pacient cu stenoza mitrala

5/18/2018 pacient cu stenoza mitrala

1/64

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR DE BOALA

Pentru a avea o imagine cat mai completa asupra tuberculozei pulmonare si a pacientilor suferind de aceasta boala,am luat in studiu urmatoarele cazuri:

CAZUL I - Plan de ingrijire

Culegerea datelor

1) DATE FIXE

Nume si prenume: O. A.

Sex: M

Varsta: 48 ani

Stare civila: casatorit

a) caracteristici individuale

Rasa: alba

Limba vorbita: romana

Religie: ortodoxa

Studii: medii

Ocupatie: fara ocupatie

Mediul: urban

b)gusturi personale si obiceiuri

-alimentatie: normala

-fumator, a consumat alcool in cantitati excesive

c)evenimente biografice legate de sanatate

- hipoacuzie bilaterala

- hepatita virala 1985

d)relatii sociale

Familia este compusa din sotie si 3 copii.

e)elemente fizice

Grupa sanguina: B(III)


2/64

RH: pozitiv

Nu prezinta alergii.

Examen fizic asistent

a)Sistem neuro-muscular:- mentine echilibrul

- bine orientat

- tonus normal

b)Aparat respirator: - torace astenic

- bolnavul este usor tahipneic, cu amplitudineamiscarilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace intimpul repiratiei (22 resp/min)

c)Aparat cardio-vascular: puls normal, ritm regulat, TA normala

d)Aparat digestiv: bolnavul prezinta greutate sub valorile normale (45 kg la o inaltime de 1,63 m); apetitul este diminuat, bolnavul avand preferinta pentru lichide. Scaun de aspect normal, 1/zi.

e)Aparat renal: bolnavul prezinta o diureza medie/ zi de 1200-1400 ml. Mictiunispontane, nedureroase.

f) Tegumente si mucoase: integre, palide, transpirate

g) Sistem emotional: pacientul este optimist, linistit. Coopereaza cu personalulsanitar.

DATA INTERNARII: 17.03.2006

DATA EXTERNARII: 23.05.2006

Nr. de zile spitalizare: 67

2) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-cazeos policavitar LSDsi nodular infiltrativ LSS cu diseminari. Pleurezie bazala bilaterala.

Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta

- transpiratii nocturne

- inapetenta

- astenie

- scadere accentuata in greutate

- febra


3/64

3) ANAMNEZA

- antecedente heredo-colaterale: neaga TBC in familie

- antecedente personale: hipoacuzie bilaterala, hepatita virala (1985)

- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei trei copii intr-un apartament cu 2 camere; nu a lucrat in mediu cu noxe respiratorii.

- comportamente: fumator - aprox. 15 tigari/zi; a consumat alcool in cantitati e

xcesive.

4)ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin transpiratii nocturne, febra, tuse, scadere marcata in greutate. Bolnavul fiind un tusitor cronic, afirma ca nu a dat importanta simptomatologiei, a urmat doar un tratament naturist ( cu ceaiuri). Ulterior, datorita accentuarii simptomatologiei mai sus mentionate, se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma catre Ambulatorul TBC pentru un examen de specialitate, in urma caruia se decide internarea in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

Examen clinic general:

Stare generala: mediocra

Tegumente si mucoase: curate, palide, transpirate

Tesut celular subcutanat: mult diminuat

Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza

Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat ambele baze; sonori

tate pulmonara - submatitate 1/3 inferior drept; murmur vezicular - abolirea murmurului vezicular 1/3 inferior drept.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90 mmHg; soc apexianin spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala.

Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare;tranzit intestinal prezent; ficat, splina - nepalpabile.

Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.

Sistem nervos, endocrin, organe de simt: hiperacuzie bilaterala.

