47

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

Osteoporoza – definicja, epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie i profilaktykaOsteoporosis – definition, epidemiology, diagnosing, treatment and prophylaxis

Agnieszka Rajska-NeumannZakład Geriatrii i Gerontologii, Katedra Patofizjologii, Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Osteoporoza i jej konsekwencje w postaci złamań to obecnie bardzo istotny problem w wielu krajach Europy, w tym w Polsce. Oszacowano, że w Europie złamanie z powodu osteoporozy zdarza się co 30 sekund a koszty związane z tymi złamaniami sięgają aż 30 mld euro rocznie. Pacjenci cierpiący na osteoporozę to również klienci aptek, stąd wiedza dotycząca osteoporozy jest dla farmaceuty w aptece ogólnodostępnej bardzo istotna.

W artykule przedstawiono najnowsze dane dotyczące osteoporozy; przedstawiono jej definicję, epidemiologię, zasady rozpoznawania, najnowsze trendy dotyczące leczenia, ze szczególnym zwróceniem uwagi na preparaty dostępne bez recepty oraz zasady profilaktyki. (Farm Współ 2008; 1: 47-53)

Słowa kluczowe: osteoporoza, złamania, leczenie osteoporozy, profilaktyka

Summary

Osteoporosis and it’s consequences becomes an important issue in many countries of Europe, also in Poland. It has been estimated that fractures as the consequence of osteoporosis happen every 30 seconds and its the costs are estimated as 30 mld euro per year. Patients with osteoporosis often visit pharmacies so for pharmacists the knowledge concerning osteoporosis is very important.

In this article the newest data concerning osteoporosis were presented: definition, epidemiology, the rules of diagnosing, new treatment’s options, including over the counter preparations, prophylaxis. (Farm Współ 2008; 1: 47-53)

Keywords: osteoporosis, fractures, treatment of osteoporosis, prophylaxis

ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Wpłynęło: 14.02.2008 • Poprawiono: 21.02.2008 • Zaakceptowano: 21.02.2008

Definicja osteoporozy

Definicja opracowana w 1993 roku przez WHO przyjmuje, że osteoporoza jest chorobą układową szkie-letu, która charakteryzuje się niską masą kostną, zabu-rzeniami mikroarchitektury szkieletu oraz zwiększoną łamliwością kości. Z kolei według najnowszej definicji, opracowanej w roku 2001 przez ekspertów National Osteoporosis Foundation i National Institute of Heath, osteoporoza jest „chorobą szkieletu, która charaktery-zuje się upośledzoną wytrzymałością kości, co powoduje

zwiększone ryzyko złamania”. Obecnie funkcjonują obie definicje osteoporozy, przy czym uważa się dzisiaj, że termin „ryzyko złamania” użyty w definicji z 2001 roku jest najistotniejszym elementem definicji.

Epidemiologia osteoporozy

Według dostępnych danych literaturowych w Europie, USA i Japonii, na osteoporozę cierpi 75 mln osób, przy czym co trzecia osoba cierpiąca na to schorzenie posiada tzw. życiowe ryzyko złamania.

48

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

którą dzieli się przez powierzchnię pomiaru i w ten sposób uzyskuje się wartość BMD.

Miejsce pomiaru BMD

Według zaleceń WHO za miejsce pomiaru BMD uznaje się kręgosłup, bliższy koniec kości (bkk) udowej – szyjkę kości udowej i 1/3 część kości promieniowej, a do rozpoznania osteoporozy upoważnia najniższy wynik w którymkolwiek miejscu pomiaru. Ponieważ jednak praktyka wykazała, iż wyniki pomiarów (wartości wskaźników T lub Z) w różnych miejscach szkieletu u jednej osoby mogą się pomiędzy sobą różnić, International Osteoporosis Foundation (IOF) uznało w 2000 roku pomiar BMD w bkk udowej za standardowe miejsce do rozpoznania osteoporozy i określenia ryzyka złamania. IOF podkreśla również, że BMD mierzone w innych lokalizacjach metodą DXA lub jakąkolwiek inną nie są równoważne i nie mogą być traktowane zamiennie. Obecnie panuje powszechna zgodność co do największej wartościowości bkk udowej jako miejsca pomiaru, przy czym większość autorów przyjmuje pomiar w obrębie szyjki kości udowej oraz bkk udowej w całości obejmujący zarówno szyjkę, jak i krętarz oraz trójkąt Warda.

Podkreśla się, iż pomiar BMD w obrębie bkk udowej najlepiej określa ryzyko złamania szyjki kości udowej, posiada największą wartość diagnostyczną, jest wiarygodny niezależnie od wieku oraz jest niezbędny do oszacowania bezwzględnego 10-letniego ryzyka zła-mania. Pomiar w obrębie szyjki kości udowej posiada też wady – zmiany osteoporotyczne w bkk udowej pojawiają się znacznie później niż w kręgosłupie a w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnienio-wych w obrębie stawu biodrowego istnieją trudności w prawidłowym ustawieniu kończyn niezbędnym do przeprowadzenie pomiaru.

