Click here to load reader

OSTRUZIONE NASALE E IPERTROFIA ADENOTONSILLARE … nasale ipertrofia... · o mostrassero ipertrofia adenoton-sillare con caratteristiche franca-mente ostruttive.Anche per questo sembrerebbe

  • View
    220

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of OSTRUZIONE NASALE E IPERTROFIA ADENOTONSILLARE … nasale ipertrofia... · o mostrassero ipertrofia...

ODONTOIATRIA E MEDICINA

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 1

OSTRUZIONE NASALE E IPERTROFIAADENOTONSILLARE NELLAPNEA

OSTRUTTIVA NEL SONNO:RUOLO DELLA MALOCCLUSIONE

Edoardo Bernkopf, V Broia, AM Bertarini, P Polcino

L a sindrome dellapnea ostrut-tiva nel sonno (ObstructiveSleep Apnea Syndrome,OSAS) una sindrome caratterizzata da ri-petuti episodi di apnea che avven-gono durante il sonno,a seguito del-lostruzione delle vie aeree, chespesso si accompagnano a una ridu-zione della saturazione di ossigenonel sangue. Questa patologia cor-redata anche da altri sintomi, qualirussamento, sonnolenza diurna,ner-vosismo, cefalea mattutina, ridottacapacit di concentrazione e scarsorendimento scolastico,bocca asciut-

ta al risveglio e, soprattutto nei bam-bini, enuresi e pavor nocturnus; neipi piccoli,possono manifestarsi an-che difficolt respiratoria con rien-tri intercostali e tendenza al pettoescavato. Le apnee del sonno in etpediatrica sono definite come unmomentaneo arresto del normaleciclo respiratorio di almeno 5 se-condi (10 in et adulta), accompa-gnato da una diminuzione della sa-turazione di ossigeno.La patogenesi della sindrome del-lapnea ostruttiva nel sonno, in par-ticolare il ruolo che svolgono lo-

struzione nasale e lipertrofia ade-notonsillare, quasi sempre chiamatein causa, rimane tuttora oggetto diqualche discussione.Alcuni Autori hanno rilevato neisoggetti con OSAS alcuni aspettistrutturali sfavorevoli1,2, che com-prendono anche il dimensionamen-to anatomico delle vie nasali.Pi univoci risultano i pareri sulruolo patogenetico dellipertrofiaadenotonsillare.Altri Autori hanno rilevato che ledimensioni del rinofaringe in talipazienti possono essere anche so-

RIASSUNTO: Emerge dalla letteratura e da recenti esperienze cliniche un importante ruolo della malocclusione dentale e di scorretti atteggia-menti di labbra e lingua nella patogenesi della sindrome dellapnea ostruttiva nel sonno. Se nelladulto il problema viene spesso affrontato, oltreche per via chirurgica, per via occlusale, grazie allimpiego di oral device, nel bambino pu risultare efficace, in modo particolare, un precoce ap-proccio ortognatodontico e logopedistico, al fine di intercettare le malocclusioni e le disfunzioni deglutitorie e respiratorie spesso determinantinellinsorgenza del problema. Questo tipo di approccio consente, inoltre, di evitare spesso il ricorso alladenotonsillectomia. Gli Autori presenta-no una serie di dispositivi di personale disegno che nella loro esperienza si sono rivelati utili a ottimizzare lintervento del dentista e del logope-dista.

PAROLE CHIAVE: apnea ostruttiva nel sonno (OSAS), logopedia, malocclusioneSUMMARY: Nasal obstruction and adenotonsillary hypertrophy in obstructive sleep apnoea: the role of malocclusion Both literature and recentclinical experience indicate an important role for malocclusion and incorrect lip and tongue behaviour in the pathogenesis of obstructive sleep ap-noea syndrome. As an alternative to surgery, affected adult patients are often treated occlusally by way of an oral device. In children, an early or-thognatodontic and speech-language approach may be effective in intercepting malocclusion as well as swallowing and breathing dysfunctions,which often times lead to the onset of the disease. Moreover, this approach enables to often avoid having to perform adenotonsillectomy. The au-thors illustrate a number of devices developed by same which, in their experience, have proven useful in optimising dentists and speech-languagepathologists work.

KEY WORDS: malocclusion, obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS), speech-language pathology

AmministratoreText BoxDR. EDOARDO BERNKOPFVICENZA 36100- Via Garofolino, 1 - Tel. e Fax 0444/545509 PARMA 43100 - Via Petrarca, 3 - Tel. e Fax 0521/236426ROMA 00100 - Via Massaciuccoli, 19 (P.zza Annibaliano) Tel. 06/86382917E-mail: [email protected] Sito internet: www.studiober.com

ODONTOIATRIA E MEDICINA

2 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

stanzialmente normali3 e che sonoproprio le dimensioni anomale diadenoidi e tonsille alla base di ostru-zioni nasali e OSAS.Per contro, non sempre lapprocciochirurgico a livello nasale3 o me-diante adenotonsillectomia4 si rive-la un trattamento vincente e, so-prattutto, risolutivo.In sostanza, la perviet nasale e li-pertrofia adenotonsillare sembranoessere importanti nel determinismodellOSAS; la neutralizzazione diquesti elementi patogenetici vieneconsiderata utile nella terapia, manon viene, comunque, giudicatasempre sufficiente3-5.Linterpretazione patogenetica ori-ginale che riteniamo di proporre laseguente: se da un lato esistono cer-tamente casi clinici che hanno nel-lostruzione nasale e/o nellipertrofiaadenotonsillare la causa primariadellOSAS,ne esistono altri in cui sialostruzione nasale sia lipertrofiaadenotonsillare possono essere gene-rate da una serie di concause o re-lazioni (il termine relazione ser-ve a precisare meglio lassenza di ununico rapporto diretto di causalit),tra le quali necessario considerarela sfavorevole conformazione dellastruttura craniomandibolare e occlu-sale, che, di fatto, pu favorire lin-sorgenza sia dellOSAS sia dello-struzione nasale cronica e delliper-trofia adenotonsillare, pur non ge-nerandole sempre e necessariamen-te tutte e tre6.Tale interpretazione risulterebbeavvalorata anche dal crescente inte-resse verso la terapia dellOSAS pervia ortodontica e con oral device7-17,che peraltro non sempre d risultatiunivoci e positivi17. Infatti, secondogli Autori, se a questi dispositivi si

