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100 | La Lettre de l’Infectiologue • Vol. XXIII - n° 3 - mai-juin 2008

MISE AU POINT

Paludisme d’importation en France : modalités de surveillance et principales caractéristiques épidémiologiquesImported malaria in France (continental): methods of surveillance and main epidemiologic characteristics

Fabrice Legros*

* Centre national de référence du paludisme (CNR Paludisme-UPMC), direction : Pr M. Danis et Pr J. Le Bras ; Université Pierre-et-Marie-Curie, 75270  Paris  Cedex  06  et  hôpital Bichat,  75018  Paris ;   IRD  Paris, 75480 Paris Cedex 10.

Le paludisme, surtout celui lié à Plasmodium falciparum, potentiellement létal, est un problème important de santé publique dans

le monde, avec un poids considérable en termes de morbidité dans les populations des pays en dévelop-pement, notamment en Afrique subsaharienne, qui supporte 90 % de l’endémie mondiale (1, 2).Dans sa forme dite “d’importation”, que l’on rencontre dans les pays où l’endémie n’existe pas, cette affection reste au premier plan des pathologies du voyage (3-7), aussi bien avant le départ, avec les conseils de prévention, qu’au retour où, même rare, il constitue une urgence pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital.

Malgré des fluctuations montrant ces dernières années une légère tendance à la baisse, la France demeure la nation industrialisée qui enregistre le plus de cas de paludisme d’importation (environ 6 000 par an) comparativement à ses homologues (tableau I) [8, 9].Les raisons d’une telle disparité sont multiples, mais la plus évidente est l’importance des liens que la France entretient avec l’Afrique, terre de forte transmission du paludisme (10, 11), et notamment l’importance de la population originaire d’Afrique subsaharienne vivant en France et y retournant pour les vacances (12-14).

Modalités de surveillance

Alors que le paludisme d’importation est une maladie à déclaration obligatoire dans la quasi-totalité des pays non endémiques (15), la surveillance du palu-disme en France métropolitaine reposait jusqu’en 2006 sur deux centres nationaux de référence (CNR), chargés respectivement de l’épidémiologie du palu-disme, d’importation et autochtone (CNREPIA) et de l’étude de la chimiosensibilité des souches plasmo-diales (CNRCP). Ces deux centres fonctionnaient avec des réseaux de correspondants volontaires partielle-ment communs. Ces deux entités sont maintenant regroupées au sein d’un seul CNR du Paludisme, qui assure l’ensemble des missions précédentes sur la base d’un réseau commun de correspondants clini-

Tableau I. Nombre moyen de cas de paludisme d’importation dans le monde industrialisé (2001-2005).

France 6 000-7 000 Ukraine 100-300

royaume-Uni 1 600-2 000 Danemark 100-150

États-Unis 1 500-1 800 Suède 100-150

Italie 700-1 000 Japon 100-150

Allemagne 700-1 000 Portugal 50-100

Féd. russie 300-700 Autriche 50-75

Australie 300-700 Norvège 50-75

Pays-Bas 300-600 Israël 40-45

Canada 300-500 Finlande 25-40

Espagne 300-350 Grèce 25-40

Suisse 200-350 Pologne 15-30

Nouakchott, Mauritanie.

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RésuméLe paludisme est un important problème de santé publique dans le monde. Il frappe également les voyageurs des nations industrialisées qui se rendent dans les zones endémiques et ne respectent pas les mesures prophylactiques adéquates. En France métropolitaine, les modalités de surveillance de cette affection sont assurées par un centre national de référence, qui, à partir d’un réseau essentiellement hospitalier, collige et analyse 50 à 55 % des cas totaux. Un cas est défini comme un accès clinique avec vérification parasitologique de l’espèce plasmodiale.Les principales caractéristiques épidémiologiques de ce paludisme d’importation sont présentées ici (l’étude concerne la période 2000-2005). Avec 6 000 cas par an, la France est le pays le plus touché, en particulier du fait d’une importante communauté africaine dont les ressortissants se rendent régulièrement dans leur pays d’origine et qui représente près de 70 % de l’effectif. Il s’agit majoritairement de sujets jeunes (31 ans) de sexe masculin. Le pic principal de survenue des cas est centré entre juillet et octobre. L’Afrique représente 16 % du total des voyageurs et 39 % des voyages en zone endémique, mais 96 % des cas de paludisme importés. L’espèce dominante est Plasmodium falciparum (83 %), responsable d’accès simples la plupart du temps, mais aussi d’accès graves (4 %) qui aboutissent au décès du patient dans une vingtaine de cas annuels.

