CURS DE RECUPERARE MEDICALA IN GERIATRIE - OSTEOPOROZAIntroducere:Osteoporoza reprezint n prezent, prin morbiditate, mortalitate i cost una din marile probleme mondiale de sntate. Ea este definit astzi ca fiind una din cele mai importante boli care afecteaz omenirea, alturi de hipertensiunea arteriala i diabetul zaharat. Fracturile cu diverse localizri, complicaia redutabil a osteoporozei, reprezint principala cauza de morbiditate i mortalitate la populaia varstnic amplificnd semnificativ costurile serviciilor medicale. Riscul producerii unei fracturi osteoporotice la femeile de peste 50 de ani este de 40 % i de 13% la brbai.. Riscul de fractura: vertebrale de 32%, extremitate distal radius 16% i old de 15%. Pe baza studiilor epidemiologice s-a estimat creterea incidenei anuale a fracturilor de col femural de la 1660000 in 1990, la 3940000 in 2025 si la 6260000 in 2050 (263).

DefiniieOsteoporoza este o boal scheletic sistemic caracterizat prin: mas osoas scazut, deteriorarea microarhitectonicii esutului osos, creterea consecutiv a fragilitii osoase, creterea susceptibilitii de a suferi fracturi Hong Kong 1993 ( 7 ).

Ultima definiie adoptat la reuniunea de consens din 2001 a IOF este : Osteoporoza este o boal scheletic caracterizat prin rezisten osoas compromis urmat de creterea riscului producerii de fracturi .

1

Densitatea osoas, geometria osului, microarhitectura i calitatea materialului osos sunt componentele care determin rezistena osului, definit ca: acea capacitate a osului de a suporta ncrcarea. *REZISTENA OSOAS depinde att de : DENSITATEA MINERAL OSOAS ct i de CALITATEA OSULUI Arhitectur i geometrie Turnover osos Mineralizare Calitatea matricei Calitatea osului poate fi caracterizat de urmtorii parametri :

Osteoporoza este cea mai importanta cauz de fracturi la populaia vrstnic, studii epidemiologice aratnd ca sediile predilecte pentru producerea fracturilor determinate de osteoporoza sunt oldul, vertebrele i antebraul. Incidena fracturilor care complic osteoporoza crete proporional cu vrsta (263). Studii recente au subliniat c incidena altor fracturi cum sunt cele ale extremitii proximale humerale, distale femurale sau proximale tibiale crete odat cu vrsta. Mai mult de jumatate din toate fracturile sunt legate de instalarea osteoporozei . Intr-adevar peste 33% din femei i 17% din brbai pot face o fractur de old (pertrohanterian sau de col femural) pn la vrsta de 90 ani.

2

OSTEOPOROZA PRIMAR JUVENIL ; IDIOPATIC (aduli tineri) INVOLUIONAL (tip I si tip II) OSTEOPOROZELE SECUNDARE 1. ENDOCRINE : hipercorticism hipertiroidism hipogonadism diabet zaharat tip I hiperprolactinemie acromegalie 2. HEPATOBILIARE SI GASTROINTESTINALE : Gastrectomie subtotal Malabsorbie Colestaza cronic Ciroza biliar primitiv Malnutriie Glicogenoze tip I 3. MEDICAMENTE : glucocorticoizi hormoni tiroidieni administrarea cronica de heparina anticonvulsivante superagonisti si antagonisti GnRH chimioterapie (metotrexat) tratament cronic cu litiu

4. BOLI ALE MADUVEI HEMATOGENE : discrazii plasmocitare (mielom multiplu) leucemii, limfoame mastocitoz sistemic anemii cronice (siclemie, etc.) lipoidoze (boala Gaucher) 5. BOLI ALE ESUTULUI CONJUNCTIV : osteogeneza imperfect sindrom Ehlers Danlos sindrom Marfan sindrom Menkes homocistinurie FACTORI NUTRIIONALI intoleran la lactoz aport redus de calciu dieta vegetarian diete hiperproteice malnutriie scorbut BOLI REUMATISMALE : poliartrita reumatoid spondilita ankilopoetic DIVERSE : alcoolism fumat imobilizare/ inactivitate nuliparitate menopauza precoce spontan menarha tardiv

3

DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEIOsteoporoza are o lung perioad subclinic, subiecii cu osteoporoza fiind de obicei asimptomatici. Osteoporoza vertebral devine net simptomatic odat cu apariia unei fracturi- tasare vertebral. Tasarea vertebral se traduce prin rahialgii acute situate n regiunea dorsal sau lombar, aprute brusc dup un traumatism minim, un mic efort de ridicare, traciune sau presiune, sau dup o mobilizare a trunchiului(263). Durerile sunt intense, nsoite de sindroame disfuncionale accentuate care oblig pacientul s ramn imobilizat la pat zile sau chiar sptmni, putnd disprea complet n 6-8 sptmni. De obicei pacienii acuz rahialgii cronice cu caracter mecanic, dorsale sau lombare, care sunt accentuate de efortul de ncarcare (portul unor greuti, ortostatismul prelungit, etc), poziii monotone prelungite, de activiti casnice. Examenul clinic obiectiv : Examenul clinic obiectiv poate releva n osteoporoza vertebral: tulburri de static vertebral dorsolombara (cifoza dorsal, scolioza, tergerea tulburri de dinamic vertebral diminuarea nalimii diminuarea forei musculare tulburri de echilibru i mers. sau accentuarea lordozei lombare fiziologice)

