Paludisme gravePrise en charge thérapeutique

Paludisme gravePrise en charge thérapeutique

Solenn Coz

DESC réanimation médicale

CHU Bordeaux

Solenn Coz

DESC réanimation médicale

CHU Bordeaux

Paludisme en France ?Paludisme en France ?� Paludisme d’importation 4000 à 5000 cas/an en France

� Une centaine de cas graves

� Paludisme d’importation 4000 à 5000 cas/an en France

� Une centaine de cas graves

Paludisme gravePaludisme grave

Cliniques:

• Prostration• Troubles de conscience• Respiration acidosique• Convulsions répétées• Collapsus cardiovasculaire• Œdème pulmonaire• Saignement anormal• Ictère• Hémoglobinurie macroscopique

Cliniques:

• Prostration• Troubles de conscience• Respiration acidosique• Convulsions répétées• Collapsus cardiovasculaire• Œdème pulmonaire• Saignement anormal• Ictère• Hémoglobinurie macroscopique

�Plasmodium falciparum

�Critères OMS 2000

Biologiques:

•Anémie sévère (<5g/dl chez l’enfant, Hb<7g/dl chez l’adulte)•Hypoglycémie (<2,2 mmol/l)•Acidose (bicar < 15)•Hyperlactatémie (>5)•Hyperparasitémie (4%)•Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400 ml/j)

Paludisme grave de réanimation Révision 2007 conférence de consensus SPILF

Paludisme grave de réanimation Révision 2007 conférence de consensus SPILF

� Dysfonctions d’organes� Neurologique(GCS < 15)

� Respiratoire (PaO2 < 60 mmHg en AA)

� Hépatique (bili T >50 µmol/L)

� Hémodynamique(PAS <80 +/- choc septique)

� Rénale(diurèse < 0,5mL/kg ap. réhydrat, créat >265 µmol/L)

� Hématologique(Hb < 7g/dL)

� Hémostase(saignement anormal, plq < 20000, CIVD)

� Dysfonctions d’organes� Neurologique(GCS < 15)

� Respiratoire (PaO2 < 60 mmHg en AA)

� Hépatique (bili T >50 µmol/L)

� Hémodynamique(PAS <80 +/- choc septique)

� Rénale(diurèse < 0,5mL/kg ap. réhydrat, créat >265 µmol/L)

� Hématologique(Hb < 7g/dL)

� Hémostase(saignement anormal, plq < 20000, CIVD)

� Dysfonctions métaboliques

� Acidose métabolique(bicar < 15, +/-pH < 7,35)

� Acidose lactique(lactates >5)

� Hypoglycémie(<2,2 mmol/L)

� Dysfonctions métaboliques

� Acidose métabolique(bicar < 15, +/-pH < 7,35)

� Acidose lactique(lactates >5)

� Hypoglycémie(<2,2 mmol/L)

Autres formes gravesAutres formes graves

� La fièvre bilieuse hémoglobinurique: hyperthermie et hémoglobinurie paroxystique due à une hémolyse intra vasculaire aiguë, choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë

� Femme enceinte : � Mortalité fœto-maternelle, anémie, RCIU� Hypoglycémies sévères après le début du traitement par la

quinine, OAP, anémie

� La fièvre bilieuse hémoglobinurique: hyperthermie et hémoglobinurie paroxystique due à une hémolyse intra vasculaire aiguë, choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë

� Femme enceinte : � Mortalité fœto-maternelle, anémie, RCIU� Hypoglycémies sévères après le début du traitement par la

quinine, OAP, anémie

Autres formes graves (2)Autres formes graves (2)

� Enfant: fréquence des formes graves

� Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives

� Jeune enfant: anémie grave

� Détresse respiratoire sur acidose métabolique isolée ou associée à une anémie ou un neuropaludisme

� Enfant: fréquence des formes graves

� Grand enfant: neuropaludisme, crises convulsives

� Jeune enfant: anémie grave

� Détresse respiratoire sur acidose métabolique isolée ou associée à une anémie ou un neuropaludisme

Traitement étiologique de référenceTraitement étiologique de référence

� QUININE IV (glucosé G5%)� Protocole :

� Dose de charge 16mg/kg IVSE sur 4h� Entretien continu 24mg/kg IVSE /24h 4h ap fin dose de

charge� Ou discontinu 8mg/kg sur 4h toutes les 8h

� Dosage de la quininémie à H4 puis 1/j 10 à 15mg/L� Relais per os dès que voie orale possible et parasitémie

nulle (J3)� Total 7 jours

� White NJ et al., Quinine loading dose in cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 1983� Lesi A. et al., High first dose quinine regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst rev 2004

� QUININE IV (glucosé G5%)� Protocole :

� Dose de charge 16mg/kg IVSE sur 4h� Entretien continu 24mg/kg IVSE /24h 4h ap fin dose de

charge� Ou discontinu 8mg/kg sur 4h toutes les 8h

� Dosage de la quininémie à H4 puis 1/j 10 à 15mg/L� Relais per os dès que voie orale possible et parasitémie

nulle (J3)� Total 7 jours

� White NJ et al., Quinine loading dose in cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 1983� Lesi A. et al., High first dose quinine regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst rev 2004

Quinine et défaillances d’organesQuinine et défaillances d’organes

� Insuffisance rénale: posologies idem initialement puis adaptées à la quininémie

