OSTEOMYELITISOleh :Fathannil Haq 1102009107

Pembimbing :dr. Abidin Sp.OT

Definisi :Osteomyelitis ialah infeksi mikroorganisme pathogen pada tulang dan sumsum tulang ,baik akut maupun kronis .

Infeksi dapat sampai ke tulang melalui dua cara :- Haematogen . Perkontinuitatum .

Atas dasar gejala klinik dapat pula dibagi menjadi :- Osteomyelitis akut Osteomyelitis kronik

Klasifikasi osteomyelitis Terdapat beberapa macam klasifikasi osteomielitis, antara lain klasifikasi menurut waktu onset penyakit, klasifikasi Waldvogel, klasifikasi Cierny-Mader, klasifikasi Kelly:

1. Klasifikasi menurut waktu onset penyakit:a. Osteomielitis akut (penyakit berkembang dalam waktu kurang dari 2 minggu setelah onset)b. Osteomielitis subakut (penyakit berkembang dalam beberapa minggu seelah onset)c. Osteomielitis kronis (penyakit berkembang dalam beberapa bulan setelah onset)

Klasifikasi Waldvogel:

Osteomielitis hematogen akut (osteomielitis primer)Osteomielitis jenis ini disebabkan oleh infeksi tulang oleh kuman yang menyebar melalui sirkulasi. Pada anak-anak, osteomielitis jenis ini biasanya terjadi pada tulang panjang, sedangkan pada dewasa biasanya terjadi pada vertebrae thoracalis atau lumbalis.

Osteomielitis contiguous focus (osteomielitis sekunder)Osteomielitis jenis ini disebabkan oleh infeksi langsung pada tulang dari fokus infeksi di dekatnya.

Osteomielitis dengan insufisiensi vaskular (osteomielitis sekunder)Osteomielitis jenis ini biasanya dialami oleh para penderita diabetes mellitus. Sebagian besar penderita berusia antara 40-70 tahun.

3. Klasifikasi Cierny Mader:Tipe anatomi:- Tipe I (osteomielitis medular), bila infeksi terbatas pada daerah intramedular- Tipe II (osteomielitis superfisial), bila permukaan tulang yang nekrotik berhubungan dengan dunia luar dan mengalami infeksi- Tipe III (osteomielitis lokal), ditandai dengan sekuesterasi seluruh korteks yang dapat diatasi dengan pembedahan tanpa mengurangi stabilitas tulang- Tipe IV (osteomielitis difusa), proses osteomielitis melibatkan seluruh bagian tulang dan sudah mengganggu stabilitas tulang Tipe penderita:- Host A, penderita dengan keadaan fisiologi, metabolisme, dan imunitas normal- Host B, penderita dengan penyulit sistemik, atau lokal, atau keduanya- Host C, penderita yang morbiditasnya menjadi lebih buruk dengan pengobatan yang diberikan

Klasifikasi Kelly:a. Osteomielitis hematogenb. Osteomielitis pada fraktur dengan unionc. Osteomielitis pada fraktur dengan non-uniond. Osteomielitis pascaoperasi tanpa fraktur

PATOGENESIS:Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara, yaitu: 1.Penyebaran umum-melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemiamelalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal di daerah-daerah lain

2.Penyebaran lokal-abses subperiosteal akibat penerobosan abses melalui periosteum-selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit-penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu, yang menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuester.

Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya infeksi pada daerah metafisis antara lain:

Teori vaskular (Trueta)Pada daerah metafisis terdapat banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus, sehingga aliran darah pada daerah ini menjadi lebih lambat menyebabkan bakteri mudah berkembang biak.

Teori fagositosis (Rang)Metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikulo-endotelial. Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur yang banyak terdapat di daerah ini. Akan tetapi, pada daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan dapat berkembang biak.

Teori traumaDari percobaan pada binatang, bila dilakukan trauma artifisial maka akan terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Bila setelah itu dilakukan penyuntikan bakteri secara intravena, maka akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

Infeksi pada tulang dapat terjadi dari fokus infeksi di tempat lain melalui aliran darah. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang.

