P15.1.6 Mortalité et santé en Afrique subsaharienne · P15.1.6 Mortalité et santé en Afrique subsaharienne 3 Objectifs spécifiques Les recherches de ce projet se situent principalement

P15.1.6 Mortalité et santé en Afrique subsaharienne

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P15.1.6MortalitéetsantéenAfriquesubsaharienneParticipants INED: Géraldine Duthé, Gilles Pison (coresponsables), Bruno Masquelier(UCL), Rila Ratovoson (doctorante, IPM), Clémentine Rossier (Unige), EmmanuelleCambois,RaphaëlLaurent,FranceMeslé.Collaborationsetparticipantsextérieurs:Institutderecherchepourledéveloppement(IRD,FR):ValérieDelaunay,Laurence

Fleury,CheikhSokhnaInstitutsupérieurdessciencesdelapopulationdel’universitédeOuagadougou(ISSP,

BF):AbdramaneBassiahiSoura,BrunoLankoande,RochModesteMillogo,YacoubaCompaoré

Institutnationaldelastatistiqueetdeladémographie(INSD,BF):BayaBanzaAgencenationaledelastatistiqueetdeladémographie(ANSD,SN):BintaDieme,

IbrahimaDiouf,CheikhTidianeNdiaye,SambaNdiayeInstitutnationaldelastatistique(INSTAT,MG):ArsèneRaveloInstitutPasteurdeMadagascar(IPM,MG):PatricePiolaJohnHopkinsUniversity(US):StéphaneHelleringerColumbiaUniversity(US):AlmamyMalickKanté,SallyFindleyChercheurretraité:DominiqueWaltisperger

RésuméN’ayant pas encore réussi à juguler totalement lesmaladies transmissibles et déjà enproieauxmaladiesnontransmissibles, lespaysafricainsfontfaceàundoublefardeausanitaire.Parailleurs,lesinégalitésdesanté,qu’ellessoientdenaturegéographiqueousociale, sont très prononcées. Ce projet-phare a vocation à regrouper les recherchesmenéesàl'InedsurcesdifférentsaspectsdelasantéenAfriquesubsaharienne.


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NotesynthétiqueContexteetpositionnementduprojetDepuis la fin de la seconde guerre mondiale, la plupart des régions du monde ontbénéficiédeprogrèsrapidesenmatièredesanté.L’Afriquesubsaharienneestrestéeenmarge de cette transition sanitaire, notamment en raison de l’apparition d’épidémies(VIHsurtout),delarecrudescencedemaladiesinfectieuses(paludisme,tuberculose)etde crises économiques et politiques récurrentes. Ces différents facteurs ont surtoutralenti les progrès sanitaires durant la décennie 1990, et une reprise des progrès estenregistréedepuis2005, grâceàune fortemobilisation internationaleet au recoursàquelques interventions spécifiques très efficaces. Par exemple, la couverturevaccinales’estgrandementaméliorée,laluttecontrelepaludismes’estaccéléréeavecladiffusiondemoustiquairesintégréesetletraitementpréventifdurantlagrossesse,etl’épidémieduVIH/sidaestmieuxcontrôléegrâceàlaprévention,etàlagénéralisationdel’accèsaudépistageetauxtraitements.Lesobjectifsdumillénairepourledéveloppementfixésen2000surlabaissedelamortalitématernelleetdesenfantsn’aurontcependantpasétéatteintsdans cette régiondumonde. Les objectifs dudéveloppementdurable fixés en2015maintiennentl’attentionsurl’insécuritéalimentaire,lasantédesenfants,lasantématernelle, et la lutte contre lesmaladies infectieuses. Ilsmettent aussi en exergue lebesoin de réduire la mortalité liée aux maladies non transmissibles qui survient demanièreprématuréedansbeaucoupdepayspauvres.Avec le vieillissement démographique, le poids des maladies non transmissibles(essentiellementmaladiescardiovasculaires,cancers,maladiesrespiratoiresetdiabète)danslamortalitéaugmente.Onassisteparallèlementàunemontéedemaladiesditesdesociétés (tabagisme, obésité…) liées aux comportements des individus qui constituentdes facteurs de risque de maladies non transmissibles. Dans de nombreuses villesafricaines notamment, une part non négligeable de la population est en surpoids. Lesindividusquisouffrentdecesmaladieschroniquesviventenmauvaisesantéouavecdesincapacités.OrenAfriquesubsaharienne,lapriseenchargedecesmaladiesetdeleursconséquencesestinaccessiblevoireinexistanteetlapréventionencorebalbutiante.N’ayant pas encore réussi à juguler totalement lesmaladies transmissibles et déjà enproie auxmaladiesnon transmissibles, lespays africains font ainsi face àun «doublefardeau sanitaire». Par ailleurs, les inégalités de santé, qu’elles soient de naturegéographiqueousociale,sont trèsprononcées.Ceprojet-phareavocationàregrouperdesprojetsimpliquantdeschercheursdel’InedportantsurcesdifférentsaspectsdelasantéenAfriquesubsaharienne.


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ObjectifsspécifiquesLes recherchesde ceprojet se situentprincipalementdans troispaysde la région: leSénégal, Madagascar et le Burkina Faso, mais ces travaux éclairent la situationd’ensemble.Ceprojetsedécomposeendeuxparties.Lapremièrepartieregroupelesrecherchesmenéessurlamortalité(niveaux,causesdedécès,tendances,inégalités):

• TransitionsanitaireauSénégal• Transitionsanitairedanslesvillesmalgaches• Démographie, mortalité et causes de décès dans le district de Moramanga,

Madagascar• InégalitésdemortalitéauSénégal• Mortalité dans les quartiers périphériques deOuagadougou : inégalités face au

doublefardeausanitaireLasecondepartieregroupedesétudesmenéessurlamorbiditéetsesconséquencesenparticulierchezlesadultes(facteursderisque,inégalités,handicap).

• InégalitésdesantédanslesquartierspériphériquesdeOuagadougou• MaladieschroniquesàOuagadougou:préventiondescausesetconséquences

MéthodologieLa mesure des indicateurs démographiques dans les pays les plus pauvres où lastatistiquepubliqueestinsuffisanteestunchampderecherchedéveloppédansleprojetphare«Mesuresdémographiquesau sud :de la collecteaux indicateurs»de l’UR15.Pour étudier la mortalité dans ces pays, de nombreuses sources de données sontmobiliséesdemanièreindépendanteoucroisée:enquêtesdémographiquesetdesanté,suivisdepopulation,recensements,étatcivillorsqu’ilexiste.Ces travaux s’inscrivent dans de nombreuses collaborations existantes que ce soit auniveau local, national ou international. De manière institutionnelle, les institutsnationaux de statistique des pays concernés sont associés. Plusieurs de cescollaborationssontcouvertesparleprogrammeeuropéendemobilitésinternationalesDemographyStatisticsforAfrica(DemoStAf,projetS15.2.6).


