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    01-Apr-2019

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<p> 2015 Biomnis PRCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MDICALES SPCIALISES 1/4 </p> <p>PALUDISME </p> <p>Le paludisme est une protozoonose due des protozoaires appartenant au genre Plasmodium et transmise par la piqre de lanophle femelle. Le paludisme demeure encore lun des grands flaux des zones tropicales chaudes et humides lorigine dune mortalit importante. </p> <p>Synonymes : paludisme / malaria. </p> <p> EPIDEMIOLOGIE Selon lOMS, le paludisme touche chaque anne environ 300 500 millions de personnes dans le monde avec pour consquence 1 2 millions de dcs (principalement des enfants) dont 90 % surviennent en Afrique. Laugmentation de la population, des voyages, les modifications climatiques, le dveloppement de la rsistance aux antipaludens et aux insecticides expliquent que la maladie ne cesse daugmenter. En France, environ 7000 cas imports sont estims chaque anne. Le paludisme est provoqu par 5 espces de Plasmodium dont la rpartition gographique diffre : Plasmodium falciparum dans les zones tropicales, Plasmodium vivax en Asie du sud-est et en Amrique du sud, Plasmodium ovale en Afrique centrale, Plasmodium malariae en zones tropicales et Plasmodium knowlesi en Asie du sud-est. </p> <p> CYCLE EVOLUTIF Les 3 lments du cycle sont les Plasmodium, le moustique vecteur et lhomme (seul rservoir du parasite). Le cycle comprend 3 tapes : le cycle sexu chez lanophle, le stade humain caractris par son cycle asexu hpatique et son cycle rythrocytaire. Le cycle sexu chez lanophle femelle : implique la prsence deau douce car la femelle va y pondre ses ufs (environ 50 tous les 3 jours). Les larves vont se transformer en nymphes puis en insectes adultes (ou imagos). La dure de vie des adultes varie entre 1 semaine (mles) et 3 semaines (femelles) aprs laccouplement. Les femelles fcondes ne peuvent pondre quaprs un repas sanguin. Elles piquent surtout la nuit et inoculent les sporozotes avec la salive. Le cycle asexu hpatique chez lhomme : les centaines de parasites injects chez lhomme par le moustique ou sporozotes atteignent les cellules hpatiques o ils commencent se multiplier. Aprs le stade de schizontes, ils quittent le foie ltat de mrozotes pour gagner les hmaties. </p> <p>Le cycle asexu rythrocytaire chez lhomme : les mrozotes se transforment en trophozotes qui grossissent et se transforment leur tour en schizontes chargs dhmozone. Les schizontes mrs, encore appels corps en rosace, vont clater en librant des mrozotes qui vont leur tour parasiter des hmaties saines et assurer de nouveaux cycles rythrocytaires. Lclatement des hmaties qui a lieu toutes les 48 ou 72 heures est contemporain des accs fbriles palustres. Cest aprs plusieurs cycles endorythrocytaires que vont apparatre des gamtocytes mles et femelles issus de la transformation de certains trophozotes, potentiellement ingrs par lanophle lors dune piqre. Les gamtocytes ingrs vont se diriger vers lestomac du moustique et conduire la formation dun uf (ookinte) aprs fcondation du gamte femelle. Les sporozotes issus de lclatement de loocyste gagnent les glandes salivaires du moustique en 9 l5 jours. </p> <p> CLINIQUE Phase dinvasion : laccs de primoinvasion survient </p> <p>aprs une incubation comprise entre 7 et 21 jours, parfois plusieurs mois. Elle est caractrise par une fivre plus ou moins rgulire, souvent accompagne de cphales, myalgies, douleurs abdominales, nauses, vomissements qui voquent plutt au dpart une pathologie digestive infectieuse. </p> <p> Accs palustre simple : il est compos dune succession de 3 pisodes : frissons, chaleur, sueurs rpts selon un rythme rgulier. Chaque pisode dure environ 1 heure. Le rythme des accs varie selon lespce plasmodiale en cause : tous les 2 jours pour la