vuol affidare la terapia nei casi diOSAS, indispensabile che la viaaerea nasale risulti pervia, giacchsolo a questa condizione il pazientepotr chiudere la bocca e sfruttarecos le caratteristiche del dispositivointraorale applicatogli.Questo risul-terebbe, invece, del tutto inutile selostruzione nasale obbligasse il pa-ziente a tenere la bocca aperta perpoter respirare.Sembrerebbe, da questa logica pre-messa,che una terapia occlusale nel-lOSAS non possa essere attuata neicasi che rivelassero allanamnesi fre-quenti episodi di ostruzione nasaleo mostrassero ipertrofia adenoton-sillare con caratteristiche franca-mente ostruttive.Anche per questosembrerebbe doveroso un approcciopreliminare di pertinenza otorinola-ringoiatrica (ORL), volto a conside-rare, ed eventualmente a eliminareper via chirurgica, uneventualeipertrofia adenotonsillare18 o deiturbinati e, nelladulto, sfavorevoliconformazioni del setto dellugola edel palato molle19.Secondo gli Autori, ci vero soloin parte, giacch, dallesperienza ac-quisita, un gran numero di bambiniaffetti da rinosinusiti ricorrenti ocroniche, con o senza screzio aller-gico, pur in presenza di anamnesi dicostante ostruzione nasale confer-mate da genitori e pediatra di fami-glia, a un esame clinico attento pre-sentano un naso sostanzialmentepervio. In molti casi, infatti, il bam-bino non ha il naso tappato, masemplicemente non lo usa.Quando un bambino prende auto-coscienza del proprio corpo, se daun lato impara presto a riconoscerele sue parti anatomiche, non det-to che ne apprenda automaticamen-

te anche la funzione. Cos accade inparticolare per quel che riguarda ilnaso relativamente alla sua funzionerespiratoria. Se infatti il bambino haassunto un errato schema respirato-rio orale, legato molto spesso alladeglutizione atipica indotta dallal-lattamento con biberon20 o da abi-tudini viziate quali il succhiamentodel dito o linterposizione del lab-bro, possibile che per molto tem-po, pur sapendo riconoscere il pro-prio naso, non sappia in realt a checosa gli serva. Sono molti i bambiniperennemente raffreddati che, allarichiesta materna di soffiare dal na-so sul fazzoletto, soffiano in realtdalla bocca, e vengono sgridati per-ch non sanno soffiarsi il naso.In molti casi, dunque, la respirazio-ne orale non secondaria allostru-zione nasale, che invece una com-plicanza della diminuita ventilazio-ne nasale indotta primariamente dauna malocclusione dento-scheletri-ca e da uno schema deglutitorio erespiratorio atipici.In sede clinica, pertanto, indispen-sabile, in via preliminare, scioglierequesto quesito diagnostico differen-ziale: il bambino respira con la boc-ca perch ha il naso tappato o ha ilnaso tappato perch respira con labocca e, di conseguenza non venti-la il naso? importante sottolineare che taleproblema non di ordine filosoficogenerale,del tipo nato prima luo-vo o la gallina, ma rappresenta unquesito diagnostico differenziale che necessario sciogliere caso per caso,al fine di inquadrare correttamente ilsingolo caso e di scegliere la terapiapi adatta, evitando trattamenti avolte invasivi e cruenti, che possonorisultare inutili in quanto rivolti alla

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 3

complicanza (naso chiuso) e non al-la causa (respirazione orale) del pro-blema respiratorio.Senza escludere a priori eventualiesami pi complessi,quali per esem-pio la rinomanometria, si soliti ot-tenere un primo screening di que-sto problema con quella che vienedefinita la manovra di Bernkopf,che risulta pi efficace,oltre che pisemplice, dei test di Glazer e Ro-senthal.Al bambino che viene presentato daigenitori e dal pediatra di famiglia co-me con un naso sempre chiusovie-ne semplicemente tappata la boccacon la mano per un minuto, invitan-dolo a respirare con il naso.Secondolesperienza degli Autori,quasi il 95%di questi bambini sono sufficiente-mente in grado di respirare dal naso(appunto se costretti a farlo). Que-sto significa che qualunque terapiaantinfiammatoria, antinfettiva e an-tiallergica, come anche un tratta-mento chirurgico di adenoidectomiao rivolto a turbinati eventualmenteipertrofici, pur in presenza di refertilaboratoristici e strumentali positivio di altri parametri che vengonoconsiderati indicativi per terapie spe-cifiche,vede relativizzare alquanto lapropria effettiva indicazione: a pocoservirebbe stappare un naso che gisostanzialmente pervio, ma che ilbambino non usa perch non sa usa-re.Se la manovra di Bernkopf positi-va, cio se il naso risulta pervio, chiaro che lattenzione dovr essereconcentrata non sulla terapia medi-ca o chirurgica, ma su quella fun-zionale e, in particolare, sulla corre-zione dello schema respiratorio ora-le, quasi sempre accompagnato dauna deglutizione atipica.

Specie se il bambino molto pic-colo, il problema sar preminente-mente di competenza logopedistica.Di particolare importanza, a questoproposito, risulta il ricollocamentodella lingua sulle rughe palatine,dal-le quali, negli schemi deglutitori erespiratori scorretti, risulta sempreessersi dislocata.La presa di coscienza del ruolo fun-zionale respiratorio del suo nasopu essere efficacemente insegnataal bambino grazie allimpiego dellecannule di Bertarini-Bernkopf, ilcui utilizzo descritto di seguito (fi-gura 1).Dopo aver controllato la pervietdel naso e averla eventualmente ri-pristinata con il lavaggio nasale, vie-ne insegnato al bambino ad appli-care la cannula a una narice, chiu-dendo con il proprio dito la naricecontrolaterale.Il bambino viene quindi invitato asmuovere, soffiando attraverso la ca-nula,dei pezzetti di polistirolo o unapallina da ping pong, eventualmen-te predisponendo un bersaglio tiporete da football. importante complimentarsi con

lui per lefficacia del suo soffiare,cheaumenter di volta in volta.Lo stesso esercizio viene eseguitocon la narice controlaterale edeventualmente con due cannule adoppietta su entrambe le narici.Al-la fine, analogo gioco-esercizio vie-ne eseguito con le sole narici, senzalaiuto delle cannule.Verso i 2-3 anni, per, locclusionedentale del piccolo paziente avrmolto probabilmente risentito deifattori disfunzionali sopra esposti:sar quindi probabilmente insortauna malocclusione.Lo scorretto ingranamento dei den-ti antagonisti, ancorch decidui, ten-der quindi a perpetuare il proble-ma, rendendo poco efficace il solotrattamento logopedistico.Per questo motivo si soliti attuare,contestualmente a quello logopedi-stico, un trattamento ortodonticointercettivo della malocclusione,an-che molto precoce, abitualmentenon condiviso da molti ortodonti-sti pi per consuetudine che perreale convinzione contraria, conlimpiego di una placca di riposizio-namento mandibolare21,22.