Mots-clésPaludisme d’importationP. falciparumvoyageur internationalMigrantChimioprophylaxie

KeywordsImported malariaP. falciparumInternational travellerMigrantChemoprophylaxis

ciens et biologistes, principalement hospitaliers. Ce choix s’explique par le fait que plus de 70 % des cas de paludisme sont diagnostiqués en France dans des hôpitaux civils (65,5 %) ou dans le Service de santé des armées (SSA) (5,5 %) [16].La notification des cas, initialement transmise sur papier, est maintenant effectuée par voie électro-nique sécurisée au travers d’un site Internet, conçu spécifiquement. Cette notification représente 50 à 55 % du total des cas survenant sur le territoire métropolitain ; une estimation du nombre total annuel de cas est réalisée à partir des données de notification. La validité de ces données est régu-lièrement contrôlée par des enquêtes exhaustives menées auprès des quelque 4 000 laboratoires de biologie médicale, publics et privés et réalisées en partenariat avec le Contrôle national de qualité en parasitologie (Afssaps). En 2004, 3 739 laboratoires (privés 47,6 % ; hôpitaux 48,6 % ; SSA 3,8 %) ont ainsi reçu 49 879 demandes de recherche de palu-

disme, aboutissant au diagnostic de 5 988 cas (privés 30,6 % ; hôpitaux 64,1 % ; SSA 5,3 %) [17, 18].Un second niveau de contrôle, effectué en collabo-ration avec le Département international et tropical de l’Institut de veille sanitaire (InVS) par l’analyse des données recueillies par le Programme de médi-calisation des sytèmes d’information (PMSI) et, pour la létalité de celles du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès – Inserm – IFR69 (CépiDC), permet de valider la cohérence de l’en-semble des données et de procéder à leur redres-sement éventuel.Les effectifs de voyageurs, obtenus à partir des données statistiques de la Direction générale de l’aviation civile, permettent d’exprimer des tendances évolutives (figure 1). Le nombre de cas, assez stable à la fin des années 1990, montre une inflexion de la pente, continue depuis 2001, alors que les effectifs de voyageurs continuent parallèlement de progresser d’environ 5 % par an (figure 2).

SummaryMalaria is a common cause of consultation in febrile travelers returning from the tropics. It thus reflects the magnitude of this problem worldwide. In France, this imported disease is declared to a national surveillance system (“Centre national de référence”) which covers approximately 50 to 55% of the total cases. A case is defined by the presence and the identification of Plasmodium sp in someone coming back from tropical areas (French Guyana is not included). About 6,000 cases of imported malaria cases are observed in France each year ,which makes this country the leading one in the World. This is due to the importance of the African immigrants population (settled in France and regularly going in their country of origin to visit friends and relatives), who accounts for approximately 70% of the imported cases. The majority of the patients is male and young (31 years old). Most of the cases occur between july and october. Whereas travel to Africa repre-sents 16% of the destinations and 39% of the travels in areas endemic for malaria, it leads to 96,0% of the cases. The most common species is P. falciparum (83,0%), which is responsible for complicated cases in 4,0% and explains about 20 deaths each year.

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006

Afrique Amérique-Caraïbes Asie-Paci�que

Figure 1. Évolution de la proportion relative de destinations des voyageurs par continent selon les années.