fivre tierce (Pl vivax et Pl ovale) ou tous les 3 jours pour la fivre quarte (Pl malariae). </p> <p> Accs pernicieux : ou neuropaludisme, reprsente la forme mortelle de la maladie et impose linstauration dun traitement durgence par voie intraveineuse. Il reprsente 6 10 % des accs Plasmodium falciparum et concerne plus particulirement des enfants ou adultes non immuns. La clinique, dinstallation progressive ou brutale, associe de la fivre 39 - 40 C, une tachychardie, une dyspne, un ictre, une hpatoslnomgalie, une insuffisance rnale fonctionnelle frquente et des signes neurologiques importants parmi lesquels de fortes cphales, des troubles de la conscience, des convulsions, une omnubilation pouvant aller jusquau coma profond. Ldme pulmonaire est une complication assez frquente et grave puisquelle est responsable de 80 % des dcs. </p> <p> Fivre bilieuse hmoglobinurique : elle correspond une raction immunologique anaphylactique dclenche par la prise de quinine chez un sujet ayant eu des antcdents daccs Plasmodium falciparum traits par la quinine ou dautres mdicaments antipaludens : mfloquine, halofantrine. Elle comprend </p> <p>PALUDISME DEFINITION </p> <p>BIOPATHOLOGIE </p> <p> 2015 Biomnis PRCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MDICALES SPCIALISES 2/4 </p> <p>PALUDISME </p> <p>une fivre dapparition brutale 40 C, une asthnie, des lombalgies puis un ictre, des vomissements, une chute tensionnelle et une oligurie avec des urines rouge porto en relation avec une hmoglobinurie importante. Elle ncessite linstitution dun traitement durgence en units de soins spcialiss avec puration extra-rnale et exsanguino-transfusion. </p> <p> Paludisme et grossesse : les dfenses immunitaires tant diminues lors de la grossesse, la frquence et la gravit des accs palustres augmente et concerne aussi bien les femmes autochtones que les touristes. La gravit du paludisme dpend aussi de lespce plasmodiale en cause. </p> <p> Paludisme de lenfant : le paludisme congnital maladie est rare mais gravissime. Chez lenfant, le paludisme reprsente une cause importante de mortalit. En zone dendmie, lenfant est protg jusqu 3 mois environ par les anticorps maternels. En revanche, les crises de paludisme sont frquentes jusqu ladolescence : les symptmes sont identiques ceux de ladulte avec des troubles digestifs frquents simulant une gastro-entrite, des convulsions voire des troubles ORL. Laccs pernicieux et le paludisme viscral volutif sont frquents avec Plasmodium falciparum. </p> <p> Paludisme des aroports : le paludisme daroport est d un moustique du genre Anophle, infect par un Plasmodium et qui voyage par lintermdiaire dun avion dune zone dendmie vers une zone indemne de paludisme. Il est rare (depuis 1969, 30 cas dclars dont 2 au cours de lt 2008), mais grave en raison du retard diagnostique frquent chez des individus non prmunis. Il sagit dune maladie dclaration obligatoire en France. Le rglement sanitaire international impose aux tats de vrifier que les avions en provenance de zone dendmie palustre ou arbovirale soient systmatiquement dsinsectiss Des mesures de lutte antivectorielle doivent tre mises en uvre dans un rayon dau moins 400 mtres autour du primtre des aroports en zone dendmie palustre ou arbovirale. </p> <p> Paludisme P. knowlesi Il est prsent en Asie du Sud-Est. Le nombre de cas est probablement trs sous-estim car le diagnostic diffrentiel entre P. knowlesi et P. malariae est difficile, mais aussi avec P. falciparum, car le frottis et les tests antigniques ne sont pas fiables et P. knowlesi peut donner des parasitmies trs leves (avec P. malariae, ce nest pas le cas). Les complications pouvant tre associes P. knowlesi sont : un ictre, une insuffisance rnale aigu, une hypotension, une acidose, une hypoglycmie, un syndrome de dtresse respiratoire aigu. La mortalit est fonction du nombre des