In osteoporoza complicat cu fracturi de membre (col femural, extremitate distal a radiusului fractura Pouteaux-Colles, etc.) pot aprea sechele funcionale complexe, consecine ale (180,181): inegalitii membrelor inferioare diminurii de mobilitate articular diminurii forei musculare segmentare

4

Explorari paraclinice: Diagnosticul clinic prezumtiv de osteoporoz este confirmat de investigaii paraclinice: determinarea densitii minerale osoase (DMO); Prin msurarea DMO se poate prevedea riscul producerii de fracturi tot aa cum valorile TA pot avea rol predictiv al AVC sau msurarea colesterolului seric poate prevedea riscul producerii de boli cardiovasculare. Marshall (155). examenele biologice de determinare a markerilor biochimici; radiografia osoas; biopsia osoas.

3.3. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al osteoporozei se refer n primul rnd la diagnosticul osteoporozei comune de tip I (post menopauz sau presenil) i al osteoporozei comune de tip II (senil sau de involuie).

5

- Diagnosticul pozitiv precoce al osteoporozei comune se realizeaz prin efectuarea osteodensitometriei cu diferite tehnici. - Diagnosticul pozitiv tardiv este n primul rnd clinic : n osteoporoza comun de tip I: este vorba n general de femei aflate la 10-15 ani de la instalarea menopauzei, cu expunere la factori de risc : nalime sub 1.56m, greutate sub 55 kg, fumtoare, consumatoare de alcool, sedentare. n osteoporoza comun de tip II: este vorba de persoane n vrsta de peste 70 de ani, de ambe sexe, prezentnd o fractur dup un traumatism minim, prezentnd scadere n nlime, modificri de static vertebral dorsolombar, dureri osoase. Diagnosticul clinic poate fi completat cu investigaii paraclinice (biochimice, radiologice, determinari ale DMO) care dau informaii suplimentare despre gradul de demineralizare, riscul de fractur i necesitatea instituirii / continurii unui tratament antiosteoporotic.

FACTORI NEMODIFICABILI

ANTECEDENTE FAMILIALE DE OSTEOPOROZ ( fracturi de old, de pumn, de coloan vertebral, cifoz dorsal) SEX FEMININ OSATURA DELICAT RASA ALB SAU ASIATIC MENSTRE NEREGULATE, ABSENA NDELUNGAT A CICLULUI PROVOCAT DE TULBURRI ALIMENTARE SAU PRIN EXERCIIU FIZIC INTENSIV UTILIZAREA NDELUNGAT A UNOR MEDICAMENTE : CORTICOIZI SAU ANTICONVULSIVANTE

o Da o Nu o o o o o o Da Nu Da Nu Da Nu

o Da o Nu o Da o Nu

6

FACTORI MODIFICABILI o o o o Da Nu Da Nu

TABAGISM MENOPAUZA PRECOCE FAR HORMONOTERAPIE INSUFICIENTA MARCAT DE EXERCIIU FIZIC REGIM ALIMENTAR SRAC N CALCIU I VITAMINA D CONSUM EXCESIV DE ALCOOL CONSUM EXCESIV DE CAFEA, CEAI, COLA CONSUM CRESCUT DE SARE Total

o Da o Nu o o o o o o o o Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu

METODE DE RECUPERARE N OSTEOPOROZEVALUAREA CLINICO-FUNCIONALOsteoporoza este o boal generalizat, persistent, generatoare de durere acut sau cronic, dizabilitate i handicap, izolare social, consecine psiho-sociale complexe (263). Anamneza Reprezint un punct important al examenului clinic n urma creia putem obine date relevante privind diagnosticul pozitiv al bolii. La pacientele cu osteoporoz sunt importante: antecedentele heredo-colaterale: mame, surori cu osteoporoz, fracturi; antecedentele personale fiziologice: data primei menstruaii (menarha tardiv),

data instalrii menopauzei- natural sau chirurgical ( menopauza precoce); nuliparitatea. 7

antecedentele personale patologice: afeciuni endocrine; afeciuni hepatobiliare i gastrointestinale; boli ale mduvei hematogene; boli ale tesutului conjunctiv; boli reumatismale inflamatorii; boli cardiovasculare; boli neurologice; afeciuni psihice; consum de medicamente: sedative, hipnotice, antidepresive, hipotensoare,

glucocorticoizi, administrarea cronic de heparin, hormoni tiroidieni, methotrexat, antiacide cu aluminiu,etc. factori nutriionali: aportul redus de calciu i vitamina D, intolerana la lactoz; stil de via: expunere redus la soare; fumatul (prin scderea concentraiei estrogenilor biologic activi la fumtoare); consumul de alcool, cafea; sedentarism diete hiperproteice (cresc eliminarea urinar a calciului i deci necesarul de calciu malnutriie; dieta vegetarian.

din diet );

EVALUAREA CALITII VIEIIConceptul de calitate a vieii are rdcini n filozofia antic. Aristotel definea fericirea ca pe un anumit tip de activitate virtual a sufletului. n prezent creterea calitii vieii este un obiectiv important n unele boli invalidante, fiind un corolar al celorlalte obiective cum ar fi combaterea durerii sau mbuntirea disfuncionalitii. A fost descris ca un concept msurabil, compus dintr-un complex de factori la care este supus un individ ntr-o circumstan dat. Este un indicator sensibil i relevant.