Jakkolwiek bkk udowej uznany został przez IOF za najwartościowsze miejsce pomiaru w praktyce kli-nicznej stosuje się również pomiary BMD w obrębie kręgosłupa – zaletą tych pomiarów jest fakt, iż w krę-gosłupie zarówno zmiany osteoporotyczne, jak i efekty lecznicze ujawniają się najwcześniej. Pomiary w kręgo-słupie pozwalają najdokładniej przewidzieć złamanie w tym rejonie szkieletu, ich wadą jest natomiast fakt, iż pojawiające się z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie podnoszą wartość BMD.

Wiadomo, że znaczna część pomiarów BMD, szczególnie tych prowadzonych w ramach np. akcji

Oszacowano, że w Europie złamanie z powodu osteoporozy zdarza się co 30 sekund a koszty zwią-zane z tymi złamaniami sięgają 30 mld euro rocznie. Według danych polskich osteoporoza w populacji po 50. roku życia występuje u 27% kobiet i 13% męż-czyzn w Szczecinie, u 20,5% kobiet i 27,8% mężczyzn w Warszawie oraz u 33,3% kobiet i 32,1% mężczyzn w Krakowie.

Wyniki badania określającego światowe koszty związane ze wszystkimi złamaniami osteoporotycz-nymi na całym świecie oraz porównującego je z kosz-tami związanymi z innymi niezakaźnymi chorobami pokazały, że w 2000 roku zarejestrowano około 9 mln złamań osteoporotycznych. Według wspomnianej analizy aż 34,8% wszystkich złamań dotyczyło Europy, przy czym obciążenia budżetowe związane z tymi zła-maniami (obliczone za pomocą wskaźnika Disability - Adjusted Life Years – DALY, który oznacza utratę jednego roku życia w pełnym zdrowiu) były wyższe aniżeli koszty leczenia nowotworów jelita grubego, żołądka, prostaty, raka sutka, nadciśnienia tętniczego i reumatoidalnego zapalenia stawów. Koszty złamań osteoporotycznych stanowią 0,83% całkowitych obciążeń z tytułu leczenie chorób niezakaźnych na świecie oraz odpowiednio 1,75% w Europie. Prognozy dotyczące częstości złamań osteoporotycznych mówią, iż w związku ze starzeniem się populacji, liczba tych złamań będzie się stopniowo zwiększać i w 2050 roku podwoi się.

Rozpoznawanie osteoporozy

Zgodnie z obiema funkcjonującymi obecnie definicjami, osteoporozę rozpoznajemy na podstawie obniżonej gęstości mineralnej kości (BMD – ang. Bone Mineral Density wyrażana w g/cm2). Podkreślić jednak w tym miejscu należy, iż choć obniżona wartość BMD oznacza zwiększone ryzyko złamania to prawidłowa wartość BMD nie wyklucza tego ryzyka. Stąd uznaje się, że traktowanie osteoporozy jako stanu zwiększo-nego ryzyka złamania jest bardziej racjonalne.

Metoda pomiaru BMD

Pomiar BMD wykonuje się metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA, ang. Dual energy X-ray absorptiometry). W wyniku tego pomiaru otrzymuje się wartość bezwzględną gęstości mineralnej (BMC, ang. Bone mineral kontent, wyrażana w g),

49

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

promocyjnych firm farmaceutycznych, wykonywana jest na przedramieniu. Podkreślić należy, że rozpozna-wanie na tej podstawie osteoporozy i włączanie leczenia farmakologicznego jest niezgodne z obowiązującymi obecnie zasadami.

Jak interpretować wyniki densytometrii?

W interpretacji badania densytometrycznego najważniejsze są wskaźniki punktowe Z i T.

Wskaźnik punktowy Z (ang. Z-score) informuje o tym, ile odchyleń standardowych dzieli gęstość kostną badanej osoby od gęstości kostnej statystycznej, zdrowej osoby tej samej rasy, płci oraz wieku.

Wskaźnik punktowy T (ang. T-score) informuje o tym, o ile odchyleń standardowych gęstość kostna badanej osoby różni się od tzw. szczytowej masy kost-nej, którą dana osoba mogła osiągnąć w młodości. Wskaźnik ten nie bierze pod uwagę wieku, określa on zatem ryzyko złamania.

Kategorie diagnostyczne

Zarówno WHO jak i IOF przyjmują następujące kryteria diagnostyczne:1. Normę stwierdza się, gdy wartość wskaźnika T

wynosi od +1 do -1.2. Osteopenię stwierdza się, gdy wartości wskaźnika

T wynosi od -1 do -2,4.3. Osteoporozę stwierdza się, gdy wartość wskaź-

nika T wynosi poniżej2,5.4. Ciężką osteoporozę stwierdza się, gdy wartość

wskaźnika T wynosi poniżej 2,5 i u pacjentawystąpiłojednolubwięcejzłamań.

