PALUDISME D’IMPORTATION DE L’ADULTE Mise au devant un paludisme d’importation • Toute fivre ou histoire de fivre isole ou associe des symptmes gnraux, digestifs, respiratoires, ou

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    08-Apr-2018

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  • PALUDISME DIMPORTATION DE LADULTE

    Mise au point 2017

    Pr C. RAPP au nom du Groupe recommandations de la SPILF

    ISBA, Lyon,18/11/2017

  • Comit de pilotage : O. Bouchaud, F. Bruneel, E. Caumes, B. Pradines, S. Houz, P. Imbert, C. Rapp, C. Strady

    Modalits de prise en charge, traitement et prvention du

    paludisme dimportation de ladulte

    Contexte pidmiologique

    Diagnostic

    Prise en charge et traitement du paludisme non compliqu de ladulte

    Traitement du paludisme grave

    Prvention

    MAP, texte court accessible www.infectiologie.com

  • Epidmiologie : la situation actuelle

    2011-2016 : augmentation des formes graves sur le territoire

    mtropolitain (2000 : 6,4 % - 2016 : 13 %),Source CNR paludisme, 2017

    Monde : rduction de la morbi-mortalit : 212 M de cas en 2015, 429 000 dcs

    France : 1er pays concern par le paludisme

    4690 cas en 2016

  • Rpartition des espces- P. falciparum 86,5 % , P ovale 7 %, P vivax 2,5 %, P malariae 2 %

    Rgion de contamination- ASS : 97,5 % (RCI, Mali,Cameroun, Sngal)- Diminution en Guyane, rgression aux Comores, limination

    Mayotte

    Profil de voyageurs - Migrants et VFR 82 %

    Formes cliniques - Formes simples 85 %, F grave (n = 302),13 %

    Ltalit - 5 dcs (adultes) en 2016- Globale 0, 21 % - Formes graves : 1,6%

    Tendances pidmiologiques

    Source CNR paludisme, 2017

  • 1. voquer le paludisme de principe

    2. Affirmer le paludisme en urgence

    3. P. falciparum ou non falciparum

    4. valuation de la gravit

    5. Modalits de la prise en charge (ambulatoire) ?

    6. Choix du schma thrapeutique schizonticide

    7. Modalit de surveillance clinique et biologique

    CAT devant un paludisme dimportation

  • Toute fivre ou histoire de fivre isole ou associe dessymptmes gnraux, digestifs, respiratoires, ouneurologiques, dans les mois suivant le retour dune zoneendmique, ncessite un avis mdical urgent et laralisation dun diagnostic parasitologique en urgence.

    Signes cliniques non spcifiques

    Y penser

    Evoquer le diagnostic cest poser la question dun sjour en zone endmique de paludisme chez tout patient fbrile

  • Diagnostic du paludisme

    Orientation biologique

    Thrombopnie < 150 G/L

    Hyperbilirubinmie libre, anmie hmolytique modre

    Valeurs prdictives positives leves

    Interfrences sur les graphes des automates de cytologie

    Leucopnie

    CRP leve, PCT leve

  • Mthodes microscopiques

    Observation microscopique : espce et parasitmie

    Frottis sanguin ~ 100p/l- Coloration de Giemsa, MGG - Prise en charge thrapeutique/espce- Prise en charge thrapeutique/parasitmie- Observation dautres parasites

    Goutte paisse 10 p /l - Espce + parasitmie

    QBC ~ 10 p/l - Sensibilit, facilit de lecture ?- Qualitatif, matriel spcifique

    Prlvement veineux tout moment (2 tubes, EDTA, ACD)

  • Test de diagnostic rapide (enfin ?)

    ImmunochromatographieDtection qualitative de protines plasmodiales

    - P. falciparum: HRP2,PfLDH- Autres espces : aldolase, pLDH, Pv LDH

    Sensibilit - HRP2 = 100 %, P.f (100p/l) = frottis - autres espces : 40 90 % selon les ractifs

    Faux positifs : infections, maladies auto-immunes, persistance sous traitement

    Rapidit

    Non dissociable / frottis-GE : recommandations HAS

    valuation des actes de diagnostic biologique des infections Plasmodiumhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-12/argumentaire_paludisme.pdf

  • Dtection dacides nucliques

    Mthodes- PCR

    . Extraction + amplification gnique

    . Sensibilit et spcificit // cibles et mthodologie : 0,005 -1 p/l

    . Dlais de ralisation et cot

    . Technique de rfrence : identification espce - LAMP

    . Temps de ralisation rduit, mthodologie simplifie

    . Qualitatif : ADN de plasmodium oui/non; espces ?

