Paludisme d’importation en France : modalités de ... ?· plus de cas de paludisme d’importation…

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  • 100 | La Lettre de lInfectiologue Vol. XXIII - n 3 - mai-juin 2008

    MISE AU POINT

    Paludisme dimportation en France : modalits de surveillance et principales caractristiques pidmiologiquesImported malaria in France (continental): methods of surveillance and main epidemiologic characteristics

    Fabrice Legros*

    *Centrenationalderfrencedupaludisme(CNRPaludisme-UPMC),direction:PrM.DanisetPrJ.LeBras;UniversitPierre-et-Marie-Curie,75270 Paris Cedex 06 et hpitalBichat, 75018 Paris; IRD Paris,75480ParisCedex10.

    Le paludisme, surtout celui li Plasmodium falciparum, potentiellement ltal, est un problme important de sant publique dans le monde, avec un poids considrable en termes de morbidit dans les populations des pays en dvelop-pement, notamment en Afrique subsaharienne, qui supporte 90 % de lendmie mondiale (1, 2).Dans sa forme dite dimportation, que lon rencontre dans les pays o lendmie nexiste pas, cette affection reste au premier plan des pathologies du voyage (3-7), aussi bien avant le dpart, avec les conseils de prvention, quau retour o, mme rare, il constitue une urgence pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital.

    Malgr des fluctuations montrant ces dernires annes une lgre tendance la baisse, la France demeure la nation industrialise qui enregistre le plus de cas de paludisme dimportation (environ 6 000 par an) comparativement ses homologues (tableau I) [8, 9].Les raisons dune telle disparit sont multiples, mais la plus vidente est limportance des liens que la France entretient avec lAfrique, terre de forte transmission du paludisme (10, 11), et notamment limportance de la population originaire dAfrique subsaharienne vivant en France et y retournant pour les vacances (12-14).

    Modalits de surveillance

    Alors que le paludisme dimportation est une maladie dclaration obligatoire dans la quasi-totalit des pays non endmiques (15), la surveillance du palu-disme en France mtropolitaine reposait jusquen 2006 sur deux centres nationaux de rfrence (CNR), chargs respectivement de lpidmiologie du palu-disme, dimportation et autochtone (CNREPIA) et de ltude de la chimiosensibilit des souches plasmo-diales (CNRCP). Ces deux centres fonctionnaient avec des rseaux de correspondants volontaires partielle-ment communs. Ces deux entits sont maintenant regroupes au sein dun seul CNR du Paludisme, qui assure lensemble des missions prcdentes sur la base dun rseau commun de correspondants clini-

    Tableau I. Nombre moyen de cas de paludisme dimportation dans le monde industrialis (2001-2005).

    France 6 000-7 000 Ukraine 100-300

    royaume-Uni 1 600-2 000 Danemark 100-150

    tats-Unis 1 500-1 800 Sude 100-150

    Italie 700-1 000 Japon 100-150

    Allemagne 700-1 000 Portugal 50-100

    Fd. russie 300-700 Autriche 50-75

    Australie 300-700 Norvge 50-75

    Pays-Bas 300-600 Isral 40-45

    Canada 300-500 Finlande 25-40

    Espagne 300-350 Grce 25-40

    Suisse 200-350 Pologne 15-30

    Nouakchott, Mauritanie.

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  • La Lettre de lInfectiologue Vol. XXIII - n 3 - mai-juin 2008 | 101

