Proceso de atencin de enfermera

INDICE

1. Caso2

2. Valoracin de Enfermera6

3. Diagnsticos17

4. Recursos de los que dispone25

5. Signos y sntomas25

6. Hoja de medicacin26

7. Hoja de constantes27

8. Bibliografa 28

La seora Mara es una mujer de 78 aos, ahora jubilada, que anteriormente trabajaba en una fbrica textil como costurera. Vive acompaada de su hermana en un pequeo piso de Barcelona con ascensor.Ingresa en la unidad de Traumatologa para ser intervenida de una PRTESIS TOTAL DE RODILLA izda. Debido al deterioro seo, ha perdido funcionalidad en esa pierna y la prtesis es la nica opcin de tratamiento que tiene.Antecedentes mdicos:DM tipo II desde hace 6 aos, en tratamiento con ADO. IQ hace 2 aos de cataratas bilateralesHipercolesterolemia.No tiene alergias conocidas.Medicacin habitual:Metformina 850mgr, 1-1-1 (con las comidas). Se haca controles semanales aunque hace unos meses que no se hace los controles ni en el CAP ni en casa. Dice que ahora que est su hermana con ella empezar a cuidarse ms.Pravastatina 20mg, 0-0-1 (con la cena)Paracetamol 650mgr vo, si dolor en la rodilla.Tratamiento no farmacolgico:Dieta diabtica y baja en grasas.

Valoracin al ingreso (en la unidad de hospitalizacin antes de IQ):FC72x

FR16x

TA128/76 mmHg

DolorLeve-Moderado a la movilizacin en rodilla izquierda. EVA 3

PielBuena coloracin piel y mucosas, uas bien cortadas. No hay lesiones.

AVDHabitualmente autnoma pero hace unos meses ha empeorado su movilidad y tiene dificultades para ducharse, hacer las tareas de casa, deambularHace dpsc. Una vez al da, nunca ha necesitado laxantes.

Peso62kg

Talla156cm

Glicemia capilar al ingreso 129mg/dl

Entrevista de valoracin:Mara es viuda desde hace 13 meses, su esposo falleci a causa de un accidente domstico (una cada en la baera de su casa que le caus un TCE provocndole la muerte). A partir de este incidente, Mara se siente sola y triste, ha modificado sus hbitos diarios y se siente poco motivada para seguir adelante.Tiene miedo a caerse, por lo que no realiza su higiene de una forma completa. Tambin mantiene la creencia de que si sufriera una cada, podra tener un desenlace igual a su marido.Desde hace tres meses le cuesta conciliar el sueo, porque echa de menos a su marido, le crea mucha tristeza y se siente muy sola, sobre todo por las noches. Suele despertarse varias veces y nota que no descansa. Suele quedarse dormida en el sof viendo la tele hasta muy tarde, pero al ir a la cama, se desvela y no puede volver a dormirse, le gustara mejorar este aspecto. Hace dos semanas su hermana, tambin viuda, se traslad a vivir con ella. Es una mujer activa y autnoma, le da mucha pena ver a su hermana as porque ella tambin pas por la prdida de su esposo hace 4 aos, cree que necesita tiempo y compaa. Le gustara ayudarla a salir, en el control de su dieta etc..., aunque no sabe que cuidados necesitar.

Tiene 2 hijos. Uno de ellos es soltero y vive en EEUU pero al morir el esposo de Mara, se traslad a casa de su madre durante 2 meses. Despus volvi a EEUU y se comunica con l por telfono. El otro hijo vive en Rub, est casado y tiene 2 hijas, la van a ver los domingos y comen con ella y la ta. Suelen traer ellos la comida pero la mayora de veces encargan comida preparada porque creen que a Mara le apetecer ms. Les gustara poder ayudarla pero no saben cmo. En los ltimos meses tambin le llevan la compra de la semana, suelen revisar la nevera y armarios y deciden qu comprarle, por lo que no consume muchos productos frescos. Mara no siempre realiza 5 ingestas diarias, suele desayunar alguna pasta, come algo ms a medio da y suele cenar un vaso de leche con algn dulce y toma un paracetamol para que no le duela la rodilla por la noche. Sabe que estos hbitos no son los ms adecuados para ella.Antes del fallecimiento de su esposo se haca controles de glicemia en su CAP y en casa, y segua la dieta establecida, su diabetes estaba bien controlada.A Mara le da mucho miedo salir de casa por el mismo miedo a caerse, al no salir, apenas se relaciona con otras personas. Cuando su marido viva, solan pasear juntos y eran miembros del Casal davis de su barrio donde Mara cosa y hablaba con otras mujeres. Tena muy buena relacin con sus vecinas y la conocen bien en el barrio, alguna de ellas todava la visita.Mara tiene una pensin de viudedad como nica fuente de ingresos, por lo que no puede pagar una persona que le ayude en las tareas de la casa, realizar la compra, etc., ahora que su hermana vive con ella sabe que econmicamente estarn mejor, pero no quiere que todas las tareas recaigan sobre ella, no sabe cmo empezar a organizarse. A pesar de estar triste y poco motivada, es consciente de que si sigue as su estado empeorar y ser una carga mayor para sus hijos, cosa que no quiere.Sabe que la intervencin la ayudar a mejorar pero le da miedo la recuperacin, no entiende exactamente lo que le harn, quien la curar, si tendr que tomar medicacin, usar muletas, todo es tan nuevo para ella que le asusta ser todava ms intil cuando la operen.