    Dtection dADN. Pas de distinction gamtocyte/trophozoite. Pas de quantification . Interprtation dun rsultat positif ? . Non inclus dans les algorithme de prise en charge

    Bon test dexclusion

    valuation des actes de diagnostic biologique des infections Plasmodiumhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-12/argumentaire_paludisme.pdf

  • En rsum, algorithme

  • Critres de prise en charge ambulatoire (1)

    Disponibilit dun diagnostic parasitologique fiable

    Absence de situation dchec dun premier traitement

    Paludisme non compliqu, aucun signe de gravit clinique ou biologique

    Absence de troubles digestifs

    Absence de grossesse

    Absence de facteur de risque de gravit

    Identiques depuis 2007

  • parasitmie infrieure 2 %

    plaquettes > 50 G/L

    hmoglobine > 100 g/l

    cratininmie < 150 mol/L

    Critres biologiques

    Critres de prise en charge ambulatoire (2)

    Bottieau E, Clerinx J, Colebunders R, Van den Enden E, Wouters R, Demey H, Van Esbroeck M, Vervoort T, Van Gompel A, Van den Ende J. Selective ambulatory management of imported falciparum malaria: a 5-year prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 ;(3):181-8.

  • Critres de prise en charge ambulatoire (3)

    disponibilit de lentourage du patient

    garantie dune bonne observance et dune bonne comprhension desmodalits du traitement (difficults linguistiques, dficit intellectuel, ),

    dlivrance immdiate et supervise possible du traitement dans lesservices durgences ou les consultations de mdecine tropicale sansrendez-vous, avec une priode dobservation minimale de deux heures

    aprs la premire prise dantipaludique, en fournissant aux patients

    lintgralit du traitement.

    rsidence proximit dun tablissement hospitalier

    possibilit dune consultation de suivi J3, J7 et J28 dans un servicespcialis

  • Le traitement du paludisme est une urgence thrapeutique

    Le choix du traitement est orient par :

    - les caractristiques du patient : ge, terrain (pathologie pr-existante;

    anomalies cliniques, biologiques, lectrocardiographiques, et traitements

    associs contre-indiquant la prise de certains antipaludiques ou susceptibles

    dinteractions)

    - la zone de provenance gographique

    - les caractristiques de laccs : prsence ou non de vomissements ou

    diarrhe abondante, de signes de gravit

    - lespce plasmodiale en cause

    - la notion de chimioprophylaxie et/ou de traitements curatifs antipaludiques

    antrieurs

    Critres de choix du traitement

  • Principaux antipaludiques utilisables chez ladulte (P. f)

    Bonnin A, Ruiz F, Mcha F. Paludisme Plasmodium falciparum: place des drivs de lartmisinine.

    Dossier CNHIM 2014; 35: 1-98.

  • Qui ?

    Ages extrmes, grossesse I rnale, I hpatique, cardiopathie dont HTA, trouble hydro-lectrolytique Prise rcente dantipaludiques allongeant le QT (quinine, mfloquine, chloroquine, lumfantrine) Prise rcente de mdicaments connus pour induire un allongement de lintervalle QTc

    Quand ? Avant et 4-6 h aprs la 3e prise

    (SPILF, MAP 2017)

    Surveiller lECG sous Eurartesim chez les patients risque ?

  • En cas de vomissements, en labsence de donnes concernant lartsunate

    dans cette indication, le recours initial la quinine en perfusion IV sans dose de

    charge (8mg/kg toutes les 8h) est ncessaire, relaye ds que possible (24

    48 heures) par une cure complte dun antipaludique oral, soit un driv de

    lartmisinine, soit latovaquone-proguanil en fonction des lments cliniques,

    biologiques et lectrocardiographiques, latovaquone-proguanil tant cense

    viter le cumul deffets indsirables cardiaques.

    Quelle place pour la quinine intraveineuse ?