5) MANIFESTARI DE DEPENDENTA

NEVOIA

MANIFESTARI DEDEPENDENTA


4/64

SURSA DE

DIFICULTATE

DIAGNOSTIC

DE NURSING

1.A respira si a avea o buna circulatie

-respiratie ingreunata (dispnee de repaus)

-modificarea frecventei respiratiei (22resp/min)

-modificarea amplitudinii respiratorii (prin scadere)

-tuse chinuitoare

-tegumente palide

-modificarea integritatii anatomice a aparatului respirator

-scaderea capacitatii de expansiune pulmonare

-respiratie superficiala prin cresterea frecventei respiratiei

-prezenta secretiilor

-procesul patologic

pulmonar

-procesul infectios

-cunostinte insuficiente despre obiceiurile daunatoare

-anorexie

Dispnee


5/64

Circulatie inadecvata

2.A manca si a bea

-scadere in greutate

-anorexie

-procesul infectios

-starea generala alterata

-hipertermia

Alimentare neadecvata

3.A elimina

-expectoratie abundenta, mucoasa, forma numulara, in cantitate de 100-150 ml/24h

-dificultate in a respira

-tuse chinuitoare

-transpiratii profuze, predominant nocturne

-disconfort

-deshidratare (bolnavul acuza senzatie de sete permanenta)

-procesul infectios

-modificarea integritatii cailor respiratorii

-procesul infectios

Eliminare inadecvata


6/64

(expectoratie)

Diaforeza

4.A se misca si a avea o buna postura

5.A dormi si a se odihni

6.A se imbraca si dezbraca

7.A mentine temperatura corpului in limite normale

-subfebrilitati

-transpiratii profuze

-sete intensa

-procesul infectios pulmonar

Hipertermie

8.A fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele

-tegumente transpirate

9.A evita pericolele

-risc de suprainfectii

-fatigabilitate

-risc de hemoptizie

-risc de infectie cu bK a anturajului

-cunostinte insuficiente despre caile de transmitere a infectiei

-imunitate scazuta a organismului


7/64

-procesul infectios

-anorexie

-neaccesibilitate la informatii

-lipsa de cunoastere a mijloacelor de prevenire a raspandirii infectiei

Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu bK a anturajului

10.A comunica cu semenii

11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, a practica religia

12.A fi preocupat in vederea realizarii

13.A se recrea

14.A invata

-bolnavul nu are cunostinte suficiente referitoare la boala si modul de transmitere a acesteia

Lipsa de informatie

6) PROBLEME ALE PACIENTULUI

-Dificultate in a respira

-Alterarea circulatiei

-Dificultate in a se alimenta

-Expectoratie abundenta

-Transpiratii profuze


8/64

-Dificultati in a-si mentine temperatura corpului in limite normale

-Dificultatea de a evita pericolele

-Dificultatea de a invata

7) PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Dispnee

1.Asigurarea necesarului de oxigen conform nevoilor organismului pe tot parcursul spitalizarii.

2.Ameliorarea respiratiei in 5 zile

ROL PROPRIU:

-aerisesc salonul dimineata si seara

-asigur temperatura optima de 18-20C

-verific aparatura pentru oxigenoterapie, sterilizez sonda, schimb apa din umidificator

ROL PROPRIU:

-recomand bolnavului pozitia semisezanda pentru usurarea respiratiei

-invat bolnavul sa faca exercitii de respiratie(inspir profund si lent)

-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatului


9/64

Dupa 5 zile respiratia se amelioreaza

Hipertermie

1.Pacientul sa beneficieze de o stare de bine, de confort.

2.Disparitia temperaturii in 15 zile

ROL PROPRIU:

-aerisesc salonul

-asigur imbracaminte lejera

-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie

-invat bolnavul sa poarte sosete din bumbac si sa le schimbe frecvent

-asigur temperatura optima in salon

-sterg bolnavul de transpiratie

-calculez bilantul hidric/24h

-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel putin 2 l/zi)

ROL PROPRIU:

-masor temperatura de 2 ori/zi

-supraveghez bolnavul

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, ALGOCALMIN 2tb/zi si tuberculostaticele prescrise:HIN250mg +RMP450mg +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnic


10/64

Febra cedeaza dupa 20 zile.