ODONTOIATRIA E MEDICINA

1. Cannula nasale di Bertarini-Bernkopf.

ODONTOIATRIA E MEDICINA

4 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

I bambini che risultano invece nega-tivi alla manovra di Bernkopf nonvengono automaticamente esclusidal trattamento di cui sopra.Le vie nasali possono risultare effet-tivamente chiuse, ma, ancora unavolta,per motivi occlusali e non pri-mariamente nasali.Il fatto che, ad esempio in un mor-so profondo, le arcate dentali serri-no eccessivamente, diminuendo ladimensione verticale della bocca(cio la distanza tra le basi ossee ma-scellare e mandibolare) comportadue effetti: la retrusione mandibo-lare e la perdita di una certa partedel volume endorale a disposizionedella lingua.A causa del minor spazio a sua di-sposizione (dovuto appunto al mor-so profondo), la lingua, impedita dalmuro dentale e dallatteggiamentocontratto delle labbra a trovare spa-zio in avanti e ai lati, non pu cheriguadagnarlo in alto o allindietro.In alto la continua spinta lingualesulla sutura palatina mediana generafacilmente un palato ogivale, conlinvasione delle sovrastanti cavitnasali e il restringimento anche conquesto meccanismo della via aereanasale, per diminuzione del suo svi-luppo verticale. probabilmente la spinta versolalto che genera gli sgradevoliprofili con naso aquilino, giacch laspinta sulla sutura palatina medianasi trasmette al vomere e alla lami-na perpendicolare delletmoide fi-no alla sutura delle ossa nasali. Se lasutura nasale mediana non cededeformandosi, sar invece il settonasale ad assorbire le spinte versolalto e sar portato a curvarsi e adeviare.In molti casi i due aspetti si som-

mano (grande naso aquilino e settodeviato) e paradossalmente il pa-ziente, a fronte di un naso esube-rante, ne lamenta la scarsa funzio-nalit ai fini respiratori.La spinta linguale si esercita per so-prattutto allindietro, dove i tessutimolli offrono minore resistenza.In presenza di tonsille blandamenteipertrofiche e di per s non ostrut-tive, la lingua finisce per spingerleallindietro rendendole ostruttive difatto (figure 2-5).Ci trae in inganno lo specialistaotorinolaringoiatra che esaminaabitualmente oro- e rinofaringe abocca aperta (quando cio il ruoloperverso della lingua e del morsoprofondo non appaiono) e finisceper giudicare non ostruenti adenoi-di effettivamente poco ingrossate,ma che diventano ostruttive di fattoper lazione sfavorevole della retru-sione mandibolare.Questo aspetto occlusale sfavorevo-le potr dare un responso falsamen-te negativo anche alla manovra diBernkopf, che nei casi di morsoprofondo e retruso deve essere ac-compagnata da un contestualeestemporaneo riposizionamentomandibolare, applicando corretta-mente tra le arcate dentali due rullidi cotone o,meglio,un morso in ce-ra, meglio ancora se si tratta dellostesso morso in cera con cui il den-tista esprime la propria ipotesi di te-rapia occlusale e sul quale lodon-totecnico dovr costruire la placcadi riposizionamento mandibolare dipersonale disegno che si soliti im-piegare (figure 6 e 7).Si ritiene importante a questo pun-to sottolineare una possibile inter-pretazione dellinsuccesso chirurgi-co che si realizza con la recidiva del-

lipertrofia adenotonsillare, comeanche del successo chirurgico che tale, a volte, solo in parte: linsuc-cesso pu essere legato alla mancatarilevazione, nellostruzione nasofa-ringea, del ruolo della lingua di cuisi detto sopra, che rende relativo ilruolo patogenetico sullostruzioneda parte di adenoidi e tonsille e diconseguenza scarsi o comunque in-feriori alle aspettative i vantaggi del-lexeresi chirurgica.Anche in caso di iniziale successoclinico, peraltro, il conseguimentodella perviet nasale con ladeno-tonsillectomia, pur confortando icuranti e la famiglia con un evi-dente miglioramento respiratorio,pu distogliere lattenzione dalquadro strutturale e occlusale sfa-vorevole, lasciando al paziente leconseguenze di questa situazione:anche dal punto di vista respirato-rio, al miglioramento iniziale pos-sono spesso seguire ricadute suc-cessive fino allinstaurarsi di unnuovo quadro di OSAS in etadulta4.La mancata ventilazione nasale, chesi accompagna spesso a deficit di tra-sporto mucociliare e di drenaggio,favorisce linstaurarsi della sinusite.La ventilazione nasale di fonda-mentale importanza per il ricambiodellaria allinterno dei seni parana-sali: in assenza di ventilazione, infat-ti, vi si verifica una sostanziale ipos-sia, con modificazioni del pH, delmetabolismo della mucosa e dellaflora batterica che, prima, da transi-tante diviene stanziale e, successiva-mente, seleziona ceppi anaerobinormalmente assenti.Tale condizione porta alledema ealla sofferenza della mucosa (chepu alla lunga esitare nella forma-

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 5

zione di polipi) e alla diminuzionedella funzione ciliare23.Se il bambino giunge alla nostra at-tenzione in questo stato, non pos-sibile sciogliere il quesito diagnosti-

co differenziale sul ruolo primariodella respirazione orale prima diaver ottenuto una remissione dellarinosinusite stessa.Per contro, in presenza di uno sche-

ma respiratorio orale primario, la te-rapia della sinusite avr effetti solomomentanei.In questi casi si usano raramentetrattamenti farmacologici,ma si im-

ODONTOIATRIA E MEDICINA

2. Morso normale.

4-5. Nella terapia con placca di riposizionamento il condilo si sposta mesialmente. Lavanzamento mandibolare faavanzare anche la base della lingua, allargando il calibro delle vie nasali e ripristinandone la perviet.

3. Nelle malocclusioni con morso profondo e retruso laspinta linguale pu rendere ostruttive adenoidi e ton-sille, non particolarmente ipertrofiche, per dislocazione.Anche il condilo distalizzato e pu interferire con lafunzionalit tubarica.

ODONTOIATRIA E MEDICINA

6 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

piegano il lavaggio delle cavit ri-nosinusali con soluzione idrosalinaipertonica calda24 (figura 8).Dopo una settimana di questo trat-tamento, il bambino risulter posi-

tivo alla manovra di Bernkopf e po-tr rientrare nello schema di tratta-mento gi esposto.Anche in presenza di allergie respi-ratorie o asma, specie in considera-

zione della relazione tra queste pro-blematiche e linfiammazione, sempre bene sottolineare che unacerta quota del problema non punon essere legata al salto da parte

6. Placca di riposizionamento di Bertarini-Bernkopf. Correzione di overjet (a) grazie al vallo di riposizionamento(b). Il dispositivo su modello in gesso, appoggiato sul modello superiore (c), inserito con ganci tipo Adams su quel-lo inferiore (d). Si noti il target linguale.

a b

c d

7. La mancanza dei centrali non ancora erotti permet-te, in questo caso, di visualizzare meglio il ruolo deltarget linguale (si noti che la bocca semiaperta).