  • CAT devant un paludisme P. falciparum chez ladulte

  • Molcules 1er trimestre 2eme et 3eme trimestre

    Quinine

    Atovaquone-proguanil

    Eurartesim viter *

    Riamet viter * privilgier

    Parcours de soins Hospitalisation mdecine Hospitalisation service

    obsttrique

    Cas particulier - Chez la femme enceinte

    Dans tous les cas, une valuation de la vitalit ftale doit tre effectue audcours de laccs palustre

    * Possible selon le CRAT

    Hospitalisation systmatique

  • Une surveillance clinique et biologique incluant un frottis-goutte paisse est recommande H72 (J3) (la parasitmie doit tre infrieure 25 % de la valeur initiale), J7 (la parasitmie doit tre ngative) et J28

    Le contrle quotidien de la parasitmie na pas dintrt dans les formes non compliques

    TDR et PCR : non recommands

    La prsence de gamtocytes aprs traitement antipaludique est possible, elle ne justifie pas une seconde cure dantipaludique

    Modalits de la surveillance

  • Chloroquine (CQ)10 mg/kg J1, 10 mg/kg J2, 5mg/kg J3( 25 mg/kg en dose totale sur 3 jours)

    ou

    ACT (artnimol-pipraquine / arthmeter-lumfantrineen particulier en cas dinfection mixte ou de paludisme P. vivax au retour dune zone de rsistance la CQ Mmes posologies que pour P. falciparum

    Traitement schizonticide des accs P. non falciparum

    Visser BJ, Wieten RW, Kroon D, Nagel IM, Blard S, van Vugt M, et al. Efficacy and safety of artemisinincombination therapy (ACT) for non-falciparum malaria: a systematic review. Malar J. 2014;13:463.

    Gogtay N, Kannan S, Thatte UM, Olliaro PL, Sinclair D. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated Plasmodium vivax malaria. Cochrane Database Syst Rev. 25 2013;10: 8492

  • Primaquine (ATU nominative) En labsence de CI (dficit en G6PD, grossesse, allaitement)

    Cure radicale recommande demble pour un premier accs P. vivax ou P. ovale

    Administration ds que possible aprs le traitement curatif

    Posologie : 30 mg/j en deux prises (0,5 mg/kg/j) pendant 14 jours

    Prvention des accs de reviviscence

    P. vivax, P. ovale

    Haut Conseil de la sant publique. Avis relatif llargissement des prescriptions de la primaquine dans le cadre du traitement du paludisme P. vivax et P. ovale. 2008 www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspa20081017_primaquine.pdf

    Galappathy GNL, Tharyan P, Kirubakaran R. Primaquine for preventing relapse in people with Plasmodium vivaxmalaria treated with chloroquine. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10: 4389.

  • Diagnostic

    positif de

    paludisme

    +

    Au moins un

    des critres

    suivants

    Paludisme grave : dfinition chez ladulte

    Seuil

    parasitmie

    Valeur ictre

    PCT

    Albumine

    HRP2 quantif

    ?

    Bruneel F et al. PALUREA Study Group. Imported falciparum malaria in adults: host- and parasite-related factors associated with severity. Intensive Care Med. 2016

  • Prise en charge initiale en ranimation / USC

    En Ranimation Coma / Convulsions Dfaillance circulatoire Dtresse respiratoire Acidose / Hyperlactatmie Parasitmie isole > 15% Hmorragie grave Ncessit dEER

    En Unit Surv Continue

    Df. neuro dbutante

    Hmorragie mineure

    Parasitmie > 4%

    Ictre isol

    Insuffisance rnale modre

    Anmie isole

    Patient g

    Patients fragiles

    Intrt du qSOFA valuer

  • adulte et femme enceinte

    Toutes espces

    ATU nominative confirmation diffre

    Artesunate : 2,4mg/kg H0 ; H12 ; H24 minimum (au moins trois doses)

    Urgence +++ : chaque heure compte

    Quinine DC 16 mg/kg = alternative en cas dindisponibilit de lAS, allergie ou suspicion de rsistance

    Le traitement curatif repose sur lartsunate IV

    http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/01d138a64031bcf9f37fa2737308caa5.pdfWorld Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria - Third edition 2015.