LI MAI-JUIN 2008.indd 101 3/07/08 17:13:25

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Paludisme d’importation en France : modalités de surveillance et principales caractéristiques épidémiologiques

MISE AU POINT

Définition des cas

Est considéré comme paludisme d’importation tout accès palustre survenant en France métropo-litaine, authentifié par la mise en évidence de formes asexuées du (ou plus rarement des) Plasmodium, lors d’un examen parasitologique direct sanguin (frottis-goutte épaisse).À coté de ces cas figurent quelques très rares situa-tions où l’examen parasitologique met en évidence un Plasmodium alors qu’il n’y a pas eu de séjour en zone d’endémie. Par abus de langage, ces cas sont impro-prement dénommés “autochtones”. Ils correspon-dent, dans la dénomination internationale de l’OMS, à des paludismes soit introduits via un moustique importé (ports, aéroports) (19), soit accidentels (AES,

greffes, transfusion) (20, 21), soit congénitaux (22, 23), soit cryptiques (c’est-à-dire dont les modalités de transmission n’ont pu être identifiées, même après une enquête approfondie). Ils sont très sporadique-ment rencontrés, ne représentant qu’une “curiosité” au plan épidémiologique, mais constituent un vrai piège diagnostique du fait de l’absence de contexte évocateur, parfois fatal au patient.

Caractéristiques épidémiologiquesCertaines caractéristiques du paludisme d’impor-tation en France sont très stables, avec des fluc-tuations minimes d’une année sur l’autre. D’autres éléments, liés notamment à l’origine des patients, sont plus sujets à variation. Les données présentées ici sont analysées à partir de 16 595 cas extraits des 19 578 déclarations faites au CNREPIA entre 2000 et 2005. Seuls les dossiers correctement rensei-gnés (notamment pour l’origine des sujets) ont été retenus. La population ainsi constituée a été divisée en trois groupes (Caucasiens, Africains, autres) repré-sentant respectivement 25,4 %, 73 % et 1,6 % de l’effectif.

Âge et sexe

Ces deux données sont connues pour 95,5 % des cas (tableau II) : il s’agit d’une population jeune et majoritairement masculine. La proportion d’en-fants montre une tendance à la baisse passant de 20 % en 2000 à 16,4 % en 2005, le pourcentage de nourrissons étant compris entre 10,8 % et 13,4 %. La proportion de personnes de 60 ans et plus reste stable et constante, aux alentours de 5 %.

Tableau II. Paludisme d’importation en France : répartition par âge et par sexe en fonction de l’origine des personnes (2000-2005).

Africains Caucasiens Autres Ensemble

Effectif 12 120 4 212 263 16 595

Sex ratio H/F 1,4 2,3 2,2 1,63

Âge médian 29,6 36,3 28,8 31,2

Âge hommes 30,5 37,3 29,2 32,6

Âge femmes 28,0 33,6 27,1 29,3

≤ 15 ans (%) 25,9 6,7 14,7 20,3

≤ 24 mois (%) 3,2 1,1 0,8 12,3

≥ 60 ans (%) 3,1 8,0 4,7 4,3

Nb total de casNb de cas noti�ésNb de voyageurs (zones impaludées)

9 000

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

0

4 250 000

4 000 000

3 750 000

3 500 000

3 250 000

3 000 0002 750 000

2 500 000

2 250 000

2 000 0001 750 000

1 500 000

1 250 000

1 000 000

3 000 3 200

4 8604 861

4 270

3 950

3 430 3 7003 620

3 675

5 109 5 377 5 940

7 1278 056

7 370

6 846

6 392

6 107

5 3005 267

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figure 2. Évolution 1986-2006 du nombre de cas de paludisme importés notifiés et du nombre total de cas estimés en France métropolitaine ; effectif de voyageurs à destination des zones impaludées.

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MISE AU POINT

Saisonnalité

La distribution mensuelle des cas montre un pic majeur centré sur juillet à septembre (respective-ment 50,3 %, 31,8 % et 38,4 % des Africains, Cauca-siens et autres) et un pic secondaire entre novembre et janvier correspondant à respectivement 19,1 %, 27,9 % et 24,7 % (figure 3).

