Pacientul Cu Suferinta Digestiva

Pacientul cu suferinta Pacientul cu suferinta digestivadigestiva

Preventia bolilor digestivePreventia bolilor digestive

Profilaxia primara:Profilaxia primara:– Reducerea cazurilor noi de imbolnavireReducerea cazurilor noi de imbolnavire– Dispensarizarea polulatiei la risc(teren Dispensarizarea polulatiei la risc(teren

ulceros, cancer gastric familial)ulceros, cancer gastric familial)– Dispensarizarea pacientilor cu simptome Dispensarizarea pacientilor cu simptome

nespecifice: pirozis, regurgitare nespecifice: pirozis, regurgitare acida,etcacida,etc

– Promovarea igienei buco-dentarePromovarea igienei buco-dentare– Igiena alimentaraIgiena alimentara


Profilaxia primara:Profilaxia primara:– Dieta echilibrataDieta echilibrata– Modul de preparare al alimentelorModul de preparare al alimentelor– Orarul meselorOrarul meselor– Abandonarea obiceiurilor nesanatoaseAbandonarea obiceiurilor nesanatoase


Profilaxia secundara:Profilaxia secundara:– Masuri de evitarea a complicatiilor Masuri de evitarea a complicatiilor

bolilor digestivebolilor digestive

Profilaxia tertiara:Profilaxia tertiara:– Masuri de evitare a invaliditatii Masuri de evitare a invaliditatii

functionale (gastrectomie, gastrostomie, functionale (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac)anus iliac)

Evaluarea morfo-functionala Evaluarea morfo-functionala

Inspectia:Inspectia:– Aprecierea starii generale a pacientuluiAprecierea starii generale a pacientului– Starea de Starea de

nutritie/denutritie/casexia/paloarea nutritie/denutritie/casexia/paloarea tegumentara/marirea de volum a abdtegumentara/marirea de volum a abd

– PalpareaPalparea– AuscultatiaAuscultatia– PercutiaPercutia

EXAMENUL ABDOMENULUIEXAMENUL ABDOMENULUI

Inspecţia abdomenului:Inspecţia abdomenului: oferă informaţii privind forma şi oferă informaţii privind forma şi volumul volumul

Percuţia abdomenuluiPercuţia abdomenului se face cu atenţie dacă se se face cu atenţie dacă se bănuieşte prezenţa ascitei (matitate deplasabilă, cu bănuieşte prezenţa ascitei (matitate deplasabilă, cu concavitatea în sus) sau a unei tumoriconcavitatea în sus) sau a unei tumori

Palparea superficialăPalparea superficială urmăreşte depistarea unei urmăreşte depistarea unei hiperestezii cutanatehiperestezii cutanate

Palparea profundăPalparea profundă caută punctele dureroase: caută punctele dureroase: - în epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferiorîn epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferior- în mezogastru: punctul jejunal şi punctele ileale în mezogastru: punctul jejunal şi punctele ileale - în fosa iliacă dreaptă - punctul apendicularîn fosa iliacă dreaptă - punctul apendicular- palparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendentpalparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendentpalparea în hipocondrul drept pt.: marginea inferioară a palparea în hipocondrul drept pt.: marginea inferioară a

ficatului, regularitatea, consistenţa, sensibilitatea, mărimea şi ficatului, regularitatea, consistenţa, sensibilitatea, mărimea şi mobilitatea ficatuluimobilitatea ficatului

- palparea punctului cpalparea punctului colecolecistic: - prin manevra Murphyistic: - prin manevra Murphy

Examenul hipocondrului stângExamenul hipocondrului stâng : : pt. examenul pt. examenul splinei splinei

– bolnavul se găseşte în decubit lateral drept bolnavul se găseşte în decubit lateral drept – se face mai întâi percuţia splinei, pe cele 3 linii axilare: se face mai întâi percuţia splinei, pe cele 3 linii axilare:

anterioară, mijlocie şi posterioară anterioară, mijlocie şi posterioară – în mod normal matitatea splenică se găseşte situată în mod normal matitatea splenică se găseşte situată

între spaţiile intercostale IX şi XI, cu axul longitudinal de-între spaţiile intercostale IX şi XI, cu axul longitudinal de-a lungul coastei a X-aa lungul coastei a X-a

– se palpează în inspir forţat; o splină palpabilă este de se palpează în inspir forţat; o splină palpabilă este de regulă o splină mărită de volumregulă o splină mărită de volum

Se examinează lojile renale prin palpare atentăSe examinează lojile renale prin palpare atentă,, identificându-se eventuali rinichi ptozaţi sau măriţi de volumidentificându-se eventuali rinichi ptozaţi sau măriţi de volum

Se identifică punctele dureroase ureteraleSe identifică punctele dureroase ureterale: : – superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic)superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic)– mijlocii (situate pe linia bispinoasă, la întretăierea cu verticala mijlocii (situate pe linia bispinoasă, la întretăierea cu verticala

dusă din treimea internă a arcadei crurale)dusă din treimea internă a arcadei crurale)

Evaluarea morfo-functionalaEvaluarea morfo-functionala

Examene de laborator:Examene de laborator:– Sange: ficat/pancreasSange: ficat/pancreas– Sucul gastricSucul gastric– Secretia biliaraSecretia biliara– Materii fecaleMaterii fecale– UrinaUrina


Exporarea radiologicaExporarea radiologica– Rx abdominal-abdomenul acutRx abdominal-abdomenul acut– Radioscopia gastro-intestinalaRadioscopia gastro-intestinala– IrigoscopiaIrigoscopia– ColecistografiaColecistografia– ColangiografiaColangiografia– Colonoscopia virtualaColonoscopia virtuala

Evaluarea morfo-functionalaEvaluarea morfo-functionala Ecografia abdominala: ficat, rinichi, splina, Ecografia abdominala: ficat, rinichi, splina,

pancreaspancreas Examene cu izotopi radioactivi:Examene cu izotopi radioactivi:

– Scintigrafia hepaticaScintigrafia hepatica– Examenul digestiei-cu subst marcateExamenul digestiei-cu subst marcate

Examinari endoscopice:Examinari endoscopice:– EsofagoscopiaEsofagoscopia– GastroscopiaGastroscopia– ColonoscopiaColonoscopia– RectoscopiaRectoscopia– AnuscopiaAnuscopia– Laparoscopia exploratorieLaparoscopia exploratorie


Punctii:Punctii:– Hepatica pentru recoltarea de tesut-ex Hepatica pentru recoltarea de tesut-ex

hisopatologichisopatologic– Abdominala-lichid de ascita/ex de Abdominala-lichid de ascita/ex de

laboratorlaborator Tuseu rectal:Tuseu rectal:

– Durere la nivel de sac DouglasDurere la nivel de sac Douglas– Sange pe manusa-melenaSange pe manusa-melena

Reactii cutanate: IDR CassoniReactii cutanate: IDR Cassoni

Semne si simptome posibileSemne si simptome posibile

Tulburari de salivatie:Tulburari de salivatie:– Hipersalivatia-sialoree-afect Hipersalivatia-sialoree-afect

stomatologice, stenoza esofagianastomatologice, stenoza esofagiana– Hiposalivatia-asialie-deshidratare, RA la Hiposalivatia-asialie-deshidratare, RA la

medicamentemedicamente Disfagia:Disfagia:

– Cauze: tumori, spasm esofagian, Cauze: tumori, spasm esofagian, stricturi, cancer esofagianstricturi, cancer esofagian


Pirozis:Pirozis:– HiperaciditateaHiperaciditatea

Meteorism:Meteorism:– Colite, colecistite, ciroza hepaticaColite, colecistite, ciroza hepatica

Anorexia:Anorexia:– Duodenite, gastriteDuodenite, gastrite– Cancer gastric, hepaticCancer gastric, hepatic– Poate fi selectiva pentru carne si grasimiPoate fi selectiva pentru carne si grasimi


Greturi/varsaturi:Greturi/varsaturi:– Precoce (UG)Precoce (UG)– Tardive (UD)Tardive (UD)– Continut: alimentar, biliar, sangiun (zat Continut: alimentar, biliar, sangiun (zat

de cafea), alimente vechide cafea), alimente vechi


Durerea:Durerea:– Localizare: epigastrica, retrosternala, Localizare: epigastrica, retrosternala,

hipocondrul drept, flanc stg, fosa iliaca hipocondrul drept, flanc stg, fosa iliaca dreapta, dreapta, ““in barain bara””

– IradiereIradiere: in spate, in umar: in spate, in umar– CaracterCaracter:foame dureroasa, colicativ:foame dureroasa, colicativ– Ritmicitate: mare si mica periodicitateRitmicitate: mare si mica periodicitate– IntensitateIntensitate: mare: mare→mica→mica– Factori ce influenteaza durereaFactori ce influenteaza durerea: alimentatia : alimentatia

(boala ulceroasa), eliminarea scaunului (in (boala ulceroasa), eliminarea scaunului (in colite),tenesme (procese rectosigmoidiene)colite),tenesme (procese rectosigmoidiene)

Semne si simptome posibileSemne si simptome posibile RegurgitatiaRegurgitatia

-reflux GD-reflux GD Diaree/constipatieDiaree/constipatie

– Cancer de colonCancer de colon– Diaree acuta: procese infectioaseDiaree acuta: procese infectioase– Constipatia: repaus prelungit, stenoze, Constipatia: repaus prelungit, stenoze,

adectiuni anale, RA medicamentoaseadectiuni anale, RA medicamentoase MelenaMelena

– HDS-UG si UD, Ciroza hepatica, Varice HDS-UG si UD, Ciroza hepatica, Varice esofagieneesofagiene

RectoragieRectoragie– Sange rosu/proaspat ce acopera scaunulSange rosu/proaspat ce acopera scaunul

Ingrijirea pacientului cu boala Ingrijirea pacientului cu boala ulceroasaulceroasa

Culegerea datelor:Culegerea datelor:– Persoane cu risc- orar neregulat al Persoane cu risc- orar neregulat al

meselor, exces de condimente, alcool, meselor, exces de condimente, alcool, tutuntutun

– Persoane cu teren ereditarPersoane cu teren ereditar– Persoane cu stressPersoane cu stress– Pacientii sub medicatie cu: aspirina, AINS, Pacientii sub medicatie cu: aspirina, AINS,

CorticoiziCorticoizi– Frecventa mare la sexul masculin (55-60 Frecventa mare la sexul masculin (55-60

ani)ani)


Simptome:Simptome:– Durere epigastrica la 2-3 h dupa Durere epigastrica la 2-3 h dupa

mancare(mica periodicitate)-foame mancare(mica periodicitate)-foame dureroasa-dureroasa-

– Marea periodicitateMarea periodicitate– Pirozis, varsaturi, G (N sau Pirozis, varsaturi, G (N sau ↑)↑)– AstenieAstenie– MelenaMelena


Problemele pacientului:Problemele pacientului:– Disconfort abdominalDisconfort abdominal– AnxietateAnxietate– Deficit de alimentatie si aport lichidianDeficit de alimentatie si aport lichidian– Risc de complicatii:Risc de complicatii:

HDSHDS PerforatiePerforatie Stenoza piloricaStenoza pilorica malignizaremalignizare


