Paludisme grave d’importation de l’adulte

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  • Journal Europen des Urgences et de Ranimation (2014) 26, 97104

    Disponible en ligne sur

    ScienceDirectwww.sciencedirect.com

    MISE AU POINT

    Paludisme grave dimportation deladulte,

    Severe imported malaria in adults

    Virginie Laurent, Julia Hilly, Jrme Bedel,Benjamin Planquette, Stphane Legriel,Gilles Troch, Pierre Guezennec,Jean-Pierre Bdos, Fabrice Bruneel

    Service de ranimation mdicochirurgicale, hpital Andr-Mignot,centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France

    Disponible sur Internet le 24 juin 2014

    MOTS CLSPaludisme ;Paludisme gravedimportation ;Ranimation ;Quinine ;Artsunate

    Rsum Le paludisme est une priorit de sant publique puisque cest une des premirescauses infectieuses de mortalit dans les zones dendmie, avec 655 000 dcs recenss en2010 par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). En France, le nombre de cas de paludismedimportation avoisine 3500 chaque anne dont environ 7% daccs graves. La physiopatholo-gie du paludisme est encore incompltement comprise. Les principaux mcanismes impliquentlhte et le parasite dans des interactions complexes dont llment central est le globulerouge parasit. La dfinition du paludisme grave, ainsi que les valeurs pronostiques des diff-rents signes de gravit dfinis par lOMS, ont t adaptes dans les recommandations francaisespublies en 2008 pour mieux correspondre une prise en charge dans un contexte de soinseuropens. La prise en charge du paludisme grave associe lorientation initiale du patient, letraitement curatif, le traitement symptomatique en ranimation et la surveillance. Les traite-ments adjuvants nont pas dintrt. Le progrs majeur rcent correspond la disponibilit delartsunate intraveineux, suprieur la quinine et mieux tolr, qui doit progressivement la

    remplacer sur tout le territoire et en Europe. 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

    Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence de cet article mais la rfrence de sa premire parution : Le Praticien en anesthsie ranimation(2014);18:512 ; DOI de larticle original : 10.1016/j.pratan.2014.01.002.

    Cet article appartient la srie Ranimation et Maladies infectieuses . Auteur correspondant.Adresse e-mail : fbruneel@ch-versailles.fr (F. Bruneel).

    http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2014.05.0072211-4238/ 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

    dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2014.05.007http://www.sciencedirect.com/science/journal/22114238http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.jeurea.2014.05.007&domain=pdfmailto:fbruneel@ch-versailles.frdx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2014.05.007

  • 98 V. Laurent et al.

    KEYWORDSMalaria;Severe importedmalaria;Critical care;Quinine;Artesunate

    Summary In endemic area, malaria remains a major World Health Organization concernbecause it is one of the main infectious causes of mortality, with 655,000 reported deathsin 2010. In France, around 3500 cases of imported malaria, including 7% of severe cases, arereported annually. The physiopathology of severe falciparum malaria is still unclear. The hostand the parasite are involved in complex interactions in which the parasitized red blood cellis the central element. The definition of severe malaria elaborated for endemic area by theWorld Health Organization has been fitted in the French recommendations, more suitable in aEuropean health care context. Management of a patient with severe imported malaria includesinitial orientation, curative antimalarials, symptomatic care and monitoring in an intensivecare unit. Adjunct treatments are worthless. The major recent progress is the availability ofintravenous artesunate, that is more efficient than intravenous quinine, and will skipped itaccordingly. 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

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    ntroduction

    u plan mondial, le paludisme est une priorit de santublique puisque cest une des premires causes infec-ieuses de mortalit dans les zones dendmie (zonesntertropicales). En dehors de ces zones (par exemple enrance), on parle de paludisme dimportation, mais il sagitune urgence, particulirement au stade de paludismerave qui impose quasiment toujours une hospitalisation ini-iale en ranimation.