8. Tecnica di lavaggio delle mucose rinosinusali con so-luzione idrosalina calda; lo strumento impiegato NetiLota (SIRIO, Vicenza).

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 7

dellaria inspirata dei filtri aspecificinasali e della linea di difesa immu-nitaria costituita dalle adenoidi: larespirazione orale in luogo di quel-la nasale accentua drasticamente glieffetti nocivi di unallergia su unsoggetto predisposto, come anchequelli del fumo di sigaretta e del-linquinamento atmosferico.Pertanto, anche in presenza di esa-mi di laboratorio positivi per aller-gia respiratoria,non ci si discosta su-bito dallapproccio fin qui esposto,nellipotesi che il rafforzamento del-le naturali difese attraverso il ripri-stino dello schema respiratorio na-sale risulti sufficiente a combatteresenza altre terapie la pur accertataallergia. Qualora la componente al-lergica sia preponderante, pur nonottenendo la guarigione sperata ilrafforzamento delle naturali difeselegate al ripristino della ventilazionenasale non pu che essere, comun-que, considerata una componenteterapeutica quanto mai indicataproprio in ragione della gravit del-lallergia: non avrebbe alcun senso,a nostro parere, un trattamento far-macologico o vaccinale in un bam-bino che continua a esasperare lostimolo allergologico con uno sche-ma respiratorio di tipo orale.

CASO CLINICO

Il caso si riferisce a C.R., una bam-bina con una lunga storia di riniteallergica.Allet di 8 anni aveva cominciato asoffrire, oltre che di cefalea, di con-tinue rinosinusiti, spesso accompa-gnate da tonsilliti e otiti. Era statacurata prima dal pediatra di base,quindi sottoposta a visita otorinola-

ringoiatrica, in cui veniva eviden-ziata una notevole ipertrofia dei tur-binati,di probabile origine allergica.I test allergologici, eseguiti in am-biente specialistico, rivelavano infat-ti una forte positivit allacaro dellapolvere, allepitelio del gatto e, inmisura minore, alle graminacee.Era stata quindi prescritta una tera-pia a base di cortisone (spray, aero-sol, Bentelan per os).Si era verificato un momentaneomiglioramento, ma dopo qualchemese la situazione era tornata comeprima. Era stato tentato anche untrattamento omeopatico per settemesi, ma senza risultato.I disturbi respiratori causavano allabambina uno scarso riposo nottur-no (il sonno era spesso interrotto darisvegli improvvisi, con frequentiepisodi di apnea), difficolt di con-centrazione, svogliatezza e il tutto sitraduceva in uno scarso rendimen-to scolastico.Era stata effettuata anche una visitaortodontica, ma lo specialista avevaconsigliato di procrastinare linter-vento sulla malocclusione, secondo icanoni abituali.La situazione continuava da pi diquattro anni. La pediatra di baseconsigliava una nuova visita aller-gologica presso il servizio speciali-stico dellospedale pediatrico, doveveniva confermata la diagnosi aller-gologica, ma veniva anche consi-gliato di far vedere la bambina (cheaveva ormai quasi dodici anni) da undentista.Il quadro occlusale si presentava co-me un tipico caso di respirazioneorale sostenuto dalla malocclusionedentale e scheletrica, aggravato dauna deglutizione atipica e da labbraipotoniche non combacianti.

Fin dal primo mese di applicazionedella placca di riposizionamentomandibolare di Bertarini-Bernkopf,coadiuvata da adeguato trattamentologopedistico miofunzionale, la ra-gazzina riacquistava un correttoschema respiratorio nasale e comin-ciava a riposare regolarmente.Anche il mal di testa era scomparsoe il rendimento scolastico ne risul-tava migliorato.Tutti i sintomi delquadro allergico scomparivano pro-gressivamente e si assisteva, infine, aun curioso (ma in fondo logico)picco di crescita. Il nostro interven-to proseguiva con un trattamentoortodontico completo, che permet-teva, tra laltro, un follow-up di dueanni senza assunzioni di farmaci esenza ricadute di rinosinusiti nonbanali, n di crisi allergiche.

Non sar inutile sottolineare a que-sto punto lefficacia che il tratta-mento occlusale con placca di ripo-sizionamento mandibolare di Berta-rini-Bernkopf pu avere anche sul-la tosse cronica, specie notturna esu altri quadri patologici cronici oricorrenti delle alte vie respiratorie:faringiti, laringiti, tracheiti.Quando un bambino respira con labocca, infatti, una considerevolequota di aria inspirata salta il fisio-logico filtro costituito dallepitelionasale ciliato e investe, non pre-ri-scaldata, umidificata e filtrata nellefosse nasali e nei seni, il tessuto ade-no-tonsillare, che pu andare in-contro a infiammazione con mecca-nismo fisico.Lipertrofia di questultimo, che neconsegue,pu contribuire ad accre-scere le difficolt respiratorie.Abitualmente lapplicazione dellaplacca di Bertarini-Bernkopf (figu-

ODONTOIATRIA E MEDICINA

ODONTOIATRIA E MEDICINA

8 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

re 6 e 7), grazie al target linguale dicui dotata, stimola la lingua a ri-collocarsi sulle rughe palatine.Il sinergismo che lega lingua e lab-bra fa s che anche queste ultimequasi sempre tendano spontanea-mente a chiudersi e a combaciare traloro: quando, come nella maggiorparte dei casi, questo succede findalla prima applicazione del dispo-sitivo intraorale, si pu formulareuna prognosi rapidamente favorevo-le anche nei disturbi respiratori pigravi.Succede invece, a volte, che il bam-bino presenti lingua e labbra forte-mente ipotoniche e che, di conse-guenza,non sia immediatamente re-cettivo allo stimolo funzionale chela placca gli induce. In pratica, alcu-ni bambini, abitualmente riconosci-bili anche da un carattere alquantorinunciatario e pigro, tengono lelabbra aperte nonostante il disposi-tivo ortodontico.Questo sfavorevole atteggiamento

labiale tende a determinare non so-lo lipotonia delle labbra, ma anche,protratto nel tempo, un insufficien-te dimensionamento anatomico, inparticolare del labbro superiore.In questi casi, il contestuale tratta-mento logopedistico risulta indi-spensabile.A questo proposito si uti-lizza il rinforzatore labiale (perso-nale interpretazione degli Autori deldiffusissimo bottone di Garliner) esoprattutto il correttore labiale diBertarini-Bernkopf25 (figura 9).Il correttore labiale di Bertarini-Bernkopf viene utilizzato nel se-guente modo: si deve appoggiare lalingua sulle rughe e non chiudere identi. Applicare il dispositivo sullabbro superiore, con gli anelli ri-volti verso lalto. Gli indici del pa-ziente vengono posizionati suglianelli, con lultima falange rivoltaverso il viso e leggermente flessa.I medi vengono invece appoggiatisulla parete esterna del dispositivoper garantirne la stabilit sul labbro

