OSTRUZIONE NASALE E IPERTROFIA ADENOTONSILLARE … nasale ipertrofia... · o mostrassero ipertrofia adenoton-sillare con caratteristiche franca-mente ostruttive.Anche per questo sembrerebbe

ODONTOIATRIA E MEDICINA

IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003 1

OSTRUZIONE NASALE E IPERTROFIAADENOTONSILLARE NELL’APNEA

OSTRUTTIVA NEL SONNO:RUOLO DELLA MALOCCLUSIONE

Edoardo Bernkopf, V Broia, AM Bertarini, P Polcino

L a sindrome dell’apnea ostrut-tiva nel sonno (ObstructiveSleep Apnea Syndrome,OSAS)

è una sindrome caratterizzata da ri-petuti episodi di apnea che avven-gono durante il sonno,a seguito del-l’ostruzione delle vie aeree, chespesso si accompagnano a una ridu-zione della saturazione di ossigenonel sangue. Questa patologia è cor-redata anche da altri sintomi, qualirussamento, sonnolenza diurna,ner-vosismo, cefalea mattutina, ridottacapacità di concentrazione e scarsorendimento scolastico,bocca asciut-

ta al risveglio e, soprattutto nei bam-bini, enuresi e pavor nocturnus; neipiù piccoli,possono manifestarsi an-che difficoltà respiratoria con rien-tri intercostali e tendenza al pettoescavato. Le apnee del sonno in etàpediatrica sono definite come unmomentaneo arresto del normaleciclo respiratorio di almeno 5 se-condi (10 in età adulta), accompa-gnato da una diminuzione della sa-turazione di ossigeno.La patogenesi della sindrome del-l’apnea ostruttiva nel sonno, in par-ticolare il ruolo che svolgono l’o-

struzione nasale e l’ipertrofia ade-notonsillare, quasi sempre chiamatein causa, rimane tuttora oggetto diqualche discussione.Alcuni Autori hanno rilevato neisoggetti con OSAS alcuni aspettistrutturali sfavorevoli1,2, che com-prendono anche il dimensionamen-to anatomico delle vie nasali.Più univoci risultano i pareri sulruolo patogenetico dell’ipertrofiaadenotonsillare.Altri Autori hanno rilevato che ledimensioni del rinofaringe in talipazienti possono essere anche so-

RIASSUNTO: Emerge dalla letteratura e da recenti esperienze cliniche un importante ruolo della malocclusione dentale e di scorretti atteggia-menti di labbra e lingua nella patogenesi della sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno. Se nell’adulto il problema viene spesso affrontato, oltreche per via chirurgica, per via occlusale, grazie all’impiego di oral device, nel bambino può risultare efficace, in modo particolare, un precoce ap-proccio ortognatodontico e logopedistico, al fine di intercettare le malocclusioni e le disfunzioni deglutitorie e respiratorie spesso determinantinell’insorgenza del problema. Questo tipo di approccio consente, inoltre, di evitare spesso il ricorso all’adenotonsillectomia. Gli Autori presenta-no una serie di dispositivi di personale disegno che nella loro esperienza si sono rivelati utili a ottimizzare l’intervento del dentista e del logope-dista.

PAROLE CHIAVE: apnea ostruttiva nel sonno (OSAS), logopedia, malocclusione

SUMMARY: Nasal obstruction and adenotonsillary hypertrophy in obstructive sleep apnoea: the role of malocclusion Both literature and recentclinical experience indicate an important role for malocclusion and incorrect lip and tongue behaviour in the pathogenesis of obstructive sleep ap-noea syndrome. As an alternative to surgery, affected adult patients are often treated occlusally by way of an oral device. In children, an early or-thognatodontic and speech-language approach may be effective in intercepting malocclusion as well as swallowing and breathing dysfunctions,which often times lead to the onset of the disease. Moreover, this approach enables to often avoid having to perform adenotonsillectomy. The au-thors illustrate a number of devices developed by same which, in their experience, have proven useful in optimising dentists and speech-languagepathologists’ work.

KEY WORDS: malocclusion, obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS), speech-language pathology

Amministratore

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DR. EDOARDO BERNKOPF VICENZA 36100- Via Garofolino, 1 - Tel. e Fax 0444/545509 PARMA 43100 - Via Petrarca, 3 - Tel. e Fax 0521/236426 ROMA 00100 - Via Massaciuccoli, 19 (P.zza Annibaliano) Tel. 06/86382917 E-mail: [email protected] Sito internet: www.studiober.com


2 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2003

stanzialmente normali3 e che sonoproprio le dimensioni anomale diadenoidi e tonsille alla base di ostru-zioni nasali e OSAS.Per contro, non sempre l’approcciochirurgico a livello nasale3 o me-diante adenotonsillectomia4 si rive-la un trattamento vincente e, so-prattutto, risolutivo.In sostanza, la pervietà nasale e l’i-pertrofia adenotonsillare sembranoessere importanti nel determinismodell’OSAS; la neutralizzazione diquesti elementi patogenetici vieneconsiderata utile nella terapia, manon viene, comunque, giudicatasempre sufficiente3-5.L’interpretazione patogenetica ori-ginale che riteniamo di proporre è laseguente: se da un lato esistono cer-tamente casi clinici che hanno nel-l’ostruzione nasale e/o nell’ipertrofiaadenotonsillare la causa primariadell’OSAS,ne esistono altri in cui sial’ostruzione nasale sia l’ipertrofiaadenotonsillare possono essere gene-rate da una serie di concause o “re-lazioni” (il termine “relazione” ser-ve a precisare meglio l’assenza di ununico rapporto diretto di causalità),tra le quali è necessario considerarela sfavorevole conformazione dellastruttura craniomandibolare e occlu-sale, che, di fatto, può favorire l’in-sorgenza sia dell’OSAS sia dell’o-struzione nasale cronica e dell’iper-trofia adenotonsillare, pur non ge-nerandole sempre e necessariamen-te tutte e tre6.Tale interpretazione risulterebbeavvalorata anche dal crescente inte-resse verso la terapia dell’OSAS pervia ortodontica e con oral device7-17,che peraltro non sempre dà risultatiunivoci e positivi17. Infatti, secondogli Autori, se a questi dispositivi si

