzim Lysozym i cilije trepljastog epitela.

Vibrise zadržavaju krupnije cestice.

Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cestice koje dolaze na sluznicu nosa savazduhom.

Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidnodejstvo.

Nosna sluznica sadrži limfopoeticno tkivo, koje ima znacajnu ulogu u stvaranjuantitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacanju imuniteta, a najznacajnije mesto pripisujese imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline veca u

www.belimantil.info

6

sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratornesluznice, može da oslabi mogucnost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sasvoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa.

Od najveceg znacaja u precišcavanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlotankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivac" nosi sa sobomsve zadržane cestice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna jeizotonicna sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti.Poremecaji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sasvim pratecim posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada trebasmanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicnim rastvorimaslabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovimane smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivac" u obavljanjuvrlo znacajnih zaštitnih funkcija.

Miroslav Djordjevic

Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina

A. Urodjene anomalije

Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštecenjem pojedinih organa ilidelova organizma, nastale usled poremecaja ontogenetskog razvoja. Od urodjenihmalformacija glave, vrata i lica, najcešce ih srecemo baš na nosu.

Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecene mane, kao posledicabolesti ili traume.

a. Meningokele (Meningocele)

Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kadakroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrecu hernije cine dura i drugeovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmetdrugih disciplina.

Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- iliendonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini.

Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cesto lici na nosni polip (Cave!).Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg polasrednje školjke. U klinickoj slici postoji recidivirajuci meningitis.

Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mestaprodora i puta širenja.

Najcešci ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnomšavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znaci, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljineu užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicinu i to ispod korena nosa.

www.belimantil.info

7

Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum, tako da nemaju nikakvoguticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica.

Dijagnostika je laka, pri cemu nam obilato pomaže rendgen.

Terapija je iskljucivo hirurška, a za zbrinjavanje je cesto potreban tim strucnjaka. Ciljje ekstirpacija meningokele, plastika dure i koštanog otvora.

b. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae)

Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Poznate sudermoidne ciste i fistule grebena nosa. Poticu od preostalog ektoderma i sekundarne fistule.Ove druge su posledica perforacije ciste.

Primarnim fistulama je otvor najcešce na polovini grebena, a kanal ide nagore ponekadcak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. U dijagnostici se služimo poznatimmetodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma.

Terapija je iskljucivo hirurška. Recidivi su moguci.

c. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa

(Atresiae et stenoses vestibuli nasi)

Kompletna srašcenja ili delimicna suženja u nosu srecemo na samom ulazu, u srednjimpartijama nosa, ili pak na izlazu to jest hoanama.

Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane, a uvek je upitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa.

Postoje i stecene, kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Terapija jehirurška, pri cemu velike teškoce imamo kako da ocuvamo ekscizijom stvoreni otvor.

d. Atrezija hoana (Atresiae choanales)

Mogu biti jednostrane, cešce su obostrane. Ženski pol je više zastupljen.

Pregrada je membranozna, koštana ili koštano-membranozna. Posledica je zaostalebukonazalne membrane, koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne inosne šupljine. Normalno nestaje vec u sedmoj nedelji fetalnog života.

Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom, jer onemogucava sisanjedeteta, a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda.

Jednostrana atrezija samo delimicno ometa disanje, pa može ostati dugo neprepoznata.Tek obilnija jednostra sekrecija skrece pažnju i na mogucnost postojanja te anomalije.

Dijagnozu postavljano na više nacina.

www.belimantil.info

8

Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo, pokušaj uvlacenjagumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc, ukapavanjem metilenskog plavila, koje seukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležecem položaju), zatim se i ovde možemoslužiti rendgenskim snimanjem pomocu kontrasta itd.

Terapija je iskljucivo hirurška. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnuindikaciju za urgentnu operaciju vec u porodjajnoj sali, ako se zbog otecanog disanja prepoznamalformacija.

U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat.

Ako je rec o cvrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. Postoji višeoperativnih metoda, ali je i ovde problem ocuvanja stvorenog lumena.

Što se tice vremenskog perioda kada cemo operisati jednostranu atreziju mišljenja supodeljena, ali se vecina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedmegodine života). I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocuvanju veštacki stvorenoglumena recidivi su moguci, pošto je epitel te regije veoma agresivan, a isto tako je velikasklonost ka okoštavanju, ako je u pitanju bila koštana atrezija.

e. Deformacije nosa (Deformatio nasi)

Najistaknutiji deo lica, koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika,predstavlja nos. Njegov spoljašnji deo, nazvan piramidom, predstavlja, u stvari, predvorjenosne šupljine, cijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti.

Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicni u odnosuna podlogu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju, za koju ne postojidovoljno precizan termin da bi je izrazili. Debljina kože je razlicita, a, takodje, i njen sastav,narocito u pogledu lojnih žlezda.

Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišica, ustvari rudimenta mimicne muskulature lica, sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanjanosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila.

Infrastruktura nosa predstavlja pak, u gornjem delu kost, a u donjem hrskavica. Nosnekosti i ceoni nastavci vilicnih kostiju cine koštanu podlogu nosne piramide, a stranske,trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicava podloga infrastrukture. Iza krilnih hrskavicanalazimo još nekoliko hrskavicavih plocica, razlicite po obliku i broju, koje predstavljajupomocnu gradju nosne piramide.

Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam jepoznato da potomstvo, mnoštvom osobina, lici na svoje pretke.

Karakteristike rasa i naroda najcešce dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica.Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju, na primer, žute, crne i bele rase. Doprinosnosa tim razlikama kako po velicini, izgledu, formi i obliku je ogroman.

www.belimantil.info

9

Napred recenim podsecamo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije citavestrukture nosa, jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije.

Anomalije, odnosno deformiteti nosa, mogu biti urodjeni i steceni.

Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicavog delanose, ili pak, i jednog i drugog zajedno. U svim tim slucajevima pada u oci disproporcijavisine, dužine, širine nosne piramide u celosti, ili, pak, položaj iste, kolumele i nosnih krila.

Najcešce urodjene anomalije su:

- macrorhinia - veliki nos- microrhinia - mali nos- rhinoscoliosis - iskrivljenost piramide u stranu- rhinolordosis - sedlasti ili takozvani bokserski nos- rhinokyphosis - izbocen, grbav greben nosa- stenorhinia - uzan nos- inclinatio septi nasi - smanjen nazolabijalni ugao- declinatio septi nasi - prcasti nos (podignut vrh nosa).

Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija, ali to prostor ne dozvoljava, ipakmoramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije, kao potpuna aplazija nosa, dupli nos,nedostatak vrška itd. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate.

Steceni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume.

Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicite deformitete, pa to može biticak i furunkuloza.

Nosna polipoza, neblagovremeno lecena, takodje daje karakteristican deformitet.

Ozena je bolest koja, sa svim svojim neugodnostima, ostavlja i veoma vidne tragovena spoljnjem izgledu nosa koji je - širok, pljosnat i nizak.

Tuberkulozonm mogu biti zahvacena sva tkiva nosa, pa u odnosu na to, i posledicesu razlicite.

Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze, koja u završnici stvara masivne ožiljke, aovi jaka unakaženja.

Sklerom nosa je specificno oboljenje, koje može dovesti i od unakaženja nosnepiramide.

Lues još uvek nije iskorenjenm, pa i od njega možemo ocekivati razne deformitete.

Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve, a na srecu je i rinofima retkai više je domen dermatologije nego nas, bar u prvoj fazi razvoja, kada se uspešnije i leci.

www.belimantil.info

10

Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cešci. Prednjace saobracajni,industrijski, licni obracuni, sportski itd.

Mehanizam nastajanja povrede, odnosno sila po pravcu, intenzitetu, kvalitetu ivremenu dejstva, od odlucujuceg je znacaja za posledicu. Najgrublje razlikujemo - tupu i oštrusilu, zatim termicku, hemijsku i elektricnu. Sve one mogu delovati samo na meke strukture -kožu i sluznicu, ili samo na cvrste -hrskavicu i kost, ali povrede su najcešce kombinovane.To je važno znati zbog operativnog plana i nacina lecenja.

Terapija urodjenih anomalija i stecenih deformiteta je iskljucivo hirurška, pogotovušto je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa, pa je timeintervencija opravdanija.

f. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi)

Citav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi.

Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Pogotovo je to prisutno u bele rase, gdeprocent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. Mala odstupanaja od medijalne linije ilimanje bodlje i grebeni ne cine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucajno.

Cesto je vodeci simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima, a detaljan pregled otkrivasmetnje u aerizaciji srednjeg uva.

Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicavom i koštanom delu pregrade.Najcešce su kombinovani. Mogu biti po uzdužnoj osovini, ali i po vertikalnoj osovini. Obicnosu kombinovani. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu, kada je kriva kvadratnahrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Velike respiratorne smetnje pricinjava iprisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice, pogotovo ako je pri tome došlodo srašcenja toga dela sa donjom nosnom školjkom.

U klinickoj terminologiji najcešce govorimo o: devijaciji septuma - nosna pregrada jeiskrivljena u obliku slova "s", crista septi nasi je deformacija u vidu grebena, a lokalizovanaje najcešce na spoju hrskavicavog i koštanog dela nosne pregrade. Spina septi nasi ili "bodlja"je obicno završetak grebena prema pozadi, ili pak predstavlja deformitet vomera. Premasvemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnihškoljki, te cemo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika, koje se najcešcemanifestuje sledecim znacima:

- zapušenost nosa, kao glavna i osnovna smetnja;- glavobolja, koja ima više tumacenja, ali je sigurno da ima više i faktora koji joj

doprinose (pritisak na lateralni zid, stvaranje zastojnog vazduha, otežana drenaža sinusa itd).

Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu, štodovodi do nagluvosti provodnog tipa, šumova u uvu i ucestalost zapaljenjskih procesa usrednjem uvu, koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuci adhezivne promene ububnjištu.

www.belimantil.info

11

Terapija devijacije septuma je iskljucivo hirurška. Poznato je više metoda (Killian-ova,Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna,pri cemu se cuvaju strukture nosa, pogotovo sluznica.

Tomislav Janjatovic

B. Povrede nosa i paranazalnih šupljina

Povrede lica i nosa

a. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis)

Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte, aposebno u otorinolaringologiji. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo, tako da i bezikakve intervencije spontano prestane, ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno neinterveniše može ugroziti i život bolesnika. Krvavljenje nastaje iznenada, cesto nocu u tokusna, izazivajuci paniku u obolelog i njegovoj okolini.

U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak, puls, a kasnijeizvršiti i druge laboratorijske analize. Krvavljenja iz nosa cešce se javljaju u decjem i starijemuzrastu, a narocito u toku virusnih epidemija, krajem zime i pocetkom proleca, kada je ivitaminski deficit u organizmu veci.

Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogatajako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara, koja je narocito koncentrisana uprednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa - locus Kiesselbachi, odakle najcešcei dolazi do krvavljenja. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjihdelova septuma, donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi, epifarinks).

Etiologija. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni, a dele se nalokalne i opšte.

Lokalni uzroci

Trauma. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa,najcešce u predelu lokusa Kiesselbachi, prilikom "cackanja nosa", pa do teških povreda nosnepiramide i frontobazalne regije, kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora.Simptomaticne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa,a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cesto nikakvu intervenciju.

Ova krvavljenja najcešce dovode do teških sekundarnih anemija, pa zato takvebolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. U ovu grupuspadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija unosu i njegovim adneksima.

Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. U ovu grupu ubrajamo nespecificna ispecificna zapaljenja, pocev od najbanalnijeg akutnog rinitisa, hronicnog atroficnog rinitisa,pa do tuberkuloze i luesa.

www.belimantil.info

12

Fizicko-klimatski faktori. Izloženost organizma, a posebno glave jacoj insolaciji, vrlocesto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa, a takodje i boravak na vecim visinama osoba kojenisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska.

Idiopatska krvavljenja mogu bit najcešce usled iritacije sluznice nosa raznim fizicko-hemijskim agensima, koji dovode do prskanja kapilara. Ova krvavljenja su lakša i najcešcespontano prestanu.

Tumori nosa i adneksa. Epistakse se vrlo cesto vidjaju kod benignih, a narocitomalignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama, najcešce su inicijalni simptomi ovihoboljenja (krvaveci polip, juvenilni tumor epifarinksa, karcinom i drugi).

Opšti uzroci

Akutne infektivne bolesti pracene visokom febrilnošcu i kataralnim zapaljenjimasluznice disajnih organa (morbile, šarlah, difterija i druge) cesto su pracene vrlo intenzivnihkrvavljenjima iz nosa.

Kardiovaskularna oboljenja. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzijemogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja, a u teških hipertonicara i spasonosni ventil, dane dodje do težeg intrakranijalnog insulta.

Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze, hemofilija, hemoragicna dijateza,morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnimepistaksama.

Opšta oboljenja organizma. Uremijska stanja i oboljenja jetre, takodje su pracenavrlo teškim krvavljenjima iz nosa.

Endokrini faktori. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije.

Klinicka slika. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisice od intenziteta krvavljenja.Bolesnik je najcešce jako uznemiren, sa vidljivim krvavljenjima iz nosa, a nekada usledslivanja krvi i na usta. Ukoliko je teže krvavljenje, upadljivo je bledilo kože i sluznice ocnihkapaka, puls je ubrzan, a nekada dolazi i do kolapsa.

Dijagnoza. Na osnovu podataka o nacinu nastanka i intenzitetu krvavljenja, kao ilokalnog statusa, možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. Posle saniranja krvavljenja,potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede, a ukoliko je potrebno i rendgendijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze.

Lecenje. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. Nacin na koji cemo to ucinitizavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika.

Intervencija se vrši u sedecem položaju bolesnika, osim kod stanja kolapsa, kada jepotrebno bolesnika staviti u ležeci položaj. Prvo što treba uraditi, to je da se kaže bolesnikuda energicno izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa, a ukoliko to nije u stanju, onda se to ucinipomocu instrumenta ili aspiratora.

www.belimantil.info

13

Posle toga, ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta, potrebno je da bolesnik nekolikoputa intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos, i usled tako izazvane vazokonstrikcijemože doci i do prestanka krvavljenja. Medjutim, ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno, azavisno od mesta i intenziteta, primenice se adekvatna hemostaza.

U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomocukomada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosunekoliko minuta. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomocnik pritisne nos sa stranekrvavljenja. Na ovaj nacin pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcešce doprestanka krvavljenja.

Ako se krvavljenje i dalje nastavlja, a mesto krvavljenja je vidljivo, primenjuje sekauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima.

U tu svrhu se koristi 10% trihlorsircetna kiselina ili kristali hromne kiseline. Pri tomese mora manipulisati vrlo oprezno, kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava nebi oštetila i okolna sluznica. Ukoliko je krvavljenje obostrano, kauterizacija se ne sme vršitiistovremeno u istoj visini septuma, jer može doci do nekroze tkiva i perforacije, te je potrebnodrugu stranu nosa tamponirati. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacin, iliako je epistaksa od samog pocetka intenzivna, primenice se prednja tamponada nosnihhodnika. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar,a širine 1 cm (za decu i uža), koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru.

Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, zatim se pomocu specijalnoginstrumenta, i prednjom rinoskopijom, pažljivo vrši tamponada, na taj nacin što se pocinje odpoda nosnog hodnika prema vrhu, i nazad do hoana.

Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj, za dužinu nosa, i slaže se u slojevimapoput crepa na krovu.

Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos, kako ne bi došlodo zapadanja u farinks.

Tamponada treba da bude dovoljno cvrsta, kako ne bi došlo do stvaranja koagulumai daljeg krvavljenja.

Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati, a u slucaju da ih treba zadržati dužepotrebno ih je menjati svaka 2 dana. U tom slucaju ordinirati antibiotike kako bi se sprecilainfekcija (otitis, sinuzitis). Po potrebi u nosu mogu, uz upotrebu antibiotika, ostati i 5-7 dana.Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno, a potice iz zadnjih partija nosa, tako se prednjomtamponadom ne može zaustaviti, primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq).Za ovu vrstu tamponade, pored ranije opisane štrajfne, potreban je specijalno napravljen cvrstjastucic od gaze i uvezan sa cvrstim moncima ukrst, cija velicina i oblik odgovara otvoruepifarinksa, odnosno hoana. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, kroz isti seprovuce tanka gumena sonda, tako da jedan kraj ostaje van nosa, a drugi se iz hipofarinksapomocu peana izvuce kroz usta napolje.

www.belimantil.info

14

Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon, izatim povlacenjem drugoga kraja sonde, izvlaci tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksui uz pomoc kažiprsta cvrsto postavi u predeo nazofarinksa.

Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon, izvrši se cvrsta prednjatamponada sa strane koja krvavi, a konac se cvrsto vece za manji smotuljak gaze na ulaskuu nos.

Na taj nacin obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Takodje drugi krajkonca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služiza vadjenje tampona, a u slucaju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam daga odstrani.

Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje, primeni internistickaterapija, kao i kompletno ispitivanje.

Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je uciniti operacijunosne pregrade, a u najtežim slucajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenihgrana.

b. Povrede nosa

Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cesto izložen povredama. Ove povrede mogunastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicni kanal, zatim u doba kada dete pocinjehodati, a iz koga perioda najcešce datiraju kasnije deformacije nosa.

Razni sportovi, a posebno boks, ragbi i drugi, doprinose cestim povredama nosa.Takodje, pri saobracajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Povrede nosamogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica.

Povrede nosa mogu biti sveže i stare, od cega zavisi i nacin lecenja. Prilikom povredenosa može doci do oštecenja kože i mekih tkiva, koštano hrskavicavog skeleta kao i nosnepregrade.

Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenimodnosno zatvorenim povredama.

Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od intenziteta povrede. Ukoliko su povredjenikoža i meka tkiva, odnosno kada je rec o otvorenim povredama nosa, prisutno je krvavljenjeiz rane i nosa. Kod zatvorenih povreda najcešce nalazimo oguljotine kože sa otokom mekihtkiva, kao i hematome ocnih kapaka.

U bolesnika se nekada primecuje uznemirenost i konfuzija što upucuje na simptomekomocije mozga.

Kod povrede koštano-hrskavicavog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Uzmanje ili vece krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u

www.belimantil.info

15

predelu povrede. Ukoliko je rec o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenimoružjem, u klinickoj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka.

Dijagnoza. Na osnovu anamnestickih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca,potrebno je ustanoviti nacin nastanka povrede. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkivarazlicitog stepena, otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide.

Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema, kojinajcešce govori za povredu etmoidalnog labirinta. Ukoliko se pod prstima osete krepitacijekoštanih fragmenata, jasno je da je rec o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium).

U dijagnostickom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualnepovrede sluznice nosa, nosne pregrade i nosnih školjki.

Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksamože videti hematom, a koji je patognomonican na frakturu baze lobanje.

Rendgen dijagnostika je od presudnog znacaja. Potrebno je naciniti snimak nosnihkostiju i paranazalnih šupljina.

Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa, au slucaju nalaza u smislu rinolikvoreje, treba misliti na fronto-bazalnu povredu.

Lecenje. Ako je rec o otvorenim povredama pracenim krvavljenjem potrebno jeizvršiti hemostazu kompresivnim zavojem, a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditiprednju tamponadu. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede, potrebno je hirurški obraditioštecena meka tkiva. Ranu treba prethodno ocistiti od eventualnih stranih predmeta (staklo,zemlja i drugo), i dezinfikovati. Prilikom rekonstrukcije oštecene kože potrebno jemaksimalno štedeti ošteceno tkivo, kako ne bi kasnije došlo do vecih ožiljaka. Medjutim, akoje došlo do defekta kože, moguce je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom iliklizajucim režnjem iz okoline. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako sufragmenti dislokovani, potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju.

Repoziciju je potrebno uraditi što pre, ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava,a najdalje u prvoj nedelji, jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Posle ovog roka radise tzv. krvava repozicija. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji,izvodi se na taj nacin, što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnomrukom, dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja.

Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalanpoložaj, a nosna piramida spolja modelira. Po ucinjenoj repoziciji, nos se spolja fiksirapomocu više slojeva flastera ili plasticne mase. Zatim se izvrši prednja tamponada obejunosnih šupljina. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Tamponi u nosu ostaju 48 sati, afiksacija nosne piramide 8 dana. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju naeventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa.

Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju serešavati plasticnim hirurškim intervencijama.

www.belimantil.info

16

c. Hematom i apsces nosne pregrade

(Haematoma et abscessus septi nasi)

Prilikom povrede septuma nosa može doci do izliva krvi izmedju hrskavice iperihondrijuma, odnosno formiranja hematoma. Ova formacija se stvara obicno obostrano, inekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. Zbog toga se javljaju simptomi u smisluotežanog disanja na nos, glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze opovredi nosa i lokalnim pregledom.

Inspekcijom se cesto vidi uvecana nosna piramida, a prednjom rinoskopijom, obostranou nosu, vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Prilikom punkcije dobija se svežakrv.

Lecnje. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika,kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. U tom cilju potrebno je obostrano ucinitiinciziju hematoma uz aspiraciju krvi, a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika, kakobismo sprecili njegovo ponovno stvaranje. Ukoliko dodje do infekcije hematoma, stvara seapsces, on može uzrokovati perihondritis septuma, nekada i kolikvaciju hrskavice, usled cegamože doci do deformacije nosne piramide u smislu lordoze.

Simptomi apscesa. Osim opstrukcije nosnih hodnika, mogu se javiti povišena telesnatemperatura, glavobolja i loše opšte stanje.

Lecenje. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecenje, mogucesu ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. Stoga je potrebnouraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa, vodeci racuna da otvori na sluznici ne budu uistom nivou, kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. Uz ordiniranje visokih dozaantibiotika, potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika.

Do pojave apscesa septuma, može doci i usled infekcije kože nosa kao i nekihinfektivnih bolesti (šarlah i drugo).

d. Povrede frontobazalne regije

Zbog svoje anatomotopografske gradje, frontoetmoidalna regija predstavlja vrlosložen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. U sklopu ove regije nalaze se frontalna,etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima, a delimicno orbitalni i nosni skelet, štoprakticno cini koštanu granicu prednje lobanjske duplje.

Intiman odnos tvrde moždane opne sa vecinom od ovih kostiju, koje su nepravilnogoblika i razne debljine, a posebno pneumatizacija istih, utice na njenu vulnerabilnost i obimlezije koštanih struktura.

Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca, velikih krvnih sudova, kao što su kavernoznisinus, unutrašnja karotidna arterija, znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije.

www.belimantil.info

17

Specificnost ovih povreda je u mogucnosti kasnijih endokranijalnih komplikacija, kaoposledice infekcije iz lediranih sinusa, u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. Ovekomplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa, apscesa mozga, infekcijekavernoznog sinusa, odmah posle povrede, a moguca je posle više meseci pa i godina. Zbogtoga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije, bez vidljivihspoljašnjih oštecenja. Nije redak slucaj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnijeinfekcije, ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida, pri cemu je omogucenprodor infekcije u endokranijum.

Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikimsinusima tvrde moždane opne.

Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan,ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom.

Frontoetmoidalne povrede cestu su udružene sa ostalim povredama glave, lica, bazelobanje i temporalne kosti.

Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Najcešci uzroksu saobracajne povrede, gde je glava kao specificno najizloženiji deo tela najugroženija.Nekada je najcešci razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita, a što se danas vrlo retkovidja. Medjutim, dosta su ceste povrede ovog predela u industriji, pri radu sa modernimmašinama.

Povrede vatrenim oružjem su redje i obicnu su sa letalnim ishodom.

Klinicka slika. Zavisno od intenziteta i nacina povredjivanja javice se i odgovarajucisimptomi. U lakšim slucajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva, prisutno je lakšekrvavlje iz rane i nosa, sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocnih kapaka. Kodovakvih povreda, potrebna je velika opreznost i detaljan pregled, kako bismo iskljucilidiskretne povrede koštanih zidova sinusa, dure i endokranijuma.

Nekada ce u klinickoj slici dominirati simptomi povrede mozga, od komocije dokontuzije.

Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv, i da povredjeni ne pokazujeznakove centralne lezije, koji se kasnije mogu razviti. Kod otvorenih povreda, gde supovredjene sve strukture, može se videti i moždano tkivo sa likvorom.

Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja, ispoljice se simptomi od straneoka. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocnih kapaka i konjunktive u vidu naocara,što se smatra patognomonicnim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja.

Dijagnoza. Dijagnosticki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahtevasistematicnost i efikasnost. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da poredotorinolaringologa ucestvuje i neurohirurg, rendgenolog i oftalmolog, a ukoliko je rec osloženoj povredi lica, i maksilofacijalni hirurg.

www.belimantil.info

18

Ako je povreda otvorena, dijagnoza je relativno laka. Medjutim, ukoliko je rec ozatvorenim, diskretnim povredama, koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati, aklinicka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status, pogotovo ako postoji podatak orinolikvoreji, u tom slucaju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putemosteoplasticne operacije. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca, potreban je detaljanstatus opšteg stanja (TA, puls), zatim inspekcija povredjenog predela, pri cemu trebaizbegavati grube manipulacije, narocito kod otvorenih povreda (sondiranje, vadjenje utisnutihkoštanih fragmenata i sl). Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako jeintegritet kože ocuvan, pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu saspoljnjom sredinom.

Ukoliko je povreda zatvorena, potrebno je inspekcijom uociti eventualne deformitete,jer nekada je citav koren nosa utisnut prema nazad. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvokrepitacija koštanih fragmenata, a u slucaju nalaza potkožnog emfizema, posumnjacemo napovredu etmoidalnog labirinta.

Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite, potrebno jekonsultovati neurohirurga i oftalmologa.

Rendgen dijagnostika je od velikog znacaja, i potrebno je pored standardnih snimaka,uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje, kaoi nosnih kostiju.

Lecenje. U zbrinjavanju ovih povreda, a zavisno od njihove težine, potrebno je daucestvuje otorinolaringolog, neurohirurg, anesteziolog i oftalmolog.

Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoci kod ovih povreda, a u ciljuobezbedjenja vitalnih funkcija, i pravilnog transporta.

U tom cilju povredjenom, ukoliko je u besvesnom stanju, potrebno je obezbeditidisanje putem intubacije ili traheotomije; hemostazu, ukoliko je rec o otvorenoj povredi, bilokompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. Neophodna je primenaantišok terapije, kao i transport uz pratnju strucnog lica. Iz navedenih razloga potrebno je dapovredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu, kako bi se sprecila aspiracija krvi. Definitivnozbrinjavanje ovih povreda u svim slucajevima, gde postoji evidentna povreda zadnjeg zidafrontalnog sinusa, pa cak i sumnja na istu, zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. Operacijase mora izvršiti u prvih 12 do 48 casova, pod zaštitom velikih doza antibiotika.

Neophodno je davanje antitetanusne zaštite.

Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Cilj operativnog zahvata jesprecavanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa, kao i uspostavljanje integritetapovredjenih sinusa. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa, tako da se njegovintegritet ne može uspostaviti, ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure,primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel).

Ona se izvodi na taj nacin, što se ucini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korenanosa, a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. Odstrane se

www.belimantil.info

19

frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Po ucinjenojinspeciji zadnjeg zida, odnosno dure, ukoliko je bila ogoljena, a u slucaju njene lezije iplastike, vrati se koža ceonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa.

Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta, koji se nakon 6 meseci posleizvršene operacije može plasticno korigovati. U svakom drugom slucaju, kada imamo lakšuleziju samo prednjeg zida sinusa, ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa, primenjuje seosteoplasticna operacija po Tatou (Tato). Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije poRidlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost,pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida, i nacinjeni poklopac podižeprema napred, kao na džepnom casovniku.

Po ucinjenoj eksploraciji sinusa, potrebno je odstraniti i najmanje delice sluznice, kaoi etmoidalne celije povredjene strane.

Na taj nacin prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa.

Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjegzida sinusa.

Potom se vraca osteoplasticni poklopac, a periost se sašije. Vrati se preparisana kožai sašije rez iste. Preko toga se stavi cvrst fiskacioni zavoj, koji se ostavi da stoji 7-10 dana,za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata.

Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva, potrebno jepozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecenja.

Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. Endokranijalne usmislu leptomeningitisa, apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa, a egzokranijalne, usmislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada, kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Akonastanu pomenute komplikacije, potrebna je adekvatna hirurška intervencija.

e. Povrede maksilofacijalne regije

Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnimpovredama. One mogu biti otvorene i zatvorene, zavisno da li je prilikom povrede došlo doprekida kontinuiteta kože mekih tkiva. Medjutim, prelom maksile bez obzira što je integritetkože ocuvan, ubrajamo u otvorene povrede zbog toga, što su one preko sinusa i nosa ukontaktu sa spljnjom sredinom, pa su moguce i komplikacije, kao i kod otvorenih povreda.Povrede najcešce zahvataju maksilu, a nešto redje izolovano zigomaticnu kost ili pod orbite.

Etiološki faktori su identicni kao i kod povreda drugih delova glave. najcešce se ovepovrede dešavaju pri saobracajnim udesima, sportu i u industriji.

Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne, a nekada i kombinovane.

www.belimantil.info

20

Centralne povrede

Ove povrede najcešce nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica.

Povrede maksile mogu biti tipicne, ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom kojuje opisao Le Fort, i atipicne ako su van nje.

Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture, frakturna linija prolazi iznadkorenova zuba, poda oba maksilarna sinusa i nosa. Pri ovoj povredi koja je cesto izolovana,alveolarni nastavak je mobilan.

Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trecine nosnih kostiju, procesusafrontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticne kosti.

Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa, poda orbite i maksileiznad zigomaticne kosti.

Klinicka slika. U klinickoj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol upovredjenom delu lica, koji se narocito kod frakture alveolarnog nastavka, pojavacava prizagrižaju. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka, uzkrvavjenje iz rane i nosa, a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos.

Dijagnoza. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom, palpacijom i radiološki.Pri inspekciji konstatujemo razlicite povrede mekih tkiva ovog predela. Kod otvorenih,prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkivasa hematomom ocnih kapaka. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli,a nekada i egzoftalmus.

Pri palpaciji moguce je naci krepitacije koštanih fragmenata, a nekada i potkožniemfizem. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba, može se napipati karakteristicna"stepenica" na mestu preloma. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka, zapaža sepatološka pokretljivost maksile i poremecaj zagrižaja.

U dijagnostickom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u APprojekciji i profilni snimak.

Lecenje. Lecenje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoci idefinitivnom zbrinjavanju povreda. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem, potrebnoje izvršiti hemostazu, bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. facialis, a. carotisext).

U nekim slucajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa, kako zbogsprecavanja krvavljenja, tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi.

Potrebno je obezbediti disanje, na taj nacin, što cemo odstraniti urguške krvi, komadetkiva i strane predmete iz disajnih puteva, a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovogzapadanja u hipofarinks. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Zavisno od opštegstanja povredjenog, nužno je sprovesti odgovarajucu antišok terapiju, ordinirati antibiotike i

www.belimantil.info

21

antitetanusnu zaštitu. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. Što pre pristupitidefinitivnom specijalistickom zbrinjavanju povrede, a zavisno od opšteg stanja povredjenog.

U slucaju da je potrebno intervenciju odložiti, neophodno je izvršiti interdentalnu iintermaksilarnu fiksaciju, kako ne bi došlo do trajnog poremecaja okluzije zuba. Takodje, naranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. U zbrinjavanju ovih povredapotreban je timski pristup (otorinolaringolog, maksilofacijalni i plasticni hirurg).

Povreda se zbrinjava po principu - iznutra put spolja. Kod povrede koštanih delovamaksilarnog sinusa, potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u, kako bi se obezbedilanjegova drenaca i sprecila infekcija. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenatamaksile, a narocito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Po ucinjenoj repoziciji, šupljinasinusa se cvrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. Potrebno je datiantibiotike.

Lateralne povrede

Ove povrede nastaju pri bocnim i tangencijalnim udarcima u predelu lica, pri cemudolazi do frakture zigomaticne kosti i maksile.

U klinickoj slici dominira asimetrija lica povredjene strane, sa ili bez otoka mekihtkiva. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija.Palpacijom je moguce napipati karakteristicnu "stepenicu" na mestu preloma. Pri povredizigomaticne kosti javlja se ogranicena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta.

Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka.

Lecenje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticne kosti spoljašnjimpristupom, a u slucaju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u.

f. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae)

Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocne jabucice i sadržaja ocne duplje, navrlo tanki pod orbite, a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicno).

Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. Zavisno od velicine povrede možedoci do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus, kao i krvavljenja, usled cega se javljaogranicena pokretljivost bulbusa, pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca.

Ova simptomatologija i upucuje na prirodu povrede.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacinu povredjivanja, rendgen snimkaparanazalnih šupljina i orbite, kao i klinickog pregleda, ukljucivši i oftalmologa.

Lecenje ove povrede je hirurško, a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupomkroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u, ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocnog kapkakroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta.

www.belimantil.info

22

Ukoliko nije moguce rekonstruisati pod orbite zbog veceg defekta kosti, isti se zatvaraimplantacijom koštanog kalema ili nekog plasticnog materijala.

Takodje je potrebno dati antibiotike.

g. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei)

Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. U ratu nastaju pod dejstvomprojektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. U miru se mogu videtiteške povrede iz lovacke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Prilikom ovih povredamogu biti oštecena samo meka tkiva, ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi, usnaduplja, orbita).

Prema tome, one mogu biti izolovane i udružene (multipne), penetrantne inepenetrantne, ustrelne, prostrelne i tangencijalne.

Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. Povrede vatrenimoružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija, kako mekih tkiva lica, tako i koštanihstruktura. Ukoliko je rec o ranjavanju sa vece daljine, ulazna rana je manja, i ne daje pravusliku o težini povrede, pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Ukolikoje rec o prostrelnoj povredi, izlazna rana je znatno veca od ulazne.

Klinicka slika strelnih povreda zavisi od nacina nastanka. Pri povredama nastalimvatrenim oružjem dominirace krvavljenje raznog intenziteta, posttraumatski šok, simptomiasfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima, kao i zapadanjejezika u hipofarinks, narocito ako je povredjena i donja vilica.

Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške, klinicka slikaje znatno lakša.

Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgengrafije. Lecenje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrineu etapama.

Prva pomoc, opšta hirurška pomoc i definitivno specijalisticko zbrinjavanjepovreda. Prva pomoc je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. Pružanje opštehirurške pomoci vrši se u onim slucajevima, gde je neposredno ugrožen život, a usled jakogiskrvavljenja, ugroženosti disajnih puteva, i povrede drugih vitalnih organa. U definitivnomzbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa, maksilofacijalnog iplasticnog hirurga, a po potrebi i drugih granicnih specijalnosti. Princip je da se svi povredjenidelovi zbrinu uz maksimalno cuvanje oštecenog tkiva, kako bi se izbegle teže funkcionalnei estetske posledice.

Ovo se narocito odnosi na meka tkiva i kožu lica.

www.belimantil.info

23

h. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi)

Promrzline nosa. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlinatežeg stepena. Najcešce se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom, a ukolikoi dodje do promrzline, one su uglavnom I i II stepena.

Iz preventivnih razloga pri velikim hladnocama potrebno je nos zaštititi, a po potrebipreduzimati odgovarajuce mere (masaža hladnim snegom i drugo). O dejstvu hladnoce nasluznicu nosa postoje razne teorije, ali je dokazano da prevelika hladnoca dovodi do paralizevazomotornog aparata i pojacane sekrecije.

Opekotine nosa srecu se najcešce udružene sa opekotinama lica. Mogu nastati poddejstvom termickih faktora, elektricne struje i hemijskih sredstava. Pod dejstvom visoketemperature mogu se javiti sva tri stepena pocev od najlakšeg, koji se vidja prilikom dužeizloženosti lica jakom suncu, pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin,bitumen i drugo), koje mogu dovesti do nekroza.

Narocito su teške opekotine izazvane elektricnom strujom koja dovodi do koagulacionenekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. U lecenju opekotiona nosa važe isti principikao i za druge opekotine kože. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina ibaza, vidja se redje, i to prilikom zadesa ili namerno. Pri tome skoro uvek su zahvaceni kožalica i oci. Hemijsko oštecenje sluznice nosa vidja se relativno cesto u radnika u hemijskojindustriji (olovo, hromna kiselina i drugo), kao profesionalno oboljenje.

i. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares)

Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usneduplje sa maksilarnim sinusom. Na ovaj nacin otvoren je put infekciji iz usne duplje premasluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa.

Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Najcešce nastajuprilikom ekstrakcije 4. do 7. zuba gornje vilice. Ovo se narocito dogadja prilikom grubljeintervencije, a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka,da je prakticno nemoguce izvršiti ekstrakciju zuba, a da ne dodje do utisnuca korena u lumensinusa, i pojave defekta. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastankavec u sinusnoj šupljini, a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. Povreda tvrdog nepcašiljatim predmetima, što se najcešce vidja u dece, ukoliko je penetrantna, može dovesti dofistule. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doci do komunikacije sa usnomdupljom. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa, ako ne zaraste operativna rana uvestibulumu usta, može zaostati trajni otvor. Takodje, usled osteomijelitisa maksile ilimalignih tumora, dolazi do komunikacije sa usnom dupljom.

Prisustvo oro-maksilarne fistule praceno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom,a najcešce gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. Pri intenzivnom cišcenju nosa bolesnik sežali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju.

Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosnih šupljina, gdenalazimo simptome sinuzitisa, a u predelu fistule veci ili manji defekt, koji je nekada u

www.belimantil.info

24

granulacijama. Pomocu sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. Rendgen nalaparanazalnih šupljina pokazuje manje ili vece zasencenje maksilarnog sinusa.

Lecenje oro-maksilarnih fistula je hirurško, u slucajevima kada je fistula posledicaekstrakcije zuba, povreda ili posle operacije na sinusima.

Fistula se zatvara plasticnim režnjevima sluznice iz njene okoline, uz istovremenuoperaciju sinusa po Caldwell-Luc-u, kako bi se omogucila drenaža obolelog sinusa.

Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa, ili usled prisustva malignog tumora,potrebno je primeniti odgovarajuce lecenje osnovnog oboljenja.

2. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina

a. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi)

Strana tela u nosu vidjaju se najcešce u dece, a znatno redje u odraslih osoba. Decaiz radoznalnosti u igri, stavljaju razne predmete u nos. Najcešce su to perlice, plasticne mase,dugmici, klikeri, semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze.

Strana tela najcešce dospevaju u nos kroz prednje otvore, a retko kroz hoane, prilikompovracanja, ili usled paralize mekog nepca. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikompovrede, kao što su komadici stakla i drugi. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom,može se naci dijabola u nosu. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se naci u bolesnika kojistavljaju razne travke, kao navodno lek u nos, ili pak ako lekar previdi komadic gaze ili vateposle intervencije u nosu (tamponada i drugo).

Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena, organska i neorganska.

Klinicka slika. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome, i ostaje dugo vremenezapaženo, narocito kada su u pitanju mala deca. Osnovni simptom stranog tela je osecajzapušenosti odgovarajuceg nosnog hodnika, podražajno kijanje u pocetku, i pojacana sekrecijaiz nosa.

Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma, supuracija koja je bila mukozna, postajepurulentna, a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje.

Dijagnoza. Dijagnoza je laka u slucajevima, ukoliko se iz anamneze dobijaju podacio prisustvu stranog tela u nosu, što nije slucaj kada su u pitanju mala deca. Medjutim,prednjom rinoskopijom lako cemo uociti strano telo, ukoliko nije stajalo duže vreme, i kadamože biti maskirano purulentnim sekretom, a nekada je obraslo i granulacijama. Zato jepotrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. Po pravilu kod svakejednostrane zapušenosti nosa pracene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo,narocito kada su u pitanju deca. Strano telo najcešce nalazimo u prednjem delu nosnoghodnika izmedju nosne školjke i septuma. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nijetransparentno.

www.belimantil.info

25

Lecenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Manipulacija jevrlo laka, ako se izvodi strucno i sa odgovarajucim instrumentom.

Intervencija se radi putem prednje rinoskopije, tako što se kukicastom sondom zadjeiznad i iza stranog tela, i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa.

Ukoliko su u pitanju deca, potrebno je da se intervencija vrši u sedecem položaju i daje dete mirno. Ukoliko je dete nemirno, potrebno je primeniti laku opštu narkozu u ciljuekstrakcije stranog tela, jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajneputeve. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje, potrebno je odreditiantibiotsku terapiju.

b. Rinoliti (Rhinolithiasis)

Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme, a da ne izazovuznatnije tegobe. Medjutim, ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecne soli iznosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati).

Najcešce su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevineu nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razlicite velicine i izgleda. Obicno surapave površine, mrko sive boje, velicine nosne školjke pa i veci.

Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa pracene mukopurulentnom,a ponekada i sukrvicavom sekrecijom.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, prednjom rinoskopijom, kada se vidiranije opisana tvorevina. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita.

Lecenje se sastoji u odstranjenju rinolita, koga je ponekada potrebno zdrobiti preekstrakcije.

Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Poekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu, osim ukoliko nije došlo doperforacije nosne pregrade.

c. Strana tela u paranazalnim šupljinama

(Corpora aliena sinus paranasalis)

Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. Mogu se naci u maksilarnomsinus, a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu, dok izuzetno u sfenoidalnom.

Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva(komadici stakla, drveta, metala), prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenogoružja. Takodje je moguce da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili citav zub u sinusnojšupljini, a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba.Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa, pracenih pojavom bolova ijednostranom purulentnom, a nekada i sanginolentnom supuracijom.

www.belimantil.info

26

Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata(dijabola).

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina,u sve tri ravni projekcije, kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela.

Lecenje je hirurško.

Caslav Djokovic

C. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina

1. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa

Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. Raspolaže svimkarakteristikama kože lica, a vestibulum je obrastao dlacicama, kojih je kolicina i velicinastrogo individualna.

Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja, ali cemo se mi zadržati samona najcešcim.

a. Ekcem nosa (Eczema nasi)

Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje, nego je obicno zajednicka manifestacijai reakcija organizma na razlicite štetne nokse. Cesto se javlja u vezi sa odredjenimprofesijama (tekstilni radnici, kožarski radnici, farmaceutski radnici itd). Nije retko da jereakcija posledica upotrebe nekih kozmetickih sredstava, sapuna, krema, losiona, pudera itd.

Zapaljenje kože je pri tome praceno i alergijskom komponentom, što samo otežavasliku. Dominantna je ipak infekcija, koja brzo dovodi do impetiginizacije, a tome pak vrlopogoduje postojanje hronicnih purulentnih rinitisa. I uloga gljivica je sve veca, pa se udijagnostici i o tome mora voditi racuna.

Neki autori pridaju veliki znacaj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskojalergiji.

Klinickom slikom dominira otok i crvenilo kože, zatim vlaženje i stvaranje vezikulai krusta. Koža je zadebljala, nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženjavestibuluma, odnosno do ometanja respiracije.

Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno, jer samo tacna dijagnozaomogucava i dobar terapijski plan, koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore.

Terapija u prvom redu podrazumeva, smirenje zapaljenja, a najbolje ju je sprovesti uzkonsultaciju i ravnopravno ucešce dermatologa.

Danas su u upotrebi antibiotici, antihistaminici, pa cak i kortizonski preparati.

www.belimantil.info

27

b. Cir nosa (Furunculus nasi)

To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacica u vestibulum nosa, ili pak užlezdama lojnicama kože nosa. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno, jer su poznata septicnarasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. Obicno mu je mesto vršak nosa imanifestuje se u vidu crvene, bolne otekline. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibulumanosa nanete mehanickim podražajima - cackanje nosa, cupanje dlacica, ili kao posledica raznihprofesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera - kožarska, tekstilna, obucarska industrijaitd.

U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cesto prisutna povišena temperatura,glavobolja i lokalni bol.

Dijagnoza je relativno laka, a teškocu predstavlja erizipel u diferencijalno-dijagnostickom smislu.

Terapija je konzervativna - velike doze antibiotika i oblozi sa antisepticko-antiflogistickim sredstvima.

Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati, a incidira se samo izuzetno, bašzbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije.

c. Zapaljenja korena dlacice u vestibulumu nosa

(Folliculitis vestibuli nasi)

Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom, koja sadrži sve elemente, pa ilojne žlezde i dlacice. Mehanicke povrede omogucuju prodor infekcije (najcešce je tostafilokok), pogotovo je to cesta pojava u ljudi koji imaju obicaj da cupaju svoje dlacice.

Unutrašnja strana nosa je nabubrela, vidi se infiltrat, a spolja je koža crvena i otecena.Vidne su cesto pustule i kruste. Bolest prati svrab, a na dodir zahvaceni deo nosa je bolan.

Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo, po mogucstvu ciljanu, antibiotsku. Preporucujese kortizonske, živine i antibiotske masti, a neki zahtevaju depilaciju dlacica.

d. Baburasti nos (Rhinophyma)

U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva, prvenstveno lojnih žlezda uz bujanjevezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. Cešce se javlja u ljudi koji boluju od neke vrsteseboroicne bolesti. Bolest se samo izuzetno javlja u žena, a za cešcu pojavu u muškaracaokrivljuju se gurmanska jela, alkohol, cešca izloženost nekim fizickim noksama - toplota,vetar i slicno.

Bolest je spora i ima niz stadijuma - crvenilo nosnih krila, bujanje potkožnog tkiva štona kraju dovodi do stvaranja cvorova i promene boje kože, koja je na kraju lividno crvena.Otvori lojnica su prošireni, pa nos (sem po boji) podseca na koru od pomorandže.

www.belimantil.info

28

Medikamentna terapija ni na pocetku ne daje dobre rezultate, nego se preporucujehirurška terapija.

e. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi)

To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Najcešce ulazno mesto su ragade nanosnim krilima, ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica.

Pocetak oboljenja prate opšti simptomi - povišena temperatura, groznica, glavoboljai opšta telesna slabost. Lokalno primecujemo na pocetku cirkumskriptno crvenilo, glatko,bolno, podignutih ivica u odnosu na okolinu, koje se kasnije sve više i više širi.

Regionalne limfne žlezde su otecene.

Diferencijalno dijagnosticki se mora razlikovati od cira jer zamene mogu dovesto dovelikih nezgoda. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa.

Terapija, opšta dermatološka - oblozi od 3% sol acidi borici i slicno, i davanje velikihdoza antibiotika, najbolje penicilina, ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek.

2. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine

Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. Mnogi cuveni autori razlicito ihdele, a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja, uzrocnike oboljenja, nacin reagovanjasluznice itd. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost, nisu dali zadovoljavajucerezultate.

Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosui okolnim šupljinama, isticuci u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene, tvrdecipri tome da je rec o razlicitim stadijumima iste bolesti.

No, radi lakšeg razumevanja mi cemo se i dalje držati klasicne podele, ali cemo uopisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice.

a. Akutni rinitis (Rhinitis acuta)

Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold, coryza, rhinitis acuta epidemicaili u narodu obican nazeb.

To je najcešce oboljenje svih raza i populacija. U suštini je to akutni zapaljenjskiproces sluznica nosa.

Etiologija - bolest izaziva virus. Smatra se da ih je više, ali još nisu tipizirani.Adenoviruse takodje optužuju kao izazivace ovoga oboljenja. Pogodno tle predstavlja iznureniorganizam, koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Prenosi se kapljicastom infekcijom ilidirektnim kontaktom.

www.belimantil.info

29

Pocetak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost, pogotovu na mestima gdeje razvijeno kavernozno tkivo. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa, pa je prisutna izrazitadeskvamacija. Prethodno izaziva pojacanu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja upoletku seroznog, a docnije seromukoznog sekreta. U slucaju dodatne bakterijske infekcijeprisutan je gnojavi sekret. Klinickom slikom dominiraju sledeci simptomi: otežano disanje nanos, kijanje, suzenje ociju, jaka sekrecija iz nosa, povišena telesna temperatura do 37.2-37.5°C, glavobolja, opšta slabost i malaksalost, "otežane noge". Bolest se razvija vrlo brzo,cesto iz cista mira, jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana).