e impedirne la rotazione. Una leg-gera pressione dei medi sulla pareteesterna impedisce il ribaltamento deldispositivo e il suo scostamento dal-la gengiva e dai denti frontali.Successivamente, il paziente vieneinvitato a realizzare una spinta dellabbro verso il basso, mentre le ditaeffettuano contemporaneamenteuna controspinta in direzione oppo-sta, cio verso lalto.Analogo esercizio viene effettuatosul labbro inferiore, secondo la pre-scrizione del dentista o del logope-dista.Il rinforzatore labiale di Bertarini-Bernkopf (figura 10), un dispositivoche nelloriginaria versione di Gar-liner era costituito da un semplicebottone e che in questa versione as-sume una conformazione a scudovestibolare, ritenuta pi efficace,viene introdotto nel vestibolo dellabocca,cio tra le arcate dentali chiu-se e le labbra.Per stimolare il labbro superiore, bi-

9. Uso del correttore labiale di Bertarini-Bernkopf (SIRIO, Vicenza).

a b

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 9

sogna appoggiare la lingua sulle ru-ghe palatine lasciando una distanzainterocclusale minima (1-3 mm) trale arcate.Gli indici vanno infilati ne-gli anelli. Il paziente viene invitatoad allungare gli elastici in avanti eleggermente verso lalto (non deveavvicinare gli anelli e deve cercareinvece di mantenere una distanza di30 cm nel massimo allungamento).Le labbra combacianti devono eser-citare una controresistenza e cerca-re di impedire la fuga dellapparec-chio. importante non chiudere identi, altrimenti si rinforzerannopiuttosto i muscoli masseteri chenon lorbicolare delle labbra,che ilmaggior responsabile del tono po-sturale di base delle labbra stesse.Se, come ricordato allinizio, il pre-liminare ripristino della perviet na-sale condizione necessaria alleffi-cacia di qualunque oral device, si con-corda sul fatto che tale condizionenon di per s sufficiente a scon-figgere lOSAS3.

Il russare dato dalla vibrazione delpalato molle ed dovuto quasi sem-pre al fatto che laria, inspirata dallabocca e non dal naso come sarebbeauspicabile, trova uno stretto passag-gio tra palato molle, ugola e tonsil-le da un lato e la lingua dallaltro.Abitualmente si soliti considerare,anche chirurgicamente, con la ton-sillectomia nel bambino18 e la pla-stica del velopendulo nelladulto19,solo una di queste componenti ana-tomiche, cio quella posteriore, enon si pensa alla correzione dellacomponente anteriore, costituitadalla postura linguale, correzioneche risulta spesso agevole e incruen-ta.La lingua, infatti,essendo per granparte in rapporto con la mandibola, fortemente condizionata dalla po-stura mandibolare e quindi dal tipodi occlusione (e di malocclusione)che il paziente presenta.Lapnea nel sonno (se non di origi-ne esclusivamente centrale) puspesso essere unaggravante dello

schema strutturale sfavorevole so-pra esposto.Esiste un meccanismo di feed-backche tende a mantenere normali i li-velli ematici di O2 e di CO226.I chemiocettori che rilevano la con-centrazione nel sangue di questi duegas, attraverso il sistema nervosocentrale (SNC) autonomo,regolanoe coordinano le contrazioni sia deldiaframma sia dei muscoli del farin-ge (genioglosso in particolare), il cuiruolo indispensabile al manteni-mento della perviet del faringestesso, che tenderebbe a chiudersivista la mancanza di supporto carti-lagineo.Nel sonno si assiste a un calo dellasensibilit dei chemiocettori e del-lattivit del SNC autonomo, checomporta una fisiologica diminu-zione della ventilazione,ma che puanche determinare unincoordina-zione tra la contrazione del dia-framma e quella dei muscoli farin-gei. Nel punto di minor calibro del

ODONTOIATRIA E MEDICINA

10. Uso del rinforzatore labiale di Bertarini-Bernkopf (SIRIO, Vicenza).

a b

ODONTOIATRIA E MEDICINA

10 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

lume faringeo, per effetto Venturi, sigenera unulteriore caduta di pres-sione26.La somma dei tre fattori elencati(ostruzione adeno-tonsillare, in-coordinazione muscolare faringo-diaframmatica, effetto Venturi) puportare allinstaurarsi di unocclu-sione completa, che lulteriore con-trazione del diaframma e il conse-guente aumento della depressione,contribuiscono ad aggravare. chiaro per che questo meccani-smo disfunzionale, anche se puteoricamente da solo determinarelinstaurarsi delle apnee, enorme-mente favorito dalla retrusione del-la mandibola, che, oltre a facilitare ilfastidioso russare notturno, per ilconflitto che si instaura tra lingua epalato molle,di per s restringe il lu-me delle vie aeree e ne facilita il col-lassamento, che appunto generalapnea. In fondo ci confermato,oltre che dallefficacia dimostratadalle terapie con oral device nella-dulto, anche dal comune riconosci-mento che lassunzione di un pastoabbondante e la successiva abitualeassunzione della posizione supinadurante il sonno costituiscono con-cause del russare e dellapnea nelsonno: sono infatti condizioni chefavoriscono la caduta per gravit al-lindietro della mandibola e, di con-seguenza, linstaurarsi del quadrostrutturale sfavorevole sopra esposto.La placca di riposizionamento diBertarini-Bernkopf dotata di unvallo di riposizionamentoche,de-correndo vestibolarmente da caninoa canino superiori, costringe lamandibola ad assumere la posizioneterapeutica decisa caso per caso daldentista, sulla base della diagnosi sin-golarmente formulata. Una volta

applicata, quindi, il paziente co-stretto a correggere la malposizionemandibolare che presentava e cheviene interpretata dagli Autori co-me una concausa strutturale (o me-glio unimportante relazione) nel-linsorgenza delle malattie respirato-rie ricorrenti e dellOSAS in parti-colare.La posizione terapeutica non indi-viduata, come nel caso di alcuni oraldevice delladulto, sulla base di posi-zioni afisiologiche, ancorch capacidi evitare lOSAS (ad esempio 70%della massima protrusione)16,ma co-stituisce una terapia ad personam vol-ta non a eliminare lOSAS, ma a in-dividuare la corretta posizione dellamandibola, che per diversi motivi,nel corso dello sviluppo si era dis-locata, relativamente ai tre piani spa-ziali di riferimento.Se, come spesso succede, lOSAS(come anche lostruzione nasale e loschema respiratorio orale, che so-stengono lipertrofia tonsillare perirritazione fisica) fortemente favo-rita da questo aspetto strutturale sfa-vorevole, si risolver contestualmen-te al riposizionamento mandibolare.Sar bene a questo proposito sotto-lineare che questo risultato (scom-parsa dellOSAS) non segue i tempitecnici, necessariamente lunghi, deltrattamento ortodontico, ma si ve-rifica abitualmente fin dalle primesettimane di applicazione del pri-mo dispositivo ortodontico che, nelprotocollo descritto, costituitodalla placca di Bertarini-Bernkopf.Si tratta di un dispositivo dotato diganci ortodontici grazie ai quali vie-ne fissato ai denti dellarcata inferio-re: il paziente , peraltro, in grado dirimuoverlo agevolmente per ligie-ne e durante i pasti.

