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Module 11. Painful Hemiplegic Shoulder 痛みのある片麻痺の肩

Robert Teasell MD, Norine Foley MSc, Sanjit K. Bhogal MSc

KEY POINTS - Painful Hemiplegic Shoulder

痙性と片麻痺の肩の痛みは関連する．

肩の亜脱臼が痛みを引き起こすかどうかは明らかではない．

長期的なポジショニングやストラップが痛みを予防するまたは軽減するかどうかは明らかではない．

肩のスリングが亜脱臼の進行を予防するという限定的なエビデンスがある．

プーリーのような強引な可動域運動は明らかに肩の痛みの発生の増加につながる；より緩やかな可

動域運動が好ましい．超音波治療を加えても有効ではないが，NSAIDが有効かもしれない．

ボツリヌス毒素の注射が痛みを軽減するまたは他動可動域を改善するかどうかはよくわからない．

コルチコステロイド注射は片麻痺の肩の痛みまたは可動域を改善しない．

機能的電気刺激は亜脱臼を軽減したり予防に役立つかもしれないが，痛みの軽減には有効ではない

ようだ．

肩甲下筋の除神経は大胸筋の除神経よりも肩の痛みを軽減するまたは他動可動域を改善するかもし

れない．

マッサージや鍼と組み合わせたアロマテラピーなどの代替療法が肩の痛みを軽減するというエビデ

ンスがいくつかある．

経口コルチコステロイドは少なくとも初めの 4週間，肩手症候群を改善するようである．

ミラーセラピーは肩手症候群に関連した痛みを軽減する事ができる．

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Table of Contents

Key Points ........................................................................................................................... 1

11.1 Incidence of Hemiplegic Shoulder Pain ............................................................................... 3

11.1 Causes of Hemiplegic Shoulder Pain ................................................................................... 4

11.2 Shoulder Subluxation............................................................................................................. 6

11.2.1 Pathophysiology .................................................................................................................................. 6

11.2.2 Scapular Rotation ................................................................................................................................ 7

11.2.3 Pain in Shoulder Subluxation ............................................................................................................... 8

11.3 Spasticity, Contractures and Hemiplegic Shoulder Pain (HSP) ....................................... 12

11.3.1 Spastic Muscle Imbalance ................................................................................................................. 13

11.3.2 Frozen or Contracted Shoulder ......................................................................................................... 16

11.4 Rotator Cuff Disorders.......................................................................................................... 18

11.5 Functional Impact of Painful Hemiplegic Shoulder ........................................................... 18

11.6 Management of the Painful Hemiplegic Shoulder.............................................................. 20

11.6.1 Positioning of the Hemiplegic Shoulder ............................................................................................. 21

11.6.2 Slings and Other Aids ........................................................................................................................ 22

11.6.3 Strapping the Hemiplegic Shoulder ................................................................................................... 25

11.6.4 Active Therapies in the Hemiplegic Shoulder .................................................................................... 26

11.6.5 Electrical Stimulation in the Hemiplegic Shoulder .............................................................................. 28

11.6.6 Surgery as Treatment for Muscle Imbalance ..................................................................................... 35

11.6.7 Botulinum Toxin Injections as Treatment for HSP ............................................................................. 36

11.6.8 Steroid Injections as Treatment for HSP ............................................................................................ 39

11.6.9 Aromatherapy/Acupressure Treatment for Shoulder Pain ................................................................. 41

11.6.10 Massage Therapy ............................................................................................................................ 42

11.6.11 Subscapular Nerve Block for the Treatment for Shoulder Pain ........................................................ 43

11.6.12 Summary of the Management of Hemiplegic Shoulder .................................................................... 44

11.7 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) ........................................................................ 46

11.7.1 Stages and Symptoms of CRPS ........................................................................................................ 46

11.7.2 Pathophysiology of CRPS ................................................................................................................. 47

11.7.3 Incidence of CRPS ............................................................................................................................ 47

11.7.4 Diagnostic Tests of CRPS ................................................................................................................. 50

11.7.5 Treatment of CRPS ........................................................................................................................... 51

11.7.6 Pharmacological Treatment of CRPS ................................................................................................ 52

11.7.7 Mirror Imagery as a Treatment for CRPS .......................................................................................... 53

11.7.8 Passive Range of Motion Exercises for the Prevention of CRPS ...................................................... 55

11.7.9 Calcitonin for the Prevention of CRPS ............................................................................................... 56

11.8 Summary.................................................................................................................................. 57

References......................................................................................... .................................59

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11. Painful Hemiplegic Shoulder 痛みのある片麻痺の肩

11.1 Incidence of Hemiplegic Shoulder Pain 片麻痺の肩の痛みの発生

片麻痺に起因する肩の痛みは，血管損傷(例えば，出血性または虚血性脳梗塞)に起因する局所の脳損傷の一

般的な臨床症状である．肩の痛みの罹患率は研究により様々で，48%から 84%の幅があると推定されている

(Najenson et al.1971,Poulin de Courval et al 1990)．HSPの発生に関するいくつかの研究の結果が Table11.1

に示されている．

肩の痛みは，それ自身によって，重要な傷害をもたらし(Najenson et al.1971,Poduri 1993)，そして早けれ

ば脳卒中後 2 週間で引き起こされる事があるけれども，発症後 2-3 ヶ月に起こるのが標準的である(Poduri

1993)．最近の前向き研究では，Gamble ら(2002)は 52/152(34%)が脳卒中後に，28%は 2 週間後，そして 87%

が 2 ヵ月後に肩の痛みが発生したと報告している．6 ヶ月経過して，患者の 80%で痛みが消失した．Lindgren

ら(2007)は 416人の元の集団患者から残った 305人の初回脳卒中患者のうち 74人(24%)が 16ヶ月までに肩の

痛みを経験したと報告している．およそ半数の患者が，脳卒中発症後から 4 ヶ月の間に痛みが発生していた．

Rajarathanamら（2007）は 98％の正確さで脳卒中急性期以降の片麻痺肩の痛みの進行を予測する 3 つの要因

を同定した．それは Neer テスト陽性，手を頸部の後方に動かした際の中等度以上の肩の痛み，そして肩関節

他動外旋可動域の 10°以上の制限である．うつ，軽度の接触および温覚の低下もまた肩の疼痛と関連してい

る（Gamble et al. 2000）．

良い肩の機能は移乗の成功，バランス保持，ＡＤＬ機能，そして効果的な手の機能のための必要条件である

ため，肩の痛みはリハビリテーション結果に悪影響を及ぼす(Risk et al.1984)．Lo ら(2005)は臨床と関節造影

の両方に基づいて肩の機能障害をタイプ別に分類し，そして脳卒中発症後 1 年以内で肩の痛みが発生した片麻

痺患者 32 人の集団のうち 16%の患者が肩手症候群になり，4%が腱板断裂，そして 50%が凍結肩を患ったと

報告している．63%の患者が 1 つのタイプの肩の機能障害を持っており，その上 34%が 2 つのタイプの障害

を持っていた．

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HSP の発生はレビューした研究間においてかなり異なっていた．そのばらつきは評価の時期や患者の特徴

などによって影響されたと思われる．肩の痛みの進行は脳卒中後，時間経過とともに増加しているように思わ

れる．

Conclusions Regarding the Incidence of Hemiplegic Shoulder Pain Following Stroke

脳卒中後の肩の痛みの発生に関する結論

脳卒中後の肩の痛みの発生は9%から73%の間でばらつきがある．

11.1 Causes of Hemiplegic Shoulder Pain 片麻痺の肩の痛みの原因

片麻痺の肩の痛みについてたくさんの病因が提案されてきたにもかかわらず，ますます肩の痛みは痙縮と片

麻痺の姿勢を維持することにより発生しているように思われる．肩の痛みは，脳卒中後の無視を伴った患者の

間でより一般的に生じているかもしれない(Kaplan 1995)．Table11.2 は肩の痛みの原因の可能性についての一

覧である．よく頻繁に言われている肩の痛みと関係している因子は，肩関節 (肩甲上腕関節)の亜脱臼

(Crossens-Sills and Schenkman 1985,Moskowitz et al.1969b,Savage and Robertson 1982,Shai et al 1984)，肩

の拘縮や肩関節可動域制限(Bloch and Bayer 1978,Braun et al.1981,Fugl-Meyer et al 1975,Crossens-Sills and