Primer parte de enfermera despus de la IQ (llegada a planta 13h)FC78x

FR18x

TA134/77 mmHg

Glicemia capilar118 mg/dl- puede iniciar dieta oral a la hora de llegar a planta.

Dolor6-7 segn Escala EVA en EI izda.

PielBuena coloracin piel y mucosas.

AVD-MovilidadTendr que mantener reposo durante el da de hoy. No se podr levantar hasta maana.A partir de la visita mdica de maana podr iniciar sedestacin y deambulacin con caminador (con carga).

Curas-Vendajes E.I. izda con vendaje compresivo en la rodilla. Moviliza pierna y dedos del pi.A partir de maana se deber realizar cura de los puntos de la rodilla (3) con Solucin alcohlica yodada 1 vez al da. Despus de la cura mantener vendaje compresivo.

CatteresPortadora de va venosa en ES izda (plexo), permeable.

Medicacin durante el ingresoSeguir pauta de medicacin habitual y aadir: -S.Glucosalino 1500ml/24h -Clexane 40mg. Subcutneo /24h Tendr que seguir administrndola en domicilio durante 1 mes desde el da de la IQ.-Cefazolina 1gr ev /6h -3 dosis desde su llegada a planta, luego suspender.-Ranitidina vo. 150mg C/12h-Paracetamol ev 1gr c/ 8 h-Diclofenaco IM 75mgr IM c/12h -Si precisa ms analgesia: Tramadol ev 50mgr c/8h

VALORACINDE ENFERMERA

SEGN EL MODELO DE CALLISTA ROY

UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE CATALUNYA20

1. Valoracin de enfermera

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre: Mara Apellidos: Garca Martn Direccin:Telfono: Fecha de nacimiento: Lugar:DNI:Viva solo/a? S No Con quin viva?: Viva con su marido, actualmente con su hermana. Profesin: Costurera en fbrica textilNivel de estudios:Familiares ms prximos: Hermana e hijo Domicilio de la persona ms vinculada al cliente: El hijo que vive en RubTelfono:Procedencia del ingreso: Domicilio

Modo de llegar: silla de ruedas ambulancia camilla

Fecha de ingreso:Fecha de alta: Destino

Mdico referente:

Diagnstico Mdico:

Enfermera referente:

Medicacin al ingreso:

FRMACODOSISFRECUENCIALTIMA DOSIS

Metformina V.O850mg1-1-1

Pravastatina V.O20 mg0-0-1

Paracetamol V.O650mg0-0-1 (SP)

Alergias: medicamentos alimentaria contrastes metales textiles otras

(Especificar): Desconocidas

2. ESTADO DE CONCIENCIA

Consciente Obnubilado Estuporoso Comatoso

3. ESTADO DE NIMO

Tranquilo Colaborador Pasivo Decidido

Agitado Agresivo Deprimido Optimista

4. DATOS CLNICOS

Antecedentes personales de salud-enfermedad:

-Diabetes Mellitus tipo II

-Hipercolesterolemia

-I.Q cataratas bilaterales (2 aos)

Antecedentes familiares de salud-enfermedad:

-

-

-

5. VALORACIN ENFERMERA

5.1 MODO DE ADAPTACIN FISIOLGICO

5.1.1 OXIGENACIN Y CIRCULACIN

Pulso central: frecuencia: Ritmo: Fuerte Dbil

Pulso radial: frecuencia: 72x Ritmo: Fuerte Dbil

Pulso medio: frecuencia: Ritmo: Fuerte Dbil

Diferencias entre ambas extremidades: No Si Especificar:TA en Decbito/sedestacin: 128/76 mmHgRespiracin: frecuencia: 16X Ritmo: Superficial Profunda Tos

