M6decine et Maladies Infectieuses, 1977 - 7 - 4 - 225 & 227

Paludisme d'invasion 8 Plosmodium Ialciparum insulIisance r nale aigu .

A propos d'une observalion" par M. CADOZ**, M. JEANMOUGIN** et Ch. LAFAIX**

el

OBSERVATION

]¢[. R. . . , 26 ans, ba rman , est hospitalis6 le 31-10'-75 pour suspicion de paludisme. Le diag- nostic de palndisme de pr imo-invasion est en effet tr~s p robab le chez ce malade , rentr6 depuis 6 jours de vaeances au Niger, qui n ' a 5t6 soumis

aucune ch imio-prophylax ie et qui d$crit une f ibvre/ l 40 ° apparue brusquement la veille accom- pagn6e de frissons et de c6phal6es. L ' e x a m e n cli- nique est tr~s .pauvre : tout au plus note-t-on une tr~s discr6te spl6nom@alie et une d iminut ion trbs nette des r6flexes rotuliens. La goutte 6paisse et le frottis sanguin pratiqu6s imm~dia temenl con- f irment le diagnostic : pr6sence de trophozoYtes de PIasmodium ]alciparum en trbs grand nombre . Le t ra i tement est commenc6 sans plus tarder : Chloroquine 600 mg le p remie r jour puis dimi- nut ion de 100 mg p a r jour. Le malade est telle- ment pen inqui6tant que l ' on attend le lende- main mat in pour pra t iquer un bi lan biologique sommaire. H6mogramme : G. R. : 4 140 000/mm3 Hb ; 13,1 g/I , G. B. : 4 2 0 0 / m m 3 P . N 30 % P.L. 10 % G.L. 34 % mono 22 %, plaquet tes : 40 000/mm3 ; ionogramme : Na + : 125 mEq/1, K+ : 3,5 mEq/1, C1- : 92 mEq/1, ur6e : 0,35 g/ l , cr6atinine : 13 rag/l , b i l i rubine : 20 mg/1.

Le 1-11-75 la temp6ra ture reste trbs ~lev~e et appara issent des vomissements bil ieux, une diar- rhSe peu abondante et surtout une oligurie ex-

* Accept6 le 4-2-1977. ** Service de M6decine interne, Pathologic infec-

tieuse et Tropicale de la Facult6 de M6decine de Cr6teil, Centre Hospitalier de Villeneuve-St- Georges, 40, all6e de la Source, 94190 Ville- neuve-St-Georges. . . . .

t r~me (200 cc/j24 h ) . D~s le 2-11-75 la tem.p6rature s 'abaisse progressivement . Elle restera, dSs lors, d6finit ivement normale . Mais on note la persis- tance de l 'o l igo-anur ie qui s ' acompagne de trou- bles hydro-61ectrolytiques : prise de poids (4 kg) , bouffissure du visage, obnubi la t ion discrbte. La T.A. reste cependant normale (12/7) . Sur le p lan biologique, l ' insuffisance r6nale aigu~ se con- f i r m e : ur6e sanguine : 1,10 g/ l , ur6e ur inaire : 8 g/ l , Na + : 119 mEq/1, K+ : 4,7 m E q / l , pas de prot6inurie ; en m6me temps que l ' on note des signes de coagulation intravasculaire : plaquet- tes : 43 000/mm3 le 2,11, 26 000/ram3 le 3-1], taux de p ro th rombine : 85 %, fibrinogbne : 1,60 g/1, produi ts de d@radat ion de la fibrine : > 160 ~g/1, les 2 et 3-11, sans aucune manifesta- tion elinique. L '$volu t ion est d~s lors celle d ' une insuffisance rSnale aigu~ r i te r6gressive. Le 5-11, la er~atinine atteint 100 mg/ l , l 'm'6e 3 g / | et la natr6mie 114 mEq/1.

Le t ra i tement de I ' I .R .A . consiste essentielle- ment en une r66qnil ibrat ion hydro-61ectroly- t ique : restr ict ion hydr ique (500 cc/24 h) et charge en sel d ' abo rd pa r vole veineuse ; puis par voie orale. On assiste t ~ s rap idement ~ nne reprise de la diurbse mais les urines restent peu concentr6es. Les signes de coagulation in~ra-vas- culaire s ' amendent progressivement en une semaine : les P .D.F . sont & 160 mg le 4-11, 80 m g l e 6-11, < 40 mg le 8-11 ; les plaquet tes : • ~ 70 000/mm3 le 6-11, 92000 le 8-11.

