Ostanki zdravil v okolju: vzroki, posledice in ukrepi za zmanjšanje problema

Agnes Šömen Joksić

Nacionalni inštitut za javno zdravje

Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju

Zaključna konferenca projekta LIFE PharmDegrade, 24.-25.11.2016, Ljubljana

Ostanki zdravil – ostanki učinkovin

• Farmakološko aktivne substance (FAS) • Humana medicina• Veterinarska medicina• Ostala sredstva s podobnim

namenom (npr. biocidi)

Nekaj statističnih dejstev

Število in vrednost receptov, Slovenija, 2015 (Vir: NIJZ, 2016) http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/poraba_ambulantno_predpisanih_zdravil_v_sloveniji_2015.pdf

Skupina Število receptov Število na

prebivalca

Vrednost v Eur

Originalna in generična

zdravila

17.191.860 8,33 438.643.576 (25,51/rcp)

Magistralni pripravki 348.356 0,17 7.398.204 (21,24/rcp)

Skupaj 17.540.216 8,50 446.041.780 (25,43/rcp)

Leto Količina zbranih odpadnih zdravil (kg)

2013 61.497

2014 64.894

2015 60.792

http://issuu.com/interseroh/docs/inter-letno-2013

Količina zbranih odpadnih zdravil v Sloveniji (Kemofarmacija)

cca 75 % ni uporabljenih (pretečeni

rok uporabe)

Deset najpogosteje predpisanih zdravil in vrednost, Slovenija, 2015 (Vir:

NIJZ, 2016)

Zeleni receptVrednost

v Eur

Beli recept Vrednost

v Eur

Aspirin protect, tablete 2.680.674

*(10)

Garamycin, mazilo 116.974 *(9)

Lekadol, tablete 2.886.428 *(7) Folacin, tablete 303.106 *(1)

Nalgesin forte, tablete Folkodin, kapsule

Plivit D3, kapljice Diprogenta, krema

Amoksiklav, tablete Chloramphenicol, mazilo za

za oko

Prenessa, tablete Fucidin, krema

Concor Cor, tablete Lotriderm, krema

Analgin, tablete Diprogenta, mazilo

Naklofen duo, kapsule Faktu, mazilo

Nolpaza, tablete Seldiar, kapsule

*vrstni red med desetimi najdražjimi recepti glede na vrednost; med zelenimi rcp. najdražja Humira 12.938.245 Eur

http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/poraba_ambulantno_predpisanih_zdravil_v_sloveniji_2015.pdf

Farmakološki vidik (glavne značilnosti)

Okoljski/ekološki vidik(glavne značilnosti)

Število aktivnih substanc Ena ali več (kontroliran učinek) Neznano število - „cocktail“ učinek večveč različnih substanc

Fizikalno-kemijske

lastnosti

Stabilnost Stabilnost je večinoma problem

Odmerjanje Tarčno - glede na terapevtske

terapevtske zahteve

Razpršeni viri in stalen vnos

Učinek Namerni učinki (terapevtski) „Namerni“ učinki postanejo neželeni –

– škodljivi/toksični za okolje

Metabolizem/transformaci

acija/tarčni organizem

Proučen metabolizem

Ista vrsta (človek, žival)

Nepoznavanje procesov sprememb

Različni tipi in vrste organizmov na

različnih trofičnih nivojih

Reguliranje, nadzor Dobro regulirani, nadzorovani,

nadzorovani, največja možna

možna varnost

Niso regulirani in nadzorovani, niso

obravnavani v nobenem od mednarodnih dogovorov ali ureditev

ZnačilnostiFAS

Viri in razširjanje ostankov zdravil v okolju

Črni trg ?

Prirejeno po Arnold et al. 2014 (z dovoljenjem)

Transport in transformacija potekata v glavnem preko vodnega medija

http://toxics.usgs.gov/regional/emc/images/transport_figure_lg.jpg

Število identificiranih ostankov zdravil v okolju: površinske vode, podtalnica, pitna voda (Vir: IWW, 2014)

• Antibiotiki

• Analgetiki

• Beta blokerji

• Kontrastni medij za rtg

• Sintetični estrogeni

• Zdravila za zniževanje holesterola

www.pharmaceuticals-in-the-environment.org

Izsledki raziskav

• Antidepresanti• citalopram najden v jetrih ostriža

• fluoxetin povezan z učinkom na zmanjšanje plavalne zmožnosti rib

• Antibiotiki• tetraciklini in kinoloni vstopijo v okolje

nespremenjeni in se slabo razgrajujejo; prizadenejo mikroorganizme in ribe

• ciprofloksacin povezan s pojavom odpornih vodnih bakterij

Arnold KE et al. 2013, Narvaez VJF in Jimenez CC

2011

Izsledki raziskav

• Sintetični hormoni (etinil-estradiol, EE2): hormonski motilci, <1 ng/L;• feminizacija ribjih samčkov in strukturne

spremembe spolnih organov; vplivi opaženi tudi pri žabah, aligatorjih in mehkužcih

• bioakumulacija

• Kardiovaskularna zdravila • propanolol povezan z zmanjšanjem nastajanja

iker pri nekaterih vrstah rib

• zdravila za zniževanje holesterola in trigliceridov (gemfibrozil) povezana z zmanjšanjem nastajanja spolnih hormonov pri ribah

Arnold KE et al. 2013, Narvaez VJF in Jimenez CC

2011

Tveganje za zdravje ljudi ?

