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OSTEOMIELITE CRÓNICA EM LACTENTE Teresa Painho 1 , Cristina Borges 2 , Luís Varandas 1 , Delfin Tavares 3 , Catarina Gouveia 1 1- Unidade de Infeciologia Pediátrica 2- Serviço de Cirurgia Pediátrica 3- Serviço de Ortopedia Pediátrica Hospital Dona Estefânia – Centro Hospitalar Lisboa Central 12º Encontro Infeciologia Pediátrica – Casos Clínicos Vila Franca de Xira, 6 de Dezembro, 2014

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OSTEOMIELITE CRÓNICA EM LACTENTE

Teresa Painho1, Cristina Borges2, Luís Varandas1, Delfin Tavares3, Catarina Gouveia1

1- Unidade de Infeciologia Pediátrica 2- Serviço de Cirurgia Pediátrica

3- Serviço de Ortopedia Pediátrica Hospital Dona Estefânia – Centro Hospitalar Lisboa Central

12º Encontro Infeciologia Pediátrica – Casos Clínicos

Vila Franca de Xira, 6 de Dezembro, 2014

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Introdução

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Definição: Persistência dos sinais/sintomas após 2 semanas - 1 mês de tratamento adequado Ø  3,5% osteomielites agudas Ø  Mais frequente em adolescentes Ø  Ossos longos Ø  Associação a tratamento inapropriado

in Borzutzky A, et al. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis. Pediatrics 2012

in Nascimento M, et al. Rib osteomyelitis in Pediatric Patient Case Report and literature Review.

Pediatr Infect Dis J 2012

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Introdução

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Diagnóstico: Ø  Reaparecimento dor/edema/rubor/drenagem espontânea em doente

com história prévia de osteomielite aguda Ø  Queixas musculo-esqueléticas inespecíficas, prolongadas sem história

prévia de osteomielite aguda Ø  Avaliação analítica: hemograma, PCR e VS Variáveis Ø  Exames de Imagem:

TC RM (++ localizado)

Cintigrafia (-- localizado)

Ecografia (Colecções)

Radiografia

Guillerman R. Osteomyelitis and beyond. Pediat Radiol 2013

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

R.F.R., 9M, sexo masculino

AF: Irrelevantes AP: Irrelevantes

História da doença actual: Massa dolorosa 7ª costela (5cm) Sem febre

Agosto

3 dias de evolução…

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Setembo

Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Imagiologia Lesão expansiva 7º arco costal

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Analiticamente:

Hb (g/dL)

Leucócitos (µL)

Neutrófilos (%)

PCR (mg/L)

10,2 20 500 41% 64

Setembo

Citologia aspirativa por agulha fina Reparação osteoblástica. Sem células neoplásicas

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Hipótese Diagnóstica:

Osteomielite aguda

Setembo

D12 internamento: Drenagem cirúrgica Staphylococcus aureus meticilina sensível

Tratamento: Amoxicilina + Ácido clavulânico 2 semanas ev 2 semanas oral

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Outubro

Imagiologicamente:

Reaparecimento sinais inflamatórios locais (massa 3x2cm) Sem febre

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Outubro

Analiticamente:

Hb (g/dL)

Leucócitos (µL)

Neutrófilos (%)

PCR (mg/L)

VS (mm/h)

12,4 34500 14% 26,8 11

12,4 34500 14% 26,8 11

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Outubro

•  Staphylococcus aureus

•  Streptococcus pyogenes

•  BK •  Coxiella •  Bartonella •  Brucella

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Outubro

• Mantoux, IGRA, exame directo e TAAN da biópsia óssea BK

•  TASO, Ac anti Dnase B Streptococcus pyogenes

•  Ac IgG, IgM anti-fase I e II Coxiella

•  Ac anti IgG, IgM Bartonella

•  Rosa de Bengala Brucella

Osteomielite crónica

Exames culturais: Exsudado superficial, profundo Biópsia óssea Coprocultura Hemocultura

Estéreis

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Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Outubro

-  Imunodeficiências Electoforese de proteínas Populações linfocitárias Ac anti-tétano, Ac anti-difteria Burst oxidativo HIV 1 e 2 -  Anemia de céluas falciformes

Osteomielite crónica

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0

20

40

60

80

100

120

Caso clínico

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Tratamento:

Drenagem 7ª costela direita

Amoxicilina-ácido clavulânico 4S

Flucloxacilina ev 4S

Flucloxacilina oral 8S

Setembro Outubro Novembro Dezembro

Gentamicina 3S

PCR (mg/L)

VS(mm/h)

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Discussão

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Classificação

Tratamento cirúrgico pode ser essencial

Exclusão de outras etiologias infecciosas

Exclusão de patologia de base

Ø  Classificação:

Osteomielite crónica com sequestro e invólucro esclerótico (tipo B3)

Ø  Exclusão de agentes atípicos

Ø  Exclusão de patologia de base (imunodeficiências, drepanocitose)

in Jones H, et al. Chronic haematogenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg 2011

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Desbridamento cirúrgico

Boa penetração óssea Flucloxacilina Rifampicina Clindamicina TMP-SMX

Longa duração 4-6 semanas ev 3-6 meses total

Esquemas alternativos Flucloxacilina + Rifampicina Flucloxacilina + Probenicid

Antibioticoterapia Staphylococcus

aureus

Discussão

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Ø  Tratamento:

in Ramos O. Chronic osteomyelitis in children, Pediatric Infectious Disease Journal, 2002

Spellberg B et al. Systemic Antibiotic Therapy for Chronic Osteomyelitis in Adults, Clinical Infectious Diseases, 2012

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06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Obrigada pela vossa atenção

[email protected]

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Sarcoma de Ewing

•  CAAF

Histiocitose

•  CD1a •  CD68 •  PS100 •  Rx crâneo

Osteomielite crónica

•  Staphylococcus aureus

•  Streptococcus pyogenes

•  BK •  Coxiella •  Bartonella •  Brucella

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Bibliografia

06/12/14 12º Encontro Infeciologia – Casos Clínicos

Borzutzky A, et al. Pediatric chronic nonbacterial osteomyelitis. Pediatrics

2012.

Guillerman R. Osteomyelitis and beyond. Pediat Radiol 2013.

Nascimento M, et al. Rib osteomyelitis in Pediatric Patient Case Report

and literature Review. Pediatr Infect Dis J 2012.

Peltola H, Pääkkönen M. Acute Osteomyelitis in children. N Engl J Med

2014.

Ramos O. Chronic osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J 2002.

Cirurgia Desbridamento