Ortopediskt Magasin 1 12

Ortopediskt Magasin 1/2012 33 Ortopediskt Magasin 1/2012

RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2012 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post [email protected]

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.

Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Mikael Törneman, tel 073-22 93 222,epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2012.ISSN 0349-733X

Medarbetare i detta nr:Olle Svensson, [email protected] Li Felländer-Tsai, [email protected] Sylvia Resch, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Martin Ålund, [email protected] Hedvig Örneholm, [email protected] Jonas Malmstedt, [email protected] Anton Johannesson, [email protected] Gert-Uno Larsson, [email protected] Marie Göransson, [email protected] Ulla Tang, Rut F Öien, [email protected] Soffia Gudbjórnsdottir, [email protected] Magnus Löndahl, [email protected] Josefin Fridlund, [email protected] Anne Garland, [email protected] Per Olerud, [email protected] Anna MacDowall, [email protected] Sven-Anders Sölveborn, [email protected] Magnus Karlsson, [email protected] Ola Rolfson, [email protected] Markus Waldén, [email protected] Michael Ullman, [email protected] Richard Wallensten, [email protected]

Detta nummers tema är diabetes, och i synnerhet foten.

FOTO: Börje Ohlsson

ledarenOrtopedin i ny terräng 5

pompes hörnaKlotter, klotter, klotter... 6

rädda fotenTemanummer om diabetes 8 liten historik125 år sedan diabetesfoten beskrevs 10

jan apelqvistDiabetesfotens Ingmar Bergman 12

värt att veta om fotsårBehandlingsplan behövs 14

charcotfot Hur hindra utvecklingen? 18 diabeteskunnig ortoped Ett måste på varje klinik 22

diabetesfotenKärlkirurgiska aspekter 24

underbensprotesGång även med oläkt sår 28

ortopedteknik och fotsår Vilka hjälpmedel finns? 32

lex mariaVåga anmäl! 34

vad gör en podiater?Vi reder ut begreppen 36

registersamarbeteMinskar amputationer? 38

syrgasbehandlingMot fotsår 42

ortopedteknisk forskningSatsning av Aktivgruppen 44

proximala humerusfrakturerOperera eller inte? 46

vittangisjukanI fokus efter Stieg Larsson 47

sof-hörnanPatientsäkerhetsarbete 50

epiphysenEn backläkares dagbok 52

handbolls-vm i sverigeSå sköttes medicinska servicen 54

aaosRapporter från San Francisco 56

årets avhandlingAcetabularfraktur ur patientperspektiv 66

ortopediveckan 2012Speakers Corner för alla 68

ortopedingenjörerVad betydde legitimationen? 70

studierektorernaRapport från Riksmötet 72

vinspaltenArgentinska glädjetårar 74

innehåll

Ortopediskt

4 Ortopediskt Magasin 1/2012

Bli ett med Genium.Den nya generationen av benprotessystem. Gå som vanligt utan närmare eftertanke, bakåt och framåt, ibland fort, ibland sakta, gå uppför och nedför trappor, kliva över hinder och sitta avspänt – detta är en dröm för protesbärare som knäleds-systemet Genium kan uppfylla.

Nya funktionen OPG (optimerad fysiologisk gång) gör att kraftansträngningen och behovet av koordi-nation för brukaren minskar betydligt, särskilt vid gång i sluttningar eller på ojämnt underlag.

Andra uppskattade egenskaper är:• induktiv laddning av protesen• interaktiv fjärrkontroll• fem inställbara extralägen • batteridrifttid på fem dagar• upp till 150 kg brukarvikt

Otto Bock Scandinavia AB • Tel. 011-280600 • email: [email protected] • www.ottobock.se

om nytillträdd ordförande för Svensk Ortopedisk Förening vill jag börja med att tacka för förtroendet. Jag är stolt och

hedrad och närmar mig uppdraget med stor respekt.

Initialt vill jag uttrycka min uppskattning till Olle Svensson som under sin ordförandeperiod initierat många viktiga

och innovativa projekt som föreningen nu driver. Implementeringen av rökstopp inför operation för att halvera kom-

plikationsriskerna är ett exempel på modernt patientsäkerhetsarbete. Historien utgör prolog till framtiden och Svensk

Ortopedisk Förening har en viktig roll och en stolt tradition att förvalta och förädla.

Ortopedin befinner sig i föränderlig terräng

Tidigare innovationer inom teknikområdet som varit avgörande för framgångarna inom ortopedin skall nu kopplas ihop med faktorer som indu-

strisamverkan med ”tech push”, vårdval, vårdnivå, valfrihet, mångfald, skatteunderlag, demografiska förändringar, en explosion av kvalitetsregister

och en internationell sjukvårdsarena. Allt under beaktande av Hälso- och sjukvårdslagens andra paragraf där målet med svensk hälso- och sjukvård

formuleras som god hälsa och en vård på lika villkor för hela Sveriges befolkning. Detta sätter sjukvårdsapparaten under press. Eftersom rörelseorgans

sjukdomar och skador utgör en omfattande del av sjukvården spelar ortopedin en nyckelroll. Dagens förutsättningar måste matchas med morgonda-

gens behov. Utbildning av nästa generation ortopeder som kvalificerade specialister med förmåga att samtidigt ta ett helhetsansvar är en nyckelfråga.

Det är en utmaning att säkra resurser och engagemang för detta när det inte alltid är tydligt om finansieringen av sjukvården är riggad för att leverera

långsiktig kvalitet eller enbart sjukvårdstransaktioner för dagen. Och där onödiga komplikationer i värsta fall skulle kunna generera finansiell vinst.

En ny EU anpassad läkarutbildning är i danande

Här måste ortopedin ta sin rättmätiga plats och omfattning i relation till prevalensen av rörelseorganens sjukdomar. Kärnämnet ortopedi har krympt

under senare år och vi måste korrigera detta med ortopedi i modern tappning. Ortopedi skall självklart undervisas och läras ut av ortopeder. En ny

läkarutbildning kommer påverka specialistutbildningen. Dagens målbeskrivning för specialistutbildningen har nu tillämpats under snart 4 år och det

är dags för en översyn.

Ortopediska vårdkedjor, IT system och kvalitetsregister

En sammanhållen vårdkedja är en grundförutsättning både för att kunna leverera god sjukvård och för att kunna bedriva ett systematiskt förbättrings-

arbete. Modern informationsteknologi med elektroniska patientjournaler kopplade till kvalitetsregister utgör ett Klondike för metaanalyser som ger

generaliserbara resultat av klinisk praxis. Datainspektionens ställningstagande mot Life Gene projektet visar dock med all önskvärd tydlighet hur skör

linan är i gränslandet registeruppföljning och personuppgiftslagen.

Detta berör även kvalitetsregistren, där ortopedin ju varit föregångare och där strålkastarljuset nu ökar mot bakgrund av den stora satsningen på

kvalitetsregister (www.kvalitetsregister.se). Rättspraxis kommer säkert att förändras på sikt. Lika viktigt som det är att säkra patientdata, lika viktig är

en hög datasäkerhet, ett kritiskt tänkande och en ständig diskussion kring integritets- och etikaspekter. Vederbörliga tillstånd i all ära. De ger aldrig

absolution från kritiskt tänkande.

Det blir uppenbart om man följer tidslinjen bakåt ett drygt halvsekel in i Nazitysklands medicinska värld eller för den delen in i svensk samtida

forskning. Betänk Vipeholmsexperimenten som genomfördes 1947-1951. Experiment finansierade av sockerindustrin genomfördes i samverkan med

tandläkare där psykiskt sjuka patienter matades med sötsaker för att undersöka om socker resulterade i karies. Patienternas tänder blev förstörda vilket

inte gillades av sponsorerna medan forskarna tyckte att resultaten var banbrytande. Sponsorerna lyckades bromsa publiceringen av resultaten ända till

1953. Först under 1990-talet analyserades etiken kring studien och experimenten fördömdes. Sakfrågorna i jämförelserna haltar förvisso, men visar

ändå på vikten av kritiskt tänkande. Dagens lösningar utvecklas inte så sällan till morgondagens problem.

De ortopediska kvalitetsregistren utgör en framgångssaga för svensk ortopedi och har levererat kvalitetsvinster till fromma för patienterna och ökat

förtroendet för svensk ortopedi. Expansionen på registerfronten hotar dock att trötta ut patienterna som bombarderas med uppföljningsenkäter vilket

kan minska intresset att delta. Det är därför hög tid för en översyn och samordning.

All sanning är provisorisk. Tills vi hittar något bättre.

Li FeLLänDeR-TSAi

Ortopedin i ny terräng

Ortopediskt Magasin 1/2012 5

S


Ska man spöa militärer, gör man det lättast medelst skoputsning. Byråkra-ter, politiker och administratörer mjuk-göres lämpligast med papper. Skrifterna ska vara många snarare än långa.

En känd greve D, inmanad i fängs-ligt förvar, fick kriminalvårdsstyrelsen på knä genom flitigt utnyttjande av sin lagenliga rätt till klagoskrifter: kaffet var för varmt eller kallt, cellen likaså. Plitarna oförsynta eller till och med ibland rent av ohövliga. Som gammal pärmbärare vet Pompe att man inte får slarva med det formella.

I British Medical Journals julnum-mer, 2011, presenteras evidens för att ortopeder är både starka och intel-ligenta. Varför nu inte utnyttja dessa våra goda egenskaper för att skriva klagoskrifter? Inte för greve D. Utan för tant Alice, 83, hon på 4:2 som fick fas-ta i flera dagar i väntan på operation. Om det hade rört den kärnfriske Kent-Kevin, 8, eller den friska Franciska, 33, hade lokalblaskorna ylat som ulvar, lokal-TV hade kommit med det tunga nyhetsankaret i stora SUV:en. Upp-

mana därför alla med/motarbetare att likt den gode greven låta bläcket flöda! Incidentanmälningar och händelseana-lyser: Ju fler desto bättre. Visst, det tar tid. Men snart minskar anmälningar typ ”igår-var-Gullan-dum-mot mig-igen”. Å andra sida kommer initialt de medicinska/kirurgiska komplikatio-nerna förefalla öka, men det är en chi-mär eftersom vi tidigare inte hade en aaaaaning hur många de egentligen är. Men på sikt minskar de.

Som luttrad surögd granskare av Lex

Maria-fall frågar sig Pompe ibland i dystra stunder om man verkligen ska lägga så stora resurser på att externt utreda kända och välbeskrivna kom-plikationer. Förmodligen kunde man minska på det genom en bättre kom-plikationsregistrering och momentan återkoppling till patienten. Synliggö-rande, återkoppling och intern diskus-sion är nog effektivare. Googla ”forgive and remember”.

Ein Fall ist kein Fall: dvs enskilda fall

har ofta ett mer begränsat akademiskt intresse. Dock vi är väl ändå akademi-ker enligt BMJ? Men så länge vi inte har koll på komplikations-mönstren kan det väl vara klokt att anmäla eller

internutreda för mycket snarare än för lite. Vår gamla kära tant Agdas kala-miteter motiverar nog en Lex Maria-anmälan; den påföljande artikeln i Söderbottens-kuriren sätter dessutom eld i baken på verksamhetschefen, chef-läkaren och sjukhusdirren.

Kent-Kevin och Franciska förtjä-nar förvisso incidentrapporter, och att inkluderas i en tabell över stryknings-incidensen på operation för statistisk processtyrning. Bara så vi på sikt kan minska slöseriet. Det sparar också adrenalin, bläck och papper att på en gång ärligt förklara för Lars-Liam, Kent-Kevins pappa, varför det hände. Då blir de flesta blidkade.

Men ska vi få tid med patientsäker-het och förbättringsarbete måste vi naturligtvis skära bort all den vulstiga gråaktigt missfärgade, stinkande nek-rotiska dubbeldokumentation vi alla tyngs av—flera parallella journaler, femtioelva olika dataprogram, tio kva-litetsregister och fler papper än någon-sin tillförne. Blodtomhet, långa snitt, radikal debridering, lapisering och sekundärläkning. Periculum in mora, fara vid dröjsmål.

För övrigt anser Pompe fortfarande att de ortopediska registren bör slås samman.

Pompes HÖRNA

Klotter, och klotter, och...


Hur kan du säkra ditt beslut?

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

– säkra ditt beslut

Inom sjukvården har man tagit beslutet att alla kirurgiska ingrepp ska göras i en steril och säker miljö och vidtar omfattande åtgärder för att åstadkomma detta.


Diabetes mellitus är alltjämnt en av de vanligaste kroniska sjukdomarna. Uppgifterna varierar, men sannolikt finns över 400 000 personer med diagnosen diabetes i Sverige. Prevalensen i Sverige i högre än i världen i allmänhet; 4% mot 2,8%. Man förväntar en ökning av prevalensen världs-övergripande till 4,4% de närmaste 20 åren. Hos personer i Sverige äldre än 80 år har fler än 20% diabetes.

Det faktum att diabetes är en kronisk sjukdom med en rad komplikationer leder till att 8% av sjukvårdskostnaderna i landet tas i anspråk. Största delen av kostnaden beror på kroniska komplikationer som ögonskador, njurproblem och kroniska fotproblem. Fortfarande är det fotsår och dess vård som kräver mest slutenvård vid diabetes.

Det är i samband med fotsår och Charcotfoten, som i ensta-ka fall kan kräva kvalificerade ortopedkirurgiska åtgärder, som ortopeden oftast kommer i kontakt med diabetesvår-den.

SyLviA ReScHöverläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö-Lund

Temanummer om diabetes

RÄDDA FOTEN!utmaning för ortopeder


En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

– säkra ditt beslut

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord

SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt

* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft kring dina sterildukade instrument.


n liten tillbakablick om diabetes:

Redan för 125 år sedan publice-

rades en case report om diabetes

mellitus i Lancet. Insulin upptäck-

tes för 90 år sedan. Med denna nya behand-

lingsmöjlighet blev det snart uppenbart att

kroniska komplikationer till diabetes fortfa-

rande var ett stort problem. Bl. a. observerade

man att kallbrand kunde var kopplat till dia-

betes.

Prevention och total contact casting introdu-

cerades.

Inspektion och behandling av fötterna

Allt sedan dess har noggrann inspektion av

fötterna, behandling och omsorg i tidigt skede,

samt utbildning av både patient och vårdare

ansetts som grundläggande. Kärlkirurgiska

tekniker som har förbättrats mycket under

det senaste decenniet och ortopedteknik med

belastningsreduktion är väsentliga delar av en

modern omsorg om diabetikers fötter.

Rutiner för att minska antalet amputationer

Socialstyrelsen har nyligen publicerat den Na-

tionella utvärderingen 2011 av diabetesvård.

Där finns bl a att en rekommendation till

landstingen att se över rutiner för att minska

amputationer över fotnivå. Utvärderingen vi-

sar en minskning av amputationsfrekvens to-

talt sett (från 290 till 260/ 100 000 läkemedels-

behandlade diabetiker), men en ”betydande

och oacceptabel” variation i hur landstingen

lyckas (från <200 amputationer/ 100 000 till

> 400 amputationer /100 000 behandlade dia-

betiker). 75% av amputationerna föregås av

fotsår. Här finns något att göra!! Att registrera

och på det sättet uppmärksamma ett problem

är ortopeder vana vid sedan länge. Sofia Gud-

björnsdóttir presenterar två register, NDR och

RiksSår.

Kanske bör vi också se amputation som ett

misslyckande, och t o m ett Lex Maria-fall? Läs

om Ulla Tengs resonemang – när verkligheten

inte stämmer med löften om bättring.

Multidisciplinära fotteam

Vi vet sedan flera decennier att multidiscipli-

nära fotteam är en väsentlig del i skötsel av dia-

betesfötter. Det har visats vid många tillfällen.

Jan Apelqvist, nestor i svensk diabetesfot-

vård, ger en tillbakablick om fotteamens upp-

komst och del personliga reflektioner. Det

krävs ett flertal kompetenser, gott samarbete,

både i det konkreta kliniska arbetet kring pa-

tienten, och i utvecklingen av behandlingen.

Glöm inte heller värdet i den gemensamma

utvecklingen ett sådant team innebär. Kärlki-

rurgen, ortopeden, ortopedteknikern, infek-

tionsläkaren, alla har sin roll.

Agneta Folestad ger synpunkter på sårbe-

handling.

Hedvig Örneholm går igenom möjliga or-

topedkirurgiska åtgärder för att rädda foten

från amputation. Patienter med Charcotfot är

genom sina långa behandlingstider frekventa

patienter på diabetesfotmottagningar.

Martin Ålund sammanfattar detta gåtfulla

tillstånd, och ger en liten blick i en framtid där

vi kanske kan hitta benmarkörer.

En spännande utveckling syns i behandling

av fotsår och osteomyelit med hyperbar syrgas.

Magnus Lön-

dahl ger en in-

blick i modern

behandling.

SyLviA ReScHöverläkare, Skånes Universitetssjukhus,

Malmö/Lund

Diabetes - en liten historik:

Första diabetesrapporten i Lancet för 125 år sedan

Diabetes drabbar hela patienten. Som ortopeder tar vi nog hand om en hel del frakturer som uppkommer på grund av dålig balans, ned-satt syn och yrsel.I en del fall är dessa således också en konsekvens av diabetes, även om det fortfarande mest är fotsår , amputationer och Charcot som fångar vår uppmärksamhet.

EAv Sylvia Resch

tema DIABETES

Ortopediskt Magasin 1/2012 11Övervikt är en av de vanligaste orsakerna till diabetes.


ur kommenterar han då själv pri-

set?

–Jag tar det med ro, säger Jan

med omisskännlig norrländsk

dialekt, men det känns märkligt att jämföras

med personligheter som bägge var särlingar på

sitt sätt.

Jan Apelqvist är mannen som ägnat hela sitt

yrkesliv åt diabetesfoten. Han läste medicin i

Umeå men fick i början av 80-talet ett erbju-

dande att börja forska i Lund.

–Bara för en kort tid, tänkte jag. Ville stanna

Jan Apelqvist.

Diabetesfotens Ingmar Bergman”Diabetesfotens Ingmar Bergman, sårbehandlingens Stieg Larsson” – ja, så karaktäriserades Jan Apelqvist av professor David Arm-strong, en av männen bakom den årliga Diabetic Foot Global Confe-rence, när man nyligen tillkännagav att Jan fått 2012 års utmärkelse Olmos-priset.

Av Anders Wykman

H

tema DIABETES


i Norrland, säger Jan, som fortfarande efter

30 år är kvar i Skåne, mer eller mindre fast

rotad i den skånska myllan. Vid den tiden var

ortopedavdelningarna fyllda med patienter

som amputerats p.g.a. kärlkatastrofer eller

diabeteskomplikationer. Ingen i vården såg

diabetikernas fotproblem annat än tillfälligt-

vis. Skotten i vårdapparaten var så täta, ingen

hade någon helhetsbild. Distriktsläkaren skrev

remiss när såren inte läkte, infektionsläkaren

behandlade infektionen, kärlkirurgen sökte

återställa cirkulationen och ortopeden ampu-

terade när inget annat fanns att göra.

Antalet amputationer halverades

-Något måste göras, tyckte Lundaprofessorn

Göran Bauer (via Anders Stenström och Dag

Ursing) som tog initiativet till att skapa mul-

tidisciplinära team för att hantera diabetesföt-

terna. Jan Apelqvist skulle länka samman en

vårdkedja som agerade tillsammans och mer

effektivt. Det gjorde teamet, antalet ampu-

tationer halverades i Lunds och Orups sjuk-

vårdsdistrikt.

Idag är Jan Apelqvist ansvarig för forskning,

utveckling och utbildning vid Diabetesfotcen-

trum Skåne med bas vid Endokrinologiska kli-

niken vid Universitetssjukhuset.

Men vägen hit har inte varit lätt. Född med

ryggmärgsbråck och med stora gångsvårighe-

ter trodde nog inte många att han skulle bli

läkare.

–Men jag lärde mig att gå. Visserligen som

en krabba, slängde fram benen och liksom ro-

terade fram. Klart jag var en avvikare och det

tvingade fram en stark motivation, säger han.

1990 disputerade Jan på en avhandling om

diabetesfotsår vilken fick stort erkännande och

internationell publicitet.

Entusiasm viktigast för teamet

Väl fungerande diabetesfotteam verkar vara

nyckeln till framgång i omhändertagandet av

denna ofta underbehandlade patientgrupp.

Hur ser det optimala teamet ut?- Vilken kunnig och drivande specialist som

helst som förmår att samla entusiastiska med-

arbetare från andra områden är viktigare än

specifika ämnesföreträdare när det gäller att få

en välfungerande specialistmottagning för dia-

betesfötter. På något sjukhus är det en infek-

tionsläkare som är ledare för teamet, på andra

ställen är det en ortoped som samlar gruppen.

Men det vanligaste är nog att en diabetolog har

ansvaret för teamet som då utgår från en mot-

tagning som drivs av diabetessjuksköterskor

eller diabetesfotterapeuter.

Vilka specialister bör då ingå i en sådan grupp?

-Förutom endokrinologen har vi en fotin-

tresserad ortoped med oss, en infektionsläkare,

en diabetssjuksköterska, ett par fotterapeu-

ter samt en ortopedingenjör. Ibland har vi en

kurator eller sjukgymnast med och en gång i

veckan har vi kärlkonferens då vi samlar speci-

ella problem för att diskutera tillsammans med

kärlkirurg.

Många förnekar sin sjukdom

En kurator? Vad gör en sådan i detta sam-manhang?

- Många av våra patienter har en under- eller

omedveten förnekelse av sin diabetessjukdom

och sina fotproblem. Man har därför svårt att

ta till sig information, att ta sina mediciner,

att använda ordinerade skor och att sköta sig.

Ett flertal har också behov av stöd i kommu-

nikation med olika myndigheter p.g.a. nedsatt

funktion och ökat hjälpbehov. Vi har haft stor

framgång med gruppsamtal under ledning av

en kurator. Gruppdynamik verkar vara en stor

hjälp.

Fotkirurger? Går det inte bra med allmän-na ortopeder?

-Det gäller att veta när , hur och omfattande

ett operativt ingrepp behöver genomföras

Många oerfarna kirurger verkar vara rädda

för stora snitt. En plantarabscess t ex måste

dräneras med vida och djupa incisioner oftast

både från fotsulan och från fotryggen. Resto-

rativ fotkirurgi t. ex. vid Charcot eller annan

omfattande deformitet kräver stor erfaren-

het med hänsyn till anatomi, biomekanik och

funktion.

Avlastning är A och O

Kalkgipsarna försvinner från sjukhusen och

ersätts med plastgips eller med olika ortoser.

Tror du att denna utveckling påverkar be-handlingen av t ex osteoartropati?

-Här finns risk att vi förlorar viktig kunskap

om hur man bäst behandlar osteopatin; avlast-

ning är här A och O, menar Jan.

-Ingen diabetespatient mår bra av att sitta i

rullstol längre tider och eftersom de flesta pa-

tienter har svårt att avlasta en fot med kryck-

käppar är det kontaktgipsning som gäller –

med omgipsning en eller flera gånger i veckan.

Det har visats i flera studier. Kontaktgipsning

är komplicerat med plastgipsar och ortoser typ

Walker har inte visat sig kunna ge tillräcklig

kontaktyta för att avlasta hudytorna.

–Här finns ett stort utbildningsbehov!

-Vakuumbehandling har i många avseenden

revolutionerat sårbehandlingen på senare år, t

ex efter framfotsamputationer, tycker Jan. Men

han varnar samtidigt för att lägga på ett allt för

kraftigt undertryck . Det kan till och med göra

mer skada än nytta.

Bad frun sätta på kaffe när han bröt benet

Har du några personliga erfarenheter av or-topedi?

-För drygt tio år sedan föll jag en dag i bad-

rummet, hörde hur något knäckte till och fick

se mitt ena ben ligga vinklat åt helt fel håll. Jag

ropade på min fru, bad henne sätta på kaffe för

en fika - för en norrlänning låter var sak ha sin

tid. Senare hjälpte hon mig ner till bilen som

jag körde till akuten. Underbenet var av på

några ställen och det blev externfixation. Tre

dygn senare flög jag till Chicago för att förelä-

sa. Sex månader senare (och sextio kilo tyngre)

vart jag fri från ramen, benet var läkt. Sedan

dess förflyttar jag mig i rullstol vilket visade sig

vara mycket effektivare och snabbare än jag ta-

git mig fram dessförinnan.

Bra serie som visar handikappades förmågor

En sista fråga: skulle du vilja ställa upp i se-rien ”Mot alla odds” som gör succé i TV nu under våren?

-Nej, det är inget för mig! Jag är alldeles för

bekväm.

-Men serien tycker jag är bra, den synlig-

gör vilka förmågor handikappade människor

kan ha – ingenting är omöjligt, avslutar Jan

Apelqvist och börjar packa portföljen inför re-

san till Los Angeles och 2012 års amerikanska

diabeteskongress där han ska få ta emot årets

Olmos-pris för sina insatser inom diabetesfot-

vården.

Visserligen är nog både Ingmar Bergman

och Stieg Larsson ganska välkända i USA, men

bland diabetesforskare i Los Angeles i mars är

nog Jan Apelqvist den mest kände svensken.

ReferenserTord Ajanki, Diabetesportalen, LUDC,

Lunds universitet

AnDeRS WyKMAndocent, överläkare, Helsingborgs lasarett


tema DIABETES

å samma sätt som vi de senaste

årtiondena fått en ökad respekt

för mjukdelarnas betydelse för

benläkning måste vi börja se pa-

tientens totala hälsotillstånd. Det är en förut-

sättning för läkning oavsett om det gäller ben

eller sår.

Optimera patientens hälsa

Behandla bakomliggande sjukdomar: Ett

fotsår kan vara första tecken på diabetes. Dia-

betes bör uteslutas vid svårläkta sår. Dålig me-

tabol kontroll bör regleras. KOL eller hjärtsvikt

kan försämra syresättningen.

Rökning: Rökning hämmar syretillförsel i

perifer vävnad. Hjälp med rökstopp kan vara

helt avgörande för sårläkning.

Ödem: Om hjärtsvikt eller njurinsufficiens

är orsaken, behandla dessa tillstånd. Om venös

insufficiens föreligger är behandlingen kom-

pression. Kolla dock noga ankeltryck så inte

arteriell insufficiens föreligger innan kompres-

sionsbehandling påbörjas.

Hypertonimediciner: Vissa mediciner så-

som ex. betablockad ger perifer kärlsamman-

dragning och kan behövas bytas ut under sår-

läkning.

Arteriell insufficiens: Kontrollera alltid den perifera cirkulationen. Kontakt med kärl-

kirurg vid kritisk ischemi. Tänk på att , perifer

neuropati kan göra att smärtor som symptom

kan saknas.

Infektionskontroll

Dålig lukt, feber, ökad sekretion, rodnad och

värmeökning talar för infektion. Behandling

med antibiotika efter säkrade odlingar är oftast

nödvändig. Abscesser vid djup infektion måste

dräneras kirurgiskt, där räcker inte antibiotika.

Låt aldrig solen gå ner över en plantarabscess,

är ett bra ordspråk. Den djupa infektionen ger

ett ökat tryck och kan ge upphov till stor väv-

nadsskada. Studier visar att 86% av alla djupa

infektioner kräver kirurgi. Försenad åtgärd

ökar risken för amputation eller leder till am-

putation på högre nivå.

Sårodling

Att få grotta ner en sårodlingspinne i rinnande

var kan kännas som om man fått napp på en

odling. Men var innehåller mest döda leuko-

cyter och bakteriedödande ämnen så en så-

dan odling är tämligen meningslös. Sårytan

ska tvättas innan odling och det bästa är att ta

djupa odlingar med vävnadsbitar.

Gynnsam sårmiljö: Sår ska inte luftas. Sår

behöver en fuktig miljö och en jämn tempe-

ratur ca 32 grader. Undvik täta förbandsbyten.

När ett förband bytes kyls såret ner och det tar

cirka 40 minuter innan såret återfår optimala

läkningsförhållanden. Ett tips är också att an-

vända tempererat vatten vid rengöring.

En sårskorpa fungerar som ett lock av koa-

gulerat blod och nekrotisk vävnad. Den klarar

dock inte att förhindra uttorkning och bakte-

rietillväxt. Ett fuktbevarande förband ger 50%

snabbare läkning.

Välj förband beroende på sårläkningsfas (se

nedan) som inte måste bytas ofta och som inte

fastnar. Se till att skydda sköra sårkanter från

väta och skador av självhäftande förband.

Kirurgisk revision

Vid djup infektion med abscess räcker inte

antibiotika utan kirurgisk dränering måste

Ortopeden - och fotsåretDet finns en hel del som ortopeder behöver veta om sårbehandling allmänt. Vi stöter på sår överallt. Att ordinera sårvård utan närmare plan kan bli både personalkrävande, långdraget och i värsta fall helt verkningslöst.

Av Karin Bernhoff

P

Avlägsna död hud.