Expectoracin (especificar caractersticas y frecuencia)Cianosis Palidez Coloracin trfica edemas distales (especificar localizacin)Frialdad distal calambres hormigueo llenado ungueal normal o lento

Auscultacin pulmonar: normal disminucin de ruidos ausencia de ruidos roncus sibilantes (especificar lbulo/os afectados)

Utiliza recursos para mejorar la respiracin: Si (especificar cul) No

Fumador: No Si (especificar consumo)Observaciones:EVA3

INADAPTACIN:

Estmulo Focal:Estmulo Contextual:Estmulo Residual:

5.1.2 NUTRICIN

Peso: 62kg Talla: 156cm Fluctuacin del peso en los ltimos meses: Si No

Exploracin abdominal: blando depresible distendido peristaltismo sonido timpnico mate Dolor a la palpacin: difuso localizado sordo agudo presencia de masas

Inspeccin cavidad bucal: normal estomatitis caries Otras lesiones (especificar)

Nuseas vmitos Disfagia a lquidos Disfagia a slidos

Qu alimentos le agradan ms? los dulces

Cules le gustan menos?

Cite aquellos que no se comera:

Tiene alguna dieta especial? No Si

Cul? Dieta diabtica y baja en grasas

Diga la dieta de un da normal: No realiza las 5 ingestas diarias, suele desayunar alguna pasta, come algo ms al medioda y suele cenar un vaso de leche con algn dulce

Puede masticar bien todos los alimentos? Si No

Le faltan piezas dentarias? No Si

Tiene prtesis bucal? No Si

Intolerancia alimentaria: No Si Cul?.............................................................................Dieta recomendada: Dieta diabtica y baja en grasasObservaciones: IMC elevado (25.47) - Sobrepeso

INADAPTACIN: Malos hbitos alimenticiosEstmulo Focal: Proceso de dueloEstmulo Contextual: No hacen la lista de la compra adecuada a la dieta de MaraEstmulo Residual: La familia cree que le hacen un bien hacindole la compra.

5.1.3 ELIMINACIN

Con qu frecuencia hace de vientre? Una vez al da Continente: Si No

Considera que las heces son: normales diarreicas duras

Tienen algn color especial? No Si rojas marrones negruzcas blanquecinas

Cuntas veces micciona al da? .................................. Continente: Si No

Necesita levantarse durante la noche? : Si No

Disuria coluria hematuria poliuria polaquiuria oliguria anuria

Cree que hace una cantidad suficiente?: Si No Controla el esfnter anal: Si No A veces Controla el esfnter vesical: Si No A veces Sudoracin: normal diaforesisDrenajes: No Si Especificar.................................................................................................

Observaciones:

INADAPTACIN:Estmulo Focal:Estmulo Contextual:Estmulo Residual:

5.1.4 LQUIDOS YELECTROLITOS

Cantidad de lquidos que toma al da:..

Qu tipo de lquidos? Leche por la nocheEstudio analtico Observaciones: INADAPTACIN:..Estmulo Focal ....Estmulo Contextual: ...........................................................................Estmulo Residual: .............................................................................................................

5.1.5 ACTIVIDAD Y DESCANSO

A qu hora se va a la cama por la noche? Suele quedarse en el sof viendo la tele hasta muy tarde.

Duerme siesta? Si No

Cuntas horas suele dormir durante la noche?

Suele levantarse descansado, con la sensacin de que ha dormido profundamente? S NoToma medicacin para conciliar el sueo: Si Especificar.............................. NoPractica algn deporte: No Si Especificar.....................................................................Cmo emplea sus ratos de ocio? Viendo la televisin

Equilibrio: estable inestable

Dispositivo de ayuda: ninguno muletas orinal andador (despus de IQ) bastn frula/abrazadera silla de ruedas otro. (Especificar)

0= independiente

1= dispositivo de ayuda

2= ayuda de personas

3= ayuda de persona y material

4= dependiente/incapacitado

CRITERIOS01234POST IQ

Comer/beber

0

Baarse

2

Vestirse/acicalarse

2

Acceder al bao

2

Movilidad en la cama

3

Deambulacin

3

Subir escaleras

3

Hacer compras

2

Cocinar4

Traslado3

Mantenimiento casa3

INADAPTACIN I: No descansa bien desde hace tres meses, no concilia el sueo

Estmulo Focal: Proceso de dueloEstmulo Contextual: Tiene preocupacin por la IQ y tambin a la recuperacinEstmulo Residual: Tiene miedo de ser ms intil despus de la IQ

INADAPTACIN II: Ha cambiado sus hbitos de vida

Estmulo Focal: Porque no est el marido y no tiene ayudaEstmulo Contextual: Adems se encuentra desmotivadaEstmulo Residual:

5.1.6 PROTECCIN

Piel

Temperatura axilar/rectal:

Hidratada deshidratada escamosa turgencia

Presencia de lesiones: No Si Contusiones hematomas equimosis prurito enrojecimiento erosin escara lcera necrosis

Precisa alguna cura o tratamiento tpico? No SiCul?..............................................................................................................................................Dficits: visuales auditivos tctiles

Cadas frecuentes No Si barreras arquitectnicas: No Si Cules?