8

Trebuie s facem distincia ntre calitatea vieii n general i calitatea vieii legat de sntate : HRQL = Health-Related Quality of Life , care este definit ca fiind calitatea vieii unui individ suferind de anumite boli, accidente sau urmnd anumite tratamente medicale. O alt definiie a HRQL o reprezint: totalitatea caracteristicilor modului de viat al unui individ cu referiri speciale la impactul cu anumii factori de stres. Instrumente generale de msur SIP : Sickness Impact Profile = profilul de impact al unei boli ; SF 36 : Short form = forma scurt Instrumente specifice de msur ( create pentru anumite boli ) n 1997 Lips i colaboratorii au descris un alt tip de instrument de msur al calitii vieii : Qualeffo . Este utilizat de Fundaia European pentru Osteoporoz . Se adreseaz pacienilor cu osteoporoz vertebral instalat i este alctuit din 41-48 de ntrebri i ase scale vizuale analoge.

3. RECUPERAREA N OSTEOPOROZ3.1. Obiectivele recuperrii (166) resorbiei indoloritatea, cu ruperea cercului vicios: durere-imobilizare-creterea osoase- accentuarea demineralizrii i din nou durere. creterea DMO sau scderea deperditiei osoase; reducerea riscului de cdere i deci a riscului de fractur; creterea calitii vieii.

3.2. Mijloace de realizare Tratamentul medicamentos specific antiosteoporotic i simptomatic trebuie instituit precoce asociat cu programul de recuperare. Primul obiectiv, indoloritatea, se poate realiza prin tratament fizical antialgic i decontracturant muscular (electroterapie antialgic, hidrotermoterapie, masaj, imobilizare de scurt durat, posturare)( 237) : 3.2.1. Electroterapia Electroterapia antialgic i de stimulare muscular:

9

cureni de joas sau medie frecvena utilzai n formule antialgice, cureni diadinamici, TENS ( stimularea nervoas electric

decontracturante : stimularea

transcutan), cureni interfereniali, cureni Trabert, electroanalgezie cu curent galvanic; contraciei musculaturii striate normoinervate dar hipotone i hipotrofiate prin cureni de joas frecven (210), poate realiza un adevarat antrenament muscular la pacientele cu modificri importante de static vertebral : cifoze, scolioze. Se utilizeaz cureni de joas frecvena (30 Hz) capabili s produc contracii musculare. Durata impulsului cu efect de contracie asupra muchiului normal inervat se poate alege ntre 0,1 i 5 ms. Sub 0,02 ms impulsul nu mai este eficace. n ce privete forma de curent se pot alege cureni dreptunghiulari unici i trenuri de impulsuri, cureni modulai, cureni faradici i neofaradici. Se poate ncerca i electrogimnastica musculaturii respiratorii stiut fiind c pacientele cu osteoporoz au adesea disfuncii respiratorii datorate modificrilor toracice. Acesta se realizeaz prin stimularea indirect a nervului frenic la punctul de excitaie ( regiunea cervical latero-intern) sau prin stimularea direct a musculaturii respiratorii cu cureni modulai ( muchii intercostali i abdominali). Se mai pot utiliza i cureni de medie frecven excitomotorii cu frecvene sub 10 Hz. Biofeedback-ul EMG, tehnica recent descris i foarte utilizat n alte ri, bazat pe importana antrenamentului controlat contient de pacient pentru obinerea unui rspuns muscular optim, fie n vederea creterii de fort pe anumite grupe de muchi, hipotoni sau hipotrofiai fie, dimpotriv pentru relaxarea optim a grupelor musculare contracturate. Conform acestei tehnici se utilizeaz, prin intermediul unei aparaturi electronice ( prin captarea potenialelor de aciune), mesaje sonore, sezitive sau vizuale care-i semnaleaz pacientului starea sa fiziologic. Utiliznd aceste informaii, pacientul trebuie s nvee s-i modifice starea printr-un joc de ncercri reuite sau nereuite, aspectul ludic exercitnd un rol stimulativ. Utilizarea biofeedback-ului EMG n osteoporoz pentru anternamentul musculaturii paravertebrale sau a oldurilor ar putea avea un efect benefic.(290) Ultrasunetele - n forme continue, pulsate sau combinate cu cureni de diverse frecvene, se utilizeaz n osteoporoz cu efect antialgic, miorelaxant i de stimulare a refacerii osoase. interfereniali n formule