vuol affidare la terapia nei casi diOSAS, è indispensabile che la viaaerea nasale risulti pervia, giacchésolo a questa condizione il pazientepotrà chiudere la bocca e sfruttarecosì le caratteristiche del dispositivointraorale applicatogli.Questo risul-terebbe, invece, del tutto inutile sel’ostruzione nasale obbligasse il pa-ziente a tenere la bocca aperta perpoter respirare.Sembrerebbe, da questa logica pre-messa,che una terapia occlusale nel-l’OSAS non possa essere attuata neicasi che rivelassero all’anamnesi fre-quenti episodi di ostruzione nasaleo mostrassero ipertrofia adenoton-sillare con caratteristiche franca-mente ostruttive.Anche per questosembrerebbe doveroso un approcciopreliminare di pertinenza otorinola-ringoiatrica (ORL), volto a conside-rare, ed eventualmente a eliminareper via chirurgica, un’eventualeipertrofia adenotonsillare18 o deiturbinati e, nell’adulto, sfavorevoliconformazioni del setto dell’ugola edel palato molle19.Secondo gli Autori, ciò è vero soloin parte, giacché, dall’esperienza ac-quisita, un gran numero di bambiniaffetti da rinosinusiti ricorrenti ocroniche, con o senza screzio aller-gico, pur in presenza di anamnesi dicostante ostruzione nasale confer-mate da genitori e pediatra di fami-glia, a un esame clinico attento pre-sentano un naso sostanzialmentepervio. In molti casi, infatti, il bam-bino non ha il naso tappato, masemplicemente non lo usa.Quando un bambino prende auto-coscienza del proprio corpo, se daun lato impara presto a riconoscerele sue parti anatomiche, non è det-to che ne apprenda automaticamen-

te anche la funzione. Così accade inparticolare per quel che riguarda ilnaso relativamente alla sua funzionerespiratoria. Se infatti il bambino haassunto un errato schema respirato-rio orale, legato molto spesso alladeglutizione atipica indotta dall’al-lattamento con biberon20 o da abi-tudini viziate quali il succhiamentodel dito o l’interposizione del lab-bro, è possibile che per molto tem-po, pur sapendo riconoscere il pro-prio naso, non sappia in realtà a checosa gli serva. Sono molti i bambiniperennemente raffreddati che, allarichiesta materna di soffiare dal na-so sul fazzoletto, soffiano in realtàdalla bocca, e vengono sgridati per-ché “non sanno soffiarsi il naso”.In molti casi, dunque, la respirazio-ne orale non è secondaria all’ostru-zione nasale, che è invece una com-plicanza della diminuita ventilazio-ne nasale indotta primariamente dauna malocclusione dento-scheletri-ca e da uno schema deglutitorio erespiratorio atipici.In sede clinica, pertanto, è indispen-sabile, in via preliminare, scioglierequesto quesito diagnostico differen-ziale: il bambino respira con la boc-ca perché ha il naso tappato o ha ilnaso tappato perché respira con labocca e, di conseguenza non venti-la il naso?È importante sottolineare che taleproblema non è di ordine filosoficogenerale,del tipo “è nato prima l’uo-vo o la gallina”, ma rappresenta unquesito diagnostico differenziale cheè necessario sciogliere caso per caso,al fine di inquadrare correttamente ilsingolo caso e di scegliere la terapiapiù adatta, evitando trattamenti avolte invasivi e cruenti, che possonorisultare inutili in quanto rivolti alla


complicanza (naso chiuso) e non al-la causa (respirazione orale) del pro-blema respiratorio.Senza escludere a priori eventualiesami più complessi,quali per esem-pio la rinomanometria, si è soliti ot-tenere un primo screening di que-sto problema con quella che vienedefinita la “manovra di Bernkopf”,che risulta più efficace,oltre che piùsemplice, dei test di Glazer e Ro-senthal.Al bambino che viene presentato daigenitori e dal pediatra di famiglia co-me con “un naso sempre chiuso”vie-ne semplicemente tappata la boccacon la mano per un minuto, invitan-dolo a respirare con il naso.Secondol’esperienza degli Autori,quasi il 95%di questi bambini sono sufficiente-mente in grado di respirare dal naso(appunto se costretti a farlo). Que-sto significa che qualunque terapiaantinfiammatoria, antinfettiva e an-tiallergica, come anche un tratta-mento chirurgico di adenoidectomiao rivolto a turbinati eventualmenteipertrofici, pur in presenza di refertilaboratoristici e strumentali positivio di altri parametri che vengonoconsiderati indicativi per terapie spe-cifiche,vede relativizzare alquanto lapropria effettiva indicazione: a pocoservirebbe stappare un naso che è giàsostanzialmente pervio, ma che ilbambino non usa perché non sa usa-re.Se la manovra di Bernkopf è positi-va, cioè se il naso risulta pervio, èchiaro che l’attenzione dovrà essereconcentrata non sulla terapia medi-ca o chirurgica, ma su quella fun-zionale e, in particolare, sulla corre-zione dello schema respiratorio ora-le, quasi sempre accompagnato dauna deglutizione atipica.