Obiective:Obiective:– Asigurarea confortului fizic si psihicAsigurarea confortului fizic si psihic– Prelungirea perioadei de remisiunePrelungirea perioadei de remisiune– Alimentatia corespunzatoareAlimentatia corespunzatoare– Constientizarea importantei modului de Constientizarea importantei modului de

viata si al alimentatieiviata si al alimentatiei


Interventii:Interventii:– Repaus fizic si psihic (12-16 ore/zi), repaus Repaus fizic si psihic (12-16 ore/zi), repaus

postprandial in perioada dureroasapostprandial in perioada dureroasa– Dieta de protectie individualizata in functie Dieta de protectie individualizata in functie

de fazele evolutive ale bolii (5-7 mese/zi)de fazele evolutive ale bolii (5-7 mese/zi)– Faza dureroasa: supe de zarzavat, lapte si Faza dureroasa: supe de zarzavat, lapte si

ceai, piure de legume, br de vaci ceai, piure de legume, br de vaci degresata, paine veche, fainoase fierte in degresata, paine veche, fainoase fierte in lapte, carne de pasare/vitalapte, carne de pasare/vita


Interventii:Interventii:– Faza de acalmie: lapte dulce, fainoase Faza de acalmie: lapte dulce, fainoase

fierte in lapte, ou fiert, carne fierte in lapte, ou fiert, carne fiarta/gratar, piure legume, supe creme fiarta/gratar, piure legume, supe creme de zarzavat, biscuiti, aluat copt, fructe de zarzavat, biscuiti, aluat copt, fructe coaptecoapte

– INTERZIS: lapte batut, iaurt, carne INTERZIS: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume (varza, fasole, grasa, legume (varza, fasole, castraveti), painea neagra, cafea, alcool, castraveti), painea neagra, cafea, alcool, ciocolata, supe de carne, sosuri, ciocolata, supe de carne, sosuri, alimente prajite in ulei, reci/fierbintialimente prajite in ulei, reci/fierbinti


Personalul medical:Personalul medical:– Pregateste pacientul fizic si psihic pentru Pregateste pacientul fizic si psihic pentru

explorari functionaleexplorari functionale– Administreaza medicatia prescrisaAdministreaza medicatia prescrisa– Supravegheza posibilitatea aparitiei Supravegheza posibilitatea aparitiei

complicatiilor: TA, puls, deshidratarea, scaun, complicatiilor: TA, puls, deshidratarea, scaun, G, bilant intrari/iesiriG, bilant intrari/iesiri

– Educatia pacientului pentru recunoasterea Educatia pacientului pentru recunoasterea complicatiilor(melena, perforatie)complicatiilor(melena, perforatie)

– Educatia pacientului pentru respectarea Educatia pacientului pentru respectarea regimului igieno-dieteticregimului igieno-dietetic


Tratamentul ulcerelor gastrice şi Tratamentul ulcerelor gastrice şi duodenale are următoarele obiective:duodenale are următoarele obiective:– dispariţia simptomelor clinicedispariţia simptomelor clinice– vindecarea ulcerului (leziunii vindecarea ulcerului (leziunii

morfologice)morfologice)– prevenirea recidivelorprevenirea recidivelor– prevenirea complicaţiilorprevenirea complicaţiilor– tratamentul complicaţiilortratamentul complicaţiilor– Vindecarea leziunii ulceroase necesită Vindecarea leziunii ulceroase necesită

timp şi se realizează în 4 – 8 săptămâni.timp şi se realizează în 4 – 8 săptămâni.


Măsuri igieno-dieteticeMăsuri igieno-dietetice– Dieta reprezenta unul din mijloacele importante Dieta reprezenta unul din mijloacele importante

de tratament în trecut, actualmente constând de tratament în trecut, actualmente constând din excluderea intoleranţelor individuale şi a din excluderea intoleranţelor individuale şi a alimentelor ce provoacă durerea.alimentelor ce provoacă durerea.

– Renunţarea la fumatRenunţarea la fumat– Reducerea consumului de alcoolReducerea consumului de alcool– Interzicerea consumului de Aspirină şi Interzicerea consumului de Aspirină şi

antiinflamatoare nesteroidieneantiinflamatoare nesteroidiene– Psihoterapie, mai ales în afara episodului Psihoterapie, mai ales în afara episodului

dureros, având în vedere rolul stresului în dureros, având în vedere rolul stresului în patogenia ulcerului gastroduodenal.patogenia ulcerului gastroduodenal.


Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos – Utilizarea medicaţiei antiulceroase se Utilizarea medicaţiei antiulceroase se

face cu scopul:face cu scopul:– neutralizării acidului clorhidric secretat neutralizării acidului clorhidric secretat

în excesîn exces– inhibării secreţiei clorhidro-pepticeinhibării secreţiei clorhidro-peptice– protecţiei epiteliului mucos şi stimulării protecţiei epiteliului mucos şi stimulării

refacerii acestuiarefacerii acestuia– eradicării Helicobacter pylorieradicării Helicobacter pylori


Antiacidele Antiacidele – indicate în tratamentul UGD în faza activă, dar şi pentru prevenirea – indicate în tratamentul UGD în faza activă, dar şi pentru prevenirea recurenţelor în perioade de risc. recurenţelor în perioade de risc.

- Maalox- Maalox - Almagel- Almagel Durata tratamentului este de 4 – 6 săptămâni, administrându-se în 6 – 7 prize/zi Durata tratamentului este de 4 – 6 săptămâni, administrându-se în 6 – 7 prize/zi

la o oră şi la 3 ore după masă, în vederea neutralizării secreţiei acide postalimentare.la o oră şi la 3 ore după masă, în vederea neutralizării secreţiei acide postalimentare. Antagoniştii receptorilor H2Antagoniştii receptorilor H2 au rol semnificativ în tratamentul bolii ulceroase. au rol semnificativ în tratamentul bolii ulceroase. Ranitidină – 300mg/ziRanitidină – 300mg/zi Famotidină – 40mg/ziFamotidină – 40mg/zi Nizatidină – 300mg/ziNizatidină – 300mg/zi Inhibitorii pompei de protoni determină vindecarea UGD în proporţie de 80-100%,Inhibitorii pompei de protoni determină vindecarea UGD în proporţie de 80-100%,

în condiţiile în care infecţia bacteriană cu Helicobacter pylori nu este prezentă sau a fost în condiţiile în care infecţia bacteriană cu Helicobacter pylori nu este prezentă sau a fost eradicată.eradicată.

Omeprazol – 40mg/ziOmeprazol – 40mg/zi Esomeprazol – 40mg/ziEsomeprazol – 40mg/zi Pantoprazol – 40mg/ziPantoprazol – 40mg/zi Lansoprazol – 30mg/ziLansoprazol – 30mg/zi Rabeprazol – 20mg/ziRabeprazol – 20mg/zi Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a

leziunii ulcerate.leziunii ulcerate. Medicaţie protectoare a mucoasei gastriceMedicaţie protectoare a mucoasei gastrice

sucralfatul 4g/zi în 4 prizesucralfatul 4g/zi în 4 prize prostaglandinele prostaglandinele Misoprostol – 800μg/zi 2-4 prizeMisoprostol – 800μg/zi 2-4 prize Rioprostil - 600μg/zi 1-2 prizeRioprostil - 600μg/zi 1-2 prize


Medicaţia antibacterianăMedicaţia antibacteriană Există astăzi argumente multiple privind implicarea bacteriei Helicobacter pylori în ulcerogeneză, de Există astăzi argumente multiple privind implicarea bacteriei Helicobacter pylori în ulcerogeneză, de

aceea scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei şi reducerea ratei de reinfecţie.aceea scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei şi reducerea ratei de reinfecţie. Indicaţiile tratamentului de eradicare a Helicobacter pylori sunt cuprinse în Consensul european de la Indicaţiile tratamentului de eradicare a Helicobacter pylori sunt cuprinse în Consensul european de la

Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) şi respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) şi respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienţi vor fi trataţi (indicaţie fermă sau opţională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual categorii de pacienţi vor fi trataţi (indicaţie fermă sau opţională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicaţie fermă de tratament anti-HP.sau în trecut, reprezintă o indicaţie fermă de tratament anti-HP.

În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se optează pentru cvadrupla În practică, se folosesc scheme de triplă terapie, iar în caz de insucces se optează pentru cvadrupla terapie. Terapia OAC sau OAM anti Helicobacter pylori durează, conform Consensului de la Maastricht terapie. Terapia OAC sau OAM anti Helicobacter pylori durează, conform Consensului de la Maastricht 10 zile, iar cvadrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol-tetraciclină-metronidazol).10 zile, iar cvadrupla terapie se administrează 14 zile (omeprazol-De-Nol-tetraciclină-metronidazol).

Tripla terapie conţine: OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilină (2000mg/zi) + metronidazol Tripla terapie conţine: OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilină (2000mg/zi) + metronidazol (1500mg/zi); sau ideal este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilină + claritromicină (macrolid în doza (1500mg/zi); sau ideal este asocierea OAC = omeprazol + amoxicilină + claritromicină (macrolid în doza de 1000 mg/zi). Cvadrupla terapie este compusă din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) + de 1000 mg/zi). Cvadrupla terapie este compusă din omeprazol + bismut subcitric (De-Nol) + tetraciclină + metronidazol.tetraciclină + metronidazol.

Când nu se cunoaşte rezistenţa la antibiotice pentru eradicarea Helicobacter pylori, cea mai indicată Când nu se cunoaşte rezistenţa la antibiotice pentru eradicarea Helicobacter pylori, cea mai indicată schemă este tripla terapie timp de 14 zile, asocierea:schemă este tripla terapie timp de 14 zile, asocierea:

– Omeprazol 2x20mg/ziOmeprazol 2x20mg/zi– Amoxicilină 2x1g/ziAmoxicilină 2x1g/zi– Claritromicină 2x 500mg/ziClaritromicină 2x 500mg/zi

La pacienţii alergici la penicilină, Amoxicilina poate fi substituită cu Metronidazol 2x500mg/zi timp de 14 La pacienţii alergici la penicilină, Amoxicilina poate fi substituită cu Metronidazol 2x500mg/zi timp de 14 zile. zile.

În general este de preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu medicaţie În general este de preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie (blocanţi ai pompei de protoni). antisecretorie (blocanţi ai pompei de protoni).

Cvadrupla terapie va fi administrată 14 zile şi este rezervată pacienţilor cu infecţie bacteriană Cvadrupla terapie va fi administrată 14 zile şi este rezervată pacienţilor cu infecţie bacteriană persistentă, în caz de insucces al triplei terapii:persistentă, în caz de insucces al triplei terapii:

– Omeprazol 2x20mg/ziOmeprazol 2x20mg/zi– Bismut 4x120mg/ziBismut 4x120mg/zi– Metronidazol 4x250mg/ziMetronidazol 4x250mg/zi– Tetraciclină 4x250mg/ziTetraciclină 4x250mg/zi


Tratamentul chirurgical – indicaţie absolută în perforaţie şi Tratamentul chirurgical – indicaţie absolută în perforaţie şi penetraţiepenetraţie

Apariţia complicaţiilor (hemoragie, perforaţie, penetraţie, Apariţia complicaţiilor (hemoragie, perforaţie, penetraţie, stenoză pilorică etc.) impune tratament adecvat chirurgical, stenoză pilorică etc.) impune tratament adecvat chirurgical, după prealabile măsuri de reanimare.după prealabile măsuri de reanimare.

