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RELATO DE CASO

Osteonecrose mandibular associada ao uso de bifosfonato: relato de casoBiphosphonate related osteonecrosis of the jaw: case report

Cintia Mussi Milani*Melissa Lobo**Eduardo Carrilho***José Alberto Souza****Maria Ângela Naval Machado*****

* CD, Me, Dr, Professora, Curso de Odontolo-gia, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.** CD, Curitiba, PR, Brasil.*** CD, Me, Dr, Professor, Curso de Odontolo-gia, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.**** Aluno da graduação do Curso de Odonto-logia, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.***** CD, Me, Dr, Professora, Curso de Odon-tologia, Universidade Federal do Paraná, Cu-ritiba, PR, Brasil.

Endereço para correspondência:Cintia Mussi MilaniAv Silva Jardim, 3455 Curitiba-PR CEP 80240-021E-mail: cintiacontar@hotmail.com

Enviado: 03/10/2010Aceito: 23/01/2011

RESUMO Introdução: os bifosfonatos são um grupo de medicamentos utilizados no tratamen-to de doenças malignas metastáticas e em outras doenças ósseas como osteoporose e doença de Paget. Seu mecanismo de ação reduz a reabsorção óssea, a inibição do recrutamento e promoção da apoptose de osteoclastos. Apesar dos grandes benefí-cios para pacientes nestas condições, uma complicação associada ao seu uso é a osteonecrose dos maxilares. Objetivo: relatar um caso clínico envolvendo um paciente do sexo masculino de 72 anos, sob tratamento endovenoso mensal com ácido zoledrônico, que evoluiu com osteonecrose espontânea bilateral em região posterior mandibular após um ano sob uso desta medicação.Conclusão: a conscientização dos Cirurgiões Dentistas quanto à etiologia da os-teonecrose e a manutenção de ótima higiene oral nos pacientes sob uso destes medi-camentos são fundamentais na prevenção da ocorrência desta condição.

Palavras-chave: Osteonecrose. Bifosfonatos. Reabsorção Óssea.

ABSTRACTIntroduction: Biphosphonates are a group of drugs used to treat metastases associated with breast or prostate cancer and other bone diseases, including osteoporosis and Paget disease. They inhibit bone resorption through na action on osteoclasts slowing their activity and inducing apoptosis. Despite the ben-efits of biphosphonates, osteonecrosis of the jaw (ONJ) has emerged as a serious complication in some patients treated with these drugs.Aim: a case report of a 72-year-old male treated with zoledronic acid for one year that presented spontaneous bilateral ONJ is presented.Conclusion: the awareness of the dentists regarding the etiology of the ONJ and the maintenance of a great oral hygine by the patients under these medications are essencial for preventing this condition.

Keywords: Osteonecrosis. Biphosphonates. Bone Resorption.

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INTRODUÇÃO

Os bifosfonatos são um grupo de medicamentos capazes de se depositarem no osso e inibir a função osteoclástica1. Existem vários tipos de bifosfonatos aprovados para uso clínico, sendo os endovenosos (pamidronato, ácido zoledrônico) utilizados em doenças oncológicas que afetam o tecido ósseo como mieloma múltiplo e metástases ósseas de tumores como câncer de mama, próstata e pulmão, e, os de uso oral (alendronato, etiodronato, risedronato, tiludronato) para tratamento da osteoporose, osteopenia, doença de Paget1-3.

Pacientes com câncer frequentemente apresentam uma piora da qualidade de vida decorrente da dor, fratura patológica, compressão da medula espinhal e hipercalcemia que podem ocorrer como consequência do processo de metástase óssea4. A habilidade dos bifosfonatos em inibir a reabsorção óssea, que permite o crescimento tumoral nos processos de metástase, causa redução da dor óssea e das complicações esqueléticas1.

Apesar dos benefícios destes medicamentos, uma complicação de difícil manejo, decorrente do uso dos mesmos, é a osteonecrose dos maxilares1,3,5-7. Esta foi inicialmente descrita no final de 2003, com relatos de casos de exposição óssea nos maxilares, não res-ponsivas ao tratamento cirúrgico ou medicamentoso, em pacientes sob uso de pamidronato ou zolendronato5,8. Desde então, inúmeros relatos de caso de osteonecrose em pacientes sob uso de bifosfonatos vem sendo descritos na literatura7,9.

Para diferenciar a osteonecrose associada aos bifosfonatos de outras condições que podem ocasionar um retardo na cicatrização, a Associação Americana dos Cirurgiões Orais e Maxilofaciais (AAOMS) definiu a condição como: “tecido ósseo exposto na região maxilo facial que persiste por mais de oito semanas em pacientes em tratamento atual ou prévio com bifosfonato, que não apresentam histórico de radioterapia de cabeça e pescoço”10. Dor, parestesia e dificuldade mastigatória que levam à acentuada diminuição da qualidade de vida dos pacientes são características comuns desta condição4.