Mucosas

Hidratadas Deshidratada Presencia de lesiones: No Si

Uas

Normales y fciles de cortar: Si No presentan callosidades: No Si

Precisan especialista No Si

Vello y cabello

Distribucin e implante normal Si No EspecificarLleva prtesis: Si No (pero la llevar)

Disfuncin de alguna extremidad: Si No Ausencia de alguna extremidad: Si No

Sistema inmunolgico sin alteraciones: Si No

Observaciones:

INADAPTACIN: Dolor de la rodillaEstmulo Focal: Deterioro seo, posteriormente por IQEstmulo Contextual: Es una situacin nueva para ellaEstmulo Residual:

5.1.7 FUNCIN ENDOCRINA

MenarquaMenopausia Problemas menstruales: Si No ltima muestra para Papanicolaou:Examen mensual de autoexploracin de mama/testculo: Si NoEnfermedades endocrinas: No Si Especificar: Diabetes tipos II

INADAPTACIN: Mal control de la diabetes-hiperglucemia

Estmulo Focal: Desde que muri su marido no acude al CAPEstmulo Contextual: Come demasiados dulcesEstmulo Residual:

5.1.8 FUNCIN NEUROLGICA

Comunicacin verbal normal: Si No Comprensin verbal normal: Si No

Valoracin pupilar (bilateral): Tamao Forma Fotoreactividad

Movimientos de pares craneales: Especificar anomalas:

Valoracin de reflejos: RotulianoBabinskide Aquiles INADAPTACIN:Estmulo Focal:Estmulo Contextual:Estmulo Residual:

5.2 DOMINIO DEL ROL:

5.2.1 Rol Primario: Mujer de 78 aos

5.2.1 Rol Secundario: Viuda, hermana y madre

5.2.1 Rol Terciario: Jubilada (costurera)INADAPTACIN: Mal dominio del nuevo rolEstmulo Focal: Por la prdida de su maridoEstmulo Contextual: Adems se siente sola y tristeEstmulo Residual: Se siente poco motivada para seguir adelante

5.3 AUTOCONCEPTO

5.3.1 Identidad fsica

Con qu frecuencia realiza su aseo (bao o ducha) en casa? Cada da 3vecesa la semana 2 veces a la semana 1 veza la semana

Aspecto fsico normal: Si No Especificar:

Muestra aceptacin de su aspecto fsico: Si No

5.3.2 Identidad personal

Cmo le gusta que le llamemos? Por su nombre Por su apellido Con algn diminutivo Idioma en que se expresa: Muestra aceptacin de su persona y autorespeto: Si No Participa activamente en el Plan de Cuidados: Si No

Principales preocupaciones relativas a la hospitalizacin o enfermedad: El miedo a la recuperacin y al dolor, preocupacin porque no sabe lo que le van a hacer en la IQ.

Prdidas/cambios vitales en el ltimo ao: Fallecimiento de su marido

5.3.3 Identidad Moral y tica

Practica alguna religin? No Si Catlica Protestante

Otra: especificar

Se muestra como una persona coherente consigo misma: Si No (ya que sabe que no est haciendo correctamente la dieta)

Es respetuoso con los que le rodean Si No

Observaciones: No entiende que le van a hacer, le asusta quedarse ms intil. No realiza la higiene completamente.

INADAPTACIN: Falta de conocimiento de la IQEstmulo Focal: Porque es una situacin nueva para ellaEstmulo Contextual: Adems est preocupadaEstmulo Residual: Tiene miedo a quedarse mal despus de la IQ y a caerse.