    RsumLe paludisme est un important problme de sant publique dans le monde. Il frappe galement les voyageurs des nations industrialises qui se rendent dans les zones endmiques et ne respectent pas les mesures prophylactiques adquates. En France mtropolitaine, les modalits de surveillance de cette affection sont assures par un centre national de rfrence, qui, partir dun rseau essentiellement hospitalier, collige et analyse 50 55 % des cas totaux. Un cas est dfini comme un accs clinique avec vrification parasitologique de lespce plasmodiale.Les principales caractristiques pidmiologiques de ce paludisme dimportation sont prsentes ici (ltude concerne la priode 2000-2005). Avec 6 000 cas par an, la France est le pays le plus touch, en particulier du fait dune importante communaut africaine dont les ressortissants se rendent rgulirement dans leur pays dorigine et qui reprsente prs de 70 % de leffectif. Il sagit majoritairement de sujets jeunes (31 ans) de sexe masculin. Le pic principal de survenue des cas est centr entre juillet et octobre. LAfrique reprsente 16 % du total des voyageurs et 39 % des voyages en zone endmique, mais 96 % des cas de paludisme imports. Lespce dominante est Plasmodium falciparum (83 %), responsable daccs simples la plupart du temps, mais aussi daccs graves (4 %) qui aboutissent au dcs du patient dans une vingtaine de cas annuels.

    Mots-clsPaludisme dimportationP. falciparumvoyageur internationalMigrantChimioprophylaxie

    KeywordsImported malariaP. falciparumInternational travellerMigrantChemoprophylaxis

    ciens et biologistes, principalement hospitaliers. Ce choix sexplique par le fait que plus de 70 % des cas de paludisme sont diagnostiqus en France dans des hpitaux civils (65,5 %) ou dans le Service de sant des armes (SSA) (5,5 %) [16].La notification des cas, initialement transmise sur papier, est maintenant effectue par voie lectro-nique scurise au travers dun site Internet, conu spcifiquement. Cette notification reprsente 50 55 % du total des cas survenant sur le territoire mtropolitain ; une estimation du nombre total annuel de cas est ralise partir des donnes de notification. La validit de ces donnes est rgu-lirement contrle par des enqutes exhaustives menes auprs des quelque 4 000 laboratoires de biologie mdicale, publics et privs et ralises en partenariat avec le Contrle national de qualit en parasitologie (Afssaps). En 2004, 3 739 laboratoires (privs 47,6 % ; hpitaux 48,6 % ; SSA 3,8 %) ont ainsi reu 49 879 demandes de recherche de palu-

    disme, aboutissant au diagnostic de 5 988 cas (privs 30,6 % ; hpitaux 64,1 % ; SSA 5,3 %) [17, 18].Un second niveau de contrle, effectu en collabo-ration avec le Dpartement international et tropical de lInstitut de veille sanitaire (InVS) par lanalyse des donnes recueillies par le Programme de mdi-calisation des sytmes dinformation (PMSI) et, pour la ltalit de celles du Centre dpidmiologie sur les causes mdicales de dcs Inserm IFR69 (CpiDC), permet de valider la cohrence de len-semble des donnes et de procder leur redres-sement ventuel.Les effectifs de voyageurs, obtenus partir des donnes statistiques de la Direction gnrale de laviation civile, permettent dexprimer des tendances volutives (figure 1). Le nombre de cas, assez stable la fin des annes 1990, montre une inflexion de la pente, continue depuis 2001, alors que les effectifs de voyageurs continuent paralllement de progresser denviron 5 % par an (figure 2).

    SummaryMalaria is a common cause of consultation in febrile travelers returning from the tropics. It thus reflects the magnitude of this problem worldwide. In France, this imported disease is declared to a national surveillance system (Centre national de rfrence) which covers approximately 50 to 55% of the total cases. A case is defined by the presence and the identification of Plasmodium sp in someone coming back from tropical areas (French Guyana is not included). About 6,000 cases of imported malaria cases are observed in France each year ,which makes this country the leading one in the World. This is due to the importance of the African immigrants population (settled in France and regularly going in their country of origin to visit friends and relatives), who accounts for approximately 70% of the imported cases. The majority of the patients is male and young (31 years old). Most of the cases occur between july and october. Whereas travel to Africa repre-sents 16% of the destinations and 39% of the travels in areas endemic for malaria, it leads to 96,0% of the cases. The most common species is P. falciparum (83,0%), which is responsible for complicated cases in 4,0% and explains about 20 deaths each year.

    0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

    Afrique Amrique-Carabes Asie-Pacique

    Figure 1. volution de la proportion relative de destinations des voyageurs par continent selon les annes.