    pidmiologie

    n 2010, selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS),16millions de cas de paludisme et 655 000 dcs ont tecenss, dont 90 % en Afrique subsaharienne chez desnfants de moins de 5 ans [1]. Par rapport aux annes9902000, un recul franc de la mortalit a t not, deordre de 26%, grce aux efforts des tats et aux soutiensnanciers internationauxmassifs (amlioration de laccs auiagnostic, gnralisation des tests de diagnostic rapide, dif-usion des bithrapies contenant un driv de lartmisinineour traiter les accs simples, distribution large de mous-iquaires imprgnes dinsecticides, intensification de lautte anti-vectorielle. . .). Cependant, le paludisme reste unenfection proccupante dans les zones dendmies, et lesnjeux sont importants, trs lis la prennit des finance-ents et la stabilit gopolitique des pays concerns. Deuxaits nouveaux sont signaler. Tout dabord la dcouverte enalaisie dune cinquime espce plasmodiale, Plasmodiumnowlesi, un parasite infectant habituellement les singesacaques en Asie du Sud Est, et maintenant susceptibleinfecter lhomme et de provoquer des formes graves voireatales. Dautre part, on note un changement dumode de viee certains moustiques vecteurs (anophles) qui semblentadapter aux zones urbaines. La lutte contre le paludisme

    este donc une priorit pour lOMS.Du fait de ses liens historiques avec lAfrique subsa-

    arienne, la France, avec environ 3500 cas par an dont0 dcs, est le pays industrialis le plus concern par le

    lcsh

    aludisme dimportation, loin devant le Royaume-Uni etes tats-Unis. Les patients infects sont en majorit desrancais dorigine africaine. La chimioprophylaxie a tpplique correctement dans moins de 20% des cas [2].

    lments de physiopathologie

    a physiopathologie du paludisme grave nest pas encorearfaitement lucide. Les principaux mcanismesmpliquent lhte et le parasite dans des interactionsomplexes dont llment central et singulier est lhmatiearasite [3]. Les principaux mcanismes sont schmatissur la Fig. 1.

    a squestration capillaire des hmatiesarasites

    e mcanisme principal est la squestration des hmatiesarasites dans les capillaires des organes, particulire-ent le cerveau. La squestration concerne surtout lesormes matures des hmaties parasites (trophozoite etchizonte) et se dcompose schmatiquement en troiscanismes : la cytoadhrence, le phnomne de roset-ing et lautoagglutination. La cytoadhrence correspondladhrence des globules rouges parasits aux cellules

    ndothliales, principalement dans les capillaires de laicrocirculation viscrale. Elle implique de multiples inter-ctions entre les ligands de lhmatie parasite et les ligandsndothliaux. Le principal ligand de lhmatie parasitest PfEMP-1. Les principaux ligands dorigine endothlialeont partie de la super famille des immunoglobulines ou deslycoprotines (ICAM-1 prdomine dans le cerveau, le chon-roitine sulphate A au niveau du placenta, et CD 36 dansa plupart des autres organes). La capacit des hmatiesarasites lier des hmaties non parasites conduit

    a formation de rosettes (rosetting), et lautoagglutinationorrespond ladhrence entre plusieurs hmaties para-ites. Ces trois mcanismes favorisent le blocage desmaties parasites matures dans les capillaires et

  • Paludisme grave dimportation de ladulte 99

    aludi

    lffiepr

    Da

    Ldsdacge

    gmlcfg

    Figure 1. Principaux mcanismes physiopathologiques du neuropDaprs Laurent et al., 2012 [3].

    contribue aux dommages tissulaires dans les organes cibles(cerveau, rein, etc.).