5.4 INTERDERPENDENCIA

5.4.1 Redes de Apoyo: Familia: Si NoAmigos: Si No Vecinos: Si No Otros: Si No Especificar: CAP

5.4.2 Relaciones habituales con: Familia: Si NoAmigos: Si No Vecinos: Si No Otros: Si No Especificar: CAP (ya que no va)

5.4.3 Es autnomo para las AVD: Si No (hace unos meses que no)

INADAPTACIN:

Estmulo Focal: Apenas se relaciona y no sale de casaEstmulo Contextual: Porque tiene miedo a caerseEstmulo Residual: Cree que si sale se caer y si se cae tiene miedo a que le ocurra lo mismo que al marido

5.5 PLAN PARA EL ALTA

Destino previsto al alta: Domicilio

Se prevn problemas para los autocuidados al alta: Si No

Dispone de ayuda en el domicilio: Si No

Remitir a: Trabajadora Social Centro de Atencin Primaria

2. Diagnsticos

INADAPTACIONES:Se siente sola y triste, est desmotivada, tiene miedo a caerse, le cuesta conciliar el sueo y no descansa bien, no sabe muy bien lo que le van a hacer, no realiza la higiene de forma completa, mal control de la dieta y la diabetes, movilidad reducida, hipercolesterolemia, diabetes Mellitus tipo II, intervencin quirrgica, catter.

PROBLEMAS ENFERMEROS

Mantenimiento ineficaz de la salud relacionado con el duelo por el fallecimiento de su marido y manifestado por la desmotivacin para seguir adelante Objetivo: Mara participar activamente en el plan teraputico pactado al alta. Intervenciones: Modificar el entorno fsico y adaptarlo a las necesidades o limitaciones impuestas por la situacin de salud. Implicar a la familia en la educacin sanitaria y en los cuidados. Ayudar a la persona y la familia a identificar la forma de emplear los recursos con los que cuenta de la manera ms eficaz. Responsables: Paciente, familia, enfermera. Temporalizacin: Una vez al mes (con el control mensual en su CAP). Resultado: Mara habr conseguido participar en el plan teraputico pautado de manera correcta.

Desequilibrio nutricional, ingesta superior a las necesidades relacionado con la desmotivacin y manifestado por la alteracin de sus hbitos alimentarios. Objetivo: Recuperara el peso adecuado a su edad (peso, talla y constitucin corporal), siguiendo una dieta equilibrada en unos meses. Intervenciones: Desaconsejar las comidas abundantes 3 veces al da, programando ingestas frecuentes 5-6 al da y de poca cantidad. Consensuar una dieta baja en caloras adecuada a la diabetes y la hipercolesterinemia, adaptndola lo mximo a los gustos, horarios, hbitos y recursos de la persona. Incluir a la familia y el plan teraputico. Responsables: Paciente, familia, enfermera. Temporalizacin: Una vez al mes (con el control mensual en su CAP). Resultado: Mara habr recuperado el peso adecuado, y habr seguido la dieta correctamente. Trastorno del patrn del sueo relacionado con el fallecimiento de su marido y manifestado por dificultad al conciliar el sueo. Objetivo: Mara recuperara el patrn del sueo reparador y sin interrupciones en unos meses a medida que vaya superando el proceso de duelo. Intervenciones: Aconsejar que cuando se despierta por la noche y le cuesta conciliar el sueo de nuevo, que no se quede en la cama, que se levant y lea o haga cualquier actividad que le haga volver a sentir sueo. Aconsejar tcnicas de relajacin, msica suave, unos minutos de lectura Pueden ser tiles las infusiones relajantes como la tila y la valeriana. Responsables: Paciente, familia, enfermera. Temporalizacin: una vez al mes (con el control mensual en su CAP) Resultado: Mara habr recuperado el patrn del sueo, siendo el sueo reparador y sin interrupciones, en la medida de lo posible. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con el desgaste seo y manifestado por la dificultad de llevar a cabo su AVC. Objetivo: Mara adquirir o recobrar su mxima capacidad de movilidad en unos meses a medida que se vaya recuperando de la intervencin. Intervenciones: Animar a la persona a hacer por s misma todas las actividades que pueda hacer, aumentando las progresivamente segn tolerancia. Identificar las actividades que puede realizar de forma autnoma. Proporcionar sistemas de ayuda. Elaborar y poner en prctica un programa de ejercicios de amplitud de movilidad activos o pasivos. Responsables: Paciente, familia, enfermera. Temporalizacin: Una vez al mes (con el control mensual en su CAP). Resultado: Mara habr recuperado la movilidad parcial o totalmente, segn su recuperacin. Baja autoestima situacional relacionado con el duelo y manifestado por la desmotivacin para seguir adelante.