Schenkman 1985,Hakuno et al 1984,Risk et al.1984)，そして，特に肩甲下筋と胸筋群の痙縮(Braun et al

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1981,Caldwell et al.1969,Moskowitz 1969a,1969b)である．その他の提示される肩の痛みの原因として，反射

性交感神経性ジストロフィー(Chu et al.1981,Davis et al.1977,Parrigot et al.1975)，また回旋筋腱板の損傷

(Najenson et al.1971,Nepomuceno et al.1974)がある．肩の痛みの病因論における脳卒中後中枢痛の役割は，

はっきりしていない(Walsh 2001)．

近年の研究でその種としては初めての試みとして構造的変化と痛みの関連を調べるのにMRIが用いられた．

肩の痛みがある 89 名の患者群の中で 35%の被験者は回旋腱板，二頭筋，三角筋のうち少なくとも一つが損傷

し(Shah et al. 2008)，53%は腱板，二頭筋，三角筋のうち少なくとも一つに腱障害があった．これらの変化は

肩の痛みの重症度と関連しなかった．

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11.2 Shoulder Subluxation 肩の亜脱臼

11.2.1 Pathophysiology 病態生理学

肩関節亜脱臼とは，肩峰と上腕骨頭の間が触診可能な隙間がある肩甲上腕関節の機械的完全性の変化と定義

されている．臨床研究において亜脱臼の評価で最も信頼性のある臨床的な評価方法がキャリパー（測径器）で

ある(Boyd 1992)．肩甲上腕関節は多軸性で，身体の他のどの関節よりも上回る可動域を持っている．肩甲上

腕関節のその可動性を達成するためには，固定性を犠牲にしなければならない．固定性は肩の動きと同時に，

rotator cuff という，関節窩に上腕骨頭を保持するための筋腱板によって達成されている．脳卒中を発症し始め

た時の麻痺肢は弛緩性または低緊張である．そのため肩の筋群，特に回旋筋腱板は関節窩に上腕骨頭を保持す

る機能が出来なくなり，それが亜脱臼の高いリスクとなる．

肩の亜脱臼は片麻痺患者でよく起こる問題点である．弛緩した麻痺肢の初期では，麻痺側上肢は適切に保持

されなければならず，でなければ腕の重みに亜脱臼が生じる．ベッドでの不適切なポジショニング，高重力肢

位での支持不足やトランスファー時の麻痺肢の牽引など全てが亜脱臼の原因である．下方や外側への亜脱臼は

一般に，抵抗が少ししかない低緊張の筋に逆らった長期の下方向きの牽引によって二次的に生じるとされてい

る(Chaco and Wolf 1971)．機械的影響の結果は肩甲上腕関節の関節包(特に上面)，弛緩した棘上筋や三角筋の

オーバーストレッチングである．(Basmajian and Bazant1959，Shahani et al.1981)(Figure11.1)．

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11.2.2 Scapular Rotation

肩甲上腕関節の亜脱臼は，他にも要因があるように思われる．Basmajian and Bazant(1595)は正常の状態に

おいて，上腕骨頭の脱臼は，上向きの角度がついた関節窩と関節包上部，烏口上腕靭帯と棘上筋によって防が

れていると述べている．彼らは脳卒中片麻痺後では肩甲骨の上向きの角度が失われると仮説立てた．

Calliet(1980)は弛緩期では，麻痺した前鋸筋と僧帽筋上部はもはや肩甲骨を支持しておらず，肩甲骨は下制し，

下方回旋した状態になっていると付け加えている．弛緩した補助筋群(特に，棘上筋)と下方回旋した肩甲骨と

の組み合わせは，上腕骨頭を傾かせ，関節窩に対して下方へ亜脱臼させると推定されている．

8

Prevost et al.(1987)は脳卒中患者の肩甲骨と上腕骨の動きを 3DX線技術を用いて研究している．彼らの研究

では 50 人の患者の麻痺側と非麻痺側の肩関節を比較している．彼らは上腕骨の肩甲骨に対する垂直のポジシ

ョン(例えば，亜脱臼の程度)において麻痺側と非麻痺側に違いがあることを示すことができた．関節窩の位置

も違うが，彼らは，脱臼した肩関節の関節窩は，下向きが少ないことを見つけた．脱臼の重症度と肩甲骨の位

置とに有意な関係はなかったとしている．彼らは片麻痺における脱臼を引き起こす要因として，肩甲骨の位置

はそれほど重要でないことを結論付けた(Prevost et al.1987)．Culhamら(1995)は，脳卒中患者において，高

緊張のグループに比べ，低緊張の人の方が有意に脱臼にするとしており(0.52 vs 0.21 )，脱臼の量と肩甲骨お

よび上腕骨の外転角度に相関は認められなかったと報告している．Price ら(2001)は脳卒中のない患者と，脳

卒中の患者での比較では，脳卒中患者の亜脱臼と安静時の肩甲骨の位置に関係はなかったとしている．また，

健常肩甲骨は下方傾斜が他の研究で示された角度より大きく起こるという結果を報告している．

11.2.3 Pain in Shoulder Subluxation

肩関節脱臼は肩の痛み (Crossens-Sills and Schenkman 1985, Moskowitz et al. 1969b, Savage and

Robertson 1982, Shai et al. 1984, Roy et al. 1994) や凍結肩，上腕神経叢の引き抜き損傷(Kingery et al. 1993)

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を含む様々な状態に関わりがあるかもしれない．後者においてエビデンスは不足しているが(Kingery et al.

1993)．弛緩性の肩にかかる牽引力がもし修正されなければ痛みを引き起こし，可動域を低下させ，拘縮を引

き起こすと長い間仮定されてきた．しかし，全ての片麻痺後の肩関節亜脱臼の患者が痛みやその持続を経験し

ておらず，亜脱臼が片麻痺の肩関節痛の原因であるかどうかに関して議論の余地があるとしている

(Fitzgerald-Finch and Gibson 1975, Moskowitz et al. 1969b, Shahani et al. 1981, Bender and McKenna 2001)．

それらに関連した報告に一貫性がないのは，痛みの原因となる他の要因についての研究が少ないと同時に，脱

臼の早期からの徴候と痛みの進行について相関があるので，脳卒中の慢性化について説明出来ないからである．

Paci ら(2005)は，亜脱臼に関連のある痛みは，靭帯や関節包などの結合組織の線維化や損傷が上腕骨と肩甲骨

の異常な配置が原因で起こってから，脳卒中後遅れて起こると述べている．いくつかの研究ではその関連につ

いて報告しているけれども，その他の研究ではその結果には一致していない．患者の個性のばらつき，評価の

タイミングや方法(放射線 vs 医学的検査)が結果の一貫性が欠けている理由かもしれない．(Table11.4 参照)

肩の亜脱臼と痛みの関連について調べた研究の選抜が Table11.5 に示されている．

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Conclusions Regarding Shoulder Subluxation Post-Stroke

脳卒中後の肩の亜脱臼に関する結論

片麻痺上肢における亜脱臼は早期に起こり，弛緩した肩関節補助筋により引き起こされ，肩甲骨の下方回旋に

よるものではない．

肩関節亜脱臼が肩関節の痛みの原因かもしれない；しかしながら，亜脱臼の患者は必ずしも痛みを経験してい

るわけではなく，片麻痺の肩関節の痛みの全てのケースが亜脱臼に悩まされるわけではない．

肩関節亜脱臼が肩関節の痛みの最も重要な原因であるとは立証されていないが，亜脱臼を防ぐために早期から

片麻痺上肢を慎重に扱う必要があるように思われる．

11.3 痙性，拘縮と片麻痺の肩の痛み（HSP）

痙性を含む異常筋緊張は HSP と直接的に関連があるかもしれない．痙性は筋の伸張反射亢進に付随する速

度依存性の筋の他動伸張に対する抵抗の増大により特徴づけられる運動機能の障害として定義され，よく折り

たたみナイフ現象と連想される．痙性は上位運動ニューロン（UMN）症候群の構成要素のひとつで，片麻痺

の避けられない随伴症状および不完全な運動回復である．正常な環境ではαとγ運動ニューロンの影響で促通

と抑制に繊細なバランスが存在する．そしてこれが，脊髄レベルで骨格筋の長さや収縮の強さを適切にコント

ロールし続ける．脳卒中発症後，上位脊髄レベルの抑制領域の 1 つかそれ以上からの入力が減少もしくは完全

に中断される．筋によるコントロールのバランスは促通優位になる．そして痙性が起こる．痙性は錐体路およ

び錐体外路両方からの入力の消失がある場合にのみ起こる．痙性は身体の影響を受けた側の緊張および反射の

増加として起こる．

肩の亜脱臼が片麻痺の肩の痛みを引き起こすかどうかは定かでない．

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Van Ouwenaller らは（1986），脳卒中発症後 1 年経過した 219 名の患者の様々な因子を調べ，弛緩性(18%)