Durée et motif du voyage

La nature des séjours se répartit entre migrants en visite au pays d’origine (50 %), résidents en zone d’endémie (15 %, dont Africains 83,6 % et Cauca-siens 16,4 %), militaires (4,8 % à 13,3 % en fonc-tion des “opérations extérieures”), tourisme (12 %), séjours professionnels et d’affaires (6,5 %, dont Afri-cains 17,6 % et Caucasiens 82,4 %) et divers (3,5 %). Les touristes aventureux de type “routard” représen-tent 0,05 %, et les personnels navigants et marins de commerce, 0,5 % des cas. Les séjours urbains stricto sensu constituent seulement 22,5 % des cas, à part égale avec les séjours majoritairement ruraux. La durée des séjours de moins de 6 mois est en médiane de 33 jours (IQ25-75 : 23-59) pour les Africains, versus 25 jours (IQ25-75 : 15-41) pour les Caucasiens (tableau III).

Origine géographique

Elle est principalement africaine et la tendance de ces dernières années montre une augmenta-tion des origines africaines parmi les cas rapportés (tableau IV).

Zones de contamination

En termes de voyages internationaux, les personnes résidant en France se rendent en Europe (62 %), en Afrique (16 %), en Amérique latine et aux Caraïbes (13 %) et dans la zone Asie-Océanie (9 %). Si on s’intéresse aux seuls pays endémiques, qui ont reçu en 2006 près de 4 millions de voyageurs provenant de France métropolitaine, on observe de façon stable et quasi-constante que l’Afrique représente 39 % des voyageurs pour 96 % des cas de paludisme importés, alors que les zones Amérique latine – Caraïbes et Asie-Océanie contribuent respectivement pour 30 % et 31 % des voyageurs, et 2,6 % et 1,4 % des cas de paludisme. Cette évidence épidémiologique doit être

prise en compte, aussi bien lors des prescriptions prophylactiques avant le départ que dans les suspi-cions diagnostiques devant une fièvre au retour.La contamination a lieu principalement en Afrique. Quatre-vingt-neuf pays ont été incriminés sur l’en-semble du globe : 80 pays pour les Caucasiens, 50 pays (dont 7 non africains) pour les Africains et 39 pays pour les autres (34,2 % pour le sous-conti-nent indien et de l’Asie, 14,1 % pour l’Amérique latine et les Caraïbes, 0,02 % pour le Moyen-Orient, le reste se répartissant dans différents pays d’Afrique) [7, 24, 25]. Le tableau V présente la répartition des contaminations par sous-continent et le tableau VI montre la répartition des pays les plus fréquentés, en fonction de l’ethnicité des voyageurs.

Tableau III. Paludisme d’importation en France : durées de séjour comparées des Africains et des Caucasiens (2000-2005).

Durée du séjour (jours) Africains (%) Caucasiens (%) Ensemble (%)

7 1,7 6,2 2,9

14 7,2 16,8 9,9

30 30,9 38,3 32,9

31-60 36,9 22,3 32,9

61-90 16,1 8,9 14,1

91-180 7,1 7,4 7,3

Tableau IV. Évolution annuelle (en pourcentage) de la proportion d’Africains et de Caucasiens parmi les cas de paludisme rapportés (2000-2005).

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Africains 67,6 70,8 75,8 75,9 74,7 76,6

Caucasiens 30,8 27,8 22,7 22,4 23,7 21,8

Autres 1,6 1,4 1,6 1,7 1,6 1,7

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

Pour

cent

age

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Mois

Africains Caucasiens

Figure 3. Distribution mensuelle des cas en fonction de l’ethnicité.

LI MAI-JUIN 2008.indd 103 3/07/08 17:13:28

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Paludisme d’importation en France : modalités de surveillance et principales caractéristiques épidémiologiques

MISE AU POINT

La Guyane française entre également dans ces pays à fort potentiel de contamination pour 3,6 % des cas.

