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OSTRUZIONE BRONCHIALE DA NEOPLASIA IN ICU
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Università degli Studi di Udine
Dott. Paolo ChiarandiniClinica di Anestesia e RianimazioneDirettore Prof. Giorgio della Rocca
Dott.ssa Riccardi IlariaDott.ssa Salamè Rita
AGENDA
Caso Clinico
Case report
Emottisi
Diagnostica invasiva e non nel pz con neoplasia
polmonare
E.G. Maschio 64 anni
Caso clinico
14/10/2015 P.S. Gorizia per dispnea, deterioramento dello stato cognitivo nei precedenti tre giorni (allucinazioni, disartria, cadute a terra con possibile perdita di coscienza) e febbre. Astenia (ultimi mesi), alvo irregolare (stipsi/diarrea), calo ponderale non quantificato.
Anamnesi patologica remota: DM tipo II (non in terapia per scarsa compliance). Assume benzodiazepine al bisogno.
Parametri vitali: HR 115 bpmAP 121/69 mmHgRR 18/minSpO2 92% aa
Esami ematochimici: Hb 3.9 g/dL Creatinina 1.9 mg/dLPLTs 99000/mmc Bilirubina tot/dir 2.7/2.67 mg/dLWBC 44000/mmc LDH 3886 UI/LPCR 2.8 mg/dL Tn I 0.778 ng/mL
Caso clinico
TC Torace/Addome con MdC: "…grossolana massa linfomatosa che occupa la loggia mediastinica superiore ed anteriore, avvolgendo a manicotto la vena cava superiore con uno spiccato effetto compressivo e la diramazione bronchiale dx; tale reperto misura le maggiori dimensioni di 12.1x7 cm. Coesiste un’area atelectasica a livello del segmento posteriore del lobo superiore del polmone dx…"
√ Trasfuse 7 Unità di Emazie Concentrate + 1 Plasma
√ Emocolture ed avvio terapia antibiotica con Piperacillina/Tazobactam
Caso clinico
15/10/2015
Peggioramento del quadro respiratorio trasferimento in ICU e IOT (riferita aspirazione di secrezioni ematiche dal cavo orale e dal tubo orotracheale)
Esame morfologico striscio di sangue periferico: "neutrofili displastici ed eritroblasti ortocromici"
Consulenza ematologica: "…sospetta malattia linfoproliferativa all’esordio, massa bulky mediastinica…"
Centralizzazione in ospedale di 3° Livello
Programma: biopsia mediastinica per inquadramento diagnostico
Caso clinico
15/10/2015 - Clinica di Anestesia e Rianimazione h. 16.00
√ Neurologico conservato; si avvia analgosedazione con Remifentanil.
√ Respiratorio: BiPAP (FiO2 0.5; PEEP 8 cmH2O; Psupp 13 cmH2O; RR 13 aa/min), SpO2 97%, PaO2/FiO2 184. MV ipotrasmesso emitorace destro
√ Cardiovascolare: stabile senza supporti AP 165/80 mmHg, Hr 115 bpm; Troponina I 12.4 ng/mL; BNP 1266 pg/mL; Hb 8.6 g/dL
√ G-I: Addome trattabile non dolorabile, peristalsi presente
√ Diuresi circa 0.8 mL/kg/h senza stimolo diuretico
Caso clinico
Consulenza ematologica:
eseguito puntato midollare /prelievo per striscio di sangue periferico
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6
PLTs (10^3/µL) 27
INR 1.25
aPTT 1.13
WBC (10^3/µL) 8.67
PCR (mg/L) 50.32
Cr. (mg/dL) 1.93
Azoto (mg/dL) 61
Na (mMol/L) 157
k (mMol/L) 4.54
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00
GOT/GPT (UI/L) 98/25
ɣGT (UI/L) 576
LDH (UI/L) 4504
FIBRINOGENO (mg/dL) 374
BNP (pg/mL)
15/10/2015 h. 20.20
Progressivo peggioramento degli scambi; episodio desaturazione SpO2 82% (FiO2 0.65)
Caso clinico
Rx torace urgente: ipodiafania all’emitorace dx
Broncoscopia: trachea in asse, di normale forma e struttura, mucosa striata di sangue. Emisistema dx mucosa iperemica, fragile, facilmente sanguinante. Si aspirano coaguli all’imbocco del bronco principale dx. Presenza di massa adesa alla parete del bronco principale dx, che ne occlude quasi completamente il lume. Emisistema sn nella norma.