Specie se il bambino è molto pic-colo, il problema sarà preminente-mente di competenza logopedistica.Di particolare importanza, a questoproposito, risulta il ricollocamentodella lingua sulle rughe palatine,dal-le quali, negli schemi deglutitori erespiratori scorretti, risulta sempreessersi dislocata.La presa di coscienza del ruolo fun-zionale respiratorio del suo nasopuò essere efficacemente insegnataal bambino grazie all’impiego dellecannule di Bertarini-Bernkopf, ilcui utilizzo è descritto di seguito (fi-gura 1).Dopo aver controllato la pervietàdel naso e averla eventualmente ri-pristinata con il lavaggio nasale, vie-ne insegnato al bambino ad appli-care la cannula a una narice, chiu-dendo con il proprio dito la naricecontrolaterale.Il bambino viene quindi invitato asmuovere, soffiando attraverso la ca-nula,dei pezzetti di polistirolo o unapallina da ping pong, eventualmen-te predisponendo un bersaglio tiporete da football.È importante complimentarsi con

lui per l’efficacia del suo soffiare,cheaumenterà di volta in volta.Lo stesso esercizio viene eseguitocon la narice controlaterale edeventualmente con due cannule adoppietta su entrambe le narici.Al-la fine, analogo gioco-esercizio vie-ne eseguito con le sole narici, senzal’aiuto delle cannule.Verso i 2-3 anni, però, l’occlusionedentale del piccolo paziente avràmolto probabilmente risentito deifattori disfunzionali sopra esposti:sarà quindi probabilmente insortauna malocclusione.Lo scorretto ingranamento dei den-ti antagonisti, ancorché decidui, ten-derà quindi a perpetuare il proble-ma, rendendo poco efficace il solotrattamento logopedistico.Per questo motivo si è soliti attuare,contestualmente a quello logopedi-stico, un trattamento ortodonticointercettivo della malocclusione,an-che molto precoce, abitualmentenon condiviso da molti ortodonti-sti più per consuetudine che perreale convinzione contraria, conl’impiego di una placca di riposizio-namento mandibolare21,22.


1. Cannula nasale di Bertarini-Bernkopf.



I bambini che risultano invece nega-tivi alla manovra di Bernkopf nonvengono automaticamente esclusidal trattamento di cui sopra.Le vie nasali possono risultare effet-tivamente chiuse, ma, ancora unavolta,per motivi occlusali e non pri-mariamente nasali.Il fatto che, ad esempio in un mor-so profondo, le arcate dentali serri-no eccessivamente, diminuendo ladimensione verticale della bocca(cioè la distanza tra le basi ossee ma-scellare e mandibolare) comportadue effetti: la retrusione mandibo-lare e la perdita di una certa partedel volume endorale a disposizionedella lingua.A causa del minor spazio a sua di-sposizione (dovuto appunto al mor-so profondo), la lingua, impedita dalmuro dentale e dall’atteggiamentocontratto delle labbra a trovare spa-zio in avanti e ai lati, non può cheriguadagnarlo in alto o all’indietro.In alto la continua spinta lingualesulla sutura palatina mediana generafacilmente un palato ogivale, conl’invasione delle sovrastanti cavitànasali e il restringimento anche conquesto meccanismo della via aereanasale, per diminuzione del suo svi-luppo verticale.È probabilmente la spinta versol’alto che genera gli sgradevoliprofili con naso aquilino, giacché laspinta sulla sutura palatina medianasi trasmette al vomere e alla lami-na perpendicolare dell’etmoide fi-no alla sutura delle ossa nasali. Se lasutura nasale mediana non cededeformandosi, sarà invece il settonasale ad assorbire le spinte versol’alto e sarà portato a curvarsi e adeviare.In molti casi i due aspetti si som-

mano (grande naso aquilino e settodeviato) e paradossalmente il pa-ziente, a fronte di un naso esube-rante, ne lamenta la scarsa funzio-nalità ai fini respiratori.La spinta linguale si esercita però so-prattutto all’indietro, dove i tessutimolli offrono minore resistenza.In presenza di tonsille blandamenteipertrofiche e di per sé non ostrut-tive, la lingua finisce per spingerleall’indietro rendendole ostruttive difatto (figure 2-5).Ciò trae in inganno lo specialistaotorinolaringoiatra che esaminaabitualmente oro- e rinofaringe abocca aperta (quando cioè il ruoloperverso della lingua e del morsoprofondo non appaiono) e finisceper giudicare non ostruenti adenoi-di effettivamente poco ingrossate,ma che diventano ostruttive di fattoper l’azione sfavorevole della retru-sione mandibolare.Questo aspetto occlusale sfavorevo-le potrà dare un responso falsamen-te negativo anche alla manovra diBernkopf, che nei casi di morsoprofondo e retruso deve essere ac-compagnata da un contestualeestemporaneo riposizionamentomandibolare, applicando corretta-mente tra le arcate dentali due rullidi cotone o,meglio,un morso in ce-ra, meglio ancora se si tratta dellostesso morso in cera con cui il den-tista esprime la propria ipotesi di te-rapia occlusale e sul quale l’odon-totecnico dovrà costruire la placcadi riposizionamento mandibolare dipersonale disegno che si è soliti im-piegare (figure 6 e 7).Si ritiene importante a questo pun-to sottolineare una possibile inter-pretazione dell’insuccesso chirurgi-co che si realizza con la recidiva del-

l’ipertrofia adenotonsillare, comeanche del successo chirurgico che ètale, a volte, solo in parte: l’insuc-cesso può essere legato alla mancatarilevazione, nell’ostruzione nasofa-ringea, del ruolo della lingua di cuisi è detto sopra, che rende relativo ilruolo patogenetico sull’ostruzioneda parte di adenoidi e tonsille e diconseguenza scarsi o comunque in-feriori alle aspettative i vantaggi del-l’exeresi chirurgica.Anche in caso di iniziale successoclinico, peraltro, il conseguimentodella pervietà nasale con l’adeno-tonsillectomia, pur confortando icuranti e la famiglia con un evi-dente miglioramento respiratorio,può distogliere l’attenzione dalquadro strutturale e occlusale sfa-vorevole, lasciando al paziente leconseguenze di questa situazione:anche dal punto di vista respirato-rio, al miglioramento iniziale pos-sono spesso seguire ricadute suc-cessive fino all’instaurarsi di unnuovo quadro di OSAS in etàadulta4.La mancata ventilazione nasale, chesi accompagna spesso a deficit di tra-sporto mucociliare e di drenaggio,favorisce l’instaurarsi della sinusite.La ventilazione nasale è di fonda-mentale importanza per il ricambiodell’aria all’interno dei seni parana-sali: in assenza di ventilazione, infat-ti, vi si verifica una sostanziale ipos-sia, con modificazioni del pH, delmetabolismo della mucosa e dellaflora batterica che, prima, da transi-tante diviene stanziale e, successiva-mente, seleziona ceppi anaerobinormalmente assenti.Tale condizione porta all’edema ealla sofferenza della mucosa (chepuò alla lunga esitare nella forma-


zione di polipi) e alla diminuzionedella funzione ciliare23.Se il bambino giunge alla nostra at-tenzione in questo stato, non è pos-sibile sciogliere il quesito diagnosti-

co differenziale sul ruolo primariodella respirazione orale prima diaver ottenuto una remissione dellarinosinusite stessa.Per contro, in presenza di uno sche-

ma respiratorio orale primario, la te-rapia della sinusite avrà effetti solomomentanei.In questi casi si usano raramentetrattamenti farmacologici,ma si im-