(expectoratie)

Diaforeza

1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile


11/64

2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale

Pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic in timp de o saptamana.

ROL DELEGAT:

-administrez BROFIMEN 1-1-0 tb

-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colectezein scuipatoare

-sa nu stropeasca in jur

-sa nu arunce corpii straini in scuipatoare

-curat mucoasa bucala si dintii cu tampoane

-golesc, curat si dezinfectez scuipatorile

-folosesc manusi cand manipulez scuipatorile

ROL PROPRIU:

-mentin tegumentele pacientului curate si uscate

-spal tegumentele ori de cate ori este necesar

-schimb lenjeria de pat si corp

-mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale

-asigur imbracaminte usoara si comoda

-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24h)

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice la indicatia medicului

Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.

Pacientul colecteaza corect sputa.

Dupa 7 zile transpiratia a diminuat.


12/64

Dupa 15 zile, bolnavul prezinta transpiratii minime.

Alimentatie neadecvata - deficit

Pacientul sa fie echilbrat nutritional

ROL PROPRIU:

-explorez preferintele pacientului

-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator,la ore regulate

-las pacientul sa aleaga dupa gusturile sale

-urmaresc cantitatea de alimente consumate

-cantaresc bolnavul saptamanal

-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei

-asigur necesarul de calorii/24h

-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)

Bolnavul acumuleaza progresiv in greutate.

Circulatie inadecvata

Ameliorarea circulatiei

ROL PROPRIU:

-sfatuiesc pacientul sa intrerupa consumul de tutun, alcool

-sa consume fructe, zarzavaturi

Risc de hemoptizie


13/64


Reducerea acestui risc prin informarea corecta a pacientului

Reducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor masuri de profiaxie

ROL PROPRIU:

-explic bolnavului ce este hemoptizia si cum se poate preveni

-recomand respectarea tratamentului tuberculost.

-recomand sa renunte la alcool si tutun

-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbinti

-recomand evitarea eforturilor fizice

ROL PROPRIU:

-izolarea bolnavului in sectia TBC Bistrita

-sterilizarea veselei, lenjeriei de corp si pat, a obiectelor ce vin in contactcu bolnavul

-sterilizarea recipientelor in care se recolteaza sputa

-dezinfectia incaperilor

-educarea bolnavului in ceea ce priveste actul expectoratiei

ROL DELEGAT:

-chimioprofilaxia contactilor

Bolnavul nu acorda atentia cuvenita celor enuntate.


14/64

Bolnavul recunoaste ca ar fi un potential risc pentru cei din jurul sau.

Cunostinte insuficiente

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte despre boala si modul de transmitere al acesteia

-explorez nivelul de cunostinte al bolnavului

-stimulez dorinta de cunoastere

-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea

-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat, consum de alcool)

-explic importanta pe care o are continuarea tratamentului in ambulator dupa externare precum si importanta controalelor periodice.

Pacientul a acumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

DATA

T.A.

Puls

Resp.

Temp.

Recoltari de

produse biologice

si patologice

Examinari

paraclinice

Tratament

Regim

ali-

men-

tar

17 III


15/64

140/90

76

22

37,3C

BK omog=

BAAR(+)

VSH=80-121

Hgb=10,5g/dl

VEP=35%

L=8500

Glicemie

=101mg/dl

TGO=21u/l

TGP=33u/l

Uree=19mg/

dl

Creat=0,8mg/

dl

RBW=neg

Ex urina=

Normal

Radiogra-

fie PA

Profil dr.

Paracetamol

2x1tb

Algocalmin

2x1tb

Brofimen


16/64

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6

1tb dim.

Hiper-

caloric

18 III

135/

80

74

22

37,4C

Paracetamol

2x1tb

Algocalmin

2x1tb

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

1+1tb

PZM 500mg

1+1tb

-/-

19 III


17/64

135/85

70

21

37,2C

Paracetamol

2x1tb

Algocalmin

2x1tb

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6 1tb/zi

RMP 150mg

1+1cp

EMB 400mg

1+1tb

-/-

20 III

130/

80

68

20

37,5C

L. pleural

BK=negativ

Paracetamol

2x1tb


18/64

Algocalmin

2x1tb

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6

1tb dim.