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    Paludisme dimportation en France : modalits de surveillance et principales caractristiques pidmiologiques

    MISE AU POINT

    Dfinition des cas

    Est considr comme paludisme dimportation tout accs palustre survenant en France mtropo-litaine, authentifi par la mise en vidence de formes asexues du (ou plus rarement des) Plasmodium, lors dun examen parasitologique direct sanguin (frottis-goutte paisse). cot de ces cas figurent quelques trs rares situa-tions o lexamen parasitologique met en vidence un Plasmodium alors quil ny a pas eu de sjour en zone dendmie. Par abus de langage, ces cas sont impro-prement dnomms autochtones. Ils correspon-dent, dans la dnomination internationale de lOMS, des paludismes soit introduits via un moustique import (ports, aroports) (19), soit accidentels (AES,

    greffes, transfusion) (20, 21), soit congnitaux (22, 23), soit cryptiques (cest--dire dont les modalits de transmission nont pu tre identifies, mme aprs une enqute approfondie). Ils sont trs sporadique-ment rencontrs, ne reprsentant quune curiosit au plan pidmiologique, mais constituent un vrai pige diagnostique du fait de labsence de contexte vocateur, parfois fatal au patient.

    Caractristiques pidmiologiquesCertaines caractristiques du paludisme dimpor-tation en France sont trs stables, avec des fluc-tuations minimes dune anne sur lautre. Dautres lments, lis notamment lorigine des patients, sont plus sujets variation. Les donnes prsentes ici sont analyses partir de 16 595 cas extraits des 19 578 dclarations faites au CNREPIA entre 2000 et 2005. Seuls les dossiers correctement rensei-gns (notamment pour lorigine des sujets) ont t retenus. La population ainsi constitue a t divise en trois groupes (Caucasiens, Africains, autres) repr-sentant respectivement 25,4 %, 73 % et 1,6 % de leffectif.

    ge et sexe

    Ces deux donnes sont connues pour 95,5 % des cas (tableau II) : il sagit dune population jeune et majoritairement masculine. La proportion den-fants montre une tendance la baisse passant de 20 % en 2000 16,4 % en 2005, le pourcentage de nourrissons tant compris entre 10,8 % et 13,4 %. La proportion de personnes de 60 ans et plus reste stable et constante, aux alentours de 5 %.

    Tableau II. Paludisme dimportation en France : rpartition par ge et par sexe en fonction de lorigine des personnes (2000-2005).

    Africains Caucasiens Autres Ensemble

    Effectif 12 120 4 212 263 16 595

    Sex ratio H/F 1,4 2,3 2,2 1,63

    ge mdian 29,6 36,3 28,8 31,2

    ge hommes 30,5 37,3 29,2 32,6

    ge femmes 28,0 33,6 27,1 29,3

    15 ans (%) 25,9 6,7 14,7 20,3

    24 mois (%) 3,2 1,1 0,8 12,3

    60 ans (%) 3,1 8,0 4,7 4,3

    Nb total de casNb de cas notisNb de voyageurs (zones impaludes)

    9 000

    8 000

    7 000

    6 000

    5 000

    4 000

    3 000

    2 000

    1 000

    0

    4 250 000

    4 000 000

    3 750 000

    3 500 000

    3 250 000

    3 000 0002 750 000

    2 500 000

    2 250 000

    2 000 0001 750 000

    1 500 000

    1 250 000

    1 000 000

    3 000 3 2

    00

    4 860

    4 861

    4 270

    3 950

    3 430 3 7

    003 6

    20 3 675

    5 109 5 3

    775 9

    40

    7 127

    8 056

    7 370

    6 846

    6 392

    6 107

    5 300

    5 267

    1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

    Figure 2. volution 1986-2006 du nombre de cas de paludisme imports notifis et du nombre total de cas estims en France mtropolitaine ; effectif de voyageurs destination des zones impaludes.