UG cu indicaţie operatorieUG cu indicaţie operatorie forme refractare la tratament corect peste 2 luniforme refractare la tratament corect peste 2 luni forme penetranteforme penetrante hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopichemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic ulcere biopsiate cu celule maligneulcere biopsiate cu celule maligne UD cu indicaţie operatorieUD cu indicaţie operatorie hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopichemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopicstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic


Tratamentul chirurgical – indicaţie absolută în Tratamentul chirurgical – indicaţie absolută în perforaţie şi penetraţieperforaţie şi penetraţie– Apariţia complicaţiilor (hemoragie, perforaţie, Apariţia complicaţiilor (hemoragie, perforaţie,

penetraţie, stenoză pilorică etc.) impune tratament penetraţie, stenoză pilorică etc.) impune tratament adecvat chirurgical, după prealabile măsuri de adecvat chirurgical, după prealabile măsuri de reanimare.reanimare.

– UG cu indicaţie operatorieUG cu indicaţie operatorie forme refractare la tratament corect peste 2 luniforme refractare la tratament corect peste 2 luni forme penetranteforme penetrante hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopichemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic ulcere biopsiate cu celule maligneulcere biopsiate cu celule maligne

– UD cu indicaţie operatorieUD cu indicaţie operatorie hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopichemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopicstenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic


Profilaxia Profilaxia Terapia profilactică este recomandată la următoarele Terapia profilactică este recomandată la următoarele

categorii de pacienţi:categorii de pacienţi:– pacienţi cu UGD indus de AINS sau cei care necesită terapie cu pacienţi cu UGD indus de AINS sau cei care necesită terapie cu

AINSAINS– pacienţi cu vârsta > 60 anipacienţi cu vârsta > 60 ani– pacienţi cu istoric de UGD sau complicaţii cum ar fi hemoragia pacienţi cu istoric de UGD sau complicaţii cum ar fi hemoragia

digestivădigestivă– pacienţi ce necesită administrare de steroizi sau pacienţi ce necesită administrare de steroizi sau

anticoagulante anticoagulante – pacienţi cu comorbidităţi semnificative asociatepacienţi cu comorbidităţi semnificative asociate

Regimurile profilactice ce reduc riscul de UGD la pacienţii Regimurile profilactice ce reduc riscul de UGD la pacienţii aflaţi sub terapie cu AINS includ analogi ai aflaţi sub terapie cu AINS includ analogi ai prostaglandinelor sau inhibitori ai pompei de protoni:prostaglandinelor sau inhibitori ai pompei de protoni:– Misoprostol 4x100-200mcg/ziMisoprostol 4x100-200mcg/zi– Omeprazol 20-40mg/ziOmeprazol 20-40mg/zi– Lansoprazol 15-30mg/ziLansoprazol 15-30mg/zi

Ingrijirea pacientului cu ciroza Ingrijirea pacientului cu ciroza hepaticahepatica

Culegerea datelor:Culegerea datelor:– Circumstante de aparitie:Circumstante de aparitie:

Persoane cu hepatita virala B, C, DPersoane cu hepatita virala B, C, D Consumatorii de alcoolConsumatorii de alcool Tulburare metabolica (DZ, inanitia)Tulburare metabolica (DZ, inanitia) HepatotoxiceHepatotoxice Obstructii de cai biliareObstructii de cai biliare Femeile cu boli autoimuneFemeile cu boli autoimune

– Manifestari de dependenta:astenie, Manifestari de dependenta:astenie, fatigabilitate, inapetenta, balonare, stelute fatigabilitate, inapetenta, balonare, stelute vasculare, eritem palmar, icter, edeme, ascita, vasculare, eritem palmar, icter, edeme, ascita, GG↓, ginecomastie, somnolenta, coma.↓, ginecomastie, somnolenta, coma.


Problemele pacientului:Problemele pacientului:– Disconfort abdominalDisconfort abdominal– Deficit de volumDeficit de volum– Risc de complicatiiRisc de complicatii– Hemoragii-epistaxisHemoragii-epistaxis– HDSHDS– comacoma


Obiective:Obiective:– Asigurarea confortului fizic fizic si psihicAsigurarea confortului fizic fizic si psihic– Alimentatie Alimentatie

corespunzatoare/mentinerea starii de corespunzatoare/mentinerea starii de nutritienutritie

– Integritatea tegumentelor, fara leziuni Integritatea tegumentelor, fara leziuni de gratajde grataj

– Evitarea complicatiilorEvitarea complicatiilor


Interventii:Interventii:– Repaus la pat 16-18 ore/zi, decubit dorsalRepaus la pat 16-18 ore/zi, decubit dorsal– Reducerea efortului fizicReducerea efortului fizic– Mentinerea igienei tegumentare, lenjeriei, Mentinerea igienei tegumentare, lenjeriei,

mucoaselormucoaselor– Recoltarea produselor biologiceRecoltarea produselor biologice– Urmarirea: scaunului, urinii, G, febra, icterUrmarirea: scaunului, urinii, G, febra, icter– Hidratarea corespunzatoare pe cale Hidratarea corespunzatoare pe cale

orala/parenteralaorala/parenterala– Alimentatie adecvata: lactate, zarzavaturi, fructe Alimentatie adecvata: lactate, zarzavaturi, fructe

fierte/coapte, supe, piure de zarzavat. Alimentatie fierte/coapte, supe, piure de zarzavat. Alimentatie desodata!desodata!


Interventii:Interventii:– Educatia familiei/anturajuluiEducatia familiei/anturajului– Prevenirea infectiilor nosocomialePrevenirea infectiilor nosocomiale– Pregatirea pacientului si a materialelor Pregatirea pacientului si a materialelor

necesare punctiei hepaticenecesare punctiei hepatice– Supravegherea comportamentului pacientului-Supravegherea comportamentului pacientului-

semne de gravitatesemne de gravitate– Admin medicatiei hepatoprotectoare, Admin medicatiei hepatoprotectoare,

corticoterapiei, medicatia calmanta a prurituluicorticoterapiei, medicatia calmanta a pruritului– Pregatirea pacientului pentru transplantPregatirea pacientului pentru transplant

BOLNAVUL CU BOLNAVUL CU SUFERINŢĂ HEPATICĂ SUFERINŢĂ HEPATICĂ

CRONICĂCRONICĂ

1.1. HBVHBVManifestări cliniceManifestări clinice

Infecţie asimptomatică Infecţie asimptomatică Sdr asteno-adinamicSdr asteno-adinamic Sdr icteric Sdr icteric persistent / intermitentpersistent / intermitent

Exacerbări: Exacerbări: intensificarea icteruluiintensificarea icterului

recurenţa st generale de rău / anorexieirecurenţa st generale de rău / anorexiei

oboseală progresivăoboseală progresivă

Reactivare virală: Reactivare virală: a) lezări hepatice progresivea) lezări hepatice progresive

b) pe o CH preexistentăb) pe o CH preexistentă Complicaţii hepaticeComplicaţii hepatice Complicaţii extrahepatice = depunere de complexe Complicaţii extrahepatice = depunere de complexe

imune circulante Ac-Ag hepatitic B: artralgii / artrite / imune circulante Ac-Ag hepatitic B: artralgii / artrite / purpură / poliarterită nodoasă / GN cu complexe imunepurpură / poliarterită nodoasă / GN cu complexe imune

HBV – diagnostic stagialHBV – diagnostic stagial

ARHITECTURA LOB HEPATIC = NARHITECTURA LOB HEPATIC = N

0 – fără fibroză0 – fără fibroză

1 – fibroză uşoară1 – fibroză uşoară

2 – fibroză moderată2 – fibroză moderată

3 – fibroză severă3 – fibroză severă

4 – ciroză4 – ciroză

HEPATITĂ CRONICĂHEPATITĂ CRONICĂ

CORELAŢII: CLASIFICARE INIŢIALĂ / CONTEMPORANĂCORELAŢII: CLASIFICARE INIŢIALĂ / CONTEMPORANĂ

Clasificare Clasificare contemporanăcontemporană

GradulGradul Stadiul Stadiul

Clasificare iniţialăClasificare iniţială (activitatea)(activitatea)(fibroza)(fibroza)

HC persistentăHC persistentă minim/uşorminim/uşor 0 – 1 0 – 1

HC lobularăHC lobulară uşor/moderat uşor/moderat 1 1

HC activăHC activă uşor/moderat/sever uşor/moderat/sever 1-2-3 1-2-3

HBV: tabloul biologicHBV: tabloul biologic

↑↑ aminotransferazelor: aminotransferazelor: 100 – 1000 u100 – 1000 u

HC: HC: ALT (GPT) ALT (GPT) > AST (GOT)> AST (GOT)

CH: CH: AST > ALTAST > ALT Sindrom retenSindrom retenţie biliarăţie biliară

↑ ↑ BT = 3 – 10 mg/dlBT = 3 – 10 mg/dl

↑ ↑ moderată a enzimelor de colestază (FA)moderată a enzimelor de colestază (FA) ELFOELFO: : hipoalbuminemie (prognostic sever)hipoalbuminemie (prognostic sever)

gamma-globuline = ngamma-globuline = n

Diagnosticul infecţiei cu HBVDiagnosticul infecţiei cu HBV Ag HBAg HBSS pozitiv / necorelabil cu severitatea bolii pozitiv / necorelabil cu severitatea bolii

Ag HBAg HBee = indicator de infectivitate relativă = indicator de infectivitate relativă

Testarea IgM anti-HBTestarea IgM anti-HBcc diferenţiază: diferenţiază:

- forma - forma acutăacută = = IgM anti-HBIgM anti-HBcc pozitiv pozitiv

- forma - forma cronică cronică = IgM – anti-HB= IgM – anti-HBcc negativ negativ şi şi

IgG – anti-HBIgG – anti-HBcc pozitiv pozitiv

Ac anti-HBAc anti-HBSS (10-20%) direcţionaţi împotriva (10-20%) direcţionaţi împotriva determinantului heterotipic de subtip (Ag HBdeterminantului heterotipic de subtip (Ag HBSS subtip subtip ad cu Ac anti-HBad cu Ac anti-HBSS de subtip y) de subtip y)

TESTE PT DETECTIA ADN-HBV în ficat şi serTESTE PT DETECTIA ADN-HBV în ficat şi ser ADN-HBV seric = indicator al replicării HBV (de ADN-HBV seric = indicator al replicării HBV (de

monitorizat în cursul tratamentului cu interferon)monitorizat în cursul tratamentului cu interferon)