2. Morso normale.

4-5. Nella terapia con placca di riposizionamento il condilo si sposta mesialmente. L’avanzamento mandibolare faavanzare anche la base della lingua, allargando il calibro delle vie nasali e ripristinandone la pervietà.

3. Nelle malocclusioni con morso profondo e retruso laspinta linguale può rendere ostruttive adenoidi e ton-sille, non particolarmente ipertrofiche, per dislocazione.Anche il condilo è distalizzato e può interferire con lafunzionalità tubarica.



piegano il lavaggio delle cavità ri-nosinusali con soluzione idrosalinaipertonica calda24 (figura 8).Dopo una settimana di questo trat-tamento, il bambino risulterà posi-

tivo alla manovra di Bernkopf e po-trà rientrare nello schema di tratta-mento già esposto.Anche in presenza di allergie respi-ratorie o asma, specie in considera-

zione della relazione tra queste pro-blematiche e l’infiammazione, èsempre bene sottolineare che unacerta quota del problema non puònon essere legata al “salto” da parte

6. Placca di riposizionamento di Bertarini-Bernkopf. Correzione di overjet (a) grazie al vallo di riposizionamento(b). Il dispositivo su modello in gesso, appoggiato sul modello superiore (c), inserito con ganci tipo Adams su quel-lo inferiore (d). Si noti il target linguale.

a b

c d

7. La mancanza dei centrali non ancora erotti permet-te, in questo caso, di visualizzare meglio il ruolo deltarget linguale (si noti che la bocca è semiaperta).

8. Tecnica di lavaggio delle mucose rinosinusali con so-luzione idrosalina calda; lo strumento impiegato è NetiLota (SIRIO, Vicenza).


dell’aria inspirata dei filtri aspecificinasali e della linea di difesa immu-nitaria costituita dalle adenoidi: larespirazione orale in luogo di quel-la nasale accentua drasticamente glieffetti nocivi di un’allergia su unsoggetto predisposto, come anchequelli del fumo di sigaretta e del-l’inquinamento atmosferico.Pertanto, anche in presenza di esa-mi di laboratorio positivi per aller-gia respiratoria,non ci si discosta su-bito dall’approccio fin qui esposto,nell’ipotesi che il rafforzamento del-le naturali difese attraverso il ripri-stino dello schema respiratorio na-sale risulti sufficiente a combatteresenza altre terapie la pur accertataallergia. Qualora la componente al-lergica sia preponderante, pur nonottenendo la guarigione sperata ilrafforzamento delle naturali difeselegate al ripristino della ventilazionenasale non può che essere, comun-que, considerata una componenteterapeutica quanto mai indicataproprio in ragione della gravità del-l’allergia: non avrebbe alcun senso,a nostro parere, un trattamento far-macologico o vaccinale in un bam-bino che continua a esasperare lostimolo allergologico con uno sche-ma respiratorio di tipo orale.

CASO CLINICO

Il caso si riferisce a C.R., una bam-bina con una lunga storia di riniteallergica.All’età di 8 anni aveva cominciato asoffrire, oltre che di cefalea, di con-tinue rinosinusiti, spesso accompa-gnate da tonsilliti e otiti. Era statacurata prima dal pediatra di base,quindi sottoposta a visita otorinola-

ringoiatrica, in cui veniva eviden-ziata una notevole ipertrofia dei tur-binati,di probabile origine allergica.I test allergologici, eseguiti in am-biente specialistico, rivelavano infat-ti una forte positività all’acaro dellapolvere, all’epitelio del gatto e, inmisura minore, alle graminacee.Era stata quindi prescritta una tera-pia a base di cortisone (spray, aero-sol, Bentelan per os).Si era verificato un momentaneomiglioramento, ma dopo qualchemese la situazione era tornata comeprima. Era stato tentato anche untrattamento omeopatico per settemesi, ma senza risultato.I disturbi respiratori causavano allabambina uno scarso riposo nottur-no (il sonno era spesso interrotto darisvegli improvvisi, con frequentiepisodi di apnea), difficoltà di con-centrazione, svogliatezza e il tutto sitraduceva in uno scarso rendimen-to scolastico.Era stata effettuata anche una visitaortodontica, ma lo specialista avevaconsigliato di procrastinare l’inter-vento sulla malocclusione, secondo icanoni abituali.La situazione continuava da più diquattro anni. La pediatra di baseconsigliava una nuova visita aller-gologica presso il servizio speciali-stico dell’ospedale pediatrico, doveveniva confermata la diagnosi aller-gologica, ma veniva anche consi-gliato di far vedere la bambina (cheaveva ormai quasi dodici anni) da undentista.Il quadro occlusale si presentava co-me un tipico caso di respirazioneorale sostenuto dalla malocclusionedentale e scheletrica, aggravato dauna deglutizione atipica e da labbraipotoniche non combacianti.