    Autres mcanismes impliqus

    Paralllement au phnomne de squestration, se dve-loppe une rponse immunitaire et inflammatoire impor-tante, mettant notamment en jeu des cytokines pro-inflammatoires comme le tumor necrosis factor (TNF).Les mcanismes immunitaires sinitient rapidement avec lamobilisation de limmunit inne ; et limmunit adaptativeest oprationnelle dans les 10 jours. Les principaux acteurssont les neutrophiles, les monocytes et les cellules NK (natu-ral killer) qui leur tour produisent des cytokines, ellesmme capables de recruter des monocytes et dactiver lesneutrophiles. Les plaquettes et les microparticules (vsi-cules microscopiques drives des membranes cellulaires dediffrentes cellules) sont capables daggraver et de poten-tialiser les phnomnes immunitaires et de cytoadhrence.

    Les diffrents rles de la rate ont t prciss rcem-ment. Les globules rouges lors de leur passage dans la ratesont phagocyts par les macrophages de la pulpe rougesi leur surface est altre ou opsonise. Certains globulesrouges parasits franchissent tout de mme cette premirebarrire. Ils doivent alors traverser une autre structure,la paroi sinusale, qui se charge de contrler leurs pro-prits mcaniques, retenant ceux qui sont insuffisammentdformables. La rate a par ailleurs un rle mcaniquede rtention dintensit variable, notamment des formes

    jeunes, qui contribuerait rduire la biomasse parasitairecirculante. La rate joue aussi un rle important dans laclairance parasitaire sous traitement antipaludique, parti-culirement lorsque le traitement comporte un driv de

    ecl

    sme.

    artmisinine (artsunate, dihydroartmisinine). Lors duranchissement de la paroi sinusale splnique, les corpsgurs intra-rythrocytaires non dformables peuvent trexpulss du globule rouge sans que ce dernier soit lys. Cerocessus original, nomm ppinage (ou pitting) est mis enuvre physiologiquement pour liminer du globule rouge les

    sidus nuclaires.

    finitions du paludisme grave : de lOMSux recommandations francaises

    a dfinition du paludisme grave donne par lOMS a volue 1986 2010. La dfinition la plus utilise date de 2000 etpare lenfant de ladulte [4]. Le paludisme grave est ainsifini par un frottis/goutte paisse positifs des formessexues de P. falciparum, associe au moins un critrelinique ou biologique de gravit. Depuis lors, des formesraves voire fatales impliquant P. vivax et P. knowlesi ontt dcrites, et il est probable que lOMS inclura ces deuxspces dans sa prochaine dfinition du paludisme grave.La dfinition de lOMS concerne surtout le paludisme

    rave pris en charge en zone dendmie avec les moyensdicaux disponibles dans ce contexte. Aprs analyse de

    a littrature concernant le paludisme grave dimportation,ette dfinition a donc t adapte par un groupe dexpertsrancais en 2007 pour laborer une dfinition du paludismerave dimportation de ladulte, dutilisation plus adaptela prise en charge des patients dans un contexte de soins

    uropen [5]. Les critres cliniques et biologiques de gravithez ladulte sont dtaills dans le Tableau 1, en reprenanta trame de la dfinition de lOMS, mais avec des adaptationsnotre contexte qui sont indiques dans ce tableau.

  • 100 V. Laurent et al.

    Tableau 1 Critres de gravit dfinissant le paludisme grave dimportation de ladulte selon les recommandationsfrancaises 2007 pour la pratique clinique.

    Pronostic Critres cliniques et/ou biologiques chez ladulte Frquence

    +++a Toute dfaillance neurologiquea incluantObnubilation, confusion, somnolence, prostrationComa avec score de Glasgow< 11

    +++

    +++ Toute dfaillance respiratoirea incluantSi VM ou VNI : PaO2/FiO2 < 300mmHgSi non ventil PaO2 < 60mmHg et/ou SpO2 < 90% en airambiant et/ou FR > 32/minSignes radiologiques : images interstitielles et/oualvolaires

    +a

    +++ Toute dfaillance cardiocirculatoirea incluantPression artrielle systolique < 80mmHg en prsence designes priphriques dinsuffisance circulatoirePatient recevant des drogues vasoactives, quel que soit lechiffre de pression artrielleSignes priphriques dinsuffisance circulatoire sanshypotension