10

Studii recente au aratat efecte favoarbile ale ultrasunetului n consolidarea fracturilor, cu scurtarea periodei de vindecare cu 50 %. Ultrasunetul se poate utiliza i cu efect reflex fie n aplicaii segmentare indirecte pe zonele paravertebrale, sau directe, de-a lungul nervilor periferici, fie n aplicaii reflexe pe zonele cutanate ( dermatomale) corespunzatoare organelor interne sau la distan, pe ganglionii simpatici( ganglionul stelat), cu indicaii speciale n distrofia simpatic reflex sau sindromul dureros regional complex de tip I (SDRC I). Modul de aplicare i parametrii recomandai se aplic individualizat, funcie de acuzele pacientului . Curenii de nalt frecvena pulsat (Diapulse) ca form de termoterapie profund cu efect analgezic i de stimulare a refacerii osoase. n ce privete modul de aciune majoritatea cercetrilor n domeniu tind s explice i s demonstreze importantele efecte biotrofice tisulare obinute prin utilizarea undelor scurte pulsatile : echlibrarea pompelor de sodiu, stimularea proceselor anabolice tisulare, creterea vascularizaiei locale, favorizarea proceselor de regenerare ale esutului nervos, favorizarea formrii colagenului n procesele reparatorii tisulare, etc. Ca efecte terapeutice mentionm ameliorarea evident a osteoporozelor, n special a celor posttraumatice, localizate, accelerarea procesului de calusare a fracturilor, accelerarea resorbiei hematoamelor, cicatrizrii plagilor i altele. Cmpurile magnetice de joas frecventa (Magnetodiaflux) cu efecte sedative generale antialgice i miorelaxante i de stimulare a refacerii osoase dup fracturi. Ca modaliti de aplicare, trebuie menionat ca acestea sunt determinate de diferitele modele de aparate construite. Se pot aplica formele de cmp magnetic cotinue, generale, ntrerupte ritmic sau aritmic, cu frecvene alese ntre 50 i 100 de Hz sau localizate care ar avea efecte notabile de stimulare a osteogenezei. Modul de producere a calusului postfractur utiliznd aceasta metod de tratament ar putea fi explicat prin (210) : - penetrarea vaselor sanguine dinspre marginile osului, cu participarea la remanierea osoas similar cu osificarea encondral normal ; - stimularea cineticii calciului din condrocite urmat de calcificarea tesuturilor fibrocartilaginoase n zona de pseudartroz ; Fototerapia : razele ultraviolete, biostimularea LASER

11

Este cunoscut efectul radiaiilor ultraviolete ( RUV) asupra metabolismului mineral , n formarea , activarea vitaminei D din piele. RUV cu lungimi de und cuprinse ntre 280 i 300 milimicroni acioneaz cel mai eficient n producerea efectului de activare a vitaminei D. Dup iradierea cu RUV crete absorbia intestinal a calciului alimentar.Vitamina D determin creterea absorbiei de calciu i fosfor n esuturi, iar nivelul crescut de fosfai favorizeaz depunerea de calciu n epifizele oaselor lungi. Iradierile generale naturale (helioterapia) sau cu surse artificiale ( lmpi de ultraviolete), pot fi folosite n scop profilactic la femeile aflate n post sau peri menopauz. Cu ajutorul lampilor de UV se pot face i iradieri locale, aplicaii de doze eritem n cmpuri sau arii cutanate bine delimitate, cu indicaii de aplicare n regiunile dureroase sau cu troficitate cutanat alterat, cu efecte antialgice, antiinflamatorii i desensibilizante. Se pot aplica astfel de iradieri i cu scop reflex n SDRC I. Dozele de iradiere se stabilesc dup biodozimetrie. LASER terapia a cunoscut o dezvoltare continu n ultimii ani. Cuvantul LASER este un acronim provenit din iniialele cuvintelor englezeti: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. n reumatologie i recuperare se utilizeaz laserii de mic putere, atermici ( 10- 90mW). Dup profesorul Roques, care a realizat o sinteza remarcabil din literatura de specialitate asupra efectelor acestei forme de tratament fizical, eficacitatea metodei nu a fost pe deplin dovedit. n osteoporoz ar putea fi folosit laserul de mic putere cu scop antialgic, sau reflex, laseropunctura. 3.2.2. Hidrotermoterapia (178) Se utilizeaz n scopul diminurii durerii, ameliorrii funcionale : a coordonrii, a tonusului muscular ( efecte decontracturante ), a sensibilitii proprioceptive i exteroceptive, mbuntirii mobilitii articulare, mbuntirii forei musculare. Termoterapia : se pot utiliza aplicaii locale de parafina, hot pack - uri, nmol, cu efecte analgetice, decontracturante; sau crioterapie (aplicaii de rece-masaj cu gheat) cu scop decontracturant pe musculatura para vertebral. Hidrotermoterapia : apa cald are rol miorelaxant, sedativ. Accelereaz procesele metabolice. Se pot utiliza bi calde (36,50 C 370 C) i slab hiperterme, cu ap simpl sau cu ape minerale, bi de namol, bi de plante. Apa cald faciliteaz micarea ceea ce face s poata fi folosit cu succes n hidrokinetoterapie (dac este cazul). 12