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Noted'objectifsdétaillée

PREMIÈREPARTIE:CONTEXTEETPOSITIONNEMENT

1. TransitionsanitaireenAfriquesubsaharienne:oùenest-elle?Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, la plupart des régions du monde ontbénéficié de progrès rapides: dans le monde, dans les soixante dernières années,l’espérancedevieàlanaissanceestpasséede46à68anspourleshommesetde48à72 ans pour les femmes (Nations Unies 2015a). Malgré des progrès relativementimportants, l’Afrique reste toutefois très en marge du point de vue de la situationsanitaire.Lecontinentestcaractérisépardesévolutionstrèsdifférentesd’unerégionàl’autre.EnAfriqueduNord,lesprogrèsontétéconstantsetonestimeactuellementquele niveau d’espérance de vie est similaire à lamoyennemondiale. L’Afrique australe,initialement la région la plus avancée du continent, a vu ses progrès complètementanéantisparl’épidémieduVIH/sida:entrelafindesannées1980etledébutdesannées2000, l’espérancedeviedes femmesaainsiperduplusde10ans.L’Afriquede l’Estaaussiétéfortementmarquéeparl’épidémiemêmesilabaisseaétémoinsspectaculaireenraisond’unniveaudemortalitéinitialementplusélevé.Avecl’accèsgrandissantdespersonnes vivant avec le VIH auxmulti thérapies, les dernières annéesmarquent untournantdans l’histoire sanitairede cette régiondumondeetdesprogrès importantssontencours.L’Afriquedel’Ouestetl’Afriquecentralesontdeuxrégionsdumondeoùlamortalité reste encore particulièrement élevée. Là aussi, la décennie 1990 a été unepériode de stagnation voire de recul des progrès pour différentes raisons: outrel’épidémiedeVIH/sida,larecrudescencedupaludisme,lapersistanceoul’émergencedeconflitsou troublespolitiques, ladégradationdesservicessanitairesetdesconditionssocio-économiques. Début des années 2010, les espérances de vie y sont toujoursinférieuresà55ans.D’un point de vue démographique, la baisse de la mortalité aboutit à une transitionépidémiologique (Omran 1971): les individus survivent à des âges de plus en plusélevés et les risques de développer des maladies de dégénérescence liées auxdysfonctionnements de l’organisme augmentent. En outre, lorsque que la féconditébaisse,laproportiond’enfantsdanslapopulationbaisse,celled’adultess’accroit,faisantaugmenter lapartdedécèsadultesdans la totalitédesdécèset lepoidsdesmaladiesnon transmissibles dans les causes de décès. Avec le développement, on assisteparallèlement à une montée de maladies dites de sociétés (consommation d’alcool,tabagisme, obésité…) liées aux comportements des individus qui constituent desfacteurs de risque de maladies non transmissibles. Les maladies non transmissibles,pourlaplupartchroniques,sontlesprincipalescausesdedécèsetd’incapacitédanslemonde,causantchaqueannéeplusdedécèsquetouteslesautrescausescombinées(38millionsdedécèschaqueannée)(OMS2011).Parmicesmaladies,quatregroupessontresponsablesdeplusde80%desdécès:lesmaladiescardiovasculaires,lescancers,lesmaladies respiratoires et le diabète. S’il est attendu qu’aux âges les plus élevés, lesmaladiesdedégénérescencesoientresponsablesdelaplupartdesdécès,ellespeuventsurvenir à des âges relativement jeunes, on parle alors de mortalité prématurée1. 1L’OMSconsidèreactuellementquecettemortalitéestprématuréeendessousde70ans.Ceseuilrestetoutefoisarbitraireetontrouveraselonlesétudesetlescontextesd’unseuilà60,65ouencore75ans.


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D’aprèsl’OMS,plusdehuitdecesdécèsprématuréssurdixsurviendraientactuellementdanslespaysàrevenufaibleouintermédiaire(OMS2015).Avec la persistance de maladies transmissibles ou liées à la reproduction sur lecontinent (malnutrition, mortalité maternelle, couverture vaccinale, épidémie de VIH,récenteépidémieduvirusEbola…),lepassagedesmaladiestransmissiblesauxmaladiesnontransmissiblesestencoreassezconfusenAfriquesubsahariennemaisilesttoutdemêmeenmarche.N’ayantpasencoreréussiàjugulerlespremièresetdéjàenproieauxsecondes, lespaysafricains fontainsi faceàceque l’OMSanommé la«doublechargedesmaladies»(doubleburdenofdiseases).La rédaction de ce projet coïncide avec le lancement des Objectifs pour ledéveloppementdurable (ODDouSustainableDevelopmentGoals, SDGs) qui succèdentaux Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD ouMillenium DevelopmentGoals, MDGs) définis en 2000 (Nations Unies 2015). Des progrès importants ont étéréalisésaucoursdesquinzepremièresannéesdumillénaire,notammententermesdepauvreté,d'éducation,desantéetd'accèsà l'eaupotable,mais leseffortsdoiventêtremaintenus en particulier en Afrique subsaharienne. La santé des populations estabordée dans plusieurs SDGsmais le troisième y est entièrement consacrée avec descibles devant permettre de réduire la mortalité maternelle, la mortalité des enfants,endiguerleVIH/sida,latuberculose,lepaludisme,etautresmaladiestransmissibles,etréduirelamortalitéprématuréeliéeauxmaladiesnontransmissibles.