NYH

ET

jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

ELIQUIS®: EN PERORAL DIREKT FAKTOR XA-HÄMMARE SOM FUNGERAR BRA PÅ BÅDA NIVÅERNA

jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

UTAN ÖKAD BLÖDNINGSRISK

BÄTTRE TROMBOSPROFYLAX

Bättre effekt jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

Ingen ökad blödningsrisk jämfört med enoxaparin 40 mg x11,2

Enkel peroral administrering3

Behandlingen kan påbörjas 12-24 timmar postoperativt*

Inget behov av dosjustering till äldre† eller patienter med måttligt nedsatt njurfunktion

ELIQUIS® ensamt eller i kombination med acetylsalicylsyra ska användas med försiktighet till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (CrCl 15–29 ml/min) på grund av en potentiellt förhöjd blödningsrisk; ELIQUIS® rekommenderas inte för användning till patienter med CrCl <15 ml/min

* När behandlande läkare beslutar om tidpunkten för administrering inom detta tidsfönster bör han/hon ta hänsyn både till den potentiella nyttan av en tidigare antikoagulationsbehandling för trombosprofylax och till riskerna för postoperativ blödning.

† Det fi nns begränsad klinisk erfarenhet från äldre patienter som behandlats samtidigt med ELIQUIS® och acetylsalicylsyra. Denna kombination ska användas med försiktighet på grund av en potentiellt förhöjd blödningsrisk.

Peroral antikoagulation som fungerar bra på båda nivåerna

Referenser: 1. Lassen MR et al. N Engl J Med 2010;363:2487-2498. 2. Lassen MR et al. Lancet 2010; 375:807-815. 3. Produktresumé för ELIQUIS® (apixaban).February 2011.

Publiceringsdatum: augusti 2011 Jobbkod: EUAPI069a

För prevention av venösa tromboemboliska händelser (VTE) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik3

Eliquis® (apixaban) Rx, Farmakoterapeutisk grupp: ännu ej tilldelad, ATC-kod: ännu ej tilldelad. Indikation: Eliquis är indicerat som profylax av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsplastik. Kontraindikationer: Kliniskt signifi kant pågående blödning. Leversjukdom associerad med koagulationsrubbning och kliniskt relevant blödningsrisk. Varningar och försiktighet: Försiktighet rekommenderas vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eftersom det inte fi nns någon klinisk erfarenhet hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller hos patienter som genomgår dialys, rekommenderas inte Eliquis till dessa patienter. Eliquis ensamt eller i kombination med acetylsalicylsyra bör användas med försiktighet till patienter med allvarlig

nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min)på grund av en potentiellt högre blödningsrisk. Dosjustering är inte nödvändig hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt njurfunktion. Det fi nns begränsad klinisk erfarenhet från äldre patienter vid samtidig behandling med Eliquis och acetylsalicylsyra. Eliquis rekommenderas inte till patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion. Beredningsform, styrka och förpackningar: 2,5 mg: 20, 60, fi lmdrageradetabletter/förp. Övrig information: Eliquis® är receptbelagt och förmånsberättigat. För fullständig information och pris se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé 18 maj 2011. Bristol-Myers Squibb, Box 15200, 167 15 Bromma, tel. 08-704 71 00, www.bms.se. Pfi zer AB, Vetenskapsvägen 10, 191 90

Sollentuna, tel. 08-550 52 000 www.pfi zer.se.

1000364 13/12/2011 17:15900006 Sweden 210mm 297mm


till. Vid sårrevision avlägsnas den döda vävna-

den så att det som återstår är ett rent sår. Död

vävnad är ett bra substrat för bakterietillväxt.

Det kan initialt vara svårt att avgöra vad som

är viabel vävnad. Upprepade mindre revisio-

ner kan behövas. Behandling med fluglarver

kan fungera väl i gränslandet då de enbart äter

av död vävnad. Dött ben och brosk avlägsnas.

Det finns fortfarande olika uppfattningar om

en osteit kan läka ut med enbart antibiotika-

behandling eller ej. Små osteiter i t.ex. tår kan

behandlas med antibiotika med och samtidigt

avlägsnande av sekvestrar och mjukt ben.

Skor och inlägg

Vi ortopeder sitter ofta på förskrivningsrät-

ten för ortopedtekniska hjälpmedel och hit

räknas oftast skor och inlägg. Sår orsakas inte

alltför sällan av för trånga skor och tryck uti-

från. Patienter med ökad risk för att utveckla

sår bör förutom bra skor ha strumpor för att

undvika skjuvnings-skador mellan hud och

djupare vävnad. Vid sår ska området avlastas

och trycket fördelas. Behandlingsskor, inlägg

eller avlastande underbensortoser är exempel

på hjälpmedel som kan förskrivas. Även be-

handlingsgipsar kan ordineras. Var aktsam på

förband i skor, -om det blir för trångt kan för-

bandet i sig orsaka eller förvärra ett trycksår.

Vad ska jag lägga på såret?

På ett trycksår kan man lägga vad som helst

utom patienten själv. Detta poängterar ju vik-

ten av avlastning men det är lite mer kompli-

cerat än så.

Det finns en uppsjö av olika förband på

marknaden och vilket man ska använda beror

på i vilket stadium såret befinner sig.

I början, i upprensningsfasen behövs ett för-

band med hög absorptionsförmåga som kan

ta upp bakterier och sekret. En lagom fuktig

miljö bidrar till att den autolytiska upprens-

ningen kan fortgå. Detta förband måste bytas

oftare (varje dag vid infektion) då produkter

ska bort från såret. Exempel på sådana förband

är hydrofiber och polyurethanskum. (Vi bör

inte använda handelsnamnen i tidskriften)

I nästa fas, granulationsfasen bytes förban-

det bara 1-3 ggr per vecka. Här måste den nya

granulationsvävnaden skyddas. Förbandet får

inte fastna och det ska bevara en fuktig miljö.

Exempel på ett sådant förband är polyurethan-

skum-förband. Ocklusiva förband av typ kol-

loidplattorkan användas om såret inte vätskar

för mycket och vid diabetes om såret inte är

beläget nedom ankeln.

I den sista slutläkningsfasen kan förband be-

lagda med tex silikon som inte fastnar i såret

användas.. Det ska bevara fukten på sårytan

och skydda mot yttre påverkan. Hur ofta ett

förband behöver bytas i de senare faserna be-

ror främst på hur mycket såret vätskar och hur

väl det sitter förankrat.

Vid fördröjd sårläkning och infektion kan

bioaktiva förband användas. Antiseptiska för-

Sista stadiet i slutläkningsfas.

Pinchgraft.


band kan vara ett komplement till antibiotika.

Det är här jod- och silverförband kommer in

i bilden. Silver har en negativ miljöpåverkan

varför det bör användas sparsamt och i korta

behandlingsperioder. Kollagenplattor med

antibiotika kan användas på djupet vidi in-

fekterat skelett. (En mer detaljerad redogö-relse för förband finns i boken fotkirurgi�av Montgomery och Lidström kap. 6. Agnetha Folestad)

Ett rent operationssår eller ett akut upp-

kommet traumatiskt sår utan större vävnads-

förlust hos en frisk individ läker vanligen utan

komplikationer inom 6 veckor. Om detta inte

sker betraktas såret enligt WHO:s definition

som ett svårläkt/långsamläkande sår. Benäm-

ningen kroniskt sår används inte längre då det

kan minska ambitionerna att med behandling

läka såret.

Man bör följa såret med sårjournal och fo-

tografisk dokumentation. Efter sex veckor bör

man ta sig en funderare på om diagnosen är

rätt. Kolla cirkulationen (igen), diagnosticera

ev. diabetes, uteslut infektion. Finns ytterligare

behov av kirurgisk revision?

KARin BeRnHOFFfritt från kapitel 6 om sår av Agnetha Fo-

lestad, i boken ”Fotkiriurgi” av Montgomery och Lidström

vid djup infektion krävs kirurgisk dränering.

Larver kan skonsamt rensa sår från devitaliserad vävnad, men de bör inte rymma.


EPIPHYSEN

eurovaskulär mekanism: neu-

ropati som leder till minskad

sympatikustonus, kan beskri-

vas som en autosympatektomi.

Denna medför hyperämi med benresorption,

subkondral kollaps och försvagning av liga-

ment. En Charcotfot är i akutskedet inte dys-

vaskulär utan hyperämisk. Hyperämin kan

leda till utbredd osteoporos.

Neurotraumatisk mekanism: en kombina-

tion av nedsatt smärt- och djupkänslighet

(sensorisk neuropati), försvagad muskulatur

(motorisk neuropati) och ett osteoporotiskt

fotskelett leder först till mikrofrakturer och

sen till frakturer och frakturluxationer. Det

i särklass vanligaste området för frakturer är

mellanfoten. Inte sällan har diabetiker dessut-

om en stram akillessena med spetsfotstendens,

vilket kan leda till stora påfrestningar på just

mellanfoten.

En nydebuterad Charcotfot uppvisar klassis-

Figur 5a: charcotfot typ ii vänster med kraftig abduktionsfelställning. indikation för korrigerande osteotomi i sårfritt intervall.

Tidig upptäckt ger bättre prognosCharcotfoten är en icke-infektiös destruktion av skelettet i fot och fotled hos patienter med perifer neuropati. Frakturerna och luxatio-nerna är ofta komplicerade och svårbehandlade. Rådande uppfatt-ning är att två mekanismer samverkar vid uppkomsten: en neuro-vaskulär och en neurotraumatisk.

NAv Martin Ålund

tema DIABETES


ka tecken på inflammation: rodnad, svullnad

och värmeökning. Rodnaden avtar när man

lyfter upp foten. Svullnaden minskar i hög-

läge men försvinner inte helt. En sådan fot ska

väcka starka misstankar om Charcotfot, i syn-

nerhet om den är sårfri och känseln är mins-

kad. Många patienter kan erinra sig någon

form av trauma. En tidig manifestation kan

vara en subluxation eller en fraktur i en eller

flera leder i foten. Avvägningen mellan trauma

och infektion kan dock vara svår. En tumregel

är att djup infektion med osteit nästan bara

förekommer i anslutning till sår, hämatogent

spridd osteit är sällsynt.

Klassifikation

Den vanligaste anatomiska indelningen är den

med fem olika mönster. Typ II och III står för

>80%.

Typ I Framfot med MTP-leder

Typ II Mellanfot med TMT-leder (Figur 1)

Typ III Bakfot med talus, subtalar- och NC-

leder (Figur 2)

Typ IV Fotled

Typ V Tuber kalkanei

Naturalförlopp

Mellanfotscharcot leder vanligen till massiv

bennybildning. Framfoten kan gå i kraftig ab-

duktion med beniga prominenser medialt lik-

som nedsjunket eller reverserat fotvalv.

Bakfotscharcot leder oftare till instabilitet

och karaktäriseras oftare av destruktiva ben-

förändringar. Bakfoten kan bli breddökad och

felställd.

Fotledscharcot leder också ofta till instabi-

litet och grava felställningar med stor risk för

sår och osteit.

Typ fem är egentligen en patologisk fraktur

i kalkaneus som kräver kortare avlastning och

därefter anpassade ortopediska skor.

Konservativ behandling – sjukdomsinsikten viktig

De flesta Charcotfötter kan och ska behand-

las konservativt. Målen är att genom benig

konsolidering av fotskelettet uppnå en stabil

plantigrad fot, att behandla och förebygga sår

och infektioner, samt att hålla patienten uppe-

gående i möjligaste mån. Viktigt är att redan

från början säkerställa patientens sjukdoms-

insikt. Övervikt, kardiovaskulär sjukdom och

försämrat allmäntillstånd är jämte oro och

depression möjliga faktorer som allvarligt kan

försämra förutsättningarna för patienten att

avlasta sin fot, trots sjukgymnastisk hjälp och

träning. Därmed försämras också prognosen

med ökad risk för amputation som följd.

Den initiala avlastningen av den akuta Char-

cotfoten bör ske med en tättsittande gipsstövel,

principen är densamma som en behandlings-

gips. I början byts den varje vecka då den i re-

gel har mycket god effekt på svullnaden. Byte-

sintervallet ökar successivt till flera veckor allt

eftersom det akuta stadiet avtar. Det visar sig

genom att svullnaden i foten fluktuerar min-

dre mellan morgon och kväll och att tempe-

raturskillnaden mellan sjuk och frisk fot avtar.

När den jämnat ut sig (<1 grad) kan man gå

över till en ortos. Behandlingstiden i gips vid

typ II och III understiger aldrig ett halvår och

ligger vanligen mellan 12 och 18 månader.

När foten är kliniskt stabil och röntgenolo-

giskt konsoliderad kan man gå över till form-

gjutna inlägg och behandlingsskor så länge

foten inte är felställd. Vid större felställningar

kan livslång ortosbehandling bli nödvändig.

Grundläggande vid all konservativ behand-

ling är blodsockerövervakning, viktkontroll

och sjukgymnastik. Man bör överväga trom-

bosprofylax.

Notera att röntgenologiska förändringar

inte är obligata i det akuta skedet. Vid klinisk

misstanke utan tecken på fraktur eller luxation

bör man upprepa röntgen med bara ett par

veckors intervall, samtidigt som man inleder

behandling som vid säkerställd diagnos.

Operativ behandling

En del Charcotfötter bör opereras, det finns

flera vedertagna indikationer.

1) Akut luxation som hotar huden behöver

reponeras och stabiliseras (Figur 3). Ofta be-

Figur 1: Utläkt charcotfot typ ii.

Figur 2: ej läkt charcotfot typ iii, varit gipsad > 1,5 år.


Figur 3: Akut charcotfot typ ii vänster. indikation för öppen reposition och fixation innan huden har perforerat.

Figur 6a: instabil och icke belastningsbar charcotfotled vänster.

Figur 6d: Läkt och belastningsbar fotled efter 12 veckor.

Figur 6b: Preoperativ röntgen vänster fotled.

Figur 6c: Spikartrodes 5 veckor postoperativt.

Figur 4: charcotfot typ ii vänster med benig protrusion i mellanfoten. indikation för avmejsling, om möjligt i sårfritt intervall.

Figur 5b-c: Preoperativ planering av korrektionsosteotomi i mellanfoten.

höver repositionen göras öppet, ibland behövs

också beniga resektioner.

2) I ett kroniskt skede kan beniga prominen-

ser som har gett upphov till sår, eller hotar göra

det, behöva tas bort (Figur 4).

3) Av samma skäl kan en deformerad fot be-

höva rätas upp för att bli belastningsbar i en

plantigrad ställning (Figur 5a). Det kan åstad-

kommas med korrigerande osteotomier (Figur

5b-c).

4) En instabil och icke belastningsbar fotled

behöver stabiliseras medelst artrodes i syfte att

förebygga amputation (Figur 6a-d).

Både när det gäller osteotomier och artro-

deser kan en solid ossös fusion vara svår att

uppnå. Om mjukdelarna klarar sig kan ändå

mycket vara vunnet med en fibrös läkning.

Den kan tillåta en upprätad fot att passa in i en

ortos (Figur 7a-c). Man ska dock inte glömma

att amputation i vissa fall kan vara det bästa

alternativet (Figur 8a-b). Kom också ihåg att

en stram hälsena kan vara en betydande fak-

tor. Tidig hälsenförlängning kan hos diabeti-

ker med känselnedsättning förebygga sår och

Charcotfotsutveckling.

Kontroverser

Det finns flera kontroverser när det gäller be-

handling av Charcotfot.

* Vilken grad av initial avlastning är nödvändig

för att motverka ytterligare deformitet?

* Vilken belastning behövs å andra sidan för

att motverka progress av osteopenin?

* Kan bisfosfonater långsiktigt minska osteo-

penin och förbättra läkningsprognosen?

* I så fall i vilka doser och under hur lång tid?

* Operation i det akuta skedet och vid små


Figur 7a: Smärtsam varusställd charcotfotled höger. Figur 7b: Spikartrodes med fibrös läkning efter 20 veckor. Figur 7c: Smärtfri och belastningsbar fot efter fibrös läkning.

Figur 8a: charcotfot vänster. Tidigare amputation genom MT 4-5 och flertalet sårrevisioner med borttagning av sekvestrar.

Figur 8b: efter genomgång av röntgenbilderna beslutas i samråd med patienten om underbensamputation.

deformiteter:

* Kan man förkorta behandlingstiden och/el-

ler förbättra slutresultatet?

* Är det på sikt lika bra att avlägsna beniga pro-

minenser som att göra korrektionsosteotomi?

* Vad ska man välja?

Det saknas ännu jämförande prospektiva

studier med tillräckligt enhetliga uppföljnings-

kriterier och långa uppföljningstider för att få

tillförlitliga svar på dessa frågor.

På SU /Mölndal studeras sedan 2009 ett

antal biomarkörer vars förekomster kan vara

korrelerade till utvecklingen av en Charcotfot.

Det rör sig bland annat om benmarkörer, som

kontrollerar nedbrytning och uppbyggnad av

benvävnad, och om inflammationsmediatorer,

som kontrollerar reparation av skadad vävnad.

Nivåerna för dessa markörer i plasma under-

söks i det akuta skedet och följs regelbundet

under två år. De korreleras till både radiolo-

giska och kliniska fynd.

Målsättningen med studien är att om möj-

ligt hitta en eller flera markörer som på ett

tidigt stadium kan indikera starten på en

Charcotfotsutveckling, innan kliniska och/el-

ler röntgenologiska tecken blir synliga. Sådana

fynd skulle i framtiden kunna bädda för profy-

laktisk behandling. Med all sannolikhet skulle

patienten ha en bättre prognos jämfört med

om man behandlar en fullt etablerad Charcot-

fot.

Det är dock ännu oklart hur en sådan pro-

fylax skulle se ut, vi vet ännu inget om hur

vi skulle kunna

förhindra ut-

vecklingen av en

Charcotfot.

MARTin ÅLUnD

överläkare, Sahlgrenska

Universitetssjuk-huset, Om-

råde Ortopedi, Mölndal

FOTNOT: Jean-Martin Charcot var en fransk

neurolog, född 1825. Han utnämndes som chef

för Salpetrière-sjukhuset i Paris 1862 och utveck-

lade detta till Europas mest ryktbara neurologis-

ka klinik under 1800-talet. En av hans främsta

insatser var hans ingående studier av patienter

med hysteriska symptom. Som botemedel inför-

de han hypnos. Det som gör att hans namn lever

kvar var att han studerade artropati hos patien-

ter med tabes dorsalis, det vill säga neurosyfilis.

Han beskrev detta 1868. Det var dock först 1936

som William Reilly Jordan gjorde kopplingen till

diabetiker. Jean-Martin Charcot dog 1893.


e allra flesta av oss har nog stött på

den äldre patienten med diabetes,

en fot som luktar illa och skötes av

t. ex. make/maka eller hemsjuk-

vården. Jag har själv stött på kommentarer i stil

med ”det är ändå inte lönt att göra något, det

slutar i alla fall med underbensamputation”.

Men är det verkligen så illa? Jag skulle med

denna artikel vilja belysa att utsikterna faktiskt

inte är så hopplösa som man kan tro.

Diabetes är en sjukdom som drabbar cirka

4% av Sveriges befolkning. Cirka hälften av

alla icke traumatiska amputationer i västvärl-

den utförs på patienter med diabetes. Ungefär

15% av patienter med diabetes får någon gång

fotrelaterade problem. Detta är således något

som de allra flesta ortopeder kommer att stöta

på under sin karriär. Det kan vara på akutmot-

tagningen eller som konsult på medicinavdel-

ningar. Vad bör man då tänka på?

Undersök patienten noga

Dessa patienter kräver en särskilt noggrann

anamnesupptagning och undersökning för

att bilda sig en korrekt uppfattning om diag-

nos och behandling. Lokalisation av sår, sårets

djup (ytligt eller ner till led och/eller skelett)

och förekomst av infektion respektive ischemi

måste tas ställning till och styr valet av behand-

ling. En viktig aspekt att tänka på är att dessa

patienter inte behöver ha särskilt ont pga den

neuropati som många diabetespatienter ut-

vecklar. Detta kan försvåra rätt diagnos såsom

infektion och ischemi.

Icke-kirurgisk behandling

Det finns flertalet större studier som visar

teamets viktiga roll för dessa patienter. Dia-

betolog/endokrinolog, ortoped, diabetessjuk-

sköterska, fotvårdare, ortopedtekniker samt

tillgång till kärlkirurg och infektionsläkare ut-

gör basen som teamet vilar på.

Avlastning en hörnsten

Avlastning av sår, såromläggningar, korrektion

av dåligt inställd diabetes, antibiotika vid in-

fektion, utbildning av patient och anhöriga om

fotsår och dess behandling samt utvärdering av

eventuell perifer ischemi utgör några av hörn-

stenarna i den icke-kirurgiska behandlingen av

fotsår hos diabetiker. Avlastning kan ske med

t ex inlägg, specialskor, ortoser, gips, kryckor

eller med hjälp av rullstol beroende på sårloka-

lisation och patientens möjlighet att medverka.

Torra svarta nekroser utan tecken till infek-

tion behöver man ofta inte kirurgiskt röra. Låt

nekrosen demarkera och kroppen stöta bort

den. Ibland kan man påskynda läkning genom

att ta bort löst sittande svart, torr nekrotisk

vävnad. Kan ofta ske på mottagningen. Ibland

sker en spontan avstötning av en torr nekrotisk

tå (autoamputation).

Kirurgisk behandling

Såvida patientens tillstånd inte är livshotande

(sepsis, nekrotiserande fasciit) och en akut

djup infektion föreligger och en akut kirurgisk

åtgärd är nödvändig för att rädda livet/foten

bör kärlkirurgisk utredning/konsult alltid ge-

nomföras innan eventuellt kirurgiskt ingrepp.

Försämrad cirkulation kan vara en orsak till

svårläkta sår och ett revaskulariserande in-

grepp kan då avsevärt förbättra chanserna till

läkning. I svåra fall kan en gemensam bedöm-

ning med kärlkirurg underlätta beslut om vad

som ska ske i vilken ordning.

Ett smetigt rodnat sår, ibland med både ben

och senor i dagen, är ofta i behov av kirurgisk

revision. Ben och senor skall inte ligga i dagen,

detta försämrar läkningsförmågan. Opera-

tion bör ske på operationsavdelning. Det finns

inget test för att se var den optimala nivån för

kirurgiskt ingrepp går vid kirurgisk revision av

ett fotsår. Det viktiga är att se till att ta bort

all nekrotisk och infekterad vävnad. Revidera

fickbildningar och senskidor och nyp ner ut-

stickande ben med små tag av en Gougetång.

Försök att i möjligaste mån få fram frisk blö-

dande vävnad. Ofta får man göra upprepade

sårrevisioner.

Djup infektion ökar risken för amputation

En misstänkt plantarabscess är ett akut till-

stånd och bör opereras skyndsamt. Vid djup

infektion ökar risken för amputation kraftigt.

Det är viktigt att ta odling (helst innan antibio-

tika sätts in) samt att sätta in antibiotika för att

minska risken för progress av infektion. Ofta

föreligger en blandflora vid djupa infektioner

och i avvaktan på odlingssvar rekommenderas

en bred antibiotikabehandling. Patienten med

akut djup infektion ska vårdas på sjukhus tills

situationen lugnat ner sig.

Långa läkningstider

Vid kirurgisk åtgärd för infektion lämnas såren

alltid öppna, både vid revisioner och mindre

amputationer, för sekundärläkning. Det är ofta

långa läkningstider efter ett kirurgiskt ingrepp

i den diabetiska foten och behov av nya in-

grepp är inte ovanliga.

Omläggningar och liknande kan med fördel

skötas av sköterskemottagning på sjukhuset

En korrekt och i rätt tid utförd ortopedkirurgisk åtgärd av fotsår hos diabetiker kan rädda fot, ben och till och med liv.

Diabeteskunnig ortoped behövs på varje klinik

Av Hedvig Örneholm

D

tema DIABETES


alternativt inom hemsjukvården, förutsatt att

det finns utbildad personal. Dock bör dessa

patienter följas regelbundet på sjukhusets

multidisciplinära fotmottagning för att kunna

fångas upp i tid vid eventuell försämring, för

att uppnå bästa möjliga resultat.

Vid mindre amputation (nedom fotled) är

det viktigt att man har kunskap om hur och

när man bäst utför dessa, då en felaktigt ut-

förd mindre amputation kan framtvinga en

högre amputation i onödan. Det borde finnas

en ortoped med djupare kunskap inom den

diabetiska foten på varje ortopedklinik annars

riskerar dessa patienter att fara illa.

Charcot

En värmeökad, svullen, rodnad fot hos en pa-

tient med diabetes bör behandlas som Char-

cotfot tills motsatsen är bevisad! Charcot är en

icke infektiös destruktion av skelett i foten hos

en patient med diabetes och neuropati (även

kallad neuro-osteoartropati). Denna kompli-

kation till diabetes är potentiellt mycket allvar-

lig och kräver behandling. I tidigt skede syns

det ofta inga skelettförändringar på röntgen.

Huden är ofta intakt men det kan ändå vara

svårt att skilja från infektion. Utlösande orsak

kan vara trauma eller sår men man hittar inte

alltid en orsak.

Behandling är avlastning med gips tills foten

är sval och inaktiv. Det är lämpligt att gipsa om

dessa patienter med 1-2 v mellanrum för att

förebygga och tidigt upptäcka eventuellt skav

av gipset. Gipstiden varierar men bör fortgå

till dess att det ej föreligger temperaturskillnad

mellan den affekterade foten och den icke af-

fekterade. Detta som tecken på minskad akti-

vitet.

Efter genomgången behandling är dessa pa-

tienter ofta i behov av kontakt med ortoped-

tekniker för inlägg och skor. Med lite kunskap

om dessa patienter och komplikationer kan

man som ortoped faktiskt göra ganska stor

skillnad i utfallet.

HeDviG ÖRneHOLMST-läkare, Ortopedkliniken, Skånes Univer-

sitetssjukhus, Malmö

ReferenserBoulton A. The diabetic foot: from art to

science. The 18th Camillo Golgi lecture. Dia-

betologia 2004; 47: 1343-1353.

Boulton A. The diabetic foot: grand over-

view, epidemiology and pathogenesis. Diabe-

tes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S3-S6.

International Consensus on the Diabetic

Foot and Practical Guidelines on the Mana-

gement and Prevention of the Diabetic Foot.

International Working Group on the Diabetic

Foot 2011, Amsterdam, The Netherlands, on

USB. (www.idf.org/bookshop).

Larsson J, Agardh C-D, Apelqvist J, Sten-

ström A. Long term prognosis after healed

amputation in patients with diabetes. Clin

Orthop Relat Res 1998; 350: 149-58.

Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenström

A. Decreasing incidence of major amputation

in diabetic patients: a consequence of a multi-

disciplinary foot care team approach? Diabet

Med 1995 Sep; 12(9): 770-6.

Nationella riktlinjer för diabetes 2010. Soci-

alstyrelsen.

The Diabetic Foot. Editors Levin M E,

O’Neal L W. 4th edition 1988.

The Diabetic Charcot Foot: Principles and

Management. Editor Frykberg R G. 2010.

Före och efter sårrevision, där man vill få fram frisk, blödande vävnad. Foto Håkan Magnusson och Jan Apelqvist.

www.nordicortopedica.se


tredning och behandling av patien-

ter med extremitetsischemi är ett av

kärlkirurgins huvudområden. Fö-

rekomsten av diabetes hos patienter

som behandlas med kärlkirurgiska ingrepp

för extremitetsischemi varierar mellan 40 och

60%, med den högsta andelen diabetiker i

gruppen som behandlas för sår eller gangrän

på foten.

Behandling av ischemiska fotsår hos pa-

tienter med diabetes är också en av de största

utmaningarna inom kärlkirurgin. Dessa pa-

tienter är vanligen multisjuka och åldrade.

Överlevnadssiffrorna ligger i samma nivå som

flera cancersjukdomar. I Sverige har en patient

med diabetes som genomgår bypasskirurgi

för extremitetsischemi nästan hälften så lång

amputationsfri överlevnad som motsvarande

patient utan diabetes (med amputation avses

nivå ovan ankel)(Malmstedt, Leander et al.

2008). Således finns det möjligheter och skäl

att förbättra vården av patienter med diabetes

och perifer kärlsjukdom.

Perifer kärlsjukdom vid diabetes och fotsår

Otillräcklig cirkulation och infektion utgör de

två avgörande faktorerna för det kliniska re-

sultatet vid behandling av diabetesfotsår. Den

dystra vägen till förlust av ett ben, inleds i de

flesta fall med ett fotsår där ischemi antingen

är primär orsak till såret eller där underliggan-

de cirkulationsstörning bidrar till försämring

av såret.

Såväl läkningsfrekvens som tid till läkning av

amputationsrisk påverkas starkt av graden av

ischemi.

Kärlförändringarna vid diabetes är mer ut-

bredda, oftare ocklusiva och involverar frek-

vent distala kärl (nedom arteria poplitea).

Karaktäristiskt är också utbredd mediaskleros

(”kalkiga kärl”) något som försvårar många

kärlkirurgiska ingrepp. Diabetes medför också

ökad koagulabilitet vilket inverkar negativt på

utfallet av kärlingrepp.