Dijagnoza je relativno laka. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu, a onda klinickimpregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekretau nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnosticki moramo razlikovati alergijski, vazomotornii rinitis koji prati grip.

Terapija je opšta i lokalna.

Opšta podrazumeva: strogo mirovanje, aspirin, vitamini, narocito vitamin C.Antibiotike davati samo u slucaju dodatne sekundarne infekcije, a antihistaminike cešce.

Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa - kapima Ephedrin-a od 0.5do 2%, maceratom belog sleza, ali se ne preporucuju razni želei, masti i slicno zbog i onakoveš oštecene sluznice.

b. Rhinitis kod infektivnih bolesti

Akutno zapaljenje sluznice nosa je prateci simptom svih infektivnih bolesti, ali senarocito ispoljava kod gripa, morbila, šarlaha, rubeole, parotitisa, raznih oblika angina itd.

Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati naumu kod postavljanja dijagnoze, a pogotovu u terapiji, kako ne bi maskirali, odnosno otežalipojavu "pravih" simptoma karakteristicnih za pojedine infektivne bolesti.

Infektivne bolesti pracene osipnom groznicom u svojoj klinickoj slici imaju i promenena sluznicama i stoga nisu retka prateca krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecenje.

Dijagnozu postavljamo po vec poznatim principima, a terapijski plan sacinjavamo odslucaja do slucaja, poštujuci ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postojibolest vec bolesnik"! Uz opštu terapiju narocitu pažnju posvecujemo drenaži nosa, što jeosnovna predohrana od naknadnih komplikacija - zapaljenja sinusa.

Tomislav Janjatovic

c. Rhinopharyngitis odojcadi

To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcadi koje ima sklonostširenju infekcije na okolinu i druge organe. Dok je obicna kijavica odraslih više lokalnooboljenje, rinofaringitis odojcadi pokazuje opštu hiperergicnu reakciju celog organizma. Štoje odojce mladje ove reakcije su izrazitije. U novorodjencadi rinofaringitis može da bude vrlo

www.belimantil.info

30

opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalnekomplikacije.

U klinickoj slici simptomi rinofaringitisa u odojcadi mogu da variraju od "jednodnevnegroznice" do teških visoko-febrilnih stanja. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kaoi pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicke slike.

U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa, narocitoseptuma izrazito je hiperemicna. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulacijifunkcije disanja, nastaju poteškoce u ishrani, javlja se aerofagija sa meterorizmom.

Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa,dete je jako uznemireno, place i ne može da sisa. Infekcija može da se proširi i na etmoid iorbitu što se manifestuje otokom ocnih kapaka i hemozom bulbusa.

U nekomplikovanim slucajevima simptomi nestaju za nekoliko dana.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicke slice (otežano disanje na nos, kijanje,temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma, sluzavog sekreta, crvenilanepcanih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda).

Lecenje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacenjemsekreta iz nosa pomocu Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi unosne šupljine. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološkeidentifikacije prouzrokovaca.

Stevan Cvetkovic

d. Hronicno zapaljenje sluznice nosa

(Rhinitis chronica)

Hronicna zapaljenja nosne sluznice su vrlo cesta bolest, pogotovu u visoko urbanimsredinama.

Etioloških cinilaca je bezbroj, ali uvek prethodi ponavljajuci se akutni proces na njoj,okolnim šupljinama, a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija.Marko- i mikroklima imaju posebnu ulogu, tako da je veliki broj hronicnih zapaljenja nosai okolnih šupljina vezano za profesiju. Razna opšta oboljenja, pušenje, hipovitaminoza,endokrini poremecaji, zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide, navode se istotako kao cinioci koji doprinose ucestalosti ovoga oboljenja.

Hronicno zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano, vec obicno zahvhata i okolnešupljine, a pri tome odlucujucu ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjenenokse.

Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. Epitel gubi cilije, celijemetaplaziraju sve do plocastih, pojavljuju se medjucelijski prostori koje ispunjavaju odamrle

www.belimantil.info

31

celije, leukociti i bakterije. Vaskularna mreža trpi promene, a izrazita je perivaskularnainfiltracija.

Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. Nije retkaglavobolja, kao simptom prateceg zapaljenja i okolnih šupljina. Hiposmija, šumovi u ušima,provodna nagluvost, cesta zapaljenja sluznice ždrela, fonatorne smetnje dopunjuju sliku ovebolesti.

Ima više vrsta hronicnih oboljenja nosa.

Rhinitis chronica simplex

Hronicna kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Manifestuje se zapaljenjemsluznice, obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos.

Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne, ali dijagnozamora biti tacna i brzo postavljena, da bi terapija bila uspešna.

Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. Etioloških faktoraje mnoštvo, ali prednjace mehanicke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina.

Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, klinickog pregleda, posebnorinoskopijom, palpacijom nosacem vate, a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornimsredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice.

Terapija treba da bude kauzalna, što znaci spreciti delovanje štetne nokse, podici opšteodbrambene snage organizma, olakšati eliminaciju sekreta.

Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova, što jeposebni zadatak medicine rada.

Rhinitis chronica hypertrophica

U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicnog rinitisa, ali se pregledom ustanovihiperplasticna sluznica. Hiperplazija je narocito izražena na polovima školjki, duž rubova ipojedinim mestima nosne pregrade. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvecani daskoro potpuno zatvaraju hoane, što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekognepca, a precizno zadnjom rinoskopijom. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticnogzapaljenja nosa, kada sluznica ima bledu boju, a izgled jagode, zatim vaskularna forma kadaje hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo.

Promene na sluznici su ireverzibilne, a znaci infiltracije medjucelijskih prostora jakoizraženi.

Diferencijalno dijagnosticki dolazi više oboljenja u obzir. Pomažemo se testompalpacije nosacem vate i vazokonstriktornim sredstvima. Sluznica je tvrdja nego kod obicnogrinitisa, a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje.

www.belimantil.info

32

U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak, kojim utvrdjujemo zadebljanjesluznice i u okolnim šupljinama. Uz vec opisanu simptomatologiju hronicnog rinitisa ovde sujako izraženi i sledeci: hronicno zapaljenje ždrela, larinksa, dušnika, bronha, zatim smetnjeod strane slušnog aparata, fonatorne smetnje itd. Terapija ove forme hronicnog zapaljenjasluznice nosa je dosta nezahvalna, a podrazumeva i promeno makro- i mikroklime. Pokušajilokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuce efekte, pa se još i dan danaspribegava hirurškom lecenju, to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnihškoljki (donjih), vodeci pri tome racuna o savremenim stavovima i saznanjima o važnostirespiratorne sluznice.

Rhinitis chronica atrophica

Razlikujemo više formi ovog oboljenja. Najprostija je - rhinitis chronica atrophicasimplex. Atroficne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskihpromena u nosu. Ucestalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. Ponekad je taj proces posledicahirurških zahvata u nosu.

Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice.Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Sekret se suši stvarajuci kruste. Sluznica je tanka,vulnerabilna, bleda.

Atrofiju sluznice cesto nalazimo i u ždrelu.

Vec se kod ove forme ocituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenihnosnih hodnika, što doprinosi glavobolji, a ometena je i olfaktorna funkcija.

Dominiraju simptomi nosne opstrukcije, temperature i uznemirenosti.

Terapija je dugotrajna i teška. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. Upotrebljavamonadražajne agense - aerosol, talasoterapiju, a pored toga hipervitaminizaciju.

Rhinitis chronica atrophica faetida - ozaena - je posebna forma atroficnog rinitisa.

Naziv potice od grcke reci "hozein" što znaci zaudarati. Sledi da ime ozena nepredstavlja ime nego sindrom, koji nema jedinstvenu etiologiju. Atrofija ne zahvata samosluznicu, nego napada i duboke strukture ukljucujuci hrskavicni i koštani skelet.

Bolešcu oštecene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo sušistvarajuci masivne kruste specificnog, neprijatnog mirisa.

Cešce obolevaju žene, a bolest pocinje vec sa pubertetom. Poznati su krajevi saucestalim brojem obolelih, a zabeleženi su slucajevi porodicne opterecenosti.

Glavobolja je cesto prvi simptom, a tumaci se poremecajem nazalnih refleksa. Disanjena nos je otežano cemu je takodje osnovna podloga poremecaj refleksne funkcije nosa i sdruge strane mehanicke smetnje od strane krustoznih naslaga. Cesto je prisutna deformacijanosne piramide u vidu lordoze. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa, štodovodi do suvoce sluznice, kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. Atrofija sluznice brzo dovodi

www.belimantil.info

33

do anosmije što cini poseban problem bolesniku, jer nije svestan koliko je neprijatan svojojokolini. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka.

Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze.

Iako smo na pocetku rekli da je etiologija nepoznata, ipak moramo istaci bar ono štose sigurno zna. Naime, postoje dve grupe faktora - bakterijski i nebakterijski.

U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel, 1896), Bacillus faetidus (Porez, 1899),zatim Corynebacterium diphtheriae, Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju caki jedan ultravirus (Carco, 1928).

Medjutim, eksperimentalno se ozaena ne može izazvati.

Drugi, zagovornici nebakterijske etiologije, smatraju da su navedeni bacili sekundarnainfekcija i da su se naselili na prethodno oštecenu sluznicu drugim štetnim noksama(endokrine, hemijske, alergijske, pre-radikalni hirurški zahvat itd).

Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka, a u diferencijalnojdijagnostici u obzir dolaze danas na srecu vrlo retke specificne bolesti - lues, tuberkuloza isklerom.

Terapija je simptomatska, a deli se na konzervativnu i hiruršku. Konzervativnoj terapijije prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina", što postižemo blagim rastvorom soli pomocuirigatora. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta.

Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da celije sluznice nosa imajuveliku moc regeneracije. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremecenu respiratornufunkciju. To se može postici sužavanjem nosne šupljine, što doprinosi boljem kontaktuizmedju sluznice i vazdušne struje, a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. Postojerazlicite metode - od Lautenschläger-ove, kojom pomeramo lateralne zidove nosa premasredini, do pokušaja implantacije aloplasticnih materijala. Za sada se najbolji rezultati postižuimplantacijom spongioze kriste ilijacne kosti.

I na kraju da i ovde podvucemo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba kojeboluju od ozaenae.

Sklerom (Scleroma)

Ubraja se u takozvana specificna oboljenja sluznice nosa. Na srecu danas je vrlo redak,iako postoje endemski krajevi u svety, pa i u našoj zemlji (Štajerska, Hrvatsko Zagorje, Istraitd).

To je bolest respiratorne sluznice, pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bioscleroma respiratorium. Karakteriše se hronicnim simetricnim infiltrativnim zapaljenjskimprocesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicnom sloju, ali sa istovremenimstvaranjem cvrstih ožiljaka, ranijeg infiltrata. Infiltrati su pljosnati, bledo ružicaste boje,slaninastog izgleda, tvrde konzistencije.

www.belimantil.info

34

Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana, a u terminalnimstadijumima i do potpune stenoze traheje, što je inkompatibilno sa životom.

Napada najcešce zemljoradnike, ali i radnike koji žive u lošim higijenskim iekonomskim uslovima.

Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma celijama, vecibroj histiocita, takozvane Mikulicz-eve celije i Russel-ova telašca. Mikulicz-eve celije sadržeKlebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch).

Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. U dijagnostici nam pomažeserodijagnoza pozitivna reakcija na antigen, pored anamneze, lokalnog statusa, bakteriološkognalaza i biopsije.

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir svi specificni rinitis pa i ozaena.

U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticemo kao kuriozum, jer ovdeprenebregavamo poznato ototoksicno dejstvom ovoga leka, naravno uz svu neophodnupredostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika.

Pokušaji sa tetraciklinima, kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dalizadovoljavajuce rezultate.

Tomislav Janjatovic

3. Alergijska zapaljenja sluznice nosa

Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu - bilo kao ulazne vratnice, a jošcešce kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisii sinuzitisi, polipi nosa, laringitisi, bronhitisi i astma. Danas se sve više pridaje znacajuzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta, kako gornjeg sprata (nos iepifarinks), tako i njegovog donjeg (larinks, traheja, bronhi, pluca), bilo u normalnimfiziološkim zbivanjima, a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celogsistema (M. Kuhn, 1944; Podvinec, 1952).

Osim na respiratornoj sluznici, alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultanoda se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Medjutim, savremeni i urbanizovani usloviživota doprinose da se bolest najcešce lokalizuje na respiratornoj sluznici. Zbog ucestalostiovih oboljenja u svim uzrastima a narocito u urbanim sredinama lekar prakticar, pedijatar,internista, otorinolaringolog, mora dobro da poznaje ovu materiju.

Klinicka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa - polenskakijavica i kao hronicni rinitis, uslovljen od više etioloških faktora. Mi cemo iz didaktickihrazloga posebno izneti: polensku kijavicu, polipozu nosa i hronicne alergijske rinitise.

www.belimantil.info

35

a. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa)

Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila doseptembra meseca. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja vocki, drugog drveca, ukrasnogcveca, trava, a narocito raznih korova. Smatraju se vrlo jakim alergenima, a klinicki,manifestacija je cist tip alergijske reakcije. Bolest nastupa naglo, u formi napada. Glavnisimptom je profuzna rinoreja. Sekrecija je obilna serozna, stalno navire iz nosa, tako da jebolesnik skoro zagušen. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da držimaramicu u ruci. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica.

Pored sekrecije, pruritus, svrab - u predelu vrha nosa, uvule ili mekog nepca može dabude nesnosan, tako da bolesnika izvodi iz strpljenja, zamara ga i iscrpljuje. Kijanje je takodjecest simptom. Ono se javlja narocito u jutarnjim casovima i to u salvama tako da bolesnikkine 10-15-20 puta uzastopce.

Usled nazalne opstrukcije cest simptom je glavobolja. Iscrpljen ovim stanjema, a izbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem, bolesnik se oseca malaksalim,pospanim. Konjunktivitis sa ocnim simptomima je redovni pratilac.

Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Sluznica jeedematozna, lividna, sivo plavicasta. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvuulogu, jer obilna kolicina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. Bolest traje dve-trinedelje, dok traje i osetljivost na odgovarajuci polen. Posle toga bolesnik se oporavi i višenema tegoba.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike bolesti.

Lecenje u periodu napada je simptomatsko, ili udaljavanje iz sredine i promenaboravka. Ovde znacajnu ulogu igra i specificna desenzibilizacija sa kojom treba otpoceti ufebruaru mesecu, da bi se na vreme stvorila antitela. Isto tako su dobri rezultati i sanespecificnom desenzibilizacijom.

b. Polipi nosa (Polyposis nasi)

Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini, ali nekad ihmožemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim celijama. Nisu nikad opisani u frontalnimsinusima, a ni u sfenoidalnim sinusima. Opisani su još u anticko vreme i u pogledu njihovogizgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda, razlicite velicine,glatke i sjajne površine, plavicasto, belicasto, ružicasto, sivkaste boje. Polipoza se javlja kaoposledica dejstva razlicitih opštih i lokalnih etioloških cinilaca. Ona ima hronicni tok, pa jeneki autori svrstavaju u hronicne hipertroficne rinitise, ali neki autori pridaju veliki znacajalergiji, pa se zato i opisuje medju hronicnim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa.

U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Kao etiološkicinioci navode se hronicna infekcija, alergija i licna predispozicija - tj, neurovegetativnadistonija. Medjutim, isti ti cinioci se pripisuju i hronicnom alergijskom rinitisu. Postavlja sepitanje zašto nastaju polipi, tj, kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije, tj,

www.belimantil.info

36

individualne sklonosti, smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosnesluznice je znacajna u nastajanju polipa.

Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikaturesluznice u srednjem nosnom hodniku, ali isto tako i u etmoidu. Na tim mestima sluznica nijecvrsto srasla sa podlogom, pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. Tosu prostori gde je i nizak krvni pritisak. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednommomentu dolazi do eksudacije i transudacije tecnosti koja se lokalizuje na jedno ili višemesta, a pod uticajem sile teže pocinje se formirati u polip. U takvom prostoru nadju se ikrvni sudovi, koji urastaju sve više u polip, koliko se on povecava. Zato se vecina autoraslaže da nema polipa izvan duplikature. Medjutim, kompleksnost patogeneze potkrepljuje icinjenica da polipi vrlo cesto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja, što govori da je licnapredispozicija dominantni faktor.

Klinicka slika je slicna drugim hronicnim optruktivnim promenama u nosu. Stepennazalne opstrukcije zavisi od velicine i kolicine polipa. Sekrecija je seromukozna, cestomukopurulentna, kada se infekcija obicno nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu.Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu, predelu etmoida ili glavobolja su propratnisimptom. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Neki bolesnicimogu imati i teškoce od strane bronhija pa i astmu.

Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cesto obe strane kavumanazi. Oni su pored opisanih morfoloških osobina, vecinom opkoljeni sekrecijomseromukoznom ili mukopurulentnom.

Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trecine nosne šupljine vec se nazire izraslinapozadi. Ona se sa sigurnošcu može konstatovati zadnjom rinoskopijom. Tada je obicno reco antrohoanalnom polipu. To je jedna od klinickih formi gde se polip nalazi u formi bisagai u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini, odnosno u zadnjimpartijama do hoana. Polipi nosa nikada spontano ne krvave.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosa i epifarinksa idopunskih metoda ispitivanja. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan, gde možeda se vidi zasencenje maksilarnih i etmoidalnih sinusa, razlicitog intenziteta. Prave se kožneprobe da bi se dokazala alergija, uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa, a neki pridajuznacaj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi.

Diferencijalno dijagnosticki, u starijih se pomišlja na karcinom. Ali tada je obicnojednostrana lokalizacija, sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cesto sangvinolentna. Benigneizrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju.

Lecenje je po pravilu hirurško. U jednostavnim slucajevima vrši se endonazalnaekstirpacija polipa i etmoidektomija. Ima autora koji pridaju poseban znacaj spoljnojetmoidektomiji. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvaceni i sinusi smatra se da jenajbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Luc-u). Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodnikui etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecavanje recidiva.Postoperativno daju se antibiotici, antihistaminici, vazokonstriktorne kapi. Desenzibilizacija

www.belimantil.info

37

može takodje da se provodi specificno i nespecificno, kao i balneo- i talasoterapija. U pogledudavanja kortizonske terapije narocito na duži period mnogi autori su kriticni u njenucelishodnost.

c. Hronicni vazomotorni rinitis

(Rhinitic chronica vasomotoria)

U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski,vazomotorni, nesezonski, perenijalni (trajni, stalni), spazmodicni hronicni eretizam, atopicnii neatopicni. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice, a premaklinickoj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria, a alergolog je tak koji cepreciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo.

Etiologija ovih promena je kompleksna. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije,najcešce izazvane respiratornim alergenima. Mnogi autori pridaju veliki znacaj infekciji, kojastvara blage zapaljenjske promene na sluznici, a prema nekima može da bude i alergen.Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcijaendokrinog sistema, kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovihrinitisa.

Respiratorni alergeni su mnogobrojni, ali rutinski se najcešce pominju oni iz covekovesredine: poleni, kucna prašina, posteljina, životinjske dlake, perje, paraziti žita, budj, duvani dr. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa.

Razne profesije kao mlinari, pekari, prehrambena industrija, farmaceutska industrija,tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacari u toku proizvodnog procesa mogu da stvarajualergene štetne za respiratornu sluznicu, kada bolest ima profesionalni karakter.

Posebnu grupu cine tzv. fizikalni alergeni, koji to u osnovi nisu. Naime, veliki procentovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti, hladnoci,vetru, suncu, pa cak i promeni atmosferskog pritiska, a da nije dokazana senzibilizacija gorepomenutih respiratornih alergena.

Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen, vecje skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj, ona je polivalentna.

Ulogu infekcije izvesni autori tumace kao primarnu - daje joj se znacaj alergena, dokjoj drugi daju sekundarni znacaj ciji je karakter simbiotican, ili važan u nastajanju bolesnogstanja (Podvinec). Sluznica nosa, narocito njene prednje partije, naseljena je saprofitima kojise nalaze u vecine ljudi: hemofilus influence, pneumokoke, streptokoke, stafilokoke, Neisseriacatarrhalis. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama, kao što ne trebazaboraviti na ulogu virusa.

Ovi uzrocnici mogu da budu dugo vremena prisutni, a da ne daju klinicki izraženesimptome infekcije. Medjutim, njihovo prisustvo daje blage, kataralne, subklinicke promenekoje uticu, kako to izvesni autori smatraju, kao favorizujuci faktor u nizu alergijskih i

www.belimantil.info

38

vazomotornih reakcija sluznice nosa. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu dapreuzmu i ulogu alergena.

Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinickoj manifestaciji ovih oboljenjasluznice nosa. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa,tj, pojacavanjem njegovog tonusa, usled dejstva parasimpatikomimeticnih materija kaoposledica reakcije antigen-antitelo. Isto tako centralnim mehanizmima iz centaraneurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihickog stresa (prijatneili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti doporemecaja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. Usled poremecaja uendokrinom sistemu (hipofiza, štitnjaca, polne žlezde) može doci do poremecaja ineurovegetativnog sistem, koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa.

Mehanicke prepreke u nosu, kao devijacija nosne pregrade, krista i spina septuma,nosni polipi, mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacanom dejstvu infekcije, a da budui uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Isto tako dim, vlažan vazduh, pregrejan ili suvvazduh mogu da deluju kao favorizujuci faktori.

Zavisno koji od ovih faktora predominiraju, izvesni autori su skloni da tumacemehanizme hronicnih promena u nosu kao cesto alergijske, kad je poznat alergen ivazomotorne, nealergijske, kada alergen nije poznat vec je rec o pojacanoj reaktivnostivazomotora ili poremecaju u endokrinom sistemu.

Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicne nosne alergije (važii za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi, zbog cega nastaje stanjetrajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremecaji opšteg stanja (umor, uzbudjenje,virusi) mogu uciniti da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma.

Alergijski procesi su dinamicni, cesto individualizovani i zavise od više cinilaca: odopšted stanja organizma, od prisustva alergena, od kolicine alergena i antitela od kojih zavisiklinicka manifestacija bolesti, zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema,prisustva infekcije i drugih uzroka. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitimsimptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cemu je rec. Ali vecinomsimptomi su manje izraženi, a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze.

Klinicka slika. Hronicni, aperiodicni, vazomotorni rinitis znatno je cešci, imaprotrahovani, ali vecinom blag, latentni, subklinicki tok. Ponekad bolest može biti i u atiku -kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicki stres. Tada su svisimptomi izrazitiji i podsecaju na polensku kijavicu. Uobicajena simptomatologija je slabijeizražena, ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja.

Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Bolesnik se žalida mu je uvek jedna strana nosa zatvorena, obicno ona na kojoj spava. Ovo stanje može datraje danima i nedeljama. Opstrukcija je izražena usled pojacane sekrecije, ali isto tako i uslededema sluznice. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacane transudacije.Sekret je bistar, manje ili više sluzav, a nekad, kad je prisutna infekcija, sluzavo-gnojav iobilan. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz

www.belimantil.info

39

hoane i epifarinks, pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Izvestan broj bolesnika ima osecajsvraba na vrhu nosa, uvuli ili ždrelu.

Napadi kijanja nisu tako cesti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg suintenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja.

Glavobolja, kao simptom je cesto prisutna. Usled nazalne opstrukcije, bolesnici se žalena teškoce u farinksu, koje se manifestuju kao grebanje, peckanje, bockanje, osecaj prisustvastranog tela. Pojacanu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vecinom guta ili izbacujekao ispljuvak. Tipican je jutarnji ispljuvak, kada posle nekoliko uzastopnih napada kašljaizbaci komade zgusnute sluzi slicne želatinu ili pihtijama.

Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek, diskretnije ili jace izraženi. Nekad bolestima samo monosimptomatski karakter. Sa nekim simptomima, kao što je nazalna opstrukcija,bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoce, on vamvecinom daje negativan odgovor. Medjutim, ako lekar insistira i ukazuje mu na mogucnosttih tegoba, on ce vam vec pri tom, ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma.Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke, njeneprosvecenosti, zanimanja, nacina života, kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada,umor, grip, emocije).

Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u oci izgled i boja sluznice. Ona je u raznimnijansama od ružicaste, preko lividno-plavicaste, blede i sivkaste. Edematozna je i glatka ilineravna, kupinasta, pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna, ali nije obilna. Ponekad semogu videti i polipi.

Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja seuglavnom na osnovu anamneze, lokalnog pregleda i drugih pregleda. Uzima se pregled sekretana eozinofile kao i pregled krvi. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak zaalergiju. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost.

Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa, a eventualno i ždrela.

Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicasto ili ivicno zasencenjesinusa, a narocito maksilarnih.

Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60%ispitanika. Uglavnom se rade na inhalacione alergene, a u izvesnim slucajevima, i nanutritivne alergene.

Osim navedenih ispitivanja, cesto je potreban detaljan pregled celog organizma,njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema, kao i drugih organa.

Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda, kao i analize dobijenih rezultata, nepredstavlja neku narocitu teškocu, ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni, a kojisekundarni.

www.belimantil.info

40

Terapija. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora bitisložena i raznovrsna. Protiv alergijskih manifestacija po mogucnosti moramo primenitietiološku antialergijsku terapiju. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove.U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. U izvesnim slucajevimapribegavamo i hirurškim zahvatima. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistemapotrebno je davati hormonske preparate.

U principu svaki slucaj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa trebaindividualno posmatrati, ispitivati i leciti.

U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Ako je upitanju profesija, a nema drugih mogucnosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nekada jekorisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini.

Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticna infekcija moramo primeniti odgovarajucuantibiotsku ili antimikoticnu terapiju.

Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu, zahvati mogubiti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava, površne kauterizacije ili resekcije(mukotomije) hipertroficnog dela školjke ili samo njenog repa.

Narociti vid lecenja je desenzibilizacija i ona može biti specificna i nespecificna.Specificna je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Nespecificnadesenzibilizacija se sprovodi na taj nacin, što se unose razne materije u organizam kojepovecavaju imunološke snage organizma. Njih ima više, naše je iskustvo najbolje saSubtivaccinom (b. subtilis i b. megatherium). Neki autori preporucuju autovakcinu, uzimajuciu te svrhe briz iz nosa.

Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvanevazomotornim rinitisom. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapisimpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1%koncentraciji. Ima dosta fabrickih preparata u vidu kapi za nos, koji pored vazokonstriktornekomponente sadrže antihistaminike ili kortizon. Odbacili smo upotrebu masti sa ovimsredstvima, jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. Podvinec je jedan od autora kojiizbegava sve vazokonstriktore i preporucuje jedino dekokt Radix Altheae, koji deluje blagoantiflogisticki.

Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) kojase javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi doglavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu,peroralnu i parenteralnu potrebu. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Veliki je brojovih preparata na tržištu. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cemu se moraskrenuti pažnja bolesniku. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati, jerpostoji navikavanje, pa cak i senzibilizacija posle duže upotrebe. Dobro ih je kombinovati savitaminom C i kalcijumom koji utice na permeabilnost celija i na smanjenu sekreciju nosnesluznice.

www.belimantil.info

41

Neki autori preporucuju primenu kortizonskih preparata. Mi smo u principu obazrivisa primenom svih hormonskih preparata, pa i nekriticne primene kortizona.

Na kraju, terapija vazomotornog rinitisa, bio on alergijskog ili nekog drugog porekla,treba da bude individualizovana. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stojeu širokoj skali mogucnosti, treba da primenimo onak koji u doticnom momentu možebolesniku najbolje da pomogne.

Božidar Stefanovic

4. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama

Akutni sinuzitisi u odraslih

Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošcu kako anatomske gradje takoi povecanom senzibilnošcu decjeg organizma. Oboljenje može imati akutni i hronicni tok.

Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicke karakteristike kako u pogledu etiologijetako i prema patološkim promenama i klinickom toku oboljenja.

Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više, odnosno, sveparanazalne šupljine, govori se o poli- odnosno pansinuzitisu.

Etiologija. Jedan od najcešcih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljinaje virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Nešto redje dolazi doinfekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcijepost-traumatskog hematoma sinusa.

Dentogeni put infekcije, narocito maksilarnih i etmoidalnih sinusa, nastaje usledprodora infekcije od procesa na korenu zuba ili, pak, preko fistula nastalih posle njihoveekstrakcije.

Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah, tifus, morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbogoslabljenih odbrambenih snaga organizma.

Do infekcije sinusa može doci pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kadainfekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Nastanku akutne infekcije sinusa mogudoprineti izvesni predisponirajuci faktori koji mogu biti lokani i opšti.

Lokalni faktori sprecavaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogodujerazvoju infekcije.

To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa, tumori u nosnim hodnicima, jaceizražena devijacija nosne pregrade, uvecane adenoidne vegetacije u dece, hipertroficne srednjenosne školjke i drugo.

Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja, bavljenjeu hladnim i vlažnim prostorijama i drugi.

www.belimantil.info

42

Patologija. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa, slican je promenama na sluznicinosa. U pocetku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat, ali uz ocuvaniepitel. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicnim oštecenjem epitela,eksudat postaje purulentan. Usled jake virulencije uzrocnika i smanjenih odbrambenih snagaorganizma kod infektivnih bolesti, može doci do nekroticnih promena na sluznici sinusa, kojazahvata i periost a nekada i samu kost. Ova forma dovodi najcešce do komplikacija.Bakteriološka flora nije karakteristicna, ali najcešci uzrocnici su virulentni sojevi streptokoka,stafilokoka, pneumokoka, a zatim hemofilus influence i drugi.

Klinicka slika. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti ilokalni. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura, glavobolja, opštaslabost, kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva.

Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa, otežano disanjena nos, anosmija i lokalni bol. Temperatura se obicno krece oko 38°C zavisno od otpornostiorganizma, a pracena je opštom slabošcu i anoreksijom, što govori za intoksikaciju organizma.

Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana, zavisno da li su zahvaceni sinusi jedneili obe strane. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna, zavisno odpatoloških procesa. Usled slivanja sekreta u farinks, dolazi do descendentne infekcije donjihrespiratornih puteva, pracene upornim kašljem.

Lokalni bolovi mogu biti karakteristicni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Head-ovim zonama na koži lica i cela.

Medjutim, nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Klinicka slika i simptomizavise, pre svega, od virulencije uzrocnika, opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu,koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa.

Dijagnoza. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Iz anamnezedoznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezujusimptomi sinuzitisa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice(edem hiperemija, patološki sekret).

Karakteristicno je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa slivapreko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomocu nosaca vate. Takodje, simptomaticanje nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa, rubove hoana i repove donjih nosnihškoljki. Sluznica farinksa je uvek hiperemicna. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleix-ovim tackama, a nekada povecana osetljivost na pritisak u predelu ceonih i vilicnih sinusa.

Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenutransparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Diferencijalno dijagnosticki dolazeu obzir neuralgije nervusa trigeminusa, migrena, procesi od strane zuba i maligni tumori.

Lecenje. Lecenje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama, ukolikonije došlo do komplikacija. Primarno treba omoguciti drenažu sinusa, uz primenu antibiotikaprema antibiogramu. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktornodejstvom (0.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Takodje treba sprovesti opšti

www.belimantil.info

43

dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusaprimenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Uslov zanjenu primenu je da su nazalna ušca sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Ovametoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos, a zatim se vršiaspiracija sekreta iz nosa pomocu vakuum aparata, pri zabacenoj glavi unazad i u ležecempoložaju.

Osim simptoma karakteristicnih za sve akutne sinuzitise, postoje i specificnekarakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa.

a. Akutno zapaljenje vilicnog sinusa

(Sinusitis maxillaris acuta)

Maksilarni sinusi su najcešce izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%).

Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. Pored bola ihiperestezije u predelu obraza, javljaju se bolovi u predelu zuba, zbog cega se ovi bolesnicicesto obracaju stomatologu za pomoc.

Glavobolje koje se javljaju izjutra, u toku dana se smanjuju, a posledica sunagomilavanja sekreta u sinusu tokom noci koji se preko dana prazni.

U lecenju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje sei punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticku vrednost.

Punkcija vilicnog sinusa izvodi se pomocu specijalne igle poput one za lumbalnupunkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke.

Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om, a zatim seiglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. Prema prethodno ucinjenomrendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicini sinusne šupljine kako ne bi oštetilisuprotni zid sinusa ili, pak, pod orbite. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3%rastvor borne kiseline, zagrejane do temperature tela. Pri tome bolesnik drži otvorena usta iglavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecnost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor.Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa, pri ubrizgavanju tecnostijavice se bol. U tom slucaju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vecpostojece kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Po izvršenom ispiranju, u sinusnu šupljinuubrizgava se jedan od antibiotika. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobijapatološki sadržaj. Komplikacije punkcije su moguce u smislu potkožnog emfizema, povredaorbite, a opisani su slucajevi i vazdušne embolije.

b. Akutno zapaljenje ceonog sinusa

(Sinusitis frontalis acuta)

Specificnost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcijesamog sinusa, koji ima periodican karakter.

www.belimantil.info

44

Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ociju. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javljajak bol, koža je iznad sinusa hiperesteticna, a nekad i hiperemicna sa otokom koji se pružaprema unutrašnjem uglu orbite.

Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecenja primenjuje se trepanopunkcijasinusa.

Trepanopunkcija ceonog sinusa

Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelogsinusa 1% novokainom. Zatim se nacini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrveu dužini 1 cm. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomocu freze nacini otvorpromera 2-3 milimetra. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj, u cilju drenaže, uvodi seplasticna cevcica kroz koju se ubrizga odgovarajuci antibiotik, a ista služi za ispiranje sinusaviše puta, dok se proces ne sanira.

c. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa

(Sinusitis ethmoidalis acuta)

Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocitoprema orbiti. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih, a najcešce maksilarnog sinusa. Bol jelokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa, gde obicno i dolazi do prodorau orbitu. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristican i može se naci sekret u gornjemnosnom hodniku, gde se dreniraju zadnje etmoidalne celije. Lecenje je konzervativno, a uslucaju pretece komplikacije, hirurško (etmoidektomija).

d. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa

(Sinusitis sphenoidalis acuta)

Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. Osnovni simptom je bolu potiljacnom predelu i u dubini glave iza orbita. Pregledom se nalazi sekret u gornjemnosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Lecenje je kao i drugih akutnihsinuzitisa, a u slucaju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija, hirurško.

e. Aerosinusitis

Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa, koja nastaje prilikom naglepromene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. To se najcešce dogadja prilikom vožnje avionomusled naglog spuštanja, pri cemu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska, kao i pri izlaskuiz kesona gde je vazduh bio razredjen.

U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacava preko prirodnihotvora. Medjutim, ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa, kao što su edem sluznice i polipiu predelu ostijuma, akutno zapaljenje sluznice nosa ili jaca devijacija nosne pregrade, docice do pojave negativnog pritiska u sinusu.

www.belimantil.info

45

Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sahiperemijom i transudacijom "ex vacuo", a nekad i do delimicne ablacije sluznice od koštanepodloge.

Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cega se javlja akutnozapaljenje sinusa. Najcešce su zahvaceni frontalni i maksilarni sinusi. Prvi simptom je jak bollokalizovan u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a cesto i krvi iz nosa. Prevencijaaerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglimpromenama visine.

Lecenje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznicenosa, narocito u predelu otvora sinusa, kako bi omogucili bolju drenažu i aeraciju. U tu svrhuordiniraju se efedrin kapi u nos, analgetici, a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici.

Hronicni sinuzitisi u odraslih

Hronicno zapaljenje sinusa vidja se relativno cesto, lokalizovano na jedan ili višesinusa.

Etiologija. Hronicno zapaljenje sinusa najcešce nastaje od protrahovanog akutnogsinuzitisa koji nije odgovarajuce lecen. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori, kojiuticu na pojavu cestih recidiva akutnih sinuzitisa. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanickeprepreke u nosu (iskrivljenost septuma, hipertrofija srednje nosne školjke, polipi u predelusinusnih otvora, hipertroficne adenoidne vegetacije u dece i drugo), pogoduje nastanku iodržavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicni tok. Gnojni procesi nakorenima zuba, oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti, alergijska oboljenjasluznica gornjih respiratornih puteva, kao i hereditet, takodje igraju znacajnu ulogu u nastankuhronicnog sinuzitisa.

U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoci, vlazi idrugo).

Patologija. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicnih sinuzitisa je vrlo raznovrstani zavisan je od etioloških faktora. Najcešce se javlja zadebljanje sluznice, kao posledica edemai zapaljenjskog eksudata, praceno sa velikom infiltracijom limfocita, polimorfonuklearnihleukocita i plazma celija.

Prema obliku sluznica može biti hipertroficna i polipoidno izmenjena, sa hiperplazijomsero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticne formacije u sinusima.

Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Kod atroficne formehronicne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka celija i metaplazije epitela u plocasti saatrofijom peharastih celija i žlezdanih elemenata. Ova forma najcešce dovodi do osteiticnihpromena na kostima i evenutalnih komplikacija.

U sinusima se pri tom najcešce nalazi gnojni eksudat. Bakteriološki nalaz je isti kaoi u akutnih zapaljenja, odnosno mešana bakterijska flora.

www.belimantil.info

46

Klinicka slika. Od subjektivnih tegoba najcešce se javljaju tupe i difuzne glavobolje,redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa.

Isto tako prisutno je otežano disanje na nos, sa jace ili slabije izraženom supuracijom,cesto sa poremecajem cula mirisa.

Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve, prisutni su simptomi usmislu faringitisa, tubarnih katara i produktivnog kašlja. Oboleli od hronicnog sinuzitisa cestopate od nesanice, opšteg zamora, gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti.

Dijagnoza. Iz anamneze je vec moguce zakljuciti da je rec o recidivnim ili hronicnimoboljenjima sinusa. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicnog zamora kaoposledica duže toksiinfekcije (lak otok ocnih kapaka, bledilo, apaticnost i slicno). Palpacijomu predelu supra- i infraorbitalnih tacaka oseca se bolna osetljivost. Prednjom rinoskopijomvidi se, zavisno od forme hronicnog sinuzitisa, edematozna i hiperemicna sluznica sahipertrofijom donje nosne školjke, i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnogostijuma, nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Zadnjom rinoskopijom može sevideti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki.

Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omogucava namda ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Ukoliko se pri standardnim snimcima nemožemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima, potrebno je naciniti serijske snimke udva pravca, a u nekim slucajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Sinusoskopija namomogucava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini, uzimanje tkivaza patohistološki pregled. U nekim slucajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje.

Lecenje. U cilju lecenja hronicnog sinuzitisa, narocito u fazi egzacerbacije, primenjujuse isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornihsredstava, aspiraciju sekreta po Precovoj metodi, moguce je postici sanaciju procesa.

Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcice u cilju dužeg lecenja,takodje je jedna od metoda lecenja. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajucamedikamentna terapija (antihistaminici, desenzibilizacija), uz klimatsko lecenje. Neophodnoje sanirati bolesne zube, izvršiti operaciju nosne pregrade i uvecanih vegetacija u dece, kaomogucih faktora u nastanku sinuzitisa.

Ukoliko konzervativno lecenje ne dovede do izlecenja, a pogotovu ako su prisutnisimptomi eksteriorizacije procesa, primenjuje se hirurško lecenje.

Operativno lecenje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (Caldwell-Luc). Na sluznici u gornjem vestibulumu usta, cinimo rez oko 5 cm, paralelno sa alveolamazuba, do kosti u predelu fose kanine. Na kosti se frezom cini otvor promera 1.5 cm. Kroz takoucinjen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj, kao i sluznica,ukoliko je jako izmenjena, a u protivnom treba je sacuvati.

U cilju drenaže sinusa cinimo otvor na njegovom medijalnom zidu, u prednjem deludonjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm.

www.belimantil.info

47

Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus, kroz nosili spolja paranazalnim putem. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a, kroz maksilarnisinus pristupa se labirintnim celijama, na taj nacin što se otvara medijalni zid sinusa ugornjem unutrašnjem uglu.

Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim celijama tako što se ucini rez kožei mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu, trepanira deo nosnekosti i kroz tako nacinjeni otvor odstrane etmoidalne celije sa sluznicom.

Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc je kroz maksilarni sinus i zadnjietmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicno-koštani deo septumai na taj nacin pristupi prednjem zidu sinusa.

Operativno lecenje hronicnog sinuzitisa ceonih sinusa vrši se na dva nacina.

Jedna od metoda je omogucavanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodninazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala.

Medjutim, danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. U tom ciljunajcešce se izvodi osteoplasticna operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice ietmoidektomijom po Tato-u, Savicu i sar.

Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucajevimau kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr).

Sinuzitisi u dece

Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta, kao i anatomskih osobenosti, zapaljenjskaoboljenja sinusa u decjem uzrastu imaju specifican tok. U odojceta su prisutni slabo razvijenimaksilarni i etmoidalni sinusi, dok se frontalni razvija tek posle 5 godine, a sfenoidni joškasnije.

U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilnona infekcije. S druge strane, brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnihkostiju i bogate vaskularne mreže, doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnihkomplikacija.

a. Akutni sinuzitisi u dece

U nastanku sinuzitisa u dece, najcešci uzrok je infekcija kod cestih rinitisa u maledece.

Ovome doprinose i uvecane adenoidne vegetacije, tonzile, hereditet, decje infektivnebolesti, kao i boravak dece u kolektivima. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu,urodjene atrezije hoana, a ponekad i tumori nosa i epifarinksa.

Klinicka slika akutnog sinusitisa obicno se nadovezuje na simptome akutnog rinitisaili adenoiditisa.

www.belimantil.info

48

Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa, alarmantni su opštiporemecaji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Javlja se visoka temperatura, anoreksijai dijareja pracena gubitkom telesne težine.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestickih podataka, uzetih od roditelja, ilokalnog nalaza. Inspekcijom se najcešci vidi otok, a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjegocnog ugla. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju, saedemom sluznice. Palpacijom u epifarinksu obicno nalazimo uvecane adenoidne vegetacije.

Rendgen dijagnostiku treba izbegavati, narocito u male dece, zbog zracenja, osim akopostoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa.

Lecenje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicno. Pored ordiniranja velikihdoza antibiotika, potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomocu aspiracije Precovommetodom, kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. Pored toga, zavisnood opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecnosti i elektrolita.

U odojcadi i male dece zapaljenjem su najcešce zahvaceni maksilarni i etmoidalnisinusi, dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguce posle 5. godine.

Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat, a postoje preteci znacikomplikacija, potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom).

Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornihputeva pracene upornim kašljem.

Cesto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Od komplikacija najozbiljnija jepojava osteomijelitisa maksile odojceta. U tom slucaju potrebno je hirurško lecenje.

b. Hronicni sinuzitisi u dece

Hronicna zapaljenja sinusa u dece obicno su u maksilarnim sinusima. Najcešce nastajukao posledica alergijskih rinosinuzitisa. Hereditet kao i uvecane adenoidne vegetacije, uzklimatske faktore, znatno doprinose nastanku hronicnog oboljenja. Simptomi su u vidu cestihprehlada, otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom, kašljem i povremenom glavoboljom,cešce u starije dece.

Deca obicno imaju umoran izgled, razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli.Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu, kao i alergijsko ispitivanje omogucavajupostavljanje prave dijagnoze.

Lecenje je konzervativno u fazi egzacerbacije, kao i kod akutnog sinuzitisa. Potrebnoje hirurški odstraniti uvecane vegetacije, a nekada uciniti i tonzilektomiju. Ako je rec oalergijskim manifestacijama, potrebno je sprovesti odgovarajuce lecenje. Ako se i pored svegane postigne zadovoljavajuci efekat, primenicemo u odraslije dece i operativno lecenje poCaldwell-Luc-u.

www.belimantil.info

49

U slucaju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecenja, osimako nije u pitanju polipoza nosa, kada je hirurško lecenje indikovano.

5. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima

Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima, mogu se javiti kako u akutnoj,tako i u hronicnoj formi zapaljenja. Znatno su cešce kod egzacerbacije hronicnih sinuzitisa.Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugihoboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocnika. Propagacija procesa može biti neposrednimputem, kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokujekomplikacije, posrednim putem - preformiranim putevima, kao što su dehiscencije kostiju,putem krvnih sudova i dr.

Egzokranijalne komplikacije

U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo:osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje, osteomijelitis maksile, orbitalne komplikacije ikomplikacije na respiratornim i drugim organima.

a. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje

Osteomijelitis se najcešce javlja u predelu ceone kosti, kao komplikacija zapaljenjafrontalnih sinusa. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ilipovrede u predelu ceonih sinusa.

Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje, a najcešce naparijetalne.

Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti.

U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicnim temperaturama, jakimglavoboljama i pratecim endokranijalnim komplikacijama. U hronicnim stadijumu ovisimptomi se javljaju povremeno, ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa upredelu zahvacene kosti, uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog statusa i rendgen snimka kostijuglave.

Lecenje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta, kao i udaljenihosteomijeliticnih ognjišta do zdrave kosti. Daju se velike doze antibiotika.

b. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae)

Osteomijelitis maksile najcešce se javlja u odojcadi u prvim mesecima života.Etiologija je najcešce usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem, ili kao komplikacijagnojnoh sinuzitisa gornje vilice.

www.belimantil.info

50

U klinickoj slici javljaju se septicne temperature (redje bez), gnojna sekrecija iz nosa,tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa, a nekada i pojavom fistule. U ustima u predelualveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. Ukoliko proces progrediradolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara.

Lecenje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika.

Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucajevima hronicnognekroticnog sinuzitisa, usled procesa na korenu zuba ili traume maksile.

Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Lecenje je hirurško.Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir TBC, lues i malignitet.

c. Orbitalne komplikacije

Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinamasrecu se relativno cesto, narocito u dece.

Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. Propagacijaprocesa u orbitu je najcešce direktnim putem preko periosta, a na prvom mestu iz etmoidalnogsinusa preko lamine papiraceae, ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. Infekcija semože proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Gnojni infiltratorbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuceg ocnog kapka idakriocistitisa, koji mogu kasnije da fistuliziraju.

Lecenje je hirurško, a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta.

Usled infekcije može doci do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa, pracenogjakim bolom u oku, visokom temperaturom i otokom ocnog kapka.

Inspekcijom se vidi edem sa hemozom, ptoza kapka i dislokacija bulbusa.

Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu, akasnije i u apsces orbite. Bolesnik ima visoku temperaturu, povecanu leukocitozu, jake boloveu oku i u citavoj polovini glave.

Objektivno se vidi jak edem kapaka, hemoza, egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usledparalize ocnih mišica.

Može doci i do ireverzibilnih oštecenja ocnog živca i amauroze, a takodje i dotromboze kavernoznog sinusa. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usledprelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule.

Lecenje orbitalnih komplikacija je kombinovano, i u saradnji sa oftalmologom.Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija, kako bismo sprecili da dodje dotromboze kavernoznog sinusa. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu, a u nekimslucajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa.

www.belimantil.info

51

d. Retrobulbarno zapaljenje optickog nerva

(Neuritis nervi optici retrobulbaris)

Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama,a najcešce zadnjih etmoidalnih celija i sfenoidalnog sinusa, vidja se na optickom živcu. Ovakomplikacija srece se kako u gnojnih tako i kod hronicnih hiperplasticnih zapaljenjskihprocesa u pomenutim sinusima.

Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u optickom kanalu, usled cega dolazido strangulacije nerva i poremecaja cirkulacije, što dovodi do njegove atrofije i amauroze.

I pored oprecnih mišljenja, preovladalo je savremeno gledište da u slucaju pojaveretrobulbarnog neuritisa, treba hirurški intervenisati, ako je pozitivan klinicki ili rendgenološkinalaz u paranazalnim šupljinama. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog,etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane, pristupom po Caldwell-Luc-u.

Najbolje je intervenisati odmah, odnosno u prva dva meseca, dok operativno lecenjeposle 6 meseci nema nikakvog efekta.

