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Modelli organizzativi di Ospedale per Intensità di Cura: esperienze a confronto Ospedale per Intensità di Cura come opportunità della Chirurgia Vascolare Mario Cecchi Responsabile Osservatorio Permanente Ospedale per Intensità di Cura Regione Toscana Convegno di Studio Azienda Ospedaliera S.Maria- Terni 17 giugno 2016

Ospedale per Intensità di Cura come opportunità della ... terni chir vasc 2016... · Modelli organizzativi di Ospedale per Intensità di Cura: esperienze a confronto Ospedale per

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Modelli organizzativi di Ospedale per Intensità di Cura: esperienze a confronto

Ospedale per Intensità di Cura come opportunità della Chirurgia Vascolare

Mario Cecchi Responsabile Osservatorio Permanente

Ospedale per Intensità di Cura

Regione Toscana

Convegno di Studio – Azienda Ospedaliera “S.Maria”- Terni

17 giugno 2016

Come organizzare il Percorso Chirurgico da Azienda Sanitaria Locale ad Area Vasta?

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

D Jones e A Mitchell, 2006

PUSH VS PULL

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Elective Surgery PTS to be called

Patients ready to be operated on

Patients called

Phase 1

Pre-Assessment Clinic

Phase 2

Pre-ASS exams

Phase 3

Waiting List

Phase 4

Surgery

Productive capacity

# # +

overbooking

# +

overbooking

Waiting list To enter in the elective

process

PULL

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

PLANNING

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

3 macro-aree Grandi Ospedali Piccoli Ospedali Grande territorio

3,8 milioni di abitanti

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

SISTEMA DI RETE DI AREA VASTA

“Gestione del Paziente con Aneurisma dell’Aorta Addominale (AAA) rotto o sospetto tale”

La gestione della urgenza emorragica è quella che “testa” il sistema nel modo più severo, perché richiede rapidità e qualità allo stesso tempo

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Chirurgia Vascolare - AS Firenze

2012

1221

2371

1150

Ricoveri indice dei residenti Toscani

Coorte pazienti con diagnosi principale di AAA e interventi OPEN/EVAR, Anno ricovero indice 2010-2012 - Flusso SDO

OPEN EVAR

2010: 409 2011: 389 2012: 352

2010: 406 2011: 409 2012: 406

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

OBIETTIVI OPERATIVI

• Delineare il miglior percorso possibile per il paziente con AAA rotto (o sospetto tale)

• Ridurre l’intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi ed il trattamento

• Snellire l’iter diagnostico senza renderlo incompleto • Sostenere le funzioni vitali del paziente nell’ottica

della migliore preparazione all’intervento • Offrire la soluzione terapeutica più appropriata alla

condizione clinica del paziente • Gestire la fase post-operatoria prevenendo e/o

curando le complicanze

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura è destinata al personale sanitario (medico, infermieristico, tecnico) del 118 e di tutte le strutture sanitarie dell’AVNO ogni qualvolta si ha un AAA rotto o sospetto tale.

Direzione Generale

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RUOLO DELL’ECOGRAFIA

Nel caso di pazienti senza AAA noto deve essere eseguita immediatamente una ecografia addominale. L ’ ecografia deve avere lo scopo di individuare la presenza di un AAA e, se possibile, fornirne le dimensioni e la sede (sopra o sotto renale). Non sempre si possono apprezzare i segni ecografici della rottura e, pertanto, non viene inclusa questa richiesta a chi esegue l’esame.

Direzione Generale

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L’ ANGIO TC

L’indagine deve essere eseguita, in condizione di stato di necessità, anche senza consenso informato, sempre con l’utilizzo di mezzo di contrasto, con assistenza anestesiologica

L’esame TC deve essere immediatamente eseguito e refertato (tempo stimato medio 30 minuti), in modo da velocizzare l’eventuale trasporto del paziente presso la sala operatoria

Le immagini devono essere “fruibili” il più rapidamente possibile anche con invio telematico a nodo PACS per valutazione “personale” del chirurgo vascolare (RETE TELEVASCOLARE TOSCANA)

Direzione Generale

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RUOLO DEL CHIRURGO NON SPECIALISTA IN PS O IN REPARTO

I risultati di trattamenti effettuati da specialisti sono nettamente superiori a quelli dei non specialisti. Negli Ospedali non sede di Chirurgia Vascolare è verosimile che non sia neppure presente una protesi vascolare per poter sostituire l’aorta.