HBV – factori prognosticiHBV – factori prognostici Forma histologică Forma histologică Variaţiile răspunsului imun ale bolnavuluiVariaţiile răspunsului imun ale bolnavului Gradul replicării virusului hepatitic BGradul replicării virusului hepatitic B

a)a) FAZA RELATIV REPLICATIVĂFAZA RELATIV REPLICATIVĂ- Markeri serologici pozitivi: Ag HBMarkeri serologici pozitivi: Ag HBee, ADN-HBV, ADN-HBV- Ag HBAg HBcc - Infectivitate crescutăInfectivitate crescută- Leziuni hepatice concomitenteLeziuni hepatice concomitente- ADN-HBV extracromozomial detectabil în ficatADN-HBV extracromozomial detectabil în ficat- Tbl de HC severăTbl de HC severă

b) FAZA RELATIV NON-REPLICATIVĂb) FAZA RELATIV NON-REPLICATIVĂ- Markeri serologici absenţiMarkeri serologici absenţi- Ag HBAg HBcc absent absent- Ac anti-HBAc anti-HBee

- Infectivitate limitatăInfectivitate limitată- Leziune hepatică minimăLeziune hepatică minimă- ADN-HBV integrat în genomul gazdeiADN-HBV integrat în genomul gazdei- Tbl de HC uşoară / purtători asimptomatici de Tbl de HC uşoară / purtători asimptomatici de

hepatită Bhepatită B- Reluarea spontană a replicării: Ag HBReluarea spontană a replicării: Ag HBee negativ în negativ în

prezenţa infecţiei replicativeprezenţa infecţiei replicative

Conversia a → b = 10 – 15% /an ► aminotransferaze ↑Conversia a → b = 10 – 15% /an ► aminotransferaze ↑Notă: infecţia cronică HBV (copilărie) ► risc înalt de Notă: infecţia cronică HBV (copilărie) ► risc înalt de carcinom hepatocelular carcinom hepatocelular

HBV – factori prognosticiHBV – factori prognostici

Hepatita cronică BHepatita cronică B

Supravieţuire la 5 ani: Supravieţuire la 5 ani:

97% 97% HC persistentăHC persistentă

86% 86% HC activăHC activă

55% 55% HC activă + ciroză HC activă + ciroză postnecroticăpostnecrotică

Progresie:Progresie:

HC uşoară ► severă ► CH = ¼ cazuriHC uşoară ► severă ► CH = ¼ cazuri

HBV – tratament cu HBV – tratament cu interferoninterferon

Indicaţii: Indicaţii: HC B replicativă bine HC B replicativă bine compensată: compensată: PBH, AgHBPBH, AgHBee, ADN-HBV, ADN-HBV HC B cu HC B cu aminotransferaze ↑aminotransferaze ↑ (indiferent de tipul (indiferent de tipul

histologic)histologic) HC B tip sălbatic (fără mutanţi pre-core)HC B tip sălbatic (fără mutanţi pre-core) ImunocompetenţăImunocompetenţă Infecţie HVB dobândită în adolescenţăInfecţie HVB dobândită în adolescenţă

Interferon - alfaInterferon - alfa

1 doză = 1 doză = 5 mil. u/zi 5 mil. u/zi (sc) (sc) 16 săpt. sau16 săpt. sau10 mil. u/ de 3 ori / săpt. 10 mil. u/ de 3 ori / săpt. 16 săpt. 16 săpt.

Rezultate: Rezultate: - 40% cz seroconversia HBV replicativ ► non-- 40% cz seroconversia HBV replicativ ► non-replicativreplicativ- ameliorare histologică concomitentă- ameliorare histologică concomitentă

- 10% cz şansa eliminării AgHB- 10% cz şansa eliminării AgHBSS detectabil detectabil (în HC cu durată scurtă (în HC cu durată scurtă < < 1,5 ani)1,5 ani)- secundar: - secundar: - cresc aminotransferazele- cresc aminotransferazele- complicaţii: de tip gripal / supresie - complicaţii: de tip gripal / supresie medulară / depresii / tiroidită autoimună / rashmedulară / depresii / tiroidită autoimună / rash

NocivNocivă în HC activă Bă în HC activă B Benefică în asocire cu interferon la cei cu Benefică în asocire cu interferon la cei cu

HC B cu aminotransferaze n / moderat HC B cu aminotransferaze n / moderat crescutecrescute

PrednisonPrednison 60 mg pt. 2 săpt.60 mg pt. 2 săpt.

40 mg pt. 2 săpt.40 mg pt. 2 săpt.

20 mg pt. 2 săpt.20 mg pt. 2 săpt.

Urmat de întrerupere bruscă !Urmat de întrerupere bruscă !

+ + InterferonInterferon 5 mil. U/zi (s.c.) 4 luni 5 mil. U/zi (s.c.) 4 luni

HBV – HBV – corticoterapiecorticoterapie

Transplant hepaticTransplant hepatic

HC B stadiul terminal HC B stadiul terminal

Notă: a) profilaxia recurenţei HB post-transplant:Notă: a) profilaxia recurenţei HB post-transplant:

- Ig anti-HB - Ig anti-HB

- analogi nucleozidici cu acţiune anti-- analogi nucleozidici cu acţiune anti-HBVHBV

(famciclovir, ganciclovir)(famciclovir, ganciclovir)

b) purtătorii asimptomatici HBV non-b) purtătorii asimptomatici HBV non-replicativ replicativ

nu se trateazănu se tratează

c) HBV decompensată: se întrerupe c) HBV decompensată: se întrerupe tratamentul tratamentul

antiviralantiviral

Hepatita cronică Delta (D)Hepatita cronică Delta (D)

Particularităţi:Particularităţi:

- poate urma unei coinfecţii acute HBV- poate urma unei coinfecţii acute HBV

- coinfecţia HDV creşte severitatea hepatitei acute - coinfecţia HDV creşte severitatea hepatitei acute B, dar nu creşte riscul de cronicizareB, dar nu creşte riscul de cronicizare

- suprapunerea HDV pe infecţia cronică HBV - suprapunerea HDV pe infecţia cronică HBV determină agravarea bolii hepaticedetermină agravarea bolii hepatice

Hepatita cronică B + DHepatita cronică B + D- Caracteristici clinice / laborator asemănătoare HBVCaracteristici clinice / laborator asemănătoare HBV- Hepatită cronică Hepatită cronică severa severa ±± ciroză ciroză - Ser: Ac anti-microzomi hepatici şi renali (Ser: Ac anti-microzomi hepatici şi renali (anti-anti-

LKMLKM33))

a)a) Terapia antivirală – interferon-Terapia antivirală – interferon-αα

- la doze convenţionale- la doze convenţionale

scade ARN-HDVscade ARN-HDV

scade tranzitoriu aminotransferazelescade tranzitoriu aminotransferazele

nu influenţează istoria naturală a nu influenţează istoria naturală a boliibolii

- la doze mari (9 mil. U de 3 ori / săpt. – 12 luni):- la doze mari (9 mil. U de 3 ori / săpt. – 12 luni):

oprirea replicării HDVoprirea replicării HDV

ameliorarea stării cliniceameliorarea stării clinice

Notă: recurenţa replicării HDV este constantă după Notă: recurenţa replicării HDV este constantă după sistarea terapieisistarea terapiei

Hepatita cronică Delta (D) - Hepatita cronică Delta (D) - tratamenttratament

b) Corticoterapia: ineficaceb) Corticoterapia: ineficace

c) Transplantul hepatic:c) Transplantul hepatic:

- HCD stadiul terminal- HCD stadiul terminal

(prognostic mai bun decât în HCB)(prognostic mai bun decât în HCB)

Notă: recidiva HCD pe noul ficat fără exprimarea HB Notă: recidiva HCD pe noul ficat fără exprimarea HB (primitorul transplantului) determină lezare (primitorul transplantului) determină lezare hepatică limitată.hepatică limitată.

Hepatita cronică Delta (D) - Hepatita cronică Delta (D) - tratamenttratament

Hepatita cronică CHepatita cronică C

Manifestări clinice:Manifestări clinice:

astenie fizicăastenie fizică

icter (rar)icter (rar)

complicaţii extrahepatice:complicaţii extrahepatice:

- mediate de complexe imune:- mediate de complexe imune:

crioglobulinemia mixtă esenţialăcrioglobulinemia mixtă esenţială

- nelegate de injuria produsă de complexe - nelegate de injuria produsă de complexe imuneimune

sdr. Sjogrensdr. Sjogren

lichen planlichen plan

porfiria cutanată tardivăporfiria cutanată tardivă

Diagnostic biologic:Diagnostic biologic:

aminotransferazeaminotransferaze

autoanticorpiautoanticorpi

Ac anti-HCV detectabili Ac anti-HCV detectabili > > 90% cazuri 90% cazuri (îndreptaţi împotriva ARN-HCV)(îndreptaţi împotriva ARN-HCV)

Auto ac circulanţi anti-microzomi hepatici şi Auto ac circulanţi anti-microzomi hepatici şi renalirenali

((anti LKManti LKM11))

Diagnostic morfopatologic:Diagnostic morfopatologic:- Inflamaţie periportală / lobulară / Lf agregateInflamaţie periportală / lobulară / Lf agregate- Celule marginale sinusoidale activateCelule marginale sinusoidale activate- Leziuni de duct biliar fără întreruperea MBLeziuni de duct biliar fără întreruperea MB- Prezenţa de lipidePrezenţa de lipide


Evoluţie:Evoluţie:- asimptomatici şi compensaţi - asimptomatici şi compensaţi 60% cazuri60% cazuri- cronicizare - cronicizare 50-70% cazuri50-70% cazuri- ciroză la - ciroză la 20% H posttransfuzională20% H posttransfuzională

50% HCC compensată50% HCC compensatăSeveritate:Severitate:

- durata infecţiei- durata infecţiei- nivele crescute ARN-HCV- nivele crescute ARN-HCV- Genotip 1b- Genotip 1b- substrat preexistent: hepatită (alcoolică, B) / - substrat preexistent: hepatită (alcoolică, B) /

hemocromatoză / deficit hemocromatoză / deficit αα-1 -1 antitripsinăantitripsină


1. Interferon – 1. Interferon – αα

HCC simptomatică – ALT HCC simptomatică – ALT ≥≥ 1,5 ori peste n 1,5 ori peste n

severitate medie (mp)severitate medie (mp)

ARN-HCV detectabiliARN-HCV detectabili

3 mil. U s.c. de 3 ori / săpt. 6 luni3 mil. U s.c. de 3 ori / săpt. 6 luni

Notă: a) răspuns favorabil: Notă: a) răspuns favorabil:

scădere precipitată ALT în primele 3 luniscădere precipitată ALT în primele 3 luni

scădere ARN-HCVscădere ARN-HCV

ameliorarea inflam. periportale / lobulareameliorarea inflam. periportale / lobulare

b) recădere bioclinică 50 – 90%, mai frecvent la: b) recădere bioclinică 50 – 90%, mai frecvent la: genotipul 1b HCVgenotipul 1b HCV

persistenţa ARN / diversitate a quasi-speciilor persistenţa ARN / diversitate a quasi-speciilor ARN-HCVARN-HCV

ciroza hepaticăciroza hepatică

Hepatita cronică C - tratamentHepatita cronică C - tratament

2. Transplant hepatic2. Transplant hepatic

HCC decompensată, terminalăHCC decompensată, terminală

- posibilitatea reinfecţiei noului ficat e reală, dar - posibilitatea reinfecţiei noului ficat e reală, dar