2. LepoidsdesinégalitésdesantéLesujetdesinégalitésestunpointcentralduprogrammededéveloppementdurableàl’horizon2030adoptéenseptembre2015parl’assembléedesNationsUniesavecdèslepréambule la volonté de ne laisser personne de côté (no one left behind). Dans ledomaine de la santé, les études portant sur les inégalités qu’elles soient de naturegéographique, économique ou sociale sont essentielles pour identifier les freins auxprogrès,ciblerlespersonnesplusvulnérablesetmieuxappréhenderl’hétérogénéitédelapopulationdanslapréparationdesprogrammesdesanté.Au niveau du sous-continent, l’Afrique subsaharienne regroupe une importantepopulation vivant en zone tropicale, sous un climat favorable au développement denombreuxélémentspathogènes spécifiqueset à laprésencedebeaucoupdemaladiesinfectieusesetparasitaires(paludismeàPlasmodiumfalciparum, fièvre jaune, filariose,onchocercose, etc.).De surcroît, l’Afrique subsaharienneconnaît aussides sècheressesqui provoquent d’importants problèmes d’insécurité alimentaire aggravés par unetendanceàladiminutiondesprécipitations(Amat-Roze,2000).Auniveaunational,onopposetrèsfréquemmentlemondeurbainaumonderural.Lesconditions sanitaires dans les campagnes sont en effet moins bonnes qu’en milieuurbain: l’accès aux soins y est beaucoup plus difficile en raison des distances, de lapénuriedepersonneletencoredel’absenced’emploisformelspermettantdedisposerd’uneprotectionsociale(OIT2015).Lasécuritéalimentaireyestaussibienmoinsbienassurée et l’accès à l’eau potable beaucoup moins fréquent. Cependant, cette visionsimplistemasquedefortesinégalitésauseindesvillesavecdesgroupesdepopulationpouvantconnaitredesconditionsdesantéparfoispiresqu’enzonerurale.C’estcequeplusieurs études ont montré pour les enfants pauvres des villes, en particulier ceuxvivantdansdesbidonvilles(TimaeusetLush1995,Gould1998,Montgomeryetal.2005,Fotso2007,Bocquieretal.2011,GüntheretHarttgen2012). Lesconditionssanitaires


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danslesquartiersinformelspeuventêtreparticulièrementmauvaises(BakeretSchuler2004,WHOUNhabitat 2010) dans lamesure où ils se caractérisent par une absenced’infrastructurescommel’approvisionnementeneaupotableouunserviced’évacuationdeseaux salles.Avecune fortedensitédepopulation, ces zones sontparticulièrementpropicesàladiffusiondesmaladiesinfectieuses.Souventlocalisésàlapériphériedelaville,dansdeszonespeuattractives, leshabitantsdecesquartierspeuventégalementêtreexposésàlapollutionouauxrisquesenvironnementauxdusàlaproximitéd’usinesoudedéchargesdedéchets.Lalittératuremontreaussiquelacriminalitéet lesautresviolencespeuventêtreélevéesdansceszones(Kyobutungietal.2008).Outre lesconditionsenvironnementales, lescaractéristiques individuellesetcellesdesménages sontparticulièrement influentes.Leniveaudevie individuel joueeneffetunrôledéterminantdanslesinégalitésdesanté(Montgomery,Hewett,2005;Jamesetal.2006). La différence entre les zones rurales et les zones urbaines en matière demalnutritiondesenfantsseraitengrandepartieexpliquéeparlesdifférencesdeniveausocioéconomique (Fotso 2007). Le niveau d’instruction est déterminant dans lamortalitédesenfants(Caldwell1979,ClelandetvanGinneken1988).Les changements démographiques qui surviennent en Afrique font émerger denouvelles situations sociales et économiques: qu’elles soient associées à de nouveauxcomportements (liés par exemple à l’alimentation) ou encore à l’adaptation d’ancienscomportements à de nouvelles configurations (comme le statut des enfants confiés,l’exposition aux risques desmigrants…).Aux âges adultes, ce champde recherche estencorepeuexploréà causedumanquede sources.Dans ledomainedes inégalitésdesanté, les rapports sociaux de sexe sont généralement prépondérants. Or, si lesdifférences de genre ne sont pas marquées en Afrique subsaharienne (Gbenyon etLocoh, 1989,Garenne2005), des analyses finesmontrentqu’elles existentque ce soitdansl’enfance(Aabyetal.1995)ouàdesâgesélevés(Duthéetal.àparaître).

3. MesurerlamortalitéetlasantéenAfriquesubsaharienneMalheureusement,c’estdanscetterégiondumondequelesdonnéesdémographiquesetsanitairesfont leplusdéfaut.Lamesuredesévolutionsdemortalitéetdesantéetdesinégalitésseheurteàl’absencedeproductionrégulièrededonnéesstatistiquesfiables.EnAfriquesubsahariennedans lesannées2000,seuls38%desenfantsdemoinsde5anssontenregistrésàl’étatcivil(UNICEF2011).L’enregistrementdesdécèsetdeleurcauseresteraredanscetterégiondumonde.Lesdonnéessanitairesproviennentdoncde différentes sources. Les enquêtes démographiques et de santé constituent laprincipale source de données pour estimer la mortalité des enfants (sur la base deshistoiresgénésiquesdesfemmesinterrogées).Ellesfournissentégalementdesdonnéespourestimerlamortalitéadultesurlabasedesinformationsdonnéessurlafratriedespersonnes interrogées. Ce type de méthode est aussi utilisé dans les recensements(décès d’un membre du ménage dans les 12 mois) (Timæus, 1996). À partir desrecensements,ilestpossibled’estimerlamortalitéadultegrâceàdestechniquesbaséessur la survie et l’accroissement intercensitaire de la population (Preston et Bennett1983).Uneautreméthodesebasesurleniveaudemortalitéinfantileàpartirdetablestypes de mortalité telles que celles développées par Coale et Demeny (Murray et al.1992)mais elles ne s’appliquent pas bien aux populations africaines (Wunsch 1984;Duchêne 1999). Pourmesurer lamortalité adulte, la collecte des informations sur lesproches(membresd’unmêmeménage,d’unefratrie,oudesparents)estassezcourante


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(Masquelier 2013), enparticulier laméthodedes sœursdans lesEDSpour estimer lamortalitématernelle.Pour pallier au déficit de données, de nombreux sites de suivi démographique et desantéontétémisenplace,laplupartétantsituésenAfriquesubsaharienneetenAsie.Latailledelapopulationsuivieesttrèsvariable:dequelquesmilliersàplusieurscentainesde milliers (Pison 2005). Le réseau Indepth propose de plus en plus des outilsstandardisés de collecte et d’analyse des données. L’analyse des causes de décès, quipermet de mieux identifier les problèmes de santé auxquels les populations doiventfaireface,estuneétapeessentielledansl’élaborationderéponsessanitairesadéquates.Un des grands atouts de ces suivis est de fournir une statistique de causes de décèsétablieàpartirdelaméthoded’autopsieverbale:lorsqu’undécèsestrecensé,unprocheestquestionnésurlescirconstancesdecedécèsetl’histoirelamaladieayantconduitaudécès (symptômes, traitements, etc.). Ces informationspermettentd’établir une causeprobablededécèssoitparl’avisdemédecins,soitparuneméthodeprobabiliste.Lamesuredesindicateursdémographiquesestunchampderecherchedéveloppédansle projet phare «Qualité des données et des indicateurs au Sud : évaluation etamélioration»de l’UR15, lesdifférentessourcesdedonnéessur lesquelless’appuientlesrecherchesdeceprojetphareysontdétaillées.Ellesseconcentrentessentiellementsur trois pays de cette région: le Sénégal et le Burkina Faso en Afrique de l’Ouest,Madagascaràl’Estducontinent.• Au Sénégal, les sources d'information y sont relativement nombreuses et lescollaborationsavecl’Agencenationaledelastatistiqueetdeladémographie(ANSD)et l’Institutde recherchepour ledéveloppement (IRD) fructueuses.DenombreusessourcessontainsimobiliséespourétudierlamortalitéetsestendancesenparticulierlesEDS, les recensements, ainsi que les trois observatoiresdepopulation situés enmilieururalquiexistentdepuisplusieursdécennies(Bandafassi,MlompetNiakhar). Ces trois observatoires sont maintenus par l’Institut de recherche pour ledéveloppement(IRD)aveclacollaborationdel’INED.Ilssontsituésdansdesrégionsdifférentesdupayset reflètent enpartie ladiversité enmilieu rural auSénégal, enmatière d’environnement (climat, milieu de vie) et de population (densité,composition ethnique, religion). Le site de Bandafassi est situé dans la région deTambacounda,etsapopulation(prèsde14000personnesen2015)estsuiviedepuis1970 (Pison et al. 2014); Mlomp est situé dans la région de Ziguinchor, et sapopulation (environ8000personnes en2015) est suiviedepuis1985 (Pison et al.1993);Niakhar est situédans la régiondeFatick et sapopulation (environ45000personnesen2015)estsuiviedepuis1962(Delaunayetal.2013).