I EURODIALE-studien hade 49% av pa-

tienter med ett nydiagnosticerat diabetesfotsår

tecken på perifer kärlsjukdom (ankelbrakialin-

dex, ABI under 0.9 och/eller frånvaro av palpa-

bel fotpuls)(Prompers, Huijberts et al. 2007).

Hos patienter över 70 år var siffran 71%. Det

historiskt sett välstuderade ”klassiska” plantara

neuropatiska diabetesfotsåret var långt ifrån

den vanligaste sårtypen.

I och med resultaten från EURODIALE vet

vi nu att majoriteten av patienter med diabe-

tesfotsår har ischemiska eller neuroischemiska

sår ofta med infektion och vanligen lokalise-

rade till tår (55%)

EURODIALE klassificerade såren i fyra sta-

dier, se tabell 1. Patienter i stadium D (både

ischemi och infektion) var äldre, hade mer ko-

morbiditet och deras sår var större och oftare

lokaliserade till tår eller framfot.

Diagnostik

Diagnostik av perifer kärlsjukdom och värde-

ring av ischemigrad ingår i varje bedömning av

diabetesfotsår.

Det bör understrykas att benischemi är en

klinisk diagnos som kan understödjas och för-

finas genom kompletterande undersökningar.

Klinisk undersökning med pulspalpation och

mätning av ankeltryck utgör grunden för fort-

Kärlkirurgiska aspekter på diabetesfotenUtredning och behandling av patienter med extremitetsischemi är ett av kärlkirurgins huvudområden. Förekomsten av diabetes hos patienter som behandlas med kärlkirurgiska ingrepp för extremitets-ischemi varierar mellan 40 och 60%, med den högsta andelen diabe-tiker i gruppen som behandlas för sår eller gangrän på foten.

UAv Jonas Malmstedt

Tabell 1. (PAD = Peripheral Arterial Disease).

tema DIABETES


satt utredning. Kärlstatus skall ske med patien-

ten liggande.

Pulspalpation

Vid pulspalpation bedöms arteria femoralis i

ljumske, a poplitea i knäveck och dorsalis pe-

dis på fotryggen samt tibialis posterior bakom

mediala malleolen. Fynd anges som ”palpabel

puls” eller ”ej palpabel puls”; gradering av pal-

pationsfynd är inte meningsfullt. Palpabel puls

på samtliga stationer talar emot kärlkirurgiskt

betydelsefull kärlsjukdom. Man skall dock

vara medveten om att såväl falskt positiva,

(undersökaren kan missta sin egen fingerpuls

för patientens puls), som falskt negativa fynd

är vanliga.

Mätning av ankeltyck sker med hjälp av

dopplerpenna och blodtrycksmanschett pla-

cerad precis ovan ankeln. Trycket pumpas upp

tills dopplersignalen försvinner och ytterligare

20 mmHg varefter trycket minskas sakta (ca 4

mmHg per s). Ankeltrycket är det tryck där

signalen återkommer. Mätning sker i båda

fotkärlen. Tekniska svårigheter utgörs bl. a av

svårigheten att hålla dopplerpennan i läge och

kompression av kärlet genom för hårt tryck

med pennan. Signalen uppfattas lättare om

rikligt med kontaktgel används. Lokalisering

av fotkärlen utförs genom att pennan sakta

förflyttas vinkelrätt mot kärlets längsriktning.

Pennans vinkel mot kärlet bör vara 45-60 gra-

der.

Tolkning av ankeltryck och ankelbrakialindex

Ett normalt ankeltryck är lika högt eller 10

mmHg högre än det högsta systoliska över-

armstrycket. Hos ca 30% av diabetiker med

fotsår är ankeltrycket falskt högt pga. inkom-

pressibla kärl (kvarvarande dopplersignal

vid 300 mmHg). Detta gör att ankeltryck hos

diabetiker måste tolkas med försiktighet. Ett

ankeltryck under ca 70 mmHg talar för bety-

dande nedsättning av perfusionen. Om man

normaliserar ankeltrycket mot det systoliska

överarmstrycket fås ankelbrakialindex (ABI).

Ett normalt ABI är 0.91-1.20. Perifer kärlsjuk-

dom burkar definieras som ABI ≤ 0.90 och/

eller avsaknad av båda fotpulsarna. Ett ABI ≥

1.20 indikerar stela kärl och bör anses om icke

informationsgivande vis disbetesfotsår. Obser-

vera att ankeltrycket endast ger information

om perfusion ned till manschettens övre kant,

dvs. 10-12 cm ovan malleolnivån. En patient

med grav fetischen p.g.a. ocklusion i distala

underbensartärerna kan alltså ha ett relativt

normalt ankeltryck!

Sammanfattningsvis talar ett sänkt ankel-

tryck eller ABI starkt för kärlsjukdom, medans

ett normalt ankeltryck/ABI inte utesluter kärl-

sjukdom.

Kompetterande metoder för värdering av arteriellt flöde

Tå-tryck, transkutan syrgasmättnad (TcPO2)

och i viss mån ultraljudsundersökning med

duplex (”duplex”) är de i Sverige vanligaste

undersökningarna för att värdera graden av

perfusionsnedsättning i foten. De komplet-

terar den kliniska undersökningen men utgör

ingen ”gold standard”. De har alla viktiga fel-

källor och skall alltid tolkas tillsammans med

övrig information. Som riktlinjer för klart

kritiska nivåer används ibland tåtryck < 50

mmHg eller TcPO2 < 30mmHg (Norgren, Hi-

att et al. 2007).

Bilddiagnostik

Syftet med bilddiagnostik är att vid interven-

tionsbeslut skaffa information om kärlföränd-

Distal bypass, anastomos på fotryggen till arteria dorsalis pedis.


ringarnas anatomiska utbredning och med

hjälp av detta planera optimal revaskularise-

ringsmetod (se nedan).

Digital subtraktionsangiografi (”angio”) är

fortfarande gyllene standard för detaljerad av-

bildning av underbenets och fotens kärl. Dess

främsta nackdelar är invasivitet och kontrast-

belastningen. För att minska kontrastmäng-

den kan angiografin begränsas till underben

och fot varvid man kan klara sig med 10-20

ml kontrast och därmed minimera risken för

njurskada. Det proximala kärlträdet kartläggs

då med duplex innan angiografi. Duplex har

begränsat värde nedom knänivå.

Kontrastförstärkt angiografi med mag-

netkamera (MR-angio) respektive CT-angio

är två noninvasiva metoder som används allt

mer som förstahandsval. Teknikerna har båda

fördelen att man kan få en fullständig kart-

läggning av kärlträdet bilateralt. Problemet

är dock att ingen av metoderna har samma

precision när det gäller distala underbens- och

fotkärl, alltså det område som är av särskild

vikt att få precis information om vid diabetes-

fotsår. Artetakter från s.k. venkontamination

vid MR-angio och överskattning av steno-

ser pga. kärlkalk vid CT-angio är fortfarande

olösta problem. Hos en patient som klarar

kontrastbelastning är dock MR- eller CT-angio

utmärkta förstahandsval för att kunna planera

behandling. Ibland behöver man komplettera

med en selektiv angiografi av underben/fot

men denna undersökning kan då ofta kombi-

neras med endovaskulär behandling.

Behandlingsmöjligheter

Målet med behandlingen vid fotsår med ische-

mi är att åstadkomma bästa möjliga perfusion

så att läkning kan ske eller annorlunda ut-

trycket återställa en palpabel fotpuls (Pompo-

selli, Marcaccio et al. 1995; LoGerfo and Gib-

bons 1996). Detta kan åstadkommas antingen

genom bypasskirurgi eller med endovaskulära

tekniker: PTA (ballongvidgning) av stenoser

och SAP (subintimal angioplastik) där ocklu-

derade kärlavsnitt öppnas genom att ett nytt

lumen skapas i själva kärlväggen.

Valet mellan öppen bypasskirurgi och en-

dovaskulär intervention måste individualiseras

men generellt talar lång förväntad överlevnad

(>2 år) och tillgång på ven till graft och utta-

lad ischemi för bypass(Bradbury, Adam et al.

2010). Hög komorbiditet eller otillräcklig ven

talar för endovaskulär approach. Anatomiskt

är bypass att föredra vid långa multisegmen-

tella ocklusioner medan endovaskulär metod

kan vara det enda möjliga vid omfattande

sårutbredning på platsen där distala anasto-

mosen skall placeras.

En ökande andel av behandlingar kombi-

nerar endovaskulär teknik med öppen opera-

tion, s.k. hybridingrepp. Detta har bland annat

fördelen att bypass kirurgins omfattning kan

reduceras om proximala elisioner behandlas

endovaskulärt.

Den basala värderingen av om kärlsjuk-

dom föreligger eller ej (anamnes, inspektion,

pulspalpation och ankeltryck) bör ingå i varje

diabetesfotteams uppgifter. Om misstanke om

ischemi, (anamnes/sårutseende, pulsbortfall

eller patologiskt ABI < 0.9 eller >1.2) förelig-

ger bör kärlkirurgisk specialist kontaktas ti-

digt i förloppet. Ett effektivt patientcentrerat

teamarbete är det bästa sättet att uppnå bra

resultat för denna grupp patienter med en

mycket komplex sjukdomsbild. Huruvida en

kärlkirurg skall ingå i teamet eller inte är idag

en öppen fråga och verksamheten är olika

organiserad på olika ställen. Min personliga

uppfattning är att kärlkirurger bör delta aktivt

i teamarbetet. Därmed inte sagt att alla specia-

lister skall se alla patienter samtidigt eller vid

varje tillfälle. Varje team behöver en kompe-

tent kärngrupp som leder arbetet och gör den

initiala bedömningen. Som inspirationskälla

kan “NICE clinical guideline 119 Inpatient

management of diabetic foot” (www.nice.org.

uk/guidance/CG119 ) rekommenderas.

Den akuta ischemiska infekterade diabetesfoten

Ett litet sår med underliggande måttlig ischemi

kan snabbt utvecklas till en akut hotad fot med

djup infektion och progredierande gangrän.

Angiografi med totalocklusion av samtliga kärlstammar och kollateralfyllnad ovan fotledsnivå.

Mätning av ankeltryck.


Infektion och ischemi har med rätta benämnts

”double trouble”. Vid detta tillstånd krävs

snabbt och effektivt samarbete mellan orto-

ped och kärlkirurg om det inte skall sluta med

amputation. Neuropati och ischemi gör att

allvarligheten i tillståndet inte alltid uppfattas,

vare sig av patient eller av doktor. Smärtan är

liten eller ingen och klassiska infektionstecken

dämpas eller uteblir pga. ischemi och en gen-

reellt nedsatt respons på infektion hos diabeti-

ker. Både feber och CRP-stegring kan initialt

saknas.

Debridering är ofta nödvändigt att göra

inom timmar (detta är diabetesfotens mest

akuta och svårbehandlade tillstånd). Parallellt

startas utredning och planering för revasku-

larisering, vilken helst bör ske inom ett dygn.

Handläggningen kräver smidigt samarbete för

att undvika onödig tidsfördröjning.

Vi saknar idag bra metoder för att gradera

perfusionsstörningen och den enskilda fotens

behov av förbättrad cirkulation. Detta medför

i sin tur att en av de stora frågorna vid ische-

mi är – när i förloppet skall revaskularisering

göras? Skall det göras tidigt redan vid ett litet

sår, som kanske skulle läka utan kärlingrepp

eller skall vi avvakta? Idag finns ingen bra ob-

jektiv prediktor för läkning av ischemiska sår.

Mycket talar för tidigare revaskularisering vid

diabetesfotsår jämfört med fotsår utan diabe-

tes. Motivet till detta är den nedsättning av den

normala biologin som ses vid diabetes; neu-

ropati med förändrad mikrocirkulation och

shuntning, nedsatt infektionsförsvar, nedsatt

sårläkning etc. Ett problem i dagens effektivi-

serade sjukvårdssystem är att hos patienter där

man väljer att vänta med revaskularisering,

kan en försämring av sårstatus upptäcks för

sent pga. bristande intensitet eller kompetens

i uppföljningen.

JOnAS MALMSTeDTmed dr, Kärlkirurgiska kliniken Karolinska

Universitetssjukhuset, Stockholm

Referenser

Bradbury, A. W., D. J. Adam, et al. (2010). ”Multicentre ran-domised controlled trial of the clinical and cost-effective-ness of a bypass-surgery-first versus a balloon-angioplasty-first revascularisation strategy for severe limb ischaemia due to infrainguinal disease. The Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial.” Health Tech-nol Assess 14(14): 1-210, iii-iv.LoGerfo, F. W. and G. W. Gibbons (1996). ”Vascular disease of the lower extremities in diabetes mellitus.” Endocrinol Metab Clin North Am 25(2): 439-445.Malmstedt, J., K. Leander, et al. (2008). ”Outcome after leg bypass surgery for critical limb ischemia is poor in patients with diabetes: a population-based cohort study.” Diabetes Care 31(5): 887-892.Norgren, L., W. R. Hiatt, et al. (2007). ”Inter-Society Con-sensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).” Eur J Vasc Endovasc Surg 33 Suppl 1: S1-75.Pomposelli, F. B., Jr., E. J. Marcaccio, et al. (1995). ”Dor-salis pedis arterial bypass: durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus.” J Vasc Surg 21(3): 375-384.Prompers, L., M. Huijberts, et al. (2007). ”High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study.” Diabetologia 50(1): 18-25.NICE clinical guideline 119 Inpatient management of dia-betic foot. Mars 2011. National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk/guidance/CG119 )

Vad din MR inte ser!

Changes in the lumbar Spine of Athletes From Supine to the True-Standing Position in MRI”Conclusion The measurement method in supine and true standing position is excellent for depicting the anatomical regions relevant for spinal canal ste-nosis in healthy indivuduals. Measuring the lumbar lordosis angle in both positions is an important requirement for interpreting the relevant anatomical regions. Of particular importance here is the DSCA and the SDSD”

www.scanex.se042-37 34 00

SPINE Volume 35, Number 9, pp 1002-1007 by Frieder Mauch, MD, Christian Jung, MD, Jochen Huth and Gerhard Baur PhD.

Liggande konventionell MR Viktbärande stående MR naturligt belastad


lla dessa frågor kräver ett professio-

nellt omhändertagande, helst av ett

multidisciplinärt team.

I Hässleholm/Kristianstad sjuk-

vårdsdistrikt har man sedan länge arbetat med

både fotsårsteam och protesteam där en del

personer ingår i båda teamen. Protesteamet

har uppmärksammats både nationellt och in-

ternationellt och har presenterat flera artiklar

bl.a. i OM tidigare. Fördelen är att vårdperso-

nalen är väl införstådd med vad skillnaderna

mellan fortsatt konservativ behandling av

fotsåren och amputation ovan fotleden kan

innebära för patienten. Utifrån teamen kan ett

välarbetat beslutsunderlag tas fram på kort tid

Gång med underbensprotes- trots oläkt amputationssår!Att bestämma sig för en benamputation är ett svårt beslut för den inblandade och de anhöriga men också ett komplicerat beslut för sjukvårdpersonalen som arbetar med vårdprocessen. Vilken nivå ska man välja? Kommer den valda amputationsnivån att läka? Vil-ken aktivitetsnivå kan patienten förvänta sig?

Bild 2. 10 års skillnad mellan amputationer.

AAv Anton Johannesson, Gert-Uno Larsson och Marie Göransson

tema DIABETES


vilket underlättar för planeringen av den ef-

terföljande vårdprocessen. En annan fördel är

att patienten slipper att träffa fler nya ansikten

inom vården och berätta sin historia om igen.

När beslutet om amputation är taget så åter-

står ofta ännu en svår fråga, d.v.s. vilken nivå

ska amputationen ske på? I dag finns det inga

enkla och/eller säkra metoder som kan förutse

läkningspotential på den tänkta amputations-

nivån. Oftast blir det en klinisk bedömning

av situationen vid operationstillfället som

avgör vilken nivå man väljer. Samtidigt vet vi

att funktion och nytta med protes hos denna

patientgrupp är mycket beroende av om am-

putationen sker nedanför knäleden. Därför är

det viktigt att den som beslutar om nivån är väl

informerad om den efterbehandling patienten

har möjlighet att få om ett optimalt resultat

ska uppnås.

Tidigare har diskussionen handlat mycket

om sårläkning på fotnivå och att undvika am-

putation ovan ankelnivån. I den här artikeln

håller vi oss till när detta är oundvikligt, och

där valet står mellan att behålla knäleden eller

alternativet, att välja ”säker” läkningsnivå men

med risk att bli mer eller mindre rullstolsbu-

ren. När amputationen är utförd och läkning-

en har blivit långdragen eller uteblivit har tidi-

gare det enda alternativet varit amputation på

en högre nivå för att säkra sårläkningen.

Man har också ställt krav på att det finns

en fullständig läkning av amputationssåret

innan någon belastning av stumpen är tillå-

ten. Anledningen var att tidigare protesteknik

(med PTB eller KBM hylsdesign) byggde på

att merparten av kroppens belastning i hylsan

gick runt om kondylerna. Resultatet blev då att

huden och mjukdelarna drogs uppåt medan

återstående delen av tibia trycktes ned i protes-

hylsan och utsatte amputationsärret för stora

påfrestningar.

Ny teknik, nya möjligheter

I slutet av 80-talet kom silikonhylsan på mark-

naden och en början till flera positiva föränd-

ringar gällande komfort, suspension, på- och

avtagning av protesen inleddes. Silikonhylsan

ersatte ”strumpor” och mellanhylsa mellan

stumpen och den hårda proteshylsan. En an-

nan egenskap hos silikonhylsan var att den för-

sträckte mjukdelarna i proximal riktning när

hylsan rullades på (bild 1).

Silikonhylsan förbättrade samtidigt komfor-

ten via bättre tryckfördelning och överföring

av skjuvkrafter från huden till utsidan av sili-

konhylsan. Fastsättning av protesen via sili-

konhylsan mot stumpen (kombination av hög

friktion och vakuum) förbättrade suspensio-

nen. Till en början användes en snörkoppling

som skruvades fast i en ingjuten platta distalt

på silikonhylsan och som därefter låstes på

utsidan av proteshylsan. Nästa utveckling var

att man ersatte snöret med en stegad snabb-

koppling som i sin tur låstes i botten på pro-

teshylsan.

Senare började man märka att mjukdelarna

distalt på stumpen minskade med tiden pga.

den ”mjölkning” av stumpen som uppstår av

det distala kopplingen, speciellt efter flera års

användning (bild 2).

Därför har många gått över till att använda

tätslutande knämanschett som fästs på utsidan

av proteshylsan. Stumpen (med silikonhylsan

på) förs ner i proteshylsan. Via ventil i botten

på hylsan pressas luft ut och därefter rullas

knämanschetten upp. Knämanschetten kom-

mer då i kontakt med huden på låret och ett

vakuum uppstår som håller protesen på plats.

Denna lösning ger mycket bra suspension,

mindre volymförändringar och dessutom un-

derlättar det också för den äldre patienten att

ta av och på protesen.

Proteshylsa för underben har traditionellt

framställts efter gipsavgjutning och lamine-

rats över ett positiv. Ny tillverkningsteknik

som bygger på att man tillverkar proteshyl-

san direkt på patienten kom fram i mitten av

90-talet. Hylsan som i senare version tillver-

kas i glasfiber framställs under tryck och ger

en totalt ytbärande hylsa (TSB) och protesen

framställs vid ett och samma besök på orto-

pedverkstaden.

Nya möjligheter

Denna kombination av silikonhylsa, direkttill-

verkad proteshylsa och vakuumsuspension gav

nya möjligheter. När den amputerade patien-

ten var redo för protestillverkning kunde man

tillverka protes omgående utan någon traditio-

nell tillverkningstid.

Trots den nya tekniken fortsatte frustratio-

nen hos patienterna och vårdgivaren av att

man ändå fick vänta på sårläkningen innan

protestillverkning kunde utföras. Av den an-

ledningen började vi att prova med att pro-

tesförsörja patienterna även om såren inte var

helt läkta. Vi började med små sår men när

detta fungerade bra vågade vi oss på större sår.

Idén bakom var att med vakuum suspension

och TSB hylsa kunna uppnå liknande funktion

som vid undertrycksbehandling av sår. Effek-

ten uppkommer framför allt när patienten går

med protesen. När patienten lyfter protesen

ökar undertrycket i hylsan p.g.a. vakuumsus-

pensionen och protesens tyngd och omvänt

upphör undertrycket när patienten belastar

protesen. Dessutom ökar blodcirkulationen

och syreupptagningen i och med att den am-

puterade patienten kommer på fötterna igen

och börjar röra på sig. Viktigt är då att man

har förband över såret så att eventuell sårvät-

ska kan omhändertas.

Sårsjuksköterskan avgörande för lyckat resultat

Samarbete med sårsjuksköterska, som kan föl-

ja sårläkningen på nära håll och regelbundet,

visade sig vara ett avgörande länk för ett lyckat

resultat. Andra kända påverkande faktorer

som nutritionsstatus och medicinering över-

vakades noggrant under tiden då patienten var

inneliggande.

I själva gångträningsfasen var det framför

allt patientens feedback som var avgörande för

hur fort gångträning med protes kunde utökas.

Bild 1.


Det som förvånade oss var att patienterna inte

klagade mer över smärta vid rehabiliteringen

än ”vanliga” patienter med läkta amputations-

sår.

Resultatet var mycket positivt och har se-

dan bekräftas av andra team som har besökt

oss bl.a. från Manchester, England (Effects of

Early Mobilization on Unhealed Dysvascular

Transtibial Amputation Stumps: A Clinical

Trial. Van Ross, E.R. et al. 2009) och Växjö

(Minskat antal re-amputationer på underben

med kort process. Wallin, S-Å. Presentation på

Soif Ortopedteknik 2011).

Nedan följer beskrivning av ett typfall från

2009 och hur behandlingen utfördes och fort-

löpte:

82-årig man som genomgick underbens

amputation p.g.a. ateroskleros med bensår

och svåra smärtor. Efter 6 dagar på akut or-

topedavdelning flyttades han till rehabklinik

för fortsatt vård. Såret läkte inte primärt men

träningen i övrigt gick bra. Vi tillverkade då en

protes drygt 4 veckor efter amputationen. Pa-

tienten gick med den och såret läkte successivt

tills det var helt försvunnet efter tre månader.

I huvudsak så har såret i detta fall behandlats

på följande sätt:

• Macererade sårkanter behandlas med en

silikonbaserad lösning som penslas på sårkan-

terna.

• Fibrinbeläggningar i sår löses upp med hy-

drogel.

• Sårsekretionen fångas upp av ett hydrocoll

förband ett förband som kan absorberar stora

mängder vätska. Förbandet omvandlas till gel i

kontakt med vätska.

• Som täckförband används självhäftande

genomskinlig polyurethanfilm

I dagsläget har vi behandlat ett 40-tal pa-

tienter med fördröjd läkning och lyckat re-

sultat. Med det menas att såret har läkt, ream-

putation har undvikits och patienten har fått

behålla knäet. Det har blivit ytterst få fall av

reamputation. Såren har varierat avsevärt mel-

lan patienterna och varje fall har gett mer er-

farenheter tillbaka till teamet. En studie, som

pågick under samma tidsperiod i upptag-

ningsområdet, har också visat att den totala

incidensen, reamputationsfrekvensen och/el-

ler frekvensen kontralaterala amputationer har

varit låg i jämförelse med andra studier trots

att omkring 80 % av alla initiala amputationer

ovan fotled utfördes på underbensnivå.

Vi rekommenderar att om man önskar an-

vända den här kunskapen behöver man till-

ägna sig olika delar av den beskrivna tekniken.

Viktigast är att protessuspensionen bygger på

undertryck kombinerad med TSB-hylsa och

att man har ett fungerande team som följer pa-

tienten på nära håll. Det är inte ovanligt med

infektioner under resans gång men dessa bru-

kar gå att hantera med perorala antibiotika.

AnTOn JOHAnneSSOnortopedingenjör, Ortopedteknik AB

GeRT-UnO LARSSOnortopedläkare, Ortopedkliniken Hässle-

holm-Kristianstad-Ystad

MARie GÖRAnSSOnsjuksköterska, Hässleholm sjukhus

Bild 3. 37 dagar efter amputation.






Diabetes och risk för fotsår:

Vilka hjälpmedel hardagens ortopedteknik?Vad har hänt de senaste 50 åren i ortopedteknisk behandling av patienter med fotsår orsakat av känselbortfall, kärlskada och fotde-formitet?

nder 1960 talet introducerade Dr

Paul W. Brand den framgångsrika

gipsbehandingen av fotsår hos pa-

tienter med lepra. Senare forskning

har bekräftat att både helbensgips och AirCast

är positivt för läkning av plantara fotsår orsa-

kat av neuropati.

I texten kommer uttrycket riskfot att använ-

das med innebörden fot med ökad risk för sår

eller amputation, vidare är ortopedteknisk be-

handling vårt svenska begrepp för det som in-

ternationellt kallas ”off loading devices” … av-

lastande hjälpmedel. Behandling med fotvård,

hjälpmedel och patientutbildning rekommen-

deras i Nationella Riktlinjer Diabetes 2010 och

utgår från riskgradering enligt:

1. Fot med känsel, ingen kärlsjukdom eller

andra fotproblem

2. Fot med neuropati eller kärlsjukdom

3. Fot med tidigare sår eller amputation; det

finns tecken på distal neuropati eller kärlsjuk-

dom, fotdeformitet eller annan hudpatologi

4. Fot med pågående sår, eller akut charcot-

förändring eller smärtsyndrom

Sårläkning vid riskgrad 4

Hur kan ortopedteknisk behandling medverka

till sårläkning? Nyckeln är att omfördela kraf-

ter som verkar på foten. Målet är att skapa

en gynnsam fördelning av tryck på foten vid

stående, gående, sittande och liggande. Under

femtio år av forskning har fokus legat på ut-

värdering av metoder för plantar sårläkning.

Vi fokuserar på tre vanligt förekommande me-

toder taget från Cavanagh´s sammanställning

2010. Behandling med helbensgips jämförs

först med framfotsavlastande ortos och sedan

med skor med stel rullsula försett med indivi-

duellt inlägg. I sårläkande syfte avlastar den

framfotsavlastande ortosen 60% så bra som

helbensgipset med ”walking heel”. Ortosens

begränsning är att den ger knäextension och

försvårar normal isättning och avveckling av

steget. Skor med stel rullsula med inlägg mins-

kar tryck under stortån med 33 % jämfört med

helbensgips.

Hälsår

Om vi uppskattar trycket som uppstår på hä-

lens dorsala anläggningsyta när patienten lig-

U ger, mäts en area av 1-2 cm2 upp. Med en vikt

av 3-5 kg kalkyleras tryckvärden runt 300 KPa

fram. En person som är sängliggandes och har

känselbortfall med perifer angiopati får snabbt

hälsår. Om skadan har skett kan t ex en hälsårs-

avlastande ortos användas vilken omfördelar

tryck och frilägger hälen.

Prevention av sår vid riskgrad 2-3

Vilka skor och inlägg skyddar fötterna bäst

mot skav, tryck och utmattningssår? Flertal

forskare rapporterar att plantart tryck minskar

om inlägg och anpassad sko används.

Owings rapporterar 2008 att individuellt

tillverkade inlägg som baseras på både fotens

form och plantar tryckmätning fördelar tryck

mer effektivt än om enbart fotens form beak-

tas. Han föreslår att värden bör understiga 200

KPa (mätt med Pedarsystemet) för att bevara

en fot fri från sårrecidiv.

Tang och medforskare presenterade på In-

ternationella Diabetesfotkonferensen 2011 att

både individuellt tillverkade inlägg och pre-

fabricerade inlägg fördelar tryck effektivt. De

preliminära resultaten visar medianvärden på

159- 261 KPa mätt med F-Scan.

Av tradition är utprovning av skor och in-

lägg baserat på hantverkstradition. Utveck-

lingen inom hälso-och sjukvård strävar mot

att behandling ska vila på evidens. Framtida

forskning kommer att ge än mer vägledning

i vilka ortopedtekniska hjälpmedel som är ef-

fektiva till en rimlig kostnad och till stor nöjd-

het för patienten.

Vad ingår i ortopedteknisk undersökning?

När ortopedingenjören möter patienten

Av Ulla Tang

Aircast.

tema DIABETES


finns uppgifter om patientens status i den

medicinska anvisningen. Grunduppgifter med

metabol, neurologisk och vaskulär status samt

riskgrad är noterad.

Den ortopedtekniska undersökningen inne-

fattar 1) Fynd som beskriver förändrat gång-

mönster och biomekanik; 2) Fotdeformiter

och strukturella förändringar t ex. rörlighet i

tårnas och fotens leder, felställningar t.ex. hal-

lux rigidus och hammartår; 3) Hudföränd-

ringar som visar tecken på höga tryck i form av

förhårdnader, sprickor samt 4) Fotbeklädnad

inspekteras.

Ortopedingenjör

med komplett ut-

rustning gör plan-

tar tryckmätning

och tredimensionell

gånganalys.