- afectarea este uşoară- afectarea este uşoară

- consecinţele clinice ale HC recurente - consecinţele clinice ale HC recurente se se limitează la 5 ani post-transplantlimitează la 5 ani post-transplant

Hepatita cronică C - tratamentHepatita cronică C - tratament

Hepatita autoimunăHepatita autoimună(lupoidă, cu plasmocite, activă autoimună, (lupoidă, cu plasmocite, activă autoimună,

idiopatică, criptogenetică)idiopatică, criptogenetică)

Manifestări clinice: Manifestări clinice:

- debut insidios / brutal, ≈ hepatita acută virală- debut insidios / brutal, ≈ hepatita acută virală

- caracteristici autoimune (H “lupoidă”)- caracteristici autoimune (H “lupoidă”)

♀ ♀ tinere cu hiper-gamma-globulinemietinere cu hiper-gamma-globulinemie

Ac antinucleari circulanţiAc antinucleari circulanţi

Test LE pozitivTest LE pozitiv

- astenie fizică / anorexie / artralgii / icter- astenie fizică / anorexie / artralgii / icter

- artrită / vasculită cutanată / eritem nodos / colită- artrită / vasculită cutanată / eritem nodos / colită

- pleurezie / pericardită- pleurezie / pericardită

- sdr. Sicca (kerato-conjunctivită, xerostomie)- sdr. Sicca (kerato-conjunctivită, xerostomie)

- complicaţiile cirozei hepatice- complicaţiile cirozei hepatice

Hepatita autoimunăHepatita autoimună

Caracteristici biologice: Caracteristici biologice:

AST şi ALT = 100 – 1000 UAST şi ALT = 100 – 1000 U

hipoproteinemie cu hipoalbuminemiehipoproteinemie cu hipoalbuminemie

TQ prelungitTQ prelungit

BT 3 – 10 mg/dlBT 3 – 10 mg/dl

FAL crescutăFAL crescută

hiper-gamma-globulinemie hiper-gamma-globulinemie > > 2,5 g/dl2,5 g/dl

Sindromul imunologic:Sindromul imunologic:

auto Ac: auto Ac: anti-Ag hepatic solubilanti-Ag hepatic solubil

anti-proteine membranare hepatocitareanti-proteine membranare hepatocitare

anti-nucleari (omogeni)anti-nucleari (omogeni)

anti-mitocondriali (RBW fals pozitiv)anti-mitocondriali (RBW fals pozitiv)

anti-microzomi hepatici şi renali anti-microzomi hepatici şi renali

anti-muşchi neted, anti-actinăanti-muşchi neted, anti-actină

Complexe imune circulante depuse în ţesuturi / Complexe imune circulante depuse în ţesuturi / activare activare complement / inflamaţie / leziune complement / inflamaţie / leziune tisularătisulară


Evoluţie: Evoluţie:

- remisiuni / exacerbări uşoare, spontane- remisiuni / exacerbări uşoare, spontane

- severă 20% cazuri- severă 20% cazuri

Semne de prognostic nefavorabil:Semne de prognostic nefavorabil:

- leziuni histologice agresive: - leziuni histologice agresive: necroză în punţi / necroză în punţi / colaps colaps multilobular la multilobular la prezentarea iniţialăprezentarea iniţială

- AST - AST > 10 ori n> 10 ori n

- - hiper-gamma-G marcatăhiper-gamma-G marcată

- BT crescută după 2 săpt. de tratament- BT crescută după 2 săpt. de tratament


1.1. Corticoterapia:Corticoterapia:

Prednison Prednison 60 mg/zi (iniţial)60 mg/zi (iniţial)

20 mg/zi (întreţinere)20 mg/zi (întreţinere)

sausau

Prednison Prednison 30 mg/zi (iniţial), apoi30 mg/zi (iniţial), apoi

10 mg/zi (întreţinere) 10 mg/zi (întreţinere)

plusplus

Azathioprină Azathioprină 50 mg/zi 50 mg/zi

18 luni18 luni

Rata recăderilor: 50% , chiar după ameliorare Rata recăderilor: 50% , chiar după ameliorare histologicăhistologică

Hepatita autoimună - tratamentHepatita autoimună - tratament

2. 2. Transplantul hepatic – în formele cu:Transplantul hepatic – în formele cu:

- evoluţie spre ciroză- evoluţie spre ciroză

- complicaţii prin decompensare hepatică- complicaţii prin decompensare hepatică

Notă: nu apar recurenţe ale H autoimune pe ficat Notă: nu apar recurenţe ale H autoimune pe ficat transplantattransplantat

Hepatita autoimună - tratamentHepatita autoimună - tratament

BOLBOLNAVUL ICTERICNAVUL ICTERIC

ICTER = pigmentare galbenă a pielii şi sclerelor şi BT = 2 – 2,5 mg/dlICTER = pigmentare galbenă a pielii şi sclerelor şi BT = 2 – 2,5 mg/dl

CAROTENEMIA = pigmentare galbenă a pielii fără icter scleralCAROTENEMIA = pigmentare galbenă a pielii fără icter scleral

BILIRUBINĂ în urină

+ Hiperbilirubinemie

conjugată

50% BT = BD

- Hiperbilirubinemie

neconjugată

80 – 85% BT = BI


ICTER ICTER OBSTRUCTIV = verdin: OBSTRUCTIV = verdin: ciroza biliarăciroza biliară

colangita colangita sclerozantăsclerozantă

HC gravăHC gravă

obstrucţia obstrucţia malignămalignă

HEPATITIC: rubinHEPATITIC: rubin

HEMOLITIC: flavinHEMOLITIC: flavin

Semne de însoţire:Semne de însoţire: Durere Durere epigastrică / hipocondrul drept: epigastrică / hipocondrul drept: litiază coledocianălitiază coledociană

colangităcolangită

colecistităcolecistită Hepatomegalie dureroasă: Hepatomegalie dureroasă: inflamaţie hepatică ac.inflamaţie hepatică ac.

tumoră hepaticătumoră hepatică Splenomegalie: Splenomegalie: HT portală: HT portală: HC activăHC activă

H alcoolică gravăH alcoolică gravă

H acută viralăH acută virală

Ciroză hepaticăCiroză hepatică

Limfadenopatie + scădere ponderală:Limfadenopatie + scădere ponderală:

- tumoră pancreatică cu obstrucţie v. - tumoră pancreatică cu obstrucţie v. splenicăsplenică

- limfom metastatic diseminat- limfom metastatic diseminat Veziculă biliară palpabilă: Veziculă biliară palpabilă: obstrucţie biliară malignăobstrucţie biliară malignă Excoriaţii: Excoriaţii: colestazăcolestază

obstrucţie biliară distală de grad înaltobstrucţie biliară distală de grad înalt

Diagnostic de laborator: Diagnostic de laborator:

HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTĂ (neconjugată)HIPERBILIRUBINEMIA INDIRECTĂ (neconjugată)

Anemia hemolitică autoimună / microangiopatăAnemia hemolitică autoimună / microangiopată Eritropoieză ineficientăEritropoieză ineficientă Resorbţia unui hematom voluminosResorbţia unui hematom voluminos Sdr. Gilbert (deficit glucuronil-transferază hepatică)Sdr. Gilbert (deficit glucuronil-transferază hepatică)

Notă: Apariţia HBI se corelează cu Notă: Apariţia HBI se corelează cu stres fizicstres fizic

febrăfebră

infecţieinfecţie

interv. chirurgicalăinterv. chirurgicală

etanoletanol

HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTĂ (conjugată)HIPERBILIRUBINEMIA DIRECTĂ (conjugată)

Fără anomalii enzimatice hepatice:Fără anomalii enzimatice hepatice: - sarcină- sarcină

- septicemie- septicemie

- interv. chirurgicale - interv. chirurgicale recenterecente

Izolată:Izolată: - sdr. Rotor- sdr. Rotor

- sdr. Dubin-Johnson- sdr. Dubin-Johnson

- sdr. ce colestază intrahepatică recurentă benignă- sdr. ce colestază intrahepatică recurentă benignă

Cu creşterea Cu creşterea aminotransferazelor: aminotransferazelor:

- hepatite toxice / virale / ischemice- hepatite toxice / virale / ischemice

Cu creşterea Cu creşterea F alcaline, 5-nucleotidazei şi/sau GG-F alcaline, 5-nucleotidazei şi/sau GG-transpeptidazei:transpeptidazei:

- colestază intrahepatică- colestază intrahepatică

- obstrucţie extrahepatică - obstrucţie extrahepatică

Tehnici imagistice hepato-biliareTehnici imagistice hepato-biliare

COLESTAZA / OBSTRUCŢIE BILIARĂ COLESTAZA / OBSTRUCŢIE BILIARĂ EXTRAHEPATICĂEXTRAHEPATICĂ

Ecografia abdominală / endoscopicăEcografia abdominală / endoscopică Tomografia computerizatăTomografia computerizată

Specificitate 90% Specificitate 90% - mase intrahepatice- mase intrahepatice

portaleportale

pancreaticepancreatice

- detecţia obstrucţiei biliare- detecţia obstrucţiei biliare

- tumori- tumori

- calculi- calculi

- calculii intraductali rămân - calculii intraductali rămân nedectaţi (40%)nedectaţi (40%)

Colangiografia percutană / endoscopicăColangiografia percutană / endoscopică

accesare accesare - ducte biliare dilatate (90%)- ducte biliare dilatate (90%)

- ducte biliare nedilatate (70%)- ducte biliare nedilatate (70%)

Colangiografia transhepatică percutanăColangiografia transhepatică percutană

- obstrucţia biliară deasupra bifurcaţiei CB comun- obstrucţia biliară deasupra bifurcaţiei CB comun

- la cei cu obstrucţie neameliorată prin colangiografia - la cei cu obstrucţie neameliorată prin colangiografia endoscopicăendoscopică

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradăColangiopancreatografia endoscopică retrogradă

- obstrucţii biliare distale- obstrucţii biliare distale

- vizualizare - vizualizare ±± biopsiere biopsiere - ampula Vater- ampula Vater

- duoden înconjurător- duoden înconjurător

- ducte pancreatice: litiază, tumori- ducte pancreatice: litiază, tumori

- papilotomie endoscopică / calculi intraductali restanţi- papilotomie endoscopică / calculi intraductali restanţi

COLESTAZACOLESTAZA

a)a) Cu Cu ducte de calibru normal ducte de calibru normal

- colestaza intrahepatică: - colestaza intrahepatică: - CB primitivă- CB primitivă

- medicamentemedicamente

- toxice (etanol)- toxice (etanol)

- obstrucţia extrahepatică fără dilatare ductală:- obstrucţia extrahepatică fără dilatare ductală:

- colangita sclerozantă primară- colangita sclerozantă primară

- CB primitivă- CB primitivă

- colangiosarcom- colangiosarcom

- chimioterapie arterială - chimioterapie arterială intrahepaticăintrahepatică

b) b) Sindromul ductului biliar dispărut:Sindromul ductului biliar dispărut:

* apare ca rezultat al: * apare ca rezultat al: - rejecţiei transplantului hepatic- rejecţiei transplantului hepatic