Fin dal primo mese di applicazionedella placca di riposizionamentomandibolare di Bertarini-Bernkopf,coadiuvata da adeguato trattamentologopedistico miofunzionale, la ra-gazzina riacquistava un correttoschema respiratorio nasale e comin-ciava a riposare regolarmente.Anche il mal di testa era scomparsoe il rendimento scolastico ne risul-tava migliorato.Tutti i sintomi delquadro allergico scomparivano pro-gressivamente e si assisteva, infine, aun curioso (ma in fondo logico)picco di crescita. Il nostro interven-to proseguiva con un trattamentoortodontico completo, che permet-teva, tra l’altro, un follow-up di dueanni senza assunzioni di farmaci esenza ricadute di rinosinusiti nonbanali, né di crisi allergiche.

Non sarà inutile sottolineare a que-sto punto l’efficacia che il tratta-mento occlusale con placca di ripo-sizionamento mandibolare di Berta-rini-Bernkopf può avere anche sul-la tosse cronica, specie notturna esu altri quadri patologici cronici oricorrenti delle alte vie respiratorie:faringiti, laringiti, tracheiti.Quando un bambino respira con labocca, infatti, una considerevolequota di aria inspirata salta il fisio-logico filtro costituito dall’epitelionasale ciliato e investe, non pre-ri-scaldata, umidificata e filtrata nellefosse nasali e nei seni, il tessuto ade-no-tonsillare, che può andare in-contro a infiammazione con mecca-nismo fisico.L’ipertrofia di quest’ultimo, che neconsegue,può contribuire ad accre-scere le difficoltà respiratorie.Abitualmente l’applicazione dellaplacca di Bertarini-Bernkopf (figu-




re 6 e 7), grazie al target linguale dicui è dotata, stimola la lingua a ri-collocarsi sulle rughe palatine.Il sinergismo che lega lingua e lab-bra fa sì che anche queste ultimequasi sempre tendano spontanea-mente a chiudersi e a combaciare traloro: quando, come nella maggiorparte dei casi, questo succede findalla prima applicazione del dispo-sitivo intraorale, si può formulareuna prognosi rapidamente favorevo-le anche nei disturbi respiratori piùgravi.Succede invece, a volte, che il bam-bino presenti lingua e labbra forte-mente ipotoniche e che, di conse-guenza,non sia immediatamente re-cettivo allo stimolo funzionale chela placca gli induce. In pratica, alcu-ni bambini, abitualmente riconosci-bili anche da un carattere alquantorinunciatario e pigro, tengono lelabbra aperte nonostante il disposi-tivo ortodontico.Questo sfavorevole atteggiamento

labiale tende a determinare non so-lo l’ipotonia delle labbra, ma anche,protratto nel tempo, un insufficien-te dimensionamento anatomico, inparticolare del labbro superiore.In questi casi, il contestuale tratta-mento logopedistico risulta indi-spensabile.A questo proposito si uti-lizza il rinforzatore labiale (perso-nale interpretazione degli Autori deldiffusissimo bottone di Garliner) esoprattutto il correttore labiale diBertarini-Bernkopf25 (figura 9).Il correttore labiale di Bertarini-Bernkopf viene utilizzato nel se-guente modo: si deve appoggiare lalingua sulle rughe e non chiudere identi. Applicare il dispositivo sullabbro superiore, con gli anelli ri-volti verso l’alto. Gli indici del pa-ziente vengono posizionati suglianelli, con l’ultima falange rivoltaverso il viso e leggermente flessa.I medi vengono invece appoggiatisulla parete esterna del dispositivoper garantirne la stabilità sul labbro

e impedirne la rotazione. Una leg-gera pressione dei medi sulla pareteesterna impedisce il ribaltamento deldispositivo e il suo scostamento dal-la gengiva e dai denti frontali.Successivamente, il paziente vieneinvitato a realizzare una spinta dellabbro verso il basso, mentre le ditaeffettuano contemporaneamenteuna controspinta in direzione oppo-sta, cioè verso l’alto.Analogo esercizio viene effettuatosul labbro inferiore, secondo la pre-scrizione del dentista o del logope-dista.Il rinforzatore labiale di Bertarini-Bernkopf (figura 10), un dispositivoche nell’originaria versione di Gar-liner era costituito da un semplicebottone e che in questa versione as-sume una conformazione a scudovestibolare, ritenuta più efficace,viene introdotto nel vestibolo dellabocca,cioè tra le arcate dentali chiu-se e le labbra.Per stimolare il labbro superiore, bi-

9. Uso del correttore labiale di Bertarini-Bernkopf (SIRIO, Vicenza).

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sogna appoggiare la lingua sulle ru-ghe palatine lasciando una distanzainterocclusale minima (1-3 mm) trale arcate.Gli indici vanno infilati ne-gli anelli. Il paziente viene invitatoad allungare gli elastici in avanti eleggermente verso l’alto (non deveavvicinare gli anelli e deve cercareinvece di mantenere una distanza di30 cm nel massimo allungamento).Le labbra combacianti devono eser-citare una controresistenza e cerca-re di impedire la fuga dell’apparec-chio. È importante non chiudere identi, altrimenti si rinforzerannopiuttosto i muscoli masseteri chenon l’orbicolare delle labbra,che è ilmaggior responsabile del tono po-sturale di base delle labbra stesse.Se, come ricordato all’inizio, il pre-liminare ripristino della pervietà na-sale è condizione necessaria all’effi-cacia di qualunque oral device, si con-corda sul fatto che tale condizionenon è di per sé sufficiente a scon-figgere l’OSAS3.