Trois semaines plus tard, les fonctions rSnales sont s tr ictement normales : le 21-11, ur6e : 0,25 g/ l , clearance & la cr6atinine : 107 m l / m n . L '6 ta t gSnSral est tr~s satisfaisant et seule per- siste alors une pancytop$nie sanguine pSriph6- r ique : G,R. : 30000 000/mm3, Hb : 9,5 g/ l ,

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G . B . : 3 700/mm3~ p0lynucl6aires neutrophi les : 4 1 % , plaquet tes entre 100 000 et 120 000. La ponction sternale montre une moelle normale . Tout finit par rent rer dans l ' o rd re et le malade sort du service le 26 novembre avec une ordon- nance de Chloroquine : 100 m g / j o u r pour encore un mois.

En r6sum6 : insuffisance r6nale aigu~, d '6vo- lut ion simple, au cours d 'un paludisme de pri- mo-invasion, avec des signes de coagulat ion intra-vasculaire.

COMMENTAIRES

L'insuffisance r6nale aigu~ ( I .R .A. ) est ra re mais non exceptionnel le dans le 'paludisme de pr imo-invas ion h Plasmodium ]alciparum [42 cas d6crits par Stone (8)]. Selon Yamaushi et coll. (11), elle surviendrai t dans 0 , 1 % des cas. I1 est curieux de noter que tons les cas d6crits l 'on t 6t6 chez des aduhes, alors que l 'acc~s per- nicieux classique est trbs fr6quent chez le j eune enfant. Elle touche done surtout les voyageurs, les mil i taires , les coop6rants et de plus en plus les touristes ne subissant aucune ch imio-prophy- laxie. Dans t o u s l e s cas, I ' I .R .A. t6moigne d 'un paludisme de pr imo-invasion grave et elle co- existe en g6n6ral avec un accbs pernicieux dans sa forme c6r6brale dont elle aggrave encore le pronostic. L 'observa t ion pr6sent6e ici est assez part iculibre du fait de l 'absence totale de signes enc6pl~alitique~. Seule l ' abol i t ion des r6flexes rotuliens (signe de Le Dantec) donnai t une note nerveuse h l 'observat ion. L 'obnub i l a t ion dis- crbte, not6e plus tard, alors que la fibvre 6tait tomb6e, nous a sembl6 'plut6t &re h met t re sur le compte des d6sordres 61ectrolytiques. Les ma- nifestations de l ' insuffisance r6nale sont tr~s va- riables (6). L 'hyperazo tSmie est le seul symp- t6me constant, la prot6inurie est d 'existence et d ' abondance variables, l 'o l igurie ou l ' anur ie ne sont pas toujours notSes (formes h d iur&e con- serv6e) ; il en est de m~me pour les troubles hydro-6lectrolyt iques. L '6volut ion est, elle aussi, trbs variable. Si la diurbse reprend parfois trSs rap idement sons ] 'effet d 'une r6hydrata t ion bien men6e, il arrive souvent que l ' anur ie se p6r6- nise et que l '6pura t ion extra-r6nale devienne n6cesaire. Le pronostic reste grave, du fair essen- t ie l lement des troubles neurologiques mais aussi des complicat ions pulmonaires : 3 d6cbs/5 pour Le Bras (2) , 12 d6cSs/42 pour Stone (8). La Quinine par voie intra-veineuse reste le traite- ment de choix en raison de sa grande diffusibi- lit$ et de la s6curit6 de la voie d 'adminis t ra t ion . Dans ] ' obse rva t ion pr6sent6e ici, la Chloroquine a 'pu &re utilis6e car le malade 6tait parfaite- ment eonscient, sans troubles digestifs.

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Le m6canisme de I ' I .R .A . n ' es t pas univoque. Dans certains cas I ' I .R .A . est manifestement fonetionnelle, provoqu6e par une d6shydIatat ion intense (fibvre + vomissements + diarrh6e). Un deuxi~me m6canisme 6ventuel est repr6sent6 par l ' insuffisance circulatoire aigu~ des , formes algides ~ responsables d ' u n rein de choc. Une h6molyse aigu~ pent &re responsable, elle aussi, de l ' anur ie : elle est en cause, bien stir, dans la fi~vre bilieuse h6moglobinur ique (accident toxo- allergique des t ra i tements discontinus h la Q u i - nine) mais elle peut survenir aussi dans certains paludismes de pr imo-invasion, soit ~ la faveur d 'une enzymop6nie 6rythrocytaire , soit du seul fait d 'une parasi t6mie intense (3, 10).

Enfin, dans eertains cas, tons les m6canismes 6voqu6s pr6c6demment sont exclus : c 'est le cas de l 'observat ion pr6sente.

Faut-i l met t re en avant un d6sordre de la micro-circulat ion r6nale, sous l 'effet du , s ludge~ ? : Vachon (9) fait r emarqucr que cette explication a l e m6ri te de se rappor te r au degr6 de la .parasit6mie.

