PALUDISME GRAVE EN TUNISIE - Association exclusion d’autre encphalopathie ... paludisme grave Diagnostic Biologique . Test rapide sur bandelette

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  • Collge de Ranimation Mdicale

    Octobre 2012

    PALUDISME GRAVE EN

    TUNISIE

    Trifi Ahlem

    Rea med la Rabta

  • Parasitose due la prsence et la

    multiplication dans l'organisme d'un protozoaire

    du genre Plasmodium qui dtermine une

    RYTHROCYTOPATHIE avec HMOLYSE

    Le parasite est transmis d Homme

    Homme par un moustique du genre

    Anophles.

    PALUDISME (Malaria)

  • Distribution du paludisme en 2010

  • Le point en 2011:

    Thme: Progrs raliss et impact

    Objectif zro dcs d au paludisme d'ici 2015.

    Epidmiologie

  • Le point en 2011 :

    Baisse de la mortalit mais progrs fragiles

    Chiffres cls

    106 pays dendmie

    Nbre de cas : 216 M (233 M en 2000)

    Mortalit : 665 000 (baisse de 25 % )

    91 % des dcs en ASS

    86 % chez enfant < 5 ans

    http://www.who.int/malaria/fr/index.html

  • En Tunisie

    (et dans tous les pays non impaluds)

    Paludisme dimportation: infection

    contracte en zone impalude mais traite

    en zone non impalude

    Paludisme autochtone: infection contracte

    en zone non impalude (souvent grave)

  • pidmiologie Tunisienne

    Programme National dEradication du Paludisme (PNEP) : dbut 1967

    (lutte contre les vecteurs du paludisme,

    dpistage des cas et ttt des malades)

    En 1979, dernier cas autochtone de paludisme en Tunisie

  • Incidence des cas de paludisme notifis entre 1992 et 2008

    2003: installation Tunis d organismes africains

    2008: afflux de patients originaires dAfrique subsaharienne venus se faire soigner

    dans le cadre de conventions de coopration.

    Hammadi D. et Coll. 2009

  • La population est en majorit masculine (90%)

    Prdominance: 20-24 ans

    Les Tunisiens (45%) : migrs en zones dendmie

    (ingnieurs, enseignants dans le cadre de la coopration, des

    commerciaux, des militaires membres de missions sous lgide de

    lONU et des sportifs)

    Les trangers (55%): tudiants en sjour dtude

    en Tunisie et des sportifs

  • Espces en cause

    Plasmodium falciparum+++

    accs simple, accs grave,

    dcs P. ovale

    accs simple, rechutes

    P. vivax

    accs simple, rechutes,

    rupture de rate

    Exceptionnelles formes graves

    P. malariae

    accs simple

    nphrite

    P. knowlesi

  • Distribution des 4 espces principales de parasites pathognes

    pour lhomme

    Plasmodium Falciparum +++ P. malariae

    P. vivax P. ovale

  • P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale Rpartition Afrique noire

    Asie sud-est

    Am latine

    Inde

    Moy-orient

    Am latine

    Pt foyer Afrique

    Fivre +

    tierce

    +

    tierce

    +

    quarte +

    tierce

    Accs grave + - - -

    Parasitmie 80% 1-2% 1% 1%

    Rechutes - + + +

    Rsistances +++ + - -

  • OMS 2010

    P. falciparum (85%) est lespce prdominante dans les zones d'endmies en Afrique tropicale

    Le paludisme Plasmodium falciparum est une maladie potentiellement mortelle : forme svre et neuropaludisme

    En 2007 : 451 million cas de P. falciparum

    Environ 863 000 dcs en 2008

    Hay SI, Estimating the global clinical burden of Plasmodium falciparum malaria in 2007.

    Rosenthal PJ. Artesunate for the treatment of severe falciparum malaria. N. Engl. J. Med. 2008

  • Comment reconnatre un paludisme ?