Sulla base di queste considerazioni, il gruppo di lavoro ha valutato che sia

opportuno inviare tutti i pazienti, con diagnosi certa o sospetta di AAA rotto, dal P.S. dell’Ospedale periferico, al Centro di riferimento di Chirurgia Vascolare per il trattamento. Questa opinione è condivisa da tutti i Chirurghi (Generali e Vascolari)

È fatta salva la scelta su base di “scienza e coscienza” del Chirurgo Generale

di farsi carico di eseguire l’intervento senza trasferire il paziente nella sede della Chirurgia Vascolare, diversamente da quanto stabilito dal gruppo di lavoro.

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

GESTIONE DEL TRASFERIMENTO:

Quanto alla figura medica che accompagna il paziente (rianimatore o medico

del PS o 118 o medico di reparto ) essa deve essere stabilita secondo le indicazioni delle classi di Ehrenwerth.

L’eventuale indisponibilità del Medico Anestesista non deve essere motivo di

ritardo della partenza; per questo, in sostituzione del Medico anestesista, dovrà esserci il Medico del 118, oppure il Medico di PS (qualora vi siano più di 2 medici in turno o sia disponibile un reperibile) o il Medico del 118 dell’emergenza territoriale (per zona di competenza); in questo caso la centrale del 118 provvederà a coprire zone eventualmente scoperte.

L’organizzazione del Sanitario di accompagnamento sarà concordata tra

Medico del P.S./reparto e C.O. del 118, ma è raccomandabile che ogni Azienda attivi una procedura interna tesa al raggiungimento dell’obiettivo

“trasferimento in 30 minuti”.

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Un esempio nella nuova organizzazione Toscana (L.R. 84/2015)

Chirurgia Vascolare Azienda Usl Centro

15 Chirurghi – 1 chirurgo ogni 100.000 ab

1 ospedale HUB

4 ospedali Spoke …..ma con tante urgenze….

4 ospedali di I livello

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Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Totale: 1.600.000 abitanti Usl Toscana Centro

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5 medici reperibili 24/7/365 con diversi compiti

HUB 3

1

1 Pistoia

Prato

Empoli OSMA

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In considerazione della distribuzione della popolazione

2 reperibili HUB

(non si muovono salvo eccezionalità)

1 reperibile HUB per spoke (jolly – si muove)

1 reperibile Spoke area SUD

1 reperibile Spoke area NORD Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Urgenza AAA rotto

• Ospedale periferico: il Reperibile SPOKE valuta e decide se operare in sede o trasferire

HUB (il medico seguirà il paziente) • Ospedali Spoke dove possibile fare AAA rotto con

tecnica open: Prato - Pistoia - Empoli – OSMA • Tecnica Endo : solo HUB

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

IL CASO DELLE VARICI

Legge n.266, 23 dicembre 2005 Finanziaria per il 2006

“Incrementare qualitativamente e quantitativamente l’offerta di prestazioni in regime ambulatoriale e, corrispondentemente, decrementare l’offerta di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero”

La nuova frontiera richiede chiarezza a cominciare dai flussi informativi dedicati, dalla corretta imputazione dei costi, dagli accessi, le attese, gli spazi ed i collegamenti adeguati alle nuove esigenze cliniche e tecnologiche

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

GRUPPO DI LAVORO “CHIRURGIA A CICLO DIURNO (AMBULATORIALE E DAY SURGERY)”

• Istituito su richiesta da parte del Direttore della Direzione Generale “Diritti di cittadinanza e coesione sociale” al Consiglio Sanitario Regionale : “parere sulle modalità di organizzazione ed attività della chirurgia ambulatoriale in stretta connessione con la Day Surgery “

• L’obiettivo è stato la produzione di un documento di “consensus” allo scopo di indirizzare, standardizzare ed uniformare i comportamenti in ambito regionale su differenti aspetti clinici ed organizzativi sullo sfondo del nuovo assetto dell’offerta assistenziale Toscana

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Parere 93/2014 (8 ottobre 2014)

Il C.S.R. ritiene necessario trattare la Chirurgia Ambulatoriale in due livelli di diversa complessità:

• Primo livello a complessità ed invasività minore (cosiddetta Office-based Surgery) che può essere svolta anche nelle strutture intermedie ambulatoriali quali le UCCP

• Secondo livello a complessità ed invasività maggiore (cosiddetta Advanced Ambulatory Surgery) nel quale confluiscono le procedure chirurgiche tradizionalmente eseguite in regime di Day Surgery

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Parere 93/2014 (8 ottobre 2014)