HIN 2tb

RMP 2cp

PZM 2tb

EMB 2tb

-/-

21 III

130/

80

68

20

37,3C

Paracetamol

2x1tb

Algocalmin

2x1tb

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B61tb/zi

HIN 100mg


19/64

2,5tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb

EMB 400mg

3tb

-/-

22 III

125/

75

68

20

37,4C

Paracetamol

2x1tb

Algocalmin

2x1tb

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6 1tb/zi

HIN 100mg

2,5tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb


20/64

EMB 400mg

3tb

Ketotifen

1tb dim.

23-28

III

120/70-135/85

62-70

18-20

37,1-37,9C

Paracetamol

2x1tb

Algocalmin

2x1tb

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

2,5tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb

EMB 400mg

3tb

-/-


21/64

29 III-

7 IV

120/70-135/85

62-70

17-19

37,0-

37,4C

-/-

-/-

8 IV-

19 IV

120/70-135/85

62-68

17-20

36,4-36,8C

Brofimen

1-1-0

Codeina

1tb seara

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

2,5tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb

EMB 400mg


22/64

3tb

Ketotifen

1tb dim.

-/-

20 IV-

30 IV

120/70-135/85

60-67

17-19

36,3-36,8C

-/-

-/-

1 V-15 V

120/70-135/85

60-66

16-19

36,2-

36,7C

-/-

-/-

16 V

120/70-135/85

60-65

19

36,8C


23/64

-/-

Miofilin

3x1 tb

-/-

17 V

120/70-135/85

60-65

18

36,5C

BK omog=

5b/100c

VSH=54-90

Hgb=11,4mg/

dl

VEP=35%

L=6900

Radiogra-

fie PA

-/-

Salbutamol

3x1 tb

-/-

18 V-

23 V

120/70-135/85

60-64

18-19

36,2-36,8C


24/64

-/-

-/-

CAZUL II - plan de ingrijire

Culegerea datelor

1) DATE FIXE

Nume si prenume: L.D

Sex: M

Varsta: 46 ani

Stare civila: casatorit


Rasa: alba


Religie: ortodoxa

Studii: 4 clase

Ocupatie: fara ocupatie

Mediul: rural

b) gusturi personale si obiceiuri

-alimentatie: mixta, la ore neregulate

-fumator

c) evenimente biografice legate de sanatate

- neaga

d) relatii sociale

Familia este compusa din sotie si 5 copii.

e) elemente fizice

Grupa sanguina: 0(I)

RH: pozitiv


25/64




- bine orientat

- tonus normal


- bolnavul este tahipneic, cu amplitudinea miscarilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace in timpul respiratiei; (R = 25 resp./min).

- prezinta tuse productiva, expectoratia este abundenta;

c)Aparat cardio-vascular: puls usor tahicardic (86 puls/min), ritmul este regula

t, T.A.= 110/70 mmHg

d)Aparat digestiv: bolnavul prezinta greutate sub valorile normale (40 kg la o inaltime de 1,58 m); apetitul este diminuat, bolnavul avand preferinta pentru lichide. Scaun de aspect normal, 1/zi.



g) Sistem emotional: pacientul este anxios, coopereaza cu personalul sanitar



Nr. de zile spitalizare: 59

2) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos poliulcerat extins bilateral. Caz nou

Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta

- dispnee de efort

- inapetenta

- scadere accentuata in greutate

- dureri toracice

3) ANAMNEZA


26/64

- antecedente heredo-colaterale: sotia este in evidenta activa cu TBC pulmonar din 2004

- antecedente personale: neaga boli cronice sau infecto-contagioase

- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotia si cei cinci copii intr-o casa compusa dintr-o camera, conditii insalubre, improprii, nu a lucrat in mediu cu noxe respiratorii.