� Hémodialyse et hémofiltration : posologies idem

� Insuffisance hépatique : diminution de 50 % après la dose de charge

� Monitorage quininémie et adaptation� Contre indiquée dans la fièvre bilieuse

hémoglobinurique

� Insuffisance rénale: posologies idem initialement puis adaptées à la quininémie

� Hémodialyse et hémofiltration : posologies idem

� Insuffisance hépatique : diminution de 50 % après la dose de charge

� Monitorage quininémie et adaptation� Contre indiquée dans la fièvre bilieuse

hémoglobinurique

Antibiothérapie anti-plasmodiumAntibiothérapie anti-plasmodium

� Adjuvants dans les suspicion de sensibilitédiminuée à la quinine:� Asie du sud-est

� Amazonie

� Doxyxycline : 100mg/12h IV 7j

� Clindamycine : si CI 10mg/kg/8h IV 5j

� CI chez enfant et femme enceinte

� Hors AMM

� Adjuvants dans les suspicion de sensibilitédiminuée à la quinine:� Asie du sud-est

� Amazonie

� Doxyxycline : 100mg/12h IV 7j

� Clindamycine : si CI 10mg/kg/8h IV 5j

� CI chez enfant et femme enceinte

� Hors AMM

Autres traitements étiologiquesAutres traitements étiologiques

Dérivés du qinghaosu (armoise)Dérivés du qinghaosu (armoise)

•Artémether :•ATU nominative en France•Résistance ( parasitémie + formes asexuées à J3 traitement bien conduit )•Zone de résistance à la quinine ( Asie sud-est)•CI à quinine (FBH)•1,6mg/kg/12h IM J1 puis /24h J2 à J5

Autres traitements étiologiques (2)Autres traitements étiologiques (2)

• Artésunate :• Non disponible en France ( pas « good manufacturing

practices » de l’industrie pharma)• 2,4mg/kg/12h à J1 puis /24h jusqu’à relais PO• Réduction hypoglycémies et mortalité

Dorndorp AM et Al. Artesunate versus quinine for treatement of severe falciparum malaria: a randomized trial. Lancet 2005

• Artésunate :• Non disponible en France ( pas « good manufacturing

practices » de l’industrie pharma)• 2,4mg/kg/12h à J1 puis /24h jusqu’à relais PO• Réduction hypoglycémies et mortalité

Dorndorp AM et Al. Artesunate versus quinine for treatement of severe falciparum malaria: a randomized trial. Lancet 2005

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

� O2 systématique, support ventilatoire� Équilibre glycémique (G10% voire G30%)� BZD si convulsion (pas préventif)� Hémodialyse ou hémofiltration si insuffisance

rénale ( précoce améliore l’évolution respi )� Wilairatana P. et al., Traitement of malarial acute renal failure

by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg 1999

� Remplissage vasculaire 500mL cristalloïdes iso /15min jusqu’à PAM >65 mmHg (sauf si OAP)

� Vasopresseurs si choc� Transfusion

� O2 systématique, support ventilatoire� Équilibre glycémique (G10% voire G30%)� BZD si convulsion (pas préventif)� Hémodialyse ou hémofiltration si insuffisance

rénale ( précoce améliore l’évolution respi )� Wilairatana P. et al., Traitement of malarial acute renal failure

by hemodialysis. Am J Trop Med Hyg 1999

� Remplissage vasculaire 500mL cristalloïdes iso /15min jusqu’à PAM >65 mmHg (sauf si OAP)

� Vasopresseurs si choc� Transfusion

TraitementTraitement

� Antibiothérapie antiBGN « préemptif » si choc septique (mortalité liée à co- ou surinfection à BGN)� Aucune étude

� Place de la protéine C activée ? (Cases reports)� Corticothérapie : dose choc septique si

insuffisance surrénalienne relative ou absolue, pas de corticothérapie forte dose

� Warrel DA, Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatous patients. N Engl J Med 1982

� Héparinothérapie contre-indiquée doses curatives� Osmothérapie mannitol… aucune étude, non

recommandé

� Antibiothérapie antiBGN « préemptif » si choc septique (mortalité liée à co- ou surinfection à BGN)� Aucune étude

� Place de la protéine C activée ? (Cases reports)� Corticothérapie : dose choc septique si

insuffisance surrénalienne relative ou absolue, pas de corticothérapie forte dose

� Warrel DA, Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatous patients. N Engl J Med 1982

� Héparinothérapie contre-indiquée doses curatives� Osmothérapie mannitol… aucune étude, non

recommandé

Surveillance du traitementSurveillance du traitement

� Quininémie H+4 et 1/j

� Parasitémie /j pendant traitement puis J7 et J28 ap arrêt

� ECG QTc, QRS

� HGT 1/h pendant traitement IV

� Quininémie H+4 et 1/j

� Parasitémie /j pendant traitement puis J7 et J28 ap arrêt

� ECG QTc, QRS

� HGT 1/h pendant traitement IV

Conclusion Conclusion

� Pathologie grave et potentiellement mortelle même bien traitée

� Traitement urgent en réanimation

� Quinine IV avec dose de charge

� Réanimation symptomatique du sepsis

� Lutte contre infections BGN associées

� Pathologie grave et potentiellement mortelle même bien traitée

� Traitement urgent en réanimation

� Quinine IV avec dose de charge

� Réanimation symptomatique du sepsis

� Lutte contre infections BGN associées