    Diffrentes formes:

    -accs palustre simple:

    - accs fbrile: fivre tierce (cycle intra rythrocytaire)

    - fatigue, cphales, nauses, vomissements

    Possibilit dvolution

    Accs palustre grave

  • Valeur pronostique Critres cliniques et biologiques Frquence

    +++ Dfaillance neurologique: Obnubilation, confusion, somnolence, prostration

    Coma (GCS

  • OMS 2010

    Les manifestations neurologiques

    (neuropaludisme, cerebral malaria) sont

    lexpression la plus classique du paludisme

    grave en zone dendmie++

    Neuropaludisme: Trouble de la conscience en

    prsence du P. falciparum qui persiste aprs

    correction dune hypoglycmie et en absence

    dautres causes de coma

  • Le cycle

    Phase

    hpatique

    Phase

    sanguine

  • Pathognie du paludisme grave

    Plasmodium falciparum

    Mal connue

    2 Thories

    Mcanique

    Immunologique

  • GRP

    Knobs

    GR non

    parasit

    CD 36

    ICAM1

    C. endothliale

  • Consommation de

    glucose

    Noglycognse

    hpatique

  • Dans les organes lymphodes secondaires (rate), les lymphocytes T CD8+ se diffrentient en effecteurs cytotoxiques, capables de tuer leur cible

    Ces lymphocytes T CD8 + acquirent un profil de migration spcifique migration crbrale

    Dans le cerveau, le contexte inflammatoire (cre par la prsence du parasite) favorise leur recrutement

    Dominique Mazier 2004

  • Consquences:

    Obstruction cap et inflammation:

    du Dbit crbral

    Hypoxie

    Aggravation des phnomnes inflammatoires

  • Neuropaludisme = coma profond (Glasgow inf ou gal 9)

    + exclusion dautre encphalopathie (mningite bactrienne)+++

    Coma :

    Enfant : calme, signes de souffrance du TC

    Adulte (39% des palu graves chez non immuns): calme, trb

    oculomoteurs, rigidit, trismus, dcrbration

    Signes cliniques

    Convulsions:

    Enfant: > 60%. EMC dans 30%

    Adulte: +/-

  • La dfaillance neurologique isole est rare et les formes

    les plus graves associent volontiers :

    EDC,

    Dtresse respiratoire

    Anomalies hmatologiques (anmie, thrombopnie..)

    Acidose mtabolique

  • EDC septique retrouve dans 30 50 % des cas:

    bactrimie dorigine digestive (BGN, entrocoque)

    pneumonie (pneumocoque, Haemophilus ).

    aspergilloses invasives favorises par une

    immunodpression profonde induite par linfection

    parasitaire.

    Dfaillance hmodynamique:

  • dme pulmonaire lsionnel: rare au cours du paludisme grave

    de mauvais pronostic

    Physiopathologie multifactorielle :

    squestration au niveau des cap. pulm hyperpermabilit capillaire

    pneumonie dinhalation

    pneumonie bactrienne associe.

    Att. aux apports IV excessifs++

    Dtresse respiratoire

  • 50% des patients requrant lEER

    Atteinte tubulo-interstitielle aigu+

    Atteinte glomrulaire: trs rare.

    Une hmoglobinurie macroscopique : rare, peut

    compliquer une forme avec hyperparasitmie

    intense(>20%).

    Insuffisance rnale aigu

    Acidose lactique : hyperparasitmie extrme et production

    massive de cytokines.

    Acidose mtabolique

  • Anmie: Hmolytique, constante, modre les 1ers j ; saccentue

    au 5 e 6 e j, puis elle se corrige rapidement par

    rgnration intense.

    Une anmie profonde demble (< 6 g/dl) est rare et

    impose de chercher une complication:

    * rupture de rate,

    *hgie digestive,

    *SAM

    ou une fivre bilieuse hmoglobinurique.

    Atteinte hmatologique(1)

  • Atteinte hmatologique(2)

    Thrombopnie : Constante, svt marque dans laccs grave.

    Mcanismes multiples : lyse intravasculaire, squestration,

    SMG

    CIVD trs rare

    Il y a peu dhmorragies spontanes, si ce nest des

    hmorragies rtiniennes possibles au fond doeil.

    Commence se corriger sous ttt antipaluden quand la

    parasitmie est nulle puis retour un taux normal en 4 6 j.

  • En dehors de tt ttt, surtout observe chez lenfant, redoute chez

    la femme enceinte.

    Sinon, elle succde habituellement la perfusion de quinine,

    notamment pour de fortes doses perfuses trop vite.

    Tout coma de survenue brutale sous quinine est une hypoglycmie

    jusqu preuve du contraire.