O manejo de um paciente do sexo masculino de 72 anos, sob tratamento endovenoso mensal com ácido zoledrônico, que evoluiu com osteonecrose espontânea bilateral em região posterior mandibular após um ano sob uso desta medicação é relatado no presente artigo.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, leucoderma, 72 anos, foi encaminhado ao consultório de uma cirurgiã buco maxilo facial para avaliação de exposição óssea em rebordo alveolar mandibular. Na anamnese, o mesmo informou apresentar câncer de próstata e fazer uso do medicamento Zometa, há um ano, para controle de metástases ósseas.

Ao exame clínico, observou-se uma área de exposição óssea em região posterior de rebordo alveolar mandibular, na face lingual, bilateralmente (Fig. 1). Havia a presença de secreção purulenta no do lado direito e o paciente relatava sensibilidade local. O paciente era desdentado total superior e inferior e, no momento, utilizava apenas prótese superior. Não havia contato da prótese com as áreas lesionadas e o paciente relatava não ter tido nenhum traumatismo no local. Na radiografia panorâmica, evidenciava-se uma área de osteoesclerose, bem delimitada, em região de 38 e 48 (Fig. 2). Com base na anamnese e nos achados clínicos e radiográficos foi estabelecido um diagnóstico inicial de osteonecrose por bifosfonato.

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Figura 2. Radiografia panorâmica inicial evidenciando área esclerótica na região posterior do corpo mandibular, bilateralmente (setas).

Nesta primeira consulta foi realizada irrigação local com clorexidina 0,12% e pres-crição de Pen-ve-oral 500.000UI a cada seis horas por sete dias, para controle da infecção do lado direito; além disso, o paciente recebeu instruções para bochechos, em casa, quatro vezes ao dia com clorexidina 0,12% e foi orientado a não usar de maneira alguma a prótese inferior para não haver nenhum tipo de trauma no local.

Na avaliação seguinte, realizada uma semana depois, já não havia sinais de infec-ção associada e o paciente já não apresentava queixa de sensibilidade local. Foi cogitada a possibilidade de oxigenioterapia hiperbárica, porém, a mesma foi descartada pelo on-cologista responsável devido ao fato da neoplasia de próstata estar ainda muito ativa e a terapia hiperbárica poderia agravar a evolução da neoplasia. O oncologista suspendeu o uso do ácido zoledrônico por dois meses e, neste período, no qual o paciente permaneceu em acompanhamento semanal para irrigação local com clorexidina, pôde-se observar uma redução das áreas de tecido ósseo exposto, havendo praticamente o fechamento completo da lesão do lado esquerdo.

Figura 1. Área de exposição óssea no rebordo alveolar mandibular, aspecto inicia. A: lado direito; B: lado esquerdo.

A B

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Devido à má condição de saúde sistêmica do paciente, o ácido zoledrônico teve que ser reinstituído e observou-se então um aumento das áreas de exposição óssea, bila-teralmente (Fig. 3).

A B

Figura 3. Condição clínica atual. A: Lado direito; B: Lado esquerdo.

Radiografias panorâmicas foram solicitadas a cada 3 meses, para avaliação da condição óssea local (Fig. 4). O paciente permanece em acompanhamento semanal para irrigação local com clorexidina e mantém um rigoroso controle da higiene bucal. Após um ano e meio de acompanhamento as lesões permanecem estáveis não havendo nenhuma queixa de dor. Infelizmente a condição sistêmica do mesmo não permite a suspensão do ácido zoledrônico o que poderia permitir uma melhora e eventualmente até a cura da condição local. Desta forma o principal objetivo do tratamento tem sido a manutenção de ótima higiene local evitando assim um aumento da área de exposição óssea e a ocorrência de infecção local.

Figura 4. Radiografia panorâmica atual, após 1,5 ano de acompanhamento.

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DISCUSSÃO

Os primeiros artigos relatando uma exposição óssea dolorosa na mandíbula e maxila, não responsiva ao tratamento cirúrgico ou medicamentoso, em pacientes fazendo uso de bifosfonatos foram reportados em 20036. Desde então, vários relatos de osteonecrose vem sendo publicados, a maioria por Cirurgiões Dentistas (cirurgiões buco maxilo faciais) e oncologistas4,5,8,9,11-13.

Pesquisas envolvendo ação de bifosfonatos mostram que esses medicamentos inibem a diferenciação dos precursores dos osteoclastos, levam à apoptose dos osteoclastos e es-timulam a liberação do fator inibitório dos osteclastos pelos osteoblastos4. No tratamento da osteoporose, o uso de bifosfonatos menos potentes, como o alendronato, restringe a função osteoclástica menos severamente. Já no controle de metástases de tumores ma-lignos, o uso de bifosfonatos mais potentes, como o pamidronato e o zoledronato, inibe irreversivelmente os osteoclastos, causando uma toxicidade direta aos mesmos, resultando em morte celular14.