Zaznaczyć ponownie należy, iż kryteria przyjęte przez IOF zawężają miejsce pomiaru do szyjki kości udowej.

Kto powinien poddać się pomiarowi BMD?

Z medycznego punktu widzenia wskazane byłoby, aby badania densytometryczne były badaniami przesiewowymi prowadzonymi u wszystkich po przekroczeniu 50. roku życia. Ze względu na częstość występowania osteoporozy oraz fakt, iż jej rozpoznanie w badaniu densytometrycznym nie wyklucza ryzyka złamania, takie podejście nie jest jednak uzasadnione

ekonomicznie. W krajach europejskich obowiązują wytyczne, według których wskazania do przeprowa-dzenia pomiaru BMD obejmują: złamanie bkk udowej u matki, radiologiczne deformacje kręgów, przebyte złamanie niskoenergetyczne, czynniki ryzyka osteopo-rozy, takie jak: obniżenie wzrostu o około 4 cm, BMI< 19 kg/m2, kyfoza a także schorzenia, które mogą być przyczyną wtórnej osteoporozy: reumatoidalne zapa-lenie stawów, pierwotna nadczynność przytarczyc, nie-uregulowana nadczynność tarczycy, choroby wątroby, zespoły złego wchłaniania czy pierwotny hipogona-dyzm. Wskazaniem do wykonania badań densytome-trycznych jest również nieleczony niedobór estrogenów (naturalna lub chirurgiczna wczesna menopauza, brak miesiączki przez ponad 6 miesięcy przy wykluczeniu ciąży) a także terapia doustna glikokortykosterydami trwająca 3 miesiące lub dłużej. Pomiar BMD wykonuje się także w celu monitorowania postępów leczenia farmakologicznego u pacjentów z osteoporozą, przy czym badanie powinno się wykonać najwcześniej 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia w miejscu uprzednio poddanemu pomiarowi BMD.

Ocena ryzyka złamania

Jak już wspomniano wcześniej, prawidłowa war-tość BMD i niespełnianie kryteriów osteoporozy wg WHO nie jest wystarczającym czynnikiem progno-stycznym złamania. Jakkolwiek bowiem zachodzi liniowa zależność pomiędzy wartością współczynnika BMD a ryzykiem złamania, podaje się, że 55-70% zła-mań występuje u osób, które nie spełniają kryterium osteoporozy wg WHO. Ocena ryzyka złamania przy uwzględnieniu istnienia innych czynników ryzyka złamania jest zatem niezbędna przy diagnozowaniu osteoporozy. Do najczęściej podawanych w literaturze czynników ryzyka złamania należą: wiek, płeć żeńska, rasa biała, przedwczesna menopauza wysoki obrót kostny, osłabienie wzroku, zaburzenia neurologiczne, przebyte złamanie, złamanie bkk w rodzinie, niska masa ciała, palenie tytoniu, alkoholizm, glikokorty-kosteroidoterapia, niska podaż wapnia i niedobory witaminy D3. Wpływ tych czynników na ryzyko zła-mania wyznacza się tzw. współczynnikiem względnego ryzyka złamani (RR, ang. relative risk), który określa ile razy bardziej osoba, u której występuje dany czynnik ryzyka złamania jest narażona na złamanie w odniesie-niu do całej populacji. Przykładowo RR w przypadku palenia tytoniu wynosi 1,7, natomiast w przypadku

50

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

przebytego złamania bkk udowej u rodziców: 2,2. W dostępnej literaturze do obliczenia bezwzględ-

nego ryzyka złamania używa się danych o ryzyku złamania bkk udowej w populacji szwedzkiej, które mnoży się przez właściwe dla danego pacjenta współ-czynniki ryzyka złamania (dane tabelaryczne dostępne w literaturze). W Polsce nie istnieją dane populacyjne pozwalające obliczyć bezwzględne ryzyko złama-nia, stąd podjęto inicjatywę, aby do takich obliczeń używać danych europejskich. Sposób obliczania bez-względnego ryzyka złamania nie zostanie przytoczony w niniejszej publikacji, wydaje się bowiem, że dokładna znajomość metody takiego obliczenia nie jest nie-zbędna farmaceutom. Zainteresowane osoby autorka odsyła do opracowania Bandurskiego „Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteo-porozy pomenopauzalnej”, gdzie przedstawiony został przykład obliczenia bezwzględnego ryzyka złamania dla 60-letniej osoby z wynikiem BMD=-2 palącej tytoń, u której w rodzinie wystąpiło złamanie bkk udowej; dziesięcioletnie ryzyko złamania dla tego pacjenta wyniosło 63%. Gdyby natomiast założyć, iż wartość BMD tej samej osoby wynosi -1 (norma), ryzyko złamania skalkulowane według podawanego sposobu wyniosłoby 24%.