U p p g i f t e r n a

vägs samman med

patientens önske-

mål och förslag på

hjälpmedel ges.

ULLA TAnGlegitimerad ortopedingenjör, Ortoped-

teknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Framfotsavlastande ortos.

Sko med stel rullsula.

Hälsårsavlastare.

Fotformad sandal och fotformad sko, smalare läst.

Tre typer av inlägg.

Uppklippta skor.

Tryckmätning.


et är stora skillnader mellan lands-

ting vad gäller antalet amputationer

utförda på diabetiker 2007-2010.

Även om trenden under perioden

visar färre antal amputationer i riket som hel-

het pekar socialstyrelsens granskning 2011 på

stora variationer.

För oss i Västra Götaland är 327 amputa-

tioner per 100 000 diabetiker över 40 år en

oroväckande hög siffra i jämförelse med Sö-

dermanland och Dalarna som under treårs-

perioden haft 195 respektive 196 stycken. Den

nationella utvärderingen manar till eftertanke

och handling.

Vi backar nu klockan tillbaka till den 9 juni

2010. Ett banbrytande beslut togs i hälso- och

sjukvårdsutskottet inom Västra Götalandsre-

gionen. Målet med beslutet var att skapa bra

vårdkedjor för patienter med diabetes och risk

för fotsår eller amputation. Äntligen! tänkte

jag som arbetat med denna patientgrupp i

många år.

Men vad har hänt? Får varje patient med

diabetes och riskfot rätt behandling i rätt tid

oavsett geografisk hemort? Nej. För att påvisa

dessa brister och felaktigheter är det modigt

och rätt at göra en anmälan om avvikelse.

Alla kan lagen - men få anmäler

All sjukvårdspersonal känner till den svenska

lagen kallad ”lex Maria”- men få anmäler bris-

ter. Enligt lagen skall det anmälas till Socialsty-

relsen om en patient drabbas av allvarlig skada

eller utsätts för allvarliga risker i hälso- och

sjukvården. År 2008 anmäldes 1618 fall i enlig-

het med lex Maria.

I verkligheten rör det sig dock om mång-dubbelt fler fall av brister inom sjukvården.

Socialstyrelsen själv genomförde 2008 en

studie av antalet skador i somatisk vård. Den

pekade på att 105 000 patienter skadas varje

år p.g.a. felaktig behandling eller otillräcklig

vårdhygien.

Systemfel

Modern patientsäkerhetsforskning syftar till

att peka ut systemfel i vården som orsakar en

skada, och som måste åtgärdas i grunden. Med

den nya patientsäkerhetslagen som kom 1 ja-

nuari 2011 har vi fått stöd för att göra vården

säkrare genom att identifiera riskfyllda vård-

processer. Socialstyrelsen uppmanar både pa-

tienter och hälso- och sjukvårdpersonal till att

aktivt anmäla avvikelser. Så om vi flyttar fokus

tillbaka till verkliga livet och presenterar några

bilder från avdelningen eller mottagningen:

Anmäl vid första misstanke!

När du finner att såret på hälen uppstod för att

patienten låg för länge med oskyddad häl gör

en avvikelserapportering!

Om det visar sig att diabetespatient med

riskfot varken fått årlig fotkontroll av sin lä-

kare, lämpliga skor eller fotvård, trots att han

efterfrågat detta vid sina vårdkontakter, våga

anmäl!

Vad är det då som gör att vi låter bli att

göra en anmälan när vi ser patienter far illa på

grund av brister i vården? Hur ska vi göra för

att för att minska det höga antalet amputatio-

ner som sker i Västra Götaland?

Ett skäl till att inte anmäla är av rädsla för

egen del eller för att arbetsplatsen ska komma

i dålig dager. En andra orsak för att avstå att

anmäla är i brist av tid. Slutligen kan det vara

svårt att veta när man skall anmäla. En anmä-

lan kan dock göras när man misstänker att pa-

tienten utsätts för allvarlig risk. Vi behöver inte

ha svaren, men vi måste ställa frågan!

Jag menar att man på alla arbetsplatser mås-

te ha ett öppet och tillåtande klimat för kritik.

Ett sådant klimat skapas t ex genom att pa-

tientsäkerhetsfrågor öppet och regelbundet tas

upp på möten och träffar. All personal måste få

kontinuerlig utbildning i patientsäkerhetsfrå-

gor, och kunskap om hur människor fungerar

i komplexa system. Vårdanställda måste också

beredas tid för att aktivt arbeta med riskfö-

rebyggande vårdsäkerhet och till att utveckla

säkra rutiner.

För att komma till rätta med de här inne-

boende problemen är jag övertygad om att det

krävs flera förändringar, både hos mig som

enskild individ men också strukturella för-

ändringar i de verksamheter vi fungerar inom.

Börja förändringen i dig själv! Och kom ihåg…

det är patientens bästa vi arbetar för. Våga an-

mäl - du också!

ULLA TAnGlegitimerad ortopedingenjör, Ortopedtek-

nik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Lex Maria:Våga anmäl - du också!Socialstyrelsen uppmanar både patienter och hälso- och sjukvård-personal till att aktivt anmäla avvikelser. Men hur ser verkligheten ut runt om i landet? Enligt uppskattningar anmäls bara ungefär en procent av alla fall som inträffar under ett år och som borde tas upp enligt lagen.

DAv Ulla Tang

tema DIABETES


Barnskor

Titta in på YouTube, sökord Dictus Band för råd och tips!

www.erimed.seTel: 08-449 56 50

PerFeet ® Heel Pad.erimed

Heel Pad är en behaglig och komfortabel hälstrumpa med silikoninlägg. När silikonet kommer i kontakt med torr eller sprucken hud aktiveras hudens egna helningsprocess. Huden blir smidig och sprickorna försvinner utan användning av krämer. Heel Pad kan bäras under vanliga strumpor, såväl på dagen som på natten.Art.nr: 767100-000 en storlek(förpackning 10 par)

Titta in på YouTube, sökord Dictus Band för råd och tips!

• Hjälp vid droppfot• Diskret och komfortabel• Minskar snubblingsrisken• Säker gång• För skor eller barfota• Även till barn

Hjälp vid droppfotHjälp vid droppfotHjälp vid droppfot

AlfaMT, DV Stl. 18-38

LK, LOStl. 23-42

Hobbit NS, AV, TN4, TN8 Stl. 18-38 Star

MT, DV, LOStl. 20-35

PerFeet.Barnskor.Dictus_v1.indd 1 2012-01-31 14.12


Duncan Stang (till höger) och William Munro tillsammans med patient.

Vad gör en podiater?

tema DIABETES


om podiater kan man ägna sig åt

dermatologisk podiatri, diabeto-

logisk podiatri och biomekanisk

podiatri. Den senare inkluderar

fotfelställningar som orsak till besvär i både

rygg och nedre extremiteter. Vården av dia-

betesfötter inkluderar både förebyggande fot-

vård och sårbehandling. Dessvärre har det

för de färdigutbildade podiatrarna varit svårt

att hitta en yrkesroll i den svenska sjukvården.

Brist på anmälda studenter gjorde att man från

och med hösten 2009 lade ned utbildningen.

Kvar finns en 7,5-poängskurs i podiatrisk un-

dersökning och behandling av skador och dys-

funktion i fot och fotled.

Podiatri i Skottland

Disciplinen har funnits som specialitet i Stor-

britannien sen början på 1900-talet och hette

först Chiropody, vilket är synonymt med Po-

diatry. Den mer kirurgiskt inriktade podiatrin

har funnits sen åtminstone 1960-talet. Utbild-

ningen i Skottland tar fyra år, i England tre år.

För att förstå podiatrins roll i arbetet med

diabetesfotpatienter inom den brittiska sjuk-

vården gjorde sjukgymnast Lena Jensen och

jag i november 2011 ett studiebesök hos den

kände podiatern Duncan Stang i Skottland.

Han arbetar nära ihop med ortopedingenjören

William Munro på Hairmyres Hospital i East

Kilbride utanför Glasgow. Sjukhuset är ett av

tre sammanslagna sjukhus: Hairmyres, Mon-

klands och Wishaw Hospital. Duncan Stang

arbetar 50% kliniskt och 50% som samordna-

re för diabetesfotvården i Skottland (National

Diabetes Foot Co-ordinator).

Diabetesfotteamet

Diabetesteamet består av en podiater, en dia-

betolog, en ortopedingenjör och en kärlkirurg

som träffas en gång i veckan. Ortoped- och

gipstekniker finns att tillgå, fotinriktad orto-

ped samt dietist kan tillkallas vid behov. Sjuk-

gymnast ingår inte. På Monklands-sjukhuset

arbetar två podiatrar parallellt, man delar på

patienterna och tar dem i tur och ordning.

Diabetologen, som cirkulerar mellan rum-

men, dikterar journalanteckningar medan

podiatrarna skriver in sina fynd och åtgärder

direkt i datorn. Duncan Stangs arbete med

patienterna påminner mycket om sårsköter-

skans och fotterapeutens roll i våra fotteam.

Mindre sårdebrideringar, nagelvård, trimning

av hudförhårdnader samt såromläggning in-

går. Podiatern kan se odlingssvar och kan fö-

reslå diabetologen insättning eller ändring av

antibiotikabehandling. Podiatrarna har dock

(ännu) ingen förskrivningsrätt och diabetolo-

gen måste skriva recept. Podiatern har heller

inte tillgång till röntgenbilder, diabetologen

måste logga in i systemen om bilder ska ses.

Kärlkirurgen tittar i första hand på sår som

inte har läkt på tre månader. Man kontrollerar

pulsar och ankeltryck och skickar sen i regel

patienten på en MR-angio. Kärlkirurgen gör

även sårrevisioner och amputationer så länge

patienten har en åtgärdad eller åtgärdbar kärl-

sjuka. Ortopeden håller en låg profil i teamet,

de flesta operationsfallen handläggs i prakti-

ken av kärlkirurg.

Roller i teamet

Podiatrar i England och Skottland arbetar hu-

vudsakligen med diabetesfötter, vilket är det

mest behandlingskrävande området för podia-

tri. Yrket är attraktivt och välbetalt, statusen

jämförbar med tandläkaryrket.

I den svenska sjukvården har dock de färdig-

utbildade podiatrarna haft svårt för att hitta en

motsvarande plats, för få tjänster har inrättats.

I våra diabetesfotteam är det i de flesta fall or-

topeder som intar rollen som podiater. Synd

att det ofta är svårt att rekrytera fotintresserade

ortopeder till arbetet med diabetesfotpatienter.

Ett arbete som måste ske i nära samarbete med

övriga discipliner - diabetolog, infektionsläka-

re, kärlkirurg, sårsköterska, ortopedingenjör,

gipstekniker, fotterapeut och sjukgymnast.

Podiatern en resurs

Mitt intryck är att ortopedin i Sverige skulle

vinna på att vi tog vara på de podiatrar som

gått utbildningen och såg dem som en resurs

i diabetesfotteamen. Behovet av denna kom-

petens inom vården kan vara underskattad.

Podiatrar skulle hos oss - precis som i Storbri-

tannien - kunna vara en länk mellan konserva-

tiv och kirurgisk behandling av diabetesfötter.

Grundtanken med utbildningen var från bör-

jan just att de skulle ha denna koordinators-

roll. Förmodligen skulle det vara lättare att

rekrytera ortopeder om de fick ägna sitt hu-

vudsakliga arbete åt de komplicerade och mer

operationskrävande fallen.

Eftersom det sannolikt tar flera år att uppar-

beta den kliniska blick som krävs i arbetet med

diabetesfötter är det viktigt att tidigt bestämma

sig för om podiatrarna skall ingå i våra diabe-

tesfotteam. Man bör snabbt agera med lämplig

tjänstetillsättning. Annars försvinner resursen

till någon annan vårdform.

Våra ortopedtekniska insatser håller i Sveri-

ge en till synes hög standard och vi ligger långt

framme när det gäller profylaktisk sjukgym-

nastik för diabetespatienter. Här tycks vi kun-

na klara compliance hos patienterna bättre än i

Storbritannien. Det är ett arbete som måste ut-

vecklas vidare i form av lämpliga vårdprogram.

MARTin ÅLUnDöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhu-

set, Område Ortopedi, Mölndal

Av Martin Ålund

S

Podiatri är en akademisk profession som omfattar undersökning och behandling av sjukdomar i foten. I Sverige startade man på Karolinska Institutet med en treårig ut-bildning hösten 2006. Den omfattade en rad prekliniska ämnen, bland annat anatomi, patofysiologi, mikrobiologi och biomekanik, samt kliniska ämnen som till exempel idrottspodiatri och fördjupad diabeteslära. Utbildningen ledde till en medicine kandidatexamen.


Blekinge finns lång erfarenhet av att

registrera diabetesfotsår i RiksSår,

som är ett nationellt kvalitetsregis-

ter för svårläkta sår (www.rikssår.

se). Bakgrunden till RiksSår är ett avhand-

lingsarbete om sårbehandling i primärvården

med speciellt fokus på hudtransplantationer.

Utifrån denna forskning bildades år 2003 Sår-

centrum Blekinge, som är en primärvårdsba-

serad, läkarledd specialenhet för diagnostik,

behandling och uppföljning av patienter med

svårläkta sår i länet. Sårcentrum står utanför

hälsovalet och verksamheten drivs och finan-

sieras av landstinget Blekinge.

Vi har visat att noggrann diagnostik och

förbättrad behandling leder till sjunkande pre-

valens av svårläkta sår, kortare behandlingsti-

der och betydande kostnadsreduktion med en

halvering av de årliga kostnaderna under en

tioårsperiod i Blekinge.

Varje år behandlas något fler än 250 patien-

ter på Sårcentrum, där alla nybesök registreras

i RiksSår. Majoriteten av patienterna är multi-

sjuka med tre eller fler diagnoser med en med-

elålder på 72 år. En femtedel av patienterna

har diabetes. De sårenkäter, som besvarats

kontinuerligt sedan 1986 i Blekinge har visat

att andelen diabetesfotsår i länet har ökat från

6 procent (1986) till 15 procent 2011. Dagliga

inspektioner av fötter ingår som ett led i pre-

vention av fotsår. Denna egenvård kan vara

svår att genomföra för äldre med nedsatt syn

och rörlighet.

Trots gott omhändertagande ser vi såle-

des en ökning av diabetesfotsår i och med en

ökande äldre befolkning.

Diabetesfotsår

Prevalensen fotsår vid diabetes i västvärlden

anges upp till tio procent och uppskattningsvis

en tredjedel av samhällets totala kostnader för

diabetes i olika länder hänförs till fotkompli-

kationer.

Den viktigaste predisponerande faktorn för

utveckling av fotsår hos diabetiker är polyneu-

ropati tillsammans med fotdeformiteter och

yttre våld medan den viktigaste riskfaktorn för

amputation och fördröjd sårläkning är före-

komst av perifer kärlsjukdom.

Då behandlingen av fotsår vid diabetes är

komplicerad, förutsätts tillgång till ett mul-

tidisciplinärt team, som kan åtgärda nedsatt

cirkulation, ge prevention och behandling av

infektion, god metabolisk kontroll och nutri-

tion, ortopedteknisk behandling, lokal sårbe-

handling, avlägsnande av ödem, smärtlind-

ring, fotkirurgi för korrektion av deformiteter

och avlägsnande av devitaliserad vävnad.

Av samtliga amputationer i nedre extremite-

terna, exklusive trauma och malign sjukdom,

genomförs hälften på individer med diagnosen

diabetes.

Risk för osteomyelit hos patienter med dia-

betesfotsår med infektion och samtidigt ned-

satt perifer cirkulation är fyra gånger högre

än hos diabetiker med fotsår men utan dessa

komplikationer.

Kan samarbete mellan NDR och RiksSår

minska frekvensen amputationer hos patienter

med diabetesfotsår?

Det nationella diabetesregistret NDR star-

NDR och RiksSår:

Kan samarbete minskaamputationsfrekvensen?Fotsår hos diabetiker registreras i Nationella Diabetesregistret med variabeln ”pågående allvarlig fotsjukdom” under ”Riskkategori”. Däremot saknas uppgifter om behandling och uppföljning fram till sårläkning eller negativ klinisk händelse, som amputation eller död. I RiksSår finns dessa data kopplade till patientens ålder, kön, sårets duration, storlek och lokalisation, smärta, antibiotikabehandlad sår-infektion, eventuell arteriell insufficiens, rökning samt livsstilsfrågor såsom fysisk aktivitet.

Av Soffia Gudbjörnsdóttir och Rut F Öien

I

tema DIABETES


tades 1996 och ingår nu i Registercentrum i

Västra Götaland. Registret genererar utvalda

resultatmått inom den kliniska diabetologins

profilområden som bland annat rökning, före-

komst av allvarlig fotkomplikation och grad av

fysisk aktivitet. NDR har mycket god kontroll

av fotstatus med cirka 90 procents rapporte-

ringsfrekvens inom både primärvård och vid

medicinkliniker i hela riket.

Fotsår hos diabetiker registreras i NDR med

variabeln ”pågående allvarlig fotsjukdom” un-

der ”Riskkategori”. Däremot saknas uppgifter

om behandling och uppföljning fram till sår-

läkning eller negativ klinisk händelse, som am-

putation eller död.

I RiksSår finns dessa data kopplade till pa-

tientens ålder, kön, sårets duration, storlek

och lokalisation, smärta, antibiotikabehand-

lad sårinfektion, eventuell arteriell insuffi-

ciens, rökning samt livsstilsfrågor såsom fysisk

aktivitet. Med dessa uppgifter kan vi få fram

sårläkningstid och vårdtyngd, uppföljning av

antibiotikabehandling och smärta.

Vissa variabler är gemensamma för de båda

registren som BMI, rökning, nedsatt känsel i

fötterna, HbA1c och annan samsjuklighet.

Nu finns det planer på ett mer ingående

samarbete mellan de två registren. En koppling

där RiksSårs data länkas till NDR kan bereda

patienter med diabetes och svårläkta sår snab-

bare och mer strukturerad vård och därmed

minska såväl lidande för patienten som kost-

nader för sjukvården.

Fokus på livskvalitet och hälsoekonomi

Landstinget Blekinge kommer att vara pilot i

ett forskningsprojekt rörande diabetesfotsår,

där kopplingen mellan de båda registren

RiksSår och NDR är central. Syftet med pi-

lotprojektet är att fokusera på livskvalitet och

hälsoekonomi, där uppföljningsdata från Riks-

Sår framför allt när det gäller negativ klinisk

händelse kan användas för att beräkna resurs-

användning och kostnader med nuvarande be-

handlingsmetoder.

I forskargruppen ingår, förutom de båda re-

gisterhållarna Soffia Gudbjörnsdóttir och Rut

F Öien, hälsoekonom, med dr, Gunnel Rag-

narson Tennvall, IHE, Lund, docent Jan Apel-

qvist, Diabetesfotcentrum, Skånes Universi-

tetssjukhus (SUS), Malmö, professor Gunnar

Kahlmeter, avdelningen för klinisk mikrobio-

logi, Växjö och ST-läkare i klinisk bakteriologi

och virologi Charlotta Karlsson, Växjö.

Hälsoekonomi

En minskning av de komplikationer som kan

uppstå vid fotsår hos diabetespatienter och i

förlängningen reducera antalet amputationer

skulle innebära betydande vinster för den en-

skilde patienten och för sjukvården i stort.

I Gunnel Ragnarsson-Tennvalls avhandling

”The Diabetic Foot – costs, health economic

aspects, prevention and quality of life” från år

2000 fann man bland annat att patienter med

pågående fotsår hade lägre hälsorelaterad livs-

kvalitet än hos patienter vars sår hade läkt.

De fotsårspatienter som hade genomgått

amputation hade också låg hälsorelaterad livs-

kvalitet.

60-årig man med insulinbehandlad diabetes, amputation av höger ben pga kritisk ischemi. nu svårläkta sår sedan 4 månader efter att ha trillat ut sängen.

Sårläkning efter 6 veckor med kompression på svullna sårkanter och polyuretanskumförband.


EURODIALE, en europeisk forskargrupp

inriktad på studier av personer med diabetes

och fotkomplikationer, har publicerat resultat

om behandlingskostnader i olika europeiska

länder.

Deras forskning har visat att kostnaderna

för att behandla fotsår hos patienter med

både kärlsjukdom och infektion är fyra gånger

högre än för patienter med fotsår utan dessa

komplikationer.

Hälsoekonomiska konsekvensanalyser

främst avseende negativa kliniska händelser

som exempelvis amputation och bestående

handikapp är värdefull information för att visa

den ekonomiska vinsten av att undvika dessa

komplikationer.

För den enskilda patienten, som illustreras

genom två patientfall, betyder aktiv sårläkning

högre livskvalitet och minskad risk för ampu-

tation.

Att använda kvalitetsregister i samarbete för

en utsatt patientgrupp som diabetiker med

fotsår för att analysera sårläkningstider, vård-

tyngd och livskvalité känns som ett steg framåt.

Resultaten från analyserna kan användas i

hälsoekonomiska modeller för utvärdering av

interventioner. Detta kan möjliggöra att nya,

bättre behandlingsstrategier introduceras och

gamla utmönstras, vilket skulle förbättra kli-

nisk praxis.

SOFFiA GUDBJÖRnSDóTTiRdocent, registerhållare för NDR

RUT F Öiendistriktsläkare, med dr, registerhållare för

RiksSår

63-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes och ateroskleros i extremitetsartärer. Svårläkt sår efter amputation av tå iv och v.

Omläggningar tre gånger i veckan hos såransvarig sjuksköterska. Behandling med iodosorb har efter 6 veckor gett god effekt på sårläkningen med krympande såryta.


Diabetes & Wound ManagementProduct Catalogue

Bracing & supports

© 2

011

DJO

- 0

0-23

10-E

N -

Rev

A

DENMARK, FINLAND,

NORWAY & SWEDEN:

DJO Nordic AB

Murmansgatan 126

21225 Malmö

SWEDEN

Tel Sweden: 040 39 40 00

Tel Norway: 8006 1052

Tel Finland: 0800 114 582

Tel Denmark: +46 40 39 40 00

Email: [email protected]

Bracing & supports

Beställ också vår DiaBetes-

katalog!

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | Fax 040 39 40 99 | E-post [email protected] | www.DJOglobal.se

Ny katalog med massor av nyheter!Beställ vår nya katalog «Bracing & Support» med många nya produkter på [email protected] eller direkt av din produktspecialist.

Aircast Air-Stirrup IIDenna ankelortos finns nu i en ny och för-bättrad variant. Den är perfekt till patienter med akuta stukningar eller postoperativt. Duplex™ Aircell systemet förbättrar cirkulationen och minskar svullnaden genom att mjölka ur ödem, snabba på läkeprocessen och bidra till en snabb rehabilitering.

DonJoy FullForceDonJoy FullForce är lätt, diskret och enkel att bära. Perfekt för den aktiva människan, lättare sportaktiviteter, och allmänna dagliga göromål. FullForce™ nyttjar DonJoys patenterade 4-Points-of-Leverage-design och den smidiga Fourcepoint hinge-designen.

Procare Square Darco™ OrthowedgeDen nya postoperativa skon med fyrkantig tådel hjälper förband att hållas rena och erbjuder skydd efter postoperativa procedurer och framfotstrauma.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

Johan Ström Mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Helene Garpefors Mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort), Uppsala

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Örebro

Kim Forsell Mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping

Eric Florin Mobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne

Ortopediskt_magasin_Feb2012.indd 1 2012-02-12 20:26


nder de senaste tjugo åren och fram-

förallt under det senaste decenniet,

har kunskapen om såväl behand-

lingseffekter som möjliga verkningsmekanis-

mer ökat, varför en uppdatering om kunskaps-

läget är på sin plats. Denna sammanställning

syftar till att diskutera effekten av HBO som

tilläggsbehandling av diabetesrelaterade fotsår.

Formatet är övergripande och för mer genom-

trängande analys hänvisas till annan litteratur.

HBO innebär per definition att en patient

andas syrgas vid ett tryck som överstiger 1 ab-

solut atmosfär (ATA), dvs trycket vid havsytan.

Vid behandling av diabetesrelaterade fotsår

används ofta 2,0-2,5 ATA. För att uppnå dessa

tryck, som motsvarar trycket vid 10 – 15 me-

ter havsdjup, används tryckkammare. I kliniskt

bruk finns såväl mono- som multiplace-kam-

mare tillgängliga. De senare är vanligen rums-

konstruktioner i vilka flera patienter kan sitta

eller ligga, medan monokammare omsluter

en liggande patient. I de flesta fall tillförs, på

grund av ökad brandrisk, syrgas via tättslutan-

de mask. En behandlingssession har vanligen

Syrgasbehandling eller inte av diabetesrelaterade fotsår?Under de senaste 50 åren har hyperbar oxygenbehandling (HBO) re-kommenderats och använts vid ett stort antal medicinska tillstånd, ofta utan att vare sig effekt eller säkerhet haft tillräcklig vetenskap-lig dokumentation. Behandlingsmetoden betraktas därför med rätta med misstroende av många.

U

exempel på multiplace tryckkammare med möjlighet till samtidig behandling av 6 sittande patienter.

Av Magnus Löndahl

tema DIABETES


en duration om 1,5 till 2 timmar. Vid behand-

ling av diabetesrelaterade fotsår eftersträvas

vanligen en behandlingsserie om åtminstone

40 behandlingssessioner.

Absoluta kontraindikationer utgörs endast

av pneumothorax och behandling med vissa

cytostatika, medan kronisk obstruktiv lung-

sjukdom med emfysemutveckling, sinuit, övre

luftvägsinfektion, feber och graviditet utgör

relativa kontraindikationer.

Merparten av behandlingsrelaterade biverk-

ningar härrör till svårigheter att tryckutjämna.

Vanligaste är barotrauma i mellanörat med

skada på trumhinnan som följd, med teoretisk

kan tryckskador uppkomma i alla luftförande

organ. Lungkontusion till följd av barotrauma

är en allvarlig , men dessbättre ovanlig kompli-

kation. Patienter med diabetes löper ökad risk

att drabbas av hypoglykemi i samband med

tryckkammarbehandling. Förekomsten av

syrgas-kramper, en obehaglig, mytomspunnen

och ofarlig komplikation, är låg.

Behandlingsrational

En individ som andas luft vid havsytan har ca 3

ml syrgas löst i varje liter plasma. Om personen

börjar andas syrgas ökar mängden löst syrgas

i plasma till ca 20 ml. Under HBO med 2.5

ATA nästan tredubblas syrgaskoncentrationen

till 56 ml per liter. Den kraftiga ökningen i syr-

gaskoncentration medför bland annat att dif-

fusionsavståndet från kapillärer ökar och akut

vävnadsischemi därmed kan hävas. I och med

det förbättras möjligheten till såväl fagocytos

som leukocyters produktion av fria radikaler.

Efter upprepade behandlingar kan HBO leda

till såväl ökad angiogenes som vasculogenes,

inte minst genom mobilisering av stamceller

från benmärgen. Dessa processer medför yt-

terligare förbättrad lokal syresättning, ökad

fibroblastaktivering, kollagendeponering och

epitelisering. Dessa påståenden är alla veten-

skapligt välgrundade.

Genom åren har ett flertal publikationer -

mestadels i form av fallserier – indikerat, om

än inte bevisat gynnsam effekt av HBO i ter-

mer av ökad sårläkning eller minskad ampu-

tationsförekomst. 1996 publicerade Faglia och

medarbetare resultatet av en randomiserad

kontrollerad studie i vilken, HBO minskade

förekomsten av underbensamputationer från

33% i kontrollgruppen till 9% i HBO gruppen.

Noterbart är att de inkluderade patienterna

hade djupa sår, hög förekomst av infektion och

perifer kärlsjukdom samt att samtliga patien-

ter vårdades inneliggande på sjukhus under

hela behandlingsperioden fram till läkning

eller amputation. Studien har kritiserats för

vissa tveksamheter kring randomisering och

blindningsförfaranden samt hög förekomst

av kärlkirurgisk intervention efter randomi-

seringen. Detta beaktat utgör studien ändå

bas för Cochrane gruppens rekommendation

att HBO kan rekommenderas som tilläggsbe-

handling vid djupa diabetesrelaterade fotsår

om tryckkammare finns tillgänglig.

2003 publicerade Abidia och medarbetare

den första randomiserade, dubbel-blindade

placebo-kontrollerade studien som utvärdera-

de effekten av HBO hos patienter med diabetes

och fotsår. Arton patienter med Wagner grad 1

eller 2 sår med minst 6 veckors duration inklu-

derades. Vid ett-års uppföljningen förelåg sig-

nifikant högre läkning i HBO-gruppen. Denna

studie följdes 2010 av den svenska HODFU-

studien som inkluderade 94 patienter med dia-

betesrelaterade fotsår med minst tre månaders

duration samt avsaknad av behov eller möjlig-

het till kärlkirurgisk intervention i den aktuella

extremiteten. Denna studie kunde inte påvisa

någon skillnad i amputationsförekomst under

det första uppföljningsåret, däremot förelåg

dubblerad sårläkningsförekomst (61 vs 27%) i

den patientgrupp som behandlats med HBO.