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    MISE AU POINT

    Saisonnalit

    La distribution mensuelle des cas montre un pic majeur centr sur juillet septembre (respective-ment 50,3 %, 31,8 % et 38,4 % des Africains, Cauca-siens et autres) et un pic secondaire entre novembre et janvier correspondant respectivement 19,1 %, 27,9 % et 24,7 % (figure 3).

    Dure et motif du voyage

    La nature des sjours se rpartit entre migrants en visite au pays dorigine (50 %), rsidents en zone dendmie (15 %, dont Africains 83,6 % et Cauca-siens 16,4 %), militaires (4,8 % 13,3 % en fonc-tion des oprations extrieures), tourisme (12 %), sjours professionnels et daffaires (6,5 %, dont Afri-cains 17,6 % et Caucasiens 82,4 %) et divers (3,5 %). Les touristes aventureux de type routard reprsen-tent 0,05 %, et les personnels navigants et marins de commerce, 0,5 % des cas. Les sjours urbains stricto sensu constituent seulement 22,5 % des cas, part gale avec les sjours majoritairement ruraux. La dure des sjours de moins de 6 mois est en mdiane de 33 jours (IQ25-75 : 23-59) pour les Africains, versus 25 jours (IQ25-75 : 15-41) pour les Caucasiens (tableau III).

    Origine gographique

    Elle est principalement africaine et la tendance de ces dernires annes montre une augmenta-tion des origines africaines parmi les cas rapports (tableau IV).

    Zones de contamination

    En termes de voyages internationaux, les personnes rsidant en France se rendent en Europe (62 %), en Afrique (16 %), en Amrique latine et aux Carabes (13 %) et dans la zone Asie-Ocanie (9 %). Si on sintresse aux seuls pays endmiques, qui ont reu en 2006 prs de 4 millions de voyageurs provenant de France mtropolitaine, on observe de faon stable et quasi-constante que lAfrique reprsente 39 % des voyageurs pour 96 % des cas de paludisme imports, alors que les zones Amrique latine Carabes et Asie-Ocanie contribuent respectivement pour 30 % et 31 % des voyageurs, et 2,6 % et 1,4 % des cas de paludisme. Cette vidence pidmiologique doit tre

    prise en compte, aussi bien lors des prescriptions prophylactiques avant le dpart que dans les suspi-cions diagnostiques devant une fivre au retour.La contamination a lieu principalement en Afrique. Quatre-vingt-neuf pays ont t incrimins sur len-semble du globe : 80 pays pour les Caucasiens, 50 pays (dont 7 non africains) pour les Africains et 39 pays pour les autres (34,2 % pour le sous-conti-nent indien et de lAsie, 14,1 % pour lAmrique latine et les Carabes, 0,02 % pour le Moyen-Orient, le reste se rpartissant dans diffrents pays dAfrique) [7, 24, 25]. Le tableau V prsente la rpartition des contaminations par sous-continent et le tableau VI montre la rpartition des pays les plus frquents, en fonction de lethnicit des voyageurs.

    Tableau III. Paludisme dimportation en France : dures de sjour compares des Africains et des Caucasiens (2000-2005).

    Dure du sjour (jours) Africains (%) Caucasiens (%) Ensemble (%)

    7 1,7 6,2 2,9

    14 7,2 16,8 9,9

    30 30,9 38,3 32,9

    31-60 36,9 22,3 32,9

    61-90 16,1 8,9 14,1

    91-180 7,1 7,4 7,3

    Tableau IV. volution annuelle (en pourcentage) de la proportion dAfricains et de Caucasiens parmi les cas de paludisme rapports (2000-2005).

    2000 2001 2002 2003 2004 2005

    Africains 67,6 70,8 75,8 75,9 74,7 76,6

    Caucasiens 30,8 27,8 22,7 22,4 23,7 21,8

    Autres 1,6 1,4 1,6 1,7 1,6 1,7

    25,0

    20,0

    15,0

    10,0

    5,0

    0,0

    Pour

    cent

    age

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Mois

    Africains Caucasiens

    Figure 3. Distribution mensuelle des cas en fonction de lethnicit.

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