Apesar da grande maioria dos casos de osteonecrose estar associada aos bifosfona-tos endovenosos, devido a sua maior potência, tempo de exposição à medicação e maior disponibilidade no organismo1,9, a osteonecrose também pode ocorrer em pacientes sob uso do medicamento via oral e isto requer atenção especial dos Cirurgiões Dentistas, uma vez que atualmente os bifosfonatos são rotineiramente prescritos para estabilizar a perda óssea promovida pela osteoporose em milhões de mulheres pós-menopausais15, as quais são pacientes rotineiras dos consultórios odontológicos.

Uma vez que a mandíbula e a maxila possuem um grande suprimento sanguíneo em comparação a outros ossos do corpo e devido a seu rápido turnover ósseo, ambos relacionados às suas atividades diárias e à presença dos dentes, os

bifosfonatos concentram-se muito nesses ossos. Logo, o osso exposto é resultado direto da ação dessas drogas sobre a remodelação e reposição óssea14.

A ocorrência da osteonecrose exclusivamente na mandíbula (68,1%) é mais frequente que a ocorrência exclusivamente na maxila (27,1%), restando à ocorrência simultânea da maxila e da mandíbula um índice de 4,2%. A região posterior de mandíbula é o sítio de maior acometimento (65,5%), seguida pela área posterior de maxila (22,7%)..

O Cirurgião Dentista pode ser o responsável pelo início da osteonecrose6, uma vez cirurgias dentoalveolares em pacientes sob uso de bifosfonato endovenoso são o principal fator de risco para o surgimento da condição3. Casos de surgimento espontâneo, como o aqui relatado, também podem ocorrer, principalmente nas regiões onde a mucosa bucal é mais fina, como na região lingual posterior de rebordo alveolar mandibular10,14. Além disso, presença de tórus, doenças bucais associadas (abscesso dental, periodontite) e idade avançada são fatores que aumentam significativamente o risco de ocorrência desta condição1-3, 10-11,17.

O risco de desenvolvimento da osteonecrose em pacientes sob uso de bifosfonato oral, apesar de ser relativamente baixo, parece aumentar quando a duração da terapia excede 3 anos. Portanto, nestes casos, de acordo com protocolo para a prevenção da osteo-necrose, recomendado pela AAOMS, se a condição sistêmica do paciente permitir, deve-se descontinuar o uso da medicação três meses antes e três meses após a realização cirurgias

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dento alveolares. Para pacientes que façam uso do medicamento por período inferior a três anos e que não apresentem condições sistêmicas associadas, não há necessidade de suspensão do mesmo. Já para aqueles pacientes que fazem uso do bifosfonato endovenoso, as cirurgias dento alveolares devem ser evitadas3.

O protocolo preventivo da osteonecrose dos maxilares deve incluir uma completa avaliação odontológica para todos os pacientes que iniciarão terapia com bifosfonatos, com o objetivo de identificar a existência de possíveis infecções e dentes comprometidos. Se o início do tratamento com estes medicamentos pode ser postergado, cirurgias dento alveolares preventivas para eliminação de focos infecciosos e prevenção da necessidade de procedimentos dentais invasivos em um futuro próximo, devem ser realizadas1,4. A manutenção de uma ótima higiene oral é crucial e todos os pacientes devem ser informa-dos da sua importância4.

Uma vez estabelecida a osteonecrose, os objetivos do tratamento devem ser: eliminar a dor, controlar a infecção dos tecidos moles e duros e minimizar a progressão da condi-ção11. A intervenção cirúrgica, para debridamento e/ou ressecção óssea deve ser restrita aos casos mais avançados aonde há a presença de fratura patológica, fístula extraoral, e osteólise extendendo-se à borda da mandíbula ou ao seio maxilar. Para todos os demais casos o tratamento deve ser conservador com bochechos com clorexidina 0,12% e medi-cação para controle de infecção e dor, quando necessário3.

A utilização da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjunto ainda é con-troversa e mais estudos clínicos são necessários para comprovar sua efetividade3,7.

CONCLUSõES

• Com o crescente número de casos de osteonecrose e o difícil manejo da mesma, é muito importante a orientação dos pacientes antes de iniciar o tratamento com bifos-fonatos, quanto ao risco de desenvolvimento da doença e a importância do tratamento odontológico prévio com a manutenção de ótima higiene oral;

• A conscientização dos Cirurgiões Dentistas quanto à etiologia da osteonecrose é fundamental, uma vez que esses mesmos profissionais podem ser os responsáveis pelo seu desenvolvimento ao realizar procedimentos invasivos ou traumatizar os tecidos bucais durantes as manobras de tratamento odontológico.

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