Dessa två studier utgör basen för att HBO lyfts

fram som en möjlig tilläggsbehandling hos ett

selektat av patienter med diabetesrelaterade

fotsår.

Hälsoekonomin oklar

Dock återstår fortsatt flertalet obesvarade

frågeställningar. Det föreligger ett fåtal hälso-

ekonomiska publikationer inom området. De

indikerar alla att HBO är hälsoekonomiskt

fördelaktig trots initial hög behandlings-

kostnad, men de är, möjligen undantaget en

enklare hälsoekonomisk analys av Abidias

studie, baserade på tveksamt kontrollerade

patientmaterial. Då behandlingen är kostsam

är ytterligare kunskap om vilka patienter som

svarar gynnsamt på behandling av stort värde

liksom information om när i behandlingsför-

loppet HBO kan göra mest nytta. Det pågår

idag åtminstone ytterligare en randomiserad,

placebo-kontrollerad studie och förhoppnings

kommer denna, liksom ytterligare analyser

från HODFU-studien att kunna besvara en del

av dessa frågor.

Olika regioner, olika behandling

Behandlingsrekommendationerna beträffande

nyttjande av HBO som tillägg till behandling

inom ramen för multidiciplinärt diabetesfot-

team vid kroniska diabetesrelaterade fotsår

varierar i landet. Inom en del regioner har

HODFU-studiens resultat och internationella

guidelines medfört att HBO rekommenderas

för vissa väldefinerade grupper av patienter

med kroniska diabetesfotsår, medan man i

andra delar av landet följer Socialstyrelsens

Nationella riktlinjer för diabetesvården från

2010, i vilka HBO inte rekommenderas utan-

för forskningsverksamhet.

MAGnUS LÖnDAHLöverläkare, med dr, Endokrinologiska Klini-

ken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Referenser1. Berendt AR. Counterpoint: hyperbaric

oxygen for diabetic foot wounds is not effec-

tive. Clin Infect Dis. 2006; 43(2): 193-8.

2. Londahl M, Fagher K, Katzman P. What is

the Role of Hyperbaric Oxygen in the Manage-

ment of Diabetic Foot Disease? Curr Diab Rep.

2011; 11(4): 285-93.

3. Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Arm-

strong DG, Bakker K, Hartemann A, et al. Spe-

cific guidelines on wound and wound-bed ma-

nagement 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;

28 Suppl 1: 232-3.

4. Lipsky BA, Berendt AR. Hyperbaric oxy-

gen therapy for diabetic foot wounds: has

hope hurdled hype? Diabetes care. 2010; 33(5):

1143-5.

5. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P,

Quarantiello A, Oriani G, et al. Adjunctive sys-

temic hyperbaric oxygen therapy in treatment

of severe prevalently ischemic diabetic foot ul-

cer. A randomized study. Diabetes care. 1996;

19(12): 1338-43.

6. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann

I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for ch-

ronic wounds. Cochrane Database Syst Rev.

2004; (2): CD004123.

7. Abidia A, Laden G, Kuhan G, Johnson BF,

Wilkinson AR, Renwick PM, et al. The role of

hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabe-

tic lower extremity ulcers: a double-blind ran-

domised-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc

Surg. 2003; 25(6): 513-8.

8. Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Ham-

marlund C. Hyperbaric oxygen therapy facili-

tates healing of chronic foot ulcers in patients

with diabetes. Diabetes care. 2010; 33(5): 998-

1003.

9. Londahl M, Katzman P, Nilsson A, Ham-

marlund C. Response to comment on: Londahl

et al. Hyperbaric oxygen therapy facilitates

healing of chronic foot ulcers in patients with

diabetes. Diabetes Care 2010;33:998-1003. Di-

abetes care. 2011; 34(6): e112.

10. Nationella riktlinjer för diabetesvården

2010: Socialstyrelsen; 2010.


Alla deltagare utan för Klitterhus. Personer från vänster: erika Fredriksson, Marcus Hjortsfeldt, Linda Mathisen, Louise Klevbo, elin Berg Lissel, Mikael

Petersson, Josefin Fridlund, Line Lyskjaer, Phenchan Rabuephin, christofer Arthursson, Ulf Lindström, Andreas carlsson, erik Axelsson och Bo Jönsson.

en 7-8 november 2011 var det Ak-

tiv ortopedteknik i Ängelholms

tur att arrangera kursen ”diabetes-

foten och andra kärlsjukdomar”.

Ett viktigt ämnesområde eftersom vi ortoped-

ingenjörer träffar denna patientgrupp dagligen

vid försörjning av allt ifrån inlägg till ortoser.

Vi var tolv ortopedingenjörer, från Öster-

sund i norr till Malmö i söder, som träffades

på anrika Klitterhus, på stranden till Skälder-

viken.

Diabetologen Anders Nilsson var först ut

med ”socialstyrelsens nationella riktlinjer för

diabetesvården 2010”. Anders har suttit med i

prioriteringsgruppen där de delat in olika åt-

gärder med en prioriteringssiffra. 1 har högst

prioritering och 10 lägst. Att ha ett multidisci-

plinärt team tillhör prioritering 1, medan att

rutinmässigt göra ögonbotten fotografering

vartannat år vid typ 2 diabetes, utan ögonbot-

tensjukdom, har prioritet 10. Som ortopeding-

tema DIABETES

Aktivgruppen satsar påutbildning och forskningAktivgruppen, tillsammans med OT-center, har sedan hösten 2010 en typ av traineeutbildning där varje ortopedteknisk avdelning ar-rangerar kurser för nyutbildade, vilket är ett sätt att få fördjupad kunskap och praktiska tips inom en rad områden.

Av Josefin Fridlund

D


enjör ingår man i det multidisciplinära teamet

och några av våra åtgärder är högt priorite-

rade, trots att det saknas vetenskaplig evidens.

Många av våra åtgärder görs med ”beprövad

erfarenhet”.

Bristen på vetenskaplig evidens röd tråd

Bristen på vetenskaplig evidens för våra orto-

pedtekniska lösningar var en röd tråd under

kursen. Eftersom Aktivgruppen under hös-

ten 2011 har anställt en projektledare, Lousie

Klevbo CPO, MSc, för +AdAktiv forskning, så

passade vi på att diskutera kommande forsk-

ningsprojekt inom området för ortopedteknik.

Behovet av evidens ökar och vi behöver ta fram

bevis för att det vi gör faktiskt fungerar. I fe-

bruari 2012 kommer det därför att anordnas

en träff för ortopedingenjörer som vill starta

olika forskningsprojekt.

Delfotsamputationer

Vi lyssnade även till ortopeden Bengt Stures-

sons föreläsning om delfotsamputationer.

Som ortoped eftersträvar han att amputera så

lite som möjligt av patientens ben. Bengt kom

även med värdefulla tips inför kommande

forskningsprojekt.

Även andra yrkesgrupper som ingår i det

multidisciplinära teamet förläste. Diabetes-

sjuksköterskan Gerd Gustavsson talade om

hennes roll i teamet där hon har en samman-

länkande funktion och mycket kontakt med

patienten. Fotvårdaren Kristina Dahl visade

olika förbandsmaterial.

Ingenjörens roll i fotteamet

Dag 2 var inriktad på praktiska lösningar och

såravlastningar. Ralph Noack, ortopedingenjör

i Ängelholm, talade om ortopedingenjörens

roll i fotteamet.

Ralph, med många års erfarenhet av detta,

informerade bl.a. om vikten av att vara väl för-

beredd vid teamträffarna.

Ralph talade även om behandlingsskon, av-

lastningsteori och betydelsen av att undersöka

vart foten hamnar på inlägget i skon. Detta för

att se att avlastningarna man gör hamnar på

rätt ställe.

I svårare fall, då ej behandlingsskon är till-

räcklig, går man i vissa fall över till formgjutna

ortoser. Detta var något som Erik Axelsson,

ortopedingenjör på Aktiv ortopedteknik I

Karlstad, talade om. I augusti var Erik på en

kurs, preserving the diabetic foot, som Klave-

ness academy bjöd in till. Erik sammanfattade

kursen för oss.

Såravlastningar

Bo Jönsson och Mikael Petersson, ortopeding-

enjörer på Aktiv Ortopedteknik i Ängelholm,

delade med sig av sina erfarenheter från att

sitta i fotteam och jobba med diabetiker och

visade olika lösningar för såravlastningar.

Sammanfattningsvis var det två bra dagar

med ett gott diskussionsklimat, god mat och

dopp i Skälderviken!

JOSeFin FRiDLUnDleg. ortopedingenjör, Aktiv Ortopedteknik

Ängelholm

RALPH nOAcKortopedingenjör, Aktiv Ortopedteknik,

Ängelholm, foto

Limedic AB, box3035, 18303 TäbyTel:08-7567110 Fax:08-7326938

E-mail: [email protected], [email protected]


…till årets bästa avhandling

Guldchans!

Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumman uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011. Följande kriterier gäller för beslut:• Stipendietagaren skall vara medlem i SOF.• Stipendietagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.

• Stipendietagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2012. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.

• Stipendiet är personligt.

Skicka senast den 15 april 2012 din avhandling och en kort förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. e-post: [email protected]

roximala humerusfrakturer utgör c:a 6% av alla fraktu-rer. Frakturen är den tredje vanligaste frakturen hos äldre

patienter, efter höft- och handledsfrak-turer. Incidensen är i dag c:a 250/100 000 och år. 80% av patienterna utgörs av kvinnor.

75-80% av frakturerna klassificeras som odislocerade. Behandlingen av dessa är helt okontroversiell; de skall be-handlas icke-kirurgiskt med en kort pe-riod med immobilisering följd av aktiv sjukgymnastik.

De övriga, dislocerade frakturerna in-delas efter svårighetsgrad enligt Neer’s klassifikation. Proximala humerus frak-tureras relativt reproducerbart i 2-, 3-, eller 4 delar; caput, diafys samt tuber-culum majus och minus. 2-fragments-frakturerna utgör c:a 15%, 3-fragments c:a 10% och 4-fragments c:a 3% av det totala antalet frakturer.

Behandlingen av dessa är fortfarande kontroversiell, speciellt hos äldre patien-ter med osteoporos. Att inte behandla kirurgiskt ger ofta avsevärda felställ-ningar med försämrad funktion som resultat, att behandla kirurgiskt ger ofta frakturhaveri p.g.a osteosynteslossning. På senare år har de s.k. vinkelstabila plattorna utvecklats. Dessa ger, åtmins-tone teoretiskt, ett bättre fäste i osteopo-rotiskt ben. 2- och 3-fragmentsfraktu-rer behandlas allt vanligare med dessa moderna vinkelstabila plattor. För de mer splittrade 4-fragments-frakturerna, med större risk för avaskulär nekros, har halvplastik blivit en allmänt accepterad behandlingsmetod.

I avhandlingen redovisas 4 studier, en för varje grupp i Neer’s klassifikations-system samt en studie där ett av utvär-deringsinstrumenten, EQ-5D, testades avseende sin responsiveness. Utvärde-ringen gjordes genom att mäta patien-

ternas smärta med en VAS-skala, samt att mäta axelledens rörelseomfång (ROM). Vidare användes 2 scorer, Constant’s score och DASH-score samt EQ-5D vilket är ett instrument som mäter patienternas hälso-relaterade livskvalitet. I den 4:de studien validerades EQ-5D på denna patientgrupp.

Den första studien visar att den vinkelstabila

plattan tycks vara ett bra behandlingsalterna-

tiv för dislocerade 2-fragmentsfrakturer hos

äldre patienter. Antalet reoperationer är dock

relativt högt, 16%. Detta ligger dock i nivå med

de flesta tidigare studier. Vi kunde identifiera

4 olika orsaker till reoperation; 1/Suboptimal

placering av plattan – oftast för högt 2/Sekun-

där dislokation av frakturen 3/Nonunion 4/In-

fektion. Genom att vara mycket noga med den

kirurgiska tekniken, uppnå primär stabilitet i

frakturen samt undvika penetration av skruv-

spetsarna in i leden, kan man dock minska re-

operationsfrekvensen.

Nästa studie visar att den dislocerade 3-frag-

mentsfrakturen behandlad med en vinkelstabil

platta ger en bättre livskvalitet och ett bättre

funktionellt resultat jämfört med icke-kirur-

gisk behandling. Skillnaden var dock inte sig-

nifikant. Den huvudsakliga förbättringen tycks

vara ett förbättrat rörelseomfång. Dock före-

ligger, trots en modern kirurgisk teknik och

gott primärt repositionsläge, ändå en reopera-

tionsfrekvens på 30% i den kirurgiskt behand-

lade gruppen.

I den sista gruppen, 4-fragmentsfrakturerna,

fann vi en signifikant förbättring i den hälso-

relaterade livskvaliteten hos de patienter vilka

fick sin fraktur opererad med hemiartroplas-

tik jämfört med de icke kirurgiskt behandlade

patienterna. Här var dock rörelseomfånget lika

medan protesgruppen hade mindre smärta.

Slutsatsen i avhandlingen blir att den för-

bättring som man kan notera både i funktion

och hälsorelaterad livskvalitet efter kirurgisk

behandling balanserad mot det besvär och

den risk för komplikationer det innebär att

bli opererad, sannolikt är rättfärdigad hos en

äldre, förhållandevis frisk person och om ope-

Det övergripande målet med avhandlingen, som heter ”Treatmant of displaced proxi-mal humeral fractures in elderly patients”, var att utvärdera resultatet efter behandling av 2-, 3-, och 4-fragments frakturer i proximala humerus hos relativt friska, äldre patien-ter. Avhanlingen försvarad vid KI-SöS 2011-10-06.

P rationen utfördes av en inom området erfaren

operatör. Å andra sidan; det förhållandevis

acceptabla resultatet och begränsade behovet

av sen kirurgisk behandling i de konservativt

behandlade grupperna indikerar att icke-ki-

rurgisk behandling sannolikt är tillräcklig för

de allra äldsta patienterna med lägre krav på

axelfunktion.

Generellt noterades att frakturen oavsett be-

handling fort-

farande medför

en betydande

nedsättning av

både axelfunk-

tionen och den

hälsorelaterade

livskvaliteten.

PeR OLeRUDöverläkare, Södersjukhuset, Stockholm

Referenser Olerud P, Ahrengart L, Soderqvist A, Saving

J, Tidermark J. Quality of life and functional

outcome after a 2-part proximal humeral frac-

ture: a prospective cohort study on 50 patients

treated with a locking plate. J Shoulder Elbow

Surg 2010; 19:814-22.

Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J,

Tidermark J. Internal fixation versus nonope-

rative treatment of displaced 3-part proximal

humeral fractures in elderly patients: a ran-

domized controlled trial. J Shoulder Elbow

Surg 2011; 20:747-55.

Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J,

Tidermark J. Hemiarthroplasty versus nono-

perative treatment of displaced 4-part proxi-

mal humeral fractures in elderly patients: a

randomized controlled trial. J Shoulder Elbow

Surg 2011; 20:1025-33.

Olerud P, Tidermark J, Ponzer S, Ahrengart

L, Bergstrom G. Responsiveness of the EQ-5D

in patients with proximal humeral fractures. J

Shoulder Elbow Surg 2011; 20:1200-6.

Av Per Olerud

Årets avhandling:Operera proximala humerusfrakturer?


Lisbeth Salanders bror och VittangisjukanAtt inte behöva uppleva smärta måste väl vara underbart. Eller?– En boxare som inte kan känna smärta måste väl vara oslagbar, frågar Erika Berger i Flickan som lekte med elden, den andra boken i Millenietrilogin av Stieg Larsson. – Tvärtom, svarar Paolo Roberto, det är en närmast livshotande sjukdom. De flesta som har kongenital analgesi dör relativt unga i 20-25-årsåldern.

Av Anders Wykman och Per Magnusson

amtalet handlar om en blond, brutal

jätte, ett monster på två ben som har

ett genetiskt fel som innebär att trans-

mittorsubstansen i nervsynapserna

inte fungerar som den ska. Han upplever inte

smärta. Det rör sig om Lisbeth Salanders halv-

bror, Ronald Niedermann. De har gemensam

pappa, Alexander Zalachenko. Tillsammans

försöker dessa båda herrar brutalt dräpa Lis-

beth, men hon överlever på ett närmast över-

naturligt sätt och kan så småningom ta ut sin

gruvliga hämnd i den sista boken i trilogin,

Luftslottet som sprängdes.

Hur fick Stieg Larsson idén att låta en av

huvudpersonerna i sin Millenietrilogi sakna

S


förmågan att känna smärta? I Sverige före-

kommer faktiskt personer med denna defekt

som kallas Hereditär Sensorisk Autosomal

Neuropati (HSAN). Den är uppdelad i fem

olika typer där den typ som beskrivits i Sverige

är av typ V. Det finns många mutationer som

tillskrivits sjukdomen och Norrlandsfallen har

en punktmutation i N GFB-anlaget.

Ursprunget finskt?

Dessa personer med ursprung i Vittangi i

Tornedalen drabbas av frakturer och andra

destruktiva skador i framför allt leder och får

kontakt med sjukvården först när deformering

och felställningar ger problem i det dagliga li-

vet. Bärare av genen för Vittangisjukan kom-

mer troligen från södra Finland.

Innan sjukdomen hade studerats kallades

dessa krokiga skånkar för Kemi- eller Lahtiben

efter ättlingar till Vittangigrundaren Hindrich

Mikkelson Kyrö. Enligt Tornedalens historia

vet man att han var den förste nybyggaren

som på 1600-talet tog sig uppströms från Pello

längs Torneälven för att slå ned sina bopålar

i det som senare skulle kallas Vittangi, just i

sammanflödet mellan Torne älv och Lainoäl-

ven. Här var väglöst land så vattenstråken var

de leder som var minst strapatsfyllda att följa.

Man tror att den höga förekomsten av genetis-

ka sjukdomar i denna landsdel beror på den så

kallade Founder-effekten, en gen i en begrän-

sad population som har fått en ökad omfatt-

ning på grund av in- och utflyttning.

Nociceptiv smärta är en positiv skyddsmekanism

Jan Minde, ortoped i Gällivare, är en av de som

undersökt och beskrivit en grupp patienter

med HSAN. Drygt 60 individer är studerade

varav tre stycken har en homozygot form av

sjukdomen, den form som mest liknar Ronald

Niedermanns tillstånd.

Smärtokänsligheten beror på en minskning

vittangi i nordligaste Sverige (inringat). Storsien markerat i rött i kartans nederkant. Röntgenbilder påoch infällt foto av 13-årig pojke med homozygot HSAn. Från Jan Mindus avhandling.


av omyeliniserade C-fibrer och en viss förlust

av tunna myeliniserade A-deltafibrer. Detta

påverkar smärt- och temperatursignaler. I den

homozygota formen ses en tidig debut drab-

bande framför allt nedre extremiteter med

smärtfria frakturer, progressiv ledsvullnad,

progressiv artropati och i slutstadiet Charcot-

leder och andra deformiteter - men normal

frakturläkning.

Personer med denna form saknar smärt-

förnimmelser från leder och skelett, saknar

skyddsreflexer, har nedsatt temperaturkänsel

men har normal svettning och normal mental

utveckling.

Den heterozygota formen är av betydligt

lindrigare grad, men även dessa patienter har

en stor del ortopediska besvär i form av ledbe-

svär och artrosutveckling, vanligast i knä- och

fotleder.

De flesta har kunnat behandlas konserva-

tivtmed ortoser och avlastning, men i vissa fall

har man behövt göra artrodeser och i sällsynta

fall ledplastiker. Karpaltunnelsyndrom är van-

ligare inom denna grupp jämfört med normal-

populationen. Självskadebeteenden är inte hel-

ler ovanligt bland dessa barn och tonåringar.

Personer med den heterozygota formen av

HSAN har normal temperaturkänsel och ned-

satt, men inte avsaknad av, smärtkänsla.

Arbetsläger gav idén?

Hur fick då Stieg Larsson idén till Ronald Nie-

dermanns tillstånd vilket har en central bety-

delse för spänningen och utvecklingen i den

senare delen av Millenietrilogin?

Stieg Larsson föddes i Västerbottens län

1954. Föräldrarna var 19 år när Stieg föddes.

Pappan, Erland Larsson, var tecknare på Väs-

terbottens-Kuriren.

De unga föräldrarna hade inte själva möjlig-

het att försörja barnet, varför han till största

delen uppfostrades av sina morföräldrar i

Mågg liden nära byn Bjursele (som beskrivs i

Män som hatar kvinnor, den första boken i Mi-

lennietrilogin) mellan Norsjö och Bastuträsk,

10 mil norr om Umeå. Där bodde han under

sina första nio år fram till morfaderns död.

Den manliga förebilden för unge Stieg blev

hans morfar, Severin Boström. Severin sympa-

tiserade starkt med den antifascistiska rörelsen

och hölls under andra världskriget internerad

i ett arbetsläger i Storsien i Kalix kommun i

Norrbotten, cirka 30 mil söder om Vittangi,

för sina antinazistiska åsikter. Under en tid satt

alltså morfadern Severin internerad i denna by

mellan Kalix och Överkalix.

Fanns här kanske även personer från Vit-

tangi som inte låg långt därifrån – med norr-

ländska mått mätt?

Åsiktsregistrering och angiveri

Internering, arbetsläger – fanns detta i Sverige?

Bakgrunden var att de personer man inom

militären uppfattade som samhällsfarliga och

eventuellt landsförrädiska element skulle av-

tjäna sin lagstadgade beredskapstjänstgöring

i enlighet med andra medborgare, men utan

vapen i hand och utan att hota den militära

disciplinen. Arbetskompanierna låg isolerade

och de värnpliktiga fick inte bära vapen.

Under andra världskriget inkallades i Sve-

rige mellan 600 och 700 värnpliktiga män till

tjänstgöring i arbetstrupperna och inkvartera-

des i särskilda läger. Interneringen baserades

på uppgifter från säkerhetspolitisk underrät-

telsetjänst, civil övervakning, åsiktsregistrering

och angiveri.

I Storsien, där Stieg Larsson morfar interne-

rades, arbetade 300-370 värnpliktiga med ett

vägbygge 1939-1940.

I den sentida politiska debatten har dessa

läger betraktas som interneringsläger och

tjänstgöringen enligt värnpliktslagen som in-

ternering. De flesta som inkallades till dessa

läger var kommunister, men där fanns också

radikala socialdemokrater, syndikalister, fack-

föreningsfolk, så kallade Englandsvänner och

andra som klassades som “opålitliga element”.

Även s.k. indisciplinärer, dvs värnpliktiga som

gjort sig skyldiga till disciplinbrott förvarades

i lägren. Den formella benämningen av lägren

var i de flesta fall arbetskompanier.

Morfars öde - och en våldtäkt

Morfaderns bakgrund hade stor inverkan på

Stieg. Han ville arbeta för jämställdhet och

kämpa för demokrati och yttrandefrihet för

att förhindra att historien och morfaderns öde

upprepades.

Kurdo Baksi berättar i sin bok ”Min vän

Stieg Larsson” hur den femtonårige Stieg 1969

såg tre vänner våldta en flicka i hans egen ål-

der på en campingplats i Umeå. Han vågade

inte ingripa och ringde senare flickan för att be

flickan om ursäkt, men hon sade att hon aldrig

kunde förlåta honom. Ett plågsamt minne som

formade hans skrivande om kvinnovåld.

Morfar berättade om Vittangisjukan?

Det är väl inte otänkbart att morfadern, Seve-

rin Boström, under sina tid som internerad i

Tornedalen i ”närheten” av Vittangi hörde ta-

las om den ovanliga egenskapen i vissa släkter

i dessa trakter att inte förnimma smärta eller

rentav träffade någon person med Kyröben.

Sannolikt har morfadern i så fall senare berät-

tat om detta för barnbarnet någon vinterkväll

vid brasan under de nio år Stieg bodde hos

Boströms.

I böckerna är visserligen inte Lisbeth Salan-

ders halvbror från Sverige eller ännu mindre

från Vittangi, men idén om smärtokänslighet

kom kanske från uppväxten hos morfadern.

Lisbeths och Ronald Niedermanns far, Alexan-

der Salachenko, var från Ryssland och Ronalds

mor sägs ha varit en tysk kvinna.

Ronalds defekt blev till slut hans öde. Utan

att reagera nämnvärt blir han nämligen över-

raskad av Lisbeth Salander som med hjälp av

en spikpistol fixerar hans fötter i golvet. Fjätt-

rad och oförmögen att fly möter han så slutli-

gen sin baneman i en spektakulär mordbrand.

- Att inte behöva uppleva smärta måste väl

vara underbart. Eller? Nog verkar det mest

vara till bekymmer – inte minst blev det så för

Lisbeth Salanders bror.

AnDeRS WyKMAndocent, överläkare, Helsingborgs lasarett

PeR MAGnUSSOnspecialistläkare, Helsingborgs lasarett

ReferenserMinde, Jan. K.: Norrbottnian congenital in-

sensitivity to pain. Avhandling, Umeå, 2006

Larsson, Stieg: Män som hatar kvinnor, Nor-

stedts, 2005

Larsson, Stieg: Flickan som lekte med elden

Norstedts, 2006

Larsson, Stieg: Luftslottet som sprängdes

Norstedts, 2007

Baksi, Kurdo: Min vän Stieg Larsson, Nor-

stedts, 2010

Ronald niedermann i filmen.


SOFHÖRNAN

Dags för en ny, klurig bildgåta

Detta foto visar fem legendariska ortopedprofessorer vid den enes 90-årsdag. Vem var

90-åringen och vilka var de övriga?

Svar skickas/mailas till redaktionen senast 30 januari. Bland de som svarat rätt, dras fem

vinnare som får varsin armbandsklocka.

Bildgåtan i OM 4/2011. Rätt svar: Van Nes(s) rotationsplastik. En form av extremi-

tetsbevarande kirurgi som används framför allt hos barn med

malignitet i knäregionen, ex osteosarkom. Efter resektion av

knäleden roteras underbenet 180 ° och fixeras till lårbenet. Fot-

leden får därmed fungera som knä i en protesanpassning. Vi har

också accepterat Winkelmann-plastik som rätt svar.

Rotationsplastiken i sig beskrevs första gången av Joseph

Borggreve i Tyskland 1930. det gällde då en patient med tbc i

knäleden. Tekniken blev mera populär efter att C P Van Nes

1950 beskrev den i J Bone Joint Surg (Br) och Winkelmann

skrev om den 1996 i Orthop Clin North Am

Vinnarna, leg. ortopedingenjör Cecilia Gustafsson och dito

Jeanette Hultqvist, båda vid SOL, Helsingborg, docent Piotr

Michno, Ortopedkliniken, NUS, Umeå samt ST-läkaren Aamir

Mahdi, ortopedkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset Öre-

bro. De får varsin armbandsklocka.

Redaktionen gratulerar!

AnDeRS WyKMAn

Kan du lösa bildgåtan?Den 19-20 januari samlades Patientsäker-

hetskommittén i Stockholm. Kommittén bil-

dades för 4 år sedan i Halmstad på initiativ av

Olle Svensson och Göran Magyar. Sedan dess

har tre stora lyckosamma projekt sjösatts där

kommittén har varit bidragande: PRISS, Rim-

bokursen i patientsäkerhet och En rökfri ope-

ration. SOF:s styrelse ser patientsäkerhetsarbe-

tet som en högt prioriterad verksamhet, men

har gjort bedömningen att ämnet är alltför

stort för att kunna hanteras på ett korrekt sätt

inom ramen för det reguljära styrelsearbetet.

Tiden är inne för att permanenta och forma-

lisera uppdragsbeskrivningen för kommittén.

Ortopedin i framkant

Således är patientsäkerhetsarbete här för att

stanna. Att ducka bakom förlegade attityder

går inte längre. ST-läkarna har förbättringsar-

bete som ett obligatoriskt inslag och inte vill

färdiga specialister vara sämre? Det handlar

mycket om att förändra en kultur, att regel-

mässigt aktivt söka efter riskmoment och att

implementera ett nytt sätt att förhålla sig till

vårdens, våra egna, tillkortakommanden.

Från att för ett par år sedan ha legat och

plaskat i kölvattnet vad gäller patientsäkerhet

ligger ortopedin i dag i framkant. Det är nå-

got vi skall vara stolta över och den positionen

skall vi arbeta för att behålla.

Verksamhetsnära förbättringar

Under den nytillträdde ordföranden Pelle

Gustafsons, Skånes universitetssjukhus, led-

ning fortsätter kommittén sitt arbete med flera

utmanande projekt. Bland dessa kan nämnas

utarbetandet av ett rondverktyg, ett själveva-

lueringsverktyg i patientsäkerhet, en SK-kurs

i ämnet och ett förslag på samarbetsriktlinjer

för primärvård/ortopedklinik kring några av

våra stora gemensamma patientgrupper.

Vi vill hitta verksamhetsnära förbättrings-

verktyg som tydligt kan göra skillnad. Har du

förslag eller vill du delta i något av våra projekt

är du välkommen att ta kontakt med pelle.gus-

[email protected].