Objetivo: Recuperar una evaluacin de s misma y de sus capacidades para afrontar la situacin conflictiva actual en unos meses. Intervenciones: Planificar el establecimiento de nuevas relaciones sociales, encuentros con amigas, asistencia al "Casal d'avis", participacin en actividades de barrio o de la comunidad religiosa... Discutir la utilidad de los grupos de autoayuda y de la psicoterapia individual, familiar o grupal. Considerar a la familia como grupo de apoyo y fomentar su actividad en el plan teraputico. Responsables: Paciente, familia, enfermera, amigos. Temporalizacin: A los 3 meses. Resultado: La paciente habr expresado una mayor satisfaccin consigo misma y habr sido capaz de afrontar la situacin.Conocimientos deficientes relacionado con la falta de informacin sobre la intervencin quirrgica y manifestado por el temor a los resultados de esta. Objetivo: Adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situacin de salud al alta. Intervenciones: Iniciar la enseanza lo antes posible y organizar el contenido de manera progresiva respetando el ritmo de aprendizaje y las necesidades de Mara y su familia. Proporcionar material permanente de los principales puntos que se deben recordar. (trpticos, dibujos) Ayudar a identificar lo que es necesario saber y presentar una visin de conjunto del tema objeto de aprendizaje y de las ventajas que Mara y familia van a obtener. Responsables: Paciente, familia, enfermera, amigos. Temporalizacin: Tanto como sea necesario. Resultado: Mara habr adquirido los conocimientos suficientes sobre su situacin y habr sido capaz de eliminar sus temores.

Temor relacionado con la falta de conocimientos y manifestado por la incertidumbre y preocupacin por la intervencin quirrgica. Objetivos: Mostrar una disminucin de la respuesta fsica, emocional, intelectual, espiritual y social al temor cuando adquiera los conocimientos necesarios. Intervenciones: Explorar la percepcin que la persona tiene de la amenaza a su integridad fsica o auto concepto Explicar de manera clara y entendible es decir sin tecnicismos tanto a Mara como a su familia el porqu de la intervencin, especificando los detalles y los efectos que repercutirn en su vida Ayudar a especificar citar claramente el temor y el porqu de este y debatir la realidad de la situacin e identificar aquellos aspectos que pueden ser cambiados y los que no. Responsables: Paciente, familia, enfermera, amigos. Temporalizacin: Tanto como sea necesario. Resultado: Mara habr adquirido los conocimientos suficientes sobre su situacin y habr sido capaz de eliminar sus temores.Riesgo de cadas relacionado con el temor por los antecedentes del marido y la prtesis de rodilla: Objetivo: Mara mantendr en todo momento su integridad corporal y su hermana empleara adecuadamente los aparatos o tcnicas de ayuda y proteccin. Intervenciones: Explicar y determinar, con la paciente y familia, la conveniencia de establecer algunas medidas de seguridad como por ejemplo evitar muebles u objetos que dificulten el paso, no encerar excesivamente el suelo, evitar pasar cuando el suelo este mojado, considerar la reparacin de suelos en mal estado Colocar dispositivos de ayuda as como; barandillas o silla adaptable a la ducha Responsables: Paciente, familia, enfermera, amigos. Temporalizacin: Resultado: Mara habr mantenido su integridad corporal sin ningn problema y conjuntamente con su hermana habrn empleado adecuadamente los dispositivos de ayuda. Dficit auto cuidado bao e higiene relacionado con el miedo a caerse y manifestado por la incapacidad de realizar la higiene de manera completa Objetivo: Aumentara su nivel de autonoma en la realizacin de su higiene corporal una vez este recuperada de la intervencin. Intervenciones: Determinar que se procure que el bao o ducha se tome sentado, poniendo un taburete o asiento especial para la ducha. Dejar todos los elementos necesarios para la higiene a la alance de las manos y siempre en el mismo sitio, as evitando cadas. Responsables: Paciente, familia, enfermera, amigos. Temporalizacin: 3 meses. Resultado: Mara ser capaz de realizar su higiene de forma completa, sin ningn problema. Duelo relacionado con la prdida de su marido (fase de depresin): Objetivo: La paciente progresar en las etapas del proceso de duelo hasta lograr la resolucin de la perdida e identificarla en el tiempo que precise. Intervenciones: Promover actividades que proporcionen distraccin y alegra aunque sea por breves momentos. Emplear la reconstruccin cognitiva, es decir pasar de pensamientos negativos a positivos (del no ser capaz de al ser capaz de). Responsables: Paciente, familia, enfermera, amigos, psicologa. Temporalizacin: Tanto como sea necesario. Resultado: Mara habr pasado por las etapas del proceso de duelo de un modo adecuado, logrando superar la perdida.