• Au Burkina Faso, l’INED collabore avec l’Institut supérieur des sciences de lapopulation(ISSP)del’universitédeOuagadougouauxprojetsderecherchemenésàpartir de l’Observatoire de population de Ouagadougou (OPO), un des rares sitesurbainsd’Afrique.Desdonnées sur lamortalitédeprèsde80000habitants y sontrecueilliesenroutinedepuis2009etdesdonnéessurlasantéyontétécollectéesaumomentd’uneenquêteen2010(Rossieretal.2012).

• ÀMadagascar, un permis d’inhumer étant obligatoire dans les grandes villes, enparticulier à Antananarivo la capitale, des registres municipaux comportent desinformationssurlesdécèsetleurscauses.Ellespermettentderetracerlesévolutionssanitaires des habitants des villes. Dans la région de Moramanga, les habitants detrois communes couvrant des zones urbaines, rurales et péri-urbaines font l’objetd’unsuividémographiquedepuisfin2012(environ70000personnes).


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DEUXIÈMEPARTIE:PROJETSDERECHERCHE

L’ambitiondeceprojetn’estpasdemesurerlesévolutionssanitairessurl’ensembledelarégionausudduSahara, il traiteparexemplepeudel’épidémiedeVIH-sidadontlaprévalence est restée relativement faible dans les trois pays plus particulièrementétudiés dans ce projet. Cependant, ce projet contribue à sa connaissance à partird’étudesdecasdétailléessurl'évolutiondelasantéetdelamortalitéenrelationaveclecontextegénéral,lescomportementsindividuelsetlespolitiquesdesantépublique.Lestravauxregroupésdansceprojetportentsurdesniveauxgéographiquesdifférents(quartiers, villages, villes ou pays) et suivent des méthodologies propres mais leurobjectif est commun: produire et promouvoir les données démographiques etsanitaires; étudier la mortalité, ses niveaux, ses causes et ses évolutions lorsque lesdonnées le permettent; explorer certains problèmes de santé des populationsafricaines,enparticulierceuxdesadultesencorepeuprisenchargeetenfinmesurerlesinégalitésenmatièredemortalitéetdesanté.Ce projet se décompose en deux parties. La première partie regroupe les recherchesmenées sur lamortalité (niveaux, causes de décès, tendances, inégalités). La secondepartieregroupedesétudesmenéessurlamorbiditéetsesconséquencesenparticulierchezlesadultes(maladieschroniques,handicap).Orientéeversdenouvellesquestionsderecherche,cettepartieestmoinsconséquentequelapremièremaisdevraits’étofferaufildesprochainesannées.

1. Mortalitédelapopulation:niveaux,structure,tendancesetinégalités

TransitionsanitaireauSénégalParticipants:GillesPison,BrunoMasquelier,GéraldineDuthé,ValérieDelaunay,LaurenceFleury,CheikhSokhna, Binta Dieme, Ibrahima Diouf, Cheikh Tidiane Ndiaye, Samba Ndiaye, Stéphane Helleringer,AlmamyMalickKantéPourmieuxcomprendrelerôledesdifférentsfacteursdefreinàlabaissedelamortalitéen Afrique, ce projet étudie le cas du Sénégal, un pays marqué par des évolutionsincertaines de mortalité (Pison et al. 2013, Masquelier et al. 2014) et pourtantrelativementpeutouchéparl’épidémiedesidaavecuneproportiondepersonnesayantentre15et49ansinfectéesparleVIHquiestrestéeinférieureà1%(ANSD2012).Ceprojetmobilise l’ensemble des sources de données disponibles pour ce pays, qu’ellessoient nationales (recensements, enquêtes) ou locales (observatoires de population)pourétudierlatransitionsanitairedanscepays.Ils’articuleautourdedeuxaxes:

MécanismesdesévolutionsrécentesdelamortalitédesenfantsLamortalitéinfanto-juvénileabeaucoupreculédepuis60ansauSénégal,maisdefaçonheurtée,avecdespériodesderalentissement,voirederé-augmentationcommedanslesannées1990,puisderegaindesprogrèsnotammentdanslapérioderécente.Pourquoil’évolution de la mortalité n’a-t-elle pas été régulière ? Quelle a été l’influence del’émergenceoudelarecrudescencedespathologiesinfectieusesmentionnéesplushaut(sida, paludisme, tuberculose, choléra) ? Quels rôles ont joué l’évolution de l’offresanitaire de base (infrastructures, personnel) et les programmes spécifiques(vaccinations, lutte contre le paludisme, etc.) ? Les conditions socio-économiquesont-


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elles joué? L’étude consiste à retracer puis expliquer les évolutions des niveaux demortalité mais aussi des causes de décès telles qu’on peut les observer dans lespopulations suivies. Dans les trois observatoires de population, lamortalité a pu êtresuivieetlescausesdedécèsétudiéesdefaçondétailléesurunelonguepériode(Pisonetal.1993,DesgréesduLoûetal.1996,Delaunayetal.2001,Guyavarch2003,Duthé2006,Kanté2009).Cetteétude sepoursuit en s’intéressantaux tendances lesplus récentes.Trois facteurs semblent avoir joué un rôle clé dans les accélérations et lesralentissementsdesannées1990et2000:

• Lesfluctuationsdelacouverturevaccinale.L’essoufflementdel’effortenmatièredevaccinationsdanslesannées1990expliquesansdouteenpartiel’arrêtdelabaisse de lamortalité chez les enfants à cette période. Lamortalité a repris sabaisseaudébutdesannées2000sansdouteenpartieenraisondelareprisedel’effortvaccinal.