Leczenie osteoporozy

Celem leczenia w osteoporozie jest podtrzymanie lub zwiększenie masy kości, uniknięcie pierwszego złamania, a w przypadku jego zaistnienia - zapobieg-nięcie kolejnym złamaniom, zmniejszanie ostrych i przewlekłych dolegliwości oraz poprawa funkcji fizycznych i psychospołecznych. Obok postępowania farmakologicznego stosuje się zatem postępowanie niefarmakologiczne, w którym istotną rolę odgrywa dieta, zmiana stylu życia oraz fizjoterapia.

• Farmakologiczneleczenieosteoporozy Farmakologiczne leczenie osteoporozy opiera się

współcześnie na kilku grupach leków. Są to: połącze-nia wapnia i witaminy D, bisfosfoniany, kalcytonina, hormonalna terapia zastępcza (HTZ), raloksyfen, ranelinian strontu oraz parathormon. Poniżej w formie tabelarycznej (Tabela 1.) zestawiono mechanizm działa-nia, działania uboczne, a także praktyczne uwagi, które farmaceuta powinien przekazać pacjentowi stosującemu daną grupę leków. W tabeli nie umieszczono informacji na temat parathormonu, jako że substancja ta nie jest

zarejestrowana do leczenia osteoporozy w Polsce, nie uwzględniono również informacji na temat stosowa-nia hormonalnej terapii zastępczej, jako że terapia ta, ze względu na ryzyko wystąpienia nowotworów piersi i macicy, nie jest leczeniem przeciwzłamaniowym I rzutu. Bifosfoniany z kolei omówiono na przykładzie alendronianu, jako że wydaje się, że jest to najcześciej wydawany w polskich aptekach bifosfonian.

• Leczenieniefarmakologiczneiprofilaktykaosteo-porozyMetabolizm kostny najsilniej regulowany jest

przez obciążenia, jakim poddawane są kości w trakcie ruchu. Konsekwencją tych obciążeń jest pobudzenie kościotworzenia i w jego wyniku - wzmocnienie tkanki szkieletowej. Udowodniono w licznych badaniach, że obciążanie szkieletu wysoką aktywnością fizyczną pobudza proces kościotworzenia, a niska aktywność fizyczna, bądź unieruchomienie powodują wzrost resorpcji kości. Przykładowo Krolner i wsp. wykazali, że u kobiet w wieku 50-73 lata uprawiających umiarko-waną aktywność fizyczną dwa razy w tygodniu przez 8 miesięcy BMD kręgosłupa lędźwiowego wzrosło o 3,5% w porównaniu ze spadkiem o 2,7% w grupie niepodejmującej aktywności fizycznej.

W kontekście profilaktyki osteoporozy i dorad-czej roli farmaceuty w tym zakresie, powstaje pytanie o intensywność i częstotliwość podejmowanej aktyw-ności fizycznej. Zgodnie z zaleceniami WHO wszyscy powinni być aktywni w stopniu przekraczającym wysi-łek wynikający z czynności dnia codziennego o wartość równoważną utracie 1000 kcal na tydzień. Oznacza to konieczność podejmowania umiarkowanej aktywności fizycznej przez 5-7 dni w tygodniu przez 30-40 minut.

Przykładem takiej aktywności mogą być regu-larne codzienne 20-25-minutowe spacery na dystansie 1-2 km, których skuteczność w zwiększaniu gęstości kości została potwierdzona badaniami.

Jeśli chodzi o rodzaj ćwiczeń zalecanych w osteo-porozie to dobór ten powinien uwzględniać dwa aspekty: poprawę architektury kości oraz poprawę ogólnej sprawności fizycznej. Ćwiczenia wzmacniające kości powinny zawierać elementy nacisku, zginania, skręcania oraz rozciągania i prowadzone być pod nadzorem fizjoterapeuty. Z kolei poprawę ogólnej sprawności fizycznej uzyskuje się dzięki ćwiczeniom ogólnousprawniającym poprawiającym tolerancję wysiłku. Są to na przykład ćwiczenia relaksacyjne, oddechowe, rozluźniające nadmiernie napięte mięśnie,

51

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

Tabe

la 1

. M

echa

nizm

dzi

ałan

ia, d

ział

ania

ubo

czne

pos

zcze

góln

ych

grup

lekó

w st

osow

anyc

h w

lecz

eniu

ost

eopo

rozy

.