Espèces plasmodiales et parasitémies, données d’hémogramme

On rencontre les 4 espèces de Plasmodium, avec des fréquences relatives d’une stabilité quasi-constante depuis plusieurs années (16, 25) :

P. falciparum : 83 % (79,1 % des Caucasiens, 86,4 % des Africains, 68,4 % autres) ;

P. ovale : 6,4 % (7,2 % des Caucasiens, 5,8 % des Africains, 3,4 % autres) ;

P. vivax : 5,1 % (8,7 % des Caucasiens, 1,8 % des Africains, 21,7 % autres) ;

P. malariae : 1,7 % (1,1 % des Caucasiens, 1,7 % des Africains, 1,5 % autres).Des associations parasitaires de 2 ou 3 espèces sont rencontrées chez 2 % des patients. Dans 2,2 % des cas, les Plasmodium n’ont pas pu être déterminés (pauciparasitisme, parasites en involution, etc.).Pour les accès simples à P. falciparum, la parasitémie est en médiane de 0,5 % (IQ25-75 : 0,1-1,5 %), quelle que soit la catégorie de personnes. Les parasitémies relevées dans les accès graves (selon la définition OMS 2000) sont présentées dans le tableau VII. Les valeurs extrêmes des parasitémies ont une étendue allant de 2.10-5 à 80 %. Les données d’hémogramme sont présentées dans le tableau VIII. Elles confirment la fréquence de la thrombopénie, qui reste un bon signe diagnostique indirect.

État clinique au diagnostic et données de NFS

Pour P. falciparum, le diagnostic spécifique de palu-disme est porté le jour-même du retour de zone d’endémie dans 3,5 % des cas, dans la semaine suivant le retour pour 35 à 40 % des cas, et dans les 4 semaines qui suivent le retour, pour 90 % des cas. Deux mois après le retour, 98 % des cas ont été diagnostiqués ; cependant, 3,7 % des Africains et 2,2 % des Caucasiens ne seront diagnostiqués qu’au-delà de 8 semaines, et 0,5 % (56 cas) le seront dans un délai égal ou supérieur à un an (tableau IX).Concernant l’état clinique au moment du diagnostic, environ 2 % des cas sont asymptomatiques (Afri-cains : 2,3 % ; Caucasiens : 0,8 %) ou découverts fortuitement lors de bilan ou d’explorations liées à une autre pathologie. Les accès simples représen-

Tableau V. Paludisme d’importation en France : répartition des contaminations présumées par sous-continent et par ethnicité (2000-2005)

Zone de contamination (%) Africains Caucasiens Autres

Afrique 99,9 91,8 51,7

– Ouest 55,3 63,4 74,3

– Centre 29,6 24,8 13,2

– Est & îles océan Indien 14,6 10,3 11,0

– Australe 0,6 1,2 0,7

Asie 0,04 3,8 33,8

Amérique latine & Caraïbes 0,01 4,2 14,1

Autres (périples, etc.) 0,05 0,2 0,4

Tableau VI. Paludisme d’importation en France : pays de contamination les plus fréquents en fonction de l’origine des voyageurs (90 % des diagnostics) (2000-2005).

Pays Africains (%) Caucasiens (%)

Côte d’Ivoire 18,4 17,3

Cameroun 16,0 12,7

Sénégal 10,2 11,0

Burkina Faso 2,1 8,2

Mali 12,5 7,1

Madagascar 1,1 6,4

Bénin 2,7 3,9

Togo 1,5 3,4

Guinée 4,6 2,8

Gabon 2,1 2,8

Congo 5,2 2,7

Centrafrique 2,9 2,0

Ghana 0,7 1,4

Comores 13,1 1,1

rép. dém. Congo 2,4 0,7

Tableau VII. Paludisme d’importation en France : parasitémies (en % d’hématies parasitées) des accès graves à P. falciparum en fonction de l’origine des patients (2000-2005).