Il russare è dato dalla vibrazione delpalato molle ed è dovuto quasi sem-pre al fatto che l’aria, inspirata dallabocca e non dal naso come sarebbeauspicabile, trova uno stretto passag-gio tra palato molle, ugola e tonsil-le da un lato e la lingua dall’altro.Abitualmente si è soliti considerare,anche chirurgicamente, con la ton-sillectomia nel bambino18 e la pla-stica del velopendulo nell’adulto19,solo una di queste componenti ana-tomiche, cioè quella posteriore, enon si pensa alla correzione dellacomponente anteriore, costituitadalla postura linguale, correzioneche risulta spesso agevole e incruen-ta.La lingua, infatti,essendo per granparte in rapporto con la mandibola,è fortemente condizionata dalla po-stura mandibolare e quindi dal tipodi occlusione (e di malocclusione)che il paziente presenta.L’apnea nel sonno (se non di origi-ne esclusivamente centrale) puòspesso essere un’aggravante dello

schema strutturale sfavorevole so-pra esposto.Esiste un meccanismo di feed-backche tende a mantenere normali i li-velli ematici di O2 e di CO2

26.I chemiocettori che rilevano la con-centrazione nel sangue di questi duegas, attraverso il sistema nervosocentrale (SNC) autonomo,regolanoe coordinano le contrazioni sia deldiaframma sia dei muscoli del farin-ge (genioglosso in particolare), il cuiruolo è indispensabile al manteni-mento della pervietà del faringestesso, che tenderebbe a chiudersivista la mancanza di supporto carti-lagineo.Nel sonno si assiste a un calo dellasensibilità dei chemiocettori e del-l’attività del SNC autonomo, checomporta una fisiologica diminu-zione della ventilazione,ma che puòanche determinare un’incoordina-zione tra la contrazione del dia-framma e quella dei muscoli farin-gei. Nel punto di minor calibro del


10. Uso del rinforzatore labiale di Bertarini-Bernkopf (SIRIO, Vicenza).

a b



lume faringeo, per effetto Venturi, sigenera un’ulteriore caduta di pres-sione26.La somma dei tre fattori elencati(ostruzione adeno-tonsillare, in-coordinazione muscolare faringo-diaframmatica, effetto Venturi) puòportare all’instaurarsi di un’occlu-sione completa, che l’ulteriore con-trazione del diaframma e il conse-guente aumento della depressione,contribuiscono ad aggravare.È chiaro però che questo meccani-smo disfunzionale, anche se puòteoricamente da solo determinarel’instaurarsi delle apnee, è enorme-mente favorito dalla retrusione del-la mandibola, che, oltre a facilitare ilfastidioso russare notturno, per ilconflitto che si instaura tra lingua epalato molle,di per sé restringe il lu-me delle vie aeree e ne facilita il col-lassamento, che appunto general’apnea. In fondo ciò è confermato,oltre che dall’efficacia dimostratadalle terapie con oral device nell’a-dulto, anche dal comune riconosci-mento che l’assunzione di un pastoabbondante e la successiva abitualeassunzione della posizione supinadurante il sonno costituiscono con-cause del russare e dell’apnea nelsonno: sono infatti condizioni chefavoriscono la caduta per gravità al-l’indietro della mandibola e, di con-seguenza, l’instaurarsi del quadrostrutturale sfavorevole sopra esposto.La placca di riposizionamento diBertarini-Bernkopf è dotata di un“vallo di riposizionamento”che,de-correndo vestibolarmente da caninoa canino superiori, costringe lamandibola ad assumere la posizioneterapeutica decisa caso per caso daldentista, sulla base della diagnosi sin-golarmente formulata. Una volta

applicata, quindi, il paziente è co-stretto a correggere la malposizionemandibolare che presentava e cheviene interpretata dagli Autori co-me una concausa strutturale (o me-glio un’importante relazione) nel-l’insorgenza delle malattie respirato-rie ricorrenti e dell’OSAS in parti-colare.La posizione terapeutica non è indi-viduata, come nel caso di alcuni oraldevice dell’adulto, sulla base di posi-zioni afisiologiche, ancorché capacidi evitare l’OSAS (ad esempio 70%della massima protrusione)16,ma co-stituisce una terapia ad personam vol-ta non a eliminare l’OSAS, ma a in-dividuare la corretta posizione dellamandibola, che per diversi motivi,nel corso dello sviluppo si era dis-locata, relativamente ai tre piani spa-ziali di riferimento.Se, come spesso succede, l’OSAS(come anche l’ostruzione nasale e loschema respiratorio orale, che so-stengono l’ipertrofia tonsillare perirritazione fisica) è fortemente favo-rita da questo aspetto strutturale sfa-vorevole, si risolverà contestualmen-te al riposizionamento mandibolare.Sarà bene a questo proposito sotto-lineare che questo risultato (scom-parsa dell’OSAS) non segue i tempitecnici, necessariamente lunghi, deltrattamento ortodontico, ma si ve-rifica abitualmente fin dalle primesettimane di applicazione del pri-mo dispositivo ortodontico che, nelprotocollo descritto, è costituitodalla placca di Bertarini-Bernkopf.Si tratta di un dispositivo dotato diganci ortodontici grazie ai quali vie-ne fissato ai denti dell’arcata inferio-re: il paziente è, peraltro, in grado dirimuoverlo agevolmente per l’igie-ne e durante i pasti.

Questo dispositivo presenta un val-lo di riposizionamento che entra inrapporto con le superfici vestibolaridell’intero gruppo frontale incisi-vo-canino superiore,volto a correg-gere la malposizione mandibolarerilevata in sede diagnostica: il pa-ziente è costretto ad assumere, abocca chiusa, il rapporto interma-scellare che il dentista giudica, casoper caso, corretto.Il dispositivo proposto porta il pa-ziente a chiudere correttamentenon solo per costrizione meccanica,ma anche per stimolo funzionale (inquesto si differenzia concettualmen-te dai vari oral device proposti in let-teratura). Infatti,un “target linguale”(figura 6 c,d e figura 7) attira la lin-gua, che nelle malocclusioni è qua-si sempre dislocata dalla sua ottima-le postura sulle rughe palatine e lastimola a ricollocarsi correttamente:indipendentemente dal fatto che ladislocazione linguale costituiscacausa o effetto della malocclusione,il device impiegato contribuisce arompere questo circolo vizioso.Il ripristino di una corretta funzio-ne linguale, confermata anche gra-zie a un adeguato trattamento lo-gopedistico, costituisce così un ele-mento di stabilizzazione del riposi-zionamento mandibolare, forse piùdeterminante rispetto alla guida ealla costrizione meccanica indottadai valli, tipica di tutti i device.La placca di Bertarini-Bernkopf,che va portata per tutte le 24 ore, erimossa soltanto durante l’igiene e ipasti, costituisce uno strumentoideale anche quando si riscontrinogià in età pediatrica segni o sintomidi disfunzione cranio-mandibolare.La correzione precoce e ancheprecocissima di una malposizione