Anne GARLAnDSPUR- och kvalitetsansvarig, SOF

Patientsäkerhetskommittén består f.n. av

Pelle Gustafsson, Göran Magyar, Göran Mo-

din, Anne Garland, Erik Vestberg och Olle

Svensson.

Patientsäkerhet här för att stanna

SOFHÖRNAN


Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9131 60 NACKAKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se

Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].

Biomet Orthopaedics AB Box 306201 23 MALMÖKontakt:Anders [email protected]

Boehringer ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Rebecka Bjerhagenrebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se

ceramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]

De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]

erimed international KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]

Heraeus Medical nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Sven [email protected]

KARL STORZ enDOSKOP SveRiGe AB Box 8013141 08 KUNGENS KURVAKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com

Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.nordicmedicalsupply.com

ORTOTecHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Karen [email protected]

RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]

Sectra imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]

Smith & nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖKontakt: Pehr [email protected]

Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Stina [email protected]

TOUL Meditech ABÅnghammargatan 4721 33 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan [email protected]

Össur nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]

Våra Företagsmedlemmar

Nya medlemmar i SOFAli Abdulemir, Lund - Magnus Danielsson, Växjö – Maritha Fredriksson, Stockholm – Karin Steen, Göteborg – Stig-Evert Tornberg, Lycksele - Johan Wänström, Helsingborg

SOFHÖRNAN


ag är nämligen uppväxt på Got-

land, där högsta punkten länge var

en soptipp. Mina föräldrar var helt

ointresserade av alpin åkning och

tyckte dessutom att det var för långt och om-

ständligt att ta sig till fjällen med först en lång

båttur och sen en hel dag i bil.

Länge visste jag inte ens om att fjällsemester

med slalomåkning fanns som fenomen.

Inte förrän jag kom upp i högstadiet kon-

fronterades jag med denna märkliga folkrö-

relse. Jag hade en kompis som åkte varje år till

En backläkares dagbok

Av Anna MacDowall

Under flera år hade jag hört talas om det: att arbeta som backläkare i svenska fjällen. Jag hade fått förfrågan några gånger men alltid hit-tat en undanflykt. Det fanns nämligen en hemlighet som jag skäm-des för. Jag hade aldrig stått på ett par slalomskidor. Aldrig ens pro-vat de speciella pjäxorna som hör till.

J

Och skidan den slinter...

EPIPHYSEN


Ramundberget som en självklarhet, men jag

var rädd att framstå som dum så jag vågade

inte fråga vad Ramundbergen var. Av de frag-

mentariska anekdoterna jag fick höra framstod

det närmast som en magisk plats; var det kan-

ske en kurort i Schweiz, eller ett pilgrimsmål i

Spanien?

Allt var höljt i mystik. Jag hann nå vuxen ål-

der innan jag förstod att alpina skidor inte ser

ut som längdskidor och att pjäxorna är höga

och annorlunda. Vissa åker heller inte på ski-

dor alls utan på bräda, och hur sitter den fast

egentligen?

När jag flyttade från Gotland visade det sig

att visst alla kunde åka utför och åkte till fjällen

eller alperna regelbundet.

Aldrig varit norr om Ludvika...

Jag började känna ett stort utanförskap. Jag

som inte ens varit norr om Ludvika, och den

gången jag var där var det dessutom sommar.

Sannolikt är att om jag inte blivit ortoped,

skulle jag nog aldrig kommit iväg, så främ-

mande kändes allt detta för mig. Jag hade hållit

mig till längdskidor i mån av snö, långfärds-

skridskor i mån av is och åkt till varmare län-

der om jag ville resa bort.

Men nu hade jag bestämt mig. Jag ville ge

mina barn den chans som jag aldrig fick, me-

dan jag själv kunde åka för jobbets skull om

inte annat. Jag ville inte att mina barn skulle

behöva känna samma utanförskap som jag. Jag

ville ge dem rättigheten att också få bryta sina

ben i backen och sedan stolt visa upp gipset i

skolan och få kamraternas beundran, som jag

minns att det var när jag var barn.

Min syster och hennes respektive ville också

följa med så det kändes vallat för att kunna bli

en trevlig vecka ändå.

Jag tog med mig mina längdskidor också,

ifall slalom skulle vara sådär otäckt läskigt och

svårt som jag föreställde mig att det nog kunde

vara.

Inga kunder alls - första dagen

Veckan var upplagd så att vi var två backlä-

kare som turades om att sköta mottagningen

varannan dag. Mina dagar var söndag, tisdag,

torsdag och halva lördagen. Det fanns också

en jourmobil som vi turades om att vara till-

gängliga på. Mottagningstiden var en liten

stund på morgonen när liftarna öppnade och

en stund på eftermiddagen när de stängde.

Däremellan var man fri såvida det inte ringde i

jourmobilen förstås.

Min första arbetsdag kom det inga patienter

alls. Det var bytesdag för de ”vanliga” gästerna

så folk åkte antingen hem och sökte väl läkar-

vård på hemorten eller så anlände de fräscha

och oskadade och stod i kön för att hämta ut

sina hyrskidor. Jag passade på att ta en pri-

vatlektion och på vinglande Bambi-ben snig-

lade jag mig försiktigt ner för barnbacken. Jag

upptäckte att det faktiskt inte var så svårt att

lära sig grunderna som jag först trott, och det

kändes rent löjligt att jag känt motstånd och

rädsla att prova på det här tidigare. Liftarna var

ju inte heller svåra att förstå sig på och det var

inga köer någonstans. Det var ju så fantastiskt

roligt också. Jag kände det som om jag aldrig

kunde få nog.

På måndagen började barnen i skidskola och

jag avancerade till att åka alla de gröna backar-

na från toppen. På kvällen var det kvällsåkning

i den upplysta world-cup backen som gällde.

Kvällsåkningen var barnens favorit.

På tisdagen fick jag betydligt mer att göra.

Mottagningen var full och sen bara fortsatte

det att komma akutfall. Nästan alla skadade

var nybörjare som ramlat i grön backe. Två

stycken patienter var jag tvungen att skicka

till Mora lasarett. Det var en 7-årig pojke med

tibiafraktur precis där pjäxan slutade, instabi-

liteten kändes tydligt när vi skulle ta av honom

pjäxan. Den andre var en 35-årig man med

en C-skada i fotleden, även här var frakturen

precis där pjäxan slutade. De lite lindrigare

skadade kunde jag istället skicka till Sälens

vårdcentral för röntgen, som det t.ex. blev för

en 13-årig flicka med hemartros och främre

korsbandsskada.

När jag precis skulle stänga mottagningen

för kvällen kom min fjortonde och sista pa-

tient för dagen.

Det var min egen lillasyster som just satt sig

på sin hand i backen och ådragit sig en distal

radiusfraktur när pojkvännen skulle lära hen-

ne att åka snowboard.

Röda backar och luxerad axel

Veckan fortsatte med mycket skidåkning. Jag

lärde mig åka blå backe och sista två dagarna

även de röda backarna. På torsdagen hade

patientflödet lugnat ner sig igen. Nybörjarna

hade väl liksom jag tränat upp sig lite och ve-

teranerna lyste fortfarande med sin frånvaro.

Fallet som krävde mest uppmärksamhet var

en man som kom in med axeln luxerad. Jag

var mest nervös för att sätta nål, det är ju inte

precis vad en svensk ortoped gör varje dag på

jobbet. Men även detta gick bra och var inte

lika svårt som i mina föreställningar, han fick

sin smärtlindring och axeln kunde reponeras.

Antalet patienter slutade på 18 för hela veck-

an, och av dessa var det bara 1 UVI, 1 ÖLI, 1

paronychi, en bebis med eksem och resten var

ortopediska trauman.

Ingen mer i min familj blev skadad, alla

lyckades lära sig åka skidor och sist men inte

minst, alla blev skidfrälsta. Så nu längtar jag re-

dan till nästa år då vi ska åka igen. Äntligen, ef-

ter nästan ett halvt liv, förstår jag mig på denna

stora folkrörelse som är utförsåkning.

Längdskidorna som jag hade med mig, ja de

låg ensamma kvar i bilen hela veckan tills det

var dags för hemfärd igen. De var med helt i

onödan.

AnnA MAcDOWALLST-läkare ortopedi, Norrtälje sjukhus,

styrelsemedlem i Epiphysen


et i januari 2011 i Sverige ge-

nomförda världsmästerskapet

i handboll för män, världens

största inomhusarrangemang

och det största evenemanget alla kategorier

i Norden detta året, blev en organisatorisk,

sportslig och ekonomisk succé. Eftersom un-

dertecknad fungerade som säkerhetsansvarig

(Security manager) och tillika ansvarig för

den medicinska servicen samt ordförande i

Tävling & Arena-arrangörsgruppen i Malmö

Arena, huvudarenan under VM, har OM bett

mig beskriva uppbyggnaden av det medicinska

konceptet, som jag delvis gjorde på ett nytt sätt.

Vårt VM fick av presidenten i internationella

Artikelförfattaren i mitten omgiven av läktarläkaren Anna Allfelt och tandläkaren Alf Hötzel, sjukvårdsdgruppen Malmö Arena och längst till höger vM-generalen Arne elovsson.

Handbolls-VM i Sverige:

Medicinsk serviceoch skadestatistik

Av Sven-Anders Sölveborn

D

Den medicinska servicen under handbolls-VM i Malmö leddes av Sven-Anders Sölveborn, som här berättar om upplägget.


förbundet IHF och andra pampar, liksom av

TV-sändningsfolket epitet ”det bästa VM:et

någonsin” och vi i arrangörsgruppen förärades

också VM-medaljer för detta!

Vi i Malmögruppen håller nu på att skriva

ihop en VM-manual för framtida nyttjande.

Sverige-VM sändes till 162 länder med c:a två

miljarder tittare sammanlagt och 224 000 bil-

jetter såldes, vilket gav en biljettintäkt på 85

miljoner, men en sammanlagd omsättning på

110 miljoner och en vinst på 25 miljoner, klart

över budgeterat belopp.

Fantastiskt publiktryck

I Malmö Arena hade vi aldrig under 7000

åskådare någon av de 10 speldagarna med 22

matcher och några gånger, inklusive finalda-

gen, utsålt med 12 500 i publik (1000 platser

går bort p.g.a. massmedias arbetsplatser). Ge-

nom det framgångsrika deltagandet av både

Danmark, som spelade alla sina matcher i

Malmö, och Sverige garanterades ju höga pu-

bliksiffror. Sverige nådde överraskande en fjär-

deplats i turneringen, förlorade semifinalen

mot slutsegrarna Frankrike knappt och brons-

matchen mot Spanien med endast ett mål,

medan Danmark tog sig till final, som förlo-

rades efter förlängning med mycken dramatik

och publiktryck.

VM-turneringen omfattade sammanlagt

98 matcher och spelades i en härlig idrottslig

anda, där alla trivdes och inga huliganer el-

ler andra intermezzon tilläts uppkomma av

den genomarbetade säkerhetsorganisationen

och över 1500 volontärer ställde upp i arrang-

emanget.

Medicinska servicen

Eftersom de olika landslagen har egna läkare,

sjukgymnaster och andra medicinska handläg-

gare, satsade jag på inrättandet av läktarläkare

med en dylik på vardera av de två läktarpla-

nen i Malmö, vilka hade att bedöma och göra

insatser bland publik och funktionärer utan-

för spelplanen, i samverkan med arenans egna

sjukvårdsgrupper (specialutbildade akutsjuk-

sköterskor) och ambulans.

En matchläkare ingick i själva matcharrang-

emanget, också att vara behjälplig med medi-

cinska åtgärder på (och bredvid) spelplanen,

nära placerad mig som ansvarig medicinsk

samordnare med ögonkontakt, och medta-

gande akut omhändertagande-kit, inklusive

sutur-set och liknande. Denne skulle ingripa

vid särskilt allvarliga skador såsom skallskador,

andningshinder och större buktrauma. Sam-

manlagt hade jag 12 läkare enrollerade för de

10 dagarnas 22 matcher i Malmö Arena.

En eller två sjukvårdsgrupper, som alltså

ingår i arenans ordinarie evenemangsbesätt-

ning, ambulerade runt under matcherna med

utrustning i ryggväskor och orienterade om

placeringen av defibrillatorer och bårar. Dessa

var alla inkopplade på säkerhetsnätet med

kommunikationsradio. Ambulanspersonal var

tillstädes enbart under matcherna, placerade

på spelplansnivå på ena kortsidan med bilen

bakom i back-stage-intaget och med telefon-

och ögonkontakt med mig.

Också tandläkare på plats

Som en nyhet fanns också tandläkare tillgäng-

lig varje dag och kunde göra tandbehandlingar

akut dagligen, samt fanns på läktaren de flesta

av speldagarna i Malmö.

Arenan tillhandahöll sjukvårdsrum liksom

separat dopingkontrollrum, där dopingverk-

samheten helt administrerades av Riksidrotts-

förbundets specialgrupp, medan vi från VM-

organisationen bistod med två medhjälpare/

volontärer. Läktarvärdarna var informerade

om sjukvårdsorganisationen och instruerades

om att vid skador eller svårare sjukdomsfall

göra en snabb egen initial bedömning, kontak-

ta sjukvårdspersonal direkt eller via ordnings-

vakterna (kom.-radio) eller med mig som Se-

curity manager per telefon.

De kliniker på SUS Malmö respektive Lund

som var kontaktade och informerade om VM-

arrangemanget i god tid var Akutcentrum

intermedicinska kliniken, Ortopediska, Hand-

kirurgiska och Kirurgiska klinikerna jämte

Röntgen (Bild- & funktionsdiagnostik) i Mal-

mö, samt Neurokirurgen i Lund. Det blev en

del ärenden från lagen mellan matcherna, samt

från funktionärer och delegater från utlandet,

vilka gärna ville ha medicinsk support när

man nu var i ett medicinskt högutvecklat land.

Registrering av inträffade skador

Vid alla mästerskapsturneringar (VM, EM och

OS) föranstaltar IHF:s medicinska kommis-

sion om registrering via lagläkarna av akuta

skador med gemensamt standardiserat skade-

formulär, där det anges tidpunkt (i matchen),

typen av skada, lokalisation och bedömning

över förväntad frånvaro från spel, alltså av-

bräck från handbollen. Denna registrering är

strikt konfidentiell rent personligt, men sta-

tistiken har nyligen nått mig i en tysk version.

Efter varje match fylls en skadeblankett i, och

i Sverige-VM skulle det innebära 196 lagrap-

porter från de 98 matcherna. Den verkliga

svarfrekvensen motsvarade dock bara 56%.

Småskador föll genom nätet

Ändå ser man en del tydliga trender i över-

ensstämmelse med tidigare internationella

turneringar. Dessutom innebär ju denna re-

gistrering att t.ex. bedömda småskador, som

inte skulle medföra något notabelt avbräck i

handbollsspelandet, torde slinka igenom nä-

tet. Sammanlagt registrerades på så sätt bara

64 skador, varav 23 kontusioner (36%), 14

”muskelsträckningar” (22%), 8 muskel- el-

ler senbristningar (12,5%), 2 ledluxationer,

2 frakturer och 2 hjärnskakningar, samt 13

andra skador. Vad gäller skadelokalisation är

det intressant och i samklang med tidigare

registreringar från 2002 och framåt, då det

blev ett trendbrott, att merparten, förutom

nedre extremiteten muskulärt (23%), drab-

bar huvud och hals (19%)! Knäna drabbades

i 11% av skadefallen, medan fotledsskadorna

nu var något mer än 9%, efter att ”förr i tiden”

varit den vanligaste skadan med 17-21% i ska-

destatistiken i handboll (t.o.m. upptill 60% i

vissa studier i ”korgboll” – som en del inom

handbollen kallar basket - som jämförelse).

Armskador inkl. axel och armbåge var 11%,

liksom hand-finger-skadorna. Övriga 10 ska-

dor (16%) hänfördes till bål, höft, ljumske och

fot. Kroppskontakt föregick skadorna i 64% av

fallen, så en signifikant stor andel av skadorna

sker utan en dylik.

Flest skador i andra halvlek

I analysen av skadetidpunkt är det intressant

att merparten av skadorna, 42 stycken, sker

under den andra halvleken och alltså 22 under

den första, men framför allt att de relativt flesta

skadorna inträffar mellan 40:e och 50:e spel-

minuten, över 31% (20 st.), dvs. de mittre 10

minuterna i andra halvleken! Det av lagläkar-

na bedömda nödvändiga speluppehållet p.g.a.

skadorna var i 59% en dag eller mindre, medan

18% antogs få en frånvaro på 2-25 veckor. För-

utom dessa 64 matchskador inkom anmäl-

ningar på 12 skador, som inträffat på träningar

mellan matcherna inom ramen för VM.

Sven-AnDeRS-SÖLveBORnförbundsläkare i handboll, f.d. landslagslä-

kare, ortoped, idrottsmedicinare, studierektor AT/ST för Lasarettet i Ystad


If you’re going to San Francisco

Be sure to wear some flowers in

your hair

If you’re going to San Francisco

You’re gonna meet some gentle people there”

Denna lyrik är säkert för många äldre orto-

peder synonymt med deras ungdomsbild av

staden där hippiekulturen tog fart och froda-

des under 1960-talet. Battery Street och Ash-

Den tekniska utställningen översvämmades av reklam för höftledsartroskopi vid tillståndet femoroacetabular impingement (FAi).

Årets AAOS bjöd på både storpolitik och - förstås - en mängd in-tressanta föreläsningar. Här följer tre rapporter från OM:s medarbe-tare på plats i San Francisco.

Av Magnus Karlsson

”

AAOS:Vetenskap och storpolitiksatte sin prägel på mötet


bury Haight är cementerade begrepp från den

epok som med ”Summer of Love” i Golden

Gate Park 1967 nådde sin höjdpunkt, en tids-

period som fortfarande kan väcka liv i de mest

giktbrutna ortopeder.

Men med förändrat samhällsklimat och den

internationella terrorns inbrytning i samhället

är det tveksamt om uppmaningen ovan håller.

I dag bör rådet snarare vara att lämna blom-

morna hemma för att i stället se till att ha sina

papper iordning om man vill komma in i lan-

det och staden. Mer än en svensk ortoped hör-

des utgjuta sitt missmod över långa och sega

köer vid gränserna, missade anslutningsflyg

och allt annat än ”gentle” gränspersonal med

liten förståelse om den fullständiga dokumen-

tationen var fel ifylld eller inte låg rätt sorterad

i passet.

Men när vi som deltagare väl kommit på

plats för att bevista de två närliggande årsmö-

tena för Orthopaedic Research Society (ORS)

och American Academy of Orthopaedics Sur-

geons (AAOS) möttes vi än en gång av vänlig-

het, professionalism och imponerande mö-

tesstruktur.

Under mötesveckan svalde kongressbyggna-

derna och centrum en ofantlig mängd ortope-

der från jordens alla håll som kommit för att

uppdatera sig med det senaste inom ortopedin

samt njuta av stadens alla begivenheter.

Internationell utbildning eller internationell politik?

Ett spännande möte som hölls på onsdagen

var utbildningsmötet ”Expanding Global Part-

nerships Opportunity Meeting” där represen-

tanter för olika länders ortopedföreningar var

inbjudna av AAOS för att diskutera hur den

internationella ortopediska utbildningen kan

förbättras. I mina ögon kom mötet att avspegla

dagens politiska klimat.

Två äldre distingerade herrar med gråa

kostymer representerade AAOS Scholarship

Foundation och dess utbildningsprogram. De

började med att berätta hur man från AAOS

åkte ut i världen för att amerikanska ortope-

diska experter i sin visdom skulle lära andra

länders ortopeder hur man bör göra. De ame-

rikanska ortopederna som deltar i detta pro-

gram gör det på ideell bas så därför bör motta-

garländerna stödja dem med businessbiljetter

till flygen så de känner sig väl omhändertagna

och inte kommer fram trötta och ur form.

Men, långsamt växte en viss kritik fram från

flera utvecklingsländer mot att detta blev väl-

digt dyrt. Våra värdar förstod dock inte alls

denna kritik.

Efter en viss diskussion möttes vi så av den

nya verkligheten när Kinas representant, en

stringent man i 50-årsåldern med mörk kos-

tym och felfri engelska, reste sig och påpekade

att de inte såg en envägskommunikation som

något gynnsamt för den ortopediska familjen.

Han frågade lätt provocerande varför USA:s

ortopeder inte åker på Kinas ortopedmöten då

de nästan är lika stora som AAOS och att man

där lär ut massor av specifik ortopedi, något

som säkert skulle vara till nytta även för ameri-

kanska ortopeder. ”Först då blir det ett egent-

ligt samarbete”.

Kina står inte längre och bugar och än mer

tydligt blev symboliken när Kinas representant

strax efter sitt inlägg, nästan som för att visa att

han har viktigare saker än att syssla med, reste

sig och lämnade lokalen.

Detta speglar väl rent allmänt Kinas utveck-

ling och förändrade självbild och mötet blev i

Alamo Square i Ashbury Haights väcker för många grånade ortopeder minnet av sextitalets hippiekultur i San Francisco.

AAOS:Vetenskap och storpolitiksatte sin prägel på mötet


mina ögon kanske mer internationell politik

än utbildningsortopedi.

Kan vi lita på klinisk ortopedisk forskning?

Ett annat tankeväckande symposium disku-

terade ortopedisk forskning. Deltagarna var

där överens om att den lägsta nivån inom den

evidensbaserade pyramiden, att lyssna på ex-

perters råd, är vanskligt. ”In my hands” kan be-

tyda att man har erfarenhet av en patient, ”in

multiple cases” att man behandlat två patienter

och ”in case after case after case” att man har

erfarenhet av tre liknande fall.

Men, inte heller i toppen av den evidens-

baserade pyramiden, med prospektiva ran-

domiserade studier (RCT), är man säker på

att finna relevanta svar. En RCT kan följas av

en mängd problem med studiedesignen som

små försöksgrupper, hög proportion individer

som lämnar studien, inverkan av kirurgen och

sjukhusets skicklighet, inverkan av patientens

förväntan samt en hög andel av individer som

inte är nöjda med den behandling de lottas till

och därför byter grupp. Allt detta är sådant

som kan påverka med vilken styrka du kan

dra dina slutsatser. Om en studie i för hög om-

fattning är associerad med dylika problem, så

kanske de slutsatser som kan dras når en lägre

vetenskaplig tyngd än slutsatser som dras i stu-

dier med lägre evidensgrad men med oklan-

derlig studiedesign.

Dessutom lyftes det fram att ett antal klinis-

ka problem inte kan lösas med RCT så som vid

extremt ovanliga sjukdomar eller vid åkom-

mor som kräver enormt stora material med

lång uppföljning för att kunna dra slutsatser.

Vid sådana frågeställningar kanske prospek-

tiva observationsstudier är den studiedesign

man får tillgripa. Slutsatsen blev att inte lita

obetingat på publicerade RCT.

Ett expanderande ortopediskt område - femoroacetabular impingement

(FAI) och höftledsartroskopi

Bland de områden som gav upphov till mest

diskussioner och funderingar under mötet var

begreppet ”femoroacetabular impingement”

(FAI), ett begrepp som avhandlades i en rad

abstracts och symposier. Man har nu identi-

fierat två olika typer av FAI; CAM där collum

femoris är förtjockat till ett ”pistolgrepp” eller

vid AAOS möttes deltagarna av professionalism, imponerande mötesstruktur och en enorm teknisk utställning.


PINCER där labrum och en prominent ace-

tabulumkant kolliderar med lårbenshalsen.

Detta ger då upphov till inskränkt flexion och

inåtrotation med smärtor som följd. Diagno-

sen fångas lämpligen med MRI då denna un-

dersökning väl fångar labrumskadan och even-

tuella broskskador. Höftartroskopi är ett annat

diagnostiskt instrument.

Man spekulerade även i att biokemiska

markörer i framtiden kanske skulle kunna

användas för att fånga patienter med FAI och

broskskador. FAI opereras nu frekvent med

artrotomi eller artroskopisk kirurgi. Men, ve-

tenskapen som ligger bakom denna behand-

ling är minst sagt tunn. Trots outredda svar

exploderar antalet ingrepp. Grundtanken är

att man med kirurgi skall minska smärtan och

öka höftledens rörlighet. Men ingreppet fördes

även fram som en möjlighet att minska den

framtida risken för artros. Om detta stämmer

så öppnar sig ett nytt jättefält för ortopedisk

kirurgi då en prevalensstudie från Schweiz

uppgav att asymptomatisk FAI kan finnas hos

upp till 25% av befolkningen och bland män

med inskränkt inåtrotation hos 50% av fallen.

Och inom den kommersiella delen av detta

möte var man inte sena med att haka på tren-

den och göra reklam för höftledsartroskopi.

Den tekniska utställningen översvämmades

av reklam för ingreppet. Detta indikerar än en

gång vikten av att nya behandlingsstrategier

noga utprovas i vetenskapliga studier innan de

släpps fria på marknaden.

FAI och höftledsartroskopi togs även upp i

ett barnsymposium som en behandlingsalgo-

ritm vid epifyseolys. Det viktigaste vid denna

åkomma är givetvis att stabilisera glidningen.

Det flera föreläsare framförde var att man gär-

na skulle använda en praktisk klassificering i

”stabila epifyseolyser” som innefattar ca 90%

av de med åkomman, de barn som kan belasta

och gå på benet, och ”instabila epifyseolyser”

som innefattar de barn som inte kan stödja på

benet. Den senare gruppen är den med högst

risk för avaskulär nekros (AVN) och är de barn

som skall opereras akut. När det akuta tillstån-

det väl är under kontroll kommer nästa pro-

blem - en kvarstående felställning i proximala

femur. Vid stora felställningar rekommende-

rades osteotomier för att få bättre täckning av

caput femoris. Men, nu pläderade flera aukto-

riteter för kirurgi av små, små anatomiska av-

vikelser. I dessa fall diskuterades artroplastik

av proximala femur genom artroskopi eller

Malmö/Lund ortopederna Magnus eneroth, Anders nordqvist och Fredrik nyquist på väg hem från kongresshallen.


miniartrotomi för att på samma sätt som vid

CAM forma övergången collum femoris-caput

femoris till mer anatomiskt normalt utseende.

Detta skulle enligt föredragshållarna förmod-

ligen minska framtida risken för artros. När

man såg att de små anomalierna hos patien-

ter med möjligen lätt inskränkt rotation som

enda kliniska fynd styrdes till operation, und-

rar man verkligen om detta intra-artikulära

ingrepp bör rekommenderas som standardbe-

handling.

The battered child syndome

Ett annat symposium tog upp problemet med

barnmisshandel. Begreppet ”the battered child

syndrome” lanserades enligt föreläsaren första

gången 1962 i en artikel i JBJS. Man framförde

också att nästan alla fall med denna diagnos är

barn under fem års ålder, vanligast hos barn

under ett år. Frakturer som hos oss på akut-

mottagningarna skall väcka misstankar om

barnmisshandel är bakre revbensfrakturer,

multipla frakturer med olika ålder, bilaterala

akuta frakturer, meta-fyseala hörnfrakturer,

komplicerade skallfrakturer samt långa rör-

bensfrakturer hos barn som inte har börjat

gå. Frakturerna är oftast tvärfrakturer medan

spiralfrakturer bör ge lägre grad av misstanke.

Dock, man var mycket noga med att framfö-

ra att det inte finns någon patognomon fraktur

som avslöjar barnmisshandel. Vid misstankar

måste man anmäla och utreda med röntgenge-

nomgång av skelett samt utvärdering så barnet

inte har någon benmetabol sjukdom som os-

teogenesis imperfekta (OI)

Hur skall vi bedöma kotfrakturer?

Vid en session gick man igenom kotpelarens

skador och frakturer. Man lyfte där fram att

man i dag bedömer dessa skador annorlunda

än bara för några år sedan. Förr ansågs kot-

kroppskompressioner på över 50% möjligen

vara en relativ operationsindikation och likaså

ansågs Denis typ II frakturer, dvs. de fraktu-

rer som engagerade bakkanten av kotkroppen

eller början av kotbågen, var instabila. Dessa

opererades då i stor omfattning.

Men i dag har man till en del omvärderat sin

inställning. Man lägger nu mycket större vikt

vid om det föreligger en ligamentär instabili-

tet. Är ligamenten och då främst det posteriora

longitudinella bakre ligamentet oskadat kan

man sköta dessa fall konservativt, enligt flera

föreläsare enbart med smärtstillning utan kor-

sett. Om man väljer att operera en kotfraktur

finns inte heller evidens för att det föreligger

någon skillnad i resultaten av främre eller ba-

kre kirurgi. Det som nu även har popularise-

rats vid kotfrakturer är perkutan bakre stabili-

sering samt anläggande av korta fusioner med

fixation i enbart ett segment ovan och ett ned-

an frakturkotan. En kort fusion kan även följas

av en förstärkning med cement i frakturkotan.