Nazw

a gru

py

leko

wej lu

b su

bsta

ncji

czyn

nej

Mech

anizm

dzia

łani

aPr

zeci

wwsk

azan

iaDz

iała

nia u

bocz

neDa

wkow

anie

Uwag

i dot

yczą

ce st

osow

ania

leku

Wap

ń +

Wita

mina

D3

Profi

laktyk

a utra

ty ma

sy ko

stnej

lub

jej ni

ezna

czne

pod

wyżs

zenie

, zm

niejsz

enie

ryzy

ka up

adku

pop

rzez

dz

iałan

ie re

cepto

rowe

wita

miny

D3

na m

ięśnie

- hip

erka

lcemi

a w pr

zebie

gu

nadc

zynn

ości

przy

tarc

zyc

i nied

oczy

nnoś

ci ta

rczy

cy,

rozs

ianyc

h cho

rób

nowo

twor

owyc

h (pr

zerz

uty

do ko

ści),

hiper

wita

mino

zy

D-

w nie

wydo

lnośc

i ner

ek

z hipe

rfosfa

temi

ą-

w ka

micy

nerk

owej

wapn

iowej

- u o

sób z

hipe

rkalc

iurią

, fe

nylok

etonu

rią-

ostro

żnie

należ

y sto

sowa

ć u o

sób z

tend

encją

do

twor

zenia

kami

eni

w dr

ogac

h moc

zowy

ch

(zalec

a się

zwięk

szon

e pr

zyjm

owan

ie pł

ynów

w

czas

ie te

rapii

) ora

z u o

sób n

a diec

ie nis

koso

dowe

j

- rz

adko

zabu

rzen

ia żo

łądko

wo-je

litowe

(w

zdęc

ia, za

parc

ia lub

bie

gunk

i)-

hiper

kalce

mia u

pacje

ntów

z niew

ydoln

ością

nere

k-

przy

dług

otrw

ałym

stoso

waniu

moż

e poja

wić

się: b

rak ł

aknie

nia,

wzm

ożon

e pra

gnien

ie,

nudn

ości,

wiel

omoc

z, bó

le br

zuch

a, ko

ści, z

apar

cia,

zabu

rzen

ia ne

urolo

giczn

e

Pows

zech

nie st

osuje

się

600-

800 m

g wap

nia

dzien

nie –

obec

nie

reko

mend

uje si

ę daw

ki wy

ższe

, na p

oziom

ie 10

00-15

00 m

g dzie

nnie.

Re

kome

ndow

ane d

awki

wita

miny

D3 t

o 400

-800

j.m

. dzie

nnie.

Zalec

a się

poda

wanie

leku

pom

iędzy

pos

iłkam

i ze

wzglę

du na

fakt,

iż dz

iałan

ie lek

u moż

e się

zmnie

jszać

pod

wpł

ywem

nadm

iaru w

diec

ie:

tłusz

czów

, fityn

ianów

(pro

dukty

zboż

owe)

sz

czaw

ianów

(szp

inak,

raba

rbar

), fo

sfora

nów

(mlek

o i je

go pr

zetw

ory)

lub zw

iększ

ać p

od

wpływ

em kw

aśne

go o

dczy

nu p

okar

mu-

palen

ie ty

toniu

i alko

hol r

ównie

ż zmn

iejsz

ają

dział

anie

leku

- int

erak

cje z

innym

i leka

mi: s

ole w

apnia

po

dawa

ne do

ustn

ie zm

niejsz

ają w

chłan

ianie

z prz

ewod

u pok

arm

oweg

o tet

racy

klin,

fluor

ochin

olonó

w i fl

uork

ów; s

tąd w

ymag

ana j

est

3-go

dzinn

a prz

erwa

pom

iędzy

pod

awan

iem ty

ch

prep

arató

w-

stoso

wanie

soli w

apnia

łącz

nie z

tiazy

dowy

mi

lekam

i moc

zopę

dnym

i zwi

ększ

a ryz

yko

hiper

kalce

mii

- wc

hłania

nie so

li wap

nia zw

iększ

ają w

itami

na D

3 i p

arat

horm

on a

zmnie

jszają

korty

koste

roidy

sto

sowa

ne pr

zewl

ekle

oraz

leki

prze

ciwdr

gawk

owe (

feny

toina

, feno

barb

ital,

prym

idon)

Bifo

sfonia

ny

(alen

dron

ian)

- me

chan

izm dz

iałan

ia po

lega n

a wi

ązan

iu się

z hy

drok

syap

atyta

mi

kośc

i i sw

oistym

ham

owan

iu ak

tywn

ości

oste

oklas

tów;

su

bsta

ncja

wbud

owuje

się

w str

uktu

rę ko

ści i

nie w

ykaz

uje

dalsz

ego d

ziałan

ia fa

rmak

ologic

zneg

o; nie

wpł

ywa n

a pr

oces

budo

wy ko

ści (p

owsta

je tz

w.” k

ość m

artw

a”)