Selanjutnya terjadi hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus.

pembentukan pus di dalam tulang akan mengakibatkan tekanan dalam tulang meningkat menyebabkan trombosis pada pembuluh darah tulang, sehingga akhirnya tulang akan mengalami nekrosis membentuk sekuester.

Jaringan periosteum yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk jaringan tulang baru di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula maupun korteks, sehingga tulang terlihat lebih radioopak (sklerosis). Tulang yang dibentuk di bawah periosteum ini membentuk bungkus bagi tulang lama dan disebut involukrum. Pembentukan pus yang terus menerus akan menembus tulang. Pus tersebut keluar melalui lubang di involukrum yang disebut kloaka, terus menembus jaringan lunak dan kulit lalu keluar melalui muara fistula di permukaan kulit. Bila hingga tahap ini osteomielitis belum mendapat pengobatan yang adekuat, maka penyakit akan berkembang menjadi kronis.

OSTEOMYELITIS AKUTPada umumnya disebabkan karena kuman pyogenic yang disebarkan secara haematogen ketulang dan sumsum tulang ( staphylococcus ) sehingga disebut pula sebagai Acute haematogenic Osteomyelitis.

Kebanyakan didapatkan pada anak-anak dan yang terserang biasanya pada daerah metaphysis dari tulang , karena daerah ini aliran darah lambat , sehingga kuman mudah berkembang dalam bentuk sarang sarang infeksi yang kemudian meluas .

bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui darah dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau infeksi saluran nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan pembuluh darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadi hyperemia dan edema. Akibatnya, peradangan akan meningkatkan tekanan intraseus dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah.

Gangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang.Kumpulan Pus tadi akan mencari jalan keluar kearah locus minoris ( Medulla, Periost, Sendi ) Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut(involukrum)

Gejala Klinis :Anamnese : Sakit setempat , demam tinggi, malaise, anemis, tampak sakit berat.Look : - Skin : kemerahan daerah yang terserang.Shape : oedema dan pembengkaan lokalPosition : masih tampak normal kecuali bila ada fraktur.

Feel : - Skin : Nyeri pada perabaab daerah yang sakitSoft tissues : nyeri hebat pada soft tissues Bones : nyeri pada tulang yang sakit.

Movement :- Aktif: gangguan karena Nyeri Pasif : makin dipaksa nyeri tambah hebat Power : menurun dan fungsi terganggu terutama pada sendi yang terdekat

Pemeriksaan Laboratorium :Peningkatan leukositPeningkatan laju endapan darahPeningkatan CRP ( C Reactive Protein )Kultur darah positif pada 40 % kasusDiff. count , shift to the left Anemia.Untuk mencari Microorganisme perlu kultur darah atau pungsi pada subperiost sekaligus diperiksa Sensitivity test untuk antibiotica.

Pemeriksaan Radiologi :Pada minggu pertama gambaran X ray biasanya normal

X-ray akan positif pada hari ke 10-14 dan biasanya tampak:Rare faction dan destruksi .Terdapat reaksi periost.Rongga sendi melebar.

Osteomyelitis acuta sering tidak terdiagnosa , kalau hanya tergantung dari pemeriksaan X Ray . Diagnosa osteomyelitis acuta yang terpenting adalah diagnosa klinik .

Pemeriksaan lain yang perlu selain X - Ray ialah : Ultrasound, CT-Scan , MRI atau Scintigrafi.

Pengobatan :Prinsip : Identifikasi kuman melalui kultur. Ketepatan antibiotik melalui sensitivity test. Konsentrasi antibiotika yang diberikan Lamanya pemberian antibiotika yang adequate. Besarnya kerusakan jaringan

Pengobatan pada Osteomyelitis akut :

1) Pengobatan Umum :Bed restInfus tranfusi Roborantia Obat- obatan : antiperetika, antibiotika broad spectrum sampai hasil kultur dan sensitifity test ada dan diganti dengan Pemberian Antibiotika yang sesuai selama 6 minggu sampai LED normalDiet TKTP

2) Pengobatan local :Intervensi Bedah :Menghilangkan nyeri - Dekompresi dengan drilling kedalam tulang / periost - Kultur / sensitivity test dg aspirasi / Drilling.