mandibolare, in senso latero late-rale (morso deviato, morso inversomonolaterale), in senso sagittale(mandibola retrusa o protrusa, II eIII classe di Angle) o in senso ver-ticale (morso profondo o morsoaperto), pur inusuale rispetto all’a-bituale timing ortodontico, è inpiena armonia con i concetti ge-nerali dell’ortognatodonzia, del-l’ortopedia (orthopaideia: letteral-mente “far crescere dritti i bambi-ni”) e della pediatria.In alcuni casi l’efficacia della placcadi Bertarini-Bernkopf può esserediminuita dalla difficoltà che qual-che bambino può riscontrare nelmantenere la posizione terapeuticaindividuata dal dentista e conferma-ta dalla placca stessa. Ciò è dovutoquasi sempre all’accorciamento chei muscoli sopra- e sottoioidei han-no subito a causa della posizione re-trusa che la mandibola aveva erro-neamente assunto per l’intera vita.Questo aspetto corrisponde alla “po-sizione retrusa dello ioide”, indivi-duata da alcuni Autori come ele-mento cefalometrico significativoper rischio di OSAS27-29. Ciò può avolte comportare un “rifiuto musco-lare”alla terapia, che va aiutata,penal’insuccesso, con opportuni eserciziginnici e miofunzionali:in questi ca-si il successo terapeutico non può es-sere immediato e si assiste spesso a unmiglioramento della generale saluterespiratoria del bambino, intervalla-to da ricadute legate alla sua difficol-tà a mantenere la posizione terapeu-tica specie di notte,quando la sua au-tosorveglianza si riduce.Non va infine dimenticato, tra lepossibili cause di insuccesso, l’erro-re tecnico sia da parte del dentistasia durante la realizzazione del di-

spositivo stesso nel laboratorioodontotecnico: se in un protocollofarmacologico l’ipotesi di errore infase esecutiva può considerarsi tra-scurabile, non è così in un campomanipolativo con importante com-ponente tecnico-artigianale comequello qui proposto.Altra causa di insuccesso può esserela mancata considerazione di altre

funzioni scorrettamente program-mate, come la deglutizione e la fo-nazione (figura 11).Se da un lato queste disfunzionipossono essere dovute alla maloc-clusione (ma con circolo viziosopossono anche indurne l’insorgen-za), dall’altro la loro programmazio-ne finisce per costituire un mecca-nismo muscolare efficientissimo nelresistere a correzioni meccaniche,quali quelle ortognatodontiche.Purtroppo, l’intervento logopedicoè molto spesso rivolto al solo aspet-to fonetico e non tiene conto delfatto che il bambino prima degluti-sce (già nella vita intrauterina), poirespira e solo più tardi parla: il trat-tamento miofunzionale deve per-tanto rispettare il medesimo timing.Da quanto detto appare chiaro co-me lo schema terapeutico proposto,pur richiamando in alcuni aspetti laterapia con oral device frequente-mente trattata in letteratura, in real-tà se ne discosta alquanto e non so-lo per le sue indicazioni all’impiegoanche in età pediatrica.La letteratura riporta un gran nume-ro di lavori sperimentali che dimo-strano l’efficacia di diversi oral devicenella terapia dell’OSAS9-13,15-17.Si tratta però, quasi sempre, di di-spositivi abbastanza standardizzati,prevalentemente dedicati alla pro-blematica respiratoria nell’adulto,che mirano a rimuovere, limitata-mente al tempo dedicato al sonno,alcune caratteristiche anatomo-fun-zionali sfavorevoli, quali l’atteggia-mento linguale, la conformazionedel palato molle e la postura man-dibolare.Gli oral device dell’adulto presentanoabitualmente caratteristiche simil-protesiche. Infatti,vengono prescrit-


11. Bottiglietta di Bertarini-Bern-kopf (SIRIO, Vicenza) per la corre-zione delle deglutizioni atipiche. Siappoggia il tubicino flessibile di cuiè dotata la bottiglietta sulle rughepalatine, facendolo sostenere dallapunta della lingua. I denti devonoessere leggermente separati e le lab-bra combacianti. La bottiglietta, ri-empita di acqua o di una bibita apiacere, va posta capovolta vertical-mente circa all’altezza della fronte.Si fa fuoriuscire un po’ d’acqua dal-la bottiglietta, e si invita il pazientea deglutire senza spostare la linguadal tubicino e senza muovere le lab-bra. Dopo ogni deglutizione si faaprire leggermente i denti, rilassan-do tutti i muscoli del viso. L’eserci-zio va ripetuto secondo la prescri-zione del dentista o del logopedista.



ti per l’intera vita del paziente, sonocerto meno invasivi e più tollerabi-li della ventilazione a pressione d’a-ria positiva (CPAP), ma, come que-sta, sono privi di potenzialità tera-peutiche che possano prevedere unasuccessiva evoluzione positiva delproblema OSAS anche in assenza edopo la rimozione del dispositivo.Inoltre, cominciano a emergere an-che in letteratura alcuni dubbi sulfatto che l’applicazione quotidianadi un dispositivo che altera profon-damente l’occlusione abituale, purefficace nei confronti dell’OSAS,possa essere privo di un prezzo bio-logico per il paziente17.Tale dubbio non può che essere raf-forzato quando si consideri la me-desima problematica in campo pe-diatrico.Lo schema terapeutico che si pro-pone in questo lavoro, invece, an-che se in alcune fasi si avvale di di-spositivi simili a un oral device, comela placca di Bertarini-Bernkopf, co-stituisce non già un trattamento oc-