- sk

utkie

m dz

iałan

ia lek

u jes

t za

ham

owan

ie re

sorp

cji ko

ści

- lek

I rzu

tu w

lecze

niu o

steop

oroz

y me

nopa

uzaln

ej, os

teop

oroz

y u m

ężcz

yzn i

oste

opor

ozy w

tórn

ej-

lecze

nie z

wybo

ru w

cięż

kiej

oste

opor

ozie

- hip

okalc

emia

- os

try ok

res c

horó

b pr

zełyk

u, żo

łądka

i d

wuna

stnicy

- ch

orob

y prz

ełyk

u po

wodu

jące z

alega

nie

treśc

i pok

arm

owej

– lek

u nie

pod

aje si

ę cho

rym

leżąc

ym, k

tórz

y nie

są

w sta

nie ut

rzym

ać p

ozyc

ji sie

dząc

ej co

najm

niej 3

0 mi

nut o

d zaż

ycia

leku

- za

awan

sowa

na

niewy

dolno

ść ne

rek

- nie

kiedy

nies

trawn

ości,

za

parc

ia lub

bieg

unka

- ba

rdzo

rzad

ko b

óle g

łowy

i wys

ypka

lub r

umień

- 10

mg d

zienn

ie lub

70

mg ra

z w ty

godn

iu;

w ce

lu za

pobie

żenia

zm

niejsz

aniu

się

stęże

nia w

apnia

wi

eczo

rem

poda

je się

pr

epar

at wa

pnia

- lec

zenie

kont

ynuu

je się

2-

3 lat

a-

okre

s pół

trwan

ia ale

ndro

nianu

u lud

zi pr

zekr

acza

10 la

t!

- na

jszer

zej u

doku

mento

wane

bada

nia kl

inicz

ne

dotyc

zą al

endr

onian

u i ri

zend

ronia

nu je

dnak

ich

skut

eczn

ość w

zapo

biega

niu z

łaman

iom

kręg

osłup

a i ob

wodo

wym

jest c

iągle

dysk

usyjn

a; -

lek p

owini

en by

ć prz

yjęty

rano

na cz

czo n

a 30

min.

prze

d prz

yjęcie

m inn

ych l

eków

lub

jakim

kolw

iek je

dzen

iem i p

opity

szkla

nka

prze

goto

wane

j wod

y (nie

należ

y pop

ijać w

odą

mine

ralną

!); p

o prz

yjęciu

leku

pacje

nt nie

po

winie

n się

kłaść

prze

z 30 m

inut –

do cz

asu

pierw

szeg

o pos

iłku

- ta

blete

k nie

moż

na żu

ć ani

dopu

szcz

ać do

ro

zpus

zcze

nia w

usta

ch-

u pac

jentó

w pr

zyjm

ujący

ch al

endr

onian

łącz

nie

z kwa

sem

acet

ylosa

licylo

wym

zwięk

sza s

ię ry

zyko

zabu

rzeń

żołąd

kowo

-jelito

wych

52

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

Kalcy

tonin

aSk

utec

znoś

ć udo

kume

ntowa

na

w za

pobie

ganiu

złam

aniom

kr

ęgos

łupa n

atomi

ast b

rak j

est

efek

tu w

przy

padk

u złam

ań

w ob

rębie

bkk u

dowe

j

Nadw

rażli

wość

na

kalcy

tonin

ęBa

rdzo

nieli

czne

, niek

iedy

mog

ą wys

tąpić

prze

mijaj

ące

nudn

ości

i wym

ioty,

zacz

erwi

enien

ie tw

arzy

, po

dwyż

szon

a tem

pera

tura

cia

ła

Synte

tyczn

ą Kalc

ytonin

ę łos

osiow

ą wstr

zyku

je się

po

dskó

rnie

lub

domi

ęśnio

wo, p

oczą

tkowo

80

-100 j

.m. (

MRC

) dz

iennie

- da

wki k

alcyto

niny

poda

wane

dono

sowo

mu

szą b

yć 2

razy

wi

ększ

e

- sto

sowa

nie ba

rdzo

ogr

anicz

one w

oste

opor

ozie

- nale

ży pr

zech

owyw

ać w

temp

. 2-8

°C-

akty

wnoś

ć kalc

ytonin

y okr

eśla

się

w jed

nostk

ach m

iędzy

naro

dowy

ch,

równ

oważ

nych

jedn

ostko

m M

edica

l Res

earc

h Co

uncil

(MRC

)-

synte

tyczn

a kalc

ytonia

łoso

siowa

dział

a 100

-kr

otnie

silni

ej niż

kalcy

tonia

wiep

rzow

a a 10

-kr

otnie

silni

ej niż

kalcy

tonia

ludz

ka

Nies

tery

dowy

se

lekty

wny

mod

ulato

r re

cepto

ra

estro

geno

wego

(S

ERM)

- Ra

loksy

fen

- dz

iała a

gonis

tyczn

ie na

rece

ptor

estro

geno

wy

w tka

nce k

ostn

ej i p

owod

uje

zwięk

szen

ie gę

stośc

i tkan

ki ko

stnej

górn

ej na

sady

kośc

i ud

owej,

kręg

osłup

a ora

z całk

owite

j ma

sy m

inera

lnej o

rgan

izmu o

2%.