complications (100 % lorsque les six sont prsentes). Certaine spcificits peuvent tre distingues dans la </p> <p>gravit, notamment les atteintes crbrales, qui sont exceptionnelles dans le cas de P. knowlesi alors que le neuropaludisme est frquent avec P. falciparum. En revanche, linsuffisance respiratoire aigu, qui est aussi un critre clinique de gravit de P. falciparum, mais ne survient que dans 4,5 % des cas avec cette espce, est observe dans 65 % des cas dinfection P. knowlesi. </p> <p>En cas de fivre survenant chez un patient au retour dun sjour en zone dendmie ou au moindre doute, il faut raliser un frottis et une goutte paisse, et faire une recherche dantigne de Plasmodium, y compris chez les voyageurs qui ont suivi leur chimioprophylaxie antipalustre. Lexamen doit tre renouvel aprs 24 48 heures sil est ngatif initialement et si la fivre persiste, en laboratoire de ville ou lhpital, en particulier si lhospitalisation est prolonge (orthopdie, ranimation,). </p> <p> PRELEVEMENT CONSERVATION - TRANSPORT Se reporter au rfrentiel des examens de biologie mdicale Biomnis en ligne pour les conditions de prlvement et conservation-transport. </p> <p> RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES Symptmes cliniques : fivre, frissons, sueurs, cphales, troubles digestifs, rgularit des accs fbriles synchrones ou asynchrones ?... Notion de voyage, de sjour dans une zone endmique datant de moins de 5 ans ? Connatre le lieu prcis (pays) et la date du sjour ? Notion de transfusion(s) rcente(s) ? Proximit dun aroport international ? Chimioprophylaxie ? </p> <p> DIAGNOSTIC DIRECT Recherche directe du parasite dans le sang sur frottis </p> <p>et goutte paisse : la technique classique consiste rvler les hmatozoaires sur un frottis sanguin ou une goutte paisse colors au May-Grnwald-Giemsa. Le frottis permet de faire un diagnostic despce par distinction des diffrents stades intra-ythrocytaires des Plasmodium et destimer le niveau de parasitmie. La goutte paisse concentre les parasites et offre donc une meilleure sensibilit (seuil de dtection de lordre de 10 20 parasites/mm3 pour la goutte paisse versus 150 200 parasites/mm3 pour le frottis). En revanche, le diagnostic despce est plus difficile. Ces 2 techniques sont complmentaires et il est recommand de les associer. </p> <p>INDICATIONS DE LA RECHERCHE </p> <p>RECOMMANDATIONS PREANALYTIQUES </p> <p>METHODES DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE </p> <p> 2015 Biomnis PRCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MDICALES SPCIALISES 3/4 </p> <p>PALUDISME </p> <p> Autres techniques : - Mise en vidence directe du parasite par la technique QBC malaria test</p> <p> fonde sur la microcentrifugation du </p> <p>sang en tube capillaire avec coloration lacridine orange, visant augmenter la sensibilit du diagnostic. Biologie molculaire : hybridation, PCR (nested-PCR ou real-time PCR), techniques trs sensibles et trs spcifiques, sont utiles en cas de faibles parasitmies, mais ne sont pas adaptes au diagnostic durgence. Recherche dantignes spcifiques : des techniques rapides (5 minutes) par immunochromatographie permettent la dtection dantignes de Plasmodium. Deux exemples : </p> <p>Le test Now Malaria de Binax Il permet la mise en vidence de la proteine HRP-2 ou Histidine Rich Protein scrte par les hmatozoaires et localise la surface des hmaties parasites. Sa sensibilit est leve pour P. falciparum (96 % par rapport la PCR), moindre avec P. vivax (87 %), insuffisante avec P. malariae et P. ovale (67 %). Lantignmie HRP-2 peut persister 15 30 jours (mme si les frottis sont ngatifs ou avec prsence seulement de gamtocytes) aprs laccs palustre. Sa dtection permet donc aussi un diagnostic a posteriori. En pratique, sa mise en uvre est rapide, facile et aucun matriel spcifique nest ncessaire. Il ny a pas de faux positifs (le facteur