  • Puis selon gravit/volution/voie digestive : Soit poursuivre par voie IV 2,4mg/kg/j pour un total

    de 7j (adulte)

    Soit relais par voie orale par ACT (cure complte)

    Surveillance : Parasitologique (OMS) : J3 ; J7 ; J28 NFS J7, J14, J21, J28 pour dpister un PADH (Post

    Artesunate Delayed Hemolysis), diffre la deuxime ou troisime semaine aprs le dbut du traitement, et qui survient chez 15% des patients

    Risque dhmolyse diffre > J15

    Jaurguiberry S, Thellier M, Ndour PA, Ader F, Roussel C, Sonneville R, Mayaux J, Matheron S, Angoulvant A, Wyplosz B, Rapp C, Pistone T, Lebrun-Vignes B, Kendjo E, Danis M, Houz S, Bricaire F, Mazier D, Buffet P, Caumes E; French Artesunate WorkingGroup. Delayed-onset hemolytic anemia in patients with travel-associated severe malaria treated with artesunate, France, 2011-2013. Emerg Infect Dis. 2015

    Roussel C, Caumes E, Thellier M, Ndour PA, Buffet PA, Jaurguiberry S. Artesunate to treat severe malaria in travellers: reviewof efficacy and safety and practical implications. J Travel Med. 2017 Mar 1;24(2).

    Traitements adjuvants et exsanguinotransfusion = NON

  • Amliorer la neuroranimation et neuromonitoring

    Optimiser prise en charge circulatoire

    Antibiothrapie probabiliste en cas de chocLe choix des antibiotiques tient compte du risque lev de colonisation bactries multi-rsistantes (BMR) de retour de zones dendmie (cfpime, pipracilline/tazobactam, carbapnmes ; bithrapie initiale avec amikacine)

    Optimiser la ventilation des SDRA

    Prise en charge mtabolique

    Surveillance, notamment premires 48 heures

    Amliorer la ranimation symptomatique

  • 29

    1. Prvenir linfectionLutte antivectorielle

    1

    2. Prvenir la maladieChimioprophylaxie

    2

    3. Prvenir le dcsPrise en charge rapide

    3

    Prvention du paludisme

    Trois mesures prventives complmentaires

    PPAV Working Groups. Personal protection against bitting insects and ticks. 2011 http://www.eid-med.org/sites/default/files/ppav_working_groups_parasite_2011.pdf (accs le 27 mars 2017)

  • PPAV et efficacit des mesures

    BEH, 2017

    Justifier par la nuisance +++

    PPAV Working Groups. Personal protection against bitting insects and ticks. 2011 http://www.eid-med.org/sites/default/files/ppav_working_groups_parasite_2011.pdf (accs le 27 mars 2017)

  • Prophylaxie dexposition

    Bracelets anti-insectes

    Les produits inclus dans ces bracelets ne sont pas efficaces sur les Aedes

    Huiles essentielles

    Dure defficacit insuffisante (< 20 minutes)

    Appareils ultrasons, vitamine B1, homopathie, raquettes lectriques

    Pas de preuve scientifique

    Rubans et papiers auto-collants gluants sans insecticide

    Patchs

    Ce qui ne marche pas

    PPAV et efficacit des mesures

  • Sjour court ou itinrant Sjour long et fixe(rsidant, expatri)

    Moustiquaire imprgne

    (++++)

    OUventilation/

    climatisation (+)ET

    utilisation dun insecticide diffusible

    dintrieur (++)

    OUmoustiquaires de

    fentres et de portes (++)ET

    utilisation dun insecticide diffusible

    dintrieur (++)

    Moustiquaire imprgne

    (++++)

    OUventilation/ climatisation (+)

    ETutilisation dun insecticide diffusible dintrieur (++)

    Vtements longs idalement imprgns(++)

    Pulvrisation intra-domiciliaire dinsecticides rmanents (+++)

    Rpulsifs cutans en zone expose(++)

    Moustiquaires de fentres et de portes (++)

    Serpentins fumignes lextrieur le soir (+) Vtements imprgns (++)Rpulsifs cutans lextrieur (++)

    Serpentins fumignes lextrieur le soir (+)

    Prophylaxie dexposition selon le type de sjour

    Institut nationale de veille sanitaire. Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2017.BullEpidemiolHebdm.2017.1-61.http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2017/BEH-hors-serie-Recommandations-sanitaires-pour-les-voyageurs-2017

  • La liste des produits commerciaux est disponible sur http://social-sante.gouv.fr/sante-et-environnement/risques-microbiologiques-physiques-et-chimiques/especes-nuisibles-et-parasites/repulsifs-moustiques

    Age Nb maximal

    dapplications

    par jour

    DEET * Picaridine**

    (icaridine)

    EBAAP (IR3535) PMDRBO

    6 mois ge de

    la marche

    1 30-50% - 20% 20%

    Age de la marche

    24 mois

    2 30-50% - 20% 20%

    24...

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