clusale dell’OSAS, ma un tratta-mento occlusale nell’OSAS, che hacioè per obiettivo reale la terapiadella malocclusione dentale e sche-letrica e non dell’OSAS. Quest’ul-tima, infatti, in questi casi, viene in-terpretata come una possibile, anchese non costante, conseguenza dellamalocclusione.Anzitutto viene proposta una parti-colare gestione del timing. Prescin-dendo dall’ortodonzia dell’adulto,un trattamento ortodontico tradi-zionale prevede solitamente un ap-proccio intercettivo verso i 7-8 an-ni di età (non accettato peraltro datutte le scuole) e un trattamento de-finitivo verso la fine dello sviluppo,tra i 12 e i 14 anni.A questo propo-sito siamo invece propensi ad anti-cipare l’età di intervento ortogna-todontico, ma in ragione non del-l’età anagrafica o dentale del picco-lo paziente, bensì di quella di insor-genza delle problematiche respira-torie, delle OSAS, ma anche dellecrisi emicraniche30, delle otiti e del-

le parotiditi ricorrenti31-33 che, acausa della malocclusione di cui ilbambino si rivela portatore, faccia-no supporre una relazione patoge-netica, con quest’ultima. Non esi-stono, a nostro parere, limiti teoricie concettuali nell’anticipazione deltrattamento nel bambino, come an-che nell’opportunità di trattamentoocclusale nell’anziano.La principale caratteristica dellaplacca di Bertarini-Bernkopf èquella di ottenere quasi sempre unnetto miglioramento delle OSASfindai primi giorni di applicazione esenza aver indotto nel bambino al-cuna modificazione occlusale irre-versibile: la verifica della sua effica-cia è dunque priva di prezzo biolo-gico. Solo in un secondo tempo laterapia viene integrata da dispositi-vi fissi intraorali quali il diastasatorepalatino rapido e gli archi di allinea-mento, ed extraorali quali la ma-schera di Delaire. Ciò costituisce laseconda importante distinzione tral’approccio terapeutico descritto e

12. Grave situazione occlusale in bambino di 4 anni con importante problematica respiratoria (a, b); intercetta-zione ortodontica precoce con placca con vallo a ponte: in questa fase vengono risolti i problemi disgnatici e di-sortodontici maggiori (c, d); rientro ortodontico a 11 anni per la conclusione del caso (e).

a

b c

d e


l’applicazione di un oral device: laplacca di Bertarini-Bernkopf costi-tuisce un primo approccio,che con-testualmente funge da confermadiagnostica (cessazione o migliora-mento dell’OSAS e delle altre pro-blematiche respiratorie7, ma anchedi cefalea30, otalgie e otiti ricorren-ti32, parotiditi ricorrenti33 e da in-tercettazione terapeutica della ma-locclusione, alla quale, a posteriori esulla base dell’evidenza clinica (gua-rigione), si potrà ascrivere con rela-tiva certezza un’importante compo-nente patogenetica delle problema-tiche summenzionate.Il trattamento, però, non si arresta aquesto punto, come nell’abitualeschema terapeutico con oral device,ma si raccorda perfettamente con ilprosieguo terapeutico ortodonticoe, nell’adulto, con l’eventuale riabi-litazione protesica. Anche l’anzianoedentulo, paradossalmente, con l’e-ventuale riabilitazione con protesitotale mobile, riceve un trattamen-to tecnicamente diverso,ma concet-tualmente analogo a quello delbambino con dentizione decidua.Alla fine del trattamento, il paziente

sarà dimesso con la bocca definiti-vamente trattata e riportata, a se-conda delle sue necessità,per via or-todontica, protesica o mista, a unacorretta occlusione e non avrà qua-si mai ulteriore necessità di applica-zione di oral device (figure 12 e 13).Anche alcuni risultati sperimenta-li7-34 confermano l’efficacia di que-sta impostazione del problema.

CONCLUSIONI

Il rapporto tra ostruzione nasale,ipertrofia adenotonsillare e OSAS,in conclusione, non va inteso comeun possibile rapporto diretto di cau-salità, ma come un’importante rela-zione, mediata, oltre che dalle com-ponenti tradizionalmente conside-rate, anche da altre importanti rela-zioni, quali la malposizione mandi-bolare, la malocclusione dentale, l’i-potonia labiale, le disfunzioni lin-guali, gli scorretti schemi deglutito-ri, respiratori e fonatori.Un adeguato trattamento ortogna-todontico e logopedistico, ancheprecoce rispetto agli schemi tradi-

zionali, può rivelarsi estremamenteefficace.La filosofia che sostiene questa po-sizione è in accordo con tutti i ri-scontri della letteratura e può con-tribuire alla spiegazione sia dei suc-cessi da questa riportati con l’uso dioral device nell’adulto o con diversetecniche mediche e chirurgiche, siadi alcuni insuccessi e dubbi riporta-ti in letteratura da vari Autori.Essa si propone pertanto in una pro-pria originale collocazione e dà altrattamento qui proposto, previa so-luzione di alcuni quesiti diagnosti-co-differenziali, un ruolo alternati-vo e integrativo alle tecniche tradi-zionali nella terapia delle ostruzioninasali,delle patologie respiratorie ri-correnti e croniche delle alte vie edell’OSAS in particolare. I prelimi-nari risultati sperimentali confer-mano l’efficacia di questa imposta-zione del problema.

RINGRAZIAMENTIGli Autori ringraziano la SIRIO diVicenza, produttrice dei dispositiviillustrati in questo lavoro,per la gen-tile collaborazione.


13. Nell’adulto, un trattamento concettualmente analogo può essere ottenuto per via protesica: riabilitazione oc-clusale in paziente portatore di protesi totale.

a b



Corrispondenza Edoardo Bernkopfvia Garofolino 1, 36100 Vicenzae-mail: [email protected]

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Voce non citata21.Feldman C,Anderson R,Kanthakumar K,Vargas A, Cole PJ,Wilson R. Oxidant media-ted ciliary dysfunction in human respiratoryepithelium.Free Radic Biol Med 1994;17:1-10.

In redazione da dicembre 2001

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OSTRUZIONE NASALE E IPERTROFIA ADENOTONSILLARE … nasale ipertrofia... · o mostrassero ipertrofia adenoton-sillare con caratteristiche franca-mente ostruttive.Anche per questo sembrerebbe