Africains Caucasiens Autres

Médiane [IQ25-75] 3,9 [0,8-10] 8,0 [2,4-20] 5,1 [2,5-8,0]

Moyenne 7,4 12,3 7,4

Étendue 5.10-3-41,0 1.10-4-60,0 0,01-20,0

Tableau VIII. Données d’hémogramme au cours du paludisme d’importation (accès simples) en fonction de l’origine des sujets (valeurs médianes) [2000-2005].

Médiane [IQ25-75] Africains Caucasiens Autres

Hémoglobine (g/l) 11,9 [103-133] 13,1 [116-145] 12,6 [113-142]

Hématies (T/l) 4,4 [3,9-4,8] 4,3 [3,9-4,8] 4,4 [4,1-4,9]

Leucocytes (g/l) 5,4 [4,2-7,1] 4,8 [3,8-6,2] 4,9 [3,9-6,7]

Plaquettes (g/l) 120 [79-176] 98 [59-146] 100 [61-146]

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MISE AU POINT

tent 94 % de l’ensemble des cas (Africains : 95,2 % ; Caucasiens : 91,5 %) [16, 25, 26]. Les accès graves, répondant aux critères OMS 2000 à l’exception toutefois des cas présentant une hyperparasitémie isolée ≥ 4 % (27, 28), correspondent à 3,8 % (2,9 à 5,1 % suivant les années) de l’ensemble des cas à P. falciparum (Africains : 2,2 % ; Caucasiens : 8,6 % ; autres : 7,3 %) [29-34]. Les paludismes viscéraux évolutifs constituent 0,6 % des diagnos-tics signalés.Les délais d’apparition des symptômes et les délais de diagnostics par rapport à la date de retour ainsi que les délais de recours aux soins par rapport à la date de début des symptômes sont relativement constants. Le tableau X récapitule les variations de ces para-mètres en fonction de l’origine des patients.

Prise en charge et traitement

La prise en charge des patients est hospitalière dans la majorité des cas (Caucasiens : 76,3 % ; Africains : 70,7 % ; autres : 77,6 %). La durée d’hospitalisa-tion est en médiane de 3 jours pour les Africains et de 4 jours pour les Caucasiens, avec des durées maximales respectives de 41 et 75 jours. Les trai-tements utilisés varient selon les espèces plasmo-diales (tableau XI) [4, 24, 25, 32]. Sur les 6 ans sur lesquels portent ces données, l’effondrement de la prescription d’halofantrine se confirme, alors qu’on observe une montée de l’association atovaquone-proguanil.

Létalité

Elle est de l’ordre d’une vingtaine de cas par an. Le tableau XII montre les différences observées selon les années considérées, entre le nombre de décès imputables au paludisme notifiés au CNR – permet-tant de calculer un taux de létalité global de 4,6 ‰ (3,8 à 6,7 ‰) pour l’ensemble des accès à P. falci-

parum – et le nombre de décès provenant du Registre national des décès (CépiDC). La létalité des seuls accès graves varie quant à elle de 7,3 à 12,9 %, pour un nombre variant pour les années considérées entre 106 et 132 (33-36).

Conduites prophylactiques

La prophylaxie du paludisme est naturellement essentielle. Elle repose sur une double protection, conférée par l’usage simultané et complémen-taire :

Tableau IX. Paludisme d’importation en France : délais diagnostiques en fonction du temps après le retour de zone d’en-démie : pourcentages relatifs en fonction de l’origine des patients (2000-2005).

Délai diagnostic (jours) Africains Caucasiens

28 91,4 87,9

29-56 5,7 10,0

57-112 1,8 1,5

113-360 0,8 0,5

> 360 0,4 0,07

100,0 100,0

Tableau X. Délai clinique en fonction de l’origine des patients (accès simples, 2000-2005).