- SIDA- SIDA

- infecţiei VCM- infecţiei VCM

- bolii de iradiere- bolii de iradiere

- postterapeutic (flucloxacilină / - postterapeutic (flucloxacilină /

anticonvulsivante)anticonvulsivante)

* rareori se asociază cu b. Hodgkin / sarcoidoză* rareori se asociază cu b. Hodgkin / sarcoidoză

Tabloul de icter cu ducte nedilatateTabloul de icter cu ducte nedilatate

+ scădere ponderală+ scădere ponderală

+ adenopatie+ adenopatie

±± afecţiune intestinală inflamatorie afecţiune intestinală inflamatorie

Impune indicaţia de:Impune indicaţia de:

* colangiografie cu analiză citologică a bilei* colangiografie cu analiză citologică a bilei

±± biopsia epiteliului ductal biopsia epiteliului ductal

CIROZA HEPATICĂCIROZA HEPATICĂ


1)1) Debut: Debut: → sdr. asteno-adinamic→ sdr. asteno-adinamic

→ → sdr. dispeptic biliarsdr. dispeptic biliar

→ → poliartralgii neinflamatoriipoliartralgii neinflamatorii

→ → complicaţiicomplicaţii

2)2) Hepato-splenomegalieHepato-splenomegalie

3)3) Sindrom hemoragipar: Sindrom hemoragipar:

- HD (varice esofagiene rupte)- HD (varice esofagiene rupte)

- microhemoragii prin afectarea coagulării- microhemoragii prin afectarea coagulării

fibrinogenfibrinogen

t Quickt Quick

trombocite (hipersplenism / insuf. trombocite (hipersplenism / insuf. medulară)medulară)

fragilitate capilarăfragilitate capilară

fibrinoliză excesivăfibrinoliză excesivă

4) 4) Sindrom icteric: Sindrom icteric: - grefă virală acută: HV / mononucleoză- grefă virală acută: HV / mononucleoză- insuf. hepato-celulară- insuf. hepato-celulară- colestază- colestază- hemoliză- hemoliză- hepatom malign- hepatom malign

5) 5) Sindrom endocrin: Sindrom endocrin: a) DZ (↓ I bazală, ↑ glucagon)a) DZ (↓ I bazală, ↑ glucagon)b) Hiperestrogenism cu blocarea (f) gonadotrope b) Hiperestrogenism cu blocarea (f) gonadotrope hipofizarehipofizare

- steluţe vasculare- steluţe vasculare- hipopilozitate- hipopilozitate- eritem palmar- eritem palmar- ginecomastie- ginecomastie- tulb. de dinamică sexuală- tulb. de dinamică sexuală

6) 6) Sindrom HTP Sindrom HTP (creşterea p presinusoidale)(creşterea p presinusoidale)

- varice esofagiene- varice esofagiene

- hemoroizi- hemoroizi

- circulaţie colaterală porto-cavă (periombilicală)- circulaţie colaterală porto-cavă (periombilicală)

- splenomegaliesplenomegalie

- hipersplenism (se corelează cu gradul HTP)- hipersplenism (se corelează cu gradul HTP)

7) 7) Tulburarări ale echilibrului AB şi HETulburarări ale echilibrului AB şi HE

- hiponatremie cu hiperhidratare celulară- hiponatremie cu hiperhidratare celulară

- hipokaliemie cu acidoză intra-cel- hipokaliemie cu acidoză intra-cel

- amoniogeneză renală- amoniogeneză renală

PIERDEREA FUNCŢIEI HEPATOCITAREPIERDEREA FUNCŢIEI HEPATOCITARE

PRINPRIN

A.A. CONSUM CRONIC DE ALCOOLCONSUM CRONIC DE ALCOOL

Leziuni specifice Leziuni specifice a) ficat gras alcoolica) ficat gras alcoolic

b) hepatită alcoolicăb) hepatită alcoolică

c) ciroză alcoolicăc) ciroză alcoolică

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

Ficat gras alcoolic: Ficat gras alcoolic: paucisimptomatic / polinevrită / anemiepaucisimptomatic / polinevrită / anemie hepatomegalie sensibilăhepatomegalie sensibilă

Hepatita alcoolică: Hepatita alcoolică: - tablou asemănător hepatietei acute- tablou asemănător hepatietei acute- febră 39- febră 39ººC la 50% cazuriC la 50% cazuri- hepatomegalie sensibilă + - hepatomegalie sensibilă + splenomegaliesplenomegalie (1/3 (1/3

cazuri)cazuri)- steluţe vasculare / icter- steluţe vasculare / icter- complicaţii: edeme / ascită / sângerări / encefalopatie- complicaţii: edeme / ascită / sângerări / encefalopatie

Ciroza alcoolică: Ciroza alcoolică: - anorexie / malnutriţie / scădere - anorexie / malnutriţie / scădere ponderalăponderală

- icter progresiv- icter progresiv- - decompensare vasculară: edeme / ascită decompensare vasculară: edeme / ascită

/ HT portală/ HT portală- ficat nodular, ferm- ficat nodular, ferm

TABLOUL BIOLOGICTABLOUL BIOLOGIC

(1)(1) Sindrom hematologic:Sindrom hematologic:

Anemie prin Anemie prin hemoragii ac. / cr. GIhemoragii ac. / cr. GI

deficit de acid folic şi vit. Bdeficit de acid folic şi vit. B1212

hipersplenismhipersplenism

efect toxic supresor al alcoolului pe MOefect toxic supresor al alcoolului pe MO

hemoliză (consecutivă efectelor hemoliză (consecutivă efectelor hipercolesterolemiei asupra ME)hipercolesterolemiei asupra ME)

(2) (2) Sindrom de citoliză:Sindrom de citoliză:

- creşterea moderată AST - creşterea moderată AST < 300 unit. cu< 300 unit. cu

- raport AST/ALT > 2- raport AST/ALT > 2

(3) (3) Sindrom ictericSindrom icteric cu hiperbilirubinemie şi creşterea FA cu hiperbilirubinemie şi creşterea FA

(4) (4) Sindrom hepatopriv:Sindrom hepatopriv:

- hipoalbuminemie- hipoalbuminemie

- alungirea t Quick- alungirea t Quick

- scăderea Cl- scăderea Clhepatic hepatic cu hiperamoniemie: cu hiperamoniemie: encefalopatia encefalopatia hepaticăhepatică

(5) (5) Sindrom inflamator: Sindrom inflamator:

- leucocitoză- leucocitoză

- hiperglobulinemie- hiperglobulinemie

(6) (6) Tulburări metabolice: Tulburări metabolice:

- scăderea toleranţei la glucoză (prin rezistenţa - scăderea toleranţei la glucoză (prin rezistenţa endogenă la endogenă la

insulină)insulină)

- alcaloză respiratorie- alcaloză respiratorie

- diselectrolitemii: hipo Na / K / Mg / fosfatemie- diselectrolitemii: hipo Na / K / Mg / fosfatemie

- azotemie prerenală- azotemie prerenală

PROGNOSTICPROGNOSTIC

- - Bun Bun în ficatul gras alcoolic (necomplicat)în ficatul gras alcoolic (necomplicat)- Nefavorabil pe termen scurtNefavorabil pe termen scurt în hepatita alcoolică: în hepatita alcoolică:

- hiperbilirubinemie- hiperbilirubinemie

- creşterea creatininei serice- creşterea creatininei serice

- alungirea TQ - alungirea TQ > > 1,5 ori faţă de control1,5 ori faţă de control

- ascitaascita

- encefalopatia- encefalopatia

prognostic nefavorabil dacă indicele calculat prognostic nefavorabil dacă indicele calculat >> 32 32

4,6 x (TQ – Tcontrol 4,6 x (TQ – Tcontrol [sec]) + BT [µm/l) : 17[sec]) + BT [µm/l) : 17

- - Nefavorabil Nefavorabil în formele avansateîn formele avansate

TRATAMENTTRATAMENT

- Dietă: Dietă: 2000-3000 kcal/zi cu aport proteic 1 2000-3000 kcal/zi cu aport proteic 1 g/zig/zi

suplimente zilnice: multivitaminesuplimente zilnice: multivitamine

- Tratamentul specific al complicaţiilorTratamentul specific al complicaţiilor

- Glucocorticoizi în H alcoolică severă / Glucocorticoizi în H alcoolică severă / encefalopatie cu index encefalopatie cu index > 32> 32

- COLCHICINA 2 x 0,6 mg/zi p.o. (COLCHICINA 2 x 0,6 mg/zi p.o. (întârzie evoluţia întârzie evoluţia bolii!)bolii!)


B. POSTNECROTIC, POSTVIRAL, B. POSTNECROTIC, POSTVIRAL, CRIPTOGENICĂCRIPTOGENICĂ

Factori preexistenţi: Factori preexistenţi:

- hepatita B sau C- hepatita B sau C

- hepatita cronică activă autoimună- hepatita cronică activă autoimună

- infecţia v. citomegalic- infecţia v. citomegalic

- medicamente / toxine- medicamente / toxine

- ciroza biliară primitivă- ciroza biliară primitivă

- afecţiuni hepatice alcoolice avansate- afecţiuni hepatice alcoolice avansate

CARACTERISTICICARACTERISTICI

- Tablou de HT portalăTablou de HT portală- Hepatomegalie asimptomatică / simptomaticăHepatomegalie asimptomatică / simptomatică- Ficat mic, macronodular cu septuri conjunctive Ficat mic, macronodular cu septuri conjunctive

(PBH)(PBH)- Decompensare parenchimatoasăDecompensare parenchimatoasă

TRATAMENTTRATAMENT

- Atitudine de aşteptare în CH asimptomaticăAtitudine de aşteptare în CH asimptomatică- Complicaţii Complicaţii


C. CIROZA BILIARĂC. CIROZA BILIARĂ

(1) PRIMITIVĂ: (1) PRIMITIVĂ: inflamaţie cronică şiinflamaţie cronică şi

obliterare fibroasă a obliterare fibroasă a acanaliculelor biliare acanaliculelor biliare

intrahepaticeintrahepatice

(2) SECUNDARĂ:(2) SECUNDARĂ: obstrucţie prelungită a ductelor obstrucţie prelungită a ductelor extrahepaticeextrahepatice

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICa)a) AsimptomaticAsimptomaticb)b) Semne precoce: Semne precoce: fatigabilitatefatigabilitate

prurit intensprurit intensalterarea excreţiei bilei: alterarea excreţiei bilei:

steatoree / steatoree / malabsorbţia vit. malabsorbţia vit. liposolubile:liposolubile:

- A şi D: osteomalacie / - A şi D: osteomalacie / osteoporozăosteoporoză

- K: echimoze- K: echimoze- E: dermatită- E: dermatită

c)c) IcterulIcteruld)d) Melanoză: melanodermie / xantoame / xantelasmeMelanoză: melanodermie / xantoame / xantelasmee)e) Asocierea cu patologia autoimună:Asocierea cu patologia autoimună:

