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TESIS DOCTORAL

OSTEOPATÍA DEL PACIENTE ALCOHÓLICO

La osteopatía del paciente alcohólico fuedescrita ya en 1965 por Saville1. En las dé-cadas siguientes ha sido caracterizada fun-damentalmente como una osteoporosis. Esmás intensa y grave en los pacientes concirrosis hepática2.En cada momento de la vida la masa óseaviene determinada por el pico de masa ósea y la intensidad relativa de síntesis y des-trucción ósea, y este proceso de remode-lado está sujeto al control de diversas hor-monas (vitamina D, IGF-1, hormonassexuales, parathormona [PTH], cortisol,etc.), estado nutricional, masa y actividadmuscular entre otras. En el paciente alco-hólico crónico existe alteración de estosfactores, tanto por la malabsorción intes-tinal o el deterioro de la síntesis hepáticacomo por la desnutrición y la miopatíacrónica que acompaña a estos pacientes. En los últimos años se ha visto que la ac-tividad del osteoclasto está regulada porel sistema osteoprotegerina/RANKL(OPG/RANKL), que actuaría como unavía final común sobre la que ejercen su acción las hormonas comentadas (PTH,factor de necrosis tumoral alfa [TNF-alfa],citocinas, estrógenos, vitamina D, gluco-corticoides y fuerza mecánica entre otros).La osteoprotegerina fue descrita en los años1997 y 1998 por dos grupos de investi-gación independiente, el de Simonet3 y elde Yasuda4; también se conoce como fac-tor inhibidor de la osteoclastogénesis. Se pro-duce en los osteoblastos y sus células pre-cursoras aunque su ARNm se encuentraen multitud de tejidos. El RANK (recep-tor activador del factor nuclear KB) se pro-duce en los osteoclastos, y sus precursoresy su activación está mediada por la unióncon su ligando, el RANKL. Este ligando

baquismo, profesión, vida social y ali-mentación. Datos de la exploración física:índice de masa corporal (IMC), valoraciónnutricional subjetiva (VNS), medición dela circunferencia del brazo, pliegue trici-pital y dinamometría. Datos de laboratorio:analítica ordinaria y orina de 24 horas.PTH, vitamina D, estradiol, testosteronalibre, cortisol basal, T 4 libre, TNF-alfa,interleucina 6 (IL-6), IL-8, osteoprotege-rina, RANKL, osteocalcina y telopépti-do C-terminal. Se realizó absorciometríapor rayos X de doble energía para estudiolumbar y de cabeza de fémur, densidad ycontenido mineral óseo así como masa ma-gra y grasa. Se definió como osteoporóti-cos aquellos pacientes que presentaban unT-score inferior a 2,5. Hemos aplicado estecriterio en el triángulo de Ward y ante lapresencia o no de osteoporosis en cualquierlocalización ante un T-score inferior a 2,5.

RESULTADOS

La edad media de los pacientes era de 48,5años, llevaban consumiendo una cantidadmedia de 195g/OH/día durante 30,5 años.El 30% eran cirróticos y fumaban el 58%.En el estudio de las alteraciones óseas com-probamos que la densidad mineral ósea(DMO) era menor en los pacientes que enlos controles y este hecho era más marca-do en los pacientes cirróticos. Encontra-mos osteoporosis en cualquier localizaciónen un 40,26% de los pacientes (56% delos cirróticos y 32,7% de los alcohólicosno cirróticos) y un 33,8% de osteoporosisen el triángulo de Ward (56% de los ci-rróticos y 23% de los alcohólicos no cirróticos). Esta pérdida de masa ósea guar-da relación con el deterioro de la funciónhepática, tanto por los datos bioquímicoscomo clínicos. El estado nutricional pre-sentaba diferencias estadísticamente sig-nificativas entre la osteoporosis y la VNSy la prealbúmina. Así mismo también en-

se produce en los osteoblastos y célulasprecursoras pero su ARNm está presentetambién en el tejido linfoide y en la mé-dula ósea. Al unirse al RANK produce lamaduración de estas células, activación delcitoesqueleto con la consiguiente reorga-nización del mismo y por ende de la su-perficie de reabsorción ósea y aumenta lasupervivencia de estas células. La OPG eneste sistema actúa como un “receptor tram-pa” uniéndose al RANKL y evitando laactivación del osteoclasto y por ello inhi-biendo la reabsorción ósea.

OBJETIVOS

Analizar la prevalencia de osteopenia y os-teoporosis en alcohólicos, cirróticos y nocirróticos, y la relación entre la pérdida demasa ósea y la alteración del metabolismocalco-fosfórico con la función hepática, in-tensidad de alcoholismo y estado nutri-cional, así como estudiar el papel del sis-tema OPG/RANKL, las citocinas quegobiernan este sistema, en la osteopatía ymetabolismo calcio-fosfórico del pacienteetílico, y su relación con la función hepá-tica, intensidad de alcoholismo y estadonutricional.

MÉTODOS

Estudiamos a 81 varones alcohólicos in-gresados en el Servicio de Medicina In-terna del Hospital Universitario de Cana-rias por complicaciones orgánicas delalcoholismo, síndrome de abstinencia al-cohólica o descompensación de su cirrosishepática. Todos eran bebedores de más de80g/OH/día durante al menos los últimos5 años. El grupo control constaba de 42individuos sin antecedentes de hepatopa-tía u osteopatía y eran consumidores demenos de 10g/OH/día. Datos recogidos:edad, tiempo de consumo y cantidad, ta-

AUTORA: M. ELENA GARCÍA-VALDECASAS CAMPELODIRECTORES: PROF. DR. EMILIO GONZÁLEZ REIMERS Y PROF. DR. FRANCISCO SANTOLARIA FERNÁNDEZFECHA DE LECTURA: 13 DE MAYO DE 2005.CALIFICACIÓN: SOBRESALIENTE CUM LAUDE

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA.