Diferencijalno dijagnosticki dolazi u obzir multipla skleroza, dijabetes i lues.

e. Komplikacije na respiratornim i drugim organima

Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksaizazivajuci lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicnih faringitisa, tonzilitisa i tubarnogkatara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Osim toga, hronicna zapaljenjska stanjau sinusima, mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi, dermatitisi, miokarditisi i drugi.

Medjutim, od posebnog je znacaja uzrocna veza izmedju oboljenja sinusa i donjihrespiratornih puteva. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi praceniupornim produktivnim kašljem, narocito u dece (sinobronhijalni sindrom).

Nisu retka hronicna oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba kojeboluju od hronicnih sinuzitisa. Od ovih oboljenja najcešce se javljaju hronicni traheobronhitisi,bronhiektazije, hronicna recidivna zapaljenja pluca, pracena emfizemom.

Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt, mogu se javitigastrointestinalni poremecaji (gastritis, dispepsije i drugo).

Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu, prilikom lecenjapomenutih oboljenja.

Endokranijalne komplikacije

Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) iobilcno se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugihbolesti. Patološka i klinicka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija.

www.belimantil.info

52

Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcešce frontalnih),a zatim redje putem venskih anastomoza. Direktan put širenja infekcije obicno ide prekoosteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa,meningitisa ili apscesa mozga. Cesto se ove komplikacije javljaju kao posledica povredafrontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti.

Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla, pored klasicnih simptoma, odlikuje se svojimburnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Meningitis se može javitiizolovano ili kao posledica vec postojece endokranijalne komplikacije (subduralni apsces,tromboza kavernoznog sinusa, apscesa mozga).

Lecenje je isto kao i u otogenih komplikacija, tj, uz hiruršku sanaciju žarišta i visokedoze antibiotika.

Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz ceonih sinusa, asmešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Najcešce se javljaju na strani obolelogsinusa, a redje kontralateralno. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji", ne dajuskoro nikakve žarišne simptome, pa duže vreme ostaju neprepoznati. Tek u trecemmanifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnihispada.

Medjutim, pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihickomponašanju, uz jake glavobolje u ceonom predelu.

Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Ovi apscesimogu biti i multilokularni.

U dijagnostici se pored klasicnih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija.

Lecenje je hirurško, uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. Daju se velikedoze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke, kao i u otogenihmeningitisa.

Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnihšupljina, nosa, orbite i gornje usne.

Klinicki simptomi su vrlo burni. Pocinju sa visokom temperaturom septicnog karaktera,glavoboljom i otokom ocnih kapaka.

Lokalno se vidi otok ocnih kapaka, hemoza vežnjaca, egzoftalmus i paraliza ocnihmišica. Proces najpre zahvata jedno oko, a kasnije prelazi na drugu stranu. Nekada se upredelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom.

Lecenje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanacijiprimarnog žarišta.

Caslav Djokovic

www.belimantil.info

53

6. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina

a. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae)

Mukokele su cisticne tvorevine, najcešce lokalizovane u frontalnim i etmoidalnimsinusima, a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu.

Etiologija. Po nekim autorima, mukokele su embrionalnog porekla, dok po drugim onenastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa; žlezda se postepenouvecava stvarajuci mukokelu. Vecina, pak, smatra da su mukokele posledica zatvaranjaizvodnih kanala sinusa usled traume, zapaljenja, malformacija ili tumora. Zato se, zbog dužinenazofrontalnog duktusa, mukokele najcešce javljaju u frontalnom sinusu.

Patologija. U mukokeli se nalazi bistra, žuckasta, malo lepljiva tecnost. U njoj seponekad nadje apatogena bakterijska flora. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršecipritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cak i potpuno resorbuje.

Klinicka slika. U pocetku mukokela ne daje nikakve simptome. Svojim rastom,mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocenje, koje serastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Pokretljivostbulbusa je ocuvana. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem ugluoka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje.

Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnogživca, komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus.

Dijagnoza. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite,nepromenjene kože. Palpacijom se oseca "fenomen pergamentnog papira" kada je kostistanjena ili fluktuacija kod vec destruisane kosti. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv.

Rinoskopski nalaz je obicno negativan sem u slucajevima mukokele etmoida kada seotkriva izbocenje u visini srednje nosne školjke. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može dase zapazi izbocenje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane.

Rendgenskim pregledom otkriva se zasencenost sinusa, istanjenost i uzura njegovihzidova. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicene. Snimak nam ujedno odredjuje velicinumukokele.

Terapija. Lecenje mukokele je iskljucivo hirurško. Manje mukokele se odstranjujustavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. Vece mukokele se radikalno operišu uzobliteraciju sinusa.

Piokele. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Bolesnik se odjednom pocne da žalina bolove. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Piokela etmoidnog sinusa dovodi dookuloorbitalnih komplikacija, a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenjezapaljenje na endokranijum.

www.belimantil.info

54

Terapija piokela takodje je hirurška. Obavezno se odstranjuje piogena membrana, inacenastaju recidivi, endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije.

b. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris)

To su obicno solitarne ciste kruškastog oblika, lokalizovane na donjem zidu sinusa saužim delom okrenutim nadole. Nastaju kod glandularnog oblika hronicnog zapaljenja sluznicesinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. U suštini one nisu ništa drugo do retencioneciste ispunjene bistrom žuckastom tecnošcu.

Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Obicno se otkrivaju slucajno priradiografiji paranazalnih šupljina. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa.

Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu, nastaje opstrukcija otvoramaksilarnog sinusa, retencija sekreta, sinuzitis i bol. U takvim slucajevima terapija je hirurška,inace kod asimptomatskih, operativni zahvat obicno nije potreban.

c. Odontogene ciste (Cystae odontogenes)

To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne.

Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremecaja u razvitku nije"izbio". Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. One se javljaju obicno izmedjudvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Manifestuju se tek kada probijufosu kaninu i maksilarni sinus. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocenje u fosikanini. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba.

Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. Zbog hronicnogzapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticna šupljina.

Radikularne ciste nastaju najcešce od premolara i trideset puta su cešce od folikularnih.Cista je u pocetku ispunjena žuckastom seroznom tecnošcu, a kada dodje do sekundarneinfekcije sadržaj postaje gnojav.

Cista raste polagano, urasta u fosu kaninu, maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Nastajepoluloptasti otok, na palpaciju obicno bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta".Pri rinoskopiji cesto se otkriva izbocenje u donjem nosnom hodniku. Na rendgenskom snimkuse otkriva jasno ogranicena cisticna tvorevina.

Lecenje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba, radikalnom odstranjenju ciste ioperaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Ako se pri ovoj operacijiodstrani samo zub, a cista ostavi, onda ona i dalje raste, stvara se tzv. rezidualna cista.Terapija je svakako hirurška i radikalna.

Stevan Cvetkovic

www.belimantil.info

55

C. Tumori nosa i paranazalnih šupljina

Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Posvojoj prirodi su benigni (dobrocudni) i maligni (zlocudni).

a. Dobrocudni tumori nosa

Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi.

Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa, redje na sluznici nosa u vidu solitarnihizraštaja, neravne površine (bez ulceracija), pokretni, na dodir bezbolni. U vestibulumu nosamogu izazvati osecaj prisustva stranog tela, a tek nešto veci dovode do simptoma zapušenostinosa. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza, a terapija je hirurška.

Adenomi su jasno ograniceni od okoline. Ako svojom velicinom sužavaju nosnehodnike dovode do otežanog disanja. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odlucio prirodi tumora. Terapija je hirurška.

Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi.

Angiomi se najcešce razvijaju na prednjoj trecini septuma u vidu solitarnog izraštaja,crvene su boje, meke konzistencije, krvave spontano i na dodir. Otuda imaju naziv "krvavecipolip". Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer udiferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma.

Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva - iz embrionalnih ostataka -meningeomi) retki su benigni tumori, sa klinickim tokom kao svi jasno ograniceni tumori. Svipodležu hirurškom odstranjenju.

b. Dobrocudni tumori paranazalnih šupljina

Od svih dobrocudnih tumora najcešce se javlja osteom i to pre svega u frontalnomsinusu, dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke, a u sfenoidalnom sinusu senikada ne javlja. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Može biti kompaktne ispongiozne gradje.

Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma, a da se tumorslucajno radiografski otkrive. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma, izuzetnosa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cešce) iendokranijum (redje). U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus ce biti potisnut premanapred ili prema napred i upolje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavice seizbocenje na celu cvrste konzistencije. U ovoj fazi razvoja tumora, po pravilu, prisutne suglavobolje. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povecanjaintrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa).

Od posebnog klinickog znacaja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa.Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama.

www.belimantil.info

56

U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. U svim slucajevima bolova u ceonompredelu, bolova u predelu lica, kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu bitimnogobrojni), neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Osteom se lakoprepoznaje sa svojom jasno ogranicenom senkom.

U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija kojapredstavlja zadebljanje kostiju licnog skeleta. Procesom su zahvacene jedna ili više kostiju,na njima nastaju deformiteti. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedanoblik osteoma, a prema drugima je posledica poremecaja u razvoju licnog skeleta nepoznateetiologije.

Terapija osteoma je hirurška. Primenjuje se jedna od osteoplasticnih operacija nafrontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Ako je lokalizacija tumora uetmoidu, neophodan je spoljni pristup, a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje seoperacija po Caldwell-Luc-u. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih, manjihtumora.

c. Zlocudni tumori nosa

Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina).

a.) Najcešci maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi, a potomspinocelularni.

Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudisumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju.

Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicne strukture nosa i razaraih. Oboljenje ima spori tok.

Lecenje je hirurško. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Posle operacije korisnaje zracna terapija i to Betatronom. Inace, u odmaklim slucajevima posle operacije nastaju popravilu defekti (delimicni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama.

Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor.

b.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom idonjem cešce, na septumu redje. Od epitelnih najcešci su planocelularni karcinomi, cilindromii adamantinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Maligni melanom,plazmocitom i neuroblastom srecu se u ovom podrucju, ali su izuzetno retki.

U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolnekoštane strukture i prodiru u odgovarajuce sinuse ili u usne duplje. U takvim odmaklimslucajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni).

U pocetku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnijepotpuno onemoguceno disanje na strani lezije), zatim jednostrana gnojno-hemoragicna

www.belimantil.info

57

sekrecija, fetor i anosmija. Lokalni bolovi u nosu, njegovoj okolini i glabovolje redovni supratioci bolesti.

U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom odzidova nosnog kavuma koji delimicno ili potpuno opstruiše odgovarajuce deo nosnog hodnika.Po pravilu izraštaj je nejasno ograniceno od okoline, egzulcerisan je, spontano ili na dodirkrvavi, ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarneinfekcije).

Za vrlo male pocetne promene, u ranoj dijagnozi ovih tumora, treba koristiti operativnimikroskop i pod odredjenim uvelicanjem utvrditi tacan status. U svakom slucaju potrebno jeuzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor.

U dijagnosticnom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT(kompjuterizovane tomografije) dobicemo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena.

Lecenje vecine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). Pristupa separanazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Potrebno je da se obezbediradikalnost zahvata, a za to je neophodna dobra vidljivost, što se teško može posticiendonazalnim pristupom, pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Zatumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija, a za one na septumuodstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma.

Po pravilu primenjuje se posle operacije zracenje. Kod inoperabilnih recidiva imetastaza daju se citostatici.

Sarkomi se primarno zrace, sa dopunskom hemioterapijom citostaticima.

d. Zlocudni tumori paranazalnih šupljina

Poticu iz epitela ili vezivnog tkiva. Epitelni tumori su: planocelularni, aplasticni iadenokarcinomi, cilindromi i adamantinomi. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma.

Najcešca lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu, potom uetmoidalnom labirintu, retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. Cesto jepatološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrloteško i nemoguce utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. To narocito važi za odnose izmedjumaksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta, ovih i nosne šupljine, etmoidnog labirina i orbite,sfenoidnog sinusa i epifarinksa.

Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Karcinomi imaju uglavnomsporiji tok, kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cvorove vrata). Sarkomi imajubržu evoluciju (razlicita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih celija), rano dajuregionalne i udaljene metastaze. Znacaj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarnelokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog, maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) iendokranijum (iz etmoidalnog, frontalnog i sfenoidalnog sinusa), ugrožavaju njegov sadržaj,a time i život bolesnika.

www.belimantil.info

58

Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. Teškoce udijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. Subjektivnesu od strane bolesnika i lekara. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaruna pregled. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalnesimptome, ne pridaje im znacaj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnimtumorom. Objektivne teškoce su u anatomski zatvorenim strukturama. Takodje, u pocetkucesto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju.Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita.

e. Zlocudni tumori ceonog sinusa

Rastu u lumen sinusa, ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema kožistvarajuci fistulu i ulceracije u ceonom predelu, dole prema orbiti zahvatajuci njen sadržaj,pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami, ugrožavajuci endokranijum.

Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. Ona je: a) lokalna -ceono-nosna (bolovi u predelu ceka, intermitentna gnojno-hemoragicna sekrecija odgovarajucestrane, kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na celu; b.) orbitalna (egzoftalmus, fiksiranbulbus, amauroza) u slucajevima prodora u orbitu i c.) endokranijalna - znaci povišenogintrakranijalnog pritiska - u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. U ovimslucajevima može da se pojavi i likvor fistula, što je znak lezije dure.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinickog pregleda (rinoskopija).Odlucujuce je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina, profil lobanje,stratigrafija, kompjuterizovana tomografija). U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa,naci ce se homogeno zasencenje u odgovarajucem sinusu sa znacima razaranja koštanihstruktura.

U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis ceonih kostiju (komplikacijesinuzitisa) i muko-, odnosno piokela. Za dijagnosticke postupke cesto je potrebnaeksplorativna operacija, u svakom slucaju i biopsija.

Medjutim, eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex temporepredstavlja najcešce istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Primaran je onkološkiproblem, što znaci da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguce postigneradikalnost u odstranjenju tumora, pri cemu se estetska komponenta ne uzima u obzir. Koristise Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg, donjeg i cesto i zadnjeg zida ceonog sinusazajedno sa tumorom, posle toga koža direktno naleže na duru). Zatim se primenjujepostoperativnog zracenje. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Po pravilumora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor izetmoidalnog labirinta kao primarni tumor, prodire cesto u frontalni sinus.

f. Zlocudni tumori gornje vilice

Maligni tumori gornje vilice poticu iz epitelnog i vezivnog tkiva. Procesom suzahvaceni makslarni sinus, njegovi zidovi i sve okolne strukture.

www.belimantil.info

59

Iz epitelnog tkiva poticu karcinomi, najcešci histološki oblik je planocelularnog tipai to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice, zato ih posebno opisujemo. Sarkomi su znatnoredji.

Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kaosekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa, izetmoida, sa konjunktive).

Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis -internacionalna klasifikacija malignih tumora), iako su neki autori u tom pogledu dalipredloge. U nedostatku TNM klasifikacije, služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja sezasniva na podeli maksile na cetiri kvadranta (dva donja i dva gornja, odnosno dva lateralnai dva medijalna). Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to:vertikale, koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide dougla mandibule.

Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na trisprata (nivoa) i to: gornji, srednji i donji (supra-, mezo- i infrastruktura). Gornji spratzahvacen malignim procesom cine: gornji deo maksile, orbita i olfaktorna regija nosa; srednjisprat, maksilarni sinus i respiratorni deo nosa; i donji sprat, zajednicka infiltracija donjeg delasinusa, tvrdog nepca i alveolarnog nastavka.

Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna, ali je ona otežana, narocitou slucajevima dok je tumor intrakavitaran, jer nema karakteristicnih simptoma. Kasnije,simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. Rani simptomimogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalnoje u progresiji); jednostrana gnojna sekrecija iz nosa; suženje rime okuli na strani tumora ibol. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološkusimptomatologiju (epifora, egzoftalmus, nepokretnost bulbusa), tumori u gornjem-spoljašnjemkvadrantu infiltriše predeo zigomaticnog nastavka (otok, bol); tumori u donjem spoljašnjemkvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus); tumori u donjemunutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje, sekrecija), azbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klacenja i ispadanja zuba. Otok na licu(tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu, fistule na alveolarnomnastavku i tvrdom nepcu, oznacavaju odmakli stadijum bolesti.

U pocetku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni, kasnije se pojavljuju, lokalizovani suu predelu gornje vilice, uglavnom su dosta jakog intenziteta. Dalji razvoj bolesti izaziva iteške glavobolje.

Kod svih navedenih ranih simptoma, narocito u ljudi u starijem životnom dobu,potrebno je preduzeti odgovarajuce dijagnosticke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucivanjamalignog tumora. Pored anamneze i klinickog pregleda bitno je radiološko ispitivanje(rendgen paranazalnih sinusa, profil lobanje, baza lobanje, tomografija i CT). Homogenozasencenje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura, sa sigurnošcugovori o karcinomu. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijomtumora. Radi biopsije cesto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u).

www.belimantil.info

60

Lecenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U zavisnosti od lokalizacije iproširenosti tumora vrše se razliciti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile,etmoidektomija, evakuacija sadržaja ocne duplje). Hirurškim metodama cesto je teško posticiradikalnost, posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata), pa se primenjujeelektrokoagulacija tumora. Sve operacije su znatno mutilantne, ostavljaju po pravilu velikedefekte, pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte, što se postiže ili privremenim epitezamai protezama ili plasticno-hirurškim zahvatima. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deohirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Zracenje se primenjuje postoperativno i kaopalijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. U ovih bolesnika sa recidivima tumoramoguca je primena citostatika. Prognoza izlecenja bolesnika sa karcinomom mezo- iinfrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršenhirurški zahvat. Medjutim, prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura, po pravilunije dobra.

Miroslav Djordjevic

www.belimantil.info

1

IV. Usna šupljina i pljuvacne žlezde

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija

A. Klinicka anatomija

Usna šupljina

U formiranju usne šupljine ucestvuju meka tkiva. Gornja i donja usnapocetni su deo ove šupljine. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima, usta su podeljena napredvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Izmedju kože i sluznice usana sa oralnestrane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Obrazicine bocne zidove usne šupljine. Sluznica usta je bledoružicaste boje, vlažna, sjajna i glatka.U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacne žlezde,papilla salivaris buccalis.

Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnognastavka. Osnovna uloga gingive je zaštitna. Svojom cvrstom insercijom oko vrata zubasuprotstavlja se prodiranju mikroorganizama.

Jezik

Smešten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae), telo (corpuslinguae) i koren jezika (radix linguae). Prednje dve trecine jezika cine njegovo telo, a zadnjatrecina koren. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancene papile (papillae vallatae),koncaste (papillae filiformes), pecurkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae).Opšancene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V".

Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredinipravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguaenalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne isublingvalne pljuvacne žlezde. Jezik sadrži pljuvacne žlezde koje se mogu podeliti na prednje(Blandin) i zadnje (Ebner). Pored cula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucestvuje pri gutanju,žvakanju hrane i formiranju govora.

Tvrdo i meko nepce

Tvrdo nepce cini prednje dve trecine krova usne duplje. Suturom je podeljeno na dvadela. Odmah iza centralnih sekutica nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalnikanal. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišicima. U zadnjem delu mekognepca nalazi se resica ili uvula. Tvrdo i meko nepce ucestvuju u svim funkcijama usnešupljine.

B. Klinicka fiziologija

Usne svojom funkcijom ucestvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne šupljine pokrivenaje plocasto-slojevitim epitelom. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama,virusa, gljivica, a takodje i delovanju razlicitih mehanickih, hemijskih, toksicnih i drugih

www.belimantil.info

2

nadražaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. U tospadaju velika otpornost epitela sluznice, zaštitno dejstvo pljuvacke, stabilnost oralne flore kaoi prisustvo zuba. Pljuvacka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju ifiksaciju mikroorganizama na koji nacin ih inaktiviše. Parotidna pljuvacna žlezda jenajbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacin delujebaktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremeceniti odnosi flora je dosta stabilna. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizammikroorganizama. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja, dolazi doporemecaja stabilnosti oralne flore, tj. poremeti se antagonisticki odnos izmedju nekih oralnihbakterija i gljivica, koje pocinju da bujaju na racun bakterija. Ovo cesto nastaje pridugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oraln floranepromenjena i stabilna, iskljucuje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine.

Aleksa Pišcevic

Oboljenja usne šupljine

A. Urodjene anomalije

a. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis)

Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcešci su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepinepca ili palatoschisis. Ucestalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krecese oko 1:1000 živorodjene dece. Po nekim statistikama ova ucestalost je i veca i cini 1:800živorodjene dece.

Ucinjeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca.Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958), akasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije.

Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnogpalatuma. Incizivni foramen je granicna linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma.Primarni palatum sacinjavaju premaksila, prednji deo septuma i usna a sekundarni sacinjavajutvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule.

Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnuklinicku primenu na sledeci nacin.

www.belimantil.info

3

Rascepi primarnog palatuma dele se na:

a. Rascepi usne- unilateralni, levi ili desni- bilateralni, levi i desni

b. Rascepi alveolarnog nastavka- unilateralni, levi ili desni- bilateralni, levi i desni

Rascepi sekundarnog palatuma dele se na:

a. Rascepi mekog nepcab. Rascepi tvrdog nepca

- unilateralni- bilateralni.

Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni uzavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju.

Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cešci od izolovanih rascepa primarnogili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovogbroja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cešci u muškog, dok izolovanirascepi palatuma su cešci u ženskog pola. Rascep usne je cešci sa leve nego sa desne strane.Razlog za ovu pojavu nije poznat.

Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života.Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da utice nameka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cega nastaju razlicite formerascepa.

U etiologiji rascepa usne i nepca ucestvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju seu 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacajna ali ne i odlucujuca.Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju uloguu kriticnom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida,hipoksija, primena zracna energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecnosti moguuticati na porast oralnih rascepa.

Anatomija rascepa primarnog palatuma

Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišica.Izostajanje kontrole sfinktericnog dejstva mišicnih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavakmaksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutanje i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnihrascepa premaksila i prolabijum skrecu na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnihrascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.

www.belimantil.info

4

Anatomija rascepa sekundarnog palatuma

Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdonepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacinjavavelofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošcu. Izostavljanjem valvularneaktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbognemogucnosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišicima levatorom i tenzorom, otežano jeotvaranje auditorne tube što omogucava infekcije srednjeg uva.

Lecenje rascepa usne i rascepa nepca

Lecenje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnogpoložaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenomelasticnih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašikedovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuci korektivni efekat.

Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta budezadovoljavajuce. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belihkrvnih zrnaca i odgovarajucim procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecenju rascepa usne i nepca. Hirurškizahvati izvode se pocev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje.

S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezansa razvojem funkcije govora i razvojem psihickih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurškokorigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne ialveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca.

Cheiloplastica

Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za tovreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuce velicine. Ciljrekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgledusne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nece promeniti.

Palatoplastica

Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu.Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguci normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnijevreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godineživota. Razvoj funkcije govora pocinje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranjemekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je dase rekonstruišu mišici podizaci mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngissuperior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekognepca kod palatoplastike je od velikog znacaja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kodkratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.

www.belimantil.info

5

Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekimnepcem. Kod vecih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca upetoj ili šestoj godini života da bi se omogucio normalni razvoj maksile.

Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima

I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepausne i palatuma, postoje u veceg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa.

Obicno se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za ciju su korekcijuneophodne dodatne terapijske mere.

Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškomzatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca noseortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicno je na niskom nivou. Zbogtoga su cesto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva.Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Pracenjei pomoc psihickog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalneadaptacije u društvu.

b. Micrognathia mandibulae

Mikrognatija mandibule oznacava terminološki malu vilicu zbog cega je u svompoložaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicni izgled lica kao posledicaretropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trecine lica.Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skracena.Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanjemekog tkiva ispod mikrognaticne mandibule daje licu specifican pticiji profil.

Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnogluka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus itelo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricno nerazvijena. Mikrognatijaovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze.Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijamaaurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni.

Razvojna mikrognatija mandibule je najcešce posledica povrede za vreme porodjajaili posledica oštecenja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom uranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformitetamikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštecenje centra rasta.Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnomsacuvana.

Lecenje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija kojeomogucavaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetkurasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radidobijanja normalnog profila lica.

www.belimantil.info

6

c. Progenia - mandibularni prognatizam

Progenija je jedna od najcešcih deformiteta donje vilice koji bitno utice na izgledbolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilicaje prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kodmandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u.

Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnovadeformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više clanova iste porodice ili pak u nekihetnickih grupacija.

U klasicnoj slici progenije uocava se dominantan položaj mandibule i bradneprominencije. Zbog toga donja trecina lica ima vecu visinu a isturena brada stoji ispred linijekoja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena uokluziji zuba što stvara teškoce u procesu mastikacije. Poremecaj funkcije govora je izraženu blagom stepenu.

Lecenje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastuorganizma.

Miodrag Karapandžic

B. Povrede jezika

Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenimoružjem i hemijskim i fizickim noksama. Vrlo cesto dolazi do povreda jezika zubima (ugrizili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ovepovrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura(obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizickih noksi (korozije iopekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvacena i sluznica usne duplje i ždrela.

Rane na jeziku mogu biti razlicitog obima, od malih plitkih posekotina i uboda doamputacije manjeg ili veceg dela jezika.

Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vecih povreda, osobito kada su bolesniciu besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijihkomplikacija u vidu aspiracionih pneumonija.

Lecenje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicno prestaje poslesuture rane ali ima slucajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edemajezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecavanja infekcije neophodno jedavanje antibiotika.

C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine

Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu dozapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilnaiskljucuje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos

www.belimantil.info

7

poremeti, mogu razlicite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezijasluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucajevima nekih poremecaja može da ima uticajna razvitak patoloških procesa u usnoj duplji.

a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis)

Postoje razlicite forme zapaljenja sluznice usana. Mi cemo izuciti samo one koje sunajcešce srecu u praksi.

a.) Cheilitis exfoliativa je najcešce zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolece kadaje vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravkuu prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalnovlaženje i grickanje usana i drugo. Cešci je na donjoj nego na gornjoj usni.

Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremecajem uorožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pricemu se mogu skidati i citave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovijednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricvršceni za epitel. Redja je deskvamacijau obliku sitnih ljuspica.

Usled poremecaja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osecaj sušenja usanazbog cega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jace izraženedeskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa.Nju karakteriše uvecanje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se iragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremenokrvaviti.

Lecenje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemoindiferentne masti ili masti sa blagim antiseptickim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko jemoguce od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i bornekiseline - ung. Borogal.

b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktnealergije na razne kozmeticke preparate. Oboljenje pocinje naglo i vrlo burno sa otokom ihiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cijim prskanjem dolazi donastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecenje se sastoji u premazivanjuobolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om.

c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularismože nastati usled razlicitih etioloških faktora. Najcešce se spominju gubitak vertikalnedimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora,na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacana hipersalivacija posle protetskogzbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnomheilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja idijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificni uzrocnici ove bolesti, vec su upitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada veci etiološki znacaj, pa je zbog togai nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe straneugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je veci u precniku od 1 do 2 cm. Subjektivne

www.belimantil.info

8

tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnicivlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogupojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formirajukruste. Lecenje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obaveznoodvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecili maceraciju kože.

b. Zapaljenje gingive (Gingivitis)

Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na:gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr.

a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se danastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. Uetiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i lošaoralna higijena.

Klinicka slika manifestuje se pocetnim inflamacijama na interdentalnim papilama, akasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije ipojacana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvecani, narocitointerdentalne papile. Usled uvecanja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvaragingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanjuzapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukturepovršina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecenja.Cesto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecenje se sastoji u uklanjanjuuzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antiseptickim rastvorima.

b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocito vezivnihcelija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološkifaktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak),malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecenjuepilepsije. Klinicka slika manifestuje se uvecanjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežnosa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptastei prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticna gingiva može potpuno daprekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva možebiti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvecanje iste prouzrokovano proliferativnim procesoma da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvecana gingiva je crvenija nego obicno, a ukolikodominiraju fibrozni procesi može biti cak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvecanom delugingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestujuu krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osecanju stranog tela izmedju zuba.

Lecenje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnihstomatoloških radova, primeni antisepticnih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici idrugo.

c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. Toje relativno cesto oboljenje i cešce je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjihosoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta Borellia-Vincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a

www.belimantil.info

9

fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno, proizlazi da nije dovoljno samo prisustvoprouzrokovaca, vec su potrebni i drugi favorizujuci faktori da bi došlo do nastanka oboljenja.Tome doprinosi loša oralna higijena, mehanicka i druga oštecenja gingive, pušenje,alkoholizam i drugo. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski,ekonomski i socijalni momenti. Klinicka slika se manifestuje naglim pocetkom bolesti kojemože biti praceno groznicom. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipasa ulceronekroticnim promenama. Izražene su ulceronekroticne promene gingive sa crvenilomi otokom, neprijatnim zadahom iz usta, hipersalivacijom, metalnim ukusom u ustima,bolovima, promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti, kao i opštim znacima infekcije.Oboljenje pocinje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile ucelosti, a širi se i dublje. Ulceracije su prekrivene naslagama žuckaste ili sive boje. Kada semembrane nasilno skinu ostaju bolne površine, koje krvave. Infekcija se putem kontakta možepreneti na sluznicu obraza, usana i jezika. Lecenje se sastoji u delovanju na uzrocnike bolesti,uklanjanju favorizujucih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. Nauzrocnike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin, a od antisepticnih sredstavavodonik peroksid.

c. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis)

Postoji veliki broj stomatitisa. Smatramo od znacaja da za lekare opšte prakseobradimo samo stomatitis acuta catharrhalis, stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica.

a.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcešceprouzrokuju streptokoke, zatim Neisseria catharrhalis, Diplococcus pneumoniae i dr. Podnormalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološkepromene u ustima. U oralnu floru spadaju streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, Neisseriacatharrhalis, spirohete, Bacillus coli, razne gljivice, virusi i drugo.

Intaktna sluznica, intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima, predstavljabarijeru mikrobnoj invaziji. Svi faktori hemijske, mehanicke i termicke prirode koji oštecujupovršni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opšta oboljenja koja smanjujuotpornost organizma narocito ako je slaba higijena usta, doprinose nastanku ovog oboljenja.Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Pocinje razaranjem površine epitela injegovom deskvamacijom, a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu, obolela mesta suintenzivno crvene boje. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresijezuba. Jezik je obložen a usne su nešto uvecane. Gingiva je zapaljena, interdentalne papile suuvecane i krvave na najmanji dodir. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Regionalnilimfni cvorovi su uvecani i bolni na palpaciju. Temperatura je neznatno povecana, apetit jeslab, prisutni su bolovi koji se narocito potenciraju za vreme jela i govora, bolesnici imajuosecaj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Lecenje se sastoji u uklanjanju svih nadražajai pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antiseptickih rastvora. Antibiotike trebaordinirati prema antibiogramu.

b.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa.Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta, koji recidivišu u razlicitimvremenskim intervalima. Afte su nepoznate etiologije. Klinicka slika se manifestuje pojavomprodromalnih simptoma u vidu pecenja i osecaja rapavosti sluznice. Pre pojave ulkusa,sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. U centru eritematozne promene dolazi do

www.belimantil.info

10

pojave nekroze i nastaje ulkus. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika, ograniceni jasnoizraženim crvenim prstenom. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Aftozne lezije su jako bolne,što se narocito pojacava prilikom govora, jela i svih pokreta muskulature. Karakteristika aftaje da cesto recidivišu. Remisije su razlicite dužine, recidivi se javljaju iznenada. To je pracenohipersalivacijom, otokom regionalnih limfnih cvorova, povecanjem temperature i groznicom.

Lecenje. Ukloniti sve iritacije, kao kariozne zube, protetske radove, oštre ivice zubauz primenu blagih dezificijentnih sredstava.

c.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Javlja se pretežno udece. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima, javljaju se prodromi u vidu malaksalosti,glavobolje, adenopatije, gastrointestinalnih smetnji i groznice. U pocetku dolazi do izraženogcrvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Pojavljuju se pojedinacne vezikule koje vrlobrzo prskaju i nastaju oštro ogranicene erozije. One su razasute po ustima a najviše po jeziku.Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuckasto sive boje koji su jako bolni.Konfluencijom istih mogu se stvoriti vece površine prekrivene razorenim epitelom u vidunekroticnih krpa. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Sve ovo pratihipersalivacija i jaki bolovi. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi dodehidratacije. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Lecenje se sastoji u ispiranju ustablagim neiritirajucim sredstvima kao što je vodonik peroksid, kalijum hipermanganat uzordiniranje C i B vitamina, kao i simptomatskoj terapiji. Antibiotike treba dati radimogucnosti sekundarne infekcije.

d. Zapaljenja jezika (Glossitis)

a.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicne promenemogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja, kod dijabetesa, akromegalije, alkoholizma,vitaminskog deficita, narocito B kompleksa i drugo. Klinicki se manifestuje u produbljavanjubrazda na jeziku, a narocito srednje brazde. Brazdanje je najcešce simetricno i zahvata celupovršinu jezika. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma, štopogoduje nastanku infekcije, tako da jezik postaje hiperemican i edematozan.

Lecenje. Pošto je to razvojna anomalija lecenje se sastoji u održavanju higijene ustaa samim tim i sprecavanju nastanka inflamacije.

Lingua geographica. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. Etiologija jenepoznata. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cetvrte godine, a može se javiti i uodraslih. Klinicki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocnim stranama jezika.Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice.Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija, što podseca na geografskukartu. Karakteristicno je da promene u toku bolesti menjaju mesto - migriraju, za razliku odleukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Prognoza je povoljna, sagodinama se promene smanjuju ili se potpuno gube.

Papillitis je relativno cesto oboljenje, a predstavlja inflamaciju i uvecanje lisnatihpapila. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima, neprikladnim protetskimnadoknadama, dolazi do pojave ovog zapaljenja. Klinicka slika se manifestuje uvecanjemlisnatih papila koje prominiraju na bocnim stranama jezika u vidu bradavicastih tamnocrvenih

www.belimantil.info

11

cvorica. Ivice ulceracije su veoma bolne, pokreti jezika su ograniceni pa se javljaju smetnjepri jelu i govoru. Lecenje se sastoji u uklanjanju iritacija.

5. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice

Ciste vilica

Ciste su šupljine jasno ogranicene u mekom tkivu ili organu, ispunjene tecnimsadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. Ciste u vilicama se relativno cestojavljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne cisteneodontogenog porekla.

a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su:

- radikularne- folikularne

b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su:

- medijalne - alveolarne i palatinalne- globulomaksilarne- nazoalveolarne- nazopalatinalne, koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala.

Klinicke karakteristike cista

Ciste imaju spor bezbolni razvitak. One rastu ekspanzivno istanjujuci koštano tkivo,tako da dolazi mnogo cešce do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ililingvalne strane u donjoj vilici. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu - bukalno ilabijalno, uslovljava manji otpor koštanog tkiva. Dok su male otkrivaju se rendgenski i nepricinjavaju nikakve subjektivne tegobe. Smatra se da se za 0.5 cm uvecavaju u precniku zagodinu dana. Bolesnici se najcešce obracaju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije cistekada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Klinicki konstatujemo bezbolno izbocenjekoštanog tkiva, pri cemu je sluznica iznad promene normalne boje. Tumefakcija je bezbolnana palpaciju, može biti cvrste konzistencije kada je ocuvano još koštano tkivo, a ukoliko dodjedo istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pongloptice, odnosno ugibanja koštanog tkiva, kada je koštano tkivo potpuno resorbovano, imamofenomen fluktuacije. Sadržaj cista je tecan, može biti bistar, žuckaste boje (slame) saprisustvom kristala holesterina ili gnoja.

a. Ektodermne ciste odontogenog porekla

Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira upredelu apscesa zuba. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast.Predstavljaju najcešce ciste vilica. Sadržaj takvih cista je gnojav. Kada su male otkrivaju seslucajno rendgen snimcima, a mogu dostici razlicitu velicinu, što je zavisno od toga kada sebolesnici obrate lekaru.

www.belimantil.info

12

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog pregleda, eventualno punkcije irendgenskog snimka. Za radikularne ciste je karakteristicno da na rendgen snimku pokazujujasno ograniceno zasencenje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji ivrhom zuba koji prominira u cisticnu šupljinu. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvekmrtav.

Folikularne ciste nastaju usled poremecaja u razvitku zuba, tj. zubnog folikula.Javljaju se u mladjih osoba. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec trebali da niknu a takodjei izbocenja koja pri tome nastaju upucuju na sumnju da je rec o folikularnoj cisti. Simptomifolikularnih i radikularnih cista su skoro isti.

Karakteristican je rendgenski nalaz. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticnoj šupljini,a koren zuba najcešce nije formiran. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedudo dislokacije i oštecenja susednih zuba, a takodje i oštecenja koštanog tkiva, treba ih što preodstraniti.

Lecenje se sastoji u potpuno ili delimicnom odstranjenju cisticnog omotaca, a zubuzrocnik vadimo ili pak lecimo što zavisi od slucaja.

b. Ektodermne ciste neodontogenog porekla

Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Nastaju usled uvrtanjaektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucestvuju u formiranju lica i vilica.

Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. Kada su u predelualveolarnog nastavka, govorimo o medijalnoj, alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane,govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti.

Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocnog sekutica i ocnjaka u gornjojvilici, tj. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa.

Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog, nazalnog, globularnog i maksilarnogprocesusa. Svojim rastom odižu nosno krilce, sulcus nasolabialis je zbrisan, donji nosnihodnik može biti delimicno obturisan.

Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papilepalatine. Na rendgenskim snimcima nema promena, jer su lokalizovane u mekim tkivima.Usled traumatizacije od donjih zuba cesto dolazi do njene sekundarne infekcije.

Ciste incizivnog kanala. Osim tupih bolova i izbocenja u predelu incizivnog kanala,ne mora biti drugih tegoba. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastogoblika. I ove ciste daju istu klinicku sliku kao prethodne. Sadržaj im je isti, ali narendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cistikao kod folikularnih, vec samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima.

Lecenja cista se sastoji u delimicnom ili potpunom odstranjenju cisticnog sakusa.

www.belimantil.info

13

D. Tumori usne šupljine i vilica

1. Dobrocudni tumori

U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela.Pored ovih imamo i takve koji su specificni za ovu lokalizaciju - to su tumori dentogenogporekla.

a. Fibrom

Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Razlikujemo mekani i cvrsti fibrom. Mekanifibrom je bogat celijama a ima manje vezignih vlakana. Cvrsti fibrom pretežno se sastoji izkolagenih vlakana, a sadrži malo celija. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Fibromi semogu javiti i na sluznici usne duplje, pri cemu mogu biti širokom bazom spojeni za podloguili pak peteljkasto. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. Ima sporu i bezbolnuevoluciju. Zbog mehanickih lezija može doci do pojave ulceracija, što je praceno hronicnimzapaljenjem. To se narocito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Trebaih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja, najcešce protetskih nadoknada.Periostealni fibrom potice od periosta, nalazi se na koštanom tkivu. Tumor dovodi doizbocenja mekih tkiva, ali ne prodire u kost iako je sa njom cvrsto spojen. Usled pritiskamože resorbovati deo alveolarnog grebena, a susedne zube dislokovati. Lecenje fibroma sesastoji u eksciziji.

b. Lipom

Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Ima sporu, bezbolnu evoluciju, mekane jekonzistencije, pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Mogu se javiti u svimdelovima sluznice usne šupljine. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. Lipomi koji se nalazepovršno dovode do loptastog izbocenja tog predela.

c. Hemangiom

Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Najcešce su urodjeni ili se razvijajuneposredno posle rodjenja. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. U tokunarednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Postoje takodje i kasnijeforme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Klinicki razlikujemo kapilarne,venske ili kavernozne hemangiome.

Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicite velicine, sundjeraste su gradje, tamno plaveboje. Na pritisak se prazne. Javljaju se u predelu parotidne lože, obraza, usana i jezika, amogu zahvatiti i citavu polovinu lica. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jelada se povrede, što je praceno krvavljenjem a isto tako može doci i do njihovog zapaljenja.U lecenju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu mogucnost spontane regresije.Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacijase preduzima i ranije, ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Velikehemangiome ne treba operisati pre 7. godine života. U cilju lecenja kavernoznih hemangiomaprimenjuju se i sklerozantna sredstva, koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajucinjegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja.

www.belimantil.info

14

d. Epulis

Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Javlja se skoroiskljucivo na vilicama gde su prisutni zubi. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Gradjen jeod vretenastih i višejedarnih džinovskih celija koje su medju sobom povezane sacitoplazmaticnim produžecima. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastogili pecurkastog izraštaja. Smatra se da hronicne iritacije kao kariozni zubi, loše uradjeneplombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ilifibromatoznog epulisa. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Mekše jekonzistencije, crvene boje, lako krvavi na dodir. Obicno je peteljkasto spojen za gingivu.

Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kaoožiljacni stadijum granulomatoznog epulisa. Cvršce je konzistencije, ne krvavi na dodir i imaboju slicnu kao i ostal sluznica usta. Lokalizovan je najcešce na marginalnom rubu gingive,velicine zrna graška do lešnika, a nekada je i veci. Njegov rast pocinje iz interdentalnogprostora do parodoncijuma i periosta, a može zahvatiti i više susednih zuba. Tumorsko tkivousled pritiska susednih struktura (usana, obraza, jezika) daje na prvi pogled utisak da ješirokom bazom spojen za podlogu. Tek na osnovu pregleda pomocu sonde ili špatulekonstatujemo njegov peteljkast spoj. Usled mehanickih oštecenja (za vreme jela) dolazi dopojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Javlja senajcešce izmedju 20. i 40. godina života, cešce u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Rastmu je spor i bezbolan. Lecenje je hirurško. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojaverecidiva.

e. Granulom džinovskih celija (Centrogeni epulis)

Centrogeni epulis predstavlja najcešci koštani tumor. Histološka gradja je ista kao ikod tumora džinovskih celija. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne celije koje sumedju sobom spojene citoplazmaticnim produžecima. O genezi ovih tumora mišljenja supodeljena. Po jednom shvatanju, mogu se ubrojati u prave tumore, prema drugom rec je oresorpcionim granulomima.

Klinicka slika. Centrogeni granulom džinovskih celija može polaziti od endosta, odkrvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Neštoviše od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Javlja se pretežno umladjih osoba, mnogo cešce u donjoj nego u gornjoj vilici, u odnosu 2:1. Tumor razaraunutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva,a takodje dislokacije i rasklacenja prisutnih zuba. Klinicki može liciti na cistu jer je prisutanfenomen pergamenta. Kod uznapredovalog stadijuma može doci do patološke frakturemandibule. Na rendgen snimku vidimo jasno ograniceno rasvetljenje sa nareckanim ivicamai za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. Lecenje jehirurško.

2. Tumori dentogenog porekla

Odontom. U izgradnji ovog tumora ucestvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnogzacetka. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancuzuba i takve, koji stvaraju denting, gledj i cement.

www.belimantil.info

15

Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicno redaktumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Rasteekspanzivno, dovodeci do izbocenja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumoramože dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ograniceno rasvetljenje u koštanom tkivu.Klinicki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskihcelija.

Cvrsti odontom u najvecoj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se odkonglomerata razlicitih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati ucement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srecu upulpi zuba i parodoncijuma.

Klinicka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im jespora i bezbolna. Tumorsko uvecanje koštanog tkiva je cvršce konzistencije, bezbolno nadodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarnezubne zacetke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvacen tumorskimtkivom. Lecenje je hirurško.

Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih celija embrionalnog gledjnog organa kojesu poznate kao "Mallasezove celije". Klinicki razlikujemo solidne i cisticne ameloblastome.Cisticni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticni. Najcešci oblik ameloblastoma jepolicistican. Mnogo cešce se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast imože zahvatiti citavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti.Ukoliko se policisticni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvecanja u svimpravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvaceni deo donje vilice izgleda kaoda je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom ping-pong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticnorasvetljenje koje podseca na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastomapostoji mogucnost maligne alteracije. Lecenje se sastoji u odstranjenju zahvacenog dela vilice.Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom.

3) Prekancerozna stanja sluznice usta

Postoji citan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cešce prelaze u jedan malignitumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu,prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju celija.

Leukoplakija je najcešca prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To jeporemecaj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cesto u vidu bele promene nasluznici usta. Histološki je rec o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- iparakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocitu tendencijuproliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavljajoš prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazujetendenciju jace proliferacije sa izraženom atipijom celija i jacom zapaljenjskom infiltracijom.Papilomatozno bujanje i izbocenja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predeluleukoplakicne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucajevima je neophodnaprobatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može preci u jednu

www.belimantil.info

16

prekanceroznu leukoplakiju, znaci u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne suredovne lekarske kontrole.

Lecenje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicne promene iznadnivoa sluznice treba ih ekscidirati.

4. Zlocudni tumori

a. Zlocudni tumori usana (Carcinoma labii oris)

Karcinom usana je maligni tumor koji potice od rumenog dela usana. Po pravilu suplanocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cešce u muškaraca nego žena, a takodje cešceu predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvusuncevih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicnim iritacijama, kao pušenjena lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicnog heilitisa, leukoplakije, lichen ruberplanusa itd.

Klinicka slika se može manifestovati u egzofiticnoj ili ulcero-vegetativnoj formi kodkoje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvomizraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju jebezbolan sa izraženom induracijom u okolinu.

Endofiticna ili ulcerozna forma. U pocetku je ulceracija plitka, neravnih podrivenihivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekrivenokrustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticne forme. Ulcerozna formakarcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cešce daje metastazuu regionalne limfne cvorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kaoi koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremenoprekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, trebauvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako sedijagnostikuju u pocetnom stadijumu. Lecenje je hirurško.

b. Zlocudni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris)

Karcinom je najcešci maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije celijarazlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora)i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemovegetantnu i ulceroznu formu.

Vegetantni ili egzofiticni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice.Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljegrasta dolazi do pojave ulceracija. Podseca na karfiol, što je narocito izraženo kod zrelijihformi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicastih naslaga. Promena je u pocetku potpunobezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kadadolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojavekrateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dnoulceracije je prekriveno sivkastim ili žuckastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izraženainduracija u mnogo jacem stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma

www.belimantil.info

17

ulkus se povecava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluzniceusta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorovesubmandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cvorove vrata. Metastatsko uvecanilimfni cvorovi su u pocetku okruglasti, cvrsti, bezbolni cvorovi, u pocetku pokretni, a kasnijefiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodoromu krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze.

Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na:karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela.

Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povecava iduci iz gornjih prema donjimpartijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad.

U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznicealveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinomasluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine.

c. Zlocudni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae)

Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnoggrebena. U klinickoj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari rec okarcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnojformi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcešce poticu od interdentalnih papila. Raste vrlobrzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklacenja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacijasa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne sumetastaze u regionalnim limfnim cvorovima.

d. Zlocudni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris)

Karcinom poda usta mnogo cešce nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama podausta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucajeva prisutne metastazea ne retko i obostrano.

e. Zlocudni tumor jezika (Carcinoma linguae)

Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcešcena spoju srednje i zadnje trecine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini(strani) jezika. Stepen maligniteta se povecava iduci od vrha prema korenu jezika.

Klinicka slika. Cešca je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka poduusta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore uuznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ograniceni i pri pokretima jezika prema napreddolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecen. Otežani sugovor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cvorovima je prisutan u oko 70%slucajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cvorove i to najcešceretromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cesto da bude i prvi razlogtraženja lekarske pomoci.

www.belimantil.info

18

f. Zlocudni tumor obraza (Carcinoma buccae)

Zlocudni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcešce u njegovomsrednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu uglausana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalogstadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucajeva prisutne su metastaze uregionalnim limfnim cvorovima.

g. Zlocudni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae)

Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingiveukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca.