Antibiotiki - razvoj protimikrobne odpornosti

Hormonski motilci - motnje delovanja endokrinega sistema

Citostatiki - genotoksične lastnosti

Kombinacije različnih FAS, tudi z običajnimi kemijskimi okoljskimi onesnažili („cocktail“ učinki) ?

„The drugs we release into the environment are likely to have a significant impact on plant growth, a new study has revealed.“ http://phys.org/news/2014-12-drugs-environment-affect-growth.html#jCpJournal of Ecotoxicology and Environmental Safety, Volume 112, 2015, 212–222.

Ukrepi za zmanjšanje problema (in tveganja)

1. Poglabljanje znanja in razumevanja

• Razvoj napredne tehnologije čiščenja odpadnih voda in priprave (obdelave) pitne vode

• Spodbujanje raziskav

• Prioritetna lista in okoljski standardi za FAS (reguliranje)

• Vključitev v redni okoljski monitoring

• „Zelena“, trajnostna farmacija in kemija

2. Nadzorovanje/omejevanje emisij

• Okoljska klasifikacija

• Določitev fizikalno-kemijskih lastnosti FAS in razširjanje v okolju (okoljska nevarnost)

• Določitev toksičnih učinkov aktivnih komponent FAS na okolje in ocena tveganja (okoljsko tveganje)

• Preprečevanje odlaganja med odpadke

• Ozaveščanje javnosti

Okoljsko klasificiranje FAS (primer dobre prakse na Švedskem)

Glede na okoljsko nevarnost (environmental hazard)

• Lastnosti - sposobnost (kemikalije), da škodljivo deluje na okolje (PBT indeks):• Obstojnost – odpornost proti razgradnji v

vodnem okolju (Persistence, P)

• Bioakumuativnost – kopičenje v adipoznemtkivu vodnih organizmov (Bioaccumulation, B) (OECD logKow test)

• Toksičnost – sposobnost strupenega delovanja na vodne organizme (Toxicity, T) (OECD Guidelines)

Višji indeks (0-9) pomeni večjo okoljsko nevarnost

Glede na okoljsko tveganje (environmental risk)

• Možnost toksičnega delovanja na vodne organizme zaradi vsakodnevne in obsežne uporabe FAS

• Razmerje med PEC in PNEC

• Štiri kategorije stopnje tveganja:• Nepomembno: PEC/PNEC ≤0,1

• Nizko: PEC/PNEC >0,1- ≤1

• Zmerno: PEC/PNEC >1 - ≤10

• Visoko: PEC/PNEC >10

The Stockholm County Council, 2003www.fass.se

Previdnostno načelo

• Princip upoštevanja previdnosti oziroma ukrepov za preprečevanje škodljivih učinkov, če obstaja razlog/možnost/dvom, da izdelek ali tehnologija proizvodnje vključuje nesprejemljivo tveganje za zdravje okolja in ljudi – četudi ni dokončnih znanstvenih dokazov za takšne učinke

• Previdnostno načelo je del EU zakonodaje in veljavno v vseh državah članicah

http://europa.eu/legislation_summaries/consumers/consumer_safety/l32042_en.htm

http://james-mcwilliams.com/?p=571

Izobraževanje, osveščanje in ustrezna komunikacija

• Omejevanje rabe (predpisovanja) zdravil

• Smotrna uporaba

• Dosledno pravilno zbiranje in odlaganje ostankov

Hvala za pozornost

http://medicina.finance.si/356636

Viri

• Allen, H., Donato, J., Wang, H. [et al.], Nat. Rev. Microbiol. (2010), 8,251-259.

• Arnold, K.E. in Adler., N., Phil. Trans. R. Soc. B (2014) 369: 20130587.

• Arnold, K.E., Boxall, A.B.A., Bown, A.R., [et al.], Biol. Lett. (2013), 9:20130492.

• Aus der Beek, T., Weber, F.A., Bergmann, A., [et al.], Environ. Toxicol. Chem. (2016) 35(4), 823-835.

• Daughton, C.G., Pharmaceuticals and the environment (PIE), Sci. Total Environ. (2016) 562, 391-426.

• European Environment Agency, EEA, Pharmaceuticals in the environment (2010), Technical Report 1/2010, http://www.eea.europa.eu/publications/pharmaceuticals-in-the-environment-result-of-an-eea-workshop

• German Environment Agnecy, GEA (UBA), Pharmaceuticals in the environment-the global perspective (2014).

• Kümmerer, K., Environ. Sci. Poll. Res. (2010a) 17(2), 519-521.

• Kümmerer, K., Environment and Resources (2010b), 35(1), 57-75.

• Kümmerer, K., J. Environ. Manag. ((2009) 90, 2354-2366.

• Narvaez, V.J.F., Jimenez, C.C., VITAE (2012), 19(1), 93-108.

• Nacionalni inštitut za javno zdravje, NIJZ (2016). Poraba zdravil v Sloveniji v letu 2015.

• The Stockholm County Council, Environmentally Classsified Pharmaceuticals 2014-2015 (2014), https://noharm-europe.org/sites/default/files/documents-files/2633/Environmental%20classified%20pharmaceuticals%202014-2015%20booklet.pdf

• World Health Organization, WHO, Pharmaceuticals in drinking water (2012), http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/2011/pharmaceuticals_20110601.pdf