    Surveillance systmatique+++

    Hypoglycmie

  • Populations risque:

    Immunit spcifique faible ou nulle

    Enfant: 6mois-5 ans en pays dendmie

    Enfant de tt ge en zone non

    impalude

    Migrant long terme de retour au pays

    Femme enceinte (mre+enfant)

    Pathologie chronique sous jacente

    Personnes gs

  • Cas particuliers

    Femme enceinte: 2 et 3 trimestre: susceptibilit avec augmentation du nbre de grossesses

    (immunisation contre les parasites adhrents au placenta)

    Mortalit foetomaternelle, anmie, RCIU

    Hypoglycmies svres aprs ttt par la quinine,

    Enfant: immunit labile et incomplte, frquence des formes graves

    Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives

    Jeune enfant: anmie grave

  • Diagnostic diffrentiel

    Mningites et mningo-encphalites (PL+)

    Fivre typhode (HC)

    Leptospirose ictro-hmorragique (PL, srologie)

    Borrlioses (frottis sanguin, srologie)

    Rickettsioses (srologie)

    Viroses respiratoires (grippe, SRAS)

    mais associations possibles

    frottis-goutte paisse systmatique

  • Fivre bilieuse hmoglobinurique

    Hmolyse aigu intravasculaire

    Soit par hypersensibilit un amino-alcool : +++

    quinine, mfloquine, halofantrine

    Soit un dficit en G6PD lors de la prise damino-8-

    quinoline :

    primaquine, tafnoquine?

    Dg: pas de troubles de la vigilance parasitmie faible ou nulle

  • Par consquent, toute suspicion de paludisme doit

    faire demander en urgence une confirmation

    biologique de la maladie

    Tte fivre, isole ou associe des symptmes

    gnraux, aprs un sjour en zone dendmie, doit

    faire voquer un paludisme

    Tt paludisme associ une ou plusieurs dfaillances

    dorganes mme dbutantes est considrer comme

    paludisme grave

    Diagnostic Biologique

  • Test rapide sur bandelette(TDR)

    Recherche dantigne soluble circulant:

    Ag HRP2 : spcifique de P. falciparum

    Ag pLDH / aldolase : communs aux 4 espces

    Peuvent rester + aprs pisode aigu, jusqu 14 J pour le test ICT

  • Reste la rfrence !

  • World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 2006

    TDM :

    Souvent normale

    dme crbral:

    Enfant +++

    Adulte < 10%

    PL : en respectant les contre-indications (TDM, pq)

    Chez le patient comateux, pour liminer une mningite bactrienne associe

  • Hypoglycmie

    2 mmol/L Enfants > femme enceinte > adulte

    Sepsis : glycolyse anarobie : lactates

  • volution et complications

  • Gurison : 5e ou 6e j de ttt,

    Parasitmie: se ngative partir du 4e j

    sous quinine, gnralement aucune

    squelle chez ladulte.

    La persistance de la fivre au-del du 4e ou 5e j doit

    faire rechercher une autre cause : infections

    nosocomiales, fausse route, allergie, quininorsistance

  • Si le ttt est bien men, un chec de la quinine nest pas de rgle si la souche est dorigine africaine (pas de quinino-rsistance ce jour)+

    Evoque si le sujet revient dune zone de quinino-rsistance (jungles dAmazonie et dExtrme-Orient).

    Le dg serait confirm par ltude de la sensibilit de la souche aux antipaludiques.

    Recommandations pour la pratique clinique, Md Mal Infect 2009

  • Dfavorable :

    Prcoce (24h): ACC par hypoxie

    Secondairement:

    surinfection bactrienne

    choc, dfaillance multiviscrale dans : 20

    30 % des cas en zone tropicale

  • Sortie du coma rapide chez lenfant (1-2 j), plus lente chez ladulte (2-4 j ou plus)

    Sans squelles habituellement chez ladulte (< 5%)

    10 % de squelles neurologiques chez lenfant, dont la moiti seulement rgresse en 6 mois

    Neuropaludisme :

    Fatal in 1020% of affected patients, causing 300,000500,000 deaths each year

    Sheehy SH. Clin Evid 2011

  • Post-malaria neurologic syndrome

    (PMNS): Encphalomylite Mohsen AH, Postmalaria neurological syndrome: A case of acute disseminated encephalomyelitis? J Neurol

    Neurosurg Psychiatry 2000

    Troubles cognitifs Carter JA, Persistent neurocognitive impairments associated with severe falciparum malaria in Kenyan

    children. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005

    John CC, Cerebral malaria in children is associated with long-term cognitive impairment. Pediatrics 2008

    Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010

    pilepsie squellaire

    Carter JA, Developmental impairments following severe falciparum malaria in children. Trop.

    Med. Int. Health 2005 Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010

  • Qui hospitaliser en ranimation ?