Vissa kirurger använde även kyfoplastikmeto-

diken i dessa fall där man innan cementering

försöker reponera frakturen genom att blåsa

upp en i kotkroppen införd ballong. Som åhö-

rare undrade man dock vad som händer om

man sprutar cement in i en sprucken kota. Var

tar cementen vägen? Finns risk för att cemen-

ten tränger in i spinalkanalen med neurolo-

giska bortfall som följd?

Det redovisades även att färska metaanalyser

har visat att det på sikt inte föreligger någon

klinisk skillnad mellan kirurgisk och konser-

vativ behandling av kotfrakturer medan att

operativ handläggning ger en ökad kostnad

och fler komplikationer. Dessutom påpeka-

des i symposiet att intra-spinala fragment inte

behöver reponeras vid normal neurologi då

dessa fragment sedermera resorberas, samt att

steroidbehandling vid ryggradstrauma nu är

helt ute

Oklarheter inom ryggkirurgin

Symposiet ”pro and con” inom ryggkirurgin

tog upp tre frågor. Först diskuterades hur vi

skall förhålla oss till vertebroplastik. Det finns

nu ett antal RCT som värderar tekniken och

som konkluderat att ingreppet inte ger bättre

resultat i jämförelse med konservativ behand-

ling. Trots detta var stämningen att man gärna

vill fortsätta med ingreppet baserat på en svi-

dande kritik av genomförda RCT. Nyare RCT

har även visat att det trots allt kan finnas vissa

fördelar med vertebroplastik. Debatten lär

fortsätta. Däremot var man helt överens om

att fusionering av sacroiliakaleder vid sacroi-

liakaledsutlöst smärta inte bör opereras med

fusion. Vetenskapliga data som stödjer detta

saknas i princip då de artiklar som publiceras

mest diskuterar kirurgisk teknik. Dessutom

saknas helt långtidsresultat. Den allmänna

uppfattningen baserad på klinisk erfarenhet

stödjer denna inställning.

Slutligen diskuterades evidensgraden för

diskproteser i ländryggen. Slutsatsen blev att

det trots att det nu finns 5-årsuppföljningar

föreligger tveksam vetenskap som talar för att

man skall använda detta ingrepp vid diskutlöst

smärta.

Vad händer med metal-on-metal artikulationer?

Henrik Malchau, Boston, ledde ett intressant

symposium som diskuterade problem med

Maria cöster, Kalmar, diskuterar en ny validerad patientadministrerad fotskala som möjligen kommer att användas i ett framtida svenskt nationellt kirurgiskt fotregister.


artroplastikartikulationer. Man visade där att

metal-on-metal artikulationer framförallt vid

proteser med stort ledhuvud gav upphov till en

rad problem som aggressivt växande pseudo-

tumörer och med mätbar metalljonskoncen-

tration i blodet. Föredragshållarna spådde att

denna artikulation i framtiden kommer leda

till ett jätteproblem. I detta symposium visade

även Johan Kärrholm, Göteborg, att de nya

polyetylenmaterialen (tvärbunden plast) även

i långtidsförlopp verkar hålla bättre än de tra-

ditionella plasterna.

Hur skall femurfrakturer behandlas?

Ett annat symposium avhandlade om det är

bäst att använda antegrada eller retrograda

spikar vid femurfrakturer. Slutsatserna blev att

det inte finns någon vetenskapligt dokumente-

rad skillnad i operationstid, peroperativ blöd-

ning, subjektiva resultat eller komplikationer

inklusive risken att utveckla pseudartros. Vi

som åhörare uppmanades att tillägna oss båda

teknikerna då olika typer av frakturer då kan

adresseras olika. Dessutom rekommenderas

retrograd spikning hos dem med extrem över-

vikt eller en instabil acetabularfraktur på sam-

ma sida då det i dessa fall är svårt att komma åt

ingångsstället vid proximala femur.

Ett nytt svenskt nationellt register?

Något som även visar sig på möte efter möte

är vilken fantastik kunskapskälla våra svenska

nationella register är. På detta möte levererade

bl.a. Juri Kartus, Trollhättan, ny intressant kun-

skap från korsbandsregistret som nu innefattar

nästan 18 000 patienter. I detta register visar

det sig att revisionskirurgi har sämre resultat

än primärkirurgi, rökare har sämre resultat än

icke rökare och att kvinnliga fotbollsspelare

har stor risk att få en re-ruptur.

Även svenska höftprotesregistret redovisade

i flera föredrag ny och viktig kunskap. Intag

av antidepressiva mediciner visade sig vara

associerad med sämre resultat än om antide-

pressiva mediciner inte användes. Patienter

som opererats med en ocementerad totalplas-

tik efter femurfraktur eller icke traumatisk

osteonekros av caput femoris visade sig ha

en förhöjd risk att råka ut för en närliggande

femur-fraktur de första 6 månaderna efter pri-

märoperationen.

Och slutligen, halvplastikoperationer där

man använde bipolära huvuden, cementlös

stam och bakre snitt är associerade med ökad

risk för luxationsbetingade re-operationer.

Glädjande nog föreligger det även långt

gångna planer på att starta flera nya nationella

svenska register som ett axelinstabilitetsregis-

ter, ett traumaregister och ett fotkirurgiskt re-

gister. Ett problem när man startar nya register

är att identifiera bra validerade formulär som

patienterna själva kan fylla i och där man inte

behöver en läkarundersökning.

Maria Cöster, Kalmar, redovisade i sitt fö-

redrag på mötet en ny validerad patientadmi-

nistrerad fotskala (SEFAS) som värderats med

gott resultat hos individer med fotledsartros.

Det pågår även en validering av detta formulär

hos patienter med framfotsproblem och visar

sig att detta formulär vid valideringen håller

måttet även då, så har man inom den fotkirur-

giska föreningen skaffat sig ett bra instrument

för att gå från plan till handling och starta ett

svenskt nationellt kirurgiskt fotregister.

Främre korsbandet – en följetong

Det finns idag en viss tveksamhet att använda

dubbeltunnelrekonstruktion vid operation

av främre korsbandsruptur. Den teknik som

ofta förespråkas är en anatomisk singeltunnel-

teknik där man borrar femurkanalen från en

anteromedial portal och gärna använder sig av

en hög anteromedial portal för att visualisera

var graftet skall placeras på femur. Som graft

förespråkar många den egna quadricepssenan.

Allografts används i allt mindre omfattning,

främst hos yngre, då man sett en upp till tre

gånger ökad rerupturfrekvens i denna patient-

kategori. Dagens trend tycks vara att använda

mer autograft hos individer under 40 och al-

lograft främst hos äldre patienter.

När det gäller fixationsmaterial finns det en

trend bort från olika bioresorberbara fixatio-

ner. Det som idag väcker intresse är fixation

med olika produkter gjorda i PEEK, ett plast-

material som skapar mindre osteolys. Anled-

ningen till att man inte använder metall är det

skapar problem vid revisioner. Personligen

tror jag att man skall vara restriktiv till att byta

från titanskruvar då vi i dagens läge känner till

för lite om PEEK-materialets långtidseffekter

och då dessa material är mycket dyra.

Man har också allmänt ökat rehabilite-

ringstiden efter en korsbandsoperation. Idag

rekommenderas ofta återgång i full idrottsak-

tivitet först 9 månader efter en operation med

autograft och 12 månader efter allograft. Detta

stämmer bättre med de råd som vi allmänt ger i

Sverige. Inom fältet presenterade Markus Wal-

dén, Kristianstad, en uppmärksammad pre-

ventionsstudie utförd på kvinnliga fotbollsspe-

lare. Ett 15 minuter långt preventionsprogram

genomfört 1-2 gånger i veckan visades i denna

studie kunna minska främre korsbandsskador

med 64%. Ännu ett exempel på hur viktigt det

är med bra forskning för att finna vägar att re-

ducera oönskade effekter av träning.

Broskskador

När det gäller behandling av broskskador har

det framkommit en rad nya produkter som

fungerar som byggnadsställningar för brosk-

celler och stamceller. Dessa kan möjligen möj-

liggöra en bättre behandling av större broskde-

fekter även om vi fortfarande saknar en riktigt

bra broskersättningsmetod. Det tycks som om

man även i USA upptäckt vikten av ett bra

alignment när broskskadorna behandlas. Flera

föredrag behandlade effekten av proximala

valgiserande tibiaosteotomier samt distala va-

riserande femurosteotomier för att skapa ett

bra alignment och på detta sätt öka chansen till

ett bra långsiktigt resultat efter en broskskada.

Mötets avslutning

Jag tror de flesta av mötesdeltagarna på lör-

dagen när årets AAOS möte avslutades med

”speciality days” d.v.s. med de amerikanska

delföreningarnas egna program, kunde sam-

manfatta denna intensiva vecka med följande

klassiska rader

“I left my heart in San Fransisco.

High on a hill, it calls for me.

To be where little cable

cars climb halfway to the

stars.

The morning fog may

chill the air, I don´t care.”

MAGnUS KARLSSOnVetenskaplig sekreterare SOF


isst finns det sura karameller men

det är inte svårt plocka ihop en

riktigt bra godispåse. Här är ett

smakprov.

Efter förra årets separation mellan ORS och

AAOS årsmöten anordnades nu mötena åter

igen i anslutning till varandra. I den impo-

nerande mässanläggningen Moscone Center

i San Fransisco anordnades mötena tillsam-

mans cirka 3000 postrar, nästan 1100 fria fö-

redrag, knappt 50 symposier, omkring 250 in-

struktionskurser och workshops, mängder av

satellitsymposier samt en ändlös utställning.

”Poster Walking Tour” var en succényhet för

i år. Det erbjöds alltså guidade turer som hölls

av välkända forskare som hade valt ut några

särskilt intressanta postrar inom ett deras res-

pektive intresseområde.

En sådan tur hölls av professor Leif Dahl-

berg i Malmö inom området ”Imaging” – det

vill säga bildåtergivning för diagnostik och

AAOS/ORS:

Som barn i godisaffären!”I’m like a kid in a candystore” utbrast den nyanlända kollegan när han steg in i kongressvestibulen under första dagen på Academy-mötet i San Francisco. Och så är det verkligen för den som har in-tresse för ortopedi.

VAv Ola Rolfson


forskningsändamål. Joseph Lane från New

York höll i höftturen. Han är en av flera laglä-

kare för New York Giants (som för den oinvig-

de spelar amerikansk fotboll). Han avslöjade

strax före avspark för Superbowl att hela Gi-

antslaget var dopat med D-vitamin. Han hade

nämligen sett en stark korrelation mellan hög

prestation, låg skadefrekvens och hög koncen-

traton av vitamin D i blodet. Det gick ju bra för

Giants också.

Artificiella senor

Inom ligamentforskningen är det fortsatt stort

intresse för stamceller även om det inte finns

studier som på ett övertygande sätt kan visa

deras positiva effekt. Senläkning är ett stort

problem, bland annat vid reparation av ro-

tatormuffrupturer. Man har nu lyckats skapa

artificiella senor och visat att stamceller kan

förbättra senläkningen, dock bara djurexperi-

mentellt än så länge.

Lyssna på brosket

Största skrattsalvorna drog en studie från Ten-

nesse som testade en ny metod för att icke-

invasivt bedöma broskkvaliteten i knäleden.

Man använde sig av vibrationsmätare, ac-

celerometrar, som fästes kring knäleden och

registrerade de vibrationer som uppkommer

mellan broskytorna som rör sig mot varan-

dra. Dels fick man en vibrationskurva som

hade högre amplitud hos artrospatienter jäm-

fört med knäfriska kontroller. Vibrationerna

gav också upphov till ett typiskt ljud som hos

knäsfriska bara var ett litet diskret knaster men

hos artrospatienter lät som ett osmort gång-

järn. Kanske kan tekniken utvecklas till ett

ledstetoskop!

Pris till Gunnar Andersson

Gunnar Andersson från Rush University

Medical Center I Chicago fick det prestigefulla

ORS Alfred R Shands Award för sitt livsverk

inom ortopedin. Med viss oro för framtiden,

höll expresidenten Gunnar Andersson en upp-

skattad exposé om ORS 60-åriga historia som

ledde fram till frågan; varför är framstegen så

långsamma inom områdena artros och ryggs-

märta?

Vi rök int i Kalifornien

Det är fortsatt obegripligt stort intresse för fe-

muroacetabulärt impingement. Användning

av såväl artroskopisk som öppen kirurgi före-

faller öka oroväckande. Det finns inte överty-

gande forskning till någon metods fördel och

indikationerna är oklara. I plenum ställde Olle

Svensson frågan om det finns någon rando-

miserad kontrollerad studie som jämför olika

behandlingsalternativ inom området. Svaret

blev nej. Olle Svensson var också inbjudan att

tala om SOF:s och LÖF:s antirökkampanj. En-

ligt Olle Svensson själv var det ett mycket bra

gensvar, symposiet omnämndes särskilt i kon-

gresstidningen som kom ut med ett nytt num-

mer varje dag under mötet.

Metalleländet

Inom området proteskirurgi handlade det

mycket om metall mot metall-artikulationer

i höften. Inom loppet av några år skedde det

i USA en okritisk ökning av användningen av

metall mot metall till cirka 40 procent av alla

helproteser. Man trodde det här var lösningen

på slitageproblemet. ASR-debaclet har nu gjort

att användningen har minskat till mindre än

10 procent. Frågor om hur alla dessa patienter

skall följas och utredas vid eventuella symp-

tom belystes utan tydlig konsensus. Värt att

nämna är att Per Erik Johansson från Göteborg

är medförfattare i ett arbete om höggradigt

tvärbunden plast som fick det mycket fina The

John Charnley Award. Plasten som nu intro-

ducerades för tio år sedan förefaller fortsätter

fungera väl. När det gäller storleken på ledhu-

vudet talar kunskapsläget för att hålla sig till 32

millimeter för standardpatienten.

Knäprotes – salvage procedure?

Michael Dunbar, frånCanada, gick vid Specia-

lity day igenom resultat från flera stora obser-

vationsstudier som visade att andelen miss-

nöjda patienter vid knäproteskirurgi uppgår

till hela 18 procent. Han avslutade sitt föredrag

med att provocera hela knäplastiksällskapet

genom att påstå att knäplastik bör betraktas

som en ”salvage procedure” vid svår knäleds-

sjukdom.

Radiusfrakturer

Man kan ana en trend bland radiusfrakturer.

Två föredrag med retrospektivt material rap-

porterade en förhållandevis hög komplika-

tionsförekomst efter volara plattor. Besvär och

ruptur av flexorsenorna, särskilt FPL, fram-

kom som en problematik som vi med tidigare

metoder inte sett. Någon förklaring till proble-

Gubbparaden är massiv på AAOS. Uppifrån och ned syns Gunnar Andersson, Henrik Malchau, cody Bünger, Paul Ackermann och Mats Brittberg.


men gavs inte även om positionering av plat-

tan föreslogs vara en möjlig orsak.

Brittisk benjournal byter namn

Vid mötet offentliggjordes att Journal of Bone

and Joint Surgery (Br) byter namn till The

Bone and Joint Journal. Bakgrunden är att

avtalet mellan den amerikanska och brittiska

utgåvan har löpt ut och namnrättigheten till-

hörde JBJS (Am). Namnbytet sker från och

med 2013. I samband med denna förändring

har tidningen också lanserat en tidning med fri

tillgång som riktar in sig mer på grundforsk-

ning Bone and Joint Research samt and Bone

and Joint 360 som tillhandahåller korta sam-

manfattningar och lättläst uppdatering.

Gemensamma utbildningsfrågor

Trots att sjukvårdssytsemen i Nordamerika

skiljer sig markant från det svenska finns det

stora likheter när det gäller de övergripande

problemen och frågorna rörande specialistut-

bildningen. Arbetstidslagstiftning, förändring

i patientdemografi, förändringar i patienter-

nas förväntningar och krav, ökad subspecia-

lisering, nya pedagogiska verktyg samt högre

krav på patientsäkerhet är exempel på omstän-

digheter som påverkar utbildningen. Behöver

specialistutbildningen vara längre som en följd

av hårdare arbetstidslagstiftning? Skall sub-

specialisering påbörjas under ST? Vilka krav

skall man ställa på att få kalla sig ortoped och

vilka ingrepp bör en nyfärdig ortoped kunna?

Förändrade omständigheter kräver att utbild-

ningen effektiviseras. Det kan uppnås genom

till exempel simulatorträning, standardiserad

och regelbundet utvärdering (OSCE), med-

sittning, och att mer fokusera på att definiera

kompetenser och professionell utveckling.

Garellick for president

Intresset för arbete med ortopediska kvalitets-

register blir allt större vilket delvis kan förkla-

ras av de aktuella problemen med metall mot

metall artikulationer. Efter tolv års förberedel-

ser, har det amerikanska protesregistret börjat

samla data. Inom den kommande treårsperio-

den kommer man successivt att ansluta fler

och fler enheter. I det här sammanhanget kan

man också att det är stort fokus på Internatio-

nellt registersamarbete. Bland annat har Food

and Drug Administration initierat samarbete

med International Society for Arthroplasty

Registers, ISAR, där man nu planerar studier

för att bland annat undersöka knän med rota-

tionsfunktion i tibiakomponenten. Vid ISAR:s

årsmöte som hölls under AAOS valdes Göran

Garellick till president.

Ögongodis

Industriutställningen var i vanlig ordning gi-

gantisk. Att interaktionen mellan industri och

profession numer är hårt reglerad går inte att

ta miste om. Kanske in absurdum. Det ända

som det bjöds på var ögongodis; de mest inno-

vativa eller kanske desperata utställarna sat-

sade på levande lättklädda skyltdockor.

Har vi inte lärt oss stegvis introduktion?

Trots generellt hög kvalitet på symposier,

postrar och muntliga presentationer på såväl

ORS som AAOS mötena finns det anledning

att ifrågasätta vad och hur vi gör i praktiken.

Man blir beklämd av att nya metoder och be-

handlingar introduceras och börjar användas

frekvent på vida indikationer utan att det finns

välgjorda studier som visar metodens eller be-

handlingens effektivitet.

OLA ROLFSOnspecialistläkare, Sahlgrenska Universitets-

sjukhuset, Mölndal

Tack till Max Gordon, Paul Ackermann och

Olle Svensson som på plats i San Francisco

hjälpt till med uppslag till den här rapporten.

SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai i samspråk med Leif Dahlberg.

De berömda kabelspårvagnarna är San Franciscos turistattraktion nummer två. vilken som är nummer ett får läsaren själv lista ut.


ånadsskiftet augusti-september

2010 i samband med SOF/SI-

COT-mötet i Göteborg genom-

förde jag ortopedexamen och

vann utlottningen av SOF:s stipendium till

nästa möte för American Academy of Ortho-

paedic Surgeons (AAOS).

I forskningens namn brukar jag åka på 5-6

idrottsmedicinska/ortopediska möten årligen i

Sverige och Europa och i jämförelse med dessa

möten var det lite annorlunda denna gång, där

de flesta föreläsningarna inte är gratis utan

måste förhandsbokas och betalas separat (pris

mellan 70-180 USD per så kallad instructio-

nal course), och ingen mat ingår i konferens-

avgiften. Dessutom startade förberedelserna

ovanligt tidigt med inskick av abstract redan i

maj 2011 och sedan har det varit regelbundna

och återkommande formaliaärenden (ansökan

om medlemskap i AAOS, registrering till själva

mötet, inskick av manuskript efter godkänt

abstract, genomläsning och godkännande av

pressrelease, uppladdning av PowerPoint-före-

drag före avresa etc.).

Min uppfattning är dock att allting har varit

väldigt välorganiserat och det har nästan varit

så att man har fått för mycket information i

den preliminära programboken.

Uppkallat efter skjuten borgmästare

San Francisco är ju ett lockande resmål även

utan ett AAOS möte. I staden bor det drygt

800 000 människor, en tredjedel asiater och

en sjättedel homosexuella, där turismen är

den största näringen med kända turistmål

som Golden Gate-bron och forna fängelseön

Alcatraz. Möteslokalen (eller egentligen tre se-

parata närliggande komplex) heter Moscone

Convention Center och är uppkallad efter en

av stadens borgmästare som tråkigt nog blev

skjuten 1978 (nuförtiden är annars är brotts-

ligheten lägre än i många andra amerikanska

storstäder).

Dit begav jag mig på förmiddagen tisdagen

den 7 februari, som inleddes med ett sympo-

sium om evidensläget vid behandling av frak-

turer, och som alla ju väl känner till, finns här

ganska många hål för vår profession att fylla

i. Efter lunch strosade jag omkring bland de

drygt 500 posters som fanns upphängda och

en nyhet för mig var att man även hade ett så

kallat Multimedia Education Center där man

helt enkelt kunde slå sig ner framför ett skriv-

bord i en stol och titta på olika instruktionsfil-

mer och föredrag som rullade kontinuerligt på

monitorer.

Många svenska idrottsortopeder

Senare på eftermiddagen var det dags för abst-

ractsessionen inom sektionen för idrottsmedi-

cin/artroskopi där faktiskt 3 av 16 accepterade

föredrag kring främre korsbandsproblema-

tiken var svenska bidrag. Förutom mitt eget

föredrag om prevention av främre korsbands-

skada hos fotbollsspelande tonårstjejer deltog

Uddevalla-Trollhättangänget med ett föredrag

som hölls av Martina Åhlen om god regene-

ration av hamstringssenorna sex år efter kors-

bandsrekonstruktion, och Juri Kartus höll som

representant ur korsbandsregistrets styrgrupp

ett föredrag om registerdata för 18 000 främre

korsbandsrekonstruktioner. Intressant, men

kanske föga överraskande, visade han snyggt

att revisioner går sämre än primära rekon-

struktioner, rökare går sämre än icke-rökare

och unga fotbollstjejer är överrepresenterade,

inte minst vad gäller revisionskirurgi.

Onsdagen den 8 februari inleddes för min

del med ett spännande barnortopediskt sym-

posium. Detta innehöll ett avsnitt med fallbe-

skrivningar av typiska barnfrakturer med fem

olika behandlingsförslag till varje fall som pu-

bliken via mentometerknappar fick tycka till

om och rösta på mest lämpliga behandling.

Detta är ett roligt inslag som dessutom gör

att man håller sig mer vaken än vanligt, särskilt

när tröttheten efter tidsomställningen gör sig

påmind. Resten av dagen spenderade jag sedan

faktiskt i den enorma utställningshallen med

ofantligt många utställare och mest intres-

sant var att testa på olika menisksuturset och

få ocementerade höftproteser demonstrerade.

För en fotbollsfantast var det givetvis även

spännande att få se (dock inte röra) den riktiga

VM-bucklan som fanns i en bevakad monter

hos en av utställarna som är nybliven sponsor

till fotbolls-VM i Brasilien 2014.

Detta var ett smakprov på vad som erbjöds

och jag vill avslutningsvis passa på att tacka

SOF för stipendiet och hemmakliniken för

kompletterande finansiering samt vill rekom-

mendera alla kollegor som inte redan varit

på ett AAOS möte att försöka åka över någon

gång. Tänk emellertid på att planera ditt delta-

gande i god tid, i synnerhet om du ska skicka

in abstract/poster, och förhandsboka med för-

del några intressanta in-

struktionskurser redan på

hemmaplan, eftersom de

populära sessionerna ris-

kerar att säljas slut snabbt.

MARKUS WALDénspecialistläkare, Ortopediska kliniken,

Hässleholms sjukhusorganisation

Reserapport AAOS:

Tips och råd till dig som tänker åka nästa årEtt besök på AAOS kräver god planering långt i förväg, tipsar SOF-stipendiaten Markus Waldén i den här rapporten.

MAv Markus Waldén


Årets avhandling:

Acetabularfraktur urpatientens perspektivAlla vuxna patienter som opererades för bäckenringskada eller ace-tabularfraktur (ledskålen i bäckenet som ledar mot höftkulan på lårbenet) vid ortopedkliniken på Akademiska sjukhuset, Uppsala, följdes från 2003 och framåt med instrument som mäter livskvalitet. Resultatet redovisas i denna avhandling.

äckenringskador och

acetabularfrakturer

med felställning be-

handlas kirurgiskt

för att patienten skall kunna mo-

biliseras till god funktion. Det är

allvarliga skador med konsekvens

för individen på flera plan. Veten-

skaplig uppföljning efter opera-

tion av båda frakturgrupper har

i ett internationellt perspektiv

länge varit till övervägande del re-

trospektiv och har inte fokuserat

på patient-rapporterat utfall.

Det övergripande målet med

mina arbeten var att studera re-

sultatet efter kirurgisk behandling

av bäckenskada baserat på utvär-

dering från patientens perspektiv.

Alla vuxna patienter som operera-

des för bäckenringskada eller ace-

tabularfraktur (ledskålen i bäck-

enet som ledar mot höftkulan på

lårbenet) vid ortopedkliniken på

Akademiska sjukhuset, Uppsala,

följdes från 2003 och framåt med

instrument som mäter livskvali-

tet. Patienterna kom från olika re-

gioner i landet, och de vanligaste

skademekanismerna var trafiko-

lycka och fall från höjd.

Studie I inkluderade 54 patien-

ter (26 kvinnor, 28 män) i åldrar-

na 16-68 år med bäckenringskada

som opererades under åren 2003

– 2005 och följdes i 2 år (Figur 1).

Fraktur- och osteosyntesmaterial-

läge förändrades inte med tiden.

Två instrument för uppföljning

användes, SF-36 för hälsorelate-

rad livskvalitet och LiSat-11 för

livstillfredsställelse. 45 patienter

(83%) besvarade enkäterna och

de låg lägre än normalbefolkning

i båda måttens många olika para-

metrar.

Självmordsförsök

Studie II var ett kvalitativt sam-

arbete med psykiatrisk expertis,

och inkluderade 12 patienter (11

kvinnor, 1 man) i åldrarna 17-51

år som överlevt självmordsför-

sök via hopp från hög höjd, och

ådragit sig operationskrävande

bäckenringskada eller acetabular-

fraktur. Fyra år efter skadan levde

alla patienter, och SCID-intervju-

er utförda av psykiatriker visade

låg förekomst av självdestruktiva

handlingar och hög livskvalitet

hos de yngre patienterna.

Studie III inkluderade 136 pa-

tienter (28 kvinnor, 108 män)

i åldrarna 17-83 år med opera-

tionskrävande acetabularfraktur

som följdes i 2 år. Hos 19 patienter

destruerades leden under uppfölj-

ningstiden och de fick höftprotes

inopererad. Röntgenbilder efter

operation delade materialet i de

två grupperna 106 patienter med

0-1 mm kvarstående frakturgap,

och 30 patienter med 2 mm kvar-

stående frakturgap eller mer. 129

patienter (95%) besvarade enkä-

terna en gång eller fler, och livs-

kvalitet var högre i gruppen med

bäst operationsresultat. Fysiska

domäner i SF-36 instrumentet

förbättrades med tiden, även om

de fortfarande låg lägre än nor-

malbefolkningen.

Studie IV hade målet att ut-

veckla ett specifikt utvärderings-

instrument för patienter med ace-

tabularfraktur.

Slutna och öppna frågor ställ-

des till de första 127 konsekutiva

acetabularfrakturpatienterna i

studie III vid de tre postoperativa

tidpunkterna 6, 12 och 24 måna-

der.

Svaren validerades genom fak-

toranalys och svarskategorisering

vilket resulterade i en multi-

faktoriell verbalt deskriptiv skala

BAv Tomas Borg


Guldchans!





Bäckenringskada postop frontal.


med sex specifika frågor angående

smärta, gångförmåga, höftrörlig-

het, känselnedsättning i ben, sex-

ualliv, operationsärr och en global

fråga om bäckenskadans påverkan

på vardagslivet.

Lång fysisk rehabilitering ger tid för psykiatrin

Sammanfattningsvis visar studie

I att patienter med bäckenring-

skada har mångfacetterad påver-

kan på livskvalitet vid 2 år posto-

perativt. Patienternas livskvalitet

alldeles före själva skadetillfället

är okänd, och studier för att upp-

skatta den kommer kunna visa

om denna patientgrupp avviker

från normalbefolkningen redan

innan skadan eller ej.

Studie II visar att det är värt att

satsa resurser i multidisciplinärt

team för överlevande självmords-

försök-hoppande patienter som

ådragit sig operationskrävande

bäckenskada.

Den långa fysiska rehabilite-

ringen verkar ge tid för psykia-

trisk rehabilitering att få effekt

och alla patienter levde efter 4 år,

dessutom utan att återuppta själv-

destruktivt beteende.

Studie III visar att kirurgi av

acetabularfraktur lönar sig bra ur

patientens perspektiv på många

sätt särskilt om rekonstruktio-

nen blir utan större frakturgap.

Studie IV visar att det är lämpligt

att utvärdera denna patientgrupp

specifikt med ett frågeformulär

bestående av 7 frågor.

TOMAS BORGMD PhD, Ortopedkliniken, Aka-

demiska sjukhuset, Uppsala


Guldchans!






Guldchans!

Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa

Ortopediska Avhandling. Stipendiesumman uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009,

2010 och 2011. Följande kriterier gäller för beslut:

• Stipendietagaren skall vara medlem i SOF.• Stipendietagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.• Stipendietagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2012. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.• Stipendiet är personligt.