Faut-i l met t re en cause une coagulation intra- vasculaire dissSmin6e ? L 'observa t ion que nous pr6sentons, p la iderai t dans ce sens , de m~me que les observations de Stone (8) qni a constat6 des signes de C.I .V.D. chez 11 de ses 40 malades. Reid et N k r u m a h (4) ont trouv6 un taux de pro- duits de d6gradation de la fibrine tr~s 61ev6 dans 10 cas de pa ludisme pernicieux, alors qu ' i l est rest6 normal clans tous les cas de paludisme non compliqu& Cependant , la responsabil i t6 de la C.I.V.D. n 'es t pas prouv6e. Beale (1) n 'es t pas convaincu de l 'existence d 'nne C.I .V.D., pour lui, la th rombop6nie est la cons6quence d 'un d6sordre immunologique , en relat ion avec l 'aug- mentat ion des I g M not6e lots de l ' acc& de pri- mo-invasion. D'a i l leurs Reid (5) lui-m~me dans un article r6cent reste tr~s p rudent quant h Fin- te rpr&at ion de cette C.I .V.D. dont l 'existence est peut-&re une r6action .protectrice de l 'orga- nisme. En tout cas, l ' h6par ino th6rap ie n 'es t ja- mais propos6e comme t ra i tement adjuvant de l ' acc& pernicieux, m6me lorsque existe une coa- gulopathie de consommation.

Les 6tudes histologiques dans les quelques cas off elles purent &re prat iqu6es a p p o r t e n t peu de rense ignements . Tons les auteurs s 'accordent pour noter la discr6tion de modifications histo- logiques, les glom6rules sont en g6n6ral nor- maux [13 fois sur 18 pour Si tpr i ja (6)] ou pr6- sentent une hypercel lular i t6 discr&e. Les tubules montrent des 16sions plus ou moins s6v~res type de d6g6n6rescence, de n6crose .parcellaire et 6ventuellement, des infiltrats p6ri- tubulaires ainsi que des d6p6ts de pigment . Mais toutes ces 16sions sont inconstantes.

RESUME O b s e r v a t i o n d ' u n cas d ' i n s u f f i s a n c e r6 n a l e aigu~ (I.R.A.) a n u r i q u e chez un adu l t e a y a n t c o n t r a c t 6 un p a l u d i s m e ~ P l a s m o d i u m [ a l c i p a r u m p e n d a n t des v a c a n c e s s a n s c h i m i o - p r o p h y l a x i e au Niger . L ' 6 v o l u t i o n s ' e s t fa i te v e r s la gu6- r i s o n s a n s qu ' i l so i t b e s o i n de f a i r e a p p e l aux m 6 t h o d e s d ' 6 p u r a t i o n e x t r a - r6nale . L ' i n s t a l l a t i o n de I ' I .R.A. a 6t6 a c c o m p a g n 6 e de s i g n e s b i o l o g i q u e s de c o a g u l a t i o n i n t r a - v a s c u l a i r e d o n t le r61e est d i scu t6 .

Mots-clef : P a l u d i s m e & i n v a s i o n - P l a s m o d i u m [ a l c i p a r u m - I n s u f f i s a n c e r6 n a l e aigu~.

SUMMARY A case o f acu, te renctl i n s u f [ i c i e n c g w i t h o l i g u r i a in a y o u n g m a n w h o a c q u i r e d P l a s m o d i u m f a l c i p a r u m m a l a r i a d u r i n g h o l i d a y s in N i g e r w i t h o u t che - m o p r o p h y l a x i s .

t ~ e c o v e r y a c c u r e d w i t h o u t d ia l y s i s . The ou'tset o f acu te r e n a l i n s u f f i - c i e n c y .was a c c o m p a g n e d b g b i o l o g i c a l s i gns o f i n t r a - v a s c u l a r c o a g u l a t i o n w h o s e l i a b i l i t y is d e b a t e d .

Key-words : A c u t e m a l a r i a - P l a s m o d i u m f a l c i p a r m n - Acu, te r e n a l i n s u f f i c i e n c g .

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REPERTOIRE DES ANNONCEURS

A N P H A R : D i f l u r e x - B R I S T O L : A m i k l i n - D A U S S E : E l a r z o n e - DEBAT :

N i b i o l - GLAXO : B d c o t i d e - H E P A T R O L : B d t r i m a x ; E_rll ' throlon ; _Hydroxo 5000 ;

S u p l e x e d i l - LE B R U N : D a k t a r i n ; I m o d i u m - P F I Z E R : T.A.O. - R O B E R T ET

C A R R I E R E : E c e r f u r y l - R O C H E : B a c t r i m - ROGER B E L L O N : Col ignyc iag -

STAGO : F.E .V . 300.

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