Klinicka slika. Klinicke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano zakarcinome donje vilice. Najcešce se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksileznatno redje zahvacen. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ograniceni, iduprema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularnestrane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvaceno tumoromukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklacenja. U toku svoje dalje evolucije tumorprodire u gornjovilicnu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencenje vilicnogsinusa. To zasencenje je po pravilu citavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus.U takvim slucajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa.

h. Zlocudni tumor nepca (Carcinoma palatum)

Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekomnepcu.

Klinicka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticni rast. Do pojaveulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojaveulceracije. Širi se prema nepcanom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo.

Lecenje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumorakao i uvecanih limfnih cvorova uz primenu zracne i polihemioterapije.

Aleksa Pišcevic

Pljuvacne žlezde

Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacne žlezde, parotidnesubmandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda.

Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacne žlezde delese na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.

www.belimantil.info

19

A. Klinicka anatomija

a. Parotidna žlezda

Parotidna žlezda je najveca od svih pljuvacnih žlezda, iskljucivo je seroznog tipa.

Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je veci i dubokogmanjeg, koji su spojeni mosticem žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važnianatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v.facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja seu gornjem delu žlezde racva u završne grane i duboke parotidne limfne cvorove.

Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najveci klinickiznacaj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenuulazeci u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericnog mišica,odakle svojim granama inerviše mimicne mišice lica i musculus buccinator. U žlezdi stablofacijalisa se obicno deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jacerazvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicnomuglu.

Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidnipleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticna, bukalna,marginalna grana mandibule i vratna grana.

b. Submandibularna žlezda

Submandibularna pljuvacna žlezda je po obimu oko polovine velicine parotidne žlezde,a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezdaje pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do bazemandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni,koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicnim kanalom poredfrenuluma jezika. Submandibularna žlezda luci seromukozni sekret.

c. Sublingvalna žlezda

Podjezicna žlezda je najmanja od velikih pljuvacnih žlezda i po obimu cini oko jednepolovine velicine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicnom predeluusne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg delaunutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno saWharton-ovim kanalom ili pored njega.

B. Klinicka fiziologija

a. Salivarna sekrecija

Promene u kolicini i sastavu salive godinama se proucavaju u cilju postavljanjadijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacnih žlezda. Izolovano proucavanjesalive pojedinih pljuvacnih žlezda a narocito parotidne, na osnovu promene kolicine i njenog

www.belimantil.info

20

sastava, može se doneti zakljucak o oboljenju ne samo pljuvacne žlezde vec i oralne šupljineili o sistematskom oboljenju organizma.

Sekretorna funkcija pljuvacnih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema.Parasimpaticna sekretorna vlakna dolaze do pljuvacnih žlezda preko n. facialis-a iglossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajucih arterija. Poddejstvom parasimpatikusa izlucuje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusaluci se manja kolicina gušceg mukoznog sekreta.

b. Funkcija salive

Izlucena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacajnu ulogu uodržavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocetnog dela digestivnog trakta. Zaštitna ulogasalive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkatakoje luce velike i male pljuvacne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zubei služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticu od proteoliticnih i hidroliticnih enzima,koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao štosu pušenje i razlicita hemijska sredstva, a sprecavaju i sušenje usne duplje u disanju na usta.

Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacajneodbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan odgamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama.Narocito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacijevirusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan naproteoliticne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu.

Razlicite komponente salive imaju specificnu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne isubmandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija celijski zidbakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sahidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok.

Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalnafosfataza, nespecificne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacnoili zajedno cine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogomštite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicine salive zbogoboljenja pljuvacnih žlezda ili sistemskih oboljenja utice i na sadržaj organskih i neorganskihelemenata u njoj. Razumljivo je da remecenjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju usloviza razvoj razlicitih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacnih žlezda i organizma.

C. Klinicka patofiziologija

Promene salive kod oboljenja pljuvacnih žlezda

Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenatasadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovupromene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kaošto su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvecanja - sialadenoza. Nivonatrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja

www.belimantil.info

21

koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta veca od vrednosti u normalnoj salivi, dok je kalijumu normalnim vrednostima. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovogsindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicini i sastavu albumina i imunoglobulina.

Pojacano lucenje salive nalazi se kod rabiesa, parkinsonizma, u trudnoci i kod trovanjaživom.

Oboljenja pljuvacnih žlezda

A. Urodjene anomalije

Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Odsustvo ilihipoplazija pljuvacnih žlezda srece se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnihmalformacija kao posledica poremecaja u razvoju škržnih lukova.

Pojava akcesornih pljuvacnih žlezda srece se uz Stenon-ov kanal i poznata je kaoglandula parotis accessoria. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srece se kod bocnih lingvalnihžlezda, a može se videti i na sublingvalnim žlezdama.

B. Zapaljenjska oboljenja pljuvacnih žlezda

a. Epidemicni parotitis (Parotitis epidemica - mumps)

Epidemicni parotitis izaziva virus, koji ima afinitet za pljuvacne žlezde, a pored njihi za moždanice, mozak, pankreas i testise. Oboljenje je akutno, kontagiozno i generalizovano,praceno bolnim uvecanjem parotidnih žlezda. Ono je endemicno oboljenje u urbanimsredinama, a širi se kapljicnom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. Oboljenjese javlja najcešce u dece i ostavlja trajni imunitet. Ovo je znacajno za diferencijalnu dijagnozuprema rekurentnom sialoadenitisu.

Lecenje epidemicnog parotitisa je simptomatsko. Ishrana treba da je pretežno tecna ida ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacano žvakanje.

b. Akutni bakterijski sialoadenitis

Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcešce pogadja velike pljuvacne žlezde uprvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacnežlezde je redje.

Akutni nespecificni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralnešupljine, koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Oboljenjese pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicnim obolenjima u kojih jesmanjena sekrecija salive. Redje obolevaju deca.

Predisponirajuci faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redudehidratacija, oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma.

www.belimantil.info

22

Prouzrokovaci akutnog parotitisa su najcešce Staphylococcus auerus, Streptococcusviridans, Streptococcus hemolyticus, Pneumococcus i drugi. Sve ove bakterije su stanovnicioralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem, prekokanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde.

U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencijebakterija i obima smanjenog lucenja salive, akutni nespecificni parotitis može se javiti u dveforme kao serozni i gnojni.

Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvecava za vreme jela, jerje zapaljenjem uglavnom obuhvacen izvodni kanalikularni sistem. Otok ne prelazi graniceparotidne žlezde, elasticno-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Ekspresijom žlezdedobija se lako zamucen sekret. Opšti znaci infekcije su minimalni. Oboljenje ima povoljanishod, jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Serozniparotitis može imati i drugi tok. On cesto predstavlja pocetak purulentnog parotitisa.

Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde, koji se ubrzo širii van njene projekcije, tako da zahvata deo lica i vrata, podižuci aurikulu naviše i upolje. Otokje pracen intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidnekapsule. Koža nad otokom je hiperemicna, zategnuta, sjajna i topla. Palpacijom otok je bezjasnih granica, cvrste konzistencije i jako bolan. Otvaranje usta je ograniceno trizmusomrazlicitog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala, uocava se kap gustoggnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Ekspresijom žlezde u odsustvuvidnog sekreta, pojavljuje se obilna purulentna sekrecija.

Gnojno zapaljenje parotidne žlezde praceno je visokom temperaturom, groznicom,malaksalošcu, gubitkom apetita, ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Otok parotidnežlezde je obicno unilateralan, mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticnih iiscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Pojava bilateralnog otoka je neobicnovažna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicnom parotitisu.

Lecenje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovuantibiograma dobijenog kulturom prouzrokovaca iz gnojnog sekreta. Kod prisutne fluktuacijepotrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule, vodeci racuna o toku grana n. facialis-a.Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecnosti i sprovesti drugo simptomatsko lecenje.

Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacne žlezde pocinje iznenadnim otokom,koji obuhvata pljuvacnu žlezdu i izvodni kanal. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljavažlezda, koja je uvecana i palpatorno bolna. Izvodni Wharton-ov kanal je otecen i bolan a nakarunkuli sublingvalis, koja je hiperemicna i otecena, spontano izlazi gnoj, cija se sekrecijapojacava blagom ekspresijom žlezde. Redje infekcija prelazi granice pljuvacne žlezdeizazivajuci periadenitis i celulitis submandibularne regije. Infekciju prati promena opštegstanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa.

Lecenje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika, odredjenog na osnovuosetljivosti prouzrokovaca. Kod formiranja abscesa treba uciniti inciziju i sprovesti drenažu.

www.belimantil.info

23

c. Hronicni parotitis (Parotitis chronica)

Hronicni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovogoboljenja. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima, koji se stišavaju u tokunekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicne infekcije, poslekoje može nastupiti asimptomatski period. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti uredosledu sa simptomima hronicne ili akutne infekcije i tako smenjujuci se naizmenicnomedjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje, može trajati dugi niz godina.

Oboljenje zahvata skoro iskljucivo parotidnu žlezdu, pojavom unilateralnog a redjebilateralnog otoka. Infekcija nastaje ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema uuslovima smanjene sekrecije salive, zbog oštecenja parenhima ranijim akutnim zapaljenjimaili je oštecenje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija, hormonskihdisregulacija, neurovegetativnim smetnjama, lipomatozom ili kao posledica limfocitneinfiltracije kod autoimunih oboljenja. Od hronicnog parotitisa cešce oboljevaju žene odmuškaraca.

Oboljenje pocinje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde, koji se uvecavau toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. Otok žlezde je promenljive velicine, obicnotraje 3 do 7 dana, a zatim se povlaci spontano. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan,elasticno meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. Ekspresijom parotidne žlezde,na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva, koja se rasteže, a u njoj se u toku sporogisticanja uocavaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamucenog a ponekad bistrogsekreta sa belicastim pahuljicama. Kolicina sekreta je znatno smanjena. Bolesnik oseca suvocuusta i neprijatan ukus. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicita.

Dalji tok bolesti je nepredvidljiv, jer se neposredno posle akutne faze može pojavitidugotrajni hronicni tok u kome osim lakog, jedva primetnog uvecanja žlezde, nema nikakvihdrugih znakova oboljenja.

Dijagnoza hronicnog parotitisa bazira na rekurentnim razlicitim epizodama bolesti ipregledom parotidne žlezde i sekreta. Sijalografija pruža dragocenu pomoc u dijagnozi, jerdaje karakteristicne sialoektazije, razlicite velicine i gustine.

Lecenje hronicnog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanjuantibiotika u hronicnoj fazi bolesti, a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno.Preporucuje se hrana koja stimuliše salivaciju, kiseli slatkiši i žvakaca guma. Oralna higijenatreba da je na visini. Hirurško lecenje, koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju,indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucestalim egzacerbacijama u tokuvišegodišnjeg perioda.

d. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom

Mikulicz-evo oboljenje praceno je simetricnim uvecanjem lakrimalnih i salivarnihžlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Oboljenje je dobilo naziv poJohann-u von Mikulicz-u koji je 1892. godine objavio prvi slucaj. Kasnije su objavljenislucajevi praceni kserostomijom i suhocom ociju, ali povezanost ovih simptoma sa Mikulicz-evim oboljenjem i njihovim znacajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvaceni sve

www.belimantil.info

24

do 1925. godine, kada je H. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promenaorganizma. On je uocio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni padfunkcije tireoidne žlezde. Histološkim pregledom uocena je limfocitna infiltracija žlezde.

Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucka daje sušenje ociju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis siccapretežno u žena. Istovremeno, pored sušenja ociju bili su prisutni suhoca usta saintermitentnim otocima parotidnih žlezda, rhinitis sicca, pharyngitis sicca, laryngitis sicca idruge sistemske promene kao i hronicni poliartritis. Zbog ove originalne detaljne studijeoboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom.

Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma pracena je trijasom simptoma u kojespadaju keratoconjunctivitis sicca, xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Svi ovi simptomi retkosu u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Obicno su izraženi jedan ili dva od udruženihsimptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dvasimptoma iz ovog kompleksa. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda, bezsistemskog autoimunog oboljenja, oznacava se kao sicca complex.

Oboljenje se najcešce javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života, po evoluciji kaohronicno a po karakteru benigno.

Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija kojazamenjuje glandularno tkivo. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju, leukopeniju,eozinofiliju i trombocitopeniju. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti.

Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidumikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija, cisticnih proširenja i drugih destruktivnih promena.Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije.

Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacne žlezde ne koncentrišu radioaktivniizotop, technetium-99 m pertechnetat, što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ilijedva vidljive radioaktivnosti, kao kod hladnog cvora.

Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. U cilju lecenjaprimenjuje se hormonalna terapija, vitamini A, B, C i D, kortikosteroidi i antimalaricni lekovi.Najprihvatljivije je lecenje pojedinih simptoma. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postajuozbiljniji, a konzervativno lecenje ne pokazuje rezultate, preduzima se hirurško lecenjesubtotalnom ili totalnom parotidektomijom, koje bolesniku pruža izvesno olakšanje.

Ostala oboljenja pljuvacnih žlezda

a. Sialolithiasis

Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima iparenhimu velikih pljuvacnih žlezda a vrlo retko u malim. Mada evolucija sijalolita nije upotpunosti poznata, ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. Etiološki faktori, kojiomogucavaju nastanak sialolita su stagnacija salive, prouzrokovana neurohumoralnim stanjima,

www.belimantil.info

25

prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli, kao i metabolicki mehanizmi, kojiomogucavaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije.

Sialoliti se najcešce formiraju u submandibularnoj žlezdi, redje u parotidnoj a najredjeu sublingvalnoj žlezdi. Po navodima Rauch-a, sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj,u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi.

Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjenformiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti.

Klinicka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicna i uglavnom zavisi od položajakalkulusa. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima, ekstraglandularno iliintraglandularno. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Nije retka bilateralna pojavasialolita u submandibularnim pljuvacnim žlezdama. U Wharton-ovom kanalu, kalkulus obicnoima cilindricni oblik, glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. U žlezdikalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima, koji odgovarajudovodnim kanalima.

Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba, mada se možepojaviti i u mladjih a redje u dece. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicita i zavisnaod intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije.

Sialoliti su najcešce smešteni u izvodnim kanalima pljuvacnih žlezda, radi cega ipreovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Ako su mali mogu dugo vremeostati neopaženi jer ne pricinjavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnojpapili. Veci sialoliti u kanalu, pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznomotvoru salivarne papile. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jelanastaju salivarne kolike pracene otokom žlezde. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko sukolike i otok žlezde jace izraženi. Salivarne kolike i otok žlezde obicno dva do tri sata poslesalivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj.

Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicnih simptoma saintermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Palpacijom se može utvrditilokalizacija sialolita. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak tokaWharton-ovog kanala utvrdice prisustvo sialolita.

Lecenje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. U akutnoj fazi dajuse antibiotici i ostala simptomatska terapija. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus uizvodnom kanalu. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde.

b. Salivarne fistule na licu

Fistule pljuvacnih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne,simptomatske i traumatske.

Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicno se pojavljuju u sklopu drugih poremecajau razvoju lica. Obicno se nalaze u predelu velikih pljuvacnih žlezda ili se otvaraju ukongenitalnim sinusima gornje i donje usne.

www.belimantil.info

26

Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicitih oboljenja pljuvacnih žlezda.Najcešci uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjempreko kože lica.

Lecenje salivarnih fistula je hirurško. Glandularne fistule lece se ekstirpacijom žlezdeili pak plastikom kapsule. Duktogene fistule ukoliko poticu od presešenog Stenonovog kanalamogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Ukoliko takva mogucnost nepostoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomocu režnjeva sluznice obraza.

c. Ciste pljuvacnih žlezda

Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecene. Kongenitalne ciste nastajukao posledica poremecaja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacnih žlezda.Najcešce su u parotidnoj žlezdi.

Stecene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacnih žlezda. Ciste velikihpljuvacnih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima odizvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbogtraume ili infekcije, može imati za posledicu retencionu cistu.

Ciste malih submukoznih pljuvacnih žlezda su cešce od velikih. Od svih malihpljuvacnih žlezda ciste se najcešce vide u labijalnim žlezdama donje usne. Lokalizuju se naprelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Velicina im se krece do1 cm a redje više. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticni sadržaj.Sadržaj ciste je zgusnuti sekret, boje cilibara ili slame, razvlaci se u nitima, providan je aredje zamucen. U žlezdama jezika ciste se najcešce javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama.

Lecenje ciste u velikim pljuvacnim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ilitotalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. Ciste submandibularne žlezdeekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Ciste malih pljuvacnih žlezda uklanjaju se ekscizijomzajedno sa preostalim tkivom žlezda.

d. Sublingvalna cista - Ranula

Slicnost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne cisteucinila je da ova promena dobije naziv ranula. U narodu je ova cista poznata kao žabica.Naziv ranula oznacava retencionu cistu sublingvalne pljuvacne žlezde ili cistu submukoznihakcesornih pljuvacnih žlezda poda usne duplje.

Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Protrahovana mikrotraumai blaga infekcija najcešci su uzroci ove ciste. Trauma potice od oštrih ivica zuba za vremedenticije, a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocito predeoizvodnih kanala sublingvalne pljuvacne žlezde. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionihkanala. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ilistenoza nastala kao posledica traume. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranjaretencione ciste. Cisticna tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa.Na ovaj nacin formirana cista je obložena epitelom i to najcešce kuboidnim celijama aoznacava se kao retenciona. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista, koja

www.belimantil.info

27

nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva.Ova cista nema epitelni pokrivac za razliku od retencione.

Ranula se javlja najcešce u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu.Cesto može se pojaviti kod novorodjenceta a i osoba u zrelom životnom dobu. Male mukozneretencione ciste u novorodjencadi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednogacinusa zbog opstrukcijskih smetnji. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicastim epitelomšto i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula.

Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. Površne cistesu smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznadmilohioidnih mišica. Obicno su lokalizovane sa jedne strane, ali tokom rasta mogu precimedijalnu liniju.

Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularniili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. U ovim prostorima ona se prezentujekao tumor razlicite velicine. Palpacijom ispod kože oseca se bezbolna cisticna formacija saznacima elasticne fluktuacije. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem, koji je kod akutnonastalih bistar, a kod starijih cista on je gušci i lako zamucen, sivo-belicaste boje a nekadaje bistar i boje cilibara.

Smetnje koje cine površne i duboke sublingvalne ciste najcešce su minimalne. Svojomvelicinom mogu elevirati jezik i ciniti smetnje pri jelu i govoru.

Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Najcešce se primenjuju marsupijalizacija,enukleacija ciste, ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacnom žlezdom iekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista.

D. Tumori pljuvacnih žlezda

Tumori pljuvacnih žlezda predstavljaju znacajan dijagnosticki i terapijski problem zbograznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicitog klinickog ponašanja tokomsvoje evolucije. Ucestalost ovih tumora je relativno mala i krece se oko 3% svih tumora apostoje i neznatne varijacije ucestalosti, koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja.Najcešce se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Žene nešto cešce obolevaju od muškaraca.

Salivarni tumori najcešce se javljaju u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi. Odnos benignihi malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicit. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80%benignih prema 20% malignih, dok je u submandibularnoj 60% benignih, prema 40%malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih.

Benigni tumori procentualno se najcešce pojavljuju u parotidnoj, najvecoj pljuvacnojžlezdi, a kako velicina žlezde opada, tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignihtumora. Ukoliko je pljuvacna žlezda manja, procenat pojave malignih tumora je veci.

www.belimantil.info

28

Klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda

Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogunastati i od elemenata strome. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacnih žlezda koje seuglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Klasifikacija koju je predložio ThackrayA. C. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinickogaspekta najprihvatljivija. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacnih žlezda su podeljenji na sledecegrupe:

I. Epitelni tumoriA. Adenomi

a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor)b. Monomorfni adenomi

- Adenolimfom - Warthin-ov tumor- Oksifilni adenom- Drugi tipovi monomorfnih adenoma

B. Muko-epidermoidni tumorC. Tumor acinusnih celijaD. Karcinomi

a. Adenoidni cisticni karcinom - cylindromab. Adenokarcinomic. Epidermoidni karcinomd. Nediferentovani karcinome. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor)

II. Neepitelni tumoriIII. Neklasifikovani tumoriIV. Tumorima slicne promene

a. Benigna limfo-epitelna lezijab. Sialosisc. Oncocytosis.

Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec su uocljive tako da ce uz opis iisticanje razlike medju njima pomoci boljem razumevanju.

I. Epitelni tumori

A. Adenomi

a. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom)

Pleomorfni adenom je najcešci tumor velikih pljuvacnih žlezda i predstavlja 70% svihbenignih tumora ovih žlezda. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života, cešce užena nego u muškaraca.

Pleomorfni adenom nastaje neoplasticnom transformacijom duktogenog epitela. Najvecideo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa celija, epitelne i mioepitelne. Proucavanjem celijapleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom, opisane su i celije neodredjene histogeneze

www.belimantil.info

29

iz kojih se mogu razviti razliciti tipovi celija. Pronadjeni su i drugi tipovi celija nastalihmetaplazijom žlezdanog epitela. Stroma tumora je pleomorfna.

Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicite debljine, kompletnostii gustine, što stvara utisak invazivnog rasta tumora.

U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicno lokalizuje u površnom režnju, ispredili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja jepokretna. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme, gladak, bezbolan, elasticno-cvrstekonzistencije, lako pokretan prema površini, a bazom vezan za žlezdani parenhim. Pleomorfniadenom raste vrlo sporo, dugi niz godina, najcešce bez ikakvih smetnji i bolova. Tokom svojeevolucije mali izraštaj može dostici razlicitu velicinu. Kod poodmaklih slucajeva tumor možedostici velicinu pesnice a i više od toga.

Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidufarinksa, formirajuci tumorsku masu znacajne velicine, koja se vidi u farinksu, blizu gornjegpola tonzile. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno, jer se funkcionalne smetnje javljaju koduznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije.

Pleomorfni adenom obicno se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde.Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u višepljuvacnih žlezda je izuzetno retka.

Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo, nerve i krvnesudove. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocuvana nasuprot cinjenicida je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut, tako da ostavlja otisakna površini tumora.

Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primeneadekvatnog hirurškog lecenja. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovimtumorom. Obicno se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja, naglo ubrzava rast, pricemu se tumor povecava prema spolja i prodire u susedne regije, infiltrujuci ne samopljuvacnu žlezd vec i mišice i kost. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovogtumora u parotidnoj žlezdi su cvrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova, koji sešire na lice i vrat. Tumor je cvrste konzistencije, neravne površine, nepokretan, bolan i bezjasnih granica. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavommetastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracijejavlja se nekroza i bolna ulceracija tumora, sa metastazama u plucima.

U submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumorau odnosu na druge lokalizacije. Obicno se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde, a velicinase krece u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru.

U sublingvalnoj pljuvacnoj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u0.5%. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju seprovidi sivo-žuckasta boja tumorskog tkiva.

www.belimantil.info

30

U malim pljuvacnim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6.5%. Najcešce selokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Granica tvrdog i mekog nepcapredstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. U pocetku svoje evolucije ovi tumorina palatumu ne pricinjavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicinom dovode do smetnjigovora, gutanja i disanja.

Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacim isticanjem pojedinihdelova na površini, uz pojacani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice, oznacavajumalignu alteraciju pleomorfnog adenoma.

Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacnim žlezdama zasniva sena istaknutim karakteristikama ovih tumora. Sialografija pokazuje izduženje i lucno savijanjesalivarnih kanala oko tumora, ostavljajuci utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenimprstima stoji jabuka. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucljiva zbog rasejavanjatumorskih celija i moguce povrede grana facijalisa.

Lecenje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. Tumori umalim pljuvacnim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sažlezdom. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ilitotalnom parotidektomijom uz ocuvanje n. facialis-a.

b. Monomorfni adenomi

Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih celijskih struktura.

Adenolymphoma - Warthin'ov tumor

Adenolimfom - Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare,javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polusuperficijalnog režnja parotidne žlezde. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthin-ov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko.Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10%bolesnika. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. Ovaj tumor sejavlja izmedju 40. i 60. godine života.

Za dijagnozu je važna cinjenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 mpertehnetat u mnogo vecem stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde, što se nascintigramu jasno uocava.

Lecenje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnojparotidektomiji sa ocuvanjem anatomskog integriteta n. facialis-a.

Oksifilni adenom - Oncocytoma

Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Razvija se uglavnom uosoba iznad 50 godina starosti, pretežno u žena. Oksifilni adenom najcešce se javlja uparotidnoj žlezdi, kao solidan tumor, a cesto može da se pojavi u cisticnoj formi.

www.belimantil.info

31

Lecenje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora, parotidektomijom, sa ocuvanjemnervusa facijalisa.

Drugi tipovi monomorfnih adenoma

Ovi tumori su takodje retki. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim celijama kojeprožimaju tumor, a ne sadrže miksohondroidnu stromu, što je diferentuje od pleomorfnogadenoma.

Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena.

Lecenje je hirurško.

Najcešci tumori ove grupe su adenom bazalnih celija, adenom svetlih celija, adenomasebaceum i lymphadenoma sebaceum.

B. Muko-epidermoidni tumor

Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Najcešcese lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacnim žlezdama javlja se redje sa pretežnomlokalizacijom u palatinalnim. Javlja se izmedju 40. i 60. godine života, pretežno u žena.

Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicitom brzinom uzavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih celija. Evolucija ovog tumora krece se od višemeseci do nekoliko godina. Tumor je prilicno jasno ogranicen ali je nepotpuno inkapsuliranzbog cega zahvata okolne tkivne strukture. U toku rasta dostiže velicinu od tri do petsantimetara u dijametru, a u nekim slucajevima može dostici i velicinu preko 10 cm. Tumorje cvrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticno-cvrstufluktuaciju.

Klinicko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicito i krece se od na izgledbenignog do izrazito malignog.

Mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. Usubmandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucestalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticnogkarcinoma. U dece mukoepidermoidni tumor je najcešci maligni tumor salivarnih žlezda.

Lecenje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepenamaligniteta tumora.

C. Tumor acinusnih celija

Tumor acinusnih celija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovankao adenom. Proucavanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako, kaobenigni ili kao maligni. Tumor se razvija iz celija koje su slicne onim u seroznim acinusimapljuvacnih žlezda zbog cega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi.

www.belimantil.info

32

Klinicki, tumor acinusnih celija se karakteriše sporim bezbolnim rastom, cija seevolucija krece od nekoliko meseci do više godina. Pojavljuje se kao solitarni, jasnoograniceni tumor razlicitog dijametra. Mada tumor klinicki izgleda jasno ogranicen, on jesamo delimicno inkapsuliran.

Fiksiranje kože iznad tumora, prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavomparalize facijalisa istice maligni karakter ovog tumora.

Lecenje tumora acinusnih celija je hirurško. Obim hirurškog zahvata zavisi odkaraktera tumora, koji se utvrdjuje na osnovu klinickog ponašanja, eventualno evolucijetumora i histološkog nalaza.

D. Karcinomi

Maligni tumori pljuvacnih žlezda su relativno retki. Po poreklu oni mogu biti primarnomaligni, sekundarno maligni i metastatski tumori. Primarno maligni tumori nastaju odelemenata parenhima salivarnih žlezda, inicijalno sa klinickim i histološkim znacimamaligniteta. Sekundarno maligni poticu od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima jenastupila maligna alteracija. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usnešupljine, koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cvorove.

Klinicki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacnih žlezda su ubrzani rast,infiltracija okolnih tkivnih struktura, pojava bolova, paraliza nervnih grana facijalija i drugiznaci u zavisnosti od lokalizacije tumora.

a. Adenoidni cisticni karcinom - Cylindroma

Adenoidni cisticni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda.Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. Redje sepojavljuje u submandibularnoj pljuvacnoj žlezdi, a najcešce se razvija u malim pljuvacnimžlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Predilekciono mesto razvoja supalatinalne submukozne salivarne žlezde. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvijaovaj tumor su nazalne, faringealne, laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Adenoidnicisticni karcinom razvija se najcešce izmedju 40. i 60. godine života, ali se može razviti i umladjih osoba. Žene cešce obolevaju od muškaraca.

b. Adenocarcinoma

Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delovasalivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa, interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Oni semogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. U zavisnosti od histološkogsastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeniadenokarcinom, papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularniadenokarcinom.

Uvažavajuci histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma, klinicki tok ovihtumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cestim recidivima i visokimstepenom maligniteta. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine

www.belimantil.info

33

života, ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prviznak bolesti. Ubrzani rast tumora pracen je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumorkompletno zamenjuje parenhim žlezde. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnimi krvnim sudovima zbog cega se javljaju udaljene metastaze a najcešce u plucima.

Paraliza jedne ili svih grana n. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Paraliza facijalisakao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi, pre svega, odlokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa, a manje od velicinetumora.

Lecenje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Kodlokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti ihemiresekciju mandibule.

c. Epidermoidni karcinom

Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Najcešce sepojavljuje u velikim pljuvacnim žlezdama. Oko dve trecine epidermoidnih karcinoma zahvataparotidnu, a jedna trecina submandibularnu pljuvacnu žlezdu. Cešce se pojavljuje u muškaracanego u žena i to izmedju 50. i 70. godine života.

Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Tumor rasteinfiltrativno zahvatajuci kožu koju fiksira za tumorsku masu. U daljoj evoluciji tumorobuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacne žlezde. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogenou regionalne limfne cvorove, a narocito daje metastaze u unutrašnje organe. Drugi klinickiznaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicni su ostalim malignim tumorima pljuvacnihžlezda.

Lecenje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalneparotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. Regionalne metastazeuklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cvorova vrata štozavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti.

d. Nediferentovati karcinom

Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativnoobuhvata okolne strukture. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmakudostiže znatnu velicinu. Najcešce se javlja u parotidnoj pljuvacnoj žlezdi.

Lecenje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza.Zracna terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecenje. Primena citostatika možebiti od koristi u lecenju ovog tumora.

Adenokarcinomi, epidermoidni karcinom, adenoidni cisticni karcinom i nediferentovanikarcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacnih žlezda.

www.belimantil.info

34

e. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu)

Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog mogucnostipromene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligneili maligne.

Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelnekomponente u prethodno postojecem benignom pleomorfnom adenomu. Skoro u 15%bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. Pleomorfni adenomparotidne žlezde najcešce maligno alteriše.

Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicno nastaje posle dugotrajne mirne fazeraste ovog tumora u toku nekoliko godina, a najcešce u periodu od 7 do 10 godina postojanjabenignog tumora.

Klinicki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadniubrzani rast prethodno benignog tumora, pracen bolovima, prodorom u susedne regije,prethodno infiltrišuci parenhim žlezde. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj sepojavljuje pojacani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Tumor je cvrste konzistencije, slabopokretan i lako bolan.

Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumorapljuvacnih žlezda.

Lecenje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije premarecidivima.

f. Metastatski karcinomi u pljuvacnim žlezdama

Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih,paraparotidnih i submandibularnih limfnih cvorova. Metastaze u ovim limfnim cvorovimapoticu od malignih tumora skalpa, temporalne i frontalne regije, uha, lica, palatuma i vrata.Najcešce metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi.

Metastaze malignih tumora u limfnim cvorovima neposredne blizine pljuvacnih žlezda,sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. Zbog toga nastaje klinicka slika sasimptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumorapljuvacnih žlezda.

II. Neepitelni tumori

Najcešci tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi,limfangiomi, neurofibromi i lipomi.

Hemangiomi su najcešci tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnojžlezdi u dece. Tumor je pokriven kožom, mestimicno ili u celosti obojen plavom bojom. Jasnagranica tumora ne postoji zbog cega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. Palpacijomtumor se prazni. Slican nalaz daje limfangiom.

www.belimantil.info

35

Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju, može se palpacijom dokazatiu vidu cvrstih tumorskih cvorova. Limfom se obicno pojavljuje u parotidnoj žlezdi upreaurikularnoj regiji. U predelu pljuvacnih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i drugeembrionalne ciste.

III. Neklasifikovani tumori

U pljuvacnim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora moguse pojaviti i drugi retki tumori, koji po svojim histološkim i klinickim osobinama ne mogunaci prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. Oni obicno vodeembrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicnog tkiva.

IV. Tumorima slicne promene

a. Benigna limfoepitelna lezija

Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvecanjem parotidnihpljuvacnih žlezda. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Uvecanepljuvacne žlezde su bezbolne i elasticno-mekane konzistencije. Istovremeno može postojatii uvecanje lakrimalnih žlezda. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije, Mikulicz-eve bolestii Sjögren-ovog sindrom može se uciniti samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinihsimptoma karakteristicnih za ova oboljenja. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benignalimfoepitelna lezija za uvecanje pljuvacnih žlezda bez drugih sistemskih promena iimunoloških stanja karakteristicnih za Sjögren-ov sindrom. Lecenje limfoepitelne lezije sobzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Konzervativno lecenje sastojise u primeni iradijacione terapije. Hirurško lecenje obuhvata parcijalnu ili totalnuparotidektomiju sa ocuvanjem n. facijalisa.

b. Sialosis

Sialoza je oboljenje pljuvacnih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnimotokom pljuvacnih žlezda. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elementeneoplasticnog procesa. Otokom su najcešce zahvacene parotidne žlezde. Uzrok oboljenju jenepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima, narocito sa cirozom jetre,dijabetesom, ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom, hronicnim alkoholizmom,malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicitih lekova. Sialoza zahvata više žlezdaistovremeno i obicno simetricno. Žene cešce obolevaju od muškaraca.

c. Oncocytosis

Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja, mada infekcija ili duktogenaopstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Starenjem pojedine celije ili grupecelija u razlicitim salivarnim žlezdama podležu promenama, postajuci vece sa eozinofilnomgranuliranom citoplazmom. Ove celije nazvane su onkocitima. Onkociti zamenjuju duktogeneili acinusne epitelne celije u toku procesa starenja. Ovaj proces može da zahvati samo manjedelove, a nekada i ceo žlezdani parenhim.

Miodrag Karapandžic

www.belimantil.info

1

V. Ždrelo

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija

A. Klinicka anatomija

Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicenfibromuskularnim zidom. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavicegde prelazi u jednjak.

Farinks se deli na tri sprata:

1. Epifarinks, nazofarinks, rinofarinks ili gornji sprat ždrela.

2. Mezofarinks, orofarinks, bukofarinks ili srednji sprat ždrela.

3. Hipofarinks, laringofarinks ili donji sprat ždrela.

Nazofarinks ima cetiri zida: dva bocna, prednji i zadnji. Kako je zadnji zid povijenprema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cini baza lobanja. Prednji zid cineotvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca.Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicnih tuba. Na krovu se nalazeadenoidne vegetacije. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Iza tog delaždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihgmišica. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta dozamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Mezofarinks se napredotvara u usnu šupljinu. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i treceg cervikalnogpršljena. Bocne zidove cine tonzile palatine. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljenood mišica: m. tensor i m. levator veli palatini. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicninabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. To su plicae glossoepiglotticae laterales(dextra, sinistra) et media. One ogranicavaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula.Valekule pripadaju hipofarinksu. Donji sprat ždrela, hipofarinks ili laringofarinks, otvara sesa prednje strane u lumen larinksa. Zadnji zid odgovara trecem, cetvrtom, petom i šestomcervikalnom pršljenju. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis.

U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cini Waldeyer-ov limfniprsten, koji ima narociti znacaj za patologiju ovog podrucja. Waldeyer-ov prsten cineadenoidne vegetacije, tubarne, palatinalne i lingvalne tonzile.

Mišici farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. Cirkularni sloj predstavljajukonstriktori ždrela, gornji, srednji i donji. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacaj unastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacka).

Longitudinalni sloj mišica predstavljaju: m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeusi m. palatopharyngeus. Arterije ždrela su grane a. carotis externae: a. pharyngica ascendens,a. palatina ascendens, a. palatina descendens. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu.

www.belimantil.info

2

Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran odIX i X kranijalnog živca i simpatikusa.

Topografski u ždrelu su narocito važna dva prostora kojima se širi infekcija umedijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor.

Parafaringealni prostor

Spoljni zid ovog prostora cini uzlazna grana mandibule, parotidna žlezda isternokleidomastoidni mišic. Unutrašnji zid konstriktori ždrela, a zadnji processus transversuskicmenih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a.carotis, v. jugularis interna, duboki limfni cvorovi vrata, vratni simpaticki trunkus, n.glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius i n. hypoglossus. Ovaj prostor može biti zahvacenprocesima sa tonzile, zuba, mandibule, parotide i da se širi prema medijastinumu iliendokranijumu.

Retrofaringealni prostor

Ogranicen je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. Ovajprostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Lateralno se granici sa parafaringealnimprostorom. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cvorova i sa kicmenog stuba.

B. Klinicka fiziologija

Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. Važnu ulogu igra ugutanju, disanju i fonaciji. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cini ga posebno interesantnim.Uloga Waldeyer-ovog limfatickog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusijuali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu uuspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja ifenomen retikulisanja kripti. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogomu odbrani organizma, formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktoraodbrane.

Oboljenja ždrela

A. Urodjene anomalije

1. Urdjene anomalije ždrela

Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa, mezofarinksa, nepcai hipofarinksa.

Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznimpregradama koje dele ovaj organ obicno na dva uzdužna dela.

Poprecno suženje nazofarinksa javlja se u slucajevima kada su atlas i epistrofeus, kojicine njegov zadnji zid, preterano izboceni. Ovaj deformitet cešce se vidja kod crne rase.

www.belimantil.info

3

Katkad se na krovu nazofarinksa može naci prisutno tkivo hipofize i to na mestu kojeodgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala, u slucaju kada nije došlo dodovoljnog ulaska hipofize.

U mezofarinksu se može naci agenezija jedne ili obeju tonzila, koje su pracenenedostatkom odgovarajuceg nepcanog luka.

U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se naci izbocenje, koje cini arterija karotisinterna kada je patološki izbocena.

Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocavaju na nepsu su rascepi(palatoschisis). Rascep može zahvatiti samo mišic dok je sluznica nazalnog i bukalnog delaintaktna. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisisocculta). Nepce po toj promeni izgleda tanko, mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavostidolazi do otvorene rinolalije razlicitog stepena. U ovakvim slucajevima treba biti vrlo oprezansa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Od vidljivih rascepa mekog nepcanajlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). Ako nije pracena okultnim rascepom ovajdeformitet je sasvim bez znacaja. Mogu biti zahvaceni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdoocuvano, a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Ovde poredporemecaja govora postoji i otežana ishrana deteta, pa je potrebno operisati što ranije. Ovirascepi nepca cesto su udruženi sa malformacijama nosa i celjusti što predstavlja veoma velikideformitet pa je to poseban problem.

Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje suizuzetno retke.

B. Povrede i strana tela ždrela

1) Povrede ždrela

Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicke sile, hemijskih sredstava, toplotei jonizujucih zrakova.

a. Povrede usled dejstva mehanicke sile

Najcešce se dogadjaju u dece. Obicno su to laceracije koje su posledica pada na nekitvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka, štapic). Predilekciona mestapovrede su meko nepce i nepcani lukovi. Ako je sila jaka a predmet šiljat, može se desiti daprodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. U hipofarinksulaceracije sluznice najcešce izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja,kada govorimo o penetrantnim povredama. One su obicno udružene sa povredom larinksa ilitraheje.

Simptomatologija zavisi od velicine povrede. Prisutno je manje ili vece krvavljenje,otežano, bolno gutanje kod povreda mezo- i hipofarinksa, otežano disanje i krvavljenje na noskod povrede nazofarinksa. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožniemfizem.

www.belimantil.info

4

Lecenje: Neophodna je primarna obrada rane. Ukoliko se u rani nalaze delovipredmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. Ako je povredjena samosluznica, rana plitka, ne mora se šiti. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno ucinitiprimarnu i definitivnu suturu, zbog funkcije mekog nepca. Neophodno je davanje antibiotikazbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa.

Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucljivahospitalizacija.

Od mehanickih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. One su najcešceizazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila.

Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Antero-posteriornese dogadjaju obicno kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su pracene povredomkicmenog stuba. Kod lateralnih povreda mogu biti ošteceni veliki krvni sudovi vrata. Ovepovrede obicno su udružene sa povredama larinksa i traheje. Kod lakših povreda prisutno jekrvavljenje, otežano disanje, disfagija, supkutani emfizem na vratu. Povrede farinksa kod kojihje oštecena kicmena moždina završavaju se letalno.

Lecenje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Disanje se mora obezbeditiintubacijom ili traheotomijom, zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde.

b. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava

Ova vrsta povreda obicno je udružena sa povredama jednjaka, a vrlo cesto i sapovredama disajnih puteva. Izaziva ih dejstvo kiselina, baza ili bojnih otrova. U našojpatologiji su najcešce povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u ciljusamoubistva. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne.

Klinicka slika zavisi od vrste i kolicine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. Uprvoj fazi bolesti izražen je šok, povracanje, hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja.Ako je pored farinksa oštecen i larinks, javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja.

Dijagnoza je laka. Obicno se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica.U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicitog obima.

Lecenje je isto kao i kod korozija jednjaka.

Prognoza zavisi od stepena korozije, proširenosti ovih promena na susedne organe ivrste korozivnog sredstva. Kod povreda kiselinom može doci do blokade bubrega.

Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu, koje otežavaju disanje i gutanje.Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omogucilonormalno disanje i gutanje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu.

www.belimantil.info

5

c. Povrede usled dejstva toplote

Ove povrede nastaju najcešce usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Redje sedogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Iako su redje ovepovrede imaju masovni karakter, jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstvaeksplozije. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinamadisajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanickog dejstvaeksplozije.

d. Povrede jonizujucim zracenjem

Ove povrede nastaju kao posledica zracne terapije malignih tumora cerviko-facijalneregije. Mogu biti akutne, u toku zracenja, kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa.Sluznica je crvena, edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Epitelitis izaziva jakesmetnje pri gutanju i suvocu larinksa. Lecenje se sastoji u obustavi zracenja za neko vreme,daju se antibiotici i kortizonski preparati. Hronicna forma ovih povreda ždrela nastaje pozavršenom zracenju. Manifestuje se izrazitom suvocom i osecajem pecenja u ustima i ždrelu,što otežava normalno gutanje. Ove su promene posledica oštecenja sluznice ždrela i žlezdau njoj i razvoja mikoticnih zapaljenja na oštecenoj sluznici.

U lecenju se primenjuju blaga antisepticna sredstva sa dodatkom sode bikarbone,kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucenje.

2) Strana tela ždrela

Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacinjava njegov integralnideo predstavlja strano telo.

Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela urinofarinksu, mezofarinksu i hipofarinksu.

a. Strana tela nosnog sprata ždrela

(Corpus alienum epipharyngis)

Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucajno pri gutanju, povracanju ili iznosa pri pokušaju vadjenja. Takodje, može biti posledica povrede. Pri gutanju i povracanju,strano telo najcešce dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremecena normalna funkcijamekog nepca usled nervnih oštecenja ili koje su u besvesnom stanju. U dece to može bitiposledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenkei zrnevlje, metalni ili plasticni zavrtnji i sl. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicinei prirode stranog tela. Glavni simptom je otežano disanje na nos. Ono je utoliko teže ukolikoje strano telo vece. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postajefetidna kao kod stranih tela u nosu. Medjutim, kod stranog tela u nosu simptomi su skoro popravilu jednostrani. Ukoliko se ubrzo ne izvadi, sekrecija postaje sangvinolentna, moguca jepojava povišene telesne temperature, bol i poremecaj funkcije tube auditive jedne ili obe.Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom,digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela

www.belimantil.info

6

koja su netransparentna. Lecenje je vadjenje stranog tela. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbogopasnosti od aspiracije. U retkim slucajevima kada je strano telo nemoguce izvaditi prirodnimputem, potrebna je hirurška intervencija kroz nepce.

b. Strana tela srednjeg sprata ždrela

(Corpus alienum meopharyngis)

Strana tela mezofarinksa su relativno cesta i uvek moraju biti predmet brižljivogpregleda farinksa. Mogu biti razlicite prirode a najcešce su to riblje kosti, komadici drugihkostiju, oštre dlake, razni metalni i drugi predmeti koji se slucajno nadju u hlebu ili drugojhrani itd. U dece to mogu biti delovi igracaka.

Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta, koji se zadržavai lokalizuje na razlicitim mestima farinksa. Sa svakim sledecim pokušajem gutanja bol seponovo javlja i iradira prema uvu. Bolesnik obicno može da ga lokalizuje, što olakšavanjegovo otkrivanje. Katkada dolazi do nagona na povracanje pri pokušaju gutanja. Pregledommezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Ako jezabodeno u bazu jezika, u kriptu tonzile ili je veoma sitno, teže ga je otkriti. U tom slucajupregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicnim osvetljenjem i istom prilikommora se uraditi ekstrakcija. Ako se strano telo ne izvadi na vreme, moguce su komplikacijekao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika.

c. Strana tela donjeg sprata ždrela(Corpus alienum hypopharyngis)

Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane, bilo da je rec o prevelikomili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju:kost, hrskavica, žila ili je slucajno dospeo u hranu: kao žica, plastika, drvo itd.

U zavisnosti od velicine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se iklinicka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja,takozvana "bolus smrt".

Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Bolesnikzbog bola pri gutanju pokrece glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj.

Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa, doci ce do potkožnog emfizema navratu. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje, nastaje gušenje, cijanoza igubitak svesti.

Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnojlaringoskopiji.

Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditidisajne puteve.

Mirjana Spalajkovic

www.belimantil.info

7

C. Zapaljenjska oboljenja ždrela

Prema klasicnom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se nanespecificna i specificna, a po toku bolesti na akutna i hronicna.

1. Akutno zapaljenje ždrela

(Pharyngitis acuta)

Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano, samostalno, vec u sklopu zapaljenjskihoboljenja sluznice nosa i sinusa, usne šupljine i tonzila, najcešce kao propratni simptomi kodvecine infektivnih bolesti.

Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis - na obicni Pharyngitis acuta (virusnai bakterijska etiologija), Pharyngitis herpetica, Herpes zoster pharyngitis, Pharyngitisulceromembranacea Plaut-Vincenti, Pharyngitis acuta diphtherica. Medjutim, za lekaraprakticara to nema posebnog znacaja, kako sa dijagnosticke tako i sa terapijske tacke gledišta.Pošto se akutni faringitis najcešce javlja u sklopu napred opisanih oboljenja, lecenjem tihoboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju.

2. Hronicno zapaljenje ždrela

(Pharyngitis chronica)

Hronicni faringitis se takodje deli prema vecini autora na nekoliko podgrupa -Pharyngitis chr catarrhalis, Pharyngitis chr hyperplastica, Pharyngitis chr granulosa,Pharyngitis chr lateralis, Pharyngitis chr atrophica. Medjutim, nama izgleda da ovashematizovana podela nema klinickog znacaja zato što je simptomatologija manje višeidenticna. Pošto tegobe ne traju permanentno, hronicno, vec imaju periode remisija iegzacerbacija, smatramo da im više odgovara naziv faringopatija.

Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucestvujuvirusi narocito iz grupe adenovirusa; bakterije koje se srecu u nosu i usnoj šupljini(streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr) i gljivice. Navode se neinfektivni uzrocnici kaoorganska i neorganska prašina, hemijska isparenja na radnom mestu, smog, pušenje, ljuta jelai žestoka pica, hladni (iz frižidera) i vreli (caj, supa) napici. Neka opšta oboljenja kaodijabetes, ciroza jetre, nefritis, avitaminoze i dr, pracena su faringitisom.

Medjutim, u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racuna o stanju u nosu,sinusima i epifarinksu. Staro je klinicko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". Povezanost iuzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao iizmenjenim patološkim stanjima. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje nanos, pa bolesnik diše na usta i drži ih cesto otvorena. Nazalna opstrukcija je posledicamehanickih prepreka, zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. U ovakoizmenjenom, habitualnom disanju na usta, svi gore navedeni cinioci mogu uticati direktno ilifavorizujuci zapaljenjske promene sluznice farinksa.

www.belimantil.info

8

Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticnog tkivakoje je razlicito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vecimformacijama. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Plexus pharyngicussa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona, pa bolne senzacije i kašalj dominirajuklinickom slikom.

Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. Tegobe uždrelu se javljaju cim je disanje na nos poremeceno, ranije ili kasnije i po pravilu imaju svojugradaciju, mada su i subjektivno obojene. Tonzile, posredno i neposredno mogu igratiznacajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Takodje su ikariozni zubi, nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pasamim tim i u ždrelu. Prisutne bakterije, po tumacenju mnogih, ponašaju se kao saprofiti i nedovode to klinicke manifestacije zapaljenje. Ali razni štetni uzrocnici mogu da dovedu doporemecaja ravnoteže, pa da bolest postane manifestna.

Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati ibanalnu kijavicu ili nazeb, zatim niz infektivnih bolesti, razne vrste angina i faringitisa, kaoi neka druga (pa cak i maligna) oboljenja u ovom podrucju.

Isto tako oboljenje se subjektivno razlicito reperkutuje kod raznih bolesnika. Imaslucajeva da je sluznica ždrela crvena, zapaljena, edematozna, a da bolesnik nema gotovonikakvih subjektivnih tegoba, niti oseca to stanje sluznice bolesnim. Ali, isto tako imaslucajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene, a dabolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc.

Simptomi. Glavni i osnovni simptomi su disfagicne tegobe, koje cesto prati i kašalj.Disfagija ili teškoce pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicitogstepena, pa do osecaja prisustva stranog tela, gušenja i stezanja u grlu. Bol može biti kao lakaneprijatnost, osecaj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu, pa ide preko svrbeža (pruritusa),pecenja, paljenja i bolova koji su narocito izraženi pri uzimanju cvrste hrane.

Dosta cesto disfagicne tegobe bolesnici osecaju lokalizovano, kao prisustvo stranogtela - dlake, slamcice, travke, male kosti, kugle, knedle ili tome slicno. Navedene tegobe surazlicite po intenzitetu, subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalazasluznice farinksa. Tegobe su narocito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom,kod hipertireoze i drugih slicnih oboljenja.

Kašalj je isto tako cest i uporan simptom. On može da bude razlicitog karaktera (suv,vlažan, kratkotrajan, uporan, u napadima). Edem i zapaljenje sluznice, njeno stalno iritiranjepojacanom sekrecijom iz nosa i epifarinksa, kao i uzimanje neadekvatne hrane, pica, lekova,cine da kašalj postane manifestan i da se održava.

Dijagnozi faringitisa, odnosno faringopatiji treba ozbiljno prici. Anamneza, ukolikose pravilno uzima, može dati dragocene podatke. Objektivni pregled treba temeljno obaviti,videti sva tri dela ždrela, nos, paranazalne šupljine, usnu šupljinu i zube.

www.belimantil.info

9

Da bismo dijagnosticki postupak upotpunili vršicemo: rendgenografiju sinusa, kožneprobe, bris iz nosa i ždrela na bakterije, eventualno i na mikoze, a po potrebi i drugepreglede.

Lecenje. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatijakompleksna i lecenje mora biti komplikovano, cesto individualizovano, pri cemu je saradnjabolesnika neophodna. Pri tome moramo biti logicni, tj. nije dovoljno leciti samo posledice.Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. U planu lecenja moramo sanirati stanja unosu, usnoj šupljini, zube, tonzile i leciti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Svemehanicke prepreke u nosu treba hirurški leciti. Hronicni vazomotorni rinitis treba leciti poprincipima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice.

Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogistickih cajeva (beli slez,kamilica, žalfija), promeni pH sredine (bikarbona soda), davanju antiseptika (borna kiselina,Hexoral, pastile Menthosana, Inversala, Hibitane i dr), analgetika, antihistaminika. Uordiniranju antibiotika moramo biti kriticni.

Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje, pastile, zasisanje ili tablete. Aerosol terapiju treba koristiti narocito pri ordiniranju antihistaminika. Sakortizonskim preparatim u izabranim slucajevima moramo biti obazrivi i kriticni. I ova vrstaterapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste.

Napomena. U nekim udžbenicima pominju se specificna zapaljenjska oboljenja kaoPharyngitis tuberculosa, Pharyngitis luetica I, II, III i Scleroma pharyngis. Medju njimasklerom je prakticno išceznuo, lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza jetakodje retka. Prakticno, svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika ciji lokalni nalazodudara od uobicajenog, a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom,treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze.

Božidar Stefanovic

D. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela

Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucju vrata i ždrela što daje posebno obeležjeovoj regiji kako u normalnim uslovima, tako i u izmenjenom patološkom stanju. Na vratu senalazi obilje limfnih sudova i limfnih cvorova.

U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. Aliono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacno ili skupljeniu manje nakupine.

U sastavu Waldeyer-ovog limfaticnog prstena ulaze palatinalne tonzile - krajnici, trecikrajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje suutkane u bazu jezika. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticnog tkiva. Miprihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticnog tkiva ucelom organizmu. Klinicki, najcešce obolevaju palatinalne tonzile, a skupine u epifarinksu ihipofarinksu idu vecinom pod zapaljenjskom slikom ovih regija.

www.belimantil.info

10

Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicna oboljenja.

a. Akutna oboljenja treceg krajnika(Adenoiditis acuta)

To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu - faringealnetonzile. Nastaje najcešce kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzonadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom, streptokokom ili hemofilusominfluence.

Klinicka slika. Oboljenje se najcešce javlja u odojcadi i male dece i nekada može daima lakši tok razvijajuci se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. Cešce, narocito u odojcadi,ima izvanredno akutni tok pracen visokom temperaturom (do 40°C), groznicom pa i febrilnimkonvulzijama. Nos je zapušen, dete teže diše a sekrecija, koja je najpre sluzava a potomsluzavo gnojava, sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Dete kašljezbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje ipromukli kašalj zbog razvoja subgloticnog laringitisa.

Svaki adenoiditis pracen je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba nasrednje uvo pa uvek možemo naci manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Zato detepostaje razdražljivo i placno.

Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cesto pracene povracanjemili gubitkom apetita.

Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostranouvecanje visoko postavljenih cvorova na vratu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickih simptoma i lokalnog nalaza -najkarakteristicniji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela.Podizanjem mekog nepca cesto se vidi jako uvecana hiperemicna faringealna tonzila posutagnojavim cepovima. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Zadnji nepcani lukovi imajuhiperemicne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. Navratu se pipaju uvecani i osetljivi limfni cvorovi.

Lecenje se sprovodi energicnom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Redovnotreba ukapavati 0.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru, kapi u nos radi poboljšanjanosne prohodnosti.

Prognoza je kod ovakvog lecenja dobra ali cesto zbog nosne opstrukcije ili širenjazapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne.

Od ranih komplikacija najcešce su: akutni otitis media, retrofaringealni apsces,subgloticni laringitis, traheobronhitis i bronhopneumonija. Kao kasne komplikacije nastajuhronicni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcešci uzrok cesti pojava otitisau odojcadi.

Stevan Cvetkovic

www.belimantil.info

11

b. Akutna oboljenja tonzila

(Tonsillitis acuta)

Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina, i mogu da sejave samostalno, izolovano, ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa, usnešupljine i ždrela. Vrlo cesto su u sklopu klinicke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekihsistemskih oboljenja.

Etiološki se najcešce pominju razni rodovi streptokoka, stafilokoka, pneumokoke,adenovirusi, mikoze i dr.

Klinicka slika je zajednicka za sve angine, a postoja samo razliciti stepeni lokalnihteškoca kao i promene opšteg stanja bolesnika. Deca burnije reaguju, kao i odrasli cije suimunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalnesimptome.

Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicne smetnje - bol u predelu tonzila, simetricnoizražen, bolovi su narocito intenzivni pri gutanju, a vrlo cesto iradiraju i prema ušima.Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili veceg podrucja vrata. Vecdrugog - treceg dana mogu da se pipaju uvecani, bolni, limfni cvorovi vrata. Nekad jeprisutna pojacana salivacija a nekada postoji osecaj suvoce i fetor ex ore. Može da budeprisutan trizmus usled cega je uzimanje hrane otežano, a i govor može biti izmenjen.

Bolest vec od pocetka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C),drhtavica, bolovi u mišicima, opšta lomljenost, malaksalost, glavobolja.

Bolest se razvija od nekoliko casova, do nekoliko dana, a bolesnici se vrlo cesto samilece ili vec od pocetka bolesti traže pomoc od lekara. Postoji razne oblici angine, zavisni oduzrocnika, kao i od samog stadijuma oboljenja.

Tako se opisuju:

Angina catarrhalis, najcešce virusnog porekla, javlja se samostalno ili u prodromuinfektivnih bolesti. Tonzile su uvecane, sukulentne, hiperemicne.

Gnojne angine - folikularis, lakunaris, konfluentna, pseudomembranozna. Kod anginaefollicularis, na crvenoj tonzili vide se belicaste tacke zagnojenih limfnih folikula. Kodanginae lacunaris belkastožuckaste tacke su prvenstveno u lakunama - kriptama tonzila, anjihova okolina je crvena, zapaljena.

Angina confluens se karakteriše time što su gnojna, belicasta poljla slivena u vecepovršine. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelazena okolinu, lukove i meko nepce.

Ulcerozne i nekroticne angine. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovanaspirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. Vecinom se lokalizuje na jednoj tonzili, a može

www.belimantil.info

12

i na sluznici farinksa. Na tonzili se vidi manji ili veci ulkus, cija je površina prekrivenaprljavo-belicasto sivkastom skramom, a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen.

Medju nekroticne angine svrstavamo one koje daju neobicne, nekroticne promene napovršini tonzile, kao kod infektivne mononukleoze, agranulocitoze i leukoza. Njih lekar opštemedicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu.

Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti -difterije, šarlaha, meningokoknog meningitisa, gripa, tularemije i drugih. Dijagnostikuju se ilece sa osnovnim oboljenjem.

Dijagnozu kod angina nije teško postaviti, zbog tona ona spada u domen lekara opštemedicine i pedijatra, a isto tako i lecenje. Svako odstupanje od uobicajene klinicke slike ineuspeh u lecenju posle 2-3-4 dana, treba da bude upucena laringologu ili infektologu.

Lecenje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os iliparenteralno, a deci i u sirupu. Takodje mogu da se daju analgetici, antiflogistici za ublaženjelokalnih bolova. Terapija treba da traje 5-7 dana.

2. Hronicna oboljenja tonzila

(Tonsillitis chronica)

Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnostickom pogledu tako iu terapijskom lecenju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom leciti.

Hronicni tonzilitis je oboljenje koje klinicki nije uvek lako definisati jer anamneza,lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade, cesto su divergentni. Od nekih autorapredložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihovahistološka gradja, funkcija pojedinih struktura, mehanizam patofizioloških promena, narocitona udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". Oboljenja koja semanifestuju pod klinickom slikom fokaloza pripadaju internistima, pedijatrima, dermatolozimai dr specijalnostima pa se laringolozi cesto nadju u teškoci, jer se od njih traži da dajuprecizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. Logicno je da ce lekar opštemedicine biti u još vecoj dilemi. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija jeprilagodjena tako da se dobija prakticna orijentacija u pogledu dijagnoze hronicnih oboljenjatonzila, kao i indikacije za tonzilektomiju.

Iz didaktickih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicno oboljenje u dece i uodraslih. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija podklinickom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. U odraslih hronicno oboljenjemože da ide pod razlicitom simptomatologijom, nedefinisanim lokalnim nalazom inepredvidjenim uticajem na udaljene organe.

Hypertrophia annuli lymphatici

Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicnogtonzilitisa u decijem uzrastu. Sva tri krajnika su uvecana, nekad i do enormnih razmera, tako

www.belimantil.info

13

da su u prvom planu mehanicke smetnje za disanje i gutanje. Adenoidne vegetacijelokalizovane na krovu epifarinksa, vec od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnjeza disanje, a one su narocito izražene u prvim godinama života. I palatinalne tonzile moguda budu u raznim stepenima hipertrofije, a narocito su izrazite kod limfaticne ili eksudativnedijateze koju deca nasledjuju od roditelja. Infekcija je glavni etiološki uzrocnik, ali se pominjuuslovi života, ishrana, oblacenje i dr.

Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju kojadaje detetu poseban konstitucionalni izgled - "adenoidni habitus" ili "adenoidni tip".

Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos, spava otvorenih usta, hrcei guši se pri spavanju. San je nemiran, zbog cega su ova deca u toku dana cesto pospana, au školi nisu koncentrisana ni pažljiva na casu, pa pokazuju slabiji uspeh. Imaju uzastopneinfekcije u nosu i sinusima, srednjem uvu, faringitise i traheobronhitise. Sluh im je oslabljen,prolazno ili progresivno. Govor je izmenjen, hunjkav. Slabo jedu, sporo napreduju u rastu iu psihickom razvoju.

Na licu se vidi bledo sivkasta boja, nekada sa podocnjacima, sa upalim ocima, bezsjaja, poluotvorenih ili otvorenih usta, tako da se stice utisak umornog i nezainteresovanogdeteta.

Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova, koje se gotovo dodiruju. One susukulentne, prekrivene vecinom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Nazadnjem zidu farinksa, a cesto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticno tkivo. Treci krajnikmože se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti, narocito u manje dece) ili lakšedigitalnom palpacijom epifarinksa. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdognepca - "gotsko nepce", visoko, uzano, kao posledica nefiziološkog, habitualnog disanja nausta. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicnikatar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušce. Najzad na vratuse pipaju mnogi, uvecani, bezbolni limfni cvorovi.

Iz svega iznetog dijagnoza se namece sama od sebe. Lecenje je hirurško:tonzilektomija i adenektomija.

Tonsillitis chronica

Tonsillitis chronica je hronicno oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nijejasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom nipromenama samih tonzila. Dijagnoza hronicnog tonzilitisa nije laka, cesto ne postoje simptomikoji bi bili patognomonicni za ovo oboljenje. To se odnosi narocito na lokalne znake natonzilama. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza", koju dijagnostikuju drugilekari, vecinom specijalisti, zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicni tonzilitis.

Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcanih lukova,mogu biti izvan nepcanih lukova kad govorimo o hipertroficnoj formi, ili mogu biti smanjene,involuisane, jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficno izmenjenim tonzilama.

www.belimantil.info

14

Dijagnozu hronicnog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služecise anamnezom, lokalnim pregledom, drugim pregledima, a po potrebi i mišljenjem drugihspecijalista.

Od anamnestickih podataka videcemo da se bolesnici žale: na ceste angine, pojavuperitonzilarnih abscesa, fetor ex ore, disfagicne tegobe koje su identicne faringitisima,nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi.

Lokalni znaci su sledeci: zapaljivi, crveni nepcani lukovi, izbrazdane, režnjevite tonzilesa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicasto žuckaste masedetritusa. Same tonzile mogu biti uvecane, hipertroficne ili atroficne, nekada asimetricne,nejednake. Cvorovi na vratu su redje uvecani nego u dece.

Na osnovu prednjih podataka, dopunskih pregleda, a nekada i mišljenja drugihspecijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicnog tonzilitisa. Dilema ostaje u postavljanjudijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva, organe i sisteme. Tim pre štožarišta mogu biti u zubima, sinusima, uvu, slepom crevu, prostati i dr. Zbog toga u eliminacijipojedinih fokusa mi cesto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni toknašu pretpostavku potvrdjuje. Iz svega se namece praktican zakljucak da su tonzile kodhronicnog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi.Izborni nacin lecenja je tonzilektomija.

Indikacije za tonzilektomiju su sledece:

1. ceste gnojave angine (nekoliko puta godišnje)

2. hipertrofija sve tri tonzile (narocito u dece)

3. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi

4. mikoticna oboljenja tonzila i baze jezika

5. asimetricne tonzile, suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili

6. kod tuberkuloznih limfnih cvorova na vratu, pod pretpostavkom da je vidljiv ilisuspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama

7. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu

8. fetor ex ore

9. grupa oboljenja (reumaticna, nefritis, endokarditis i dr) pod pretpostavkom da sutonzile moguci fokus.

Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vršehospitalno. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele, pa ni "ucestali" faringitisinisu posledica tonzilektomije. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoca koje supostojale i pre tonzilektomije, a narocito da produži fokalnu infekciju.

www.belimantil.info

15

Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U dece u opštojendotrahealnoj anesteziji, redje u "rauš narkozi" - omamom etrom, izuzetno u lokalnojanesteziji. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija).U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine, a u odraslih, posle 50 godine, vodimoracuna o opštem stanju bolesnika.

Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. Tomože biti rano ili pozno krvavljenje, ali ona su pre tehnicki problem koji se može uspešnirešiti. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. Moraju bitivezani za postelju i kucu od 12-14 dana posle operacije. Tonzilarne lože su ispunjenefibrinom, odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumaciti gnojenjem, pa cak i difterijom. Ako sepojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici.

Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne.

Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskogsistema, sve infektivne bolesti, maligna oboljenja raznih lokalizacija, otvorena tuberkukloza,nefritis, ciroza jetre.

Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije,neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti, zatim atroficni rinitis ili ozena.Bolesnici sa lakim formama dijabetesa, sa srcanim manama ili hipertenzijom moraju bitiprethodno pripremljeni od strane interniste.

U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vremekoagulacije, pedijatrijski ili internisticki pregled, rendgenografija pluca, a po potrebi i drugipregledi.

E. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu

Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela,narocito limfaticnog prstena u njemu. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali suozbiljna oboljenja, a danas ih retko srecemo. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces,retrofaringealni apsces, parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Najcešce od njih se javljaperitonzilarni apsces. Retro- i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijomlimfnih cvorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolneprostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. Za sve ove apscese kao uzrocnici se navodestreptokoke, stafilokoke, anaerobi, po pravilu jake virulencije. Bolesnici sa ovimkomplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilnisu, intoksikovani, prenadraženi, slabog sna, teško uzimaju hranu, pa cak i tecnosti. Uz opštuterapiju, hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne, posle cega, primetnona naše oci bolesnik se oseca bolje, smiruje se i vraca mu se raspoloženje. Iznecemo klinickekarakteristike pojedinih apscesa.

a. Abscessus peritonsillaris

Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarnotkivo. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje

www.belimantil.info

16

polovine tonzile. Obicno se javlja 4-5 dana posle vec prebolele angine ili njenog poboljšanja.Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz casa u cas. Pored povišene temperature i drugihopisanih opštih simptoma klinickom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na straniobolele tonzile. Postoji i izraziti trizmus. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja, pai vlastite pljuvacke. Inace vrlo brzo prestaje uzimanje i tecnosti zbog jakih bolova. Govor jeotežan, artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom.

Lokalno nalazimo asimetricno izmenjenu tonzilu, ta asimetrija od tonzile prelazi nameko nepce i prema uvuli. Najjace izbocenje ove asimetrije može biti lokalizovano u visinii iznad gornjeg pola tonzile, više napred ili pozadi. Celo podrucje je crveno, iritirano. Otokse ne vidi spolja na vratu, ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv, a vrat je laganoiskrivljen na tu stranu.

Kratak tok bolest, pomenuti simptomi i lokalni nalaz namecu dijagnozu.

Lecenje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocenijem mestu.Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara, a onda tupim instrumentom (pean, harman)udjemo dublje do gnojne kolekcije. Obicno pod pritiskom pokulja fetidan gnoj, koji može bitii sangvinolentan. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna.Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta iotkloni neprijatan zadah. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana.

b. Abscessus retropharyngealis

Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala decai deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. U odraslih može da se javi ista lokalizacija,ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja.

U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu,adenoidnim vegetacijama i posle angine. Infekcija se prenosi na limfne cvorove u toj regijikoji kolikviraju i apscediraju.

Simptomi su opšti, vec napred pomenuti. Lokalno može doci do nazalne opstrukcije,bolova prema ušima i disfagicnih smetnji u ždrelu, usled cega je gutanje otežano, a kasnijei disanje može biti ugroženo. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano, glatkoizbocenje, zapaljenje sluznice, meko, koje fluktuira. Izbocenje može da se primeti i umezofarinksu.

Uz anamnezu, teško opšte stanje, i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. I ovdeje lecenje hirurško. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položajsa glavom nižom od ostalog tela, a lekar je u sedecem položaju iza decije glave. Treba da seobezbedi aspiracija gnoja. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Antibiotska terapija senastavlja. Ova deca su obavezno hospitalizovana.

c. Abscessus parapharyngealis

Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posleangina i tonzilektomije, oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije

www.belimantil.info

17

iz mastoida. Proces zahvata duboke limfne cvorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucjuvelikih krvnih sudova na vratu, a narocito v. jugularis internae. Odatle može da seeksteriorizuje prema gore - prema endokranijumu, prema dole u medijastinum ilitromboziranjem vene da predje u sepsu. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu, koga ubrzoprati tortikolis na oboleloj strani. Medjutim, ovi bolesnici su u teškom opštem stanju podklinickom slikom septickih promena: visoko febrilni, bledi, sa drhtavicom, bolovima u glavii opštom lomnošcu. Takodje su prisutne disfagicne smetnje, a javljaju se i teškoce u disanju.

Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata, usled otoka koji pocinje od uglamandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Otok je u pocetku bolan, cvrst. Ukolikotrizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile premaunutra.

Dijagnoza se namece sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba ilokalnog nalaza. Lecenje se pocinje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika.Medjutim, treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. Vrši se incizija iza m.sternocleidomastoideusa, ulazi se tupo u podrucje apscesa koji se evakuiše i drenira. Ukolikopostoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne, može se intervencija proširiti natromboziranu v. jugularis internu, koja se podveže i resekuje.

d. Sepsis tonsillaris

Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. facialis, posle tonzilektomijeili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. jugularisinterne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. To znaci lošiju prognozu u obegore opisane komplikacije.

e. Angina Ludovici

Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi isubmandibularno i da dovede do klinicke slike koja je slicna napred opisanim. Ona nastajekao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To je danas po pravilupodrucje kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi.

Božidar Stefanovic

F. Tumori ždrela

1) Dobrocudni tumori

Od dobrocudnih tumora ždrela najvažniji klinicki znacaj ima juvenilni fibrom nosnogsprata ždrela, tj. Fibroma juvenile nasopharyngis.

a. Fibroma juvenile nasopharyngis

Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošcuka krvavljenju, koji se razvija iskljucivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decaka izmedju10 i 20 godina. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji.

www.belimantil.info

18

Etiologija. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Dokazana jehiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjenostvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde), u decaka koji imaju juvenilni fibrom.Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. Da bi se tacnoobjasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticajahormonske ravnoteže na bazicno vezivno tkivo i krvne sudove.

Histološki ovi tumori su angiofibromi. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnihelemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Ovi krvni sudovi vecim delomnemaju mišicni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznogkrvavljenja. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni,destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju.

Klinicka slika. Polazište ovog tumora najcešce je krov epifarinksa i gornja ivicaseptuma koji pregradjuje hoane.

Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicaste boje, glatke površine, cvrste konzistencije.Na dodir obilno krvavi. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu.U zapuštenim slucajevima, koji su danas retkost, može da prodre u etmoid, maksilarni sinus,sfenoidne sinuse i endokranijum. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi senjegova trakcija prenela na moždano stablo, što može izazvati trenutnu smrt. Kod prodora uetmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Ovako proširen tumor danas seizuzetno retko vidja.

Simptomatologija. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibromjesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i ceste epistakse u decaka izmedju 10 i 18godina. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacnom predelu, pojacana sekrecija iz nosa kojase teško evakuiše i rinolalija klauza razlicitog stepena. Usled cestih krvavljenja iz nosabolesnik je bled, adinamican, može se konstatovati i sekundarna anemija. Ovi decaci suobicno gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama.

Dijagnoza. Zavisno od stadijuma evolucije tumora, može se otkriti samo zadnjomrinoskopijom, ako je još u okviru nazofarinksa. Ako je prodro u nos onda ce se tumor videtii prednjom rinoskopijom. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videtiizbocenje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cak deo tumora koji prominira ispodslobodne ivice mekog nepca u mezofarinks.

Digitalno može se napipati tumor glatke površine, cvrste konzistencije. Ako je ovajpregled neophodno uraditi, onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti odkrvavljenja.

Rentgen snimak nazofarinksa pomoci ce nam u dijagnozi. Radi tacnog utvrdjivanjarasprostranjenosti tumora, poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljavakompjuterizovana tomografija. Ovo je veoma važno radi operativnog plana.

Siguran laboratorijski znak da je rec o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17-keto steroida a povecanih 11-keto steroida u serumu bolesnika.

www.belimantil.info

19

Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. Zbog opasnosti od krvavljenjabiopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu zaeventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju.

Lecenje je iskljucivo hirurško, ako tumor nije prodro u endokranijum. Da bi sesmanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudovakoji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Selektivna embolizacija seradi do 48 sati pre operacije. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno, lateralnomrinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bezselektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. U svakom slucaju ona se izvodisamo u dobro opremljenim centrima. U slucaju da je tumor inoperabilan leci sekonzervativnom hormonskom terapijom i zracenjem.

Diferencijalno dijagnosticki treba prvo misliti na maligne neoplazme, antrohoanalnipolip i velike adenoidne vegetacije.

2) Zlocudni tumori ždrela

Zlocudni tumori se relativno cesto lokalizuju u ždrelu. Topografski položaj farinksai bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucja cine da ovi tumori imaju veoma lošuprognozu. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicne osobenosti, to se patologijamalignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucava.

3) Zlocudni tumori nazofarinksa

Pod zlocudnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cijeje mesto nastanka u nazofarinksu.

Simptomatologija. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije, nazofarinks možebiti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Iako se jave, ti ranisimptomi su veoma banalni i obicno "pozajmljeni" od susednih organa: uva, nosa, centralnognervnog sistema ili oka, tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Osim toga,pri rutinskom pregledu epifarinksa moguce je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Kakobogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja, vrlocesto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvecani cvorovi navratu.

Zbog ove specificnosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju,pa im je i prognoza veoma loša.

Klinicka slika. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinickihfaza:

a) faza latentnih simptoma ili tiha faza,

b) faza simptoma lokalne invazije, i

c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza.

www.belimantil.info

20

Klinicka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Mnogo cešce nalazimo mešavinusimptoma, što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja.

- Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci, a da se bolesnik ne javilekaru. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu, smetnje od strane tube auditive, povremenoosecaj stranog tela u epifarinksu. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena, moguce sui okcipitalne glavobolje.

- Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosai povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bezvidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnogušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Uznagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecaj govora.

- Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacom zapušenošcu nosai povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bezvidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnogušca tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Uznagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremecaj govora se javlja kaoposledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom -rinolalija klauza. Za ovu fazu karakteristican je Trotter-ov trijas koji je patognomonican zamaligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca, otološke smetnje i neuralgijatrigeminusa (donja grana).

- Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Posle izvesnog vremena razlicitedužine, tumor prelazi granice nazofarinksa. Ovo širenje može biti lokalno, regionalno limfnimputem i humoralno. Ovde klinicka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slicipridodaje simptomi novozahvacenog predela. Opisuju se cetiri osnovna tipa invazivnog širenjaali se retko vide ciste forme. Cesto su sindromi medjusobno isprepletani.

Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukolikoprodre u orbitu, od strane oka (diplopije, egzoftalmus).

Širenje prema dole: najcešce se vrši niz zadnji ili lateralni zid, tako da postaje vidljivu mezofarinksu. Sa povecanjem tumora, na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanjei disanje. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija.

Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema laminikribrozi. Simptomi su: torpidne glavobolje, povracanje, staza papile, intelektualni poremecaji,psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremecaja sistema hipofiza - hipotalamus,anosmija, oštecenje vida.

Lateralno širenje tumora je najcešce. Takodje je najcešca primarna lokalizacijatumora nazofarinksa na lateralnom zidu, oko ušca tube auditive. Infiltracija pterigoidnogmišica daje trizmus. Oštecenje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice.Šireci se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti, tumor prodireu srednju lobanjsku jamu u tzv. petrosfenoidno raskršce. Manifestuje se karakteristicnimJacod-ovim sindromom, oftalmoplegijom, amaurozom, neuralgijom trigeminusa (II, III, IV,

www.belimantil.info

21

V, VI). Daljim širenjem može doci i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne stranetzv. Garcin-ov sindrom. Kadkad su prisutni i znaci povecanog intrakranijalnog pritiska.

Za tumore nazofarinksa karakteristicno je i rano regionalno širenje u doboke limfnecvorove vrata. Kao što smo vec napomenuli kod jedne trecine slucajeva, cvor na vratu je prvialarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Svaka pojava cvora na vratu zahtevadetaljni ORL pregled. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks.

Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu, slezini, plucima. Kodnediferentovanog karcinoma su cešce u kostima. Kod embrionalnih sarkoma i malignihlimfoma one nastaju cešce i ranije.

Dijagnoza. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjomrinoskopijom. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. Ako ona nije dovoljna, pregled se morauraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa.Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu morabiti histološki ispitana.

Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalnisnimak nazofarinksa, baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa kojapored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicine zracnog polja. U cilju dijagnostikeposlednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerikeobavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svimslucajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cvorovina vratu a primarni tumor nije otkriven.

Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile, hoanalni polip, neinvoluisane ili jako velikeadenoidne vegetacije, tuberkuloza, lues. Teške forme infektivne mononukleoze.

a) Karcinomi

Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. godine svi karcinominazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije:

a) Nediferentovani karcinomi (ukljucujuci limfoepiteliome i anaplasticne karcinome).

b) Nekeratinizujuci karcinomi, i

c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cine grupu saposebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom, virusološkom i imunogenetskomplanu.

Etiologija. Epidemiološki ovi tumori imaju specificnu geografsku rasprostranjenost.Veoma su ucestali na jugoistoku Azije, srednje ucestali u africkiom zemljama, sredozemneobale, a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Za razliku od vecine karcinoma gornjihaerodigestivnih puteva, cešci su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem ialkoholizmom.

www.belimantil.info

22

Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanihkarcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa, koja se manifestuje prisustvom virusnih markerau epitelnim celijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika.

Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema.

b) i c) Nekeratinizujuci i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju istekarakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva.

b) Sarkomi

Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomikao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi, zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin kojiobuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". 40% od svih malignih limfoma tipa non-Hodgkin koji se javljaju u decijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu.

Lecenje. Primenjuje se zracna terapija primarnog tumora i cvorova na vratu, ako ihima. Hirurški se uklanjaju cvorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenomzracenju. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. Kod malignihlimfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuci protokol terapije.

4) Zlocudni tumori mezofarinksa

Zlocudni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticne tvorevine cije mestonastajanja može biti na nepcu ili uvuli, na tonzili ili zidovima mezofarinksa.

Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin.

A. Karcinom mekog nepca

Karcinom mekog nepca vidja se cešce u muškaraca nego u žena. Obolevaju osobestarijeg životnog doba. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. Cešce se maligni tumorproširi na meko nepce sa tonzile. Primarni tumor na mekom nepcu obicno zahvata prednjinepcani luk ili supratonzilarnu jamu. Histološki je najcešce planocelularni karcinom ali semogu sresti i druge forme. Za tvrdo nepce su više karakteristicni tumori malih pljuvacnihžlezda kao cilindromi, tumor mixtus itd. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju.

U klinickoj slici dominiraju u pocetku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Kasnijesa razvojem bolesti dolazi do jace izraženih simptoma bola koji zraci u uvo i polovinu glavena strani gde je lezija, bol pri gutanju i vracanju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepcai konsekutivno poremecenog motiliteta. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji jeposledica infiltracije pterigoidnih mišica, hipersalivacija.

Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa.Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: lues, tuberkuloza, druge vrste tumora.

Lecenje: zracenje ili operacija. Moguca je i kombinacija ove dve metode.

www.belimantil.info

23

b. Zlocudni tumori tonzila

Zlocudni tumori tonzile. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cesto sedišteprimarne lokalizacije malignih tumora. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilupalatinu. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacinjena tonzila na njoj se mogu razvijatirazlicite vrste malignih tumora. Najcešce se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin.

Karcinomi tonzile javljaju se u vecem procentu u muškaraca nego u žena. Po pravilujavljaju se u osoba starijih od 50 godina. Hronicne iritacije, pušenje, alkolizam dovode se uvezu sa pojavom ovih neoplazmi. Histološki to su najcešce planocelularni karcinomi, mnogoredje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Makroskopski to su cešce infiltrativni tumoriali mogu se videti i vegetantne forme. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Rano dajuregionalne metastaze u limfne cvorove vrata.

Klinicka slika. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna.Dominira osecaj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacava pri aktu gutanja.Najcešce se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lececi anginu. Uporne banalnesmetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušaca moraju uvek pobuditi sumnju na maligniproces. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvacene strane, bol postaje sveizraženiji, dolazi do povecane salivacije, ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetorex ore koji je posledica nekroze tumora. Ovo su znaci vec uznapredovalog procesa.Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se naci u 60%slucajeva. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi doogranicene pokretljivosti istoga. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnihmišica i pojave trizmusa. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jace izraženi. Ishrana bolesnika jesve teža i on postaje kahektican. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa moženastati flegmona mekih tkiva vrata. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vratamože doci do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom.

Dijagnoza. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicne i druge razne tegobeu ždrelu koje su uporne, narocito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Prilikomorofaringoskopije lako se može uociti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocito akoje vegetativan. Takodje lako pada u oci ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligniproces. Medjutim, ako tumor urasta u kriptu, tj. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcanimlukom, onda ga moramo naslutiti. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilouvecanim rastom ili promenom boje ili cvrstine. Zbog toga svaka nejednakost tonzila uodraslih osoba cak i ako asimptomatska, zahteva strogu kontrolu. Najbolje je da se ucinitonzilektomija a zatim histološka analiza. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomijuogranicavamo se samo na biopsiju tumora. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalnemetastaze, to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se oneotkrile. Histološka dijagnoza otkrice vrstu tumora prema kojoj ce se odrediti terapijski plankao i prognoza bolesti.

U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cešce nediferentovani karcinomnazofaringealnog tipa (UCNT) ciji je stari naziv limfoepiteliom. Javlja se obicno u vegetantnojformi. Klinicki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cesto se otkriva kada se vec proširio naregionalne limfne cvorove vrata. Daje i udaljene metastaze.

www.belimantil.info

24

Diferencijalno dijagnosticki moramo misliti na tuberkulozni proces, lues, inflamatorneprocese druge etiologije, pa i peritonzilarni apsces. Razne vrste leukoza, lymphoma Hodgkin,aktinomikozu.

Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Kao što smo ranije spomenuli ova grupapokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Maligni tumori orofarinksa udece se skoro iskljucivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju naWaldeyer-ovom limfaticnom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Oni serazlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi.Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Slabo diferentovani, popravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. U odraslih jedna petinasvih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cega najcešce u tonzilipalatini (45%).

Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori"smatrati diseminovanim oboljenjem. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenomprotokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebitiradioterapija u cilju lecenja (prvi stadijum). Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora istije kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Razlika je u tome što se ove lokalnepromene tope na zracenju, retko daju lokalne recidive ali mnogo cešce daju diseminaciju uekstralimfaticne organe: kosti, jetra, koža.

Zavisno od stadijuma lece se zracno ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dvejumogucnosti.

5) Zlocudni tumori hipofarinksa

Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule, sinusa piriformisa iretrokrikoidnog predela. Najcešce se javljaju u sinusu piriformisu. Histološki to su gotovouvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Javljaju se prvenstveno u odraslihmuškaraca dok su u žena mnogo redji. I u njih se kao jedan od predisponirajucih faktoranavodi hronicna iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodecu ulogu.

Bolest pocinje postepeno, simptomima koji nisu karakteristicni tako da se dijagnozapostavlja kasno. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu, osecajstranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zrace prema uvu. Ovo je karakteristicansimptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. Sa razvijanjembolesti simptomi postaju sve jace izraženi: disfagija je sve teža, javlja se fetor ex ore kaoposledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj uždrelu. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cesto je to prvi simptom koji skrecepažnju na ozbiljnost oboljenja.

Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem.Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicno vec znatno uznapredovao. Odmah je potrebnouraditi biopsiju kako bi se klinicka dijagnoza potvrdila histopatološki.

www.belimantil.info

25

Lecenje je kombinovano hirurško i zracno. Radi se faringolaringektomija sa blokresekcijom cvorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Zracenje se primenjujepostoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost.

Mirjana Spalajkovic

www.belimantil.info

1

VI. Grkljan

A. Klinicka anatomija

Klinicka anatomija, fiziologija i patofiziologija

Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva, smešten je u prednjem delu vrata, nanjegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog pršljena. Gornju granicu larinksa cinislobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora, a njegova donja granica je donja ivicakrikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole senastavlja elasticno trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi sehipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smeštenaje tireoidna žlezda. On je, zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivnoi pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovihmnogobrojnih funkcija.

Larinks se sastoji od hrskavicavog skeleta, ciji su delovi medjusobno povezanizglobovima, membranama, ligamentima i mišicima. Unutrašnju površinu larinksa oblažesluznica.

Hrskavicavi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice - krikoidne, tireoidne iepiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva iVrisbergove) nemaju veceg klinickog znacaja.

Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicnog skeleta larinksa.Ima oblik prstena, ciji je prednji, niži deo, u vidu luka (arcus), a zadnji, viši deo, cinipljosnata kvadratna površina (lamina).

Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine zazglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice.

Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najveca hrskavica larinksa. Sastoji se od dvecetvorougle ploce (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90°(angulus), a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na gornjem delu prednjega spojaobeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucica) i incisura laryngis. Zadnjeivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornusuperior et inferior).

Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. Ova drška (petiolus)usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisureglasnica.

Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna.

Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide, cijase baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Na donjem delu, pri bazi, ove hrskavice imajudva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. vocalis (m.

www.belimantil.info

2

thyreoarythenoideus). Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis nakoji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa.

Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks saokolinom. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo.

Unutrašnje vezivo, pored toga što povezuje hrskavice, cini podlogu sluznici larinksa.

Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima.

Mišici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu, ali prema klasicnoj podelirazlikuju se spoljnji i unutrašnji. Spoljnji mišici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju unjegovoj fiksaciji, podizanju i spuštanju.

Unutrašnji mišici larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticnuna širinu glotisa.

Prema funkciji dele se na adduktore (primicace), abduktore (odmicace) i tenzore(zatezace).

M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicac glasnica koji širi glotis.

Mišici koji primicu glotis do srednje linije, nazvani još i fonacijski mišici su sledeci:m. cricoarythenoideus lateralis (lateralis), m. interarythenoideus (transversus) i m.thyreoarythenoideus externus (externus).

M. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic zatezac larinksa.

M. vocalis (m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezac,formira glasnicu i ucestvuje direktno u proizvodjenju glasa.

Šupljina larinksa pocinje od ariepigloticnih nabora i gornje ivice epiglotisa, a završavase na donjoj ivici krikoidne hrskavice, odakle pocinje traheja.

Lumen larinksa je podeljen na tri sprata:

Supragloticki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepiglotickihnabora) do ventrikularnih nabora. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculusMorgagni.

Gloticki prostor nalazi se izmedju glasnica.

Srednji, gloticki deo larinksa je najuži, te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnompreseku ima oblik pešcanog sata.

Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.

www.belimantil.info

3

Histologija sluznice grkljana

Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog, trepljasto-cilindricnog epitela, koji jebogat sluznim žlezdama i plocasto-slojevitog epitela. Raspored ove dve vrste epitela zavisiod uzrasta. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocasto-slojevitim epitelom.

Sluznica je preko elasticnih i kolagenih vlakana u submukozi prilicno cvrsto vezanaza podlogu. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticnom prostoru i na ariepiglotickimnaborima, gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Ovi prostori predstavljaju predilekcionamesta za stvaranje edema, narocito u dece.

Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom:

A. thyreoidea superior (podrucje a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. etmed., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane.

A. thyreoidea inferior preko grane a. laryngicae inf. (podrucje a. subclaviae).

Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene.

Limfni sudovi

Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinomalarinksa u regionalne limfne žlezde.

Glasnice dele limfotok na dva dela:

Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju dubokevratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove.

Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa oticeu prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove.

Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori,ograniceni samo na glasnicu, vrlo sporo šire.

Živci

Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior etinferior.

N. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska krozforamen jugulare i za larinks daje dve grane. Unutrašnja grana je cisto senzitivna.

N. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vagusa u grudnom košu. Najpreide prema dole, a zatim se okrece nagore i to, s desne strane, ispred a. subclaviae a, s leve,ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Daje motorna vlaknaza sve unutrašnje mišice larinksa izuzev krikotireoidnog, a senzitivna za subgloticki predeo.

www.belimantil.info

4

Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog, te postoji veca mogucnostoštecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju.

B. Klinicka fiziologija

Fiziologija larinksa je višestruka, a neke njegove fiziološke radnje su od vitalnevažnosti.

U toku filogenetskog razvoja coveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološkefunkcije disanja i zaštite disajnih puteva. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptiranena disajne organe, te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije, od kojih je najvažnijafonacija.

Funkcija larinksa

a. Respiratorna funkcija

Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Vidno mesto unormalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks, jer se pokretima laringealnih mišicareguliše velicina otvora glotisa, koji je najuže mesto u disajnim putevima. Na ovaj nacinutvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuca koncentracija ugljen-dioksida u krvi.

Ako postoje smetnje, u smislu stenoze larinksa, javice se poremecaji mehanizmadisanja i krvotoka, pošto normalna respiracija omogucuje istovremeno i normalan rad srca ikrvnih sudova.

b. Zaštitna funkcija

Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornihputeva od ulaza hrane, stranih tela i dr. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberompluca". Ova zaštita sprovodi se sledecim mehanizmima:

c. Mehanizam sfinktera

Zatvaranjem larinksa, odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera, sprecava se prodiranjedelova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve.

U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepigloticki nabori,aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter cine ventrikularni nabori, a treci su glasnice.Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepiglotickisfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole.Ovo dokazuje da ranije mišljenje, da je epiglotis najjaci i jedini zaštitnik donjih disajnihputeva, nije tacno. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ilioperativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativnastrana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksnozatvara.

www.belimantil.info

5

d. Refleks kašlja

Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvoi refleks kašlja. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstranepatološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija).

e. Fonacija

Fonacija je filogenetski najmladja funkcija, koja je sekundarno adaptirana na organeza disanje i gutanje. Ona se razvila zahvaljujuci visokoj diferencijaciji centralnog nervnogsistema. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije, kojesu omogucile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije.

Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistemau organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji).

C. Patofiziologija

a. Disfonija i afonija

Disfonija i afonija (promuklost, bezvucnost glasa) je najcešci simptom oboljenjalarinksa. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervnisistem, vrat i grudni koš). Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Kodzapaljenjskih promena promuklost menja jacinu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo trajei postepeno se pogoršava, najcešce je posledica tumora. Afonija nastaje usled paralizerekurensa ili kod konverzivne neuroze. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljimtonom) srecemo kod polipa ili nodulusa na glasnicama.

b. Dispnoja

Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima.Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna, u težihoblika, pracena je stridorom, uvlacenjem u jugulumu i epigastrijumu. U novorodjenceta iodojceta je znak kongenitalne anomalije. Ukoliko nastaje naglo, nocu, u male dece, rec je osubgloticnom laringitisu. U odraslih, dispnoja je posledica alergijskih stanja, tumora, paralizai dr.

c. Cijanoza

Cijanoza nastaje kod teških dispneja i preteci je simptom ugušenja. Suženi lumenlarinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Kolicina i pritisak kiseonika sesmanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Na sluznicama,vežnjacama i koži pojavljuje se plavicasta boja. Kod hronicnih procesa, organizam sepostepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksaoslobodimo, pristupamo traheotomiji.

www.belimantil.info

6

d. Kašalj

Kašalj je najcešci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kašalj imaprizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subgloticnoglaringitisa, kašalj je slican "lavežu psa", a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Može bitisuv ili pracen iskašljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvicava.

e. Disfagija

Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusupiriformisu, inklavisanog stranog tela na ušcu jednjaka i dr. Poremeceni akt gutanja, zapadanjehrane u larinks, srece se kod neuroloških oboljenja pracenih gubitkom senzibiliteta farinksai larinksa. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela, tuberkulozei perihondritisa larinksa.

Oboljenja larinksa

A. Urodjene anomalije

a. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita)

Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedjuzidova larinksa. Najcešce se srece subgloticno. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji.Prakticno je inkompatibilna sa životom.

Odmah po rodjenju, dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placa i krika. Kodasfiksije pak, dete nema snage da diše. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditidirektoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju.Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije.

b. Membranae laryngis

Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. To je vezivna opnaprekrivena epitelom, tanka i prozirna, ružicaste boje. Lokalizuje se u 3/4 slucajeva izmedjuglasnica, zahvatajuci prednju trecinu ili polovinu obeju glasnica. Pozadi se membrana završavakonkavno. Pokretljivost glasnica je ocuvana. Redje se može naši supra-odnosno subgloticno.

Male membrane su asimptomatske. Kod vecih se pojavljuju promuklost i dispnoja, tenjih otkrivamo odmah po rodjenju.

Dijagnoza se postavlja direktoskopijom, bronhoskopijom i laringomikroskopijom.Lecenje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Prognoza je dobra.

c. Laryngomalacia

Ovo oboljenje je po ucestalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. Usuštini oboljenja stoji nedovoljna cvrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu ularinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod ove

www.belimantil.info

7

malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velicinu i položaj epiglotisa. Oboljenje jenajcešce izolovano, ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama,makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca.

Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavicehondrinom, nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Dosadašnji patohistološki nalazinisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicke nalaze.

Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridoromrazlicitog intenziteta. Stridor je neprekidan, bez obzira na položaj deteta. Pojacava se priplacu, a smanjuje pri mirovanju i snu. Glas je nepromenjen. U težim slucajevima postoji idispnoja, a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija.

Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacenje u jugulumu i inspiratornistridor), orofaringoskopije (malformacije usne duplje, farinksa i baze jezika) i direktoskopijelarinksa. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kakobi dete moglo da place. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Njome nalazimo da jeepiglotis izdužen i uzan, posuvracenih ivica prema nazad, horizontalno postavljen tako da muje vrh jako udaljen od zadnje cetvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Priinspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Ariepigloticni naboraritenoidne hrskavice su visoko postavljene, mlitave, nagnute napred i blizu jedna drugoj.Faringoepigloticni nabori su dugacki. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisakda je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan.

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir: urodjene i stecene ciste, benigni tumori,subgloticni laringitis, strana tela i dr.

Lecenje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojceta. Potrebno je dovoljno davativitamina C i D i kalcijum. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornihinsuficijencija uradimo traheotomiju.

Prognoza je dobra. Smetnje sa razvojem larinksa, obicno u drugoj ili sa navršenomdrugom godinom, nestaju. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti.

d. Tumores congenitales

Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovitumori vrlo retki, najucestaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojavitiizolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr.

Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticne i gloticno-supragloticne.Najcešci je subgloticni hemangiom. Dva puta ga više srecemo u devojcica u odnosu nadecake. U polovini slucajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Nalazimo ga odmah išpodglasnica i to pozadi ili bocno. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom.Može se širiti do traheje. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Patohistološki jekavernozne ili kapilarne gradje.

www.belimantil.info

8

Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptominovorodjenceta. Ove smetnje nisu stalne, vec postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. Unajvecem broju slucajeva, u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma.

Dijagnoza se postavlja klinickim pregledom, stratigrafijom larinksa, direktnomlaringoskopijom i laringomikroskopijom.

Lecenje je konzervativno i hirurško; preventivne mere protiv infekcije, kortikosteroidi,a nekad i nadražajne doze betatronskog zracenja. Izuzetno smo prinudjeni da uradimotraheotomiju. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. godine života.

Ostale lokalizacije su retkost, a po svom toku mnogo benignije.

e. Laryngocoela

Laringokela predstavlja vrecasto izbocenje Morgagnijevog ventrikulusa koje jeispunjeno vazduhom, a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Nastaje zbog urodjeneslabosti zidova larinksa i povecanja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. U dece se ispoljavanajcešce posle preležanog pertusisa, a u odraslih, posle teških poslova (dizanje tereta kodnosaca, muzicara sa duvackim instrumentima, duvaca stakla i dr). Iako je oboljenjekongenitalne prirode, prve manifestacije se vidjaju obicno u odraslih, te se zamenjuju sastecenom bolešcu.

Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane, unutrašnje i spoljašnje. Unutrašnje supo velicini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticnom naboru i valekuli. Spoljašnje mogudostici velicine pesnice, probijaju hiotireoidnu membranu, prolaze kroz faringealne mišice ifascije vrata sve do potkožnog tkiva.

Male laringokele mogu biti asimptomatske, te ih slucajno otkrivamo. Vecina bolesnikase žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Pritiskom ruke, ili priodmoru, naduveni deo sam po sebi išcezne. Redje se javlja promuklost, disfagija i dispnoja.Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenjuValsalvine probe raste i izbocuje se ograniceni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje.Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticnog nabora, bezzapaljenja, koja na pritiska kolabira. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjenvazduhom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom.

U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata,cisticne limfangiome i dr.

Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurško lecenjeje indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja.

Božidar Stanisavljevic

www.belimantil.info

9

B. Povrede i strana tela larinksa

1. Povrede larinksa

U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodecim uzrocimamorbiditeta i mortaliteta. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim, a ponacinu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede se dogadjaju na radu, saobracaju,sportu i svakodnevnom životu. Znacaj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec i unastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa dobijaju sveširi znacaj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela.

Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštecenja tkiva koje nije mogucelako klasifikovati. S klinickog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalihpovreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cesto pracenepovredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu iliorudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede.

Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Premaetiologiji se dele na: mehanicke - pretežno nastale dejstvom mehanicke sile spolja prekovrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovimaitd i fizicke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelihtecnosti, dejstvom elektricne struje, radijacijom i slicno. Uz ovu etiološku klasifikaciju trebaizdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenutipovrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima ularinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i spreciti.

Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podelitina spoljašnje i unutrašnje. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata nalarinks. Unutrašnje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizickih,a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji ili pri aspiraciji stranihtela s oštrim ivicama.

a. Mehanicke povrede larinksa

Mehanicke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. Spoljašnjepovrede u odnosu na ocuvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene.

Zatvorene povrede larinksa

Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks;najcešce tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjemmehanicke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kicme, traume grudnog koša islicno.

Od posebnog klinickog znacaja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio),zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinickaslika može razviti posle kraceg ili dužeg vremena, kod naizgled nepovredjenog larinksa, kadzbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrcu.

www.belimantil.info

10

U zavisnosti od težine i prirode povrede, one se razlikuju po klinickoj slici iako su imopšti simptomi zajednicki.

Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijomlarinksa, koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Nazvana je"larinksni šok". Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvommehanicke sile preko larinksa na parasimpaticki i simpaticki sistem. Ukoliko ne nastupi smrt,komocija je obicno laka i prolazna povreda.

Contusio laryngis je najcešci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile.Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. Cesto su edem i hematom ularinksu udruženi.

Distorsio laryngis je povreda ligamenata, krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacijehrskavica, kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti, zbog cega nastaje uvrtanje larinksa okouzdužne osovine. Adamova jabucica je bocno potisnuta, a rima glotisa je manje ili višepostavljena koso.

Luxatio laryngis nastaje, po pravilu, u krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid jeprekriven hematomom, nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Glasnica je podlivenakrvlju i mlitava pri fonaciji. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka, a uz ostalesimptome pracena je izrazito otežanim gutanjem.

Fractura laryngis cešce nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavijai slabije pokretljivosti larinksa. Najcešce se vidja pri vešanju, zadavljenju i zagušenju. Prelominastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sadislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najcešce pracenepovredom sluznice i perihondrijuma.

Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro jeuvek pracena slabije ili jace izraženom disfonijom i kašljem. Bol i smetnje pri gutanju sutakodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja,pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najtežepovrede su pracene gubitkom svesti i šokom.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicke slike, inspekcije, palpacije vrata,laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivogznacaja, narocito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda, a što cesto nije lako.

Lecenje se zapocinje ukazivanjem prve pomoci, koja je od najveceg znacaja. Mereprve pomoci sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije,zaustavljanja krvavljenja, borbe protiv šoka i sprecavanja infekcije. Najveci deo mera trebada sprovodi lekar opšte medicine. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoci zavisi životbolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. U ove mere cesto jeukljucena traheotomija i intubacija bolesnika.

www.belimantil.info

11

Otvorene povrede larinksa

Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojimmože doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje, jednjaka, hipofarinksa,krvnih i limfnih sudova, živaca, štitaste i parotidne žlezde, kicme itd. Duboke rane vrata suod posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja, dok površne ne stvaraju narocito probleme.One su pracene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, cestošokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. Narocito suteške povrede pri kojima je povredjen larinks.

Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nacinu nastajanja dele se napovrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. U zavisnosti da li jedošlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se napenetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je oštecen perihondrijum i zasecenahrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacijašupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veomaozbiljna i teška.

Lecenje ukljucuje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovopodrucje. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije, cesto rešene traheotomijom,preciznom hemostazom, borbom protiv šoka i sprecavanjem razvoja infekcije primenomantibiotika i antitetanusne zaštite.

Hirurško lecenje se sprovodi primarnom i, po pravilu, definitivnom obradom rane kojaukljucuje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane.

Povrede vatrenim oružjima

Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko.Obicno su to povrede iz lovacke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva iliubistva, kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Ove se povrede u ratu srecuveoma cesto u sklopu povreda celog tela, pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata ilarinksa. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem.

Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažuprobojnom snagom razlicite jacine. Probojna moc zavisi od predjenog puta, promene pravcakretanja, oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Postoje bitne osobine po kojim seustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicke odlike kojim sekarakterišu. U vezi sa zajednickim odlikama i uocenim razlikama dele se na ustreline izdaljine i iz blizine. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekcijipri cemu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju, narocito kod zaprljane rane i one sazaostalim stranim telom. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženihsluznicom, narocito iz jednjaka i hipofarinksa, daleko opasnija od infekcije koja se u ranuunosi spolja.

Klinicka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja, a narocito penetrantnih,je veoma teška. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organiu vratu. Kratkotrajan gubitak svesti, krvavljenje, podražajni kašalj, krvav ispljuvak,

www.belimantil.info

12

promuklost, poremecaj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa.Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristicno je stanje šoka. Na osnovu anamneze,pomenutih simptoma, karakteristicne ustrelne rane na vratu, potkožnog emfizema, pojave urani penušavog sekreta pracenog "šuštanjem" pri ekspirijumu, laringoskopskog nalaza sprisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalazas narušenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa.

Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoci i definitivnom zbrinjavanju i lecenjupovredjenih. Prva pomoc zapocinje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta domesta definitivnog zbrinjavanja. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije,hemostazi, borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane.

U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cesto je potrebno izvršiti traheotomiju iliintubaciju bolesnika. Krvavljenje, ukoliko nije obilno, zaustaviti kompresivnim zavojem, ateško, digitalnom kompresijom krvnog suda, hvataljkom ili ligaturom.

Definitivno zbrinjavanje i lecenje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzoromlekara. Lecenje se nastavlja na vec zapocete procedure prve pomoci u smislu obezbedjenjarespiratorne funkcije i definitivne hemostaze. Cesto je potrebna transfuzija krvi u ciljuuravnoteženja kardiovaskularne funkcije. Potrebno je omoguciti stalnu aspiraciju sekreta ucilju bronhijalne toalete. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Sveove mere se uklapaju u terapijske postupke lecenja cesto prisutnog traumatskog šoka kodustrelnih povreda larinksa.

Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnimi plastickim operacijama ciji se rezultati cesto nepredvidivi.

b. Hemijske povrede

Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako iu miru. One najcešce nastaju u okviru korozivnih oštecenja farinksa i jednjaka pri zadesima,a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanjupara hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama.U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede ularinksu. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava celijskeprotoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa.

Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vecekolicine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremecaja akta gutanja. Na poslu nastajudejstvom amonijaka, fenola, organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji.Hemijska oštecenja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva.

Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma suispoljeni. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocito pri gutanju. Uz promuklost, otežanodisanje i gutanje pracene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima, a cestošokom. Smetnje disanja se razvijaju naglo; ili postupno s razvojem edema, nastajanjemskrama i stvaranjem ožiljnih stenoza, cesto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje

www.belimantil.info

13

izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetkulecenja u velikog broja povredjenih.

Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Pracene suhiperemijom, edemom, fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po citavom larinksu.Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. To dovodi do formiranja cvrstih ožiljnihstenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu.

Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Sastoji se u lecenju opštihtoksicnih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije, sprecavanju infekcije,lecenju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se poprincipima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Formirane ožiljne stenozeu laringofarinksu naknadno se rešavaju plastickim i rekonstruktivnim zahvatima.

c. Fizicke povrede

Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare,gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektricnomstrujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenostlarinksa. U miru su to obicno zadesne povrede najcešce u dece i domacica ili nastaju priobavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. U ratu nastaju upotrebomtermickih oružja. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom, vodenom parom ili s vrelimnapicima su najcešci vid fizickih povreda. Izolovane povrede niskim temperaturama,elektricitetom, ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost.

Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu.To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kodprvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena.

Simptomi fizickih povreda se ispoljavaju promuklošcu, bolom u grlu, otežanimdisanjem i smetnjama pri gutanju.

Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim štosu hemijske povrede neuporedivo teže.

d. Funcionalne povrede

Funkcionalne povrede larinksa najcešce nastaju na glasnicama. One nastajuzloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povracanju. Nastaju naglo,a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija.Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, narocito u onih kojim služi u profesiji, nastajufunkcionalna oštecenja u vidu hematoma, cvorica, kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastajeslabost laringealnih mišica.

Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskimpregledom. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer kojimože dostici.

www.belimantil.info

14

Terapija se sastoji u strogom cutanju, davanju antibiotika i kortikosteroida,inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Vece hematome treba izdrenirati umikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. Ularingomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološkipregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja.

e. Povrede larinksa pri dijagnostickim i terapijskim postupcima

Ishode dijagnostickih i terapijskih procedura u larinksu nije moguce uvek i sasigurnošcu predvideti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Zadatak je lekara da postojecunepredvidivost svede na najmanju meru. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksuutoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vecim znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanomekipom. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima, a svakako ilekaru opšte medicine. Povrede nastaju direktnim oštecenjem sluznice, muskulature,perihondrijuma i hrskavice larinksa, a indirektno povredama laringealnih živaca.

Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikickim i terapijskim endoskopskimpostupcima. Pri direkstokopskom pregledu može doci do povrede sluznice, mišica larinksa,pa cak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Slicne povrede mogu nastati pritraheobronhoskopiji, šta više i pri laringomikroskopiji. Pri terapijskim postupcima priodstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidukrvavljenja, perihondritisa i slicno.

Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije iliprodužene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicitog obima; oderozije sluznice, intubacionog edema, hematoma, luksacije krikoaritenoidnog zgloba,zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksui traheji mogu nastati napred spomenuta oštecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma,nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme dastoji duže od 72 casa. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebnoje izvesti traheotomiju.

Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa.Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Larinks se može povrediti pritraheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica.

Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teškorešiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena.

Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapijikarcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo.

Indirektne povrede larinksa zbog oštecenja laringealnih živaca nastaju pri hirurškimzahvatima u vratu, farinksu i toraksu. Dolazi do poremecaja senzibiliteta, vazosekrecije imotorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija.

Simptomatologija i klinicka slika zavise od obima povrede i nacina nastajanja a iznetesu pri ranijim opisima povreda.

www.belimantil.info

15

Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u ciljusprecavanja novih komplikacija. U težim slucajevima izvodi se traheotomija, odstranjenjegranuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati.

2. Strana tela larinksa

(Corpus alienum laryngis)

Strana tela najcešce dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine, vrlo retkopri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Mali, cvrsti,predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznadglasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu uvestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. Ona se znatno redjedijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najcešce delici kosti,komadici stakla, igle ili voluminozni komadi mesa.

Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicine, oblika i lokalizacije ispoljavajukarakteristicne simptome. Simptomi su veoma dramaticni a stanje bolesnika vrlo teško, paroditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc lekara. Ukoliko se podaci o aspiracijiprikriju ili ih lekar pogrešno interpretira, klinicka slika se može zameniti mnogim oboljenjimadonjih disajnih puteva.

Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se, po pravilu, traheobronhijalnom dramomkoja traje krace ili duže, a pracena je naglim nezadrživim kašljem, afonijom, dispnejom,cijanozom, motornim nemirom, a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjemsfinktera.

Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog putarazvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim ustranih tela traheje i bronhija.

Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka,klinickim pregledom, radiografskim ispitivanjima, a u odraslih indirektnim pregledom larinksai direktoskopijom.

Anamnezni podaci su od posebnog znacaja, dovoljni da se posumnja na aspiraciju.Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo, narocito u dece, bolesnik se mora hitnouputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecenje.

Lecenje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacin,što se na dijagnosticku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana telalarinksa se mogu na ovaj nacin odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju.Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom.

Borivoje Krejovic

www.belimantil.info

16

C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa

Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti, veoma je teško izvršitiklasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didaktickih razloga najbolja je podela nanespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise.

Nespecificna zapaljenja

1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta)

Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa, a redje i drugih elemenatalarinksa. Oboljenje je retko izolovano i obicno se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesadisajnih puteva. Klinicke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta.

Opisacemo sledece forme akutnog laringitisa:

a) akutni laringitis u odraslih,b) akutni laringitis u dece,c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti,

akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja, id) flegmona i apsces larinksa.

a. Laryngitis acuta u odraslih

Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Onose javlja narocito u jesen i zimu, u vreme cestih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae,gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet poslepreležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje može da javi više putau jednoj godini.

Predisponirajuci faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjskiprocesi u gornjim disajnim putevima, dugotrajne iritacije fizickim i hemijskim sredstvima(centralno grejanje, prašina, dim, gasovi, industrijska prašina), profesionalno preopterecenjeglasa i konstituciona dispozicija.

Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Najpre se javlja hiperemija sluznice,koju slede edem i sitocelijska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije domukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom težih purulentnih formi, nastaje perihondritis.

Bolesnik se najpre žali na suvocu i grebanje u grlu. Glas postaje sve slabiji, aporemecaj glasa se krece od lake promuklosti do teške disfonije. Opisane promene prati suvi,nadražajni kašalj. Disfagija je izražena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori.Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno, telesna temperatura se krece oko 38°C. Postojilomnost i bol u mišicima uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popuštai navedeni simptomi nestaju.

www.belimantil.info

17

Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Laringoskopija otkrivahiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišicnihpareza.

Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošcu vazduha. Daju se toplinapitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja.Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjskepromene i promuklost duže održavaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati.

Može da se primeni i lokalna, aerosol - terapija s rastvorom efedrina, pantenola iantibiotici.

Za vreme lecenja bolesnik mora da cuti i zabranjuje mu se pušenje. Narocito pažnjau lecenju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojimzanimanjima (predavaci, glumci, pevaci i dr). Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnostsve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni.

Prognopza akutnog laringitisa je obicno dobra. Retko se javljaju komplikacije.

b. Laryngitis acuta u dece

Akutni laringitis u dece je oboljenje slicno akutnom kataralnom laringitisu u odraslih,s tom razlikom što klinicka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decijeguzrasta. Lumen larinksa u dece je uži, te i manji edem može da izazove poremecaje disanja.Imunobiološke snage decijeg organizma su slabije. Neuromuskularna koordinacija u larinksuu dece se lakše poremeti, te se javljaju cešci spazmi.

Dete je promuklo, kašlje, ima povišenu temperaturu, a ponekad teže diše.

Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom, pomocu koje se konstatujehiperemija i edem sluznice, koji može da sužava lumen larinksa.

Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticki može da iskljuci strano telo u larinksu,kongenitalni stridor, edem larinksa i sl. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma suvažni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa.

Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici, antipiretici i ekspektorancija.Ako postoji edem u larinksu, dodaju se i kortizonski preparati.

Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. Akoje disanje ugroženo, treba uraditi traheotomiju.

www.belimantil.info

18

c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti

Diphtheria laryngis (croup)

U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije, difterija larinksa je izuzetno retkooboljenje. Ukoliko se i javi, to je obicno sekundarna difterija, koja nastaje spuštanjem izfarinksa. Izazivac je Corynebacterium diphtheriae.

Klinicka slika. Bolest pocinje podmuklo. Pocetak je postepen. Najpre se javljapromuklost koja se pojacava. Kašalj je u pocetku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jaci,telesna temperatura nije visoka. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava, te se javljajuznaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo, slabo punjeni ubrzan puls). Disanje je u pocetku bolesti lako poremeceno, ali s pogoršanjem klinicke slikejavlja se inspiratorni stridor.

Dijagnoza. Postepeni pocetak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Direktnomlaringoskopijom na sluznici larinksa, koja je lividne boje, nalaze se žuckasto-sivkaste naslage(pseudomembrane). One su cvrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja selako krvavljenje.

Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled, jer seslika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila, te u ranom periodu ne mora da bude tipicna.

Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir: pseudokrup, Džeksonovlaringotraheobronhitis, strano telo u larinksu i akutni laringitisi.

Lecenje. Antidiftericni serum treba dati po principu "što pre, što brže, što više" (M.Miloševic). U slucaju sumnje dati ga odmah, ne cekajuci bakteriološki nalaz, u što vecimkolicinama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do težeg disanja,bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice namiokard koji je vec lediran toksinima difterije. Ako je disanje ugroženo mora da se izgršitraheotomija, ne cekajuci da se javi asfiksija.

Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja

U toku gripa, morbila, šarlaha, pertusisa i tifusa može da se javi laringitis, koji jeizuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugimorganima su mnogo izraženije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu, alibolest može da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kadasu izražene smetnje pri disanju. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulceroznii flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa.

Najvecu pažnju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija jeista kao kod drugih akutnih laringitisa.

www.belimantil.info

19

d. Flegmona i apsces larinksa

(Phlegmona et abscessus laryngis)

Flegmonozni laringitis i apsces larinksa, na srecu retka oboljenja, predstavljaju najtežuformu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu, s obzirom na posledice koje mogu da ostaveiza sebe.

Izazivaci ovih oboljenja su streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr. Bolesti nastajukao posledice: povreda sluznice larinksa, dužeg prisustva stranih tela u larinksu, zapaljenjskihprocesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus,difterija) narocito ako je istovremeno poremeceno i opšte stanje organizma.

Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju.

Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. Ukasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Zapaljenjski proces imatendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata, a ponekada može da se spusti umedijastinum.

Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Najcešce mesto stvaranja apscesa je lingvalnastrana epiglotisa, a redje predeo ariepiglotickih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa.

Bolest pocinje promuklošcu, bolom pri gutanju, povišenjem telesne temperature ikašljem. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu.

Disanje je u pocetku vrlo otežano, a s razvojem može da se javi i dispnoja.

Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidudrhtavice, znojenja i gubitka apetita.

Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacijalarinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Laringoskopskimpregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivostlarinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranicen, jakohiperemican loptast i gladak otok, koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu.Centar otoka izgleda bledožuckast, a redje se prozire gnojna kolekcija.

Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo trebauraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenaže, a ukoliko to nijeslucaj treba izvršiti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenažedolazi do izlecenja bolesti, iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti umedijastinum.

Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Ako sejavi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecenja zapaljenjskogprocesa može doci do teže stenoze u larinksu. U tim slucajevima bolesnik ce biti prinudjenda stalno nosi trahealnu kanilu.

www.belimantil.info

20

e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica)

Ova forma akutnog laringitisa karakteristicna je za deciji uzrast od 1. do 7. godineživota. Cesto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom, a ta deca cesto imaju bronhijalnuastmu, vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju.

Subgloticni laringitis nastaje u slucajevima kada se bakterijska i virusna infekcijarazvijaju na alergijskom terenu. Promene su lokalizovane u subgloticnom prostoru i izražavajuse edemom, jer je ovo podrucje bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnimelementima, te je pri zapaljenjskom procesu mogucna brza i obilna eksudacija.

Klinicka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najcešce nocu. U toku noci, pošto je deteleglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem, zbog cega jejako nemirno i uplašeno. Izražen je inspiratorni stridor, pracen kašljem koji lici na lavež psa.Glas je relativno cist i zvonak. Telesna temperature je neznatno povišena, a opšte stanje nijeporemeceno. Ako se disanje pogoršava, javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma ijuguluma.

Opisani iznenadni simptomi s dramaticnim pocetkom traju obicno nekoliko casova, azatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktnelaringoskopije.

U anamnezi se dobija podatak o naglom pocetku bolesti tokom noci. Direktnomlaringoskopijom u subgloticnom prostoru vide se obostrano simetricni edemi sluznice u vidubledoružicastih "jastucica", koji sužavaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa mogu bitibez promena.

Diferencijalno-dijagnosticki je najvažnije, pored ostalog, iskljuciti difteriju larinksa(krup) i strano telo u larinksu.

U slucaju difterije larinksa, bolest se razvija postepeno, a opšte stanje je poremeceno.Javlja se intoksikacija organizma. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imajuprogresivni tok. Limfni cvorovi vrata su uvecani i bolni. Glas je promukao, a što jenajvažnije, laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericne pseudomembrane. Kodsubgloticnog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup.

Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekimzrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kašlje i da se guši.Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksuodlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija.

Lecenje. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dativelike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparatiu injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist, dovoljno zagrejan ivlažan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom.

U slucaju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik.Ako je disanje ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Davanje kortikosteroida kombinovano

www.belimantil.info

21

s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nacin lecenjanazvan "medikamentnom, beskrvnom traheotomijom". U cilju sprecavanja recidivasubgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremenoleciti rinofaringealne promene, narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom.

2. Hronicna zapaljenja larinksa

Laryngitis chronica

Hronicni laringitisi predstavljaju hronicni nespecificni zapaljenjski proces sluznicelarinksa.

Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledeci:

- cesti i nedovoljno leceni akutni laringitisi;

- disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma, adenoidi), hronicneinfekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicni rinitisi, faringitisi i sinuzitisi,bronhijalna astma, hronicni bronhitisi, bronhiektazije i dr);

- hronicna iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim, prašina, industrijskametalna prašina, razne hemijske supstancije i dr);

- zloupotreba duvana i alkohola;

- profesionalna preopterecenost glasa;

- oboljenja bubrega, jetre, dijabetes;

- konstitucionalna sklonost.

Prema klinickoj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na:

- Laryngitis chronica catarrhalis.

- Laryngitis chronica hyperplastica.

- Laryngitis chronica atrophica.

Moguci su prelazni oblici, a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicituhistološku sliku.

a. Laryngitis chronica catarrhalis

Bolest pocinje promuklošcu razlicitog intenziteta koju prati suv kašalj i osecaj suvocei pecenja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene bojes proširenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicnikatkad s pojacanom sekrecijom.

www.belimantil.info

22

b. Laryngitis chronic hyperplastica

Bolesnici se žale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa, samo štoje promuklost mnogo izraženija.

Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznicilarinksa. Glasnice su sivo ružicaste, vretenasto zadebljane, najcešce suve. Ponekad su imslobodne ivice nazubljene, a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenimzadebljanjima sluznice. Slicne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa.

U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicaste vece ili manje promene naglasnicama.

Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra.

Lecenje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa(uklanjanje iz zagadjene sredine, lecenje nosa, ždrela i dr).

Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici) i inhalacija fiziološkograstvora i alkalnih mineralnih voda.

Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija.

Pri jace izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da seodstrane te promene.

Organske promene kod hronicnih laringitisa dovode do poremecaja fonacijskihautomatizama, odnosno do poremecaja funkcije fonacije. Zbog toga posle lecenja hronicnihlaringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. U slucajevima kada postoji inajmanja verovatnoca da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju, potrebno je izvršitilaringomikroskopski pregled, pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bise uzela biopsija. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju, kojom se kodpocetnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene.

c. Laryngitis chronica atrophicans

Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa, koji jeobicno udružen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i ždrelu.

Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog radau prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina, gasovi i druge egzogene nokse).

Bolesnici se žale na promuklost, suvocu i pecenje u grlu. Povremeno izbacuju suv,lepljiv sekret ili sasušene kruste. Ako se u larinksu i traheji stvore vece kruste dolazi i dootežanog disanja.

www.belimantil.info

23

Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicasta, suva sluznica, kojaje mestimicno prekrivena sasušenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medjuglasnicama, što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišicne pareze.

U lecenju se primenjuju sredstva koja ce da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšajuizbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije).

Treba leciti promene u nosu i ždrelu, a bolesnika ukloniti s radnog mesta sazagadjenim vazduhom.

Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta, treba uraditi traheotomiju.

Specificna zapaljenja

a. Laryngitis tuberculosa

Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veomateško oboljenje.

Javlja se u 30% slucajeva plucne tuberkuloze.

Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najcešce obolevaju muškarci izmedju 20. i 40.godine starosti.

Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticno ne postoji. Ona je skorouvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma, hematogenim ili veoma retkolimfogenim putem.

Tuberkuloza larinksa ima sledece forme:

- tuberculosis milliaris laryngis

- laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa

- lupus laryngis.

Tuberculosis milliaris laryngis

U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem.Karakteriše se milijarnim cvoricima koji kazeifikuju, te se kasnije konfluisanjem nekolikocvorica stvaraju mali ulkusi na sluznici.

Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kašlje. Glas mu je promukao.

Laringoskopijom se vide milijarni cvorici na otecenoj sluznici epiglotisa i aritenoidnogpredela.

www.belimantil.info

24

Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa

Ovo je najcešca forma tuberkuloze larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati,koji ponekada lice na tumore (pseudotumori) cijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije okokojih se stvara granulaciono tkivo. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da serazvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. U odmaklom stadijumu ulceracijske formetuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica.

Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatioveci deo larinksa, te postoji otok sluznice i perihondritis, dolazi do otežanog disanja.Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicen na jednu glasnicu(monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltratapostaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide seulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzirmaligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije.

Lupus laryngis

Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i ždrelu, a proces se zatim spuštau larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore.

Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljajukasnije u vidu pecenja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje prigutanju.

Laringomikroskopski se u pocetku otkriva zadebljani epiglotis sa žuckastim ili crvenimcvoricima. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks.

Za konacnu dijagnozu neophodan je histološki pregled.

Lecenje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalouspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom.

b. Lues laryngis

Lues larinksa može biti kongenitalan i stecen.

Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece pošto se dete radja vecinficirano luesom preko placentnog krvotoka. Cešce se javlja u krajevima sa endemskimluesom, ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja sepromuklost, otežano disanje, a nekada i stridor.

Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice, a kasnije dolazi doulceracije i nekroze. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. Kodkongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima.

Steceni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni luesgrkljana najcešci. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu.

www.belimantil.info

25

Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani, bezbolni limfnicvorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najcešce na epiglotisu. Sekundarni lueslarinksa javlja se u više formi: eritematoznoj, hiperplasticnoj i ulcerativnoj.

Bolesnik se žali na promuklost, dok su drugi simptomi neupadljivi. Jedino ulceroznaforma izaziva smetnje pri gutanju, a ponekad i disanju (perihondritis).

Laringoskopski se vidi crvenilo, hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Zapostavljanje dijagnoze, pored laringoskopije, važan je nalaz lueticnih promena na drugimorganima kao i seroreakcija.

Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku važnost. Guma se odlikuje raznovrsnošcuoblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha, koji se kasnijerazvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekroticnim masama a okruženezapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u pocetku žale na promuklost, akasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa.Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza, seroreakcije i histološkog pregleda.

U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa.

Treba sprovoditi specificnu antilueticnu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom.

Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do teškihdeformacija i stenoze u larinksu. U tim slucajevima je potrebno izvršiti traheotomiju.

Kasnijim plastickim zahvatima u larinksu moguce je izvršiti rekonstrukciju larinksaposle vecih stenoza.

c. Scleroma laryngis

Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja unosu i ždrelu, a zatim se spušta u donje disajne puteve.

Izaziva ga bacillus Frisch. U našoj zemlji javlja se veoma retko.

Histološki osnovu skleroma cine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastoginfiltrata i bogatstvo celija, medju kojima su najkarakteristicnije Mikuliceve celije i hijalinaRaselova telašca. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode dostenoze u larinksu.

Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. Dijagnoza se postavljana osnovu anamnestickog podatka o sporom klinickom toku, laringoslopije (glatki infiltratiili stenoze u subglotisu), bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda.

Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala seprognoza bolesti. U slucaju vecih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija.

www.belimantil.info

26

D. Ostala oboljenja larinksa

1. Oedema laryngis

Edem larinksa je oboljenje veoma razlicite etiologije. Može da se javi u formiprimarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinicka slikase krece od perakutne forme do hronicnog oblika bolesti.

Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa.

Zapaljenjski edemi, koji ima pretežno akutni karakater, može biti izazvan: infekcijomlarinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiološkim snagamaorganizma.

Gripozni, a narocito flegmonozni laringitisi praceni su zapaljenjskim edemom.

Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa,parafaringealnog apscesa, angine Ludovici i dr. Otok se može razviti posle mehanicke,termicke, hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje, strano telo, intubacija,endoskopija, zracna terapija).

Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicni tok.

U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivajuporemecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma,struma, zastoj krvotoka u podrucju v. cavae sup).

Izvesni endokrini poremecaji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam,miksedem i dr).

Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticki edem (Quincke) ialergijski edemi izazvani preosetljivošcu na lekove, na nutritivne i redje na respiratornealergene. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticni nabori, lingvalnastrana epiglotisa, ventrikularni nabori, Morganjijeva komora i subgloticki predeo. Napomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat urastresitom vezivnom tkivu.

Klinicka slika. Pocetak bolesti zavisi od etiologije, a klinicka slika od lokalizacije ivelicine edema.

Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im jeprethodilo neko drugo oboljenje. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu(osecaj stranog tela), koji je pracen kašljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju,a kasnije se pojacava i postaje stalan. Disanje je u pocetku nešto otežano, ali vrlo brzo možedoci do teške dispnoje pracene cijanozom.

Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celoglarinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok može biti crven, bledosivkast ili pihtijast.

www.belimantil.info

27

Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije.

Ako je disanje ugroženo, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno delujedavanje kortikosteroida, kalcijuma i velikih doza antibiotika. Ponekad je potrebno datiadrenalin s. c.

Antihistaminici se primenjuju u slucaju alergijske etiologije. Terapija nezapaljenjskihotoka larinksa nastalih od oboljenja srca, bubrega i drugih organa sastoji se u lecenjuosnovnog oboljenja.

2. Paresis et paralysis laryngis

a. Paresis musculorum laryngis

Mišicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišica ili grupemišica, pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana.

One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronicnilaringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci, glumci, predavaci,komandno osoblje u vojsci i dr).

Kod svih mišicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. Disfonija je jedinisimptom i zavisi od velicine pareze mišica, a krece se od lake promuklosti do afonije.Funkcija disanja nije narušena.

Postoji više forma pareza mišica larinksa koje se jedino laringoskopski mogurazlikovati. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od mišica koji je oštecen.

Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus).Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjihi srednjih trecina glasnica.

Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. interarythenoideusa (transversus). Prifonaciji glasnice se primicu do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor.

U lecenju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu ivitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju.

Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga.

U lecenju se mora ukljuciti i fonijatrijska rehabilitacija glasa.

b. Paresis laryngis neurogenes

Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštecenja motornih i senzitivnih živacalarinksa.

Paralize larinksa dele se na centralne i periferne.

www.belimantil.info

28

Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Pošto larinks imabikortikalnu inervaciju, jednostrana supranuklearna oštecenja nece izazvati paralizu larinksa.

Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije, dok su zaotorinolaringologiju od veceg interesa periferne paralize.

Periferne paralize nastaju usled oštecenja: n. vagusa, n. laryngeusa superiora i n.laryngeusa inferiora (recurrens). N. vagus može biti oštecen pri izlasku iz lobanje krozforamen jugulare (fraktura baze lobanje, tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucajunastaju obicno kombinovane lezije, jer bivaju zahvaceni i IX, XI i XII moždani živci.

Jednostrana paraliza je u ovom slucaju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanihoštecenjem navedenih živaca. Ako je vagus oštecen u vratnom i grudnom delu, uzrok jeobicno povreda (prostrel, ubod) ili tumor.

Uzroci oštecenja nn. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni:

- procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ilioštecenje živca prilikom strumektomije;

- promene u plucima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze, tumori,aneurizme, dilatacija levog srca, karcinom jednjaka i dr);

- toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa iinfektivne žutice.

Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. U proceni ovihparaliza treba biti obazriv, jer je cesto u pocetku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenjamože biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik morada bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca.

Klinicka slika. Klinicka slika zavisi od toga da li je zahvacen: n. vagus, n. recurrens(jednostrano ili obostrano) i n. laryngeus superior. Glavne tegobe bolesti su: disfonije,dispnoja, a redje se javlja i disfagija.

Pri oštecenju vagusa, pored jednostrane potpune paralize larinksa, javljaju se itahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocetkubolesti jace izražena, a kasnije glcas postaje cistiji kada zdrava glasnica pocinje dakompenzuje rad i bolesne glasnice. Disanje je otežano samo pri vecem naporu. Obostranuparalizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru)stridorozno. Ako paraliza nastaje naglo, dolazi do gušenja. Postepena paraliza dozvoljavaadaptaciju na suženi prostor za vazduh, no kako uvek postoji opasnost od ugušenja, takvibolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Glas je ocuvan.

Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Ukolikose javi izolovana paraliza ovoga živca, dolazi do promuklosti, hipoestezije ili anestezijelarinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemeceno.

www.belimantil.info

29

Dijagnoza. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa.Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. Iduci od srednje linije, glasnica može dazauzme sledeci položaj: medijalni, paramedijalni, intermedijalni, laka adukcija i krajnjaadukcija.

Kod paralize rekurensa odgovarajuca strana larinksa je nepokretna.

Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju, a prostor zaprolazak vazduha je jako sužen. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja jeparalizovana "pasivne". Tonus mišica je veoma oslabljen.

Lecenje. Lecenje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paralizaživaca larinksa.

Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroženo, treba izvršiti traheotomiju.Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnimmetodama uz pomoc mikrolaringoskopije.

Kod jednostrane paralize larinksa lecenje se sastoji u stimulaciji mišica larinksagalvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B.

Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljuci u lecenje. Ona služi zauspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama.

3. Ožiljne laringo-trahealne stenoze

Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta, koja nastaju kaoposledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika.

Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. U poslednje vreme,zbog razvoja saobracaja, industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalazeposttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgijelarinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu sudanas veoma retke, zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimoshematski prikaz uzroka nastajanja stenoza.

www.belimantil.info

30

Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje

Trauma

Mehanicka sila- tupa sila- oštri predmeti- vatreno oružje

Opekotine- fizicke nokse- hemijske nokse

Radijacija- zracna terapija- nuklearna eksp.

Operativni zahvati

- traheotomija- dugotrajnaintubacija- tireotomija- laringektomijeparcijalne

Zapaljenjski procesi

- difterija- tbc- lues- sklerom

Jatrogena oštecenja

- DSK- LMS- BSK- ekstirpacijastranog tela- intubacija- ekstirpacijabenignih izraštaja.

Patoanatomija. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu.U slucaju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovatiporemecaje funkcije larinksa, dok ce hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno, a prognoza uvezi funkcije dobra. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa.Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu, jerzahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Takodje je, kaoposledica traume, mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa.

Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa.Larinksne stenoze su najcešce u podrucju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subgloticniprostor. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze.

Klinicka slika. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija,zavisno od stepena i mesta oštecenja. Jedan od mogucih simptoma je i disfagija. Trebanapomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršenatraheotomija.

Dijagnoza se postavlja na sledeci nacin: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata, aako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Zatim se oprezno izvršeindirektna i direktna laringoskopija, odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ilineurolept analgeziji. Ako postoji traheostoma treba uciniti traheobronhoskopiju i retrogradnutraheolaringoskopiju. Radiografija larinksa i traheje (narocito tomografija) veoma korisnodopunjuju endoskopske nalaze. Ona daje uvid u velicinu i proširenost stenoze, što je odznacaja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu.

Kod traumatskih i infektivnih stenoza, kada je etiologija poznata, nema teškoca udijagnozi. Medjutim, kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papilomaili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vremeustanoviti da li je rec samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja.

www.belimantil.info

31

Lecenje. Postoje, uglavnom, dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje,endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. Koja ce se metoda primeniti zavisiod mesta i stepena oštecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenozaprimenjuje se progresivna dilatacija bužijama. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomijui postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca.Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnogtubusa u cilju dilatacije lumena larinksa.

U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjimpartijama glotisa, vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanjetubusa za dilataciju. Teže stenoze, narocito u subgloticnom predelu, zahtevaju ekscizijuožiljka, hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusaza širenje lumena larinksa. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom, možese rešiti putem laringofisure, ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumenlarinksa. Naravno, sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju.

Na kraju moramo zakljuciti da je lecenje stenoza larinksa i traheje veoma teško.Moguci su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Na hiruršku intervencijuse treba odluciti posle preciznog klinickog i radiološkog ispitivanja. Takodje važnu ulogu ulecenju ima i opšte stanje bolesnika, narocito funkcija pluca.

Dušan Cvejic

E. Tumori larinksa

Anatomska i klinicka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu, glotisnu i subglotisnu,je od posebnog znacaja u izucavanju povreda, bolesti i narocito tumora larinksa. Ove su regijerazlicitog embriološkog porekla; supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotisi subglotis iz traheobronhijalne cevi. Razlicito embriološko poreklo je od velikog klinickogznacaja narocito u patologiji tumora. Zahvaljujuci razlicitom poreklu, raznolikoj histogenezitkiva i osobinama sluznice, u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori.

Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. U odnosu na biološkoponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicki znacaj. Prema vrsti tkiva izkojih poticu, svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Zlocudni tumori se po mestunastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. U zavisnosti od stepenazrelosti malignih celija, dele se na dobro, srednje i slabo diferentovane. U laringealne tumoresvrstana je grupa, na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinamanetumorske prirode, a klinicki se ponašaju slicno tumorima i nazvani su pseudotumorilarinksa.

1. Dobrocudni tumori

Dobrocudni tumori u širem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu, a u užemsmislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore.

Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore.Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori, jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. Medju

www.belimantil.info

32

spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkivalarinksa razlicitim mehanickim, hemijskim, fizickim, inflamatornim i funkcionalnimnadražajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. Cešcisu u muškaraca, ali su neki, kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Javljaju se u svakomživotnom dobu, a pretežno u srednjim godinama života.

S klinickog gledišta i iz didaktickih razloga dele se na prave benigne tumore ipseudotumore. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se naepitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti kamalignoj alteraciji i sa sklonošcu da maligno alterišu. Ni jedna od podela nije egzaktna, jertumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva, niti je sigurno, da s vremenom, benignitumor u odredjenim uslovima nece se maligno transformisati.

Pravi benigni tumori

a. Mezenhimski tumori

Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijajuse iz razlicitih tkiva larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko malignotransformišu vec zadržavaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksumogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuci postepeno larinksne funkcije, a narocitorespiratornu.

Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju sesporo, utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. Najcešce nastaje promuklost.Otežano disanje prati vece izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptomebolesnici se žale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstraneiskašljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog izgleda tumora koji se ustanovljavaindirektnom laringoskopijom. Tumor je po pravilu glatke površine, jasno ogranicen apokretljivost larinksa je ocuvana. Važna su radiografska ispitivanja. Poseban znacaj imalaringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Dijagnoza sepotvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji.

Fibroma je jedan od cešcih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Najcešce nastajena glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinacan i cesto na peteljci.

Chondroma je redak tumor, belicastog izgleda, a razvija se u predelu krikoidne ilitireoidne hrskavice.

Myoma nastaje od glatkog ili poprecnoprugastog mišicnog tkiva i veoma je redak.

Lipoma je najredji tumor u larinksu, koji nastaju na racun masnog tkiva.

Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Nastaju iz odgovarajucih sudova idostižu vece razmere.

www.belimantil.info

33

Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako seadekvatno ukloni ne daje recidive.

Myxoma je redak tumor koji obicno nastaje na glasnici.

Plasmacytoma je relativno cest tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina.

Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. Mali tumori se mogu veoma preciznooperisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnomfaringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidivišu.

b. Epitelni tumori

Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivocešci od njih. To su uglavnom papilomi i adenomi. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela.Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog ucestalosti,biološkog ponašanja, etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu.

Papilloma laryngis

Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicenom epitelnomhiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju narukavici dajuci im karakteristican resicast mikroskopski i makroskopski izgled. Zbog toga ihsvrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. Makroskopski sekarakterišu neravnim karfiolastim izgledom, sivoružicastom ili sivom bojom, obicno na širokojosnovi, lokalizovani pojedinacno na glasnici ili difuzno u larinksu.

Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histološkoj gradjiizmedju jednih i drugih, dok se s klinickog gledišta razlikuju. Papilomi u odraslih su, popravilu, lokalizovani pojedinacno na glasnici, a u dece su difuzno rašireni. Papilomi u odraslihsu skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapaženaje sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontanone regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslihi papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi.

U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cešce se govori opapilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa, što je pokušaj objektivizacije ovogizucavanog ali nerazjašnjenog oboljenja.

Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Pretpostavlja se da nekiunutrašnji i spoljašnji faktori uticu na njihov rast. U odraslih, uz ostale cinioce, znacajna jetrajna izloženost sluznice razlicitim nadražajima. Neke osobe su sklone nastajanju papilomana koži, genitalijama, larinksu. Pridaje se znacaj endokrinim poremecajima. Od nedavno seproucava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima.

Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi, iako za to još nisu pribavjeniapsolutni dokazi.

www.belimantil.info

34

U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu biliu stanju da isto ponove. Klinicki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu unovorodjencadi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno jeprisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce.

Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna, sporoprogresivna i traje godinama. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma.Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je rec opojedinacnom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Retkisu difuzni papilomi u odraslih.

Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnicei otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu malignealteracije.

Juvenilna papilomatoza se obicno pojavljuje oko trece godine života a pracena jepromuklošcu koja prelazi u afoniju. Vremenom nastaje otežano disanje, u pocetku tokom igre,a kasnije i u mirovanju. Smetnje disanja se cesto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrtiukoliko se ne uradi traheotomija.

Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštajidifuzno u larinksu a najcešce na glasnicama i ventrikularnim naborima.

S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnomterapijom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. Šireci se u larinksu itraheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom.Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcijei ocuvanje glasa. Do sada su u principu korišcene tri vrste lecenja:

- hemijsko lecenje antimetabolitima, hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast;

- fizicko lecenje u smislu odstranjenja hvataljkom, krioterapijom, ultrazvukom ilaserom;

- imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama, transfer-faktorima iinterferonom.

Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacijeu laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U dece se toponavlja periodicno niz godina. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putemlaringofisure. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog mogucnosti autotransplantacije utraheju i bronhuse.

Lecenje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. Bolesnici s papilomimamoraju biti u stalnoj kontroli; deca zbog mogucnosti nastajanja recidiva, a odrasli zbogmogucnosti maligne alteracije. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se moraleciti po svim onkološkim principima. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslihse ne sprovodi, jer može dovesti do maligne alteracije.

www.belimantil.info

35

Pseudotumori larinksa

Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode, a klinickise ponašaju slicno tumorima, srecu se vrlo cesto. Oni nemaju osobine nekontrolisanogtumorskog rasta. Etiologija im je veoma razlicita pocev od zapaljenjske, traumatske, posledicaopštih oboljenja itd.

Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis)

Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Pod polipima mnogipodrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificne zapaljenjske ili neoplasticneprirode. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori, a narocito na peteljci,neopravdano svrstavaju u polipe. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji sehistološki karakterišu polimorfnim oblicima u cijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenogepitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom.

Makroskopski to su manji ili veci loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Velicinaim varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Najcešce polaze s gornje površine prednjetrecine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ružicaste ili mrkocrvene.

O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. Mišljenja su danastaju na osnovu zapaljenjskih procesa, lokalnim promena krvnih sudova, mehanickihoštecenja, funkcionalnih poremecaja i sl. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa ihronicnih zapaljenja. Histološki se dele na vaskularne, fibrozne i kombinovane.

Praceni su promuklošcu, a veliki polipi i respiratornim smetnjama. Dijagnoza sepostavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji.

Lecenje je mikrohirurško. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cuvanje okolnesluznice. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. Cestoje potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika.

Cvorici glasnica (Noduli cantatores)

Cvrici su simetricni, poluloptasti, mali, belicastosivi izraštaji koji nastaju na slobodnojivici izmedju prednje i srednje trecine glasnice. Rezultat su dugotrajnog nepravilnogkorišcenja glasa najcešce u dece, ali i odraslih profesionalno opterecnih s lošom impostacijomglasa, a posebno pevaci, govornici, nastavnici itd. Praceni su promuklošcu i fonatornomzamorljivošcu.

Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Terapija cvorica u pocetkuje fonijatrijska rehabilitacija, posebno u dece, a formirani cvorici odraslih lece semikrohirurški.

www.belimantil.info

36

2. Prekancerozna stanja larinksa

Iskustva klinicara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su nastvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogunastati maligni tumori.

Ne postoji jedinstveno prihvacena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo sobzirom da je s klinickog, histopatološkog, citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguceprecizirati promene iz kojih ce se razviti neoplazme. Mnogi pod prekancerozom larinksapodrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može, ali i ne mora,malignom transformacijom razviti rak. Šta više, danas se govori o hiperplazijama epitelalarinksa koje nisu, i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. U tom smislupostoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušavada izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Hiperplazije su svakako odredjenistepen u transformaciji, a transformacija nije specificnost samo malignog rasta jer je u osnovimnogih bolesti i stanja. Zavisi koja ce se vrsta transformacije odigrati u celiji.

Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitelaopisanim od autora pod razlicitim nazivima i na klinickom iskustvu zasnovanom nasignifikantnim statistickim podacima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanjanazivaju se: abnormalna hiperplazija, hiperplazija s atipijom, bazalna hiperplazija,parakeratoza, carcinoma in situ i nizom imena. Klinicari ovde svrstavaju: hronicne laringitise,keratoze larinksa, papilome larinksa u odraslih itd. Izraz "prekancersko stanje" prihvacen jeod Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije.

Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije uborbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Uvekkada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namece se pitanje da li treba i kako trebaleciti bolesnika? Odluka o tome pociva na histopatološkoj i klinickoj proceni koja bazira naklinickom iskustvu. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignutransformaciju a bolesnika leciti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicara.

3. Zlocudni tumori larinksa

Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosnometastatske. Prema vrsti tkiva iz kojih poticu primarni tumori se dele na epitelne imezenhimske ili na karcinoma i sarkome.

Sekundarni tumori, odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinkssu retke. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima.Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom,hipernefrom itd.

Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucavati, jer su samo jedna odlokalizacija kancerske bolesti. Maligni tumor, neoplazma, karcinom ili rak je zajednicki nazivza nekoliko desetina bolesti. Svaka od njih se, po pravilu, ispoljava na svojstven nacin. Moguse razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Nijedan period ljudskog života nije poštedjenod neoplazmi ali su najcešce u starijim dobnim grupama.

www.belimantil.info

37

Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. Izgleda da od svojepojave na zemlji nije ostao poštedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora starkoliko i covecanstvo, šta više stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksazabeleženi su veoma kasno. To ne znaci da su se oni, medju ostalim neoplazmama, pocelijavljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka,pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinomlarinksa.

Ucestalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom, zanimanjem, podnebljem,uslovima života, navikama i slicno. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenimzemljama sveta zlocudni tumori se nalaze na drugom mestu, odmah iza oboljenja srca i krvnihsudova.

Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i ueksperimentu potvrdjenih cinjenica. Citav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovestido tumorskog rasta, ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specifican uzrok. U nastajanjusudeluje više specificnih mehanizama; jednih unutra u celiji i drugih spoljašnjih. U procesumaligne transformarcije, celija raka nastaje iz zdrave celije. Svaka celija, po pravilu, može setransformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje celije.

a. Carcinoma laryngis

U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva, pa je problemmalignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa.

Etiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa.Postavlja se pitanje zbog cega dolazi do maligne transformacije, šta se kida u preciznomcitohemijskom sistemu, zbog cega se transformacija odigrava na primer u glasnici, a nenekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji.

Epidemiološka i klinicka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensimasredine povecavaju rizik nastajanja malignih tumora. Za mnoge faktore rizika karcinomadisajnih puteva, gde spada i rak grkljana, se zna. U ove faktore su ukljuceni: pušenje, alkohol,aerozagadjenje, deficitna ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, profesionalni agensi ihereditet. Najveci znacaj se pridaje pušenju. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakompluca i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušaca.

Epidemiologija. Ucestalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta.Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacajna kao drugih lokalizacija. Krece se oko 3%svih malignih tumora.

Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Jedna od karakteristika je irazlicita zastupljenost medju polovima. Postoji velika ucestalost u muškaraca što do danas nijeobjašnjeno. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvecu nejednakost zastupljenostimedju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. Starosna struktura izrazito utice naucestalost, a nagli porast se zapaža posle 40. godine života.

www.belimantil.info

38

Histopatološka podela

Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu veco karcinomima larinksa.

Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan inajcešci je oblik malignog tumora.

Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osiminvazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. Uklinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Karcinom in situ nijeprekancersko stanje vec karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji probojbazalne membrane. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjimstepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lecenju se dajeprednost konzervativnoj hirurgiji, narocito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postižu dobrirezultati. Prognoza im je dobra.

Anaplasticni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom.

Adenokarcinomi poticu iz laringealnih žlezda narocito u ventrikulusima.

Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinuda udaljeno metastazira u pluca.

Klinicka klasifikacija karcinoma larinksa

- TNM sistem -

Danas je na medjunarodnom nivou prihvacena klinicka klasifikacija malignih tumorapo TNM sistemu. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Prema TNM klasifikacijikarcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec se svrstavaju po regionimalarinksa na: supragloticne, gloticne i subgloticne. Svaki region se deli na više lokalizacija.

1. Supraglotis- laringealna površina epiglotisa- ventrikularni nabor- ventrikulus larinksa- ariepigloticni nabor- aritenoidni nabor

2. Glotis- glasnice- prednja komisura- zadnja komisura

3. Subglotis.

www.belimantil.info

39

Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slovakoja oznacavaju:

T - tumorN - regionalne limfne cvoroveM - udaljene metastaze.

Dodavanjem brojeva na simbole u razlicitim kombinacijama za kategoriju T (tumor):Tis, T1, T2, T3, T4 i Tx; za kategoriju N (regionalni limfni cvorovi): N0, N1, N2, N3 i Nx;kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0, M1 i Mx moguce je u najvecoj meri ukratkoopisati svaki karcinom larinksa. Više se ne govori o malom, srednjem i velikom karcinomuvec o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom, proširenošcu u larinksu,regionalnim cvorovima i udaljenim metastazama. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 znase da je rec o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji, lokalizovanom na mestu postanka koji senije proširio u okolinu, sa ocuvanom pokretljivošcu glasnica, bez prisustva tumora u limfnimcvorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza.

Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjenepri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Mogu seklasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinicaru u:planiranju terapije, prognoziranju ishoda lecenja, procenjivanju rezultata lecenja, razmeniinformacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma.

Klinicka slika. Klinicka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenostitumora u larinksu i okolini. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednakozastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj, a veoma malo u subglotisnoj. Najcešca je lokalizacijau glotisnoj regiji na glasnici.

Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. Lokalno širenjepodrazumeva invaziju larinksa i okoline. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja jenajopasnije svojstvo karcinoma. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu ipodsluznicu. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica.

Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijenelimfne mreže u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežnoascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mrežau glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, apojava metastaza loš prognosticki znak.

Klinicka slika je pracena simptomima medju kojima je promuklost od najvecegznacaja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja, otežano gutanje, bol ugrlu i vratu, osecaj prisustva stranog tela, kašalj, krvav ispljuvak, fetor i uvecani limfnicvorovi u vratu. Znacaj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenostlezije u regijama larinksa.

Najkarakteristicniji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivogintenziteta koja se razvija do afonije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnjedisanja, krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik cest na promuklost

www.belimantil.info

40

ne obraca pažnju, a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. Promuklost koja traje više od trinedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo misleci na karcinom.

Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošcu, kao ranim simptomima. U pocetku seodlikuje neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlaci pažnju je bol koji sepojacava pri gutanju. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora.

Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje otežanodisanje kao prvi, a u suštini odmakli simptom bolesti.

Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. Upocetku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor pracen cijanozom. Cestorespiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira darelativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. U takvim slucajevima jedinotraheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja, pa lecenje zapocinje s traheotomijom.

Dijagnoza. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinickim, endoskopskim,radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti uutvrdjivanju lokalizacije, proširenosti i prirode tumora.

Klinicki pregled se sastoji u uzimanju anamneze, proceni opšteg stanja i vitalnihfunkcija, inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Rana dijagnoza jenajpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Zasniva se na saradnji bolesnika ilekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. U evoluciji malignihoboljenja nije precizno definisana kao pojam. Ona je, po pravilu, trenutak otkrivanja tumorakada smo u mogucnosti da savremenim metodama terapije izlecimo najveci broj bolesnikakoji ce preživeti pet i više godina.

Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uocitiod lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoca pregledati. I pored svega, veliki brojbolesnika se kasno javi.

Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocetkalecenja nazvano je "izgubljeno vreme". Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanjalekaru je prvo, a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". "Izgubljenovreme" je danas neopravdano veliko, pa je potrebno uticati na njegovo skracenje a narocitona deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze.

Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacaja kako za dijagnozu tako i zaterapijske postupke.

Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vratai larinksa. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematskopalpiranje limfnih cvorova. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa iprisustvo metastaza na vratu. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarnelokalizacije tumora u regijama larinksa, velicine tumora i diferentovanosti malignih celija.Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnihmetastaza.

www.belimantil.info

41

Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Njom seutvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme.Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica, koje su pokretne, ograniceno pokretne ilinepokretne.

Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njimutvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. Direktna laringoskopija imikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocito velike mogucnostilaringomikroskopije.

Radiografska ispitivanja larinksa, granicnih podrucja i okolnih organa su deodijagnostickog postupka. Ona daju dopunske informacije znacajne za utvrdjivanje proširenostitumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u plucima.

Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora.

Terapija. U lecenju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalnoodstrani maligna bolest, a u što vecoj meri sacuvaju brojne funkcije larinksa.

Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarnipristup u dijagnozi, lecenju, rehabilitaciji i pracenju lecenih bolesnika. Interdisciplinarnipristup se ostvaruje kroz terapijski tim, onkološki konzilijum, koji bolesnika prati tokomlecenja i periodicnih kontrola.

Planiranje lecenja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecenjelaringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanihu Protokolu za lecenje karcinoma larinksa. Protokol služi kao vodic u svakom pojedinacnomslucaju pri donošenju odluke o izboru terapije. Terapijske indikacije se zasnivaju nalokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu, stanju regionalnih limfnih cvorova, udaljenihmetastaza, histološkoj gradji, stepenu maligniteta, imunomorfološkom statusu. Od manjeg suznacaja životno doba, opšte stanje i hronicne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja.

Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa, ukoliko nije uodmaklom stadijumu bolesti, može izleciti ili mu se bolest može zaustaviti, a život produžiti.

Proverene metode u lecenju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ilikombinacija ovih dveju metoda. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama, a nikadaprimarna terapija. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecenju karcinomalarinksa.

Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Jedna i drugaimaju prednosti i nedostatke.

Radioterapija je efikasna kod pocetnih T1 i T2 karcinoma i ne oštecuje znatnijelaringealne funkcije ali je cešce pracena recidivima i metastazama. Hirurška terapija je za svekategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije, a narocito totalnalaringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucajevima, primenjuje se kombinovana hirurška i

www.belimantil.info

42

postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjihkategorija tumora.

Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu, rekonstruktivnu, radikalnu i palijativnu.Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata.Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivaototalnom laringektomijom. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama stumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje mogucnosti uspostavljanjalaringealnih funkcija. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Nikadase pri ovim operacijama ne racun onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Onkološkaradikalnost je uvek u prvom planu.

Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks iokolina. Ona je mutilirajuca ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Podrazumeva potpuinoodstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinomalarinksa izveo je 31. decembra 1983. godine T. Billroth pa se ta godina uzima pocetkomterapije karcinoma larinksa.

Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijomse lece karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice.

Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalimkarcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izleciti. Izvodi se kod inkurabilnihbolesnika koji nisu leceni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecenja. Sastoji se uobezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija), ishrane (gastrostomija), zaustavljanjukrvavljenja i suzbijanju bola.

Hirurško lecenje regionalnih limfnih cvorova sprovodi se prema njihovom stanju ilokalizaciji primarnog tumora u larinksu, kao kurativno ili preventivno. U tom cilju se izvodiblok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Radikalnom disekcijom seodstranjuje potkožno i masno tkivo, muskulatura, vena jugularis i limfni cvorovi, tako da uvratu ostane vagus, karotida i duboka muskulatura.

Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecenjukarcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecenju. Koristi se za tretman primarnog tumorau larinksu, regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Primenjuje se kao primarnai kao kombinovana postoperativna terapija. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy(Grey) frakcionirana u pojedinacne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Upotrebljava se kodinoperabilnih tumora, recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lece i bolesnicikoji odbijaju hirurško lecenje.

Prognoza. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem.Bolesnik koji je pet godina po završenom lecenju bez klinicki vidljivog tumora smatra seizlecenim.

Prirodna evolucija nelecenih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcešcegodinu dana po pojavi simptoma.

www.belimantil.info

43

Prognoza bolesti zavisi od više cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija iproširenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histološka priroda, imunološki status,rana dijagnoza, vrsta terapije itd.

Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja, odnosno T1 N0 M0 bez širenja imetastaza imaju dobru prognozu. Medju njima karcinoma glasnice leceni hordektomijom iliradioterapijom izlece se u preko 90%. Karcinomi supraglotisa istih osobina, ako se operišu,izlece se u 70% do 80%, a ako se zrace u znatno manjem broju. Najgoru prognozu imajusubglotisni karcinomi. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lece totalnomlaringektomijom izlece se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prisustvo metastazaumanjuje vrednosti izlecenja. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno selece, narocito hirurškom terapijom, što obavezuje lekare opšte medicine da pomognupostavljanju rane dijagnoze.

b. Sarcoma laryngis

Sarkomi su veoma zlocudni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinomelarinksa retko srecu. Statistike procenjuju da sarkomi cine oko 1% malignih tumora larinksa.Sarkomi, za razliku od karcinoma, se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece inovorodjencadi.

Najcešce su lokalizovani u glotisnoj regiji. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji.Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak, neizmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno.Prema stepenu zrelosti celija dele se na dobro i slabo diferentovane, odnosno zrele i nezrele.Medju sarkomima larinksa najcešci je fibrosarkom. Ostale forme: rabdomiosarkom,hondrosarkom, angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Simptomi su isti kao kodkarcinoma, a dijagnoza se postavlja na isti nacin. Terapija je radikalna hirurška iliradioterapija, pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni, ili je kombinacija ovih dveju terapija.Prognoza im je loša.

Rehabilitacija operisanih bolesnika

Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer seresekcijom manjeg ili veceg obima narušavaju manje ili više, cak i potpuno, laringealnefunkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i društvu sa što boljeuspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošcu.

Uspostavljanjem prirodne respiratorne, degluticione i fonatorne funkcije to se postiže.

Posebno je znacajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnogkontakta. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštecuje vokalni sfinkter koga cineglasnice.

Bolesnici leceni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacuvane glasnicepa nemaju fonatorne smetnje. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen, a fonijatrijskomrehabilitacijom se restituiše.

www.belimantil.info

44

Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanostiintegriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". Tose postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinomlarinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može uciniti dobro sonornim što i cini vrednostove hirurgije.

Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Rehabilitacija zapocinjeucenjem ezofagusnog govora. U tom cilju bolesnil se poucava da guta vazduh a potom da garegurgituje. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi, anajbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišica. Upornošcu gotovo svakibolesnik može nauciti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukolikone nauci ezofagusni govor postoji mogucnost upotrebe elektrolaringealne proteze koja višesegreguje coveka. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanjaradnih i socijalnih aktivnosti, šta više i sa sopstvenim horovima.

Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Bolesnici leceni konzervativnimi rekonstruktivnim operacijama, sa suficijentnim disanjem, neoštecenim gutanjem i sonornimglasom sposobni su za fizicke poslove i one gde glas nije od posebnog znacaja u profesiji.Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicke poslove i zanimanja kojanisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi.

Borivoje Krejovic

Fonijatrija

Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa, govora iinformativnog sluha. Ona proucava osnovna sredstva komunikacije, te se poremecaji govora,u širem smislu reci, nazivaju poremecajima funkcije.

Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz više medicinskihdisciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa višenemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika,kibernetika, elektronika i dr).

Pošto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi udomenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna granaotorinolaringologije.

Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucnih radnika u kojoj je on medijator.Dragoceni saradnici fonijatra i clanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi kojiposle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora.

A. Klinicka fiziologija

1. Fonacija

Izlaganje o postanku govora obicno zapocinje opisivanjem funkcije pluca i larinksa.Medjutim, treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno

www.belimantil.info

45

adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najvišemesto, on nema specificni organ za fonaciju.

Za sticanje funkcije govora covek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosticelija centralnog nervnog sistema. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanjei gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija, ove organe je adaptirao za fonaciju. Takosu nastali periferni organi za govor. U suštini najspecificniji organ fonacije bio bi centralninervni sistem.

Iako je govor integralna funkcija organizma, iz didaktickih razloga fonatorni organise dele na periferne i centralne.

Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca, dijafragma i dr), generator glasa(larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos).

Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks,niži centri, retikularna supstancija, mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju ikasnijoj kontroli glasa i govora.

Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnogsistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalanrazvoj govora.

U formiranju i održavanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se premakibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su,pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravajuse u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovomesistemu.

Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogihorgana i citavih sistema u organizmu. Ukoliko dodje do poremecaja ovih funkcija, prilicneteškoce u dijagnostikovanju i lecenju stvara cinjenica da se oštecenje u sistemu s povratnomspregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu, a da su organi perifernog fonatornogaparata, gde se smetnja ispoljava, morforloški normalni. Dogadja se još i danas da se primucanju ili slicnom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremecaju glasa tražepareze glasnica ili cvorici i polipi glasnica, dok se pravi uzrok poremecaja može nalaziti ucentralnom nervnom ili u endokrinom sistemu.

2. Fiziologija govora

Govor je veoma teško definisati. Postoje mnogobrojna tumacenja o razvoju govora(filozofska, biološka i dr), ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuca definicija.

Ne upuštajuci se u mnoge teorije, može se zakljuciti da su glas i govor plemenitefunkcije coveka, da govor nije nagonska aktivnost, niti da su pokreti organa za govorinstinktivni ili nasledjem odredjeni. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe, a to jecovekova potreba za društvom. Govor je naucna aktivnost, a covek je dugim nizom godinamorao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens, a pogotovo da

www.belimantil.info

46

dostigne današnji stepen razvoja govora. Pošto je covek socijalno bice, razvoj govora ne zavisisamo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugihcinilaca.

Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu steklisvoje središte, a govorne kretnje jednom dobro naucene, vremenom postaju automatske.

Na osnovu tumacenja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte, svojeautomatske kretnje uspostavljaju na principu slicnom radu servo-mašine. Kada je u pitanjugovor, kibernetickom metodom proucavaju se one analogije izmedju mašine i živog organizmakoje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije, odnosno komunikacije medjuljudima.

Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Prevedeno najezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja covek. On svoju informaciju šaljeprema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh, telefon, televizija itd).

Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformiše unervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost ukorteksu). Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja), a zatim se formira nervni influks,naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnjiproizvod javlja se glas odnosno rec. Emitovana rec je elemenat slanja informacije, ali jepercipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljac i jedan od najvažnijih cinilacau povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne možeuopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. Ako postoji oštecenje sluha javicese poremecaj govora cija ce težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštecenja sluha. Svaoštecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora.Tipican primer je govor gluvoneme dece. Ako je oštecenje nastalo posle razvoja govora,nastupice poremecaji izgovora, pošto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvršikontrolu izgovorene reci. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornomaparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremeceni(palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli, ali ce u tom slucaju biti pogrešni.

3. Fiziologija glasa

Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdevavazduhom fonatorne organe. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen, a zatimamplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama.

U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica, koje predstavljaju vrlo složenei visokodiferentovane pokrete mišica larinksa. Njih regulišu centralni nervni sistem, a odvijajuse pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima ucentralnom nervnom sistemu.

U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucenje" glasa. Tu osnovni laringealni tondobija svoje više harmonske tonove, stvaraju se vokali i konsonanti. U rezonanciji glasaucestvuje larinks, ždrelo, usta, nos i donekle paranazalne šupljine. Za oblikovanje zvuka i reciod velikog su znacaja pokreti mekog nepca, jezika, donje vilice i usana.

www.belimantil.info

47

4. Fonatorni automatizmi

Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje, to se na istomanatomskom podrucju odigravaju razlicite fiziološke radnje. Zbog toga su se uspostavilifonatorni automatizmi, kao i reciprocan odnos funkcija izmedju organa ovog podrucja. Naprimer, larinks je vec ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera, zaštitnika donjihdisajnih puteva. Prirodno je da se mehanizam fonacije, koji se kasnije uspostavio, ponekadane može potpuno da oslobodi primesa sfinktera, što ima nepoželjne posledice po stvaranjeglasa, odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija).

Pokretima mišica iz podrucja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioniprostor i obratno. Jednom recju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organapneumo-fono-artikulacionog prostora. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavljajedan od glavnih uzroka poremecaja glasa.

Klinicka patofiziologija

Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa igovora, fonijatrija se služi mnogim specificnim metodama pregleda (rendgen-kinematografija,sonografija, magnetofon i dr). Za prakticnu otorinolaringologiju najvažnija je svakako,stroboskopija.

Stroboskopija je fizicko-opticka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija),koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Ljudsko oko može razlikovati najviše10-15 pokreta u sekundi. Najdublji ton ljudskog glasa krece se oko 100 Herca, tako da sevibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati.

Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija),tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret, koji se moželako analizirati.

Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa, ranoj dijagnosticimalignih oboljenja larinksa, dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radnesposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr.

1. Poremecaji glasa

Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vecupažnju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. To su promene koje su posledicaporemecene funkcije fonacije ili se uzrok oštecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju"povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa.Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice, kao što su cvorici,pareze glasnica i dr.

Moderan nacin življenja nametnuo je coveku velike vokalne napore za koje je onpsihicki i fizicki nedovoljno pripremljen. Psihicka tenzija dovodi do neurotizacije licnosti aucenju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se, verovatno zbog žurbe, odgovarajucavažnost.

www.belimantil.info

48

Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih.

a. Hiperkineticka disfonija u dece

U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. Roditelji,preoptereceni poslom, ne obracaju dovoljno pažnju na glas deteta. U decijim vrticima decau igri, bez kontrole vicu i tako naprežu svoj vokalni aparat. U osnovnim školama glasovninapori se povecavaju, ali se ne poboljšava i kontrola. Za sve ovo ima za posledicuhiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Javljaju se funkcionalniporemecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se oviporemecaji javljaju cešce u dece s neuropatskom konstitucijom. Oštecenja glasa u dece su timznacajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lecenjese sastoji u prevenciji poremecaja, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama,a ukoliko su ovi poremeceni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijskerehabilitacije.

Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licnosti deteta uz pomoc roditelja iokoline.

b. Mutacija glasa

Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U tomperiodu može doci do izvesnih poremecaja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom, aposle izlecenja ostaju loše glasovne navike. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom.Medjutim, jedna vrsta mutacije (lažna mutacija - mutatio falsa) nije izazvana hormonskimporemecajem nego je uzrok psihogen. Glas je i posle puberteta visok, eunuhoidan. Larinksi ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Ovaj poremecaj se javlja u mladicasa specificnom psihickom konstitucijom. Oni su stidljivi, introvertirani, a pri pojavi dubokogmuškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanjaroditeljske zaštite i pažnje okoline.

Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Ovo oboljenje trebapoznavati, jer se takvi mladici godinama lece pod vidom hronicnog laringitisa.

c. Funkcionalni poremecaji glasa u odraslih

I u odraslih osoba postoje cesti funkcionalni poremecaji glasa. U današnje vremepsihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgraniciti funkcionalne od organskih uzroka.

Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cesto i psihogeni uzroci. Neadekvatnaupotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviticvorici, mišicne pareze i dr, što predstavlja posledice vokalnog traumatizma.

Psihicke disfonije su izazvane psihickim konfliktima, neurozama straha i dr. Fonatorniautomatizam se remeti i nastaju spasticna disfonija (glas sakadiran) ili psihicka afonija(pacijent šapuce).

www.belimantil.info

49

Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojimzanimanjima (nastavnici, glumci, pevaci i dr). Lecenje je kombinovano. Vrši se fonijatrijskarehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju cvorici i polipiglasnica oni se, pogotovu u odraslih osoba, mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznojoperativnoj tehnici - laringomikroskopiji.

d. Endokrinogene disfonije

Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda sunutrašnjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, moguse javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Poznate sumenstruacione disfonije u nekih žena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad ipromukao. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogledase u disfonijama nastalim u menopauzi. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesnevirilazicije glasa u žena.

Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišica larinksa je oslabljen.

Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa, doslabljenja tonusa mišica larinksa, a osnovni ton je prilicno dubok. Vece promene nadbubrežnežlezde govore za adisonizam.

e. Govor posle laringektomije

Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Larinkskao generator glasa je uklonjen, a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha kojitreba da se ozvuci. Njega treba tražiti na drugom mestu. Umesto pluca kao rezervoar vazduhamože da posluži gornji deo jednjaka. Bolesnika treba nauciti da gutanjem ili aspiracijomsmesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicinu vazduha. Naglim pokretima ekspiracije ovajse vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušca jednjaka i ozvuci u ždrelu iustima. Mali broj bolesnika ne može da nauci ezofagusni govor. Kod njih se primenjuje tzv.elektrolarinks.

2. Poremecaji govora

Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navršene trece, odnosnoprve polovine cetvrte godine života. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza.

U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja ukojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraženi. Izmedju 6i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri umozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Detenajpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godinepotpuno formira recenice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj deteraste.

www.belimantil.info

50

a. Alalia

Ako se govor deteta ne razvije do 3. godine, takav poremecaj se naziva alalija(nerazvijenost govora). Uzrovi ovome mogu biti organske prirode, kao što su oštecenje sluha,vida ili perifernih organa za fonaciju. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvojugovora. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Ukoliko okolina ne obratipažnju na dete u fazi razvoja govora, on ce zakasniti. Ovakva situacija nastaje cesto kada sedeca zbog hronicnih oboljenja nalaze dugo u bolnicama.

b. Dyslalia

Dislalija je poremecaj artikulacije. Prilikom izgovaranja reci, pojedini glasovi ilinedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Poremecaj može biti prolazan (tepanje udetinjstvu), a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Oštecenja u centralnom nervnom sistemuili oštecenja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Dislalija se može javiti i pri poremecajuperifernih organa fonacije (usne, zubi, vilice, jezik i dr). Pojedine vrste dislalija dobile sunaziv na taj nacin da se, zavisno od glasa koji je oštecen, na doticno slovo grcke azbukedodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus, R-rotacismus itd).

c. Rhinolalia

Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalniprizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa).

Najcešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca.

Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosai da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vecim delomprolazi kroz nos, što glasu i govoru daje unjkavi, nazalni prizvuk. Zatvorena rinolalija nastajetako da zbog opstrukcije nosa (tumor, zapaljenjski proces u nosu i sl), vazdušna struja nemože da prodje kroz nos, govor nema nosni rezonator, te se nazalni suglasnici m, n, nj,izgovaraju kao b, d, dj.

Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešnohirurški ukloniti. Dogadja se da, i pored dobro izvedene operacije, dete i dalje unjkavo govori.

Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju, jer je dete vec formiralopogrešne govorne modele, koje teško može samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora seuspostaviti nova neuromuskularna koordinacija.

d. Mucanje

Mucanje je jedan od najvecih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Obicno nastajeposle 3. godine, pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Mnogo se cešce javlja u muškedece.

Etiologija još uvek nije poznata. Dokaz za to je i cinjenica da postoji skoro stotinuraznih teorija o postanku mucanja.

www.belimantil.info

51

Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati, nego se mora opisati.Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: naslednadispozicija, rano oštecenje mozga, posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticajsredine u kojoj dete raste.

Pri fonaciji se javljaju klonicni, redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekadapostoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postojistrah od govora (logofobija).

Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lecenje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji,psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi, trankvilizanti i sl). Rezultati terapije, i poredprimene razlicitih metoda lecenja, još uvek su nezadovoljavajuci. Mucavac nije nikadapotpuno izlecen, jer su uvek moguci recidivi.

Na kraju treba napomenuti sledece:

Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremecaja govora.

Dijagnozu i lecenje poremecaja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatarmedijator.

Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licnosti.

Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoci u rehabilitacijiporemecaja govora.

Samo pomocu kompleksnog lecenja može se ocekivati dobar rezultat i pravovremenasocijalna adaptacija osoba s poremecajem govora.

Dušan Cvejic

www.belimantil.info

1

VII. Dušnik i dušnice

Anatomija, fiziologija i patofiziologija

A. Klinicka anatomija

Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicnih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni ispojeni membranom prožetom mišicnim vlaknima. Dejstvom ovih vlakana, traheja može dase širi i sužava. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omogucava produženje iliskracenje traheje. Na ovaj nacin traheja može da se produži i do 4 cm.

Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do Vtoraksnog pršljena. Tu se ona grana u dva bronha - bifurkacija traheje. Bifurkacija se napredprojektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma.

Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm, u dece oko 7 cm, a u odojcadi oko 4 cm;šira je od larinksa. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1.5 cm, a u lateralnimsmerovima oko 2 cm. Njen lumen je uvek otvoren. U cervikalnom delu traheja je nešto užazbog kompresije od strane štitne žlezde. U toraksnom delu, ispred bifurkacije, blago jekomprimira arkus aorte sa leve strane, a arterija anonima sa desne.

Sluznia traheje prekrivena je cilindricnim trepljastim epitelom s mnogobrojnimpeharastim celijama.

Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Desni bronh je širi i kraci od levog bronha igotovo da predstavlja produžetak traheje. Njegova dužina u odraslih je oko 2.5 cm a promeraje oko 1.4 cm. Racva se na bronhe za gornji, srednji i donji režanj, a ovi na odgovarajucesegmentne bronhije.

Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog, mnogo je uži i duži. Njegovadužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. Racva se na bronhe za gornji i donji režanj.

B. Klinicka fiziologija

Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu, respiracijsku i fonacijsku funkciju.

U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapoceto u nosu.Zahvaljujuci velikom broju tusigenih zona, traheobronhijalno stablo se brani kašljem odstranih štetnih materija. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacujustrane korpuskule i sluz.

Održavajuci lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omogucavaju nesmetan prolazvazduha za disanje. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuci viševazduha. Pri ekspirijumu se skracuju i smanjuju lumen. Na ovaj nacin smanjuje se "mrtavprostor" vazdušnog stuba.

Traheja zajedno sa plucima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica, aima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji.

www.belimantil.info

2

C. Klinicka patofiziologija

U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje kojemogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha), zbog intramuralnihpromena, tj. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice, kongenitalne anomalije,tumori i traume traheje i bronha), ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronhatumorom, cistom, vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremecaja (bronhopatije,stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vecihtorakohirurških operacija, kardiovaskularnih oboljenja i astme).

Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune, nepotpune i ventilne.

a. Potpuna opstrukcija

Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacepljenja lumena bronha pri cemu vazduhniti ulazi niti izlazi iz pluca. Zbog toga nastaje kolaps pluca koji se lako otkriva fizikalnimi rendgenskim pregledom pluca. Javlja se kod tumora, stranih tela i gustog sekreta.

b. Nepotpuna opstrukcija

Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice, tumora, granuloma, stranog telaili spoljašnje kompresije.

Kroz nastalu stenozu ulazi i vraca se manja kolicina vazduha. Stenoza ne dozvoljavaeliminaciju sekreta; nastaje inondacija bronha sekretom. Auskultacijom se otkriva inspiracijskoekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenosttransparencije zahvacenog dela pluca.

c. Ventilna opstrukcija

Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Onamože da bude dvojaka.

Ventilna ekspiratorna opstrukcija, koja se razvija kod takvih stenoza bronha kojedozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluca, a pri ekspirijumu nastaje stoppa se razvija "opstrukcioni emfizem". Najcešce se vidja kod stranih tela bronha. Fizikalnimpregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski, emfizem zahvacenog dela pluca.

Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da uinspirijumu udje vazduh, a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. Pluce kolabira, nastajeatelektaza. Ovaj tip opstrukcije obicno kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Uzroci su:tumor, strano telo, sekret.

www.belimantil.info

3

Oboljenja dušnika i dušnica

A. Urodjene anomalije

a. Dizgenezije bronha

Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosnobronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija, aplazija ili hipoplazija bronha iodgovarajuceg dela pluca.

Kod agenezije, bronh je nerazvijen, nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronhrazvijenog plucnog krila. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kodhipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicine.

b. Prekobrojni bronh

Redje se vidja u coveka i javlja se obicno na traheji sa desne strane u visini karine kao"trahealni bronh".

c. Traheomalacija

Urodjena slabost hrskavicnog skeleta traheje u novorodjencadi i odojcadi dovodi dokolapsa traheje i otežanog disanja. Pri placu i upali sluznice disanje se još više pogoršava.

d. Bronhomalacija

Zbog nedovoljne cvrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavljamehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. Tako nastaje tzv. kongenitalni lobusni emfizem.

Odgovarajuci lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluce. Do istepojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a.lusoria).

B. Povrede i strana tela dušnika i dušnica

1. Povrede dušnika i dušnica

a. Mehanicke povrede

Mehanicke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Direktnepovrede nastaju pri ubodu i secenju nožem, ustrela, prostrela, traheotomije, operacija nagrudnom košu i jednjaku, vešanja, intubacije, bronhoskopije itd. Indirektne povrede vidjajuse kod teških trauma grudnog koša, preloma rebara, crush-a, gaženja i sudara u autonesrecama.

Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Kodzatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojavapenušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor.

www.belimantil.info

4

Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencijesmrtonosne. Pracene su pojavom teškog traumatskog šoka, dispnojom, cijanozom,pneumotoraksom, hemoptizijom, potkožnim i medijastinumskim emfizemom.

U lecenju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija, bronhoaspiracija,evakuacija pneumotoraksa) i spreci eventualno krvavljenje. U cilju sprecavanja infekcije dajuse velike doze antibiotika. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši setorakotomijom. Najcešca komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa.

b. Termicke povrede

Termicke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar,eksplozija zapaljivih tecnosti, bacaci plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Promenemogu da se krecu od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Uz jake bolove ipromuklost javlja se otežano disanje, cijanoza a u težim slucajevima i šok. Laringoskopijomse otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa, larinksa i traheje.

Lecenje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radismanjenja inflamacije. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. Opijati sene daju zbog depresije centra za disanje.

Od komplikacija najcešce su bronhopneumonija, edem pluca, akutno popuštanje srcai akutna dilatacija želuca.

c. Hemijske povrede

Oštecenja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pritrovanju kausticnim sredstvima (soda, esencija) ili aspiracijom želudacnog sadržajapovracenog u snu, alkoholisanosti, anesteziji i u komatoznih bolesnika.

Simptomi se razvijaju vrlo brzo. Nastaje visoka temperatura, bronhospazam i edempluca, što je posledica dejstva hlorovodonicne kiseline želudacnog sadržaja. Pri ovakvimpovredama, samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji),antibiotici, spazmolitici i kiseonik, mogu da ublaže simptome trovanja.

Poznata su i teška oštecenja bojnim otrovima u ratu. U prvom redu to su zagušljivci(hlor, fozgen, difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Hlor izazivakorozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem.Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluca. Nastaje gušenje, cijanoza irespiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt.

Prva pomoc se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovanesredine. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. sodebikarbone. Posle toga daju se antibiotici, antihistaminici, antitusici i simpatikomimetici.Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacko disanje kontraindikovano.

www.belimantil.info

5

2. Strana tela traheje i bronha

Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer moguza kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. Dramaticnost klinicke slike timje veca što su najcešce u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teškeakutne respiratorne insuficijencije.

Etiologija. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Egzogena stranatela dospevaju u donje disajne puteve najcešce aspiracijom, redje povredom kroz grudni koš.Do aspiracije dolazi najcešce zbog nepažnje, neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao inedovoljne brige o maloj deci. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremecajizaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placa za vreme jela). Profesionalni faktorikatkad igraju takodje važnu ulogu. Krojaci i tapetari cesto za vreme rada drže igle ili eksereu ustima pa je uvek moguce da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Egzogenastrana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska, neorganska i živa. Odneorganskih stranih tela najcešca su igle, ekseri, kuglice, delovi igracaka, delovi pištaljki.Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Vegetabilna su znatno cešcai mnogo su opasnija jer bubre i luce tzv. etericna uljla. Takva su: pasulj, orah, grašak, bob,kukuruz, kikiriki, semenke od lubenice, bundeve itd. Od nevegetabilnih stranih tela vidjajuse delovi kostiju, delovi zubnih proteza, papirici i plasticni predmeti. Redje se vidjaju i živastrana tela kao leptiri, ose, pijavice, ascaris lumbricoides.

Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. To su bronhioliti, kazeum izkolikvisanih limfnih cvorova, gnoj, delovi tkiva.

Patologija. Od vrste, velicine i oblika stranog tela zavisi da li ce se ono zadržati ularinksu, skliznuti u traheju ili bronh i kakve ce promene izazvati.

Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Naprotiv, organska vegetabilnastrana tela zbog bubrenja i lucenja etericnih ulja izazivaju tzv. vegetabilni traheobronhitis kojidovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. Vece strano telo može daopturiše larinks i izazove trenutnu smrt. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovodedo potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjskereakcije sluznice i stvaranje granulacija.

Klinicka slika. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma.

Prvi manifestni stadijum

Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitimnadražajnim kašljem, gušenjem, cijanozom, katkad povracanjem i gubitkom svesti pa ipopuštanjem sfinktera. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama".

Prvi latentni stadijum

Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomitraheobronhijalne drame se smiruju. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja upovremenim napadima. Može da se cuje "balotman" ako je strano telo u traheji, ali sve u

www.belimantil.info

6

svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara, pa se dešava da se previdi strano telo ibolesnik vrati kuci pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. Odsustvo simptoma nesme da nas zavara. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicko ispitivanje.

Drugi manifestni stadijum

Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranogtela. Simptomi se javljaju obicno posle 24 sata od aspiracije. Javlja se opet kašalj, razvija sebronhitis, atelektaza, emfizem. Mogu da se pojave i pneumotoraks, medijastinumski emfizemi dispnoja.

Drugi latentni stadijum

Pod dejstvom simptomatske terapije, simptomi drugog manifestnog stadijuma sesmiruju. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija.

Treci manifestni stadijum

To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste ilokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija, apscesa, gangrene pluca i bronhiektazija.Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela".

Zbog izuzetnog znacaja ove materije, iznecemo simptome pojedinih lokalizacija stranihtela.

a. Strana tela larinksa

U trenutku aspiracije vece strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa iizazove momentalnu smrt (bolus smrt). Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da sezabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuci jak nadražajni kašalj, gušenje i promuklost. Akose prvi stadijum preživi, u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili veceotežano disanje.

U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edemsluznice. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijumpracen promuklošcu. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo, razvija se treci manifestnistadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Ovaj stadijum se izuzetno retkovidja jer je bolesnik vec pre toga izlecen ili je egzitus nastupio znatno ranije.

b. Strana tela traheje

U prvom stadijumu nastaje tipicna "traheobronhijalna drama". U prvom latentnomstadijumu cuje se "balotman". To su naizmenicni mukli udarci stranog tela koje prirespiracijama udara u karinu i glasnice.

U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticni. Ponovo nastaje jaknadražajni kašalj pracen gušenjem. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja možeda dodje do ugušenja. Šiljata strana tela daju sukrvicav ispljuvak. Ako se u ovom periodu

www.belimantil.info

7

strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome sepovremeno javlja kašalj pracen gnojnom ekspektoracijom. Ako se i u ovoj fazi strano telo neodstrani nastaju pozne komplikacije, akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula.

c. Strrana tela bronha

Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. Uprvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. Samo ponekad može da se cujezviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu.

U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem, atelektaza pa i pneumonija.Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lece i bolestprelazi u drugi latentni stadijum, kada nastaje recidivišuca pneumonija. Ako se i u ovomstadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje treci manifestni stadijum, stadijumkasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces, gangrena pluca, bronhiektazije, stenozabronha.

Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucena vazdušnom strujomnajcešce ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje.Inace, strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh iobrnuto, tako da se simptomatologija može da menja.

Dijagnoza. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze, klinickog irendgenološkog pregleda i bronhoskopije.

Anamneza je veoma važna. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentuincidenta, narocito ako su u pitanju deca. Važan je i podatak ako neko ima recidivišucepneumonije ili cest nadražajni kašalj, što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranogtela. Neodredjeni podaci ne iskljucuju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnikahospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje.

Klinickim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razliciti simptomi.U prvom stadijumu ocigledni su jak napad kašlja, gušenje, stridor i cijanoza. Kod stranog telau traheji cuje se balotman, a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvacenog hemitoraksa afizikalno i auskultacijski, otkrivaju se emfizem, atelektaza ili cak i zvižduk iznad stranog telazaglavljenog u bronhu.

Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. Prisustvotransparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klacenje medijastinuma,emfizem, atelektaza, paradoksalno kretanje dijafragme).

Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njomesa sigurnošcu mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva.Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano, cekati naspontanu eliminaciju ili cak misliti na mogucnost da ce ono samo da "istruli".

Terapija stranih tela. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih teladonjih respiratornih puteva. Zahvaljujuci dobrim instrumentima, opštoj anesteziji i veštom

www.belimantil.info

8

izvodjenju bronhoskopije, moguce je da se najveci broj stranih tela odstrani putem gornjebronhoskopije. U nekim slucajevima, kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao ivegetabilnim stranim telima koja su duže stajala, treba proceniti situaciju i svoje mogucnostii izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Ovo bi senarocito odnosilo na odojcad i malu decu ispod tri godine.

Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. Tada seprimenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Konzervativna terapija se primenjuje samo kaodopunsko lecenje, lecenje komplikacija. Cekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis, iakoje poznata mogucnost spontane eliminacije u oko 1%.

Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti(inondacija bronha i pluca sekretom iz otpušenog bronha, refleksna smrt, obostranipneumotoraks). Mogucnost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjembronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji.

Prevencija. Imajuci u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su onacesta pojava u našoj narodnoj patologiji, neophodno je da se kroz popularna predavanja decii roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuce preventivnemere kako bi se iskorenile mogucnosti aspiracije stranih tela. Takodje bi i nastava o stranimtelima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju, internu,hirurgiju i pulmologiju.

C. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica

a. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson

To je akutno nespecificno zapaljenje sluznice larinksa, traheje i bronhija karakterisanoobilnim lucenjem gustog sekreta, gušenjem, kašljem, cijanozom i visokom temperaturom.Najcešce obolevaju deca do 4 godine, mortalitet je visok.

Etiologija. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovitabakterijska infekcija (strepto, pneumo i stafilokoke). Javlja se epidemijski ili sporadicno.

Patologija. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. Ako je lumen traheje6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda ce se njen dijametar smanjiti nasamo 2 mm. Obolela sluznica luci veliku kolicinju gustog lepljivog sekreta koji se zbogoštecenog rada trepljastog epitela nagomilava, suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje,delujuci kao strano telo, dovode do još veceg gušenja i ugušenja.

Klinicka slika. Bolest pocinje suvim nadražajnim kašljem koji lici na lavež psa. Glasje promukao. Ubrzo nastaje visoka febrilnost, otežano disanje, cijanoza, uvlacenje u jugulumui epigastrijumu. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjemkardiovaskularnog aparata.

Dijagnoza. Sumnja, postavljena na osnovu klinickih simptoma, potvrdjuje selaringotraheoskopijom, koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cijih glasnicase izliva gust žuckasto-belicast sekret. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecena, crvena,

www.belimantil.info

9

prekrivena gustim gnojem i smedježuckastim krustama, koje su lepljive. Lumen traheje anarocito bronhija jako je sužen.

Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis, strano telo,difterija, pseudokrup.

Terapija. Terapija mora da bude urgentna. Visoke doze antibiotika širokog spektra ikortikosteroidi, proteoliticka sredstva, šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. Kardiotonicii analeptici u slucaju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Veoma koristi bronhoaspiracija,pa ako ona mora cešce da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjujusekret i kruste. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok, do80%. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%.

b. Tracheitis acuta

To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcešce virusne etiologije. Predisponirajucifaktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa, sinusa i ždrela, premorenost, prehlada i posebnimakro- i mikroklimatski uslovi života.

Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cesto bolan. U pocetku je suv apotom je pracen iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. Cesto su prisutni boloviiza sternuma koji se pri kašlju pojacavaju. Sluznica traheje je jarko crvena, prekrivenasluzavim sekretom.

U lecenju se koriste topli napitci, aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Kod upornihslucajeva i temperature daju se antibiotici. Korisna je zabrana dima, duvana i prašnjavaprostorija.

c. Tracheitis chronica

To je hronicno kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom ihipertrofijom sluznice. Oboljenje je cesto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa ibronhija, i obicno nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjihdisajnih puteva. Cesto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženištetnim faktorima (dim, prašina, hladan i vreo vazduh).

Glavni simptom je uporan suv kašalj pracen iskašljavanjem sluzavog pa isluzavognojavog sekreta. Pored ovog hipertroficnog, postoji i atroficni traheitis koji se razvijau bolesnika sa ozenom. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivogsekreta koji se suši u fetidne kruste. Simptomi su suv nadražajni kašalj, otežano disanje ipromuklost.

Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficnih promenasa krustama u larinksu i traheji.

Lecenje se sprovodi operacijskim lecenjem ozene nosa posle cega se i promene ularinksu i traheji popravljaju. Korisno je klimatsko lecenje na moru i aerosol terapija.

www.belimantil.info

10

D. Tumori dušnika i dušnica

1. Dobrocudni tumori dušnika i dušnica

Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi, lipomi, fibromi, miomi, angiomi)najpoznatiji su adenomi i papilomi).

a. Adenom traheje i bronha

To je tumor koji raste vrlo lagano. Cešci je u žena, redji u dece i staraca. Nekad jepeteljkast a nekad na širokoj bazi, intramuralan.

Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Bronhoskopijom se otkrivagladak tumor izraženih krvnih sudova. Rendegnografijom a narocito tomografijom može dase otkrije senka tumora. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem.Najpouzdanija je bronhoskopija. Lecenje se sastoji u odstranjivanju adenoma putembronhoskopije, a ako to nije moguce onda hirurškim putem.

b. Papilomi traheje

To su benigni bradavicasti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papilomaiz larinksa. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjihdisajnih puteva. Klasicno mehanicko odstranjivanje papiloma predstavlja još vecu opasnostza njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom, tecnim azotom.

2. Zlocudni tumori dušnika i dušnica

Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi.

a. Maligni tumori traheje

Vrlo su retki i obicno su sekundarni. Cešci su u muškaraca. Predilekciona mesta suzadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Obicno se radi o planocelularnom ili oadenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju.

Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je pracen napadima teškog disanja. Kasnije,sa rastom tumora, otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Dispnoja je prisutna i uinspirijumu i u ekspirijumu.

Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagijazbog širenja tumora na rekurens i jednjak.

Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. Za tumore gornjetrecine traheje terapija je operaciona, dok se za tumore donjih partija cešce primenjuje zracnaterapija. Prognoza, narocito za tumore donjeg dela je loša.

www.belimantil.info

11

b. Zlocudni tumori bronha

Karcinom pluca pocinje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo inajcešca lokalizacija malignih tumora. Najcešce se javlja u muškaraca i to izmedju cetvrte isedme decenije.

Etiologija. Kao najcešci etiološki faktori navode se, kancerogeni gasovi (dim kodpušaca, dim iz motornih vozila i ložionica), hemiske supstancije (katran, hrom, arsen, nikl),radioaktivne materije (kobalt, uranijum), pneumokonioze, hronicni bronhitis i postojanje plažametaplazije sluznice u bronhima.

Patologija. Najcešci je anaplasticni karcinom koji veoma brzo metastazira. Slediadenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocinje oko hilusa i raste dostasporo.

Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog, drugog i treceg reda(hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip).

Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cesto prenego što su se ispoljici klinicki znaci bronhogenog karcinoma. Limfogenim širenjem ranozahvata limfne cvorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum, pleuru i velikekrvne sudove.

Klinicka slika. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cesto se izgube mesecidok se ne postavi dijagnoza.

Kašalj je prvi simptom, u pocetku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicavimispljuvkom. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor, a pojava pneumonije upornena terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom.

Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osecaj stezanja u grudima, bolovi upleckama, oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvacenost brahijalnog pleksusa isimpatikusa). Pojava promuklosti znak je zahvacenosti rekurensa. Sledi opadanje u težini iopšte slabljenje organizma.

Dijagnoza. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje,bronhoskopija i biopsija.

Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencenja, infiltracija, atelektaza i pleuralniprocesi. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha.

Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije, nacini biopsija iliuzme sekret za citodijagnostiku. U nejasnim slucajevima vrši se i eksplorativna torakotomijau dijagnosticke svrhe.

Lecenje. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vece nade u lecenju karcinomabronha. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Lecenje zracenjem daje privremene rezultatea citostatici nisu ispunili ocekivanja.

www.belimantil.info

12

Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Klinicka slika, dijagnoza i lecenjeisti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatikebolje reaguju.

Stevan Cvetkovic

Traheotomija

Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesnikuolakša disanje, spase ga od ugušenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramotraheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posletoga diše. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija, a u savremenimuslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Lekar opštemedicine mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacijekada se ona izvodi, pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Mi cemo se u daljem tekstuzadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduci lekar opštemedicine.

a. Tehnika traheotomije

Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacin na koji se pristupa traheji, kao inacin na koji se ona otvara. Klasicno se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremenetendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija može vršiti i u opštojanesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u mogucnosti da damo anesteziju, ona može dase vrši i bez ikakve anestezije.

Bolesnik mora biti u ležecem položaju sa glavom zabacenom unazad (najbolje je jastukstaviti pod ramena). Posle cišcenja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0.5%Novocain) u obliku romboida.

Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocevšiod Adamove jabucice pa do juguluma. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukomfiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kažiprst po sredini ispod koga kliziskalpel. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se domuskulature. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom, stalno palpirajuci traheju i iducidistalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ilimakazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamokrvne sudove ili ih ligiramo.

Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae.On može biti manji ili veci, pa se pomice ili se resekuje i podveže. Na taj nacin smo došlido prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna.

Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i posle toga slediuvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji.

Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom, ciji vrh ne sme da ulazi dubljeod 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj nacin naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može

www.belimantil.info

13

da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti dubokoda povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Rez ne sme da ide iznad drugogtrahealnog prstena da se ne povredi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticnihstenoza.

Rez na traheji može biti razlicito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez.Ima autora koji otvaraju traheju pomocu prozorcica - fenestri okruglog ili ovalnog oblikalumena velicine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporuciorez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu navertikalni rez je da se kanila lakše uvlaci i menja. U odnosu na pravljenje otvora prednost ješto se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bezkomplikacija zarasta.

Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo ifiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamozavoj. Na ovaj nacin smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodnodisati. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicnoj traheotomiji.

Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala, aluminijuma ili od raznihsintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da deokoji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cistilaod sluzi, a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. Celu kanilu po pravilu menja lekar. Toaletakanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku ipoverena je specijalno obucenim osobama..

Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je ciljda te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje.Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da dišenesmetano kroz larinks. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ilikroz nekoliko dana posebnim cepovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestuotvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuci maliožiljak.

Otežano dekanilisanje je kad nismo u mogucnosti jednostavnim postupkom dabolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadajuu domen uže specijalnosti.

Teškoce i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno preizvodjenja operacije, u toku operativnog zahvata i postoperativno. Americki laringologJackson konstatuje "ako se budemo tacno pridržavali tehnickih postupaka pri traheotomiji,nece biti teškoca ni komplikacija". Kao teškoce se navode: kratak i debeo vrat, kifoza i drugideformiteti kicme, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertroficni istmusštitnjace, izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksijaglave.

Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt,hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile,

www.belimantil.info

14

zapušenje kanile, potkožni emfizem, traheoezofagealna fistula, pozne hemoragije,medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subgloticno ili u traheji.

Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicnom ili bolnickim uslovima, sapotrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc medicinskog personala.Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog, ali nju mogu i drugi lekarizvoditi koji su zato obuceni - hirurzi, neurohirurzi, maksilofacijalni hirurzi, anesteziolozi idrugi. Medjutim, ima slucajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar, a naprvom mestu lekar opšte medicine. To se dešava obicno u nebolnickim uslovima, na terenu,kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt.

b. Urgentna traheotomija

Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad pretineposredno ugušenje, pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. To sedešava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti,anestezija i hemostaza, nedostaje strucna pomoc. Lekar mora sve da improvizuje, ali ipak dase drži tehnickih principa koji su izneti napred. Tako se navodi da se umesto skalpela možeupotrebiti džepni nožic, a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancarski nož. Umestokanile mogu se staviti delovi stetoskopa, gumene ili plasticne cevi, pa cak i komad zovinogdrveta. Jaca krvavljenja se sprecavaju digitalnom kompresijom. Medjutim, lekar je dužanmda takvog bolesnika odvede što pre u bolnicku ustanovu gde ce se izvršiti revizija itraheotomija lege artis.

Traheotomija je i laka, ali i teška operacija, što zavisi od slucaja, okolnosti u kojimase izvodi, pa i ko je izvodi. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cesto bolesnicidolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini.

c. Konikotomija

Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija,jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako što se horizontalnom incizijomprereže lig. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljenirez se uvuce uža metalna, gumena ili plasticna cev. Posle toga bolesnika treba uputitilaringologu da se napravi traheotomija lege artis.

d. Intubacija

Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno protivnicitraheotomije. Klasicno intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevikroz larinks. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom -baloncicem) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan,dva i više dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promenasluznice traheje, njenog oštecenja i vrlo cesto stvaranja teških komplikacija. Te komplikacijesu: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teška smrtonosna krvavljenja. Poseban znacajimaju stenoze larinksa i traheje, koje onemogucuju dekanilman, a ugrožavaju i životbolesnika.

www.belimantil.info

15

Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zamenititraheotomiju, vec može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji iomoguci operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju.

e. Indikacije za traheotomiju

Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. One obuhvatajukako one stare, klasicne, tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorneinsuficijencije.

Klasicne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze ugornjem delu traheje, larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Tako nastale stenoze moguda imaju akutni i hronicni tok, a traheotomija se izvodi kao spasilacka mera neposredno uvreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. To su akutni edemi larinksa, flegmone,perihondritisi, krup, subgloticki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec.Jackson. Kao hronicne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma, luesa, karcinomalarinksa, kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa; zatim kodparaliza larinksnih mišica, povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa, traheje ibronha.

Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja,humoralne dinamike i metabolickih procesa. Traheotomija gubi iskljucivo "spasilacku ulogu"i ukljucuje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak, a vrlo cesto ima ipreventivni karakter. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu,zato što se narocito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorneinsuficijencije koji je cesto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika.

Šta je akutna respiratorna insuficijencija, zašto do nje dolazi, kada se ona javlja i kojesu njene posledice?

Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremecaja izmeneosnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Ona je vezana bilo za nedostatakdovoda i iskorišcavanja kiseonika (O2), bilo za nedostatak precišcavanja iz krvi inagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. Disajni putevimogu biti ispunjeni sekretom, regurgitiranim sadržajem iz želuca, krvlju ili sluzi iz gornjihrespiratornih puteva. Kao periferni uzrocnici navode se paraliticne promene dijafragme,torakalne muskulature, izostanak refleksa kašlja i gutanja. Kao centralnu uzroci poremecajidisajnih centara, nervni poremecaji a i poremecaji acidobazne ravnoteže. Medjutim,respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticu pocevod periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno, od centra prema periferiji,stvarajuci "circulus vitiosus".

Nabrojacemo neka oboljenja i stanja koja u klinickoj slici imaju sindrom akutnerespiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris, botulizam, tetanus, mijastenija gravis,polineuritisi i radikulitisi, encefalitisi, u neurohirurgiji traume, tumori i kome raznog porekla;u torakalnoj, kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Prema raznim autorima oveindikacije su razlicito razvrstane ali te podele nemaju prakticnog znacaja, a pogotovu za lekareopšte medicine.

www.belimantil.info

16

Putem traheotomije, bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska,uz ostale reanimacione postupke i lecenje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoce udisanju i vode bolesnika u ozdravljenje.

Božidar Stefanovic

www.belimantil.info

1

VIII. Jednjak

A. Klinicka anatomija

Jednjak se proteže od ušca hipofarinksa, koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VIvratni pršljen), do kardije (IX-X torakalni pršljen). Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko25 cm. U novorodjencadi je 8 cm, na kraju prve godine 12 cm, u šestoj godini 16 a upetnaestoj oko 19 cm.

Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm, na kraju prve godine 10 mm, na krajupete 15 mm, a kod odraslih preko 20 mm.

Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. Na njemu postoje tri fiziološka suženja.Prvo (gornje) suženje je na samom pocetku jednjaka iza krikoida, drugo (srednje) je na mestugde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm, a trece (donje) suženje je na mestu gdejednjak prolazi kroz dijafragmu.

Topografski jednjak se deli na cervikalni, torakalni i abdominalni. Cervikalni seproteže od ušca do gornje aperture toraksa. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvorana dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije.

Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušce jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstvakonstriktora ždrela koji vuce krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Lumentorakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. Donjesuženje (dijafragmalno suženje) je obuhvaceno mišicnim vlaknima dijafragme koje neki autorinazivaju freniko-ezofagealnim mišicem.

Gradja jednjaka

Iduci od centra put spolja, zid jednjaka se sastoji iz mukoze, submukoze, mišicnogsloja i fibroznog omotaca. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocasto slojevitog epitelahipofarinksa koji ne orožava. Na kardiji, ovaj epitel prelazi u cilindricni epitel sluznice želuca.

Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticnih i kolagenih vlakana.

Mišicni sloj ima dva sloja, unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni.Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tackujednjaka. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavljapredilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji.

Fibrozni sloj cini omotac jednjaka. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavostoji oko jednjaka, što mu omogucuje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje gaokružuju.

U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. Katkada se u sluznicijednjaka nalaze i želudacne žlezde, pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Sekret koji stvarajužlezde jednjaka omogucava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštecenja.

www.belimantil.info

2

B. Klinicka fiziologija

Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Pored ovefunkcije, funkcije akta gutanja, jednjak ucestvuje i u povracanju, podrigivanju a i formiranjuezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika.

Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportujehrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu,faringealnu i ezofagealnu.

Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvackom, kojom prilikom seformira bolus elipticnog oblika. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje sebolus prema hipofarinksu. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podižegore. Na taj nacin farinks se širi i stvarajuci negativan pritisak aspiriše bolus. Podizanjemlarinksa i njegovim podvlacenjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksaa ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju, što sve štiti larinks od ulaskahrane u njegov lumen. Pri gutanju, hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljujeuz zadnji zid ždrela zahvaljujuci kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Pri ovome igornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor).

Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito, ubacivanjem bolusa u ušce jednjaka.Ovu refleksnu radnju moguce je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. To se dešavakada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka, usled fizickeili hemijske iritacije sluznice.

Ezofagealna faza. Bolus ubacen iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krece krozgornju trecinu jednjaka. U donje dve trecine hrana se sporije krece, nastaje spora ezofagealnafaza gutanja koja se odvija zahvaljujuci peristaltickim pokretima zidova jednjaka. Peristaltikase odvija zahvaljujuci peristaltickom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervacijimuskularnih slojeva jednjaka. Ako je inervacija oštecenja i kod dobro ocuvanih muskularnihelemenata nastace smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku.

Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Pri svakom aktu gutanjaotvara se muskularni prsten na dijafragmi što omogucava transport hrane u želudac. Poremecajovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson).

Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. Jednjak je inervisan od stranevagusa. Centripetalni nervni refleks gutanja cine trigeminus, glosofaringeus i vagus (n.laryngeus superior) a centrifugalni, facijalis, hipoglosus, vagus i glosofaringeus. Refleksogenezone za gutanje su nepcani lukovi i zadnji zid farinksa. Svaki poremecaj u sinhronizaciji ovihrefleksnih mehanizama dovodi do poremecaja akta gutanja, gutanje postaje otežano ili hranazapada u larinks.

Povracanje je akt suprotan gutanju. Obavlja se antiperistaltickim pokretima jednjakašto se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku, grudima i trbuhu.

www.belimantil.info

3

C. Klinicka patofiziologija

a. Disfagija

Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krece od lakšihsmetnji gutanja do potpuno onemogucenog prolaza hrane. Disfagijske smetnje mogu da buduezofagealne i ekstraezofagealne.

Ezofagealne disfagije mogu da poticu od smetnji koje se nalaze u samom lumenujednjaka, npr. strana tela jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka, kaokod kongenitalnih anomalija, urodjenih i stecenih stenoza, traheo-ezofagealnih fistula, povredazida jednjaka, zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku, benignih i malignih tumorajednjaka i centralnih ili perifernih poremecaja inervacije zidova jednjaka. Takodje raznipritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima, deformacijama kicme, dijaframalnomhernijom ili vaskularnim ringovima, dovode do disfagijskih tegoba.

Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticuiz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa, adenoidne vegetacije), usne duplje (rascepinepca, oboljenja zuba, desni i usana), farinksa (hipertroficne tonzile, tumori, apscesi, angine)i larinksa (edemi larinksa, tumori, tuberkuloza, lues).

b. Regurgitacija

Vracanje hrane iz jednjaka, tj. hrane koja nije ni dospela u želudac, jeste regurgitacija.Ovaj simptom se srece kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. Koddivertikuluma jednjaka hrana se vraca nekoliko sati posle uzimanja, a kod kardiospazmaregurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane.

c. Haematemesis

Povracanje sveže krvi može da potice ne samo iz želuca vec i zbog promena u zidujednjaka. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka, karcinom, povrede jednjaka.Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna.

d. Refluks

Vracanje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama upredelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. Refluks može da dovede do ezofagitisadonje trecine jednjaka i pepticnog ulkusa. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa, ajavlja se i kao tzv. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije.

www.belimantil.info

4

Oboljenja jednjaka

A. Urodjene anomalije jednjaka

a. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi, aplasia)

Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama, kardiovaskularnimili pulmonalnim. Usna duplja završava se slepo, a izmedju nje i želuca može da postojivezivno-muskularna traka.

b. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi)

Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da imanekoliko varijanti. Najcešce se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrece. Povlacenjemnetransparentnog tankog katetera, a pri rendgenskom pregledu, konstatujemo zastoj kateterau lumenu jednjaka na izvesnoj visini. Lecenje je iskljucivo hirurško, jer novorodjence ne možeda se hrani pa ni da preživi.

Katkada je ova vreca spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicno u visinikarine. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje,levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistulejednjaka. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracionepneumonije, pa se mora što pre hirurški zbrinuti.

Cešca varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornjideo završava slepo kao vreca. U tom slucaju gastricni mehur je izražen, jer postojikomunikacija sa trahejom.

Postoji još jedna varijanta, doduše redja, a to je da i gornji i donji deo jednjakakomuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka.Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha.

U svim ovim slucajevima, vec kod prvog podoja, odojce pocinje jako da kašlje zbogulaska mleka u disajne puteve, što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosnotraheoezofagealne fistule.

c. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex)

Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinimdelovima, u vidu cisticnih formacija. Cesto su ove anomalije bez simptoma, pa se obicnoslucajno otkrivaju. Ako prave bronhopulmonalne smetnje, moraju se operisati.

d. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis)

Najcešce se javljaju na spoju srednje i donje trecine jednjaka i mogu da budu dvojake.Kod jednog oblika rec je o cvrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog donekoliko santimetara. Kod drugog oblika rec je o tzv. mekanoj stenozi (Hollinger) koja jenajverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka.

www.belimantil.info

5

I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojce pocne dahrani nešto cvršcom hranom, tj. oko petog-šestog meseca života. Tada nastaju disfagijskesmetnje i regurgitacija, a katkada i opstrukcije jednjaka. Dete se slabo hrani, slabo napreduje,mršavi.

Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Rendgenskimpregledom uz upotrebu kontrasta, konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankommlazu. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Ezofagoskopijom se otkriva stenozakaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cesto posutagranulacijama koje lako krvave.

Lecenje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju,a mekane mnogo uspešnije.

c. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus)

Ovde je rec o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da sejedan njegov deo nalazi iznad, a drugi ispod dijafragme. Zbog ovoga nastaju teške smetnjeu ishrani, povracanje, regurgitacija, bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. Iovde simptomi obicno pocinju da se manifestuju kada dete pocne da uzima cvršcu hranu.

Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcanog sata. Ezofagoskopskise konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. Ulecenju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija.

Stevan Cvetkovic

B. Povrede i strana tela jednjaka

1. Povrede jednjaka

Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanickim silom i dejstvom hemijskihkorozivnih sredstava. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišicni zid) zavisiklinicka slika, simptomatologija, tok i ishod bolesti. Svaka lezija zida jednjaka u celinipredstavlja vrlo tešku povredu, cesto opasnu po život.

a. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi)

Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicke sile iz pravca lumena jednjaka premazidu (strana tela, endoskopski instrumenti: tubus, bužije, aspiraciona cev). Strano telo možeda perforira jednjak ako je oštro, sa secivom, ali se to cesto dogodi za vreme endoskopskeintervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze, narocito dvojne imultipne). Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredamazidova i sadržaja grudnog koša. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne)oružjem.

Spontana ruptura jednjaka je retka, cesto udružena sa perforacijom želuca, dešava seza vreme intenzivnog naprezanja pri povracanju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja).

www.belimantil.info

6

Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom, znacajna jecinjenica da jednjak ima fibrozni omotac koji nema sposobnost da lokalizuje proces, nemaulogu "odbrambenog bedema". Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Infekcijase vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposrednozahvaceni organi u sredogrudju.

Klinicka slika perforacije jednjaka obeležena je sledecim lokalnim simptomima:intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka)koji se širi prema ledjima; otežano gutanje; povracanje sukrvicavog sadržaja. Ako jepovredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Kod perforacije u torakalnomdelu jednjaka, emfizem je prisutan u medijastinumu, a kod povrede abdominalnog dela,vazduh se nalazi u subfrenicnom prostoru (dijagnoza je radiološka). Opšti simptomi suposledica razvoja medijastinitisa i oni su sledeci: visoka temperatura, otežano disanje, ubrzanpuls, postepeno se razvija klinicka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije.

U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopskaintervencija. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu, za vremeendoskopske intervencije (obilno krvavljenje, fos rut), ali ezofagoskopija nije poželjna ako suse razvile komplikacije. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumuili subfrenicno, a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Kaokontrastno sredstvo, koje se izuzetno upotrebljava, koristi se sterilni jodni rastvorgastrografina.

Glavni pravci lecenja su: borba protiv šoka i infekcije. Narocito je važna primenaantibiotika širokog spektra u velikim dozama. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev zaurgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija, laparotomija, torakotomija sa drenažommedijastinuma, cervikalna medijastinotomija).

Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna, nekadaje bila po pravilu smrtonosna. Danas je poboljšana zahvaljujuci antibioticima, ali i uslovimakoje je stvorila moderna hirurgija.

b. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi)

Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcešce jake baze i kiseline) injihovog dejstva na tkiva jednjaka. Povrede su ili slucajne (zadesne) u dece i redje u odraslih,ili namerne u samoubilacke svrhe.

Težina lokalnih promena zavisi od kolicine i koncentracije korozivnog sredstva, ali iod okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u ciljusamoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Kod normalnog aktagutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja, a kod poremecenogakta gutanja izmedju I i II suženja. Korozivne povrede cesto su smrtonosne.

Patološko-anatomske promene najcešce su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjenini drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja, ždrelo, želudac, creva). U jednom brojubolesnika nastaju oštecenja u larinksu, traheji i bronhima, otuda ih u takvim slucajevimanazivamo zajednickim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima.

www.belimantil.info

7

U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskomsmislu razlikujemo cetiri stepena oštecenja: I stepen - hiperemija, natopljenost i edemsluznice; II stepen - nekroza epitela; III stepen - nekroza sluznie, krvni podlivi i IV stepen -nekroza tkiva ispod sluznice. Znacajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenimorganima (bubrezi, jetra, srce, pluca). Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolazekroz više patoloških stanja i to: nekroza, ulceracija, stvaranje mladog granulacionog tkiva inajzad stvaranje ožiljaka.

Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo udesetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Baze stvarajukolikvacionu, a kiseline koagulacionu nekrozu. Zato se teže lokalne promene kod baza. Popravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. Narocito se razvijaglomerulonefritis i bronhopneumonija. Dejstvoma baza, cešce no kod kiselina, dolazi donekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum.

Klinicka slika zavisi od težine lokalnih oštecenja jednjaka i oštecenja drugih organa.

U klinickoj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva, u opštem stanjupodredjenog dominira šok (pad tenzije, ubrzan, jedva pipljiv puls). Bolesnik je adinamican,apatican. Od lokalnih simptoma, prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu,otežano i bolno gutanje, povracanje sadržaja želuca, koji je pomešan sa korozivnim sredstvom.U povracenom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticni delovi sluznice jednjaka. Udaljem toku bolesti, zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama, prisutnaje visoka temperatura, koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa, pleuritisa,bronhopneumonije i glomerulonefritisa.

Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4do 6 sedmica). U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Opštestanje je znatno bolje. Gutanje je otežano, ali ne mora da bude bolno. Medjutim, zbogporemecene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Bolesnici gube na težini.Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremecaja.

Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku, u svih bolesnika koji su povredjeni jakimbazama, po pravilu, formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna, dve ili više).Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama, ali s obzirom da su patološkepromene u ovih lakše, moguce je izlecenje bez stenoze. Formirane ožiljne stenozepredstavljaju hronicnu fazu bolesti.

Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izraženadisfagijom. Otežano gutanje je u razlicitom stepenu, od lakih smetnji do teških i potpunenemogucnosti peroralne ishrane. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti.

Dijagnoza bolesti je laka, kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo.Teže je kada ovog podatka nema. Ipak, uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaciupotrebljenog korozivnog sredstva. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sircetna kiselina(esencija) oseca se u blizini bolesnika miris sirceta.

www.belimantil.info

8

Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i okousana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija, deskvamacija epitela, edemsluznice i uvule, fibrinske naslage). Medjutim, ako nema ovih promena ne znaci da jednjaknije povredjen. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. Onase ne radi prvih nekoliko dana, zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo doperforacije vec teško oštecenog zida jednjaka. Zbog toga opšti klinicki tok bolesti odredjujevreme prve ezofagoskopije, a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momentapovredjivanja. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Nadalje nasvakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije.

Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda.Medjutim, posle formiranja ožiljnih stenoza u slucajevima kada ih ima više od jedne, narocitokada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra,ezofagoskopija je tada nedovoljna. U takvim slucajevima jedino rendgenografijom jednjakasa kontrastom utvrdjujemo tacno stanje.

Terapija. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svakaishrana peroralnim putem. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije.

Bolesnici treba u prvoj pomoci da dobiju analgetike, analeptike, kardiotonike. Odmahse pocinje sa nadoknadom tecnosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze savitaminima). Hospitalizacija je neophodna. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita iterapijski regulisati njihov dizbalans. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti nafunkciju bubrega. Kod pojave oligurije, anurije, povecanja ureje, potrebno je primenitidijalizu. Svakako da je neophodno pracenje funkcije i drugih organa (pluca, srca, jetre), teprema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija, miokarditis) preduzimatiodgovarajuce terapijske mere.

Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan, stavlja se bolesniku ujednjak transnazalno filiformna bužija, a ako je ishrana gutanjem onemogucena, stavlja senazo-gastricna sonda. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Posle parenteralne,koja treba da traje što je moguce krace nastavlja se sa tecnom i kašastom hranom u višednevnih obroka. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguca, ostaje da se uradi gastrostomijai tako obezbedi kvalitetna ishrana. No, gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbogeventualnih korozivnih povreda želuca.

Za sprecavanje i lecenje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozamai dovoljno dugo, sve dok se ne završi epitelizacija lezija. Primena kortikosteroida je korisna,posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Delujuci depresivno na razvoj granulacionogtkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. Medjutim, sa primenomkortikosteroida u bolesnika koji u povracenom sadržaju imaju krvnih primesa treba bitiobazriv, s obzirom na mogucnost pospešavanja krvavljenja.

Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje, može doci do teških smetnji udisanju, pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Traheostoma ostaje svedotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Nažalost, kao trajna posledica povreda larinksa ihipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze.

www.belimantil.info

9

Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze, mora sepreduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Stenoze se šire specijalnimplasticnim naprava, koje se nazivaju bužijama. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. Bužije surazlicitog kalibra. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Možebiti peroralno i retrogradno. Peroralno se sprovodi iskljucivo kroz ezofagoskopski tubus. Upocetku se sprovodi svakih 7 dana, kasnije u redjim intervalima, sve dotle tok se ne uspostaviu jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajucinacin. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 casova. Kod ekscentricnih stenoza, narocitoduplih i višestrukih, posebno u male dece, vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodjespecijalnim bužijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. Pacijent guta konac i on se izvucekroz gastrostomu, za njega se vezuje bužija. Krajem konca koji je ostao ispred usta, povlacese bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. Na ovaj nacin je postignuto obezbedjenjeod perforacije. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. U bolesnika u kojihna ovaj nacin ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka, ostaje mogucnost operativnog lecenjaožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga.

2. Strana tela jednjaka

(Corpora aliena oesophagi)

Hrana pripremljena na odgovarajuci nacin u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalniprolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. Medjutim, ako hrana (najcešce u komadima)i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka, smatramo ih stranim telimajednjaka. Strana tela otežavaju ili onemogucavaju funkciju jednjaka, odnosno ishranu.

Strana tela u jednjaku najcešce zastaju slucajno, izuzetno ih namerno uzimajupsihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boraveci u bolnici).

Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumorjednjaka ili njegove okoline, ožiljne stenoze posle korozivnih povreda, kod divertikuluma) ilikod raznih neuroloških oboljenja zbog poremecaja akta gutanja. Ipak, i bez ovih patološkihstanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmeteu usta; nemogucnost kontrole velicine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze);nepažnja pri žvakanju i gutanju; halapljivost; nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmetau ustima - sve su to razlozi koji dovode najcešce do poremecaja gutanja i zastoja stranog telau jednjaku.

Od hrane najcešce zastaje nesažvakano meso, neprepoznata kost u mesu. Od ostalihpredmeta najviše je metalnog novca, razne znacke, delovi igracki, dugmad itd., a u odraslihzubne proteze ili njeni prelomljeni delovi.

Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode, velicine i oblika.

Ako postoji stenoza, strano telo zastaje ispred nje, ako nema stenoze po pravilu ispodprvog fiziološkog suženja ili u njemu, izuzetno ispred kardije.

www.belimantil.info

10

Klinicka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicine stranog tela, ali i odstepena nastale opstrukcije u jednjaku. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hraneili tecnosti dovodi do regurgitovanja, opstrukcija do regurgitovanja i povracanja.

U klinickoj slici dominira disfagija, koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg,kada je prakticno onemoguceno gutanje (afagija). Pored disfagije, katkada je prisutan i bolza vreme gutanja (odinofagija).

Medju prve znake, neposredno posle zastajanja stranog tela, javlja se strah odugušenja. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kodbolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju daim je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze).

Zastoj pljuvacke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. To se dešava kada nastanepotpuna opstrukcija lumena jednjaka, pa pljuvacka ne može da otice prema želucu. Prelivanjezaostale pljuvacke u larinks, provocira kašalj. Hipersalivacija je narocito važan simptom udece (dete "bali", a ranije to nikada nije cinilo), pa zajedno sa odbijanjem hrane, treba da nasuputi na mogucnost zastajanja stranog tela u jednjaku. Takodje cesto je u dece moguca irespiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela natraheju).

U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo, moguca je pojava bola uprojekciji larinksa, iza sternuma sa širenjem prema pleckama, u epigastrijumu. Bol je slabogintenziteta, njegovo pojacavanje oznacava pocetak lezije sluznice, vrlo jak bol upucuje namogucu perforaciju zida.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicke slike. U slucajevima pozitivneanamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Teškoce nastaju kada je anamnezanesigurna ili negativna, a to je najcešce u dece. Zbog toga mora da se oslonimo na klinickusliku. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticke postupke i to rendgenološku obradui ezofagoskopiju. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka, medijastinuma,ali i donjih delova digestivnog trakta. Na ovaj nacin bice otkrivena netransparentna strana tela.Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi usvim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku.

Lecenje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Sem sasvim izuzetnih slucajeva,kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija, torakotomija), sva stranatela vade se ezofagoskopski. Tako je ezofagoskopija najcešce dijagnosticka i istovremenoterapijska metoda. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). Pošto se tubusom pridjestranom telu, zahvati se odgovarajucom hvataljkom i vadi napolje.

Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu, jer se nezna šta je ispod stranog tela, pa može doci do nepoželjne perforacije.

U zavisnosti od stanja sluznice, koja može biti oštecena od stranog tela ili za vremevadjenja, odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije.

www.belimantil.info

11

Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro, šiljato, secivo), ili za vremeendoskopske intervencije. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanjekomplikacija, kao i inklavirana strana tela. Lakše komplikacije su izražene lokalnimezofagitisom, a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom.

C. Zapaljenjska oboljenja jednjaka

Prema izazivacu mogu biti nespecificna i specificna. Nespecificna su bakterijske ilivirusne etiologije.

Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicna.

a. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta)

Lakši oblici ovog oboljenja, kod koga je samo sluznica zahvacena zapaljenjskimprocesom (hiperemija, edem), verovatno su cešci nego što se postavlja dijagnoza. Pratizapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Može da se razvije za vremeakutnih infektivnih bolesti. U svim ovim slucajevima patološke promene zahvataju sluznicujednjaka po pravilu celom dužinom.

Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena, može doci do regurgitacije uzetehrane ili do povracanja. Prisutan je osecaj pecenja iza sternuma ili u epigastrijumu.

Poseban klinicki znacaj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku, koji najcešcenastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela, endoskopške intervencije) isekundarne infekcije ovih lezija. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni iliintramuralni apsces, flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. U klinickoj slici poredsimptoma od strane jednjaka (bol, disfagija, odinofagija), prisutni su i drhtavica, a uperiferonoj krvnoj slici leukocitoza. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji iopsegu zahvataju mali deo jednjaka, predstavljaju vrlo teška oboljenja, jer su moguceozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. Stoga i najmanja sumnja naleziju jednjaka, mora nas orijentisati na energicnu terapiju antibioticima i iskljucenje peroralneishrane. Medijastinotomija i drenaža cesto su neophodni u lecenju ovih oboljenja.

b. Hronicno zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica)

U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficni i atroficni.

Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficnog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuci faktoriu dužem vremenskom periodu, kao što su alkohol, duvan i neki zacini.

Bolesnici imaju disfagijske tegobe, pecenje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma.

U nastajanju atroficnog ezofagitisa osnovni cinilac je zaostajanje hrane u jednjaku,njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. To ostajanje hrane jeposledica ili funkcionalnih poremecaja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenozarazlicite etiologije). Iznad stenoze zid jednjaka se širi, sluznica postaje tanja, a raspadni

www.belimantil.info

12

produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficnog procesa. U ovih bolesnika takodje postojedifagijske tegobe, osecaj pecenja, ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane.

Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. Kod hipertroficnog oblika sluznica jehiperemicna sa izraženim naborima, a kod atroficnog je bleda i istanjena (bez reljefa).

Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja, moguca je klinicka sanacija.

c. Gljivicno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica)

Dugotrajna (cesto nekriticka i nekontrolisana) primena antibiotika, posebno kodhronicnih bolesti i iznurenih bolesnika, dovodi do gljivicnog oboljenja u jednjaku, kao i udrugim organima. Najcešci uzrocnici su: Candida albicans, actinomyces, blastomyces. Uezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebnoje uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih).

Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Uz moguce povracanje, javljajuse bol i lakše disfagicne smetnje, a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicnebolesti.

Specificna terapija sastoji se u primeni mikostaticnih sredstava (nystatin, važna je ipreventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Podrazumeva se obustavaantibiotika, ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Korisna je peroralna upotreba rastvorabikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji, ždrelu i jednjaku, cime se stvarajunepovoljni uslovi za razvoj gljivicnih oboljenja.

d. Specificno zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica)

Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje, uvek je sekundarna, javlja se u svim oblicima.Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Lecenjetuberkulostaticima je uspešno.

Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma.Poseban klinicki znacaj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata, pasamo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Diferencijalno dijagnosticki u tomstadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznihinfiltrata stenoze, sa svim njihovim klinickim karakteristikama.

D. Druga oboljenja jednjaka

a. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi)

Analogno stvaranje želudacnog ulkusa dejstvom želudacnog soka, u donjoj trecinijednjaka, stvara se ulkus jednjaka. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnimi podminiranim ivicama.

www.belimantil.info

13

Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Navode se: prisustvoektopicne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacnog sadržaja ujednjak.

U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecenja" iza i ispod sternuma (teško ga jeodvojiti od epigastrickih bolova kod ulkusa želuca). Ovaj bol se pojacava za vreme uzimanjai neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležecem položaju. Javljaju se disfagijske smetnje,regurgitacija, izuzetno hematemeza u lakšem stepenu.

Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Rendgenski jekarakteristican defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Znacajan je tako isto iezofagoskopksi nalaz.

Lecenje je konzervativno i hirurško. Danas postoje brojni preparati koji uticu nasmanjenje lucenja želudacnog soka, kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Po izlecenjuulkusa ostaje ožiljna stenoza.

Hirurško lecenje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija.Hirurško otklanjanje ulkusa, ali i sprecavanje refluksa želudacnog soka, su ciljevi operativnogzahvata.

Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve onošto utice na hipersekreciju želudacnog soka).

b. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi)

Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno, ograniceno proširenje zida jednjaka.Mogu biti urodjeni i steceni. Razvijaju se na svim delovima jednjaka, ali predilekciona mestasu gornja i srednja trecina.

Simptomatologija i klinicki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma, položajaotvora, kao i velicine divertikuluma. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane, njenozadržavanje i nemogucnost povratka u jednjak, pritisak na jednjak i okolne organe. Manjapojedinacna proširenja ne stvaraju smetnje, medjutim, veliki divertikulumi daju trajne i vrloneprijatne tegobe.

Zenkerov pulzioni divertikulum

Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinickom smislu. Nastaje nazadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice, na izrazito slabom mestu ovog zida(prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaraca ždrela - Lanier-Hackerman-ov trougao). Po mestu nastanka pripada hipofarinksu, ali zbog daljeg razvoja dajesimptomatologiju jednjaka.

U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Navodimo dva:prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slabatacka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka; drugi je poremecaj u opuštanjukrikofaringealnog mišica pri gutanju, pa konsekutivno snažno povecanje pritiska zalogaja na

www.belimantil.info

14

zadnji zid hipofarinksa. U svakom slucaju nastaje vrecasto proširenje zida jednjaka koje sveviše narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicmenog stuba. Zid divertikuluma je tanak,sastavljen od sluznice, podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv - lažni divertikulum). Utako formirano proširenje ulazi hrana, potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguce, pritisakhrane utice na stalno uvecanje i širenje divertikuluma, a njegov zid postaje sve istanjeniji.

Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija, regurgitacija i foetor ex ore. Stependisfagije zavisi od velicine divertikuluma, što je veci to je gutanje teže (pritisak na zidjednjaka). Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. Foetor ex ore je permanentan.

Pulzioni divertikulum

Nastaju najcešce u donjoj trecini jednjaka, otuda nazivi epifrenicni isupradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicenog dela zidajednjaka. Stalni pritisak hrane razvlaci zid, uvlaci se sluznia i tako se stvara proširenje. Mogubiti solitarni i multipli. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji, kada je mali ne stvarategobe. Veci imaju zajednicke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje,regurgitaciju nesvarene hrane, foetor ex ore.

Trakcioni divertikulum

Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. Najcešcietiološki faktor je specificni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Poizlecenju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlaci prema gore ograniceni deojednjaka, pa tako nastaje vrecasto proširenje sa otvorom prema dole. Ovaj divertikulum jesastavljen od svih slojeva zida jednjaka.

Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Zbog položaja otvora hrana neulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležecem položaju i za vreme povracanja, ali se i tadane zadržava).

Klinicki znacajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjemezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od stranedonjih disajnih puteva (kašalj, zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišucimbronhopneumonijama.

Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze, radiološkii ezofagoskopski.

U svim slucajevima disfagijskih tegoba, regurgitacije nesvarene hrane, foetora ex ore,treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka idijagnoza je jasna. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacna lokalizacija i širina lumena otvoradivertikuluma. Za vreme ezofagoskopije povecan je rizik od eventualne perforacije zidadivertikuluma i to narocito kod pulzionih.

Lecenje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vecih sa izrazitim,stalnim i neprijatnim tegobama. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka.Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje.

www.belimantil.info

15

c. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi)

Vene donje trecine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte isistema vene kave inferior. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre,ascit, sindrom hepato-splenomegalije, tromboza vene porte), dovode do povecanog pritiskau venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. Povecani pritisaku sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleksželudacnog soka, ezofagitisi) sa druge strane, dovode do prskanja zidova vena.

U razvijenoj klinickoj slici oboljenja jetre i poremecaja u sistemu vene porte, glavnisimptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza, melena).Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza, melena), radiografijajednjaka i ezofagoskopija. Anamneza skoro pouzdano upucuje na proširene vene u jednjaku.U radiografiji jednjaka, u njegovoj donjoj trecini nalazi se karakteristicna slika u vidubrojanica, koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. U ezofagoskopiji videse izbocenja na sluznici, plavicaste boje. Medjutim, ezofagoskopija može da provocira rupturuproširenih vena, te nije preporucljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnogoboljenja.

Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresijaspecijalnim balonom ili tamponada gazom), davanju transfuzije krvi i lecenja osnovnogoboljenja. Hirurška terapija u principu vrši premošcavanje varikoziteta.

d. Poremecaji motiliteta jednjaka

Poremecaji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacina kao: hiper- i hipomotilitet.U poremecaje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije,a u poremecaje hipomotiliteta ahalazija.

Spazmi jednjaka

Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grc jednjaka ilitakodje iznenadni grc kardije. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnihpovoda i nepoznate su etiologije. Oboljenje se javlja cešce kod nervoznih osoba.

Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake, simultane, ponovljene i produženekontrakcije jednjaka. Može, ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastro-ezofagealnog sfinktera. Medjutim, iznenadni akutni spazam kardije može da se javi inezavisno od difuznog spazma jednjaka.

Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena.

U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma saprojekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Bol može da lici na tipicne stenokardije. Javljase za vreme gutanja, uzimanja hrane, ali i bez toga, iznenada u snu probudi bolesnika.

www.belimantil.info

16

U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva.

a. Cardiospasmus

Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. Karakteriše se odsustvomperistaltike jednjaka i grcom u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). Kao posledica dužegtrajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije.

Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena, ali se za njegov nastanak vezuju:poremecaji akta gutanja; spazam muskulature kardije; poremecaj sinhronizacijepravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja, degeneracija izvesnog broja ganglijskihcelija Auerbach-ovog pleksusa.

Razvoj bolesi je vrlo spor. U pocetnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijsketegobe u lakšem stepenu, da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. U potpuno razvijenojklinickoj slici, izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu), regurgitisanje hrane,podrigivanje, foetor ex ore, osecaj pritiska iza sternuma. Zbog pritiska proširenog jednjaka saostacima hrane u njemu, razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa(palpitacija, otežano disanje). Ishrana je izrazito poremecena i bolesnici progresivno gube natežini.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije.

Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenimpogoršanjem.

Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjakaiznad kardije. U kasnijem toku bolesi, dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem premakardiji.

U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikomhronicnog ezofagitisa u donjoj trecini. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuciti karcinom,strana tela i stenoze druge etiologije.

Terapija je konzervativna i hirurška. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. U onih ukojih su ovi rezultati nezadovoljavajuci pristupa se hirurškom lecenju. Najveci uspehobezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija).

E. Tumori jednjaka

Mogu biti benigni i maligni.

A) Dobrocudni tumori jednjaka

Benigni tumori su retki (papilomi, angiomi, lejomiomi). Od stepena opstrukcijejednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane.

Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska.

www.belimantil.info

17

Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora.

Zlocudni tumori jednjaka

Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Sarkomi su izuzetno retki kaolejomiosarkom, a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi.

Karcinom ezofagusa je najcešci maligni tumor jednjaka. Po pravilu uvek jeplanocelularnog tipa. U oko polovine slucajeva javlja se iznad kardije. Ostala predilekcionamesta su fiziološka suženja. Od spoljašnjih uzroka koji uticu u nastajanju karcinoma jednjakanavode se: žestoka alkoholna pica, duvan, oštri zacini, pretopli cajevi.

Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. godine u oba pola, približno isto.

Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski, zahvata kružno ceo zid jednjaka,kasnije ulceriše.

Bolest se razvija postepeno, a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja ujednjaku.

Glavni simptomi su: disfagija, koja postepeno progredira do afagije. Bolesnici najprene mogu da gutaju cvrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecnost; odinofagija; katkada bol izai ispod sternuma; zastoj pljuvacke narocito ako se razvija na ulazu u jednjak; moguca jeregurgitacija hrane; foetor ex ore (zbog raspadanja hrane, ali i nekroza egzulcerisanogtumora). Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti,tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešcu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, rendgenografije i ezofagoskopije.

U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini.

Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim, reckastim crtežom sluznice.

Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja, infiltracija i eventualnaegzulceracija. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije.Biopsija može biti otežana kod intramuralnih, ne-gzulcerisanih tumora.

Lecenje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. Vrši seodstranjivanje tumora sa odgovarajucim delom jednjaka. U svim slucajevima eksteriorizacijeprocesa na okolne organe, sa regionalnim i udaljenim metastazama, lecenje se sprovodizracenjem i citostaticima. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Bolesnici umiru odmedijastinumskih i plucnih komplikacija u teškoj kaheksiji.

Miroslav Djordjevic

www.belimantil.info

1

IX. Vrat

A. Klinicka anatomija

Vrat je cilindrican, u proseku 8 cm dug. U malom prostoru smešteni su: organi, krvnii limfni sudovi, živci, mišici, fascije i skelet. Najcešce, svi nabrojani elementi samo prolazekroz vrat - iduci od glave ka grudnom košu ili obrnuto. Pojedini anatomski elementi pružajuse kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucivo vratnielementi.

Svi anatomski elementi vrata, smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv."neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Granicu izmedju dve navedene regije cinizamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicmenog stuba.

Za otorinolaringologiju, mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjegpredela vrata. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju, iz prakticnih razloga, ovaj deovrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior), koja se nalazi izmedju dvesredišnje - sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocne regije (regio colli lateralis).Granice ovih regija se jasno uocavaju i na živom coveku, gde sternokleidomastoidni mišicpredstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije - centralnoj i dve lateralne.

U prednjem predelu vrata, sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije.Površna, srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). Najpovršnija,lamina superficialis, prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samopotkožjem i potkožnim mišicem vrata (platizmom). Srednja fascija je zategnuta izmedju dvaomohioidna mišica, dok duboka, pretkicmena fascija prekriva duboke mišice ove regije, kojise nalaze ispred kicmenog stuba, ide od bazilarnog dela potiljacne kosti do treceg torakalnogpršljena. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja - u grudnom košu, ona predstavlja(zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacku" duž koje se pojedinacne bezazleneinfekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Svojimparnim produžecima (bocnim i prednjim) duboka fascija vrata, zajedno sa ostale dve, gradimedjufascijalne prostore vrata. Važniji od njih su: središnji prostor - spatium viscerale colliu kome se nalaze grkljan, vratni deo dušnika, ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilaca(timus). Vec je delom pomenut, retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela, dubokefascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)), kojim je moguce direktno širenjeinfekcije iz vrata u medijastinum, bez anatomskih prepreka. Spolja od visceralnog fascijalnogmedjuprostora nalazi se drugi, karoticni (vagina carotica), u kojoj se nalaze veliki krvnisudovi vrata (a. carotis communis i v. jugularis interna). Zahvaljujuci ovom prostoru, pokretiglave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova.

Vrat, za razliku od grudnog koša i abdomena, ima spoljnu i unutrašnju simetricnost.Naime, u odnosu na središnju liniju (koja se može povuci od vrha brade ka sredini incisuraejugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. Dakle,ne samo zidovi, vec i ostali anatomski elementi: krvni sudovi, mišici, živci. Otuda se prihitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji, ovima najsigurnije prilazi središnjomlinijom, na kojoj i anatomski postoji "linea alba" - produžetak slicne tvorevine na abdomenui grudnom košu. I ovde, na beloj liniji, gotovo nema sem fascijalnih elemenata, drugih kojise pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija.

www.belimantil.info

2

Ovo utoliko pre, što se prakticno svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata -vertikalno, na dole i na gore.

B. Urodjene anomalije

Ciste i fistule na vratu

Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela.Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne.

a. Medijalne ciste i fistule na vratu

Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremecaja u involuciji tireoglosnogkanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sabaze jezika na svoje definitivno mesto, posle cega on u celini involuiše. Medjutim, možeostati prisutan celom svojom dužinom, ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepihdžepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde, od foramen-a coecum-a dojuguluma. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu, formiraju sefistule. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Vrlo je važan odnos hioidne kosti itireoglosnog kanala. Obicno duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. Ako je duktus jošuvek prisutan kad pocne stvaranje hioida, može da bude obuhvacen hioidom i tada se prioperaciji mora resekovati hioidna kost. U protivnom dolazi do recidiva.

Cisticna formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane maseneposredno uz srednju liniju vrata, iznad ili ispod hioidne kosti. Velicine su oko 1 x 1 cm do5 x 3 cm. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. One mogu fistulizovati premafarinksu ili spolja kroz kožu vrata.

Diferencijalno dijagnosticki dolaze u obzir lipomi, dermoidni tumori, i lateralne cistei fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Potrebno je kontrastno snimanje sajodnim preparatima kako bi se utvrdio tacan položaj.

Lecenje je hirurško. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Ukoliko hirurški zahvatnije bio radikalan, dolazi do recidiva.

b. Lateralne ciste i fistule vrata

Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene, jer nastaju usled poremecajarazvoja škržnih lukova. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis nacijem se dnu nalaze 3. i 4. škržni luk. Ovaj sinus normalno obliteriše, ali greške u njegovojobliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Ove malformacije mogu sejaviti u nekoliko vidova.

1. Cysta branchiogenes - predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i nekomunicira sa spoljašnjom sredinom.

2. Spoljni sinusi - kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu.

www.belimantil.info

3

3. Unutrašnji sinusi - kada cista komunicira sa farinksom.

4. Fistula - kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom.

Epitel ovih malformacija obicno je plocasto slojevit. Ciste su cešce od fistula.Jednostrane su, elasticne konzistencije i bezbolne. Leže u dubini vrata u predelusternokleidomastoidnog mišica. Mogu maligno alterisati. Otvori fistula na koži vrata nalazese na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcešce na granici srednje i donje trecine.

Lecenje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene.

C. Druga oboljenja na vratu

Regionalni limfni cvorovi na vratu

Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicki znacaj, jer se tim putemšire iz predela uva, nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni.

Pojedine grupe limfnih cvorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su:

Mastoidna ili retroaurikularna grupa - Ima obicno po dva cvora koji se nalaze namastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave,zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika.

Parotidna grupa - Predstavlja nekoliko limfnih cvorova u predelu parotidne žlezde.Primaju limfu iz gornjeg dela lica, gornjih molara i desni odgovarajucih zuba i iz delaspoljašnjeg uva.

Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cvorova postavljenihduž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacne žlezde. Primaju limfu iz nosa,sredine cela, obraza, gornje usne, lateralnog dela donje usne, sredine jezika, gingive, bukalnesluznice i dela nepca. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cvorove.

Submentalna grupa sadrži tri do cetiri limfna cvora smeštena izmedju prednjih delovaoba digastricna mišica. Oni primaju limfu iz donje usne, vrha jezika, donjih inciziva, prednjegdela poda usne duplje i kože brade. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalnelimfne cvorove. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj linijitako da je moguce kontralateralno propagiranje procesa.

Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cvorova. Smešteni su ispred prevertebralnefascije u visini atlasa. Dobijaju limfu iz sluznice nosa, nazofarinksa, sinusa, zadnjeg delafaringotimpanalne tube i srednjeg uva. Iz njih limfa otice u duboke cervikalne cvorove.

Cervikalna grupa limfnih cvorova predstavlja najvažniju grupu cvorova na vratu, poštoprima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Deli se u dvegrupe: Duboke limfne cvorove vrata i površne limfne cvorove vrata. Duboki leže uz samuvenu jugularis internu. Dobijaju limfu iz parotidnih, submentalnih, submandibularnih cvorova,

www.belimantil.info

4

iz predela orbite, nosa, farinksa, gornjeg dela jednjaka, traheje, larinksa i štitne žlezde.Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih, tj. izasternokleidomastoideusa. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cvorova, kože vrata iepifarinksa. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cvorovi.

Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze)

Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarnobio lokalizovan. Na taj nacin nastaju tzv. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda,koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M)koje predstavljaju širenje celija u udaljene organe: pluca, kosti, jetru, mozak itd. Malignaadenopatija na vratu je takodje vrlo cesto prvi uocljiv znak prisustva malignog tumora cijeprimarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacaj. Limfnicvorovi vrata predstavljaju podrucje regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucjaORL. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumoraodnosno od njegove histološke gradje, kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Kakopodrucje glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu, to se skoro svi maligni tumori overegije odlikuju sklonošcu ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. U tomeprednjace tumori nazofarinksa.

Maligna adenopatija ima svoju klinicku evoluciju.

Zahvaceni limfni cvorovi u pocetku postaju cvršci, što se oseti palpacijom, zatim rastu,postaju vidljivi i manje pokretni. Katkada dostignu ogromne razmere. Bez obzira na velicinulimfnog cvora, njegova ogranicena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu, govorisigurno za malignitet. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi dovelikih kancerskih ulceracija.

Malignu adenopatiju treba razlikovati od cisto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva,klinicki i histološki.

Neophodno je znati da prisustvo uvecanih limfnih cvorova na vratu u bilo kom uzrastua narocito kod odraslih, zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestuu regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi).

Ako se tu ne otkrije onda se preduzima citav niz klinickih i paraklinickih pregledaprema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarnelokalizacije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenudo pocetka lecenja. Konacna dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnogtumora cim se otkrije. Ako se ovaj ne otkrije, što je moguce u oko 7% slucajeva, tek tada sevrši biopsija žlezde. Nikada se dijagnozni postupak ne sme poceti biopsijom žlezde na vratu,bez navedenih prethodnih pregleda.

Mirjana Spalajkovic

www.belimantil.info