15/10/2015
Caso clinico
16/10/2015
√ Finestra neurologica: apre gli occhi alla chiamata, non esegue
√ Ventilato in BiPAP (PEEP 10 + Psupp 15, RR 15 aa/min, FiO2 0.4), SpO2 94%, PaO2/FiO2 160
√ AP 180/60 mmHg, Hr 110 bpm; non supporto emodinamico in atto
√ Diuresi 0.7 mL/kg/h avviata Furosemide 4 mg/h
Caso clinico
Broncoscopia di pulizia: "…si aspirano due coaguli di sangue a stampo della lunghezza di 5-6 cm dal lobo inferiore dx..”
Caso clinico
16/10/2015
Caso clinico
Caso clinico
16/10/2016 h 14.30
Referti del puntato midollare:"Il quadro citologico midollare è sospetto per infiltrazione da linfoma""L’immunofenotipo sembra avvalorare l’ipotesi della malattia linfoproliferativa, dopo la biopsia della massa mediastinica opportuno avvio di Metilprednisolone, eventuale somministrazione di Vincristina"
Discussione collegiale con colleghi Ematologo, Pneumologo (scarsa sensibilità diagnostica agobiopsia transbronchiale) e Chirurgo Toracico (approccio trans-toracico eco-guidato limitato da decorso a.mammaria interna): indicazione a biopsia mediastinica a cielo aperto
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6 6.3
PLTs (10^3/µL) 27 61
INR 1.25 1.25
aPTT 1.13 1.16
WBC (10^3/µL) 8.67 11.14
PCR (mg/L) 50.32
Cr. (mg/dL) 1.93 2.56
Azoto (mg/dL) 61 104
Na (mMol/L) 157 157
k (mMol/L) 4.54 4.57
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00 5.05/4.92
GOT/GPT (UI/L) 98/25 98/27
ɣGT (UI/L) 576 561
LDH (UI/L) 4504 4498
FIBRINOGENO (mg/dL) 374
BNP (pg/mL)
h 16:40 Hb 6.3 g/dL, PLTs 61000/mmc, INR 1.25
Trasfusa 1 PLT + 1 PFC in vista dell’intervento chirurgico
Caso clinico
h 17.35 – 18.10 Biopsia di massa mediastinica in mediastinotomia anteriore dx, in sedazione. Non problematiche chirurgiche/anestesiologiche durante la procedura; perdite ematiche trascurabili.Posizionato drenaggio in cavo pleurico dx.
h 19.00 Avviata terapia con Metilprednisolone 60 mg/die come da indicazione del collega Ematologo
h 23.00 Alterazioni del TEG: si trasfondono 1 PLT + 1 UEC
h 19.30 Episodio di desaturazione fino a SpO2 80%; aspirazione di materiale ematico
Caso clinico
17/10/2015
√ Finestra neurologica: apre gli occhi alla chiamata, non volge lo sguardo, non esegue ordini semplici.
√ Ventilato in BiPAP (PEEP 10 + Psupp 8, RR 21 aa/min, FiO2 0.4), SpO2 95%; PaO2/FiO2 200Drenaggio toracico rifornito da 250 cc nelle 24h di liquido siero-ematico.
√ Non supporto emodinamico in atto, tendenza all’ipertensione e tachicardia (somministrati boli di beta- bloccante).
√ Addome trattabile, posizionata Flexi-Seal per feci liquide con striature ematiche.
√ Diuresi circa 0.8 mL/kg/h stimolata con Furosemide 4 mg/h.