よりも痙性麻痺(85%)の方が肩の痛みの発生率がより高いことを明らかにした．彼らは痙性を「片麻痺患者の

肩関節痛の発生において重要な因子であり，最も頻繁に遭遇することの 1 つ」として同定した．彼らは随伴す

る肩関節痛の病因を明らかにはしなかった．Poulin de Courval らは(1990)，脳卒中後のリハビリテーションプ

ログラムを受けた 94 名の片麻痺患者を評価し，肩関節痛がある患者がない患者と比べて罹患肢の痙性が有意

に高かったことを報告した．対照的に，Bohannon らは(1986)，50 名の片麻痺患者（36 名が肩関節痛あり）

に，統計学的分析を行い「痙性は…肩関節痛とは無関係である」と主張した．Joynt(1992)も脳卒中後，肩に

問題のある 67 名の患者を評価した後にこの見解を支持した．それでもなお，片麻痺の肩関節痛の原因として，

痙性特に過緊張筋のインバランスとしてのエビデンスが増えている．

11.3.1 Spastic Muscle Imbalance

脳卒中後の片麻痺は過緊張の筋のパターンを反映した特有の姿勢に特徴づけられる．片麻痺の上肢では屈筋

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が優位で肩関節内旋，内転に加えて肩甲骨内転，下制となる．この姿勢は高位中枢の切除の結果であり，錐体

路と錐体外路のコントロールからの運動グループの解離の結果として起こる．脳卒中の回復では，回復が不十

分なところでは，筋の「共同運動パターン」は必然的である．この結果の 1 つは肩関節に関する痙性筋のイン

バランスの進行である．

臨床的に，肩関節内旋筋群が脳卒中後の患肢で優位であり，外旋は肩の機能回復の最後の領域のひとつであ

る．それゆえに，運動単位が回復している間，適切には動員もしくは抑制されない；その結果，主動作筋と拮

抗筋の共同収縮が同時に起こる．共同運動パターン下の短縮した主動作筋はより強くなり，主動作筋の持続的

な緊張は痛みを生じ始める．これらの固くなった痙性筋を伸張すると，より痛みが生じる．短縮した筋は運動

を抑制し，可動域を制限し，他の動き特に外旋が必要である肩関節の 90°以上の外転時に妨げる．肩関節内

旋，内転の痙性に寄与する筋は肩甲下筋，大胸筋，大円筋，広背筋を含む．しかし，特に 2 つの筋は最も痙性

が高くなりやすく，インバランスにつながっていく．これは肩甲下筋，大胸筋である．

Subscapularis Spasticity Disorder

肩甲下筋は肩甲骨底面下から始まり，肩関節包と同様に（Figure11.2）上腕骨小結節に付着する．それは主

な肩関節内旋筋である(Holliushead and Jenkins 1981)．肩甲下筋は肩関節屈曲位からの外転，伸展にも作用す

る(Cole and Tobis 1990)．正常な肩甲下筋への神経インパルスは上腕が外転している間，抑制され，筋が弛緩

し上腕骨外旋を許し，それによって大結節の肩峰へのインピンジメントを防いでいる(Codman 1934)．痙性麻

痺による共同屈曲運動パターンの一部として，肩甲下筋を含む内旋筋は緊張が亢進している．これは，肩関節

外転，屈曲，外旋を制限する．

Bohannon らは(1986)片麻痺の肩の外旋制限が片麻痺の肩関節痛と最も関連した因子であったことを発見し

た．Zorowitz らも肩関節外旋制限が肩の痛みと強く関連していたことを発見した．Hecht(1995)は特にこの問

題を肩甲下筋と結び付けており，「外旋が最も制限される際には肩甲下筋は痙性麻痺の肩関節痛の第一要因で

ある．他の筋群も痙性や痛み，機能的な構造の一因となるかもしれないが，肩甲下筋は異常な共同運動パター

ンのかなめ石である．」と報告した．

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肩甲下筋の痙性による障害は外旋時に最も制限される動きと，外旋時に起こる痛みに特徴づけられる．緊張

した痙性筋繊維は後方の腋窩で触診される．これを支持するものとして Inaba や Piorkowski(1972)は片麻痺の

肩において外旋は最も痛みが強く，運動を制限すると報告した．

Pectoralis Spasticity Disorder

大胸筋は上腕の前方挙上，内転，内旋に作用する．Hecht(1995)は脳卒中片麻痺患者の一部では外旋よりも

外転（屈曲）の方がより顕著に制限があると報告している．このような患者の場合，大胸筋の痙性が疑わしい．

この障害は外転時に最も制限され，痛みが出現するという特徴がある．緊張した痙性の筋繊維は腋窩の前方で

触診できるだろう．大胸筋は肩甲下筋の協働筋であるということも注目すべきである．

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11.3.2 Frozen or Contracted Shoulder

凍結または拘縮肩（癒着性の関節包炎）は臨床的に制限のパターンを伴う可動域の制限によって特徴づけら

れる．この状態は痙性麻痺の痛みの原因として頻繁に同定されている．（Bohannon et al.1986, Eto et al.1980,

Fugl-Meyer et al.1975, Grossens-Sills and Schenkman 1985, Hakuno et al. 1984, Risk et al.1984）

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要するに，肩の亜脱臼が肩の痛みと必ずしも関連がない一方，痙性は一般的に関連がある．片麻痺の肩関節

痛の問題は，痙性のインバランスと凍結した拘縮肩との組み合わせによるもののようだ．しかしながら，積極

的な肩のストレッチプログラムは痙性筋のインバランスをまともに問題として扱わないので，度が過ぎた肩の

ストレッチは単に痛みを悪化させるだけかもしれない．

Conclusions Regarding Spastic Hemiplegic Shoulder

痙性と片麻痺の肩関節痛の進行には関連がある．

痙性と二次的な凍結肩は片麻痺の肩関節痛の主要な原因である．

11.4 Rotator Cuff Disorders

脳卒中でない人における肩の痛みは，腱板損傷に関係していることが多々あることから，麻痺側の肩の痛み

と共通の原因であるかもしれないと考えることは，驚くべきではない．しかし，Risk et al.(1984)は，麻痺側

の肩の痛みがある 30 人の患者の関節造影において腱板損傷のいくつかのエビデンスを立証できなかった．同

様の研究(Nepomuceno and Miller 1974)では，脳卒中後痛みのある肩において腱板損傷の発生率が 33％と報告

されている．Najenson ら(1971)は，上肢に重度の麻痺がある患者 32 人中 13 人(40%)は，関節造影で確認す

ると腱板靭帯の断裂があると報告している．腱板の筋肉組織の部分損傷は頻発し，症状が出ていない患者にお

いて病前からあるかどうか決定することはたいてい難しい．Joynt(1992)は，麻痺側の肩の痛みがある 67 人の

脳卒中患者を診断した．28 人の患者は 1％のリドカインの肩峰下滑液注射を受け，約半数は痛みが和らぐ，も

しくは劇的に軽減した．そして，可動域が改善した．しかし，これは考えられる麻痺側の肩の痛みの原因とし

て，腱板損傷の状況証拠のみ提供している．一般的に，麻痺側の肩の痛みは，腱板損傷と結びつかない．

11.5 Functional Impact of Painful Hemiplegic Shoulder

痛みのある麻痺側の肩は非常に制限され，また片麻痺にみとめられる障害に更なる制限を加える可能性があ

る．しかしながら，脳卒中後の肩の痛みと運動機能の明らかな関係はまだ示されていない．いくつかの研究結

果は対立している

痙性と片麻痺の肩の痛みは関連がある

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運動障害が肩の痛みと関連する一方，原因と結果の関係はまだ立証されていない．現在のレビューでは，4