Ca forme alternative de termoterapie general sunt bile de lumin general, bile cu aer cald, bile cu abur. 3.2.3. Masajul (249) n osteoporoz se pot efectua tehnici sedative de masaj, calmante, miorelaxante, analgezice, combinate cu masaj tonizant al musculaturii hipotone, ca i tehnici particulare de masaj, pe structurile tendinoase i capsuloligamentare : masaj transversal profund (pentru efectele de rearmonizare funcional) i tehnici de masaj reflex (presopunctura, masajul tesutului conjunctiv Dicke, masaj periostal Vogler, etc). Manevrele din timpul edintelor de masaj pot deveni dauntoare dac intensitatea este prost dozat, datorit fragilitii crescute a oaselor i apariiei riscului de fracturare . 3.2.4. Ortezarea Folosirea lobostatelor, ortezelor dorso-lombare, sustintoarelor toracice, despre care se va discuta mai trziu. 3.2.5.Kinetoterapia Kinetoterapia rmne mijlocul terapeutic principal de recuperare n osteoporoz. Creterea DMO sau scderea deperditiei osoase se realizeaz doar prin intermediul kinetoterapiei. Reamintim c funciile majore ale scheletului sunt: a. suport mecanic al esuturilor moi, oasele fiind prghii pentru aciunea b. protecia organelor interne ; c. osul este cel mai important organ pentru meninerea homeostaziei calciului, fiind i depozit de alte sruri minerale: fosfai, magneziu, potasiu, bicarbonai; d. osul este sediul major al hematopoezei la adult. . Adulii care practic sportul regulat au o mas osoas mai mare dect cei care fac aceasta ntmpltor. Studiile arat c juctorii de tenis au mas osoas cu 28,4 % mai mare n membrul superior dominant. Se cunosc creteri importante de mas osoas dupa ani de antrenament la halterofili, sau dupa mai multi ani de alergare la alergtorii de cros. S-a demonstrat statistic c femeile care au stat sub 4 ore/zi n picioare au risc dublu de osteoporoz fa de cele care au stat mai mult de 4 ore/zi n picioare. De asemenea femeile care au mers puin pe jos zilnic, au risc de osteoporoza cu 30% mai mare dect muchilor ;

13

cele care au mers cel puin 30 de minute pe jos n fiecare zi. n primele 6 luni de imobilizare masa osoas scade cu aproximativ 1% / saptmn. n ce privete corelaia cu gravitaia, s-a demonstrat c DMO, masurat prin DXA la nnottori este mai mic dect la halterofili(10). De asemeni un echilibru hormonal, meninut ct mai mult timp, alturi de nutriie i exercitiu completez elementele triunghiului terapeutic necesar modularii ratei pierderii de os la femeia peri- sau postmenopauz. 3.2.5.1. Efectele exerciiului fizic n osteoporoz Care sunt mecanismele prin care exerciiul fizic acioneaz pe os: creterea fluxului sanguin i aportului de substane nutritive la nivelul osului; crearea unor mici diferene de potential electric la nivelul esutului osos ce vor influena asupra diferitelor componente hormonale ce au rol n remodelarea efect mecanic - stress fizic la care osul este nevoit s rspund pentru a se adapta.

stimula formarea de os nou (efectul piezoelectric direct Lingh, Basset i Katz); osoas, dezechilibrnd balana spre formarea de os nou; Factorii mecanici au efect i asupra factorilor locali de cretere, stresul mecanic stimulnd producerea de IGF2. Alte beneficii ale activitii fizice ar fi i: mbuntirea utilizarii glucozei la nivelul esuturilor; Creterea anduranei; mbuntirea echilibrului i flexibilitii; mbuntirea profilului lipidic; Scderea tensiunii arteriale; simptomele vasomotorii depresie i celelalte schimbri de dispoziie schimbrile de greutate pierderea masei musculare i a forei boala coronarian

Efecte asupra celorlalte simptome ale menopauzei(35)

DMO a fost mbuntit n urma programelor de kinetoterapie.

14

Se pare c exerciiile de fort (ex. ridicarea de greuti) au avut un efect mai bun dect cele de anduran. la nivelul oldului: Momentul de fore la nivelul oldului ne arat ncrcarea mecanic a femurului proximal. Dac s-ar gsi un exerciiu care s solicite mai mult, atunci el ar putea fi mai eficient i n stoparea pierderii masei osoase la nivelul femurului. Unele studii au artat c sunt mai eficiente exerciiile care implic fesierii n creterea valorilor DMO la nivelul trohanterului i intertrohanterian iar dac sunt implicai ileo-psoasul i adductorii oldurilor poate crete DMO la nivelul trigonului Ward. Nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre exerciiile testate i mers. Doar urcatul scrilor a generat momente de for mai mari dect mersul; Studii experimentale au mai artat c sriturile ar putea avea un efect favorabil superior mersului i urcatului treptelor(153). la nivelul membrului superior: nu au fost nregistrate diferene semnificative de mas osoas n urma programului kinetic. Totui , unele studii relev c masa muscular a bicepsului brahial poate fi corelat cu DMO, ceea ce arat un anume efect sistemic al exerciiului fizic i nu neaparat sitespecific. O metaanaliz a eficienei activitii fizice pentru prevenirea pierderii osoase la femeile postmenopauz arat c (245): cele mai multe programe de exerciii conin: mers, alergat, gimnastic aerobic, exerciii de cretere a capacitii de efort, durata programelor a fost ntre 1,5 ani i 5 ani, s-au nregistrat efecte site- specifice la nivelul coloanei vertebrale i femurului. Un efect important al exerciiului fizic este reducerea riscului de cdere i implicit de fractur. Creterea riscului relativ pentru toate fracturile este de 1,6 pentru fiecare deviaie standard n minus a DMO. La 30 50 ani de la ncetarea activitii sportive sportivii de performanta nu au mai avut beneficii de pe urma DMO reziduale. Exista o