- ha

muje

reso

rpcję

kośc

i i zm

niejsz

a wy

dalan

ie wa

pnia

z moc

zem

- po

siada

udow

odnio

ną sk

utec

znoś

ć pr

zeciw

złama

niową

w o

dnies

ieniu

do zł

amań

kręg

osłup

a-

wska

zany

w le

czen

iu os

teop

oroz

y u k

obiet

we w

czes

nym

okre

sie, b

ez

złama

ń i b

ez ob

jawów

wy

pado

wych

men

opau

zy-

zalet

ą ralo

ksyfe

nu w

stos

unku

do

HTZ

jest f

akt,

iż wy

kazu

je on

re

cepto

rowe

dział

anie

poza

szkie

letow

e, któ

re m

a wpł

yw

kard

iopro

tekc

yjny o

raz p

oprz

ez

anta

gonis

tyczn

e dzia

łanie

na

rece

ptor e

strog

enow

y w

gruc

zole

sutko

wym

istot

nie zm

niejsz

a za

groż

enie

chor

obą n

owot

woro

wą

gruc

zołu

piers

ioweg

o

- ch

orob

a zak

rzep

owo-

zato

rowa

, rów

nież

w wy

wiad

zie

- nie

wydo

lność

wąt

roby

- zn

aczn

a niew

ydoln

ość

nere

k,-

nowo

twór

sutka

lub b

łony

śluzo

wej m

acicy

- kr

wawi

enie

z dró

g rod

nych

o n

ieusta

lonej

przy

czyn

ie-

wiek

rozr

odcz

y

- za

burz

enia

zakr

zepo

wo-

zato

rowe

- w

ciągu

pier

wszy

ch 6

mies

ięcy l

ecze

nia m

ogą

wystą

pić ud

erze

nia

gorą

ca, k

urcz

e mięś

ni ko

ńczy

n doln

ych,

obrz

ęki

obwo

dowe

- do

ustn

ie 60

mg r

az

dzien

nie, o

dowo

lnej

porz

e dnia

niez

ależn

ie od

pos

iłków

- pa

cjent

kom

stosu

jącym

diet

ę o m

ałej z

awar

tośc

i Ca

należ

y dod

atko

wo p

odaw

ać pr

epar

aty

wapn

ia-

w pr

zypa

dku n

agłeg

o unie

ruch

omien

ia pa

cjent

ki na

leży n

atyc

hmias

t prz

erwa

ć pod

awan

ie lek

u; w

przy

padk

u plan

owan

ego u

nieru

chom

ienia

poda

wanie

leku

prze

rwać

3 dn

i prz

ed

unier

ucho

mien

iem-

podc

zas k

urac

ji nale

ży ko

ntro

lować

akty

wnoś

ć en

zym

ów w

ątro

bowy

ch or

az cz

as

prot

romb

inowy

- jeśli

jedn

ocze

śnie

stosu

je się

do

ustny

lek p

rzec

iwza

krze

powy

- nie

należ

y łac

zyć l

eku z

chole

styra

miną

, gdy

ż ha

muje

jego w

chłan

ianie

i krą

żenie

wąt

robo

wo-

jelito

we

Rane

linian

str

ontu

- zm

niejsz

a akty

wnoś

ć res

orpc

yjną

oste

oklas

tów

i jedn

ocze

śnie

zwięk

szają

c rep

likac

ję pr

ekur

soró

w os

teob

lastó

w,

powo

duje

popr

awę o

brot

u ko

stneg

o na r

zecz

odb

udow

y koś

ci (d

ziałan

ie ko

ściot

wórc

ze),

zwięk

sza i

lość i

grub

ość b

elecz

ek

kostn

ych;

stron

t gro

madz

i się

na

powi

erzc

hni k

rysz

tałów

apat

ytu,

nie zm

ieniaj

ąc ic

h stru

ktury

- sto

suje

się u

kobie

t w ok

resie

me

nopa

uzy

- sk

utec

zny w

zapo

biega

niu

złama

niom

kręg

osłup

a i zł

aman

iom

obwo

dowy

m

- cię

żka n

iewyd

olnoś

ć ner

ek-

należ

y zac

howa

ć sz

czeg

ólną o

stroż

ność

u p

acjen

tek,

u któ

rych

wy

stępu

je ry

zyko

żylne

j ch

orob

y zak

rzep

owo-

zato

rowe

j

- zw

łaszc

za na

poc

zątku

lec

zenia

mog

ą wys

tąpić

nu

dnoś

ci i b

iegun

ka-

bóle

głowy

, zab

urze

nia

świad

omoś

ci, ut

rata

pa

mięc

i, drg

awki

- za

palen

ia sk

óry

- do

ustn

ie zw

ykle

2 g na

do

bę na

jlepie

j wi

eczo

rem;