• La recrudescencedupaludismeet la lutte contre cettemaladie.Les résistancesduparasiteàlachloroquinesesontdiffuséesàlafindesannées1980etaudébutdes années 1990 au Sénégal, entraînant une forte remontée de la mortalitépalustre(Trapeetal.1998,Duthé2006,Duthé2008).Lerecoursàdenouveauxmoyens de lutte, les moustiquaires imprégnées et les nouveaux traitements(ACT)notamment,ontendiguécetteremontéeetréduitlamortalitépalustreàlafindesannées1990etdanslesannées2000(OMS2012).

• LaluttecontrelapoliomyéliteetleprogrammededistributiondevitamineA.Lafin des années 1990 a vu l’organisation périodique de journées de vaccinationcontre la poliomyélite un peu partout dans le monde dans le cadre del’éradication de cette maladie. En Afrique subsaharienne, elles ont étéaccompagnées de distributions de vitamine A et de vaccinations ourevaccinationscontrelarougeole,auxquelssesontajoutésquelquesannéesplustardd’autres interventionscommedestraitementsdedéparasitage.Cesactionsontsansdoute jouéunrôle importantdans labaisserapidede lamortalitédesannées2000.L’hypothèseaétéémiseque lavaccinationcontre lapoliomyéliteavaituneffetfavorablenonspécifiquesurlasurviedesenfants,faisantbaisserlamortalité toutes causes même en l’absence de circulation de la maladie. Cettehypothèse sera testée en comparant dans les observatoires la mortalité desenfantsdemoinsde5ansavantetaprèschaquecampagnenationale.

Niveauxettendancesdelamortalitédesadultes

Le projet vise plus particulièrement à évaluer les estimationsde lamortalité adulte àpartir des différentes sources de données. Ce volet est présenté dans le projet phare«QualitédesdonnéesetdesindicateursauSud:évaluationetamélioration»del’UR15.Au-delà de leurs considérations méthodologiques, ces études permettent aussi d’endéduire des informations plus fines sur les niveaux et causes de décès. Certainesthématiquessonttraitéesdansleseulcadredessuivisdepopulationenparticulier lesdécèsmaternels(Pisonetal.2000),lepoidsdesmaladiesnontransmissibles(DuthéetPison2008),lesaccidentsetautresdécèsviolents(Guyavarchetal.2010)ouencorelespersonnesâgées(Duthéetal.2010).Ellescontinuerontd’êtreétudiéesmaisdemanièreplusarticuléesaveclesdonnéesdisponiblesauniveaunational.


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TransitionsanitairedanslesvillesmalgachesParticipants:BrunoMasquelier,GillesPison,DominiqueWaltisperger,ArsèneRavelo,PatricePiola

Peudepaysafricainsdisposentd’unsystèmeexhaustifd'enregistrementdesdécès,etlamortalitéparcauseestdoncsouventmodélisée,àdéfautd’êtremesurée.Endehorsdel'Afrique du Sud et de certains territoires insulaires (tels que le Cap-Vert et l’ÎleMaurice), seule uneminorité de décès sont déclarés à l’état civil, et cette déclarationn’est pas nécessairement associée à l’établissement d’une cause de décès par dupersonneldesantéqualifié.Madagascarnefaitpasexception.Sonsystèmed'étatcivilapourtantétécréétrèstôt,àlafindu19esiècle,lorsqueleRoyaumeMérinacontrôlaitlamajeure partie du territoiremalgache. L’administration coloniale française tenta plustardd’étendrel’étatcivilsurtoutel'île,maislacouverturedel'enregistrementdesdécèsn’a probablement jamais dépassé 60% (Courbage et Fargues 1979). Actuellement, lesniveauxettendancesdelamortalitéàMadagascarsontpourl’essentielestimésàpartird’enquêtes à larges échantillons telles que les Enquêtes Démographiques et de Santé(EDS),ledernierrecensementdatantde1993.Danslesgrandesvilles,l’enregistrementdesdécèsestplussystématique,carilestnécessaireàl’obtentiondepermisd’inhumer.À Antananarivo, la capitale malgache, les registres conservés au Bureau Municipald’Hygièned’Isotryontdéjàpermisdedocumenterl’évolutiondelamortalitéparcausedepuis 1900 (Masquelier et al. 2014,Waltisperger et al. 1998,Waltisperger et Meslé2005).Dansd’autresgrandscentresurbains,unsystèmed’enregistrementdesdécèsestégalementmis en place, mais la complétude de l’enregistrement des décès restemalconnue.Poursuivant letravailmenénotammentpardeschercheursdel’INEDdepuisplusieursannées et en collaboration avec l’institut national de statistique (INSTAT) et l’InstitutPasteurdeMadagascar,ceprojetconsisteàexploiterlesdonnéesderegistresdedécèsmalgaches pour répondre à la fois à des questions d’ordre méthodologique et à desinterrogationsplussubstantiellessurlanaturedelatransitionsanitairedanslepays.Ceprojets’articuleautourdequatreaxes:

Évolutiondelamortalitéimputableauxmaladiesnontransmissiblesdepuis2005Les registresdedécèsde la capitalemettent enévidence lapart croissancedesdécèscausés par les maladies cardiovasculaires, les cancers et les accidents et blessures(estimée à 51% des décès sur la période 2008-2012) (Masquelier et al. 2014). Cetteévolution, qui est conforme au schéma de la transition épidémiologique, appelle uneanalyse plus fine des différents types de maladies cardiovasculaires, des différentscancers concernés, et des principales causes de décès violents, notamment chez lespersonnesde50ansetplus.