15

corelaie direct cu durata i viteza mersului. Mai concret, mersul rapid a crescut DMO la nivelul trohanterului cu 8.4% fat de mersul ncet (lent). Astfel putem afirma c exerciiul fizic, dei nu compenseaz pierderea rapid din primii ani de post menopauz, poate ncetini pierderea de mas osoas din anii urmtori. 3.2.5.2. Obiectivele kinetoterapiei n osteoporoz Obiectivele programelor de kinetoterapie i terapie ocupaional ce au ca scop: 1. Prevenirea cderilor 2. Minimizarea forei cderii 3. Reducerea fragilitii osului ; Obiectivele sunt : mbuntirea forei musculare, a echilibrului i coordonrii precum i modificri ale mediului ( modificri n locuin, mbrcminte adecvat, dispozitive ajutatoare de mers, etc) Parametrii programului kinetic (152,186, 238) Frecvena optim : de trei ori pe sptmn Durata: ntre 30 si 60 de minute (cu caracter progresiv). Durata programului variaz ntre 6 si 48 de luni. Intensitatea: se ncearca setarea la 70-85% VO2max. Corectarea posturii i aliniamentului segmentelor corpului Avnd n vedere ca n osteoporoz apar uneori modificri importante de static vertebral dorso-lombar ( cifoze, scolioze), modificri ce accentueaz dezechilibrele musculare generatoare de durere i disfuncionalitate ; acest obiectiv se poate realiza prin exerciii de autocorectare, stretching muscular pentru grupele contracturate, folosirea de corsete- lombostat. Susintoarele vertebrale de tip lombostat, orteze dorsolombare sau susintoare toracice, au urmtoarele obiective (22) o o fragili o compensarea insuficienei musculare a extensorilor vertebrali scderea incidenei cifozei dorsale, imobilizare pe extensie scderea sarcinii anterioare i a forelor compresive asupra corpilor vertebrali

Programul de kinetoterapie n osteoporoz are, la rndul su, urmatoarele obiective:

16

o o o o o o

adjuvant n imobilizarea focarelor de fractur vertebral inducerea unei posturi statice i dinamice adecvate care s permit o mecanic stimularea contraciei muchilor extensori spinali prin readucerea centrului de scderea perioadelor dureroase n fazele acute i n formele cronice prin Utilizarea lor este contraindicat n hernii hiatale sau inghinale, dispnee Programul kinetic pentru musculatura toracoabdominal trebuie efectuat n

vertebral eficient i nedureroas greutate a segmentului vertebral mai aproape de normal combaterea suprantinderii ligamentare. secundar bolilor pulmonare obstructive, obezitate, cifoscolioze severe. timpul i n afara folosirii corsetului. Creterea de fora i rezisten muscular Programele de exerciii trebuie s asigure o cretere progresiv de fora i rezisten muscular. Seturile de exerciii trebuie ntrerupte de pauze scurte. Efortul trebuie s fie realizat cu rezistene diferite i executat n ritm alert. Se realizeaz prin exerciii izometrice i dinamice rezistive, executate analitic pe anumite grupe musculare n funcie de zonele unde se instaleaz cu predilecie osteoporoza 1. coloana vertebral: se tonific mai ales musculatura paravertebral ( prin exerciii izometrice) dar i muschiul psoas-iliac (avnd n vedere originea sa pe vertebrele lombare) ; Se mai indic executarea de exerciii de tonifiere a musculaturii abdominale n scopul ntririi lombostatului natural al corpului. Se mai tonific i musculatura trunchiului superior. 2. oldul :se tonific abductorii, extensorii, cvadricepsul, ischiogambierii, psoasilliacul, (117) prin exerciii analitice i prin exerciii care determin o ncarcare mare a corpului cu presiuni exercitate pe linia gravitational: mers n ritm ceva mai alert, alergare usoar, heel drops (ridicri vrf- lsri pe clci cu oldurile i genunchii extini de cte 50 de ori pe zi) (237). 3. antebraul: exerciii de ncrcare , cu sprijin pe mini; Creterea mobilitii coloanei dorso-lombare: exerciiile de extensie par a fi foarte utile diminund de patru ori pericolul tasrilor vertebrale, se mai efectueaz exerciii de 17

stretching la nivelul grupelor musculare cu tendina la contractur- retractur: pectorali, musculatur paravertebral, psoasi-iliaci . Reeducarea echilibrului i coordonrii Se aplic individualizat fiecrui pacient, cu parcurgerea tuturor etapelor programului de antrenament pn la exerciii de mers cu sau fr sprijin auxiliar. Se pot aplica principiile metodologiei Frenkel, Tinetti sau Tai-Chi (metoda alternativ, face parte din arsenalul metodelor tradiionale chineze, are drept scop principal prevenirea cderilor, mbuntirea controlului postural, creterea flexibilitii, creterea dispoziiei: const n micri ritmice, blinde i meditaie). Acest obiectiv este important n recuperarea osteoporozei avnd un rol deosebit, alturi de creterea de for i rezistena muscular, n prevenirea cderilor generatoare de fracturi Cderile, la persoanele vrstnice pot avea numeroase cauze : hipotensiunea postural, tulburri proprioceptive, tulburrile de vedere, medicaia, deficitul de for muscular i factorii de mediu. Programele cele mai folosite pentru creterea coordonrii i echilibrului sunt(180) : Tinetti Tai Chi Frenkel