つの試験において関連が示されている．2 つのより新しい研究 (Chae et al. 2007, Lee et al. 2009) からの結果

はそのような関連を支持していない．

Conclusions Regarding Functional Impact of Hemiplegic Shoulder Pain

痛みのある片麻痺患者の肩は，重度な脳卒中，乏しい機能的な outcomeと関連がある．

11.6 Management of the Painful Hemiplegic Shoulder

片麻痺の肩の痛みは，一旦症状が進行すると管理が難しく，治療に対する反応はたびたび不十分である（Risk

et al. 1984）．痛みの原因がはっきりしないことも最善の治療方法が明確に確立されていない理由の一つである．

結果として，様々な治療方法が用いられ，様々な効果の程度がある（Snels et al. 2002）．理想を言えば，肩の

痛みが進行するのを最小限にするため，脳卒中発症後早期より対策がなされるべきである．弛緩期より早期に

他動的な肩関節可動域運動を行い，麻痺側の肩を支持，保護することは肩の痛みの進行を減らす重要な手段で

ある．

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11.6.1 Positioning of the Hemiplegic Shoulder

麻痺側の肩関節周囲筋はたびたび麻痺し，初期には弛緩し，後に連合的な痙性が起こる．注意深いポジショ

ニングは亜脱臼や拘縮を最小限にすることに役立ち，また機能回復を促進する可能性がある．一方，不十分な

ポジショニングでは逆に対称性やバランス，ボディーイメージに影響を与える．Gilmoreら（2004）に引用さ

れたように Davies は注意深く正確なポジショニングによって肩の痛みの進行は予防できると主張している．

Bender と McKenna（2001）は脳卒中初期における最初の目標は過緊張（Johnstone 1992）と非効率的なパ

ターン（Bobath 1990）の進行を予防することだと述べている．Benderと McKenna（2001）は「上肢の推奨

されるポジションは肩の外転，外旋，屈曲位である」と述べているが，Carr と Kenny（1992）のレビューで

は Bender と McKenna は「多くの一般的な理論はポジショニングの正確な角度に一致した意見は得られてい

ない」と述べている．

近年のメタアナリシス(Borisova & Bohannon 2009)は 5 つの RCT からの結果を含み，126 名の患者を表し

ているが，肩のポジショニングは外旋可動域制限の予防や軽減には効果的でないと報告している．その 5 つの

トライアルの介入はポジショニングとストレッチを含んでいる．著者らはストレッチの時間が十分ではなかっ

たのかもしれないと推測している．2 つのトライアルでは 2 時間のストレッチが提供されているが，著者らは

少なくとも 1回 6 時間のストレッチが脳性麻痺の子供の腓腹筋の拘縮を予防するのに必要と推測している．著

者らはまた，脳卒中後に治療が開始されるのが効果が出せるよりも遅すぎるかもしれないと提案している．

22

Conclusions Regarding Positioning of the Hemiplegic Shoulder

片麻痺の肩を適切にポジショニングすることが亜脱臼を予防するという統一見解（Level3）がある．しかし，

長期に渡るポジショニングが自動・他動可動域制限の予防や痛みを軽減するということには対立したエビデン

ス（Level4）がある．

11.6.2 Slings and Other Aids

脳卒中後の初期において患側上肢を支持するためアームスリングはたびたび用いられる．しかしながら，そ

れらの使用には議論の余地があり，以下の点でデメリットとなりうる．屈筋共同運動を促通し，上肢のスイン

片麻痺の肩のポジショニングに関する結論がなされるには更なる研究が必要である．

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グを抑制し，拘縮の形成とボディーイメージの減少に寄与し，患者はその腕をより使用することを避けるよう

になる．しかし，起立や移乗の際にはスリングは弛緩した麻痺側上肢を支持するのに最もよい方法である．Ada

ら（2005）はコクランシステマティックレビューを行い，肩のスリングとサポートの効果を評価し，それらの

装置が脳卒中後の亜脱臼を減らすまたは予防するというエビデンスは不十分であると結論している．レビュー

はRCT研究が4つのみであった（Ancliffe et al. 1992, Griffin et al. 2003 [unpublished data], Hanger et al. 2000

and Hurd et al. 1974）．その結果をTable11.10に示す．

肩の筋緊張が戻ってくるにつれて肩の亜脱臼のリスクは減少し，スリングを取り除くことができる．スリン

グは肢を不良な肢位に保持する傾向があり，内転や内旋などを強調し，緊張のある筋の短縮に寄与するかもし

れない．肩を支持する最善の方法は決定されていない．それらの効果が検証されたエビデンスがなく，様々な

スリングやひざ板などを含む多くの装置が利用可能で，よく用いられている．

24

評価されたトライアルの大部分はクロスオーバーデザインを使用しており，その期間内に 1 つ以上のスリン

グを試用し，患者自身のコントロール期間がある．それらのトライアルはどれもスリングの順番がランダム化

されていない．このタイプのデザインはキャリーオーバー効果を省く事もまた難しい．それゆえ，結論を形作

るのは難しい．

Conclusions Regarding Slings in Hemiplegic Shoulder

ある特定の優れた装置や方法はないという限定的なエビデンス（Level2）があるが，肩のスリングが痛みと

関連する亜脱臼を予防するという限定的なエビデンス（Level2）がある．

肩のスリングが臨床的アウトカムに影響を与えるという限られたエビデンスがある．

25

11.6.3 Strapping the Hemiplegic Shoulder

片麻痺の肩へのストラッピングは肩の亜脱臼の予防または重症度を軽減するための手段として用いられ，ま

たある程度の感覚刺激を与えるかもしれない．片麻痺の肩に対しては 3 種類のストラッピングがあり，以前か

ら記述されている．

Ancliffe（1992）：5cm幅で計量な粘着テープ（Fixomull Stretch），“1 つ目のテープは鎖骨に沿って半分の長

さで肩に用いられ，対角線方向の三角筋と交差するよう続いた．．．そして肩甲棘に沿って約 4 分の 1 で終わっ

た．2 つ目のテープは 1 つ目と同じ方向だが 2cm 下方に用いられた．短めのテープが肩を超えて用いられ，

それぞれの先端を固定した．”

Morin&Bravo（1997）：“10cm幅のエラストプラスト粘着性包帯（Elastoplast adhesive bandage）が肘頭下

の前腕部から肩の上端にかけて外側に用いられた．他に 7.5cm 幅の包帯が 2 本前腕下の肘頭から肩の上端に

かけて用いられた．そのうち１つは鎖骨の前方を通り，もう 1 つは肩甲棘を覆った．各包帯間には空間は残ら

ないようにされた．”

Hanger ら（2000）：3 つの長さの非伸縮性エラストプラスト（nonstretch Elastplast Sports tape）が用いら

れた．“2 本の支持テープがまず用いられた．両方とも腕を持ち上げるように用いられ，肘の 5cｍ上から始ま

り，腕の前方と後方を通り，肩の上端で交差した．それから後方を通ってきたテープは鎖骨を通り止まり，前

方を通ってきたテープは肩を横切って下がり，肩甲棘を通り止まった．それらは下端において短いテープによ

って，はがれないよう固定された．”