Exploitation des registres de décès hospitaliers pour reconstituer les évolutionssanitaires

À ce jour, le Système National d'Information Sanitaire (SNIS) utilise les rapportsmensuelsdes établissementsde santépourproduire ses statistiques.Or lesdécèsquisurviennentdanslesétablissementsdesantéconcernentdespathologiesspécifiquesetdespopulationsquisontnonreprésentativesdelapopulationgénérale.Parexemple,lesdécès des suites de blessures intentionnelles ont rarement lieu dans les hôpitaux,contrairement aux décès périnataux par troubles respiratoires. Dans cet axe, nous


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analysonslaproportiondedécèsparâgeetcausequisurviennentdansleshôpitauxafindemesurerlesbiaisquientachentlesstatistiquesbasésuniquementsurlesstatistiqueshospitalières et éventuellement développer des facteurs d’ajustement (Murray et al.2007).Saisonnalitédesdécèsdepuis1900La mortalité n’est pas répartie uniformément au cours de l'année. Elle épouse desvariations saisonnières qui résultent soit de problèmes liés à la régulation thermiquedes individus, soit indirectement, de la prolifération des vecteurs de maladiesinfectieusesoud’agentspathogènes,ainsiquedesvariationsauniveaudesressourcesalimentaires. L’examen de la saisonnalité des décès peut permettre d’améliorer laplanificationsanitaire,parexempleparlamiseenplacedessystèmesd’alertesprécocessur certainesmaladies en cas de conditionsmétéorologiques extrêmes. Dans cet axe,nous analysons la saisonnalité des décès par cause à Antananarivo depuis 1900 etcherchons à évaluer comment ces tendances saisonnières ont changé au fil du temps.Sur la période plus récente (à partir de 1973), des données mensuelles sur latempérature et les précipitations sont disponibles et nous examinons les causes dedécèsquisontlesplussensiblesauxconditionsmétéorologiques.Qualité des données et complétude de l’enregistrement des décès dans les autres villesmalgaches.ÀAntananarivo,l’enregistrementdesdécèsdessixarrondissementsducentre-villepeutaujourd’hui être considéré comme quasiment exhaustif. La situation dans les autrescentres urbains (Tamatave, Antsirabé, Fianarantsoa, Mahajanga, Tuléar, et Diego-Suarez) est cependant moins bien connue. Dans cet axe, avec la collaboration desdirections régionales de l’INSTAT et des différents médecins chefs des BMH, nouscherchonsàévaluerl’étatdel’enregistrementdesdécèsdanslesautresvillesmalgaches(ycomprislesprocéduresmisesenplacepourunecausededécès)pourévaluerensuitela complétude de l’enregistrement des décès à l’aide de techniques démographiques.L’objectif est d’élaborer une base de données commune couvrant l’ensemble desprincipalesvillesmalgaches.Démographie,mortalitéetcausesdedécèsdansledistrictdeMoramanga,MadagascarParticipants:RilaRatovoson,PatricePiola,GillesPison,BrunoMasquelier

D’aprèslesNationsUnies,lamortalitébaisseàMadagascartoutenrestantencoreassezélevée : l’espérance de vie à la naissance se situerait autour de 65 ans en 2014. Lamortalité infanto-juvénile serait de 72‰ pour la période 2002-2009, et la mortalitématernelle de 498décèsmaternels pour 100000naissances vivantes (INSTAT et ICFMacro2010).Ce typed’estimation reste cependant assez incertaine (Pison2001). Lesincertitudessurlescausesdemortalitésontégalementimportantes.L’InstitutPasteurdeMadagascar(IPM)amisenplaceunobservatoiredepopulationetdesantéàMoramanga,undistrictlocaliséà100kmàl’estd’Antananarivo,danslarégiond’AlaotraMangoro.C’estunezonecarrefourentre lacapitaleetTamatave, lapremièrevilleportuairedel’EstdeMadagascar.Lazoned'étudecompteenviron70000habitantsen2014.Ellecouvretroiscommunes:Moramangaville,Ampasimpotsy,etAmbohibary.


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Cescommunessontelles-mêmesdiviséesen‘fokontany’(quartiers)quisontaunombrede 30 au total. Les informations géographiques de toutes les constructions dans ces‘fokontany’ (habitations, bâtiments administratifs, centres de santé…) ont étéenregistrées et spatialisées. La population est de trois types : rurale, urbaine et péri-urbaine.Lestroiscommunesfournissentlamajoritédespatientsvusdanslecentredesantématerno-infantiledeMoramanga.Un premier recensement de la population de la zone d’étude a eu lieu à partir de fin2012ets’estétalésurplusd’unan.Unemiseàjouraeulieudanstouslesménagesaudébutde2014,fournissantunétatdelapopulationautemps0,étatconsidérécommelerecensement initial. Le questionnaire de ce recensement comporte 8 volets :l’installation dans la zone d’étude, la composition du foyer, les caractéristiques del’habitat et les biens possédés par le foyer, l’hygiène, l’alimentation desmères et desenfants de moins de 5 ans, l’accès aux soins, la fécondité et la mortalité. Depuis cerecensement initial, la population est suivie par enquête à passages répétés avecenregistrementdesévénementsdémographiquescommelesnaissances,lesdécèsetlesmigrations.À chaque passage annuel, tous les décès survenus depuis le passage précédent sontrecueillis,etchacunfaitl’objetd’uneenquêted’autopsieverbale(AV)pourenpréciserlacause.Desenquêteursformésspécialementpourcelainterrogentlemembreduménagequi s’est occupé du décédé avant sa mort en utilisant un questionnaire d’autopsieverbale (DesgréesduLoûA.etal.1996,OMS2009).Cequestionnaireaétéadaptéduquestionnairestandarddel’OMSetdeceuxd’autresétudes(OMS2009et2012).Deuxmédecinspédiatreset/ougénéralistes lisentensuite lequestionnaireremplienvuededéterminer la ou les causes probables de décès, leur lecture se faisant de façonindépendante.Lesrenseignementsfournispar lequestionnairesontégalementsoumisau logiciel InterVA4qui fournitégalementundiagnosticprobable(ByasPetal.2012).Outrelasurveillancedesdécèsenmilieucommunautairegrâceauxpassagesrépétés,lesdécèssurvenusaucentrehospitalierdudistrictdeMoramangasontaussienregistrés,cequipeutpermettrederepérerd’éventuellesomissionsdanslesuivi.À noter que lors du recensement initial desménages, des informations sur les décèssurvenusdansleménagedanslescinqannéesprécédentesontaussiétérecueillies,cequi accroît le nombre total de décès analysables pour l’étude (en gardant toutefois ladistinctionentredécèsrepérésdefaçonrétrospective,datantdeplusd’unan,etdécèsenregistréslorsdusuivi).LathèseencoursdeRilaRatovoson,chargéed’étudesàl’InstitutPasteurdeMadagascar,responsablede l’observatoiredeMoramanga,etégalementdoctorantede l’Inedviseàfournir les informations les plus complètes et les plus fiables sur la situation et lestendancesdémographiquesdanscettecommunautéetàanalyserlesprincipalescausesdedécès.LesmesuresdemortalitéeffectuéesàMoramangaserontenoutrecomparéesà celles estimées par le sous-projet présenté plus haut pour la capitale, Antananarivo(Masquelieretal.2014).