Testul Tinetti : permite o estimare destul de precis a riscului de cdere la subiectul vrstnic. El este alctuit din dou pri : n prima parte este evaluat echilibrul subiectului iar n cea de-a doua este studiat mersul. Scorul final posibil de obinut este 28 de puncte. Un scor mai mic de 26 indic unele probleme, iar unul mai mic de 19 este corelat cu un risc de cdere de cinci ori mai mare dect normal. Tai Chi, metod preluat din medicina traditional chinez, foarte utilizat astzi pentru mbuntirea echilibrului i coordonrii persoanelor vrstnice att n Orientul extrem ct i n Occident. De secole, Tai Chi a reprezentat un sistem de exerciii despre care se consider c mbuntesc echilibrul i armonia energiilor Yin i Yang. Adoptnd poziiile Tai Chi, individul devine concentrat i conectat, permitnd energiei Qi ( Chi) a pmntului s se nale n ntreg organismul, tot aa precum un copac absoarbe prin rdcini energia i hrana din sol. Metoda este uneori denumit i 18

exerciiul gnditorului presupunnd

activarea tuturor regiunilor corpului printr-o

serie de micri specifice denumite forme . Are drept caracteristici : lentoarea micrilor, cursivitatea lor, se execut fr ntrerupere, cu o concentrare deosebit asupra modului de efectuare al exerciiului, se execut n combinaie cu micri de respiraie coordonate cu ritmul micrilor. Toate aceste elemente au efect calmant, sedativ, reechilibrant al SNC. n China aceast metod este practicat zilnic, dimineaa, ca un ritual de pregatire pentru activitile cotidiene. Exerciiile sunt practicate i n aer liber n zilele frumoase. Metoda Tai Chi poate avea efecte favorabile att asupra aparatului locomotor ct i asupra sistemului nervos, mbuntind flexibilitatea, coordonarea i echilibrul i conferind o stare de bine general. Exerciiile, prin simplitatea lor, pot fi efectuate la orice vrst, compliana pacienilor fiind bun. Metoda Frenkel, metod foarte conoscut, descris n 1889, utilizat pentru tulburri de coordonare i echilibru. Principiul de baz este s corecteze disfuncia cerebeloas cu ajutorul sistemului ocular i mioartrokinetic. Progresia se face n coplexitatea micrilor i nu n for i rezisten. Fiecare exerciiu este urmat de o pauz, comenzile sunt monotone iar exerciiile sunt precise i variate cu repetiii numeroase (metoda este derivat i ea din metodele tradiionale). (290) Cderile la persoanele n vrst reprezint o adevarat problem. Acesta ar trebui s cuprind exerciii de cretere de fora i rezisten muscular, antrenament proprioceptiv, Tai Chi sau exerciii acvatice. Ca instrumente de evaluare pot fi folosite Scala Tinetti, ELGAM (Extra Laboratory Gait Assemment Method), GUGT (Get-Up and Go Test), SOT (Sensory Oganisation Test) i FES (Falls Efficacy Scale). Utilizarea lor ar trebui asociat cu programe ndreptate spre activiti funcionale, pe care vrstnicii le-ar face n mod normal, terapie ocupaional. Totodat recuperarea trebuie s cuprind si lecii/ instruciuni n caz de cdere (cum s se rostogoleasc cum s se ajute de mobile i obiecte stabile pentru a se ridica, etc). Programele trebuie s includ i insoitorii unor astfel de pacieni, persoane care trebuie s cunoasc tehnicile potrivite pentru transfer, evitarea rnirii individului czut,

19

ridicarea lui, etc). Indiferent de tehnic, terapeutul trebuie s creasc eficiena programului n funcie de progresele pacientului. Programul trebuie foarte atent individualizat.(290) Antrenamentul la efort (2,3, 112,239, 191) Este considerat foarte important astzi, scopul fiind realizarea unor nivele ct mai nalte ale consumului maxim de O2 (VO2 max.). Se recomand exerciii aerobice pentru anduran neuitnd c avem de-a face cu vrstnici, n majoritatea cazurilor, care au i alte afeciuni asociate. Mersul, covorul rulant, bicicleta ergometric, alergarea uoara, jocurile sportive, gimnastica ritmic cu respectarea parametrilor de intensitate, durat i frecven care asigur creterea nivelelor de fitness, pot fi introduse n programul de recuperare (237). Se pare c exist unele corelaii ntre capacitatea aeroba maxim i masa osoas. Femeile aflate n primii ase ani de la instalarea menopauzei care se antreneaz la covorul rulant de 3 ori/ sptmn cte 30 de minute la 70-80 % din VO2max i pot menine masa osoas, iar cele care se antreneaz cte 45 de minute pot nregistra creteri de DMO. naintea nceperii antrenamentului la efort, trebuie evaluat capacitatea de efort (VO2max, FC max, TA, EKG). n urma testrii se pot afla parametrii necesari elaborarii programului de kinetoterapie. Sunt recomandate eforturi submaximale cu creterea progresiv a intensitii. Reeducarea respiratorie Este un obiectiv care nu trebuie uitat, tiut fiind c datorit modificrilor de static vertebral pot apare disfuncii respiratorii mai ales de tip restrictiv prin afectarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului toracopulmonar. 3.2.6. Metode de imbunatatire a calitatii vietii (46) De pacientul cu osteoporoz trebuie s se ocupe o echip compus din : medic, asistent medical, fiziokinetoterapeut, nutriionist, asistent social, psiholog. Echipa trebuie s conceap un program axat pe managementul bolii (educarea pacientului, evaluarea medical i acordarea sprijinului psihosocial) i s supravegheze punerea lui n practic.