3). HBO terapi.

Prognosis tergantung dari:Resistensi tubuh si penderita.Virulensi dari kuman.Pengobatan yang diberikan.

Osteomyelitis dapat berakibat fatal bila pengobatan tidak baik atau menjadi Chronis yang sewaktu-waktu dapat terjadi remisi exaserbasi akut kembali sehingga sering dikatakan Once an Osteomyelitis forever an Osteomyelitis

Osteomyelitis Kronik Definisi :Osteomyelitis Kronik ialah infeksi mikroorganisme pathogen pada tulang dan sumsum tulang yang sudah chronis.

Pada Osteomyelitis Kronik ini gejala akut sudah berkurang dan terdapat gejala local yang lebih khas atau jelas

Gejala klinis:Anamnese : Osteomyelitis Kronik ini gejala akut sudah berkurang dan terdapat gejala local yang lebih khas atau jelas terhadap infeksi tulang dan sumsumnyaSakit setempat minimal, demam sudah tidak ada, malaise, anemis.Look : Edema dan bengkak kemerahan dan sering terdapat luka yang mengeluarkan pus.Terdapat bisul atau sudah pecah dan membuat sinus atau fistel yang mengeluarkan nanah.Kadang tampak tulang mati ( Squester) dipermukaan.

Feel : Nyeri tekan ( tenderness), Nyeri berkurang pada tulang yang sakit dan pada penekanan mengeluarkan pus dan squester.Nyeri akan bertambah bila terjadi komplikasi fraktur

Move : Pergerakan ekstremitas yang terbatas dan fungsi terganggu / sendi sakit bila digerakkan.Bila ada penyebaran ke sendi, terdapat kerusakan sendi dan gangguan gerak sendi Pergerakan ekstremitas yang terbatas dan fungsi terganggu terutama sendi sakit bila digerakkan dan sampai terjadi kekakuan sendi

Pemeriksaan Laboratorium :Peningkatan leukosit minimalLaju endapan darah normalDiff. count , shift to the right Anemia.Untuk mencari Microorganisme perlu kultur darah atau pus melalui luka sekaligus diperiksa Sensitivity test untuk pemberian antibiotica yang sesuai.

Pemeriksaan Radiologi :Pemeriksaan Radiologi tampak:Rare faction dan destruksi tulang.Terdapat reaksi periost serta pembentukan tulang baru (involucrum).Terdapat tulang mati (squester).Kadang2 terdapat fraktur pada tulang yang terinfeksi.Bila mengenahi persendian selain terdapat pembengkaan jaringan lunak , juga terdapat distruksi tulang rawan dengan Penyempitan sendiPemeriksaan lain yang perlu selain X - Ray ialah : Ultrasound, CT-Scan , MRI atau Scintigrafi.

Pengobatan Osteomyelitis Kronik :Prinsip pengobatan ialah:Memperbaiki kondisi umum.Debridement luasStabilisasiTreatment of the dead spacePemberian Antibiotika sesuai dengan cultur dan menurut Apley selama 6 minggu.

Indikasi Pembedahan ialah :Adanya nyeri yang persistentProduksi pus berlebihanTerdapat SequesterDugaan malignancy

Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya agar dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan.

Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Tindakan ini meningkatkan asupan darah, sehingga memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi.

Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, sehingga memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang

Hal yang perlu diperhatikan ialah : Sequester. Involucrum.

Apabila involucrum belum kuat dan tindakan bedah yang dikerjakan terlalu radikal dapat menimbulkan fraktur patologis dan hal ini justru akan menyulitkan pengobatan, karena dapat terjadi pseudoarthrosis atau nonunion pada daerah infeksi.