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Les analyses démographiques et épidémiologiques qui serontmenées permettront dedécrire:

• LapopulationdeMoramangaaumomentdurecensementinitial,• Lesindicateursdumouvementdelapopulation,• La mortalité par sexe, âge et cause de décès, en distinguant notamment trois

grands groupes de causes : les maladies infectieuses, les maladies cardio-vasculairesetlescancers,etlescausesexternes(accidents,violence),

• LacomparaisonentrelamortalitéàMoramangaetàAntananarivo,• L’étude plus particulière de la mortalité maternelle, ou la mortalité due aux

accidentsetauxviolences,• LesvariationsdelamortalitéàMoramangaselonlasituationsocio-économique

desménagesetselonleurlocalisationparrapportauxstructuresdesoins.• Lacomparaisondesoutilsutiliséspourdéterminerlacauseprobablededécès.

Inégalités de mortalité au Sénégal: explorer l’intersectionnalité entre genre etstatutsocialParticipants:GéraldineDuthé,ValérieDelaunay,BinetaDieme,GillesPison

Desanalyses comparativesportant sur les troispopulations suivies en zone ruraleduSénégal peuvent contribuer à approfondir nos connaissances sur des thématiquesclassiques ou aborder des thématiques relativement inexplorées dans cette région dumonde.Ainsi,leseffetsàlongtermedelaviereproductivesurlamortalitédesfemmesafricainesontpu être évalués,montrantquedans les trois sites, le fait d’avoir eudesgarçonsauneffetprotecteursur lamortalitédes femmesaprès50ans(Duthéetal.àparaître).LesévolutionsdelanuptialitéenAfriqueontcontribuéàunaccroissementimportantdela fécondité prémaritale. La fécondité avant le premier mariage est souvent nonvolontaire,etsurvientàunâgetropjeune,oudurantlesétudes,ouencoreenmigrationéconomique.Lesconséquencessocialeséconomiquesetsanitairessontnombreusestantpourlafemmequepourl'enfant.Pourl’enfant,celapeutsetraduireparunéloignementdelamèreetunplacementdanslafamillematernelleoupaternellesicelui-cireconnaitl’enfant. Dans les trois populations suivies du Sénégal, on observe des situations trèsdifférentes selon les villages et les ethnies relatives aux naissances prémaritales. ÀMlomp où les migrations des jeunes femmes sont déjà relativement anciennes, lemariage est très tardif et les naissances prémaritales particulièrement nombreuses.Malgré tout, une première étude avait montré des différences dans la mortalité desenfants selon leur statut et la présence de la mère (Duthé 2006). À Niakhar, lesmigrations des jeunes femmes sont plus récentes et les grossesses prémaritalesbeaucoup plus limitées. À Bandafassi, en milieu très traditionnel pourtant, avoir unenfant peut permettre aux jeunes femmes Bedik de prouver leur fertilité avant des’engagerdansunmariage.L’objectif de cette recherche est d’explorer plus finement les inégalités de santéengendrées par ce statut d’enfant né horsmariage en incluant une dimension genredans l’analyse.On suppose en effet que le sexede l’enfant est un facteurdéterminantdanslesstratégiesdereconnaissanceetdeplacementlorsquecelui-cinéhorsmariage.Une étude à l’échelle nationale des données existantes relatives aux grossessesprémaritales(recensement,EDS)seraégalementeffectuée.


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Mortalité dans les quartiers périphériques de Ouagadougou: inégalités face audoublefardeausanitaireParticipants: ClémentineRossier,GéraldineDuthé,AbdramaneSoura,BrunoLankoande,RochModesteMillogo,YacoubaCompaoré,BayaBanza

La ville de Ouagadougou, capitale du Burkina Faso, a connu une extensiondémographique et a fortiori spatiale sans précédent. De nouveaux quartiers sontapparus à la périphérie de la ville sous forme d’habitats spontanés, communémentappelés quartiers non lotis qu’on oppose aux quartiers lotis qui sont aménagés etviabilisés(BoyeretDelaunay2009,Rossieretal.2012,Robineau,2014).Leshabitantsde ces quartiers informels sont plus pauvres que les autres et vivent dans unenvironnementdéfavorable(sansinfrastructures,voieries,etc.).L’Institut des sciences supérieures de la population (ISSP) de l’Université deOuagadougou (Burkina Faso) amis en place en 2008 l’Observatoire de population deOuagadougou(OPO).Cesuividepopulationavaitpourobjectifdedécrireetd’expliquerlesinégalitéssocialesetspatialesenmatièredesantéetdemortalitéentenantcomptedefacteursexplicatifsauniveauindividueletcontextueldansuncontextedepauvretéurbaine. ).L’OPOsuit leshabitantsdecinqquartiers situésà lapériphériede laville:deuxsontlotis(Kilwin,Tanghin)ettroisnelesontpas(Nonghin,NiokoIIetPolesgo).Endécembre2012,prèsde78000personnesétaientsuivies.Commedanslesautressuivisdémographiquesetsanitaires,lesdécèssurvenusdanslazoned’observationsontcollectésaumomentdespassagesdesagentsdeterraindanslesménages (tous les 6 mois environ). Le questionnaire d’autopsie verbale standardproposé par Indepth est réalisé auprès de la personne la plus appropriée. Les causesprobables de décès sont ensuite déterminées à l’aide du logiciel basé un modèlebayésienappeléInterVA(Interpretingverbalautopsy)(version4.02).Lesdonnéesissuesdespremièresannéesdusuiviontétévalorisées,quecesoitsurlamortalitédesenfants(Souraetal.2013)etcelledesadultesplusparticulièrementsurlamortalitédueauxmaladiesnontransmissibles(Rossieretal.2013,Rossieretal.2014a)en mettant en exergue le double fardeau sanitaire. Elles ont également servi auxcomparaisons internationales sur la mortalité par VIH (Streatfield et al. 2014a), lamortalitématernelle(Streatfieldetal.2014b)ouencorelamortalitéparmaladiesnontransmissibles (Streatfield et al. 2014c). Elles mettent en évidence des différencessocialesetspatialesmarquéesmaisrelativementcomplexesdans lecasdesadultesenraisonde lamigration (Rossier et al. 2014b).Dans le cadrede ce projet, ces analysesserontpoursuiviesenrestantfortementliéesauxaspectssanitairesquifontl’objetdeladeuxièmepartiedeceprojetphare.