Trasfuse 1 UEC + 1 PLTs
Caso clinico
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6 6.3 8.5
PLTs (10^3/µL) 27 61 61
INR 1.25 1.25 1.28
aPTT 1.13 1.16 1.21
WBC (10^3/µL) 8.67 11.14 10.45
PCR (mg/L) 50.32 177.07
Cr. (mg/dL) 1.93 2.56 3.18
Azoto (mg/dL) 61 104
Na (mMol/L) 157 157 155
k (mMol/L) 4.54 4.57 4.06
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00 5.05/4.92 5.69/5.38
GOT/GPT (UI/L) 98/25 98/27 99/25
ɣGT (UI/L) 576 561 563
LDH (UI/L) 4504 4498 4141
FIBRINOGENO (mg/dL) 374
BNP (pg/mL) 594
18/10/2015
Gemizio ematico da punto inserzione CVC e drenaggio, permane melena.
Caso clinico
Broncoscopia: trachea in asse, di normale forma e struttura, mucosa con tracce di sangue che viene aspirato. Carena affilata, mediana, in asse. Emisistema dx occluso da coagulo che viene aspirato. Emisistema sn con forma e mucosa normale, non coaguli, presenza di secrezioni ematiche che vengono aspirate.
h 12.00 PDR 3.6, R15 58
h 16.30 Comparsa di FA ad alta frequenza (208 bpm) con risentimento emodinamico (AP 80/40) e desaturazione fino a SpO2 92%. CVE + Amiodarone 100 mg ev
h 17.00 Nuovo episodio di desaturazione (SpO2 92%, PaO2/FiO2 180)
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6 6.3 8.5 8.3
PLTs (10^3/µL) 27 61 61 55
INR 1.25 1.25 1.28 1.36
aPTT 1.13 1.16 1.21 1.22
WBC (10^3/µL) 8.67 11.14 10.45 9.95
PCR (mg/L) 50.32 177.07
Cr. (mg/dL) 1.93 2.56 3.18 3.66
Azoto (mg/dL) 61 104
Na (mMol/L) 157 157 155 156
k (mMol/L) 4.54 4.57 4.06 3.69
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00 5.05/4.92 5.69/5.38 7.18/6.72
GOT/GPT (UI/L) 98/25 98/27 99/25 175/38
ɣGT (UI/L) 576 561 563 951
LDH (UI/L) 4504 4498 4141 4343
FIBRINOGENO (mg/dL) 374 521
BNP (pg/mL) 594
Caso clinico
19/10/2015
√ Finestra neurologica: non risvegliabile
√ Ventilato in BIPAP (; PEEP 10cmH2O + Psupp 10cmH2O, RR 12 aa/min, FiO2 0.5), PaO2/FiO2 340EGAa: pH 7.35, PaO2 138 mmHg, PaCO2 59.5 mmHg, HCO3 30 mmol/L, Lac 2.0 mmol/L
√ Episodio di FA Hr 150 bpm con risentimento emodinamico (AP 70/40 mmHg): digitalizzazione + CVE con ritorno in ritmo sinusale dopo una scarica a 100 J
√ Diuresi circa 1 mL/kg/h, con furosemide 8 mg/h
√ Addome trattabile, peristalsi presente, altri episodi melena. Peggioramento delle alterazioni delprofilo epatico; effettuato eco-addome, nella norma
Read back dall’anatomia patologica: "possibile linfoma B a grandi cellule"
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6 6.3 8.5 8.3 8.8
PLTs (10^3/µL) 27 61 61 55 84
INR 1.25 1.25 1.28 1.36 1.29
aPTT 1.13 1.16 1.21 1.22 1.25
WBC (10^3/µL) 8.67 11.14 10.45 9.95 10.79
PCR (mg/L) 50.32 177.07 70.14
Cr. (mg/dL) 1.93 2.56 3.18 3.66 3.9
Azoto (mg/dL) 61 104 117
Na (mMol/L) 157 157 155 156 160
k (mMol/L) 4.54 4.57 4.06 3.69 4.1
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00 5.05/4.92 5.69/5.38 7.18/6.72 8.75/7.75