- comportamente: fumator - aprox. 20 tigari/zi; nu mai consuma alcool de 3 ani.

4)ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani inainte. Bolnavulslabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri toracice, dispnee la efort. Bolnavul se prezinta la medicul de familie si urmeaza tratament timp deo saptamana, dar nu poate preciza cu ce. Deoarece simptomatologia bolii nu se amelioreaza, bolnavul se prezinta la DAT Nasaud, pentru un consult de specialitate, in urma caruia este trimis in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.


Stare generala: mediocra;

Tegumente si mucoase: curate, mai palide;

Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat;

Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza;

Sistem muscular: normoton, normokinetic;

Sistem osteo-articular: integru, mobil;

Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat bilateral; hipersonoritate pulmonara; murmur vezicular, raluri subcrepitante bilateral.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 72/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexianin spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice. Pulsuri periferice - pedioase pulsatile;

Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, sensibil la palpare in epigastru si hipocondru drept; tranzit intestinal incetinit; ficat la 2 cm subrebordul costal; splina nepalpabila.


Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale


NEVOIA


27/64


SURSA DE

DIFICULTATE

DIAGNOSTIC

DE NURSING


-respiratie ingreunata (dispnee de efort)



-tuse productiva


-modificarea amplitudinii respiratorii


-prezenta secretiilor

-procesul patologic

pulmonar

Dispnee

2.A manca si a bea


-anorexie

-procesul infectios

-starea generala alterata


3.A elimina

-expectoratie abundenta, muco-purulenta, forma numulara, in cantitate de 100-150ml/24h

-dificultate in a respira

-tuse



28/64

-disconfort

-procesul infectios

-modificarea integritatii cailor respiratorii

-procesul infectios


(expectoratie)

Diaforeza



-somn agitat,

-treziri frecvente

-insuficiente ore de somn

-ochi incercanati

-anxietate

-dispnee

-agitatie

Insomnie




29/64





-fatigabilitate

-risc de hemoptizie



-facies crispat

-neliniste

-anticiparea evenimentelor negative


-procesul infectios

-anorexie



-anxietate

Risc de hemoptizie

Risc de infectie cu BK a anturajului

Anxietate



30/64



13.A se recrea

14.A invata


Lipsa de informatie




-Expectoratie abundenta


-Anxietate, dificultate in a se odihni




DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Dispnee



31/64


ROL PROPRIU:




ROL PROPRIU:



-constientizez bolnavul despre efectul nociv al fumatului

ROL DELEGAT:

-administrez bronho-dilatatoare, MIOFILIN 3x1 tb/zi

Dupa 15 zile respiratia se amelioreaza.


(expectoratie)


32/64

Diaforeza

1.Fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile

2.Pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale


ROL DELEGAT:

-administrez BROFIMEN 1-1-0 tb

-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colectezein scuipatoare

-sa nu stropeasca in jur

-sa nu arunce corpii straini in scuipatoare

-curat mucoasa bucala si dintii cu tampoane

-golesc, curat si dezinfectez scuipatorile

-folosesc manusi cand manipulez scuipatorile

ROL PROPRIU:








33/64

Actul expectoratiei mult usurat dupa 7 zile.

Pacientul colecteaza corect sputa.





ROL PROPRIU:


-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator,la ore regulate








Risc de hemoptizie


34/64


Anxietate


Reducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor ma

suri de profiaxie


35/64

Disparitia anxietatii in timp de o saptamana

ROL PROPRIU:


-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice




ROL PROPRIU:



-sterilizarea recipientelor in care se recolteaza sputa



ROL DELEGAT:


ROL PROPRIU:

-identific cauza anxietatii

-sustin moralul pacientului

-prezint cazuri asemnatoare cu evolutie buna

-informez pacientul asupra duratei aproximative a spiatlizarii

-informez pacientul asupra importantei respectarii tratamentului

-informez pacientul asupra investigatiilor si tratamentelor



36/64


Dupa 7 zile anxietatea dispare, bolnavul este mai linistit, deoarece stie ca sepoate vindeca.