    ++

    ++ Convulsions rptes : au moins 2 par 24 h +

    ++ Hmorragie : dfinition clinique +

    + Ictre : clinique ou [bilirubine] totale > 50mol/L +++

    + Hmoglobinurie macroscopique +

    + Anmie profonde : [hmoglobine] < 7 g/dL,hmatocrite < 20%a

    +

    +a Hypoglycmie : glycmie < 2,2mmol/L +a

    +++ Acidose[Bicarbonates] plasmatiques < 15mmol/LOu acidmie avec pH< 7,35 (surveillance rapproche dsque [bicarbonates] < 18mmol/La)

    ++

    +++ Toute hyperlactatmieDs que la limite suprieure de la normale est dpassea (afortiori si [lactate] plasmatique > 5mmol/L)

    ++

    +a Hyperparasitmie : ds que parasitmie > 4%, notammentchez le patient non immun (selon les contextes, les seuilsde gravit varient de 4 20%)

    +++a

    ++ Insuffisance rnaleCratininmie > 265mol/L ou [ure] sanguine > 17mmol/LEt diurse < 400ml/24 h malgr rhydratation

    +++

    VM : ventilation mcanique ; VNI : ventilation non invasivea Adaptations notre contexte.

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    Au cours du paludisme grave dimportation deladulte, les critres les plus pertinents sontlatteinte neurologique, ltat de choc, la

    dtresse respiratoire, lacidose mtabolique etlhyperlactatmie.Les autres critres, comme linsuffisance rnale,hyperparasitmie (aux seuils de 2, 4 ou 5%), lictre et leaignement anormal sont frquents mais de moindre valeur

    epf

    ronostique. Enfin, les critres comme lhypoglycmie,anmie et dhmoglobinurie macroscopique sont peu fr-uents et de faible valeur pronostique [5] [6].La valeur des ces diffrents critres a t renforce et

    rcise par une tude rcente portant sur 400 patientstteints de paludisme grave dimportation de ladulte, pris

    n charge dans 45 ranimation francaises [7]. Cette tude aermis de dterminer, en analyse multifactorielle, que lesacteurs prdictifs demortalit ladmission en ranimationtaient : lge, la profondeur de latteinte neurologique et

  • qscppecs

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    Paludisme grave dimportation de ladulte

    la parasitmie. Le seuil le plus pertinent de cette dernirepour prdire la mortalit semble tre celui de 15%. Il existecependant des cas dvolution fatale avec des parasitmiesfaibles ladmission, ce qui explique pourquoi lOMS, dansses recommandations thrapeutiques dictes en 2010, abaiss le seuil de parasitmie 2% pour dfinir la gravitchez les patients les moins immuniss.

    Prise en charge du paludisme grave

    Savoir orienter un adulte suspect depaludisme grave

    Selon les dernires recommandations francaises, tout palu-disme P. falciparum qui prsente au moins un des critresdu Tableau 1 doit tre valu avec un mdecin ranimateur[8].

    Hospitalisation en unit de ranimationSeront hospitaliss en unit de ranimation tous les patientsprsentant un coma (score de Glasgow< 11), des convul-sions rptes, une dfaillance respiratoire, circulatoire,une acidose mtabolique et/ou une hyperlactatmie, unehmorragie grave requrant des transfusions sanguines, uneinsuffisance rnale imposant lhmodialyse, une hyperpara-sitmie isole > 15%.

    Hospitalisation en unit de surveillance continueSeront hospitaliss en unit de surveillance continue lespatients moins risque, comme ceux qui prsentent uneconfusion simple, obnubilation, convulsion isole, hmor-ragie mineure, ictre isol, hyperparasitmie isole (10 15%), ainsi que les patients nayant pas de critres degravit, mais considrs comme fragiles (personnes ges,comorbidits, co-infection bactrienne, ncessit dun trai-tement par quinine intraveineuse, notamment les femmesenceintes) [5].

    Traitement curatif...

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