GOT/GPT (UI/L) 98/25 98/27 99/25 175/38 204/52
ɣGT (UI/L) 576 561 563 951 1029
LDH (UI/L) 4504 4498 4141 4343 4518
FIBRINOGENO (mg/dL) 374 521
BNP (pg/mL) 594
20/10/2015
√ Non analgosedazione in corso: GCS 3, presente riflesso carenale
√ Ventilato in BiPAP (PEEP 5 mmHg + Psupp 10 mmHg, RR 35 aa/min, FiO2 0.4), PaO2/FiO2 180. EGAa: pH 7.45, PaO2 74.7 mmHg, PaCO2 27.8 mmHg, HCO3 21.6 mmol/L, Lac 8.9 mmol/L
√ AP 90/40 mmHg, Hr 100 bpm. Episodio di FA con Hr 165 bpm, risentimento emodinamico (AP 50/20); CVE con ripristino del ritmo sinusale
√ Diuresi circa 0.5 mL/kg/h, con furosemide 8 mg/h
√ G-I: melena con coaguli
Caso clinico
Avviata Vincristina 1 mg
Hb 5.5 mg/dL, INR 1.9
Tromboelastogramma alterato Trasfuse 5 UEC, 1 PFC e 1 aferesi PLT
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6 6.3 8.5 8.3 8.8 7.7
PLTs (10^3/µL) 27 61 61 55 84 52
INR 1.25 1.25 1.28 1.36 1.29 1.35
aPTT 1.13 1.16 1.21 1.22 1.25 1.35
WBC (10^3/µL) 8.67 11.14 10.45 9.95 10.79 10.53
PCR (mg/L) 50.32 177.07 70.14
Cr. (mg/dL) 1.93 2.56 3.18 3.66 3.9 4.47
Azoto (mg/dL) 61 104 117 107
Na (mMol/L) 157 157 155 156 160 153
k (mMol/L) 4.54 4.57 4.06 3.69 4.1 3.69
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00 5.05/4.92 5.69/5.38 7.18/6.72 8.75/7.75
GOT/GPT (UI/L) 98/25 98/27 99/25 175/38 204/52
ɣGT (UI/L) 576 561 563 951 1029
LDH (UI/L) 4504 4498 4141 4343 4518
FIBRINOGENO (mg/dL) 374 521 319
BNP (pg/mL) 594
Caso clinico
20/10/2015
21/10/2015
√ Non analgosedazione: GCS 3
√ Progressiva desaturazione (PEEP 10 cmH2O + Psupp 15cmH2O, RR 20 aa/min, FiO2 0.4),PaO2/FiO2 140EGAa: pH 7.49, PaO2 55.3 mmHg, PaCO2 25.9 mmHg, HCO3 21.8 mmol/L, Lac 9.5 mmol/L
√ Ipotensione progressiva; AP 70/40 mmHg, Hr 100 bpm in RS
√ Ripetuti episodi di melena; tromboelastogramma alterato, Ac. Tranexanico 1 g
h 12.10 Si constata l’exitus
Caso clinico
Caso clinico
15-ott 16-ott 17-ott 18-ott 19-ott 20-ott 21-ott
Hb (g/dL) 8.6 6.3 8.5 8.3 8.8 7.7 9.4
PLTs (10^3/µL) 27 61 61 55 84 52 32
INR 1.25 1.25 1.28 1.36 1.29 1.35 1.49
aPTT 1.13 1.16 1.21 1.22 1.25 1.35 1.44
WBC (10^3/µL) 8.67 11.14 10.45 9.95 10.79 10.53 13.04
PCR (mg/L) 50.32 177.07 70.14 25.81
Cr. (mg/dL) 1.93 2.56 3.18 3.66 3.9 4.47 4.14
Azoto (mg/dL) 61 104 117 107
Na (mMol/L) 157 157 155 156 160 153 147
k (mMol/L) 4.54 4.57 4.06 3.69 4.1 3.69 3.74
Bil t./d. (mg/dL) 4.09/4.00 5.05/4.92 5.69/5.38 7.18/6.72 8.75/7.75 7.16/6.37
GOT/GPT (UI/L) 98/25 98/27 99/25 175/38 204/52 184/51
ɣGT (UI/L) 576 561 563 951 1029 373
LDH (UI/L) 4504 4498 4141 4343 4518 2840
FIBRINOGENO (mg/dL) 374 521 319
BNP (pg/mL) 594
Diagnosi clinica: Linfoma a grandi cellule B + pancitopenia
Accertamento diagnostico
DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA:
Massa mediastinica originante dal bronco dx (diagnosi microscopica: carcinoma neuroendocrino a piccole cellule), atelettasia del lobo superiore del polmone dx con aree di infarto emorragico e con istologico che rivela la presenza di numerosi macrofagi endoalveolari; metastasi epatiche e pancreatica da carcinoma a piccole cellule