2. Morbiditédespopulations:facteursderisque,inégalitésethandicapInégalitésdesantédanslesquartierspériphériquesdeOuagadougouParticipants: Clémentine Rossier, Géraldine Duthé, Gilles Pison, Abdramane Soura, Bruno Lankoande,RochModesteMillogo,YacoubaCompaoré

Dans le projet OPO présenté dans la partie précédente, les inégalités de santé sontexploréesselontouteslesdimensionsdelasanté,passeulementdelamortalité.Ainsi,lesdonnéessur lavaccinationdesenfantsde lazonesontrecueilliesetpermettentde


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mettreenévidencedesdifférencesselonlareligion(Souraetal.2013).Parallèlementausuiviexhaustif,uneenquêtedesantéaétémenéeen2010auprèsd’unéchantillondelapopulation suivie, tentant de couvrir l’ensemble des problèmes de santé urbains enmettantunaccentparticuliersurlesproblématiquesquisontencorepeudocumentées.L’enquêtesantéaconcernéautotal950enfantsdemoinsde5ans,1371adultesde15à49anset986adultesde50ansetplus,répartisdans1941ménages.Lequestionnaireapermis de collecter des informations sur les thèmes suivants : niveau d’insécuritéalimentaire du ménage, état de santé perçue, épisodes morbides récents, accès auxsoins, accidents et violences, dépression, maladies chroniques, accidents, violences,comportements à risque de maladies cardiovasculaires, capacités cognitives, épisodedépressifmajeur.Desmesuresanthropométriquesontaussiétécollectéessurlepoids,la taille et la tension. Les données de l’enquête santé permettent de comprendre lesniveauxdemortalitéobservésetd’anticiperlesproblèmesàvenir.Uneabondantelittératureaététiréedecetteenquête,encomplémentdesdonnéesdusuividémographique(RossieretHellen2014,Rossieretal.2014c,d,e,Souraetal.2011,2012,2013,2014,Duthéetal.enrévision,Boukareetal.2014,Onadjaetal.2013,Zebaetal.2012,…).Unprojetd’ouvragecollectifsynthétisant l’ensembledecesrecherchesestencoursderédaction.MaladieschroniquesàOuagadougou:préventiondescausesetconséquencesParticipants: Clémentine Rossier, Abdramane Soura, Géraldine Duthé, Emmanuelle Cambois, SallyFindley)

L’étudedes inégalitésdesantéeffectuéeàpartirdesdonnéesde l’OPOetde l’enquêtesantéde2010détailléeplushautpermetdedévelopperplusparticulièrementdansceprojet deux axes autour de la question de la santé des adulteset des maladieschroniques : d’une part, l’étude des comportements à risques, une des causes del’incidence prématurée des maladies non transmissibles, et d’autre part l’étude deslimitations fonctionnelles et restrictions d’activité que ces maladies engendrent. Lacombinaisondesdonnéesdemortalitéaveccelledel’incapacitépermetnotammentdecalculer des espérances de vie sans incapacité pour les habitants des quartierspériphériquesdelaville.

Préventiondesmaladiesnontransmissibles:miseenplaced’unprogrammedesantépublique

Les profils d’individus présentant des facteurs de risque des maladies nontransmissiblessontdifférentsselonlefacteurconsidéré.Certainsfacteurssontprévenuspar des contraintes économiques ou sociales (manque d’inactivité physique parexemple),tandisqued’autressontenquelquesortechoisis,danslamesureoùilssontfavorisés par le confort et l’accessibilité (alimentation, surpoids). Les résultatssoulignent l'importance d’interventions programmatiques élaborées de manièreréfléchie pour prévenir les comportements à risque en engageant les différentescommunautés, hommes et femmes,mariés, nonmariés, riches et pauvres, instruits etmoinsinstruits,intégrésounon…L’OPOencollaborationavecledépartementdesantépubliquedeColumbiaUniversityetdeschercheursdeceprojetphareamisenplaceunprojetdeprogrammedepréventiondes risques du diabète et des autres maladies non transmissibles. Il s’agit d’une


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adaptation du programme de prévention communautaire du diabète de l’AmericanCenterofDiseaseControl.Cegenredeprogramme,dontl’efficacitéestavéréedanslespaysduNord,doitêtreadaptépourdespaysàrevenubasoumodéré.Dansuncontexteoù les soins des maladies non transmissibles restent encore très coûteux, lesprogrammesdepréventionsontcruciauxpouréviterdesdépensesdesantéauxfamilleset au système de santé. En outre, ce type de programme intègre les agents de santécommunautairespermettantunbénéficeauplusgrandnombredepersonnes.

Lehandicapetl’espérancedeviesansincapacitéLes maladies non transmissibles, pour bon nombre chroniques, sont les principalescausesdedécèsetd’incapacitédanslemonde(OMS2011).Unepartiedesproblèmesdesanté chroniques, comme le diabète, les problèmes cardiovasculaires, les pathologiesostéoarticulaires ou les déficiences cognitives, ont pour particularité de générer destroublesfonctionnels(marche,vue,ouie,mémoire…),eux-mêmessourcesdegênesdanslesactivitésdelaviequotidienne(OMS2001,VerbruggeetLette1994).Cesincapacitéssoulèvent des questions de prise en charge pour compenser les limitationsfonctionnelles,lorsquec’estpossible(lunettes,aideàlamarche…),oupourapporteruneassistancedans lesactivitésélémentairesde laviequotidienne, lorsque l’étatdesanténepermettentplusauxpersonnesde lesréaliserparelles-mêmes(VerbruggeetLette1994).Desurcroît,unepartiedespathologieschroniquespotentiellement invalidantesest peu létale (par exemple, les troubles ostéoarticulaires). Cela induit des étatsd’incapacité,etdoncdebesoindepriseencharge,possiblementdurables.C’estdansuncontexte demontée desmaladies chroniques et de leurs conséquences fonctionnellesqu’ont été mis au point les indicateurs d’espérance de vie sans incapacité (Sullivan1971).Combinantlesdonnéesdemortalitéetd’étatdesanté,ilsvisentàrendrecomptesimultanément des dynamiques de mortalité et de morbidité dans le contexte del’allongementdel’espérancedevie.Les indicateurs d’espérance de vie sans incapacité ont été très peu estimés dans descontextesdefortesmortalités,parmanquededonnéessanitairesadéquates.Lorsquedetels indicateurs ont été produits, ils indiquent qu’une espérance de vie relativementbasses’accompagneaussid’unnombresubstantield’annéespasséesavecdesproblèmesfonctionnels.AinsidansunepopulationruraleduMalawi, les femmesâgéesde45anspasseraient près de la moitié de leurs années restant à vivre (28 ans) avec deslimitationsfonctionnelles(Payneetal.2013).Dans ce projet, nous calculons les indicateurs synthétiques d’espérance de vie sansincapacité,combinantlesdonnéesdemortalitédanslesuiviàcellessurleslimitationsfonctionnelles et restrictions d’activités pour les soins personnels mesurées dansl’enquête santé à l’aide des questions du Washington group. Ces estimationspermettront de décrire les états de santé et les situations sociales et familiales deshommesetdesfemmesenlienaveclesincapacitésqu’ilsdéclarent.


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