-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat)


Pacientul a caumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

DATA

T.A.

Puls

Resp.

Temp.

Recoltari de

produse biologice


37/64

si patologice

Examinari

paraclinice

Tratament

Regim

ali-

men-

tar

29 III

110/70

72

25

36,8C

BK omog=

BAAR(+)

VSH=62-76

Hgb=11g/dl

VEP=36%

L=8800

Glicemie

=82mg/dl

TGO=35u/l

TGP=45u/l

Uree=23mg/

dl

Creat=0,8mg/

dl

RBW=neg

Ex urina=

normal


38/64

Radiogra-

fie PA

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

1+1tb

PZM 500mg

1+1tb

Hiper-

caloric

30 III

115/

70

74

22

36,6C

Brofimen tb

1-1-1

RMP150mg

1+1cp

EMB 400mg

1+1tb

-/-

31 III

110/75

70


39/64

21

36,2C

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

HIN 2tb

RMP 2cp

PZM 2tb

EMB 2tb

-/-

01 IV

120/

70

68

20

36,5C

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

2tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb


40/64

EMB 400mg

3tb

-/-

04 IV

110/

60

68

20

36,8C

Brofimen tb

1-1-1

Ulcoran

2x1 tb

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

2tb


41/64

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb

EMB 400mg

3tb

-/-

07 IV

125/

75

68

20

36,4C

Brofimen tb

1-1-1

Ulcoran

2x1 tb

Miofilin

3x1 tb

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

2tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb


42/64

EMB 400mg

3tb

08 IV-

25 V

110/760-135/85

62-70

18-20

36,1-36,9C

Brofimen tb

1-1-1

Ulcoran

2x1 tb

Miofilin

3x1 tb

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

2tb

RMP 150mg

3cp

PZM 500mg

3tb

EMB 400mg

3tb

-/-

26 V


43/64

FUGIT DIN SECTIE !!!

-/-

CAZUL III - plan de ingrijire

Culegerea datelor

1) DATE FIXE

Nume si prenume: M.F.

Sex: M

Varsta: 22 ani

Stare civila: necasatorit


Rasa: alba


Religie: ortodoxa

Studii: 10 clase

Ocupatie: elev

Mediul: urban

b) gusturi personale si obiceiuri

-alimentatie: normala

-nefumator

c) evenimente biografice legate de sanatate

-fara importanta

d) relatii sociale

-elev, clasa a XI-a, seral; locuieste impreuna cu mama sa

e) elemente fizice

Grupa sanguina: B(III)


44/64

RH: pozitiv




- bine orientat

- tonus normal


- bolnavul este usor tahipneic, cu amplitudinea miscarilor respiratorii scazuta, miscari simetrice ale celor doua hemitorace in timpul repiratiei (22 resp/min)

c)Aparat cardio-vascular: puls normal, ritm regulat, TA normala

d)Aparat digestiv: bolnavul prezinta greutate sub valorile normale (55 kg la o i

naltime de 1,84 m); apetitul este diminuat, bolnavul avand preferinta pentru lichide. Scaun de aspect normal, 1/zi.



g) Sistem emotional: pacientul este anxios, agitat, usor recalcitrant; dificultati in comunicarea cu personalul sanitar.



Nr. de zile spitalizare: 88 zile

2) DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcero-cazeos LSD si fibro-cazeos policavitar plaman stg. BK(+)

Motivele internarii: - slabire in greutate

- apetit scazut

- oboseala

- junghi toracic

3) ANAMNEZA

- antecedente heredo-colaterale: bunicul - fost bolnav TBC

- antecedente personale - neaga boli cronice si infecto-contagioase


45/64

- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu mama sa, intr-un apartamentcu doua camere

- comportamente: nefumator, nu consuma alcool; recalcitrant

4)ISTORICUL BOLII: Debut insidios, din luna ianuarie a anului curent, cu slabirein greutate, junghi toracic, oboseala, febra, bolnavul este diagnostica de catre medicul de familie cu o pneumonie si tratat 5 zile cu Ampicilina cps.; bolnavul fiind tahicardic, este suspectat si de o pericardita si trimis la cardiolog. I

n cadrul investigatiilor efectuate, bolnavului i se cere un examen ftiziologic.Se efectueaza radiografie P.A. si se depisteaza cu leziuni activ-evolutive. Se trimite prin DAT Bistrita la internare in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.