Speakers Corner är något helt nytt för Ortopediveckan, och med hjälp av Jesper Aspegren ska posterutställningen sjuda av liv i Kris-tianstad.

Av Börje Ohlsson

ed rubriken “Från ST till No-

belpris” vill vi ge årets SOF-

möte en tydlig forsknings-

profil. Bland annat får unga

forskare presentera sina arbeten i speciella

sessioner. Detta planeras till den 5 september

i nybyggda Kristianstad Arena.

Det berättar Søren Toksvig-Larsen och Pe-

ter Ljung, som tillsammans med Isam Atroshi

svarar för det vetenskapliga programmet un-

der Ortopediveckan i Kristianstad 3-7 septem-

ber. På samma tema får deltagarna också lära

sig hur man rent praktiskt bedriver forskning

och kritiskt granskar statistikmaterial.

Mohit Bhandari från Kanada, som för öv-

rigt disputerade i Göteborg 2010 på en av-

handling om femurfrakturer, föreläser inom

samma område hur man bedriver evidensba-

serad forskning.

Register och kvalitet

I fokus står även frågor om register och regis-

terkvalitet. Bland annat har engelsmannen

David Barett en föreläsning med titeln ”You

think you are good, but you are actually crap”.

– När får den första ortopeden Nobelpriset

i Medicin? frågar Søren. Retoriskt sagt men

fullt möjligt i en framtid. Professor Sten Lin-

dahl från Nobelkommittén kommer i alla fall

och berättar om arbetet bakom kulisserna när

nobelpristagarna utses.

Den 30 man starka arrangörskommittén har

jobbat i över ett år för att få till ett omväxlande

och spännande program. Idag skriver vi början

på februari och det vetenskapliga programmet

är i stort sett klart, utom sessionerna till de

fria föredragen, där deadline för anmälan är

15 maj. Programkommittén hoppas på många

abstracts, speciellt från yngre forskare och ST-

läkare som gjort egna projektarbeten. Egen

session planeras för dssa yngre ”forskare”,

samt pris för bästa föredrag. Mötesdeltagarna

kommer att få uppleva över femton symposier

på olika teman, nio föreläsningar, ett stort an-

tal instruktionskurser och närmare åttio fria

Ortopediveckan 2012:

Från ST till Nobelpris

M

Arenan i Kristianstad, centrum för årets Ortopedivecka. FOTO: Stefan Johansson.


föredrag. Dessutom blir det rikliga tillfällen till

uppfriskande debatter.

Minst en debatt om dagen är tanken om till

exempel ”Kirurgi eller icke kirurgi vid artros”,

”Platta eller protes vid proximal humerusfrak-

tur” etc.

Posteruställningen hamnar lätt i skym-

undan men arrangörerna tror att med hjälp

av TV-journalisten Jesper Aspegren och en

förhoppningsvis frågvis publikpanel ska den

komma i fokus på ett helt nytt sätt. Jesper As-

pegren kommer också att leda diskussioner i

de återkommande debatterna.

Specialitetseftermiddag

Det är viktigt att Ortopediveckan är en ange-

lägenhet för alla ortopeder, ett tillfälle där man

ventilerar det senaste inom olika specialiteter.

För första gången har man därför lyckats få till

en riktig ”Specialitetseftermiddag”. På torsda-

gen håller nämligen samtliga SOF:s specialför-

eningar plus Idrottstraumatologisk sektion,

Svensk Handkirurgisk Förening och Svensk

Ryggkirurgisk Förening ett antal parallellses-

sioner inom sina respektive områden.

– De är öppna för alla och man kan gå mel-

lan de olika sessionerna som man vill, säger

Peter.

Fogdö vände livet

Ett säkerligen uppmärksammat inslag under

Ortopediveckan blir förre slalomstjärnan To-

mas Fogdös föreläsning. Tillsammans med

idrottspsykologen Johan Plate ska han tala om

” Vad händer när det vänder”.

Det handlar om att aldrig ge upp hur mörkt

livet än kan te sig.

Allmänhetens föreläsning är brukar samla

skaror av frågvisa patienter.

Detta populära inslag äger rum under ons-

dagen och leds av Sten Odenbring, Mats Molt

och Magnus Karlsson.

Avslutande debattävling

För att fredagen inte bara ska bli en avresedag

har man finurligt nog lagt in en extra lock-

ande programpunkt – en debattävling mellan

två tremannalag.

–Det blir för och emot under rubriken ”My

most difficult cases”, säger Søren.

Och samma dag berättar ju professor Sten

Lindahl hur en ortoped kan få Nobelpriset.

Det blir svårt att lämna Kristianstad i förtid.

Ett nytt och definitivt annorlunda inslag i Kris-

tianstad blir ”Speakers corner” där vem som

helst kan göra sin röst hörd.

– Man måste tänka nytt. Och jag kan mycket

väl tänka mig att ställa upp där och föreslå nå-

got provocerande , säger Søren.

Informellt på Sommarlust

Onsdagskvällen blir det ett arrangemang på

Sommarlust, Folkets park, där folk kan träffas

under informella former. Den stora banketten

äger som vanligt rum på torsdagskvällen på Yl-

lan, ett stenkast från Arenan. Och på mässen

har man hela veckan ”huspub”.

Ingen Ortopedivecka utan Ortopedmilen

och Art Ort, så också denna gång. Och till alla

kaffeälskares lycka kommer man hela veckan

lång att få njuta av den ädla drycken från en

riktig barristavagn. Det kan inte bli mycket

bättre!

BÖRJe OHLSSOnredaktör Ortopediskt Magasin

Faktaruta Anmäl abstracts senast 15 maj på www.ortope-diveckan.se. I mars öppnas hemsidan för anmälan om delta-gande. Observera ju senare anmälan desto högre avgift!

The Ultimate Suture Passing Device for Cuff Repair

FastPass ScorpionTM

U.S. PATENT NO. 6,716,234 and PATENT PENDING. ©2011, Arthrex Inc. All rights reserved.

• Multi-functional instrument grasps tissue, passes and retrieves FiberWire®

• Ideal for all arthroscopic or mini-open passes of #2 FiberWire through soft tissue

• Simplistic and ergonomic design allows for one-handed operation

• Low profile designs fit down a 6 mm cannula• Ratcheting jaw design grasps up to 16 mm of thick tissue

• Available in both single pass and MultiFire versions• MultiFire version passes and retrieves one or two

strands of #2 FiberWire

MultiFire FastPass Scorpion AR-13997MF

Compatible NeedleMultiFire Needle AR-13995N

For further information please contactArthrex Sverige | Tel: 08 566 744 40 | [email protected]

FastPass_Scorpion_A6_simplified.indd 1 30.11.2011 13:32:56


rtopedingenjören

(OI) är den som ut-

provar hjälpmedel

till människor som

behöver stöd eller korrektion av

en kroppsdel pga. ett funktions-

hinder. OI gör ortopedteknisk

analys, riskanalys och bestämmer

hur hjälpmedlet ska utformas och

provar ut detta på patienten. OI

har också ansvar för att följa upp

hur hjälpmedlet fungerar och föra

patientjournal.

Detta var motiveringen som låg

till grund för regeringens beslut i

propositionen för Legitimation

och skyddad yrkestitel för ortope-

dingenjörer.

Sedan 1:a april 2006 har OI

rätt att söka legitimation. Hur

OI upplever denna förändring av

yrkets förutsättningar och hur de

ser på den egna yrkesprofessionen

finns mycket lite skrivet om. His-

toriskt har inte yrket varit föremål

för professionsforskning och med

anledning av detta växte en nyfi-

kenhet och intresse hos mig för få

ökad förståelse kring OI:s syn på

sitt yrkesutförande.

Att forska kring professioner

har pågått under hela 1900-talet

och det finns olika sätt att genom-

föra det. I professionsforskning

ingår begreppet paradigm och

yrkesparadigm. Beskrivning av

paradigm kan göras av en romb

där yrkesparadigment ingår i in-

dividens livspradigm.

Syftet med studien var att un-

dersöka hur OI ser på den egna

yrkesprofessionen samt upplevel-

sen av den förändring som skett

av yrkets förutsättningar i och

med legitimationen. Genom att

sätta ord på den oartikulerade

kunskapen kan yrkesparadigmet

kommuniceras mellan kollegor

och bidra till professionens ut-

veckling.

Vad ändrades med legitimationen?

En kvalitativ studie med intervju

i fyra olika fokusgrupper runtom

i Sverige genomfördes under tids-

perioden december 2010 och ja-

nuari 2011.

De övergripande frågor som

ställdes till deltagarna var:

(1) Vad tycker du är mest inspi-

rerade att syssla med som ortope-

dingenjör?

(2) Vad tycker du är ortope-

dingenjörens uppgifter i arbetet

med patienter för att uppnå god

vård?

(3) Vilka regler/skyldigheter

finns det att följa för dig som or-

topedingenjör?

(4) Har något av dessa föränd-

rats efter legitimationen, i så fall

hur?

Intervjuerna analyserades uti-

från Innehållsanalys och kopp-

lades i efterhand till Törneboms

paradigmteori.

Denna studie visade att det som

engagerar och intresserar OI är

problemlösning, att jobba i team

och att det är ett socialt yrke med

stort behov av god kommunika-

tion för att nå ett bra resultat.

Samtliga anser att patientens

medverkan har betydelse i be-

handlingen.

Idag ger man en behandling,

Av Jennifer Viberg

O

Undersökning bland ortopedingenjörer:

Vad hände efter legitimationen?

Sedan den 1:a april 2006 har ortopedingenjören rätt att söka legiti-mation.Vad har det inneburit för professionen? Vad har det haft för betydel-se för den enskilde ortopedingenjören?I den här intressanta forskarrapporten har författaren ställt ett antal frågor - och fått delvis ganska överraskande svar.

yrkesparadigmet kan beskrivas som en romb med fyra hörn som representerar varje dimension: intresse, Kompetens, världsbild och verksamhetssyn.


www.camp.se

4 varianter samma produkt!

• Hållerarmen/skuldranimmobiliseradi15° abduktionmedinåtrotation.

• Harenavlastandeskulderselesomfördelar trycketövernackentillmotsattsida.

• Justerbartaxelbandmedextrapolstringför förattundvikaskavmothalsen.

• Den2-deladekuddenkanenkeltbyggasom förolikavinklar15o,45oeller90o.

Kontaktaossförmerinformation042-252701,[email protected]

SLINGSHOT 3

Annons_Slingshot_OM.indd 1 2012-02-13 13:31:32

inte endast tillhandahåller en pro-

dukt.

Respondenternas syn på verk-

samheten är att de kände sig del-

aktiga, inkluderade och behövda

i teamverksamheten. Några ansåg

att de patienter som ingår i ett

team får bättre uppföljning. Vid

de situationer då teamverkasam-

heten fungerade mindre bra, eller

inte fanns framkom det inte att

det kunde ligga på OI:s ansvar att

initiera detta.

Inget hinder ta mer ansvar

Jag ser inget hinder i att OI skulle

kunna ta mer ansvar nu när OI är

legitimerad hälso- och sjukvårds-

personal. Ett problem som några

tar upp är den barriär av upplevd

misstänksamhet när en privat en-

treprenör ska skapa förtroende

och samarbete med landstinget.

Min åsikt är att det därför är extra

viktigt att professionen stärker sin

yrkesroll och definierar vad pro-

fessionen kan.

Det gäller även att visa effekten

av ortopedtekniska behandlingar

genom att investera i utvärde-

ringsinstrument samt tid och re-

surser för klinisk forskning.

De jag intervjuade upplever ett

mer uttalat ansvar i och med le-

gitimationen, och detta upplevs

positivt. De uppfattar dokumen-

tation i form av journalföring som

en förutsättning för god och säker

vård. Några upplever detta dock

som något svårt och önskade en

bättre förutsättning till de ökade

kraven i och med legitimationen.

Några beskriver att de är osäkra

på vad journalen ska innehålla,

väntar fortfarande på kursen som

aldrig blev av.

Dilemma jobba i privat regi?

Resultatet visade olika nivå på

kunskap gällande vilka riktlinjer

som gäller för den legitimerade

OI. Hur man känner till, förhål-

ler sig till och diskuterar lagar och

riktlinjer förefaller olika. Grup-

pernas etiska medvetenhet, reflek-

tion över sitt moraliska handlande

och om olika värden ställs mot

varandra, skilde sig också i resul-

tatet. En fokusgrupp kunde se di-

lemmat mellan att vara legitime-

rad OI och att jobba i privat regi.

En respondent i en annan fokus-

grupp kunde se dilemman uppstå

vid prioriteringar i arbetssituatio-

ner, medan andra inte hade någon

uppfattning om vilka regler som

professionen lyder under eller om

det uppstår dilemman mellan oli-

ka värden/situationer. En respon-

dent utryckte att ”avtalen strider

aldrig mot socialstyrelsen” och

det blir därför aldrig något etiskt

problem. Utryck så som att ”etiska

riktlinjer bygger på sunt förnuft”

kan skapa problem; för vems sun-

da förnuft ska man gå efter?

Viktiga moment för att nå ett

gott ortopedtekniskt resultat var

problemanalys, problemlösning,

god kommunikation och doku-

mentation.

Respondenterna utrycker att

det är viktigt att ha konkreta mät-

värden för att mäta förbättring,

kunna utvärdera samt för att visa

effektiviteten av ortopedteknik.

Samtidigt utrycker de att det inte

finns tid för det.

Detta innebär att världsbilden

och verksamhetssynen skiljer sig

åt och yrkesparadigmet blir där-

med inte helt. De uttrycker vikten

av uppföljning och utvärdering

men att de inte har möjlighet att

utföra det.

Personligt ansvar följer med legitimationen

Slutligen vill jag summera att ett

syfte med legitimationen är att

ansvaret är personligt och att det

är viktigt att ortopedingenjören

tar det ansvaret, men även att

verksamheten tar sig tid för upp-

följning och utvärdering.

Det är även viktigt att ortope-

dingenjören är medveten om sitt

uppdrag, de krav som ställs på

legitimerad hälso- och sjukvårds-

personal samt etiska frågor kring

verksamheten.

JenniFeR viBeRGleg. ortopedingenjör, MSc

Referenser: Från författaren på

begäran.


uvudinriktningen för mötet

gällde de olika konsekvenserna

av den nya utbildningsplanen

som regeringen antog 2008

(http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-17).

Professor Hans Mallmin, tidigare studierek-

tor vid UAS (Uppsala) och sedan september

SOFs utbildningsansvarige rapporterade från

hearing som Socialstyrelsen haft med företrä-

dare för olika medicinska specialiteter.

Grenspecialiteter

Hans Mallmin och SoS representanter redo-

gjorde var för sig för denna fråga: Utbildnings-

tiderna för vissa grenspecialiteter har blivit

orimligt långa och flera specialiteter har kopp-

lats ihop grenspecialiteter med alltför skild

verksamhet.

Förslag finns på att strukturera om utbild-

ningen, så att man börjar med en gemensam

kunskapsbas (common trunk) inom närlig-

gande specialiteter (t.ex. internmedicin, kar-

diologi, hematologi m.fl.) under en begrän-

sad tid och att man därefter ”spårar” in på sin

valda specialitet (idag grenspecialitet). Den

gemensamma kunskapsbasen skulle leda till

tillräcklig kunskap för att kunna ingå i fram-

jourslinjen. En sådan modell skulle ge kortare

utbildningstider än idag.

För blivande ortopeder skulle det utbild-

ningen de första 6-12 månaderna kunna vara

gemensam med kirurger, urologer och hand-

kirurger. Utbildningen skull i så fall motsvara

dagens delmål 1-3.

Utredningsarbetet för denna justering av

specialitetsindelningen ska vara klart i juni

2012 och förslag om revision av specialitetsin-

delningen förväntas komma under 2013.

Ett annat av syftena med denna modell är

att harmonisera specialistutbildningen med

övriga EU-länder.

Vidare informerades om den översyn som

skall göras av specialitetsindelningen. Syftet

med översynen är att undersöka behovet av

justeringar av enskilda specialiteters placering

i specialitetsstrukturen och behovet av föränd-

ringar av en gemensam kunskapsbas och där-

med förändring av strukturen. Uppdraget är

stort eftersom medicinsk kunskapsutveckling,

patientsäkerhet och befolkningen utveckling

måste tas i beaktande.

Den nya indelningen beräknas vara klar juli

2012 och justering av föreskrifterna och mål-

beskrivningarna beräknas vara färdigt under

2013.

Kurser

Vidare önskar SoS harmoniera ST-utbildning-

en i landet. Man förordar därför nationella i

stället för lokala kurser. Möjligen kan regio-

nala kurser accepteras om de kvalitetssäkras på

något sätt. 25 miljoner kronor finns i statliga

medel för att anordna SK-kurser i samtliga

specialiteter. Idag förvaltas dessa pengar av

Ipuls.

Specialistkompetens

SoS kommer att lägga om rutinerna för

granskningen av ansökningarna om specia-

listkompetens. Man planerar att engagera nio

permanenta sakkunniga specialister inom

varje medicinskt specialitet i stället för det som

sker idag med olika externa bedömare.

OSTRIX hade bjudit in representanter från

Socialstyrelsen för att belysa dessa frågor.

Utbildningsklimat

Anneli Kastrup redogjorde för Socialstyrel-

sens uppföljning av kvaliteten i läkarnas ST-

utbildning., liksom följsamheten när det gäl-

ler Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna

råd om läkarnas specialisttjänstgöring (SOSFS

2008:17).

Man har försökt att samla in synpunkter

från 580 ST-läkare, handledare, studierektorer,

verksamhetschefer och vårdgivare. Metoderna

har varit enkäter, telefonintervjuer interaktiva

intervjuer on-line. Det sistnämnda var dock

svårt att få någon större uppslutning till, då det

tog flera timmar från ordinarie arbetstid (Se:

Nya ST – svårtolkade målbeskrivningar av Mi-

chael Lövtrup LT 2012-01-10 n. 3)

Den gemensamma uppfattningen i samt-

liga intervjuade grupper var att följsamheten

av föreskrifterna var hög. Dock var det några

problem som utkristalliserade sig i undersök-

ningen: tolkningen av målbeskrivningarna för

delmål 13-21, relationen mellan olika styrdo-

kument för ST, konflikten mellan kraven på tid

för utbildning och verksamhetschefernas krav

på produktion, kraven på dokumentation, reg-

lerna för handledning, regeltillämpning för

vetenskapligt arbete för läkare från tredje land.

Dessa huvudproblem kommer särskilt att

ses över vid revisionen av SOSFS 2008:17.

Utredningen går att läsa i sin helhet på SOSs

hemsida.

Kursutbudet

Frida Nobel och Thomas Wiberg båda från So-

cialstyrelsen var inbjudna för att svara på frå-

gan: Vem har det egentliga ansvaret för att det

anornas adekvata kurser?

Det är uppenbart att det idag saknas kur-

ser med rätt innehåll, kurser vid rätt tidpunkt

under utbildningen, och kurser med plats för

tillräckligt antal deltagare. Det förefaller även

oklart vem som har ansvaret för att säkerställa

att innehållet i kursen har tillräcklig veten-

skaplig och klinisk höjd.

Frågan besvarades aldrig uttömmande. So-

cialstyrelsen har uppenbarligen ingen tydlig

uppfattning i frågan, men efter diskussion med

auditoriet kom vi fram till att vårdgivare, SoS,

SKL, Ipuls, verksamhetschefer och studierek-

tor alla på olika sätt har ansvaret att adekvata

kurser tas fram.

Det är dock oklart vem som bär det yttersta

ansvaret. Det finns tydligen inte definierat i nå-

gon författning.

Frida och Thomas informerade om den

översyn som skall göras av specialitetsindel-

ningen: (se Grenspecialiteter ovan)

Av Eva Samnegård, Roger Skogman och Michael Ullman

Omkring fyrtio ortopeder fungerar som studierektorer med ansvar för ortopedisk specialistutbildning vid svenska sjukhus. Tjugo av dessa kolleger träffades vid årets riksmöte i Stockholm den 3:e fe-bruari. Mötet hölls i Läkarförbundets lokaler på Östermalm.

H

Riksmöte för studierektorer


Ett av Ipuls uppdrag ärr att har till uppdrag

att anordna relevanta SK-kurser. För detta har

man idag ett anslag på 25 miljoner kronor.

Denna summa räcker ingalunda till de ca 500

kurser per år som behövs för samtliga specia-

liteter.

Björn-Ove Ljung, VD, för Ipuls, var inbju-

den att redogöra för Ipuls göranden och låtan-

den vad gäller just kursutbudet. Han ställde

upp med ett anförande tillsammans med pro-

jektledare Anita Nilsson och projektsamord-

nare Katarina Fredriksson.

Ipuls ambition är att ge rätt kurs vid rätt

tillfälle och att basutbudet av kurser räcker för

att bli specialist. Verksamheten är gravt under-

budgeterad vilket “staten” har informerats om.

För att schemalägga och möjliggöra bokning

av SK kurser detta har Ipuls tagit fram ett web-

verktyg. Dessutom ska web-verktyget hjälpa

till att utbudet av kurser blir behovsstyrt, det

ska kunna ge ett visuellt stöd för användaren,

godkännande av kurser ska kunna utföras di-

rekt på webben och man räknar även med att

möjlighet till att dokumentera.

Programmet demonstrerades mycket pryd-

ligt, men vi fick aldrig klart för oss om det

verkligen fungerade i skarpt läge, hur det

kopplades ihop med aktuella kurser, eller vem

som i verkligheten anordnade dessa kurser.

Programmet beräknas vara klart vid 2013

utgång.

Ipuls har sedan 2011 tagit över ansvaret för

SPUR-inspektionerna i Sverige

I framtiden ska inspektionerna röra fler

specialiteter per inspektion. T.ex. ska ett sjuk-

hus kunna ha inspektioner på samtliga kliniker

samtidigt. Man ska också kunna göra länsöver-

gripande inspektioner. Man hoppas att detta

ska ge mer kostnadseffektiva inspektioner. Det

ska inrättas inspektörsteam med en huvudin-

spektor, två bisittare och ämnesexperter från

berörda specialiteter. Inspektörerna ska del-

tidsanställas på Ipuls, medan ämnesexperter-

na kontrakteras på uppdragsbasis. Med detta

hoppas man på en mer enhetlig bedömning

och högre kvalitet på utvärderingen. Inspek-

tionerna kommer i framtiden att benämnas

ST-inspektioner.

Detta initiativ från Ipuls har ju fått mycket

hård kritik från företrädare för många specia-

listföreningar och från tidigare Spurinspektö-

rer, som upplever att Spur inspektionerna bli-

vit både dyrare och mindre professionella efter

att specialistföreningarna inte längre själva får

utse Spurinspektörer. ( Se t ex: Tomas Bremell

och Annika Teleman: Bristen på förankring i

specialitetsföreningarna är total. SPUR-in-

spektörer manar till bojkott av ny modell för

ST-inspektioner LT 2012-02-10 n 7)

Alternativ till iPULS

Ostrix diskuterade till sist önskemålet upp att

det skulle finnas alternativ till iPULS för kvali-

tetsgranskning av SK-kurser och SK-liknande

kurser. Starkt önskemål finns att SOF skulle

kunna utse en kvalitetsgranskargrupp.

Flera exempel gavs på hur detta löses för re-

gionala kurser i landet.

Kunskapskontroller

Hur ska kunskapskontrollerna se ut? Många

exempel finns t.ex. specialistkollegium, web-

enkät för evaluering till handledare och ST,

seminariefrågor, ortopedexamensfrågor med

gemensam genomgång, medsittning, sammot-

tagning, ST föreläser för annan personal.

Vetenskapligt arbete - vad gäller? Var ska

ribban läggas? Ska arbete granskas av extern

bedömare. Vad är SOF´s krav? En önskan är att

arbete skall kunna presenteras som en poster

under Ortopediveckan

Kvalitetsarbetet behöver ej vara ett individu-

ellt arbete, och det behöver inte någon veten-

skaplig eller extern granskning

Epiphysen

Epiphysen, som representerades vid Ostrix-

mötet av Kim Strandell, vill skicka ut en enkät

till alla ST-läkare i Ortopedi. Detta tillstyrktes

och Ola Rolfson och Hans Mallmin kommer

att vara behjälpliga i detta.

evA SAMneGÅRDÅlands Centralsjukhus, Mariehamn

ROGeR SKOGMAnöverläkare, Falu lasarett, Falun

MicHAeL ULLMAnöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhu-

set, Mölndal

Hela Ostrix på en bild.


rtopedin i Argentina går tillbaka

till 1920-talet då man i sviterna

efter det första världskriget fann

det nödvändigt att ur kirurgin ta

fram speciella enheter med tonvikt på barn

och traumatologi. 1922 inrättades den första

professuren i ortopedi i Buenos Aires med L.A.

Tamini som förste innehavare. Den argentin-

ska ortopedföreningen grundades 1935 och

har idag över 3000 medlemmar för en befolk-

ning på 40 miljoner. Hur många av dem som

dricker vin är okänt men i likhet med sina kol-

legor i andra vinproducerande länder torde det

vara flertalet och därmed är kopplingen klar.

Vinodling i Argentina är känd sedan

1500-talet och kom dit med spanska conquis-

tadorer som från México togs sig ner genom

Sydamerika och så småningom nådde Argen-

tina och Chile. Den första vingården lär ha le-

gat nära Buenos Aires men senare planterades

vingårdar öster om Anderna med druvan cri-

olla vilken fortfarande odlas för framställning

av enkla vita och roséviner. Man fann snart

att Andernas alla små floder som rann ner för

bergen lämpade sig väl för bevattning av vin-

gårdarna och när vinlusen, Phylloxera vasta-

trix, härjade i Europa på 1860-talet emigrerade

vinbönder från Frankrike, Spanien och Italien

till Sydamerika. Många kom till Argentina där

de kunde plantera sticklingar från sina euro-

peiska vinrankor. Provinsen Mendoza kom att

bli centrum för vinodlingen. Under större de-

len av 1900-talet var Argentina en producent

av stora volymer vin men av enkelt slag och

huvudsakligen för inhemsk konsumtion. Det

var först i slutet av 1980-talet som man förstod

vikten av kvalitetsodling med lågt skördeuttag

av druvor med hög kvalitet och moderna vini-

fieringsmetoder. Omvärlden fick då upp ögo-

nen för landet och mycket goda viner framför

allt av Malbecdruvan exporterades och blev

uppskattade.

Argentina är i dag världens femte vinpro-

ducent och cirka 1000 vinodlare framställer

1500 miljoner liter på cirka 250000 hektar od-

lad mark. 80% odlas i provinsen Mendoza och

resten i San Juan, La Rioja, Catamarca, Salta

samt några till. Vinodlingarna ligger högt mel-

lan 500 och 2600 meter över havet och med låg

nederbörd och luftfuktighet samt väl dränerad

jord.

Nationaldruvan Malbec kommer ursprung-

ligen från Frankrike. I Argentina har den fun-

nits sedan 1800-talet men det var först när

producenten Nicolas Catena vann internatio-

nell uppmärksamhet i slutet av 1990-talet med

sin högkvalitativa Malbec som omvärlden bör-

jade uppskatta argentinska viner. Malbecs doft

för tanken till körsbär, jordgubbar eller plom-

mon. Smaken är fyllig och mjuk utan skarpa

tanniner. Druvan ger beroende på odlings- och

skördebetingelser, både fruktiga, lätta viner

och viner med stor komplexitet och struktur

som lämpar sig för lagring i många år.

I den kände advokaten Robert Parkers ny-

hetsbrev Wine Advocate 2010 erhöll 41 argen-

tinska viner poäng mellan 94 och 99 vilket stäl-

ler dem i klass med de bästa franska, italienska

OVinodlingen äldre än ortopedin

och spanska vinerna. Dessutom fick 158 andra

viner poäng mellan 90 och 93. Bland de pro-

ducenter Parker belönade finns topparna Ca-

tena, Achaval Ferrer, Trapiche, Val de Flores,

Yacochuya på Systembolaget. Av Systemets 239

argentinska viner är 29 av druvan Malbec och

där kan rekommenderas Achaval Ferrer (179:-

nr 99638), Catena Alta (275:- nr 90522), Cha-

kana Estate (105:- nr 6664), FLD Riglos Gran

Corte (279:- nr 94591), Pascal Toso (149:- nr

6523), Quara (130:- nr 6551) och Tapiz (109:-

nr 6591). Vill man pröva toppviner i de högre

prisnivåerna finns Bodega Noemia (489:- nr

97234), Catena Zapata Adrianna Vineyard

(395:- nr 90528), Catena Zapata Nicasia Vi-

neyard (395:- nr 90527), Quimera (299:- nr

90246) samt tre viner som inte är ren Mal-

bec Yacochuya (435:- nr 75297), Val de Flores

(400:- nr 75298) och Magdalena Tosos (540:-

nr 94701).

RicHARD WALLenSTendocent, överläkare, Karolinska Universitets-

sjukhuset, Stockholm

spaltenV i n -

Skål, Argentina!

Documents

Ortopediskt Magasin 1 12