    - Adulte : au moins 1 critre de gravit (surtout si valeur

    pronostique ++/+++)

  • Prise en charge

    But: gurison radicale

    Moyens

    destruction de tous les parasites de

    lorganisme

    VIV: concentrations plasmatiques rapides

    et efficaces

    Difficults :

    Souches chloroquino-rsistantes et

    multirsistantes

  • Les Antipaludiques

    Amino-4-

    quinolines :

    chloroquine,

    amodiaquine

    Amino-8-

    quinolines :

    primaquine,

    tafnoquine

    Amino-

    alcools :

    Quinine mfloquine

    halofantrine

    lumfantrine

    Quinolines:

  • Quinine, QUINIMAX amp 125 et 500 mg, IM ou IV

    Posologie en quinine-base ++

    Quinine dihydroChlorhyde -amp de 2 ml

    -Quinine base: 600 mg

    QUININES

  • Modalit thrapeutique

    Quinine : antipaludique schizonticide de rfrence

    Dose de charge recommande chez ladulte

    16 mg/kg perfuse en 4 h dans SG 5 ou 10%

    Dose dentretien 24mg/kg/24 h dbute 4 h

    aprs la fin de la dose de charge

  • Quand ne pas faire la dose de charge ?

    Prise de quinine

    Halfan* dose curative

    Lariam* dose curative

    QT allong > 25 %

    Actu-palu-RAPP Fev 2012

  • Surveillance

    Quininmie quotidiennement pendant au moins72 h

    Seuil 10-12 mg/L (toxicit si > 15 mg/L)

    Glycmie toutes les heures pendant la dose de charge, puis ttes 4 h

    Parasitmie J3, J7, J28

    Surveillance ECG QRS, QTc quotidiennement durant toute la dure du ttt

    Actu-palu-RAPP Fev 2012

  • Adaptations posologiques !!!

    la dose de 30 % partir de J3 si insuffisance rnale

    White NJ. New Engl J Med 1996

    la dose de 50 % partir de la 2me perfusion si

    insuffisance hpatique !!!!

    White NJ. New Engl J Med 1996

  • Artemether-lumefantrine (Coartem*) Dose (1,5/9 mg/kg 2 fois/j)

    4cp 2x/j pendant 4 jours

    Relais per os ds que possible

    Dure totale du ttt : 7 jours

  • Artesunate versus quinine for treatment of severe

    falciparum malaria: a randomised trial South East Asian

    Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group (N

    White) Lancet 2005; 366: 717-25 (27 aot)

    Rsultats:

    Rduction de 34,7% de la ltalit, p=0,0002

    Tolrance artsunate bonne, quinine hypoglycmie

    (RR=3,2 p=0,009)

    www.afssaps.fr/content/download/.../PUT-MALACEF-de2011.pdf

    Conclusion: preuve indiscutable de la supriorit de lartsunate IV dans laccs grave.

  • Correction rapide dune hypoglycmie

    Curatif : G 30% : 1 ml/kg en bolus ou glucagon

    Prventif : G 10%

    Tendance la rcidive contrles frquents de la glycmie

    Assistance respiratoire

    VMC

    Sdation, analgsie : hypnotique + morphinique

    Curarisation si SDRA

    Prvention de loedme crbral,

    correction dune hyponatrmie

    ttt anti-convulsivant prventif non recommand++

    Ttt symptomatique des dfaillances

    viscrales et surveillance

  • quilibration H-E et Nut

    Expansion volmique

    Pas dalbumine

    Nad si tat de choc

    Traiter une complication:

    Pneumopathie dinhalation

  • Place des antibiotiques

    Association avec la quinine

    Provenance gographique : zone o la sensibilit de P. f. la quinine est diminue --pninsule indochinoise

    -fort amazonienne

    Doxycycline 100 mg IV/ 12 h

    Clindamycine 10 mg/kg IV/ 8 h

  • Prvention

    Objectif : rduire la morbidit et la

    mortalit lies P. falciparum

  • Prvention du paludisme : 3 actions

  • Chimioprophylaxies antipaludiques (adultes)

    PPAV Working Groups. Parasite. 2011 Feb;18(1):93-111

  • Conclusion

    Mortalit du palu grave 20-30%.

    Parasite : P. falciparum severe falciparum malaria

    Gravit : non reconnu et non trait dcs en 72 h

    Urgence +++ : aprs un sjour en zone dendmie : fivre +

    S. de gravit

    frottis-goutte paisse ou test rapide

    Hospitalisation en ranimation est la rgle

    Quinine IV

    Drivs de lartmisinine (IV si non en relais per Os)

    Traitement symptomatique+

    MERCI

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