Per la “chirurgia ambulatoriale complessa” è evidente la stretta vicinanza con il regime della Day Surgery in una visione unitaria dei due setting, a partire dalle modalità di immissione nella lista di programmazione chirurgica, prevedendo standard qualitativi e procedurali sovrapponibili nell’ambito della “chirurgia a ciclo diurno”

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

Parere 93/2014 (8 ottobre 2014)

Condizioni necessarie per l’adeguamento organizzativo: • Revisione del nomenclatore/tariffario (da ICD9…) • Adeguamento del sistema tariffario • Adeguamento delle regole autorizzative e di accreditamento • Ridefinizione delle caratteristiche (limiti) della chirurgia

ambulatoriale complessa rispetto alla Day Surgery anche al fine della valorizzazione economica dell’intero percorso assistenziale (cost-effectiveness: cosa cambia da un punto di vista economico, organizzativo, risorse umane, ecc.)

• Informatizzazione (gestione dei flussi, FSE, monitoraggio degli indicatori di performance, ecc.)

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

LINEE GUIDA SICVE 2009

• Le procedure obliterative endovascolari utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la radiofrequenza e la tecnologia laser. Il corretto posizionamento del catetere operatore alla giunzione safeno-femorale deve essere verificato con ecocolor-Doppler.

• Entrambe le procedure obliterative endovascolari possono essere ora considerate validate dalla letteratura scientifica internazionale e da un uso sempre più comune e alternativo allo stripping.

• Devono essere tuttavia ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza superiore ai cinque anni, su grandi numeri casistici. Devono essere praticate in centri flebologici accreditati e dotati di strumentazione dedicata, dopo un necessario periodo di apprendimento

Direzione Generale

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Clinical Practice Guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American

Venous Forum

For treatment of the incompetent great saphenous vein (GSV) we recommend endovenous thermal ablation (radiofrequency or laser) rather than high ligation and inversion stripping of the saphenous vein to the level of the knee (GRADE 1B)

P. Gloviczki et al., J Vasc Surg. 2011

Direzione Generale

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Interventional treatment

For people with confirmed varicose veins and truncal reflux:

1. Offer endothermal ablation (see Radiofrequency ablation of varicose veins [NICE interventional procedure guidance 8] and Endovenous laser treatment of the long saphenous vein [NICE interventional procedure guidance 52]).

2. If endothermal ablation is unsuitable, offer ultrasound-guided foam sclerotherapy (see Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins [NICE interventional procedure guidance 440]).

3. If ultrasound-guided foam sclerotherapy is unsuitable, offer surgery.

LINEE GUIDA NICE 2013

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LEA

• DRG 119 (legatura e stripping di vene) • Attuale: 95% in regime di Day Surgery

• Nuovi LEA: X% in regime di chir ambulatoriale??

• TARIFFA DRG 119 : 1.586 euro

• NOMENCLATORE/TARIFFARIO • Ministripping : 209 euro

• Deconnessione : 360 euro

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COST EFFECTIVENESS

COSTO “MALATTIA”:

•MATERIALI : 7-10%

•ORGANIZZAZIONE – PERSONALE – STRUTTURA : 90%

Direzione Generale

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Obliterazione endovascolare vs Stripping

• Dispositivo: 410 euro

• Personale

– 1 chirurgo

– 1 infermiere

• Ambulatorio “attrezzato”

Totale 500 euro

• “Materiale”: 60 euro

• Personale

– 2 chirurghi

– 2 infermieri

– 1 anestesista

• Sala operatoria

• Degenza

Totale 1.000 euro

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PROPOSTA DI PERCORSO VALUTATIVO PER LA CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI IN

REGIONE TOSCANA

• Centri/Poli autorizzati • Responsabile del percorso valutativo • Appropriatezza d’uso • Numerosità della casistica • Periodo di valutazione (6 mesi – 2 anni) • Indicatori di efficacia (outcome clinico) • Indicatori di efficienza (cambiamenti organizzativi, usabilità…) • Valutazioni costo/efficacia (cost/effectivness analysis-“CEA”) • Informatizzazione “data base” (registro di valutazione)

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

…”l’onere della prova”…

• Dare valore agli investimenti ma scegliendo le tecnologie ed i trattamenti che più sono efficaci e che, comunque, consentono di dare il massimo risultato

• Superare la concezione di spesa sanitaria come costo e portarla ad una logica di valore per gli “utenti”

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

L'incredulità di San Tommaso Duccio di Buoninsegna

Direzione Generale

Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

“OPERAZIONE S. TOMMASO” San Tommaso direbbe: se non vedo non credo!