TENERIFE

Fecha de lectura: 13 de mayo del 2005.Calificación: sobresaliente cum laudem.

contramos correlaciones directas entre laDMO y el IMC, masa magra, dinamome-tría, prealbúmina y pliegue tricipital e in-versa con la VNS. Es de destacar, por tan-to, el hallazgo de una relación estrechaentre dinamometría y masa magra conDMO, es decir, una relación entre masaósea con masa y función muscular. Por loshallazgos encontrados, nuestro estudio su-giere que la pérdida de fuerza muscular yla disminución de la masa magra puedendesempeñar un papel en la génesis de laosteoporosis del alcohólico. También esimportante resaltar la relación encontra-da con variables nutricionales como IMC,VNS y pliegue tricipital. El análisis mul-tivariante demuestra que la masa ósea guar-da relación principalmente con factoresnutricionales. La VNS, masa magra, perí-metro braquial y dinamometría presentanuna relación independiente con la DMO,por delante de la edad. Cuando los clasi-ficamos como osteoporóticos o no son lasvariables relacionadas con la función he-pática, por delante de la edad, las que se aso-cian de forma independiente con la pre-sencia de osteoporosis. En el estudio de los marcadores de re-cambio óseo observamos que la tasa de sín-tesis de nuestros pacientes está global-mente disminuida, mientras que la tasade reabsorción está aumentada y este hechoes más acusado en los pacientes cirróticos. El eje hormonal que gobierna el metabo-lismo óseo mostró diferencias estadística-mente significativas entre cirróticos y nocirróticos en lo que respecta a la testoste-rona libre y al IGF-1 y entre pacientes ycontroles con estas hormonas y con la vi-tamina D. También hallamos relación di-recta entre el IGF-1 y la vitamina D con laDMO, por lo que estos resultados corro-boran que en la osteopatía de nuestros pa-cientes existe disminución de la síntesisósea que guarda relación con el deteriorode la función hepática. En el estudio del sistema OPG/RANKLobservamos diferencias estadísticamentesignificativas entre cirróticos y no cirróti-

cos y también con los controles en lo querespecta a la OPG. Sus valores estabanelevados en los pacientes y más en los ci-rróticos, a pesar del descenso del DMOcomentado. Esta elevación paradójica pue-de deberse a un mecanismo compensa-dor. Otros autores han encontrado nive-les aumentados de esta molécula enprocesos crónicos, diferentes al alcoho-lismo, que cursan con pérdida de masaósea5. Encontramos correlación inversacon el estado de la función hepática y di-recta con el tiempo de consumo; tambiéncorrelación directa con la VNS e inversacon la dinamometría. Por último, halla-mos relación directa con la IL-6 y con elTNF-alfa e inversa con el IGF-1. Aun-que los niveles de RANKL estaban lige-ramente elevados en los pacientes en com-paración con los controles no encontramosdiferencias significativas. Con el fin dediscernir de qué dependía esta elevaciónde la OPG realizamos un análisis multi-variante entre esta molécula y las variablesde función hepática, alcoholismo y esta-do nutricional. Obtuvimos una relación in-dependiente con la actividad de protom-bina (AP) primero y después con labilirrubina. Cuando añadimos la edad alanálisis la relación con la AP continúacon su primacía por delante de la edad.Por tanto, la OPG está elevada en pa-cientes alcohólicos, especialmente en loscirróticos y esta elevación se relaciona conel deterioro de la función hepática.

CONCLUSIONES

Los pacientes alcohólicos presentan un des-censo de la DMO en la totalidad del es-queleto. Este descenso es superior en ci-rróticos y es independiente de la edad ydel consumo de tabaco. La pérdida de masaósea guarda relación con el deterioro de lafunción hepática. La pérdida de masa óseaguarda relación con la disminución de lamasa magra, la reducción de la fuerza mus-cular y también con el descenso de la masa

grasa. Mediante un análisis multivarian-te hemos encontrado que la VNS, la masamagra total, las variables antropométricasy la fuerza muscular son las que guardan re-lación independiente con la masa ósea, des-plazando a la función hepática, el alcoho-lismo o las citocinas. La osteoprotegerinaestá elevada en el paciente alcohólico, es-pecialmente en el cirrótico, guardando re-lación con el deterioro de la función he-pática. Mediante un análisis multivariantees la AP y luego la edad las que guardanrelación independiente con la OPG. La re-lación entre la OPG y la pérdida de la masaósea es escasa. La OPG guarda relación di-recta con los niveles de TNF-alfa y de IL-6 –activadores de la reabsorción ósea-e inversa con los del IGF-1 –promotor dela síntesis-. Es posible que la OPG, en elalcohólico crónico, se comporte como enotras situaciones caracterizadas por pérdi-da de masa ósea, experimentando una ele-vación compensadora.

BIBLIOGRAFÍA

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GARCÍA-VALDECASAS CAMPELO ME, ET AL. OSTEOPATÍA DEL PACIENTE ALCOHÓLICO

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