Questo dispositivo presenta un val-lo di riposizionamento che entra inrapporto con le superfici vestibolaridellintero gruppo frontale incisi-vo-canino superiore,volto a correg-gere la malposizione mandibolarerilevata in sede diagnostica: il pa-ziente costretto ad assumere, abocca chiusa, il rapporto interma-scellare che il dentista giudica, casoper caso, corretto.Il dispositivo proposto porta il pa-ziente a chiudere correttamentenon solo per costrizione meccanica,ma anche per stimolo funzionale (inquesto si differenzia concettualmen-te dai vari oral device proposti in let-teratura). Infatti,un target linguale(figura 6 c,d e figura 7) attira la lin-gua, che nelle malocclusioni qua-si sempre dislocata dalla sua ottima-le postura sulle rughe palatine e lastimola a ricollocarsi correttamente:indipendentemente dal fatto che ladislocazione linguale costituiscacausa o effetto della malocclusione,il device impiegato contribuisce arompere questo circolo vizioso.Il ripristino di una corretta funzio-ne linguale, confermata anche gra-zie a un adeguato trattamento lo-gopedistico, costituisce cos un ele-mento di stabilizzazione del riposi-zionamento mandibolare, forse pideterminante rispetto alla guida ealla costrizione meccanica indottadai valli, tipica di tutti i device.La placca di Bertarini-Bernkopf,che va portata per tutte le 24 ore, erimossa soltanto durante ligiene e ipasti, costituisce uno strumentoideale anche quando si riscontrinogi in et pediatrica segni o sintomidi disfunzione cranio-mandibolare.La correzione precoce e ancheprecocissima di una malposizione

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 11

mandibolare, in senso latero late-rale (morso deviato, morso inversomonolaterale), in senso sagittale(mandibola retrusa o protrusa, II eIII classe di Angle) o in senso ver-ticale (morso profondo o morsoaperto), pur inusuale rispetto alla-bituale timing ortodontico, inpiena armonia con i concetti ge-nerali dellortognatodonzia, del-lortopedia (orthopaideia: letteral-mente far crescere dritti i bambi-ni) e della pediatria.In alcuni casi lefficacia della placcadi Bertarini-Bernkopf pu esserediminuita dalla difficolt che qual-che bambino pu riscontrare nelmantenere la posizione terapeuticaindividuata dal dentista e conferma-ta dalla placca stessa. Ci dovutoquasi sempre allaccorciamento chei muscoli sopra- e sottoioidei han-no subito a causa della posizione re-trusa che la mandibola aveva erro-neamente assunto per lintera vita.Questo aspetto corrisponde alla po-sizione retrusa dello ioide, indivi-duata da alcuni Autori come ele-mento cefalometrico significativoper rischio di OSAS27-29. Ci pu avolte comportare un rifiuto musco-larealla terapia, che va aiutata,penalinsuccesso, con opportuni eserciziginnici e miofunzionali:in questi ca-si il successo terapeutico non pu es-sere immediato e si assiste spesso a unmiglioramento della generale saluterespiratoria del bambino, intervalla-to da ricadute legate alla sua difficol-t a mantenere la posizione terapeu-tica specie di notte,quando la sua au-tosorveglianza si riduce.Non va infine dimenticato, tra lepossibili cause di insuccesso, lerro-re tecnico sia da parte del dentistasia durante la realizzazione del di-

spositivo stesso nel laboratorioodontotecnico: se in un protocollofarmacologico lipotesi di errore infase esecutiva pu considerarsi tra-scurabile, non cos in un campomanipolativo con importante com-ponente tecnico-artigianale comequello qui proposto.Altra causa di insuccesso pu esserela mancata considerazione di altre

funzioni scorrettamente program-mate, come la deglutizione e la fo-nazione (figura 11).Se da un lato queste disfunzionipossono essere dovute alla maloc-clusione (ma con circolo viziosopossono anche indurne linsorgen-za), dallaltro la loro programmazio-ne finisce per costituire un mecca-nismo muscolare efficientissimo nelresistere a correzioni meccaniche,quali quelle ortognatodontiche.Purtroppo, lintervento logopedico molto spesso rivolto al solo aspet-to fonetico e non tiene conto delfatto che il bambino prima degluti-sce (gi nella vita intrauterina), poirespira e solo pi tardi parla: il trat-tamento miofunzionale deve per-tanto rispettare il medesimo timing.Da quanto detto appare chiaro co-me lo schema terapeutico proposto,pur richiamando in alcuni aspetti laterapia con oral device frequente-mente trattata in letteratura, in real-t se ne discosta alquanto e non so-lo per le sue indicazioni allimpiegoanche in et pediatrica.La letteratura riporta un gran nume-ro di lavori sperimentali che dimo-strano lefficacia di diversi oral devicenella terapia dellOSAS9-13,15-17.Si tratta per, quasi sempre, di di-spositivi abbastanza standardizzati,prevalentemente dedicati alla pro-blematica respiratoria nelladulto,che mirano a rimuovere, limitata-mente al tempo dedicato al sonno,alcune caratteristiche anatomo-fun-zionali sfavorevoli, quali latteggia-mento linguale, la conformazionedel palato molle e la postura man-dibolare.Gli oral device delladulto presentanoabitualmente caratteristiche simil-protesiche. Infatti,vengono prescrit-

ODONTOIATRIA E MEDICINA

11. Bottiglietta di Bertarini-Bern-kopf (SIRIO, Vicenza) per la corre-zione delle deglutizioni atipiche. Siappoggia il tubicino flessibile di cui dotata la bottiglietta sulle rughepalatine, facendolo sostenere dallapunta della lingua. I denti devonoessere leggermente separati e le lab-bra combacianti. La bottiglietta, ri-empita di acqua o di una bibita apiacere, va posta capovolta vertical-mente circa allaltezza della fronte.Si fa fuoriuscire un po dacqua dal-la bottiglietta, e si invita il pazientea deglutire senza spostare la linguadal tubicino e senza muovere le lab-bra. Dopo ogni deglutizione si faaprire leggermente i denti, rilassan-do tutti i muscoli del viso. Leserci-zio va ripetuto secondo la prescri-zione del dentista o del logopedista.