20

Scopul programului este mbuntirea funcionalitatii fizice i psihosociale. n anumite condiii metoda echipei multidisciplinare nu poate fi aplicat (n mediu rural, comuniti izolate, etc.). Alternativa este dezvoltarea aa numitelor grupuri de suport n comunitate. In USA exist grupuri de suport i pentru suferinzii de alte boli cronice precum scleroza multipl, diabetul zaharat, arterita, etc. Grupurile de suport constau n echipe de specialiti ce se deplaseaz n comunitate i realizeaz informarea specific a pacienilor i familiilor acestora. ntlnirile sunt conduse de un moderator cunosctor i experimentat. Frecvena ntlnirilor poate fi mare ( cursuri intensive de 6-8 sptmni) sau episodice. n concluzie putem afirma c problema creterii calitii vieii este de mare interes n prezent. 3.2.7. Balneoclimatoterapia Balneoclimatoterapia este o specialitate medical de tip conservator, prin care se utilizeaz factorii naturali de cur n scop terapeutic i profilactic. Factorii naturali de cur sunt: Clima- climatoterapie ; Apele minerale terapeutice: sub form de cur extern (balneaie extern) sau sub form de cur intern (crenoterapie); Gazele naturale terapeutice : emanaii de CO2 ( mofete), sau de acid sulfuric (solfatare) ; Nmolurile terapeutice- peloide = peloidoterapie ; Alte categorii : microclimatul de salin, lacul srat helioterm. n legatur cu indicaia de cur balnear la pacientele cu osteoporoz, n scop terapeutic, sau cu osteopenie, n scop profilactic, aproape toi factorii naturali enumerai pot fi utilizai cu reale beneficii. Expunerea la radiaia solar ntr-un bioclimat adecvat ( de step sau de litoral marin, de ex.), dac nu exist contraindicaii (afeciuni cardiovasculare i respiratorii cu deficit funcional important, afeciuni reumatismale inflamatorii cronice, stri de hiperreactivitate nervoas, astenie fizic marcat, afeciuni digestive : ulcer duodenal acut, hepatopatii decompensate, afeciuni renale, TBC pulmonar stabilizat recent, focare de infecie trenant neglijat, cu risc de diseminare,

21

afeciuni endocrine de tip hiperfuncional, tumori maligne sau benigne cu potenial de malignizare) ar putea fi util att n scop profilactic ct i terapeutic. Staiuni cu bioclim excitant solicitant sunt: Amara, Lacul Srat sau staiunile de pe litoralul Mrii Negre. n ce priveste cura de balneaie extern, n osteoporoz ar putea fi indicate : 1. apele minerale cloruro-sodice: cu concentraii mai mari de 14g/l (ape srate), cum ar fi apa Mrii Negre, apa de zacmnt cu concentraii de 40-80g/l Govora, cu concentraia de 60-70 g/l a lacului Techirgiol cu concentraii saline mari 200-300 g/l ( unele dintre ele helioterme n sezonul lacurilor Amara, Lacul Srat,

cald) cum ar fi apele din staiunile Sovata, Slnic Prahova, Ocna Sibiului, etc ; Aceste tipuri de ape minerale sunt indicate numai n cure externe sub forma de bi calde la cad, n piscine sau bazine, n care se aplic hidrokinetoterapia in condiii de descrcare hidrostatic a greutii corporale, cu facilitarea sau ncrcarea micrilor. La efectul de descrcare hidrostatic a greutii corporale se mai pot aduga efectul termic, chimic i efectul mecanic al clorurii de sodiu asupra tegumentului. 2. apele sulfuroase: de la Govora, Pucioasa, Herculane, Climanesti-Cciulata, sub forma de bi la cad sau in bazine, cu ap termal sau ncalzit sunt indicate in afeciuni reumatismale degenerative articulare sau periarticulare, posttraumatice i ortopedice postoperatorii, afeciuni vasculare periferice arteriale, etc. 3. apele oligominerale termale (acratoterme) : Bile Felix, 1 Mai, etc., n cure externe in bazine, cu indicaii largi pentru hidrokinetoterapie, i/sau termoterapie. Indicaia de cur balnear are unele limite, prezentnd i contraindicaii, cum ar fi n cazul insuficienelor cardiovasculare, respiratorii, tumorilor maligne indiferent de stadiu, sediu i forma de evoluie, tulburrilor neuropsihice, bolilor de snge sau de sistem cu modificri importante de stare general. Amintindu-ne faptul c micarea este cuvntul cheie n recuperarea osteoporozei, staiunea balnear este cea care asigur cele mai bune condiii realizrii ei la parametri optimi.

22