26

Conclusions Regarding Strapping the Hemiplegic Shoulder

片麻痺の肩へのストラッピングが痛みの進行を減らすということには矛盾するエビデンス（Level4）がある．

ストラッピングは上肢機能や可動域を改善しないという適度なエビデンスがある（Level1b）．

11.6.4 Active Therapies in the Hemiplegic Shoulder

痙性，筋バランス不良，凍結肩と肩の痛みとの関連は片麻痺の肩関節可動域改善を想定した治療アプローチ

が痛みを改善するかもしれないということを示している．

片麻痺の肩のストラッピングは上肢機能を改善しないようであるが，疼痛を軽減するかもしれない．

27

28

Discussion

Inabaら（1972）の “良い”研究（PEDro=7）では以下の各群のアウトカムに有意差を認めなかった：ROM

エクササイズとポジショニング群，ROMエクササイズと超音波群，ROMエクササイズと偽超音波群．Kumar

ら（1990）はオーバーヘッドプーリーがより控えめなROMエクササイズよりも劇的に高い肩の痛みを引き起

こす事を発見した．コントロール群と実験群の間に統計学的な有意差はなかったものの，Lynchら（2005）は

OrthoLogic Danniflex600 shoulder CPM systemを用いた持続的他動運動と関連した肩関節の安定性改善の傾

向を報告している．Partridgeら（1990）はボバース法を用いた治療がクライオセラピーよりも有意な痛みの

減少につながることを発見した．これら3つの研究より得られる一般的な解釈は，自動的なROMエクササイズ

が他動的な物理療法よりも好ましいが，オーバーヘッドプーリーのように過度に攻撃的なアプローチはよりゆ

るやかなアプローチと比べて非常に高い麻痺側肩の痛みの発生につながるということである．

Conclusions Regarding Active Therapies in the Hemiplegic Shoulder

オーバーヘッドプーリーを用いた攻撃的な可動域訓練は肩の痛みの発生の増加につながるという適度なエビ

デンスがある．（Level 1b）

麻痺側の肩に対するボバース法が他動的なクライオセラピー（局所への寒冷療法の適用）よりもより疼痛を減

少するという適度なエビデンスがある．（Level 1b）

可動域を改善するための緩やかなエクササイズが好ましいアプローチであるという適度なエビデンスがある．

（Level 1b）可動域訓練に超音波を加えてもアウトカムが変化しないという適度なエビデンスがある．（Level

1b）

作業療法を受けている肩に痛みのある脳卒中患者において，経口 NSAID の提供が疼痛の減少につながり，可

動域を改善し機能回復を改善するという限定的なエビデンスがある．（Level 2）

日々のリハビリテーション時における静的ポジショナルストレッチは疼痛の増加と可動域の減少に関連する

という適度なエビデンスがある．（Level 1b）

11.6.5 Electrical Stimulation in the Hemiplegic Shoulder

電気的神経筋刺激は皮膚または直接的に筋へ電流を適用することを表現するのに用いられ，運動神経や筋繊

維を刺激し，収縮力の改善とより優れた筋肉量につながる．この治療は筋力，関節アライメント不整，筋緊張，

感覚障害および自己で訴えた疼痛の強さの改善に用いる事ができるかもしれない(Price & Pandyan, 2000)．電

気刺激は典型的に2つの方法で用いられる，機能的電気刺激（FES）または経皮的電気神経刺激である．通常

これら2つの形の治療の区別として，低強度，高周波刺激がTENSと結びつく．それはより一般的には疼痛治療

に用いられる．患者は通常”ピンや針で刺されたような感覚”と表現する．FESは“筋収縮の強化や運動制御の

改善を目的として，脳卒中で障害された神経や筋肉に用いられる電気刺激の発火”として表現されている

攻撃的な関節可動域訓練（プーリーなど）は疼痛肩の発生の顕著な増加に結びつく．より穏やかな関節可

動域訓練が望ましい．NSAIDSは効果的であるかもしれないが，超音波治療を加えても効果的ではない

29

(Gresham et al. 1995)．

肩甲上腕関節を正しいアライメントに保持するのに重要な筋である（Paciら2005）ため，棘上筋や三角筋後

部が最も治療に使われる傾向にある．理論上，FESは弛緩した肩の筋肉を代償または促通し，肩の亜脱臼のリ

スクを減らすために用いられる．治療の理想的な強度は毎日6時間，週5日を6週間である．FESの周波数は35

から50Hzで用いられる（Paciら2005）．

Price & Pandyan（2001）は脳卒中後の肩の痛みの予防と治療におけるすべての形の電気刺激（ES）のシス

テマティックレビューを行った．それに含まれる研究は Table11.14(a)と(b)に示されている．著者たちは結論

を出すにはエビデンスが十分ではないと結論づけた．伝統的な療法に加えた FES は機能を改善するが痛みの

予防には優れていないというエビデンスがある．

Ada & Foongchomcheay（2002）はまた脳卒中後の肩の亜脱臼に対する電気刺激の効果を調査するメタアナ

リシスを行った．このレビューは 6 つの RCT からの結果を含んだ（Baker & Parker 1986, Faghri et al. 1994,

Kobayashi et al. 1999, Linn et al. 1999, Wang et al. 2000）．その結果は Table11.15 に示されているが，伝統的

な療法に加えた早期の治療は片麻痺の肩の進行を予防するのに役立ち，後の治療は痛みを軽減するのに役立つ

と提案している．

30

14 の研究が特に肩の痛みの治療に関する FESの効果を評価している（Table11.16）．

31

32

33

34

Discussion

評価に使われたアウトカムは様々であるが，RCT の多くは電気刺激に関連する利点を報告している：ROM，

筋緊張，EMG 活動，肩亜脱臼，肩の痛みと筋機能である．

電気刺激は脳卒中後急性期に開始された場合，肩の亜脱臼の進行を予防するのに効果的であるとみとめられ

た（Faghri et al. 1994, Fil et al. 2010, Kiyuncu et al. 2010）．また，脳卒中慢性期の烏口突起と上腕骨頭との垂