Délai (jours) [Médiane-IQ25-75] Africains Caucasiens Autres

Apparition des symptômes 5 [1-11] 6 [1-12] 5 [0-10]

Diagnostic 9 [4-15] 11 [6-18] 9 [3-14]

recours aux soins 3 [2-6] 4 [3-6] 2,5 [2-7]

Tableau XI. Paludisme d’importation en France : traitement utilisé (en %) en fonction de l’origine des patients (2000-2005).

Médicament Africains (%) Caucasiens (%) Autres (%)

Chloroquine 0,98 1,4 1,3

Quinine 42,5 57,4 48,4

Quinine-cycline 22,5 18,7 27,7

Méfloquine 22,4 11,8 11,0

Halofantrine 1,5 1,3 3,9

Atovaquone-proguanil 10,1 8,6 7,7

Tableau XII. Nombre de décès par paludisme d’importation (effectifs déclarés au CNR et au CépiDC).

Année CépiDC CNRPalu Déclaration (%) au CNR

2000 20 13 65,0

2001 25 13 52,0

2002 23 18 78,3

2003 27 22 81,5

2004 16 12 75,0

2005 ND 8 ND

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Paludisme d’importation en France : modalités de surveillance et principales caractéristiques épidémiologiques

MISE AU POINT

de la protection antivectorielle (moustiquaire imprégnée d’insecticide au premier chef et vête-ments traités et répulsifs dans une moindre mesure, l’activité trophogonique des anophèles femelles à l’origine de la transmission étant pour l’essen-tiel concentrée en seconde partie de nuit, entre 23 heures et 4 heures) [37] ;

des chimioprophylaxies médicamenteuses, qui doivent être adaptées au pays de destination, à la zone de chimiorésistance, aux caractéristiques du séjour (modalités, durée, conditions) et aux parti-cularités personnelles du voyageur (38-42).Les personnes ayant fait un paludisme d’importation à P. falciparum alléguaient d’une prise de chimiopro-phylaxie dans 43,9 % des cas, 39,7 % d’entre eux déclarant une prise régulière pendant le séjour. Les médicaments allégués pour ces chimioprophylaxies étaient :– la chloroquine (Africains : 37,0 % ; Caucasiens : 19,0 %, autres : 17,7 %) ;– l’association chloroquine-proguanil (Africains : 47,4 % ; Caucasiens : 66,0 % ; autres : 70,6 %) ;– la méfloquine (Africains : 5,9 % ; Caucasiens : 7,7 % ; autres : 5,9 %) ;– la doxycycline (Africains : 0,9 % ; Caucasiens : 1,8 %) ;– l’association atovaquone-proguanil (Africains : 0,6 % ; Caucasiens : 0,7 %).Le problème majeur de ces chimioprophylaxies, outre leur coût souvent élevé, (notamment pour ceux qui en auraient le plus besoin, à savoir les migrants), reste l’observance, et ce tout particulièrement au retour de la zone d’endémie. L’arrêt prématuré d’une prophylaxie, par ailleurs bien suivie pendant le séjour, est à l’origine d’un nombre important de cas et doit inciter les cliniciens à renforcer la pédagogie de leur prescription pour faire assimiler au voyageur l’absolue nécessité de la prise au retour du pays d’endémie pendant la totalité du temps prescrit. Le nombre de souches plasmodiales réellement résistantes reste extrêmement limité et ne représente que quelques cas par an. Une malabsorption, notamment avec l’association atovaquone-proguanil prise à jeûn, peut être à l’origine d’échecs souvent faussement étiquetés “résistance” (43-47).