CAUSA MORTIS:
Insufficienza respiratoria in paziente con carcinoma neuroendocrino a piccole cellule del polmone con metastasi epatiche e pancreatica
Accertamento diagnostico
53 aa, F.ktx con post-op complicato da neuropatia periferica e weaning difficoltoso -> traceotomia uneventful
49 aa, F
UTI complicata da insuff. renale con necessità di terapia dialitica
…variably defined as production of more than 300 to 600 mL of blood in 12 to 24 hours…
The conditions most often associated with massive hemoptysis are: bronchiectasis, mycetoma, tubercolosis, bronchogenic carcinoma, necrotizingpneumonia, and vascular-bronchial fistulas.
Massive hemoptysis originates from the bronchial circulation in 90% of patients.
Less frequently are associated to inflammatory or infectious lung diseases, causing anastomoses and collateral vessels to develop at the site of injury.
MDCT may identify the bleeding site in 63% to 100% of patients
Endobronchial blood clots may mimic a tumor and visualizing an endobronchial process in the presence of acute bleeding
MDCTA is useful to create a detailed and accurate map of the thoracic vasculature that may guide further treatment.
Bronchoscopy for haemoptysis:
Consider bronchoscopy after a normal CT if the patient ishigh risk for lung carcinoma or if the haemoptysis continues.
Analisi retrospettiva, 29 pz tra agosto 1997 e aprile 2001
Broncoscopia più sensibile nell’identificare il sito di sanguinamento rispetto a rx torace (90% pz vs 64%)
L’embolizzazione si è mostrata una prima linea di trattamento risolutiva (77% pz), limitando il ricorso alla chirurgia d’urgenza
If the bleeding can only be localised to the right or left lung, unilateral lung intubation may protect the non-bleeding lung
An alternative strategy is to pass a double lumen tube g
Studio retrospettivo, arruolati 260 pz dal 2009 al 2013 sottoposti a BAL (esclusi pz con tumore endobronchiale visibile in broncoscopia)
End-point primario: valore diagnostico del BAL; end-point secondario: eventuali fattori modificanti la sensibilità del BAL
Sensibilità minore rispetto alle altre tecniche broncoscopiche (Biopsia Transbronchiale, Brush e Lavaggio Bronchiale)
Non evidenza di un valore diagnostico della citologia su BAL in caso neoformazioni polmonari
Dosaggio di marcatori molecolari tumorali su BAL in futuro?!
Studio prospettico osservazionale, 128 pz in 15 ICU in Francia
148 pz con tumore solido/ematologico con Insufficienza Respiratoria Acuta ammessi in ICU (FR>30 atti/min o PaO2<60 mmHg in aa o necessità di supporto ventilatorio)
Nel 48.9% pz non intubati peggioramento scambi respiratori dopo BAL, di questi 35.5% ha necessitato supporto ventilatorio