直距離の軽減においてもまた有効である（Baker & Parker 1986, Kobayashi et al. 1999）．

大部分のトライアルは表面 FES を評価し，一方 Yu ら（2004）や Chae ら（2005, 2007）は筋内装置を評

価している．1 つのトライアルは TENS の効果を評価している．結果は FES は麻痺側肩の疼痛を軽減し，上

肢機能を向上させる事ができる事を示した．表面 FES は痛みを引き起こしうるので，経皮的に置かれた装置

は治療のコンプライアンスを高めるかもしれない．しかしながら最も大きく，方法論的に厳しいトライアル

（Church et al. 2006）からの結果は FES治療は特に重度の麻痺患者において実際は有害であり，上肢機能を

悪くするかもしれないと示している．著者らはこの知見の説明の可能性として，麻痺側上肢の過用，過剰刺激

を含むいくつかのメカニズムを提案している．そしてその刺激が運動再学習過程に干渉し，治療終了後におい

ても上肢回復に影響し邪魔する可能性を示している．これらの著者は肩の亜脱臼や痙性を減らすという利点に

関してはエビデンスが示されているということに言及し，それらのパラメータを評価しなかった．レビューさ

れた RCT 研究のまとめは Table 11. 17 に示されている．

35

Conclusions Regarding Electrical Stimulation in the Hemiplegic Shoulder

電気刺激が肩の亜脱臼の進行を予防するのに役立つという強いエビデンスがある（Level 1a）

電気刺激は脳卒中後の麻痺側肩の痛みを軽減しないという強いエビデンスがある（Level 1a）

FESが肩の亜脱臼を軽減するという強いエビデンスがある（Level 1a）．

11.6.6 Surgery as Treatment for Muscle Imbalance

痙性筋のインバランスが片麻痺の肩の痛みの原因の一つであると仮定し，このインバランスを回復するよう

デザインされた治療が片麻痺の肩の痛みを軽減する可能性がある．

FESは片麻痺の肩において，亜脱臼を改善するかもしれないが，疼痛は軽減しない．

36

Conclusions Regarding Surgery as Treatment for Hemiplegic Shoulder Pain

肩に痛みを有する脳卒中患者において肩甲下筋と胸筋腱の外科的切除が痛みと可動域を改善するという限定

されたエビデンスがある（Level 2）．これらの知見を確かめるにはさらなる研究が必要である．

11.6.7 Botulinum Toxin Injections as Treatment for HSP

以前議論されたように，肩甲下筋の痙性は外旋時に再現される痛みによって最も制限される肩の可動域によ

って最も特徴づけられる．これは片麻痺の肩の痛みとよく関連するようであり，痛みは現在多くの症例におい

て痙性筋のインバランスの結果として考えられている．大胸筋の痙性は肩の外転時の可動域制限と痛みによっ

て特徴づけられ，より少ない程度ではあるが，同様の筋インバランスを引き起こすと考えられている．ステロ

イドの関節内注射では，ボツリヌス毒素と他の物質が痙性筋の治療，インバランスの是正そして片麻痺肩の痛

みの軽減に用いられている．

コクランレビュー（Singh & Fitgerald 2010）において肩の痛みの治療に対するボツリヌス毒素の有効性が調

査された．6 つの RCT が含まれ，５つは脳卒中後の肩の痛みがある患者を含んでいた．6つ目の研究は変形性

関節症や関節リウマチによる肩の痛みを含んでいた．BT による治療は 3 ヶ月および 6 ヶ月時点において疼痛

の軽減と関連していたが，注射 1 ヶ月後には関連しなかった．

37

38

Discussion

4 つの質の良い RCT 研究が片麻痺の肩の治療におけるボツリヌス毒素の効果を評価した．肩甲下筋が最も

多く注射される場所であった．取り込み基準は概して厳しく，サンプルサイズは小さくなり，十分な検出力が

なかったかもしれない．治療や用量がばらついているので，結論を形作りにくい．疼痛の軽減を報告している

2 つのトライアルでは高濃度のボトックスまたは TENSの追加が行われている．それらの結果はいかに示され

ている．

Conclusions Regarding Botulinum Toxin for Shoulder Pain

肩甲下筋に注射されるボツリヌス毒素が痙性のある肩の痛みを軽減したり，片麻痺の肩関節可動域を改善する

という事には対立したエビデンスが有る．

ボツリヌス毒素が片麻痺の肩の痛みを軽減するかどうかは定かでない．

39

11.6.8 Steroid Injections as Treatment for HSP

片麻痺患者の肩の痛みを軽減する方法としてのトリアムシノロン・アセトニドの肩甲上腕関節内注射の使用

もまた調査されている．納所中後のステロイド使用について調査した 5つのトライアルが見つかった．

40

41

Discussion

3 つの RCT で HSPの治療におけるステロイド注射の効果の可能性を調査している．2つのトライアルから

の結果は効果を示さなかった．3 つめのトライアルでは TENSを含む従来のリハにステロイド注射を加えた際

効果が報告されている．トリアムシノロン・アセトニドとボツリヌス毒素を比較した 1 つのトライアルは両群

で改善がみとめられたため解釈がより難しい（Lim et al. 2008）．統計学的には有意でないがその著者らはボト

ックスの効果がより強く，長続きしたと主張している．

Conclusions Regarding Steroid Injections for Shoulder Pain

関節内ステロイド注射がプラセボや治療なしと比較して片麻痺の肩の痛みの改善に関係するという事には対

立したエビデンスがある．（Level 4）．

11.6.9 Aromatherapy/Acupressure Treatment for Shoulder Pain

アロマテラピーは痛みと慢性的な痛みに関連した不安を軽減するのに役立つと示されている．片麻痺の肩の

痛みの治療における指圧とアロマテラピーの利用は 1 つの RCT で調査されている．

ステロイド注射は片麻痺の肩の痛みの軽減に役に立たない

42

著者らは肩の痛みの改善はリラクゼーションを促す香りや接触の効果を通じて副交感神経の反応を増強さ

せたことによるかもしれないと推測している．リラクゼーションは以前から痛みの知覚を変化させる事が示さ

れている．

Conclusions Regarding Aromatherapy / Acupressure

指圧と組み合わされたアロマテラピーは片麻痺の肩の痛みに関連した疼痛を軽減する事ができるという中等

度のエビデンスがある（Level 1b）

11.6.10 Massage Therapy

マッサージ療法もまた HSPの治療として調査されている．

Mok と Woo(2004)は肩の痛みと不安のある高齢脳卒中患者に対するゆっくりとした廃部マッサージの治療

効果を調査する RCT を行った．すべての患者はマッサージ介入から痛みの軽減，リラクゼーション，良民を

含む良い効果を報告した．また，マッサージを受けた患者はコントロール群と比較して有意に血圧が低く，不

安が低く，痛みや心拍数も低かった．

Conclusions Regarding Massage Therapy

マッサージ療法が脳卒中の痛みと不安レベルを軽減するという中等度のエビデンスがある．

43

11.6.11 Subscapular Nerve Block for the Treatment for Shoulder Pain

肩甲下神経ブロックが腱板炎，関節リウマチ，凍結肩を含む様々な状態における痛みと可動域の治療に用い

られている一方，片麻痺の肩の痛みに対して特異的に用いられ評価されているのは今までない．通常のケア，

この場合超音波と比較して，この治療の脳卒中後の肩の痛みに対する治療を評価した少数例での 1 つの RCT

が公表されている．

たった 2 つの少数例で検出力の弱い研究が行われているにすぎず，またどちらにもプラセボが用いられてい

ないので片麻痺の肩の痛みに対する肩甲下神経ブロックの効果について述べることは難しい．

Conclusions Regarding Subscapular Nerve Block

超音波と比較して，肩甲下神経ブロックが片麻痺の肩の痛みを軽減するという中等度のエビデンスがある．

（Level 1b）

44

11.6.12 Summery of the Management of Hemiplegic Shoulder

片麻痺患者において肩の痛みが高い広がっているにもかかわらず，効果的治療へのエビデンスは失望させる

ものであり，ある特定の介入が優れているわけではない．近年のシステマティックレビューおよびメタアナリ

シスは 8 つの RCT に限られている（Koog et al. 2010）が，アロマ／指圧，背部マッサージ，筋内神経筋電期

刺激がプラセボと比べ，効果的であると報告している．しかしながら 3 ヶ月の長期効果は電気刺激のみ評価さ

れ，示されている．治療に関連したエフェクトサイズは-1.173(95% CI -1.943 to 0.403)であった．その著者ら

はまた痙性と HSPに関連がなかったと報告している．

電気刺激が痛みや亜脱臼と軽減する事には対立したエビデンスがある．またボツリヌス毒素が痛みと痙性を

軽減することにも対立したエビデンスがある．プーリーを使った過度に攻撃的治療は穏やかな可動域練習アプ

ローチと比べ，おおむね痛みを増強するが．積極的な治療志向アプローチを支持する中等度のエビデンスがあ

る．肩のポジショニング，ストラッピングに関しては亜脱臼の予防や疼痛の減少，機能改善という点において

エビデンスは不十分である．スリングの使用，痙性筋のインバランスに対するモーターブロック，または治療

前の NSAID 服用による効果に関する限定的なエビデンスがあるが，RCT は行われていない．

過度に攻撃的な治療を予防し，避けることが大事だという同意がある（Level 3）．特に早期の脳卒中患者を

ケアする個々人は肩を損傷するという可能性を認識すべきである．肩は注意深くポジショニングされ，座って

いるまたは立っている間は特に重力からサポートされるべきである．可動域エクササイズでは肩甲帯の上方回

旋，上腕骨頭の外旋が起こっていないのであれば 90 度以上の屈曲と外転を行うべきではない．（Gresham et al.