- sdr. Sicca (75% cz)- sdr. Sicca (75% cz)- tiroidită autoimună (25% cz)- tiroidită autoimună (25% cz)- artrită reumatoidă / sdr. CREST / sclerodermie / - artrită reumatoidă / sdr. CREST / sclerodermie /

a. pernicioasă / acidoză tubulară renalăa. pernicioasă / acidoză tubulară renală

TABLOUL BIOLOGICTABLOUL BIOLOGIC

a) a) Sdr. de colestază:Sdr. de colestază:

- FA creşte de 2-5 ori- FA creşte de 2-5 ori

- creşte 5-nucleotidaza- creşte 5-nucleotidaza

- creşte colesterolul neesterificat- creşte colesterolul neesterificat

- creşte lipoproteina X- creşte lipoproteina X

Notă: bilirubina şi AST normale iniţial!Notă: bilirubina şi AST normale iniţial!

cresc progresiv în stadiile terminalecresc progresiv în stadiile terminale

b) b) Sdr. imunologic:Sdr. imunologic:

titrul Ac antimitocondrieni titrul Ac antimitocondrieni > > 1:401:40

c) c) Biopsia hepatică: Biopsia hepatică: la cei cu AAM negativila cei cu AAM negativi

- caracteristici de CBP - caracteristici de CBP cu Ac împotriva proteinei Ecu Ac împotriva proteinei E22

cu AAN şi anti-muşchi netedcu AAN şi anti-muşchi neted

(=colangită autoimună)(=colangită autoimună)

TRATAMENTTRATAMENT

a)a) Colchicina Colchicina 2 x 0,6 mg/zi 2 x 0,6 mg/zi limitează progresia limitează progresia CBPCBP

b)b) Ac. ursodezoxicolicAc. ursodezoxicolic

URSODIOL URSODIOL 13-15 mg/kgc/zi 13-15 mg/kgc/zi ameliorează simptomatologiaameliorează simptomatologia

c)c) Sechestrante de săruri biliareSechestrante de săruri biliare

COLESTIRAMINA COLESTIRAMINA 8 – 12 g/zi8 – 12 g/zi

d)d) Adm. parenterală, regulată de vitamine liposolubileAdm. parenterală, regulată de vitamine liposolubile

- vit. A şi K- vit. A şi K

- 25 (OH) D- 25 (OH) D33 sau 1,25 (OH) D sau 1,25 (OH) D33

e) e) Transplantul ortotopic de ficat: de elecţie în formele Transplantul ortotopic de ficat: de elecţie în formele avansateavansate


C. CIROZA CARDIACĂC. CIROZA CARDIACĂTablou de:Tablou de:

a)a) Insuficienţă cardiacă dreaptăInsuficienţă cardiacă dreaptă

b)b) HepatomegalieHepatomegalie

- dură, dureroasă- dură, dureroasă

- iniţial pulsatilă în insuficienţa - iniţial pulsatilă în insuficienţa tricuspidianătricuspidiană

- cu reflux hepato-jugular- cu reflux hepato-jugular

c)c) Edeme periferice, ascită – prin disfuncţie cardiacă Edeme periferice, ascită – prin disfuncţie cardiacă preexistentă / agravate de boala hepatică preexistentă / agravate de boala hepatică supraadăugatăsupraadăugată

TABLOUL BIOLOGICTABLOUL BIOLOGIC- Creşterea bilirubinei totale / conjugată şi neconjugatăCreşterea bilirubinei totale / conjugată şi neconjugată- Creştere moderstă FACreştere moderstă FA- Transaminaze uşor crescute: ASTTransaminaze uşor crescute: AST

(tranzitor mult crescute în formele de şoc!)(tranzitor mult crescute în formele de şoc!)- Alungirea TQAlungirea TQ

EVOLUŢIAEVOLUŢIA

a)a) Severitatea insuficienţei cardiaceSeveritatea insuficienţei cardiace

b)b) Encefalopatie cronicăEncefalopatie cronică

c)c) Sângerarea varicelor esofagiene: rarSângerarea varicelor esofagiene: rar

TRATAMENTTRATAMENT

- - Controlul funcţiei cardiace stabilizează boala hepaticăControlul funcţiei cardiace stabilizează boala hepatică

CIROZA HEPATICĂ CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

1. HT PORTALĂ1. HT PORTALĂ

NAFLD, boală grasă de ficat non-alcoolică

HSC, celule hepatice stelate

p VP p VP >> 30 cm soluţie salină 30 cm soluţie salină

a)a) presinusoidal:presinusoidal:

-- tromboza v. portătromboza v. portă

- lez. hepatice proximal de sinusoidele - lez. hepatice proximal de sinusoidele hepaticehepatice

(schistosomiază)(schistosomiază)

b) b) sinusoidalsinusoidal

- ciroza hepatică- ciroza hepatică

c)c) postsinusoidalpostsinusoidal

- obstrucţia v. hepatice (sdr. Budd-Chiari)- obstrucţia v. hepatice (sdr. Budd-Chiari)

- obstrucţia VCI- obstrucţia VCI

- boala venocluzivă hepatică (- boala venocluzivă hepatică (venule!venule!))

Manifestări clinice: consecinţa fluxului sgv. hepatofugManifestări clinice: consecinţa fluxului sgv. hepatofug

- Flux sgv. colateral Flux sgv. colateral - hemoroizi- hemoroizi

- varice esofagiene- varice esofagiene

- circulaţie colaterală - circulaţie colaterală periombilicală periombilicală în “cap de în “cap de meduză”meduză”

- Splenomegalie cu hipersplenismSplenomegalie cu hipersplenism

- AscităAscită

- Encefalopatie acută / cronică- Encefalopatie acută / cronică

Tratament:Tratament:

Decompresiune chirurgicalăDecompresiune chirurgicală- şuntul porto-sistemic nu ameliorează - şuntul porto-sistemic nu ameliorează

supravieţuireasupravieţuirea

Decompresiune nechirurgicalăDecompresiune nechirurgicală- plasare s.c. a şuntului portosistemic- plasare s.c. a şuntului portosistemic (şunt portosistemic transjugular intrahepatic)(şunt portosistemic transjugular intrahepatic)- beta-blocante: previn prima sângerare / - beta-blocante: previn prima sângerare /

episoadele episoadele ulterioareulterioare

Transplant hepatic (selecţionare!)Transplant hepatic (selecţionare!)

SÂNGERAREA VARICELORSÂNGERAREA VARICELOR

Factori incriminaţi:Factori incriminaţi:

- gradul HT portale- gradul HT portale

- mărimea varicelor- mărimea varicelor

- sediul varicelor: joncţiunea gastro-esofagiană- sediul varicelor: joncţiunea gastro-esofagiană


- hematemeză - hematemeză nedureroasă nedureroasă dar dar masivămasivă

- - ±± melenă melenă

- semne de hipovolemie → şoc hemoragic- semne de hipovolemie → şoc hemoragic

Endoscopia de urgenţă:Endoscopia de urgenţă:

- evaluează hemoragiile gastro-intestinale superioare- evaluează hemoragiile gastro-intestinale superioare

(varice esofagiene / gastrită / ulcer peptic)(varice esofagiene / gastrită / ulcer peptic)

Tratament:Tratament:a)a) medical:medical:

- vasopresină - vasopresină puf puf 0,1 – 0,4 unit/min 0,1 – 0,4 unit/min asociat cuasociat cu nitrat (perfuzie, sublingual), reduce complicaţiile nitrat (perfuzie, sublingual), reduce complicaţiile

vasoconstricţiei generalizatevasoconstricţiei generalizate- somatostatină: - somatostatină: bolus 250 bolus 250 μμg, urmat deg, urmat de

perfuzie constantă 250 perfuzie constantă 250 μμg / orăg / orăsausau

- octreotid: - octreotid: 25- 50 25- 50 μμg / orăg / orăNotă: somatostatina / octreotid mai eficienţi decât vasopresinaNotă: somatostatina / octreotid mai eficienţi decât vasopresina

b)b) endoscopic: endoscopic: - tamponament cu balonaş în IOT- tamponament cu balonaş în IOT- - sleroterapiesleroterapie- ligaturare cu benzi de cauciuc- ligaturare cu benzi de cauciuc

c)c) chirurgical: chirurgical: - şunturi porto-sistemice: - şunturi porto-sistemice:

- neselective: decompresia sistemului port- neselective: decompresia sistemului port- selective: decompresia varicelor- selective: decompresia varicelor

Indicaţiile şuntului porto-sistemic terapeutic:Indicaţiile şuntului porto-sistemic terapeutic:- sângerări repetitive în ciuda terapiei endoscopic- sângerări repetitive în ciuda terapiei endoscopic

GASTROPATIA PORTALĂ GASTROPATIA PORTALĂ HIPERTENSIVĂHIPERTENSIVĂ

Sângerare Sângerare insidioasăinsidioasă la nivelul mucoasei la nivelul mucoasei congestive şi friabilecongestive şi friabile


- beta-blocante: - beta-blocante: PropranololPropranolol

SPLENOMEGALIA CONGESTIVĂSPLENOMEGALIA CONGESTIVĂ


- asimptomatică- asimptomatică

- în prezenţa CH: Smegalie cu trombocito- sau - în prezenţa CH: Smegalie cu trombocito- sau

pancitopeniepancitopenie

- în absenţa CH: Smegalie cu Hemoragia - în absenţa CH: Smegalie cu Hemoragia varicelor varicelor esofagiene = esofagiene = tromboză v. splenică tromboză v. splenică


- nu necesită tratament specific- nu necesită tratament specific

- splenectomie cu - splenectomie cu efectuarea şuntului: efectuarea şuntului:

- Smegalii gigante- Smegalii gigante

- Smegalia e cauza HT portale (- Smegalia e cauza HT portale (nu nu consecinţa!)consecinţa!)