ODONTOIATRIA E MEDICINA

12 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

ti per lintera vita del paziente, sonocerto meno invasivi e pi tollerabi-li della ventilazione a pressione da-ria positiva (CPAP), ma, come que-sta, sono privi di potenzialit tera-peutiche che possano prevedere unasuccessiva evoluzione positiva delproblema OSAS anche in assenza edopo la rimozione del dispositivo.Inoltre, cominciano a emergere an-che in letteratura alcuni dubbi sulfatto che lapplicazione quotidianadi un dispositivo che altera profon-damente locclusione abituale, purefficace nei confronti dellOSAS,possa essere privo di un prezzo bio-logico per il paziente17.Tale dubbio non pu che essere raf-forzato quando si consideri la me-desima problematica in campo pe-diatrico.Lo schema terapeutico che si pro-pone in questo lavoro, invece, an-che se in alcune fasi si avvale di di-spositivi simili a un oral device, comela placca di Bertarini-Bernkopf, co-stituisce non gi un trattamento oc-

clusale dellOSAS, ma un tratta-mento occlusale nellOSAS, che hacio per obiettivo reale la terapiadella malocclusione dentale e sche-letrica e non dellOSAS. Questul-tima, infatti, in questi casi, viene in-terpretata come una possibile, anchese non costante, conseguenza dellamalocclusione.Anzitutto viene proposta una parti-colare gestione del timing. Prescin-dendo dallortodonzia delladulto,un trattamento ortodontico tradi-zionale prevede solitamente un ap-proccio intercettivo verso i 7-8 an-ni di et (non accettato peraltro datutte le scuole) e un trattamento de-finitivo verso la fine dello sviluppo,tra i 12 e i 14 anni.A questo propo-sito siamo invece propensi ad anti-cipare let di intervento ortogna-todontico, ma in ragione non del-let anagrafica o dentale del picco-lo paziente, bens di quella di insor-genza delle problematiche respira-torie, delle OSAS, ma anche dellecrisi emicraniche30, delle otiti e del-

le parotiditi ricorrenti31-33 che, acausa della malocclusione di cui ilbambino si rivela portatore, faccia-no supporre una relazione patoge-netica, con questultima. Non esi-stono, a nostro parere, limiti teoricie concettuali nellanticipazione deltrattamento nel bambino, come an-che nellopportunit di trattamentoocclusale nellanziano.La principale caratteristica dellaplacca di Bertarini-Bernkopf quella di ottenere quasi sempre unnetto miglioramento delle OSASfindai primi giorni di applicazione esenza aver indotto nel bambino al-cuna modificazione occlusale irre-versibile: la verifica della sua effica-cia dunque priva di prezzo biolo-gico. Solo in un secondo tempo laterapia viene integrata da dispositi-vi fissi intraorali quali il diastasatorepalatino rapido e gli archi di allinea-mento, ed extraorali quali la ma-schera di Delaire. Ci costituisce laseconda importante distinzione tralapproccio terapeutico descritto e

12. Grave situazione occlusale in bambino di 4 anni con importante problematica respiratoria (a, b); intercetta-zione ortodontica precoce con placca con vallo a ponte: in questa fase vengono risolti i problemi disgnatici e di-sortodontici maggiori (c, d); rientro ortodontico a 11 anni per la conclusione del caso (e).

a

b c

d e

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 13

lapplicazione di un oral device: laplacca di Bertarini-Bernkopf costi-tuisce un primo approccio,che con-testualmente funge da confermadiagnostica (cessazione o migliora-mento dellOSAS e delle altre pro-blematiche respiratorie7, ma anchedi cefalea30, otalgie e otiti ricorren-ti32, parotiditi ricorrenti33 e da in-tercettazione terapeutica della ma-locclusione, alla quale, a posteriori esulla base dellevidenza clinica (gua-rigione), si potr ascrivere con rela-tiva certezza unimportante compo-nente patogenetica delle problema-tiche summenzionate.Il trattamento, per, non si arresta aquesto punto, come nellabitualeschema terapeutico con oral device,ma si raccorda perfettamente con ilprosieguo terapeutico ortodonticoe, nelladulto, con leventuale riabi-litazione protesica. Anche lanzianoedentulo, paradossalmente, con le-ventuale riabilitazione con protesitotale mobile, riceve un trattamen-to tecnicamente diverso,ma concet-tualmente analogo a quello delbambino con dentizione decidua.Alla fine del trattamento, il paziente

sar dimesso con la bocca definiti-vamente trattata e riportata, a se-conda delle sue necessit,per via or-todontica, protesica o mista, a unacorretta occlusione e non avr qua-si mai ulteriore necessit di applica-zione di oral device (figure 12 e 13).Anche alcuni risultati sperimenta-li7-34 confermano lefficacia di que-sta impostazione del problema.

CONCLUSIONI

Il rapporto tra ostruzione nasale,ipertrofia adenotonsillare e OSAS,in conclusione, non va inteso comeun possibile rapporto diretto di cau-salit, ma come unimportante rela-zione, mediata, oltre che dalle com-ponenti tradizionalmente conside-rate, anche da altre importanti rela-zioni, quali la malposizione mandi-bolare, la malocclusione dentale, li-potonia labiale, le disfunzioni lin-guali, gli scorretti schemi deglutito-ri, respiratori e fonatori.Un adeguato trattamento ortogna-todontico e logopedistico, ancheprecoce rispetto agli schemi tradi-

zionali, pu rivelarsi estremamenteefficace.La filosofia che sostiene questa po-sizione in accordo con tutti i ri-scontri della letteratura e pu con-tribuire alla spiegazione sia dei suc-cessi da questa riportati con luso dioral device nelladulto o con diversetecniche mediche e chirurgiche, siadi alcuni insuccessi e dubbi riporta-ti in letteratura da vari Autori.Essa si propone pertanto in una pro-pria originale collocazione e d altrattamento qui proposto, previa so-luzione di alcuni quesiti diagnosti-co-differenziali, un ruolo alternati-vo e integrativo alle tecniche tradi-zionali nella terapia delle ostruzioninasali,delle patologie respiratorie ri-correnti e croniche delle alte vie edellOSAS in particolare. I prelimi-nari risultati sperimentali confer-mano lefficacia di questa imposta-zione del problema.

RINGRAZIAMENTIGli Autori ringraziano la SIRIO diVicenza, produttrice dei dispositiviillustrati in questo lavoro,per la gen-tile collaborazione.