1995）

45

46

11.7 Compelx Regional Pain Syndrome (CRPS) 複合性局所疼痛症候群

11.7.1 Stages and Symptoms of CRPS

CRPS は typeⅠと typeⅡに分かれる．TypeⅠはより一般的で片麻痺と関連がある．また，肩手症候群また

は反射性交感神経ジストロフィーとしても述べられる．TypeⅡ CRPS はカウザルギーとしても述べられ，数

はより少なく，外傷と関連がある．CRPS typeⅠは明らかな神経損傷なしに非常に多岐にわたる末梢および中

枢神経系の変化によって特徴付けられる．末梢性の変化としては，麻痺側上肢の手の痛みや腫張と関連した血

管運動神経の緊張，非常に強い圧痛または感覚過敏，保護的な不動状態，栄養面に関する皮膚の変化や血管運

動の不安定性を含む．中枢性の変化は大脳皮質感覚野の変化による混乱，運動野の興奮抑制の解放や身体図式

の混乱を含む（Moseley et al. 2004）．

この病態は脳卒中からの回復過程の患者のみでなく，幻肢痛や頭部外傷，脊髄損傷，そして四肢の軽度の損

傷でさえ関連がある．Iwata ら（2002）は，経験に基づいて RSD を 3 段階で表現した（表 11.27）．

CRPSは一般的に，初期は肩の痛みが起こり，続いて手や手首に痛み，浮腫を伴う．よく肩と手の関節可動

域制限の減少がみられる一方，肘関節は残存する（Davis et al. 1977）．指の背面全体に広がる浮腫のために手

首，中手指節間関節（MCP）と近位指節間関節（PIP）の他動屈曲は痛みを伴い，制限される．時間が経つに

つれて，伸筋腱は挙上し並行する靭帯は短縮する．もし治療を施さないままであれば，肩手症候群は最終的に

乾燥し，冷たく薄青くなり，萎縮した手へと進行することが考えられる．しかしながら，経験上ではたいてい

の場合，疼痛としばしば浮腫は，数週間で自然に治まる．

CRPSはたびたび片麻痺の上肢を含んだ交感神経系の介在した痛みの一形態としてみなされる．交感神経系

と痛みの関連性は不確定なままであり，いまだに立証されていない．HSP の発生は痙性のある患者で多い事

で知られている．CRPSは，片麻痺の人の約 4 人に 1 人発症する．運動前野の影響と麻痺側上肢の痙性に関連

がある．脳卒中後 CRPSの典型的な患者は痛み，痛覚過敏，関節の固さ，そして腫脹，自律神経異常を示す．

回復は，たいてい自然に進む一方，6 ヶ月以上持続する状態では治療が難しい．

47

11.7.2 Pathophysiology of CRPS

CRPS は，脳の運動前野の障害と関連付けられてきた．CRPS の病因はまだ知られていない;血管運動の変

化を伴うので交感神経系は大いに関係していると考えられてきた．理論上の末梢および中枢の病因が提示され

てきた．末梢の病因論では，末梢神経の損傷が一因と仮定される．これらのうち一つは，痛みとして知覚され

る求心性の体性神経の脱分極に伴い，遠心性の交感神経と求心性の体性神経の間でエファプス伝達があると仮

定する．多くの中枢性の病因論もまた提示されてきている．例えば，中枢神経系のより上位の中枢から自律神

経系への制御に混乱がおこるといわれている．そして直接的に脊髄の介在ニューロンプールに影響を及ぼし，

交感神経外側核の抑制の減少につながる．拘縮または亜脱臼からおこる疼痛は脊髄介在ニューロンプールを刺

激し，正常ではない交感神経の反応を起こす．正常でない交感神経系と痛みの関連性もまた仮説を立てられて

いるが，まだはっきりとしていない．

Geurt ら(2000)は，脳卒中後の手の浮腫や，肩手症候群に関する病因や治療法のシステマティックレビュー

を行った．著者らは，5 つの病因研究や，6 つの治療研究を同定した．著者らは，11 の方法論的基準と標準化

されたエフェクトサイズに基づいた研究を評価した．文献のシステマティックレビューに基づいて，著者らは，

すべての場合に手関節や手の痛みを伴う腫脹を特徴としているけれども肩はたった半分ほどの場合にしか含

まれず，それゆえ，半分の場合は，手関節―手症候群にしてはどうかと提案すると結論付けた．さらに，手の

浮腫はリンパ浮腫ではなく，CRPSは通常動脈血流の増加を伴うと記した．

Iwata ら(2002)は，CRPS は脳卒中に続く麻痺によって起こり，ホメオスタシスや細胞内液，細胞外液のバ

ランスの乱れを介するものであろうと提示した．３つの可能なメカニズムは以下である：ⅰ) 末梢の静脈血の

還流やリンパの流れの減少によって起こる毛細血管の血圧上昇；ⅱ）急性期の反応として脳卒中の早期の段階

におけるコロイドの浸透圧の低下；ⅲ）麻痺側の腕や手の荒っぽい処置によって起こされる滑膜炎に起因する

かもしれない毛細血管壁の浸透性の亢進．

11.7.3 Incidence of CRPS

いくつかの研究で脳卒中後 CRPS進行の頻度を調査している．

48

49

50

脳卒中後 CRPSの広がりに関しての報告は大きな幅がある．RSD の発症頻度は 12~32％の割合で起こる一

方，Petchkrua ら(2000)は，RSD の発症頻度が過大評価されており，先行研究の結果は患者が早期に集中的な

入院リハビリテーションを受けるのが日常になる以前に得られていたと主張した．病院へ入院し退院するまで

1 週間に 1 回，急性期リハビリテーション施設に入院した患者は，肩の痛み，肩の他動関節 ROMの減少，手

首及び手の痛み，浮腫，皮膚の変化について評価された．これら５つの基準のうち３つが陽性ならば，患者は

３相の骨の断層写真（TPBS）を受けた．CRPS type1 と一致する骨断層写真の所見は，診断を確定するもの

として撮影された．64 症例のうち 13 症例が骨断層撮影を受け，たった１人（1.56%）のみが陽性であった．

著者らは，患者は彼らが RSD 症状に発展する前に退院することが起こりうると述べた．より最近のいくつか

の研究では RSD 発症頻度がより高かった．これらの研究は同じ国で行われていたことから，一般化すること

はできないかもしれない．その著者ら自身は経済的い厳しい状況での患者ケア能力がより頻度の高さに寄与し

ていたようだと仮定している（Kocabas et al. 2007）．

Conclusions Regarding the Incidence of RSD Post Stroke

脳卒中後の RSD発症頻度は 12~48%の幅があり，評価の種類と同様タイミングによって影響されるかもしれ

ない．

11.7.4 Diagnostic Tests of CRPS

1 つのテストだけで SHS のすべての患者を同定する事はできないが，CRPS の診断にはいくつかの方法が

用いられてきている．日常的には 3 つの基準が用いられている：IASPの 1994 年の同意基準（Station-Hicks et

51

al. 1995），Bruehl の基準（Bruehl et al. 1999），Veldman の基準（Veldman et al. 1993）．これらの基準の感度