- Smegalie cu trombocitopenie severă- Smegalie cu trombocitopenie severă

ASCITAASCITA

Mecanisme: Mecanisme:

a)a) Teoria “umplerii deficitare”:Teoria “umplerii deficitare”:

- HT portală cu depleţie volumică - HT portală cu depleţie volumică consecutivăconsecutivă

b)b) Teoria “prea-plinului”:Teoria “prea-plinului”:

- retenţie hidro-salină renală în absenţa - retenţie hidro-salină renală în absenţa depleţiei depleţiei volumice volumice

c)c) Teoria vasodilataţiei arteriale periferice:Teoria vasodilataţiei arteriale periferice:

- HT portală → vasodilataţie arteriolară - HT portală → vasodilataţie arteriolară splanhnicăsplanhnică

→ → umplere deficitară a spaţiuluiumplere deficitară a spaţiului

Factori incriminaFactori incriminaţi:ţi:

a) creşterea descărcărilor simpatice la nivel central a) creşterea descărcărilor simpatice la nivel central

(retenţie hidrosalină)(retenţie hidrosalină)

b) HT portală cu creşterea pres hidrostatice în patul b) HT portală cu creşterea pres hidrostatice în patul capilar splanhniccapilar splanhnic

c) hipoalbuminemie cu reducerea pres oncoticec) hipoalbuminemie cu reducerea pres oncotice

d) scurgerea limfei hepatice în cavitatea peritonealăd) scurgerea limfei hepatice în cavitatea peritoneală

e) factorii renali:e) factorii renali:

- reabsorbţie crescută de sodiu- reabsorbţie crescută de sodiu

- reducerea sensibilităţii la acţiunea peptidului - reducerea sensibilităţii la acţiunea peptidului natriuretic atrial circulantnatriuretic atrial circulant

- vasoconstrucţia renală consecutivă nivelelor - vasoconstrucţia renală consecutivă nivelelor crescute de catecolamine / crescute de catecolamine /

PG / endotelinăPG / endotelină


a) identificarea factorilor precipitanţi:a) identificarea factorilor precipitanţi:

- aport NaCl- aport NaCl

- lipsa medicaţiei la medicaţie- lipsa medicaţiei la medicaţie

- infecţie supraadăugată- infecţie supraadăugată

- tromboza VP- tromboza VP

- dezvoltarea carcinomului hepato-celular- dezvoltarea carcinomului hepato-celular

b) paracenteză:b) paracenteză:

- exploratorie- exploratorie

- evacuatorie - evacuatorie

c) medical:c) medical:

- restricţia de sare - restricţia de sare < < 2 g NaCl / zi (2 g NaCl / zi (<< 800 mg/zi) 800 mg/zi)

- restricţie lichide [dacă Na- restricţie lichide [dacă Na++ << 120 mEq/l 120 mEq/l] la 1000 ] la 1000 ml/ziml/zi

- tratament diuretic:- tratament diuretic:

Spironolactonă 4 x 25 /zi cu creşterea dozei cuSpironolactonă 4 x 25 /zi cu creşterea dozei cu

100 mg/zi la 3-4 zile până la 100 mg/zi la 3-4 zile până la

doza maximă 400 mg/zidoza maximă 400 mg/zi

±±

Furosemid 20 – 80 mg/ziFurosemid 20 – 80 mg/zi

d) chirurgicald) chirurgical

- şunt porto-cav latero-lateral- şunt porto-cav latero-lateral

- şunt peritoneovenos cu valvă unidirecţională - şunt peritoneovenos cu valvă unidirecţională sensibilă la presiune → fluidul ascitic → VC superioarăsensibilă la presiune → fluidul ascitic → VC superioară

PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ (PBS)(PBS)

Teren: ciroză Teren: ciroză ±± ascită (conc. joase de albumină şi de proteine ascită (conc. joase de albumină şi de proteine opsonice)opsonice)

Agenţi incriminaţi: bacteriile intestinaleAgenţi incriminaţi: bacteriile intestinale

Tabloul clinic:Tabloul clinic:

a) icter agravata) icter agravat

b) encefalopatieb) encefalopatie

c) acuze abdominale cu debut febrilc) acuze abdominale cu debut febril

Examenul lichidului de ascităExamenul lichidului de ascită

a) PBS: a) PBS: > > 500 leucocite /500 leucocite /µµl (l (>> 50% PMN neutrofile) 50% PMN neutrofile)

>> 250 PMN 250 PMN

formă sec. unei infecţii cu altă localizareformă sec. unei infecţii cu altă localizare

>> 10000 leucocite/ 10000 leucocite/µµll

b) ascită bacteriană mono-microbiană non-neutrociticăb) ascită bacteriană mono-microbiană non-neutrocitică

< < 250 neutrofile /250 neutrofile /µµll

cultura din lichid: infecţie bacterianăcultura din lichid: infecţie bacteriană

Tratamentul antibiotic:Tratamentul antibiotic:

a) suspiciune dg.: TERAPIE EMPIRICĂa) suspiciune dg.: TERAPIE EMPIRICĂ

CEFOTAXIM sau AMPICILINĂCEFOTAXIM sau AMPICILINĂ

++

AMINOGLICOZIDAMINOGLICOZID

b) dg. microbiologic cert: TERAPIE SPECIFICĂb) dg. microbiologic cert: TERAPIE SPECIFICĂ

- 10- 14 zile oral sau- 10- 14 zile oral sau

- 5 zile i.v.- 5 zile i.v.

c) profilaxia recidivelor:c) profilaxia recidivelor:

- NORFLOXACIN - NORFLOXACIN 400 mg/zi sau400 mg/zi sau

- TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL 5 zile/săpt. - TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL 5 zile/săpt. SauSau

- CIPROFLOXACIN 750 mg o dată/săpt.- CIPROFLOXACIN 750 mg o dată/săpt.

SINDROMUL HEPATO-RENALSINDROMUL HEPATO-RENAL

Azotemie (agravată progresiv) + retenţie Na + oligurie, Azotemie (agravată progresiv) + retenţie Na + oligurie, în absenţa disfuncţiei renale prin cauze specificeîn absenţa disfuncţiei renale prin cauze specifice

Factori precipitanţi:Factori precipitanţi:

- sângerări GI severe- sângerări GI severe

- stare septică- stare septică

- diuretizare excesivă / paracenteză- diuretizare excesivă / paracenteză

De exclus:De exclus:

- IR prerenală prin hipovolemie / sângerare- IR prerenală prin hipovolemie / sângerare

- nefrotoxicitatea medicaţiei- nefrotoxicitatea medicaţiei

Cheia diagnosticului:Cheia diagnosticului:

conc. urinară a Na conc. urinară a Na < < 5 mmol/l5 mmol/l

Notă: în IR prerenală valoarea este mai mare!Notă: în IR prerenală valoarea este mai mare!

Tratament: Tratament:

perfuzii cu albumină (perfuzii cu albumină (sărace în sare!)sărace în sare!)

ENCEFALOPATIA HEPATICĂ PORTO-ENCEFALOPATIA HEPATICĂ PORTO-SISTEMICĂSISTEMICĂ

Sindrom neuropsihic complexSindrom neuropsihic complexa) alterări ale stării de conştienţă şi ale activităţilor a) alterări ale stării de conştienţă şi ale activităţilor mentale:mentale:

uitare → confuzie → stpor → comăuitare → confuzie → stpor → comăb) combinaţii schimbătoare de semne neurologice:b) combinaţii schimbătoare de semne neurologice:

- “flapping tremor”- “flapping tremor”- rigiditate / hiperreflexie / răspuns extensor - rigiditate / hiperreflexie / răspuns extensor

plantarplantar- convulsii- convulsii

c) inversarea ciclului somn / veghec) inversarea ciclului somn / veghed) modificări de personalitate / de dispoziţie / a d) modificări de personalitate / de dispoziţie / a scrisului / scrisului / a îngrijirii personalea îngrijirii personalee) degenerescenţă hepatocerebrală cronică progresivăe) degenerescenţă hepatocerebrală cronică progresivă

Electroencefalograma: Electroencefalograma: unde simetrice de voltaj înalt, unde simetrice de voltaj înalt, lente (2-5 / sec)lente (2-5 / sec)

Creşterea amoniacului sericCreşterea amoniacului seric

Forme clinice: Forme clinice:

(1) (1) acuteacute, reversibile, reversibile

(2) (2) cronice,cronice, progresiveprogresive

Factori precipitanţi:Factori precipitanţi:

- încărcare cu substanţe azotate: aport proteic - încărcare cu substanţe azotate: aport proteic excesiv / excesiv / sângerări GI / azotemiesângerări GI / azotemie

- dezechilibre HE şi AB: hipopotasemie / alcaloză / - dezechilibre HE şi AB: hipopotasemie / alcaloză / hipoxie hipoxie / hipovolemie/ hipovolemie

- medicamente: narcotice / tranchilizante / sedative - medicamente: narcotice / tranchilizante / sedative / / diureticediuretice

- diverşi: infecţii / intervenţii chirurgicale ş.a.- diverşi: infecţii / intervenţii chirurgicale ş.a.

Tratament specific al encefalopatiei hepatice:Tratament specific al encefalopatiei hepatice:

OBIECTIVE:OBIECTIVE:

- eliminarea / tratamentul factorilor precipitanţi- eliminarea / tratamentul factorilor precipitanţi

- reducerea hiperamoniemiei prin:- reducerea hiperamoniemiei prin:

- scăderea absorbţiei proteinelor şi a- scăderea absorbţiei proteinelor şi a

- produşilor azotaţi din intestin- produşilor azotaţi din intestin

APORT CALORIC ≈ 2500 cal cu APORT CALORIC ≈ 2500 cal cu

excluderea proteinelor (forme acute)excluderea proteinelor (forme acute)

reducerea la 60 g proteine /zi (forme cronice)reducerea la 60 g proteine /zi (forme cronice)

INHIBAREA AMONIOGENEZEI INTESTINALEINHIBAREA AMONIOGENEZEI INTESTINALE

-clisme înalte cu levuloză -clisme înalte cu levuloză

-sterilizarea florei intestinale proteolitice:-sterilizarea florei intestinale proteolitice:

- sirop de lactuloză 30 – 50 ml în fiecare oră → diaree; apoi - sirop de lactuloză 30 – 50 ml în fiecare oră → diaree; apoi 3 x 15 – 30 ml/zi până la obţinerea a 4 scaune / zi3 x 15 – 30 ml/zi până la obţinerea a 4 scaune / zi

- NEOMICINĂ 0,5 – 1g la 6 ore sau- NEOMICINĂ 0,5 – 1g la 6 ore sau

- TETRACICLINĂ 4 x 500 mg/zi sau- TETRACICLINĂ 4 x 500 mg/zi sau

- METRONIDAZOL 2 x 250 mg/zi- METRONIDAZOL 2 x 250 mg/zi

ALTE COMPLICAŢIIALTE COMPLICAŢII

COAGULOPATIICOAGULOPATII- trombocitopenii → hipersplenism- trombocitopenii → hipersplenism

- supresii medulare → etilism- supresii medulare → etilism

- reducerea factorului - reducerea factorului I (fibrinogen)I (fibrinogen)

II (protrombină)II (protrombină)

V-VII-IX şi XV-VII-IX şi X

prin prin sinteză hepatică deficitarăsinteză hepatică deficitară

colestază cu malabsorbţie colestază cu malabsorbţie concomitentă a concomitentă a

cofactorului cofactorului liposolubil liposolubil al vit. K (excepţie Fal vit. K (excepţie F V)V)

CARCINOM HEPATO-CELULARCARCINOM HEPATO-CELULAR

Grup de risc: Grup de risc: CH – (HBs +)CH – (HBs +)

ciroza biliară primitivăciroza biliară primitivă

hemocromatozahemocromatoza Screening pt. proteine de fază acută: Screening pt. proteine de fază acută:

ββ22-microglobulina / proteina C reactivă / fibronectina-microglobulina / proteina C reactivă / fibronectina Semne sugestive: Semne sugestive: hepatomegalie durăhepatomegalie dură

±± ascită ascită

+ colestază: ↑ + colestază: ↑ αα22-globulinelor-globulinelor SINDROMUL HEPATO-PULMONAR:SINDROMUL HEPATO-PULMONAR:

- hipoxemie uşoară la 1/3 cz CH consecutivă şunturilor dr-- hipoxemie uşoară la 1/3 cz CH consecutivă şunturilor dr-stga intrapulmonarestga intrapulmonare

- dispnee → ortopnee- dispnee → ortopnee

Riscuri: embolizări cu pcRiscuri: embolizări cu pctt de plecare şunturile arterio- de plecare şunturile arterio-venoase!venoase!

Documents

Pacientul Cu Suferinta Digestiva