PROBLEMAS DE COLABORACIN

Diabetes Mellitus Tipo II: Objetivo: Los valores de glicemia se mantendrn dentro de los normales, siguiendo el tratamiento pautado. Actividades: Realizar un control adecuado de la DM, educando al paciente en su autocuidado. Responsables: Paciente, familia, enfermera, medicina, endocrinologa. Temporalizacin: Una vez al mes (con el control mensual en su CAP). Durante el ingreso 4 veces por turno, antes y despus de las comidas. Resultado: Los valores de Glicemia y la Diabetes habrn sido controlados dentro de los lmites normales. Hipercolesterinemia: Objetivo: Mara mantendr los niveles de Colesterol en sangre dentro de los lmites normales, siguiendo la dieta correctamente. Actividades: realizar un control adecuado proporcionando una dieta baja en grasas. Responsables: Paciente, familia, enfermera, medicina. Temporalizacin: Una vez al mes (con el control mensual en su CAP). Resultado: Los valores de colesterol habrn sido controlados adecuadamente y mantenidos dentro de los parmetros normales. Intervencin quirrgica: Objetivo: El paciente se recuperar de la intervencin en un par de das. Actividades: Administrar la medicacin pautada. Vigilar y controlar signos y sntomas, dolor y aspecto de la herida quirrgica. Controlar la diuresis, vigilando que haya eliminado por completo la anestesia. Incluir dieta progresiva. Responsables: Paciente, enfermera, medicina. Temporalizacin: Una vez por turno durante la hospitalizacin. Resultado: Mara se habr recuperado perfectamente de la intervencin.

Dolor Objetivo: La paciente dejar de tener dolor en unas semanas. Actividades: Administrar la medicacin pautada Vigilar y controlar signos y sntomas. Distraccin con actividades de ocio; leer, escuchar msica Responsables: Enfermera, auxiliar y medicina. Temporalizacin: Una vez por turno. Resultado: Mara habr dejado de tener dolor, o al menos se habr reducido.

COMPLICACIONES POTENCIALES

Riesgo de flebitis secundario a catter. Objetivo: Evitar la posible flebitis secundaria al catter. Actividades: Vigilar y controlar signos y sntomas. Tener cuidado al manipular el catter. Cambiar el apsito cuando se precise. Al administrar medicacin, mantener el catter limpio. Responsables: Enfermera y auxiliar. Temporalizacin: Cada vez por turno. Resultado: Se habr evitado la posible flebitis.

3. Recursos de los que dispone Econmicos: tiene una pensin de viudedad Dispositivo de ayuda para subir las escaleras de su piso: ascensor Ayuda del personal sanitario : centro ambulatorio (CAP) Familia: hermana e hijo Vecina

4. Signos y sntomas Antes de la intervencin quirrgica

Despus de la intervencin quirrgica

5. Hoja de medicacin

6. Hoja de constantes

7. Bibliografa

M. T. Luis Rodrigo, (2013) Los diagnsticos enfermeros 9 Ed., El Sevier Masson.M. Serrano, (2012-2013) Infarto agudo de miocardio, Trabajo de Sntesis, Grado superior Documentacin Sanitaria. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007429.htm 31/03/2014http://www.fisterra.com/salud/2dietas/dislipemia.asp 31/03/2014http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000392.htm 31/03/2014http://www.escueladepacientes.es/ui/aula.aspx?stk=Aulas/Diabetes_tipo_2 01/04/2014http://pendientedemigracion.ucm.es/info/secivema/docs%20anestesia%20pdf/HOJAS%20FORMULARIOS%20PDF/06-hoja%20-%20Anestesia.pdf 02/04/2014

ANEXO

INDICE

1. Hoja de ingreso 31

2. Hoja de alta 32

3. Dieta 344. Trptico 35

5. Hoja anestesia 36

1. Hoja de ingreso

2. Hoja de alta

3. Dieta

4. Trptico

5. Hoja de anestesia

Mutua

HOJA DE INGRESO

Servicio HospitalarioNombre y apellidos: Mara Garca Martin NHC: 23530 NSS: 46/100117Edad: 78 aos Fecha de nacimiento: 22/01/1936 Servicio: Traumatologa/ciruga DNI: 47865231 T Telfono: 632761235 Domicilio: C/ Esperanza n 12C Fecha de ingreso: 20 de Marzo de 2014

ANTECEDENTES Diabetes Mellitus tipo II desde hace 6 aos, en tratamiento con ADO.Intervencin quirrgica de cataratas bilaterales.Hipercolesterolemia. ALERGIAS O REACCIONES ADVERSAS No se conocen

ENFERMEDAD ACTUAL Dolor en rodilla Izda. Debido al deterioro seo, con prdida de funcionalidad. Prtesis total de la rodilla como nica opcin de tratamiento. EXPLORACIN FISICA Paciente orientada, pero poco motivada.Tensin arterial (TA): 128/76 Pulso: 72x Frecuencia Respiratoria: 16x PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Toma de constantes vitales Radiografa y TACIntervencin quirrgica.Mutua