lek j

est

prze

znac

zony

do

wielo

letnie

go uż

ycia

- po

karm

, mlek

o i je

go pr

zetw

ory o

raz l

eki

zawi

erają

ce w

apń m

ogą z

mniej

szać

bio

dostę

pnoś

ć ran

elinia

nu st

ront

u naw

et o 6

0%-

leki z

oboję

tniaj

ące k

was s

olny n

ajlep

iej

przy

jmow

ać w

2 go

dziny

po z

ażyc

iu lek

u-

lek m

oże t

worz

yć ko

mplek

sy ut

rudn

iając

e wc

hłania

nie z

tetra

cykli

nami

i chin

olona

mi

53

FA R M AC J A W S P Ó Ł C Z E S N A 2008; 1: 47-53

a także ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej czy wreszcie naukę prawidłowego padania. Podkreślić należy, że intensywność i rodzaj ćwiczeń zależy zawsze od stanu ogólnego pacjenta oraz stopnia zaawanso-wania osteoporozy, stąd decyzje odnośnie programu aktywności ruchowej powinny być podejmowane indywidualnie dla każdego pacjenta.

Istotnym elementem niefarmakologicznego postę-powania w osteoporozie są zabiegi fizykoterapeutyczne, które mają na celu zmniejszanie bólu wywołanego zmianami zwyrodnieniowymi oraz wynikającego z przeciążenia pewnych grup mięśni z powodu znie-kształceń wywołanych zmianami osteoporotycznymi w kościach. Udowodniony jest również korzystny wpływ zabiegów z wykorzystaniem impulsowego pola elektromagnetycznego niskiej częstotliwości na mineralizację kości. Z kolei u osób przebywających w zamkniętych pomieszczeniach wskazane jest stoso-wanie naświetlań promieniami UV, które zwiększają syntezę witaminy D w organizmie.

Ważnym elementem postępowania niefarmako-logicznego jest także uświadomienie pacjenta o nega-tywnych skutkach niepoprawnie wykonywanych czynności dnia codziennego. Przykładowo należy poinstruować pacjenta, iż wszelkie czynności powinny być wykonywane w pozycji wyprostnej kręgosłupa z ugięciem tylko kończyn dolnych. Krzesła do pracy i odpoczynku powinny podpierać odcinek lędźwiowy oraz utrzymywać odcinek piersiowy kręgosłupa w pozycji wyprostnej a siedzisko powinno znajdować się na takiej wysokości, by stopy całkowicie przylegały do podłogi a stawy kolanowe i biodrowe pozostawały w zgięciu 90 stopni.

Niezwykle istotne jest także zwrócenie uwagi na profilaktykę upadków - powinno się zawsze uświada-miać pacjenta, iż np. źle dobrane okulary, złe oświetle-nie w domu, niebezpieczne schody, luźne dywany, źle dobrane obuwie, zarówno domowe, jak i do użytku na zewnątrz, brak uchwytów w łazience są często przy-czynami groźnych upadków. Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom, posiadającym dodatkowe czynniki ryzyka upadków, jak np. pacjenci z arytmią, hipotonią ortostatyczną, chorobami zwyrodnieniowymi stawów, stosujący terapie wielolekowe, w tym leki działające sedatywnie na ośrodkowy układ nerwowy (szczególne ryzyko związane jest ze stosowaniem benzodiazepin).

Konkludując, stwierdzić należy, że osteoporoza jest chorobą pociągającą za sobą zarówno poważne konsekwencje zdrowotne, jakimi są niepełnospraw-ność i śmiertelność, jak i konsekwencje budżetowe przewyższające nawet koszty leczenia nadciśnienia czy najczęstszych nowotworów. Dla farmaceuty nie-zwykle istotna jest zatem nie tylko wiedza na temat samej jednostki chorobowej i sposobów jej leczenia farmakologicznego, ale także wiedza na temat profi-laktyki i zaleceń niefarmakologicznych dla pacjentów z osteoporozą.

Adres do korespondencji:Agnieszka Rajska-NeumannZakład Geriatrii i Gerontologii, Katedra Patofizjologii, Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniuul. Święcickiego 6; 60-781 PoznańE-mail: arn@eranet.pl

Piśmiennictwo

1. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce (wersja z dnia 21 grudnia 2005). Medycyna po Dyplomie, Luty 2006/Supl. Nr 4/06.

2. Podlewski JK, Chwalibogowska-Podlewska A. Leki wspólczesnej terapii. Wydanie XVIII. Split Trading Spółka z o.o. – stan rejestracji leków na 31.12.2007.

3. World Health Organization: Assessment of fracture risk and its aplication to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994.

4. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001; 856: 785-74.

5. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessmenty of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int 2000; 11:192-202. 6. Ito M, Nishida A, Kono J i wsp. Which bone desitometry and which skeletal site are clinically useful for monitoring bone mass. Osteoporosis

Int 2003; 14: 959-64. 7. Kanis JA, Seeman E, Johnell O i wsp. The perspective of the International Osteoporosis Foundation on the official positions of the

International Society for Clinical Densitometry. Osteoporos Int 2005.