Stare generala: buna

Tegumente si mucoase: curate, mai palide

Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza

Sistem muscular: normoton, normokinetic

Sistem osteo-articular: mobil, integru

Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat in stg., hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular-raluri subcrepitante hemitorace stg.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 92/min; TA = 110/70 mmHg; soc apexianin spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala. Pulsuriperiferice - pedioase pulsatile.

Aparat digestiv: farige congestiv; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare; tranzit intestinal incetinit; ficat, splina - nepalpabile.


Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale


NEVOIA


SURSA DE

DIFICULTATE

DIAGNOSTIC


46/64

DE NURSING


-respiratie ingreunata (dispnee de efort)




-scaderea capacitatii de expansiune pulmonare


-procesul patologic

pulmonar

Dispnee

2.A manca si a bea


-anorexie

-procesul infectios

-hipertermia


3.A elimina


-disconfort


47/64

-deshidratare (bolnavul acuza senzatie de sete permanenta)

-procesul infectios

Diaforeza



-somn agitat,

-treziri frecvente

-insuficiente ore de somn

-ochi incercanati

-anxietate

-agitatie

-hipertermie

Insomnie



-febra

-transpiratii profuze

-sete intensa

-procesul infectios pulmonar

Hipertermie





-fatigabilitate


48/64

-risc de hemoptizie



-facies crispat

-neliniste

-anticiparea evenimentelor negative


-procesul infectios

-anorexie



-anxietate

-agitatie

Risc de hemoptizie


Anxietate


-comunicare verbala cu personalul-ineficienta

-bolnavul este irascibil, recalcitrant

-irascibilitate


49/64

-insuficiente cunostinte refritoare la boala sa

Irascibilitate



13.A se recrea

14.A invata


Lipsa de informatie





-Dificultati in a-si mentine temperatura corpului in limite normale



-Irascibilitate


DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Dispnee


50/64



ROL PROPRIU:




ROL PROPRIU:



Dupa 5 zile respiratia se amelioreaza

Hipertermie

1.Pacientul sa beneficieze de o stare de bine, de confort.

2.Disparitia temperaturii in 15 zile

ROL PROPRIU:

-aerisesc salonul


51/64

-asigur imbracaminte lejera

-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie

-invat bolnavul sa poarte sosete din bumbac si sa le schimbe frecvent

-asigur temperatura optima in salon

-sterg bolnavul de transpiratie

-calculez bilantul hidric/24h

-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel putin 2 l/zi)

ROL PROPRIU:

-masor temperatura de 2 ori/zi

-supraveghez bolnavul

ROL DELEGAT:

-administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, si tuberculostaticele prescrise:HI

N300mg +RMP600mg +PZM2000mg +EMB1600mg, zilnic

Febra cedeaza dupa 20 zile.

Diaforeza


ROL PROPRIU:


52/64







ROL DELEGAT:

-administrez antitermice





ROL PROPRIU:


-servesc pacientul cu alimente la o temperatura moderata, prezentate atragator,

la ore regulate








Risc de hemoptizie


53/64



Reducerea acestui risc prin informarea corecta a bolnavului si aplicarea unor masuri de profiaxie

ROL PROPRIU:


-recomand respectarea tratamentului cu tuberculostatice




ROL PROPRIU:





ROL DELEGAT:




54/64







-corectez deprinderile daunatoare sanatatii (alimentatie inadecvata, fumat, cons

um de alcool)


Pacientul a acumulat noi cunostinte despre boala sa si modul de transmitere al acesteia

Irascibilitate

Pacientului sa i se insufle optimism si calm.