INFORME DE ALTANombre y apellidos: Mara Garca Martin NHC: 23530 NSS: 46/100117Edad: 51 Fecha de nacimiento: 22/01/1936DNI: 47865231 T Domicilio: C/ Esperanza n 12C Telfono: 632761235 Aseguradora: Seguridad Social Fecha de ingreso: 20 de Marzo de 2014Fecha de alta: 29 de Marzo de 2014

ANTECEDENTES Diabetes Mellitus tipo II desde hace 6 aos, en tratamiento con ADO.Intervencin quirrgica de cataratas bilaterales.Hipercolesterolemia.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Intervencin quirrgica prtesis total de rodilla izda.Intervencin quirrgica de cataratas bilaterales.

ALERGIAS O POSIBLES EFECTOS ADVERSOS No se conocen

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que acudi a nuestro centro con ingreso programado y se le realiz una intervencin quirrgica de prtesis total de rodilla izda. EXPLORACIN FSICA Paciente orientado.Presenta Tensin arterial (TA): 123/74 Pulso: 79x Frecuencia respiratoria: 16x, Temperatura: 365 C y Saturacin de oxigeno: 100%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Toma de constantes vitales Electrocardiogramas RX TACAdministracin de anticoagulante Analtica de sangre Canaliza va venosa Suero terapia

Consejos para realizar una cesta saludable! La alimentacin es una fuente de salud. Es decir, es muy importante que la Dieta Mediterrnea reine en tu mesa. Aqu tienes algunas claves para organizar una cesta de la compra saludable cada semana para ti y tu familia. Apuesta por los alimentos de calidad pero tambin, ten en cuenta los siguientes datos:Hacer una planificacin de lo que debemos comprarElaborar un men semanal equilibrado y saludable y, basndonos en l, elaborar la lista de la compra. Block de notas o una pizarra, cerca de la nevera para ir apuntando los alimentos que se vayan acabando.No ir con el estmago vaco, as conseguiremos un carro de la compra saludable y mucho ms econmico.Organice los alimentos en su nevera/despensa de manera que los consuma antes de su fecha de caducidad Mida las porciones para reducir el desperdicio Entrese de cmo utilizar las sobras Cocine el doble y congele la mitad para otro da Los supermercados a menudo bajan el precio de los artculos perecederos al final del da o los fines de semana, cuando se aproxima la fecha de caducidad Comprar marcas blancas: pueden llegar a suponer considerables ahorros (hasta un 35%, de media).Comprar productos de temporada. Los alimentos de temporada estn en su mejor momento, con la mejor calidad... y ms baratos. Evitar recurrir a alimentos enriquecidos convitaminas, minerales,etc. Una dieta completa y equilibrada proporciona los nutrientes necesarios, sin necesidad de recurrir a productos funcionales, que sale ms caro. Atento a las promociones, ofertas, envases grandes, etc. No siempre el envase ms grande es la opcin ms econmica.HAY QUE EVITAR LAS OFERTAS ESTRELLAS

Mutua

INFORME DE ALTANombre y apellidos: Mara Garca Martin NHC: 23530 NSS: 46/100117Edad: 51 Fecha de nacimiento: 22/01/1936DNI: 47865231 T Domicilio: C/ Esperanza n 12C Telfono: 632761235 Aseguradora: Seguridad Social Fecha de ingreso: 20 de Marzo de 2014Fecha de alta: 29 de Marzo de 2014

ANTECEDENTES Diabetes Mellitus tipo II desde hace 6 aos, en tratamiento con ADO.Intervencin quirrgica de cataratas bilaterales.Hipercolesterolemia.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Intervencin quirrgica prtesis total de rodilla izda.Intervencin quirrgica de cataratas bilaterales.

ALERGIAS O POSIBLES EFECTOS ADVERSOS No se conocen

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que acudi a nuestro centro con ingreso programado y se le realiz una intervencin quirrgica de prtesis total de rodilla izda. EXPLORACIN FSICA Paciente orientado.Presenta Tensin arterial (TA): 123/74 Pulso: 79x Frecuencia respiratoria: 16x, Temperatura: 365 C y Saturacin de oxigeno: 100%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Toma de constantes vitales Electrocardiogramas RX TACAdministracin de anticoagulante Analtica de sangre Canaliza va venosa Suero terapia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Toma de constantes vitales Electrocardiogramas RX TACAdministracin de anticoagulante Analtica de sangre Canaliza va venosa Suero terapia