rhumatode ninterfre pas) ; si le frottis est lu ngatif avec un test rapide positif, il peut sagir dune pauciparasitmie, qui ncessite une relecture du frottis et de la goutte paisse, do lintrt dassocier les deux examens. Les faux ngatifs HRP-2 sont rares avec P. falciparum (un peu moins avec les autres espces, cf ci-dessus). </p> <p>Le test OptiMAL-IT Il teste la fois pfHRP-2 et pLDH. La pLDH est une enzyme scrte par toutes les plasmodies humaines au cours de leur dveloppement intra-rythrocytaire. Elle disparat du sang en mme temps que les parasites, se ngativant sous traitement, contrairement HRP-2. La sensibilit de la pLDH est de 92,6 % pour la dtection de Plasmodium falciparum. </p> <p> DIAGNOSTIC INDIRECT Les techniques srologiques disponibles sont nombreuses. Parmi elles : limmunofluorescence indirecte, llectrosynrse ou encore lELISA. Les anticorps apparaissent 15 jours aprs le dbut de la contamination, atteignent un pic en 4 8 semaines et vont diminuer lentement. La disparition des anticorps aprs traitement na lieu quau bout d1 an environ. Cest pourquoi la srologie na aucun intrt dans le diagnostic dun paludisme aigu. En revanche, elle prsente une utilit comme mthode de diagnostic rtrospectif, dans le diagnostic de paludisme viscral volutif, dans le dpistage des donneurs de sang </p> <p>potentiellement contaminants ou encore en pidmiologie. </p> <p> DIAGNOSTIC NON SPECIFIQUE Lhmogramme rvle une anmie de type hmolytique souvent retarde, une hyperleucocytose plus marque au dbut et une thrombopnie prcoce et importante lors des accs P. falciparum surtout, mais aussi P. vivax et P. ovale. A noter une hypocholestrolmie, une hypertriglycridmie et une lvation des LDH en phase aigu. </p> <p> TRAITEMENT CURATIF - En cas de diagnostic de paludisme P. ovale, malariae ou vivax, le traitement est la chloroquine. - En cas de paludisme P. falciparum, tout vomissement ncessite le recours initial la quinine IV. Il convient de rechercher des signes de gravit cliniques et biologiques. Sils sont retrouvs, le patient est hospitalis immdiatement et trait par quinine en IV. Sinon, le patient peut tre trait en ambulatoire si et seulement si les 10 critres suivants sont runis : patient adulte, diagnostic fiable, absence de facteur de risque de mauvaise observance, absence de facteur de risque associ (isolement, ge &gt; 60 ans, pathologie sous-jacente, splnectomie, grossesse), proximit dun hpital, disponibilit immdiate de lantipaludique prescrit, suivi possible J3 et J7, plaquettes &gt; 50 000/mm3, Hb &gt; 10 g/dl, cratininmie &lt; 150 mol/l, parasitmie &lt; 2 %. Si tous ces critres sont vrifis, le traitement ambulatoire est possible : depuis 2012, il repose en premire ligne sur latovaquone + proguanil (Malarone) ou artmther + lumfantrine (Riamet) ou dihydroartmisinine-pipraquine (Eurartsim) ; en deuxime ligne, quinine orale ou mfloquine (Lariam). Un suivi par frottis mince et goutte paisse doit tre effectu J3 (la parasitmie doit tre infrieure 25 % de la valeur initiale), J7 (la parasitmie doit tre ngative) et J28 (recommande car il existe des porteurs asymptomatiques, y compris des europens). Le contrle quotidien de la parasitmie na pas dintrt. Les critres OMS dchec thrapeutique prcoce sont une fivre et une parasitmie persistante J3. Au plan thrapeutique, il faut souligner que la grande avance de la dernire dcennie a t la mise disposition des drivs de lartmisine dans le monde entier : combinaisons thrapeutiques base dartmisine (ACT) pour le traitement des accs simples et artsunate IV (disponible en France depuis mai 2011) pour les accs graves. </p> <p> PROPHYLAXIE Elle comprend une chimioprophylaxie et des mesures simples de protection comme lutilisation dinsecticides </p> <p>TRAITEMENT </p> <p> 2015 Biomnis PRCIS DE BIOPATHOLOGIE ANALYSES MD...</p>

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