ODONTOIATRIA E MEDICINA

13. Nelladulto, un trattamento concettualmente analogo pu essere ottenuto per via protesica: riabilitazione oc-clusale in paziente portatore di protesi totale.

a b

ODONTOIATRIA E MEDICINA

14 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

Corrispondenza Edoardo Bernkopfvia Garofolino 1, 36100 Vicenzae-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFIA1. Pae EK,Ferguson KA.Cephalometric cha-racteristics of non obese patients with severeOSA.Angle Orthod 1999;69(5):408-12.2. Chervin RD, Guilleminault C. Obstructi-ve sleep apnea and related disorders. NeurolClin 1996;14(3):583-609.3. Friedman M,Tanyeri H, Lim JW, Land-sberg R,Vaidyanathan K, Caldarelli D. Effectof improved nasal breathing on obstructivesleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg2000;122(1):71-4.4. Finkelstein Y,Wexler D, Berger G, Nach-many A. Anatomical basis of sleep-relatedbreathing abnormalities in children with na-sal obstruction.Arch Otolaryngol Head NeckSurg 2000;126:593-600.5. Casselbrant ML.What is wrong in chronicadenoiditis/tonsillitis anatomical considera-tions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49Suppl 1:S133-5.6. Bernkopf E. Ortodonzia e patologia re-spiratoria ostruttiva. Medico e Bambino1997;1:23-7.7. Villa MP,Pagani J,Bernkopf E, et al.A newtherapeutic approach in pediatric obstructivesleep apnea syndrome. Sleep Symposium2000, March 12-15th Sydney,Australia.8. Villa MP, Ronchetti R.Variabilit clinicaed eziopatogenetica dei disturbi respiratorinel sonno.Riv Ital Pediatr (IJP) 1999;25:867-72.9. Henke KG, Frantz DE, Kuna ST. An oralelastic mandibular advancement device forobstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Ca-re Med 2000;161(2):420-5.10. Johal A, Battagel JM.An investigation in-to the changes in airway dimension and theefficacy of mandibular advancement applian-ces in subjects with obstructive sleep apnoea.Br J Orthod 1999;26(3):205-10.11. Lavigne GJ, Goulet JP, Zuconni M, Mor-rison F, Lobbezoo F. Sleep disorders and thedental patient: an overview. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88(3):257-72.12. Pancer J,Al-Faifi S,Al-Faifi M, HoffsteinV. Evaluation of variable mandibular advan-cement appliance for treatment of snoring and

sleep apnea. Chest 1999;116(6):1511-8.13. Rondeau BH. Dentists role in the treat-ment of snoring & sleep apnea.Funct Orthod1998;15(1):4-6.14. Raskin S, Limme M, Poirrier R, LacroixA, Bonnet S, Jeusette M, Lecloux G, LahayeT. Orthodontic contribution in sleep apnea.Orthod Fr 1997;68(1):227-36.15. Ryan CF, Love LL, Peat D, Fleetham JA,Lowe AA. Mandibular advancement oral ap-pliance therapy for obstructive sleep apnoea:effect on awake calibre of the velopharynx.Thorax 1999;54(11):972-7.16. Bondemark L, Lindman R. Cranioman-dibular status and function in patients withhabitual snoring and obstructive sleep apnoeaafter nocturnal treatment with a mandibularadvancement splint: a 2-year follow-up. Eur JOrthod 2000;22(1):53-60.17. Bondemark L. Does 2 years nocturnaltreatment with a mandibular advancementsplint in adult patients with snoring andOSAS cause a change in the posture of themandible? Am J Orthod Dentofacial Orthop1999; 116(6):621-8.18. Sasamura Y, Kudo F. Study on the effectsof adenoid-tonsillar operation in infants un-der 2 years of age. Nippon Jibiinkoka GakkaiKaiho 1999;102(9):1022-7.19. Wells MD,Vu TA,Luce EA.Incidence andsequelae of nocturnal respiratory obstructionfollowing posterior pharyngeal flap opera-tion.Ann Plast Surg 1999;43(3):252-7.20. Bernkopf E, Caponera O, BroiaV, Berta-rini AM. Effetti dellallattamento artificialesulla struttura cranio-mandibolo-vertebrale.Medico e Bambino 2000;4:234-6.21. Bernkopf E.La placca di riposizionamen-to mandibolare. Boll Inf Ortod 1997;56:???.22. Bernkopf E. La placca ortodontica convallo di riposizionamento a ponte. Min Or-tognat 1986;4:???.23. Passali D, Bellussi L, Lauriello M.Attivitciclica della mucosa nasale: relazione tra tra-sporto muco-ciliare e produzione locale diimmunoglobuline secretorie.Acta OtothinolItal 1990;10:161-71.24. Bernkopf E, Bertarini AM, Broia V. Il la-vaggio della mucosa rinosinusale con solu-zione idrosalina calda. Il Medico Pediatra1998;7(3):???.25. Bertarini A, Bernkopf E. Il correttore la-biale nuovo dispositivo in terapia miofunzio-nale. Boll Inf Ortod 1997;59:????.

26. Battistini A. Sonno e patologia respirato-ria nel bambino. Medico e Bambino 1986;5:26-37.27. Guilleminault C,Riley R,Powell N.Ob-structive sleep apnea and abnormal cephalo-metric measurements. Implications for treat-ment. Chest 1984;86(5):793-4.28. Riley R, Guilleminault C, Herran J, Po-well N.Cephalometric analyses and flow-vo-lume loops in obstructive sleep apnea pa-tients. Sleep 1983;6(4):303-11.29. Lyberg T, Krogstad O, Djupesland G. Ce-phalometric analysis in patients with obstruc-tive sleep apnoea syndrome. I. Skeletal mor-phology. J Laryngol Otol 1989;103(3):287-92.30. Bernkopf E, Maraggia A,Anselmi S. Or-todonzia e cefalee miotensive nel bambino.Medico e Bambino 1990;8:518-21.31. Marasa FK, Ham BD. Case reports invol-ving the treatment of children with OME viacraniomandibular methods. Cranio1988;6(3):7-256-70.32. Bernkopf E. Malocclusione nelle otiti re-cidivanti e croniche. Medico e Bambino1987;7:51-4.33. Bernkopf E, Broia V.Approccio gnatolo-gico allipertrofia massetero parotidea.Attua-lit Dentale 1997;12:268-75.34.Villa MP, Bertarini A, Pagani J, et al.Tera-pia miofunzionale in bambini con ostruzio-ne delle alte vie respiratorie. Riv Ital Pediatr2001;27:229-36.

Voce non citata21.Feldman C,Anderson R,Kanthakumar K,Vargas A, Cole PJ,Wilson R. Oxidant media-ted ciliary dysfunction in human respiratoryepithelium.Free Radic Biol Med 1994;17:1-10.

In redazione da dicembre 2001