-stimulez comunicarea cu alti bolnavi cu un tonus psihic pozitiv, aflati in curs

de vindecare.

Pacientul devine mai optimist, mai putin irascibil, comunica bine cu ceilalti bonavi si cu personalul.

DATA

T.A.

Puls

Resp.

Temp.

Recoltari de

produse biologice

si patologice


55/64

Examinari

paraclinice

Tratament

Regim

ali-

men-

tar

03.III

110/70

92

22

36,8C

BK omog=

negativ

VSH=70-100

Hgb=8,4g/dl

VEP=28%

L=11800

Glicemie

=79mg/dl

TGO=31u/l

TGP=50u/l

Uree=17mg/

dl

Creat=0,8mg/

dl

RBW=neg

Ex urina=

normal

Radiogra-


56/64

fie PA

Paracetamol

2x1 tb

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

1+1tb

PZM 500mg

1+1tb

Hiper-

caloric

04 III

120/70

74

22

37,4C

Paracetamol

2x1tb

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

RMP 150mg

1+1cp

EMB 400mg


57/64

1+1tb

-/-

05 III

125/70

70

21

39,2C

Paracetamol

2x1tb

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

RMP 150mg

1+1cp

EMB 400mg

1+1tb

-/-

06 III

110/

80

68

20

39,5C

Paracetamol

2x1tb

Brofimen tb

1-1-1


58/64

Vit B6

1tb dim.

HIN 2tb

RMP 2cp

PZM 2tb

EMB 2tb

-/-

07 III

120/

70

68

20

38,3C

Paracetamol

2x1tb

Brofimen tb

1-1-1

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

3tb

RMP 150mg

4cp

PZM 500mg

4tb

EMB 400mg

4tb

-/-


59/64

10 III

125/

75

68

20

37,4C

-/-

Metoclopra-mid 3x1tb

13 III

120/70-

62

20

37,9C

-/-

Metaspar

3x1 cp

-/-

14 III-23 III

100/70-125/80

62-70

17-19

37,0-

38,4C

-/-

-/-


60/64

24 III-28 III

120/70

68

20

36,8C

Brofimen tb

1-1-1

Metoclopramid 3x1tb

Metaspar

3x1 cp

Rinofug

3x5 pic

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

3tb

RMP 150mg

4cp

PZM 500mg

4tb

EMB 400mg

4tb

-/-

29 III-

01 IV

120/70


61/64

67

22

38,5C

Brofimen tb

1-1-1

Metoclopramid 3x1tb

Metaspar

3x1 cp

Rinofug

3x5 pic

Doxicilina

1 cp/12h

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

3tb

RMP 150mg

4cp

PZM 500mg

4tb

EMB 400mg

4tb

-/-

02 IV-04 IV

110/60

66

19

38,0C


62/64

Brofimen tb

1-1-1

Metoclopramid 3x1tb

Metaspar

3x1 cp

Piafen

3x1 tb

Vit B6

1tb dim.

HIN 100mg

3tb

RMP 150mg

4cp

PZM 500mg

4tb

EMB 400mg

4tb

-/-

05 IV-26 IV

100/60-12075

60-65

19-21

36,9-38,8C

-/-

Ulcoran

2x1 cp

R. ulcer

27 IV-02 V

100/60-120/75


63/64

60-65

17-19

36,5-36,9C

-/-

Tranxene 5mg

2x1 tb

-/-

03 V

110/65

64

18

36,8C

VSH=74-78

Hgb=10,6

VEP=35%

L=7200

TGO=31u/l

TGP=35u/l

BK omog=

3b/100c;

C din 3.03.'06=++

-/-

-/-

04 V-23 V

100/60-120/75

60-68

17-20

36,2-36,8C


64/64

23 V Radiogra-fie PA

control

Se externeaza din lipsa de locuri.

Documents

pacient cu stenoza mitrala