と特異度はそれぞれ 70%から 100%，36%から 94%となる．これらの基準の一般的な特徴は痛み，アロディ

ニア，痛覚過敏，浮腫，発汗変化，ROM制限を含む．Quisels ら（2005）は骨スキャン（シンチグラフィー），

放射線など器具を用いた診断はよく用いられるが，それらの技術を診断に加えることで正確性が高まるという

エビデンスは限られていると主張している．

麻痺側上肢の定期的なレントゲン撮影では，早ければ臨床徴候が発症した３～６ヶ月後より不完全な関節周

囲の無機質の脱落（ズテック萎縮）を認めるかもしれない．最も鋭い診断検査はテクネチウム，二リン酸の骨

断層写真であり，麻痺側上肢において増加する関節周囲組織の摂取（大部分は肩と手関節）を立証する．骨断

層写真での異常は，X線よりも早く現れる．Tepperman ら（1984）は，片麻痺患者の 25％が上肢に関して RSD

の徴候を示し，その 2/3 のみで臨床徴候が発展し続けた．診断の妥当性においては難しい点があるが，交感神

経の遮断で一時的に徴候が軽減すれば確定診断とみなされる．比較研究では，サーモグラフィーは，一貫して

RSD を診断することができず，妥当性のある検査とはみなされない．しかしながら，Kozin ら（1981）は，

たとえば握力のような臨床的な指標，圧痛過敏性と指輪のサイズは，RSD より正確な診断指標であったと述

べていた．イワタら（2002）は，中指の周径の比（麻痺側／非麻痺側）が脳卒中後 4 週間で 1.06 より大きい

場合は，RSD の予兆であると主張した．

Conclusions Regarding Shoulder-Hand Syndrome

CRPSは，痛みを伴う臨床的なものであり，それは病態生理学的な基礎からは解明されていない．診断は臨床

的に作られている．たいていの場合は時間とともに改善されるようである．

11.7.5 Treatment of CRPS

肩の問題の予防と積極的な早期治療は，機能的でない痛みの強い上肢への進行を予防するため勧められる．

様々な治療選択は，表 11.29 で述べられている．

治療は関節可動域訓練に焦点を当てた積極的な理学療法から成る．1 から 2 週間のコースで，星状神経節ブ

ロックもしくは guanethedine の局所的静脈ブロックの形での高濃度のコルチコステロイド薬，また／もしく

は交感神経節ブロックのどちらかを用いる治療は障害が持続するケースに試されるかもしれない．CI 療法や

感覚識別訓練もまた肩手症候群の治療として提案されている(Acerra et al. 2007)．外科的な交感神経切除術は，

たとえ星状神経節交感神経ブロックが一貫して効果的であるが症状が再発する場合考慮されるかもしれない．

しかしながら外科的な交感神経切除術がアウトカムを変えるという証拠はない．

提案される治療の数が多いことに反映されるように，決定的な RSD に対する治療の介入はない．実際，そ

の事は広く受け入れられており，SHS に関連して用いられている治療の多くが効果的であるというエビデン

スはほとんどない（Pertoldi & Benedetto 2005, Quisel et al. 2005）．適切な治療なしに 6ヶ月以上経過する肩

手症候群は，つらい予後となる．（Lieberman 1986）．

トライアルの数は限られているが，Geurts ら（2000）のレビューでは経口コルチコステロイドは SHSに最

52

も有効であると結論づけてられている．カルシトニンが SHS に関連した痛みに効果的だという 1 つの RCT

があるが，臨床的には広くは用いられていない．

11.7.6 Pharmacological Treatment of CRPS

3 つの研究が脳卒中に関連する肩手症候群の薬物治療を評価した．結果は table 11.30 に示された．

53

Discussion

CRPS-1 治療に対するコルチコステロイドの効果はあまり研究されていない．2 つの RCTがある中で，1 つ

はプラセボが用いられ，もう 1 つは代替として NSAID が用いられている．ステロイドは効果があると示され

ている．Braus ら（1994）は経口のコルチコステロイドは少なくとも 4 週間は肩手症候群を改善したと報告し

た．Kalita ら（2005）もまたステロイドによる有意な症状の軽減を報告している．

Conclusions Regarding Oral Corticosteroids in CRPS

経口コルチコステロイドは少なくともはじめの 4 週間は肩手症候群を改善するという適度なエビデンスがあ

る（Level 1b）．

11.7.7 Mirror Imagery as a Treatment for CRPS1

ミラーセラピーはリハビリテーションアウトカムを改善するために，運動パフォーマンスについての視覚フ

ィードバックを用いる技術である．運動パフォーマンスを改善するためにも用いられるが，それについては他

の章で議論されている．幻肢痛の治療としてより一般的に関連しているが，脳卒中後の CRPS-1 の治療にもま

た有効であるかもしれない．鏡像が脳を介して麻痺側上肢の運動錯覚を創りだすのに役立つと信じられている．

これらの鏡像錯覚が減少したまたはなくなった固有覚入力を補い，感覚フィードバックと運動意図間の疼痛の

ない正常な関係を再現し，疼痛状態を改善すると信じられている．患者は上肢の様々な動きを実行している間

に鏡の後方に麻痺側肢が隠れている状態で，麻痺側肢が鏡（あるいはミラーボックス）の中に見えるように座

る．

経口コルチコステロイドは少なくともはじめの 4週間 CRPSを改善するようだ

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脳卒中後のミラーセラピーの使用を調査した 3 つの RCT が評価されている．

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上記に示された 3つの RCTの中で，Moseley（2006）によって著された 1つは研究はMotor Imagery Program

（MIP）の 1 つの要素としてミラーセラピーを含んでいある．実際とイメージでの運動の両方が同様の皮質の

ネットワークを活性化するということが知られているが，運動イメージの基礎となるメカニズムは不明確なま

まである．提示されているメカニズムは運動の出力と感覚のフィードバックを融和すること，ミラーニューロ

ンの活性化と段階化された皮質運動ネットワークの活性化を含む．(Accera et al. 2007)．

最初の治療である手の左右認知課題期には運動前野のみの活性化を起こし，一次運動野の活性化は避けられ

た．第 2 期には患者らは 28 枚の写真からランダムに選ばれた手の写真と自分たちの手が同じ位置になるよう

にイメージするよう求められた．最終期には段ボールのミラーボックス内に非患側の手の写真が置かれた．患

者らは 20 枚の写真の肢位を両手を用いて取るよう，しかし，痛みを経験したら終了するよう求められた．

ミラーセラピーは単独で用いられた際，シャムミラーセラピーやメンタルプラクティスと用いられた際よりも

疼痛の軽減により有効であった．その効果はまた長期持続効果も報告されている（Cacchio et al. 2009a）

Conclusions Regarding Graded Motor Imagery

ミラーセラピーが肩手症候群に関連する痛みを軽減するという強いエビデンスがある．（レベル 1a）

11.7.8 Passive Range of Motion Exercises for the Prevention of CRPS

CRPS-1 の治療だけでなくその進行を予防する方略もいくつかある．理学療法は統合的な治療の要石として

考えられるが，CRPSの進行を予防するための効果を評価するためのコントロール研究はない．1 つの歴史的

なコントロールトライアルで脳卒中後 CRPS の進行を軽減するための運動プログラムの効果を評価している

（Table 11.32）．

ミラーセラピープログラムは肩手症候群を改善するようだ．

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著者らによるセットプロトコールは CRPS の進行に寄与しているかもしれない不適切に行われている過度

の他動関節可動域訓練の観察から作られた．彼らは不適切な運動を制限し，療法士によるセットプロトコール

を行うことで CRPSの発生を減少させる事ができるのではないかと仮定した．

Conclusions Regarding Physical Therapy for Prevent CRPS

他動可動域訓練は CRPSの進行を予防する事ができるという限定的なエビデンスがある（Level 2）．

11.7.9 Calcitonin for the Prevention of CRPS

カルシトニンは骨粗鬆症の治療や手術，外傷後の様々な疼痛状態にも有効的に用いられているが，脳卒中後

の CRPS-1 の治療に対する使用はまだ調べられていない．作用のメカニズムはよく理解されておらず，作用場

所も同定されていない．通常のリハビリテーションに加えたカルシトニンの筋内注射の効果を調査した 1 つの

歴史的なコントロールトライアルが見つけられた．

Conclusions Regarding Calcitonin to Prevent CRPS

カルシトニンの筋内注射が CRPSの進行を予防するという限定的なエビデンスがある（Level 2）

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11.8. Summery

1. 肩の亜脱臼は脳卒中後早期に起こる．

2. 片麻痺の肩の痛みは亜脱臼と痙性に関係するが，肩甲骨の回旋には関係がない．

3. 肩甲下筋が重要な働きをし，大胸筋はそれよりは重要ではないが，それぞれが麻痺側で緊張が高くなり，

肩関節周囲の筋のインバランスにつながるようだ．

4. 痛みのある片麻痺患者の肩は，重度な脳卒中，乏しい機能的な outcome と関連がある．

5. 長期に渡るポジショニングが自動・他動可動域制限の予防や痛みを軽減するということには対立したエビ

デンス（Level4）がある．

6. 肩のスリングが痛みと関連する亜脱臼を予防するという限定的なエビデンス（Level2）がある．

7. 片麻痺の肩へのストラッピングが痛みの進行を減らすということには矛盾するエビデンス（Level4）があ

る．ストラッピングは上肢機能や可動域を改善しないという適度なエビデンスがある（Level1b）．

8. オーバーヘッドプーリーを用いた攻撃的な可動域訓練は肩の痛みの発生の増加につながるという適度な

エビデンスがある（Level 1b）．

9. 可動域を改善するための緩やかなエクササイズが好ましいアプローチであるという適度なエビデンスが

ある（Level 1b）．

10. 肩に痛みを有する脳卒中患者において肩甲下筋と胸筋腱の外科的切除が痛みと可動域を改善するという

限定されたエビデンスがある（Level 2）．

11. 作業療法を受けている肩に痛みのある脳卒中患者において，経口 NSAID の提供が疼痛の減少につながり，

可動域を改善し機能回復を改善するという限定的なエビデンスがある（Level 2）．

12. 電気刺激は脳卒中後の麻痺側肩の痛みを軽減しないが，電気刺激が肩の亜脱臼の進行を予防するのに役

立つという強いエビデンスがある（Level 1a）．

13. 肩甲下筋に注射されるボツリヌス毒素が痙性のある肩の痛みを軽減したり，片麻痺の肩関節可動域を改

善するという事には対立したエビデンスがある（Level 4）．

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14. 関節内ステロイド注射が片麻痺の肩の痛みを改善するという事には対立したエビデンスがある（Level

4）．関節内ステロイド注射がプラセボやボツリヌス毒素と比較して上肢の機能を改善しないという強いエビ

デンスがある（Level 1a）．

15. 超音波と比較して，肩甲下神経ブロックが片麻痺の肩の痛みを軽減するという中等度のエビデンスがあ

る（Level 1b）．

16. 指圧と組み合わされたアロマテラピーは片麻痺の肩の痛みに関連した疼痛を軽減する事ができるという

中等度のエビデンスがある（Level 1b）．

17. マッサージ療法が脳卒中の痛みと不安レベルを軽減するという中等度のエビデンスがある（Level 1b）．

18. CRPSは臨床的にあまりその存在を理解されず，たいていの場合は時間とともに改善される．

19. 経口コルチコステロイドは少なくともはじめの 4 週間は肩手症候群を改善するという適度なエビデンス

がある（Level 1b）．

20. 修正されたイメージプログラムが肩手症候群に関連する疼痛を軽減するという中等度のエビデンスがあ

る（Level 1b）．

21. 他動可動域訓練は CRPSの進行を予防する事ができるという限定的なエビデンスがある（Level 2）．

22. ミラーセラピーが肩手症候群に関連した疼痛を軽減するという強いエビデンスがある（Level 1a）．

23. カルシトニンの筋内注射が CRPSの進行を予防するという限定的なエビデンスがある（Level 2）．

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