Conclusion

Avec près de 6 000 cas annuels et malgré une récente tendance à la baisse, le nombre de cas de paludisme d’importation en France, demeure le plus élevé de toutes les nations industrialisées. Provenant d’Afrique pour 90 %, ces cas touchent des sujets jeunes à prédominance masculine et appartenant pour deux tiers à des populations originaires d’Afrique subsaharienne. Si ces dernières sont parfois découra-gées par le coût de la prévention, il apparaît globa-lement que ce sont le manque de culture vis-à-vis de la prévention du risque et le défaut d’informa-tion qui font délaisser les chimioprophylaxies et la prévention personnelle antimoustiques. Une bonne partie de ces décès survenant chaque année serait donc évitable (48, 49).Parmi les recommandations de bonnes pratiques cliniques récemment mises à jour (révision de la conférence de consensus, juin 2007) et qui détaillent les modalités de prise en charge et de conduite théra-peutique, l’accent doit être mis sur le renforcement des mesures de prévention et sur l’importance de la compréhension par les voyageurs de la néces-sité de ces mesures prophylactiques, en dépit des contraintes qu’elles occasionnent. La surveillance du paludisme d’importation permet de suivre ses tendances épidémiologiques, de détecter d’éven-tuelles résistances, l’apparition de cas, ou encore la reprise endémique dans certaines zones. Cette veille sanitaire active permet aussi d‘entretenir la nécessaire vigilance vis-à-vis de cette affection qui constitue une urgence médicale susceptible de mettre en cause le pronostic vital du patient, et de contribuer à la formation et à l’information des voyageurs et des différents acteurs de la prise en charge. ■

Remerciements : ces études épidémiologiques ne seraient pas réalisables sans le précieux concours des nombreux cliniciens et biologistes déclarants volon-taires du réseau du CNR Paludisme. Qu’ils soient ici très chaleureusement remerciés de leur participation active à ce travail qui est aussi le leur.

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6. Leder K, Black J, O’Brien D et al. Malaria in travelers: a review of the GeoSentinel surveillance network. Clin Infect Dis 2004;39:1104-12.

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signés par les auteurs garants de l’indexation accompagnés de leurs coordonnées• Des références bibliographiques systématiquement appelées dans le texte• La notion de “conflit d’intérêt” clairement indiquée afin de garantir l’objectivité,

la qualité et l’indépendance scientifique des articles publiés• Une publicité visuelle et/ou rédactionnelle du médicament et du matériel médical

parfaitement identifiée, sans interrompre la continuité d’un article• Les articles d’ordre scientifique et didactique constituent l’essentiel du contenu rédactionnel

N.B. Le barème des crédits de FMC publié par le ministère de la Santé (décret du 13 juillet 2006, paru au Journal officiel le 9 août 2006) propose quatre catégories d’action de FMC et d’évaluation des pratiques professionnelles dont la catégorie 2, comprenant les formations individuelles et à distance utilisant tout support matériel ou électrique, notamment les abonnements à des périodiques ou l’acquisition d’ouvrages médicaux.

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MISE AU POINT

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7. Parola P, Minodier P, Soula G et al. Le paludisme d’impor-tation à l’hôpital Nord de Marseille en 2001-2003 : étude prospective de 352 cas. Med Mal Infect 2005;35:482-8.8. Thwing J, Skarbinski J, Newman RD et al. Malaria surveillance – United States, 2005. MMWR Surveill Summ 2007;56:23-40.9. WHO-Bureau Europe – CISID : http://data.euro.who.int/10. Mouchet J, Carnevale P, Coosemans M et al. Biodiversité du paludisme dans le monde. Paris : John Libbey Eurotext ; 2004. 11. Mouchet J, Carnevale P, Coosemans M et al. Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé 1993;3:220-38. 12. Bouchaud O, Cot M, Kony S et al. Do African immigrants living in France have long-term malarial immunity? Am J Trop Med Hyg 2005;72:21-5.

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Retrouvez les références bibliographiques sur le site : www.edimark.fr

51e Journée de l’hôpital Claude-BernardParis, vendredi 14 novembre 2008

La 51e Journée de l’hôpital Claude-Bernard aura lieu le vendredi 14 novembre 2008 à la faculté Xavier-Bichat (Paris)

et aura pour thème “Virulence et résistance bactérienne : conséquences cliniques et thérapeutiques”.

Renseignements et bulletin d’inscription sur le site :

www.claudebernard2008.com

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Paludisme d’importation en France : modalités de surveillance et principales caractéristiques épidémiologiques

MISE AU POINT

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