Pemberian antibiotika yang adequate diteruskan sampai laju endap darah normal rata- rata 3 6 minggu.

Pada pembedahan sebaiknya diberikan antibiotika local dengan memakai Gentamycin Chains beat.

Kegagalan terapi disebabkan: Antibiotika tidak sampai pada lokasi infeksi Dosis antibiotika inadekuat dan lama pemberian tidak tepatMikroorganisme resisten terhadap antibiotikaKegagalan kulturDebridement inadekuat.Keadaan Umum penderita jelek.

Terapi HBO pada Osteomyelitis

Terapi HBO pada osteomyelitis telah dibuktikan secara in vitro dan invivo:

a. P O2 pada osteomyelitis rendah, jarang melebihi 25 mmHg. Penelitian Hunt, Kivisaari dan Mader menunjukan P O2 pada osteomyelitis 23 mmHg, pada tulang normal 40 mmHg.HBO ( oksigen 100%, 2 ATA) dapat meningkatkan tekanan oksigen sampai 104 mmHg pada osteomyelitis, sedangkan pada tulang normal 322 mmHg. Hipoperfusi dan inflamasi sekunder terjadi akibat tekanan oksigen rendah pada tulang yang terinfeksi. Hipoperfusi terjadi akibat langsung dari peningkatan tekanan intramedular pada tulang, dimana pus dan debris mengisi system Havers dan medullary canal.

b. Mekanisme pertahanan selular tubuh yang pertama adalah. polymorphonuclear (PMN) merupakan respons pertama yang memerangi infeksi bakteri. Phagositic killing pada kuman aerob menurun pada tekanan oksigen yang rendah (Mader). Dengan HBO tekanan oksigen pada osteomyelitis mencapai 109 mmHg, kondisi ini dapat memberikan fungsi fagosit bakteri. Mader juga membuktikan, dengan peningkatan tekanan oksigen sampai 150 mmHg dan 760 mmHg dapat membunuh S. aureus dalam jumlah besar

c. Superoxide dismutase dan catalase :merupakan mekanisme enzimatik yang digunakan oleh bakteri aerob untuk menurunkan toksik radikal oksigen. Anaerobic organisme dan organisme mikroaerofilik kurang kemampuannya untuk memproduksi enzim ini. Kuman Anaerob sangat sensitif terhadap radikal oksigen pada intraselular dan ekstraselular selama terapi HBO.

d. Terapi HBO menghambat alpha toxin (potentially lethal toxin) Dari organisme clostridial yang merusak membran sel dan meningkatkan permeabilitas kapilar. HBO merupakan bakterisidal pada sebagian besar spesies clostridial. Pada penelitian in vitro, HBO mempunyai mekanisme membunuh secara tidak langsung pada clostridium perfringen melalui lekosit PMN.

e. HBO merangsang aktivitas fibroblast. Fibroblast ini tidak dapat mensintesis kolagen pada daerah terinfeksi saat tekanan oksigen kurang dari 20 mmHg. Peningkatan oksigen sampai 200 mmHg menghasilkan fungsi yang normal.

f. Aminoglikosid, gentamisin, tobramisin, amikasin, metilmisin dan beberapa golongan sulfonamid digunakan untuk Infeksi Aerob Gram negatif. Antibiotika ini tidak dapat mempenetrasi pus sehingga aktivitasnya menurun akibat tekanan oksigen yang rendah. Dengan HBO akan meningkatkan aktivitas bakterisidal dari antibiotika tersebut.

Komplikasi Osteomyelitis Kronik:

Terdapat Fraktur sekunder.Dapat terjadi Degenerasi Maligna (Osteosarcoma)Amyloidosis (useless limb)Menjalar kesendi dan terjadi distruksi cartilago sendi dan dapat terjadi arthrodesisDapat terjadi Acut dan chronis Osteomyelitis ditempat lain.Mudah terjadi exaserbasi

Terima kasih